Острые нарушения мозгового кровообращения клиника неотложная помощь: ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)

Содержание

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Основные признаки (симптомы) при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК):

Онемение, слабость, «непослушность» или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне.
Речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, в понимании речи и чтении, невнятная и нечеткая речь, вплоть до полной потери речи).
Нарушение или потеря зрения, «двоение» в глазах, затрудена фокусировка
зрения.
Нарушение равновесия и координации движения (ощущения «покачивания»,
«проваливания», вращения тела, головокружения, неустойчивая походка вплоть до падения).
Необычайно сильная головная боль (нередко после стресса или физического
напряжения).
Спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ ДЕЙСТВИЙ

При внезапном проявлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут.

До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

Если больной без сознания, положите его на бок, удалите из полости рта съем-
ный протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.
Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки.
Обеспечьте приток свежего воздуха.
Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.
Измерьте артериальное давление, при повышенном давлении дайте больному препарат, который имеется в наличии, для снижения артериального давления.
Измерьте температуру тела. Если О t=38 С или более, дайте больному 1 г
парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить), при отсутствии парацетамола других жаропонижающих не давать!
Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.
Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов, дайте больному обычную дневную дозу и возьмите препарат с собой в больницу.
Если пострадавшему трудно глотать, и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте с текающую с люну чистыми салфетками.
Если пострадавший не может говорить, или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.

ПОМНИТЕ!..

… Что только вызванная в первые 10 минут от начала ОНМК скорая медицинская помощь позволяет в полном объеме использовать современные высокоэффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность.
… Что состояние алкогольного опьяненияне является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии острого нарушения мозгового кровообращения – около 30% лиц, врезапно умерших на дому, находились в состоянии алкогольного опьянения.

Алгоритм оказания помощи «Острое нарушение мозгового кровообращения»

Геморрагический инсульт (ГИ)

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Острая гипертоническая энцефалопатия

Для этих форм ОНМК – характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота, внезапное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром.

Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрствования.

Для геморрагического инсульта (кровоизлияние в вещество мозга) характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.

При САК – преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингеальные симптомы появляются через несколько часов.

При острой гипертонической энцефалопатии, как форме ПНМК, в клинике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика.

Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга.

Консультативную помощь может оказать врач ДКПН.

Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи.

Ишемический инсульт (ИИ)

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК)

Ишемические формы ОНМК развиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания, К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия.

Клинические проявления – постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симптомов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, координации и пр. ), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики не редко преобладает над общемозговой.

Ишемические инсульты могут развиваться на фоне нормального и даже пониженного АД, часто выявляются после сна.

При тромбэмболиях – начало более внезапное.

В случае преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК, ТИА), очаговая неврологическая симптоматика, вследствие быстротечности локальной ишемии мозга, подвергается полному регрессу за период менее 24 часа.

Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов и др.

Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологической бригады СП.

Острые нарушения мозгового кровообращения

В рамках содействия исполнению приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г.

№ 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» в нашей клинике завершен очередной цикл тематического усовершенствования «Острые нарушения мозгового кровообращения».

На этом цикле обучение прошли врачи-нейрохирурги нескольких городов Российской Федерации (Москва, Самара, Находка, Нижневартовск), а также специалисты из стран ближнего зарубежья (Узбекистан).

Организаторы цикла:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Кафедра нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

Руководитель образовательного цикла:

академик, д.м.н. профессор Крылов В.В.

Преподаватели цикла:

акад. Крылов В.В.
проф. Дашьян В.Г.
проф. Петриков С.С.
к.м.н. Годков И.М.
к.м.н. Дмитриев А.Ю.
к.м.н. Лукьянчиков В.А.
к.м.н. Полунина Н.А.
к.м.н. Природов А.В.
к.м.н. Рябухин В.Е.
к.м.н. Сенько И.В.
к.м.н. Солодов А.А.
к.м.н. Токарев А.С.
к.м.н. Хуторной Н.В.
Люнькова Р.Н.
Трифонов И.С.

Обучение на цикле тематического усовершенствования «Острые нарушения мозгового кровообращения» состояло из двух частей: теоретического и практического блоков.

В рамках теоретического блока курсантам был прочитан курс лекций, основными темами которых были:

Хирургическая анатомия артерий и вен головного мозга.

Нормальная и патологическая (при САК) хирургическая анатомия базального подпаутинного пространства головного мозга.
Хирургические доступы в сосудистой нейрохирургии.
Лечение хронической ишемии головного мозга.
Геморрагический инсульт. Клиника, диагностика, лечение.
Артерио-венозные мальформации. Клиника, диагностика, лечение.
Нетравматические внутрижелудочковые кровоизлияния. Гидроцефалия. Клиника, диагностика, лечение.
Хирургическая тактика при лечении аневризм головного мозга.

Церебральный ангиоспазм при разрывах церебральных аневризм. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.
Интраоперационные осложнения в хирургии церебральных аневризм.
Хирургическое лечение церебральных аневризм различной локализации.
Особенности клиники, диагностики и лечения множественных и гигантских церебральных аневризм.
Эндоваскулярное лечение сосудистой патологии головного мозга.
Интенсивное лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Лекция о хирургическом лечении гигантских церебральных аневризм.

В рамках практического блока курсанты посещали операционную, где выполнялись вмешательства по поводу сосудистой патологии головного мозга.

В операционной. Клипирование аневризмы правой СМА.

Обязательным было участие курсантов в ежедневных конференциях отделения неотложной нейрохирургии, где проводились клинические разборы, обсуждение тактики обследования и лечения больных со сложной или комбинированной сосудистой патологией головного мозга.

Ежедневная конференция. Обсуждение тактики лечения больного с большой АВМ головного мозга

Основу учебной литературы завершенного цикла тематического усовершенствования «Острые нарушения мозгового кровообращения» составили практические руководства, опубликованные сотрудниками отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

«Хирургия аневризм головного мозга». Руководство для врачей. Под редакцией В.В. Крылова.

«Хирургия геморрагического инсульта».
«Лекции по нейрореанимации».
Наиболее актуальные аспекты хирургической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения регулярно обсуждаются на страницах журнала «Нейрохирургия».

«Журнал Нейрохирургия».
Следующий цикл тематического усовершенствования «Острые нарушения мозгового кровообращения» состоится в октябре 2014 года. Для того, чтобы пройти обучение на этом цикле, обращайтесь в учебно-клинический отдел НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по телефонам:

(495) 620-10-78;
(495) 628-38-95;
(495) 625-77-52.

Первая помощь при инсульте

Если Вы отметили у пострадавшего симптомы и признаки инсульта, немедленно вызывайте скорую и опишите симптомы прибывшим на место медикам.

Признаки и симптомы инсульта

• При инсульте: улыбка кривая — одна из сторон лица плохо слушается человека, уголок губ не вверх, а вниз опущен, говорит, запинаясь, как пьяный, а руки поднимаются не на один уровень,рука с пораженной части всегда ниже

• Язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону

Запомните 3 основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП».
У — Попросите пострадавшего УЛЫБНУТЬСЯ.
З — Попросите его ЗАГОВОРИТЬ. Попросить выговорить простое предложение. Связно. Например: «За окном светит солнце»
П — Попросите его ПОДНЯТЬ обе руки.

Ещё один способ распознать инсульт помимо вышеупомянутых: попросите пострадавшего высунуть язык. И если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.

Кардиологи уверяют, что каждый, кто прочтет этот текст и разошлет его 10 людям, может быть уверен, по крайней мере, одну жизнь он спас.
Чего не делать при инсульте

Не пытайтесь решить проблему своими силами

Что делать дальше при инсульте

Доставить пострадавшего к врачу. При невозможности передвигаться самостоятельно — вызвать скорую.

Помните о том, что пострадавшего нужно поддерживать психологически.
Дополнительно про инсульт

ИНСУЛЬТ, внезапное расстройство функций головного мозга, вызванное нарушением его кровоснабжения. Термин «инсульт» (от лат. insultus — приступ) подчеркивает, что неврологические симптомы развиваются внезапно. В условиях прекращения притока кислорода нервные клетки гибнут в течение пяти минут. В зависимости от локализации очага поражения симптомами инсульта могут быть слабость, двоение в глазах, нарушение чувствительности, координации или речи, спутанность сознания. Инсульт называют также «острым нарушением мозгового кровообращения», «апоплексией», «ударом».
Как случается инсульт…

«Во время отдыха на природе, женщина споткнулась и упала – она заверила всех, что с ней все хорошо (друзья настаивали на вызове скорой помощи) и что она просто споткнулась о камень т.к. еще не привыкла к своей новой обуви. Друзья помогли ей отряхнуться и протянули ей новую тарелку с едой. Она продолжала наслаждаться отдыхом, несмотря на то, что она казалась немного взбудораженной…

А вечером позвонил ее муж и сообщил, что его жену забрали в больницу – (в 6 часов вечера ее не стало). Во время пикника у нее случился инсульт. Если бы ее друзья знали, как установить признаки инсульта, может, она была бы с нами сегодня.

Врач невролог в последствии заявил, что если бы он мог добраться до пострадавшего в течение трех часов, он бы мог полностью устранить последствия инсульта…полностью. Он также обратил внимание, что проблема в том, как установить инсульт, поставить правильный диагноз и затем доставить пострадавшего в течение 3 часов в медицинское учреждение для оказания помощи, что достаточно сложно осуществимо силами свидетелей происшествия. «

Инсульт: симптомы, первая помощь, профилактика

Инсульт – это нарушение кровообращения в головном мозге, вызванное закупоркой или разрывом сосудов. Это состояние, когда сгусток крови – тромб – или кровь из разорвавшегося сосуда нарушает кровоток в мозге. Недостаток кислорода и глюкозы приводит к смерти клеток мозга и нарушению двигательных функций, речи или памяти.

По данным ВОЗ, инсульт является причиной смерти 6,7 миллиона человек в год во всем мире, и уступает лишь ишемической болезни сердца. В большинстве стран мира инсульт врачи относят к наиболее распространенным причинам неврологических расстройств, приводящим к разной степени инвалидизации, а значит и нетрудоспособности.В России к труду после перенесенного удара возвращается не более 20% больных, причем одну треть заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста.В последнее время инсульт в России перестает быть диагнозом лишь пожилых людей, врачи все чаще фиксируют это заболевание не только у 25-30-летних россиян, но и у детей.

Инсульт может поразить любого человека. Некоторые факторы риска, вроде развития аневризмы или появления тромба в результате травмы, трудно контролировать. Однако значительное количество факторов обусловлено в основном образом жизни.

К таким факторам относятся:

повышенное артериальное давление;
высокий уровень холестерина;
диабет;
ожирение и избыточный вес;
сердечно-сосудистые заболевания;
курение;
употребление наркотиков;
употребление алкоголя.

Кроме того, инсульт чаще развивается у людей старше 55 лет и тех, чьи близкие родственники уже пострадали от инсульта. В возрастном интервале от 45 до 55 лет инсульт у мужчин случается вдвое чаще, чем у женщин,

Три четверти всех случаев заболевания – ишемический инсульт. Этим термином называют состояние, при котором тромб закупоривает сосуд и блокирует приток крови к определенной части мозга.Обычно тромб образуется где-то в периферических сосудах тела, отрывается и по кровяному руслу достигает головного мозга. Там он застревает в мелких сосудах мозга и перекрывает кровоток в них.

Вторая разновидность инсульта – геморрагический – встречается значительно реже. Он происходит, когда в головном мозге разрывается кровеносный сосуд.Если сосуд находится на поверхности мозга, вытекшая кровь заполняет пространство между мозгом и черепом. Это называется субарахноидальным кровотечением. А если сосуд лопается в более глубоких структурах мозга, кровь из него заполняет окружающие ткани.

Поражение небольшого участка головного мозга приводит к небольшим нарушениям – слабости конечностей. Нарушение кровообращения в больших областях мозга вызывает паралич и даже смерть: степень поражения зависит не только от масштабов, но и от локализации инсульта.

У многих людей, перенесших инсульт, остается частично или полностью парализованной одна сторона тела, появляются нарушения речи и контроля функций мочеиспускания и дефекации. Страдают и интеллектуальные способности – память, познавательные функции.

Начало инсульта обычно проходит бессимптомно. Но через несколько минут клетки мозга, лишенные питания, начинают гибнуть, и последствия инсульта становятся заметными.

Обычные симптомы инсульта:

внезапная слабость в лице, руке или ноге, чаще всего на одной стороне тела;
внезапное помутнение сознания, проблемы с речью или с пониманием речи;
внезапные проблемы со зрением в одном или обоих глазах;
внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации;
внезапная сильная головная боль по неизвестной причине.

Очень важно сразу распознать его симптомы, чтобы как можно быстрее вызвать бригаду скорой помощи. Ведь чем раньше начато лечение, тем лучше человек восстанавливается после инсульта.Несвоевременное обращение за помощью приводит к тяжелым осложнениям и инвалидности.

Оказать первую помощь при инсульте – не просто важно, это жизненно необходимо. И если вдруг вы находитесь рядом с человеком, у которого проявились явные признаки инсульта, вам немедленно следует совершить несколько действий. От них зависит жизнь этого человека.

Как только вы поняли, что у человека все признаки инсульта – немедленно вызывайте скорую помощь. Это нужно сделать немедленно, чтобы не упустить время. Нарушение мозгового кровообращения наиболее эффективно лечится в первые 3 часа. Поэтому не теряйте время.
Удалите лишних людей из комнаты, если дело происходит в помещение. Если на улице – попросите всех расступиться и не мешать притоку свежего воздуха. Рядом должны остаться только те, кто может помочь.
Ни в коем случае не перемешайте человека. Это опасно. Больного необходимо оставить там, где произошел приступ. На кровать не перекладывать.
Приподнимите верхнюю часть тела и голову больного (примерно на 30 градусов). Лучше всего подложить несколько подушек. Расстегните или снимите всю стягивающую и мешающую дыханию одежду (пояс, воротничок, ремень и т.д.).
Обеспечьте приток свежего воздуха.
Если началась рвота, поверните голову пострадавшего набок и как следует вычищайте рвотные массы, иначе человек может задохнуться.
Порой случается так, что инсульт сопровождается эпилептическими припадками. Причем, они могут следовать один за другим. В таком случае поверните человека набок, в рот вставьте обернутую платком ложку, расческу, палочку и, слегка придерживая голову больного руками, вытирайте пену. Самое главное в этом случае – не придавливать человека. Его нужно просто слегка придерживать и все. И уж тем более нельзя подносить нашатырный спирт. Последствия могут быть ужасны – прекращение дыхания и смерть.
Может случиться так, что у пострадавшего остановится сердце и прекратится дыхание. В этом случае придется немедленно начать непрямой массаж сердца и сеанс искусственного дыхания.

