Нилам Дж. Сони

¹ Отдел больничной медицины, Система здравоохранения ветеранов Южного Техаса и университет Техасского научного центра здравоохранения, Сан-Антонио, Техас

² Отделение легочной медицины и реанимации, Система здравоохранения ветеранов Южного Техаса и Научный центр здоровья Техасского университета, Сан-Антонио, Техас

Рикардо Франко

³ Отделение общей внутренней медицины, Медицинский колледж Висконсина, Милуоки, Висконсин

Мария I.Велес

² Отделение легочной медицины и реанимации, Система здравоохранения ветеранов Южного Техаса и Научный центр здоровья Техасского университета, Сан-Антонио, Техас

Даниэль Шнобрих

⁴ Отделение общей внутренней медицины Университета Миннесоты , Миннеаполис, Миннесота

Ria Dancel

⁵ Отделение общей медицины и эпидемиологии, Университет Северной Каролины, Чапел-Хилл, Северная Каролина

Маркос И.Рестрепо

² Отделение легочной медицины и реанимации, Система здравоохранения для ветеранов Южного Техаса и Научный центр здравоохранения Техасского университета, Сан-Антонио, Техас

Пол Х. Мэйо

⁶ Отделение легочной и интенсивной терапии, и медицины сна, Медицинский центр North Shore / LIJ, Нью-Гайд-парк, Нью-Йорк

¹ Отделение больничной медицины, Система здравоохранения ветеранов Южного Техаса и Научный центр здоровья Техасского университета, Сан-Антонио, Техас

² Отделение легочной и интенсивной терапии, Система здравоохранения для ветеранов Южного Техаса и Научный центр здоровья Техасского университета, Сан-Антонио, Техас

³ Отделение общей внутренней медицины, Медицинский колледж Висконсина, Милуоки, Висконсин

⁴ Отделение общей внутренней медицины, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота

⁵ Отделение общей медицины и Эпидемиология, Университет Северной Каролины, Чапел-Хилл, Северная Каролина

⁶ Отделение легких, интенсивной терапии и медицины сна, Медицинский центр North Shore / LIJ, Нью-Гайд-Парк, Нью-Йорк

Abstract

Мы проводим обзор литературы по использованию ультразвука в местах оказания медицинской помощи для оценки и лечения плеврального выпота. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи более чувствителен, чем физический осмотр и рентгенография грудной клетки, для обнаружения и характеристики плевральной жидкости и позволяет избежать многих негативных аспектов компьютерной томографии (КТ).Кроме того, ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи может использоваться для оценки объема и характера плевральной жидкости, выявления возможных основных патологий и руководства лечением. Торакоцентез, выполняемый под контролем УЗИ, снижает риск пневмоторакса и кровотечений. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на клинической эффективности УЗИ в местах оказания медицинской помощи при рутинном ведении плеврального выпота и на том, как новые технологии могут расширить его клиническое применение.

Госпиталисты часто сталкиваются с плевральными выпотами, и их обнаружение и характеристика с помощью ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи могут помочь в лечении.Примерно 44–57% госпитализированных пациентов с бактериальной пневмонией ^1,2 и до 62% пациентов ОИТ ³ имеют плевральный выпот. У пациентов с парапневмоническим выпотом госпиталисты могут использовать ультразвук для количественной оценки и характеристики плевральной жидкости, чтобы определить, показан ли дренаж для диагностики или лечения, а также для определения эффективности торакоцентеза. Для пациентов с раком легких обнаружение злокачественного плеврального выпота меняет стадию до стадии IV, независимо от размера опухоли или поражения лимфатических узлов, и госпиталисты могут обсудить более подходящие варианты лечения с пациентами и консультантами.

Регулярное использование УЗИ плевры может помочь госпиталистам в оказании высококачественной помощи за счет сокращения дополнительных обследований, включая компьютерную томографию, которая подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения, и уменьшения осложнений торакоцентеза. Однако многие госпиталисты могут быть не знакомы с использованием ультразвука в месте оказания медицинской помощи. Национальное обследование в 2012 году показало, что только 25% резиденций по внутренним болезням имеют официальные учебные программы для преподавания УЗИ в медицинских учреждениях. ⁴ Цель этого обзора — дать обзор того, как госпиталисты могут использовать ультразвук в местах оказания помощи пациентам с плевральными выпотами.Мы рассматриваем литературу по диагностике и оценке плеврального выпота с помощью ультразвука, а также методам исследования и дренирования плевральной полости.

Диагностика плеврального выпота

Анамнез и физикальное обследование

Плевральные выпоты чаще всего связаны с сердечной недостаточностью, пневмонией, раком, тромбоэмболией легочной артерии, вирусными заболеваниями, аортокоронарным шунтированием и циррозом с асцитом. Наиболее частые симптомы, связанные с плевральным выпотом, неспецифичны и часто неотличимы от симптомов основного заболевания, включая кашель, одышку и плевритную боль в груди. ⁵

Диагностическая точность физического осмотра для обнаружения плевральной жидкости сильно зависит от размера выпота и вряд ли обнаружит выпоты <300 мл. Систематический обзор показал, что наиболее точными результатами физикального обследования для определения плеврального выпота были тупость от перкуссии (отношение правдоподобия [LR] 8,7; 95% CI, 2,2–33) и асимметричное расширение грудной клетки (LR 8,1; 95% CI, 5.2–12.7). Нормальный тактильный голосовой фермит был наиболее точным показателем физического осмотра для исключения плеврального выпота (отрицательный LR, 0.21; 95% ДИ, 0,12–0,37). ⁶ Основным ограничением всех этих исследований является то, что физикальное обследование сравнивалось с рентгенографией грудной клетки в качестве эталонного стандарта, а рентгенограммы задне-передних отделов грудной клетки не чувствительны к обнаружению плеврального выпота до тех пор, пока не накопится 200 мл жидкости. ⁷ Кроме того, перкуссия грудной клетки проникает на максимальную глубину 6 см, что ограничивает ее эффективность у пациентов с ожирением. ⁸ Характеристики плевральной жидкости, которые часто меняют управление, например расположение, не могут быть обнаружены при физикальном осмотре.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки традиционно использовалась для диагностики плеврального выпота. Свободно текущая плевральная жидкость собирается в наиболее зависимых частях грудной клетки, сначала в подлегочном пространстве, а затем в реберно-диафрагмальных впадинах. Плевральная жидкость определяется в реберно-диафрагмальных впадинах на боковой рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении после накопления 50 мл. На стандартной задне-передней рентгенограмме грудной клетки притупление реберно-диафрагмальных впадин и облитерация гемидиафрагмы наблюдаются при накоплении> 200 мл и> 500 мл плевральной жидкости, соответственно. ⁷ Тем не менее, рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении могут пропустить значительное количество выпотов, включая до 10% парапневмонических выпотов, достаточно больших, чтобы указать на необходимость дренирования. ⁹ На рентгенограммах переднезадних отделов грудной клетки в положении лежа на спине можно пропустить значительную часть больших выпотов, наблюдаемых на КТ грудной клетки, ¹⁰ УЗИ, ¹¹ и рентгенограммах бокового пролежня. ¹² Плевральный выпот часто ошибочно принимают за помутнение паренхимы на портативных передне-задних рентгенограммах грудной клетки. ¹⁰

Компьютерная томография

КТ грудной клетки служит эталоном в большинстве современных исследований диагностической точности. Ограничения КТ грудной клетки включают трудность отличить небольшие выпоты от утолщения плевры, зависимого ателектаза или опухоли; более низкая чувствительность для выявления перегородок плевральной жидкости по сравнению с ультразвуком; ¹³ облучение пациентов ионизирующим излучением примерно 7 мЗв, эквивалентная доза облучения 350 рентгенограмм грудной клетки; ¹⁴ высокая стоимость; и необходимость транспортировки пациентов в отделения радиологии, где установлены компьютерные томографы.

