Узел 1 см в щитовидной железе лечение: Узлы и кисты щитовидной железы

Содержание

Лечение узлов в щитовидной железе в частной клинике «Дёблинг» в Вене

Доктор Томас Винклер

Общая специализация: Абдоминальная хирургия, общая хирургия, хирургия вен.

Дополнительная специализация: Рефлюкс, заболевания щитовидной железы, грыжи, геморрой, эндоскопия, мини-инвазивная хирургия.

Узлы щитовидной железы — какие узлы требуют лечения?

Заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась на всей территории Европы, заболевание всё чаще поражает людей молодого возраста. В Восточной Европе заболеваемость, по сравнению со среднеевропейскими показателями, выше в десятки раз, а в некоторых районах — ещё выше. Различают «горячие узлы», самостоятельно вырабатывающие гормоны, и «холодные узлы», не вырабатывающие гормоны. Так как холодные узлы демонстрируют более высокий риск злокачественного перерождения, эти узлы требуют проведения точной диагностики, регулярного контроля и, во многих случаях, — операции.

Как проводится диагностика?

Сбор точного анамнеза и создание профиля риска, а также регулярная пальпация, контроль показателей функции щитовидной железы, таких как ТТГ, Т3 свободный и Т4 свободный, возможно — контроль опухолевых маркеров (ТГ и кальцитонин) так же важны, как и ультразвуковое исследование щитовидной железы и сцинтиграфия.

При помощи последних указанных исследований на основании эхоструктуры и динамики контрастного вещества уже можно достаточно точно определить, насколько высок индивидуальный риск и, соответственно, насколько необходима терапия. При наличии неясности дополнительные данные можно получить при помощи тонкоигольной биопсии.

В каких случаях необходима операция узлов щитовидной железы?

Холодные узлы диаметром > 1 см, демонстрирующие наличие пониженной эхогенности или так называемые микрообызвествления по данным ультразвуковой диагностики щитовидной железы, требуют проведения операции, а также, если речь идёт о крупном единичном узле при отсутствии патологических изменений на других участках щитовидной железы или о значительно увеличенном в размере узле в щитовидной железе с наличием других мелких узлов (= многоузловой зоб). Другим чётким показанием к проведению операции является (автономный) рост или подозрительные результаты тонкоигольной биопсии. Наличие горячего (декомпенсированного) узла или не поддающейся медикаментозному лечению автономии означает, что щитовидная железа вырабатывает слишком большое количество гормона щитовидной железы и этот процесс является неконтролируемым.

При наличии этих условий также необходима оперативная санация во избежание вреда для организма. У детей, в противоположность взрослым, горячий узел демонстрирует значительно повышенную тенденцию к перерождению и почти всегда представляет собой показание для проведения операции. Другими важными показаниями для проведения операции являются подозрение на наличие карциномы или подтверждённая карцинома, Базедова болезнь, зоб (увеличение щитовидной железы в размерах) с вовлечённостью или компрессией других соседних органов.

Как проходит операция?

Сначала пациент получает разъяснения относительно терапевтических возможностей, методов операции, планируемого масштаба вмешательства и возможных осложнений. Теоретически, планируется резекция как можно меньшего участка с сохранением максимального объёма щитовидной железы в зависимости от типа заболевания, размера и положения патологического участка. В центре внимания находятся пациент и его безопасность. При помощи самых современных инструментов и методов с использованием бинокулярной лупы для безопасного проведения микрохирургического вмешательства и при помощи нейромониторинга, в ходе которого визуализируется нерв голосовой связки и тем самым достигается его сохранение, и флуоресцентной визуализации в околоинфракрасной области спектра, новой техники, при помощи которой можно осуществлять мониторинг кровоснабжения и тем самым улучшить возможность сохранения паращитовидной железы, вмешательство проводится оптимальным образом и минимизируется частота возникновения осложнений, т.

е. частота возникновения осложнений составляет менее 1%. Операция проводится через минимальный возможный разрез кожи, выбор длины которого осуществляется в зависимости от ситуации. Благодаря этому достигается отличный косметический эффект, через несколько недель после операции рубец практически незаметен.

Какова продолжительность пребывания в клинике? Существуют ли ограничения после операции?

Наблюдение в течение 12 часов гарантирует пациенту максимальную безопасность. В 1-е послеоперационные сутки выполняется определение уровня содержания кальция и паратгормона в крови и проводится осмотр отоларингологом для контроля функции голосовых связок. Хорошо зарекомендовали себя употребление пищи мягкой консистенции и прохладных напитков глотками в 1-е и 2-е сутки после операции. Впоследствии ограничения в питании отсутствуют. Выписка проводится на 2-3 сутки после операции.

После выписки рекомендован щадящий режим в течение 2-3 недель. Важно регулярно выполнять перевязки. Подбор дозировки гормонов щитовидной железы осуществляется в зависимости от масштаба резекции, и в большинстве случаев гормональное лечение носит лишь временный характер. При тотальной тироидэктомии (полного удаления щитовидной железы) необходима постоянная заместительная терапия гормонами щитовидной железы в форме заместительной гормональной терапии. Через 6 недель после назначения гормонов щитовидной железы проводится повторное определение показателей функции щитовидной железы для подбора препаратов. В день забора крови следует отказаться от приёма препарата для лечения щитовидной железы.

Нужны ли дальнейшие регулярные обследования?

Через 6 недель после начала приёма препаратов для лечения щитовидной железы необходимо повторно определить показатели ТТГ, свободных Т3 и Т4 для точного подбора препаратов. Повторный забор крови для анализа проводят через один год. В это время также необходимо выполнить сонографию.

Какие дополнительные меры следует предпринять при наличии опухолевого заболевания?

При фолликулярных или папиллярных карциномах щитовидной железы размером более 1 см необходимо провести терапию радиоактивным йодом через несколько недель после операции. Если размер опухоли составляет менее 1 см, речь идёт о микрокарциноме, не требующей дальнейшего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение. В период между операцией и проведением терапии радиоактивным йодом следует строго воздерживаться от употребления йода. Только в этом случае терапия радиоактивным йодом будет эффективной.

Медуллярная карцинома щитовидной железы не требует последующего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение, включающее ультразвуковое исследование и определение уровня содержания кальцитонина. Другие типы карцином требуют мультимодальной концепции терапии, которая определяется в индивидуальном порядке в рамках онкологического консилиума.

Возможности частной клиники «Дёблинг»

Частная клиника «Дёблинг» в Вене располагает всеми необходимыми диагностическими и терапевтическими возможностями для постановки диагноза и последующего лечения заболеваний щитовидной железы. Визуализационная диагностика на современном оборудовании, операционные, оборудованные по последнему слову техники, лучшие специалисты, атмосфера комфорта и доверия — все это способствует успешному лечению.

Если у вас есть жалобы или вопросы, или вы хотите записаться на прием, свяжитесь с нашими специалистами!

Отправить запрос

У Вас есть вопросы? − Напишите нам!
Вы можете задать вопрос на русском языке. Ответ Вам будет направлен также на русском языке.

Об узлах щитовидной железы — Больница Боткина

Щитовидная железа — один из важнейших органов эндокринной системы, она располагается в передней области шеи и имеет форму бабочки. Основная функция щитовидной железы — выработка гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые оказывают действие на все органы и ткани человека.

Эти важнейшие гормоны, воздействуя на специфические рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток организма, изменяют экспрессию различных генов, что проявляется различными физиологическими эффектами, главный из которых — регуляция и поддержание основного обмена. Очень важна роль этих гормонов для нормального функционирования сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Узлы щитовидной железы (узловой зоб) — наиболее часто встречающаяся патология этого органа эндокринной системы. Частота выявления узлов щитовидной железы выросла за последние годы до 34,7–67,0% от всего населения, что связано как с общим ростом заболеваемости, так и с увеличением случаев выявления узлов, которое объясняется применением нового поколения ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью. Многие специалисты характеризуют ситуацию с распространенностью узлового зоба как «эпидемию». Частота выявления узлов возрастает в пожилом возрасте, когда у подавляющего большинства обследованных пациентов в щитовидной железе обнаруживаются один или несколько узлов. Подавляющее большинство выявляемых узлов щитовидной железы (более 80%) являются доброкачественными, то есть они никак себя не проявляют и их наличие никак не сказывается на качестве жизни человека. В этом случае необходимо лишь наблюдение врача-эндокринолога. Однако некоторые из выявленных узлов могут оказаться злокачественными или подозрительными на злокачественные, что требует выполнения оперативного вмешательства.

Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой техники, она не позволяет надежно исключить наличие злокачественного процесса в узлах щитовидной железы. Существует ряд признаков, которые позволяют заподозрить наличие рака в узле щитовидной железы, однако ни один из этих признаков не позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть злокачественность процесса. К настоящему времени также стало достоверно известно, что не существует значимых различий в вероятности выявления злокачественного процесса в узлах большого и малого размера, одиночных и множественных, функционирующих и нефункционирующих. Именно поэтому при обследовании пациентов с узловым зобом центральное место занимает тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ), целью которой является определение типа патологического процесса в узле щитовидной железы. На сегодняшний день ТПАБ является основным диагностическим методом при обследовании пациентов с узлами щитовидной железы.

По существующим на данный момент рекомендациям, биопсия должна проводиться во всех случаях, если:

  • узел равен или превышает в диаметре 1,0 см;
  • узел менее 1,0 см в диаметре, но имеется подозрение на его злокачественность по данным анамнеза (выявление медуллярной карциномы у родственников, облучение шеи) или при наличии признаков злокачественности по данным ультразвукового исследования;
  • узел стал быстро расти при его динамическом наблюдении;
  • наблюдается рецидивирующее течение узлового зоба.

Суть ТПАБ состоит в том, что под контролем УЗИ, врач-хирург производит пункцию (прокол) узла щитовидной железы специальной иглой, соединенной со шприцем. После того, как кончик иглы оказывается в узле, что явно видно на мониторе УЗИ аппарата, врач, потягивая поршень шприца, за счет создаваемого отрицательного давления затягивает в полость иглы клетки и группы клеток исследуемого узла. После этого игла извлекается, а ее содержимое (клетки узла щитовидной железы) помещается на предметные стекла. Анестезия для выполнения ТПАБ не требуется. Позже, стекла с нанесенными на них клетками окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом в цитологической лаборатории. Результат цитологического исследования готов в среднем уже через 3-4 дня после выполнения ТПАБ. После получения результата, пациента повторно консультирует хирург-эндокринолог, определяя дальнейшую тактику лечения.

Цитологическое заключение по результатам ТПАБ может быть следующим:

  • Коллоидный узел — самое частое заключение – до 80%. Этот вид доброкачественных узлов щитовидной железы требует максимально консервативного подхода к ведению пациентов. Операция в случае выявления коллоидного узла в большинстве случаев не требуется. Пациенту необходимо 1 раз в год сдавать анализ на ТТГ и делать УЗИ щитовидной железы. Кроме этого, необходимо наблюдение эндокринолога и хирурга. Доброкачественные коллоидные узлы щитовидной железы никогда не превращаются в злокачественные и не несут в себе серьезной угрозы для здоровья пациента. Потенциальная опасность доброкачественных узлов обуславливается лишь возможностью постепенного увеличения размеров узлов с возникновением у пациента симптомов компрессии органов шеи крупными узлами, а также незначительным риском возникновения токсической аденомы щитовидной железы. Пациентки молодого возраста нередко предъявляют жалобы на наличие косметического дефекта в передней области шеи, связанного с расположенным в передних отделах щитовидной железы узлом.
  • Рак щитовидной железы наблюдается приблизительно в 5% случаев. Среди всех случаев рака щитовидной железы, наиболее часто 78–85% представлены папиллярной карциномой, 10–14% — фолликулярной карциномой, до 4–5% — медуллярной карциномой. Высокоагрессивные формы рака, такие как анапластический и плоскоклеточный встречаются не чаще чем в 1,0–1,6% случаев. Всем пациентам с таким заключением показана операция в объеме полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия), а при выявлении дифференцированных раков щитовидной железы, оперативное лечение дополняется терапией радиоактивным йодом, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения.
  • Фолликулярная опухоль (встречается в 3–10% случаев). Это тот случай, когда нельзя сделать определенное заключение о характере узла. Он может быть, как доброкачественный — в виде фолликулярной аденомы, так и злокачественный — фолликулярный рак щитовидной железы. В этом случае необходимо выполнение операции в объеме удаления одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомии), которая одновременно несет и диагностическую и лечебную функцию. Если гистологическое исследование подтверждает наличие фолликулярного рака, то больному необходимо выполнение повторной операции — удаление оставшейся доли щитовидной железы.
  • Подозрительный на рак результат (требуется дополнительное обследование или выполнение операции).
  • Неинформативный материал — по каким-либо причинам, врач-морфолог не может сделать заключение по присланному материалу, то есть характер патологического процесса в узле остается неуточненным. В данном случае рекомендуют повторить ТПАБ через 1 месяц.