Профилактика инсульта основывается на основных принципах здорового образа жизни.

Знайте и контролируйте свое артериальное давление – оно не должно быть больше 140/90 мм рт.ст..
Не начинайте курить или откажитесь от курения как можно раньше.
Добавляйте в пищу как можно меньше соли и откажитесь от консервов и полуфабрикатов, которые содержат ее в избыточном количестве.
Контролируйте уровень холестеринав крови – максимально допустимый его уровень 5 ммоль/л.
Соблюдайте основные принципы здорового питания– ешьте больше овощей и фруктов (не менее 500 г в день), откажитесь от добавленного сахара и насыщенного животного жира.
Не употребляйте алкоголь. Риск развития инсульта наиболее высок в первые часы после принятия спиртного.
Регулярно занимайтесь спортом. Даже умеренная физическая нагрузка(прогулка на свежем воздухе в течение 30 минут в день) уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта.

Болезнь – это процесс, который развивается исподволь в организме, незаметно формируясь годами, прежде чем проявиться ощущениями и симптомами. Только самому заболевшему кажется, что болезнь возникла внезапно. На самом деле нужно много времени, чтобы болезненные перестройки в организме стали явными. Именно поэтому необходима профилактика заболеваний и знание принципов здорового образа жизни – основы хорошего самочувствия.

Онлайн-лекция «Острые нарушения мозгового кровообращения ишемического характера» прошла в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

4 марта 2020 г. на базе Центра телемедицины отдела организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России прошла онлайн-лекция «Острые нарушения мозгового кровообращения ишемического характера». Лекцию прочитал заведующий неврологическим отделением Центра, д.м.н. А.В. Ширшов.

По его словам, цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой в России, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения.

Александр Владимирович дал классификацию нарушений мозгового кровообращения, подчеркнув, что понятие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) не сводится только к инсульту, а включает в себя также преходящие нарушения (транзисторные ишемические атаки, малый инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, гипертонический церебральный криз, острая гипертоническая энцефалопатия).

Дав характеристику видам преходящих нарушений, А.В. Ширшов подробно остановился на одном из видов инсульта – ишемическом. Он рассказал слушателям о существующей классификации этого синдрома, рассказал о периодах инсульта, напомнив о важности для пациента первых четырех с половиной часов после инсульта («терапевтическое окно») и напомнил о существующих в России порядке оказания медицинской помощи больным с инсультом или ТИА и стандартах специализированной медицинской помощи.

В ходе лекции слушатели получили информацию о клинических проявлениях ОНМК ишемического характера и методах их диагностики. Говоря об использовании компьютерной томографии при диагностики ОНМК А.В. Ширшов отметил возможность использования КТ для этих целей, однако для нейровизуализации инфаркта мозга предпочтительным остается выполнение МРТ в различных режимах. В качестве примеров лектор продемонстрировал сравнение изображений головного мозга, полученных с помощью КТ и МРТ, описав различные варианты локализации зоны поражения.

Говоря о лечении ишемического инсульта, Александр Владимирович отметил важность его дифференцирования. Так, по данным Европейской инсультной организации (European Stroke Organization, ESO), в процессе лечения выделяют специфическую терапию, профилактику и лечение осложнений, вторичную профилактику ранних рецидивов и раннюю реабилитацию. Далее он охарактеризовал различные лечебные мероприятия на каждом этапе ведения пациента.

Особое внимание А.В. Ширшов обратил на важность профилактики ишемических ОНМК. «Самым реальным и эффективным средством профилактики ишемического инсульта является лечение артериальной гипертонии», — отметил он.

Видеоархив образовательных онлайн-мероприятий

Реабилитация после инсульта, как распознать инсульт, первая помощь – МЕДСИ

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое продолжается более 24 часов. От транзиторной ишемической атаки оно отличается своей продолжительностью. Вне зависимости от механизма развития состояния при таком нарушении гибнут клетки нервных центров мозга, отвечающие за речь, познавательную активность, зрение, движения и др.

Как распознать инсульт?

Терапия ОНМК успешна, если вовремя заметить симптомы такого состояния. Это обусловлено тем, что основные действующие препараты должны быть введены пациенту в течение первых нескольких часов после начала разрушительного процесса, спровоцированного закупированием сосуда.

Заподозрить инсульт можно по таким симптомам, как:

Онемение конечностей
Слабость
Головокружение
Нарушение речи
Затруднения при глотании
Потеря координации движений
Апатия и слабость
Судороги
Потеря сознания

Существует и универсальный тест, который получил название «УЗП»:

«У» (улыбка). У человека при инсульте она искривляется. Один уголок губ поднимается, а второй опускается
«З» (звук). Речь больного зачастую становится невнятной. Нередко пациент не может выговорить отдельные звуки или полностью утрачивает способность говорить
«П» (поднятие). Если попросить человека при инсульте поднять обе руки, он не сможет этого сделать. Одна рука, скорее всего, не будет поддаваться контролю

Важно! Если вы заметили такие признаки острого нарушения мозгового кровообращения у себя или у близкого человека, следует незамедлительно вызвать скорую помощь. Предпринятые в домашних условиях меры окажутся неэффективными!

Ишемический инсульт: первая помощь в стационаре

Базисная терапия

Ее основные мероприятия направлены на сохранение жизни пациента и скорейшую коррекцию нарушений функций жизненно важных органов и систем.

Первичная реабилитация после инсульта в больнице направлена на:

Обеспечение нормальной работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Уменьшение риска развития отека мозга и снижение внутричерепного давления
Поддержание оптимальной температуры тела
Купирование судорог (если они имеются)
Коррекцию водно-электролитного баланса
Предотвращение осложнений: тромбоэмболии, пневмонии, инфекций мочевыделительной системы и др.

В стационаре обеспечивается полноценный уход за пациентом.

При развитии дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию – интубацию трахеи с подключением к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Если инсульт сопровождается тахикардией или мерцательной аритмией, назначаются специальные лекарственные препараты (бета-блокаторы). При повышении показателей артериального давления его снижают. Особое внимание уделяется и внутричерепному давлению. Которое также необходимо снизить. Проводятся мероприятия по предотвращению отека мозга. Температура снижается в том случае, если она превышает 37,5 градуса. При отклонениях водно-электролитного уровня назначают регидратацию.

Специфическая терапия

Лечение проводится после стабилизации состояния пациента. Специфическая терапия направлена на возобновление кровотока и проводится путем введения специальных препаратов. Современные средства быстро снимают спазм сосудов и восстанавливают нейроны вокруг пораженного очага.

Кроме того, обеспечивается постоянный контроль:

Сердечного ритма и артериального давления
Частоты дыхания
Концентрации в крови кислорода и углекислого газа

При необходимости показатели корректируются.

Также назначается тромболитическая терапия, позволяющая остановить процесс закупоривания артерий. Важно! Такая терапия актуальна только в первые 3-4 часа с момента развития патологического состояния.

Реабилитация после инсульта

Выделяют 4 основных периода восстановления после ОНМК:

Острый. Он длится 3-4 недели. Первичная реабилитация после инсульта проводится в клинике
Ранний восстановительный. Он длится до полугода, но для восстановления двигательных навыков особенно важны первые 3 месяца. Проводиться реабилитация после инсульта на этом этапе может в специализированном центре, в санатории или в домашних условиях (под постоянным контролем врача)
Поздний восстановительный. Этот период длится от полугода до года. Проводится преимущественно на дому или в специализированном реабилитационном отделении клиники
Отдаленный. Этот период начинается спустя год после перенесенного инсульта. Обычно восстановительные мероприятия проводятся в домашних условиях

Реабилитация зависит от индивидуальных особенностей пациента, имеющихся у него сопутствующих заболеваний и текущего состояния. Для каждого подбираются особые методы, которые уже доказали свою эффективность в конкретных случаях. Реабилитологи выделяют несколько основных направлений работы с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения.

В их числе:

Восстановление моторики и двигательных функций. Это направление реабилитации является одним из самых важных, так как оно во многом определяет, сможет ли пациент восстановить способности к самостоятельному обеспечению своей жизни и вернуться к привычному ее образу. Больным рекомендуют занятия с эрго- и кинезиотерапевтами, активно применяются различные современные методики в сочетании с физиотерапией и массажем
Восстановление полноценной речи. От этого направления реабилитации после инсульта зависит, сможет ли пациент нормально общаться с окружающими. Обычно назначаются индивидуальные и групповые занятия с логопедом, тренировки с применением специального аппарата, позволяющего разработать мышцы гортани
Восстановление четкого зрения и функции век (при их опущении). Реабилитация проводится с использованием комплекса упражнений, которые выполняются под руководством офтальмолога, кинезиотерапевта и физиотерапевта. В некоторых случаях проводятся оперативные вмешательства. Важно! При утрате зрения восстановить его уже невозможно
Восстановление памяти. В этом направлении с пациентом работают неврологи, эрготерапевты и нейропсихологи. Очень важна и самостоятельная деятельность. Пациенту нужно выполнять упражнения на развитие мышления, запоминание и внимание. При необходимости назначаются лекарственные препараты, которые стимулируют нервную деятельность
Восстановление бытовых навыков. Это направление реабилитации после инсульта является одним из самых важных, так как позволяет обеспечить самостоятельную жизнь больного, когда он возвращается из клиники домой. Пациент адаптируется к ранее привычным для него условиям, восстанавливает повседневные привычки, навыки управления бытовой техникой, работы за компьютером и др.

К основным амбулаторным реабилитационным мероприятиям относят:

Лекарственную терапию, которая назначается исключительно лечащим врачом
Физиотерапию (массаж, лазерные и другие методики)
Кинезотерапию
Трудотерапию
Психотерапию

Преимущества восстановления в МЕДСИ

Неврологи и физиотерапевты с высокой квалификацией. В клинике обеспечивается восстановление речевых, графических навыков, улучшение двигательных функций и координации движений, регенерация нервных клеток и улучшение периферического кровоснабжения. Наши врачи обладают всеми необходимыми навыками и знаниями для полноценной реабилитации пациентов
Комплексное предоставление услуг. Мы готовы как оказать экстренную помощь, так и обеспечить стабилизацию состояния больного, провести поддерживающую терапию и восстановительные процедуры
Современные методики и оборудование. Наши врачи используют как традиционные, так и собственные авторские наработки, внедряют уникальные технологии реабилитации после инсульта
Индивидуальный подход к лечению. Прогноз по возвращению нарушенных функций делается по результатам комплексного обследования. Для каждого больного составляется специальный комплекс процедур и упражнений
Возможности для направления пациента на реабилитацию в Москву, в один из лучших в России центров неврологии по лечению заболеваний центральной и периферической нервной системы. Врачи МЕДСИ работают в тесном контакте со специалистами из Германии, США, Израиля и других стран
Реабилитация на любых этапах и безопасность всех процессов. Эффективность методов и адекватность нагрузок обеспечиваются с помощью аппаратных методов контроля (доплеровского мониторинга, холтеровского тестирования, сатурации кислорода, измерения артериального давления и др.)

Если вы планируете пройти платную реабилитацию после инсульта в нашей клинике в Санкт-Петербурге, позвоните по номеру +7 (812) 336-33-33. Специалист ответит на все вопросы, озвучит стоимость услуг и запишет на прием на удобное время.

Лечение острого инсульта — Центр лечения инсульта — Госпиталь Хайленд

Специализированная инсультная бригада

Наша высокоспециализированная команда инсультного центра сотрудничает на всех этапах лечения острых состояний — от отделения неотложной помощи до выписки.

Отделение неотложной помощи

Невролог, специализирующийся на инсульте, и врач неотложной помощи всегда на передовой в нашем отделении неотложной помощи, когда прибывает пациент, перенесший инсульт, — 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.Их поддерживают специалисты по визуализации, лаборанты и медсестры, обладающие специальными знаниями в области инсульта. Наш протокол лечения острого инсульта гарантирует, что пациенты будут осмотрены врачом в течение 15 минут после прибытия в отделение неотложной помощи, получат визуализацию в течение 25 минут после прибытия и интерпретацию в течение 45 минут после прибытия.

Как только мы получаем уведомление о том, что возможную жертву инсульта транспортируют в отделение неотложной помощи Highland Hospital, активируется специальный код, и сотрудники нашей «группы реагирования на инсульт» начинают действовать.
По прибытии пациента проводится немедленный неврологический анамнез и физикальное обследование. За пациентами внимательно наблюдают на предмет признаков повышенного давления на мозг. Повышенный уровень сахара в крови лечится агрессивно (повышенный уровень сахара в крови токсичен для лишенных кислорода, но все еще выживших клеток мозга). Повышенная температура снижается (лихорадка может увеличить размер инсульта). Лечат тяжелую анемию, предоставляя больше красных кровяных телец для увеличения доставки кислорода в мозг.
Проводятся лабораторные исследования, включая общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и исследования коагуляции, а также исследования с помощью визуализации, такие как КТ-ангиография и МРТ, для определения типа, причины, тяжести и локализации инсульта.
Врачи принимают решение о надлежащем уходе за пациентом. Лечение ишемического инсульта включает препараты, разрушающие сгустки, такие как t-PA (активатор тканевого плазминогена), хирургические вмешательства и интервенционную нейрорадиологию.Лечение геморрагического инсульта включает в себя общие лекарства и хирургическое вмешательство. Если требуется интервенционное лечение, невролог инсультной бригады консультируется с нейрохирургом, который выполняет эту процедуру.

Специализированное стационарное отделение инсульта

Когда пациенты с инсультом попадают в больницу, они попадают в специализированное стационарное отделение для лечения инсульта. Нашу междисциплинарную команду по лечению инсульта возглавляет невролог инсультного центра. Исследования показали, что:

Пациенты с инсультом, которые получают помощь в специализированном инсультном отделении, имеют более низкие показатели смертности, сокращение продолжительности пребывания в больнице и более высокие показатели возможности жить дома после инсульта.
Пациенты с инсультом, которых лечит в первую очередь невролог, имеют лучшие результаты, как краткосрочные, так и долгосрочные.

Цели инсультной команды

Стабилизируйте пациента в контролируемой среде, где при необходимости можно будет быстро принять меры.
При необходимости проведите более обширные тесты, чтобы понять, почему произошел инсульт и что можно сделать, чтобы предотвратить другой.
Начните курс лечения, чтобы уменьшить осложнения, связанные с инсультом, и помочь пациентам получить наилучший функциональный результат.