Ультразвуковое исследование плевры

Ультразвук может быстро дифференцировать состояния, которые демонстрируют неспецифический рентгеноконтрастный вид нижних полей легких на рентгенограммах грудной клетки, включая плевральный выпот, пневмонию, ателектаз, повышенную гемиафрагму, а также легочные или плевральные образования. Преимущества УЗИ в месте оказания медицинской помощи включают в себя способность госпиталей получать и интерпретировать изображения у постели больного и немедленно интегрировать полученные данные в процесс принятия клинических решений. Многочисленные исследования продемонстрировали более высокую диагностическую точность УЗИ по сравнению с рентгенографией грудной клетки для выявления плеврального выпота.Ультразвук плевры может обнаруживать физиологические количества плевральной жидкости (5 мл), ¹⁵ , но минимальный объем 20 мл обнаруживается более надежно, ¹⁶ и ультразвук на 100% чувствителен к выпотам> 100 мл. ¹⁷ В проспективном исследовании тяжелобольных пациентов с ОРДС диагностическая точность ультразвукового исследования плеврального выпота была выше (93%) по сравнению с аускультацией (61%) и передне-задней рентгенограммой грудной клетки (47%) с использованием КТ грудной клетки. в качестве эталона. ¹⁸ Метаанализ четырех исследований рассчитал объединенную чувствительность и специфичность ультразвука для обнаружения плеврального выпота как 93% (95% ДИ, от 89% до 96%) и 96% (95% ДИ, от 95% до 98%). , соответственно. ^18–22 Ультразвук обладает дополнительным преимуществом, заключающимся в характеристике подлежащей паренхимы легких, что хорошо описано в литературе, но выходит за рамки данного обзора. ²³

Чувствительность и специфичность рентгенографии грудной клетки и УЗИ для обнаружения плеврального выпота отображаются в. ^{9–12,18,20–22,24–26}

Таблица 1

Рентгенография грудной клетки и УЗИ для обнаружения плеврального выпота

Ультразвуковое исследование плевры

Ультразвуковое исследование плевры может быть выполнено как часть полного ультразвукового исследования легких, такого как протокол BLUE, ²⁷ или целенаправленное исследование для оценки предполагаемого или известного плеврального выпота, видимого на рентгенограмме грудной клетки или Компьютерная томография. ²⁷ Свободные плевральные выпоты накапливаются в наиболее зависимых частях грудной клетки — чаще всего в заднебоковых реберно-диафрагмальных впадинах у полулежачих или сидящих пациентов, но спереди у пациентов с механической вентиляцией легких в положении лежа.

Низкочастотный (2–5 МГц) преобразователь с фазированной решеткой обычно предпочтителен для визуализации между ребрами. Высокочастотные линейные преобразователи не обеспечивают адекватного проникновения для визуализации глубоких структур, но обеспечивают превосходную визуализацию плевральной линии для оценки толщины плевры, измерения глубины плевры и оценки пневмоторакса.

Плевральный выпот лучше всего оценивать, начиная с уровня диафрагмы. Поместите датчик в продольной плоскости по задней подмышечной линии на уровне диафрагмы так, чтобы маркер ориентации датчика («выемка») был направлен в головной части (). Для диагностики плеврального выпота необходимо окончательно идентифицировать пять структур: печень / селезенка, диафрагма, плевральная жидкость, легкое и стенка грудной клетки (). Большие плевральные выпоты сжимают соседнее легкое, вызывая ателектаз, который придает легкому тканеподобную эхогенность, аналогичную печеночной ().Статические воздушные бронхограммы обычно наблюдаются при ателектатических основаниях легких с плевральными выпотами. ²⁸

Положение преобразователя. У пациентов лежа на спине или полулежа датчик устанавливают продольно по задней подмышечной линии на уровне диафрагмы. Датчик следует вклинивать между пациентом и кроватью, чтобы визуализировать наиболее зависимую плевральную полость.

A) Небольшой плевральный выпот (правая грудь). Показан небольшой плевральный выпот с соседними структурами, которые необходимо окончательно идентифицировать, включая печень, диафрагму, легкое и грудную стенку.Б) Большой плевральный выпот (левая грудь). Большой плевральный выпот вызывает компрессионный ателектаз соседнего легкого, что придает легкому тканеподобную эхогенность. Обратите внимание, что сердце часто визуализируется в дальней зоне с большими левосторонними плевральными выпотами.

Цветной допплер и ультразвук в M-режиме могут использоваться в качестве дополнений к рутинной двумерной ультрасонографии. Свободный плевральный выпот покажет кровоток с помощью цветного допплера (). Используя ультразвук в M-режиме, можно увидеть, как легкое движется в пределах плеврального выпота к грудной стенке и от нее («синусоидный признак»). ²⁹ Отсутствие потока или движения наблюдается при плотных плевральных образованиях, утолщении плевры и периферических легочных или плевральных массах ().

A) Плевральный выпот со свободным течением. Цветная допплерография демонстрирует движение плевральной жидкости в реберно-диафрагмальной впадине при дыхании. Б) Плевральная масса. Отсутствие кровотока с помощью цветного допплера демонстрируется гипоэхогенной плевральной массой, которую можно принять за плевральный выпот.

Характеристика плеврального выпота

Объем плевральной жидкости

Была предложена количественная оценка объема плевральной жидкости с использованием формул с сонографическими измерениями. ^30–32 Эти формулы наиболее точны для выпотов среднего размера, но не были проверены за пределами отдельных когорт исследования. Самое крупное исследование (n = 150) обнаружило сильную корреляцию между расчетными и фактическими объемами, дренированными при плевроцентезе (r ² = 0,79; p <0,001) с использованием формулы [Объем (мл) = 16 × расстояние от париетальной до висцеральной плевры (мм ) в средней части диафрагмы]. ³¹ Хотя точная количественная оценка объема плевральной жидкости возможна, эти формулы обычно не используются в клинической практике.Качественная оценка подходит для принятия большинства клинических решений с использованием категорий минимального, малого, среднего или большого объема.

Простые и сложные выпоты

В зависимости от ультразвукового вида плевральные выпоты делятся на простые и сложные. Простой плевральный выпот анэхогенный и обычно транссудативный. Сложные плевральные выпоты подразделяются на однородные или неоднородно эхогенные, с перегородками или без них и чаще являются экссудативными. ³³

Вытекания с неоднородной эхогенностью с закрученными эхосигналами предполагают высокое содержание клеток, что часто связано со злокачественными новообразованиями. ³⁴ Фибринозные тяжи, перегородки и локализации также предполагают экссудативный выпот (), и их легче идентифицировать и характеризовать при УЗИ легких, чем при компьютерной томографии. ³⁵

A) Локализованный плевральный выпот. Продемонстрирован сложный плевральный выпот с локализацией между легким, диафрагмой и диафрагмальным метастазом. Б) Эмпиема. Эхогенный, пятнистый вид большой эмпиемы с подлежащим консолидированным легким показан в поперечном сечении.

Гомогенно эхогенные выпоты чаще всего возникают из-за гемоторакса или эмпиемы. ³⁶ Большое количество клеток гемоторакса создает эффект расслоения реберно-диафрагмальных впадин («признак гематокрита»). Эмпиемы развиваются из сложных выделений, которые организуются в скопления гноя и обычно имеют однородно эхогенный, пятнистый вид (). Сонографические данные о наличии перегородок при эмпиеме позволяют прогнозировать необходимость внутриплевральной фибринолитической терапии, более продолжительного дренирования и возможного хирургического вмешательства. ³⁷

Изолированные плотные локализации могут быть трудными для дифференциации от периферических поражений легких или плевры, таких как абсцесс или опухоль.Твердые плевральные и периферические поражения легких обычно гипоэхогенные и демонстрируют отсутствие кровотока с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования.

