Комментарии предназначены исключительно для информационных целей и не предназначены для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения.Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Заявление об ограничении ответственности

Что такое метод добутамина при фармакологическом стресс-тестировании?

Автор

Дэвид Акинпелу, MD, FACP Лечащий врач скорой медицинской помощи, Больница Риверсайд Таппаханнок / Мемориальная больница Риверсайд Шор, Риверсайд Медицинская группа

Дэвид Акинпелу, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей — Американское общество по внутренним болезням, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Ronald J Oudiz, MD, FACP, FACC, FCCP Профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор Центра легочной гипертензии Лю, отделение кардиологии, Лос-Анджелесский институт биомедицинских исследований в медицинском центре Харбор-Калифорнийский университет

Рональд Дж. Аудиз, доктор медицины, FACP, FACC, FCCP является членом следующих медицинских обществ: American College of Cardiology Колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество

Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Actelion, Bayer, Gilead, United Therapeutics
Получено грант на исследования от: Actelion, Arena, Gilead, GSK, Liquidia, Reata, United Therapeutics
Получен доход в размере 250 долларов США или больше от: Actelion, Complexa, Gilead, Medtronic, Reata, United Therapeutics.

Главный редактор

Эрик Х. Янг, доктор медицины Адъюнкт-профессор медицины, директор лаборатории сердечной катеризации и интервенционной кардиологии, клиника Мэйо, Аризона

Эрик Х. Ян, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha

раскрыть.

Дополнительные участники

Джастин Д. Перлман, доктор медицины, мед. Калифорния, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена

Джастин Д. Перлман, доктор медицины, ME, доктор философии, FACC, MA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа кардиологии, Международного общества магнитного резонанса в медицине, Американского колледжа Врачи, Американская федерация медицинских исследований, Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

webmd.com»> Javier M Gonzalez, MD Консультант, Отделение кардиологии, Citrus Cardiology Consultants

Хавьер М. Гонсалес, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа кардиологов и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Интерпретация эхокардиограмм методом глубокого обучения

[Полный текст] Стресс-эхокардиография с добутамином: обзор и обновление

Лорен Грей Гилстрап, ¹ Р. Саша Бхатия, ² Рори Б. Вайнер, ³ Дэвид М. Дудзински, отдел ^{3
1
кардиологии, Бригам энд Женская больница, Бостон, Массачусетс, США; 2 Институт решений для систем здравоохранения, Больница женского колледжа, Торонто, Онтарио, Канада; 3 Отделение кардиологии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США}

Резюме: Стресс-эхокардиография — это неинвазивный диагностический тест сердечно-сосудистой системы, который предоставляет функциональную и гемодинамическую информацию при оценке ряда сердечных заболеваний. Выполнение стресс-эхокардиографии с фармакологическим агентом, таким как добутамин позволяет для моделирования повышенной частоты сердечных сокращений и увеличением миокарда требования физиологическое у пациентов, которые могут быть не в состоянии осуществлять из-за опорно-двигательного аппарата или легких сопутствующих заболеваний. Добутаминовая стресс-эхокардиография (ДСЭ), как и эхокардиография с нагрузкой, нашла свое основное применение при ишемической болезни сердца, с ролью в выявлении обструктивной болезни эпикардиальной коронарной артерии, обнаружении жизнеспособного миокарда и оценке эффективности противоишемической медикаментозной терапии у пациентов. с известным заболеванием коронарной артерии.DSE играет важную роль в оценке и лечении порока клапанов сердца, помогая оценить эффекты митрального и аортального стенозов, а также специфически использовать его для дифференциации истинного тяжелого клапанного стеноза аорты от псевдостеноза, который может возникать на фоне систолической дисфункции левого желудочка. . DSE обычно хорошо переносится, а его побочные эффекты и противопоказания обычно связаны с последствиями чрезмерной инотропной и / или хронотропной стимуляции сердца. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, преимуществ, недостатков и рисков ДСЭ.

Ключевые слова: стресс-эхокардиография, добутамин, ишемическая болезнь сердца, ишемия миокарда

Введение

Стресс-эхокардиография — это процедура, которая позволяет динамически оценивать структуру и функции сердца во время физических упражнений или фармакологически моделировать упражнения по увеличению частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и потребности миокарда в кислороде. В то время как эхокардиография с физической нагрузкой предоставляет физиологическую информацию, эхокардиографической визуализации в фармакологических стресс-тестах способствует отсутствие движений грудной стенки, связанных с физической нагрузкой, и учащенное дыхание. ¹ Методы стресс-эхокардиографии можно использовать для оценки ишемии миокарда, жизнеспособности и клапанной дисфункции.

По сравнению с традиционной радионуклидной визуализацией, фармакологическая стресс-эхокардиография имеет то преимущество, что не требует специальных радиофармацевтических препаратов или оборудования для радионуклидной визуализации. В отличие от радионуклидной визуализации, эхокардиографические изображения могут быть получены в любом месте континуума от покоя до пикового физиологического стресса. Стресс-эхокардиография с добутамином (ДСЭ) позволяет избежать облучения и обладает относительно высокой чувствительностью и специфичностью для нескольких типов патофизиологии сердечно-сосудистой системы.По этим причинам его полезность и применимость в клинической практике возрастают.

