Основные направления лечения детей с билиарными дисфункциями, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани | #09/19
Билиарные дисфункции (БД) относятся к наиболее частой патологии пищеварительной системы у детей. Традиционно лечебная программа при БД включает следующие направления:
коррекция моторно-тонических нарушений в билиарной системе;
улучшение текучих свойств желчи;
нормализация деятельности центральной нервной системы.
Не менее важно учитывать тот фон, на котором сформировалась БД у конкретного ребенка, поскольку в подавляющем большинстве случаев она является вторичной и ее течение нередко зависит от основного заболевания (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, ожирение и т. д.) [1–3]. Одним из факторов, способствующих развитию БД, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [4–6]. БД, протекающие у детей-диспластиков, нередко характеризуются длительным и упорным течением с частыми рецидивами, ранним формированием билиарного сладжа с исходом в желчнокаменную болезнь и вовлечением сопряженных органов в патологический процесс. Причиной такого негативного влияния соединительнотканной дисплазии на течение БД являются нарушение вегетативной регуляции, дисэлементоз, незрелость соединительнотканных структур стенки пузыря, аномалии развития желчного пузыря, характерные для ДСТ. Своевременное начало лечебных мероприятий при БД, ассоциированных с ДСТ, призвано предупредить возможность трансформации моторных нарушений в билиарной системе в более тяжелую патологию.
Основой рационального лечения детей с БД на фоне ДСТ является лечебное питание. Диетотерапия проводится на основе принципов лечебного питания при холепатиях с учетом характера моторных нарушений в билиарной системе, но с обязательным включением достаточного количества витаминов, макро- и микроэлементов и непредельных жирных кислот, необходимых для поддержания адекватного метаболизма соединительной ткани.
Рекомендуется достаточное содержание растительных жиров, овощей, нежирных сортов рыб («средиземноморский» вариант диеты).
При всех вариантах моторных нарушений рекомендуется дробное питание (в 5–6 приемов с перерывами между ними в 3–4 часа), которое обеспечивает периодичность выделения желчи и панкреатического секрета. Ограничивают продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки пищевого канала и сильное сокращение желчного пузыря: жирные сорта мяса, рыбы и птицы, бульоны, изделия из сдобного теста, пряности, грибы, лук и чеснок, щавель и редька, маринады, копчености, газированные напитки. Исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике: ржаной хлеб, горох, бобы. Не рекомендуются слишком горячие и любые холодные блюда. В рацион включают продукты, обладающие липотропным действием (творог, кисломолочные продукты, блюда из гречневой и овсяной круп, нежирные сорта говядины и рыбы). Для предотвращения запоров, а значит, и для нормализации внутрибрюшного давления и улучшения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку используют растительные продукты, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачок, зелень, арбуз, дыня, чернослив, курага, груша). Разрешаются сладости — пастила, мармелад, джемы и мед.
При гипермоторной дисфункции желчного пузыря и спазме сфинктеров для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры показано применение магнийсодержащих продуктов (гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, все виды капусты). Овощи можно использовать в сыром, вареном, печеном виде. Ограничивают продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике (цельное свежее молоко, сдобное тесто, консервы и др.).
При гипомоторике желчного пузыря показаны некрепкие мясные бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку и растительные масла. Последние имеют особую ценность, поскольку легко эмульгируются и всасываются в кишечнике, содержат значительное количество полиненасыщенных жирных кислот, богатых фосфатидами, витаминами А, Е, К. Желательно добавлять масла в готовые блюда, а не в процессе кулинарной обработки.
Рацион должен содержать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, сушеный шиповник и др.). Разрешаются пищевые добавки в виде пшеничных отрубей, которые сокращают время пассажа пищи по кишечнику и улучшают метаболизм желчных кислот.
Необходимым компонентом немедикаментозного воздействия при БД, ассоциированных с ДСТ, является оптимальный двигательный режим. Следует организовать режим дня с чередованием труда и отдыха. Очень важно избегать гиподинамии. Показаны ежедневная гимнастика с упражнениями аэробного типа и лечебная физкультура с упражнениями, сочетающими направленность на улучшение моторной функции желчевыводящих путей и улучшающими состояние определенной группы мышц для достижения правильной осанки. Необходимо достичь оптимального двигательного режима, избегая гиподинамии, с одной стороны, и перегрузок — с другой. Предпочтительны умеренные динамические нагрузки, а именно — плавание, ходьба, прогулочные лыжи, велосипед, бадминтон. Противопоказаны занятия, требующие тяжелой физической нагрузки и групповые виды спорта с повышенной вероятностью травматизации.
Целью медикаментозной терапии больных с БД, ассоциированной с ДСТ, являются:
коррекция реологических (текучих) свойств желчи;
нормализация моторики желчного пузыря, тонуса сфинктерного аппарата, а также давления в двенадцатиперстной кишке, что в конечном итоге должно обеспечить нормальный отток желчи и панкреатического секрета;
улучшение процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке.
Коррекция нарушений коллоидной стабильности желчи — важнейшая составляющая базисного лечения пациентов со всеми формами БД. С этой целью применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (Урсофальк, Урсосан), которые снижают синтез холестерина в печени и его всасывание в кишечнике. УДХК образует с молекулами холестерина жидкие кристаллы, способствующие растворению холестериновых камней, улучшающие физико-химические свойства желчи и предупреждающие образование новых кристаллов.
Помимо этого препарат индуцирует образование желчи, богатой бикарбонатами, что увеличивает ее пассаж, стимулирует выведение токсичных желчных кислот через кишечник, а улучшая моторную функцию желчного пузыря, положительно влияет на микробиоценоз кишечника. Препарат назначают в дозе 10–15 мг/кг в сутки на ночь в течение 3–4 нед. Но длительность приема может увеличиваться в зависимости от клинической ситуации, достигая 3–24 мес.
Одним из желчегонных средств, применяемых у детей, является сухой водный экстракт листьев артишока полевого (Хофитол), основными частями которого являются кофеоловая и хининовая кислоты, флавоноиды, витамины, микроэлементы. Хофитол оказывает желчегонное, антисептическое, антитоксическое, противовоспалительное, антиоксидантное и иммуностимулирующее действие, снижает уровень холестерина за счет холеретического действия и уменьшения его внутрипеченочного синтеза. Важно, что, стимулируя желчеотделение, препарат ослабляет литогенные свойства желчи, что снижает риск развития холелитиаза. Экстракт листьев артишока защищает печеночные клетки, укрепляет мембрану гепатоцита за счет антиоксидантного действия, стимулирует антитоксическую функцию печени, улучшает жировой и углеводный обмен, аппетит. Препарат назначают по 1–2 таблетки (в зависимости от возраста) 3 раза в сутки за 15–20 мин до еды. В виде раствора для приема внутрь назначают взрослым по 2,5–3 мл 3 раза в сутки, а детям 1/4–1/2 дозы взрослых.
К желчегонным средствам, используемым у детей при БД, относят препарат, содержащий расторопшу (Галстена). Препарат обладает противовоспалительным, холеретическим, спазмолитическим и гепатопротективным действием, которое проявляется уменьшением выраженности цитолиза и внутрипеченочного холестаза. Поскольку препарат выпускается во флаконах с капельницей, то он легко дозируется детям разных возрастов. Младенцам рекомендуется по 1 капле, детям от 1 года до 12 лет — по 5 капель, старше 12 лет — по 10 капель 3 раза в сутки. Курс лечения при БД составляет, как правило, не более 3 нед.
Из растительных желчегонных средств следует упомянуть сухой экстракт бессмертника песчаного, который содержит флавоноиды, гликозиды, стерины и эфирные масла. Такой состав наряду с желчегонным эффектом позволяет уменьшить литогенность желчи. Кроме того, препарат обладает спазмолитическим свойством и антибактериальной активностью в отношении гнилостной и газообразующей флоры. Препарат выпускают в виде гранул для приготовления суспензии и в таблетках. Детям 1–3 лет показано по 2 пакетика в сутки, 4–5 лет — по 3 пакетика, старше 5 лет — по 4 пакетика в сутки. Детям старше 14 лет можно назначать в таблетках — по 1 таблетке 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 10–14 дней.
Желчегонный эффект гепатопротекторов растительного происхождения является прямым показанием для их назначения детям с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря. Терапию проводят прерывистыми курсами по 2 нед в месяц в течение 3–6 мес. При необходимости курсы лечения можно повторять.
Важной задачей лечения любой формы БД является купирование болевого синдрома, который служит основой развития невротических и депрессивных состояний, ухудшающих переносимость боли и усиливающих ее, вследствие повышения висцеральной чувствительности. Для ликвидации болей, обусловленных спазмом сфинктеров, гипермоторикой желчного пузыря или его перерастяжением вследствие гипомоторики, используется регулятор моторики желчевыводящих путей тримебутин (Тримедат). Являясь агонистом периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов, тримебутин обладает одновременно спазмолитическим и прокинетическим эффектами в зависимости от исходного уровня тонуса мышечных волокон. Важным его свойством является способность снижать висцеральную гиперчувствительность, что разрывает «порочный» круг патогенеза болей при БД. Препарат разрешен детям с 3-летнего возраста. Детям 3–5 лет назначается по 25 мг 3 раза в сутки, 5–12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, а детям старше 12 лет — по 100–200 мг в сутки.
Для купирования спазмов сфинктеров используют селективный М-холинолитик гиосцина бутилбромид (Бускопан), который не влияет на ЦНС, поскольку не проникает через гематоэнцефалический барьер. Периферическое антихолинергическое действие обусловлено блокадой внутриорганных парасимпатических ганглиев и мускариновых рецепторов. Селективность гиосцина бутилбромида обусловлена его расслабляющим воздействием только лишь в месте возникновения спазмов органов желудочно-кишечного, билиарного трактов и мочеполовой системы. Назначают детям старше 6 лет по 10–20 мг 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством воды. Отменять препарат следует постепенно, поскольку при быстрой отмене могут наблюдаться тошнота, потливость, головокружение. Его не рекомендуют назначать в жаркое время года, а во время лечения не следует принимать горячие ванны или перегреваться при выполнении физических упражнений.
Механизм действия миотропных спазмолитиков заключается в накоплении в клетке цАМФ и уменьшении концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Этот эффект достигается либо ингибированием фосфодиэстеразы, либо блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. Наиболее широко из неселективных спазмолитиков используется дротаверина гидрохлорид, блокирующий фосфодиэстеразу IV типа, что позволяет достичь выраженного расслабления миоцитов ЖКТ. По своему спазмолитическому действию он превосходит эффективность другого представителя этой группы — папаверина гидрохлорида.
Однако при использовании неселективных спазмолитиков следует учитывать их системное действие, а именно воздействие на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и т. д. При длительном их применении возможно развитие гипомоторной дисфункции желчного пузыря и гипотонии сфинктеров, поэтому назначают препараты этой группы на непродолжительное время (не более 2–3 нед). Дротаверина гидрохлорид назначают в следующих дозах: детям до 6 лет по 10–20 мг 1–2 раза в сутки, 6–12 лет — по 20 мг 1–2 раза в сутки. Папаверина гидрохлорид детям от 6 мес до 2 лет назначают по 0,005 г; 3–4 лет — по 0,005–0,01 г; 5–6 лет — по 0,01 г; 7–9 лет — по 0,01–0,015 г; 10–14 лет — 0,015–0,02 г 3–4 раза в сутки.
Учитывая возможность нежелательных эффектов при использовании неселективных спазмолитиков, оптимальным для купирования болевого синдрома при гипермоторных дисфункциях желчного пузыря и спазме сфинктера Одди является назначение препаратов, избирательно расслабляющих гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Из миотропных спазмолитиков к ним относится гимекромон (Одестон), обеспечивающий отток желчи в двенадцатиперстную кишку и снижающий давление в билиарной системе. Гимекромон облегчает приток желчи в кишечник и тем самым усиливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, участвующих в первой фазе образования желчи. Обладая желчегонным и спазмолитическим эффектами, препарат обеспечивает физиологический дренаж желчевыводящих путей, а увеличивая поступление желчи в кишечник, он способствует ликвидации запоров. Применяться гимекромон у детей может с 7 лет в дозе по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 1–3 нед.
Эффективное желчегонное действие оказывают тюбажи с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100–150 мл теплой минеральной воды без газа, затем укладывается на правый бок, под который подкладывают теплую грелку, и лежит 40–120 мин. В минеральную воду могут добавляться ксилит (0,5 г/кг на 100–200 мл воды), магния сульфат (0,2–0,4 г/кг развести в 100 мл теплой воды). Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом, или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс лечения обычно состоит из 10 процедур, которые проводят один раз в три дня.
Учитывая, что БД сопровождаются нарушениями пищеварения в результате расстройства эмульгирования жиров, то в лечебный комплекс по показаниям включают ферментные препараты (панкреатин), среди которых у детей наиболее широко применяется Креон 10000. Препарат обладает высокой активностью липазы, устойчивостью к желудочному соку, возможностью растворения оболочек микросфер и высвобождением активных ферментов в тонкой кишке. При этом воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Кроме того, необходимо помнить, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии при БД может быть избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и повышенное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией. Именно поэтому при клинико-лабораторных проявлениях нарушения микробиоценоза кишечника, наряду с препаратами, восстанавливающими микробиоценоз (селективная деконтаминация, про- и пребиотки), предпочтительнее назначать микросферические ферменты. Таким образом, важным фактором, определяющим терапевтическую эффективность, является галеническая форма препарата в кислотоустойчивой оболочке. Доза подбирается индивидуально и зависит от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Креон 10000 назначается в суточной дозе 1000–2000 ЕД активности липазы на килограмм массы тела в 3–4 приема. Микросферы можно высыпать из капсулы, а необходимое их количество давать детям раннего возраста. Рекомендуют проводить 2–3 курса ферментотерапии по 2 нед с двухнедельным перерывом.
У детей старшего возраста можно использовать панкреатин, выпускаемый в таблетированной форме, покрытой оболочкой (Мезим форте). Дозируется индивидуально в зависимости от выраженности диспепсических расстройств из расчета 500–100 ЕД липазы/кг массы на каждый прием пищи.
При наличии запоров показаны препараты лактулозы (Дюфалак, Нормазе) в возрастной дозе в течение 1 месяца, после чего продолжают курс лечения в пребиотической дозе (1/2 от лечебной дозы) еще 1 месяц. Следует учитывать, что препараты лактулозы способствуют улучшению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что уменьшает риск формирования билиарного сладжа.
Физиотерапия при гипермоторных дискинезиях может включать электрофорез с новокаином, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермию на область правого подреберья, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических дискинезиях — электрофорез с магния сульфатом, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара, ультразвук низкой интенсивности.
Лечение БД проводится прерывистыми курсами (по 2 нед в месяц), чередуя желчегонные препараты, общей продолжительностью 3 мес при отсутствии аномалий желчного пузыря и не менее 6 мес при выявлении аномалий. Затем, при купировании клинических проявлений заболевания, целесообразно проводить один двухнедельный курс лечения в квартал в течение 2–3 лет. При наличии билиарного сладжа длительность первого непрерывного курса лечения желчегонными препаратами должна составлять не менее 4 нед с последующим переходом к прерывистым курсам желчегонной терапии. При этом целесообразно проводить ультразвуковое исследование желчного пузыря 2 раза в год в течение 2–3 лет.
Лечебно-профилактический эффект может значительно усилиться после пребывания ребенка в местном санатории или на одном из южных курортов (Железноводск, Кавказские Минеральные Воды, Геленджик, Анапа и др.), где широко используются немедикаментозные методы: дието- и фитотерапия, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Особое значение на этом этапе приобретает бальнеотерапия. При гипермоторной дискинезии показаны слабоминерализованные (2–5 г/л) минеральные воды гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые, с низким содержанием газа, в теплом виде до 5–6 раз в день небольшими порциями в подогретом до 35–45 °C виде за 15–30 мин до еды. Детям с гипомоторной дискинезией рекомендуются минеральные воды средней минерализации (5–15 г/л) сульфатно-натриевые и сульфатно-магниевые комнатной температуры или слегка подогретые (17–30 °C), за 30–60 мин до еды 3 раза в день.
Эффективность восстановительного лечения детей с БД во многом зависит от четко организованного диспансерного наблюдения за больным, которое проводится не менее 2 лет и включает осмотры педиатром или гастроэнтерологом (1 раз в 6 мес), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы по показаниям, противорецидивные мероприятия или своевременную коррекцию выявленных нарушений [7]. Противорецидивное лечение в случае ассоциации БД и ДСТ следует проводить в виде двухнедельных курсов 1 раз в квартал в течение не менее 3 лет. При наличии билиарного сладжа показан непрерывный курс желчегонных препаратов в течение 4 недель с последующим переходом к прерывистым курсам. При этом целесообразно проводить УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы 2 раза в год в течение 3 лет [6].
Детям с БД, ассоциированной с ДСТ, помимо противорецидивного лечения препаратами, нормализующими моторную функцию желчевыводящих путей, необходимы курсы метаболической медикаментозной терапии, включающей препараты, стимулирующие коллагенообразование (препараты магния, L-карнитина, витамины группы В) и улучшающие биоэнергетическое состояние организма (Рибоксин, Лимонтар, Кудесан) [8, 9]. Длительность подобной терапии должна составлять не менее 1–2 месяцев, число курсов — 2–3 в год в зависимости от выраженности ДСТ.
Литература
Волынец Г. В., Хавкин А. И. Дисфункции билиарного тракта у детей // Медицинский оппонент. 2018. 1 (3). С. 59–64.
Урсова Н. И. Функциональные заболевания билиарного тракта у детей как мультидисциплинарная проблема // Альманах клинической медицины. 2014. № 33. С. 47–56.
Харитонова Л. А., Запруднов А. М. Заболевания билиарного тракта у детей — современный взгляд на проблему // Педиатрия. 2016. № 6. С. 130–139.
Шлыкова О. П., Краснова Е. Е., Чемоданов В. В. Диспластические соединительнотканные нарушения у детей с билиарной дисфункцией // Вопросы практической педиатрии. 2010. Т. 5, № 6. С. 13–18.
Арсентьев В. Г., Баранов В. С., Шабалов Н. П. Наследственные заболевания соединительной ткани как конституциональная причина полиорганных нарушений у детей. СПб: СпецЛит, 2015. 231 с.
Аббакумова Л. Н. и др. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Российские рекомендации // Педиатр. 2016. Т. 7, № 4. С. 5–36.
Кильдиярова Р. Р., Бельмер С. В., Хавкин А. И. и др. Реабилитация детей с патологией органов пищеварения // Материалы ХХIV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 14–16 марта 2017 г. / Под общей ред. проф. С. В. Бельмера и проф. Л. И. Ильенко. М.: ИД «Медпрактика-М», 2017. С. 208–257.
Аббакумова Л. Н. и др. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Российские рекомендации // Педиатр. 2016. Т. 7, № 2. С. 5–39.
Чемоданов В. В., Краснова Е. Е. Принципы медицинского сопровождения детей с дисплазией соединительной ткани // Лечащий Врач. 2018. № 11. С. 66–69.
Е. Е. Краснова*, 1,доктор медицинских наук, профессор В. В. Чемоданов*,доктор медицинских наук, профессор О. П. Шлыкова**,кандидат медицинских наук
* ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, Иваново ** ДГ КДЦ, Иваново
Основные направления лечения детей с билиарными дисфункциями, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани/ Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, О. П. Шлыкова Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 40-43 Теги: дисфункции билиарного тракта, дисплазия соединительной ткани, дети, немедикаментозные воздействия, медикаментозное лечение.
ГКБ №31 — Таблетки или операция?
Оперативный метод борьбы с камнями в желчном пузыре уже давно признан самым эффективным и безопасным. Однако, у многих он по-прежнему вызывает сомнения.
Что больше всего волнует наших читательниц?
Отвечает доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург ГКБ № 31 г. Москвы, профессор Сергей Георгиевич Шаповальянц.
1) Зачем удалять желчный пузырь, если в нем образовался лишь один мелкий камушек?
– Мелкие камни в данном случае не означают маленькую проблему. Как раз наоборот, именно они часто вызывают серьезные осложнения.
Если крупные образования приводят к пролежням и прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут легко передвигаться и проникать в желчные протоки.
Блуждая по ним, камни доходят до двенадцатиперстной кишки. Там рано или поздно они застревают, перекрывая отток желчи. Из-за этого возникает механическая желтуха.
Более того, может неожиданно развиться приступ острого панкреатита. В этом случае необходима скорая помощь врача.
Поэтому не стоит игнорировать мелкие камни. Даже если обнаружен хотя бы один, нужно действовать. На сегодняшний день единственным методом лечения желчнокаменной болезни является операция – удаление желчного пузыря.
2) Существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?
– Действительно, такие препараты есть. Но сложность в том, что они крайне редко полностью растворяют камни. Как правило, лекарства лишь немного уменьшают их. Камень никуда не уходит, он просто становится меньше. Хорошо это или плохо – большой вопрос. Как мы говорили выше, мелкие камни причиняют не меньше проблем, чем крупные.
Более того, лекарственные препараты эффективны только против холестериновых камней. Если же в них много кальция, консервативные методы бесполезны.
Еще один момент. Размер камней не должен превышать 2 см. Растворять более крупные образования не имеет смысла. На это понадобится слишком много времени. Ведь камень, в среднем, уменьшается не более чем на 1 мм в месяц.
Тратить месяцы и даже годы на эту процедуру не стоит. Ведь стопроцентной гарантии благополучного результата никто дать не сможет. А риск запустить проблему довольно высок.
С особой осторожностью следует применять препараты у людей, имеющих другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Нельзя проводить растворение камней при застое желчи, острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, болезнях печени, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, проблемах с кишечником.
Кроме того, этот, казалось бы, безобидный метод борьбы с желчными камнями имеет свои побочные эффекты. Самый частый – это расстройство стула. А если учесть, что консервативное лечение рассчитано на долгий период, то «перетерпеть» неприятные реакции вряд ли получится.
Ситуация получается непростая. С одной стороны, метод лекарственного растворения камней довольно безопасен – не нужно наркоза, разрезов, послеоперационной реабилитации. С другой, он имеет множество ограничений и не отличается большой эффективностью.
3) Насколько эффективен метод дробления желчных камней, ведь дробят же камни в почках?
– Аналогию между камнями в почках и в желчном пузыре проводят довольно часто. Но это совершенно разные заболевания, каждое из которых проявляется и лечится по-своему. Приводить их к одному знаменателю некорректно.
Одно время был широко распространен метод дробления желчных камней при помощи дистанционной литотрипсии. Во время сеанса на камень снаружи направляли множественные ударные волны. В результате он дробился на фрагменты, которые затем самостоятельно выходили через желчные протоки и кишечник.
На деле не все было так гладко. Крупные фрагменты не могли пройти через проток, поэтому они оставались в желчном пузыре. Большинство мелких покидали «свое место жительства». Но часть из них застревала в желчных протоках, закупоривала их и нарушала процесс образования желчи. Поэтому после подобной процедуры иногда приходилось срочно делать операцию.
Есть и еще один важный нюанс. Обычно желчные камни ровные, гладкие, адаптированы к форме желчного пузыря. Вне приступа, как правило, они никак не ощущаются. А вот после дробления образуются осколки, которые могут вызывать колики и другие болезненные ощущения.
Из-за внушительного количества нежелательных последствий этот метод сегодня практически не применяется. А в некоторых зарубежных клиниках он вообще запрещен.
4) Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?
– Можно, но этот способ сегодня признан неэффективным. Существует мнение, что некоторым людям, особенно молодым, удалять желчный пузырь не стоит. Ведь он выполняет в организме важные функции.
Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой в желчном пузыре делается небольшой надрез. Через него и достают желчные камни. Затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и с сохраненным желчным пузырем.
Но не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции болезнь начинает беспокоить вновь. Процент ее возвращения болезни через разные промежутки времени достигает почти 100%. Дело в том, что одна из предпосылок образования камней в желчном пузыре – его плохая сократимость. В нем застаивается желчь, из которой потом и образуются камни.
Другой причиной являются индивидуальные особенности самой желчи. При любом питании, даже самом легком, она концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае устранение одних лишь камней просто не имеет смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного удаления желчного пузыря.
5) В чем преимущество лапароскопического удаления камней?
– Долгое время желчные камни удаляли обычным полостным методом. Но сегодня многие крупные больницы и клиники переходят на более простую и безопасную методику – лапароскопию.
Вся операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Через них внутрь вводится миниатюрная оптическая система. С ее помощью брюшная полость осматривается, а затем желчный пузырь удаляется специальными инструментами.
Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он сможет навсегда забыть о желчнокаменной болезни.
Причем отсутствие желчного пузыря будет практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально работать, и его «обязанности» взяли на себя другие органы.
6) Довольно часто после удаления желчного пузыря человек чувствует себя еще хуже, чем до операции. Может, она вообще не нужна?
– Существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Это ухудшение самочувствия после удаления желчного пузыря. Чаще всего такое происходит, если операция сделана на запущенной стадии болезни, когда в процесс вовлечены соседние органы.
В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите дело до крайности. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром». Тогда проблем можно будет легко избежать.
Есть и другая причина – недостаточно серьезное предварительное обследование. Сегодня удаление желчного пузыря считается технически простой для врачей и легко переносимой для пациентов манипуляцией. Поэтому спектр предварительных тестов нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. А этого крайне мало.
Чтобы получить полную картину и выяснить истинную причину неважного самочувствия, необходимо тщательное обследовать не только желчный пузырь, но и все расположенные рядом органы. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, правой почки, желудка.
Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.
При подозрении на наличие камней сейчас с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Она проводится при помощи миниатюрного ультразвукового зонда или эндоскопа, на конце которого расположен ультразвуковой датчик. Если в желчных протоках есть камешки, сначала нужно устранить их, а уже потом браться за желчный пузырь.
Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть хоть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.
Именно тщательное обследование до операции позволяет выбрать правильную тактику лечения, подготовки и восстановительного периода. Ведь цель хирургических манипуляций – не просто убрать проблему, а сделать это наиболее комфортным для пациента способом.
Средства, способствующие растворению холестериновых желчных камней — список препаратов из 11.16 входит в группу клинико-фармакологических указателей (КФУ) 11
Гринтерол®
Капсулы
рег. №: ЛП-002649
от 08.10.14
Дата перерегистрации: 09.10.19
рег. №: ЛСР-008974/10
от 31.08.10
Дата перерегистрации: 11.09.12
Урсором® Ромфарм
Капсулы
рег. №: ЛСР-003648/10
от 30.04.10
Урсором® С
Капсулы
рег. №: ЛСР-003648/10
от 30.04.10
Дата перерегистрации: 11.09.12
Образ жизни после удаления желчного пузыря / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ
Часто задаваемые вопросы
Дают ли инвалидность после удаления желчного пузыря?
По критериям, установленным медицинским сообществом, само по себе отсутствие желчного пузыря — не показание для присвоения инвалидности, т.к. оно не мешает трудовой и умственной деятельности. В случае, если работа пациента связана с тяжелым физическим трудом или высоким психическим и эмоциональным напряжением, ему могут быть рекомендованы облегченные условия труда.
Инвалидность после удаления холецистэктомии может быть присвоена, если во время или после операции появились осложнения.
Для получения группы инвалидности необходимо обратиться за медико-социальной экспертизой (МСЭ).
Может ли болеть печень после удаления желчного пузыря?
Сама по себе печень не болит — в ней нет нервных окончаний, отвечающих за чувство боли. Если вы испытываете боль и дискомфорт в области правого подреберья, вероятно, это последствия операции на желчном пузыре, которые должны пройти в течение недели.
Если симптомы не проходят, это может свидетельствовать о развитии постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), с чем рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу.
Допустимо ли заниматься сексом?
Сексуальная активность, подобно спорту, характеризуется большим диапазоном возможных физических и физиологических нагрузок. После успешного завершения послеоперационного восстановления пациенты могут возвращаться к обычной половой жизни. Однако следует помнить, что определенные позы при половом акте, сопряженные с поднятием партнера или сдавливанием области живота, должны использоваться осторожно и в разумных пределах.
Можно ли вынашивать беременность после удаления желчного пузыря?
Планировать беременность следует не раньше, чем через 3-6 месяцев после успешной операции. За этот период организм восстановит силы и станет ясно, есть ли негативные последствия после вмешательства.
В любом случае, беременность, роды, гормональные изменения — это факторы риска образования новых камней. Во время и после вынашивания необходимо уделить особое внимание питанию будущей матери, желательно находиться под наблюдением гастроэнтеролога и диетолога, делать профилактические УЗИ желчных протоков.
Допустимо ли поднимать тяжести?
Это зависит прежде всего от вида проведенной операции. При менее инвазивном лапароскопическом удалении желчного пузыря ограничения по подъему тяжестей в послеоперационный период менее значительны: не поднимать вес выше 9-10 кг в первые 4-6 недель. При открытом хирургическом вмешательстве по удалению желчного пузыря предельный вес — 5-6 кг.
После завершения восстановительного периода можно пробовать поднимать более значительные веса, однако при этом необходимо прислушиваться к своему самочувствию. Если вы почувствуете неприятные ощущения в области живота, то следует прекратить подъем тяжестей и проконсультироваться с доктором.
Опасна ли простуда сразу после операции?
Обычная простуда, ОРЗ или ОРВИ могут поразить любого человека, а организм пациента после удаления желчного пузыря особенно уязвим, так как его иммунитет снижен в первые недели после операции и общего наркоза. Именно поэтому для профилактики простудных заболеваний важно избегать переохлаждения, сквозняков и соблюдать режим, предписанный врачом.
Опасность заключается в том, что у некоторых людей после проведения хирургических операций может развиться послеоперационная пневмония. Симптомы этого заболевания на начальных стадиях напоминают обычную простуду. Если после операции возникают проявления, похожие на простуду, однако затем температура существенно повышается (выше 38 °C), следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу.
Аналогичным образом следует поступить в случаях, когда температура 37,1-38 °C держится на протяжении нескольких дней или простудные симптомы постепенно усиливаются.
Можно ли принимать горячие ванны, посещать баню и когда?
Повышение температуры тела в горячей ванне или бане усиливает кровоток и воспалительный процесс, если он есть. Мыться в теплой и горячей воде можно через 3-4 недели после снятия швов — с осторожностью, не подвергаясь воздействию высокой температуры дольше, чем это необходимо.
Необходимо быть аккуратным:
греться только до первого пота
контролировать свое самочувствие
предпочитать влажную баню сухой сауне.
Можно ли курить и употреблять алкоголь после удаления желчного пузыря?
Постарайтесь отказаться от сигарет или хотя бы максимально снизить их количество. Никотин — один из факторов образования новых камней в желчных протоках. Кроме того, иммунитет после любой операции ослаблен, и риск осложнений становится выше. Для избегания послеоперационной пневмонии курильщикам по меньшей мере за две недели до предстоящей операции рекомендуется прекратить употреблять изделия с никотином, включая жвачки и никотиновые пластыри.
Это же касается и употребления алкогольных напитков. Принятие алкоголя в послеоперационный восстановительный период может приводить к повышенному риску осложнений, например диарее, повышению печеночных ферментов в крови и замедлению восстановления организма.
Как меняется образ жизни после удаления желчного пузыря?
Образ жизни кардинально не меняется после восстановительного периода, поэтому через 1 месяц, как и через 2, 3, 4, 5, 6 месяцев, через год или два главное придерживаться общих рекомендаций.
Основные изменения после холецистэктомии фокусируются на рационе и физических нагрузках. Они должны быть щадящими и вводиться постепенно и осторожно. В случае тревожных проявлений следует безотлагательно обратиться к лечащему врачу. Хорошей идеей будет ведение дневника, по которому можно будет отследить реакцию организма на конкретные нововведения.
Важно не подстегивать организм, а постепенно и осторожно вводить в свой распорядок новые элементы, оздоравливающие и укрепляющие тело в новых реалиях. Полезно активно практиковать наиболее щадящие и гармоничные виды спорта, улучшающие обмен веществ и снижающие уровень стресса (йогу, скандинавскую ходьбу, плавание). Пищеварительная система чутко реагирует на уровень стресса, поэтому важно избегать предельных эмоциональных нагрузок, осваивать различные методы защиты от переутомления (аутогенные тренировки, техники дыхания) или обратиться за помощью к психотерапевту.
Холецистит во время беременности: причины, симптомы, диагностика, лечение
Оглавление
Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря с вероятностью образования в нем камней (конкрементов). Оно может быть как острым (с ярко выраженным болевым приступом), так и хроническим (с эпизодическими обострениями). Также данный недуг не всегда сопровождается появлением камней, но если его вовремя не вылечить, то их образование возможно в качестве осложнения.
Почему возникает холецистит у беременных
Беременность является одним из факторов риска для развития болезни, поскольку в этот период у женщины серьезно меняется гормональный фон, что может стать одной из причин формирования холецистита.
Факторы, провоцирующие появление данного заболевания:
Предрасположенность к появлению болезни
Попадание инфекции по причине неправильной работы ЖКТ
Холецистит находился в хронической форме и не доставлял неудобств, но обострился на фоне беременности
Ранее была диагностирована желчнокаменная болезнь
Застой желчи на фоне изменения уровня гормонов
Нарушение оттока желчи из-за изменения физического положения желчного пузыря, его передавливания и смещения другими органами
По статистике, развитию холецистита наиболее подвержены беременные женщины в третьем триместре, а также пациентки среднего возраста.
Признаки холецистита у беременных
На фоне общего изменившегося состояния организма больной, находящейся «в положении» бывает довольно сложно понять, что появилось какое-либо серьезное заболевание. Чтобы избежать осложнений и дискомфорта, необходимо обратить внимание на такие симптомы:
Появление тошноты и рвоты, а также горечи во рту
Избыточное слюноотделение
Появление отрыжки или изжоги с горьким привкусом
Боль и дискомфорт с правой стороны под ребрами после приема острой, жареной или соленой пищи
Чрезмерно долгий период токсикоза (в нормальном состоянии он длится до 12-ти недель, а при наличии холецистита — до 30-ти)
Обострение хронического холецистита
Переход хронического заболевания в острую стадию в период беременности возможен по таким причинам, как:
Передавливание желчного пузыря другими органами
Выработка некоторых ферментов печени из-за влияния гормонов, что влияет и на функционирование желчного пузыря
Искажение процесса пищеварения
Попадание бактерий и инфекции
Лечение: холецистит при беременности
Если был поставлен диагноз «холецистит», то лечение при беременности может быть двух типов:
Медикаментозное
Хирургическое
Лекарственную терапию должен назначать квалифицированный врач, поскольку только он сможет подобрать те препараты, которые помогут справиться с заболеванием, но одновременно с этим не повредят развивающемуся плоду.
В ситуации, когда состояние пациентки критическое, а медикаментозно решить проблему не получается, врач может назначить операцию по удалению части желчного пузыря. Такое лечение применяется только в крайнем случае.
Важной частью терапии холецистита является диета, в рамках которой необходимо исключить:
Прием алкогольных напитков
Употребление табачных изделий
Жареную, соленую, острую, копченую пищу
Жирное мясо, рыбу
Приправы (острые)
Молочные продукты (жирные)
Бобовые
Кофе
Шоколад и какао-содержащие продукты
Грибы
Газированные напитки
Следует питаться 5–6 раз в день маленькими порциями:
Употреблять фрукты, овощи (не кислые)
Каши
Молочные продукты (нежирные)
Вареные или приготовленные на пару блюда из диетических сортов мяса или рыбы
Белковые омлеты
Небольшое количество растительных масел
Несладкая выпечка (хлеб, печенье)
Мармелад, сухофрукты
Нельзя испытывать серьезные физические нагрузки, но при этом необходимо двигаться: делать гимнастику и пр. Также следует пройти физиотерапевтическое лечение и реабилитацию в санатории под наблюдением специалистов.
Чем лечить холецистит
При диагнозе «холецистит» лечение у беременных во многом совпадает с таковым у других групп заболевших людей. Медикаментозная терапия должна назначаться врачом, поскольку не все лекарства для лечения данной болезни можно применять. Некоторые из них могут негативно повлиять на плод.
При стандартной схеме лечения используются такие виды лекарственных средств:
Спазмолитики
Желчегонные
Препараты, стабилизирующие работу ЖКТ и желчного пузыря
Антибиотики
Ферменты
Прокинетики
Вещества, содержащие лакто- и бифидобактерии
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
В сети клиник МЕДСИ создан специализированный Центр женского здоровья, в котором проводится полный спектр диагностических и лечебных процедур для беременных пациенток, включая программу ведения беременности «Будущая мама»
В Центре работают высококвалифицированные врачи различных профилей, поэтому для прохождения комплексного осмотра или лечения нет необходимости ездить в несколько мест
Специалисты следят за инновационными разработками и постоянно повышают уровень собственной квалификации в крупных российских и зарубежных клиниках
Клиники обладают новым современным оборудованием экспертного уровня (УЗИ, МРТ и др.) для диагностики любых возможных патологий и отклонений в развитии плода на начальной стадии, что позволяет оперативно приступить к лечению и добиться результата без вреда для женщины и ее будущего ребенка
Чтобы записаться на прием, не нужно стоять в очереди, достаточно позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500
Препараты для желчной системы от Арго
Несмотря на незначительные размеры желчного пузыря, следует понимать, что это важный орган пищеварительной системы. Что касается функций желчи, то нужно осознавать, они являются довольно разнообразными. Например, они способны нейтрализовать желудочный сок, более того, активируя кишечные, поджелудочные ферменты, улучшая перистальтику кишечника, ит.д.
Симптомы проблемы
Когда человек сталкивается с теми или иными заболеваниями данного органа, то возникают различные симптомы. Например, это может быть схваткообразная боль, которая обычно возникает в районе правого подреберья, доставляя серьезнейшие проблемы человеку. На протяжении целого дня больной испытывает усталость, сюда можно добавить и плохой аппетит, начинает нарушаться сон, кроме того, происходит и нарушение половой функции. Как правило, это и есть основные симптомы болезней желчного пузыря.
Следует незамедлительно обратиться за помощью к специалистам, которые помогут назначить соответствующее лечение. Более того, купить препараты для желчной системы можно в нашем магазине, по демократичным и приемлемым ценам.
Необходимо добавить, что больной, как правило, начинает жаловаться на острую боль, которая возникает в районе печени, появляется печеночная колика. В любом случае, заниматься самолечением и надеяться на то, что все пройдет само по себе не нужно, требуется консультация опытного врача, который поможет в решении подобных проблем.
В нашем магазине можно купить препараты для желчной системы с особой легкостью, даже если ранее вам никогда не приходилось этого делать. Причем, в любом случае, можно будет оценить, сполна те плюсы, которыми собственно и обладает наш магазин. Например, сделав заказ у нас, вы получаете тот или иной медикамент, причем в любом количестве, избегая риска обмана, так как оплата осуществляется тогда, когда вы получите выписанный врачом препарат на руки, что немаловажно.
Нельзя не оценить и удобный, быстрый способ, позволяющий отыскать нужное средство, сюда относится и простая форма заказа. Поэтому однозначно, каждый посетитель сможет легко и просто найти то, что его интересует, разобраться в целом, с работой сервиса.
Наши консультанты проконсультируют каждого клиента, если возникнут какие-то вопросы, чего нельзя сказать про обычные аптеки, где как правило, говорят о препарате всего, лишь несколько слов.
Эндоскопия желочного пузыря | Клиника Ихилов в Израиле
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография — самый эффективный неинвазивный метод диагностики и лечения желчных и панкреатических протоков.
Зачем выполняется эндоскопия?
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится для дифференциальной диагностики проходимости желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы (сужение протоков, опухоли, камни и др.). При лечении заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (киста, опухоль, полипы и др.) и при скрытых кровотечениях, анемии, болезни Крона и др.
Эндоскопическое обследование позволяет выявить изменения в желчных путях и протоках поджелудочной железы, указать точно место поражения, взять биопсию или срочно прооперировать.
Как выполняется эндоскопия?
Эндоскопическое обследование выполняется с помощью оптического прибора — дуоденофиброскопа. Гибкий зонд, снабженный оптической системой, вводится через рот пациента в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. С помощью оптического фиброскопа в специальную пластмассовую трубочку вводится контрастное вещество, помогающее «увидеть» пути желчного пузыря и крупные протоки поджелудочной железы. Во время такого точного исследования, при необходимости, одновременно проводится эндоскопическая мини инвазивная операция пораженных участков. Это важно в ситуациях перекрытия желчевыводящих путей в общем устье желчных протоков, внутренних кровотечениях и др.
При эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы можно извлечь образцы ткани для выяснения причины блокировки и определения микрофлоры желудка или при подозрении на опухолевый процесс. Ткань используется для цитологических и других исследований. Специальными инструментами извлекаются камни из желчных путей.
Наличие стеноза
При сужении протока желчных протоков, устанавливается стент для открытия желчных путей, дренирования желчи и поддержки проходимости желчных протоков.
Удаляются полипы
Удаляются инородные тела
Вводятся лекарственные препараты
Останавливается внутреннее кровотечение методом клипирования и т.д.
