Людвиг начинается как легкая инфекция и прогрессирует до уплотнения верхней части шеи с болью, тризмом и возвышением языка. Самым серьезным осложнением, конечно же, является затрудненное дыхание.Поэтому важно действовать быстро, чтобы не потерять дыхательные пути.

Ангина происходит от латинского слова angere , что означает удушение. Стенокардия Людвига правильно описывает глубокие абсцессы шеи, при которых опухание критических пространств, которое угрожает поднять дно рта, смещает язык назад и тем самым душит пациента.

В нашем случае у нашего пациента был тяжелый тризм, который наводит на мысль о вовлечении субкластерного пространства, которое было тщательно исследовано.

В эпоху преантибиотиков стенокардии Людвига смертность была очень высока — около 50%, но она все еще довольно высока сегодня — около 8–10% [1]. Обычно выделяемые бактериальные агенты включают стрептококки viridans, золотистый стафилококк и эпидермальный стафилококк. Только 7% случаев стенокардии Людвига вызваны гемолитическим стрептококком группы А [2]. Раннее лечение антибиотиками должно быть широким, чтобы охватить грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также анаэробы. Пенициллин, метронидазол, клиндамицин и ципрофлоксацин часто являются антибиотиками выбора.

Следует избегать слепой назальной интубации, так как это может вызвать кровотечение, ларингоспазм, отек дыхательных путей, попадание гноя в полость рта и аспирацию.

Несмотря на то, что искаженная анатомия, отек и секреция могут способствовать затруднению фиброоптической интубации, в квалифицированном руках гибкая фиброоптическая назальная интубация является предпочтительным методом управления проходимостью дыхательных путей [3] с высокими показателями успеха [4]. В нашем отделении проводится плановая трахеостомия в состоянии бодрствования, если фиброоптическая интубация невозможна, и, конечно, крикотиреоидотомия или экстренная трахеостомия, если возникает необходимость.Это перекликается с «Практическими рекомендациями по лечению трудных дыхательных путей», которые были приняты Американским обществом анестезиологов в 1992 году и обновлены в 1993 году [4]. В последнее время тенденция лечения стенокардии Людвига и глубоких инфекций шеи эволюционировала от агрессивного лечения дыхательных путей к более консервативному [5]. Wolfe et al. [5] провели ретроспективный анализ всех глубоких абсцессов шеи, пролеченных за семилетний период. В общей сложности 65% их пациентов имели нарушение проходимости дыхательных путей.Более того, 42% этих пациентов нуждались в передовых методах контроля дыхательных путей. В этой конкретной серии пациентам не требовалось хирургического вмешательства в дыхательные пути. Напротив, Мэтью и др. [6] провели пятилетнее ретроспективное исследование своих пациентов с одонтогенными инфекциями челюстно-лицевого пространства. У 14,6% их пациентов была стенокардия Людвига, и их предпочтительным методом поддержания проходимости дыхательных путей была трахеотомия или интубация трахеи. Potter et al. [7] сравнивали трахеотомию с эндотрахеальной интубацией для обеспечения проходимости дыхательных путей при глубоких инфекциях шеи.Они пришли к выводу, что использование трахеотомии позволило раньше перейти в некритическое отделение и было связано с меньшими затратами на интенсивную терапию и меньшими общими затратами на госпитализацию.

В нашем отделении обычной практикой, когда пациенты с двусторонним отеком шеи и тризмом, проводят интубацию пациента в течение 24–48 часов, если они были интубированы перорально или с помощью оптоволоконной носовой интубации. Это необходимо для того, чтобы успокоить отек, который неизбежно ухудшится после операции и может еще больше повредить дыхательные пути.В прошлом в нашем отделении были случаи, когда пациента экстубировали после операции, и ему приходилось возвращаться в операционную для экстренной трахеостомии в сознании, следовательно, и для длительной интубации. Очевидно, что каждый случай должен рассматриваться отдельно, и это ни в коем случае не является строгими рекомендациями.

4. Заключение

Стенокардия Людвига является потенциально опасным для жизни состоянием, и к ней следует относиться с уважением. Антибиотики широкого спектра действия, хирургический дренаж и контроль проходимости дыхательных путей имеют первостепенное значение для предотвращения дыхательной недостаточности.

Очки обучения (i) Распознавайте состояние на ранней стадии. (Ii) Начните прием антибиотиков и стероидов широкого спектра действия. (Iii) Не тратьте время на визуализацию пациента. (Iv) Раннее общение с анестезиологом. (V) Пробуждение через носовое оптоволокно интубация с хирургом, готовым для хирургического вмешательства в проходимость дыхательных путей. (vi) Если назальная интубация прошла успешно, рассмотрите возможность длительной интубации, чтобы избежать трахеостомии, которая имеет свой собственный набор осложнений.

Дополнительные материалы

Видео оптоволоконной назальной интубации, показывающее опухшее основание языка и надгортанник.

1. Дополнительное видео

Авторское право

Авторское право © 2013 Карим Кассам и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Ангина Людвига — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ангина Людвига — это опасный для жизни целлюлит мягких тканей дна рта и шеи.Он включает два отделения на дне рта, а именно подъязычное и подчелюстное пространство. Инфекция быстро прогрессирует, что может привести к обструкции дыхательных путей. Наиболее частой причиной является заболевание зубов нижних моляров, в основном второго и третьего, что составляет более 90% случаев. Любая недавняя инфекция или травма в этой области могут предрасполагать пациента к развитию стенокардии Людвига. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус.Хотя истинная стенокардия Людвига встречается редко, ее быстрое прогрессирование до опасного для жизни нарушения дыхательных путей делает ее важной темой, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с заболеваниями пародонта. В этом обзоре рассматривается ведение и неотложное лечение этого опасного для жизни состояния.

Цели:

• Обобщите рекомендуемые методы лечения стенокардии Людвига.

• Обрисуйте типичное представление пациента со стенокардией Людвига.

• Обзор патофизиологии стенокардии Людвига.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов со стенокардией Людвига.

Введение

Ангина Людвига — это опасный для жизни одонтогенный целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он был назван в честь немецкого врача Вильгельма Фридриха фон Людвига, который впервые описал это состояние в 1836 году.Он включает два отделения на дне рта, а именно подъязычное и подчелюстное пространство. Обычно он не затрагивает лимфатическую систему и не образует абсцесс. Инфекция нижних моляров — отличительная причина истинной стенокардии Людвига, хотя этот термин часто применяется к любой инфекции дна ротовой полости с поражением подъязычного и / или подчелюстного пространства [1]. Инфекция быстро прогрессирует, что приводит к аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей.

Этиология

Наиболее частой причиной является заболевание зубов моляров нижней челюсти, особенно второго и третьего, что составляет более 90% случаев.[2] Инфекция начинается в поддесневом кармане и распространяется через прямое распространение на мускулатуру дна ротовой полости. Прогрессирование ниже линии миелоподъязычной кости указывает на то, что инфекция находится в подъязычном пространстве. Поскольку корни второго и третьего моляров нижней челюсти лежат ниже этой линии, инфекция там предрасполагает к ангине Людвига. Другая, менее распространенная этиология включает травму или разрыв дна ротовой полости, перелом нижней челюсти, травму языка, пирсинг ротовой полости, остеомиелит, травматическую интубацию, перитонзиллярный абсцесс, подчелюстной сиаладенит и инфицированные кисты щитовидной железы.[3] Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус. [1]

Эпидемиология

Не существует значимой гендерной предрасположенности к стенокардии Людвига. Примерно 1/3 случаев связаны с другими системными заболеваниями (например, ВИЧ, диабет), а плохое состояние зубов и гигиена зубов являются независимым фактором риска. До разработки антибиотиков смертность превышала 50% [3]. Благодаря быстрому контролю проходимости дыхательных путей и антибактериальной терапии, наряду с передовыми методами визуализации и хирургическими процедурами, смертность составляет примерно 8%.[4]

Патофизиология

Стенокардия Людвига обычно возникает как зубная инфекция второго или третьего моляра нижней челюсти, включая частично прорезавшиеся третьи моляры. [1] Инфекция распространяется не буккально, а лингвально, потому что язычная часть лунки зуба тоньше. Инфекция сначала распространяется на подъязычное пространство и прогрессирует на поднижнечелюстное пространство. Инфекция, как правило, является полимикробной и включает в себя флору полости рта, как аэробы, так и анаэробы. Наиболее распространенными микроорганизмами являются Staphylococcus , Streptococcus , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides, и Actinomyces .[5] Пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску развития стенокардии Людвига.

История и физика

Наиболее частые симптомы включают отек шеи, боль в шее, тризм, одинофагию, дизартрию и дисфагию. Часто бывает жар и озноб. Люди часто описывают внешний вид как «бычью шею» с повышенной полнотой подподбородочной области и потерей четкости угла нижней челюсти. Другие общие симптомы включают боль во рту, хриплый голос, слюнотечение, отек языка, ригидность шеи и боль в горле.[4] Стридор указывает на надвигающуюся обструкцию дыхательных путей, в то время как дизартрия и увеличенный выступ языка указывают на поражение подъязычного пространства. При физикальном обследовании у пациентов отмечается повышение температуры тела с припухлостью и болезненностью субментального и подчелюстного суставов, припухлость на дне рта, возвышение языка, болезненность пораженных зубов, уплотнение в субментальной области шеи, отек в верхней части шеи. . [3] У пациента обычно не бывает лимфаденопатии. Наличие крепитации должно вызывать подозрение на наличие других патологий, например, некротического фасциита.

