4 правила применения антибиотиков

18 ноября в Уральском региональном информационном центре ТАСС состоялась пресс-конференция, посвященная Всемирной неделе правильного использования антибиотиков. Заведующий пульмонологическим отделением «Новой больницы» Евгений Медведский рассказал участникам мероприятия о проблеме антибиотикорезистентности и о правилах применения антибактериальных препаратов.

Эра антибиотиков началась в ХХ веке. И по сей день, они помогают людям сохранить здоровье: счет спасенных благодаря таким препаратам жизней идет на миллионы. Вместе с тем, в последнее время отмечается феномен резистентности, или устойчивости человеческого организма к антибиотикам. В 2016 году в США зафиксирован первый случай смерти женщины, на которую не подействовал ни один из 26 антибактериальных препаратов.
Ежегодно во всем мире порядка 700 тысяч человек погибает из-за неэффективного использования антибиотиков. Чтобы избежать резистентности, необходимо следовать правилам применения антибактериальных препаратов. Евгений Медведский назвал четыре таких правила:

• Антибиотик назначается для лечения того заболевания, при котором он эффективен. Для многих вирусных заболеваний антибиотики неэффективны, и назначать их не надо.
• Антибиотик назначается в определенной дозировке и на определенный срок. Необходимо строго соблюдать дозировку и срок применения препарата.
• Антибиотик назначается врачом. Пациент не должен самостоятельно назначать себе такой препарат, поскольку у него нет систематизированных знаний о двух первых правилах.
• Антибиотик назначается лишь в том случае, когда пациент не имеет сопутствующих заболеваний, при которых применение данного препарата запрещено.

Всемирная неделя правильного использования антибиотиков проводится по инициативе ВОЗ с 2015 года.

Фото: пресс-центр ТАСС-УРАЛ, фотограф Владислав Бурнашев

Дата публикации: 19 ноября 2019

ВОЗ изменила рекомендации по назначению и применению антибиотиков » Медвестник

Обновленная классификация относится только к антибиотикам, применяемым для лечения 21 наиболее распространенного инфекционного заболевания. В случае если принятые изменения окажутся полезными, в будущем они могут быть применены в отношении других препаратов для лечения менее распространенных инфекций, отмечают в ВОЗ.

В первую группу, получившую название «access» (доступ), вошли антибактериальные препараты, рекомендуемые для широкого использования в лечении наиболее распространенных инфекций, к примеру амоксициллин, часто применяемый в терапии инфекционных заболеваний, в том числе пневмонии.

Вторая группа под названием «watch» (наблюдение) включает в себя антибиотики, которые рекомендуется использовать как препараты первого или второго выбора для лечения небольшого перечня инфекций. В качестве примера приводится ципрофлоксацин, широко применяемый для лечения цистита и инфекций верхних дыхательных путей, использование которого должно быть максимально сокращено во избежание дальнейшего развития резистентности.

В третью группу – «reserve» (резерв) – эксперты ВОЗ отнесли антибиотики, в том числе колистин и некоторые цефалоспорины, которые следует рассматривать в качестве средств «последней инстанции» и использовать только в крайних случаях, когда не сработали другие варианты терапии, например при развитии жизнеугрожающих инфекций с множественной лекарственной устойчивостью.

«Рост антибиотикорезистентности связан с неправильным применением и злоупотреблением этими препаратами, – заявила директор Департамента ВОЗ по основным лекарственным средствам и изделиям медицинского назначения доктор Сьюзан Хилл (Suzanne Hill). –  Обновленный перечень ВОЗ должен помочь при планировании системы здравоохранения, а также врачам при корректном назначении антибиотиков пациентам во избежание ухудшения ситуации, связанной с возрастающей лекарственной устойчивостью».

Отмечается, что в обновленный список ВОЗ также вошли несколько новых препаратов, в том числе для лечения рака ротовой полости, гепатита С, ВИЧ-инфекции, туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, а также препараты для облегчения боли у онкопациентов.

Основные правила применения антибиотиков | Антибиотик — надёжное оружие, если цель — бактериальная инфекция

1. Применяйте антибиотики только по назначению врача

Антибиотики — очень большая группа лекарственных препаратов. Это значит, что, не обладая специальными медицинскими знаниями, Вы не сможете выбрать наиболее подходящий препарат для лечения Вашего заболевания. Кроме того, многие распространённые инфекции (например, инфекции дыхательных путей) могут вызываться как бактериями, так и вирусами, на которые антибиотики не действуют. Вы не сможете самостоятельно отличить вирусную и бактериальную инфекцию и решить, когда нужно принимать антибиотик.

Покупка антибиотика «наугад», руководствуясь рекламой или советами друзей из разряда «мне помогло и тебе поможет» — большая ошибка! В лучшем случае она обернётся для Вас пустой тратой денег, в худшем — может привести к «стиранию» признаков заболевания и развитию серьёзных осложнений.

Антибиотики бесполезно применять при:

• ОРВИ, гриппе — эти состояния вызываются вирусами, на которые антибиотики не действуют;
• Повышении температуры — антибиотики не являются жаропонижающими и обезболивающими препаратами;
• Кашле — существует множество причин кашля и лишь небольшая доля среди них обусловлена инфекциями, вызывающимися бактериальными возбудителями

2. Строго следуйте рекомендациям врача относительно назначенного препарата, его дозировки и длительности курса лечения

Антибиотики не являются универсальными препаратами. То есть препараты, относящиеся к разным группам (а порой и антибиотики внутри группы!) действуют на разные виды бактерий. Поэтому менять один препарат на другой без консультации врача и даже по совету фармацевта нельзя, это может привести к неэффективности лечения.

Кроме того, немало людей страдают заболеваниями сердца, печени, почек, нервной системы, сахарным диабетом, поэтому вынуждены практически постоянно принимать другие лекарственные препараты. Только врач может учесть возможные взаимодействия между препаратами и подобрать наиболее безопасный для конкретного случая антибиотик.

Низкая доза и короткий курс также могут быть причиной недостаточного эффекта. Кроме того, неправильное применение антибиотика может способствовать развитию устойчивости (резистентности) бактерий.

Превышение дозы антиботика или слишком длительный курс могут оказать токсическое действие на организм.

3. Не храните антибиотики в домашней аптечке

Устраивать «запасы» из оставшихся антибиотиков в домашней аптечке нецелесообразно. Во-первых, не факт, что именно этот препарат назначат Вам при развитии подобной инфекции в будущем; также маловероятно, что он пригодится Вашим родственникам. Во-вторых, в данном случае возрастает риск приёма препарата с истёкшим сроком годности. Просроченные препараты не только теряют свою эффективность, но и могут приобретать токсические свойства.

4. Не давайте рекомендаций по приёму антибиотиков родственникам, друзьям и знакомым

Большинство инфекционных заболеваний могут иметь схожую симптоматику. При этом, если назначенный Вам ранее антибиотик был эффективен, это вовсе не значит, что его применение подойдёт Вашим знакомым и родственникам. Установить точный диагноз, выявить этиологию заболевания и учесть все возможные противопоказания к приёму антибиотика может только врач.

Пять простых правил применения антибиотиков — Российская газета

Примерно месяц назад посетители российских аптек обратили внимание: купить антибиотик без назначения врача стало сложнее. В каких-то аптеках сразу требуют оформленный по всем правилам рецепт, в других, как и раньше, довольствуются врачебным указанием на обычном листке, но строго предупреждают, что «отпускают» лекарство в последний раз, а в следующий — «только по рецепту».

Но в общем и целом «картина маслом» налицо, и многих покупателей, привыкших к вольнице, такое ограничение их «прав и свобод» сильно возмущает.

И напрасно. Ужесточение контроля за соблюдением правил продажи рецептурных лекарств (а антибиотики все без исключения должны продаваться только по рецепту) — шаг необходимый. В последние годы медики все активнее бьют тревогу: во всем мире усиливается явление антимикробной резистентности. Появляются штаммы возбудителей всевозможных инфекционных заболеваний, так называемые «супербактерии», не чувствительные ни к одному из известных антибиотиков. Говоря простым языком, человека, заразившегося такой бактерией, просто нечем лечить — все доступные антибиотики не помогают.

В начале года ВОЗ даже опубликовала список из 12 таких самых «неподдающихся» возбудителей и призвала ученых, микробиологов и фармакологов сосредоточить усилия в поиске новых антибактериальных препаратов, которые бы могли справиться с этими инфекциями. На самом деле перечень больше 12, в него, например, не попали новые агрессивные штаммы возбудителя туберкулеза. Но только потому, что поиски новых противотуберкулезных препаратов уже активно ведутся.

Не нужно думать, что все эти проблемы где-то далеко от нас. Они в полной мере касаются и нашей страны. Не случайно в начале октября правительство утвердило Стратегию по борьбе с устойчивостью к антибиотикам. Среди многочисленных мер и шагов в документе говорится о более жестком контроле за назначением и продажей таких препаратов. Отсюда — и строгости в аптеках.