Как используется анестезия во время процедуры?
Эндоскопическое обследование выполняется с использованием средств краткосрочного действия, которые быстро выводятся из организма. Они вызывают легкое расслабление и сонливость.
Инъекция контрастного вещества вводится непосредственно перед эндоскопией внутривенно. Пациента просят лечь на левый бок, через рот вводится трубка эндоскопа и начинается обследование. Исследование проводится в условиях стационара. Процедура эндоскопии безболезненна и комфортна. Першение в горле проходит через 30 минут.
При эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы используется местное обезболивание специальным аэрозолем для обезболивания рта и глотки, снятия дискомфорта и улучшения дыхания при установке оптического прибора. Врач направляет эндоскоп (в диаметре эндоскоп, как маленький кусочек сахара) через рот и глотку – в пищевод, желудок, в дуоденальный сосочек — просвет двенадцатиперстной кишки. На экране монитора видно реальное состояние желчных протоков и протока поджелудочной железы: кисты, камни, воспаление, сужение, рубцовые стенозы или новообразование. На основании исследования врач-эндоскопист ставит точный диагноз. По показаниям проводится успешное лечение (95% успеха).
Эндоскопические исследования могут проводиться во время сна пациента. Внутривенно вводится снотворный препарат под наблюдение врача-анестезиолога.
При инвазивной операции (в определенных случаях) может использоваться общий наркоз.
Через 30 минут после эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы пациенты возвращаются к нормальной жизни.
Как подготовиться к эндоскопии?
Эндоскопия желчных путей и протоков поджелудочной железы проводится на пустой желудок (натощак). Последний прием пищи должен быть за 6-8 часов до начала обследования. Только врач может разрешить пить воду! За 3 часа до эндоскопии воду не разрешается пить! Если у вас больное сердце, диабет или другие хронические заболевания, обязательно сообщите об этом врачу!
Подготовка к эндоскопии включает:
Результаты анализов крови и функции свертывания крови (PT, PTT)
Если у Вас есть результаты компьютерной томографии или УЗИ-сканирования, Вы должны принести их с собой на эндоскопию. Пожалуйста, возьмите с собой снимки или диск.
Если у Вас высокое кровяное давление или сердечные заболевания, и Вы регулярно принимаете лекарства, обязательно сообщите об этом врачу-эндоскописту.
Если у Вас имеется аллергия на лекарства, то обязательно сообщите об этом врачу.
Для диабетиков: Не вводить инсулин утром перед эндоскопией! Возьмите инсулин с собой. Возьмите с собой также еду. Она пригодится после эндоскопии.
Если Вы принимаете антикоагулянты (в том числе аспирин, Plavix) или препараты для разжижения крови (например, препарат варфарин), обратитесь к гастроэнтерологу. Узнайте, можно ли Вам прекратить лечение за неделю до эндоскопии?
За 8 часов до эндоскопии нельзя ничего есть.
Беременным эндоскопическое обследование проводится по показаниям в неотложных случаях: повреждение протоков поджелудочной железы, внутреннее кровотечение, диарея и др.
Что происходит после эндоскопии?
После эндоскопии пациент остаётся в палате от 30 минут – до 1 часа, под наблюдением специалистов, пока лекарства прекратят своё действие.
Нельзя пить воду и применять горячую пищу в течение 60 минут после обследования. После эндоскопии пациенты возвращаются к обычному режиму питания.
Нельзя водить машину минимум 8 часов после эндоскопии из-за сонливого состояния и рассеянности внимания. Не садитесь за руль!
При повышении температуры, лихорадке, расстройстве глотания, боли в груди или животе немедленно обратитесь к лечащему врачу или в приёмный покой больницы!
Перед выпиской врач вручит Вам результаты эндоскопии и направление для дальнейшего лечения или наблюдения.
Осложнения при эндоскопии
Осложнения при эндоскопии происходят крайне редко. Приблизительно в 4 % случаев. Как правило, осложнения не требуют специального лечения. Если пациент плохо подготовлен к эндоскопии, то проявляются такие виды осложнений:
Кровотечение (часто самостоятельно прекращается)
Прободение пищевода или кишечника (очень редко)
Травмируется слизистая оболочка
Признаки интоксикации и аллергии при анестезии (сердцебиение, нарушение дыхания и др.)
В связи с введением контрастного вещества воспаляется поджелудочная железа (острый панкреатит). Это осложнение устраняется путем введения временного протеза для протока поджелудочной железы.
Нарушение стенок полого органа при взятии биопсии (особенно у очень пожилых пациентов)
Осложнения происходят, как правило, из-за нарушений соблюдения показаний и противопоказаний к эндоскопии, газы в брюшной полости, нарушение эластичности тканей, аллергия. Пациентам, перенесшим осложнение, назначаются дополнительные исследования, оказывается необходимая помощь в лечении.
Антибиотики, противовоспалительные препараты и антиоксиданты
Негормональное лечение можно разделить на эмпирическое, когда причина не установлена, и неэмпирическое, если патогенный механизм, вызывающий мужское бесплодие, может быть устранен или улучшен. Эмпирическое негормональное лечение было предложено для пациентов с идиопатической или неизлечимой олигоастенотератозооспермией, а также для пациентов с нормозооспермическим бесплодием. Могут быть назначены противовоспалительные, фибринолитические и антиоксидантные соединения, олигоэлементы и витаминные добавки. Инфекция, воспаление и / или повышенный окислительный стресс часто требуют специального лечения антибиотиками, противовоспалительными препаратами и / или антиоксидантами. Комбинированные методы лечения могут способствовать улучшению качества спермы.
1. Введение
Негормональное лечение играет важную роль в лечении мужского бесплодия, поскольку оно может устранить причину бесплодия, тогда как в некоторых других случаях оно может улучшить параметры сперматозоидов за счет улучшения среды, в которой сперматозоиды производятся и созревают.Негормональное лечение можно разделить на эмпирическое и неэмпирическое.
2. Эмпирическое лечение
Эмпирическое негормональное лечение назначается пациентам с идиопатической олигоастенотератозооспермией (ОАТ), пациентам с ОАТ, вызванным неизлечимым заболеванием, и пациентам с нормозооспермическим бесплодием без определенных факторов риска бесплодия. Иногда небольшое улучшение спермы приводит к наступлению беременности.
Научных доказательств эффективности такого лечения мало.Используются противовоспалительные, фибринолитические и антиоксидантные соединения, а также витаминные добавки. Антиоксидантное лечение субфертильных пар также назначается мужчине-партнеру пар, проходящих методы вспомогательной репродукции (ВРТ). Для выяснения роли этих препаратов необходимы дальнейшие исследования [1].
3. Неэмпирическое лечение
Неэмпирическое лечение было назначено, когда причина бесплодия установлена и она излечима. Такое лечение было основано на лекарствах, которые могут специфически искоренить этиопатогенный нокаут.Помимо эндокринных причин, три часто сосуществующих состояния, мешающих репродуктивной функции, могут потребовать неэмпирического лечения: инфекции, воспаление и / или повышенный окислительный стресс.
Неэмпирическое лечение бесплодия, вызванного инфекциями урогенитального тракта, основано на использовании специфических антибиотиков после идентификации микроорганизмов путем соответствующего микробиологического исследования и соответствующей антибиотикограммы. Таким образом, мы можем различать наличие микроорганизмов как микробные или воспалительные.
Микробные формы показывают рост более 10 3 патогенных бактерий или более 10 4 непатогенных бактерий на мл в культуре разбавленной семенной плазмы. Некоторые грамотрицательные бактерии (Enterobacteriaceae, такие как Escherichia coli , Klebsiella видов, Proteus , Serratia и Pseudomonas видов) и этиологические агенты заболеваний, передающихся половым путем ( Chlamydia trachomatis , Ureaplalyas , Treponema pallidum , Neisseria gonorrhoeae и т. Д.) признаны «некоторыми патогенами» простаты (категория II по классификации Национального института здравоохранения). С другой стороны, некоторые микроорганизмы простаты, которые иногда обнаруживаются в урогенитальном тракте, рассматриваются некоторыми авторами как «непатогенные», «вероятные патогены», «случайные патогены» (грамположительные микробы, такие как Enterococcus spp., Staphylococcus aureus и облигатные анаэробы) или «возможные патогены» (коагулазонегативные микробы, такие как Staphylococcus haemolyticus , Staphylococcus epidermidis и микоплазмы) [2].
В последнее время повышенная частота инфекции ВПЧ у пациентов с бесплодием [3] как вирусной формы не может зависеть от лечения антибиотиками. Наиболее часто используемые семейства противомикробных препаратов для лечения микробных форм — это фторхинолоны, макролиды и тетрациклины [4, 5].
Воспалительные формы характеризуются лейкоцитоспермией (концентрация лейкоцитов в семенной жидкости> 10 6 / мл) и / или избыточной продукцией активных форм кислорода (АФК).Повышенное количество лейкоцитов в семенной жидкости может сохраняться даже после лечения антибиотиками микробной формы у некоторых пациентов с осложненной инфекцией мужских добавочных желез, такой как простатовезикулоэпидидимит (ПВЭ). Помимо лейкоцитоспермии [6], у этих пациентов часто наблюдаются аномальные стандартные параметры сперматозоидов (концентрация, подвижность и морфология) [7] и другие признаки воспаления. Семенные лейкоциты — это преимущественно полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы), но гистохимический метод, используемый для их идентификации (на основе присутствия пероксидазы в гранулоцитах), не позволяет обнаружить другие типы лейкоцитов.Другие маркеры воспаления представлены некоторыми цитокинами (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-18, TNF и INF) [8]. У этих пациентов противовоспалительное лечение может проводиться с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [9], которые можно вводить одновременно до или после терапии антибиотиками [10], или нутрицевтиков с противовоспалительными и фибринолитическими свойствами.
Окислительный стресс — еще один важный механизм повреждения сперматозоидов. Он возникает из-за повышенного производства АФК, побочных продуктов аэробной жизни, что превышает естественную способность сперматозоидов и семенной жидкости к улавливанию.У фертильных мужчин производство АФК и общая антиоксидантная способность остаются в равновесии [15]. Однако инфекции, аутоиммунные расстройства, хронические заболевания, пожилой возраст, употребление алкоголя, курение сигарет, стресс и ожирение изменяют этот баланс и усиливают окислительный стресс [16]. В небольшом количестве АФК играют полезную физиологическую роль в функции сперматозоидов. Сперматозоиды производят небольшое количество АФК на самых ранних стадиях своего развития [17]. На этой фазе АФК участвуют как в процессе конденсации хроматина сперматозоидов, так и в индукции апоптоза или пролиферации сперматогоний, чтобы регулировать конечное количество половых клеток [18].Напротив, в зрелых сперматозоидах АФК необходимы для ускорения процесса емкостного образования и реакции акросомы, и они участвуют в стабильности митохондриальной оболочки и подвижности сперматозоидов. Было обнаружено, что сперматозоиды с аномальной морфологией, в основном с цитоплазматическими остатками, указывающими на их незрелость и пониженный фертильный потенциал, производят большее количество АФК, чем сперматозоиды нормальной формы [19, 20].
Семенная плазма содержит природные антиоксиданты, такие как витамины C и E, супероксиддисмутазу (SOD), глутатион, мочевую кислоту и полиамин спермин, который действует как поглотитель свободных радикалов [21].Однако высокая концентрация ненасыщенных липидов в плазматической мембране и относительная нехватка фермента-поглотителя оксирадикалов (из-за фактического отсутствия цитоплазмы) делают зрелые сперматозоиды особенно восприимчивыми к окислительному стрессу. Супероксид-анион-радикал () — это основная АФК, продуцируемая сперматозоидами, которые генерируют перекись водорода спонтанно или вслед за активностью СОД. Пути, которые способствуют продукции АФК, — это система НАДФН-оксидазы на уровне плазматической мембраны клетки и НАДН-оксидоредуктаза на уровне митохондрий [22].
Инфекции и / или воспаления мочеполовых путей могут увеличить количество лейкоцитов семенной жидкости, а их активация приводит к перепроизводству АФК. Фактически лейкоциты в физиологических условиях производят до 1000 раз больше АФК, чем сперматозоиды. Это производство играет важную роль в механизме клеточной защиты от инфекций и воспалений, но в то же время может повредить сперматозоиды. Повышенное количество лейкоцитов в семенной плазме также может присутствовать при варикоцеле, длительном половом воздержании или воздействии факторов окружающей среды [23–28].
Полиненасыщенные жирные кислоты плазматической мембраны сперматозоидов являются мишенью для действия АФК, приводящего к перекисному окислению липидов, измеряемому как малоновый диальдегид (МДА) в семенной плазме, и потере подвижности сперматозоидов [21]. АФК также может изменять биофункциональные параметры сперматозоидов, приводя к большему количеству сперматозоидов с фрагментированной ДНК, которая, по-видимому, обратно коррелирует с количеством, морфологией, подвижностью и скоростью оплодотворения сперматозоидов [21, 22]. Гиперпродукция АФК вызывает также более высокую частоту одно- и двухцепочечных разрывов ДНК и увеличение перекрестных сшивок белков ДНК [8]. Кроме того, АФК обладают способностью повреждать митохондриальную ДНК [21].
Эти данные подтверждают назначение молекул с антиоксидантной активностью пациентам с повреждением сперматозоидов, вызванным окислительным стрессом. Антиоксиданты широко доступны и относительно недороги по сравнению с другими молекулами, используемыми для лечения бесплодия. Кроме того, нет данных о побочных эффектах, и они, по-видимому, эффективны для улучшения параметров спермы и увеличения шансов пары на живорождение [1].
4. Лечение антибиотиками
Выбор антибиотика должен основываться на природе идентифицированного микроорганизма и результатах соответствующей антибиотикограммы, поскольку рекомендуется таргетная терапия. Могут использоваться несколько классов антибиотиков [29, 30]. Мы также хотели бы указать, что большинство этих микроорганизмов могут передаваться половым путем, и необходимо прекратить половые контакты на время лечения, а также лечить женщину-партнера, чтобы при необходимости искоренить инфекцию.
4.1. Хинолоны
Хинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, эноксацин, флероксацин, ломефлоксацин и другие новые препараты) имеют благоприятный фармакокинетический профиль с превосходной биодоступностью при приеме внутрь (в большинстве случаев более 95%). Однако существуют различия в пиковых концентрациях в сыворотке крови и периодах полувыведения. Судя по очевидным высоким объемам распределения и низкому связыванию с белками сыворотки, проникновение во многие ткани и жидкости организма является преимуществом.
Было показано, что пероральная биодоступность хинолонов в целом хорошая как у больных, так и у здоровых субъектов, но снижается при совместном применении с магний- и алюминийсодержащими кислотами, сукральфатом (который содержит алюминий) или сульфатом железа [31]. Хинолоны обладают отличной способностью проникать в простату и обладают хорошей активностью против типичных и атипичных патогенов. Они связаны с фототоксичностью, нежелательными явлениями со стороны ЦНС (варьируются для разных агентов) и тендинитом.
Хинолоны считаются терапией первой линии. Среди различных хинолонов в клинической практике наиболее часто используются ципрофлоксацин и левофлоксацин. Ципрофлоксацин всасывается в основном в двенадцатиперстной и тощей кишках. Исследования также предполагают, что это лекарство выводится через трансэпителиальную элиминацию в просвет кишечника, а также почечным путем. Левофлоксацин, по-видимому, имеет преимущества перед ципрофлоксацином в отношении скорости бактериальной эрадикации и клинического улучшения у пациентов с хроническим простатитом [32], тогда как другое исследование аналогичного размера и дизайна не показало значительных различий между этими двумя препаратами [11].
Доза и продолжительность должны быть достаточными для искоренения инфекции, например, ципрофлоксацин 500 мг (один или два раза в день) и левофлоксацин 500 мг (один раз в день) в течение 20–28 дней. Лечение можно разделить на два цикла по 10–14 дней, разделенных интервалом в одну-две недели.
4.2. Триметоприм
Триметоприм быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, широко распределяется в тканях и жидкостях организма, включая семенную жидкость и ткань предстательной железы. Выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции с мочой; только небольшое количество выводится с калом путем выведения с желчью.Триметоприм активен против многих соответствующих патогенов, но не проявляет активности против Pseudomonas , некоторых энтерококков и некоторых энтеробактерий. Мониторинг не нужен. Это терапия второй линии.
Доза и продолжительность должны быть достаточными для искоренения инфекции, например 200 мг один или два раза в день в течение 28 дней. Лечение можно разделить на два цикла по 10–14 дней, разделенных интервалом в одну-две недели.
4.3. Тетрациклины
Тетрациклины легко абсорбируются и связываются с белками плазмы, концентрируются печенью в желчи и выводятся с мочой и калом в высоких концентрациях в биологически активной форме. Эти препараты противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности. Они обладают хорошей активностью против Chlamydia trachomatis и Mycoplasma и более низкой эффективностью против коагулазонегативных стафилококков, Escherichia coli , других энтеробактерий и энтерококков. Нет активности против Pseudomonas aeruginosa . Они связаны с риском сенсибилизации кожи. Тетрациклины — это терапия второй линии. Доза и продолжительность должны быть достаточными для искоренения инфекции.
Уреаплазма sp. изоляты чувствительны к доксициклину и джозамицину. Большинство исследований сообщают о более низких показателях устойчивости к тетрациклинам (<5%).
Доксициклин назначают в дозе 100 мг один или два раза в сутки в течение 28 дней. Лечение можно разделить на два цикла по 10–14 дней, разделенных интервалом в одну-две недели.
4.4. Макролиды
Макролиды хорошо проникают в простату и активны против Chlamydia trachomatis и грамположительных бактерий, но обладают ненадежной активностью против грамотрицательных бактерий.Макролиды используются по особым показаниям, основанным на микробиологических исследованиях. Незначительные побочные эффекты от приема макролидов включают тошноту, рвоту, диарею и звон или жужжание в ушах (тиннитус). Серьезные побочные эффекты, включая аллергическую реакцию и холестатический гепатит (воспаление и закупорка желчных протоков в печени), обычно связаны только с применением эритромицина.
Доза и продолжительность должны быть достаточными для искоренения инфекции. Азитромицин назначают в дозе 1 г 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.
В ряде исследований сравнивалась скорость микробиологической эрадикации различных антибиотиков.
Сообщалось о более высоких показателях эрадикации (> 90%) при применении азитромицина и левофлоксацина по отдельности, в комбинации или последовательно, в зависимости от очага инфекции (уретрального, простатического или обоих) у пациентов с хроническим бактериальным простатитом Chlamydia trachomatis инфекция [33].
4.5. -Лактамные антибиотики
-лактамные антибиотики (производные пенициллина, цефалоспорины, монобактамы и карбапенемы) имеют ограниченное применение при мужском бесплодии.Некоторые из них могут быть использованы, если присутствует конкретная хинолон-резистентная урогенитальная инфекция у мужчин, такая как острый простатит, вызванный бактериями, продуцирующими β -лактамаз расширенного спектра действия, которые, по-видимому, чувствительны к имипенему, цефокситину и амоксициллину / клавуланину. кислота [34].
Другие применения включают лечение инфекций Neisseria gonorrhoeae , распространенность которых выросла за последние десятилетия. Это вторая по распространенности бактериальная инфекция, передаваемая половым путем, в США после Chlamydia trachomatis .Руководящие принципы Центров по контролю и профилактике заболеваний 2015 г. рекомендуют двойную терапию цефтриаксоном и азитромицином внутримышечно в качестве лечения первой линии, хотя компоненты этого типа лечения имеют высокий уровень устойчивости [35].
Рекомендуемая доза при неосложненных гонококковых инфекциях уретры — однократная доза цефтриаксона, 250 мг внутримышечно, и либо азитромицина (1 г перорально), либо доксициклина (100 мг перорально два раза в день) в течение семи дней.
4.6. Антибиотики и токсичность сперматозоидов
Хотя лечение антибиотиками имеет важное значение для сохранения или восстановления нормальных параметров сперматозоидов при урогенитальных инфекциях, некоторые из них обладают спермотоксическим действием. Этот побочный эффект еще не был прямо показан на людях в рандомизированных клинических испытаниях, но есть данные, касающиеся токсичности для яичек и / или спермы некоторых антибиотиков у крыс или мышей. К ним относятся ципрофлоксацин и пефлоксацин [36], офлоксацин [37], ломефлоксацин [38], тетрациклины [39], цефоницид и другие цефалоспорины [40], а также норфлоксацин у перепелов [41].