УЗИ щитовидной железы

Патология щитовидной железы встречается у 20% взрослого населения земного шара, в определенных районах этот показатель превышает 50%.  В настоящее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы как среди взрослого населения, так  среди детей и подростков.

Плохая экология, наследственные факторы, алиментарный недостаток йода, стрессы, интоксикации, травмы, частые инфекции, сопутствующие заболевания способствуют развитию патологических изменений в ткани щитовидной железы. Вред, наносимый тиреоидной патологией обществу огромен.

Как распознать болезнь до того, как она нанесет удар? Ранняя диагностика  и профилактика – вот ответ на этот вопрос. Диагностика заболеваний щитовидной железы длительное время основывалась на данных пальпации, визуального осмотра и анамнеза.  В ряде случаев эти методы не дают достаточной информации об уже имеющейся патологии, требующей безотлагательного  лечения. Появление новых ультразвуковых приборов с использованием линейных мультичастотных датчиков открыло новую эру в диагностике заболеваний этого органа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при комплексном применении новейших методик и технологий дает полную информацию о состоянии щитовидной железы, окружающих тканей и лимфатических узлов шеи. УЗИ щитовидной железы применяется как скрининговое исследование, позволяющее выявить первичную  патологию у пациентов, о которой они даже и не подозревают, так как часто болезнь протекает бессимптомно. Так же  возможно проведение динамического УЗИ-мониторинга патологии щитовидной железы на фоне лечения, постоперационных изменений, выявление рецидива заболеваний, таких как узловой зоб, рак щитовидной железы.

УЗИ позволяет в полной мере судить о расположении щитовидной железы, характеризовать ее форму, размеры, объем,  границы, контуры, внутреннюю структуру, выявлять очаговую патологию, анатомические особенности  ее строения и расположения,   проводить оценку кровоснобжения как всей железы, так и отдельных ее участков.

Применение допплерографических методик (оценивающих характер кровотока), трехмерной реконструкции изображения значительно повышает диагностическую информацию, позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патологических изменений в щитовидной железе. УЗИ щитовидной железы не требует специальной подготовки, не связано с ионизирующим излучением, является полностью безопасным для пациента. От результатов УЗИ зависит тактика последующего обследования и лечения.

Строение щитовидной железы

В норме щитовидная железа располагается в средне-нижнем отделе передней поверхности шеи (от щитовидного хряща до надключичной области). Железа имеет правую, левую доли и перешеек. Как  правило, одна из долей  незначительно больше другой, чаще правая. Щитовидная железа – паренхиматозный орган, который состоит из фолликулов (мелких пузырьков, продуцирующих коллоид). В норме  объем щитовидной железы у женщин -4,55-19,32 см 3, у мужчин -7,7-22,6. см 3.  Щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны – тироксин и трийодтиронин, участвующих во всех метаболических процессах в организме.

Какие заболевания щитовидной железы можно выявить с помощью УЗИ? Аномалии развития щитовидной железы.  Как правило, это врожденные аномалии, обусловленные нарушением эбриогенеза (миграции к своему типичному месту). Агнезия – отсутствие железы. Гемигнезия – отсутствие одной из долей. Гипоплазия – маленькие размеры железы. Клиническими проявлениями данных аномалий часто является гипотиреоз (снижение функции). К другим аномалиям относятся добавочные доли, эктопия (расположение щитовидной железы в нетипичном месте, например под языком, загрудинно).
     
Неопухолевые заболевания щитовидной железы или диффузные поражения. К таким заболеваниям относятся — диффузная гиперплазия железы (увеличение размеров), диффузные изменения железы без увеличения размеров. Эти состояния часто обусловлены дефицитом йода, нарушением гормоногенеза, недостаточностью утилизации йода на фоне приема лекарственных препаратов. Так же к диффузным поражениям относятся подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит, безузловая форма гипертиреоза, сопровождающаяся гиперфункцией щитовидной железы, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы). При выявлении данной патологии с помощью УЗИ в серой шкале невозможно переоценить высокую диагностическую информативность метода допплерографии (цветовое доплеровское картирование и импульсноволновая  допплерография) сосудов щитовидной железы. С помощью этого метода оценивается количество паренхиматозных сосудов  в структуре ткани (картограмма), плотность цветовых сигналов, исследуются скоростные параметры кровотока, рассчитываются индексы, позволяющие определить характер кровотока в ткани. Такая функция, как  энергетическое картирование (ЭК) позволяет определить кровоток  даже в мельчайших сосудах с очень низкой скоростью кровотока. По данным этого исследования можно предположить о характере происходящих изменений в структуре щитовидной железе, что помогает определиться врачу – клиницисту в тактике обследования и лечения. Так же динамическое проведение этих методов на фоне лечения  позволяет оценить насколько эффективна применяемая терапия.

Третья группа – это очаговые поражения щитовидной железы. К ним относятся доброкачественные поражения – узловой, многоузловой зоб, кисты, фолликулярные и нефолликулярные аденомы. И особо опасная группа заболеваний,  протекающая длительное время бессимптомно, но наносящая страшный удар по организму – это рак щитовидной железы.   В настоящее время установлено, что рак щитовидной железы встречается у каждого пятого больного с солидными узлами щитовидной железы. Не смотря на то, что рак щитовидной железы лечится очень успешно, в 95% случаев, выявление его на ранних стадиях освобождает пациентов от массы проблем, значительных материальных затрат, потери времени на многочисленные посещения врачей.   Раннее выявление  данного заболевание позволяет провести в ряде случаев органосохраняющую операцию, избежать  тяжелого лечения метататических поражений других органов. Важно выявить изменения на ранних стадиях, когда нет  инвазии (прорастания капсулы ракового узла).  

К третьей группе заболеваний необходимо применять весь спектр имеющихся  ультразвуковых методов исследования. Это исследование в обычной серой шкале, позволяющее оценить размеры узла, четкость его контуров, характер структуры, взаимоотношение с капсулой железы и окружающими тканями, провести динамическое наблюдение за выявленными изменениями. Нечеткость, неровность контуров узла, деформация капсулы железы, наличие кальцинатов в структуре узла – являются онконастораживающими признаками. Так же применение цветовой допплерографии позволяет оценить характер кровоснабжения узлов.

Существует 4 типа сосудистого рисунка щитовидной железы при УЗ-допплерографии:

  • Отсутствие или слабая выраженность сигналов,
  • Кровоток по периферии образования,
  • Смешанный кровоток – по периферии и в центре узла,
  • Только в центре узла.
Наличие смешанного, активного кровотока в узле так же является онконастораживающим признаком.

У пациентов первой и второй группы  необходимо проводить УЗИ лимфоузлов шеи, которые первыми реагируют на происходящие патологические изменения в щитовидной железе. Выявленные структурные изменения в лимфоузлах помогают судить о характере патологических изменений в щитовидной железе.

Очень много лет ведется поиск признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями щитовидной железы. И все таки золотым стандартом диагностики очаговой патологии является проведении тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под контролем УЗИ (ТАБ). С помощью этого метода возможно раннее выявление рака щитовидной железы. Под ультразвуковым наведением возможен выбор точного участка щитовидной железы, где структурные изменения наиболее выражены.  

Непальпируемые узлы, выявленные при УЗИ, так же необходимо пунктировать с помощью ультразвукового наведения. Ультразвуковое наведение при тонкоигольной аспирационной биопсии узлов расположенных близко к трахее, пищеводу, магистральным сосудам позволяет избежать их травматизации. Метод является высокоинформативным, эффективным, не травматичным для железы, так как забор материала проводится тонкой иглой, без выдирания кусочков ткани. Для проведения биопсии щитовидной железы используются одноразовые иглы, что предохраняет пациента от заражения тяжелыми вирусными инфекциями. Биопсия проводится  в амбулаторных условиях.

В настоящее время в мире возрастает тенденция к органосохраняющей тактике ведения пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы. Но для этого необходимо знать характер изменений в узловых образованиях, что возможно с помощью биопсии.

Результаты УЗИ щитовидной железы, клинико-лабораторные  данные сопоставляет,  а так же определяет тактику обследования и лечения,  врач-эндокринолог. Тем более надо учитывать, что возможно сочетание нескольких патологических процессов в щитовидной железе, например узловой зоб и хронический тиреоидит, узловой зоб и рак, аденома и узловой зоб и только опытный врач-эндокринолог может поставить грамотный диагноз, назначить правильное лечение и обследование, тем самым  значительно улучшить качество жизни пациента.

Узнать подробности и записаться на консультацию специалиста вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72

УЗИ щитовидной железы и пункция в ГКБ 4

УЗИ щитовидной железы и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, пункция) являются «золотым стандартом» в диагностике узлов щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия или пункция узлов щитовидной железы

Все узлы, размер которых равен или превышает 1 см. в диаметре необходимо пунктировать.

Если узел меньше 1 см., то вопрос о пункции решается в индивидуальном порядке, в зависимости от наличия факторов риска развития агрессивных форм рака щитовидной железы.

Процедура ТАБ безопасна и практически безболезненна (пациент чувствует прокол кожи тонкой иглой). Выполняется квалифицированным врачом (хирург, эндокринолог, онколог, врач лучевой диагностики) под обязательным ультразвуковым контролем. Специальной подготовки со стороны пациента не нужно. Пункция занимает несколько минут и после нее не требуется никаких ограничений.

Полученный при пункции материал направляется на цитологическое исследование, по результатам которого строится дальнейшая тактика лечения.

В настоящее время все врачи-цитологи, эндокринологи и хирурги должны руководствоваться общепринятой международной цитологической классификацией Bethesda Thyroid Classification (классификация Бетесда).

Согласно этой классификации существует 6 диагностических категорий.

К первой категории относится так называемая неинформативная пункция. При получении неинформативного материала (5-9% результатов) необходимо выполнение повторной ТАБ до получения информативного заключения.

Вторая категория – это доброкачественное образование. В большинстве своем, узловые образования в щитовидной железе имеют доброкачественный характер и не требуют операции. Таким пациентам показано регулярное наблюдение у эндокринолога. Операция при доброкачественных узлах щитовидной железы может потребоваться в случаях:

— значительного увеличения узлов, когда они начинают оказывать давление на рядом расположенные органы.

— когда узел в щитовидной железе является источником повышенной выработки гормонов с развитием тиреотоксикоза.

— выраженного косметического дефекта на шее.

При получении доброкачественного цитологического заключения, как правило, при последующем наблюдении повторная пункция не требуется.

При выявлении кисты в щитовидной железе, пункция носит больше лечебный, чем диагностический характер. После эвакуации содержимого кисты может наступить полное излечение. Иногда требуются повторные пункции, а иногда проведение процедуры склерозирования кисты.

Третья категория – атипия неопределенного значения. В этом случае необходима повторная ТАБ. Если повторно получено такое же заключение пациенту показано оперативное лечение.

Четвертая, пятая и шестая категории – это цитологическая картина, подозрительная или свидетельствующая о злокачественной опухоли. Пациентам с таким цитологическим заключением показано оперативное лечение.

Помимо УЗИ и ТАБ, обязательным обследованием пациентов с узлами щитовидной железы является исследование крови на тиреотропный гормон (ТТГ) и кальцитонин. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4.

Дополнительными методами обследования (при необходимости) являются радиоизотопное сканирование щитовидной железы (сцинтиграфия) и компьютерная томография шеи.

Помимо узловых образований щитовидной железы хирургическое лечение может потребоваться пациентам с диффузным токсическим зобом (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова).

Диффузный токсический зоб.

ДТЗ – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы и тиреотоксикозом (выработка большого количества тиреоидных гормонов Т3 и Т4).

Первоначально, диагностикой и лечением пациентов с ДТЗ занимается врач-эндокринолог. Проводится консервативная терапия препаратами, так называемыми тиреостатиками. Если в течении 1,5-2 лет не наступает стойкой ремиссии в течении заболевания, пациенту показано радикальное лечение.