Толщина плевры

Нормальная висцеральная и париетальная плевры накладываются друг на друга и имеют толщину 0,2–0,3 мм. ³⁸ Плевральный выпот с париетальной толщиной плевры> 10 мм, узловатостью плевры и толщиной диафрагмы> 7 мм предсказал лежащее в основе злокачественное новообразование с высокой специфичностью и положительной прогностической ценностью в одном исследовании. ³⁹ До 20% анэхогенных поражений плевры твердые, а не жидкие.Ультразвуковая допплерография с цветным потоком может отличить небольшие плевральные выпоты от твердых плевральных аномалий с чувствительностью и специфичностью 89% и 100% соответственно. ⁴⁰

Дренаж плевральной жидкости

С момента своего первого описания в 1967 году использование ультразвукового контроля для плевроцентеза превратилось в стандарт лечения во многих больницах США. ⁴¹ Рекомендации Британского торакального общества (BTS) рекомендуют выполнять все торакоцентезы под контролем УЗИ. ⁴² Американский колледж последипломного медицинского образования (ACGME) теперь требует навыков использования ультразвука для плевроцентеза и введения плеврального катетера специалистами по легочной терапии и реанимации. ⁴³

Побудительным мотивом для этих рекомендаций является повышение успешности процедуры и уменьшение осложнений, связанных с дренированием плевральных выпотов под контролем УЗИ. Исследование, оценивающее выбор места для плевроцентеза на основе физического осмотра и рентгенограмм грудной клетки, продемонстрировало неточный выбор места у 15% пациентов, а использование ультразвука для выбора места предотвратило возможную случайную пункцию органа в 10% всех случаев. ⁴⁴ Показатели успешности плевроцентеза при небольших плевральных выпотах увеличиваются с 66% до 90% под контролем УЗИ. ⁴² С помощью ультразвука можно измерить расстояние от кожи до париетальной и висцеральной плевры, чтобы определить, можно ли безопасно выполнить торакоцентез, и выбрать иглу соответствующей длины (). Для проведения диагностического торакоцентеза рекомендуется минимальная глубина плеврального выпота между висцеральной и париетальной плеврой 1,5 см. ²⁸ Диагностический торакоцентез сложных перегородок плеврального выпота или эмпиемы может выполняться с помощью прямой иглы, но терапевтический дренаж часто требует временного введения катетера. Традиционно для дренажа вязкого гноя использовались дренажные трубки большого диаметра (> 24F), но недавние данные свидетельствуют о том, что катетеры малого диаметра (10–14F) с инстилляцией тромболитиков могут быть столь же эффективными и выполняться с меньшим дискомфортом. ⁴⁵ Видео-торакоскопия для лизиса перегородок и эвакуации инфицированных материалов показана, когда дренирование плевральной трубки не удалось.

Измерение глубины плевральной жидкости. Расстояние между кожей и париетальной и висцеральной плеврой можно измерить до плевроцентеза, чтобы определить минимальную и максимальную глубину для безопасного введения иглы.

Наиболее частым осложнением оттока плевры является пневмоторакс. Мета-анализ продемонстрировал снижение частоты постторакоцентезного пневмоторакса с 9% до 4% при использовании ультразвука. ⁴⁶ Транспортировка пациентов в радиологию для ультразвуковой маркировки не снижает частоту пневмоторакса по сравнению с торакоцентезом без ультразвукового контроля, вероятно, из-за изменений в положении пациента и длительных задержек между маркировкой и дренированием. ⁴⁷ Пневмоторакс после процедуры можно исключить, если визуализируется скольжение легких. Мета-анализ продемонстрировал превосходную чувствительность и сходную специфичность УЗИ плевры по сравнению с рентгенографией грудной клетки для выявления пневмоторакса (чувствительность 91% против 50% и специфичность 98% против 99% соответственно). ⁴⁸ Ультразвуковое сопровождение в режиме реального времени для плевроцентеза или использование ультразвука для отслеживания кончика иглы недостаточно изучено, но может быть выполнено опытными процедурными специалистами для дренирования небольших выпотов.

Будущие исследования

Будущие исследования должны быть сосредоточены на клинической эффективности УЗИ плевры в месте оказания медицинской помощи в сочетании с другими диагностическими инструментами и применением новых ультразвуковых технологий для оценки заболеваний плевры. Регулярное использование ультразвука в месте оказания медицинской помощи в качестве основного метода визуализации в отделении интенсивной терапии продемонстрировало статистически значимое снижение количества рентгеновских снимков грудной клетки (3,75 против 0,82, P <0,0001) и компьютерной томографии грудной клетки (0,10 против 0. .04, P = 0,0007). ⁴⁹ Подобные исследования еще не проводились с использованием ультразвука при лечении заболеваний плевры. Таким образом, необходимы исследования клинической эффективности для оценки влияния рутинного использования УЗИ плевры на начало соответствующего лечения, продолжительность пребывания в стационаре и затраты на лечение плеврального выпота.

Результаты ультразвукового исследования плевры в месте оказания медицинской помощи необходимо оценивать в контексте других клинических данных и диагностических тестов. Определенные результаты ультразвукового исследования были связаны с экссудативным плевральным выпотом, но вопрос о том, можно ли дифференцировать экссудативный и транссудативный выпоты неинвазивно, используя только результаты ультразвукового исследования или в сочетании с другими клиническими данными, требует исследования.Подобно оценке тяжести заболевания, необходимо разработать модели, включающие клинические, лабораторные и ультразвуковые данные, для принятия решений о лечении, таких как тип дренажной процедуры, а также для прогнозирования.

Наконец, новые технологии могут повысить эффективность ультразвукового исследования плевры в местах оказания медицинской помощи. Несмотря на то, что трехмерное ультразвуковое исследование доступно уже более двух десятилетий, сравнительные исследования обычного двумерного и трехмерного ультразвукового исследования для характеристики плеврального выпота еще не проводились.Кроме того, было показано, что компьютерное обнаружение облегчает интерпретацию ультразвуковых изображений, но эта технология еще не применялась для ультразвукового исследования плевры.

Выводы

Ультразвук плевры в месте оказания медицинской помощи — это мощный прикроватный инструмент в арсенале госпиталиста, который превосходит физический осмотр и рентгенограммы грудной клетки в обнаружении и характеристике плеврального выпота. Кроме того, ультразвук работает так же, как и компьютерная томография, но предлагает такие преимущества, как снижение стоимости, предотвращение ионизирующего излучения и доступность у постели больного.Ультразвуковой контроль снижает количество осложнений и увеличивает вероятность успеха процедур дренирования плевры, что приводит к повышению безопасности пациентов. По мере появления исследований клинической эффективности, раскрывающих его истинную ценность, УЗИ плевры в месте оказания медицинской помощи, вероятно, станет стандартным диагностическим инструментом для оценки и лечения пациентов с плевральным выпотом.

Благодарности

Время доктора Рестрепо частично защищено наградой K23HL096054 Национального института сердца, легких и крови.Авторы несут исключительную ответственность за содержание и не обязательно отражают официальную точку зрения Национального института сердца, легких и крови или Национального института здоровья.

Финансирование: Нет

Сноски

Конфликты интересов: Нет

Ссылки

Плевральный выпот • LITFL • Библиотека УЗИ

Целями оценки плеврального выпота под контролем УЗИ являются:

• Для определения и описания размера и локализации выпота.
• Отметить оптимальное место для дренажа (и при необходимости выполнить процедуру).
• Для характеристики выпота, отмечая эхогенность жидкости, любые локализации, твердые образования и заболевание плевры.
• Для наблюдения и описания подлежащего легкого.

Описание плеврального выпота

Грудная клетка «разложена». Пациент сидит, слева (правое легкое) небольшой плевральный выпот, а справа (левое легкое) большой.

Плевральный выпот собирается в наиболее зависимом месте каждой грудной полости.

• При отсутствии ассоциированного пневмоторакса он образует мениск, отслеживая грудную стенку вокруг легкого, становясь все тоньше и тоньше, пока две плевральные поверхности не встретятся.
• Плевральный выпот легче всего исследовать, если пациент может сидеть. Затем жидкость собирается у основания легкого и часто ниже легкого, лежащего на диафрагме.

Методика ультразвукового исследования легких при плевральном выпоте, если пациент может сидеть вперед.

Пациенту должно быть удобно, в идеале он должен сидеть на краю кровати, сложив руки вперед и опираясь на подушку на устойчивой поверхности чуть ниже уровня плеч.

[1] Поместите датчик продольно на задней стенке грудной клетки медиальнее лезвия лопатки.

• Медленно проведите зондом каудально, наблюдая за плевральной линией.
• Отметьте место верхушки выпота, максимальную глубину, глубину до нижележащего легкого, диафрагму и ее движение в дыхательном цикле, а также место реберно-диафрагмального угла.
• Чтобы получить изображение, которое не прерывается тенями от ребер, теперь повторите, но поверните верхний конец датчика на 45 градусов по направлению к позвоночнику, чтобы луч попал в межреберье. Это обеспечит непрерывный обзор плевры, выпота и подлежащего легкого и поможет с точной характеристикой.

[2] Повторите процесс сбоку, чтобы определить степень выпота и характеристики жидкости, плевры и легкого сбоку.