В этой статье рассматриваются принципы, процедура и техника DSE, а также обсуждаются показания, противопоказания, преимущества и недостатки этого метода визуализации сердечно-сосудистой системы.

Принципы фармакологически индуцированного стресса

Физиологический стресс, вызванный физической нагрузкой, является предпочтительным, чтобы можно было определить функциональные возможности пациента и воспроизвести симптомы.Все основные рекомендации по эхокардиографии рекомендуют эхокардиографию с физической нагрузкой вместо фармакологической стресс-эхокардиографии, поскольку упражнения обеспечивают одновременную физиологическую оценку функциональной способности и появления симптомов. Однако многие кардиологические пациенты не могут тренироваться на беговой дорожке или велосипеде из-за ортопедических, ревматологических или легочных сопутствующих заболеваний. Таким пациентам следует продолжать фармакологический стресс. ² Обычно используемые фармакологические факторы стресса включают сосудорасширяющие средства, такие как аденозин и дипиридамол, или инотропы, такие как добутамин.

Добутамин — адренергический агонист, традиционно применяемый в отделениях интенсивной терапии или при терминальной стадии сердечной недостаточности. Добутамин действует на β1-адренорецепторы, увеличивая сократительную способность сердца и частоту сердечных сокращений, и на β2-адренорецепторы, вызывая периферическую вазодилатацию. Он также оказывает умеренное действие на α1-адренорецепторы, что вызывает сужение сосудов, но этот эффект перевешивается более сильным β2-опосредованным расширением сосудов. Начало действия добутамина составляет 1-2 минуты, а период полувыведения из плазмы составляет примерно 2 минуты. ³

Целью DSE является обнаружение ишемии миокарда на ранней стадии прогрессирования коронарной болезни путем выявления региональных аномалий движения стенки ⁴ в условиях фармакологического стресса. В контексте стресс-эхокардиографии добутамин временно увеличивает потребление кислорода миокардом и тем самым может спровоцировать ишемию. Ограничение коронарного кровотока изначально вызывает диастолическую дисфункцию, поскольку лузитропия является энергоемким процессом. Диастолическая дисфункция часто предшествует другим проявлениям ишемии, включая визуализацию систолической дисфункции.

Производительность DSE

Порядок действий и техника

Протокол стандартного обследования DSE был определен в рекомендациях Американского общества эхокардиографии (ASE) 2007 г. 2 Градуированная инфузия добутамина обычно проводится в начальной дозе 5 мкг / кг в минуту. Целью инфузии добутамина является достижение частоты сердечных сокращений 85% от максимальной прогнозируемой частоты сердечных сокращений для возраста пациента. Соответственно, доза добутамина увеличивается каждые 3-5 минут до доз 10, 20 и 30 и, наконец, до 40 мкг / кг в минуту.

Добутамин метаболизируется в печени и в периферических тканях, но не существует снижения установленной дозы для пациентов с нарушением функции печени или почек. У пожилых пациентов также нет установленного снижения, хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует «осторожное» дозирование для пожилых людей. ⁵ Каждая лаборатория эхокардиографии может определить местный протокол минимальных и максимальных доз и стадий. ⁶

Стадия низких доз добутамина оптимальна для выявления ишемии и оценки жизнеспособности путем поиска «двухфазного ответа», когда территория миокарда усиливает свое сокращение при низкой дозе инотропа, но позже становится гипокинетической или акинетической при более высоких дозах добутамина.Поэтому, если основной целью является оценка жизнеспособности, начальную дозу часто снижают до 2,5 мкг / кг в минуту.

Если целевая частота сердечных сокращений не достигается одной инфузией добутамина, можно добавить атропин (максимальная общая доза 2 мг, обычно разделенная на четыре дозы по 0,5 мг), ⁷ , что увеличивает чувствительность стресс-эхокардиографии у пациентов с однососудистой патологией. болезнь ⁸ или кто постоянно принимает бета-адреноблокаторы. ⁹ Некоторые практикующие врачи также рассматривают возможность применения увеличенной дозы добутамина (50 мкг / кг в минуту), если пациент очень близок к достижению 85% максимальной прогнозируемой целевой частоты сердечных сокращений.В некоторых лабораториях мягкие упражнения для рук, рук или ног также используются для хронотропного увеличения, когда частота пульса близка к целевой, при условии, что эти движения не ухудшают эхокардиографическое обследование, записи электрокардиографии (ЭКГ) или мониторинг артериального давления, и пациент находится в состоянии покоя. в состоянии выполнить их.