Оценка

Клинический диагноз должен быть поставлен на основании представлений. Лабораторные исследования, хотя и распространены в клинической практике, не имеют непосредственного значения, поскольку это клинический диагноз. Необходимо сделать посев крови, чтобы определить, есть ли гематогенное распространение инфекции. Самый важный аспект оценки — дыхательные пути. Если диагностирована стенокардия Людвига, пациента следует немедленно интубировать в плановом порядке. Визуализация не играет роли в немедленном, неотложном обследовании пациента — решение об интубации принимается исключительно на основании клинических параметров, поскольку отправка пациента с приближающимся проходимостью дыхательных путей к сканеру компьютерной томографии может привести к смерти.Самый безопасный способ обезопасить дыхательные пути — это оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии, хотя перед попыткой вмешательства в дыхательные пути необходимо провести подготовку к экстренной трахеостомии в бодрствующем состоянии. Затем можно использовать компьютерную томографию мягких тканей шеи с внутривенным (IV) контрастированием, чтобы оценить тяжесть инфекции и выявить абсцесс после того, как дыхательные пути будут защищены. [6] После того, как обеспечена безопасная проходимость дыхательных путей, можно провести более формальный осмотр полости рта или получить визуализацию для определения источника инфекции.Поскольку это чаще всего одонтогенная инфекция, лечение включает удаление проблемных зубов, а также получение культур. Если есть абсцесс, его можно дренировать.

Лечение / ведение

Раннее лечение проходимости дыхательных путей имеет решающее значение для лечения стенокардии Людвига, поскольку наиболее частой причиной смерти является внезапная асфиксия из-за обструкции дыхательных путей. Гибкая фиброоптическая назальная интубация является предпочтительным методом интубации, хотя до того, как будет предпринято какое-либо вмешательство в дыхательные пути, необходимо подготовить экстренную трахеостомию в состоянии бодрствования.[7] Обслуживать дыхательные пути должен наиболее опытный врач, так как это может быть сложно. Традиционная прямая ларингоскопия может быть очень сложной задачей из-за отека ротовой полости и возвышения тризма / языка. Важно контролировать проходимость дыхательных путей до появления стридора или цианоза, так как это обнаруживается поздно. Если пациент не может быть интубирован, следующим шагом будет экстренная трахеотомия. [8]

Ранние внутривенные антибиотики широкого спектра действия являются лечением первой линии после того, как проходимость дыхательных путей обеспечена и были получены культуры.[3] Для иммунокомпетентных пациентов разумным первым выбором будет ампициллин-сульбактам или клиндамицин. Антибиотики должны действовать на грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии и анаэробы. [1] Для пациентов с ослабленным иммунитетом охват следует расширить, чтобы охватить псевдомонады. Некоторые варианты включают цефепим, меропенем или пиперациллин-тазобактам. Охват MRSA следует рассмотреть для пациентов с ослабленным иммунитетом, с повышенным риском метициллин-резистентного стафилококка Staphylococcus (MRSA) или с предшествующей историей инфекции MRSA.Внутривенные стероиды спорны. В нескольких отчетах о случаях было показано снижение потребности в обеспечении проходимости дыхательных путей с помощью стероидов [9]. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем это станет стандартом лечения, и это оставлено на усмотрение лечащего врача. Продолжительность приема антибиотиков обычно составляет две недели. Необходимо внимательно следить за количеством лейкоцитов и лихорадкой.

Удаление зуба рекомендуется, если источник инфекции одонтогенный. Пациентам, которые не реагируют на начальные антибиотики или у которых наблюдается скопление жидкости при визуализации, может быть выполнена пункционная аспирация или хирургический разрез и дренирование.Хирургическое вмешательство обычно предназначено для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, поскольку не было показано, что ранняя хирургическая декомпрессия улучшает результаты. За исключением пациентов, которым требуется интубация из-за одонтогенных инфекций, когда рекомендуется раннее удаление зубов и посевы. [3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, подчелюстной абсцесс, эпиглоттит, карциному полости рта, ангионевротический отек, подчелюстную гематому и дифтерию.Хотя стенокардия Людвига является клиническим диагнозом, первоначально ее бывает трудно отличить от других заболеваний. Визуализация может быть полезна в этой ситуации при стенокардии Людвига, а также для исключения других причин симптомов пациента, но ее следует заказывать ТОЛЬКО после того, как дыхательные пути обеспечены, или у пациентов, которые могут комфортно дышать и справляться со своими выделениями в положении лежа на спине.

Прогноз

Из-за опасного для жизни осложнения обструкции дыхательных путей, вызванного стенокардией Людвига, до разработки антибиотиков смертность превышала 50%.[3] При лечении антибиотиками, а также улучшенными методами визуализации и хирургическими методами смертность составляет примерно 8%. [4]

Осложнения

Как уже упоминалось, ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую немедленного вмешательства. Любые симптомы со стороны дыхательных путей или неспособность справиться с выделениями из ротовой полости являются показаниями к плановой интубации для предотвращения летального исхода. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить распространение целлюлита на прилегающие области.Это может вызвать медиастинит или целлюлит шеи. Это также может вызвать аспирационную пневмонию.

Консультации

В зависимости от тяжести индивидуального случая можно получить инфекционное заболевание и консультацию ЛОРа для правильной диагностики, лечения и последующего наблюдения за заболеванием.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может быстро вызвать обструкцию дыхательных путей. Это требует немедленного вмешательства. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить внезапную смерть.Это также может привести к медиастиниту, некротическому целлюлиту шеи и аспирационной пневмонии. Самый безопасный подход к работе с такими пациентами — это скоординированный межпрофессиональный подход с участием медсестры, поставщика медицинских услуг и, при необходимости, консультанта, такого как отоларинголог или анестезиолог. Это обеспечит наилучший результат и максимальную безопасность пациента. [Уровень V]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Отек в поднижнечелюстной области у пациента со стенокардией Людвига.Это затрудняло оценку удлинения шеи. Предоставлено Wikimedia Commons, Ананд Х. Кулькарни и др. (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Ссылки

1.

Spitalnic SJ, Суков А. Стенокардия Людвига : отчет о болезни и обзор. J Emerg Med. 1995 июль-август; 13 (4): 499-503. [PubMed: 7594369]

2.

Quinn FB. Ангина Людвига. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 599. [PubMed: 10326824]

3.

Бансал А, Мискофф Дж., Лис Р.Дж. Отоларингологическая реанимация. Crit Care Clin. 2003 Янв; 19 (1): 55-72. [PubMed: 12688577]

4.

Морленд Л.В., Кори Дж., Маккензи Р. Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы. Arch Intern Med. 1988 Февраль; 148 (2): 461-6. [PubMed: 3277567]

5.

Брук I. Микробиология и принципы антимикробной терапии инфекций головы и шеи. Заражение Dis Clin North Am. 2007 июн; 21 (2): 355-91, vi. [PubMed: 17561074]

6.

Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC, Pereira R, Milani JA. Сравнение клинической и компьютерной томографии в диагностике и лечении глубокой инфекции шеи. Сан-Паулу Med J. 2004, 4 ноября; 122 (6): 259-63. [PubMed: 15692720]

7.

Shockley WW. Стенокардия Людвига: обзор современного управления проходимостью дыхательных путей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 600. [PubMed: 10326825]

8.

Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Необходимы ли хирургические операции на дыхательных путях для обеспечения проходимости дыхательных путей при глубоких инфекциях шеи и ангине Людвига? J Crit Care.2011 Февраль; 26 (1): 11-4. [PubMed: 20537506]

9.

Сайфельдин К., стенокардия Эванса Р. Людвига. Emerg Med J. 2004 Mar; 21 (2): 242-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1726306] [PubMed: 14988363]

Ангина Людвига — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ангина Людвига — это опасный для жизни целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он включает два отделения на дне рта, а именно подъязычное и подчелюстное пространство.Инфекция быстро прогрессирует, что может привести к обструкции дыхательных путей. Наиболее частой причиной является заболевание зубов нижних моляров, в основном второго и третьего, что составляет более 90% случаев. Любая недавняя инфекция или травма в этой области могут предрасполагать пациента к развитию стенокардии Людвига. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус. Хотя истинная стенокардия Людвига встречается редко, ее быстрое прогрессирование до опасного для жизни нарушения дыхательных путей делает ее важной темой, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с заболеваниями пародонта.В этом обзоре рассматривается ведение и неотложное лечение этого опасного для жизни состояния.

Цели:

• Обобщите рекомендуемые методы лечения стенокардии Людвига.

• Обрисуйте типичное представление пациента со стенокардией Людвига.

• Обзор патофизиологии стенокардии Людвига.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов со стенокардией Людвига.

Введение

Ангина Людвига — это опасный для жизни одонтогенный целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он был назван в честь немецкого врача Вильгельма Фридриха фон Людвига, который впервые описал это состояние в 1836 году. Оно включает два отделения на дне ротовой полости, а именно подъязычное и подчелюстное пространство. Обычно он не затрагивает лимфатическую систему и не образует абсцесс.Инфекция нижних моляров — отличительная причина истинной стенокардии Людвига, хотя этот термин часто применяется к любой инфекции дна ротовой полости с поражением подъязычного и / или подчелюстного пространства [1]. Инфекция быстро прогрессирует, что приводит к аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей.