Плевральный выпот с пациентом в разных положениях

Если пациенту нужно отдохнуть под углом 45 градусов, жидкость будет собираться в зависимой задне-нижней нише, а если он лежит ровно, она будет собираться сзади.

• В обоих случаях доступ будет боковым, так как задняя часть грудной клетки упирается в кровать.
• Цели остались прежними.
• Отметьте степень выпота, его максимальную глубину, положение диафрагмы и ее дыхательные движения.

• Я снова рекомендую размещать зонд по продольной оси относительно грудной клетки, так как я считаю эту ориентацию наилучшей для определения точного положения диафрагмы и отслеживания ее движения во время репсирации.
• Затем поверните зонд так, чтобы он находился в межреберном промежутке, чтобы избежать появления теней от ребер.

Возможные ловушки

• Иногда плевральные образования гипоэхогенные и маскируются под выпот. Образования обычно закруглены по краям, а не сужаются, в них отсутствует закрученная внутренняя жидкость и коллапсированное коллапсирующее колышущееся нижележащее легкое. Они также часто демонстрируют внутреннюю васкуляризацию при допросе с помощью цветного допплера.
• Поддиафрагмальные скопления принимают за плевральный выпот.

Связанные клинические случаи

Врач скорой помощи из Перта, Западная Австралия. Моя профессиональная страсть заключается в интеграции передовых диагностических и процедурных ультразвуковых исследований в клиническую оценку и ведение недифференцированного пациента. Моя цель — делиться сложными знаниями с помощью инновационных образовательных технологий, чтобы гарантировать перевод и распространение знаний. Семья, дикие берега, родные леса и возня в сарае заполняют остаток моего довольного времени.| SonoCPD | Библиотека УЗИ | 100 лучших | @thesonocave |

Предыдущий пост Когнитивная теория мультимедийного обучения

Следующее сообщение Блоги FOAM EMCC 2014

Ультразвук грудной клетки в современном лечении заболеваний плевры

Реферат

Ультразвук грудной клетки (УЗИ) под руководством врача существенно изменил методы лечения респираторных заболеваний, в частности заболеваний плевры. Использование TUS в качестве теста на месте позволяет врачу-респиратору быстро и точно диагностировать патологию плевры и обеспечить безопасный доступ к плевральной полости во время плевроцентеза или введения дренажа в грудную клетку.Компетентность в выполнении TUS теперь является обязательной частью программ обучения респираторным специальностям в разных частях мира. Плевральные врачи с более высоким уровнем компетентности обычно используют ТУЗИ при планировании и выполнении более сложных диагностических и терапевтических вмешательств, таких как биопсия плевры стержневой иглой, установка дренажа под визуальным контролем и медицинская торакоскопия. Текущие исследования оценивают потенциал ТУЗИ в прогнозировании результатов различных плевральных вмешательств и то, как это может помочь в выборе оптимального лечения в соответствии с различными параметрами, основанными на ТУЗИ.

Реферат

Широкое использование УЗИ в качестве теста на месте произвело революцию в лечении заболеваний плевры. Когда-то диагностический инструмент для обнаружения только плеврального выпота, использование УЗИ при заболеваниях плевры расширилось, включая терапию и прогнозирование. http://bit.ly/2OQQcHZ

Введение

Ультразвук грудной клетки (УЗИ) стал незаменимым инструментом в арсенале грудного врача. В Рекомендациях по заболеваниям плевры Британского торакального общества (BTS) 2010 г. рекомендуется использовать ТУЗИ перед операциями на плевре в качестве стандарта лечения [1].Обычно ТУЗИ используется только для оценки наличия плеврального выпота. Однако с повсеместной доступностью аппаратов ТУЗ вместе с постоянным улучшением разрешения изображений и легкостью использования этих аппаратов в палатах и ​​внутри процедурных кабинетов, использование ТУЗИ при заболеваниях грудной клетки, особенно в плевральной области, расширилось. существенно. Детальное и расширенное обследование с использованием ТУЗИ поддерживает различные диагностические, прогностические и терапевтические цели.Ультразвук — это превосходный тест в месте оказания медицинской помощи, который в настоящее время проводится вне радиологических отделений врачами из разных медицинских специальностей и стал стандартной частью обучения врачей-терапевтов, выступая в качестве более тонкого дополнения к стетоскопу и клиническому обследованию при проведении клинических исследований. решения.

В этом обзоре представлены краткие сведения о различных основанных на фактических данных применениях TUS в лечении заболеваний плевры и о том, как его использование повышает безопасность и точность ведения пациентов.В обзоре также представлен обзор ролей, которые ТУЗ может потенциально внести, например, предпочтение предоперационной вероятности определенной этиологии и прогнозирование результатов различных вмешательств в плевральной медицине. Преимущества использования TUS в дополнение к его недостаткам приведены в таблице 1.

Преимущества и недостатки использования ультразвука при заболеваниях плевры

Технические аспекты

Датчики (датчики) излучают ультразвуковые волны с заданной частотой и длиной волны.Эти волны проникают в ткани на разные расстояния, и часть этих волн отражается обратно, а другая часть поглощается тканями. Проходящие ультразвуковые волны сталкиваются с различной степенью сопротивления в зависимости от плотности данной среды, что приводит к некоторому ослаблению амплитуды ультразвуковых волн. Потенциал затухания самый низкий для жидкостей и самый высокий для воздуха. Ультразвуковые волны, возвращающиеся к датчику после отражения от тканей, с которыми они сталкиваются, используются для построения двумерного изображения на основе времени, которое требуется волнам, чтобы вернуться к датчику (определение расстояния отражающей структуры от поверхности) и амплитуда возвращающихся волн (определяющая яркость или эхо-текстуру данной структуры).Коэффициенты затухания для воздуха и костей очень высоки, что означает, что ультразвуковые волны не могут формировать изображение для костных или заполненных воздухом структур [2].

Ультразвуковые аппараты оснащены различными датчиками, которые имеют разные размеры / размеры и способны генерировать определенные диапазоны ультразвуковых частот. Высокочастотные ультразвуковые волны способны проникать только в неглубокие структуры, но с очень хорошим разрешением изображения. Низкочастотные волны полезны для изображения более глубоких структур, но с более низким качеством изображения.Исследование грудной стенки и париетальной плевры может быть достигнуто с помощью высокочастотного (обычно линейного) зонда, который работает в диапазоне частот 7,5–12 МГц и способен проникать на глубину 2–5 см. Для визуализации более глубоких структур, таких как плевральный выпот или патология легких, более подходит низкочастотный зонд, который обычно имеет криволинейный след. Он генерирует частотный диапазон 2–5 МГц, который способен проникать на глубину 10–25 см от поверхности кожи.Последний — наиболее широко используемый зонд при обследовании пациентов с плевральным выпотом [3].

Получение изображения

Чтобы получить доступ к плевральной полости, ультразвуковые лучи должны быть направлены между ребрами, поскольку костные структуры вызывают полное отражение ультразвуковых волн, отбрасывая тени и закрывая все более глубокие ткани. Когда ультразвуковой датчик ориентирован перпендикулярно межреберному промежутку, граничащими ребрами создаются две безэховые (черные) тени, и внутренняя часть грудной полости видна только между ребрами (рис. 1а).Однако, повернув зонд на 90 ° так, чтобы его длинная ось была параллельна ребрам, можно получить полное изображение плевральной полости (рис. 1b) за счет осторожного доступа к так называемому акустическому окну между ребрами.

а) Ультразвук грудной клетки с использованием низкочастотного зонда, ориентированного перпендикулярно длинной оси межреберного промежутка. Обратите внимание на то, как ребра (наконечники стрелок) отбрасывают глубокие тени, прерывая плевральную линию (стрелки). б) То же изображение после ориентации зонда для удаления теней от ребер.Обратите внимание на непрерывную плевральную линию (стрелка).