Отделение неотложной помощи при остром ишемическом инсульте | Нейрохирургия

Аннотация

Раннее распознавание и дифференциация острого ишемического инсульта от внутричерепного кровоизлияния и имитации инсульта, а также идентификация окклюзии крупных сосудов (LVO) имеют решающее значение для надлежащего ведения пациентов с инсультом. В этом обзоре мы обсуждаем текущие данные и методы безопасной и эффективной сортировки пациентов в отделении неотложной помощи.Поскольку показания к вмешательству при инсульте развиваются для дальнейшего улучшения лечения инсульта, основное внимание стало уделяться распознаванию LVO и проведению эндоваскулярной тромбэктомии с введением тканевого активатора плазминогена или без него. Для незамедлительного достижения этой цели организуются системы оказания помощи при инсульте. Клинический анамнез важен для определения времени начала или последнего известного хорошо известного времени, но, сам по себе или вместе с обследованием, он не может надежно предсказать LVO или исключить внутричерепное кровоизлияние и имитацию инсульта.На выбор метода визуализации в основном влияет продолжительность симптомов. На основании недавних исследований пациенты, поступившие после 6-часового терапевтического окна, могут рассматриваться для эндоваскулярной тромбэктомии, если компьютерная томография или магнитно-резонансная перфузионная томография показывают благоприятные результаты. Общество нейроинтервенционной хирургии установило временные метрики для каждого этапа сортировки и начального лечения. Для достижения этих целей больницы должны разработать многопрофильные бригады по инсульту и протоколы оказания неотложной помощи.Также необходима координация служб неотложной медицинской помощи с отделением неотложной помощи соответствующего центра инсульта (центр первичного инсульта, центр комплексной помощи при инсульте или центр инсульта с возможностью тромбэктомии).

СОКРАЩЕНИЯ

ACA
AHA
Американская кардиологическая ассоциация
AIS
ASPECTS
Alberta Stroke Program
CI
CTA
компьютерная томографическая ангиография
CTP
компьютерная томографическая перфузия
CSC
комплексный центр (ы) инсульт (ы)
DA Клиническое несоответствие в сортировке пробуждающих и поздних инсультов, перенесших нейроинтервенцию с помощью Trevo
DEFUSE 3
Эндоваскулярная терапия после визуализации Оценка ишемического инсульта 3
DW-MRI
диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография
DWI
диффузионно-взвешенная визуализация
ED
EMS
скорая медицинская помощь
ER
EVT
эндоваскулярная тромбэктомия
000 IV
LKW
LVO
MCA
M1
M2
mCTA
MR
MRA
9000i магнитный резонанс
9000i4 резонансная томография
MRP
NIHSS
Шкала инсульта Национального института здравоохранения
OR
PSC
SNIS
Общество нейроинтервенционной хирургии
12
инсультных центров с возможностью тромбэктомии
tPA
тканевый активатор плазминогена

Организация систем медицинской помощи для сортировки и ведения острого ишемического инсульта (AIS) для оказания помощи максимальному количеству пациентов стала критически важной для система здравоохранения.В этом обзоре мы обсуждаем текущие данные и методы безопасной и эффективной сортировки пациентов в отделении неотложной помощи (ER).

Комбинированная частота подтвержденной визуализацией окклюзии крупных сосудов (LVO), которая определяется как окклюзия сегмента M1 средней мозговой артерии (MCA), сегмента M2 MCA, конца внутренней сонной артерии (ICA) или основной артерии составляет примерно 31 на 100 000 населения в год (95% доверительный интервал [ДИ], 26–35 на 100 000 населения в год) или примерно 14% всех случаев AIS.^1,2 Инсульты, вызванные LVO, несут значительно более высокую заболеваемость и смертность по сравнению с окклюзией мелких или дистальных сосудов.

С момента публикации клинических испытаний эндоваскулярной тромбэктомии (EVT) при LVO были предприняты усилия по разработке систем лечения инсульта, эффективных для выявления, сортировки и лечения LVO. Сроки вмешательства после инсульта имеют решающее значение для улучшения показателей реканализации и благоприятных функциональных результатов. ³ Каждые 30-минутная задержка EVT снижает благоприятные исходы на 11%.⁴ Каждые 15-минутное ускорение в начале внутривенного (IV) тромболиза тканевым активатором плазминогена (tPA) после появления симптомов связано с тем, что у пациентов вероятность самостоятельной ходьбы при выписке на 4% выше. ⁵ По оценкам, 85% населения США живет в пределах 1 часа от центра инсульта с возможностью тромбэктомии (TCSC), а еще 99% живут в течение 120 минут. ^6,7 Несмотря на принятие протоколов для прямой транспортировки служб экстренной медицинской помощи (EMS), 42% пациентов по-прежнему обращаются в учреждения без эндоваскулярных услуг и нуждаются в межбольничных перевозках.Это одна из причин, по которой только 27% пациентов, отвечающих критериям EVT, получают интервенционную терапию. ¹

РОЛЬ ЭФФЕКТИВНОЙ СВЯЗИ

В ведении пациентов с острым инсультом в отделении неотложной помощи (ED) участвуют несколько поставщиков из других отделений, включая неврологов, специализирующихся на инсульте, нейроинтервенционистов, диагностических радиологов, а также команду анестезиологов. Своевременное и эффективное общение между членами команды имеет решающее значение для точного распознавания инсульта по имитации инсульта и идентификации пациентов, которые являются кандидатами на внутривенную терапию и / или EVT.В литературе описано несколько примеров протоколов раннего уведомления с целью улучшения коммуникационных аспектов сортировки пациентов с неотложной помощью. ^8,9

Общество нейроинтервенционной хирургии (SNIS) рекомендует стандартизировать активацию мультидисциплинарной команды по кодам инсульта в больнице независимо от механизма, с помощью которого пациент с инсультом поступает в отделение неотложной помощи, будь то транспортировка скорой помощи или прогулка в отделении неотложной помощи. в, или инсульт в больнице. ¹⁰ Специальная группа AIS должна быть доступна 24/7/365 для реализации параллельной обработки, необходимой для оптимизации ухода за пациентами.¹⁰ Как и SNIS, Американская кардиологическая ассоциация (AHA) уделяет особое внимание протоколам для минимизации задержек в госпитале. ¹¹

Mayo Clinic – Jacksonville опубликовали свой опыт работы с трехуровневой платформой пейджинга, в которой основной персонал из группы AIS быстро оповещается на разных уровнях, чтобы сократить время реперфузии от двери до ангиографии. ⁸ Активация уровня 1 была вызвана любым потенциальным пациентом с инсультом и включала уведомление резидента сосудистой неврологии, специалиста по компьютерной томографии (КТ) и врача-радиолога.Уровень 2 был активирован, когда в отделении неотложной помощи был обнаружен потенциальный кандидат на тромбэктомию с LVO. Затем были уведомлены научный сотрудник по нейрооперации, резидент по нейрохирургии или поставщик передовой практики, персонал отделения нейроинтервенции, консультант по анестезии, медперсонал, консультант службы нейрокритической помощи, консультант по неотложной помощи и руководители медсестер. После того, как было принято решение о продолжении EVT, член бригады по инсульту активировал уровень 3, инициировав транспортировку в нейроинтервенционный комплекс для EVT, а затем в отделение нейроинтенсивной терапии для постпроцедурного наблюдения.Этот протокол может не подходить для небольших больниц без аффилированных программ ординатуры и стипендий.

Новшеством для дальнейшего повышения эффективности коммуникации является «Совместное приложение для мобильных телефонов», с помощью которого все члены инсультной бригады могут отслеживать пациента в режиме реального времени с помощью глобальной системы позиционирования. ⁹ В дополнение к отслеживанию передвижения пациента, можно определить местонахождение членов группы, что так важно для организации команды и своевременного реагирования в нерабочее время, когда врач или техник должен уехать из дома.

ER TRIAGE

Первоначальную сортировку пациентов в отделении неотложной помощи можно разбить на несколько основных этапов. Он начинается с раннего распознавания пациентов, перенесших инсульт, и отделения этих случаев от случаев, не связанных с инсультом (имитация инсульта может включать судороги, обмороки и наркотическое или алкогольное опьянение). При подозрении на острый инсульт следующие шаги заключаются в том, чтобы отличить AIS от геморрагического инсульта (который составляет 13% всех инсультов, ¹²) и выявить LVO и пациентов, подходящих для tPA- и тромбэктомии.Заключительные этапы включают введение tPA пациентам, подходящим для внутривенного введения tPA, и уведомление бригады нейроинвазивных вмешательств для рассмотрения возможности EVT для LVO. Если госпиталь не может предоставить такие услуги, необходимо немедленно доставить этих пациентов в центры, где возможна тромбэктомия. Исследования показывают, что для перевода в центр комплексного лечения инсульта (CSC) может потребоваться больше времени на транспортировку, но это связано с улучшением функциональных результатов. ¹³ Помощь при инсульте была разделена на различные уровни помощи, включая центры первичного инсульта (PSC), больницы, готовые к лечению острого инсульта (ASRH), TCSC и CSC.¹⁴ ASRH может выполнять начальную стабилизацию, диагностическую визуализацию и вводить альтеплазу внутривенно перед переводом пациентов в центр инсульта более высокого уровня для окончательного лечения (т. Е. Парадигма «капля-и-корабль»). ¹⁵ PSC также не предлагают EVT и интенсивную терапию, но 42% пациентов, которым требуется тромбэктомия, поступают в ASRH и PSC. ¹³ Сертификация TCSC — это последнее определение инсультного центра, о котором недавно объявила Объединенная комиссия в сотрудничестве с AHA.В настоящее время в США существует очень мало TCSC, и это обозначение стало предметом споров. ¹⁶

И наоборот, сортировка в отделении неотложной помощи направлена на AIS и имитацию инсульта, без промедления оказывая соответствующую поддерживающую и окончательную помощь. ¹⁴ Протоколы оценки и лечения разработаны специально для выявления LVO и tPA, а также пациентов, которым необходима тромбэктомия.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ И ЭКСПЕРТИЗА

Полная история болезни должна быть получена кратко и быстро.Ключевым моментом является определение времени последней известной скважины (LKW). ¹⁴ Время LKW — это не время, когда пациента нашли семья или случайный прохожий, или время прибытия скорой помощи. Информация от родственников и свидетелей может быть использована для определения времени LKW. Сопутствующие симптомы, такие как сопутствующая травма, судорожная активность или другие медицинские жалобы до появления симптомов, очень важны. Многие пациенты имеют быстро улучшающиеся симптомы или симптомы нарастания и ослабления, поэтому подробные сведения о появлении симптомов имеют важное значение для определения времени начала.¹⁴

Даже имея информацию из нескольких источников, время начала может быть трудно определить с помощью пробуждающих движений. Кроме того, следует провести быструю оценку противопоказаний к внутривенному введению tPA, включая желудочно-кишечные / мочеполовые кровотечения, недавнее крупное хирургическое вмешательство и нарушения свертываемости крови. К сожалению, только анамнез и прикроватное обследование не могут отличить геморрагический инсульт от ишемического, хотя некоторые клинические признаки чаще встречаются у пациентов с геморрагическим инсультом, включая головную боль, ригидность шеи, кому, рвоту, диастолическое артериальное давление> 110 мм рт.¹⁷ Однако анамнез и обследование не должны откладывать визуализацию и оказание неотложной помощи. Клиническую оценку, лабораторные исследования и визуализацию следует проводить одновременно.

ВЕСЫ ТЯЖЕСТИ И ОЦЕНКИ ИНСУЛЬТА

Обследование пациентов для тромбэктомии обычно проводится на основе первоначальной клинической оценки для определения степени тяжести инсульта. Систематический обзор Smith et al. определили 4 клинико-диагностические шкалы, используемые для идентификации LVO.¹⁸ Инструменты в рассмотренных исследованиях включали шкалу инсульта Национального института здоровья (NIHSS), догоспитальную шкалу инсульта Цинциннати, моторную шкалу Лос-Анджелеса и шкалу быстрой оценки артериальной окклюзии. Никакая шкала не продемонстрировала превосходства. Чувствительность и специфичность этих шкал варьировались от 47% до 73% и от 78 до 90% соответственно. Эти исследования имели значительную вариабельность в популяции, и необходимы более надежные исследования для разработки шкал для распознавания LVO в догоспитальных условиях.В настоящее время использование оценочных шкал и оценок настоятельно рекомендуется в рекомендациях AHA 2018 по инсульту (таблица 1). ¹¹

ТАБЛИЦА 1.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по оценке и ведению неотложной медицинской помощи ¹¹

Рекомендуется использовать систему оценки инсульта поставщиками первой помощи, включая диспетчерский персонал службы неотложной медицинской помощи (EMS).

Персонал скорой помощи должен начать первичное лечение инсульта в полевых условиях.Настоятельно рекомендуется внедрение протокола инсульта, который будет использоваться персоналом скорой помощи.

Персонал скорой помощи должен направить в принимающую больницу догоспитальное уведомление о том, что пациент с подозрением на инсульт находится в пути, чтобы соответствующие ресурсы больницы могли быть мобилизованы до прибытия пациента.

Рекомендуется использовать систему оценки инсульта лицами, оказывающими первую помощь, включая диспетчерский персонал службы неотложной медицинской помощи (EMS).

Персонал скорой помощи должен начать первичное лечение инсульта в полевых условиях. Настоятельно рекомендуется внедрение протокола инсульта, который будет использоваться персоналом скорой помощи.

ТАБЛИЦА 1.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по оценке и управлению службами неотложной медицинской помощи ¹¹

Использование системы оценки инсульта лицами, оказывающими первую помощь, включая диспетчерский персонал службы неотложной медицинской помощи (EMS), является рекомендуемые.

Персонал скорой помощи должен начать первичное лечение инсульта в полевых условиях. Настоятельно рекомендуется внедрение протокола инсульта, который будет использоваться персоналом скорой помощи.

NIHSS — это наиболее часто используемый клинический инструмент для оценки AIS.¹⁹ Он был подтвержден несколькими исследованиями и рекомендован в рекомендациях AHA 2018. ¹¹ Максимальный балл 42 и основан на результатах клинической оценки. Оценка NIHSS имеет высокую прогностическую ценность для функциональных исходов и смертности у пациентов с ишемическим инсультом. ²⁰ Однако шкала имеет ограниченное значение для прогнозирования ударов теменного и заднего кровообращения. ²¹

Порог выявления LVO является спорным.AHA рекомендует 6 в качестве минимального балла NIHSS для отбора пациентов для EVT, который будет иметь чувствительность 87% и специфичность 52% на основании результатов систематического обзора Smith et al. ¹⁸ Это означает, что пациенты с оценкой NIHSS <6 все еще могут иметь LVO и могут существовать ложноположительные результаты. Согласно тому же обзору, повышение пороговой оценки NIHSS до 10 будет иметь чувствительность 73% при специфичности 74%. ¹⁸

ИЗОБРАЖЕНИЕ МОЗГА

Визуализация — единственный способ установить наличие LVO и исключить геморрагический инсульт.Доступны несколько методов визуализации, которые можно использовать для диагностики AIS и определения права пациента на соответствующее вмешательство при инсульте. Здесь мы обсуждаем достоинства и показания для различных методов и баллов, используемых для оценки инсульта.