К радикальным методам лечения относится терапия радиоактивным йодом или оперативное лечение – удаление щитовидной железы. Преимущество необходимо отдавать радиойодтерапии (РЙТ), однако по ряду причин таким пациентам выполняется оперативное лечение. Основной причиной невозможности проведение РЙТ в нашей стране является малая доступность этого метода лечения, хотя с каждым годом ситуация в этом направлении улучшается. В любом случае, решение вопроса о выборе радикального метода лечения проводится совместно с пациентом, эндокринологом и хирургом.

Щитовидная железа — КГБУЗ «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре)

Щитовидная железа — непарный орган, располагающийся в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи, и состоит из двух долей, правой и левой, соединенных узким перешейком.

   Гормоны щитовидной железы— тироксин, трийодтиронин, регулируют обмен веществ, увеличивают теплообмен, усиливают окислительные процессы и расходование белков, жиров и углеводов, способствуют выделению воды и калия из организма, регулируют процессы роста и развития, активируют деятельность надпочечников, половых и молочных желез, оказывают стимулирующее влияние на деятельность центральной нервной системы. Регулирует функцию щитовидной железы нервная система и тиреотропный гормон передней доли гипофиза.

Что такое узлы щитовидной железы?

    Узлы в щитовидной железе представляют собой образования в ткани железы. Обнаруживаются примерно у 6% процентов женщин и 1–2% процента у мужчин. Узловые образования щитовидной железы являются лишь симптомом различных опухолевых и неопухолевых заболеваний. В поле зрения онкологов пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы попадают при подозрении на их злокачественный характер.

  Для постановки диагноза проводится комплексное обследование, включающее в себя осмотр врача-онколога, ЛОР врача, эндокринолога, УЗИ щитовидной железы и шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). В некоторых случаях необходимо выполнение компьютерной томографии шеи, фиброэзофагоскопии (осмотр пищевода), фибротрахеоскопии (осмотр трахеи). Данные методы позволяют не только определить степень распространения опухоли, но и выяснить тип опухоли. Особое значение принадлежит ТАБ. Сущность метода заключается в заборе клеток с помощью обычного шприца из опухолевого узла с последующим цитологическим исследованием.

   Процедура часто выполняется под контролем УЗИ, безвредна, не дает осложнений, выполняется амбулаторно.

Некоторые доброкачественные узловые образования ЩЖ и их причины.

I. Узловой зоб- клинически выявляют один и более узловых образований в ЩЖ различных размеров. Причиной возникновения является нарушение уровня гормонов в железе.

Нарушения могут быть:

  1. физиологическими (половое созревание,менструации,беременность,
  2. из-за сниженного содержания йода в пище поступающей в наш организм,
  3. врожденный дефект выработки тиреоидных гормонов.

II. Кисты
III. Тератомы

Чаще всего встречаемые доброкачественные опухоли

   Обычно это фолликулярные аденомы. При гистологическом исследовании они похожи на нормальную ткань щитовидной железы, а при радиоизотопном сканировании с использованием радиоактивного йода поглощают его, и выделяются виде «горячих» и «теплых» пятен, данные «пятна» участки ЩЖ с повышенной активностью.Со временем они могут подавить нормальную функцию ЩЖ и стать причиной тиреотоксикоза.

   В аденомах может произойти геморрагический некроз, ощущается ограниченной болью, а при радиойддиагностике будет выглядеть как холодный узел и может восприняться как карцинома, дифференцировать можно только при гистологическом исследовании.

Какие бывают злокачественные опухоли щитовидной железы?

  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Папиллярная аденокарцинома.
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Фолликулярная аденокарцинома.
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Медуллярная аденокарцинома.
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Недифференцированная (анапластическая) аденокарцинома.
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Лимфомы.
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Смешанные опухоли.
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Метастазы опухолей молочной железы, легких, гортани, пищевода и почек.
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Папиллярная аденокарцинома
  • http://onkokms.ru/templates/ja_purity_ii/images/bullet.gif) 20px 7px no-repeat;»>Представляет собой 85% раков щитовидной железы. Метастазы обычно распространяются по лимфатическим путям в регионарные лимфоузлы. Отдаленные метастазы поражают чаще всего легкие и кости. Прогноз по выживаемости хороший даже при наличии отдаленных метастазов.

Фолликулярная аденокарцинома

     Представляет собой 10% раков щитовидной железы. При гистологическом исследовании один из признаков отличающих ее от доброкачественной аденомы это инвазия в капсулу щитовидной железы и в сосуды. Пути метастазирования гематогенный и только в 7% случаев поражает лимфатические узлы. Чаще всего отдаленные метастазы поражают кости, легкие и печень. Прогноз менее благоприятный. Один из более агрессивных подтипов фолликулярной аденокарциномы опухоль развивающаяся из клеток Гюртля.

Медуллярная аденокарцинома

  Медуллярная аденокарцинома составляет 2–5% раков щитовидной железы. Этот вид рака может возникнуть из кальцетонинсекретирующих парафолликулярных клеток щитовидной железы, или С-клеток. Эти клетки по происхождению являются нейроэктодермальными, они входят в щитовидную железу в том месте, где она опускается от основания языка. Так как эти клетки продуцируют кальцитонин в сыворотке крови соответственно изменяется. Данное заболевание в 20% случаев является семейным заболеванием.

Недифференцированная (анапластическая) аденокарцинома

    Обычно встречается у людей пожилого возраста, чаще у женщин. Эта редкая опухоль не имеет капсулы, обладает быстрым ростом,чаще инвазивная (прорастает в окружающие органы) и дает метастазы. Может развиться из фолликулярной или папиллярной опухоли. Прогноз неблагоприятный.

Что такое тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов щитовидной железы?

   Распространенный метод анализа узлов щитовидной железы- ТАБ позволяет определить цитологическое строение узлов. Мнение о том, что при прокалывании злокачественной опухоли ведет к ее распространению является ошибочным и клинически не подтвердилось!

Роль ультразвукового исследования щитовидной железы?

  С его помощью можно определить размеры щитовидной железы ее структуру, количество узлов, отличить твердые образования ( обызвестление ). Однако данный метод не позволяет отличить доброкачественное или злокачественное образование.

Лечение узлов щитовидной железы.

   При наличии узлов небольших размеров(до 1 см) и результатов ТАБ — доброкачественное новообразование мы рекомендуем наблюдение в динамике и консервативное лечение. Повторить ТАБ через 1 год.

При злокачественных опухолях хирургическое лечение.

Методы лечения рака щитовидной железы.

  В зависимости от распространенности процесса применяют различные виды оперативного вмешательства: частичная резекция щитовидной железы, полное удаление щитовидной железы, иссечение клетчатки шеи при наличии регинарных метастазов или проводят фасцильно-футлярную диссекцию.

Возможные осложнения.

  Во время операции одним из осложнений может быть повреждение возвратного нерва, в результате которого может возникнуть паралич одноименной голосовой складки. При двустороннем повреждении нерва — стеноз гортани, и как правило либо наложение пожизненной трахеостомы, либо проводятся другие лечебные оперативные вмешательства.

   При повреждении верхнего гортанного нерва возможно изменение тембра голоса.

   При операции вместе с тканью щитовидной железы могут быть удалены случайно паращитовидные железы, что потребует в течении всей жизни принимать препараты кальция и витамина D.

Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика | Гринева

Узлом шитовидной железы (ЩЖ) обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации, последним может проявляться любая ее патология, а также некоторые нетиреоидные болезни [1, 10, 22, 39]. Подавляющее большинство узловых образований ЩЖ — доброкачественные. Злокачественные образования составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако существующие до сих пор трудности в их выявлении заставляют многих врачей выполнять хирургическую операцию с диагностической целью. Между тем умелое использование и правильная интерпретация имеющихся диагностических тестов оценки узловых образований ЩЖ позволяют выбрать правильную тактику и избежать ненужного оперативного вмешательства.

Эпидемиология узлового зоба

Как известно, выявлясмость узлов в ЩЖ зависит от метода исследования. Так, при пальпации ЩЖ узлы обнаруживают у 4-6% населения в районах с достаточным содержанием йода в пище и воде, в зонах зобной эндемии распространенность их несколько выше [1, 4, 9]. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ЩЖ частота выявления не диагностированных ранее узлов у взрослых составляет 13-40% [9, 14], причем нередко выявляют несколько узлов. Наконец, при аутопсии лиц, умерших от нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у половины людей [7]. Узловые образования в ЩЖ значительно чаще обнаруживают у женшин, чем у мужчин [10, 34], и частота их увеличивается с возрастом [7]. Рак ЩЖ, распространенность которого составляет 1-3 на 100 000 человек, встречается среди онкологических заболеваний достаточно редко [42]. Простой подсчет встречаемости рака ЩЖ среди узловых образований показывает, что менее чем I (5%) узел из 20 потенциально злокачествен. Следует заметить, что вопреки существовавшему длительное время мнению о значительно более низкой частоте рака в многоузловом зобе, показано, что распространенность его лишь незначительно уступает таковой среди одиночных узлов [5, 32, 34].

Анамнез и физикальное обследование

Выявить рак ШЖ на основании только данных анамнеза и физикального обследования довольно сложно. Это связано с тем, что большинство злокачественных опухолей ЩЖ относятся к высокодифференцированным и ничем не отличаются от доброкачественных узлов ЩЖ. Такие общепринятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и плотная консистенция. мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака ЩЖ. Так, с одной стороны, быстрый рост узла часто наблюдают при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хашимото в ЩЖ обнаруживают плотные узлы, с другой — злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в ЩЖ без признаков роста [1]. Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости при глотании, охриплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов, являются более специфичными, однако встречаются крайне редко [1]. Между тем клинические данные следует обязательно учитывать при оценке узловых образований ЩЖ, и прежде всего те из них, которые указывают на высокий риск злокачественности данного узла, а именно, возраст больного старше 60 лет и моложе 20 лет, мужской пол, облучение области головы и шеи в анамнезе, размер узла, превышающий 4 см [22].

Радиоизотопное сканирование и УЗИ

В настоящее время сканирование не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований. Несмотря на то что на сканограмме рак ЩЖ выглядит как нефункционирующий или «холодный» узел, большинство «холодных» узлов при гистологическом исследовании оказываются коллоидными, рак среди них обнаруживают в 15-20% наблюдений [41]. С другой стороны, описаны случаи выявления рака в функционирующих, «теплых» и гиперфункционируюших, «горячих» узлах [28]. Многие авторы используют сканирование в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ, выявляя среди последних так называемые автономно функционирующие узлы: токсическую и претоксическую аденомы, которые, как известно, активно захватывают изотоп и на сканограмме выглядят соответственно функционирующим и гиперфункционируюшим узлами [12, 23).

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — методы дорогостоящие и не имеющие значительных преимуществ перед традиционными диагностическими тестами — могут быть использованы для выявления загрудинного зоба и в некоторых случаях — метастазов опухолей (46).

В последние годы широкое распространение в диагностике заболеваний ЩЖ получило УЗИ. Метод позволяет оценить размеры, структуру ЩЖ и узлов в ней, обнаружить непальпируе- мые узлы [1, 14]. Однако в выявлении злокачественных опухолей ЩЖ его возможности ограничены [1.8]. Несмотря на то что большинство раков ЩЖ выглядят как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики [23]. С другой стороны, часть раков может иметь смешанный или кистозный ультразвуковой образец, традиционно считавшийся признаком доброкачественности [17, 18]. Определенное диагностическое значение имеют кальцифи- каты, обнаруживаемые при УЗИ ЩЖ: периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцификатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения [24].

При помощи цветной допплеровской сонографии показано значительное увеличение кровотока в карциномах вследствие повышенной их васкуляризации, однако в гиперфункциони- рующих узлах кровоток также увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического [24].

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТАБ является сегодня, пожалуй, единственным реальным методом диагностики узловых образований ЩЖ и отбора больных для хирургического вмешательства [2, 10, 16. 22, 23]. Метод технически прост, воспроизводим, не требует дорогостоящего оборудования и обладает высокой точностью в случае, если пункция выполнена врачом, имеющим навык, а цитологическое исследование — опытным морфологом (10, 21, 22, 36]. Введение ее в практику большинства медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выяв- ляемость рака ЩЖ вдвое [26]. Обычно пунктируют только пальпируемые узлы; непальпируемые, диаметром, как правило, меньше 1 — 1,5 см, рекомендуют наблюдать [22, 23, 35]. Узел, размер которого превышает 3,5-4 см, необходимо пунктировать в нескольких местах [22]. Процедура не имеет серьезных осложнений. Описаны лишь случаи образования гематомы, прокола трахеи, а также испытываемые пациентом болевые ощущения [36, 37]. Большинство врачей при выполнении ТАБ обходятся без анестезии [10, 37].