Но очень многое зависит и от врачей. На международном симпозиуме «Борьба с инфекциями во имя спасения жизни» специалисты делились самой актуальной информацией по применению антибиотиков, рассматривали другие способы лечения, действия врачей и меры воздействия на пациентов. Форум был учебным: выступления экспертов смотрели в трансляции врачи в 10 российских городах, а также в 14 странах Европы, Азии и Ближнего Востока, всего более 1000 специалистов.

Назначать и принимать антибиотики «на всякий случай» нельзя

«К сожалению, даже в случае корректного приема антибиотиков всегда есть риск возникновения резистентности, — рассказал заведующий отделением пульмонологии Университета Витватерсранда в ЮАР, профессор Чарльз Фелдман. — Главный негативный фактор — это когда антибактериальные препараты используются не по назначению. Классика: попытка лечить ими вирусные инфекции, например, простудные заболевания».

Главное правило, которого должны придерживаться врачи и пациенты: «на всякий случай» антибиотики назначать нельзя. Кроме того, крайне важно «долечивать» пациента, назначая оптимальную дозу и длительность курса приема препарата.

В Северной Европе — Норвегии, Швеции, Дании — благодаря решениям, принятым на уровне государства, антибиотики назначают весьма ограниченно и очень осторожно, рассказал профессор Фельдман. И благодаря такой политике с резистентностью там сталкиваются намного реже, чем в других европейских странах.

Еще один важный «двигатель» распространения нечувствительности к антибиотикам — повсеместное и избыточное их использование в животноводстве. Причем не только для лечения животных, но и в качестве одного из стимуляторов быстрого набора веса.

«Сегодняшняя тема, без ложного пафоса, это тема национальной безопасности, — отметил главный внештатный специалист минздрава по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, член-корреспондент РАН, профессор Роман Козлов. — У нас к 14 годам подросток уже в среднем 6-8, а иногда и до 18 раз принимал курс антибиотиков. Поэтому так важно, чтобы врачи назначали их правильно. А пациенты не занимались самолечением».

В России уже несколько лет создается уникальный регистр антибиотикорезистентности. Нечто подобное сделано еще только в двух странах: Нидерландах и Великобритании. В регистре собраны данные более чем о 50 тысячах микроорганизмов и их чувствительности к известным антибиотикам в привязке к тому или иному региону. Фактически речь идет о карте, на которой наглядно представлена ситуация с антибиотикорезистентностью в разных регионах. Пользуясь этим регистром, врач получает информацию, которая поможет ему принять правильное решение: в каких случаях нужно использовать антибиотики и какие именно и когда от их применения стоит воздержаться.

«Сейчас появились экспресс-методики, позволяющие за 5-10 минут определить тип микроорганизмов, вызвавших заболевание, чтобы лечить не вслепую и назначить наиболее эффективный препарат. И еще 48-72 часа понадобится, чтобы был готов тест на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам, и врач при необходимости сможет скорректировать терапию. Только тут есть очень важный момент: взятие материала на посев должно быть проведено до начала приема антибиотиков», — пояснил Роман Козлов.

Не менее важна и роль аптек, говорили участники форума. Ответственная аптека должна стать тем «барьером», который не позволит пациенту самовольно заменять назначенный врачом препарат на другой или вообще заниматься самолечением.

Вопрос ребром

Иногда диетологи рекомендуют проваривать мясо дважды, сливая первый бульон. Это может снизить содержание антибиотиков в еде?

Роман Козлов, главный внештатный специалист минздрава по клинической микробиологии и антимикробной резистентности:

— В России действуют очень строгие нормы по применению антибиотиков в сельском хозяйстве, намного строже, чем, например, в США. Поэтому, отдавая предпочтение российскому куску мяса или курице, мы выигрываем дважды: едим более чистый продукт и вносим скромный вклад в борьбу с антибиотикорезистентностью.

Что касается каких-то особых предосторожностей при приготовлении мяса и птицы, с точки зрения снижения концентрации антибиотиков в готовой еде они излишни. Потому что при соблюдении всех требований к выращиванию и содержанию животных при употреблении в пищу их мяса попадание в наш организм антибиотиков ничтожно. Оно не идет ни в какое сравнение с тем количеством, которое человек получает во время лечения.

Что надо знать пациенту?

1 Не все инфекции можно вылечить антибиотиками. Их, например, бесполезно (и даже вредно) принимать в случае заражения вирусной инфекцией, например, простудой или гриппом.

2 Принимайте антибиотики только тогда, когда их назначил врач. Если вы заболели повторно, даже если вам кажется, что болеете тем же самым, не «назначайте» себе лекарство самостоятельно. Не лечите назначенными вам антибиотиками членов семьи, не советуйте принимать их друзьям и знакомым.

3 Не просите назначать вам антибиотики, если ваш доктор говорит, что вам они не нужны.

4 Не отказывайтесь от проведения теста на чувствительность — несложный анализ поможет уточнить, каким именно микроорганизмом вызвано ваше заболевание. Это поможет врачу выбрать правильный антибиотик.

5 Если же назначение сделано, строго придерживайтесь указанной доктором дозы и графика приема. Очень важно закончить курс лечения полностью, не прерывать его, даже если самочувствие уже улучшилось и симптомы болезни исчезли. Как правило, антибиотики назначаются на 5-7 дней, иногда до 10. Не бросайте лечение досрочно.

Инфографика «РГ»: Михаил Шипов/Ирина Невинная

Как их пить правильно, когда это бесполезно, а когда опасно

Антибактериальные препараты делятся на группы, отличаются своим воздействием и нежелательными эффектами. Степень тяжести побочных эффектов и вероятность аллергии на антибиотик — то, что влияет на выбор антибактериального препарата в каждом конкретном случае. Реакция на препарат зависит не только от самого средства, но и от организма пациента. Если у человека есть хронические заболевания, их течение может ухудшиться во время приема назначенного антибиотика. Поэтому так важно рассказывать врачу о сопутствующих заболеваниях и наличии аллергии, даже если она была очень давно. Симптомы последней — кожный зуд, отек дыхательных путей или даже анафилактический шок (обычно после инъекции антибиотика), когда давление резко падает, возникает полуобморочное состояние и человеку требуется срочная реанимация.

Головокружение, головная боль, тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул — частые проявления в ответ на антибактериальную терапию. Но это не весь список токсических реакций. Некоторые антибиотики гепатотоксичны (амфотерицин, эритромицин) — ухудшают работу печени и повышают риск желтухи, а в 60-е годы прием антибиотиков и вовсе мог обернуться потерей слуха. Виной тому вещества группы аминогликозидов: неомицин, стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин. Раньше ими лечили кишечные инфекции (сегодня эту проблему научились решать по-другому — как правило, без антибиотиков). В настоящее время старые аминогликозиды применяются крайне редко и только по строгим показаниям (например, при гнойных инфекциях брюшной полости и малого таза в сочетании с другими средствами) — их вытеснили более современные и безопасные препараты.

Частым осложнением антибиотикотерапии является развитие так называемой антибиотик-ассоциированной диареи. Обычно ее не нужно лечить дополнительно, но если недомогания сохраняются спустя два-три дня после курса антибиотиков, стоит показаться врачу. «Причиной такой диареи может оказаться активизировавшаяся Clostridium difficile — бактерия толстого кишечника, которая в определенных условиях (под влиянием антибиотика) может активно размножиться и перейти в разряд патогенных микробов, — объясняет Марина Лаур. — Чтобы решить проблему, необходимо пропить другие антимикробные препараты (метронидазол, ванкомицин), сдерживающие рост бактерии».

Редким, но очень серьезным осложнением антибиотикотерапии является нарушение кроветворения. Его вызывает антибиотик «Левомицетин», который из-за его высокой токсичности не выпускают в таблетках и капсулах в целом ряде стран, но Россия к ним не относится. «Раньше „Левомицетин“ отлично помогал в борьбе с менингококковой инфекцией, но сейчас он уступил место более современным и менее токсичным антибиотикам (цефалоспоринам третьего и четвертого поколений, карбапенемам), — отмечает Екатерина Степанова. — Иногда по старинке люди пьют „Левомицетин“ при лечении поносов, однако это ничем не обосновано. Еще есть глазные капли с данным антибиотиком, эффективность которых также невелика». В аптеках «Левомицетин» отпускается по рецепту, но даже если препарат назначил врач, то прежде, чем его принимать, стоит показаться другому специалисту и поискать альтернативное средство.

Достаточно большая группа антибактериальных препаратов используется в педиатрии. Но есть антибиотики, которые противопоказаны в детском возрасте из-за способности влиять на рост и отсутствия данных об их безопасности. К примеру, тетрациклиновые антибиотики нельзя принимать до девяти лет, фторхинолоны — до 15 лет. При назначении антибиотика доза препарата должна быть рассчитана с учетом возраста и веса ребенка.