Салицилаты включают салицилаты, дифлунизал и сальсалат. По последним двум категориям данных нет. Негативный эффект месалазина на фертильность был продемонстрирован у пациентов с заболеванием раздраженного кишечника, которое в определенный момент требует прекращения лечения для достижения фертильности. Действительно, средняя концентрация сперматозоидов, подвижность сперматозоидов, процент сперматозоидов с нормальной формой, объем семенной жидкости и общее количество подвижных сперматозоидов увеличиваются после отмены месалазина [42].Другое исследование показало снижение количества и подвижности сперматозоидов у мышей, получавших сульфасалазин [43]. Введение салицилата (650 мг четыре раза в день) значительно снизило подвижность сперматозоидов после 3 дней лечения у четырех пациентов. Негативное влияние на подвижность сперматозоидов не было связано с некрозооспермией [44].
5.1.2. Фенаминовые кислоты
Нет данных о фенамовых кислотах, касающихся мужской фертильности.
5.1.3. Profens
Данные о profens немногочисленны. Исследование показало, что ибупрофен может вызывать значительное изменение параметров сперматозоидов и целостности хроматина / ДНК у мышей.Эти вредные эффекты зависят от дозы и наблюдаются на ранних и поздних стадиях приема лекарств [45]. С другой стороны, другое исследование показало, что нарушение репродуктивной функции, вызванное постоянной или периодической гипоксией, частично улучшалось одновременным лечением ибупрофеном [46].
5.1.4. Ингибиторы Цокс-2 (Коксибы)
Данные для этого класса НПВП противоречивы. Исследования на мышах и индейках показали отрицательное влияние коксибов на параметры сперматозоидов [47, 48].Напротив, параметры сперматозоидов (но не морфология) улучшились у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, получавших комбинацию β-блокаторов и коксибов [49]. Точно так же подвижность и морфология сперматозоидов улучшились, а концентрация лейкоцитов в семенной жидкости снизилась у пациентов с амикробной лейкоцитоспермией, подвергшихся вспомогательной репродуктивной методике, получавшей рофекоксиб [50]. Подобные данные были получены в другом исследовании, пациенты которого получали вальдекоксиб [9]. Эти данные позволяют предположить, что коксибы могут назначаться бесплодным пациентам с лейкоцитоспермией.Однако для оценки этого показания необходимы дополнительные данные.
Доза, используемая в клинических испытаниях, составляла 25 мг для рофекоксиба в течение 30 дней или 20 мг один раз в день для валдекоксиба в течение двух недель. Это показание для лейкоцитоспермии в Италии в настоящее время не рекомендовано.
5.1.5. Арилацетик
В последнее время отсутствуют данные о влиянии арилацетиков на мужскую фертильность.
5.1.6. Сульфонанилиды
Сульфонанилиды включают нимесулид, относительно селективный по отношению к COX-2.Исследование, проведенное с нимесулидом в 30 случаях абактериального простатовезикулита и без конкретной проблемы бесплодия, показало, что его пероральное введение в дозе 100 мг два раза в день в течение трех циклов по 10 дней каждый уменьшало дизурические симптомы и улучшало воспалительные признаки трансректальной простаты. ультразвуковое обследование. Однако статистически значимых изменений количества и подвижности сперматозоидов не наблюдалось, в то время как произошло значительное снижение количества аномальных форм [51]. Другое исследование показало, что нимесулид, по-видимому, не вызывает сперматозоидов у препубертатных крыс в обычных терапевтических дозах [52].
5.1.7. Оксикамы
Данных о влиянии оксикамов на мужскую фертильность нет.
В целом, НПВП следует рассматривать для лечения острых форм воспаления добавочной железы у мужчин для облегчения симптомов, и их следует избегать при хроническом применении (если возможно) у пациентов с бесплодием. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить возможность положительного воздействия коксибов на пациентов с «идиопатической» лейкоцитоспермией.
5.2. Стероидные противовоспалительные препараты
Глюкокортикоиды используются для лечения бесплодия, когда обнаружены антиспермальные антитела (ASA).В недавних исследованиях изучались эффекты ASA и корреляция между ASA и отклонениями параметров сперматозоидов, но были получены противоречивые результаты. Недавний метаанализ показывает значительный отрицательный эффект ASA на концентрацию сперматозоидов и общую подвижность сперматозоидов (прогрессивную + непрогрессивную), которые ниже у пациентов с положительной реакцией на ASA, чем у пациентов с отрицательной реакцией на ASA, и разжижение сперматозоидов, которое было более длительным у пациентов с положительной реакцией на ASA [53]. Кроме того, иммуносупрессивное лечение оказалось малоэффективным, и было предложено множество других методов лечения, таких как АРТ (внутриматочная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение) и лабораторные методы (промывание спермы, иммуномагнитное разделение сперматозоидов, обработка протеолитическими ферментами и использование иммуно гранул). ) [54].
6. Фибринолитическое лечение
В этом разделе мы обсуждаем три основных фибринолитических агента, оцененных в литературе и широко используемых в клинической практике: серратиопептидаза, бромелайн и эсцин.
6.1. Серратиопептидаза
Серратиопептидаза — это протеолитический фермент с молекулярной массой 45 000–60 000 кДа и, в частности, металлопротеиназа, содержащая атом цинка, который играет ключевую роль в ее протеолитической активности [55]. Он происходит от непатогенных энтеробактерий, принадлежащих к Serratia вида E-15.Этот микроорганизм был первоначально выделен в конце 1960-х годов из кишечника тутового шелкопряда Bombyx mori , его естественной среды обитания. Фермент помогает появившейся моли растворить свой кокон. Серратиопептидазу получают путем очистки из культуры бактерий Serratia E-15 [56].
У крыс перорально введенная серратиопептидаза абсорбируется из кишечного тракта и попадает в кровоток в ферментативно активной форме [57, 58]. Однако фармакокинетические данные, включая его пероральную биодоступность и минимальную концентрацию, необходимую для его терапевтического действия, у людей не сообщаются.
Серратиопептидаза, по-видимому, действует как обезболивающее, противовоспалительное и фибринолитическое / казеинолитическое [59–61]. Что касается противовоспалительного свойства, этот фермент уменьшает отек, уменьшая количество жидкости в тканях, разжижая жидкость и облегчая дренаж жидкости. Кроме того, его ферментативная активность растворяет мертвые ткани, окружающие поврежденную область, так что заживление ускоряется. Он также действует, изменяя молекулы адгезии на поверхности клетки, которые направляют воспалительные клетки к месту воспаления.Его фибринолитическая / казеинолитическая активность связана с расщеплением фибрина и других мертвых или поврежденных тканей без вреда для здоровой ткани. Это может способствовать растворению сгустков крови, атеросклеротических бляшек и облегчить проникновение антибиотиков. Два исследования на животных и восемь клинических исследований подтверждают его использование в качестве противовоспалительного средства, но необходимы более крупные, лучше спланированные и плацебо-контролируемые исследования, чтобы четко доказать его эффективность. Кроме того, отсутствуют данные о переносимости и долгосрочной безопасности этого фермента [62].
Клиническое исследование показало небольшое значительное увеличение количества сперматозоидов по сравнению с показателем до лечения после лечения левофлоксацином и серратиопептидазой у пациентов с бесплодием> 2 лет и инфекцией / воспалением мужской добавочной железы, при этом подвижность и морфология сперматозоидов не изменились [63 ]. Не исключено, что фермент может усиливать проникновение антибиотиков в инфицированную ткань и повышать активность хинолонов против развития бактериальных биопленок [64].
Опубликованных статей о побочных реакциях на серратиопептидазу не так много. Единственную информацию можно получить из монографий фармацевтических компаний. Нежелательные реакции включают аллергическую кожную реакцию, которая варьируется от дерматита до крайних случаев синдрома Стивенса-Джонсона или многоформной эритемы, боли в мышцах и суставах, желудочные расстройства, такие как анорексия, тошнота и расстройство живота, кашель, редко — пневмонит [65], и нарушения свертываемости крови. Его следует принимать натощак или, по крайней мере, через два часа после еды, и нельзя принимать пищу в течение примерно 30 минут после приема серратиопептидазы.
Рекомендуемая доза серратиопептидазы для конкретных показаний, в частности, нигде не упоминается; однако лекарственные препараты на основе серратиопептидазы обычно варьируются от 30000 до 60000 МЕ / день.
6.2. Бромелайн
Бромелайн изучается с 1875 года и используется в качестве фитомедицинского соединения [66]. Бромелайн представляет собой смесь различных тиолэндопептидаз и других компонентов, таких как фосфатазы, глюкозидазы, пероксидазы, целлюлазы, гликопротеины, углеводы и несколько ингибиторов протеаз [67].Бромелайн, по-видимому, обладает широким спектром терапевтических преимуществ; известно, что он усиливает всасывание лекарств, особенно антибиотиков [68, 69]. Бромелайн воздействует на фибриноген, давая продукты, которые, по крайней мере, по своему действию аналогичны продуктам, образованным плазмином [70]. Эксперимент на мышах показал, что антациды, такие как бикарбонат натрия, сохраняют протеолитическую активность бромелаина в желудочно-кишечном тракте [71]. Бромелайн всасывается в кишечнике человека без деградации и потери своей биологической активности [72, 73].Тело может поглотить значительное количество бромелайна; можно употреблять около 12 г бромелайна в день без каких-либо серьезных побочных эффектов.
Клинические исследования показали, что бромелайн может быть полезен для лечения нескольких заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, остеоартрит, иммуногенность, свертывание крови, фибринолиз, диарея, воздействие на раковые клетки и ожоги после хирургической обработки раны) [74]. Однако нет данных о роли бромелайна, принимаемого отдельно, на мужскую фертильность. Однако многие исследования предполагают влияние бромелайна на потенцирование действия антибиотиков; Комбинированная терапия бромелайном и антибиотиками оказалась более эффективной, чем один антибиотик, в искоренении различных инфекций, включая инфекцию мочевыводящих путей [75].
Бромелайн используется в терапевтических схемах от 160 до 750–1000 мг / день. Наилучшие результаты наблюдались при приеме препарата четыре раза в день, а эффективность зависела от дозы [76]. Бромелайн имеет очень низкую токсичность [77]. В клинических испытаниях на людях побочных эффектов обычно не наблюдалось; тем не менее, в отчете указано, что люди с уже существовавшей гипертензией могут испытывать тахикардию после приема высоких доз бромелайна [78]. Более того, бромелайн может вызывать IgE-опосредованную респираторную аллергию как немедленного типа, так и позднюю фазу немедленного типа [79].
6.3. Эсцин
Эсцин представляет собой естественную смесь тритерпеновых сапонинов, экстрагированных из семян Aesculus chinensis Bgem или Aesculus wilsonii Rehd , которые в основном состоят из эсцина A, B, C и D. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что эсцин оказывает противовоспалительное и противоотечное действие. В настоящее время инъекции эсцина широко используются в клинической практике для предотвращения воспалительного отека после травм, таких как переломы и операции в Китае [80, 81]. Несколько исследований проанализировали возможную роль эсцина в мужской фертильности.Китайское исследование, посвященное оценке роли эсцина в бесплодии, связанном с варикоцеле, показало, что ежедневная пероральная доза 60 мг (30 мг каждые 12 ч) в течение 2 месяцев улучшала концентрацию сперматозоидов и вызывала изменения диаметра семенной вены [82] . Эта доза выше, чем доза, используемая при венозной недостаточности в других регионах (перорально: 40 мг в день или внутривенно: 5-10 мг в день). Продолжительность лечения точно не установлена, хотя средне- и долгосрочное применение не влияет на общую переносимость.
Эсцин вызывает легкие побочные эффекты с очень низкой частотой, большинство из которых можно уменьшить или избежать без необходимости введения симптоматического препарата после рекомендации пациентам принимать эсцин после еды. Наиболее важные побочные эффекты возникают при парентеральном введении эсцина. Наиболее частые реакции — флебит и аллергические реакции; флебит, возникающий в первые сутки после внутривенного введения лекарств, составляет 70% и может вызывать физическую и психологическую боль, что напрямую влияет на его клиническое применение.Эсцин мало влияет на жизненно важные показатели, показатели крови, функцию печени или почек.
7. Антиоксиданты
Защитная антиоксидантная система включает ферментативные факторы (супероксиддисмутазу (SOD), каталазу и глутатионпероксидазу (GPX), неферментативные факторы и низкомолекулярные соединения (глутатион, N-ацетил-цистеин (NAC), витамины A). , E и C, коэнзим Q10 (CoQ10), карнитины, миоинозитол (MYO), ликопин, астаксантин, Serenoa repens и т. Д.) И микроэлементы (селен, цинк и медь)), которые взаимодействуют друг с другом, чтобы гарантировать оптимальная защита от окислительного стресса.Недостаток одного из них может привести к снижению общей антиоксидантной способности плазмы [23]. Основные антиоксиданты обсуждаются ниже, тогда как другие показаны в таблице 1.
Антибиотик
Уровень эрадикации
Ссылки
40ip
[11, 12]
Левофлоксацин
75%
[11]
Азитромицин
80%
[12–14]
90xy227
Do ]
Кларитромицин
80%
[13]
Азитромицин + ципрофлоксацин
62-77%
[4]
1. Супероксиддисмутазы
СОД — это металлоферменты, которые превращают супероксид в пероксид водорода (H 2 O 2 ) и включают две внутриклеточные и одну внеклеточную формы. Внутриклеточная форма содержит в активном центре медь и цинк (CuZnSOD). Он кодируется геном SOD1 и в основном локализован в цитоплазме. Другая внутриклеточная форма — марганцевая СОД (MnSOD), действующая в митохондриальном матриксе [23]. Его ген, SOD2 , индуцируется при различных воспалительных условиях, и ядерный фактор каппа B (NF-kB), по-видимому, является основным фактором, ответственным за его индукцию.Гомозиготные мыши с дефицитом гена SOD2 и имеют тяжелое сердечно-сосудистое поражение и умирают вскоре после рождения. У этих мышей не сообщалось о каких-либо аномалиях в половых путях. Напротив, трансгенные мыши-самцы, которые экспрессируют более высокие уровни MnSOD, бесплодны. Поскольку SOD только дисмутирует супероксид-анион в перекись водорода, образующийся H 2 O 2 может также вызывать токсический эффект в тестикулярных клетках [83].
Внеклеточная форма SOD (ECSOD), кодируемая из гена SOD3 , может присутствовать в свободной форме или может быть связана с поверхностными полисахаридами.Он структурно похож на MnSOD, но имеет цинк и медь в активном центре. Было показано, что эректильная функция улучшается путем переноса гена SOD3 на половой член у старых крыс. Удаление супероксида увеличивает время полужизни оксида азота (NO), что приводит к увеличению уровня цГМФ [83].
Основными активными изоферментами семенной плазмы являются CuZnSOD (75%) и ECSOD (25%), которые, вероятно, происходят из предстательной железы [84]. Было обнаружено, что СОД играют роль в защите тестикулярных клеток от апоптоза, вызванного тепловым стрессом, как in vivo, так и in vitro [85, 86].Более того, активность СОД была ниже у бесплодных пациентов, чем у фертильных контролей, и положительно коррелировала с подвижностью и морфологией сперматозоидов [87].
Некоторые исследования in vitro показывают, что SOD могут играть роль в улучшении параметров спермы в размороженных образцах спермы. Фактически добавление мезотетракис (N-этилпиридиний-2-ил) порфирина хлорида марганца (III), проницаемого агента-миметика SOD, по-видимому, улучшает общую подвижность, целостность мембран и жизнеспособность образцов спермы коз после оттаивания, целостность акросомы и скорость образования бластоцист [88].Однако, поскольку добавка MnTE защищает сперматозоиды от супероксида, но не от H 2 O 2 , степень улучшения параметров сперматозоидов выше при одновременном добавлении каталазы [89]. Имеются доказательства положительного воздействия лечения СОД также на сперматозоиды человека. Фактически, добавление экзогенных СОД в дозе 400 Ед / мл к суспензии сперматозоидов человека предотвращало потерю подвижности и повышение концентрации МДА, тем самым показывая значительную роль СОД в подвижности сперматозоидов человека [90].Фактически, СОД входит в некоторые безрецептурные продукты, которые содержат также другие антиоксиданты (например, D-хиро-инозитол, цинк и фолиевую кислоту), рекомендованные для лечения мужского бесплодия. Исследования, посвященные влиянию пероральных добавок СОД на человеческую сперму, отсутствуют. Следовательно, нет единого мнения о дозировке. Однако наиболее распространенная предлагаемая терапевтическая схема состоит из перорального приема 150 МЕ в день в течение как минимум трех месяцев.
7.2. Каталаза
Каталаза — гемовый фермент с центрально расположенным атомом железа.Он катализирует разложение H 2 O 2 на молекулярный кислород (O 2 ) и воду (H 2 O). Его присутствие было показано в семенной плазме и сперматозоидах как людей, так и крыс. Внеклеточный фермент вырабатывается простатой.
В физиологических условиях каталаза играет роль в индуцированной оксидом азота емкости сперматозоидов [23]. Его активность была связана с низким качеством спермы [91, 92]. Фактически, H 2 O 2 , который увеличивается в случае дефицита каталазы или снижения активности, играет существенную роль в подвижности сперматозоидов из-за снижения текучести мембран, что важно для слияния сперматозоидов и ооцитов [93].Это не коммерчески доступно.
7.3. Глутатионпероксидаза
GPX восстанавливают перекись водорода и органические перекиси, включая фосфолипиды, используя восстановленную форму глутатиона (GSH) в качестве донора электронов [94]. GPX защищают ДНК сперматозоидов от окислительного повреждения, играя роль в конденсации хроматина и, главным образом, в митохондриальном матриксе [23]. Сообщалось, что дефектная экспрессия GPX в сперматозоидах человека связана с ОАТ [95, 96].
GPX делятся на две группы в зависимости от присутствия селеноцистеина в изоформе фермента.Поскольку дефицит селена связан с мужским бесплодием, предполагается, что селенсодержащие GPX являются кандидатом на наличие дефектной молекулы. По крайней мере четыре изофермента принадлежат к селенсодержащему GPX у млекопитающих.
GPX1 — это цитозольная изоформа, широко распространенная в тканях и, как и другие антиоксидантные ферменты, предотвращает апоптоз, вызванный окислительным стрессом и другими стимулами. Мыши с нокаутом GPX1 не демонстрируют репродуктивных аномалий.
GPX2 и GPX3 представляют собой изоформы желудочно-кишечного тракта и плазмы соответственно.
GPX4 высоко экспрессируется в семенниках и составляет около 50% материала капсулы, который встраивает спираль митохондрий в среднюю часть сперматозоидов. GPX4 Мыши с нокаутом по гену демонстрируют преждевременную эмбриональную гибель. Ген GPX4 кодирует также белок, который имеет высокую идентичность последовательности с GPX4, за исключением N-концевой области. Этот белок специфически присутствует в ядрах сперматозоидов и, как считается, действует как протаминтиолпероксидаза.
GPX5 — неселеновый фермент.Он экспрессируется исключительно в придатке яичка и секретируется в головке и хвостовом просвете придатка яичка. Он составляет 6% секреторных белков придатка яичка. Однако активность неселен-зависимого GPX в низком состоянии и, следовательно, его вклад в качестве GSH-зависимого акцептора пероксида неоднозначен [83].
Однако ни каталаза, ни GPX в настоящее время не используются для лечения мужского бесплодия.
7.4. Глутатион
Глутатион представляет собой серосодержащий трипептид, присутствующий как в восстановленном (GSH), так и в окислительном (GSSG) состояниях.GSH участвует в сохранении внутриклеточной среды в восстановленном состоянии и, кроме того, является донатором электронов для GPX. GSH проявляет свою антиоксидантную активность за счет реконструкции тиоловых групп (-SH) в белках и предотвращения окисления липидов клеточной мембраны [23].
Уровни GSH поддерживаются двумя метаболическими путями: один — это синтез de novo из Cys, Glu и Gly, который катализируется -глутамилцистеинсинтетазой (GCS) и глутатионсинтетазой; другой — его рециркуляция глутатионредуктазой с использованием НАДФН в качестве донора электронов.Глутатион выкачивается, когда он окисляется или образует конъюгаты с цитотоксическими соединениями, включая ксенобиотические химические вещества. Плазменный глутатион представляет собой гидролизованную -глутамилтранспептидазу (GGT), локализованную на клеточной поверхности как мембранный белок, в состоящие из него аминокислоты, которые затем поглощаются специфическим переносчиком и повторно используются клетками [83].
У животных терапия GSH положительно влияет на качество спермы. Он играет решающую роль в повышении подвижности сперматозоидов и оплодотворения у быков с астенозооспермией из-за варикоцеле и у кроликов с диспергией, вызванной крипторхизмом [97].