Рис. 1. Диагностический и тактический алгоритм при выявлении узла в ЩЖ.

Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на 4 категории: 1) доброкачественные изменения; 2) злокачественные изменения; 3) изменения, подозрительные на злокачественные; 4) недостаточный для цитологического исследования материал [10, 21, 22, 36, 37].

Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты и нормальную ЩЖ. По данным разных авторов, частота выявления доброкачественных изменений в узловых образованиях ШЖ колеблется от 53 до 90%, составляя в среднем 70% [10]. Больных с доброкачественными цитологическими изменениями в ЩЖ наблюдают или подвергают консервативной терапии [6, 23, 44].

Злокачественные изменения обнаруживают в среднем у 4% (1 — 10%) больных [10, 22]. Папиллярный рак — самая частая злокачественная опухоль ЩЖ — легко диагностируется с помощью ТАБ. Другие раки (медуллярный, анапластический), а также лимфома и метастатическое поражение ЩЖ, встречаются реже. Выявление при цитологическом исследовании узла ЩЖ злокачественных изменений является показанием к хирургическому вмешательству.

В группу подозрительных или неопределенных изменений обычно включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли ЩЖ. Выделение этой группы свидетельствует об ограниченных возможностях ТАБ в диагностике некоторых новообразований ЩЖ. Как известно, фолликулярной аденомой называют опухоль фолликулярного строения без признаков инвазии капсулы и/или сосудов [19]. Таким образом, на основании цитологического исследования нельзя отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют в одну цитологическую категорию — фолликулярную опухоль [11, 16, 30, 39, 40]. С гюртлеклеточными неоплазмами поступают аналогичным образом по той же самой причине [3, 25, 29, 31, 37, 38, 43].

Подозрительные или неопределенные изменения выявляют в среднем у 10% (5-23%) больных [10, 22]. В связи с высокой частотой встречаемости в этой группе рака ЩЖ (около 20%) [10, 21, 22] большинство специалистов рекомендуют их удаление [10, 12, 21, 22, 45]. В какой-то степени в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей помогает сканирование ЩЖ и определение сывороточной концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) высокочувствительным методом. Выявление сниженного уровня ТТГ (< 0,1 мМЕ/л) и гипер- функционирующего узла на сканограмме позволяет с высокой вероятностью исключить его злокачественную природу [15, 44, 45] и использовать в лечении таких узлов нехирургические методы.

В последние годы появились данные об использовании клеточных маркеров злокачественности в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ. Так, показано, что клетки фолликулярной карциномы в отличие от доброкачественных фолликулярных опухолей экспрессируют на своей поверхности CD 44v [20]. Галектин-3 (Galectin-З) был определен как другой важный дифференциально-диагностический признак: его обнаруживали в 5 из 5 случаев фолликулярных раков ЩЖ и ни в одной из 12 случаев фолликулярных аденом [20, 27]. Возможно, использование новых методов оценки злокачественности клетки в аспирате будет способствовать расширению возможностей ТАБ.

К факторам, ограничивающим возможности ТАБ, относят также случаи получения недостаточного для цитологического исследования материала. Нерепрезентативные аспираты обнаруживают у 15-20% больных [10,21,22]. Безусловно, качество морфологического материала зависит от опыта врача, выполняющего ТАБ. Однако, как показано многими исследователями, недостаточными аспираты чаще всего бывают при пункции кистозно-измененных и хорошо кровоснабжаемых узлов [22, 37]. Несмотря на то что дегенеративно-дистрофические изменения с образованием кист являются характерным признаком длительно существующего узлового коллоидного зоба [7], частота встречаемости папиллярного рака в таких узлах составляет, по некоторым данным, 20% [18]. Для получения диагностических клеток (тироци- тов, опухолевых) рекомендуют выполнение повторной пункции. Следует также пунктировать сохраняющиеся после эвакуации жидкости узлы и обнаруживаемые при УЗИ солидные структуры, так как вероятность получения адекватного морфологического материала в этих случаях увеличивается [22]. Если же при повторных пункциях вновь получают только жидкость, т. е. цитологическое заключение определяет узел как «содержимое кисты», его рекомендуют оперировать [18, 33].

Анализ данных литературы показывает, что даже при наличии факторов, ограничивающих сегодня возможности ТАБ, метод обладает наибольшей по сравнению с другими диагностическими тестами чувствительностью (65-98%, в среднем 83%) и специфичностью (72-100%, в среднем 92%) [10, 22]. Процент

Рис. 2. Тактический алгоритм при цитологическом диагнозе «фолликулярная опухоль».

Рис. 3. Тактический алгоритм при узлах ШЖ размером менее 1-1,5 см.

ложноотрицательных результатов варьирует от 4 до 11 (в среднем 5%), ложноположительных — от Одо 10(всреднем 3%) [10, 21, 22].

Широкое внедрение в медицинскую практику таких методов визуализации, как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография шеи, привело к довольно частому случайному выявлению непальпируемых узлов ЩЖ, размер которых обычно не превышает 1,5 см (тиреоидные инсиденталомы). Сегодня не существует единого мнения о ведении таких узлов, однако имеются доказательства низкого риска их злокачественности. Так, G. Tan и Н. Gharib (1997) проанализировали большое количество работ, посвященных случайно выявленным образованиям, ЩЖ. и обнаружили, что при частоте встречаемости узлов от 30 до 60% риск злокачественности последних варьировал от 0,45 до 13%, причем размер большинства злокачественных узлов превышал I-1,5 см [41]. Анализ упомянутых выше работ и собственных данных позволил авторам предложить ультразвуковые признаки злокачественности узлов ЩЖ: гипоэхогенный ультразвуковой образец, признаки роста узла за капсулу, неровный контур узла, кальцификация узла [23]. Наличие этих ультразвуковых критериев, как и сведения в анамнезе об облучении области головы и шеи, указания на медуллярный рак у родственников, считают показанием к пункции случайно выявленных узлов ЩЖ.

Диагностический алгоритм при выявлении узла в ЩЖ

Любой узел в ЩЖ. размер которого превышает 1 см (1,5 см) требует обязательного дополнительного обследования (рис. 1). Его обычно рекомендуют начинать с ТАБ. Больного с доброкачественными по данным цитологического исследования изменениями наблюдают или подвергают консервативной терапии. В случае получения заключения о злокачественных изменениях больному выполняют хирургическую операцию. Если ответ цитологического исследования «фолликулярная опухоль», пациенту определяют сывороточную концентрацию ТТГ высокочувствительным методом или делают сканирование ШЖ для исключения автономно функционирующего узла (токсической и пре- токсической аденомы) (рис. 2). При наличии последних больному могут быть рекомендованы лечение радиоактивным йодом или спиртовая деструкция как альтернатива хирургическому лечению [13, 23]. Все остальные подозрительные по данным ТАБ опухоли рекомендуют подвергать хирургической операции из-за невозможности исключить рак ЩЖ другим способом. При получении нерепрезентативного морфологического материала пункцию повторяют, обычно под контролем УЗИ. Если материал вновь оказался недостаточным для исследования, риск злокачественности узла оценивают, используя указанные выше клинические критерии. Узел, размер которого не превышает 1 — 1,5 см, большинство авторов не рекомендуют пунктировать, ТАБ показана только при подозрении на злокачественный характер (рис. 3).

1. Aschcraft М. Ж, Рал Herle A. J. // Head Neek Surg. — 1981.Vol. 3. — P. 216-230.

2. Aschcraft M. W., Van Herle A. J. I I Ibid. — P. 297-322.

3. Azadian A., Rosen I. B., Walfish P. G., Asa S. L. // Surgery. — 1995. — Vol. 118. — P. 711-715.

4. Belfiore A., La Rosa G. L., Padova G. et al. // Cancer. — 1987/ — Vol. 60. — P. 3096-3102.

5. Belfiore A., La Rosa C. L., La Porta et al. // Am. J. Med. -1992- Vol. 93. — P. 363-369.

6. Bennedbaek F. N., Hegedus L. // J. Clin. Endocrinol. Metab.2000. — Vol. 85. — P. 2493-2498.

7. Bisi H., Fernandes V. S. O., Asato de Camargo R. Y. et al. // Cancer. — 1989. — Vol. 64. — P. 1888-1893.

8. Blum M., Goldman A. B., Herskovic A., Hernberg J. // N. Engl. J. Med. — 1972. — Vol. 287. — P. 1164-1169.

9. Brander A., Vikinkoski P., Nickels J. et al. // 1991. — Vol. 181.P. 683-687.

10. Burch H. B. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1995. — Vol. 24. — P. 663-703.

11. Busseniers A. E., Oertel Y. // Diagn. Cytopathol. — 1993. — Vol. 9. — P. 581-589.

12. Caffrey T. V. // Cancer Control. — 2000. — Vol. 7. — P. 223-229.

13. Carpi A., Nicolini A., Sagripanti A. // Am. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 22. — P. 499-504.

14. Carroll B. A. // Am. J. Roentgenol. — 1982. — Vol. 138. — P. 499-501.

15. Castro M. R., Gharib H. // Postgrad. Med. — 2000. — Vol. 107. — P. 113-124.

16. Cibas E. S., Ducatmam B. S. Cytology. Diagnostic Priciples and Clinical Correlates. WB Sunders Company. A Division of Harcourt Brace Company. — Philadelphia et al., 1996. — P. 217-242.

17. Crile G J. // 1966. — Vol. 59. — P. 210-212.

18. de los Santos E. T, Keyhani-Rofagha S., Cunnigham J. J., Mazzaferri E. L. // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150. — P. 1422-1427.

19. Droese M. Cytological Aspiration Biopsy of the Thyroid Gland. — Stuttgart; New York, 1980. — P. 1-257.

20. Gasbarri A., Martegani M. P., Del Prete F. et al. // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P. 3494-3502.

21. Gharib H., Goellner J. R., Jonson D. A. // Clin. Lab. Med. -1992- Vol. 13. — P. 699-709.

22. Gharib H. // Mayo Clin. Proc. — 1994. — Vol. 69. — P. 44-49.

23. Gharib H. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1997. — Vol. 26. — P. 777-780.

24. Giuffride D., Gharib H. // Am. J. Med. — 1996. — Vol. 99. — P. 642-650.

25. Gonzales J. L., Warng H. H., Ducatman B. S. // Am. J. Clin. Pathol. — 1993. — Vol. 100. — P. 231-235.

26. Hall T. L., Layfield L. J., Philippe A., Rosental D. L. // Cancer. — 1989. — Vol. 63. — P. 718-725.

27. Inohara H., Honjo Y, Yoshii T. et al. // Ibid. — 1999. — Vol. 85. — P. 2475-2484.

28. Khan O., Ell P. J., Maclennan K. A. et al. Postgrad. Med. J. — 1981. — Vol. 57. — P. 172-175.

29. Kini S. R., Miller J. M., Hamburger J. I. // Acta Cytol. — 1981. — Vol. 25. — P. 647-652.

30. Kini S. R., Miller J. M., Hamburger J. // Diagn. Cytopathol. — 1985. — Vol. I. — P. 123-132.

31. Kung I. T. M. U Acta Cytol. — 1990. — Vol. 34. — P. 345349.

32. Me Call A., Jarosz H. et al. // Surgery. — 1986. — Vol. 100. — P. 1128-1131.

33. McHenry C. R., Sludarczyk S. J., Khiyami A. // Ibid. — 1999.Vol. 126. — P. 1167-1171.

34. Mazzaferi E. L. // N. Engl. J. Med. — 1993. — Vol. 328. — P. 553-565.

35. Meier C. A. // Bailliere’s Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 14. — P. 559-575.

36. Oertel Y. C. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1996. — Vol. 25. — P. 61-69.

37. Orel! S. R., Philips J. // Monograph. Clin. Cytol. — 1997. — Vol. 14. — P. 1-205.

38. Pambuccian S. E., Becker R. L., Ali S. Z. // Acta Cytol. — 1997. — Vol. 41. — P. 197-208.

39. Rojeski M. T, Garib H. // N. Engl. J. Med. — 1985. — Vol. 313. — P. 428.

40. Schlinkerl R. Т., van Heerden J. A., Goellner R. et al. // Mayo Clin. Proc. — 1997. — Vol. 72. — P. 913-916.

41. Tan G. H„ Gharib H. //Ann. Intern. Med. — 1997. — Vol. 126. — P. 226-231.

42. Van Herl A. J., Rich P., Ljung B-M. E. et al. // Ibid. — 1982. — Vol. 96. — P. 221-232.

43. Vander J. B., Gaston E. A., Dawber T. R. // Ibid. — 1968. — Vol. 69. — P. 537-540.

44. Vodanovic S., Crepinko I., Smoje J. // Acta Cytol. — 1993. — Vol. 37. — P. 317-322.

45. Wong С. К. M., Wheeler M. H. // Wld J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 934-941.

46. Youserm D. M., Huang F., Loevner L. A. et al. // Am. J. Neuroradiol. — 1997. — Vol. 18. — P. 1423-1428


Узловой зоб. Комментарий врача-эндокринолога — «Клиника Доктора Фомина»

О заболевании рассказывает врач-эндокринолог, Жанна Александровна Кику:

«Узловой зоб – такой диагноз ставится, если любым методом (пальпаторно или визуально) обнаружено капсулированное очаговое образование щитовидной железы больше 1 см.