Конечные точки протокола DSE включают достижение целевой частоты сердечных сокращений, обнаружение умеренных аномалий движения стенок как минимум на двух территориях, симптоматические или устойчивые аритмии, гипотензию или тяжелую гипертензию (обычно систолическое давление> 220–240 мм рт.ст. или диастолическое давление> 120 мм рт. ст.) или непереносимость пациентом теста.В некоторых случаях устранение аномалий движения стенок оценивается путем добавления постстрессорных бета-адреноблокаторов (обычно 1–5 мг метопролола внутривенно). Бета-адреноблокаторы, вводимые при выздоровлении, могут, как это ни парадоксально, усиливать ишемию, обращая вспять вызванное добутамином вазодилатацию и резко вызывая вазоконстрикцию (через механизм антагонизма β1, а также β2 с относительно безальтернативной α1-опосредованной вазоконстрикцией). ^10,11 Кроме того, дополнительные бета-адреноблокаторы при выздоровлении могут лучше демаскировать нарушение движения субэндокардиальной стенки, которое может быть трудно отличить от гипердинамического сокращения среднего и эпикардиального слоев. ^10,11 Аналогичным образом, при оценке жизнеспособности чувствительность может быть увеличена путем использования протокола бета-блокаторов для оценки нарушений движения стенки в фазе восстановления. ¹²

Чувствительность DSE для обнаружения ишемии миокарда может быть снижена при длительном применении бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов. ^13,14 Однако, когда пациент хронически принимает одно из этих противоишемических препаратов, положительный тест на ишемию более значим, хотя отрицательный тест может быть менее полезным.Многие практикующие врачи предпочитают тестировать пациента с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) по своему антиишемическому режиму, чтобы исследовать наличие ишемии и оценить, была ли оптимизирована антиишемическая медикаментозная терапия.

Порядок испытаний

Пациенты обычно голодают за 4 часа до теста. Все отрицательные хронотропные агенты и нитраты должны храниться за 8–12 часов до DSE, за исключением случаев, когда целью является оценка эффективности лечебного режима лечения ишемии, как описано выше.Тестирование следует проводить в аккредитованной лаборатории стресс-эхокардиографии, оснащенной соответствующим эхокардиографическим оборудованием и лекарствами. Руководства по качеству ASE требуют, чтобы ультразвуковые устройства сердца имели возможность запускать получение изображений на основе ЭКГ, а также предполагают, что в лаборатории используются машины с разделенным экраном и четырехэкранным дисплеем для облегчения одновременного сравнения изображений в состоянии покоя, пика и состояния после стресса . ⁶

Персонал должен включать врача, медсестру и специалиста по сонографии.Эти данные подтверждают безопасность стресс-эхокардиографии под наблюдением дипломированной медсестры вместе с сонографистом и техником ЭКГ, которые работают вместе с врачом в лаборатории эхокардиографии. ¹⁵ Во время процедуры стресса сонографист получает эхокардиографические изображения, применяя датчик для получения изображений в парастернальной (или апикальной) длинной оси, парастернальной короткой оси (на митральном клапане, среднем желудочке и апикальном уровне) и апикальной четырехкамерной и два камерных окна.Следует рассмотреть возможность повышения контрастности для улучшения определения эндокарда, когда два или более смежных эндокардиальных сегмента левого желудочка не могут быть визуализированы в состоянии покоя; в руководстве ASE отмечается, что это происходит примерно в <10% стресс-эхокардиограмм.6 Во время DSE изображения левого желудочка в каждом эхокардиографическом окне получают в состоянии покоя, низких доз добутамина, пиковых доз добутамина и после стресса. . Следует обратить внимание на профилирование одной и той же эхокардиографической плоскости (и на той же глубине) во время визуализации напряжения, чтобы облегчить сравнение с исходными изображениями и обеспечить точную идентификацию аномалии движения стенки.

Тестовая интерпретация

В каждом отчете о стрессе должны быть указаны адекватность стресса (достижение целевой частоты сердечных сокращений или расчетная рабочая нагрузка), симптомы, реакция артериального давления, а также любые электрокардиографические (ишемические или аритмические) и эхокардиографические изменения. В типичном отчете о стресс-эхокардиографии следует комментировать как глобальную функцию левого желудочка, так и региональную функцию левого желудочка, а также краткий комментарий о значимости результатов. Согласно рекомендациям ASE, регионарные нарушения движения стенки оцениваются на основе 16-сегментной модели левого желудочка. В других кардиологических рекомендациях, в том числе для визуализации перфузии миокарда, используется 17-сегментная модель, которая включает апикальный колпачок, но поскольку нормальный кончик апекса может не двигаться, движение стенки обычно там не оценивается при эхокардиографии. При стресс-эхокардиографии ишемический ответ обычно определяется как уменьшение утолщения стенки по крайней мере в одном сегменте. Однако при интерпретации ишемии читатели должны знать о возможных ложноположительных показаниях в отдельных сегментах, таких как нижний базальный сегмент, на короткой оси, и, когда это возможно, пытаться подтвердить ту же аномалию движения стенки в том же сегменте в нескольких проекциях.Для некоторых апикальных сегментов невозможно получить несколько изображений, поэтому ишемия, основанная на одном аномальном сегменте, является разумной. В отличие от оценки жизнеспособности, которая требует двух эхокардиографических сегментов, в рекомендациях ASE не указывается, что для документирования ишемии требуется более одного ишемического сегмента. Основание ишемии на одном сегменте приведет к тому, что протокол теста будет очень чувствительным к ишемии, но за счет возможных ложноположительных результатов; Требование двух или более сегментов снизит чувствительность, но повысит специфичность диагностики ИБС.Как правило, мы диагностируем ишемию при стресс-эхокардиографии на основании уменьшения утолщения стенок в двух или более смежных сегментах (за исключением апикальных сегментов), возникающих при пиковой дозе; наше предпочтение двух смежных сегментов отражает цель сохранить высокую специфичность теста. Экстраполяция критериев соответствующего использования 2011 г., ¹⁶ указание № 202 дает соответствующую оценку использованию агентов помутнения левого желудочка, когда два или более смежных сегмента плохо визуализируются, что подчеркивает необходимость визуализации смежных сегментов для диагностики ишемии.Для исследований, предназначенных для оценки сердечно-сосудистых параметров помимо ишемии, может потребоваться отчет для обсуждения результатов по жизнеспособности миокарда, наличию аритмий, степени клапанного стеноза или регургитации, расчетного систолического давления в правом желудочке или диастологии. ^17,18 Каждая лаборатория должна принять местную политику, документирующую критические значения, которые требуют срочного сообщения запрашивающему врачу и / или перевода в учреждение для постоянного ухода; Некоторые из этих результатов высокого риска могут включать значительную индуцибельную ишемию, связанную с ишемической дилатацией и / или гипотензией, подъемом сегмента ST, желудочковой тахикардией или другими серьезными осложнениями.В таких случаях общение с запрашивающим врачом должно быть задокументировано в отчете DSE.