Уменьшение количества глутатиона в семенной плазме человека приводит к нестабильности средней части сперматозоидов, что приводит к нарушению моторики [98]. Некоторые авторы предположили, что его добавка играет терапевтическую роль при некоторых андрологических заболеваниях, особенно во время воспаления. Соответственно, его добавка бесплодным мужчинам с односторонним варикоцеле или воспалением мочеполовых путей (два состояния, при которых радикальные формы кислорода или выработка другого токсичного соединения играет патогенетическую функцию) приводит к значительному улучшению параметров спермы, таких как концентрация, подвижность и морфология [99].Эти эффекты на сперматозоиды могут быть частично обращены в случае не слишком серьезного структурного повреждения клеточной мембраны [98], заметной защитной роли GSH в отношении липидных компонентов клеточной мембраны [21].
Глутатион вводят в дозе 600 мг / сут внутримышечно в течение 2-3 месяцев. Следовательно, глутатион редко назначают при мужском бесплодии. Однако из-за способа введения комплаентность низкая, и в настоящее время GSH практически не используется для лечения мужского бесплодия.
7,5. N-ацетил-цистеин (NAC)
NAC является предшественником глутатиона. NAC эффективен в хелатировании металлов и, по-видимому, улучшает подвижность сперматозоидов и предотвращает окислительное повреждение ДНК сперматозоидов [23]. В модели на животных он способен улучшать параметры сперматозоидов и вес семенных пузырьков, ранее измененные обработкой As 2 O 3 [100]. Кроме того, он значительно улучшает объем и вязкость семенной жидкости и увеличивает подвижность сперматозоидов у людей [101]. Было показано, что у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, НАК (вводимый в дозах 1500 мг / день) улучшает качество ооцитов и эмбрионов, что является альтернативой назначению метформина [102].Такие данные подтверждают терапевтическое использование этого соединения для лечения бесплодия человека.
Наиболее распространенная пероральная доза составляет 600 мг / день. НАК продается в комбинации с другими антиоксидантами. Рекомендуется его прием не менее трех месяцев.
7.6. Витамин A
Каротиноиды — это группа жирорастворимых органических соединений, которые содержатся в основном в желтых, красных, оранжевых и розовых овощах. Эти ретиноиды являются предшественниками витамина А. Ретиналь образуется из них в желудочно-кишечном тракте, а затем превращается в ретинол, наиболее важный компонент витамина А.
Каротиноиды — природные антиоксиданты, которые защищают целостность клеточной мембраны, регулируют пролиферацию эпителиальных клеток и участвуют в регуляции сперматогенеза [23]. Более того, у крыс ретиноиды по-разному влияют на плод и новорожденных Сертоли, зародыши и клетки Лейдига [103]. Дефицит каротиноидов в рационе может привести к снижению подвижности сперматозоидов [23]. Исследования, проведенные на быках, показали, что ретинол может стабилизировать акросомальную мембрану сперматозоидов при усилении окислительного стресса из-за высокой температуры [104].У людей более низкая концентрация ретинола в сыворотке коррелирует с худшим качеством спермы [105]. Следовательно, введение витамина А может быть терапевтическим выбором для лечения мужского бесплодия у человека. Не так много исследований оценивали влияние витамина А на параметры спермы человека. В настоящее время его редко добавляют к безрецептурным препаратам для лечения мужского бесплодия. Однако это должно укрепить представление о том, что витамин А токсичен и может быть тератогенным в более высоких дозах [106, 107].
7.7. Витамин C (аскорбиновая кислота)
Концентрация витамина C в семенной плазме в 10 раз выше, чем в сыворотке [108]. Он обладает более мощным антиоксидантным действием, когда пероксирадикалы присутствуют в водной фазе [109], чем в липидной мембране [110]. У мышей в концентрации, эквивалентной терапевтической дозе для человека (10 мг / кг), он способен снижать концентрацию МДА, увеличивая количество сперматозоидов и долю нормальной популяции сперматозоидов [111].
У людей уровни аскорбиновой кислоты в семенной кислоте положительно коррелируют с процентом морфологически нормальных сперматозоидов [112] и отрицательно — с индексом фрагментации ДНК [113].Это открытие подтверждает терапевтическое использование витамина С у бесплодных мужчин. При концентрациях ниже 1000 µ моль / л витамин С является антиоксидантом; в более высоких концентрациях действует как прооксидант [22, 114]. Доза 1 г / сут обеспечивает повышение концентрации аскорбиновой кислоты в плазме в 2,2 раза [115]. Большинство опубликованных в литературе исследований, посвященных влиянию приема витамина С на качество спермы, относятся к этой пероральной дозировке [116, 117]. Соответственно, ежедневный прием 1 г витамина С улучшает качество жизни человека, увеличивая среднее количество, концентрацию и подвижность сперматозоидов [118].Продолжительность лечения точно не установлена. Имеются данные об улучшении параметров спермы после одного месяца лечения [117], но также сообщается о более длительном периоде лечения [116]. Однако доза витамина С не должна быть чрезмерной, поскольку высокие дозы могут действовать как прооксидант, особенно у людей с гаптоглобином типа 2–2 [106, 107].
7.8. Витамин E
Витамин E (-токоферол) представляет собой жирорастворимое органическое соединение, локализующееся в основном в клеточных мембранах. Он защищает мембрану сперматозоидов от повреждений, вызванных окислительным стрессом, предотвращая перекисное окисление липидов и улавливая свободные гидроксильные радикалы и супероксид [23].Были предприняты попытки установить, можно ли улучшить параметры сперматозоидов с помощью добавок витамина Е [119]. Концентрация его в семенной плазме значительно увеличивается при приеме в дозах 300 и 1200 мг / день в течение трех недель [120]. Концентрация α-токоферола в сперматозоидах не зависит от общей концентрации α -токоферола в семенной плазме и значительно коррелирует с процентным содержанием подвижных сперматозоидов [121]. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало улучшение функции сперматозоидов in vitro после ежедневного приема 600 мг витамина Е в течение трех месяцев.Введение привело к улучшению подвижности сперматозоидов и способности связывать ооциты хомяка в тесте на проникновение в яйцеклетки [119]. В других исследованиях использовались более низкие дозы (200 или 300 мг / день) [122–124].
В плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании сообщалось об улучшении подвижности сперматозоидов у мужчин с олигоастенотератозооспермией после перорального приема витамина Е. Повышение подвижности сперматозоидов было связано со снижением продукции сперматозоидов MDA, конечного продукта перекисного окисления липидов [125].Кроме того, в течение шестимесячного периода лечения 21% пациенток, принадлежащих к группе лечения, забеременели [125]. Уменьшение МДА в семенной плазме коррелирует с процентом успешных попыток забеременеть. В проспективном исследовании 15 мужчин с нормозооспермией с низкой частотой оплодотворения в их более ранних циклах АРТ получали 200 мг / день витамина Е в течение трех месяцев. Высокая концентрация МДА снизилась до нормальной, а частота оплодотворения за цикл значительно улучшилась после одного месяца лечения [124].Наконец, пищевые привычки, по-видимому, также играют роль в качестве спермы, поскольку была обнаружена положительная корреляция между потреблением витамина Е с пищей и прогрессирующей и общей моторикой [118]. Эти данные свидетельствуют о том, что витамин E может положительно влиять на качество спермы, увеличивая частоту наступления беременности. В целом, эти результаты позволяют предположить, что витамин Е может быть терапевтическим выбором для лечения мужского бесплодия. Однако мы хотели бы подчеркнуть, что, помимо их интересных антиоксидантных свойств, аналоги витамина Е, особенно токоферилсукцинат, могут оказывать неблагоприятное воздействие на межклеточную коммуникацию щелевых соединений, что может объяснить их противоречивые эффекты в сперматогенезе [106, 107].
7.9. Коэнзим Q
10
CoQ 10 — единственный жирорастворимый антиоксидант, синтезируемый эндогенно. В Q-цикле он присутствует в трех окислительно-восстановительных состояниях: убихинон (CoQ 10 -окисленный), убихинол (CoQ 10 H 2 -восстановленный) и семихинон (частично восстановленный, как радикал). Восстановленная форма имеет более высокий антиоксидантный эффект, а концентрация в организме составляет примерно 90% от общего количества CoQ 10 . Он подавляет окисление белков и ДНК, а также перекисное окисление липидов.CoQ 10 регулирует транспорт митохондрий электронов в дыхательной цепи, принимая электроны от комплекса I и комплекса II и передавая их комплексу III, а также переносит протоны от жирных кислот в матрицу. Он также регулирует открытие поры при переходе через проницаемость и поглощение питательных веществ через потенциал-зависимый анионный канал (VDAC) внешней митохондриальной мембраны [126].
Ряд клинических исследований документально подтвердили положительное влияние убихинона на мужскую фертильность.Фактически, было показано, что он улучшает параметры сперматозоидов (концентрацию, подвижность и морфологию) у мужчин с идиопатическим ОАТ [127, 128], что положительно влияет на частоту наступления беременности [129]. Он проявляет защитный эффект от окислительного стресса и повреждения ДНК сперматозоидов. Кроме того, лечение CoQ 10 улучшает параметры спермы и антиоксидантный статус у бесплодных мужчин с варикоцеле [126]. В литературе описаны различные терапевтические схемы. Используемая более низкая доза составляет 90 мг / день в течение минимум 3 месяцев — максимум 9 месяцев, но положительное влияние на параметры сперматозоидов было получено также за счет более высоких доз (например,г., 100 мг / сут в течение трех менструаций, 200 мг в течение шести месяцев и т. д.). Наибольшая зарегистрированная доза составляет 300 мг два раза в день в течение двенадцати месяцев [126].
Убихинол обладает более сильным антиоксидантным действием по сравнению с убихиноном. Он может регенерировать другие антиоксиданты, такие как витамин E и витамин C. Кроме того, биосинтез в яичках CoQ 10 очень активен, и высокие уровни убихинола присутствуют в сперматозоидах [130]. Концентрация убихинола в сперматозоидах сильно коррелирует с количеством, подвижностью и морфологией сперматозоидов.Кроме того, общая концентрация Q 10 напрямую коррелирует с подвижностью сперматозоидов [126]. Убихинол вводят перорально в дозировке от 150 до 200 мг в день в течение как минимум четырех месяцев.
Комбинация карнитин-убихинол оказывает благотворное влияние на функцию митохондрий сперматозоидов у бесплодных мужчин. Это может быть связано с их поглощением VDAC внешней митохондриальной мембраны, наряду с активностью карнитин-пальмитоилтрансферазы I (CPTI) на внешней митохондриальной мембране. Однако для подтверждения этой гипотезы требуются дальнейшие исследования [126].
7.10. Карнитин
В настоящее время карнитин — это молекула с антиоксидантной активностью, которая получила наибольшее согласие в литературе, особенно в ее формах L-карнитин и L-ацетилкарнитин.
L-карнитин (в основном экзогенного происхождения, хотя люди способны синтезировать) представляет собой высокополярный водорастворимый четвертичный амин. Он действует как важный кофактор для транспорта длинноцепочечных жирных кислот внутри митохондриального матрикса, чтобы облегчить окислительные процессы и увеличить выработку клеточной энергии [131, 132].L-ацетилкарнитин, напротив, образуется ферментом ацетил-L-карнитинтрансферазой, который модулирует внутриклеточную и митохондриальную концентрацию кофермента A (CoA) и ацетил-CoA [10, 133]. Интересно, что высокие концентрации карнитина присутствуют в мужских половых путях и особенно в придатке яичка, что указывает на его решающую роль в энергетическом обмене и созревании сперматозоидов [10, 133]. Следовательно, концентрация карнитина в эякуляте считается маркером эпидидимальной функции, и некоторые исследования показали снижение концентрации L-карнитина в семенной жидкости пациентов с эпидидимитом [134, 135].
Антиоксидантные свойства карнитина были изучены на мужчинах с воспалением добавочной железы у мужчин. Как было сказано ранее, воспалительные процессы увеличивают продукцию ROS лейкоцитами и / или сперматозоидами с последующим усилением окислительного стресса. Поскольку простатовезикулоэпидидимит (ПВЭ) является диагностической категорией с более высоким уровнем окислительного стресса, в некоторых исследованиях оценивались антиоксидантные свойства приема L-карнитина у пациентов с микробным ПВЭ. Результаты этих исследований показали, что лучший эффект достигается при введении сначала антибиотика и противовоспалительного препарата, а затем L-карнитина.Совместное введение антимикробных средств и антиоксидантов менее эффективно, тогда как лечение одним L-карнитином не дает никакого эффекта [10, 136].
Благоприятное влияние L-карнитина на параметры сперматозоидов хорошо известно. Литературные данные показывают статистически значимое улучшение прогрессирующей подвижности сперматозоидов у пациентов с ОАТ, получавших L-карнитин или ацетил-L-карнитин в дозе 3 г / день [137–139] в течение нескольких месяцев. Более того, лечение ацетил-L-карнитином увеличивает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов у бессимптомных бесплодных пациентов с избыточной продукцией ROS и ультразвуковыми доказательствами PVE, которые уже получали антимикробную терапию [140].Однако, несмотря на улучшение параметров сперматозоидов, нет данных о статистически значимых вариациях концентрации α -гликозидазы в семенной плазме (маркер эпидидимальной функции) и перекисного окисления липидов мембран сперматозоидов [141]. Комбинированная терапия с L-карнитином (2 г / день) и ацетил-L-карнитином (500 мг два раза в день) также эффективна для улучшения качества спермы у бесплодных пациентов [142] и улучшает общую способность семенной жидкости поглощать оксирадикалы. [143] и параметры спермы [144].Интересно, что добавление L-карнитина в образцы для криоконсервации значительно улучшает качество спермы [145].
В заключение следует отметить, что прием карнитинов является рациональной и эффективной терапевтической стратегией для лечения мужского бесплодия, поскольку приводит к улучшению параметров сперматозоидов. Лучшая терапевтическая схема представлена одновременным введением не менее 2 г / день L-карнитина и не менее 1 г / день ацетил-L-карнитина в течение не менее трех месяцев.
7.11. Миоинозитол
Инозитол является компонентом комплекса витаминов В. MYO, наиболее биологически важная форма в природе, является предшественником вторичных мессенджеров и участвует в нескольких механизмах передачи сигналов в клеточной мембране. Он регулирует осмолярность семенной плазмы, экспрессию белков, необходимых для эмбриогенетического развития, хемиотаксиса и подвижности сперматозоидов. Кроме того, инозитолы участвуют в емкости сперматозоидов и акросомной реакции.
Инкубация с MYO приводит к увеличению подвижности сперматозоидов и увеличению количества сперматозоидов, извлекаемых с помощью плавания, как у мужчин с нормозооспермией, так и у пациентов с аномальными параметрами сперматозоидов.Это было связано с улучшением функции митохондрий сперматозоидов у пациентов с ОАТ [146, 147]. Исходя из этого, терапевтическое использование MYO было предложено в репродуктивных технологиях как in vivo, так и in vitro. Соответственно, пероральный прием MYO улучшает параметры сперматозоидов [146, 148, 149]. В частности, двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что пациенты с идиопатическим бесплодием, получавшие в течение трех месяцев MYO (2 г дважды в день), имели значительное увеличение концентрации сперматозоидов, общего количества, прогрессирующей подвижности и акросомы. -реагировали сперматозоиды.Кроме того, MYO восстанавливает баланс концентраций ЛГ, ФСГ и ингибина-B [148].
Наиболее часто описываемая стратегия приема добавок состоит из ежедневной пероральной дозы 4 г (плюс 400 мкг г фолиевой кислоты) в течение как минимум двух месяцев.
7.12. Ликопин
Ликопин является составной частью механизма окислительно-восстановительной защиты человека против АФК. Хотя несколько исследований изучали его влияние на параметры сперматозоидов, кажется, что он является терапевтическим выбором при лечении идиопатического мужского бесплодия.Фактически, его пероральный прием (2 г два раза в день в течение 3 месяцев) улучшал концентрацию и подвижность сперматозоидов [150]. Кроме того, ликопин проявляет защитный эффект против повреждения при криоконсервации сперматозоидов человека после оттаивания. Фактически, добавление ликопина в надлежащей концентрации к криопротектору снижает окислительное повреждение митохондрий сперматозоидов в процессе замораживания-оттаивания, ослабляет повреждение плазматической мембраны сперматозоидов, вызванное окислительным стрессом, и улучшает антиапоптозную способность сперматозоидов [151].Различные исследования добавок ликопина, проведенные как на людях, так и на животных, показали многообещающие результаты в снижении мужского бесплодия за счет уменьшения перекисного окисления липидов и повреждения ДНК, а также увеличения количества и жизнеспособности сперматозоидов. Улучшение этих параметров указывает на уменьшение окислительного стресса, и, таким образом, сперматозоиды были менее уязвимы для окислительного повреждения, что увеличивает шансы нормального оплодотворения сперматозоидами яйцеклетки. Испытания на людях сообщили об улучшении параметров спермы и увеличении частоты наступления беременности при приеме 4-8 мг ликопина в день в течение 3-12 месяцев.Однако необходимы дальнейшие подробные и обширные исследования, чтобы определить дозировку и применимость ликопина для лечения мужского бесплодия [152].
7.13. Астаксантин
Астаксантин — это ксантофилл природного происхождения. Только в одном исследовании описывалось его влияние на мужскую фертильность человека. Добавление 16 мг астаксантина в день 30 бесплодным пациентам привело к более высокой линейной скорости сперматозоидов, лучшей способности связывать ооцит в тесте на проникновение хомяка и более высокой общей и за цикл беременностей по сравнению с группой плацебо [153].На модели крыс с ожирением введение витаминов А и Е и астаксантина было связано с лучшей жизнеспособностью, подвижностью и морфологией сперматозоидов, полученных из хвоста придатка яичка, и со значительно большим количеством сперматогониев и клеток Сертоли при гистологической оценке [154]. ]. Это открытие привело к гипотезе о том, что низкое качество спермы у мужчин с ожирением может быть улучшено путем приема этого коктейля антиоксидантов. Тем не менее, необходимы другие исследования на большем количестве пациентов, чтобы подтвердить, может ли применение астаксантина улучшиться для параметров спермы человека.Астаксантин назначают в составе комбинированной терапии в суточной дозе 16 мг. Продолжительность лечения не определена; в упомянутом исследовании астаксантин вводили в течение трех месяцев [153].
7.14.
Serenoa repens
Serenoa repens (пальма сереноа) — натуральный продукт с противовоспалительными свойствами, полученный из американской карликовой пальмы [155]. В настоящее время он используется для лечения воспалительных симптомов у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим воспалением предстательной железы [156].До сих пор только несколько старых исследований изучали его влияние на параметры спермы. По данным Ондризека и его коллег, высокая концентрация Serenoa repens , Echinacea или гинкго подавляет подвижность сперматозоидов человека [157, 158]. Более того, Serenoa repens не влияет на проникновение в ооциты и целостность ДНК сперматозоидов, в то время как другие травы (такие как Echinacea purpurea , Ginkgo biloba и Hypericum perforatum ) нарушают эти параметры [157, 158].Исходя из этого, Serenoa repens , похоже, не улучшает параметры сперматозоидов. Для подтверждения этого вывода необходимы дальнейшие исследования.
7.15. Микроэлементы
Концентрация микронутриентов, таких как селен, цинк и медь, коррелирует с качеством человеческой спермы [23].
7.15.1. Селен
Селен — это питательный микроэлемент, необходимый для нормального развития яичек, сперматогенеза, подвижности и функции сперматозоидов. Недостаток селена коррелирует с атрофией семенного эпителия, нарушениями сперматогенеза, созреванием сперматозоидов в придатке яичка, уменьшением объема семенников, снижением подвижности сперматозоидов и изменением морфологии сперматозоидов (в основном в головке и средней части) [23, 159] .Точный механизм, с помощью которого селен снижает окислительный стресс и улучшает параметры сперматозоидов, все еще остается спорным. Его действие, по-видимому, опосредуется селеноферментами, такими как GPX [160].
Селен вводится перорально в дозировке от 80 µ г до 300 µ г один раз в день, отдельно или в комбинации с антиоксидантами, в течение не менее трех месяцев.
7.15.2. Цинк
Цинк входит в состав более 200 ферментов, участвующих в биосинтезе ядерных кислот, белков и процессе деления клеток [23].Сообщалось, что он нормализует показатели оксидочувствительности и каталазоподобную активность в семенной жидкости пациентов с астенозооспермией [161].
Цинк назначают перорально в дозе 220 мг один или два раза в день в течение трех-четырех месяцев, отдельно или в дополнение к фолиевой кислоте (5 мг в день). В комбинированной терапии его назначают в дозе не менее 10 мг в сутки. Его следует вводить в этерифицированной рецептуре в виде пиколината цинка, который лучше всего усваивается кишечным трактом [106, 107].