С большой осторожностью принимать антибиотики следует беременным, если без такого лечения действительно не обойтись (например, в случае пневмонии, пиелонефрита, холецистита). Они особенно опасны в первом триместре беременности, когда идет закладка основных органов и систем будущего организма. При беременности абсолютно противопоказаны тетрациклины (могут привести к нарушению формирования костей, зубов у плода), аминогликозиды (могут вызывать ото- и нефротоксичность), а также левомицетин, сульфаниламиды и нитрофураны. Беременным женщинам назначают только относительно безопасные антибиотики, официально разрешенные при беременности: пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

Самолечение антибиотиками при COVID-19 опасно. ПАМЯТКА

1 декабря 2020 13:00

Самолечение антибиотиками при COVID-19 опасно. ПАМЯТКА

О последствиях бесконтрольного приема антибактериальных препаратов рассказала главный инфекционист Приморского края Анна Симакова.

Что такое антибиотики и когда они помогают?

– Антибиотики действительно радикально изменили лечение не только инфекционных заболеваний, но и показали положительный эффект в развитии хирургии и трансплантологии, онкологии и гематологии. Благодаря этим препаратам процент выздоровления пациентов значительно вырос во всем мире. Однако для лечения вируса COVID-19 антибиотики не подходят. Их применение оправдано только в случае присоединения бактериального воспаления или возникновения осложнений.

Сейчас мы имеем дело с вирусной эпидемией, не бактериальной, которая встречается в зимнее время. Поэтому необоснованный прием антибиотиков пациентами в амбулаторных условиях является абсолютно неэффективным и бессмысленным, поскольку влечет за собой нарастание устойчивости к ним микробной флоры.

– Врачи заявляют, что прием антибиотиков без назначения врача опасен. Так ли это?

– Сейчас сложный для общества период. Эпидемия и всеобщая паника относительно развития коронавирусной инфекции стали причиной того, что число людей, занимающихся самолечением, возросло. Врачи неслучайно бьют тревогу. Во-первых, антибиотики не помогают вылечить инфекционное заболевание, коим является COVID-19. В рекомендациях экспертов Министерства здравоохранения четко прописано: при легком течении и при отсутствии бактериального воспаления, при отсутствии выраженной воспалительной реакции применение антибиотиков не нужно и может быть даже опасным, поскольку у этих препаратов есть много противопоказаний.

Во-вторых, антибиотики не работают для так называемой профилактики возможных бактериальных осложнений при вирусных инфекциях, включая коронавирусную инфекцию.

Поэтому в любой клинической ситуации антибиотики должны назначаться только врачом, который отслеживает динамику улучшения состояния пациента и готов внести изменения в протокол лечения в соответствии с симптоматикой. Есть четкие правила назначения антибиотиков на основе результатов исследования биоматериала, содержащего бактерию, а также анализов, свидетельствующих о системном воспалительном процессе.

– Власти обсуждают вопрос продажи антибиотиков только по рецепту. Это оправданная мера?

– Во многих аптечных организациях страны наблюдается повышенный спрос на противомикробные препараты. Граждане, зачастую, закупают их впрок, нередко самостоятельно принимают антибиотики «для профилактики».

Но бесконтрольный прием антибиотиков может привести к тому, что другие микроорганизмы, обитающие в полости рта, в кишечнике, которые потенциально могут вызывать заболевания, станут к ним устойчивыми, и нам, врачам, будет чрезвычайно сложно заниматься лечением возможных бактериальных осложнений.

К большинству антибиотиков у пациента может возникать резистентность (возбудители инфекций становятся невосприимчивы к этим лекарствам). А значит в экстренной ситуации привычные антибактериальные препараты ему не помогут. В масштабах нации это приведет к тому, что пострадают целые отрасли медицины: хирургия, онкология, гематология, трансплантология, травматология и другие – те, в которых антибиотики действительно жизненно необходимы.

Бесконтрольный приём антибиотиков опасен для здоровья и жизни

В последнее время появилась опасная тенденция — люди пытаются самостоятельно назначать себе антибиотики, причём не только для лечения, но и для профилактики. Врачи бьют тревогу по этому поводу.

Врач – клинический фармаколог Рязанской больницы N°4 Ирина Владимировна Широкова

«Бесконтрольный приём антибиотиков может иметь непредсказуемые последствия для здоровья и жизни человека», — подчёркивает врач – клинический фармаколог Рязанской больницы N°4 Ирина Широкова.

Врач обращает особое внимание на то, что антибактериальные препараты или антибиотики не действуют на вирусы, в том числе на возбудителя COVID-19.

«Назначение антибактериальной терапии пациентам с ОРВИ или коронавирусом оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции, которые может определить только врач. Изменения в лёгких при COVID-19 вызваны вирусом, а не бактериями», — говорит Ирина Широкова.

Неправильный приём способствует появлению устойчивых к этому антибиотику бактерий, таким образом, в дальнейшем справиться с ними будет крайне сложно.

Последствия бесконтрольного приёма антибиотиков очень опасны. Они могут вызывать токсические поражения печени, почек, органов кроветворения, неврит слухового нерва, аллергию, разрывы сухожилий, а в сочетании с некоторыми лекарственными препаратами привести к развитию тяжёлых нарушений сердечного ритма.

«Подавляя нормальную микрофлору человека антибиотики могут привести к снижению иммунитета и развитию тяжёлого дисбактериоза. Когда, кому и какой антибактериальный препарат назначить, предусмотреть возможные взаимодействия с уже принимаемыми лекарствами может только врач», — отмечает Ирина Широкова.

Руководство по назначению антибиотиков

Антибиотики обычно назначают без надобности при простуде, гриппе, кашле, бронхите, вирусной ангине и т. Д.

Маскот / Getty Images

Чрезмерное использование — большая проблема

Такое чрезмерное использование антибиотиков может привести к нежелательным побочным эффектам, включая диарею и аллергические реакции. Возможно, что еще более важно, чрезмерное использование антибиотиков приводит к тому, что большее количество бактерий приобретает способность сопротивляться антибиотикам. Эти устойчивые к антибиотикам бактерии труднее лечить, часто требуют более сильных антибиотиков и могут вызывать опасные для жизни инфекции.

Вы можете помочь предотвратить проблему устойчивых к антибиотикам бактерий, убедившись, что ваш ребенок принимает антибиотик только тогда, когда он ему нужен, а затем принимает его в соответствии с предписаниями. Понимание последних руководств по лечению антибиотиками ушных инфекций и инфекций носовых пазух, которые включают варианты наблюдения за вашим ребенком без антибиотиков, также может помочь уменьшить чрезмерное использование антибиотиков.

Антибиотики для лечения ушных инфекций

Инфекции уха — наиболее частое заболевание, при котором детям назначают антибиотики.

Рекомендации, выпущенные в 2004 году, помогли сократить количество этих рецептов, поскольку они рекомендовали «вариант наблюдения» для некоторых детей с ушными инфекциями. Среди этих детей, за которыми можно было безопасно наблюдать в течение двух-трех дней без лечения антибиотиками, были дети в возрасте не менее двух лет с легкими симптомами.

В обновленных рекомендациях AAP этот «вариант наблюдения» теперь распространяется на младенцев в возрасте от 6 месяцев.Имейте в виду, что наблюдение без антибиотиков по-прежнему является хорошим вариантом для детей с:

• Инфекция уха только в одном ухе (односторонняя) или у детей старше 2 лет с легкими симптомами и ушной инфекцией обоих ушей (двусторонняя)
• Инфекция уха без дренажа (оторея)
• Легкие симптомы, в том числе те, у которых наблюдается только легкая боль в ушах, температура ниже 102,2 градусов F (39 градусов C)
• Наличие плана последующего лечения, если симптомы у ребенка ухудшатся или не улучшатся в течение 2–3 дней
• Родители, которые согласны с планом наблюдения без лечения антибиотиками

Для детей с ушной инфекцией, которые не подходят для наблюдения, особенно с тяжелыми симптомами, по-прежнему рекомендуется выписывать антибиотики.

Какие антибиотики?

Если ваш ребенок не принимал антибиотики в течение последних 30 дней и у него нет аллергии, ему, скорее всего, пропишут амоксициллин в высоких дозах. Другие варианты включают высокие дозы амоксициллина-клавуланата (Augmentin XR), цефдинир (Omnicef), цефподоксим (Vantin), цефуроксим (Ceftin) или уколы цефтриаксона (Rocephin) от одного до трех дней.

В последних рекомендациях также добавлены новые планы альтернативного лечения на случай неудач лечения первой линии, включая уколы цефтриаксоном и трехдневный курс клиндамицина с цефалоспориновым антибиотиком третьего поколения (цефдинир, цефуроксим, цефподоксим и т. Д.) Или без него.). Комбинация клиндамицина и цефалоспоринового антибиотика третьего поколения также является хорошим вариантом для этих детей.

Антибиотики при инфекциях носовых пазух

Хотя антибиотики давно рекомендуются для лечения синусита у детей, они также часто используются неправильно, когда у детей неосложненные вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Руководства по лечению, выпущенные в 2001 году, помогли свести к минимуму это чрезмерное использование антибиотиков, предоставив клинические критерии для диагностики синусита.В конце концов, чтобы правильно вылечить инфекцию, нужно сначала правильно ее диагностировать. Если у вашего ребенка насморк, вызванный простудой, значит, у него нет инфекции носовых пазух, и ему не нужен рецепт на антибиотики.