Противопоказания к DSE

Противопоказания к DSE связаны с введением добутамина и включают желудочковые аритмии, недавний инфаркт миокарда (в течение 3 дней), нестабильную стенокардию, значительную обструкцию оттока левого желудочка (например, пиковый поздний градиент систолического давления в покое ≥30 мм рт. в нашей лаборатории мы используем ≥50 мм рт. ст. у отдельных пациентов), расслоение аорты и тяжелая (систолическое артериальное давление в покое> 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление> 100 мм рт. ст.) или симптоматическая гипертензия. ² Практикующий врач также должен быть осведомлен о других сердечных патологиях, на которые может негативно повлиять повышение частоты сердечных сокращений и / или артериального давления, включая аневризмы аорты, ¹⁹ заболевание сонной артерии, сердечную недостаточность и кардиомиопатию, внутричерепные аневризмы, ²⁰ и история инсульта или транзиторной ишемической атаки. Даже при наличии известных аневризм брюшной аорты (≥4 см) и внутричерепных аневризм DSE, по-видимому, является безопасным методом стратификации сердечного риска, хотя практикующий врач может разумно заменить стресс-модальность сосудорасширяющего действия у таких пациентов. ^20,21

Осложнения

Данные 26 исследований в метаанализе показали частоту потенциально опасных для жизни осложнений DSE на уровне <0,01%, ²¹ , как указано в таблице 1. Осложнения, такие как желудочковые аритмии, чаще встречаются у пациентов с ишемией высокой степени. заболевание, с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <35%), и может возникать чаще при использовании более высоких доз добутамина. Несмотря на этот относительно безопасный профиль, примерно у половины пациентов наблюдается некоторая реакция на инфузию добутамина, включая тошноту, приливы, головную боль и стук в шее / груди, парестезию, позывы к мочеиспусканию, сердцебиение или одышку.Атропин относительно безопасен, но из-за его холинолитических свойств он может вызывать задержку мочи, повышение внутриглазного давления, делирий, приливы крови к лицу, запор и задержку опорожнения желудка, тошноту, сухость во рту и слабость.

Клиническая применимость и показания для DSE

В целом, DSE используется для оценки наличия и / или степени ИБС, но есть и другие конкретные признаки, подробно описанные в рекомендациях ASE 2007 г. (Таблица 2). ² К ним относятся стратификация риска ишемической болезни сердца, порок клапанов сердца, легочная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, оценка одышки, оценка перед трансплантацией и оценка «гибернирующего» миокарда. Кроме того, в 2011 г. Критерии надлежащего использования для эхокардиографии были опубликованы совместно несколькими профессиональными обществами. Критерии надлежащего использования выделяют общие клинические сценарии, описывающие уместное и несоответствующее использование стресс-эхокардиографии, ¹⁶ , и по возможности отражают практические рекомендации.

Ишемическая оценка

Наиболее частым показанием к стресс-эхокардиографии является оценка ишемии миокарда. ^23,24 Основным принципом является идентификация и локализация областей ишемии путем обнаружения новых или ухудшающихся аномалий движения стенки. Стресс-эхокардиография может использоваться для оценки ишемии у пациентов с или без предварительного диагноза ИБС. У пациентов без предварительного диагноза ИБС стресс-эхокардиография может использоваться для выявления индуцируемой ишемии. ^25,26 У пациентов с известным анамнезом ИБС можно использовать стресс-эхокардиографию для оценки степени и тяжести ишемии. ^27,28