Этиология

Наиболее частой причиной является заболевание зубов моляров нижней челюсти, особенно второго и третьего, что составляет более 90% случаев. [2] Инфекция начинается в поддесневом кармане и распространяется через прямое распространение на мускулатуру дна ротовой полости.Прогрессирование ниже линии миелоподъязычной кости указывает на то, что инфекция находится в подъязычном пространстве. Поскольку корни второго и третьего моляров нижней челюсти лежат ниже этой линии, инфекция там предрасполагает к ангине Людвига. Другая, менее распространенная этиология включает травму или разрыв дна рта, перелом нижней челюсти, травму языка, пирсинг ротовой полости, остеомиелит, травматическую интубацию, перитонзиллярный абсцесс, подчелюстной сиаладенит и инфицированные кисты щитовидной железы [3]. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус.[1]

Эпидемиология

Нет значительной гендерной предрасположенности к стенокардии Людвига. Примерно 1/3 случаев связаны с другими системными заболеваниями (например, ВИЧ, диабет), а плохое состояние зубов и гигиена зубов являются независимым фактором риска. До разработки антибиотиков смертность превышала 50% [3]. Благодаря быстрому контролю проходимости дыхательных путей и терапии антибиотиками, а также современным методам визуализации и хирургическим процедурам смертность составляет примерно 8% [4].

Патофизиология

Стенокардия Людвига обычно возникает как зубная инфекция второго или третьего моляра нижней челюсти, включая частично прорезавшиеся третьи моляры.[1] Инфекция распространяется язычным путем, а не буккально, потому что язычная часть лунки зуба тоньше. Инфекция сначала распространяется на подъязычное пространство и прогрессирует на поднижнечелюстное пространство. Инфекция, как правило, является полимикробной и включает в себя флору полости рта, как аэробы, так и анаэробы. Наиболее распространенными микроорганизмами являются Staphylococcus , Streptococcus , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides, и Actinomyces .[5] Пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску развития стенокардии Людвига.

История и физика

Наиболее частые симптомы включают отек шеи, боль в шее, тризм, одинофагию, дизартрию и дисфагию. Часто бывает жар и озноб. Люди часто описывают внешний вид как «бычью шею» с повышенной полнотой подподбородочной области и потерей четкости угла нижней челюсти. Другие общие симптомы включают боль во рту, хриплый голос, слюнотечение, отек языка, ригидность шеи и боль в горле.[4] Стридор указывает на надвигающуюся обструкцию дыхательных путей, в то время как дизартрия и увеличенный выступ языка указывают на поражение подъязычного пространства. При физикальном обследовании у пациентов отмечается повышение температуры тела с припухлостью и болезненностью субментального и подчелюстного суставов, припухлость на дне рта, возвышение языка, болезненность пораженных зубов, уплотнение в субментальной области шеи, отек в верхней части шеи. . [3] У пациента обычно не бывает лимфаденопатии. Наличие крепитации должно вызывать подозрение на наличие других патологий, например, некротического фасциита.

Оценка

Клинический диагноз должен быть поставлен на основании представлений. Лабораторные исследования, хотя и распространены в клинической практике, не имеют непосредственного значения, поскольку это клинический диагноз. Необходимо сделать посев крови, чтобы определить, есть ли гематогенное распространение инфекции. Самый важный аспект оценки — дыхательные пути. Если диагностирована стенокардия Людвига, пациента следует немедленно интубировать в плановом порядке. Визуализация не играет роли в немедленном, неотложном обследовании пациента — решение об интубации принимается исключительно на основании клинических параметров, поскольку отправка пациента с приближающимся проходимостью дыхательных путей к сканеру компьютерной томографии может привести к смерти.Самый безопасный способ обезопасить дыхательные пути — это оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии, хотя перед попыткой вмешательства в дыхательные пути необходимо провести подготовку к экстренной трахеостомии в бодрствующем состоянии. Затем можно использовать компьютерную томографию мягких тканей шеи с внутривенным (IV) контрастированием, чтобы оценить тяжесть инфекции и выявить абсцесс после того, как дыхательные пути будут защищены. [6] После того, как обеспечена безопасная проходимость дыхательных путей, можно провести более формальный осмотр полости рта или получить визуализацию для определения источника инфекции.Поскольку это чаще всего одонтогенная инфекция, лечение включает удаление проблемных зубов, а также получение культур. Если есть абсцесс, его можно дренировать.

Лечение / ведение

Раннее лечение проходимости дыхательных путей имеет решающее значение для лечения стенокардии Людвига, поскольку наиболее частой причиной смерти является внезапная асфиксия из-за обструкции дыхательных путей. Гибкая фиброоптическая назальная интубация является предпочтительным методом интубации, хотя до того, как будет предпринято какое-либо вмешательство в дыхательные пути, необходимо подготовить экстренную трахеостомию в состоянии бодрствования.[7] Обслуживать дыхательные пути должен наиболее опытный врач, так как это может быть сложно. Традиционная прямая ларингоскопия может быть очень сложной задачей из-за отека ротовой полости и возвышения тризма / языка. Важно контролировать проходимость дыхательных путей до появления стридора или цианоза, так как это обнаруживается поздно. Если пациент не может быть интубирован, следующим шагом будет экстренная трахеотомия. [8]

Ранние внутривенные антибиотики широкого спектра действия являются лечением первой линии после того, как проходимость дыхательных путей обеспечена и были получены культуры.[3] Для иммунокомпетентных пациентов разумным первым выбором будет ампициллин-сульбактам или клиндамицин. Антибиотики должны действовать на грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии и анаэробы. [1] Для пациентов с ослабленным иммунитетом охват следует расширить, чтобы охватить псевдомонады. Некоторые варианты включают цефепим, меропенем или пиперациллин-тазобактам. Охват MRSA следует рассмотреть для пациентов с ослабленным иммунитетом, с повышенным риском метициллин-резистентного стафилококка Staphylococcus (MRSA) или с предшествующей историей инфекции MRSA.Внутривенные стероиды спорны. В нескольких отчетах о случаях было показано снижение потребности в обеспечении проходимости дыхательных путей с помощью стероидов [9]. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем это станет стандартом лечения, и это оставлено на усмотрение лечащего врача. Продолжительность приема антибиотиков обычно составляет две недели. Необходимо внимательно следить за количеством лейкоцитов и лихорадкой.

Удаление зуба рекомендуется, если источник инфекции одонтогенный. Пациентам, которые не реагируют на начальные антибиотики или у которых наблюдается скопление жидкости при визуализации, может быть выполнена пункционная аспирация или хирургический разрез и дренирование.Хирургическое вмешательство обычно предназначено для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, поскольку не было показано, что ранняя хирургическая декомпрессия улучшает результаты. За исключением пациентов, которым требуется интубация из-за одонтогенных инфекций, когда рекомендуется раннее удаление зубов и посевы. [3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, подчелюстной абсцесс, эпиглоттит, карциному полости рта, ангионевротический отек, подчелюстную гематому и дифтерию.Хотя стенокардия Людвига является клиническим диагнозом, первоначально ее бывает трудно отличить от других заболеваний. Визуализация может быть полезна в этой ситуации при стенокардии Людвига, а также для исключения других причин симптомов пациента, но ее следует заказывать ТОЛЬКО после того, как дыхательные пути обеспечены, или у пациентов, которые могут комфортно дышать и справляться со своими выделениями в положении лежа на спине.

Прогноз

Из-за опасного для жизни осложнения обструкции дыхательных путей, вызванного стенокардией Людвига, до разработки антибиотиков смертность превышала 50%.[3] При лечении антибиотиками, а также улучшенными методами визуализации и хирургическими методами смертность составляет примерно 8%. [4]

Осложнения

Как уже упоминалось, ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую немедленного вмешательства. Любые симптомы со стороны дыхательных путей или неспособность справиться с выделениями из ротовой полости являются показаниями к плановой интубации для предотвращения летального исхода. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить распространение целлюлита на прилегающие области.Это может вызвать медиастинит или целлюлит шеи. Это также может вызвать аспирационную пневмонию.

Консультации

В зависимости от тяжести индивидуального случая можно получить инфекционное заболевание и консультацию ЛОРа для правильной диагностики, лечения и последующего наблюдения за заболеванием.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может быстро вызвать обструкцию дыхательных путей. Это требует немедленного вмешательства. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить внезапную смерть.Это также может привести к медиастиниту, некротическому целлюлиту шеи и аспирационной пневмонии. Самый безопасный подход к работе с такими пациентами — это скоординированный межпрофессиональный подход с участием медсестры, поставщика медицинских услуг и, при необходимости, консультанта, такого как отоларинголог или анестезиолог. Это обеспечит наилучший результат и максимальную безопасность пациента. [Уровень V]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Отек в поднижнечелюстной области у пациента со стенокардией Людвига.Это затрудняло оценку удлинения шеи. Предоставлено Wikimedia Commons, Ананд Х. Кулькарни и др. (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Ссылки

1.

Spitalnic SJ, Суков А. Стенокардия Людвига : отчет о болезни и обзор. J Emerg Med. 1995 июль-август; 13 (4): 499-503. [PubMed: 7594369]

2.

Quinn FB. Ангина Людвига. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 599. [PubMed: 10326824]

3.

Бансал А, Мискофф Дж., Лис Р.Дж. Отоларингологическая реанимация. Crit Care Clin. 2003 Янв; 19 (1): 55-72. [PubMed: 12688577]

4.

Морленд Л.В., Кори Дж., Маккензи Р. Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы. Arch Intern Med. 1988 Февраль; 148 (2): 461-6. [PubMed: 3277567]

5.

Брук I. Микробиология и принципы антимикробной терапии инфекций головы и шеи. Заражение Dis Clin North Am. 2007 июн; 21 (2): 355-91, vi. [PubMed: 17561074]

6.

Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC, Pereira R, Milani JA. Сравнение клинической и компьютерной томографии в диагностике и лечении глубокой инфекции шеи. Сан-Паулу Med J. 2004, 4 ноября; 122 (6): 259-63. [PubMed: 15692720]

7.

Shockley WW. Стенокардия Людвига: обзор современного управления проходимостью дыхательных путей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 600. [PubMed: 10326825]

8.

Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Необходимы ли хирургические операции на дыхательных путях для обеспечения проходимости дыхательных путей при глубоких инфекциях шеи и ангине Людвига? J Crit Care.2011 Февраль; 26 (1): 11-4. [PubMed: 20537506]

9.

Сайфельдин К., стенокардия Эванса Р. Людвига. Emerg Med J. 2004 Mar; 21 (2): 242-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1726306] [PubMed: 14988363]

Ангина Людвига — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ангина Людвига — это опасный для жизни целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он включает два отделения на дне рта, а именно подъязычное и подчелюстное пространство.Инфекция быстро прогрессирует, что может привести к обструкции дыхательных путей. Наиболее частой причиной является заболевание зубов нижних моляров, в основном второго и третьего, что составляет более 90% случаев. Любая недавняя инфекция или травма в этой области могут предрасполагать пациента к развитию стенокардии Людвига. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус. Хотя истинная стенокардия Людвига встречается редко, ее быстрое прогрессирование до опасного для жизни нарушения дыхательных путей делает ее важной темой, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с заболеваниями пародонта.В этом обзоре рассматривается ведение и неотложное лечение этого опасного для жизни состояния.

Цели:

• Обобщите рекомендуемые методы лечения стенокардии Людвига.

• Обрисуйте типичное представление пациента со стенокардией Людвига.

• Обзор патофизиологии стенокардии Людвига.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов со стенокардией Людвига.

Введение

Ангина Людвига — это опасный для жизни одонтогенный целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он был назван в честь немецкого врача Вильгельма Фридриха фон Людвига, который впервые описал это состояние в 1836 году. Оно включает два отделения на дне ротовой полости, а именно подъязычное и подчелюстное пространство. Обычно он не затрагивает лимфатическую систему и не образует абсцесс.Инфекция нижних моляров — отличительная причина истинной стенокардии Людвига, хотя этот термин часто применяется к любой инфекции дна ротовой полости с поражением подъязычного и / или подчелюстного пространства [1]. Инфекция быстро прогрессирует, что приводит к аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей.

Этиология

Наиболее частой причиной является заболевание зубов моляров нижней челюсти, особенно второго и третьего, что составляет более 90% случаев. [2] Инфекция начинается в поддесневом кармане и распространяется через прямое распространение на мускулатуру дна ротовой полости.Прогрессирование ниже линии миелоподъязычной кости указывает на то, что инфекция находится в подъязычном пространстве. Поскольку корни второго и третьего моляров нижней челюсти лежат ниже этой линии, инфекция там предрасполагает к ангине Людвига. Другая, менее распространенная этиология включает травму или разрыв дна рта, перелом нижней челюсти, травму языка, пирсинг ротовой полости, остеомиелит, травматическую интубацию, перитонзиллярный абсцесс, подчелюстной сиаладенит и инфицированные кисты щитовидной железы [3]. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус.[1]

Эпидемиология

Нет значительной гендерной предрасположенности к стенокардии Людвига. Примерно 1/3 случаев связаны с другими системными заболеваниями (например, ВИЧ, диабет), а плохое состояние зубов и гигиена зубов являются независимым фактором риска. До разработки антибиотиков смертность превышала 50% [3]. Благодаря быстрому контролю проходимости дыхательных путей и терапии антибиотиками, а также современным методам визуализации и хирургическим процедурам смертность составляет примерно 8% [4].

Патофизиология

Стенокардия Людвига обычно возникает как зубная инфекция второго или третьего моляра нижней челюсти, включая частично прорезавшиеся третьи моляры.[1] Инфекция распространяется язычным путем, а не буккально, потому что язычная часть лунки зуба тоньше. Инфекция сначала распространяется на подъязычное пространство и прогрессирует на поднижнечелюстное пространство. Инфекция, как правило, является полимикробной и включает в себя флору полости рта, как аэробы, так и анаэробы. Наиболее распространенными микроорганизмами являются Staphylococcus , Streptococcus , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides, и Actinomyces .[5] Пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску развития стенокардии Людвига.

История и физика

Наиболее частые симптомы включают отек шеи, боль в шее, тризм, одинофагию, дизартрию и дисфагию. Часто бывает жар и озноб. Люди часто описывают внешний вид как «бычью шею» с повышенной полнотой подподбородочной области и потерей четкости угла нижней челюсти. Другие общие симптомы включают боль во рту, хриплый голос, слюнотечение, отек языка, ригидность шеи и боль в горле.[4] Стридор указывает на надвигающуюся обструкцию дыхательных путей, в то время как дизартрия и увеличенный выступ языка указывают на поражение подъязычного пространства. При физикальном обследовании у пациентов отмечается повышение температуры тела с припухлостью и болезненностью субментального и подчелюстного суставов, припухлость на дне рта, возвышение языка, болезненность пораженных зубов, уплотнение в субментальной области шеи, отек в верхней части шеи. . [3] У пациента обычно не бывает лимфаденопатии. Наличие крепитации должно вызывать подозрение на наличие других патологий, например, некротического фасциита.

Оценка

Клинический диагноз должен быть поставлен на основании представлений. Лабораторные исследования, хотя и распространены в клинической практике, не имеют непосредственного значения, поскольку это клинический диагноз. Необходимо сделать посев крови, чтобы определить, есть ли гематогенное распространение инфекции. Самый важный аспект оценки — дыхательные пути. Если диагностирована стенокардия Людвига, пациента следует немедленно интубировать в плановом порядке. Визуализация не играет роли в немедленном, неотложном обследовании пациента — решение об интубации принимается исключительно на основании клинических параметров, поскольку отправка пациента с приближающимся проходимостью дыхательных путей к сканеру компьютерной томографии может привести к смерти.Самый безопасный способ обезопасить дыхательные пути — это оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии, хотя перед попыткой вмешательства в дыхательные пути необходимо провести подготовку к экстренной трахеостомии в бодрствующем состоянии. Затем можно использовать компьютерную томографию мягких тканей шеи с внутривенным (IV) контрастированием, чтобы оценить тяжесть инфекции и выявить абсцесс после того, как дыхательные пути будут защищены. [6] После того, как обеспечена безопасная проходимость дыхательных путей, можно провести более формальный осмотр полости рта или получить визуализацию для определения источника инфекции.Поскольку это чаще всего одонтогенная инфекция, лечение включает удаление проблемных зубов, а также получение культур. Если есть абсцесс, его можно дренировать.

Лечение / ведение

Раннее лечение проходимости дыхательных путей имеет решающее значение для лечения стенокардии Людвига, поскольку наиболее частой причиной смерти является внезапная асфиксия из-за обструкции дыхательных путей. Гибкая фиброоптическая назальная интубация является предпочтительным методом интубации, хотя до того, как будет предпринято какое-либо вмешательство в дыхательные пути, необходимо подготовить экстренную трахеостомию в состоянии бодрствования.[7] Обслуживать дыхательные пути должен наиболее опытный врач, так как это может быть сложно. Традиционная прямая ларингоскопия может быть очень сложной задачей из-за отека ротовой полости и возвышения тризма / языка. Важно контролировать проходимость дыхательных путей до появления стридора или цианоза, так как это обнаруживается поздно. Если пациент не может быть интубирован, следующим шагом будет экстренная трахеотомия. [8]

Ранние внутривенные антибиотики широкого спектра действия являются лечением первой линии после того, как проходимость дыхательных путей обеспечена и были получены культуры.[3] Для иммунокомпетентных пациентов разумным первым выбором будет ампициллин-сульбактам или клиндамицин. Антибиотики должны действовать на грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии и анаэробы. [1] Для пациентов с ослабленным иммунитетом охват следует расширить, чтобы охватить псевдомонады. Некоторые варианты включают цефепим, меропенем или пиперациллин-тазобактам. Охват MRSA следует рассмотреть для пациентов с ослабленным иммунитетом, с повышенным риском метициллин-резистентного стафилококка Staphylococcus (MRSA) или с предшествующей историей инфекции MRSA.Внутривенные стероиды спорны. В нескольких отчетах о случаях было показано снижение потребности в обеспечении проходимости дыхательных путей с помощью стероидов [9]. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем это станет стандартом лечения, и это оставлено на усмотрение лечащего врача. Продолжительность приема антибиотиков обычно составляет две недели. Необходимо внимательно следить за количеством лейкоцитов и лихорадкой.

Удаление зуба рекомендуется, если источник инфекции одонтогенный. Пациентам, которые не реагируют на начальные антибиотики или у которых наблюдается скопление жидкости при визуализации, может быть выполнена пункционная аспирация или хирургический разрез и дренирование.Хирургическое вмешательство обычно предназначено для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, поскольку не было показано, что ранняя хирургическая декомпрессия улучшает результаты. За исключением пациентов, которым требуется интубация из-за одонтогенных инфекций, когда рекомендуется раннее удаление зубов и посевы. [3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, подчелюстной абсцесс, эпиглоттит, карциному полости рта, ангионевротический отек, подчелюстную гематому и дифтерию.Хотя стенокардия Людвига является клиническим диагнозом, первоначально ее бывает трудно отличить от других заболеваний. Визуализация может быть полезна в этой ситуации при стенокардии Людвига, а также для исключения других причин симптомов пациента, но ее следует заказывать ТОЛЬКО после того, как дыхательные пути обеспечены, или у пациентов, которые могут комфортно дышать и справляться со своими выделениями в положении лежа на спине.