Это руководство было недавно обновлено, и, как и руководство по ушным инфекциям, теперь включает возможность наблюдения за избранными детьми. Он по-прежнему начинается с рекомендации правильно диагностировать синусит, в том числе для того, чтобы диагностировать острый синусит, если у ребенка либо постоянные симптомы (насморк и / или дневной кашель в течение более 10 дней без улучшения), симптомы ухудшаются после начал выздоравливать или серьезные симптомы в течение как минимум 3 дней.

Для детей со стойкими симптомами, вместо того, чтобы сразу прописывать антибиотики, другим вариантом может быть наблюдение за ребенком еще 3 дня без антибиотиков, чтобы увидеть, поправится ли он. Если он не поправляется, ему становится хуже, а тем детям, у которых изначально диагностирован синусит и тяжелые симптомы или которые уже ухудшаются, все равно рекомендуется выписать рецепт на антибиотики.

Рекомендуемые антибиотики при инфекциях носовых пазух в последних рекомендациях AAP включают:

• Амоксициллин в высоких дозах (терапия первой линии)
• Амоксициллин в стандартной дозе (дети старше 2 лет, не посещающие детский сад)
• Высокодозный аугментин (недавнее использование антибиотиков)
• 1–3 инъекции цефтриаксона в день (начальная доза антибиотиков не принимается и не переносится перорально) с последующим 10-дневным курсом одного из этих пероральных антибиотиков, когда они поправятся

Как и ушные инфекции, детей с синуситом также можно лечить цефдиниром, цефуроксимом или цефподоксимом.И если через 3 дня (72 часа) улучшения не наступит, возможно, вашему ребенку нужно будет заменить антибиотик одним из других, особенно если он начал принимать амоксициллин.

Антибиотики от ангины

Это очень просто. Дети очень редко нуждаются в антибиотиках, когда у них болит горло, если у них нет стрептококковой (стрептококковой) инфекции группы А. Поскольку боль в горле (фарингит) чаще всего вызывается вирусными инфекциями, перед назначением антибиотиков следует провести тест на стрептококк для подтверждения диагноза.

Если у ребенка ангина, лечение антибиотиками может включать:

• Пенициллин V
• Стандартная доза амоксициллина
• Бензатин пенициллин G (инъекция пенициллина)

Детей с аллергией на пенициллин можно лечить цефалоспоринами первого поколения, такими как цефалексин (Кефлекс) или цефадроксил (Дурицеф), клиндамицин, азитромицин (Зитромакс) или кларитромицин (Биаксин). Они также могут использовать цефалоспорины третьего поколения, такие как цефдинир.

Антибиотики при бронхите

Для многих родителей станет сюрпризом, что в Красной книге AAP указано, что «неспецифическое кашлевое заболевание / бронхит у детей, независимо от продолжительности, не требует лечения противомикробными препаратами».

Имейте в виду, что острый бронхит может вызвать кашель, который может быть продуктивным и длиться до трех недель. И снова использование антибиотиков для лечения острого бронхита не рекомендуется.

Вашему ребенку все равно могут быть прописаны антибиотики, если у него продолжительный кашель, который длится от 10 до 14 дней или более, и ваш врач подозревает, что он вызван одной из следующих бактерий:

• Bordetella parapertussis
Оборотная сторона
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae

Что наиболее важно, поскольку для лечения бронхита антибиотиками обычно злоупотребляют, спросите, действительно ли вашему ребенку нужен антибиотик, когда у него кашель.

Антибиотики при кожных инфекциях

Хотя сыпь и другие кожные заболевания часто встречаются у детей, к счастью, большинство из них не требует лечения антибиотиками. Однако некоторые делают это, и с ростом числа резистентных бактерий важно, чтобы вашему ребенку с кожной инфекцией был назначен правильный антибиотик.

Инфекции кожи и мягких тканей могут включать:

• Целлюлит без гнойных (гнойных) дренажей: не стоит беспокоиться о MRSA, поэтому можно использовать обычные антистафилококковые и / или стрептококковые антибиотики, такие как цефалексин или цефадроксил.
• Целлюлит с гнойным дренажом: антибиотики, которые лечат MRSA, включая клиндамицин, TMP-SMX (бактрим), тетрациклин (дети старше 8 лет) или линезолид.
• Абсцесс: антибиотики, которые лечат MRSA, включая клиндамицин, триметоприм-сульфаметоксазол (бактрим), тетрациклин (для детей от 8 лет) или линезолид.
• Импетиго: Мупироцин 2% мазь для местного применения или пероральный антибиотик в обширных случаях (цефалексин или цефадроксил).

Простой абсцесс можно лечить без антибиотиков, если его можно дренировать, не становится хуже и симптомы у ребенка легкие. Более серьезный абсцесс может потребовать госпитализации, хирургического дренирования и внутривенного введения антибиотиков.

Бактрим, который обычно используется для лечения MRSA, не лечит бета-гемолитические стрептококковые бактерии, которые также могут вызывать некоторые кожные инфекции. Поэтому важно, чтобы ваш врач не назначал Бактрим, если он не подозревает, что у вашего ребенка MRSA.

Антибиотики от диареи

Родители обычно не ожидают назначения антибиотиков, когда у их детей диарея. Помимо того факта, что диарея часто вызывается вирусными инфекциями, паразитами, пищевым отравлением и т. Д., Даже если она вызвана бактериями, вам не обязательно нужны антибиотики.

Фактически, в некоторых ситуациях антибиотики могут усугубить диарею у вашего ребенка.

• Сальмонеллез: Диарея, вызванная бактериями сальмонеллы, обычно проходит сама по себе.Антибиотики могут сделать вашего ребенка заразным на более длительный период времени.
• Шигеллез: Диарея, вызванная бактериями Shigella , может исчезнуть сама по себе, но в тяжелых случаях может потребоваться лечение антибиотиками. Рекомендуемые антибиотики для инфекций, вызванных Shigella , включают азитромицин и цефтриаксон, если есть подозрение на резистентность к обычным антибиотикам, таким как амоксициллин и триметоприм-сульфаметоксазол.
• Инфекции E. Coli: Диарея, вызванная E.coli обычно проходит сама по себе. При лечении антибиотиками некоторые, например, продуцирующая токсин шига E. coli (STEC), могут подвергнуть вашего ребенка риску ГУС (гемолитико-уремический синдром — потенциально опасное для жизни состояние, которое включает анемию и почечную недостаточность).
• Кампилобактериоз: Диарея, вызванная бактериями Campylobacter , требует лечения азитромицином только в том случае, если у ребенка серьезные симптомы.
• Clostridium Difficile: Люди, принимающие антибиотики, подвержены риску заражения C.diff , которая вызывает диарею и обычно требует лечения антибиотиками, такими как метронидазол.

Поскольку антибиотики обычно не требуются для лечения большинства инфекций, вызывающих диарею, а также могут сами вызывать диарею, как и при других инфекциях, обязательно спросите своего врача, действительно ли они нужны вашему ребенку. Антибиотики — не всегда выход, когда ваш ребенок болеет или вы посещаете врача.

Надлежащее назначение противомикробных препаратов: подходы, ограничивающие устойчивость к антибиотикам

1.Олсон Б, Вайнштейн Р.А., Натан С, Чемберлин В, Кабинс С.А. Эпидемиология эндемической синегнойной палочки: почему усилия по борьбе с инфекцией потерпели неудачу. J Заразить Dis . 1984; 150: 808–16 ….

2. Гонсалес Р., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., Купер Р.Дж., Хикнер Дж. М., Хоффман-младший, и другие. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения острых респираторных инфекций у взрослых: история вопроса, конкретные цели и методы. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 479–86.

3. Дорн Г.В., Брейггеманн А, Холли HP младший, Раух AM. Устойчивость Streptococcus pneumoniae к противомикробным препаратам, выявленная у амбулаторных пациентов в США в зимние месяцы 1994–1995 годов: результаты национального эпиднадзора в 30 центрах. Противомикробные агенты Chemother . 1996; 40: 1208–13.

4. Кристинссон К.Г. Влияние использования противомикробных препаратов и других факторов риска на устойчивость пневмококков к противомикробным препаратам. Устойчивость к лекарствам Microb . 1997; 3: 117–23.

5. Сеппала H, Клаукка Т, Вуопио-Варкила Ж, Муотиала А, Хелениус H, Лагер К, и другие. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. Финская исследовательская группа по устойчивости к противомикробным препаратам. N Engl J Med . 1997. 337: 441–6.

6. Ручей I, Гобер А.Е. Профилактика среднего отита амоксициллином или сульфизоксазолом: влияние на восстановление пенициллин-резистентных бактерий у детей. Clin Infect Dis . 1996; 22: 143–5.

7. Boken DJ, Chartrand SA, Геринг Р.В., Крюгер Р, Харрисон CJ. Колонизация пенициллин-резистентным Streptococcus pneumoniae в детском саду. Pediatr Infect Dis J . 1995; 14: 879–84.

8. Маккейг Л.Ф., Хьюз Дж. М.. Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США. ЯМА . 1995; 273: 214–9.