Стресс-эхокардиография имеет самую высокую специфичность (88%) среди ишемических тестов, включая традиционные тесты ЭКГ с нагрузкой, визуализацию перфузии таллия, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). ²⁹ С учетом различий в стоимости стресс-эхокардиография кажется более эффективной, чем ОФЭКТ. Коэффициент дополнительной рентабельности для ОФЭКТ на 75 000 долларов на год жизни с поправкой на качество больше, чем при стресс-эхокардиографии, а показатель дополнительной рентабельности для ПЭТ на 640 000 долларов на год жизни с поправкой на качество больше, чем при ОФЭКТ. ³⁰ В другом метаанализе напрямую сравнивали стресс-эхокардиографию и ОФЭКТ для выявления ИБС, и он показал отсутствие разницы в чувствительности, но значительно более высокую специфичность для эхокардиографии с физической нагрузкой (77%) по сравнению с визуализацией ОФЭКТ (64%). ³⁰

В результате своей высокой специфичности стресс-эхокардиография имеет устойчивую отрицательную прогностическую ценность как для инфаркта миокарда, так и для сердечной смерти. Большой метаанализ, изучающий стресс-эхокардиографию с упражнениями, показал отрицательную прогностическую ценность 98.4% в течение 33 месяцев наблюдения. ³¹ Не сообщается о различиях пола в диагностической или прогностической полезности стресс-эхокардиографии (см. DSE в заголовке для женщин). ³² Большое многоцентровое 5-летнее исследование 4234 женщин и 6898 мужчин, перенесших стресс-эхокардиографию для стратификации риска ИБС, показало, что эхокардиографические измерения индуцибельных двигательных аномалий стенки, а также глобальной и региональной функции левого желудочка позволяют прогнозировать долгосрочные исходы для обоих мужчин. и женщины. ³²

Более свежие данные показывают, что у пациентов с гипертрофией левого желудочка стресс-эхокардиография может быть тестом выбора при оценке ишемии. ³³ Нарушения реполяризации ЭКГ, вызванные гипертрофией левого желудочка, даже при отсутствии исходных отклонений ЭКГ, часто затрудняют диагностическую точность ЭКГ с нагрузкой. Кроме того, гетерогенное поглощение радионуклида из-за гипертрофии левого желудочка может приводить к более высокому уровню ложноположительных результатов тестов перфузионной визуализации, но это ограничение не применимо к стресс-эхокардиографии.

Жизнеспособность миокарда

Определение жизнеспособности миокарда — одно из наиболее клинически полезных приложений DSE. «Гибернационный» миокард относится к жизнеспособной, но недостаточно перфузированной миокардиальной ткани, которая восстанавливает функциональность после реваскуляризации. ^34,35 Спасение гибернирующего миокарда посредством реваскуляризации проявляется в улучшении функции левого желудочка за счет привлечения пораженной территории. ^36–38 DSE возникла как неинвазивный инструмент для обнаружения гибернации миокарда и, таким образом, выявления пациентов, которые больше всего хотят получить пользу от реваскуляризации во множестве клинических сценариев. ³⁹

При низких дозах добутамина спящий миокард будет увеличиваться из-за инотропной стимуляции (например, проявление сократительного резерва). При прогрессивно более высоких дозах добутамина сегмент гибернации может демонстрировать аномальное движение стенки из-за нарушения коронарного кровотока, недостаточного для удовлетворения повышенных метаболических потребностей. Этот паттерн движения стенки называется «двухфазным» ответом, и он, по-видимому, наиболее предсказуем для жизнеспособности после реваскуляризации (по сравнению с моделями «однофазного» ухудшения или устойчивого улучшения движения стенки). ^40,41 Руководства ASE рекомендуют, чтобы оценка жизнеспособности как минимум включала улучшение как минимум двух эхокардиографических сегментов левого желудочка.2 Четыре или более сегментов из 16, отображающих двухфазный ответ, показали специфичность 81% для прогнозирования ≥ Увеличение фракции выброса после реваскуляризации на 5% при среднем 14-месячном наблюдении за хронической ишемической кардиомиопатией с чувствительностью 83%, если фракция выброса была> 35%, и 92%, если фракция выброса была ≤35%. ⁴¹ Другое исследование 133 пациентов с хронической ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <40% показало, что выявление шести сегментов с двухфазным ответом имело наибольшую прогностическую силу для прогнозирования отсутствия сердечных событий после реваскуляризации, чем меньшее число, например два до пяти двухфазных сегментов. ⁴²

DSE, выполняемая через неделю после инфаркта миокарда, которая документирует наличие либо ишемического, либо двухфазного ответа, имеет чувствительность 82% и специфичность 80% для обнаружения остаточного стеноза, охватывающего область гибернирующего миокарда. ⁴³ Наличие жизнеспособности миокарда на раннем этапе после инфаркта миокарда является единственным лучшим предиктором рецидивирующей ишемии в стационаре и нестабильной стенокардии после выписки. Пациенты с жизнеспособностью миокарда, идентифицированной с помощью DSE, имеют 20% шанс рецидива ишемии в стационаре по сравнению с 7% риском у пациентов без жизнеспособного миокарда. ⁴⁴ Хотя этот результат предполагает, что наличие жизнеспособного миокарда противоречиво предвещает худший прогноз, важно также отметить, что наличие жизнеспособного миокарда после инфаркта миокарда также связано с лучшим восстановлением функции левого желудочка и более низкой долгосрочной смертностью. ⁴⁵