Прогноз

Из-за опасного для жизни осложнения обструкции дыхательных путей, вызванного стенокардией Людвига, до разработки антибиотиков смертность превышала 50%.[3] При лечении антибиотиками, а также улучшенными методами визуализации и хирургическими методами смертность составляет примерно 8%. [4]

Осложнения

Как уже упоминалось, ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую немедленного вмешательства. Любые симптомы со стороны дыхательных путей или неспособность справиться с выделениями из ротовой полости являются показаниями к плановой интубации для предотвращения летального исхода. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить распространение целлюлита на прилегающие области.Это может вызвать медиастинит или целлюлит шеи. Это также может вызвать аспирационную пневмонию.

Консультации

В зависимости от тяжести индивидуального случая можно получить инфекционное заболевание и консультацию ЛОРа для правильной диагностики, лечения и последующего наблюдения за заболеванием.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может быстро вызвать обструкцию дыхательных путей. Это требует немедленного вмешательства. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить внезапную смерть.Это также может привести к медиастиниту, некротическому целлюлиту шеи и аспирационной пневмонии. Самый безопасный подход к работе с такими пациентами — это скоординированный межпрофессиональный подход с участием медсестры, поставщика медицинских услуг и, при необходимости, консультанта, такого как отоларинголог или анестезиолог. Это обеспечит наилучший результат и максимальную безопасность пациента. [Уровень V]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Отек в поднижнечелюстной области у пациента со стенокардией Людвига.Это затрудняло оценку удлинения шеи. Предоставлено Wikimedia Commons, Ананд Х. Кулькарни и др. (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Ссылки

1.

Spitalnic SJ, Суков А. Стенокардия Людвига : отчет о болезни и обзор. J Emerg Med. 1995 июль-август; 13 (4): 499-503. [PubMed: 7594369]

2.

Quinn FB. Ангина Людвига. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 599. [PubMed: 10326824]

3.

Бансал А, Мискофф Дж., Лис Р.Дж. Отоларингологическая реанимация. Crit Care Clin. 2003 Янв; 19 (1): 55-72. [PubMed: 12688577]

4.

Морленд Л.В., Кори Дж., Маккензи Р. Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы. Arch Intern Med. 1988 Февраль; 148 (2): 461-6. [PubMed: 3277567]

5.

Брук I. Микробиология и принципы антимикробной терапии инфекций головы и шеи. Заражение Dis Clin North Am. 2007 июн; 21 (2): 355-91, vi. [PubMed: 17561074]

6.

Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC, Pereira R, Milani JA. Сравнение клинической и компьютерной томографии в диагностике и лечении глубокой инфекции шеи. Сан-Паулу Med J. 2004, 4 ноября; 122 (6): 259-63. [PubMed: 15692720]

7.

Shockley WW. Стенокардия Людвига: обзор современного управления проходимостью дыхательных путей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 600. [PubMed: 10326825]

8.

Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Необходимы ли хирургические операции на дыхательных путях для обеспечения проходимости дыхательных путей при глубоких инфекциях шеи и ангине Людвига? J Crit Care.2011 Февраль; 26 (1): 11-4. [PubMed: 20537506]

9.

Сайфельдин К., стенокардия Эванса Р. Людвига. Emerg Med J. 2004 Mar; 21 (2): 242-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1726306] [PubMed: 14988363]

Ангина Людвига — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ангина Людвига — это опасный для жизни целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он включает два отделения на дне рта, а именно подъязычное и подчелюстное пространство.Инфекция быстро прогрессирует, что может привести к обструкции дыхательных путей. Наиболее частой причиной является заболевание зубов нижних моляров, в основном второго и третьего, что составляет более 90% случаев. Любая недавняя инфекция или травма в этой области могут предрасполагать пациента к развитию стенокардии Людвига. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус. Хотя истинная стенокардия Людвига встречается редко, ее быстрое прогрессирование до опасного для жизни нарушения дыхательных путей делает ее важной темой, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с заболеваниями пародонта.В этом обзоре рассматривается ведение и неотложное лечение этого опасного для жизни состояния.

Цели:

• Обобщите рекомендуемые методы лечения стенокардии Людвига.

• Обрисуйте типичное представление пациента со стенокардией Людвига.

• Обзор патофизиологии стенокардии Людвига.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов со стенокардией Людвига.

Введение

Ангина Людвига — это опасный для жизни одонтогенный целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он был назван в честь немецкого врача Вильгельма Фридриха фон Людвига, который впервые описал это состояние в 1836 году. Оно включает два отделения на дне ротовой полости, а именно подъязычное и подчелюстное пространство. Обычно он не затрагивает лимфатическую систему и не образует абсцесс.Инфекция нижних моляров — отличительная причина истинной стенокардии Людвига, хотя этот термин часто применяется к любой инфекции дна ротовой полости с поражением подъязычного и / или подчелюстного пространства [1]. Инфекция быстро прогрессирует, что приводит к аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей.

Этиология

Наиболее частой причиной является заболевание зубов моляров нижней челюсти, особенно второго и третьего, что составляет более 90% случаев. [2] Инфекция начинается в поддесневом кармане и распространяется через прямое распространение на мускулатуру дна ротовой полости.Прогрессирование ниже линии миелоподъязычной кости указывает на то, что инфекция находится в подъязычном пространстве. Поскольку корни второго и третьего моляров нижней челюсти лежат ниже этой линии, инфекция там предрасполагает к ангине Людвига. Другая, менее распространенная этиология включает травму или разрыв дна рта, перелом нижней челюсти, травму языка, пирсинг ротовой полости, остеомиелит, травматическую интубацию, перитонзиллярный абсцесс, подчелюстной сиаладенит и инфицированные кисты щитовидной железы [3]. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус.[1]

Эпидемиология

Нет значительной гендерной предрасположенности к стенокардии Людвига. Примерно 1/3 случаев связаны с другими системными заболеваниями (например, ВИЧ, диабет), а плохое состояние зубов и гигиена зубов являются независимым фактором риска. До разработки антибиотиков смертность превышала 50% [3]. Благодаря быстрому контролю проходимости дыхательных путей и терапии антибиотиками, а также современным методам визуализации и хирургическим процедурам смертность составляет примерно 8% [4].

Патофизиология

Стенокардия Людвига обычно возникает как зубная инфекция второго или третьего моляра нижней челюсти, включая частично прорезавшиеся третьи моляры.[1] Инфекция распространяется язычным путем, а не буккально, потому что язычная часть лунки зуба тоньше. Инфекция сначала распространяется на подъязычное пространство и прогрессирует на поднижнечелюстное пространство. Инфекция, как правило, является полимикробной и включает в себя флору полости рта, как аэробы, так и анаэробы. Наиболее распространенными микроорганизмами являются Staphylococcus , Streptococcus , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides, и Actinomyces .[5] Пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску развития стенокардии Людвига.

История и физика

Наиболее частые симптомы включают отек шеи, боль в шее, тризм, одинофагию, дизартрию и дисфагию. Часто бывает жар и озноб. Люди часто описывают внешний вид как «бычью шею» с повышенной полнотой подподбородочной области и потерей четкости угла нижней челюсти. Другие общие симптомы включают боль во рту, хриплый голос, слюнотечение, отек языка, ригидность шеи и боль в горле.[4] Стридор указывает на надвигающуюся обструкцию дыхательных путей, в то время как дизартрия и увеличенный выступ языка указывают на поражение подъязычного пространства. При физикальном обследовании у пациентов отмечается повышение температуры тела с припухлостью и болезненностью субментального и подчелюстного суставов, припухлость на дне рта, возвышение языка, болезненность пораженных зубов, уплотнение в субментальной области шеи, отек в верхней части шеи. . [3] У пациента обычно не бывает лимфаденопатии. Наличие крепитации должно вызывать подозрение на наличие других патологий, например, некротического фасциита.

Оценка

Клинический диагноз должен быть поставлен на основании представлений. Лабораторные исследования, хотя и распространены в клинической практике, не имеют непосредственного значения, поскольку это клинический диагноз. Необходимо сделать посев крови, чтобы определить, есть ли гематогенное распространение инфекции. Самый важный аспект оценки — дыхательные пути. Если диагностирована стенокардия Людвига, пациента следует немедленно интубировать в плановом порядке. Визуализация не играет роли в немедленном, неотложном обследовании пациента — решение об интубации принимается исключительно на основании клинических параметров, поскольку отправка пациента с приближающимся проходимостью дыхательных путей к сканеру компьютерной томографии может привести к смерти.Самый безопасный способ обезопасить дыхательные пути — это оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии, хотя перед попыткой вмешательства в дыхательные пути необходимо провести подготовку к экстренной трахеостомии в бодрствующем состоянии. Затем можно использовать компьютерную томографию мягких тканей шеи с внутривенным (IV) контрастированием, чтобы оценить тяжесть инфекции и выявить абсцесс после того, как дыхательные пути будут защищены. [6] После того, как обеспечена безопасная проходимость дыхательных путей, можно провести более формальный осмотр полости рта или получить визуализацию для определения источника инфекции.Поскольку это чаще всего одонтогенная инфекция, лечение включает удаление проблемных зубов, а также получение культур. Если есть абсцесс, его можно дренировать.