9. Бергус Г.Р., Леви БТ, Леви С.М., Slager SL, Кирицы МЦ. Использование антибиотиков в течение первых 200 дней жизни. Арк Фам Мед . 1996; 5: 523–6.

10. Принципы разумного использования противомикробных препаратов при инфекциях верхних дыхательных путей у детей. Педиатрия . 1998; 101suppl: 163–84.

11. Фэи Т, Акции N, Томас Т. Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антибиотик и плацебо при остром кашле у взрослых. BMJ . 1998; 316: 906–10.

12. Уотсон Р.Л., Доуэлл С.Ф., Джаяраман М, Кейзерлинг Х, Кольчак М, Шварц Б. Применение противомикробных препаратов при инфекциях верхних дыхательных путей у детей: практика, реальная практика и убеждения родителей. Педиатрия . 1999; 104: 1251–7.

13. Аворн Дж., Соломон DH. Культурные и экономические факторы, которые (неверно) определяют использование антибиотиков: нефармакологическая основа терапии. Энн Интерн Мед. . 2000. 133: 128–35.

14. Франкс П., Gleiner JA. Лечение острого бронхита триметопримом и сульфаметоксазолом. J Fam Pract . 1984; 19: 185–90.

15. Верхей Т.Ю., Германс Дж., Каптейн А.А., Вейкель Д., Малдер Дж. Д. Острый бронхит: взгляд врачей общей практики на диагностику и лечение. Фам Прак . 1990; 7: 175–80.

16. Гонсалес Р., Барретт PH младший, Кран Л.А., Штайнер Дж. Ф.Факторы, связанные с применением антибиотиков при остром бронхите. J Gen Intern Med . 1998; 13: 541–8.

17. Гонсалес Р., Санде М. Что нужно сделать, чтобы врачи перестали назначать антибиотики при остром бронхите? Ланцет . 1995; 345: 665–6.

18. Wald ER. Гнойные выделения из носа. Pediatr Infect Dis J . 1991; 10: 329–33.

19. Снежный V, Моттур-Пилсон C, Гонсалес Р.Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у взрослых. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 487–9.

20. Ирвин Р.С., Буле LP, Клотье ММ, Фуллер Р, Золотой ПМ, Хоффштейн V, и другие. Управление кашлем как защитный механизм и как симптом. Консенсусный отчет Американского колледжа грудных врачей. Сундук . 1998 г .; 1142 доп. Управление: С133–81.

21. Гадомский AM. Возможные меры по профилактике пневмонии у детей раннего возраста: отсутствие эффекта от лечения антибиотиками при инфекциях верхних дыхательных путей. Pediatr Infect Dis J . 1993; 12: 115–20.

22. Macfarlane J, Холмс В, Макфарлейн Р, Бриттен Н. Влияние ожиданий пациентов на антибиотикотерапию острых заболеваний нижних дыхательных путей в общей практике: анкетирование. BMJ .1997; 315: 1211–4.

23. Хамм Р.М., Хикс Р.Дж., Бембен Д.А. Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract . 1996; 431: 56–62.

24. Барден Л.С., Доуэлл С.Ф., Шварц Б, Лэки К. Текущее отношение к использованию противомикробных препаратов: результаты обсуждений в фокус-группах с врачом и родителями. Клиника педиатра . 1998. 37: 665–71.

25. Гонсалес Р., Sande MA. Неосложненный острый бронхит. Энн Интерн Мед. . 2000; 133: 981–91.

26. Hueston WJ. Сравнение альбутерола и эритромицина для лечения острого бронхита. J Fam Pract . 1991; 335: 476–80.

27. Гонсалес Р., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., Купер Р.Дж., Хикнер Дж. М., Хоффман-младший, и другие. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неосложненного острого бронхита: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 521–9.

28. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Образовательные инструменты. Получено в июне 2001 г. с сайта http://www.cdc.gov/antibioticresistance/tools.htm.

29. Gonzales R, Steiner JF, Lum A, Barrett PH Jr. Снижение использования антибиотиков в амбулаторной практике: влияние многомерного вмешательства на лечение неосложненного острого бронхита у взрослых. JAMA 1999; 281: 1512–9. Получено в июне 2001 г. с: http://www.uchsc.edu/uh/gim/educate/bronchitis.html.

Управление антибиотиками

Clostridioides (ранее Clostridium ) difficile представляет собой спорообразующую грамположительную анаэробную палочку, которая является причиной от 15 до 25% всех эпизодов диареи, связанной с антибиотиками. ⁸ Обычно он обнаруживается в небольших количествах в комменсальной микробиоте кишечника человека. ⁹ Среди этих организмов он считается патобионтом, что означает, что в пределах своего коренного сообщества он доброкачественный; однако при нарушении гомеостаза он действует как патоген. ⁹ Факторы, которые могут изменить этот гомеостатический баланс, включают лечение антибиотиками, повреждение тканей, изменения в диете и иммунодефицит. ¹⁰

Инфекция C. difficile (ИКД) растет как по распространенности, так и по тяжести. В то время как большинство (56%) зарегистрированных случаев связаны с пребыванием в медицинском учреждении, остальные (44%) случаи, насчитывающие 65,8 случая на 1000 человек, считаются ИКД, связанной с сообществом. ¹¹ Из них, по оценкам, 65% ИКД, ассоциированных с населением, возникли после применения антибиотиков. ¹² Проявления CDI варьируются от легких до опасных для жизни последствий. ИКД может привести к псевдомембранозному колиту, токсическому мегаколону, перфорации толстой кишки, сепсису и, в редких случаях, к смерти. ⁸

Клинические факторы, связанные с повышенным риском ИКД, включают возраст старше 65 лет, наличие основного заболевания и недавние курсы антибиотиков. ¹² Стоматологи, по оценкам, прописывают 10% антибиотиков в амбулаторных условиях, поэтому, хотя они не являются единственным источником этих лекарств в обществе, они вносят в него ощутимый вклад. ³ Существует некоторое совпадение между антибиотиками, обычно назначаемыми стоматологами, и теми, которые, как сообщается, несут более высокий риск ИКД. Антибиотики, связанные с более высоким риском ИКД, включают клиндамицин, цефалоспорины и фторхинолоны, ¹² , которые, как сообщается, составляют 14%, 5% и менее 1% антибиотиков, назначаемых стоматологами, соответственно. ³

Некоторые врачи назначают пробиотики во время курса антибиотиков для профилактики ИКД.По данным Американского общества инфекционных болезней (IDSA), недостаточно данных, подтверждающих эффективность пробиотиков в предотвращении ИКД, и поэтому в настоящее время IDSA не рекомендует введение пробиотиков для этой цели. ¹³

Контрольное исследование с обратной связью повысило приверженность рекомендациям по назначению антибиотиков в норвежской больнице | BMC Infectious Diseases

В норвежских больницах вмешательство A&F в сочетании с распространением карманной версии национального CPG привело к значительному и устойчивому увеличению количества прописываемых эмпирических антибиотиков.Значительное немедленное сокращение общей продолжительности лечения было временным и исчезло через шесть месяцев после вмешательства. Благодаря этому вмешательству мы достигли целевого снижения на 10 процентных пунктов назначения высоких доз бензилпенициллина.

Эмпирическое назначение антибиотиков

Чтобы остановить развитие и распространение УПП, важно надлежащее назначение антибиотиков в дополнение к эффективным программам инфекционного контроля [7]. В последние годы в норвежских больницах наблюдался рост уровней грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазу расширенного спектра действия, что, вероятно, связано с импортом резистентных штаммов у пациентов или продуктов питания, а также, возможно, с увеличением домашнего использования цефалоспоринов и фторхинолонов [7]. .Следовательно, важно протестировать различные подходы к вмешательству, чтобы уменьшить использование известных факторов сопротивления. В частности, использование цефалоспоринов и флурохинолов может привести к совместному отбору устойчивости к аминогликозидам и поставить под угрозу норвежскую стратегию широкого использования бензилпенициллина и гентамицина [17]. Цефотаксим является частью норвежских рекомендаций CPG для тяжелобольных пациентов с ВП, и поэтому можно обсудить, было ли правильно отнести цефалоспорины к категории несоответствующих и сократить их использование.Теоретически вмешательство по снижению уровня цефалоспоринов и других неподходящих антибиотиков могло привести к недостаточному лечению. Во время сеанса обратной связи ID-специалист подчеркнул важность предпочтения бензилпенициллина и гентамицина перед цефотаксимом, но также подчеркнул, что цефотаксим является альтернативой для пациентов с тяжелой инфекцией и определенными сложностями. По шкале CRB-65 у нескольких пациентов была тяжелая инфекция, и это позволяет предположить, что цефотаксим может быть необходим только меньшинству пациентов.В целом мы значительно сократили назначение антибиотиков широкого спектра действия, которые, как известно, способствуют развитию УПП, и нам удалось сократить количество назначений этих антибиотиков без очевидного отрицательного воздействия на измеряемые клинические результаты. Следовательно, наши результаты показывают, что вмешательство A&F может иметь положительный эффект на эмпирическое назначение антибиотиков и может быть распространено на другие условия с низким уровнем AMR.