Любопытно, что при аутопсии (вскрытии) узлы в щитовидной железе обнаруживаются в половине случаев. А в регионах с йододефицитом – в 75-90%.

С клинический точки зрения врача интересует природа узла (зло- или доброкачественный), функция и токсичность (вырабатывает ли гормоны), компрессия (сдавливает ли близлежащие органы и ткани).

Условно интересен размер: бывает мы наблюдаем 3см узел годами и десятилетиями, а бывает маленькая «штучка» сразу доставляет много неприятностей.

Пациента может волновать и косметический дефект (когда узел сильно выпирает и заметен).

Этиология (происхождение)

На данный момент медицинская наука не может точно ответить почему появляются узлы – дефицит йода, селена, гипотиреоз, психосоматика, наследственность – безусловно влияют, но механизм окончательно не выяснен.

Как выявляется?

Чаще всего, это случайная находка при УЗИ или во время диспансеризации.

Что делать?

Этот вопрос решается индивидуально! Учитывается множество факторов, потребуются уточняющие исследования: гормональные, биопсия узла (ТАБ), УЗИ с оценкой риска по классификации Tirads, рентген.

Из личной практики:

Большинство пациентов приходят на динамическое наблюдение раз в 3-6-12 месяцев (периодичность зависит от стабильности состояния) и спокойно уходят до следующего контроля.

У части пациентов корректируются метаболические нарушения, йодный дефицит и наблюдается значительный регресс узлов!

Но есть и небольшая часть тех, кому понадобилось оперативное лечение! Среди них есть пациенты, у которых при диспансерном осмотре были выявлены узлы, а при уточняющем обследовании – рак щитовидной железы! Своевременно было проведено оперативное лечение и теперь мы встречаемся для контрольных осмотров один-два раза в год.

Поэтому я за то, чтобы проверять всё подозрительное и сразу отсекать самые опасные варианты!».

Записаться к специалисту КДФ можно по телефону: 8 (4822) 65-01-29 или через онлайн-форму

Возможны противопоказания. Проконсультируйтесь с врачом.

узелков щитовидной железы и лечение: факты | Рак | Профилактика

Как узнать, что у вас щитовидная железа? узелок?

Общие причины, по которым вас могут направить в эндокринологическое отделение для оценки Узлы щитовидной железы включают:

  • Узелок был обнаружен во время визуализирующий тест по несвязанной причине, например, ультразвуковое исследование сонной артерии или компьютерная томография шеи.
  • Ваш лечащий врач почувствовал шишка на шее во время обычного медицинского осмотра (очень маленькие узелки под 1 см обычно не нащупывается).
  • У вас есть такие симптомы, как отек в шее или передней части горла, затрудненное глотание или хриплый голос.

УЗИ щитовидной железы — лучший способ оцените эти узелки. Мы используем ультразвуковой аппарат, чтобы проверить наличие узелков, их размер и есть ли признаки того, что узелок может быть злокачественным.

Обычно нас не беспокоят узелки, размером менее 1 см или если мы видим кисту щитовидной железы (узелок, заполненный жидкостью), как они обычно доброкачественные.Другие узелки также следует исследовать на УЗИ. или дополнительно оцениваются с помощью биопсии, в зависимости от того, как они выглядят.

Что будет дальше?

После подтверждения наличия узелков Важно сдать анализ крови, чтобы проверить функцию щитовидной железы. Если ваша щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы (гипертиреоз), мы можем сделайте захват радиоактивного йода и проведите сканирование. Это исследование предполагает проглатывание таблетки. и сделать снимок на следующий день, чтобы сказать нам, много гормона щитовидной железы.Если это так, то это называется «горячим узлом» и не требует биопсия.

Если узелок большой или выглядит подозрительно, мы проведет тонкоигольную аспирационную биопсию с использованием тонких игл для возьмите образцы ткани крошечной части узелка, который оценивается в лаборатория для раковых клеток. Обычно мы сохраняем два образца — если патолог не может сказать, присутствует ли рак в первом образце, мы можем отправить второй для молекулярное тестирование. Это расширенный тип тестирования, который помогает нам оценить риск рака щитовидной железы в узле и определить лучший курс действий.

Размер узла щитовидной железы и прогнозирование рака | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Контекст:

Размер узелка щитовидной железы измеряется в плановом порядке, хотя его влияние на риск рака щитовидной железы неясно.

Цель:

Наша цель состояла в том, чтобы оценить связь размера узелков с риском рака.

Дизайн, условия и пациенты:

Мы провели ретроспективный когортный анализ в академической больнице с 4955 последовательными пациентами, оцененными в период с 1995 по 2009 год.

Вмешательство:

Была выполнена тонкоигольная аспирация узелков размером более 1 см под ультразвуковым контролем и тонкоигольной аспирацией. Неопределенные и злокачественные узелки были направлены на операцию, и была изучена гистопатология.

Основной показатель результата:

Оценивали наличие и гистологический подтип рака.

Результаты:

Из 7348 оцененных узелков 927 (13%) были злокачественными. Из них диаметром от 1,0 до 1,9 см 10,5% были злокачественными. Напротив, из тех> 2.0 см, 15% были злокачественными ( P <0,01). Однако узелки от 2,0 до 2,9, от 3,0 до 3,9 и> 4 см были злокачественными в 14%, 16% и 15% случаев ( P = 0,14), соответственно, не демонстрируя постепенного увеличения риска, превышающего 2- см порог. При злокачественных новообразованиях доля папиллярной карциномы уменьшалась (узелки 1,0–1,9 см, 92% случаев; 2,0–2,9 см, 88%; 3,0–3,9 см, 83%;> 4 см, 74%) [ P <0,01 ]), тогда как фолликулярная карцинома увеличилась (1,0–1,9 см, 6%; 2,0–2,9 см, 7%; 3.0–3,9 см, 12%; > 4 см, 16% [ P <0,01]) по мере увеличения узелков. Размер узелков не влиял на цитологическое распределение или риск получения ложноотрицательных аспиратов.

Выводы:

Увеличение размера узлов щитовидной железы влияет на риск рака нелинейным образом. Обнаруживается порог в 2,0 см, за которым риск рака не изменяется. Однако риск фолликулярной карциномы и других редких злокачественных новообразований щитовидной железы увеличивается по мере увеличения узелков.

Узлы щитовидной железы встречаются часто, и их распространенность увеличивается с возрастом (1).Хотя большинство из них доброкачественные, около 10-15% оказываются злокачественными. По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах будет диагностироваться 56 000 новых случаев рака щитовидной железы, и более 2000 пациентов умрут от этого заболевания. Цель оценки узелков щитовидной железы состоит в том, чтобы точно оценить риск злокачественности таких узлов с помощью методов, которые являются точными и точными, но в то же время безопасными, экономически эффективными и без осложнений (2).

Тонкоигольная аспирация (FNA) — это основной диагностический метод, используемый для оценки узлов щитовидной железы.Впервые представленный более 50 лет назад, FNA на узлах щитовидной железы доказала свою высокую ценность, поскольку почти 70% аспиратов возвращаются доброкачественными. Эти результаты очень точны и допускают консервативное лечение. Однако FNA несовершенна, потому что 20–25% образцов возвращают неопределенные результаты (3–5). Такие образцы являются цитологически ненормальными, что свидетельствует о повышенном риске злокачественных новообразований, хотя и без диагностической достоверности. Большинство цитологически неопределенных аспиратов направляют на операцию, но более половины из них имеют доброкачественное заболевание (1, 6, 7).Эти данные подтверждают необходимость улучшения предоперационной оценки.

И клинические, и сонографические переменные были исследованы на предмет их способности изменять дооперационный риск. Молодой возраст и мужской пол увеличивают риск того, что узелок может оказаться злокачественным (8, 9). Клинические признаки высокого риска, такие как впервые возникшая охриплость голоса (хотя и редко), также указывают на злокачественность. За последние 20 лет ультразвуковая оценка узлов щитовидной железы продемонстрировала аналогичную способность прогнозировать злокачественные заболевания.Сонографические данные о микрокальцификациях, гипоэхогенности, отсутствии ореола и неровных узловых краях увеличивают риск рака (10). Но хотя клиническая ценность выявления этих особенностей остается высокой, умеренно низкая межэкспертная надежность представляет собой проблему. Даже среди слепых экспертов конгруэнтное сообщение этих результатов неоптимально при лишь умеренном соглашении между наблюдателями (11). Только одна широко используемая сонографическая характеристика, доля кистозного содержимого в узле щитовидной железы, кажется хорошо воспроизводимой.В совокупности приведенные выше данные подтверждают необходимость определения других переменных, которые могут влиять на предоперационную оценку риска. Одной из таких предполагаемых переменных является размер узелков щитовидной железы, который можно легко измерить с большой точностью и точностью.

Предыдущие исследования показали, что размер узелков может помочь в оценке риска рака, хотя данные противоречивы (12, 13). Совсем недавно исследование, проведенное в 2006 году, показало, что никакой связи не существует (10). Большие узелки щитовидной железы (> 4 см) часто направляют на хирургическое удаление из-за опасения рака, даже если они не демонстрируют структурного воздействия на окружающие структуры шеи (14–16).Частично это может быть связано с тем, что размер оказался мощным предиктором злокачественного новообразования при обнаружении образований в других типах тканей, таких как легкие или надпочечники (17). Если будет обнаружено, что подобное предсказание злокачественного заболевания щитовидной железы, такое легко выполняемое, точное и точное измерение могло бы оказаться важной переменной в предоперационной оценке пораженных пациентов.

С 1995 года мы проспективно каталогизировали всех пациентов, направленных в клинику узлов щитовидной железы Бригама и Женской больницы (10).Эта клиника была разработана для обеспечения комплексной оценки риска рака щитовидной железы, так как клиническая, сонографическая и цитологическая оценка может быть проведена во время одного визита. Пациенты направляются при клиническом подозрении (или известном обнаружении) узла щитовидной железы. Предыдущие анализы подтверждают, что 95% узлов щитовидной железы, оцененных в рамках нашей больничной системы, направляются в эту клинику (5, 10), что убедительно свидетельствует об отсутствии систематической ошибки при выборе и направлении к специалистам. С 1995 по 2009 год эта база данных расширилась и теперь включает почти 5000 пациентов с более чем 9000 узлов.Эти данные предоставляют беспрецедентный способ оценки влияния размера узелков на риск рака щитовидной железы. Кроме того, исследуя такую ​​большую выборку неизбираемых, последовательных узелков, мы предположили, что это исследование может также дать представление о нашем понимании самого злокачественного новообразования щитовидной железы.

Материалы и методы

Мы изучили записи 4955 пациентов, последовательно направленных в клинику по лечению узлов щитовидной железы при больнице Бригама и женщин с 1995 по 2009 год.Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы с 3 измерениями всех узелков размером более 5 мм (длина, ширина, переднезадний размер). Был измерен уровень ТТГ в сыворотке крови, и если он был нормальным или повышенным, пациентам с узелками диаметром ≥10 мм рекомендовалось пройти FNA под контролем УЗИ. Если уровень ТТГ в сыворотке был <0,5 мкЕд / мл, пациентов направляли на сцинтиграфию щитовидной железы для выявления автономно функционирующих узелков.