Компьютерная томография

КТ головы без контрастирования является наиболее ценным начальным исследованием. Это может быть выполнено в течение нескольких секунд после оценки, требующей ограниченного прошлого. Этот метод визуализации обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики геморрагического инсульта.КТ головы может показаться нормальным, если выполняется в течение первых нескольких часов после начала инсульта. Когда она видна, острая ишемия на КТ характеризуется стиранием борозд, потерей дифференциации серого и белого вещества и масс-эффектом, который усиливается с увеличением времени. Признак гиперплотности сосудов указывает на острую артериальную окклюзию и наблюдается в 19–40% случаев инсульта средней мозговой артерии. ^22-24 Он также может быть обнаружен при ишемическом инсульте ВСА, основной артерии и проксимальной части задней мозговой артерии.Признак часто обсуждается в литературе, но его влияние на лечение инсульта ограничено. На основании рекомендаций AHA знак не следует использовать для принятия хирургического решения. ¹¹

Оценка раннего КТ по программе инсульта Альберты

Программа оценки инсульта Альберты Early CT (ASPECTS) — это 10-балльная шкала, используемая для количественной оценки ишемического бремени, которая использовалась в нескольких клинических испытаниях в качестве инструмента скрининга для определения права на EVT.Роль ASPECTS для пациентов, отвечающих критериям tPA, академическая и не требует лечения.

АСПЕКТ 10 обозначает территорию СМА без ишемических изменений. Из 10 вычитается балл за каждую из 10 областей СМА с пониженной аттенюацией из-за ишемии. Оценка <6 указывает на высокую ишемическую нагрузку. Согласно метаанализу исследований эндоваскулярной терапии, пациенты с ASPECTS от 0 до 5 показали тенденцию к улучшению результатов с EVT по сравнению с контрольными субъектами (отношение шансов [OR] 1.24, 95% ДИ 0,62–2,49). ²⁵ Однако еще предстоит определить, какие пациенты из этой категории могут быть выбраны для вмешательства. Добавление других методов, таких как CTP, может дополнительно помочь в стратификации этих пациентов с низким ASPECT.

АСПЕКТЫ могут со временем ухудшаться, это явление часто называют «распадом АСПЕКТОВ». ²⁶ Для сортировки неотложной помощи важно распознавать феномен распада ASPECTS, который может наблюдаться при приеме пациентов из других больниц. В исследовании пациентов, переведенных из 6 различных PSC в CSC, 1 из каждых 3 пациентов не подходил для тромбэктомии из-за распада ASPECTS, вызванного межбольничным переводом.²⁶ Следовательно, может быть разумным получить повторную визуализацию при приеме переведенного пациента, особенно когда наблюдается неврологический спад. ²⁶

АСПЕКТЫ для территориальных инфарктов без MCA

Инсульты передней мозговой артерии (ПМА) и заднего кровообращения составляют от 1% до 2% ²⁷ и от 10% до 20% ²⁸ всех случаев AIS, соответственно. Несмотря на усилия, надежных оценок для инсультов ACA и задней циркуляции не существует.Одной из причин может быть высокая степень артефактов, видимых на изображениях задней черепной ямки. Более того, не существует единого мнения относительно предсказателей результатов инсульта в области заднего кровообращения.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) очень чувствительна для обнаружения ранней ишемии. Однако он менее доступен, требует очистки, чтобы исключить определенные имплантаты, и требует больше времени для работы. Чтобы сократить время сбора данных, некоторые больницы используют только ограниченное количество последовательностей, например, диффузионно-взвешенную визуализацию (DWI), восстановление затухания жидкости и градиентное эхо.Дополнительные последовательности задерживают приобретение, но могут быть необходимы для выявления и определения других патологий. ¹⁴ Изменения на диффузной карте иногда обратимы. ²⁹ Таким образом, расчет ASPECTS и ишемического ядра становится менее надежным. Поэтому некоторые центры, которые используют МРТ для скрининга инсульта, также выполняют МР-томографию перфузии (MRP) для оценки области необратимого ишемического изменения.

Решение о внутривенном tPA после МРТ может быть осложнено дополнительными случайными находками, которые не были видны на неконтрастном компьютерном томографе.Например, нет никаких рекомендаций по безопасности tPA при наличии хронических микрокровоизлияний, церебральной амилоидной ангиопатии и кавернозных мальформаций. Кроме того, отсутствуют данные о пределе безопасности tPA, соответствующем размеру инфаркта. Следовательно, МРТ может затруднить принятие решения о введении tPA и может потребовать дополнительной визуализации перфузии.

КТ-ангиография и МР-ангиография

Место окклюзии может быть обнаружено и локализовано с помощью КТ-ангиографии (КТА) или МР-ангиографии (МРА).КТА предпочтительнее и может выполняться в тех же условиях, что и КТ-сканирование без контракта. КТА имеет решающее значение для планирования тромбэктомии. Анатомия дуги аорты, извилистость шейки матки, тяжелый стеноз или окклюзия и степень тромба — все это влияет на выбор сосудистого доступа, устройств для тромбэктомии и дополнительных инструментов. МРА может помочь пациентам с аллергией на йодсодержащий контрастный материал. КТА или MRA иногда не назначают пациентам, которые вряд ли будут кандидатами на EVT. Как правило, оценка 6 по шкале NIHSS принимается в качестве порогового значения для выполнения КТА или MRA, поскольку существует ограниченное количество доказательств в поддержку использования EVT у пациентов с баллами NIHSS <6, несмотря на доказательства того, что LVO может присутствовать у пациентов с NIHSS. <6.

Многофазный CTA

Многофазная КТА (mCTA) может использоваться для оценки внутричерепных коллатеральных сосудов. Это выполняется путем повторного сканирования через несколько секунд после однократной инъекции контрастного вещества для оценки капиллярной и венозной фаз. Коллатеральное кровоснабжение влияет на функциональные результаты и неврологическое восстановление. mCTA также может помочь в выявлении окклюзии дистального или малого сосуда. mCTA использовался в эндоваскулярном лечении малого сердечника и проксимальной окклюзии переднего кровообращения с акцентом на минимизацию КТ до времени реканализации. Испытание ESCAPE; однако это не рекомендуется в качестве важного исследования.³⁰

Перфузионная визуализация

Исследования перфузии на основе МРТ и КТ полезны для оценки ткани мозга с необратимым инфарктом (ишемическое ядро) и потенциально спасаемой ткани, подверженной риску (ишемическая полутень). CTP головы и шеи предпочтительнее MRP, так как это исследование может быть выполнено в тех же условиях, что и CTA, с задержкой всего 4–5 минут. Практика рутинной CTP и / или MRP сильно различается и зависит от предпочтений врача. В некоторых CSC она предназначена для неясных или сложных случаев, таких как инсульт в сознании или позднее обращение, в то время как в других центрах ее проводят в плановом порядке для всех случаев инсульта.Противники рутинной визуализации перфузии утверждают, что она может переоценить ишемическое ядро и, таким образом, лишить некоторых пациентов, которые в противном случае имеют право на тромбэктомию, помимо того, что на это потребуется больше времени.

Визуализация поздних инсультов

Оценка DWI или CTP с клиническим несоответствием в сортировке пробуждений и поздних инсультов, перенесших нейроинтервенцию с Trevo (DAWN) и эндоваскулярную терапию после визуальной оценки ишемического инсульта 3 (DEFUSE 3), в исследованиях рассматривались результаты механической тромбэктомии у пациентов, поступивших в течение 6-24 часов после LKN.^31,32 Оба испытания показали улучшение функциональных исходов через 90 дней для группы лечения. Отбор пациентов в исследовании DAWN был основан на несоответствии клинических изображений (т. Е. На сочетании баллов NIHSS и результатов визуализации на CTP или диффузионно-взвешенной МРТ [DW-MRI]). ³¹ DEFUSE 3 использовал несоответствие перфузии и ядра и максимальный размер ядра в качестве критериев визуализации для выбора пациента. ³² CTP, DW-MRI и перфузионная MRI поэтому рекомендуются в рекомендациях AHA для пациентов, которые поступают после 6 часов LKW и соответствуют критериям отбора для любого исследования.¹¹ При соблюдении этих рекомендаций возможно увеличение числа пациентов, которым показана тромбэктомия, примерно на 30%. ³³

ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИСКУССТВЕННЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ ДЛЯ LVO STROKE TRIAGE

Мы являемся свидетелями заметного сдвига в том, как быстро увеличивающийся объем догоспитальных клинических данных и данных визуализации доставляется врачам неотложной помощи, специалистам по инсульту и нейроинтервенционистам, которые участвуют в ранней оценке пациентов с АИС.Программное обеспечение для визуализации теперь позволяет полуавтоматически или полностью анализировать КТ ASPECTS, перфузию и КТ-ангиографию для выявления и информирования членов бригады о пациентах с потенциальным LVO и благоприятными или неблагоприятными профилями визуализации инсульта сразу после завершения последовательности визуализации гораздо раньше, чем человеческое толкование. ^34-36 Алгоритм визуализации инсульта в ER представлен на рисунке.

РИСУНОК.

Алгоритм визуализации пациентов с инсультом в отделении неотложной помощи.Сокращения: ASPECTS, Оценка ранней компьютерной томографии программы инсульта Альберты; КТ, компьютерная томография; КТА, компьютерная томографическая ангиограмма; DSA, цифровая вычитающая ангиограмма; ICH, внутричерепное кровоизлияние; IV, внутривенный; LVO, окклюзия большого сосуда; МРА, магнитно-резонансная ангиограмма, МРТ, магнитно-резонансная томография; tPA, тканевый активатор плазминогена.

РИСУНОК.

Алгоритм визуализации пациентов с инсультом в отделении неотложной помощи. Сокращения: ASPECTS, Оценка ранней компьютерной томографии программы инсульта Альберты; КТ, компьютерная томография; КТА, компьютерная томографическая ангиограмма; DSA, цифровая вычитающая ангиограмма; ICH, внутричерепное кровоизлияние; IV, внутривенный; LVO — окклюзия большого сосуда; МРА, магнитно-резонансная ангиограмма, МРТ, магнитно-резонансная томография; tPA, тканевый активатор плазминогена.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дополнительное обследование при подозрении на инсульт включает общий анализ крови, электролиты сыворотки и определение функции почек, электрокардиографию и определение уровня глюкозы в сыворотке крови. Газы артериальной крови, профиль коагуляции, рентген грудной клетки, уровни этанола, тест на беременность, анализ мочи и токсикология мочи могут быть рассмотрены на основе клинической оценки.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

После завершения клинической оценки и визуализации головного мозга определяется право на лучший вариант реваскуляризации.Подробное обсуждение показаний и противопоказаний для tPA и EVT выходит за рамки этого обзора. Если пациенту подходят оба вида лечения, сначала следует ввести tPA внутривенно. Разработка больничных протоколов для быстрого принятия решений о начале реваскуляризационной терапии важна для улучшения результатов.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ИНТЕГРАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Успешное управление неотложной помощью требует интегрированного подхода мультидисциплинарной команды, которая включает врачей, медсестер, лабораторный и радиологический персонал.Внедрение протокола «Инсульт в соответствии с рекомендациями» и связанных с ним целей привело к сокращению времени обхода иглы с 77 минут за 3 года до 2009 г. до 66 минут за 3 года после 2009 г. ( P <0,0001). ³⁷ Процент пациентов, получавших внутривенное введение tPA в течение 60 минут после прибытия, увеличился с 26,5% (95% ДИ, 26,0–27,1) до 41,3% (95 ДИ, 40,8–41,7) ( P <0,001) по сравнению с тем же периодом. промежуток времени. Этот процент увеличился до 53,3% (95% ДИ, 51,5-55.2) ( P <.001) с 2014 по 2015 год. ³⁷ В рекомендациях AHA по ведению инсульта рекомендуется, чтобы не менее 50% пациентов получали внутривенное введение tPA в течение 60 минут. ¹¹

Эффективность неотложной помощи также повышается за счет интеграции догоспитальной помощи и неотложной помощи. Согласно данным реестра Get With the Guidelines-Stroke, предварительное уведомление о прибытии было предоставлено у 67% пациентов с инсультом и помогло повысить вероятность лечения альтеплазой (tPA) в течение 3 часов (82,2% против 79,2%), что сократило время от двери до двери. время визуализации (26 против 31 минуты), сокращение времени от двери до иглы (78 против 80 минут) и уменьшение времени от появления симптома до иглы (141 против 145 минут).³⁷

Обследование, стабилизация и лечение необходимо проводить одновременно. Это требует совместной работы разных специалистов в соответствии с заранее определенным протоколом. Протокол управления чрезвычайными ситуациями показан в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2. Протокол управления неотложной помощью

¹⁴

Установить время последнего хорошо известного

Сортировка в отделении неотложной помощи
Уведомить основной персонал (врач отделения неотложной помощи и / или инсультная бригада)
• Оценить ABC	•
• Получить минимально необходимые демографические данные пациента
• Определить основные показатели жизнедеятельности, приблизительный вес, использование антикоагулянтов и аллергию (в том числе на йодный контраст)
• Получить оценку инсульта, чтобы включить национальную Шкала оценки инсульта Института здравоохранения (NIHSS), шкала комы Глазго и необходимость немедленной интубации
• Инициируйте заказы на визуализацию, чтобы включить неконтрастную компьютерную томографию головного мозга (КТ) и, если применимо, КТ-ангиограмму (КТА), КТ-перфузию визуализация (CTP) и / или магнитно-резонансная томография
• Отправляйте приказы лаборатории на включают: протромбиновое время (PT), частичное тромбопластиновое время (PTT), общий анализ крови INR, включая тромбоциты, функцию почек и электролиты.Некоторые тесты, включая ПВ, МНО, уровень глюкозы в крови и креатинин, можно получить в пункте оказания медицинской помощи, а не отправлять в лабораторию.
• Присоедините мониторы сердечного, артериального давления и пульсоксиметра, если они еще не присутствуют
• Получите внутривенный (IV) доступ, если это еще не сделано в полевых условиях. Рассмотрите возможность проксимального внутривенного введения, подходящего для введения контрастного вещества для проведения КТА / КТР
• Получите ограниченный медицинский анамнез, включая противопоказания к альтеплазе.Страница инсультной бригады
• Просмотрите электронную медицинскую карту на предмет истории болезни и противопоказаний к альтеплазе
• Примечание: в настоящее время пациента фактически переводят не в палату неотложной помощи, а непосредственно на компьютерный томограф.
КТ-сканер
• Получите фактический вес пациента, в идеале до того, как он будет загружен в сканер
• Продолжите осмотр и сбор анамнеза
• Получите и просмотрите КТ-сканирование головы без контраста в режиме реального времени для исключения крови, подострого инсульта и острой гиподности.В это время может быть рассчитан балл ранней КТ (ASPECTS) Программы инсульта Альберты.
• Если пациент соответствует критериям для введения альтеплазы, введите болюс и начните инфузию на этом этапе. Если оценка по шкале NIHSS> 6 или есть подозрение на окклюзию большого сосуда (LVO), получите CTA, чтобы определить, присутствует ли LVO и требуется ли эндоваскулярное лечение. Если пациент не соответствует критериям для введения тканевого активатора плазминогена (альтеплазы), рекомендуется провести оценку с помощью КТА с или без ВКТ для скрининга LVO на предмет возможной тромбэктомии (как правило, у пациентов с оценкой NIHSS 6 или выше).