Высокая степень соблюдения эмпирических предписаний предполагает низкий уровень неудач лечения.В других исследованиях изменение эмпирических назначений было зарегистрировано у 6–31% пациентов [18–20].

Значительно более высокая доля пациентов с аллергией на пенициллин на этапе до вмешательства теоретически могла привести к более высокому распространению несоответствующих антибиотиков, назначаемых на этапе до вмешательства (т. Е. Цефалоспоринов при не немедленной аллергии), что опять же могло иметь смещение. наши положительные результаты после вмешательства. Чтобы проверить это, мы исключили всех пациентов с аллергией на пенициллин в обеих фазах, что не дало значительного изменения сообщенного среднего, тенденции или эффекта уровня.Стоит отметить, что общая распространенность аллергии на пенициллин в нашем исследовании составляла 12,6% и 5,8% до и после вмешательства, что намного превышает оценочную распространенность аллергии на пенициллин в 1% [21]. В будущем следует выявлять пациентов, ошибочно считающих пенициллин аллергическими, поскольку это может удерживать пациентов от более подходящих антибиотиков узкого спектра действия [21].

Более низкая доля AECOPD в фазе после вмешательства по сравнению с фазой до вмешательства не повлияла на наши результаты, поскольку эмпирическое назначение обоих состояний классифицируется как подходящее.

Общая продолжительность лечения

Краткосрочное лечение антибиотиками в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) показало ту же эффективность, что и долгосрочное лечение, в отношении клинического, бактериологического и радиологического успеха [22]. Сокращение общей продолжительности лечения важно как для повышения приверженности пациентов, так и для снижения риска побочных эффектов, а также для уменьшения развития УПП [23]. Для бета-лактамов 3–5-дневное лечение оказалось безопасным [22, 24]. В европейском многоцентровом исследовании с участием 14 центров из трех стран средняя продолжительность составила 8.9 и 11 дней для пациентов с AECOPD и CAP соответственно [9]. Кажется, что не уделяется должного внимания длительности лечения антибиотиками, и требуются вмешательства [23, 25].

Многогранные перспективные вмешательства, проводимые группами по контролю над противомикробными препаратами, показали свою эффективность для сокращения продолжительности лечения антибиотиками. Avdic et al. показали, что команда, состоящая из ID-специалиста и клинического фармацевта, рекомендовала сократить продолжительность лечения антибиотиками у 59% пациентов, применив алгоритм, предлагающий соответствующую продолжительность.Средняя продолжительность лечения была сокращена с 10 до 7 дней [26]. Lesprit et al. показали сокращение средней продолжительности лечения антибиотиками с 10 до 7 дней в многоцентровом РКИ в хирургических и медицинских отделениях, где ID-специалист проводил систематические обзоры назначения антибиотиков на 1-й и 3–4-й дни в группе вмешательства. Негативного влияния на клинические исходы не наблюдалось [27]. В исследовании Murray et al. Они рекомендовали длительность приема антибиотиков на основе оценки степени тяжести, даты автоматического прекращения приема во время начала эмпирического назначения и отзывов фармацевтов для лиц, назначающих лекарства.В целом, средняя продолжительность лечения была сокращена с 8,3 до 6,8 дней с последующим уменьшением побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [28]. Ретроспективный A&F, вероятно, требует меньше ресурсов по сравнению с предполагаемым A&F, и поэтому мы сочли важным протестировать этот подход . В нашем исследовании мы добились меньшего сокращения общей продолжительности приема антибиотиков по сравнению с исследованиями, основанными на более комплексных стратегиях вмешательства. В будущем предполагаемые вмешательства, предполагающие междисциплинарный подход, следует опробовать в норвежских условиях.

Доза бензилпенициллина

В Норвегии в последние годы высказывались опасения по поводу необоснованного увеличения назначения высоких доз бензилпенициллина [29]. Высокие дозы связаны с повышенным общим потреблением антибиотиков, что может увеличить риск побочных эффектов и развития УПП [30–33]. Бензилпенициллин обладает зависящим от времени уничтожением, и время, превышающее минимальную ингибирующую концентрацию (T> MIC), должно охватывать около 50% интервала дозирования.Пиковая эффективность достигается примерно в 5 раз выше МПК [34]. Исходя из высокой национальной доли восприимчивых S.pneumoniae (МПК ≤ 0,06 мг / л), большинству пациентов будет полезен 1,2 г x 4 (т. Е. Низкая доза) [7]. Для H.influenzae клиническая точка разрыва для бензилпенициллина не определена. Эксперименты по уничтожению времени показали, что 3,0 г x 4 (т.е. высокая доза) можно рекомендовать для H.influenzae без механизмов устойчивости [35]. Однако, поскольку H.influenzae редко приводит к инвазивной инфекции и ожидается у небольшой части пациентов, норвежская CPG решила рекомендовать низкие дозы бензилпенициллина в качестве эмпирического лечения нетяжелых пациентов [6].Следует отметить, что в случае выявления H.influenzae, может потребоваться переход на высокие дозы бензилпенициллина (при наличии чувствительности) или на альтернативный антибиотик. Тяжелобольным пациентам с ВП рекомендуется 3,0 г x 4 из-за возможного изменения объема распределения и связывания с белками. В нашей исследуемой популяции только 6 и 11% (до и после вмешательства) пациентов с ВП имели тяжелую инфекцию в соответствии с CRB-65. Соответственно, мы подозреваем, что существует потенциал улучшения, превышающего 10-процентное снижение высоких доз бензилпенициллина, достигнутого в этом исследовании.Однако это требует дальнейшего изучения.

Изменение поведения

В UNN Tromsø местная группа по инфекционному, микробиологическому и инфекционному контролю сосредоточила внимание на важности надлежащего эмпирического назначения антибиотиков в течение нескольких лет. Это постоянное внимание могло снизить вероятность того, что наше вмешательство A&F приведет к увеличению количества эмпирических назначений антибиотиков. Напротив, мало внимания уделялось продолжительности и дозе лечения, и мы наблюдали меньший эффект от нашего вмешательства.Авдик и др. . провела оценку знаний и практики врачей, назначающих антибиотики госпитализированным пациентам с ВП. Они отметили, что большинству лиц, назначающих лечение, не нравится короткая продолжительность лечения, и они подозревают, что назначающие препараты не знают последних данных об исследованиях в поддержку краткосрочного лечения [26]. Это подтверждается в нашем исследовании комментариями, полученными во время сеанса обратной связи. Врачи заявили, что возможные объяснения расхождений между результатами аудита и рекомендациями CPG включали то, что они не были актуальными по всем рекомендациям CPG и что назначение часто основывалось на традициях (т.е. не знают, что доксициклин не рекомендуется для лечения AECOPD, и не знают о рекомендуемой продолжительности лечения). Качественные исследования поведения важны для выявления препятствий и индивидуального вмешательства.

Сильные стороны, ограничения и извлеченные уроки

Дизайн ITS — это «самый надежный квазиэкспериментальный дизайн для оценки продольных эффектов ограниченных по времени вмешательств» [10]. Преимущество ITS по сравнению с использованием только исследований «до и после» состоит в том, что учитывается тенденция до вмешательства, исследуется устойчивость эффекта, а графическое представление облегчает интерпретацию результатов [36].Применение анализа «до и после» лишило бы нас возможности выявить неустойчивое влияние на продолжительность лечения. В Кокрановский обзор рекомендуется включить 12 точек данных как до, так и после вмешательства, чтобы адекватно оценить сезонность, а также оценить немедленный эффект и устойчивость вмешательства [10]. Более того, увеличение количества наблюдений на точку данных снижает дисперсию и обеспечивает более стабильные оценки. До вмешательства тенденция незначительно снижается как для эмпирического назначения антибиотиков, так и для общей продолжительности лечения, что мы не можем исключить из-за дисперсии (меньшее количество пациентов, поступающих в летние месяцы), сезонности или того, что назначение зависит от других факторов, таких как депутаты за работой в летние месяцы.В целом, в нашем исследовании существует некоторое ограничение на внутреннюю валидность. Однако ITS казался чувствительным к обнаружению изменений уровня и тренда. Возможная предвзятость в форме конкурирующих вмешательств не может быть исключена без контроля, позволяющего установить нашу гипотезу. Вмешательство не повлияло на сбор данных, и переменные исхода были объективно оценены.