Один из 5 радиологов, каждый из которых имеет опыт сонографии щитовидной железы, выполнил УЗИ щитовидной железы.Для процедуры использовался датчик с частотой от 10 до 17 мГц. FNA проводился 1 из 4 тиреоидологов под контролем УЗИ. Игла 25-го размера использовалась, как правило, для получения 3 образцов иглы на узел. За редким исключением, за одно посещение было аспирировано не более 2 узелков. Если результаты FNA были недиагностическими, повторную аспирацию выполняли 1 или более раз, пока не был успешно поставлен цитологический диагноз или пока пациенту не была выбрана хирургическая резекция перед цитологическим диагнозом.

Цитологические препараты

FNA были оценены цитопатологом больницы Brigham and Women’s Hospital.Результаты были классифицированы на основе критериев и терминологии, аналогичных критериям и терминологии системы отчетности о цитопатологии щитовидной железы Bethesda (18, 19). В частности, все FNA щитовидной железы были классифицированы по одной из следующих категорий: недиагностические, отрицательные на злокачественные клетки (доброкачественные), атипичные клетки с неопределенной значимостью, предполагающие фолликулярное новообразование, предполагающие новообразование из клеток Гуртла, подозрительные на злокачественные новообразования и положительные для злокачественные клетки. Результаты FNA сведены в таблицу в аналогичных категориях системы отчетов Bethesda по цитопатологии щитовидной железы.Пациентам с неопределенным или злокачественным цитологическим исследованием была рекомендована гемитиреоидэктомия или почти полная тиреоидэктомия. В случаях, когда была проведена операция, окончательный диагноз ставился на основании гистопатологического анализа хирургического образца штатным патологоанатомом. Хотя сонографически все исследованные узелки были ≥1 см, в редких случаях гистопатологические измерения были <1 см. В таких обстоятельствах узелок по-прежнему был включен в анализ исследования, если ссылочная целостность узелка могла быть подтверждена с помощью УЗИ или гистопатологии.

Узелки размером> 1 см считались доброкачественными, если при адекватной FNA не было обнаружено аномальных клеток (доброкачественная цитология), если при гистологическом исследовании удаленного узла не было обнаружено признаков рака, если сцинтиграфия щитовидной железы показала, что узел функционировал автономно, или если кистозный, при последующем ультразвуковом исследовании диаметр узелка уменьшился более чем на 50%. У пациентов с более чем одним узлом каждый узел размером> 1 см был индивидуально классифицирован как доброкачественный или злокачественный на основании вышеуказанных критериев.Для каждого узелка определяли максимальный размер, соответствующую цитологию FNA и категоризацию доброкачественных и злокачественных опухолей. Было оценено влияние размера узлов щитовидной железы на риск рака.

Разрешение на этот обзор и анализ было предоставлено Советом по расследованию в Бригаме и женской больнице. Результаты представлены в зависимости от узелка или пациента и сравниваются с использованием теста χ 2 или t в зависимости от ситуации. P значения <.05 считались значительными.

Результаты

Всего за период с 1995 по 2009 гг. Для оценки были представлены 4955 пациентов с 9339 узлами щитовидной железы размером ≥1 см. Из этих пациентов 3842 (78%) прошли полную оценку всех узлов размером более 1 см. У остальных 1113 пациентов был оценен как минимум один, но не все узелки размером> 1 см, обычно из-за высокого содержания кист или особенностей низкого риска в узелках пограничного размера (10-15 мм). Таким образом, в общей сложности 7348 узелков (79% от общего числа обнаруженных) у 4955 пациентов легли в основу этой оценки.Демографические данные пациентов и характеристики узелков представлены в таблице 1. Средний диаметр узелков составлял 2,6 см, хотя 20-25% когорты (n = 1838 узелков; n = 1771 поддающихся оценке) имели узелки размером более 3 см, и 11 % (n = 794 узелков; n = 773 подлежащих оценке) с узелками размером более 4 см. Большинство узелков были одиночными (54%) и твердыми (75%).

Таблица 1. Когорта исследования

, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узелками ≥1 см

) (14) 9011 (%)
. Вся когорта . Обнаруженные узелки .
Пациенты, n 4955
Пол, n (%)
Мужской 696 (14) 86)
Возраст, n (%)
18–30 лет 511 (10)
31–40 лет 787 ( 787 ()
41–50 ярдов 1152 (23)
51–60 ярдов 1150 (23)
61–70 ярдов 843103 (17)
71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, y 51,3
Узелки, n 9339 7348
Размер, n (%) 1,09 см 5343 (57) 3621 (49)
2,0–2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0–3,9 см 1044 (11)
≥4.0 см 794 (9) 773 (11)
Средний размер, см 2,6 2,3
Средний размер, см 2,3 2,0
Цельный (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25–75% 1520 (16) 1227 (17)
> 75% 919 (10) 629 (9)
) (14) 9011 (%)
. Вся когорта . Обнаруженные узелки .
Пациенты, n 4955
Пол, n (%)
Мужской 696 (14) 86)
Возраст, n (%)
18–30 лет 511 (10)
31–40 лет 787 ( 787 ()
41–50 ярдов 1152 (23)
51–60 ярдов 1150 (23)
61–70 ярдов 843103 (17)
71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, y 51,3
Узелки, n 9339 7348
Размер, n (%) 1,09 см 5343 (57) 3621 (49)
2,0–2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0–3,9 см 1044 (11)
≥4.0 см 794 (9) 773 (11)
Средний размер, см 2,6 2,3
Средний размер, см 2,3 2,0
Цельный (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25–75% 1520 (16) 1227 (17)
> 75% 919 (10) 629 (9)
Таблица 1.Когорта исследования

, отражающая демографические и ультразвуковые характеристики 4955 пациентов с 9339 узелками ≥1 см

) (14) 9011 (%)
. Вся когорта . Обнаруженные узелки .
Пациенты, n 4955
Пол, n (%)
Мужской 696 (14) 86)
Возраст, n (%)
18–30 лет 511 (10)
31–40 лет 787 ( 787 ()
41–50 ярдов 1152 (23)
51–60 ярдов 1150 (23)
61–70 ярдов 843103 (17)
71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, y 51,3
Узелки, n 9339 7348
Размер, n (%) 1,09 см 5343 (57) 3621 (49)
2,0–2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0–3,9 см 1044 (11)
≥4.0 см 794 (9) 773 (11)
Средний размер, см 2,6 2,3
Средний размер, см 2,3 2,0
Цельный (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25–75% 1520 (16) 1227 (17)
> 75% 919 (10) 629 (9)
) (14) 9011 (%)
. Вся когорта . Обнаруженные узелки .
Пациенты, n 4955
Пол, n (%)
Мужской 696 (14) 86)
Возраст, n (%)
18–30 лет 511 (10)
31–40 лет 787 ( 787 ()
41–50 ярдов 1152 (23)
51–60 ярдов 1150 (23)
61–70 ярдов 843103 (17)
71–99 лет 512 (10)
Средний возраст, лет 51.2
Средний возраст, y 51,3
Узелки, n 9339 7348
Размер, n (%) 1,09 см 5343 (57) 3621 (49)
2,0–2,9 см 2158 (23) 1956 (27)
3,0–3,9 см 1044 (11)
≥4.0 см 794 (9) 773 (11)
Средний размер, см 2,6 2,3
Средний размер, см 2,3 2,0
Цельный (<25%) 6900 (74) 5492 (75)
25–75% 1520 (16) 1227 (17)
> 75% 919 (10) 629 (9)

Распределение цитологии FNA показано в таблице 2.Размер узлов щитовидной железы не влиял на распределение цитологических аспиратов в каждой категории Bethesda ( P = 0,63). В частности, 72% узелков размером от 1,0 до 1,9 см были классифицированы как доброкачественные; 67% узелков от 2,0 до 2,9 см были классифицированы как доброкачественные; 65% узелков от 3,0 до 3,9 см были классифицированы как доброкачественные; и 64% узелков размером ≥4 см были классифицированы как доброкачественные. Аналогичные результаты были обнаружены для неопределенных классификаций (атипичные клетки неопределенного значения, предполагающие фолликулярное новообразование или новообразование из клеток Гертла и подозрительные на злокачественные новообразования), а также положительные на злокачественные новообразования.Важно отметить, что размер узлов щитовидной железы также не влиял на риск недиагностического аспирата ( P = 0,93).

Таблица 2.

Распределение FNA Цитология

5) 90 113 773 5) 90 113 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Без злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Атипика неопределенного значения 159 (6) 51 (5) 60 (7)
Подозрительно на фолликулярное новообразование или новообразование из клеток Хертла 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительно на папиллярный рак 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8)
Положительно на злокачественное новообразование 18611 (5) 49 (5) 40 (5)
Недиагностика 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Всего (n = 7348) 3621 1956 998
FNA не выполнено 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Без злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Атипика неопределенного значения 159 (6) 51 (5) 60 (7)
Подозрительно на фолликулярное новообразование или новообразование из клеток Хертла 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительно на папиллярный рак 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8)
Положительно на злокачественное новообразование 18611 (5) 49 (5) 40 (5)
Недиагностика 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Всего (n = 7348) 3621 1956 998
FNA не выполнено 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 .

Распределение FNA Цитология

5) 90 113 773 5) 90 113 773
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Без злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Атипика неопределенного значения 159 (6) 51 (5) 60 (7)
Подозрительно на фолликулярное новообразование или новообразование из клеток Хертла 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительно на папиллярный рак 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8)
Положительно на злокачественное новообразование 18611 (5) 49 (5) 40 (5)
Недиагностика 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Всего (n = 7348) 3621 1956 998
FNA не выполнено 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 1044
Цитология, n (%) . Размер узла щитовидной железы, см .
1,0–1,9 . 2,0–2,9 . 3,0–3,9 . ≥4,0 .
Без злокачественных клеток 2595 (72) 1317 (67) 648 (65) 494 (64)
Атипика неопределенного значения 159 (6) 51 (5) 60 (7)
Подозрительно на фолликулярное новообразование или новообразование из клеток Хертла 203 (6) 147 (8) 112 (11) 70 (9 )
Подозрительно на папиллярный рак 221 (6) 154 (8) 85 (9) 61 (8)
Положительно на злокачественное новообразование 18611 (5) 49 (5) 40 (5)
Недиагностика 257 (7) 121 (6) 53 (5) 58 (7)
Всего (n = 7348) 3621 1956 998
FNA не выполнено 1722 202 46 21
Все узелки (n = 9339) 5343 2158 4955 пациентов, 813 (16%) были диагностированы с клинически значимым раком щитовидной железы> 1 см следующим образом: 697 из 813 (86%) папиллярная карцинома (включая фолликулярный вариант), 66 из 813 (8%) фолликулярная или клеточная карцинома Гуртла, 42 из 813 (5%) других карцином (включая медуллярную, анапластическую, фолликулярную лимфому и метастатическое заболевание) и 8 из 812 (1%) с двумя типами патологии.Среди всех изученных узлов щитовидной железы размером ≥1 см 927 из 7348 (13%) оказались злокачественными, а у 375 пациентов было обнаружено 2 или более злокачественных узелков одновременно в многоузловой железе.

Для целей данного исследования узелки щитовидной железы от 1,0 до 1,9 см в диаметре представляли исходный риск рака для сравнения (риск рака 10,5%). Общая распространенность рака в узелках размером 2,0–2,9 см составляла 13,5%; в узелках от 3,0 до 3,9 см — 16,3%; а в узелках ≥4,0 см — 15,0%. Это было статистически значимо ( P <.01). Однако основным влиянием этой ассоциации была низкая частота злокачественных новообразований в узелках размером от 1,0 до 1,9 см. При сравнении узелков 2,0–2,9 см, 3,0–3,9 см или ≥4,0 см не было продемонстрировано никакой разницы в уровне злокачественности ( P = 0,14). Это говорит о возможном пороговом эффекте (таблица 3).

Таблица 3. Размер узла

щитовидной железы и риск рака, демонстрирующий пороговый эффект

Размер узла . №узелков . № Раковые (%) . п. .
1,0–1,9 см 3621 383 (11) <0,01
≥2,0 см 3727 544 (15)
1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (16) .14
≥4,0 см 773 116 (15)
0–2,9 см
Размер узла . Количество узелков . № Раковые (%) . п. .
1,0–1,9 см 3621 383 (11) <0,01
≥2,0 см 3727 544 (15)
1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (16) ,14
≥4,0 см 15)
Таблица 3.