Сортировка в отделении неотложной помощи

Уведомить основной персонал (врач отделения неотложной помощи и / или инсультная бригада)

• Оценить ABC

• Установить последнее время

• Получите минимально необходимые демографические данные пациента

• Получите показатели жизненно важных функций, приблизительный вес, использование антикоагулянтов и аллергию (в том числе на йодный контраст)

• Получите оценку инсульта с включением шкалы инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) ) Оценка, шкала комы Глазго и необходимость немедленной интубации

• Инициируйте заказы на визуализацию, чтобы включить неконтрастную компьютерную томографию (КТ) мозга и, если применимо, КТ-ангиограмму (КТА), КТ-визуализацию перфузии (КТР) и / или магнитно-резонансная томография

• Инициируйте лабораторные приказы, включающие: протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), общий анализ крови МНО, включая тромбоциты, функцию почек и электролиты.Некоторые тесты, включая ПВ, МНО, уровень глюкозы в крови и креатинин, можно получить в пункте оказания медицинской помощи, а не отправлять в лабораторию.

• Присоедините мониторы сердечного, артериального давления и пульсоксиметра, если они еще не присутствуют

• Получите внутривенный (IV) доступ, если это еще не сделано в полевых условиях. Рассмотрите возможность проксимального внутривенного введения, подходящего для введения контрастного вещества для проведения КТА / КТР

• Получите ограниченный медицинский анамнез, включая противопоказания к альтеплазе.Страница инсультной бригады

• Просмотрите электронную медицинскую карту на предмет истории болезни и противопоказаний к альтеплазе

• Примечание: в настоящее время пациента фактически переводят не в палату неотложной помощи, а непосредственно на компьютерный томограф.

КТ-сканер

• Получите фактический вес пациента, в идеале до того, как он будет загружен в сканер

• Продолжите осмотр и сбор анамнеза

• Получите и просмотрите КТ-сканирование головы без контраста в режиме реального времени для исключения крови, подострого инсульта и острой гиподности.В это время может быть рассчитан балл ранней КТ (ASPECTS) Программы инсульта Альберты.

• Если пациент соответствует критериям для введения альтеплазы, введите болюс и начните инфузию на этом этапе. Если оценка по шкале NIHSS> 6 или есть подозрение на окклюзию большого сосуда (LVO), получите CTA, чтобы определить, присутствует ли LVO и требуется ли эндоваскулярное лечение.
Если пациент не соответствует критериям для введения тканевого активатора плазминогена (альтеплазы), рекомендуется провести оценку с помощью КТА с или без ВКТ для скрининга LVO на предмет возможной тромбэктомии (как правило, у пациентов с оценкой NIHSS 6 или выше).

ТАБЛИЦА 2.

Протокол управления чрезвычайными ситуациями ¹⁴

Сортировка отделения неотложной помощи

Уведомить основной персонал (врач отделения неотложной помощи и / или инсультная бригада)

• Оценить ABC

• Установить время последней хорошо известной

• Получить минимально необходимые демографические данные пациента

• Определить основные показатели жизнедеятельности, приблизительный вес, использование антикоагулянтов и аллергию (в том числе на йодный контраст)

• Получить инсульт оценка, включающая оценку по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), шкалу комы Глазго и необходимость немедленной интубации

• Инициируйте заказы на визуализацию, чтобы включить неконтрастную компьютерную томографию головного мозга (КТ) и, если применимо, КТ-ангиограмму (КТА) ), КТ-томография перфузии (КТР) и / или магнитно-резонансная томография

• В Получите лабораторные приказы, включающие: протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), общий анализ крови МНО, включая тромбоциты, функцию почек и электролиты.Некоторые тесты, включая ПВ, МНО, уровень глюкозы в крови и креатинин, можно получить в пункте оказания медицинской помощи, а не отправлять в лабораторию.

• Присоедините мониторы сердечного, артериального давления и пульсоксиметра, если они еще не присутствуют

• Просмотрите электронную медицинскую карту на предмет истории болезни и противопоказаний к альтеплазе

КТ-сканер

• Получите фактический вес пациента, в идеале до того, как он будет загружен в сканер

• Продолжите осмотр и сбор анамнеза

Сортировка в отделении неотложной помощи

Уведомить основной персонал (врач отделения неотложной помощи и / или инсультная бригада)

• Оценить ABC

• Установить последнее время

• Получите минимально необходимые демографические данные пациента

• Присоедините мониторы сердечного, артериального давления и пульсоксиметра, если они еще не присутствуют

• Просмотрите электронную медицинскую карту на предмет истории болезни и противопоказаний к альтеплазе

КТ-сканер

• Получите фактический вес пациента, в идеале до того, как он будет загружен в сканер

• Продолжите осмотр и сбор анамнеза

ГОНКА ЗА МОЗГ — ОБЩЕСТВО НЕЙРОИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ИДЕАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

SNIS опубликовал свои рекомендации по первичной сортировке пациентов с LVO для тромбэктомии, подчеркнув критическую важность предотвращения любых возможных задержек до реканализации. ¹⁰ В таблице 3 приведены рекомендации SNIS по метрикам времени.

ТАБЛИЦА 3. Показатели времени инсульта

, рекомендованные Обществом нейроинтервенционной хирургии (при условии предварительного уведомления служб экстренной медицинской помощи) ¹⁰

перфузия

Действия .	СНИС идеальное время .
Дверь к врачу	По прибытии
Дверь в неконтрастную компьютерную томографию и / или компьютерную томографическую ангиографию	По прибытии
Дверь до двери Stroke Team	<103 мин. к неконтрастной интерпретации компьютерной томографии	<15 мин
Дверь к интерпретации ангиографии компьютерной томографии	<20 мин
Дверь к внутривенному тканевому активатору плазминогена	<30 мин
Дверь к компьютерной томографии или интерпретация магнитно-резонансной томографии перфузии	<30 мин
Время до пункции (комплексный центр инсульта)	<60 мин
Дверь для реканализации	<90 мин
Изображение первичного инсульта всеобъемлющий стро прокол в центре ke	<90 мин

перфузия

Действие .	СНИС идеальное время .
Дверь к врачу	По прибытии
Дверь в неконтрастную компьютерную томографию и / или компьютерную томографическую ангиографию	По прибытии
Дверь до двери Stroke Team	<103 мин. к неконтрастной интерпретации компьютерной томографии	<15 мин
Дверь к интерпретации ангиографии компьютерной томографии	<20 мин
Дверь к внутривенному тканевому активатору плазминогена	<30 мин
Дверь к компьютерной томографии или интерпретация магнитно-резонансной томографии перфузии	<30 мин
Время до пункции (комплексный центр инсульта)	<60 мин
Дверь для реканализации	<90 мин
Изображение первичного инсульта всеобъемлющий стро прокол в центре ke	<90 мин

ТАБЛИЦА 3.

Показатели времени инсульта, рекомендованные Обществом нейроинтервенционной хирургии (при условии предварительного уведомления служб экстренной медицинской помощи) ¹⁰

перфузия

Действия .	СНИС идеальное время .
Дверь к врачу	По прибытии
Дверь в неконтрастную компьютерную томографию и / или компьютерную томографическую ангиографию	По прибытии
Дверь до двери Stroke Team	<103 мин. к неконтрастной интерпретации компьютерной томографии	<15 мин
Дверь к интерпретации ангиографии компьютерной томографии	<20 мин
Дверь к внутривенному тканевому активатору плазминогена	<30 мин
Дверь к компьютерной томографии или интерпретация магнитно-резонансной томографии перфузии	<30 мин
Время до пункции (комплексный центр инсульта)	<60 мин
Дверь для реканализации	<90 мин
Изображение первичного инсульта всеобъемлющий стро прокол в центре ke	<90 мин

перфузия

Действие .	СНИС идеальное время .
Дверь к врачу	По прибытии
Дверь в неконтрастную компьютерную томографию и / или компьютерную томографическую ангиографию	По прибытии
Дверь до двери Stroke Team	<103 мин. к неконтрастной интерпретации компьютерной томографии	<15 мин
Дверь к интерпретации ангиографии компьютерной томографии	<20 мин
Дверь к внутривенному тканевому активатору плазминогена	<30 мин
Дверь к компьютерной томографии или интерпретация магнитно-резонансной томографии перфузии	<30 мин
Время до пункции (комплексный центр инсульта)	<60 мин
Дверь для реканализации	<90 мин
Изображение первичного инсульта всеобъемлющий стро ке центр прокола	<90 мин

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ТРИАГ

Хотя подробное обсуждение догоспитальной сортировки пациентов с ОИС выходит за рамки данной рукописи, важно признать ее присутствие и роль.Предпосылка догоспитальной сортировки состоит в том, чтобы исключить время, которое пациенты ждут для сортировки (то есть время, необходимое для транспортировки пациента из поля в отделение неотложной помощи), доставив им сортировку. Мобильные инсультные отделения являются наиболее сложной формой догоспитальной сортировки. Сообщалось о более высоких показателях внутривенного введения tPA при транспортировке пациентов с помощью передвижного инсультного отделения (32% против 22%, P <0,001). ³⁸ Группа клиники Кливленда продемонстрировала значительное сокращение времени КТ до внутриартериальной терапии, когда пациенты транспортировались с помощью мобильного инсультного блока, по сравнению с традиционной транспортировкой скорой медицинской помощи (82 против 165 минут, соответственно).³⁹ Эти первоначальные опыты предполагают, что идентификация и сортировка пациентов с AIS до прибытия в больницу может стать следующим шагом в ускорении проведения как фармакологической, так и эндоваскулярной терапии.

Клинические шкалы для прогнозирования LVO на догоспитальном этапе (упомянутые ранее) также могут помочь в сортировке пациентов с AIS. ¹⁸ Догоспитальное оповещение о тяжести инсульта в пункте назначения может значительно сократить время до КТА и проведения фармакологического или эндоваскулярного лечения.Было продемонстрировано влияние догоспитального оповещения. Проведенное в Швеции общенациональное исследование 49 907 пациентов показало значительную корреляцию между предупреждениями в больницах и показателями реперфузии. ⁴⁰ Отслеживание местоположения пациента в режиме реального времени с использованием приложений на основе системы глобального позиционирования может еще больше помочь улучшить показатели времени, установленные Get With the Guidelines — Stroke. ³⁷

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неотложная помощь при инсульте должна быть организована таким образом, чтобы соответствовать целям, поставленным в рамках кампании Get With the Guidelines — Stroke.Ввиду имеющихся данных, основной целью неотложной сортировки является своевременное выявление и ведение пациентов с LVO, учитывая замечательные шансы на улучшение, достигаемые с помощью доступных в настоящее время методов лечения тромбэктомии. Сами по себе клинические шкалы не являются надежными для диагностики или исключения LVO. Испытания DAWN и DEFUSE 3 продлили терапевтическое окно для EVT. Для визуализации пациентов с пробуждающими инсультами или поздними инсультами требуется CTP или MRP головного мозга.

Раскрытие информации

Доктор Леви раскрывает следующую информацию: акционеры / права собственности — Intratech Medical Ltd, NeXtGen Biologics.Главный исследователь: Medtronic US SWIFT PRIME Trials. Гонорар — Medtronic. Консультант — Pulsar Vascular. Консультативный совет — Страйкер, NeXtGen Biologics, MEDX. Cognition Medical. Другая финансовая поддержка — Abbott Vascular для тренировок сонной артерии. Д-р Сиддики раскрывает следующую информацию: финансовый интерес / инвестор / опционы на акции / собственность: Amnis Therapeutics, Apama Medical, BlinkTBI, Inc, Buffalo Technology Partners, Inc., Cardinal Health, Cerebrotech Medical Systems, Inc, Claret Medical, Cognition Medical, Endostream Medical, Ltd, Imperative Care, Международные партнеры по медицинскому сбыту, Rebound Therapeutics Corp., Silk Road Medical, StimMed, Synchron, Three Rivers Medical, Inc., Viseon Spine, Inc. Консультант / Консультативный совет: Amnis Therapeutics, Boston Scientific, Canon Medical Systems USA, Inc., Cerebrotech Medical Systems, Inc., Cerenovus, Claret Medical, Corindus, Inc., Endostream Medical, Ltd, Guidepoint Global Consulting, Imperative Care, Integra, Medtronic, MicroVention, Северо-Западный университет — кафедра DSMB для исследования HEAT, Penumbra, Rapid Medical, Rebound Therapeutics Corp., Silk Road Medical, StimMed, Страйкер, Three Rivers Medical, Inc., VasSol, W.L. Gore & Associates. Национальные PI / Руководящие комитеты: испытание Cerenovus LARGE и ARISE II, испытания Medtronic SWIFT PRIME и SWIFT DIRECT, испытание MicroVention FRED и исследование CONFIDENCE, испытание MUSC POSITIVE, испытание Penumbra 3D Separator, испытание COMPASS, испытание INVEST. Другие авторы не имеют личной, финансовой или институциональной заинтересованности в каких-либо лекарствах, материалах или устройствах, описанных в этой статье. Д-р Мокин — консультант корпорации Canon (ранее Toshiba) Medical Systems.Д-р Моррисон получает исследовательскую поддержку от NVIDIA Corporation, Google Inc.