Еще одной сильной стороной нашего исследования является то, что врачи исследовательского отделения не были проинформированы о предварительном аудите до того, как мы представили результаты аудита.Следовательно, эффекты Хоторна можно исключить. Что касается влияния на результаты назначения, мы ретроспективно признаем, что наши результаты могли бы быть даже лучше, если бы мы определили четкие цели вместе с врачами отделения (например, «цель — сократить среднюю общую продолжительность лечения до 7 дней»). Кроме того, более частое предоставление отзывов как в устной, так и в письменной форме, как рекомендовано в недавнем Кокрановском обзоре, могло быть полезным [11]. Электронные схемы выписывания рецептов и лекарств не используются в большинстве норвежских больниц.Следовательно, электронный аудит и наблюдение в настоящее время невозможны и ограничивают возможность обратной связи с результатами по мере продвижения исследования. Вследствие того, что мы предоставили обратную связь только один раз и только устно, мы не смогли охватить всех врачей своим вмешательством. Несмотря на это, мы считаем, что, например, младшие врачи отделения неотложной помощи (ED) в любом случае получали советы, основанные на нашем вмешательстве, поскольку они часто обращаются к врачам отделения респираторной медицины при работе с пациентами с ВП и AECOPD.Этих врачей неотложной помощи не пригласили на сессию обратной связи. Кроме того, младший персонал клинических отделений меняется каждые 4–6 месяцев. Следовательно, некоторые из них, которые были активны на этапе до и после вмешательства, могли не присутствовать на сеансе обратной связи. Однако мы подчеркиваем рекомендацию из литературы о том, что вмешательства рекомендуется нацеливать на старших врачей, а не на младших врачей, поскольку пожилые люди действуют как супервизоры для менее опытных врачей [37, 38]. Более того, несоблюдение CPG более выражено среди пожилых людей по сравнению с юниорами [37].

Следует отметить, что в этом исследовании ID-специалист играл центральную роль в группе вмешательства. В скандинавских странах ID-специалист считается важным при назначении антибиотиков [37]. Это контрастирует со странами / учреждениями с более иерархической системой работы, где было обнаружено, что клинические руководители и старшие врачи отменяют рекомендации ID-специалистов по назначению антибиотиков [38]. В целом, это ограничение, что мы предоставили обратную связь только один раз, но возможный негативный эффект от этого, вероятно, снижается высокой посещаемостью старших врачей на обратной связи (четыре из пяти присутствующих) и активным участием ID-специалиста.

Мы подчеркиваем, что рекомендации CPG не охватывают все сценарии пациентов, и полное соблюдение CPG, вероятно, нежелательно. В этом исследовании примерами обоснованного несоблюдения режима лечения являются использование цефотаксима у пациентов с тяжелой инфекцией и специфическими сложностями, эмпирическое назначение антибиотиков пациентам с аллергией на пенициллин, микробиологические данные и отсроченный клинический ответ. Мы не собирали данные по этому поводу, но их следует учитывать для будущих исследований.

У нашего исследования есть и другие ограничения.Во-первых, наше исследование имеет ограниченную внешнюю валидность. Оптимально вмешательство должно проводиться в нескольких больницах. Во-вторых, экономические и микробиологические меры не оценивались в этом исследовании и должны, по возможности, быть включены в будущие исследования. В-третьих, доля госпитализаций в отделения интенсивной терапии до и после вмешательства также является альтернативным показателем исхода, который следует собирать для описания тяжести заболевания в популяции пациентов. В-четвертых, CRB-65, который является хорошо проверенным инструментом для оценки степени тяжести, не был задокументирован в картах пациентов, и поэтому мы рассчитали степень тяжести на основе информации при поступлении.В-пятых, мы не можем отличить эффект нашего вмешательства A&F от эффекта карманной версии национального CPG, который был распространен во все отделения больницы в течение того же месяца, что и наше вмешательство. Перед распространением этой карманной версии в 2013 г. в Интернете была опубликована национальная CPG [6]. С другой стороны, поскольку литература указывает на то, что распространение учебных материалов само по себе неэффективно, мы не думаем, что эффект от этой карманной версии мог быть существенным сам по себе [39].

Рецепты и руководящие принципы: для борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам необходимо улучшить и то, и другое.

Проблема заключается в развитии и распространении устойчивости к противомикробным препаратам у обычных бактериальных патогенов. Причина — чрезмерное воздействие противомикробных препаратов на эти бактерии. Решение состоит в том, чтобы уменьшить воздействие противомикробных препаратов, наиболее важным элементом которого является сокращение использования человеком.

В большинстве случаев контакт с людьми происходит по рецепту противомикробных препаратов в сообществе, наиболее частой причиной которого является предполагаемая респираторная инфекция.Воздействие на человека широко варьируется в зависимости от европейских стран: у одного и того же пациента в среднем в четыре раза больше шансов получить антибиотик во Франции по сравнению с Нидерландами [1]; разница, которую нельзя объяснить научно доказательной базой. Совершенно очевидно, что существуют респираторные инфекции, при которых использование противомикробных препаратов является важной частью лечения, поэтому цель игры — продвигать «осмотрительное» или «соответствующее» назначение противомикробных препаратов. Не существует единой стратегии, которая приведет к осмотрительному назначению лекарств, поскольку такие элементы, как согласие относительно того, что является осмотрительным, а что нет, медицинское образование и общественное образование — все играют свою роль.Одним из важных элементов является медицинское образование с использованием руководств по клинической практике. Европейский совет рекомендовал государствам-членам в рамках мер контроля и профилактики (в отношении устойчивости к противомикробным препаратам) «разрабатывать основанные на фактических данных принципы и руководящие принципы надлежащей практики лечения инфекционных заболеваний, чтобы поддерживать эффективность противомикробных препаратов. »[2]. European Respiratory Journal ( ERJ ) Читатели будут знать о рекомендациях по лечению инфекций нижних дыхательных путей, разработанных совместно Европейским респираторным обществом (ERS) и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), часть из которых было направлено на популяризацию соответствующей практики применения противомикробных препаратов для лечения инфекций нижних дыхательных путей у взрослых (ИДПТ) в обществе [3].В рекомендациях рекомендовано, чтобы антибиотики при НИПТ в сообществе рассматривались только в следующих случаях: подозреваемая или определенная пневмония, отдельные обострения ХОБЛ и у лиц в возрасте> 75 лет с одним или несколькими из следующих факторов: лихорадка, сердечная недостаточность, инсулинозависимый сахарный диабет или серьезное неврологическое расстройство. Конечно, для того, чтобы какое-либо руководство повлияло на назначение противомикробных препаратов и резистентность, клиническая практика должна следовать руководству или, по крайней мере, соответствовать ему.

В этом выпуске ERJ , Woods et al .[4] впервые попытались описать соответствие назначения антибиотиков для ИДП в сообществе в 13 европейских странах рекомендациям ERS / ESCMID LRTI. Эти авторы изучили 2690 взрослых ИДПТ с использованием 14 сетей общей практики, входящих в финансируемую ЕС сеть GRACE («Геномика для борьбы с устойчивостью к антибиотикам у ИДП, приобретенных сообществом в Европе»; www.grace.eu). Общее соответствие рекомендациям хорошее: у 528 пациентов в руководстве рекомендовалось, чтобы антибиотик не был показан и не назначен, а у 1217 пациентов был показан и прописан антибиотик; общее соответствие 64.9%. В эту эпоху чрезмерного использования антибиотиков, возможно, самым удивительным открытием этого исследования было то, что было в два раза больше ситуаций, когда антибиотик был показан, чем когда один не был, и что наибольшая область несоответствия с рекомендациями руководства была в 698 ( 25,9%), где рекомендации рекомендуют антибиотик, но не назначают его. В связи с этим авторы подсчитали, что применение антибиотика могло быть оправдано в соответствии с рекомендациями у 71% пациентов, тогда как только у 54.4% действительно получали антибиотики. Другими словами, если бы руководящие принципы были точно соблюдены, было бы обнаружено увеличение количества прописываемых антибиотиков!

Это на первый взгляд нелогично, поэтому давайте рассмотрим возможные причины этого.

Первое возможное объяснение состоит в том, что в исследовании есть недостатки. Может ли популяция исследуемых пациентов быть предвзятой в пользу группы ИДП, которые с большей вероятностью заслуживают противомикробной терапии? В пользу этого говорит наблюдение Вудса и др. .[4], что при использовании критериев руководства 70,8% пациентов можно было считать имеющими подозрение или определенную пневмонию; это гораздо более высокая доля, чем 18%, описанная в более раннем исследовании по назначению взрослых ИДП в европейском сообществе [5]. Авторы также отмечают, что ~ 20% набранных пациентов, которые были исключены из анализа, были моложе и реже получали антибиотики.