Режимы

В приведенном выше описании подробно описано, как изображение формируется в режиме яркости (B), который также называется шкалой серого из-за различных оттенков серого, которые передаются тканям в соответствии с их эхо-текстурой. В этом режиме достигается большинство целей обследования, включая руководство в режиме реального времени во время процедур. Режим движения (M) — полезный режим во время исследования TUS, который используется для тщательного изучения (и количественной оценки) степени движения конкретной структуры или участка изображения TUS.Подвижная вертикальная опорная линия используется для определения секции интереса к картине оттенков серой и один раз наносятся М-режим, изображение меняется на полосу, которая показывает движение структур на этой опорной линии с течением времени. M-режим представляет собой одномерное изображение в отличие от двухмерного изображения, полученного в B-режиме (рисунок 2a для исследования движения диафрагмы в M-режиме). Доплеровское сканирование может быть добавлено к изображению в оттенках серого для облегчения идентификации движущихся жидкостей и, в частности, кровеносных сосудов.В этом режиме к сосудистой структуре применяется цвет в диапазоне от красного до синего. Цвет определяется в зависимости от скорости и направления движения крови к датчику или от него (и не отражает артериальную или венозную кровь) (рисунок 2b).

a) Верхняя часть изображения — это ультразвуковое исследование, все еще находящееся в B-режиме плеврального выпота и гемидиафрагмы, с зеленой линией, пересекающей середину. Нижняя часть изображения соответствует изображению в M-режиме, полученному для структур, пересекаемых зеленой линией, движущейся во времени.Обратите внимание на волнистую белую линию и отметки +, указывающие на степень экскурсии диафрагмы за один дыхательный цикл. б) Допплерография, показывающая неэкранированный межреберный сосуд в глубокой части грудной стенки. в) Правый плевральный выпот, коллапс легкого и выпуклая утолщенная гемидиафрагма (наконечник стрелки). Злокачественность подтверждается наличием узелка (стрелка) на диафрагме. г) Под контролем ультразвука в реальном времени игла для вырезания керна (стрелки) продвигается для биопсии париетального утолщения плевры, размер которой указан двумя стрелками.

Анатомия

Самая подходящая поза для систематического исследования плевральных пространств — это сесть пациента вертикально или слегка наклонившись вперед и осмотреть их сзади. Обе стороны должны быть исследованы, даже если аномалия, определенная предыдущим снимком, была только с одной стороны. Из-за наклонной ориентации межреберных промежутков сзади авторы предпочитают ориентировать зонд вверх и латерально для тщательного исследования плевральных пространств. Это начинается с определения места, где видны диафрагма и нижележащие внутренние органы брюшной полости (печень и почка справа или селезенка и почка слева).Согласно радиологическому соглашению зонд должен располагаться так, чтобы структуры над диафрагмой находились на левой стороне изображения, а каудальные — на правой. Это сделано для облегчения интерпретации сохраненных изображений, которые просматриваются после завершения исследования, и снижает вероятность ошибок при переходе с одной стороны на другую. После идентификации диафрагмы зонд перемещается краниально, сохраняя тот же угол, чтобы исследовать остальную часть гемиторакса. За этим следует перемещение исследования латерально к средней подмышечной линии и кпереди и повторение осмотра от самого нижнего пространства вверх.

Кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы можно увидеть с помощью любого датчика, хотя разрешение и детализация намного лучше с линейным (высокочастотным) датчиком [4]. Межреберные сосуды можно визуализировать между межреберными мышцами с помощью допплера. За исключением первых и последних 6 см их хода, сосуды обычно экранированы под нижней границей верхнего ребра в данном пространстве (и, следовательно, не видны ТУЗ), хотя иногда наблюдаются вариации и извилистость, особенно в области пожилые люди (рисунок 2b) [5].

В нормальной плевре мембраны выглядят глубже межреберных мышц в виде единственной линии толщиной 0,2 мм (рис. 1), которая показывает в реальном времени знак «скольжения»; мерцающее движение, вызванное скольжением теменной кости по висцеральной плевре. Нижнее легкое обычно не визуализируется, поскольку воздух вызывает рассеяние ультразвуковых лучей, но наличие плевральной жидкости (отличная среда для распространения ультразвуковых волн) позволяет исследовать более глубокие структуры, включая спавшееся легкое.Таким образом, следует отметить, что признак «скольжения легких» на самом деле является сонографическим артефактом, созданным ультразвуковыми волнами, и не представляет «нормальное легкое» в отличие от анатомических деталей, которые могут быть очерчены во время ультразвукового исследования других органов, например печень или щитовидная железа. Однако нормальный рисунок артефактов можно использовать для исключения наличия такой патологии, как пневмоторакс, периферическое уплотнение легких или отек легких.

При наличии плеврального выпота необходимо оценить различные характеристики.Следует отметить размер выпота. Полуколичественных методов измерения глубины выпота и его высоты в промежутках между ребрами обычно бывает достаточно, но существуют различные методы для более точных расчетов [6]. Следует также отметить эхогенность (яркость) выпота, поскольку это указывает на его этиологию (рис. 3а и b). Эхогенные выпоты обычно возникают из-за экссудатов [7], хотя концентрированные транссудаты из-за терапии диуретиками могут казаться эхогенными [8]. Безэхогенные выпоты могут быть транссудативными или экссудативными.Экссудативный выпот, вызванный инфекцией или злокачественным новообразованием, имеет тенденцию к образованию фиброзных перегородок (рис. 3с), которые, если они есть, имеют различные диагностические и терапевтические последствия. Также следует отметить наличие и степень таких перегородок. Париетальные и висцеральные плевры следует обследовать на предмет утолщения или узловатости. Последнее является высокопрогнозирующим фактором злокачественности плевры [9].

а) Неэхогенный плевральный выпот и часть спавшегося легкого. б) Высокоэхогенный выпот и подлежащая диафрагма.в) Сложный перегородчатый плевральный выпот справа.

Осмотр положения диафрагмы, ее конфигурации и подвижности, а также наличия утолщения или узловатости покрывающей ее плевры очень полезен в случаях подозрения на злокачественное новообразование плевры (рисунок 2c) [10]. Диафрагма должна казаться выпуклой по направлению к грудной клетке и опускаться к брюшной полости во время вдоха — механизм, который может быть нарушен при больших излияниях, при которых может происходить парадоксальное движение.

Диагноз

Инфекция

Ультразвуковая эхо-текстура выпота может указывать на его этиологию.Гомогенно эхогенные выпоты обычно возникают при геморрагических плевральных выпотах и ​​эмпиеме [11]. Менее известный сонографический знак, «знак подвешенного микропузырька», который описывает эхогенные тени, плавающие вверх по ультразвуковому экрану и представляющий пузырьки газа, иногда отображается в гнойных плевральных скоплениях [12, 13].

Плевральная аспирация необходима для определения характера любого выпота, а в случае выявления инфекции потребуется плевральная дренажная трубка малого диаметра. Согласно рекомендациям BTS, обе процедуры должны выполняться под руководством TUS, чтобы обеспечить успешную и безопасную процедуру [1].Совсем недавно было продемонстрировано, что получение биопсии плевры под контролем ТУЗ для микробных культур при введении дренажа для плевральной инфекции улучшило микробный выход на 30% по сравнению с посевами только плевральной жидкости без увеличения риска осложнений [14]. Этот метод может быть особенно полезен у пациентов, которые получали антибиотики перед посевом посевов плевральной жидкости.

Ультразвук более чувствителен, чем торакальная компьютерная томография (КТ) при обнаружении перегородок в плевральной жидкости (рисунок S1).Обширные перегородки могут усложнить лечение плевральной инфекции, препятствуя тщательному дренированию (рис. 3c), и могут быть предикторами неудачного лечения и необходимости эскалации лечения [15, 16]. При этих перегородках изотек можно использовать руководство TUS в режиме реального времени для направления дренажа грудной клетки в самое большое визуализируемое место. Знание того, что выпот состоит из нескольких перегородок, также полезно, потому что pH плевральной жидкости может варьироваться в разных местах жидкости, что имеет важное значение для лечения [17].

Злокачественные новообразования

Мезотелиома — единственное первичное злокачественное новообразование плевры. Однако плевра чаще поражается злокачественными новообразованиями в условиях метастатического рака, при этом легкие и молочная железа являются наиболее частыми первичными метастазами в плевру [18]. ТУЗИ может помочь в диагностике злокачественных новообразований плевры, и было продемонстрировано, что они обладают высокой специфичностью для злокачественных новообразований с определенными сонографическими особенностями. Для плевральных процедур, таких как торакоцентез, биопсия плевры под визуальным контролем и медицинская торакоскопия, которые могут потребоваться для получения цитологического или гистологического подтверждения, ТУЗИ требуется либо для планирования процедуры, либо для выполнения (см. Раздел «Рекомендации по процедурам»).