Лечение / ведение

Раннее лечение проходимости дыхательных путей имеет решающее значение для лечения стенокардии Людвига, поскольку наиболее частой причиной смерти является внезапная асфиксия из-за обструкции дыхательных путей. Гибкая фиброоптическая назальная интубация является предпочтительным методом интубации, хотя до того, как будет предпринято какое-либо вмешательство в дыхательные пути, необходимо подготовить экстренную трахеостомию в состоянии бодрствования.[7] Обслуживать дыхательные пути должен наиболее опытный врач, так как это может быть сложно. Традиционная прямая ларингоскопия может быть очень сложной задачей из-за отека ротовой полости и возвышения тризма / языка. Важно контролировать проходимость дыхательных путей до появления стридора или цианоза, так как это обнаруживается поздно. Если пациент не может быть интубирован, следующим шагом будет экстренная трахеотомия. [8]

Ранние внутривенные антибиотики широкого спектра действия являются лечением первой линии после того, как проходимость дыхательных путей обеспечена и были получены культуры.[3] Для иммунокомпетентных пациентов разумным первым выбором будет ампициллин-сульбактам или клиндамицин. Антибиотики должны действовать на грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии и анаэробы. [1] Для пациентов с ослабленным иммунитетом охват следует расширить, чтобы охватить псевдомонады. Некоторые варианты включают цефепим, меропенем или пиперациллин-тазобактам. Охват MRSA следует рассмотреть для пациентов с ослабленным иммунитетом, с повышенным риском метициллин-резистентного стафилококка Staphylococcus (MRSA) или с предшествующей историей инфекции MRSA.Внутривенные стероиды спорны. В нескольких отчетах о случаях было показано снижение потребности в обеспечении проходимости дыхательных путей с помощью стероидов [9]. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем это станет стандартом лечения, и это оставлено на усмотрение лечащего врача. Продолжительность приема антибиотиков обычно составляет две недели. Необходимо внимательно следить за количеством лейкоцитов и лихорадкой.

Удаление зуба рекомендуется, если источник инфекции одонтогенный. Пациентам, которые не реагируют на начальные антибиотики или у которых наблюдается скопление жидкости при визуализации, может быть выполнена пункционная аспирация или хирургический разрез и дренирование.Хирургическое вмешательство обычно предназначено для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, поскольку не было показано, что ранняя хирургическая декомпрессия улучшает результаты. За исключением пациентов, которым требуется интубация из-за одонтогенных инфекций, когда рекомендуется раннее удаление зубов и посевы. [3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, подчелюстной абсцесс, эпиглоттит, карциному полости рта, ангионевротический отек, подчелюстную гематому и дифтерию.Хотя стенокардия Людвига является клиническим диагнозом, первоначально ее бывает трудно отличить от других заболеваний. Визуализация может быть полезна в этой ситуации при стенокардии Людвига, а также для исключения других причин симптомов пациента, но ее следует заказывать ТОЛЬКО после того, как дыхательные пути обеспечены, или у пациентов, которые могут комфортно дышать и справляться со своими выделениями в положении лежа на спине.

Прогноз

Из-за опасного для жизни осложнения обструкции дыхательных путей, вызванного стенокардией Людвига, до разработки антибиотиков смертность превышала 50%.[3] При лечении антибиотиками, а также улучшенными методами визуализации и хирургическими методами смертность составляет примерно 8%. [4]

Осложнения

Как уже упоминалось, ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую немедленного вмешательства. Любые симптомы со стороны дыхательных путей или неспособность справиться с выделениями из ротовой полости являются показаниями к плановой интубации для предотвращения летального исхода. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить распространение целлюлита на прилегающие области.Это может вызвать медиастинит или целлюлит шеи. Это также может вызвать аспирационную пневмонию.

Консультации

В зависимости от тяжести индивидуального случая можно получить инфекционное заболевание и консультацию ЛОРа для правильной диагностики, лечения и последующего наблюдения за заболеванием.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может быстро вызвать обструкцию дыхательных путей. Это требует немедленного вмешательства. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить внезапную смерть.Это также может привести к медиастиниту, некротическому целлюлиту шеи и аспирационной пневмонии. Самый безопасный подход к работе с такими пациентами — это скоординированный межпрофессиональный подход с участием медсестры, поставщика медицинских услуг и, при необходимости, консультанта, такого как отоларинголог или анестезиолог. Это обеспечит наилучший результат и максимальную безопасность пациента. [Уровень V]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Отек в поднижнечелюстной области у пациента со стенокардией Людвига.Это затрудняло оценку удлинения шеи. Предоставлено Wikimedia Commons, Ананд Х. Кулькарни и др. (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Ссылки

1.

Spitalnic SJ, Суков А. Стенокардия Людвига : отчет о болезни и обзор. J Emerg Med. 1995 июль-август; 13 (4): 499-503. [PubMed: 7594369]

2.

Quinn FB. Ангина Людвига. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 599. [PubMed: 10326824]

3.

Бансал А, Мискофф Дж., Лис Р.Дж. Отоларингологическая реанимация. Crit Care Clin. 2003 Янв; 19 (1): 55-72. [PubMed: 12688577]

4.

Морленд Л.В., Кори Дж., Маккензи Р. Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы. Arch Intern Med. 1988 Февраль; 148 (2): 461-6. [PubMed: 3277567]

5.

Брук I. Микробиология и принципы антимикробной терапии инфекций головы и шеи. Заражение Dis Clin North Am. 2007 июн; 21 (2): 355-91, vi. [PubMed: 17561074]

6.

Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC, Pereira R, Milani JA. Сравнение клинической и компьютерной томографии в диагностике и лечении глубокой инфекции шеи. Сан-Паулу Med J. 2004, 4 ноября; 122 (6): 259-63. [PubMed: 15692720]

7.

Shockley WW. Стенокардия Людвига: обзор современного управления проходимостью дыхательных путей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 600. [PubMed: 10326825]

8.

Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Необходимы ли хирургические операции на дыхательных путях для обеспечения проходимости дыхательных путей при глубоких инфекциях шеи и ангине Людвига? J Crit Care.2011 Февраль; 26 (1): 11-4. [PubMed: 20537506]

9.

Сайфельдин К., стенокардия Эванса Р. Людвига. Emerg Med J. 2004 Mar; 21 (2): 242-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1726306] [PubMed: 14988363]

Ангина Людвига — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ангина Людвига — это опасный для жизни целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он включает два отделения на дне рта, а именно подъязычное и подчелюстное пространство.Инфекция быстро прогрессирует, что может привести к обструкции дыхательных путей. Наиболее частой причиной является заболевание зубов нижних моляров, в основном второго и третьего, что составляет более 90% случаев. Любая недавняя инфекция или травма в этой области могут предрасполагать пациента к развитию стенокардии Людвига. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус. Хотя истинная стенокардия Людвига встречается редко, ее быстрое прогрессирование до опасного для жизни нарушения дыхательных путей делает ее важной темой, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с заболеваниями пародонта.В этом обзоре рассматривается ведение и неотложное лечение этого опасного для жизни состояния.

Цели:

• Обобщите рекомендуемые методы лечения стенокардии Людвига.

• Обрисуйте типичное представление пациента со стенокардией Людвига.

• Обзор патофизиологии стенокардии Людвига.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов со стенокардией Людвига.

Введение

Ангина Людвига — это опасный для жизни одонтогенный целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Он был назван в честь немецкого врача Вильгельма Фридриха фон Людвига, который впервые описал это состояние в 1836 году. Оно включает два отделения на дне ротовой полости, а именно подъязычное и подчелюстное пространство. Обычно он не затрагивает лимфатическую систему и не образует абсцесс.Инфекция нижних моляров — отличительная причина истинной стенокардии Людвига, хотя этот термин часто применяется к любой инфекции дна ротовой полости с поражением подъязычного и / или подчелюстного пространства [1]. Инфекция быстро прогрессирует, что приводит к аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей.

Этиология

Наиболее частой причиной является заболевание зубов моляров нижней челюсти, особенно второго и третьего, что составляет более 90% случаев. [2] Инфекция начинается в поддесневом кармане и распространяется через прямое распространение на мускулатуру дна ротовой полости.Прогрессирование ниже линии миелоподъязычной кости указывает на то, что инфекция находится в подъязычном пространстве. Поскольку корни второго и третьего моляров нижней челюсти лежат ниже этой линии, инфекция там предрасполагает к ангине Людвига. Другая, менее распространенная этиология включает травму или разрыв дна рта, перелом нижней челюсти, травму языка, пирсинг ротовой полости, остеомиелит, травматическую интубацию, перитонзиллярный абсцесс, подчелюстной сиаладенит и инфицированные кисты щитовидной железы [3]. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес зубов, алкоголизм, недоедание и иммунодефицитный статус.[1]

Эпидемиология

Нет значительной гендерной предрасположенности к стенокардии Людвига. Примерно 1/3 случаев связаны с другими системными заболеваниями (например, ВИЧ, диабет), а плохое состояние зубов и гигиена зубов являются независимым фактором риска. До разработки антибиотиков смертность превышала 50% [3]. Благодаря быстрому контролю проходимости дыхательных путей и терапии антибиотиками, а также современным методам визуализации и хирургическим процедурам смертность составляет примерно 8% [4].

Патофизиология

Стенокардия Людвига обычно возникает как зубная инфекция второго или третьего моляра нижней челюсти, включая частично прорезавшиеся третьи моляры.[1] Инфекция распространяется язычным путем, а не буккально, потому что язычная часть лунки зуба тоньше. Инфекция сначала распространяется на подъязычное пространство и прогрессирует на поднижнечелюстное пространство. Инфекция, как правило, является полимикробной и включает в себя флору полости рта, как аэробы, так и анаэробы. Наиболее распространенными микроорганизмами являются Staphylococcus , Streptococcus , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides, и Actinomyces .[5] Пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску развития стенокардии Людвига.