ССЫЛКИ

Rai

Seldon

Boo

et al. .

Популяционная заболеваемость острой окклюзией крупных сосудов и подходящими для проведения тромбэктомии пациентами указывает на значительный потенциал роста эндоваскулярной терапии инсульта в США

J NeuroIntervent Surg

2017

;

(

722

—

726

.2.

Chia

Leyden

Newbury

Jannes

Kleinig

Определение количества ишемических инсультов, потенциально подходящих для эндоваскулярной тромбэктомии: популяционное исследование

Инсульт

2016

;

(

1377

—

1380

. 3.

Saver

Goyal

van der Lugt

et al..

Время до лечения эндоваскулярной тромбэктомией и исходы ишемического инсульта: метаанализ

JAMA

2016

;

316

(

1279

—

1288

. 4.

Shi

Liebeskind

Xiang

et al. .

Предикторы функциональной зависимости, несмотря на успешную реваскуляризацию при инсульте с окклюзией крупных сосудов

Инсульт

2014

;

(

1977

—

1984

. 5.

Katz

Adeoye

Sucharew

et al. .

Предполагаемое влияние сортировки пациентов с инсультом службы экстренной медицинской помощи на комплексные центры инсульта: исследование на уровне городского населения

Инсульт

2017

;

(

2164

—

2170

.6.

Mullen

Branas

Kasner

et al. .

Моделирование оптимизации для максимального увеличения доступа населения к комплексным центрам инсульта

Неврология

2015

;

(

1196

—

1205

. 7.

Григорян

Chaudhry

Hassan

Suri

Qureshi

Объем нейроинтервенций на одну больницу в США: значение для комплексного определения центра инсульта

Инсульт

2012

;

(

1309

—

1314

. 8.

Goldstein

Schnusenberg

Mooney

et al. .

Сокращение времени от двери до реперфузии при механической тромбэктомии с помощью многоуровневой системы уведомления об остром ишемическом инсульте

Mayo Clin Proc

2018

;

(

119

—

128

. 9.

Мюнхен

Tan

Nogueira

et al. .

Мобильное отслеживание пациентов с острым инсультом в реальном времени и мгновенное безопасное общение между командами — приложение Join

Нейровмешательство

2017

;

(

—

.10.

McTaggart

Ansari

Goyal

et al. .

Первичное ведение пациентов с неотложной окклюзией крупных сосудов (ELVO) в больнице: отчет комитета по стандартам и руководствам Общества нейроинтервенционной хирургии

J NeuroIntervent Surg

2017

;

(

316

—

323

. 11.

Пауэрс

Rabinstein

Ackerson

et al..

2018 Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: Руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта

Инсульт

2018

;

(

e46

—

e110

.12.

Benjamin

Blaha

Chiuve

et al. .

Обновление статистики сердечных заболеваний и инсульта за 2017 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации

Тираж

2017

;

135

(

e146

—

e603

. 13.

Ринальдо

Бринджикджи

Рабинштейн

Перевод в центры большого объема, связанный со снижением смертности после эндоваскулярного лечения острого инсульта

Инсульт

2017

;

(

1316

—

1321

.14.

Mokin

Jauch

Linfante

Siddiqui

Levy

Ведение острого инсульта в первые 24 часа: практическое руководство для врачей

Нью-Йорк

Oxford University Press

;

2018

.15.

Гупта

Переоценка систем лечения инсульта

J NeuroIntervent Surg

2016

;

(8)

767

. 16.

Mack

Mocco

Hirsch

et al. .

Центры тромбэктомии при инсульте: текущая угроза регионализации помощи при инсульте

J NeuroIntervent Surg

2018

;

(

—

101

. 17.

Ранчи

McGee

Есть ли у этого пациента геморрагический инсульт ?: клинические данные, позволяющие отличить геморрагический инсульт от ишемического инсульта

JAMA

2010

;

303

(

2280

—

2286

. 18.

Smith

Kent

Bulsara

et al. .

Точность инструментов прогнозирования для диагностики окклюзии крупных сосудов у лиц с подозрением на инсульт: систематический обзор Руководства по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом 2018 г.

Инсульт

2018

;

(

e111

—

e122

. 19.

Brott

Adams

Jr.,

Olinger

et al. .

Измерения острого инфаркта мозга: шкала клинического обследования

Инсульт

1989

;

(

864

—

870

.20.

Kwakkel

Kollen

Прогнозирование активности после инсульта: что клинически актуально?

Int J Stroke

2013

;

(

—

. 21.

Linfante

Llinas

Schlaug

Chaves

Warach

000 Caplan

Диффузионно-взвешенная визуализация и шкала инсульта Национального института здравоохранения в острой фазе инсульта с задним кровообращением

Arch Neurol

2001

;

(

621

—

628

. 22.

Харитонова

Ahmed

Thoren

et al. .

Признак гиперплотной средней мозговой артерии при поступлении КТ — прогностическое значение для пациентов с ишемическим инсультом, получавших внутривенный тромболизис, при безопасном проведении тромболизиса в Международном регистре тромболизиса инсульта

Цереброваск Дис

2009

;

(

—

. 23.

Leys

Pruvo

Godefroy

Rondepierre

Leclerc

Распространенность и значение гиперплотной средней мозговой артерии при остром инсульте

Инсульт

1992

;

(

317

—

324

.24.

Tomsick

Brott

Barsan

et al. .

Прогностическая ценность признака гиперплотной средней мозговой артерии и баллов по шкале инсульта до проведения сверхранней тромболитической терапии

AJNR Am J Neuroradiol

1996

;

(

—

. 25.

Goyal

Menon

van Zwam

et al..

Эндоваскулярная тромбэктомия после ишемического инсульта крупных сосудов: метаанализ данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований

Lancet North Am Ed

2016

;

387

(

10029

1723

—

1731

. 26.

Sun

Connelly

Nogueira

et al. .

Распад ASPECTS во время перевода из одного учреждения в другой позволяет прогнозировать результаты эндоваскулярной реперфузии пациентов при ишемическом инсульте: уникальная оценка динамических физиологических изменений с течением времени

J NeuroIntervent Surg

2015

;

(

—

. 27.

Hollander

Боты

Del Sol

et al. .

Каротидные бляшки повышают риск инсульта и подтипов инфаркта мозга у бессимптомных пожилых людей: исследование Роттердама

Тираж

2002

;

105

(

2872

—

2877

.28.

Nouh

Remke

Ruland

Ишемический инсульт в области заднего кровообращения: обзор анатомии, клинических проявлений, диагностики и текущего лечения

Передний Neurol

2014

;

. .29.

Labeyrie

Turc

Hess

et al. .

Реверсирование диффузного поражения после тромболизиса: MR коррелят раннего неврологического улучшения

Инсульт

2012

;

(

2986

—

2991

.30.

Демчук

Goyal

Menon

et al. .

Эндоваскулярное лечение проксимальной окклюзии малого ядра и переднего отдела кровообращения с упором на минимизацию времени КТ до реканализации (ESCAPE): Методология

Int J Stroke

2015

;

(

429

—

438

.31.

Jovin

Saver

Ribo

et al. .

Диффузионно-взвешенная визуализация или компьютерная томография для оценки перфузии с клиническим несоответствием в сортировке пробуждения и поздних инсультов, перенесших нейровмешательство с использованием методов исследования Trevo (DAWN)

Int J Stroke

2017

;

(

641

—

652

. 32.

Albers

Lansberg

Kemp

et al.. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эндоваскулярной терапии после визуализации ишемического инсульта (DEFUSE 3).

SAGE Publications

Лондон, Англия

;

2017

. 33.

Albers

Marks

Kemp

et al. .

Тромбэктомия при инсульте через 6–16 часов с выбором перфузионной томографии

N Engl J Med

2018

;

378

(

708

—

718

.34.

Herweh

Ringleb

Rauch

et al. .

Производительность программного обеспечения e-ASPECTS по сравнению с программным обеспечением инсультных врачей при оценке компьютерной томографии пациентов с острым ишемическим инсультом

Int J Stroke

2016

;

(

438

—

445

0,35.

Петроне

Дж

FDA одобрило программу искусственного интеллекта

для обнаружения инсульта.

Нат Биотехнология

2018

;

(

290

—

290

0,36.

Lansberg

Lee

Christensen

et al. .

RAPID автоматический отбор пациентов для реперфузионной терапии: объединенный анализ исследования тромболитической оценки Echoplanar Imaging (EPITHET) и исследования

диффузионной и перфузионной визуализации для понимания эволюции инсульта (DEFUSE).

Инсульт

2011

;

(

1608

—

1614

0,37.

Fonarow

Zhao

Smith

et al. .

Время от двери до иглы для введения тканевого активатора плазминогена и клинические исходы при остром ишемическом инсульте до и после инициативы по повышению качества

JAMA

2014

;

311

(

1632

—

1640

.38.

Ebinger

Kunz

Wendt

et al. .

Эффекты тромболизиса золотого часа

JAMA Neurol

2015

;

(

—

. 39.

Cerejo

John

Buletko

et al. .

Мобильная установка для лечения инсульта для полевой сортировки пациентов для проведения внутриартериальной реваскуляризационной терапии

Дж. Нейровизуализация

2015

;

(

940

—

945

.40.

Eriksson

Glader

Norrving

Stegmayr

Asplund

Активация предупреждения об остром инсульте, обращение в службу экстренной помощи и реперфузионная терапия в Швеции

Поведение мозга

2017

;

(

e00654

Благодарности

Авторы благодарят Пола Х. Дрессела, BFA, за подготовку иллюстрации, а также W. Fawn Dorr, BA, и Дебру Дж. Циммер за помощь в редактировании.

КОММЕНТАРИЙ

Как широко известно, время имеет важное значение для ухода за пациентами с острым инсультом, особенно с пациентами с окклюзией крупных сосудов (LVO), которые в противном случае были бы кандидатами на тромбэктомию. Однако эти пациенты с инсультом редко обращаются непосредственно к нейроинтервенционисту.Следовательно, важно задокументировать и сообщить о надлежащей первичной сортировке и обследовании после инсульта для тех, кто встретится с этой группой пациентов по прибытии. Стандартизация этого рабочего процесса для поставщиков в отделении неотложной помощи, членов бригад по инсульту и специалистов по вмешательству имеет важное значение для предоставления и превышения стандартов помощи пациентам с острым инсультом.

В этой актуальной статье авторы определяют начальное обследование пациентов с очаговыми неврологическими симптомами и представляют начальные методы лечения.Важно отметить, что этот обзор должен служить руководством для комплексной бригады по инсульту, в которую входят сотрудники отделения неотложной помощи, которые будут первоначально распределять этих пациентов для оказания неотложной помощи. В конечном счете, эффективный процесс сортировки, переходящий к качественным результатам, требует эффективного взаимодействия между всеми членами разнообразной, многопрофильной бригады по инсульту. Пусть эта статья послужит учебным пособием для тех, кто принимает пациентов с инсультом в полевых условиях или впервые в отделении неотложной помощи.

Курт Яегер

Дж. Мокко

Нью-Йорк, Нью-Йорк

Заметки автора

Инсульт — нарушение мозгового кровообращения (CVA)

Инсульт, также называемый сосудистым поражением головного мозга (CVA) или мозговой атакой, представляет собой прерывание потока крови к клеткам головного мозга.Когда клетки мозга лишены кислорода, они умирают. Инсульт возникает, когда закупорка артерии препятствует попаданию крови в клетки головного мозга, или когда артерия разрывается внутри / за пределами мозга, вызывая кровотечение.

Многие не осознают, что при инсульте требуется такая же неотложная помощь, как и при сердечном приступе, и что каждая секунда имеет решающее значение для ухода за пострадавшим, выживания и последующего качества жизни. Чем больше вы знаете об инсульте и его тревожных признаках, тем лучше вы подготовитесь к лечению.

Тест: много ли вы знаете об инсультах?

Проверьте свои знания об инсультах, включая факторы риска, симптомы и статистику.

ПРИНИМАТЬ ВИКТОРИНГ

Симптомы инсульта

Предупреждающие признаки инсульта могут включать сочетание следующих симптомов:

Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно когда это происходит на одной стороне тела
Замешательство, проблемы с речью или пониманием других
Проблемы со зрением одного или обоих глаз, такие как помутнение, нечеткость, двоение в глазах или потеря зрения
Потеря равновесия или координации, головокружение и затруднения при ходьбе
Сильная головная боль без установленной причины

Распознать признаки инсульта и действовать БЫСТРО

ЛИЦО: Попросите человека улыбнуться.Одна сторона лица обвисает?
ARMS: Попросите человека поднять обе руки. Одна рука опускается вниз?
РЕЧЬ: Попросите человека повторить простую фразу. Это невнятно или странно?
ВРЕМЯ: критично! Если вы заметили какой-либо из этих признаков, немедленно позвоните в службу 9-1-1.

Если появятся эти симптомы, НЕ ДОЖДИТЕ! Позвоните 9-1-1 или немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Типы инсульта

Ишемический

На долю

приходится восемьдесят процентов всех перенесенных инсультов.Они возникают при закупорке кровеносных сосудов. Некоторым ишемическим инсультам предшествуют подобные инсульту симптомы, называемые транзиторными ишемическими атаками (ТИА), которые могут возникать за несколько месяцев до инсульта. ТИА, также называемая предупредительным инсультом, вызвана временной закупоркой кровеносного сосуда. Симптомы ТИА, похожие на симптомы инсульта, появляются быстро и улучшаются в течение 10-20 минут. Потеря зрения при ТИА может быть описана как ощущение, что вам на глаза опускается тень. ТИА обычно не вызывают длительного повреждения мозга.

Геморрагический

Меньшее количество инсультов классифицируются как геморрагические, которые возникают при ослаблении кровеносных сосудов внутри разрыва головного мозга (например, клубок дефектных кровеносных сосудов и капилляров, называемых артериовенозными мальформациями (АВМ)) или при аневризме (тонкое пятно на стенке артерии) основание мозга лопается. По данным Американской ассоциации неврологических хирургов, ежегодно около 30 000 человек в США страдают от разрыва аневризмы головного мозга.Симптомы, более характерные для геморрагического инсульта, включают головную боль, тошноту и рвоту, ригидность шеи, судороги, внезапные изменения психического состояния и летаргию. Геморрагические инсульты обычно возникают днем и во время физических нагрузок. Симптомы обычно начинаются очень внезапно и развиваются в течение нескольких часов.