ТУЗИ может определить утолщение и нерегулярность плевры, а также определить участки биопсии при подозрении на злокачественное новообразование даже при отсутствии плеврального выпота [4]. В случаях злокачественного плеврального выпота (МПЭ) метастатические плевральные узелки размером> 5 мм, обнаруживаемые при ТУЗИ на париетальной или диафрагмальной плевре, являются патогномоничными для злокачественного образования плевры (рис. 2с) [4]. Другие признаки ТУЗИ, указывающие на злокачественность, включают утолщение плевры> 1 см и наличие отложений в печени [10]. Комбинация вышеупомянутых сонографических критериев имела чувствительность 79% и специфичность 100% для диагностики злокачественных новообразований плевры [10].ТУЗИ особенно полезен в этом контексте, поскольку злокачественные отложения, как правило, наиболее обширны ближе к диафрагме, которая является областью, наиболее поддающейся ТУЗ-исследованию при наличии плевральной жидкости [10, 19].

Дополнительным достоинством ТУЗИ при злокачественных новообразованиях является то, что инфильтрацию плевры или грудной стенки злокачественными новообразованиями грудной клетки лучше всего определить с помощью ТУЗИ, чувствительность которого составляет 89%, что намного выше, чем у КТ грудной клетки (42%) [20] .

Более недавняя инновация, эластография сдвиговой волной, которая измеряет степень жесткости ткани, показала, что позволяет дифференцировать доброкачественное и злокачественное утолщение плевры, где последнее было более жестким, и способствует более быстрому распространению эластографии. волны.Используя определенное пороговое значение скорости распространения волны, чувствительность выявления злокачественного заболевания плевры составила 83,64% при специфичности 90,67% [21].

Пневмоторакс

Пневмоторакс — это аномальное скопление воздуха в плевральной полости. Кажется нелогичным, что ультразвуковые лучи, рассеянные по воздуху, могут использоваться для диагностики пневмоторакса. Сонографические признаки для диагностики пневмоторакса основаны на исчезновении нормальных признаков ТУЗИ, наблюдаемых в присутствии нормально аэрируемого легкого, когда плевральные слои противоположны.Отсутствие скольжения плевры — один из признаков пневмоторакса. Применение М-режима может помочь в различении присутствующего и отсутствующего плеврального скольжения, поскольку нормальное скольжение в М-режиме демонстрирует зернистый узор глубже до плевральной линии, в то время как в отсутствие скольжения этот гранулярный узор заменяется множеством параллельных гиперэхогенных линий (так — так называемый штрих-код знак). Основное предостережение при использовании этого знака заключается в том, что он не специфичен для пневмоторакса, поскольку скольжение может быть значительно нарушено или отсутствовать при таких состояниях, как тяжелая эмфизема, инфекция плевры или плевродез [3, 22].Наиболее характерным признаком ТУЗ при пневмотораксе является «легочная точка». Это точка, где скользящее легкое можно увидеть вместе с не скользящей плеврой на том же ТУЗ-изображении, а скользящее легкое вторгается в неподвижную часть и снова отступает при дыхании [22]. У пациентов с подтвержденным пневмотораксом, точка легкого, видимая при ТУЗИ, имела специфичность 100%, но с чувствительностью 66% [23], что означает, что признак является патогномоничным для пневмоторакса, но его отсутствие не может исключить состояние.

ТУЗ часто критикуют за наличие значительных ограничений в диагностике пневмоторакса [3, 24]. Это может быть особенно сложно интерпретировать в больших скоплениях воздуха, поскольку легочная точка не может быть идентифицирована, если легкое полностью разрушено и далеко от грудной стенки [25], а скольжение легких может быть устранено после плевродеза или при наличии булл в легких. Тем не менее, существует огромное количество литературы, поддерживающей использование ТУЗИ в качестве теста на месте оказания помощи пациентам с подозрением на пневмоторакс в условиях острой и неотложной помощи [20].Два метаанализа пришли к выводу, что прикроватная ТУЗИ более точна, чем рентгенография в положении лежа на спине для выявления пневмоторакса у пациентов с травмами [26, 27]. Даже небольшие пневмотораксы, которые не выявляются на рентгенограммах, имеют клиническое значение у таких пациентов, которым обычно оказывается искусственная вентиляция легких с положительным давлением, что связано с риском увеличения размера пневмоторакса и диктует необходимость дренирования грудной клетки [28]. Наблюдение за этими пациентами может быть достигнуто с помощью ТУЗИ, которое может определить увеличивающийся пневмоторакс, если точка легкого, замеченная во время более раннего обследования, смещается латерально в межреберье [29].Следует отметить, что размер пневмоторакса (который можно легко увидеть и количественно оценить на рентгенограмме грудной клетки с целью терапевтического выбора) невозможно измерить с помощью ТУЗИ, а сложный пневмоторакс с привязанным легким требует компьютерной томографии как для определения границ, так и для вмешательства. и, следовательно, использование ТУЗИ для диагностики пневмоторакса лучше приберечь для критических ситуаций, когда ожидание рентгенографии может быть небезопасным в отделении неотложной помощи или отделениях интенсивной терапии.

Руководство по процедуре

Планирование

Риск ятрогенных осложнений или «сухого постукивания» после слепого плевроцентеза давно признан [30].В 2008 году в Великобритании была поднята тревога по поводу безопасности, призывающая к изменению практики, чтобы избежать предотвратимых осложнений при слепых плевральных процедурах [3]. Руководства BTS настоятельно рекомендуют использовать ТУЗ перед операциями по поводу плеврального выпота [1]. Раньше «руководство» TUS для плевральных процедур осуществлялось путем отправки пациента на оценку TUS в радиологическое отделение, где была отмечена безопасная точка входа, а затем пациента транспортировали обратно в палату или комнату, где должна была выполняться процедура.Было обнаружено, что этот так называемый метод «X отмечает пятно» связан с неприемлемым риском ятрогенного пневмоторакса [31] из-за неизбежных изменений положения пациента и взаимосвязи между положением выпота и отметкой на коже с момента проведения ТУЗИ. выполнялась до момента фактического выполнения процедуры. Таким образом, необходимо минимизировать любое изменение положения или промежуток времени между исследованием TUS и процедурой, чтобы гарантировать успех вмешательства и сохранить безопасность пациента [3].Крупное общенациональное исследование, проведенное в США, показало, что руководство по ТУЗ при аспирации плевры привело к снижению частоты ятрогенного пневмоторакса на 19% по сравнению с процедурами, проводимыми вслепую (OR 0,81, 95% ДИ 0,74–0,90) [32].

Ввиду того, что врачи-терапевты владеют ТУЗИ широко, отправка пациента с выпотом к рентгенологу на ТУЗ-сканирование стала редкостью. Однако, чтобы свести к минимуму любой потенциальный вред для пациентов, случаи с небольшими скоплениями жидкости, которые требуют руководства ТУЗ в режиме реального времени во время процедуры, должны быть переданы лицу, имеющему соответствующий опыт проведения таких методов; опытный плевральный врач или интервенционный радиолог.

Обычное положение пациента для ТУЗ-сканирования — это сидячее положение, которое также подходит для плевроцентеза, который обычно выполняется в одном из межреберных промежутков на средней подмышечной линии или очень близко к ней. При локализованных излияниях это положение может потребоваться изменить. Положение пациента во время ТУЗ-исследования смещено в положение бокового декубита для процедур, выполняемых в этом положении. Это включает в себя биопсию плевры либо с помощью медицинской торакоскопии , либо иглу Tru-Cut под контролем ТУЗ и введение постоянного плеврального катетера [3, 33].

Обычно перед операцией на плевре выполняется предварительная визуализация в виде рентгенограммы грудной клетки или компьютерной томографии. Комплексное ТУЗ-картирование идентифицированного выпота (или любого другого поражения) предпринимается, как описано выше. Точка вмешательства предпочтительно должна находиться на средней подмышечной линии или, по крайней мере, на расстоянии> 6 см от позвоночника, чтобы держаться подальше от незащищенного межреберного пучка [34]. После определения места для вмешательства авторы предпочитают проверять уязвимую межреберную артерию с помощью допплеровского сканирования (рис. 2b) и избегать, где это возможно, любой точки, где артерия находится в середине пространства, поскольку ее разрыв может потенциально привести к до серьезного кровотечения [35].