Жизнеспособность миокарда, определенная с помощью стресс-эхокардиографии, связана с улучшением выживаемости после реваскуляризации у пациентов с ИБС ⁴⁶ и ишемической кардиомиопатией. ⁴⁷ В частности, у пациентов с ишемической кардиомиопатией, DSE полезен для выявления пациентов, у которых с наибольшей вероятностью улучшится выживаемость в результате проведения чрескожной реваскуляризации или коронарного шунтирования. Для пациентов со стабильной ИБС двухфазный ответ на DSE полезен для прогнозирования окончательного восстановления левого желудочка после реваскуляризации. ⁴⁸ Кроме того, было показано, что нитроглицерин полезен для повышения чувствительности DSE для обнаружения жизнеспособного миокарда на животных моделях; ⁴⁹ однако его клиническая эффективность у больных людей, остается спорным. В исследовании с участием 32 пациентов комбинированная стресс-эхокардиограмма с нитроглицерином и добутамином имела самую высокую специфичность (83%), но однопротонная эмиссионная томография таллия с перераспределением покоя имела самую высокую чувствительность (95%) для обнаружения жизнеспособного миокарда.

Пороки клапанов

Стресс-эхокардиография позволяет всесторонне оценить клапанную функцию как в состоянии покоя, так и во время стресса, а также косвенно оценить гемодинамику в режиме реального времени.Стеноз и регургитацию всех клапанов можно оценить с помощью стресс-эхокардиографии, хотя чаще всего стресс-эхокардиография применяется при левосторонних стенозированных поражениях. Эхокардиография с физической нагрузкой — это общий метод оценки порока сердца, за исключением стеноза аорты с дисфункцией левого желудочка. Имеются ограниченные данные для оценки аортальной и митральной регургитации с помощью DSE, поскольку есть опасения, что снижающие постнагрузку свойства добутамина уменьшат степень клапанной регургитации. ⁵⁰ Мониторинг скорости трикуспидальной регургитации обычно проводится с целью оценки легочного давления, которое имеет отношение к оценке тяжести поражения левого клапана.

Митральный стеноз

Рекомендации ASE 2007 г. рекомендуют стресс-эхокардиографию для оценки бессимптомных пациентов с эхокардиографически тяжелым митральным стенозом и пациентов с симптомами, несоразмерными их эхокардиографическому заболеванию. Важно отметить, что стресс-эхокардиография по-прежнему не рекомендуется для рутинной оценки митрального стеноза при отсутствии тяжелых симптомов, тяжелого стеноза с помощью эхокардиографии в покое или клинически значимого несоответствия симптомов и эхокардиографии. ⁵¹

Возможность оценки как клапанной функции, так и динамических транскалапанных градиентов особенно полезна для пациентов, у которых симптомы более серьезны, чем можно было бы предположить при эхокардиографической оценке в покое. ¹ Многофакторный анализ пациентов с ревматическим митральным стенозом определил средний трансмитральный градиент ≥18 мм рт. Ст. При DSE как «высокий риск» и лучший предиктор будущих клинических событий (например, сердечной недостаточности, связанной с митральным стенозом, хирургическим вмешательством или баллонным вмешательством, гемодинамически значимая аритмия или смерть) с чувствительностью 90% и специфичностью 87%. ⁵² Эти пациенты из группы высокого риска, вероятно, заслуживают более агрессивного клинического лечения и рассмотрения возможности более раннего более агрессивного вмешательства.

Стеноз аорты

Стресс-эхокардиография противопоказана пациентам с тяжелым симптоматическим стенозом аорты. ⁴⁷ Для пациентов с кажущимися бессимптомными симптомами даже с тяжелым эхокардиографическим стенозом аорты, эхокардиография с низкой физической нагрузкой может подтвердить их бессимптомный статус и исключить возможность минимизации симптомов пациентами путем коварного снижения уровня своей активности, чтобы не воспринимать симптомы.

Пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка (<35-40%) и низким средним трансклапанным градиентом (<30-40 мм рт. ⁵² Это одна из клинических ситуаций, когда DSE исключительно полезна. У этих пациентов часто очень трудно определить, есть ли у них истинный стеноз клапана, и поэтому следует рассмотреть вопрос о замене клапана, или вместо этого у них есть «псевдостеноз», а именно сократительная дисфункция левого желудочка, при которой аортальный клапан выглядит стенозированным, но несет высокий риск смерти при замене клапана.DSE может быть уникально полезной для дифференциации этих пациентов и определения того, кому может быть полезно хирургическое вмешательство.