История и физика

Наиболее частые симптомы включают отек шеи, боль в шее, тризм, одинофагию, дизартрию и дисфагию. Часто бывает жар и озноб. Люди часто описывают внешний вид как «бычью шею» с повышенной полнотой подподбородочной области и потерей четкости угла нижней челюсти. Другие общие симптомы включают боль во рту, хриплый голос, слюнотечение, отек языка, ригидность шеи и боль в горле.[4] Стридор указывает на надвигающуюся обструкцию дыхательных путей, в то время как дизартрия и увеличенный выступ языка указывают на поражение подъязычного пространства. При физикальном обследовании у пациентов отмечается повышение температуры тела с припухлостью и болезненностью субментального и подчелюстного суставов, припухлость на дне рта, возвышение языка, болезненность пораженных зубов, уплотнение в субментальной области шеи, отек в верхней части шеи. . [3] У пациента обычно не бывает лимфаденопатии. Наличие крепитации должно вызывать подозрение на наличие других патологий, например, некротического фасциита.

Оценка

Клинический диагноз должен быть поставлен на основании представлений. Лабораторные исследования, хотя и распространены в клинической практике, не имеют непосредственного значения, поскольку это клинический диагноз. Необходимо сделать посев крови, чтобы определить, есть ли гематогенное распространение инфекции. Самый важный аспект оценки — дыхательные пути. Если диагностирована стенокардия Людвига, пациента следует немедленно интубировать в плановом порядке. Визуализация не играет роли в немедленном, неотложном обследовании пациента — решение об интубации принимается исключительно на основании клинических параметров, поскольку отправка пациента с приближающимся проходимостью дыхательных путей к сканеру компьютерной томографии может привести к смерти.Самый безопасный способ обезопасить дыхательные пути — это оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии, хотя перед попыткой вмешательства в дыхательные пути необходимо провести подготовку к экстренной трахеостомии в бодрствующем состоянии. Затем можно использовать компьютерную томографию мягких тканей шеи с внутривенным (IV) контрастированием, чтобы оценить тяжесть инфекции и выявить абсцесс после того, как дыхательные пути будут защищены. [6] После того, как обеспечена безопасная проходимость дыхательных путей, можно провести более формальный осмотр полости рта или получить визуализацию для определения источника инфекции.Поскольку это чаще всего одонтогенная инфекция, лечение включает удаление проблемных зубов, а также получение культур. Если есть абсцесс, его можно дренировать.

Лечение / ведение

Раннее лечение проходимости дыхательных путей имеет решающее значение для лечения стенокардии Людвига, поскольку наиболее частой причиной смерти является внезапная асфиксия из-за обструкции дыхательных путей. Гибкая фиброоптическая назальная интубация является предпочтительным методом интубации, хотя до того, как будет предпринято какое-либо вмешательство в дыхательные пути, необходимо подготовить экстренную трахеостомию в состоянии бодрствования.[7] Обслуживать дыхательные пути должен наиболее опытный врач, так как это может быть сложно. Традиционная прямая ларингоскопия может быть очень сложной задачей из-за отека ротовой полости и возвышения тризма / языка. Важно контролировать проходимость дыхательных путей до появления стридора или цианоза, так как это обнаруживается поздно. Если пациент не может быть интубирован, следующим шагом будет экстренная трахеотомия. [8]

Ранние внутривенные антибиотики широкого спектра действия являются лечением первой линии после того, как проходимость дыхательных путей обеспечена и были получены культуры.[3] Для иммунокомпетентных пациентов разумным первым выбором будет ампициллин-сульбактам или клиндамицин. Антибиотики должны действовать на грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии и анаэробы. [1] Для пациентов с ослабленным иммунитетом охват следует расширить, чтобы охватить псевдомонады. Некоторые варианты включают цефепим, меропенем или пиперациллин-тазобактам. Охват MRSA следует рассмотреть для пациентов с ослабленным иммунитетом, с повышенным риском метициллин-резистентного стафилококка Staphylococcus (MRSA) или с предшествующей историей инфекции MRSA.Внутривенные стероиды спорны. В нескольких отчетах о случаях было показано снижение потребности в обеспечении проходимости дыхательных путей с помощью стероидов [9]. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем это станет стандартом лечения, и это оставлено на усмотрение лечащего врача. Продолжительность приема антибиотиков обычно составляет две недели. Необходимо внимательно следить за количеством лейкоцитов и лихорадкой.

Удаление зуба рекомендуется, если источник инфекции одонтогенный. Пациентам, которые не реагируют на начальные антибиотики или у которых наблюдается скопление жидкости при визуализации, может быть выполнена пункционная аспирация или хирургический разрез и дренирование.Хирургическое вмешательство обычно предназначено для пациентов, которые не прошли медикаментозное лечение, поскольку не было показано, что ранняя хирургическая декомпрессия улучшает результаты. За исключением пациентов, которым требуется интубация из-за одонтогенных инфекций, когда рекомендуется раннее удаление зубов и посевы. [3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, подчелюстной абсцесс, эпиглоттит, карциному полости рта, ангионевротический отек, подчелюстную гематому и дифтерию.Хотя стенокардия Людвига является клиническим диагнозом, первоначально ее бывает трудно отличить от других заболеваний. Визуализация может быть полезна в этой ситуации при стенокардии Людвига, а также для исключения других причин симптомов пациента, но ее следует заказывать ТОЛЬКО после того, как дыхательные пути обеспечены, или у пациентов, которые могут комфортно дышать и справляться со своими выделениями в положении лежа на спине.

Прогноз

Из-за опасного для жизни осложнения обструкции дыхательных путей, вызванного стенокардией Людвига, до разработки антибиотиков смертность превышала 50%.[3] При лечении антибиотиками, а также улучшенными методами визуализации и хирургическими методами смертность составляет примерно 8%. [4]

Осложнения

Как уже упоминалось, ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую немедленного вмешательства. Любые симптомы со стороны дыхательных путей или неспособность справиться с выделениями из ротовой полости являются показаниями к плановой интубации для предотвращения летального исхода. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить распространение целлюлита на прилегающие области.Это может вызвать медиастинит или целлюлит шеи. Это также может вызвать аспирационную пневмонию.

Консультации

В зависимости от тяжести индивидуального случая можно получить инфекционное заболевание и консультацию ЛОРа для правильной диагностики, лечения и последующего наблюдения за заболеванием.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ангина Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может быстро вызвать обструкцию дыхательных путей. Это требует немедленного вмешательства. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить внезапную смерть.Это также может привести к медиастиниту, некротическому целлюлиту шеи и аспирационной пневмонии. Самый безопасный подход к работе с такими пациентами — это скоординированный межпрофессиональный подход с участием медсестры, поставщика медицинских услуг и, при необходимости, консультанта, такого как отоларинголог или анестезиолог. Это обеспечит наилучший результат и максимальную безопасность пациента. [Уровень V]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Отек в поднижнечелюстной области у пациента со стенокардией Людвига.Это затрудняло оценку удлинения шеи. Предоставлено Wikimedia Commons, Ананд Х. Кулькарни и др. (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Ссылки

1.

Spitalnic SJ, Суков А. Стенокардия Людвига : отчет о болезни и обзор. J Emerg Med. 1995 июль-август; 13 (4): 499-503. [PubMed: 7594369]

2.

Quinn FB. Ангина Людвига. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 599. [PubMed: 10326824]

3.

Бансал А, Мискофф Дж., Лис Р.Дж. Отоларингологическая реанимация. Crit Care Clin. 2003 Янв; 19 (1): 55-72. [PubMed: 12688577]

4.

Морленд Л.В., Кори Дж., Маккензи Р. Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы. Arch Intern Med. 1988 Февраль; 148 (2): 461-6. [PubMed: 3277567]

5.

Брук I. Микробиология и принципы антимикробной терапии инфекций головы и шеи. Заражение Dis Clin North Am. 2007 июн; 21 (2): 355-91, vi. [PubMed: 17561074]

6.

Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC, Pereira R, Milani JA. Сравнение клинической и компьютерной томографии в диагностике и лечении глубокой инфекции шеи. Сан-Паулу Med J. 2004, 4 ноября; 122 (6): 259-63. [PubMed: 15692720]

7.

Shockley WW. Стенокардия Людвига: обзор современного управления проходимостью дыхательных путей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Май; 125 (5): 600. [PubMed: 10326825]

8.

Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Необходимы ли хирургические операции на дыхательных путях для обеспечения проходимости дыхательных путей при глубоких инфекциях шеи и ангине Людвига? J Crit Care.2011 Февраль; 26 (1): 11-4. [PubMed: 20537506]

9.

Сайфельдин К., стенокардия Эванса Р. Людвига. Emerg Med J. 2004 Mar; 21 (2): 242-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1726306] [PubMed: 14988363]

Кошмар, усугубленный неблагоприятной лекарственной реакцией на антибиотики

Indian J Crit Care Med. 2017 Март; 21 (3): 179–181.