При планировании медицинской торакоскопии ТУЗ следует проводить, пока пациент находится на столе, так как это обеспечивает безопасный вход в плевральную полость без повреждения нижележащего легкого [36, 37]. Центры с расширенными возможностями в области медицинской торакоскопии проводят индукцию пневмоторакса перед процедурами, когда плевральный выпот практически отсутствует. В этой ситуации очень важно убедиться, что легкое не привязано к грудной стенке, что означает, что если воздух попадет в плевральную полость, легкое схлопнется, и будет создано пространство для проведения процедуры [33, 37 ].ТУЗ полезно для прогнозирования фиксации легкого путем наблюдения за скольжением легких [38]. В случаях, когда соскальзывание легких отсутствует, пациентов можно направить на керновую биопсию плевры под контролем ТУЗ, когда они находятся на столе, чтобы избежать бесполезных и осложненных попыток проведения медицинской торакоскопии. В обзоре, проведенном в специализированном плевральном отделении, 5,2% из 252 попыток проведения медицинской торакоскопии за 4-летний период были преобразованы в биопсию плевры под контролем ТУЗ из-за отсутствия безопасных функций ТУЗ для продолжения [39].Из этих преобразованных процедур в 85% было получено достаточно ткани для диагностики с использованием техники режущей иглы TUS, что позволило избежать дальнейших процедур [39].

Руководство в режиме реального времени

Биопсии плевры под контролем ТУЗ в настоящее время проводятся врачами-терапевтами в нескольких центрах по всему миру, что означает, что меньше процедур выполняется радиологами и под контролем КТ [3, 33]. Участие TUS во время процедуры можно описать как помощь (подход от руки) или руководство (подход в реальном времени).Направление TUS в режиме реального времени, при котором игла вводится в ткани и берутся биопсии под полным ультразвуковым зрением (рис. 2d), требует больше времени и больше обучения и опыта.

В условиях высокой распространенности туберкулеза (когда поражения диффузно поражают плевру) выход биопсий с помощью ТУЗИ приближается к 90% при очень низком уровне осложнений [40]. При подозрении на злокачественное новообразование плевры биопсия плевры под контролем ТУЗ (но не с помощью ТУЗ) имела диагностическую ценность, аналогичную биопсии под контролем КТ, и лучший профиль безопасности [39, 41, 42].Повышенная безопасность с помощью ТУЗ-наведения по сравнению с КТ связана с возможностью первого в реальном времени, что позволяет компенсировать дыхательные движения при продвижении иглы под зрением, обеспечивая тангенциальную биопсию плевральной поверхности или утолщения [43]. Другие преимущества включают более низкую стоимость, более короткое время процедуры и отсутствие воздействия ионизирующего излучения.

Как упоминалось ранее, скольжение на TUS позволяет безопасно проводить медицинскую торакоскопию у пациентов, которым требуется биопсия плевры без плеврального выпота.Более того, ТУЗИ может использоваться для направления иглы, используемой для индукции пневмоторакса, для визуализации индукции пневмоторакса в режиме реального времени и подтверждения образования пневмоторакса перед введением троакара [44].

Осложнения после процедуры

Авторы обычно проводят ТУЗИ после любого вмешательства на плевре для выявления любых осложнений, которые могут возникнуть на ранней стадии их течения, что способствует надлежащему и своевременному лечению. Кровотечение после вмешательства может быть отмечено либо при допплеровском сканировании [45], либо иногда как распространение эхогенного материала из места пункции [46].Раннее распознавание ускоряет лечение и сводит к минимуму возможность причинения вреда пациенту [34]. Кроме того, ТУЗИ полезен как инструмент для обнаружения образования и увеличения пневмоторакса после вмешательств на грудной клетке [25].

Прогноз

Симптоматическая выгода

Скопление плевральной жидкости приводит к одышке, и во многих, но не во всех случаях ее дренаж улучшает дыхание. Растущий выпот вызывает сдавление нижележащего легкого вместе с увеличением размера пораженного гемиторакса, что проявляется в виде выпячивания грудной стенки (из-за потери тянущего усилия легкого) и уплощения или даже инверсии ипсилатерального диафрагмального купола. (рисунок 4) [47].Исследования на животных показали, что функциональная остаточная емкость легких уменьшается только на одну треть объема накопленной жидкости [48], а остальной объем выпота компенсируется смещением диафрагмы вниз [49]. . Аномальная форма диафрагмы ставит ее в невыгодное положение на кривой длины-натяжения, что снижает ее способность создавать трансдиафрагмальное давление аналогично тому, как это наблюдается у пациентов с гиперинфляцией из-за эмфиземы [50].Этот механический недостаток вызывает диссоциацию между нервным импульсом к диафрагме и фактическим генерируемым напряжением, которое вызывает ощущение значительной одышки [47].

Три изображения, показывающие влияние веса плеврального выпота на конфигурацию соответствующей гемидиафрагмы, которая изменяется с а) своей нормальной выпуклой формы, б) сглаживается и в) более крупные выпоты становятся инвертированными.

Дисфункция диафрагмы может наблюдаться сонографически как парадоксальное движение гемидиафрагмы к грудной клетке при вдохе [3].Было показано, что у пациентов, у которых выпот вызывает уплощение, инверсию диафрагмы (рис. 4) или парадоксальные движения, после дренирования выпота наблюдается значительное улучшение симптомов [51]. Это означает, что ТУЗ может быть полезен у сложных пациентов, страдающих плевральным выпотом помимо других патологий, которые могут способствовать одышке (например, массы легких или тромбоэмболия легочной артерии), поскольку определение искаженной формы и движения диафрагмы на ТУЗ означает, что выпот способствует одышке. и что дренирование выпота может улучшить симптомы [3].Однако следует отметить, что обратное не доказано, то есть , даже если диафрагма не плоская / не перевернутая, плевроцентез может привести к улучшению симптомов. Кроме того, если выполняется плевроцентез, целью должно быть дренирование до тех пор, пока диафрагма не вернется к своей нормальной форме, а не нацеливаться на заранее заданный объем.

Нерасширяющееся легкое

У пациентов с большим симптоматическим МПЭ способность прогнозировать вероятность повторного расширения легких после полного дренирования полезна для подбора наиболее подходящего терапевтического варианта для лечения таких излишеств.Легкое, которое не раздувается повторно после дренажа плевральной жидкости, называется нерасширяющимся легким (NEL). При наличии NEL долгосрочное лечение симптоматической MPE должно быть в форме введения постоянного плеврального катетера, а не плевродеза, который недостижим, если два слоя плевры не могут быть соединены друг с другом. В течение долгого времени единственным доступным методом диагностики NEL было выполнение манометрии плевры, которая влечет за собой серийные измерения плеврального давления во время дренирования выпота [52], или проведение торакоцентеза большого объема и рентгенограмму грудной клетки после процедуры.Манометрия — это утомительная процедура, которую редко проводят вне исследовательских центров и в ряде заинтересованных центров. Группа исследователей изучала возможность использования ТУЗ для прогнозирования наличия NEL [53]. Они смотрели на степень движения и деформации спавшегося легкого вследствие сердечных сокращений во время задержки дыхания. Движение легких измерялось в M-режиме (рис. S2), в то время как деформация легких измерялась с использованием функции отслеживания спеклов эхокардиографии [53]. Группа обнаружила, что NEL демонстрирует меньше движений и деформаций по сравнению с легкими, которые в конечном итоге расширились после дренирования.Более того, в том же исследовании чувствительность обоих методов для прогнозирования NEL превышала чувствительность плевральной манометрии [53]. Другая группа обнаружила, что степень смещения спавшегося легкого, измеренная в М-режиме, может предсказать неполное повторное расширение легкого после медицинской торакоскопии [54]. Это многообещающий метод, который может стать простым и неинвазивным инструментом для прогнозирования повторного расширения легкого после вмешательства. Информация, полученная с помощью техники, которая может быть легко реализована врачами-терапевтами, может послужить основой для обсуждения между врачом и пациентом плана ведения и возможных терапевтических вариантов.