7.15.3. Медь
Медь — это микроэлемент, концентрация которого в семенной плазме коррелирует с качеством спермы [23]. В нескольких исследованиях сообщается о положительном влиянии добавок меди на параметры спермы у животных. Добавление меди в эякулированную сперму буйвола in vitro привело к лучшей защите за счет процесса разбавления, уравновешивания и замораживания-оттаивания при дозе 32 µ г / л по сравнению с дозировкой 64 µ г / л [ 162]. Кроме того, было показано, что диетическая добавка меди в дозировке 110 мг / кг предотвращает побочные эффекты, вызываемые тетратиомолибдатом в дозе 12 мг / кг / день в сперматозоидах крыс [163].Никакие исследования не изучали влияние добавок меди на параметры спермы человека. Медь не назначают при мужском бесплодии.
7.15.4. Комбинированная терапия
Изучен синергетический эффект некоторых компонентов с разными антиоксидантными свойствами. В рандомизированном исследовании ежедневный прием витамина Е (400 мг) и селена (225 мкг г) в течение трех месяцев приводил к значительному снижению концентрации МДА и улучшению подвижности сперматозоидов [93].У мышей совместное введение витамина C (10 мг / кг) и витамина E (100 мг / кг) привело к снижению содержания MDA в яичках, наряду с увеличением количества сперматозоидов и уменьшением процента сперматозоидов с аномальной формой [111]. По словам Греко и его коллег, ежедневный прием витамина C (1 г) и витамина E (1 г) в течение двух месяцев значительно снизил процент ДНК-фрагментированных сперматозоидов человека [164, 165]. Кроме того, эта ассоциация привела к улучшению показателей клинической беременности и имплантации по сравнению с группой пациенток, получавших плацебо [164, 165].Кроме того, есть данные об увеличении концентрации витамина Е в семенной жидкости и его окислительной стабильности после криоконсервации, если потребляется большое количество диетического -токоферилацетата. Снижение концентрации аскорбата в семенной плазме связано со снижением скорости оплодотворения. У кроликов большое количество диетического витамина Е (50 по сравнению с 200 мг / кг рациона) значительно увеличивало уровень витамина Е в семенной жидкости и окислительную стабильность сперматозоидов после хранения при 5 ° C в течение 24 часов.
Аскорбиновая кислота показала другой эффект в отношении статуса витамина Е у животных: когда он был связан с более высоким уровнем витамина Е, она увеличивала витамин Е и окислительную стабильность спермы, тогда как оба параметра снижались при более низком уровне витамина Е. Следовательно, их комбинация значительно улучшает жизнеспособность и кинетику сперматозоидов с повышенным уровнем фертильности [166]. Эти данные подтверждают роль совместного приема витаминов E и C для улучшения качества спермы при идиопатическом мужском бесплодии.
Использование NAC, витамина A, витамина E и незаменимых жирных кислот у 27 бесплодных мужчин увеличивает количество сперматозоидов и снижает концентрацию ROS и 8-гидроксидезоксигуанина у пациентов с олигозооспермией. Кроме того, лечение улучшило скорость реакции акросом и долю ПНЖК в фосфолипидах и мембранах сперматозоидов [167]. Кроме того, 26-недельное ежедневное введение селена (200 мкг г) и NAC (600 мг) 468 бесплодным мужчинам с идиопатической астенозооспермией привело к улучшению всех параметров сперматозоидов.Кроме того, была обнаружена положительная взаимосвязь между концентрацией NAC в семенной плазме и параметрами селена и сперматозоидов [168].
Список всех доступных методов лечения и других антиоксидантов приведен в таблицах 2 и 3.
Магний, флавоноид, Curcuma longa , Camellia sinensis , Urtica dioica , Lepidium meyenii., Muira Puama ( Ptychopetalum olacoides Benth), Ginkgo biloba , Scutellaria baicalensis , Georgi radix , Pinus massoniana , Cucurbita maxima , Aesculus Crocodile , Aesculus Croppocastanum , и parviflorum) , Citrus bergamia , Orthosiphon и т. Д.
8.Прочие виды лечения
8.1. Экстракт коры сосны
Экстракт коры сосны (средиземноморской), Pinus maritima , богат полифенолами, а именно антоцианидинами с антиоксидантным действием, и снижает воспалительную реакцию за счет ингибирования ферментов циклооксигеназы (ЦОГ). 1 и 2 [106] и ядерного фактора Каппа B (NF-kB). Его потенциальное использование может представлять интерес для противодействия окислительному стрессу сперматозоидов.
8.2.
Lepidium meyenii
Lepidium meyenii , также называемый мака, — это еще одно растение, принадлежащее к семейству крестоцветных (Brassica), произрастающее в Перуанских Андах.Считается, что фитоадаптоген увеличивает выработку белка теплового шока P 72 за счет снижения негативного воздействия стресса на конформацию белка и гибель клеток [106]. Более того, потенциальное увеличение полового влечения, вызванное этим растением, не влияющее на концентрацию тестостерона у взрослых мужчин, может иметь значение для мужского бесплодия.
8.3. Полиненасыщенные жирные кислоты
Полиненасыщенные жирные кислоты рекомендованы для питания благодаря их ряду преимуществ.Фактически, эти жирные кислоты улучшают текучесть и функцию клеточных мембран, могут защищать от сердечно-сосудистых заболеваний, а в отношении мужского бесплодия могут быть потенциально полезными для сперматогенеза [106, 107].
9. Резюме
Идентификация этиопатогенетического механизма (ов) позволяет клиницистам выбрать оптимальное лечение для преодоления мужского бесплодия. В терапевтический репертуар входят антибиотики, противовоспалительные препараты, антиоксиданты и микроэлементы. Антибиотики назначают при выявлении урогенитальной инфекции.Наиболее часто используемыми антибиотиками в клинической практике являются хинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин и др.), Тетрациклины, макролиды, триметоприм и β-лактамные антибиотики (производные пенициллина, цефалоспорины, монобактамы и карбапенемы). Противовоспалительные препараты следует назначать при наличии лейкоцитоспермии и / или воспалительных признаков и / или симптомов. Наконец, антиоксиданты и питательные микроэлементы могут использоваться для защиты сперматозоидов от избыточного производства окислительного стресса, который возникает во многих клинических условиях.Этот класс включает широкий спектр молекул, которые можно назначать по отдельности или в комбинации. В заключение, многие негормональные соединения доступны для лечения бесплодных пациентов. Это позволяет разработать индивидуальную терапевтическую стратегию.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.
Причины гепатита — заболевания печени и желчевыводящих путей
У новорожденных: Гепатомегалия, желтуха, врожденные пороки
У взрослых: Заболевание, подобное мононуклеозу, с гепатитом; может возникнуть после переливания крови
Инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра
Клинический гепатит с желтухой в 5–10%; субклиническое поражение печени у 90–95%
Острый гепатит, иногда тяжелый у молодых людей
Безжелтушный гепатит, обычно у пациентов с ослабленным иммунитетом (но также может возникать у иммунокомпетентных пациентов)
Лихорадка в большинстве; сыпь у 50%
Острый гепатит, часто тяжелый
Желтуха, системная токсичность, кровотечение
Некроз печени с незначительной воспалительной реакцией
Гранулематозная реакция печени с прогрессирующими некротическими абсцессами
Серьезная инфекция, переданная в результате портальной пиемии, холангита, гематогенного или прямого распространения; из-за различных организмов, особенно грамотрицательных и анаэробных
Болезнь и токсичность, но только легкое нарушение функции печени
Поражение печени (обычное; обычно субклиническое) с гранулематозной инфильтрацией; желтуха (редко)
Непропорционально повышенная щелочная фосфатаза
Незначительный очаговый гепатит при многочисленных системных инфекциях (часто; обычно субклинически)
Гранулемы в печени и селезенке (обычно субклинические), заживающие с кальцификацией
Серьезное заболевание, часто без явной дизентерии
Обычно большой одиночный абсцесс с разжижением
Системное заболевание, болезненная гепатомегалия, неожиданно легкое нарушение функции печени
Частая причина гепатоспленомегалии в эндемичных районах
Желтуха отсутствует или легкая, если нет активного гемолиза
У новорожденных: Желтуха, центральная нервная система (ЦНС) и другие системные проявления
Инфильтрация ретикулоэндотелиальной системы паразитом, гепатоспленомегалия
Обструкция желчных путей взрослыми червями, паренхиматозные гранулемы, вызванные личинками
Одна или несколько эхинококковых кист, которые обычно имеют кальцинированный край и могут быть большими, но часто протекают бессимптомно и не нарушают функцию печени
Получено: Вариабельный гепатит на вторичной стадии, десны с неровными рубцами на третичной стадии
Системные симптомы, гепатомегалия, иногда желтуха
Клинические характеристики и исход пиогенного абсцесса печени разного размера: 15-летний опыт в одном центре
Этиология абсцесса печени в основном включает инфекцию печени через воротную вену, ретроградную инфекцию через желчные пути, системную инфекцию крови и другие неизвестные скрытые инфекции 10 900 22.А частота встречаемости PLA у пациентов с диабетом, гепатобилиарными заболеваниями, заболеваниями поджелудочной железы, абдоминальными инфекциями и хирургическим вмешательством на печени или желчных путях была выше, чем у обычных людей 11 . Среди наших пациентов 28,3% страдали диабетом и 21,7% имели задокументированный анамнез респираторных или желудочно-кишечных инфекций, что означает, что нарушение иммунной функции и системная инфекция могут вызывать образование абсцесса печени через гематогенное распространение. Кроме того, 34,4% пациентов с однозначным анамнезом абдоминальной хирургии могут быть связаны с функциональными изменениями желчевыводящих путей, такими как рефлюкс кишечного сока после холедохоеюностомии и дисфункция сфинктера дуоденального сосочка после холецистэктомии, что может вызвать ретроградную инфекцию паренхимы печени 12 .Из-за тяжелой системной инфекции наиболее частым клиническим симптомом была лихорадка (91,5%), за которой следовала боль в животе (56,8%) в результате увеличения абсцесса и напряжения капсулы печени. У большинства пациентов наблюдается повышенный уровень лейкоцитов, но у пациентов с тяжелой инфекцией может проявляться миелотоксичность с низким уровнем лейкоцитов, тромбоцитов или гемоглобина 6,13 . Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и ультразвуковое исследование пациентов с абсцессом печени имели высокую точность до 90%, и одновременно можно было установить этиологию.По этой причине КТ брюшной полости и УЗИ были рекомендованы в качестве плановых обследований 9 .
В настоящем исследовании положительные показатели бактериального посева в гное и крови составили 81,3% (208/256) и 25,2% (30/119), соответственно. Эти данные предполагали, что сепсис в основном ограничивался печенью. Однако назначение антибиотиков и жаропонижающих препаратов может значительно снизить положительный результат посева крови. Примечательно, что Klebsiella pneumoniae превратились в наиболее частую причину абсцесса печени в нашем исследовании, кроме E.coli, что согласуется с недавними результатами других исследований из азиатских стран, предполагающими постепенное изменение бактериального спектра абсцесса печени 14 . Можно подтвердить, что внепеченочная, а затем системная инфекция постепенно стала основной причиной абсцесса печени, особенно у пациентов с сахарным диабетом 14,15,16 . Было обнаружено, что PLA E. coli чаще ассоциировались с гепатобилиарным заболеванием, тогда как PLA Klebsiella pneumoniae были больше по размеру и требовали более инвазивного лечения.Тем не менее, среднее время пребывания в больнице или результаты не различались между двумя разными PLA 17,18 . Интересно, что недавно сообщалось, что отрицательный результат посева PLA имел тот же результат, что и Klebsiella Pneumoniae PLA 19 .
Лечение абсцесса печени в основном основано на личном опыте клиницистов в связи с отсутствием единых стандартов. Для снижения бактериальной нагрузки и контроля симптомов системных инфекций антибактериальную терапию рекомендуется применять на ранней стадии заболевания. 13,20 .Сообщалось, что при абсцессе печени диаметром менее 5 см с помощью одних только антибиотиков показатель излечения может достигать более 80%. 6 . В нашем исследовании 42,4% (53/125) пациентов с небольшим абсцессом лечились только антибиотиками, а эффективный показатель составил 100%. Соответственно, эмпирически используемые антибиотики должны охватывать грамотрицательных бацилл и грамположительных кокков , например, сочетание антибиотика третьего цефалоспорина с аминогликозидом или метронидазолом 1,7,20 .И может потребоваться корректировка антибиотиков в соответствии с бактериальной культурой и чувствительностью к лекарствам. Более того, прием антибиотиков должен составлять 2–6 недель 1,7,20 . В некоторых сложных случаях антимикробную терапию обычно продолжают после контроля источника 21 . Однако растущее появление микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью и ограниченная разработка новых средств противодействия им вызвали надвигающийся кризис, особенно в отношении грамотрицательных бактерий 21 .
Благодаря минимальному количеству травм, точному дренированию и быстрому выздоровлению пациентов, PD стал лучшим лекарством от абсцесса печени. Традиционный SD был отнесен к лечению второй линии. Тем не менее, PD по-прежнему подвержен многим ограничениям, таким как полное разжижение абсцесса или без него и слишком частое отделение гноя. В настоящее время все еще ведутся большие споры о связи между двумя видами лечения и размером абсцесса. Ляо и др. . предположили, что диаметр абсцесса больше 7.3 см может указывать на плохой дренаж прокола, поэтому следует рассмотреть возможность хирургического разреза и дренажа. 22 . Тан и др. . сообщили, что при абсцессе размером более 5 см хирургический разрез имел более высокий процент успеха, меньшее количество повторных операций и более короткое пребывание в больнице, и его следует рекомендовать 9 . Тем не менее, последнее исследование Ахмеда подтвердило, что благодаря эффективным антибиотикам даже при гигантском абсцессе размером более 10 см коэффициент излечения БП достиг 97,4%, а частота отказов или частота дренирования повторной пункции была всего лишь 2.6% и 7,7% 1 . Исследование также подтвердило, что размер абсцесса положительно коррелировал с тяжестью заболевания 1 . В нашем исследовании для гигантского абсцесса количество осложнений в группе SD было в два раза больше, чем в группе PD (76,4% против 35,7%, p = 0,022). PD вызывал более короткое пребывание в больнице, чем группа SD (среднее время, 29 дней по сравнению с 12 днями, p = 0,024), хотя все пациенты в двух группах были излечены. Эти ретроспективные результаты показали, что даже при гигантском абсцессе PD может достичь того же коэффициента излечения, что и SD, но с меньшим количеством травм, более низкой частотой осложнений и более коротким пребыванием в больнице.Следовательно, размер абсцесса не должен использоваться как показатель дренирования при пункции или разреза. В случае неэффективности или неэффективности ПД, множественного абсцесса или пальпируемой гнойной полости своевременная ПД может обеспечить эффективное дренирование. По данным различных исследований, 30-дневная смертность от абсцесса печени варьировала от 0% до 17% 1,9,10,23,24 . Только двое пациентов (0,5%) умерли во время пребывания в больнице, остальные вылечились. Более низкая 30-дневная смертность может быть связана с ранней диагностикой и эффективным лечением.
В заключение, гематогенная диссеминация и ретроградная инфекция через желчевыводящие пути по-прежнему являются основными причинами образования абсцесса печени. Между тем, Klebsiella pneumoniae превратились в наиболее распространенные патогенные бактерии при абсцессе печени. При гигантском абсцессе печени БП может достичь того же коэффициента излечения, что и ПД, но с меньшими травмами, более низкой заболеваемостью и более коротким пребыванием в больнице. Поэтому в первую очередь рекомендуется рекомендовать ПД при больших и гигантских абсцессах (более 5 см в диаметре).
BAM Глава 23: Методы косметики
Бактериологическое аналитическое руководство (БАМ), главная страница
Авторы: Джо Хуанг, Энтони Д. Хитчинс (на пенсии), Тони Т. Тран (на пенсии) и Джеймс Э. Маккаррон (на пенсии)
За дополнительной информацией обращайтесь к Чо Хуанг или Ребекке Белл
История изменений:
Исходная версия этой главы доступна в виде архива.
Июль 2017 г .: Изменения в разделах H-1 и H-2.
, январь 2017 г .: Разделы H-1 и H-2. Анализируют дополнительный 1 мл разведения 10 -1 .
Май 2016: Раздел H-1. Диапазон разбавления изменен с 10 -1 -10 -6 на 10 -1 -10 -3 .
Май 2016: Раздел H-4. Удален весь раздел: Скрининговый тест на общее количество микроорганизмов.
Май 2016: раздел «Идентификация микробов» обновлен: A.1. Грамположительные палочки. Определите палочки, похожие на палочки, если они изолированы от аэробных пластин.
Август 2001: Раздел: Идентификация микробов. Пересмотренная часть D и добавлена ссылка 2b.
, август 2001: исправлена формулировка M79.
Способность микроорганизмов расти и воспроизводиться в косметических продуктах известна уже много лет. Микроорганизмы могут вызывать порчу или химические изменения косметических продуктов и травмы пользователя (4,5,10,14-16,20,21). Методами выделения микроорганизмов из косметических продуктов являются прямой подсчет колоний и обогащающее культивирование.Продукты, которые не растворимы в воде, сначала обрабатываются, чтобы сделать их смешиваемыми, перед проведением процедур выделения. Используются среды для разбавления и покрытия, которые частично инактивируют системы консервантов, обычно встречающиеся в косметических продуктах. Выделенные микроорганизмы идентифицируются обычными микробиологическими методами или коммерческими наборами для идентификации. Схема этих анализов представлена на рис. 1.
A. Оборудование и материалы
Пипетки, стерильные, 1, 5 и 10 мл, градуированные
Подушечки марлевые, стерильные, 4 × 4 дюйма
Стерильные инструменты: щипцы, ножницы, скальпель и лезвия, шпатели и микрошпатели
Пробирки, с завинчивающейся крышкой, 13 × 100, 16 × 125 и 20 × 150 мм
Флаконы для разбавления, с завинчивающейся крышкой
Весы, чувствительность 0.01 г
Чашки Петри, стерильные, пластмассовые, 15 × 100 мм
Гнутые стеклянные стержни, стерильные
Инкубаторы, 30 ± 2 ° C и 35 ± 2 ° C
Конверты, индикаторные полоски и банки (BBL или Oxoid), создающие анаэробную атмосферу, или анаэробный инкубатор, 35 ± 2 ° C, или анаэробный перчаточный бокс, 35 ± 2 ° C.
Баночки для свечей или инкубатор CO 2 , 35 ± 2 ° C.
Ламинарный вытяжной шкаф с HEPA-фильтром, при наличии
Vitek или эквивалентная автоматизированная компьютеризированная система идентификации
Б.Среда для подсчета и идентификации грамположительных бактерий и грибов
Анаэробный агар (M11)
Желчный эскулиновый агар (M18)
Агар и бульон для инфузии сердца мозга (BHI) (M24)
Агар с солодовым экстрактом (MEA) (M93)
Картофельный агар с декстрозой (КПК) (M127)
Маннитоловый солевой агар (M97)
Модифицированный агар с летином (MLA) (M78) и бульон (MLB) (M79)
Триптиказный (триптический) соевый агар (TSA) (M152) и бульон (TSB) (M154)
Агар Бэрда-Паркера (БП) (M17)
Тест каталазы (R12)
Агар Фогеля-Джонсона (VJ) (необязательно) (M176)
Коммерческий набор для идентификации бактерий (API или аналог)
Фиг.1: Схема подсчета, выделения и идентификации косметических микробов
Пробоподготовка.
Развести подготовленные образцы в MLB.
Нанесите дубликаты образцов объемом 0,1 мл на ..
(а)
б)
(в)
г
MLA 48 ч, 30 ° C
КПК (или МЭА) с хлортетрациклином 7 дней, 30 ° C
BP (или VJ) агар 48 ч, 35 ° C (необязательно)
Анаэробный агар MLA 2-4 дня, 35 ° C
Обогащайте разведения MLB в течение 7 дней при 30 ° C.Очищайте рост, только если на MLA нет колоний.
Подсчитайте колонии и пересейте различные типы колоний на агаре MLA и MacConkey (а также на агаре BP или VJ, если они используются в пункте c выше). Для грибковых изолятов см. Текст .
Определите реакцию Грама, форму клеток и продукцию каталазы очищенных изолятов.
Выполните идентификацию бактериальных изолятов, как описано в тексте, или используйте наборы для идентификации.
Рис. L. Сокращения: MLB, модифицированный бульон летина; MLA, модифицированный агар с летином; КПК, картофельный агар с декстрозой; MEA, агар с солодовым экстрактом; BP, Бэрд-Паркер; VJ, Фогель-Джонсон.