Размер узелка щитовидной железы и риск рака, демонстрирующий пороговый эффект

Размер узелка . Количество узелков . №Раковые (%) . п. .
1,0–1,9 см 3621 383 (11) <0,01
≥2,0 см 3727 544 (15)
1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (16) .14
≥4.0 см 773 116 (15)
0–2,9 см
Размер узла . Количество узелков . № Раковые (%) . п. .
1,0–1,9 см 3621 383 (11) <0,01
≥2,0 см 3727 544 (15)
1956 265 (14)
3,0–3,9 см 998 163 (16) .14
≥4,0 см 15)

Важно отметить, что доля цитологически доброкачественных узелков, которые оказались злокачественными после хирургического удаления (ложноотрицательные аспираты), не различалась между группами. В общей сложности 1502 узелка было удалено хирургическим путем, несмотря на доброкачественный FNA.В этих обстоятельствах клиническая проблема (основанная на всех доступных клинических, биологических и сонографических данных) использовалась для принятия решения о необходимости удаления узелков, или они были удалены как часть многоузлового зоба. Из этих узлов 79 из 7348 (1,1%) оказались злокачественными при окончательной гистологии следующим образом: для узелков от 1,0 до 1,9 см 41 из 3621 (1,1%) были ложноотрицательными аспиратами; у 13 человек из 1956 (0,7%) от 2,0 до 2,9 см были ложноотрицательные аспираты; для тех 3,0–3,9 15 из 998 (1,5%) были ложноотрицательными аспиратами; а для лиц размером ≥4 см — 10 из 773 (1.3%) были ложноотрицательными аспиратами ( P = 0,15 для разницы между группами). Мы отмечаем, что ни хирургическое вмешательство, ни повторная FNA не выполнялись на большинстве цитологически доброкачественных узелков во время последующей оценки.

Когда анализ размера узелков сравнивался с типом и распределением злокачественных новообразований щитовидной железы, было обнаружено несоответствие (Таблица 4 и Рисунок 1). В частности, увеличение размера узелков было связано с более низкой долей папиллярных карцином ( P <0,01). Напротив, доля фолликулярных карцином или карцином из клеток Хертла линейно возрастала с увеличением диаметра ( P <.01). Лишь 7% случаев рака в узелках <4 см были фолликулярной карциномой или карциномой из клеток Хертла (6% для узелков 1,0–1,9 см, 7% для узелков 2,0–2,9 и 12% для узелков 3,0–3,9), тогда как 16% злокачественных узлов > 4 см были фолликулярной карциномой или карциномой из клеток Хертла ( P = 0,03). Аналогичное увеличение доли других редких видов рака (таких как медуллярная и анапластическая карцинома, лимфома щитовидной железы и метастатическое заболевание из других органов) также было отмечено с увеличением размера узелков.

Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы и распределение и гистологический подтип злокачественной опухоли

Размер узелка . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная / клеточная карцинома Хертла . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 (2)
2.0–2,9 см 265 235 (88) 18 (7) 12 (5)
3,0–3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a 18 (16) a 12 (10)
88113 ) 18 (7)
Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная / клеточная карцинома Хертла . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 (2)
2,0–2,9 см 265 235 ( 12 (5)
3,0–3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4.0 см 116 85 (74) a 18 (16) a 12 (10)
Таблица 4.

Размер рака щитовидной железы и распределение и гистологический подтип злокачественности

88113 ) 18 (7)
Размер узелка . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная / клеточная карцинома Хертла . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 (2)
2,0–2,9 см 265 235 ( 12 (5)
3,0–3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a 18 (16) a 12 (10)
88113 ) 18 (7)
Размер узла . Рак . Тип рака щитовидной железы, n (%) .
Папиллярная карцинома . Фолликулярная / клеточная карцинома Хертла . Другие злокачественные новообразования .
1,0–1,9 см 383 353 (92) 22 (6) 8 (2)
2,0–2,9 см 265 235 ( 12 (5)
3.0–3,9 см 163 135 (83) 20 (12) 8 (5)
≥4,0 см 116 85 (74) a 18 (16) a 12 (10)

Рисунок 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распределение злокачественных новообразований щитовидной железы. Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Рис. 1.

Размер узлов щитовидной железы, типы и распределение злокачественных новообразований щитовидной железы.Представлены данные по 7348 оцененным конкрециям.

Поскольку кистозная жидкость может значительно влиять на размер узелка, даже если это считается доброкачественной характеристикой, мы также рассмотрели, влияет ли доля кистозного содержимого в узелках на вышеуказанные данные о размере и злокачественности. Связи не обнаружено. В частности, из 383 раковых опухолей щитовидной железы диаметром от 1,0 до 1,9 см 29 (7,6%) были кистозными более чем на 50%; из 265 раковых опухолей диаметром от 2,0 до 2,9 см 11 (4,2%) были кистозными более чем на 50%; из 163 раков размером 3.От 0 до 3,9 см в диаметре, 10 (6,1%) были кистозными> 50%; и из 116 раковых опухолей размером> 4 см 9 (8,0%) были кистозными> 50% ( P = 0,91 для разницы).

Обсуждение

Этот анализ почти 5000 пациентов с более чем 7000 клинически значимых узлов щитовидной железы обеспечивает самую большую объективную оценку размера узлов щитовидной железы и риска рака. Больший размер узелков влияет на риск рака, хотя увеличение абсолютного риска между маленькими (1,0–1,9 см) и большими (> 4.0 см) узелки скромные. Примечательно, что пороговый эффект обнаруживается при диаметре узелка примерно 2,0 см. После этого более крупный узелок не представляет дальнейшего риска развития злокачественных новообразований, даже если он составляет 4,0 см или больше. Однако более крупные узелки, если они являются злокачественными, с большей вероятностью могут быть фолликулярными или клеточными карциномами Гертла (или другими редкими злокачественными новообразованиями) по сравнению с более мелкими узелками. На это не повлияло кистозное содержимое. Эти данные проясняют ранее противоречивые сообщения о том, влияет ли размер узелка на риск рака щитовидной железы (10, 12, 13, 20–23) и влияют на рекомендации по оказанию клинической помощи.Не менее важно, что эти данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA для оценки узелков независимо от размера, а также дают представление о биологии самого рака щитовидной железы.

Шестнадцать процентов пациентов (и 13% узлов щитовидной железы) в нашей популяции имели клинически значимый (> 1 см) рак щитовидной железы. Хотя эта распространенность увеличивалась, когда узелки увеличивались более чем на 2 см, примечательным открытием является то, что распределение фолликулярной карциномы и карциномы из клеток Хертла линейно увеличивалось с 6% в узелках 1 до 1.От 9 до 15% в узелках диаметром ≥4 см (Таблица 4 и Рисунок 1). Это означает, что наиболее распространенная форма злокачественного новообразования щитовидной железы (папиллярная карцинома) в значительной степени предопределена с самого начала и не трансформируется с ростом. Аналогичная корреляция фенотипа применяется к доброкачественным узлам щитовидной железы. Напротив, увеличение доли фолликулярной карциномы и карциномы из клеток Хертла в более крупных узелках имеет другое значение. Одно из объяснений состоит в том, что рост узелков увеличивает риск вторичных геномных мутаций, которые превращают доброкачественный узелок (например, фолликулярную аденому) в злокачественный узелок (например, фолликулярную карциному).Хотя возможно, альтернативное объяснение кажется более правдоподобным. Гистологические признаки фолликулярной карциномы (капсульная и / или сосудистая инвазия) могут возникать только после того, как узелок расширяется сверх определенного размера (или количества клеток), даже если в его начале присутствуют онкогенные мутации. Действительно, несколько предшествующих исследователей утверждали, что гистологически доброкачественные узелки, содержащие известные онкогенные мутации (такие как мутации RAS или PAX8: PPARg), лучше всего можно охарактеризовать как карциному in situ (24).Наши крупномасштабные эпидемиологические данные подтверждают эту гипотезу. Это открытие следует противопоставить папиллярной карциноме, при которой злокачественность определяется гистологически на основе ядерных и клеточных морфологических изменений. Такие результаты, вероятно, будут очевидны в узлах щитовидной железы независимо от их размера.

Многие врачи в настоящее время рекомендуют хирургическую резекцию, когда узелки вырастают более 4 см. Это происходит в первую очередь из-за повышенного внимания к злокачественным новообразованиям и ложноотрицательной аспирации (что в случае большого узелка позволяет не лечить необнаруженное заболевание, но на более поздней стадии) или отдельно из-за массового эффекта от самого узелка.Наши данные уточняют предыдущую рекомендацию, демонстрируя, что узелки размером более 2 см имеют повышенный риск развития рака по сравнению с узелками размером от 1,0 до 1,9 см, хотя дополнительный риск не возникает, если узелки имеют диаметр 2, 3 или> 4 см. Кроме того, мы зарегистрировали ложноотрицательный аспират только в 1,3% узлов размером более 4 см. Этот показатель был аналогичен узелкам размером от 1 до 1,9, от 2 до 2,9 или от 3 до 3,9 см (1,1%, 0,7% или 1,5% ложноотрицательных результатов, соответственно), хотя мы отмечаем, что только отдельные узлы щитовидной железы подлежали повторению. FNA или хирургическая резекция для определения этих расчетов.Поэтому перевод этих данных в клиническую практику должен осуществляться с осторожностью. Другие данные продемонстрировали более высокую частоту ложноотрицательных аспиратов в более крупных узелках, что может отражать способность клинициста учитывать несколько переменных (таких как УЗИ и клинические характеристики) при принятии решений о лечении, даже если цитология не вызывает сомнений. Таким образом, мы признаем, что большой узелок (даже если он цитологически доброкачественный) может потребовать резекции только на основании косметических, симптоматических или клинических соображений.Этот подход остается разумным, хотя такая рекомендация, данная пациенту с доброкачественным поражением с низким риском, должна быть сопоставлена ​​с небольшим, но не несущественным риском хирургических осложнений (25). Это беспокойство усиливается в центрах, где операции на щитовидной железе проводятся нечасто (26).

Наши данные уточняют рекомендуемую диагностическую оценку пациентов с множественными узлами щитовидной железы. Традиционно для аспирации рекомендуется самый крупный (или так называемый доминантный) узелок.Вышеуказанные данные подтверждают, что предпочтительная аспирация твердых или частично кистозных узелков размером> 2,0 см может улучшить выявление злокачественных новообразований. Однако, если присутствуют множественные узелки> 2 см, наши данные подтверждают продолжение использования ультразвуковых критериев (таких как гипоэхогенная паренхима, микрокальцификации и неровные края) для выбора узлов для аспирации. Мы также отмечаем, что наши данные демонстрируют надежность и точность диагностической FNA независимо от размера узла щитовидной железы, поскольку на распределение цитологических результатов не влияет диаметр узла (включая долю недиагностических аспиратов).

Мы осознаем ограничения данного исследования. Наши данные взяты из одного учреждения и имеют ретроспективный характер. Более того, только 79% узлов были полностью изучены. Тем не менее, эта когорта представляет собой самый большой доступный анализ последовательных пациентов, направленных на ультразвуковую оценку и FNA под ультразвуковым контролем всех клинически значимых узелков. Мы также не обнаружили доказательств систематической ошибки отбора или направления в нашей выборке, потому что> 95% всех пациентов с узлами щитовидной железы в нашей системе здравоохранения проходят обследование в нашем многопрофильном центре и учитываются в этом анализе.Мы также признаем, что цитологически доброкачественные узелки были классифицированы как доброкачественные, хотя в большинстве случаев не подвергались повторной FNA или хирургической резекции для подтверждения точности этого цитологического диагноза. Однако низкий, но постоянный уровень ложноотрицательных аспиратов среди всех категорий размеров свидетельствует против внутренней ошибки, которая иначе не учитывалась бы, и также невозможно ожидать удаления всех таких узелков, учитывая их доброкачественные результаты цитологического исследования.

Таким образом, эти данные убедительно свидетельствуют о том, что размер узлов щитовидной железы> 2 см связан с повышенным риском высокодифференцированного рака щитовидной железы.Однако дальнейший рост более чем на 2 см больше не влияет на риск злокачественного новообразования, что предполагает пороговый эффект. Отдельно, однако, наши результаты также предполагают, что большой размер узелка, когда он является злокачественным, влияет на конкретный тип самой карциномы щитовидной железы. Папиллярная карцинома в значительной степени предопределена с самого начала и не зависит от роста или клеточного расширения. Напротив, фолликулярная карцинома гораздо более вероятна в более крупных узелках. Хотя значение этого остается неясным, это означает, что текущие гистологические параметры, используемые для различения фолликулярных аденом и карцином, могут быть неполной оценкой злокачественного потенциала.Это дает дополнительную поддержку использованию молекулярного анализа для лучшего понимания основных механизмов заболевания и повышения точности диагностики рака щитовидной железы.