Обнаружение и диагностика

Компьютерная томография головного мозга (КТ): Первым и наиболее важным тестом после инсульта является компьютерная томография, которая представляет собой серию рентгеновских снимков вашего мозга, которые могут помочь определить, есть ли кровотечение.Этот тест поможет вашему врачу определить, является ли инсульт ишемическим или геморрагическим.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) Сканирование: Использует магнитное поле и импульсы радиоволновой энергии для создания изображений органов и структур внутри тела. Во многих случаях МРТ дает информацию, которую нельзя увидеть на рентгеновском, ультразвуковом или компьютерном томографическом (КТ) сканировании. МРТ может определить степень повреждения мозга и помочь спрогнозировать выздоровление.
Церебральная ангиография: Золотой стандарт теста, используемый для визуализации кровеносных сосудов, кровоснабжающих мозг.Ангиограмма считается малоинвазивной и проводится через артерию в ноге. Небольшая трубка (катетер) подводится с помощью рентгеновских лучей к кровеносным сосудам шеи. Затем получают рентгеновские снимки кровеносных сосудов шеи и головного мозга. Ангиограмма помогает выявить закупорки, вызывающие ишемический инсульт. Этот тест также выявляет аневризмы и артериовенозные мальформации, которые вызывают геморрагический инсульт. Ангиограмма может помочь заложить основу для лечения.

Варианты лечения

Для ишемического инсульта

Если ваш инсульт диагностируется в течение трех часов после появления симптомов, вам могут назначить растворяющее сгустки лекарство, называемое тканевым активатором плазминогена (t-PA), которое может увеличить ваши шансы на выживание и выздоровление.Однако, если у вас был геморрагический инсульт, использование t-PA было бы опасно для жизни. Если внутривенное введение t-PA не работает, t-PA и другие растворяющие сгустки вещества могут быть доставлены непосредственно в область закупорки с помощью техники ангиограммы и очень маленьких катетеров. Если эти лекарства не работают, сгусток потенциально можно удалить с помощью инструментов с тонким захватом или заблокированный сосуд можно повторно открыть с помощью стентов. Узнайте о лечении и результатах лечения ишемического инсульта в Центре комплексного лечения инсульта при больнице GW>

для геморрагического инсульта

Первичное лечение геморрагического инсульта затруднено.Прилагаются усилия для остановки кровотечения, снижения давления в головном мозге и стабилизации показателей жизненно важных функций, особенно артериального давления. Для лечения геморрагического инсульта доступно немного лекарств, поэтому обычно используемые процедуры включают хирургическое вмешательство, эндоваскулярное лечение и диагностическую нейроангиографию. Узнайте о лечении в Центре комплексного инсульта при больнице GW и результатах лечения геморрагического инсульта>

После инсульта некоторым пациентам требуется помощь с функциональными навыками, которые могли быть нарушены во время события.Группа неотложной реабилитации при университетской больнице Джорджа Вашингтона предлагает услуги по реабилитации после инсульта, чтобы помочь пациентам на их пути к выздоровлению.

Факторы риска

Высокое артериальное давление
Диабет
Высокий холестерин
Ишемическая болезнь сердца
Курение (включая пассивное курение)
Употребление сильного алкоголя
Отсутствие физической активности
Избыточный вес
Использование противозачаточных таблеток, антикоагулянтов и стероидов
Заместительная гормональная терапия
Употребление кокаина и других запрещенных наркотиков
Сердечные заболевания, такие как фибрилляция предсердий, эндокардит и кардиомиопатия

Профилактика

Выполнение следующих действий может помочь вам контролировать факторы риска и другие заболевания, которые могут привести к инсульту:

Регулярно проходите медицинские осмотры.Проконсультируйтесь с врачом, чтобы контролировать высокое кровяное давление. Это особенно важно, если у вас тоже диабет.
Станьте более активными. Чем больше вы физически активны, тем меньше риск. Упражнения также могут помочь повысить уровень ЛПВП («хорошего») холестерина в организме, что также снижает риск инсульта.
Пройдите тест на высокий уровень холестерина, сердечные заболевания (особенно фибрилляцию предсердий), диабет или заболевания, влияющие на ваши кровеносные сосуды.
Не курите.Ежедневное курение сигарет увеличивает риск инсульта в два раза.
Принимайте препараты, снижающие уровень холестерина, называемые статинами, если у вас высокий уровень холестерина или у вас был сердечный приступ, ТИА или инсульт.

Медицинский центр Вэлли | Лечение инсульта и нервно-сосудистой системы

Медицинский центр Вэлли получил сертификат

Американской ассоциации сердца и инсульта Медицинский центр

Valley признан на национальном уровне за достижения в области лечения инсульта. На протяжении нескольких лет мы были лауреатами наград Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсультов Get with the Guidelines Gold Plus Quality Achievement Award.Награда отмечает приверженность и успех VMC в обеспечении отличного ухода за пациентами с инсультом в соответствии с руководящими принципами, основанными на фактических данных.

В дополнение к награде Get With The Guideline-Stroke, VMC также была признана получателем награды ассоциации Target: Stroke Honor Roll Elite Plus за улучшение ухода за пациентами после инсульта. Это звание почетного листа является высшей наградой AHA / ASA, присуждаемой за достижения Valley в доставке тканевого активатора плазминогена или tPA в течение 60 минут после прибытия в больницу (известное как время « от двери до иглы ») как минимум на 75 процентов подходящие пациенты больницы с ишемическим инсультом И время обхода иглы с точностью до 45 минут у 50 процентов подходящих пациентов больницы с ишемическим инсультом.В 2020 календарном году 50 человек получили внутриартериальную катетеризацию. Реперфузия в VMC и 81 человек лечили внутривенным tPA.

Valley Medical Center получил Золотую печать одобрения Совместной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения. Клиника инсульта — один из немногих таких сертифицированных центров в штате Вашингтон.

Услуги

Церебральный инсульт возникает, когда происходит перерыв в сосуде части мозга, обычно приводящий к повреждению ткани мозга.Таким образом, инсульт считается неотложной медицинской помощью, при которой было показано, что целесообразное вмешательство улучшает исход. В зависимости от типа инсульта и пораженной области мозга функциональные последствия церебрального инсульта могут значительно варьироваться от временной потери речи или двигательных движений до паралича или даже смерти. Таким образом, пациенты с возможным инсультом в Медицинском центре Valley будут лечиться врачами и членами вспомогательной лечебной бригады, чтобы оптимизировать исход болезни.

Инсульт входит в число самых смертоносных и самых сложных проблем здравоохранения. До недавнего времени врачи могли лечить только разрушительные последствия инсульта. Но передние центры ударных центров, такие как VMC, могут ограничивать, а в некоторых случаях даже предотвращать последствия инсульта.

Инсульт возникает, когда приток крови к мозгу блокируется, что лишает его кислорода. Депривация, продолжающаяся более нескольких минут, может вызвать повреждение мозга и привести к необратимой инвалидности или смерти.

«Критически важно определить точное местоположение удара и степень его повреждения, причем делать это с большой скоростью», — говорит д-р.Петр Балушек, невролог клиники инсульта VMC. В супер-команду центра входят неврологи, госпиталисты, сосудистые хирурги, специалисты по антикоагуляции, фармацевты, логопеды и специалисты по гигиене труда.

Специалисты

Stroke Clinic обеспечивают немедленное и первоклассное вмешательство в случае инсульта, но доктор Балушек признает, что они ничего не могут сделать, если врачи первичной медико-санитарной помощи или медицинские работники не распознают симптомы, пока не станет слишком поздно. Поскольку некоторые симптомы неизбежного инсульта незаметны, даже врачи скорой помощи могут пропустить важные признаки.

Врач службы неотложной помощи VMC Карл Кауфманн регулярно принимает пострадавших от инсульта в отделении неотложной помощи и тесно сотрудничает с Балушеком. «В условиях чрезвычайной ситуации очень важно, чтобы люди знали, кому и когда звонить. Как и во время сердечного приступа, важна каждая минута». По этой причине, по словам Балушека, одной из основных целей Клиники по лечению инсульта является обучение врачей и поставщиков медицинских услуг во всем регионе.

Симптомы инсульта

Внезапное онемение или слабость лица, рук или ног, особенно одной стороны тела
Внезапное замешательство, проблемы с речью или пониманием речи
Внезапное ухудшение зрения одним или обоими глазами
Внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации
Внезапная сильная головная боль без известной причины

Источник: Американская академия неврологии

Посмотрите видео о распознавании инсульта и реакции на него.

Если вы или кто-то из ваших знакомых испытываете эти симптомы, немедленно звоните 9-1-1!

Spot a Stroke FAST: F ace обвисший; A п.м. слабость; S peech diffculty; T В любое время звонить 9-1-1

Подробнее о распознавании предупреждающих знаков об инсульте

Посмотрите это видео Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта, демонстрирующее характерный язык тела при инсульте.

Когда на счету секунды, можно ли заметить удар? Пройдите эту викторину и узнайте!

Кто подвержен риску инсульта?

По данным Американской академии неврологии, инсульт является третьей по значимости причиной смерти взрослых в США и основной причиной инвалидности взрослых.По всей стране каждый год около 750 000 человек страдают от инсульта, и в результате около 160 000 умирают. Хотя стереотипных жертв инсульта не существует, врачи выявили некоторые факты, связанные с инсультом:

Риск инсульта быстро увеличивается с возрастом, но может возникнуть в любом возрасте
Более четверти перенесших инсульт моложе 65 лет
У мужчин несколько больше ударов, чем у женщин
От инсульта умирает больше женщин, чем от рака груди
У афроамериканцев риск инсульта в два раза выше, чем у кавказцев
Те, у кого в семейном анамнезе был инсульт и болезни сердца, имеют повышенный риск инсульта

Снизьте риск

Вы не можете контролировать все факторы риска инсульта.Но поддержание сердечно-сосудистой системы путем соблюдения следующих разумных методов значительно улучшает ваши шансы.

Контроль артериального давления
Монитор холестерина в крови
Бросить курить
Лечить болезни сердца
Ограничить употребление алкоголя
Избегайте избытка натрия
Поддержание здорового веса
Регулярные тренировки
Лечить диабет
Снижение стресса

Последующее наблюдение при инсульте

Valley глубоко заботится о выздоровлении наших пациентов после инсульта.Какими бы ни были ваши цели выздоровления, Valley здесь, чтобы помочь вам в вашем пути к выздоровлению, помочь вам раскрыть свой наивысший потенциал и улучшить качество вашей жизни. Узнайте больше об уходе за собой после инсульта.

Простая наука об инсульте: Новости инсульта

Зеленый чай и кофе могут снизить риск инсульта

Семь — счастливое число для снижения риска инсульта

Хроническая боль, обычная после инсульта

Программа расширенной сертификации больниц, готовых к острым инсультам

% PDF-1.7 % 1 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > поток 2015-01-14T12: 48: 57-06: 002015-02-06T09: 41: 42-06: 002015-02-06T09: 41: 42-06: 00 Adobe InDesign CS6 (Windows) uuid: dc7816d4-8e07-4d38- 9a22-0c22374de899xmp.did: 6EAC62028FD3E211AE43C4A7B9F13F78xmp.id: 4B34205A1B9CE411B838D6A077D97267proof: pdfxmp.iid: 4734205A1B9CE411B838D6A077D97267xmp.did: BAFCE207129CE411B838D6A077D97267xmp.did: 6EAC62028FD3E211AE43C4A7B9F13F78default

convertedfrom применение / х-InDesign к применению / pdfAdobe InDesign CS6 (Windows) / 2015-01-14T12: 48: 57-06: 00

application / pdf

УТВЕРЖДЕНО: Программа расширенной сертификации больниц для больных с острым инсультом

Программа расширенной сертификации больниц для больных с острым инсультом

февраль 2015 г.

Библиотека Adobe PDF 10.0.1 Программа расширенной сертификации больниц, готовых к ложному инсульту Февраль 2015 г. конечный поток эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект 5123 эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > эндобдж 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > эндобдж 23 0 объект > эндобдж 24 0 объект > поток HVMo6b.»Q $ Ybl-mC6ԒǷ> m: g8 ޛ G.z6 [? \ P ~! 0Hc8 $ t, 6 ~ R9 颐 J.u) 2`̊ * , `0 / + aƌiecLGQa)

Инсульт: неотложная оценка | Клиника неврологии Миннеаполиса

Инсульт является третьей по значимости причиной смерти в США. Ежегодно происходит более 700 000 инсультов, в результате которых умирает более 150 000 человек. Существует два основных типа инсульта — «ишемический» инсульт, на который приходится примерно 80% всех инсультов, и «геморрагический» инсульт. В этой статье речь пойдет о неотложной помощи при ишемическом инсульте.

При ишемическом инсульте один или несколько кровеносных сосудов, по которым кровь поступает в мозг, блокируются.В результате отсутствует приток крови к определенным частям мозга, которым не хватает кислорода и других жизненно важных питательных веществ. Если кровоток не восстанавливается достаточно быстро, происходит необратимое повреждение мозга с необратимыми последствиями. Таким образом, одним из ключевых методов лечения ишемического инсульта является восстановление кровотока путем устранения закупорки кровеносного сосуда как можно быстрее, чтобы минимизировать повреждение головного мозга. Существует ограниченное окно возможностей исправить проблему до того, как клетки мозга будут необратимо повреждены.

Симптомы инсульта

Первым шагом в процессе лечения является распознавание симптомов и признаков инсульта. Общие симптомы инсульта включают:

Слабость, онемение или паралич одной стороны тела
Неспособность говорить или проблемы с речью или пониманием речи
Двойное зрение или потеря зрения
Потеря равновесия или головокружение (особенно в дополнение к этому к одному из других симптомов)
Внезапная сильная головная боль

Если у вас или у кого-то из окружающих появятся эти симптомы, немедленно наберите 911.Инсульт — это неотложная медицинская помощь, как и сердечный приступ. Поэтому инсульт иногда также называют «мозговой атакой». На счету каждая минута. Чем раньше человек, перенесший инсульт, попадет в нужную больницу, тем выше его шансы на успешное лечение.

Чего ожидать в больнице

Многие больницы в городах-побратимах признаны «центрами лечения инсульта». В таких больницах есть особый опыт лечения инсультов. Как правило, после прибытия в отделение неотложной помощи человек с симптомами инсульта быстро осматривается врачом, обычно врачом скорой помощи, который, в свою очередь, обсуждает ситуацию с неврологом, или невролог может прийти в отделение неотложной помощи, чтобы осмотреть пациента. .Выполняются различные тесты, включая оценку жизненно важных функций, анализы крови, рентген, электрокардиограмму (ЭКГ) и компьютерную томографию головного мозга. В некоторых случаях может быть выполнено МРТ головного мозга. Цель этих тестов — определить, вызваны ли симптомы у человека ишемическим инсультом или какой-либо другой причиной, и определить, можно ли безопасно назначать определенные виды лечения.