C. Среда для идентификации
Enterobacteriaceae
Углеводный бульон Андраде и индикатор (M13) для тестирования метаболизма рамнозы, маннита, сорбита, арабинозы
Лизиновый железный агар (M89)
Бульон малоната (M92) или бульон малоната фенилаланина (Difco)
Подвижная индол-орнитиновая среда (M99)
Бульон MR-VP (M104)
Цитратный агар Симмонса (M138)
Агар с тройным сахарным железом (TSI) (M149)
Мочевинный агар Кристенсена (M40)
Агар МакКонки (M91)
Лизиндекарбоксилазная среда для грамотрицательных неферментативных бактерий (M88)
Агар фенилаланиндезаминазы (M123) ( см. Также C-3, выше)
API 20E, Roche Enterotube или другие эквивалентные наборы для идентификации Инкубируйте все биохимические тесты с использованием сред в B и C, указанных выше, при 35-37 ° C в течение 18-24 часов, за исключением бульона малоната (48 часов) и бульона MR-VP (48 часов или дольше).
D. Среда и реагенты для идентификации грамотрицательных неферментативных (NF) бацилл
Ацетамидная среда (M2)
Пятно на жгутиках Кларка (R14)
Эскулиновый агар, модифицированный (CDC) (M53)
Питательный желатин (CDC) (M115)
Индольная среда (M64) и индольная среда (CDC) (M65)
King’s B средний (M69)
Лизиндекарбоксилазная среда (LDC) для грамотрицательных бактерий NF (M88)
Подвижная нитратная среда (M101)
Нитратный бульон, обогащенный (CDC) (M109)
Базальная среда King’s OF (M70) для тестирования метаболизма сахарозы, лактозы, фруктозы, эскулина, ксилозы, глюкозы (декстрозы), маннита, салицина, сорбита и мальтозы
Тест-полоски на оксидазу
Мочевинный агар Кристенсена (M40)
Базальная среда декарбоксилазы (для аргининдекарбоксилазы) (M44)
Агар с дрожжевым экстрактом (YE) (M181)
Агары Pseudomonas F (M128 и P (M129) (Difco)
Цетримидный агар (Pseudosel TM , BBL; Difco) или аналогичный (M37)
Глицерин стерильный (Difco) или аналог
API, NFT или другая эквивалентная система коммерческой идентификации
Цитратный бульон Козера (M72)
E.Прочие среды и реактивы
Водный раствор 70% этанола и 1% HCl (об. / Об.) или 4% йода в 70% растворе этанола или 2% растворе глутарового альдегида
Твин 80 (Полисорб 80)
Этанол, 95% (об. / Об.)
Лиофилизированная плазма кроличьей коагулазы с ЭДТА
3% (об. / Об.) Водный раствор перекиси водорода
Окраска по Граму (R32) и окраска на эндоспоры (R32a)
Приготовленное мясо среднее (M42)
F. Обработка косметических образцов для микробиологического анализа
Проанализируйте образцы как можно скорее после их прибытия.При необходимости храните образцы при комнатной температуре. Не инкубируйте, не охлаждайте и не замораживайте образцы до или после анализа. Внимательно осмотрите образцы перед открытием и обратите внимание на любые неровности контейнера для образцов. Перед открытием и удалением содержимого продезинфицируйте поверхность контейнера для образцов водной смесью 70% этанола (об. / Об.) И 1% HCl (об. / Об.) Или другим дезинфицирующим средством ( см. E-1). По возможности используйте вытяжку с ламинарным потоком. Перед вскрытием просушите поверхность стерильной марлей. Используйте репрезентативную часть содержимого для микробиологического анализа, e.г., порция пробы 1 г (мл).
Для продуктов весом менее 1 г (мл) анализируйте все содержимое. Если доступна только одна единица пробы и требуется несколько анализов (т. Е. Микробиологических, токсикологических и химических), возьмите подвыборку для микробиологического исследования, а затем для других анализов. В этой ситуации количество подвыборки, используемой для микробиологического анализа, будет зависеть от других анализов, которые необходимо выполнить. Например, если общее содержание образца составляет 5 мл, используйте порцию 1 или 2 мл для микробиологического анализа.
G. Предварительная пробоподготовка
Указанные здесь количества пробы и разбавителя можно отрегулировать в соответствии с количеством доступной пробы. Если в образце много подвыборок, количество тестового материала можно увеличить, а рабочую нагрузку упростить путем композитинга. Аналитики должны принимать правильные решения относительно того, когда и сколько материала нужно объединить.
Жидкости . Десятично развести 1 мл жидкости непосредственно в 9 мл модифицированного бульона летина (MLB) в пробирке с завинчивающейся крышкой 20 × 150 мм для разведения 10 -1 .
Твердые вещества и порошки . Соблюдая правила асептики, извлеките и взвесьте 1 г образца в пробирку с завинчивающейся крышкой размером 20 × 150 мм, содержащую 1 мл стерильного Tween 80. Диспергируйте продукт в Tween 80 с помощью стерильного шпателя. Добавьте 8 мл стерильного MLB и тщательно перемешайте. Это будет разведение 10 -1 .
Кремы и продукты на масляной основе . Соблюдая правила асептики, извлеките и взвесьте 1 г образца в пробирку с завинчивающейся крышкой размером 20 × 150 мм, содержащую 1 мл стерильного Твин 80 плюс пять-семь стеклянных шариков диаметром 5 мм (или десять-пятнадцать стеклянных шариков диаметром 3 мм).Смешайте все содержимое миксером Vortex. Отрегулируйте общий объем до 10 мл с помощью стерильного MLB (8 мл) для разведения 10 -1 .
Аэрозоли порошков, мыла, жидкостей и других материалов . По возможности обеззаразите сопло баллончика, протерев марлевую салфетку, смоченную 70% (об. / Об.) Водным этанолом. Удалите некоторое количество продукта, чтобы промыть сопло; затем распылите соответствующее количество в тарированную бутыль для разбавления, например, 1 г продукта на 9 мл стерильного MLB. Продукт и бульон тщательно перемешать и повторно взвесить.Это будет разведение 10 -1 , если был получен ровно 1 г образца.
Безводные материалы . Относитесь как к G-2 или G-3, в зависимости от ситуации.
H. Микробиологические исследования
1. Подсчет аэробных чашек (APC) .
Используйте технику рассредоточенных пластин, чтобы облегчить распознавание различных типов колоний. Десятично развести косметический препарат (см. G, выше) в MLB, чтобы получить полную серию разведений от 10 -1 до 10 -3 .Используйте новую стерильную пипетку для переноса 1,0 мл текущего разведения в 9 мл свежего MLB, чтобы сделать следующее десятичное разведение.
Тщательно перемешайте разведения и выполните все посевы в двух экземплярах . Пометьте чашки Петри, содержащие модифицированный агар с летином (MLA) соответственно.
Для каждого разведения (от 10 -1 до 10 -3 разведения) нанесите 0,1 мл на MLA. Коэффициенты разбавления равны 100, 1000 и 10 000 соответственно.
Кроме того, поместите 1 мл разведения 10 -1 на один набор из двух (0.По 5 мл) или трех (0,3, 0,3, 0,4 мл каждая) планшетов с MLA. Независимо от количества пластин, использованных при нанесении покрытия, общий объем должен составлять до 1 мл. Сделайте то же самое для дублирующего набора. Коэффициент разбавления — 10.
При необходимости проведите посев для подсчета грибов в H-2 и анаэробного подсчета в H-3. Сохраните все разведения для этапа обогащения (см. Ниже).
Распределите посевной материал с помощью стерильного разбрасывателя; используйте новый разбрасыватель для каждого разведения. Дайте среде MLA поглотить посевной материал, прежде чем переворачивать и инкубировать планшеты в течение 48 часов при 30 ± 2 ° C. (Совет: для облегчения быстрого впитывания посевного материала, высушите чашки с MLA в течение 48 часов при 30 ° C перед использованием.)
Подсчитайте колонии из каждой аэробной чашки, содержащей 0,1 мл разведений от 10 -1 до 10 -3 , и запишите числа. Для каждого набора планшетов с общим объемом разведения 10-1 1 мл добавьте количество колоний и запишите его, и сделайте то же самое для набора дубликатов планшетов. Рассчитайте и запишите количество аэробных планшетов, следуя инструкциям в главе 3 BAM. Аэробный подсчет на чашках , разделы C и D обычного метода подсчета на чашках. Сообщите результаты как APC / г (мл). Если колонии не получены при MLA, укажите APC как <10 = "" cfu / g = "">
Стадия обогащения : Инкубируйте оставшиеся 10 -1 , 10 -2 и 10 -3 разведений в MLB при 30 ± 2 ° C в течение до 7 дней для обнаружения присутствия высоковирулентных микробов возбудители. Ежедневно проверяйте обогащение MLB на предмет роста. После 7 дней инкубации или при подозрении на рост пересейте все обогащения на чашки с агаром MLA и MacConkey.Инкубируйте планшеты 48 часов при 30 ± 2 ° C.
2. Количество грибов, дрожжей и плесневых растений (YMPC) .
Следуйте инструкциям по посеву в H-1 для APC, чтобы определить количество грибов, используя либо агар с солодовым экстрактом (MEA), либо агар с картофельной декстрозой (PDA), оба из которых содержат 40 ppm хлортетрациклина.
После того, как посевной материал впитается средой, инкубируйте чашки при 30 ± 2 ° C (не переворачивайте и не складывайте более 3 чашек в высоту).
(Примечание: следующие инструкции по подсчету на чашках основаны на главе 18 BAM, «Подсчет дрожжей и плесневых грибов в технике нанесения разведения продуктов питания ».) Подсчитайте колонии через 5 дней инкубации. Если через 5 дней роста нет, инкубируйте еще 48 часов. Не подсчитывайте колонии до окончания инкубационного периода, потому что обращение с чашками может привести к вторичному росту из смещенных спор, что сделает окончательный подсчет недействительным. Подсчитайте колонии на чашках и рассчитайте их количество, как указано в разделе H-1, за исключением того, что предлагаемый диапазон подсчета составляет 10–150 колоний. Сообщите как количество / г (мл) для дрожжей и плесени, соответственно. Если в чашках из всех разведений нет колоний, укажите YMPC как <10 = "" cfu / g = "">
ДОПОЛНИТЕЛЬНО: Для обогащения грибков разведите подготовленный образец в десятичной степени в бульоне Сабуро с декстрозой и инкубируйте, как описано выше для разведений MLB.Если происходит рост, нанесите полосу на декстрозный агар Сабуро, МЭА или КПК. Оба агара MEA и PDA должны содержать 40 ppm хлортетрациклина.
3. Анаэробный подсчет на чашках (используется только для тальков и порошков) .
Основной целью этой процедуры является обнаружение столбнячной палочки ( Clostridium tetani ), которая может встречаться в этих продуктах. Выполните, как описано выше для APC, с использованием агара MLA, предварительно восстановленного анаэробного агара и 5% дефибринированного агара с овечьей кровью для посева.Инкубируйте чашки с кровяным агаром в атмосфере 5-10% углекислого газа (сосуд для свечей или инкубатор с CO 2 ) и чашки с анаэробным агаром в анаэробных сосудах. Инкубируйте оба в течение 48 часов перед подсчетом. Повторно инкубируйте еще 2 дня, если через 48 часов не появляются колонии. Предварительно уменьшите чашки с анаэробным агаром перед инокуляцией, поместив их в анаэробную атмосферу на ночь (12-16 ч). Инкубируйте чашки с анаэробным агаром в анаэробной атмосфере (анаэробный сосуд, инкубатор или перчаточный бокс) в течение 2 дней при 35 ± 2 ° C; инкубируйте чашки с MLA в аэробных условиях в течение 2 дней при температуре 35 ± 2 ° C в качестве аэробного контроля.Строгие анаэробы будут расти только в анаэробных банках. Рекомендуется использовать небольшое количество (0,1 мл) посевного материала, чтобы свести к минимуму распространение роста, вызванного влажностью, и помещать засеянные чашки в анаэробную атмосферу в течение нескольких минут после посева, чтобы минимизировать воздействие кислорода. Подозреваемые анаэробные организмы необходимо субкультивировать аэробно (под CO 2 ) и анаэробно, чтобы установить их истинное кислородное соотношение. Проверьте наличие спор на концах в приготовленном мясном бульоне, инкубируемом при 35 ° C в течение 2 дней.Использование дифференциальной окраски спор для обнаружения спор обязательно. Другие методы могут обнаруживать неспоровые артефакты, что может привести к потере усилий по идентификации. Если облигатный анаэробный споровик изолирован, проконсультируйтесь с доктором Шаши Шарма, FDA, 5001 Campus Drive, College Park, MD 20740, чтобы получить информацию о дальнейших действиях.
Идентификация микробов
Плесень и дрожжи должны быть очищены, а дрожжи идентифицированы, насколько это возможно, с помощью наборов, например, карты дрожжей Vitek и полосы ассимиляции дрожжей API.При необходимости отправьте изоляты грибов в Valerie H. Tournas, FDA HFS-711, 5001 Campus Drive College Park, MD 20740, для видообразования. На наличие бактерий изучите все чашки и нанесите морфологически несходные колониальные типы на MacConkey и MLA средах. Подготовьте окраску по Граму всех морфологически несходных типов колоний, полученных в чистой культуре. С помощью методов, представленных здесь, изоляты могут быть идентифицированы до уровня рода в целом; при необходимости перечисляются тесты на видообразование. Результаты испытаний следует оценивать с помощью Bergey’s Manual (12) или методов Мэддена (14).Все изоляты необходимо идентифицировать до видового уровня. Коммерческие наборы для идентификации, например API, Roche, Vitek, Hewlett-Packard ( см. Приложение 1), настоятельно рекомендуются для определения микробов, выделенных из счетных чашек и обогащающего бульона.
A. Методы идентификации
1. Грамположительные палочки .
Для усиления споруляции засевают чашку крахмального агара изолятом и инкубируют 48 часов при комнатной температуре. Подготовьте окраску по Граму или окраску эндоспор из изолированной колонии и отметьте положение эндоспоры внутри вегетативной клетки (центральная, терминальная или субтерминальная), форму эндоспоры (круглая или эллипсоидальная) и морфологию спорангия спорообразующих клеток (набухший или не набухший).Проверьте все аэробные спорообразующие стержни на подвижность одним из двух методов:
Обратитесь к исх. 7 и 12 при необходимости.
Метод выращивания . Заколите пробирку с тестом на подвижность или средой подвижность-индол-орнитин. Инкубируйте в аэробных условиях 18–24 ч при комнатной температуре. Рост от линии укола (на что указывает помутнение среды вокруг укола) представляет собой положительный тест.
Микроскопическое исследование . Засейте изолированную колонию в подходящем бульоне.Инкубируйте в аэробных условиях 18–24 ч при комнатной температуре. Поместите одну каплю бульонной культуры на чистое предметное стекло микроскопа и накройте покровным стеклом. На подвижность указывают отдельные бактериальные клетки, движущиеся в случайных направлениях. Наблюдать при 400-кратном увеличении или при погружении в масло.
Дальнейшую характеристику грамположительных палочек можно провести, выполнив тест на каталазу, а затем следуя приведенным ниже тестам:
Если каталаза продуцируется и наблюдаются крупные бациллы (со спорами), используйте карту VITEK BCL, API 50 CHB или эквивалентный коммерческий набор для идентификации изолята до уровня вида, возможно, Bacillus .Когда группа Bacillus cereus идентифицирована как группа, обратитесь к главе 14 BAM, Bacillus cereus , чтобы дополнительно различать виды в группе. Однако идентифицировать палочки, подобные Bacillus, необходимо только тогда, когда изоляты извлекаются из аэробных чашек, но не после обогащения.
Если каталаза не продуцируется, используйте карту VITEC CBC, API 50 CHL или эквивалентный коммерческий набор для идентификации изолята до уровня вида, возможно, Lactobacillus.
(Редко) Если вырабатывается каталаза и наблюдаются короткие коккобациллы, выполните тест на подвижность.Если изолят подвижен при 20-25 ° C, неподвижен при 37 ° C, возможно, это Listeria. Используйте карту VITEK GP, API Listeria или аналогичный коммерческий набор, чтобы идентифицировать изолят на уровне вида.
2. Грамположительные кокки .
Планшет с штрихом MLA из среды APC (MLA или BP), инкубируйте 18-24 ч при 35 ± 2 ° C и проверьте полученный рост на активность каталазы и продукцию коагулазы (если каталаза положительная).
Если каталаза не продуцируется , засевают скошенный желчный эскулиновый агар, пробирку с TSB, содержащую 6.5% NaCl и пластина с агаром с 5% овечьей кровью. Инкубируйте 18-24 ч при 35 ± 2 ° C. Если организм почернеет среду эскулина с желчью и будет расти в присутствии 6,5% NaCl, укажите это как «Энтерококк группы D» ( Enterococcus spp.). Если он окрашивает желчную среду эскулина в черный цвет, но не будет расти в присутствии 6,5% NaCl, укажите его как «Стрептококк группы D , а не энтерококк». Если он не окрашивает желчную среду эскулина в черный цвет, укажите его как альфа-, бета- или гамма-гемолитический Streptococcus . Если 5% агар с овечьей кровью недоступен, укажите его как « Streptococcus , а не группу D.«При необходимости проведите дополнительное определение стрептококков, используя процедуры, описанные в ссылке 7, или серологические наборы, имеющиеся в продаже для этой цели, например Phadebact (Pharmacia Diagnostics, Piscataway, NJ).
Если образуется каталаза , засевайте следующие среды свежевыделенной колонией: маннитоловый солевой агар, дублирующие пробирки окислительно-ферментативной (OF) среды с декстрозой (наложите 1 пробирку стерильным васпаром или минеральным маслом; оставьте 1 пробирку неплотно закрытой крышкой). без наложения) и обогащенный скошенный агар для использования в тесте на коагулазу.
Укажите организм как S . aureus , если он коагулазо-положительный и / или будет ферментировать маннит; С . epidermidis , если он является ферментативным, а также окислительным в отношении OF декстрозы, является коагулазо-отрицательным и не ферментирует маннит; или Micrococcus видов, если он окисляет только OF декстрозу.
Тест каталазы . Добавьте каплю 3% H 2 O 2 либо в изолированную колонию, либо на чистое предметное стекло микроскопа и поместите в каплю платиновую петлю, несущую изолят.Реакция положительная, если газообразный кислород быстро выделяется (образование пузырьков). (Петли из нихромовой проволоки могут давать ложноположительные реакции.) Если поместить H 2 O 2 непосредственно на колонию, бактерии погибнут. Положительный контроль ( Staphylococcus или кишечная бактерия) и отрицательный контроль ( Streptococcus ) следует проводить одновременно, чтобы гарантировать качество раствора H 2 O 2 .
Коагулазный тест . Засейте небольшое количество роста из обслуживающего скоса в пробирку 13 × 100 мм, содержащую 0.2 мл бульона BHI. Инкубируйте 18-24 ч при 35 ± 2 ° C; затем добавьте 0,5 мл восстановленной лиофилизированной плазмы кроличьей коагулазы (с ЭДТА) и тщательно перемешайте. Инкубируйте при 35 ± 2 ° C в течение 6 часов и проверьте на свертываемость. Штаммы со слабой выработкой коагулазы могут потребовать инкубации в течение ночи для того, чтобы образование сгустка было очевидным. Включите известные коагулазо-положительные и известные коагулазо-отрицательные микроорганизмы в каждый набор образцов. Считайте все штаммы, которые дают положительную реакцию коагулазы, как S . золотистый .
3.Грамотрицательные палочки .
Засейте косой агар TSI, чашку с агаром МакКонки, цетримидный агар и чашку MLA всеми грамотрицательными стержнями. Инкубируйте 18-24 ч при 35 ± 2 ° C. TSI наклонные / стыковые реакции A / A или K / A (A = кислая; K = щелочная) + H 2 S указывают на изолят Enterobacteriaceae . K / K, K / NC (NC = без изменений) или NC / NC реакции указывают на неферментативные (NF) грамотрицательные бациллы. Если реакции TSI маскируются производством сероводорода, засевают бульоны с углеводами лактозы и глюкозы и инкубируют 18-24 ч при 35 ± 2 ° C.Для изолята Enterobacteriaceae выполните следующие тесты и используйте ссылки. 3, 6, 11-13 для интерпретации результатов. API 20E или эквивалентный коммерческий набор можно использовать для идентификации на уровне вида. Носители, необходимые для тестов, перечислены выше в C.