В частности, пациенты с псевдостенозом аортального клапана могут увеличивать площадь своего аортального клапана и уменьшать трансаортальный градиент в ответ на влияние добутамина на сократительную способность сердца и увеличение сердечного выброса. ^53,54 Напротив, пациенты с истинным стенозом аорты не могут увеличить площадь своего клапана в ответ на повышенный сердечный выброс, и вместо этого увеличивается трансклапанный градиент. ^54,55 DSE также можно использовать для стратификации риска пациентов со стенозом аорты и прогнозирования отдаленных результатов, связанных с клапанами. Для пациентов со стенозом аорты с низким градиентом хирургия наиболее эффективна для пациентов с документированным сократительным резервом левого желудочка. Сократительный резерв определяется как увеличение ударного объема на 20% (что оценивается интегралом времени скорости в выводном тракте левого желудочка) или относительное увеличение фракции выброса на 20%. ⁵⁶ Послеоперационные исходы для пациентов со стенозом аорты с низким градиентом и без сократительного резерва плохие (отношение шансов для периоперационной смерти, 10.9; 95% доверительный интервал 2,6–43,4). ^57,58

Специфическая транскатетерная замена аортального клапана

DSE особенно полезен при определении подходящих кандидатов для транскатетерного протезирования аортального клапана. ⁵⁹ Текущие рекомендации определяют «тяжелый стеноз аорты» как площадь аортального клапана ≤1 см ² или средний градиент аортального клапана ≥40 мм рт. ⁵² В исследовании PARTNER (Размещение аортального транскатетерного клапана) использовалась площадь клапана <0.8 см ² , максимальная трансклапанная скорость ≥4 м / сек или средний градиент ≥40 мм рт. Ст. Для определения «критического стеноза аорты» и выбора пациентов, подходящих для рассмотрения возможности транскатетерного протезирования аортального клапана. ⁶⁰ Пациенты с небольшими участками клапана, но с низким градиентом, представляют собой диагностическую проблему. DSE очень помогает различать истинный тяжелый стеноз аорты и псевдостеноз, вторичный по отношению к снижению систолической функции левого желудочка. Это особенно полезно для оценки сократительного резерва и выбора подходящего лечения. ⁵⁵ Кроме того, для пациентов с низкими градиентами, нормальной систолической функцией и стенозом аорты с низким потоком, DSE может быть полезен для определения площади проекции клапана при нормальном состоянии кровотока и помощи в проведении соответствующих терапевтических вмешательств. ⁶¹

Митральная регургитация

Допплеровский анализ позволяет количественно оценить тяжесть регургитирующего поражения, при этом многие эхокардиографические параметры влияют на градацию степени тяжести. Влияние митральной регургитации на давление в легких и функцию правого желудочка во время физических упражнений является часто оцениваемым показателем.Во время упражнений чрезмерное повышение легочного давления свидетельствует о более тяжелом поражении митрального клапана, чем указывается только на эхокардиографических данных в покое. ⁶² На сегодняшний день имеются ограниченные данные, описывающие полезность DSE для оценки легочного давления и функции правого желудочка при митральной регургитации, отчасти из-за снижающего постнагрузку эффекта добутамина. ⁵¹

Легочная гипертензия

Допплеровская оценка скорости регургитации трикуспидального клапана используется для оценки систолического давления в правом желудочке с выводом уравнения Бернулли (систолическое давление в правом желудочке и систолическое давление в легочной артерии будут равны, за исключением обструкции выводящего тракта правого желудочка и стеноза легочной артерии).Эта допплеровская оценка возможна как в состоянии покоя, так и в состоянии стресса, и может быть полезна для количественной оценки тяжести легочной гипертензии, а также для выявления скрытой или вызванной физической нагрузкой легочной гипертензии. ^63,66 Скорость регургитации трикуспидального клапана ≤2,5 м / сек в состоянии покоя соответствует систолическому давлению в легочной артерии ≤35 мм рт. Ст. (При условии, что давление в правом предсердии составляет 10 мм рт. Ст.) И определяет верхний предел нормы в состоянии покоя. ^64–66 DSE может использоваться для выявления легочной гипертензии, вторичной по отношению к заболеванию левого клапана, например митральной регургитации и стенозу аорты, хотя физические упражнения предпочтительнее DSE, если пациент может выполнять физические упражнения, а также при регургитации.Обнаружение повышенного давления в легочной артерии во время стресса предсказывает худшие результаты у этих пациентов и должно побуждать к рассмотрению более агрессивного вмешательства на клапане сердца. ^58,59,66

Обследование перед трансплантацией

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности имеют повышенный риск ИБС, а сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти после трансплантации почки. Поэтому точная оценка степени и тяжести ИБС до трансплантации почки имеет важное значение.Точность DSE для выявления ИБС у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности варьировалась (чувствительность 37–95% и специфичность 71–95%). ⁶⁷ Недавний крупный Кокрановский анализ методов визуализации сердца перед трансплантацией показал, что DSE превосходит перфузионную сцинтиграфию миокарда для выявления ИБС у пациентов с преренальной трансплантацией. ⁶⁸ Стресс-эхокардиография также является предтрансплантационным предиктором смертности. В недавнем исследовании 485 пациентов с прогрессирующим заболеванием почек (гемодиализ-зависимый или сывороточный креатинин> 3 мг / дл) количество ишемических сегментов, визуализированных на DSE, независимо предсказывало посттрансплантационную смертность. ⁶⁹ Примечательно, что отсутствие ИБС на предоперационной визуализации не обязательно коррелирует с выживаемостью сердца без событий после трансплантации. ⁶⁹ DSE также часто выполняется как часть предоперационной оценки трансплантации печени; его общая чувствительность к ИБС низкая, но тест имеет разумную отрицательную прогностическую ценность в этой популяции, что делает его полезным для исключения ИБС и периоперационных событий. ^70–72 DSE как метод эхокардиографии также дает возможность оценить систолическое давление в правом желудочке, что может быть важно, учитывая возможность портопульмональной гипертензии.