Альтернативное объяснение состоит в том, что рекомендации руководства неверны или, по крайней мере, недостаточно точны.Рекомендации руководств обычно настолько надежны, насколько надежны доказательства, на которых они основаны, и беглый взгляд на руководство ERS / ESCMID показывает, что рекомендации по антибиотикам для LRTI в сообществе были разработаны на основе консенсуса, а не на основе надежной доказательной базы. Убедительных доказательств в виде систематических обзоров и рандомизированных клинических испытаний мало в условиях ИДП в сообществе. Единственные систематические обзоры охватывают темы острого бронхита [6] и обострений ХОБЛ [7].Хотя в последнем обзоре был сделан вывод о том, что антибиотики полезны для более тяжелых пациентов, его выводы ограничены небольшим количеством включенных исследований, часто из-за их небольшого размера и, в частности, из-за их неоднородности. Оба систематических обзора ограничены фундаментальной неточностью клинических симптомов и признаков, на которые должен полагаться врач в сообществе, связанной с вариабельностью как в их идентификации, так и в интерпретации для разделения патологически различных медицинских состояний.Установить надежный диагноз пневмонии в сообществе на основании клинических симптомов и признаков практически невозможно [8], и это может объяснить, почему такая большая часть пациентов могла считаться больной пневмонией в исследовании Woods et al . [4]. Маловероятно, что мы сможем сделать эти диагнозы более точными путем дальнейшей оценки клинических характеристик, хотя оценка прогностических факторов [9, 10] может помочь определить группы, в которых рандомизированные испытания антибиотиков, вероятно, будут наиболее эффективными.Еще один «гвоздь в крышку гроба» назначения антибиотиков на основе клинических признаков при ИДП обеспечивается отдельным анализом того же набора данных Butler et al. [11] в этом выпуске. Гнойность мокроты уже давно считается коррелятом бактериальной инфекции и необходимости назначения антибиотиков. Однако эти авторы, обнаружив, что пациенты с гнойной мокротой в три раза чаще получали антибиотики, также обнаружили, что выздоровление было идентичным независимо от цвета мокроты и назначения антибиотиков.Даже степень плохого самочувствия не коррелировала с эффектом антибиотика. Как признают авторы, это не было двойным слепым рандомизированным испытанием, и поэтому отсутствовала методологическая строгость для определения истинного эффекта вмешательства или его отсутствия. Однако он потенциально был ближе к реальной клинической практике и охватывал очень большую популяцию пациентов. Полный отказ от антибиотиков при неосложненных инфекциях нижних дыхательных путей вне стационара лучше всего подходит для лечения устойчивости к антибиотикам и может быть лучшим для большинства пациентов, но, вероятно, не для всех.Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем мы сможем это рассмотреть. Помимо потребности в большем количестве данных, врач общей практики также имеет недостаток, заключающийся в отсутствии легкодоступных и широко распространенных альтернативных методов лечения для этого распространенного клинического сценария. Задержки с назначением лекарств и информационные буклеты показали себя многообещающими в качестве альтернативы антибиотикам [12], но в настоящее время имеют главный недостаток — отсутствие широкого признания среди населения в целом. Конечно, подгруппа пациентов с ИДП все же может получить пользу от антибиотиков, но как занятый врач общей практики выявить их, если подтверждено, что гнойность мокроты не имеет никакого значения? В настоящее время группы, определенные в руководстве, как указано выше, вероятно, наиболее вероятно получат пользу от антибиотиков, но в настоящее время у нас нет веских доказательств в поддержку этих рекомендаций.Одна из многообещающих областей — это потенциальная добавленная стоимость мониторинга воспалительных маркеров у пациента. Это уводит нас от вопроса «каков диагноз?» подход и движется к вопросу «кому может быть полезен антибиотик?» подход, который в большинстве случаев является клиническим вопросом, который фактически изучается. Однако это обещание еще не реализовано, поскольку два метаанализа дали противоречивые оценки ценности, предложенной исследованиями [13, 14].

Конечно, руководящие принципы, использованные в данном исследовании в качестве справочных, являются европейскими, а не национальными.Возможно, национальные или местные руководящие принципы содержат рекомендации, отличные от европейских. Оценка того, действительно ли назначающие лекарства врачи в этом исследовании ссылались на какие-либо рекомендации, выходила за рамки исследования, и авторы осторожно использовали термин конгруэнтность, чтобы не подразумевать, что рекомендации соблюдаются или не соблюдаются. Другой вопрос — это терминология руководства. Рекомендация «рассмотреть» использование антибиотиков — это не то же самое, что рекомендация «обязательно» использовать антибиотики.Отсутствие таких недвусмысленных рекомендаций снова отражает отсутствие хороших исследовательских доказательств как вреда, так и пользы, которые потребовались бы для рекомендации «делать» или «не делать». «Рассматривать» не означает «делать это со всеми», но то, как будут приниматься во внимание соображения, будет варьироваться у разных врачей по разным причинам, включая подготовку, индивидуальный опыт и точный характер ситуации пациента перед врачом.

На данный момент мы остаемся с неоднородностью назначения антибиотиков по всей Европе.Woods et al. [4] обнаружили это в своем исследовании: 88% пациентов получали антибиотики в Братиславе по сравнению с 18% в Барселоне. Было бы опасение, если бы исходы были хуже в странах с меньшим количеством рецептов антибиотиков, но, похоже, это не так. Собственные данные сети GRACE не показали клинически важных различий в результатах, связанных с такими вариациями в практике назначения лекарств [15]. Хотя есть исследования, которые призваны показать обратное, i.е. увеличение смертности, связанное с сокращением назначения противомикробных препаратов, методологическая надежность таких исследований, обычно с участием несвязанных баз данных, остается под вопросом [16].

Соответствие рекомендациям, установленным Woods et al. [4] обнадеживает, но неоднородность Европы по-прежнему вызывает беспокойство. Назначение антибиотиков может стать более разумным. Это относится ко всем странам, но те, у кого больше всего выписываемых лекарств, хотя и имеют больше работы, могут быть уверены, что это можно сделать без вреда для пациентов.Руководящие принципы должны быть улучшены. Это может произойти только при наличии более веских доказательств. Результаты исследования антибиотиков из сети GRACE очень полезны, но, как это часто бывает, ставят столько вопросов, сколько дают ответов. Пересмотр руководящих принципов ERS / ESCMID LRTI находится в стадии разработки, но, вероятно, будет еще несколько изменений, прежде чем мы получим все ответы о том, как следует управлять LRTI сообщества.

Руководства по назначению антибиотиков, доступные в виде справочников из NYSDOH

22 февраля 2018 г.

Надлежащее и разумное использование антибиотиков является проблемой для всех, выписывающих рецепты.Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (DOH) выпустил руководство по назначению антибиотиков как для взрослых, так и для детей, основанное на обширном обзоре лучших текущих знаний и рекомендаций экспертов в этой области. Эти рекомендации доступны в электронном или бумажном виде в Министерстве здравоохранения США. MLMIC рекомендует всем поставщикам медицинских услуг пользоваться этими рекомендациями.

Эти новые карманные справочники раскрывают суть клинических руководств по лечению и включают рекомендации как для взрослых, так и для детей.Заболевания взрослых включают острый риносинусит, острый неосложненный бронхит, простуду / неспецифическую инфекцию верхних дыхательных путей (URI), фарингит и острый неосложненный цистит. Детские заболевания включают острый риносинусит, острый средний отит, фарингит, простуду / неспецифическую инфекцию верхних дыхательных путей (URI), бронхиолит и инфекции мочевыводящих путей (UTI).

Простой и удобный карманный справочник доступен в четырех версиях:

• в виде бумажной справочной карты, которую можно бесплатно получить в NYSDOH;
• в качестве электронной ссылки, которая может быть интегрирована в электронные медицинские карты;
• в качестве загружаемой справочной карты для печати;
• в качестве загружаемого плаката для печати и размещения, где поставщики хранят свои справочные материалы.

Перейдите по этим ссылкам, чтобы просмотреть рекомендации в двух популярных форматах:

Если вы хотите заказать руководство в печатном виде, отправьте электронное письмо Мэрибет Венгер в NYSDOH.

Спасибо

Вы подписаны.

Извините

При отправке формы возникла проблема, перезагрузите страницу и повторите попытку.

Запрос цены

Позвоните по телефону 1-800-ASK-MLMIC или договоритесь о следующем звонке в удобное для вас время.

Загрузите мобильное приложение «Страховая компания MLMIC» сегодня!

Оценка А.М. Бест

С гордостью одобрено более чем 70 государственными, окружными медицинскими и специализированными обществами

Оптимизация назначения антибиотиков: коллективные подходы к управлению общим пулом ресурсов

Реферат

Предпосылки

Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) — одна из величайших угроз в медицине 21 века. УПП характеризуется как социальная дилемма. Знакомая версия описывает ситуацию, в которой коллективный ресурс (в данном случае эффективность антибиотика) истощается из-за чрезмерной эксплуатации.Дилемма возникает из-за того, что индивиды мотивированы максимизировать индивидуальные выгоды, хотя коллективный результат будет хуже, если все будут действовать таким образом.

Цели

Мы стремимся обрисовать последствия для антимикробного управления характеристикой чрезмерного использования антибиотиков как социальной дилеммы.

Источники

Мы провели повествовательный обзор литературы о мерах по содействию сохранению ресурсов при решении социальных дилемм.

Содержание

Социальная дилемма чрезмерного использования антибиотиков осложняется отсутствием видимости и неизбежностью УПП, слабой связью между индивидуальными действиями и исходом УПП, а также связями между учреждениями, присущими роли назначающего лекарства.Мы определяем семь стратегий для изменения поведения лиц, назначающих лекарства, и содействия сосредоточению внимания на коллективно желаемом результате сохранения эффективности антибиотиков: (1) установить четко определенные границы и права доступа; (2) повысить видимость и серьезность проблемы; (3) создание условий коллективного выбора; (4) проводить мониторинг на основе поведения; (5) использовать социальные и репутационные стимулы и санкции; (6) устранить несовпадение целей и стимулов; и (7) предоставить механизмы разрешения конфликтов.