Если организм растет на цетримидном агаре или идентифицирован как грамотрицательная бацилла NF, определите образование флуоресцентных и нефлуоресцентных пигментов, аэробное производство кислоты из глюкозы, сахарозы, ксилозы или маннита, а также образование газообразного азота из неорганических источник азота; провести другие необходимые испытания с использованием сред, перечисленных в пункте D выше.Утилизация ацетамида, рост при 42 ° C и разжижение желатина являются важными тестами для различения трех видов Pseudomonas , P . aeruginosa , P . fluorescens и P . пути . Чтобы интерпретировать результаты этих тестов, используйте ссылки. 4, 11, 12, 19 или неферментативный набор API и база данных. Подтвердите предполагаемый P . aeruginosa изолят методом, описанным ниже.
4.Метод определения Pseudomonas aeruginosa
Обозначение P . aeruginosa вызывает особую озабоченность, поскольку этот организм выживает в косметических средствах для области глаз (21) и участвует в возникновении глазных инфекций (20). Он является условно-патогенным для человека (10) и обладает высокой устойчивостью к антибактериальным агентам, таким как соединения четвертичного аммония, пенициллин и многие антибиотики широкого спектра действия.
Предполагаемая идентификация
Наклоны агара TSI .Перенесите хорошо изолированные типичные колонии с чашек с цетримидным агаром на наклонные участки агара TSI. Зачистка поверхности и удар прикладом. Инкубируйте при 35 ° C в течение 24 ± 2 часов. Все наклонные участки, имеющие рост и щелочные (красные) косые и щелочные (красные) стыки, следует рассматривать как предположительно положительные для Pseudomonas spp. и протестирован на оксидазу и другие биохимические реакции. Некоторые псевдомонады могут выделять небольшое количество сероводорода в TSI, но это можно спутать с растворимыми пигментами, производимыми некоторыми видами.
Оксидазный тест
Тест-полоски на оксидазу (для Pseudomonas spp.)
Тетраметил- p -фенилендиамин-дигидрохлорид
1,0 г
Аскорбиновая кислота
0,1 г
Вода дистиллированная
100 мл
Нарежьте фильтровальную бумагу (Whatman № 40) на небольшие полоски размером примерно 10 × 40 мм. Оттенок в реагенте. Осушать. Разложите полоски на бумажных полотенцах на подносе. Затеняйте бумажными полотенцами, потому что свет портит реагент; сушить в инкубаторе 35 ° C.(Реагент также разлагается при более высокой температуре.) После высыхания храните в коричневой бутылке при комнатной температуре. Полоски необходимо беречь от света и влаги; они должны быть белыми. Полоски стабильны бесконечно.
Используйте платиновую петлю, чтобы размазать массу клеток на части полоски. (Нихромовая проволока дает ложноположительные результаты.) Считайте через 10 с, нет , дольше . Положительный результат обозначен темно-фиолетовым цветом; на отрицательный указывает отсутствие цвета или появление пурпурного цвета через 10 с. Pseudomonas spp. оксидаза-положительные.
Биохимические тесты
Из каждого положительного предполагаемого скошенного агара TSI инокулируют дубликаты скошенного агара YE, цитратный бульон Козера, малонатный бульон, базальную среду декарбоксилазы, содержащую аргинин, подвижный нитратный агар, питательный желатин (CDC), агар Pseudomonas F и агар Pseudomonas P.
YE агар скошенный . Засейте дубликаты скошенного агара YE. Инкубируйте один наклон при 35 ° C в течение 24 ± 2 часов и один наклон при 42 ° C в течение 24 ± 2 часов.(ПРИМЕЧАНИЕ : Eq агар наклоняется до 42 ° C перед инокуляцией, поскольку другие виды Pseudomonas могут немного расти при 42 ° C на непреинкубированных средах, но не будут расти на предварительно нагретых наклонах.) Немногое Pseudomonas spp. кроме P . aeruginosa будет расти при 42 ° C. П . aeruginosa производит рыбный запах триметиламина на агаре YE. Примерно 4% всех культур, встречающихся в повседневной жизни, не вырабатывают пигмент. Поскольку их часто путают с Alcaligenes spp., Achromobacter spp. Или других видов, непигментированные изоляты следует дополнительно протестировать, прежде чем их выбросить.
Цитратный бульон Козера . Засейте бульон и инкубируйте при 35 ° C в течение 24 и 48 часов. Об утилизации цитрата свидетельствует заметная мутность.
Малонатный бульон . Засейте малонатный бульон. Инкубируйте при 35 ° C в течение 24 ± 2 часов. Положительный результат теста на использование малоната в качестве единственного источника углерода указывается изменением индикатора с зеленого на синий (щелочной).
Нитратный агар подвижности . Для инокуляции нитратного агара подвижности, нанесите штриховку на поверхность и заколите стык. Инкубируйте при 35 ° C в течение 24 ± 2 часов. Добавьте по несколько капель сульфаниловой кислоты и -нафтиламина. Полученный темно-розовый или красный цвет указывает на восстановление нитрата до нитрита. Отрицательный цвет наряду с наличием пузырьков газа или трещин в среде считается положительной реакцией и указывает на восстановление нитрата до нитрита до свободного азота. ПРИМЕЧАНИЕ : Всегда проверяйте контрольную пробирку, инкубируемую в тех же условиях.
Бульон аргининдекарбоксилазы . Засейте базальную среду декарбоксилазы, содержащую аргинин. Плотно закрутите колпачки, чтобы предотвратить образование аэрации. Инкубируйте при 35 ° C в течение 24 ± 2 часов. Изучите рост. О положительной реакции декарбоксилирования аргинина свидетельствует отсутствие изменения цвета пурпурной среды. Об отрицательной реакции свидетельствует изменение индикатора на желтый (кислотный).
Разжижение желатина . Засейте питательные желатиновые пробирки и заколите заднюю часть. Инкубируйте при 25 ° C (комнатная температура) не менее 72 часов.Охладите перед исследованием на разжижение. Инкубируйте отрицательные пробирки 1 неделю. Отрицательные пробирки обычно хранят до 6 недель перед тем, как выбросить их, но, очевидно, это непрактично. Однако P . aeruginosa обычно быстро разжижает желатин.
Агар Pseudomonas F и агар Pseudomonas P . Засевают залитые чашки агаром F и агаром P штриховкой. Инкубируйте при 25 ° C не менее 3 дней. Осмотрите агар F черным светом (длинноволновое УФ). Флуоресцентные водорастворимые пигменты (пиовердины) будут диффундировать в агар, прилегающий к полосам, содержащим Pseudomonas spp.
Разбейте агар P стеклянной палочкой в примерно равном количестве дистиллированной воды и энергично встряхните, пока вода не удалит как можно больше пигмента. Перелить в сепаратор. В химическом шкафу добавьте 5-10 мл хлороформа в воду в сепараторе и встряхните (время от времени удаляя воздух, чтобы предотвратить внутреннее давление). Синий пиоцианин перейдет в хлороформ. Слить слой хлороформа в пробирку. Добавьте около 3 мл дистиллированной воды. Добавить 1 каплю 1 Н 2 SO 4 . Пиоцианин становится красным и переходит в воду.Слейте растворитель в специальную емкость для хлороформа.
Окраска жгутиков . Если культура соответствует всем остальным требованиям для P . aeruginosa , включая пигменты, окраска жгутиков не требуется. Используйте методы Кларка или следуйте любому другому подходящему методу (7), например, методам Лейфсона или Бейли. Сообщалось о быстром влажном методе нанесения с использованием красителя Рю (8). П . aeruginosa имеет единственный полярный жгутик. У других флуоресцентных псевдомонад имеется несколько жгутиков.
B. Биохимические результаты. Изучите данные в указанном порядке. Не пропускайте.
Если пигмент присутствует, подтвердить как процианин
–
П . aeruginosa
С.Интерпретация
Косметические продукты не должны быть асептическими; однако они должны быть полностью свободны от патогенных микроорганизмов с высокой вирулентностью, а общее количество аэробных микроорганизмов на грамм должно быть низким. Поскольку общепринятых стандартов для чисел не существует, вместо них используются временные рекомендации. Для продуктов для области глаз количество не должно превышать 500 колониеобразующих единиц (КОЕ) / г; для продуктов, не предназначенных для области вокруг глаз, количество не должно превышать 1000 КОЕ / г. Наличие патогенов особенно важно при оценке неприемлемости косметического средства с минимально приемлемым количеством, например.г., 400 КОЕ / г для продукта для области глаз. Патогены или условно-патогенные микроорганизмы, частота которых может вызывать особую озабоченность, особенно в косметических продуктах для области глаз, включают S. aureus , Streptococcus pyogenes , P. aeruginosa и другие виды, а также Klebsiella pneumoniae . Некоторые микробы, которые обычно считаются непатогенными, могут быть условно-патогенными, например, в ранах.
D. Эффективность косметических консервантов
Приведенные выше рекомендации по интерпретации результатов относятся к косметическим продуктам до использования.Косметика содержит противомикробные консерванты, и поэтому ожидается, что она выдержит определенное количество злоупотреблений со стороны пользователей. Раньше не существовало проверенных тестов на эффективность косметических консервантов (9), хотя тест на эффективность фармацевтических консервантов в Фармакопее США (2) или косметический тест в технических руководящих принципах Ассоциации косметических, туалетных и ароматических средств (CTFA) ( 1). Недавно тест CTFA был одобрен AOAC (2b) для использования с жидкой косметикой. Был предложен тест на эффективность твердых косметических консервантов (18).Косметика в многоразовых тест-наборах, например, в розничных магазинах, может быть микробиологически оценена полуколичественно с помощью теста стерильного мазка (17).
Список литературы
1. Аноним. 1985. Испытание консервации жидких и полужидких косметических средств для глаз на водной основе. В : Техническое руководство CTFA. The Cosmetic, Toiletry and Fragrance Association, Inc., Вашингтон, округ Колумбия.
2. Аноним. 1990. Противомикробные консерванты — эффективность. В : Фармакопея США, 22-я редакция, стр.1478. Фармакопейная конвенция США, Роквилл, Мэриленд.
2б. AOAC INTERNATIONAL. 2000. Официальные методы анализа, 17-е изд., Метод 998.10. AOAC INTERNATIONAL, Гейтерсбург, Мэриленд.
3. Brenner, D.J., J.J. Фармер, Ф.В. Хикман, М.А. Асбери и А.Г. Стейгервальт. 1977. Таксономические и номенклатурные изменения Enterobacteriaceae . Центры по контролю за заболеваниями, Атланта, Джорджия.
4. De Navarre, M.G. 1941. Химия и производство косметики. Ван Ностранд, Нью-Йорк.
7. Gerhardt, P., R.G.E. Мюррей, Р. Costilow, E.W. Nester, W.A. Wood, N.R. Криг, Г. Филлипс. 1981. Руководство по методам общей бактериологии. Американское общество микробиологии, Вашингтон, округ Колумбия.
8.Heimbrook, M.E., W.L.L. Ванга и Г. Кэмпбелла. 1989. Легко окрашивает жгутики бактерий. J. Clin. Microbiol. 27 : 2612-2615.
9. Хитчинс, А. Д. 1993. Сохранение и безопасность косметических средств: Статус FDA. J. Assoc. Сотрудники отдела пищевых продуктов и медикаментов 57 : 42-49.
10. Иглевски Б. 1989. Исследование Pseudomonas aeruginosa , условно-патогенного микроорганизма. Новости ASM 55 : 303-307.
11. Кинг, Э.О. 1964 г. (доработка 1972 г.). Выявление необычных патогенных грамотрицательных бактерий. Центры по контролю за заболеваниями, Атланта, Джорджия.
12. Krieg, N.R., and J.G. Холт. 1984. Руководство Берджи по систематической бактериологии. Уильямс и Уилкинс, Балтимор.
13. Balows, A., W.J. Hausler, Jr., K.L. Herrmann, H.D. Изенберг и Х.Дж. Шадоми. 1991. Руководство по клинической микробиологии, 5-е изд. Американское общество микробиологии, Вашингтон, округ Колумбия.
14. Мэдден, Дж. М. 1984. Микробиологические методы для косметики, стр.573-603. В : Сохранение косметики и лекарств: принципы и практика. J.J. Кабара (ред.). Марсель Деккер, Нью-Йорк и Базель.
15. Морс, Л.Дж., Х.Л. Уильямс, Ф.П. Гренн-младший, Э.Э. Элдридж и Дж. Р. Ротта. 1967. Септицемия, вызванная Klebsiella pneumoniae , происходящая из дозатора крема для рук. N. Engl. J. Med. 277 : 472-473.
16. Смарт Р. и Д.Ф. Spooner. 1972. Микробиологическая порча фармацевтических препаратов и косметики. J. Soc. Космет. Chem. 23 : 721-737.
17. Тран, Т.Т., и А.Д. Хитчинс. 1994. Микробиологическое исследование общедоступных косметических наборов для тестирования. J. Ind. Microbiol. 13 : 389-391.
18. Тран, Т.Т., А.Д. Хитчинс, С.В. Кольер. 1990. Метод прямой контактной мембраны для оценки эффективности консервантов в твердой косметике. Внутр. J. Cosmet. Sci. 12 : 175-183.
19. Уивер Р.Э., Д.Г. Холлис, В.А.Кларк и П.Райли. 1983. Пересмотренные таблицы для идентификации необычных патогенных грамотрицательных бактерий (Э. О. Кинг). Центры по контролю за заболеваниями, Атланта, Джорджия.
20. Wilson, L.A., and D.G. Ахерн. 1977. Pseudomonas -индуцированные язвы роговицы, связанные с загрязненной тушью для глаз. г. J. Ophthalmol. 84 : 112-119.
21. Уилсон, Л.А., А.Дж. Джилиан и Д. Ахерн. 1975. Выживание и рост микроорганизмов в туши во время использования. г. J. Ophthalmol. 79 : 596-601.
Источник гипертекста: Руководство по бактериологическому анализу, 8-е издание, редакция A, 1998 г. Глава 23.
Биосовместимые ионные жидкости и их применение в фармацевтике
Ионные жидкости (ИЖ) использовались в качестве растворителей или материалов, или того и другого, во многих приложениях, включая фармацевтику и медицину, благодаря их исключительным свойствам, состоящим из комбинации «зеленых» свойств с настраиваемыми физико-химическими и биологическими свойствами.Использование ИЖ в фармацевтической промышленности может решить многие проблемы, связанные с использованием обычных органических растворителей или воды. Было установлено, что IL являются потенциальными растворителями для солюбилизации многих нерастворимых или труднорастворимых лекарств для составов или доставки. Использование ИЖ также может устранить многие недостатки твердых лекарственных средств, включая полиморфизм и низкую растворимость, стабильность и биодоступность. Однако многие ИЛ по своей природе токсичны, что является основной проблемой при разработке лекарственных препаратов на основе ИЛ и систем доставки лекарств.Использование ИЖ второго и третьего поколения, содержащих больше биосовместимых катионов и анионов, по сравнению с ИЖ первого поколения, в значительной степени решило проблему токсичности. Широкий спектр биосовместимых ИЖ был разработан для улучшения фармакокинетических и фармакодинамических свойств, а также биологической активности лекарственных средств. В этом обзоре описываются достижения в области исследований, связанных с зелеными ИЖ, и делается акцент на новом концептуальном развитии ИЖ в фармацевтике и медицине.Особое внимание уделяется механистическим знаниям в синтезе ИЖ, а также экотоксикологическому и биологическому воздействию биосовместимых ИЛ, что стимулирует понимание инновационных технологий в системах доставки лекарств на основе ИЛ.
У вас есть доступ к этой статье
Подождите, пока мы загрузим ваш контент…
Что-то пошло не так. Попробуй еще раз?
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка вашего браузера для приема файлов cookie
Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:
В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файле cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.
Периферическое антихолинергическое действие обусловлено блокадой внутриорганных парасимпатических ганглиев и мускариновых рецепторов. Селективность гиосцина бутилбромида обусловлена его расслабляющим воздействием только лишь в месте возникновения спазмов органов желудочно-кишечного, билиарного трактов и мочеполовой системы. Назначают детям старше 6 лет по 10–20 мг 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством воды. Отменять препарат следует постепенно, поскольку при быстрой отмене могут наблюдаться тошнота, потливость, головокружение. Его не рекомендуют назначать в жаркое время года, а во время лечения не следует принимать горячие ванны или перегреваться при выполнении физических упражнений.
При этом воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Кроме того, необходимо помнить, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии при БД может быть избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и повышенное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией. Именно поэтому при клинико-лабораторных проявлениях нарушения микробиоценоза кишечника, наряду с препаратами, восстанавливающими микробиоценоз (селективная деконтаминация, про- и пребиотки), предпочтительнее назначать микросферические ферменты. Таким образом, важным фактором, определяющим терапевтическую эффективность, является галеническая форма препарата в кислотоустойчивой оболочке. Доза подбирается индивидуально и зависит от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Креон 10000 назначается в суточной дозе 1000–2000 ЕД активности липазы на килограмм массы тела в 3–4 приема. Микросферы можно высыпать из капсулы, а необходимое их количество давать детям раннего возраста. Рекомендуют проводить 2–3 курса ферментотерапии по 2 нед с двухнедельным перерывом.
При наличии билиарного сладжа показан непрерывный курс желчегонных препаратов в течение 4 недель с последующим переходом к прерывистым курсам. При этом целесообразно проводить УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы 2 раза в год в течение 3 лет [6].
Москва, 14–16 марта 2017 г. / Под общей ред. проф. С. В. Бельмера и проф. Л. И. Ильенко. М.: ИД «Медпрактика-М», 2017. С. 208–257.
Москва, 14–16 марта 2017 г. / Под общей ред. проф. С. В. Бельмера и проф. Л. И. Ильенко. М.: ИД «Медпрактика-М», 2017. С. 208–257.
Как раз наоборот, именно они часто вызывают серьезные осложнения.
Существует мнение, что некоторым людям, особенно молодым, удалять желчный пузырь не стоит. Ведь он выполняет в организме важные функции.
Ведь цель хирургических манипуляций – не просто убрать проблему, а сделать это наиболее комфортным для пациента способом.
№: ЛП-003465
от 17.02.16
№: ЛП-005024
от 06.09.18
№: ЛП-002585
от 15.08.14
№: ЛП-000723
от 29.09.11
№: ЛП-003801
от 19.08.16
Дата перерегистрации: 24.09.14
№: ЛСР-003648/10
от 30.04.10
250 мг: 10, 12, 15, 18, 20, 24, 25, 30, 35, 36, 40, 42, 45, 48, 50, 54, 60, 70, 75, 80, 90, 100, 105, 120, 125, 135, 140, 150, 160, 175, 180, 200, 225 или 250 шт.
д/приема внутрь 250 мг/5 мл: фл. 250 мл в компл. с мерн. стаканчиком
Именно поэтому для профилактики простудных заболеваний важно избегать переохлаждения, сквозняков и соблюдать режим, предписанный врачом.
Также следует пройти физиотерапевтическое лечение и реабилитацию в санатории под наблюдением специалистов.
Что касается функций желчи, то нужно осознавать, они являются довольно разнообразными. Например, они способны нейтрализовать желудочный сок, более того, активируя кишечные, поджелудочные ферменты, улучшая перистальтику кишечника, ит.д.
Не садитесь за руль! 
Инфекция, воспаление и / или повышенный окислительный стресс часто требуют специального лечения антибиотиками, противовоспалительными препаратами и / или антиоксидантами. Комбинированные методы лечения могут способствовать улучшению качества спермы.
Таким образом, мы можем различать наличие микроорганизмов как микробные или воспалительные.
Семенные лейкоциты — это преимущественно полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы), но гистохимический метод, используемый для их идентификации (на основе присутствия пероксидазы в гранулоцитах), не позволяет обнаружить другие типы лейкоцитов.Другие маркеры воспаления представлены некоторыми цитокинами (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-18, TNF и INF) [8]. У этих пациентов противовоспалительное лечение может проводиться с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [9], которые можно вводить одновременно до или после терапии антибиотиками [10], или нутрицевтиков с противовоспалительными и фибринолитическими свойствами.
Кроме того, АФК обладают способностью повреждать митохондриальную ДНК [21].
Они связаны с фототоксичностью, нежелательными явлениями со стороны ЦНС (варьируются для разных агентов) и тендинитом.
Эти препараты противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности. Они обладают хорошей активностью против Chlamydia trachomatis и Mycoplasma и более низкой эффективностью против коагулазонегативных стафилококков, Escherichia coli , других энтеробактерий и энтерококков. Нет активности против Pseudomonas aeruginosa . Они связаны с риском сенсибилизации кожи. Тетрациклины — это терапия второй линии. Доза и продолжительность должны быть достаточными для искоренения инфекции.