DSE у женщин

Женщины часто обращаются с симптомами, которые считаются атипичными для ИБС, и с большей вероятностью их не диагностируют и не лечат. Стресс-эхокардиография дает прогностическую информацию даже после проверки клинических и лабораторных данных у женщин с известной или подозреваемой ИБС. ⁷³ Когда ЭКГ с нагрузкой напрямую сравнивали с эхокардиографией с нагрузкой у женщин, эхокардиография с нагрузкой имела более высокую чувствительность (81% против 77%) и специфичность (80% против 56%) для выявления ИБС.Эхокардиография с физической нагрузкой также обеспечила «лучший баланс» между точностью и стоимостью диагностики ИБС у женщин. ⁷⁴ Когда эхокардиография сравнивалась напрямую с стрессовой ОФЭКТ таллием-201, различий в диагностической точности не было. Считается, что эти преимущества эхокардиографии с нагрузкой разделяются с DSE, но упражнения будут оставаться предпочтительным методом стресса, если пациент может выполнять упражнения. Для женщин молодого и среднего возраста стресс-эхокардиография позволяет избежать долгосрочного риска радиационно-индуцированного канцерогенеза при использовании других аналогичных методов визуализации сердца на основе радионуклидов.DSE может как точно ограничить женщин с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС в группу низкого риска ⁷⁵ , так и отличить нормальное от аномального, чтобы ограничить ненужную катетеризацию сердца. ⁷⁶

Особенности тестирования

Плохие акустические окна

Все формы эхокардиографии зависят от получения ультразвуковых изображений. Для пациентов с большим телосложением, хронической обструктивной болезнью легких, грудными имплантатами или асцитом качество ультразвуковых изображений может быть снижено, а диагностическая точность теста может ухудшиться.Перед стресс-тестированием практикующий врач должен подумать для каждого пациента, какой тест является наиболее подходящим и даст наиболее ценную информацию о рисках, связанных с процедурой. Кроме того, как обсуждалось выше, в некоторых случаях можно использовать контраст для улучшения видимости эндокарда и повышения диагностической полезности. Практикующий может разумно решить прервать стресс-тест после невозможности получить диагностические эхокардиографические окна в состоянии покоя.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Для пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса обновленные рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации 2009 г. определили, что чувствительность и специфичность тестирования на беговой дорожке с нагрузкой и визуализации перфузии миокарда с нагрузкой были недостаточными из-за эффектов повышенной хронотропии и повышенной инотропии. ухудшение парадоксального движения перегородки.Тем не менее, стресс-эхокардиография по-прежнему полезна для оценки ИБС у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, с более высокой специфичностью, чем визуализация перфузии миокарда, хотя в целом несколько снижает чувствительность при аномалиях движения перегородки при эхокардиографии в покое. ^77,78 Выбор метода стресса между физическими упражнениями и фармакологическим тестированием частично зависит от специфических для пациента факторов и противопоказаний к конкретному воздействию стрессора. Таким образом, эхокардиография с нагрузкой, вероятно, в целом предпочтительнее DSE, потому что добутамин увеличивает хронотропию и инотропию, тем самым способствуя парадоксальному движению перегородки.В случае блокады левой ножки пучка Гиса у пациентов, не способных выполнять упражнения, тем, кто не может выполнять упражнения, рекомендуется визуализация перфузии миокарда с помощью вазодилататоров. ⁷⁹ Тем не менее, был проведен предварительный анализ с количественными показателями, такими как продольная систолическая деформация и скорость деформации, оцененная с помощью визуализации вектора скорости во время DSE у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса. ⁸⁰

Гипертоническая реакция на физическую нагрузку

Пациенты с гипертонической реакцией при стресс-эхокардиографии (обычно систолическое артериальное давление> 220 мм рт. Ст.) Имеют более высокий уровень ложноположительных результатов обнаружения аномалий движения стенки, т. Е. 22% по сравнению с 12% для пациентов без гипертонической реакции на стресс-эхокардиографию. ⁸¹ У этих пациентов следует рассмотреть альтернативные методы стресса для последующего тестирования (например, аденозин) или более раннее введение атропина в протоколе. ⁸²

Инфаркт миокарда в анамнезе

Чувствительность стресс-эхокардиографии выше среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе, по сравнению с пациентами, у которых инфаркт миокарда ранее не был (95% против 82%). Однако специфичность DSE у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда намного ниже, чем у пациентов без инфаркта миокарда (44% против 84%), вероятно, из-за сложности интерпретации исследования при наличии исходных аномалий движения стенки. .Когда размер инфаркта небольшой или ишемическое событие было отдаленным, специфичность DSE повышалась (84% для небольшого инфаркта по сравнению с 33% для большого инфаркта). ⁸³

Левое основное и тройное судно