Успешный плевродез

Плевродез — это нанесение повреждающего вещества на плевру с целью создания симфиза двух слоев и уничтожения потенциального пространства между ними. Чаще всего это делается при МПЭ или рецидивирующем пневмотораксе [55]. Учитывая, что скольжение является признаком ТУЗИ, вызванного скольжением плевральных оболочек, интуитивно ожидается, что плевродез устранит этот признак. Это было проверено на пациентах с пневмотораксом, перенесших хирургический плевродез путем плеврэктомии или ссадины плевры.Исследователи обнаружили, что через 3 недели после операции скольжение плевры по оценке ТУЗИ было устранено во всех областях грудной клетки у пациентов, перенесших плеврэктомию, и в большинстве областей грудной клетки у тех, у кого была ссадина плевры [56]. В исследовании на животных отсутствие скольжения плевры при ТУЗИ сильно коррелировало с макроскопическим и микроскопическим плевральным симфизом у свиней с искусственным пневмотораксом, подвергнутым тальковому плевродезу [57]. В недавней серии случаев пациентов с МПЭ, перенесших плевродез с тальковой суспензией, оценка приверженности плевральной жидкости ТУЗ, полученная через 24 часа после плевродеза, могла предсказать рецидив выпота [58].В настоящее время проводится рандомизированное исследование SIMPLE для дальнейшей оценки роли ТУЗИ в прогнозировании исходов плевродеза и того, может ли его использование ускорить решение об удалении плевральной дренажной трубки и выписке у пациентов с МПЭ путем изучения характера скольжения плевры до и после плевродеза [59 ].

Еще одна сонографическая характеристика, которая недавно была изучена в качестве предиктора успеха талькового плевродеза у пациентов с МПЭ, — это эхо-текстура плеврального выпота. Присутствие эхогенных завихрений, обычно наблюдаемых при MPE [60], было связано с более низкой частотой успеха плевродеза по сравнению с излияниями, в которых эта особенность отсутствует [61].

Выводы и направления на будущее

Внедрение и широкое использование ТУЗИ в качестве теста для оказания медицинской помощи произвело революцию в лечении заболеваний плевры. Когда-то диагностический инструмент только для обнаружения плеврального выпота, использование ТУЗИ при заболеваниях плевры расширилось и теперь включает различные диагностические и терапевтические показания, повышающие точность диагноза и уточняющие решения о лечении. Дальнейшая работа по изучению возможности использования ТУЗИ для прогнозирования различных заболеваний плевры продолжается.Появляются новые методы, такие как эластография и ТУЗ с контрастным усилением, и текущие исследования изучают его роль в дифференциации доброкачественных и злокачественных заболеваний плевры, а также возможность их использования для направления участков биопсии в случаях подозрения на злокачественные новообразования грудной клетки.

Дополнительный материал

Дополнительный материал

Обратите внимание: дополнительный материал не редактируется Редакцией, а загружается в том виде, в каком был предоставлен автором.

ERR-0136-2019_supplementary_figures ERR-0136-2019_supplementary_figures

Сноски

• В этой статье есть дополнительные материалы, доступные на сайте err.ersjournals.com

• Провенанс: представленная статья, представленная статья.

• Вклад авторов: М. Хассан задумал отчет и подготовил первый проект. Все авторы участвовали в сборе данных. R.M. Мерсер и Н.М.Рахман критически рассмотрели проект и библиографию.Все авторы просмотрели и согласились с окончательной рукописью.

• Конфликт интересов: М. Хассану нечего раскрывать.

• Конфликт интересов: R.M. Мерсеру нечего раскрывать.

• Конфликт интересов: Н.М. Рахману нечего раскрывать.

• Поступила 11 октября 2019 г.
• Принята 22 ноября 2019 г.

Ультразвук для обнаружения плеврального выпота и проведения процедуры торакоцентеза

Цель .Обзор использования ультразвука для обнаружения плеврального выпота и проведения процедуры плевроцентеза. Методы . Будут представлены два клинических случая, в которых ультразвук доказал свою эффективность в диагностике и лечении пациентов с плевральным выпотом и респираторным дистресс-синдромом. Обсуждаются ультразвуковые методы оценки плеврального выпота и выполнения процедуры плевроцентеза. Далее следует обзор самой последней литературы, чтобы представить известные диагностические преимущества и безопасность ультразвукового контроля для плевроцентеза. Выводы . Ультразвук повышает точность диагностики плеврального выпота по сравнению со стандартными рентгенограммами грудной клетки. Ультразвук также может диагностировать осложненный плевральный выпот, который может иметь более высокий риск неблагоприятного исхода во время плевроцентеза. Оптимально, плевроцентез следует проводить под прямым ультразвуковым контролем, чтобы снизить частоту осложнений и повысить безопасность пациента.

1. Введение

Пациентам неотложной помощи и реанимации с респираторным дистресс-синдромом часто требуется экстренное вмешательство, включая немедленное лечение плеврального выпота.Рентгенограммы грудной клетки традиционно служили эталонным компонентом визуализации для определения правильного диагноза и оптимального курса лечения этих пациентов. Однако при обследовании на предмет обнаружения плеврального выпота рентгенограммы грудной клетки оказались относительно менее чувствительными, чем ультразвук. На рентгенограмме грудной клетки в вертикальной задне-передней проекции плевральные выпоты обычно видны как притупление латерального реберно-диафрагмального угла в объеме 150–200 см3.Получение вертикального бокового рентгеновского снимка грудной клетки может еще больше улучшить обнаружение плеврального выпота. С этой точки зрения 50 см3 жидкости — это признанный объем, который можно рассматривать как притупление заднего реберно-диафрагмального угла [1–3]. Напротив, было продемонстрировано, что ультразвуковое исследование обнаруживает всего 20 кубических сантиметров плевральной жидкости [2, 4]. Одно исследование напрямую сравнивало рентгенографию грудной клетки с ультразвуком для диагностики плеврального выпота, при этом золотым стандартом была компьютерная томография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки имела чувствительность 65%, специфичность 81% и диагностическую точность 69%, в то время как ультразвук имел чувствительность 100%, специфичность 100% и диагностическую точность 100% [5].

Чтобы напрямую сравнить точность рентгенограмм грудной клетки с ультразвуком для обнаружения плевральных выпотов, поддающихся плевроцентезу, в одно исследование было включено 40 пациентов, которым в общей сложности было выполнено 45 процедур плевроцентеза, при этом золотым стандартом было успешное удаление жидкости. Ультразвук смог диагностировать плевральный выпот у 17 из 45 пациентов, у которых жидкость не была адекватно визуализирована при рентгенографии грудной клетки [6]. Было продемонстрировано, что по сравнению с рентгенограммами грудной клетки, УЗИ лучше определяет количество выпота, присутствующего в грудной полости [7].Кроме того, с помощью ультразвука можно определить наличие осложненного плеврального выпота, такого как выпот с фибриновыми цепями и локализацией [8]. В одном исследовании у детей ультразвуковое исследование было выполнено с точностью, аналогичной компьютерной томографии, при обнаружении сложных плевральных выпотов [9]. Эти исследования показывают, что УЗИ — лучший тест, чем рентгенография грудной клетки, для диагностики и характеристики плеврального выпота. Некоторые предположили, что из-за этой повышенной точности использование ультразвука может потенциально уменьшить количество рентгенограмм грудной клетки, необходимых для критически больных пациентов [10].Было также продемонстрировано, что ультразвук работает с чувствительностью, аналогичной сканированию компьютерной томографии грудной клетки для этого показания. Таким образом, современная литература подтверждает, что прикроватное ультразвуковое исследование является быстрым и точным средством, помогающим решить, имеется ли клинически значимый плевральный выпот, для которого может быть показан плевроцентез.

2. Отчет о делах

2.1. Случай 1

50-летняя женщина с раком легких в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с одышкой на один день.Ее жизненно важные показатели включали артериальное давление 98/68, частоту сердечных сокращений 144 ударов в минуту, частоту дыхания 28 вдохов в минуту, температуру 100,5 F и пульсовую оксигенацию 90% воздуха в помещении. По прибытии ей немедленно был назначен дополнительный кислород с улучшением насыщения кислородом до 94%. При физикальном обследовании у пациента было плохое движение воздуха с обеих сторон с уменьшением звуков дыхания с правой стороны. Портативная рентгенограмма грудной клетки показала полное помутнение ее правого гемиторакса с отклонением трахеи вправо.Множественные инфильтративные поражения были также отмечены в левом легком (рис. 1).