Мохамед Хишам

Отделение интенсивной терапии, Медицинский центр и больница Коваи, Коимбатур, Тамил Наду, Индия

Мундилипалаям Н.Sivakumar

Отделение интенсивной терапии, Медицинский центр и больница Коваи, Коимбатур, Тамил Наду, Индия

RS Сентил Кумар

Отделение реанимации, Медицинский центр и больница Коваи, Коимбатур, Тамил Наду, Индия

P. Нандакумар

Отделение интенсивной терапии, Медицинский центр и больница Коваи, Коимбатур, Тамил Наду, Индия

Отделение реанимации, Медицинский центр и больница Коваи, Коимбатур, Тамил Наду, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать и строить произведение на некоммерческой основе при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Abstract

Мужчина 52 лет, страдающий ожирением, поступил в больницу с жалобами на жар и одышку в течение 10 дней. Он был помещен в палату и лечился от обострения астмы. Его перевели в отделение интенсивной терапии (ОИТ) из-за стойкой лихорадки, отека шеи, обструкции дыхательных путей и десатурации. Заподозрили стенокардию Людвига, компьютерная томография шеи подтвердила это. Ожидалось затруднение проходимости дыхательных путей, которому предшествовала хирургическая трахеостомия.У пациента были реакции гиперчувствительности к пиперациллину / тазобактаму; следовательно, его лечили клиндамицином и метронидазолом. Состояние пациента улучшилось, и он был выписан после пяти дней пребывания в отделении интенсивной терапии и 12 дней госпитализации. Этот случай обобщает редкую частоту ангины Людвига с побочными реакциями на антибиотики. Если ангионевротический отек является совпадением с особенностями стенокардии Людвига, это становится более сложной задачей. Раннее выявление, обеспечение проходимости дыхательных путей и назначение антибиотиков — залог лучшего выживания.

Ключевые слова: Ангионевротический отек, гиперчувствительность, подчелюстная инфекция

ВВЕДЕНИЕ

Стенокардия Людвига — потенциально опасная для жизни инфекция подъязычного и подчелюстного пространства, которая включает шею и дно рта. [1] Это одна из редких ситуаций, требующих неотложной медицинской помощи в условиях интенсивной терапии, которая может оказаться разрушительной, если ее не выявить в самое ближайшее время. Если ангионевротический отек является совпадением с особенностями стенокардии Людвига, это становится более сложной задачей.Этот отчет добавляет дополнительную информацию о лечении стенокардии Людвига наряду с побочными реакциями на антибиотики.

СЛУЧАЙ ИЗМЕНЕНИЯ

52-летний мужчина с ожирением поступил в местную больницу с жалобами на жар, одышку в течение 10 дней и хрипы в течение последних 3 дней. Он был трезвенником, страдал обструктивным апноэ во сне и астмой. Индекс массы тела 32,9. Его лечили от обострения астмы и направили в нашу больницу. В палате его лечили от обострения астмы кислородом через маску, распыляли (будесонид, ипратропиум и левосальбутамол) и внутривенно вводили гидрокортизон (100 мг каждые 8 ​​часов).Исследование функции легких показало обратимое обструктивное заболевание дыхательных путей. Состояние больного улучшилось, его планировали выписать на третьи сутки после госпитализации. В день выписки у него появились лихорадка, тризм, дисфагия, поднижнечелюстная боль и опухоль на шее, что привело к обструкции дыхательных путей.

У больной увеличены лимфатические узлы на шее, зубы в норме. При осмотре с помощью волоконно-оптического ларингоскопа выявлено заложенность надгортанника и языка.Было проведено ультразвуковое исследование шеи (УЗИ), которое показало увеличение околоушных и подчелюстных желез с шейной лимфаденопатией. Пациент почувствовал сонливость и был немедленно переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ). При подозрении на ангину Людвига назначили пиперациллин / тазобактам (4,5 г каждые шесть часов).

При поступлении в ОИТ у пациента было нормальное давление, тахикардия (120 уд / мин), тахипноэ (26 вдохов / мин) и высокая температура (101,3 ° F). Газы артериальной крови выявили респираторный ацидоз (pH — 7.19, pCO ₂ — 83,2 мм рт. Ст. И HCO ₃ — 32,1 мэкв / л). У него был лейкоцитоз с количеством лейкоцитов 20 300 кл / мм ³ (норма — 4500–12 500 кл / мм ³ ). Его поддерживали двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях. Последующее оптоволоконное ларингоскопическое обследование подтвердило отек носоглотки и ротоглотки, вызывающий обструкцию дыхательных путей при нормальной голосовой щели. Ввиду увеличения отека шеи и стойкой обструкции дыхательных путей предполагалась трудная интубация, которой предшествовала хирургическая трахеостомия.После третьей дозы пиперациллина / тазобактама у пациента развился отек лица, покраснение и эритематозные папулы по всему телу, и антибиотик был отменен. Пациента лечили клиндамицином (600 мг каждые шесть часов) и метронидазолом (500 мг каждые восемь часов).

Компьютерная томография (КТ) шеи была сделана после стабилизации состояния пациента, которая выявила обширную подкожную и средостенную эмфизему, отечные изменения в подкожной и межмышечной плоскостях шеи, слизистой оболочки глотки и шейную лимфаденопатию [Рисунки и].

Изображения корональной компьютерной томографии, показывающие отек входного отверстия гортани с нарушением проходимости дыхательных путей и подкожной эмфиземой.

Изображения аксиальной компьютерной томографии, показывающие отек входного отверстия гортани с нарушением проходимости дыхательных путей и подкожной эмфиземой.

Постепенно прошли эритематозные высыпания и отек лица. У пациента повысилась температура, и в отделении интенсивной терапии стало симптоматически лучше. Его отключили от аппарата ИВЛ и перевели в палату после пяти дней пребывания в отделении интенсивной терапии. Отечность полностью исчезла; Трахеальная трубка была деканнулирована, и он был выписан через 12 дней госпитализации.Ему посоветовали принимать ингаляторы (тиотропий, левосальбутамол и будесонид) и продолжать лечение клиндамицином (600 мг каждые шесть часов) и метронидазолом (500 мг каждые восемь часов) до завершения курса продолжительностью 10 дней. Пациенту рассказали о побочных реакциях на лекарства, которые у него были во время госпитализации. Ему также посоветовали быть осторожным, когда он принимает какие-либо лекарства, и сообщать историю аллергии на лекарства всякий раз, когда он посещает врача. Пациентка прошла надлежащее наблюдение в амбулаторном отделении пульмонологии и оставалась стабильной, без дальнейших обострений.Пациенту было рекомендовано регулярно принимать ингаляторы.

ОБСУЖДЕНИЕ

В 1836 году Вильгельм Фредерик фон Людвиг определил эту поднижнечелюстную инфекцию [2]. Стенокардия Людвига — это необычная, агрессивная, быстро прогрессирующая и смертельная инфекция с высоким уровнем смертности, если ее не выявить и не лечить надлежащим образом. [3,4] Более 70% случаев имеют одонтогенную этиологию, в то время как другие причины включают инородное тело, тонзиллит. , эпиглоттит, фарингит, разрыв полости рта, перелом нижней челюсти, интубация трахеи, травматическая бронхоскопия, злокачественное новообразование или хирургическое вмешательство.[3,5] У этого пациента не было типичного стоматологического анамнеза, что убедительно указывает на другие причины стенокардии Людвига. Наиболее частыми возбудителями являются флора полости рта: Streptococcus видов, Staphylococcus видов и анаэробы. [6]

Клинические проявления включают лихорадку, тахипноэ, тахикардию, отек и боль в полости рта и передней части шеи, дисфагию, стридор, охриплость голоса и респираторный дистресс. Это может проявляться как легкая инфекция и быстро перерастает в мускулистый двусторонний отек шеи, отек языка, лихорадку и дисфагию.[6] Дифференциальный диагноз стенокардии Людвига включает ангионевротический отек, карциному или абсцесс. [3]

Раннее распознавание и диагностика — краеугольный камень успешного лечения стенокардии Людвига. Обеспечение проходимости дыхательных путей является наиболее важным при лечении стенокардии Людвига. [3] Учитывая, что у этого пациента была постоянная обструкция дыхательных путей и затрудненная интубация, его в плановом порядке отправили на хирургическую трахеостомию. Не менее важен выбор антибиотиков. Пиперациллин / тазобактам или бензилпенициллин с метронидазолом являются предпочтительными антибиотиками первого выбора при перимандибулярных инфекциях.[1,7] Для пациентов с аллергией на пенициллины альтернативное лечение включает клиндамицин или ванкомицин. Это становится более серьезным и сложным, когда у пациента развиваются реакции гиперчувствительности на большинство вариантов лечения. Существует высокая вероятность перекрестной реактивности среди бета-лактамных антибиотиков, включая пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы, если не рассматривать отдельно кожные пробы, дифференцированный контрольный тест и десенсибилизацию. [8] Стероидная терапия и распыление адреналина — все рекомендуемые методы лечения нарушений дыхательных путей.[9,10]

Рентгенография шеи и УЗИ полезны для выявления поражения мягких тканей. После проверки проходимости дыхательных путей полезными методами для определения степени инфицирования мягких тканей являются КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). [3] В этом случае КТ была сделана после защиты дыхательных путей; он очень четко определил космические инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ранняя идентификация, обеспечение проходимости дыхательных путей и введение антибиотиков являются залогом лучшей выживаемости. Обеспечение проходимости дыхательных путей выполняется с помощью оптоволоконной интубации, трахеостомии или крикотиреоидотомии.КТ и МРТ — полезные методы определения степени инфекции мягких тканей, которые рассматриваются только после проверки проходимости дыхательных путей. Всегда помните об альтернативных антибиотиках, если у пациента аллергия на пенициллин.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликты интересов

Конфликты интересов отсутствуют.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