Единственным лекарством от ишемического инсульта, одобренным FDA, в США является лекарство под названием rt-PA, которое может растворять сгустки крови, которые могут блокировать кровеносные сосуды.Этот препарат можно давать только лицам, отвечающим определенным медицинским критериям. rt-PA вводится внутривенно и эффективен только в том случае, если вводится в течение 4½ часов с момента появления симптомов инсульта. Это одна из причин, почему после появления симптомов инсульта важно как можно скорее попасть в больницу. Хотя rt-PA может помочь многим, к сожалению, он эффективен не для всех пациентов.

Некоторые люди, особенно те, у кого есть тяжелые симптомы инсульта, могут также получать другие виды лечения.Подобно тому, как сантехник использует «змею», чтобы прочистить закупоренную трубу, также можно ввести очень тонкую трубку, называемую катетером, в кровеносный сосуд в паху и продеть ее до мозга костей. . Затем можно использовать специальные провода и приспособления (одно в форме штопора), чтобы попытаться разрушить сгусток, блокирующий артерию.

Цель всех этих процедур — очистить закупоренную артерию и заставить кровь течь в мозг до того, как клетки мозга погибнут. Эти методы лечения сопряжены с риском, и поэтому вовлеченные врачи, пациенты и их семьи должны принять осторожное решение, устанавливающее баланс между рисками и преимуществами.

Обычно после получения rt-PA или других методов лечения ишемического инсульта пациент проводит день или два в отделении интенсивной терапии, где его / ее состояние тщательно контролируется. В течение следующих нескольких дней могут быть проведены дополнительные обследования, чтобы определить причину инсульта. В зависимости от результатов такого тестирования рекомендуется специальное лечение, чтобы снизить риск повторного инсульта в будущем. Такие методы лечения могут включать такие препараты, как аспирин, и, где это применимо, препараты для снижения артериального давления и холестерина.Курильщикам будет рекомендовано бросить курить. Могут быть рекомендованы различные изменения образа жизни, включая диету и упражнения. Предоставляется информация о различных «факторах риска» инсульта и способах их снижения. Инсульт часто является событием, которое меняет жизнь не только для пациента, но и для его семьи. Поэтому важно получить информацию об инсульте и задать вопросы медицинским работникам.

Во время госпитализации пациенту будут назначены специальные методы лечения (например, трудотерапия, физиотерапия и логопедия) в зависимости от симптомов инсульта.Это начало процесса реабилитации, который часто может длиться месяцами. Современная помощь при инсульте может позволить многим выжившим после инсульта вести долгую и продуктивную жизнь.

К сожалению, лишь небольшая часть пациентов с инсультом — менее 5% от всех ишемических инсультов в стране — получают rt-PA и другие родственные методы лечения. Основная причина в том, что большинство пациентов, перенесших инсульт, вовремя не попадают в больницу. Окно для лечения после появления симптомов короткое. Помните: «Время — мозг».

Доктор Ирфан Альтафуллах обсудил признаки и симптомы инсульта с Fox 9 News:

Доктор Ирфан Альтафуллах обсудил симптомы и профилактику инсульта в мае 2015 года и причины и симптомы афазии в июне 2015 года на Kare 11 News.

Для получения дополнительной информации об услугах поддержки при инсульте и инсульте щелкните следующие ссылки:

Временная шкала восстановления после инсульта | Johns Hopkins Medicine

Инсульт — это чрезвычайная ситуация, и чем быстрее вы получите лечение, тем лучше.Но что происходит через дни, недели и месяцы после инсульта? Специалист по реабилитации после инсульта Джона Хопкинса Эйприл Пруски, доктор медицины, объясняет, что «иногда процесс может быть медленным и неопределенным, и разные люди выздоравливают разными способами».

Хотя процесс выздоровления у всех разный, может быть полезно составить представление о графике восстановления после инсульта, чтобы знать, чего ожидать после того, как у вас или у вашего близкого случился инсульт.

Штрихи не всегда легко распознать. Обратите внимание на эти знаки.

День 1: Начальное лечение

Если у вас случился инсульт, вы, скорее всего, сначала попадете в отделение неотложной помощи для стабилизации вашего состояния и определения типа инсульта. Если это вызвано сгустком крови (ишемический инсульт), препараты, разрушающие сгустки крови, могут помочь уменьшить долгосрочные последствия, если вы будете лечить вовремя.

В зависимости от тяжести инсульта вам может потребоваться время в отделении интенсивной терапии или неотложной помощи.

«Начало реабилитации как можно скорее после устранения причины инсульта имеет жизненно важное значение для восстановления после инсульта», — говорит Пруски.«В Johns Hopkins реабилитация начинается примерно через 24 часа после инсульта».

В состав реабилитационной бригады входят физиотерапевты, неврологи, физиотерапевты и эрготерапевты, логопеды и медсестры. Они встречаются ежедневно, чтобы обсудить состояние пациента, и некоторые формы терапии проводятся каждый час в течение первых дней или двух.

Первые несколько недель после инсульта

Типичная продолжительность пребывания в больнице после инсульта составляет от пяти до семи дней.В течение этого времени бригада по лечению инсульта оценит последствия инсульта, что определит план реабилитации.

Долгосрочные последствия инсульта, которые варьируются от человека к человеку, в зависимости от тяжести инсульта и пораженной области мозга, могут включать:

Когнитивные симптомы , такие как проблемы с памятью и проблемы с речью
Физические симптомы , такие как слабость, паралич и затруднение глотания
Эмоциональные симптомы , такие как депрессия и импульсивность
Сильная усталость и проблемы со сном

Физическая и трудотерапия может помочь определить, какие области мозга затронуты при выполнении пациентом различных задач, таких как ходьба или расчесывание волос.Речевая терапия важна для пациентов, у которых возникли проблемы с глотанием из-за инсульта или последствий наличия дыхательной трубки.

сеансов терапии проводятся до шести раз в день, пока пациент находится в больнице, что помогает оценить ущерб, нанесенный инсультом, и ускорить выздоровление.

Приоритеты реабилитации после инсульта

Повседневная деятельность (ADL) становится центром реабилитации после инсульта. ADL обычно включает такие задачи, как купание или приготовление еды.Но вам также следует поговорить со своей группой по уходу о важных для вас занятиях, таких как выполнение рабочего навыка или хобби, чтобы помочь вам установить цели выздоровления. Хотя терапия жизненно важна, не менее важно заниматься самостоятельно.

Помимо воздействия на ADL, инсульт может иметь серьезные когнитивные и эмоциональные последствия как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход. Психологи-реабилитологи и нейропсихологи могут выявить подобные проблемы и составить план улучшения когнитивных функций и развития устойчивости перед лицом того, что может стать необратимым изменением образа жизни.

Выписка из больницы после инсульта

Ваша медицинская бригада разработает план выписки, который будет зависеть от вашего уровня функционального нарушения. После пребывания в больнице вы можете продолжить реабилитацию:

В стационарном реабилитационном отделении или в независимом реабилитационном центре, если вы можете получить пользу от наблюдения со стороны врача и можете переносить три часа терапии в день
В центре подострой реабилитации, если вам требуется более медленный курс реабилитации с ежедневным курсом лечения от одного до двух часов
На дому с посещением поликлиники по необходимости

«Чтобы вернуться домой после инсульта, необязательно иметь 100% здоровье», — говорит Пруски.«Если вы можете выполнять большую часть своих обычных повседневных дел в домашней обстановке и / или у вас есть поддержка семьи, чтобы помочь с этими делами, вы можете пойти домой».

1–3 месяца после инсульта

«Первые три месяца после инсульта являются наиболее важными для выздоровления и когда пациенты увидят наибольшее улучшение», — говорит Пруски. В течение этого времени большинство пациентов войдут в стационарную программу реабилитации и завершат ее или добьются успехов в амбулаторных сеансах терапии.

Целью реабилитации является восстановление функции, максимально приближенной к доинсультному уровню, или разработка компенсационных стратегий, позволяющих обойти функциональное нарушение. Пример стратегии компенсации — научиться держать тюбик зубной пасты, чтобы сильная рука могла открутить колпачок.

Самопроизвольное выздоровление

В течение первых трех месяцев после инсульта у пациента может наблюдаться феномен, называемый спонтанным выздоровлением — навык или способность, которые казались утраченными в результате инсульта, внезапно возвращаются, когда мозг находит новые способы выполнения задач.

Ожидание неудач

У некоторых пациентов через несколько месяцев после инсульта будут наблюдаться неудачи, такие как пневмония, сердечный приступ или второй инсульт. Эти проблемы могут иметь значительные физические, умственные и эмоциональные последствия, и, возможно, придется отложить реабилитацию. Когда возникают неудачи, важно работать с вашей командой по уходу за корректировкой целей реабилитации.

Изучение новых методов лечения

В то время как физиотерапия, трудотерапия и логопедия остаются ключевыми компонентами реабилитации после инсульта, исследователи всегда придумывают новые способы улучшения или дополнения этих методов лечения.Одним из инновационных методов является неинвазивная стимуляция мозга (NIBS), при которой используются слабые электрические токи для стимуляции областей мозга, связанных с конкретными задачами, такими как движение или речь. Эта стимуляция может усилить эффект от терапии.

6-месячная отметка и более

Через шесть месяцев улучшения возможны, но будут происходить намного медленнее. Большинство пациентов с инсультом достигают в этот момент относительно устойчивого состояния. Для некоторых это означает полное выздоровление. У других будут продолжающиеся нарушения, также называемые хроническим инсультом.Возможно ли полное выздоровление, зависит от множества факторов, включая тяжесть инсульта, скорость начального лечения, а также тип и интенсивность реабилитации.

Несмотря на то, что выздоровление действительно замедляется, важно продолжать наблюдение за членами вашей группы по уходу, в том числе:

Ваш лечащий врач, который может помочь вам справиться с любыми проблемами со здоровьем, помимо восстановления после инсульта, а также принять меры для предотвращения инсульта в будущем
Врач-реабилитолог (физиотерапевт), который может помочь координировать аспекты вашего выздоровления и будет продолжать встречаться с вами до тех пор, пока вам понадобится поддержка, будь то в течение нескольких лет или до конца вашей жизни.
Физиотерапевты, эрготерапевты и логопеды, которые могут помочь вам восстановить как можно больше функций в повседневной деятельности, уделяя особое внимание вашим личным целям
Невролог, который понимает механизмы, лежащие в основе травмы головного мозга, связанной с инсультом, и может предложить индивидуальные методы лечения для пораженной области мозга
Психолог-реабилитолог, который может помочь в когнитивном, эмоциональном и поведенческом функционировании, а также в реинтеграции в общество, что может помочь в выздоровлении

«Во время обследований я стараюсь поддерживать пациентов, чем могу», — говорит физиотерапевт Пруски.«Если есть какой-то способ помочь им улучшить их способность к общению, вернуться к работе, улучшить режим сна, нарастить мышечный тонус, минимизировать риск падения или удовлетворить психологические потребности, мы составим план».

Скоординированные усилия специалистов могут способствовать дальнейшему прогрессу в течение нескольких месяцев и лет. Хотя для некоторых пациентов улучшение может занять больше времени, все же есть надежда на небольшие успехи. «Я думаю, что важно нарисовать картину надежды штрихом», — говорит Пруски. «Каждый раз, когда вам требуется меньше помощи в решении задачи, это является важной вехой для пациента.”

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Алгоритм оказания помощи «Острое нарушение мозгового кровообращения»

Острые нарушения мозгового кровообращения

Первая помощь при инсульте

Инсульт: симптомы, первая помощь, профилактика

Онлайн-лекция «Острые нарушения мозгового кровообращения ишемического характера» прошла в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Реабилитация после инсульта, как распознать инсульт, первая помощь – МЕДСИ

Оглавление

Как распознать инсульт?

Ишемический инсульт: первая помощь в стационаре

Реабилитация после инсульта

Преимущества восстановления в МЕДСИ

Лечение острого инсульта — Центр лечения инсульта — Госпиталь Хайленд

Специализированная инсультная бригада

Отделение неотложной помощи

Специализированное стационарное отделение инсульта

Цели инсультной команды

Отделение неотложной помощи при остром ишемическом инсульте | Нейрохирургия

Аннотация

СОКРАЩЕНИЯ

РОЛЬ ЭФФЕКТИВНОЙ СВЯЗИ

ER TRIAGE

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ И ЭКСПЕРТИЗА

ВЕСЫ ТЯЖЕСТИ И ОЦЕНКИ ИНСУЛЬТА

ИЗОБРАЖЕНИЕ МОЗГА

Компьютерная томография

Оценка раннего КТ по ​​программе инсульта Альберты

АСПЕКТЫ для территориальных инфарктов без MCA

Магнитно-резонансная томография

КТ-ангиография и МР-ангиография

Многофазный CTA

Перфузионная визуализация

Визуализация поздних инсультов

ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИСКУССТВЕННЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ ДЛЯ LVO STROKE TRIAGE

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ИНТЕГРАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

ГОНКА ЗА МОЗГ — ОБЩЕСТВО НЕЙРОИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ИДЕАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ТРИАГ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Раскрытие информации

ССЫЛКИ

Благодарности

КОММЕНТАРИЙ

Заметки автора

Инсульт — нарушение мозгового кровообращения (CVA)

Тест: много ли вы знаете об инсультах?

Симптомы инсульта

Распознать признаки инсульта и действовать БЫСТРО

Типы инсульта

Ишемический

Геморрагический

Обнаружение и диагностика

Варианты лечения

Для ишемического инсульта

для геморрагического инсульта

Факторы риска

Профилактика

Медицинский центр Вэлли | Лечение инсульта и нервно-сосудистой системы

Медицинский центр Вэлли получил сертификат

Услуги

Симптомы инсульта

Кто подвержен риску инсульта?

Снизьте риск

Последующее наблюдение при инсульте

Программа расширенной сертификации больниц, готовых к острым инсультам

Инсульт: неотложная оценка | Клиника неврологии Миннеаполиса

Временная шкала восстановления после инсульта | Johns Hopkins Medicine

День 1: Начальное лечение

Первые несколько недель после инсульта

Приоритеты реабилитации после инсульта

Выписка из больницы после инсульта

1–3 месяца после инсульта

Самопроизвольное выздоровление

Ожидание неудач

Изучение новых методов лечения

6-месячная отметка и более

Написать ответ Отменить ответ

Оценка раннего КТ по программе инсульта Альберты