Благодарности

Раскрытие информации: авторам нечего раскрывать в отношении предмета данной статьи.

Сокращения

  • FNA

Ссылки

1.

Mazzaferri

EL

.

Ведение одиночного узла щитовидной железы

.

N Engl J Med

.

1993

;

328

(

8

):

553

559

. 2.

Cooper

DS

,

Doherty

GM

,

Haugen

BR

и др. .

Пересмотренное руководство Американской тироидной ассоциации по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1167

1213

.3.

Gharib

H

,

Goellner

JR

.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы: оценка

.

Энн Интерн Мед.

.

1993

;

118

(

4

):

282

289

. 4.

Миллер

B

,

Burkey

S

,

Lindberg

G

,

Snyder

WH

,

Nwariaku

FE

.

Распространенность злокачественных новообразований в цитологически неопределенных узлах щитовидной железы

.

Am J Surg

.

2004

;

188

(

5

):

459

462

. 5.

Yassa

L

,

Cibas

ES

,

Benson

CB

и др. .

Долгосрочная оценка мультидисциплинарного подхода к диагностике узлов щитовидной железы

.

Рак

.

2007

;

111

(

6

):

508

516

.6.

Белудж

ZW

,

LiVolsi

VA

,

Asa

SL

и др. .

Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологической диагностики поражений щитовидной железы: синопсис научной конференции по состоянию тонкоигольной аспирации щитовидной железы национального института рака

.

Диагностика Цитопатол

.

2008

;

36

(

6

):

425

437

.7.

Baloch

ZW

,

Fleisher

S

,

LiVolsi

VA

,

Gupta

PK

.

Диагноз «фолликулярное новообразование»: серая зона в цитологическом исследовании тонкоигольной аспирации щитовидной железы

.

Диагностика Цитопатол

.

2002

;

26

(

1

):

41

44

. 8.

Hung

W

,

Anderson

KD

,

Chandra

RS

и др. .

Одиночные узелки щитовидной железы у 71 ребенка и подростка

.

J Педиатр Хирург

.

1992

;

27

(

11

):

1407

1409

.9.

Boelaert

K

,

Horacek

J

,

Держатель

RL

,

Watkinson

JC

,

Sheppard

MC

,

Franklyn.

Концентрация тиреотропина в сыворотке как новый прогностический фактор злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы, исследованная тонкоигольной аспирацией

.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

2006

;

91

(

11

):

4295

4301

.10.

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Doubilet

PM

и др. .

Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ

.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

2006

;

91

(

9

):

3411

3417

. 11.

Moon

WJ

,

Jung

SL

,

Lee

JH

и др.; и

Группа изучения щитовидной железы, Корейское общество нейро- и радиологии головы и шеи

.

Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: дифференциация в США — многоцентровое ретроспективное исследование

.

Радиология

.

2008

;

247

(

3

):

762

770

. 12.

Raparia

K

,

Min

SK

,

Mody

DR

,

Anton

R

,

Amrikachi

M

.

Клинические результаты для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узелка являются возможными предикторами злокачественного новообразования

.

Arch Pathol Lab Med

.

2009

;

133

(

5

):

787

790

. 13.

Mendelson

AA

,

Tamilia

M

,

Rivera

J

и др. .

Предикторы злокачественных новообразований при предоперационной недиагностической биопсии щитовидной железы

.

J Otolaryngol Head Neck Surg

.

2009

;

38

(

3

):

395

400

. 14.

Alexopoulou

O

,

Beguin

C

,

Buysschaert

M

и др. .

Факторы прогнозирования рака щитовидной железы при нетоксическом многоузловом зобе

.

Acta Clin Belg

.

2004

;

59

(

2

):

84

89

. 15.

Park

JH

,

Choi

KH

,

Lee

HB

,

Rhee

YK

,

Lee

YC

,

Chung

.

Внутригрудная злокачественная опухоль оболочки периферических нервов при болезни фон Реклингхаузена

.

Korean J Intern Med

.

2001

;

16

(

3

):

201

204

. 16.

Schlinkert

RT

,

van Heerden

JA

,

Goellner

JR

и др. .

Факторы, предсказывающие злокачественные поражения щитовидной железы, когда тонкоигольная аспирация «подозрительна на фолликулярное новообразование»

.

Mayo Clin Proc

.

1997

;

72

(

10

):

913

916

. 17.

Gould

MK

,

Ananth

L

,

Barnett

PG

;

Совместная исследовательская группа SNAP по делам ветеранов

.

Клиническая модель для оценки предтестовой вероятности рака легких у пациентов с одиночными легочными узелками

.

Сундук

.

2007

;

131

(

2

):

383

388

.18.

Cibas

ES

,

Ali

SZ

.

Система отчетов по цитопатологии щитовидной железы Bethesda

.

Щитовидная железа

.

2009

;

19

(

11

):

1159

1165

. 19.

Али

SZ

,

Cibas

ES

, ред.

Система отчетов по цитопатологии щитовидной железы Bethesda

.

Нью-Йорк, Нью-Йорк

:

Springer

;

2009

.20.

Stang

MT

,

Carty

SE

.

Последние разработки в области прогнозирования злокачественных новообразований щитовидной железы

.

Curr Opin Oncol

.

2009

;

21

(

1

):

11

17

. 21.

Банки

ND

,

Ковальски

J

,

Tsai

HL

и др. .

Модель диагностического предиктора для неопределенных или подозрительных образцов FNA щитовидной железы

.

Щитовидная железа

.

2008

;

18

(

9

):

933

941

. 22.

McHenry

CR

,

Huh

ES

,

Machekano

RN

.

Является ли размер узелка независимым предиктором злокачественного новообразования щитовидной железы?

Хирургия

.

2008

;

144

(

6

):

1062

1068

; .23.

McCoy

KL

,

Jabbour

N

,

Ogilvie

JB

,

Ohori

NP

,

Carty

SE

H

000

0005 Y

,

Y

Заболеваемость раком и ложноотрицательные результаты цитологического исследования узлов щитовидной железы размером более 4 см

.

Хирургия

.

2007

;

142

(

6

):

837

844

; .24.

Никифоров

Ю.Е.

,

Охори

НП

,

Ходак

СП

и др. .

Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA

.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

2011

;

96

(

11

):

3390

3397

. 25.

Бергенфельц

A

,

Янссон

S

,

Кристофферссон

A

и др. .

Осложнения хирургического вмешательства на щитовидной железе: результаты, полученные в базе данных по результатам многоцентрового аудита 3660 пациентов

.

Langenbecks Arch Surg

.

2008

;

393

(

5

):

667

673

.26.

Sosa

JA

,

Bowman

HM

,

Tielsch

JM

,

Powe

NR

,

Gordon

TA

,

U

Важность опыта хирурга для клинических и экономических результатов тиреоидэктомии

.

Энн Сург

.

1998

;

228

(

3

):

320

330

.

Авторские права © 2013 Общество эндокринологов

Узелков щитовидной железы — Американский семейный врач

Пальпируемые узелки щитовидной железы встречаются у 4–7 процентов населения, но узелки, случайно обнаруженные при ультразвуковом исследовании, предполагают их распространенность от 19 до 67 процентов.Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно. Поскольку около 5 процентов всех пальпируемых узелков оказываются злокачественными, основная цель оценки узелков щитовидной железы — исключить злокачественные новообразования. Лабораторная оценка, включая тест на тиреотропный гормон, может помочь отличить тиреотоксический узел от эутиреоидного узла. У эутиреоидных пациентов с узелком следует выполнять тонкоигольную аспирацию, а радионуклидное сканирование следует проводить только пациентам с неопределенным цитологическим исследованием или тиреотоксикозом.Недостаточное количество образцов из тонкоигольной аспирации уменьшается при использовании ультразвукового контроля. Хирургия является основным методом лечения злокачественных новообразований, и объем операции зависит от степени и типа заболевания. Аблация с помощью послеоперационного радиоактивного йода проводится для пациентов с высоким риском, идентифицированных как пациенты с метастатическим или остаточным заболеванием. В то время как супрессивная терапия тироксином часто используется в послеоперационном периоде при злокачественных новообразованиях, ее использование для лечения доброкачественных единичных узлов щитовидной железы остается спорным.

Узелок щитовидной железы — это пальпируемая опухоль в щитовидной железе с нормальным внешним видом. Узлы щитовидной железы встречаются часто и могут быть вызваны различными заболеваниями щитовидной железы. В то время как большинство из них доброкачественные, около 5 процентов всех пальпируемых узелков являются злокачественными.1-4 Для оценки узлов щитовидной железы доступно множество тестов и процедур, и правильный выбор тестов важен для точного диагноза. Семейные врачи должны иметь рентабельный метод различения злокачественных узлов и узлов с доброкачественным течением.В этой статье представлен метод амбулаторной оценки и лечения узлов щитовидной железы.

Эпидемиология

Пальпируемые узелки щитовидной железы встречаются у 4–7 процентов населения (от 10 до 18 миллионов человек), но узелки, случайно обнаруженные при ультразвуковом исследовании, предполагают распространенность от 19 до 67 процентов.1,5 В одном исследовании 6–30 процентов. у субъектов от 19 до 50 лет на УЗИ был случайный узелок. Кроме того, более половины изученных щитовидных желез содержали один или несколько узелков, при этом только один из 10 пальпировался.6 Примерно 23 процента одиночных узелков на самом деле являются доминирующими узлами в многоузловом зобе.7 Карцинома щитовидной железы встречается примерно в 5-10 процентах пальпируемых узелков.1 Из примерно 1 268 000 раковых образований, которые, как ожидалось, будут впервые диагностированы в 2001 году в США, Ожидалось, что 19 500 человек будут иметь тироидное происхождение, а 1300 смертей связаны с раком щитовидной железы.8

Узлы щитовидной железы в четыре раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин9, и чаще встречаются у людей, живущих в географических районах с дефицитом йода.5 После воздействия ионизирующего излучения узелки щитовидной железы развиваются со скоростью 2 процента в год.9

Презентация

Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно. Большинство людей с узлами щитовидной железы являются эутиреоидными, менее 1 процента узлов вызывают гипертиреоз или тиреотоксикоз. Пациенты могут жаловаться на давление в шее или боль, если произошло спонтанное кровоизлияние в узел. Важны вопросы о симптомах гипотиреоза или гипертиреоза, равно как и вопросы о любых узелках, зобе, семейном анамнезе аутоиммунного заболевания щитовидной железы (например,g., тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), карцинома щитовидной железы или семейный полипоз (синдром Гарднера).

Различные типы узлов щитовидной железы перечислены в таблице 1. Коллоидные узелки являются наиболее распространенными и не имеют повышенного риска злокачественных новообразований. Большинство фолликулярных аденом доброкачественные; однако у некоторых могут быть общие черты фолликулярной карциномы. При тщательном изучении около 5 процентов микрофолликулярных аденом оказываются фолликулярными раками.1 Тиреоидит также может проявляться в виде узелков (рис. 1).Карцинома щитовидной железы обычно представляет собой единичный пальпируемый узел щитовидной железы. Наиболее распространенным типом злокачественных узлов щитовидной железы является папиллярная карцинома (рис. 2).

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Типы узлов щитовидной железы
den 9295

Окси114 Адентофил 9295 9295

4 00 9229 9114

Аденома

Карцинома

Коллоидный узелок

(75 процентов)

Доминантный узелок при многоузловом зобе

Фолликулярный (10 процентов)

Микрофолликулярная аденома (плод)

6 до медуллярной

Прочие

Эмбриональная аденома (трабекулярная)

Анапластическая (5 процентов)

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Подострый тиреоидит 9000 5

Лимфома щитовидной железы (5%)

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Атипичная аденома

4
9292 9292 9292 9292 Аденома с сосочками

Простая киста

Аномалии развития

Аденома с кольцом-печаткой

Кистозные / солидные опухоли (геморрагические 9229

00 9229 9104 9114

Редкая односторонняя агенезия доли

ТАБЛИЦА 1
Типы узлов щитовидной железы
Коллоидный узел 9000lic5 Коллоидный узел 9000lic5 926

Папиллярный (75 процентов)

до медиального процента

6

9294r

9 солидная геморрагическая опухоль

9294 9229 Дермоид

Аденома

Карцинома

Коллоидный узел 9000lic5

Коллоидный узел 9000lic5

9
9
9

Доминантный узелок при многоузловом зобе

Фолликулярный (10 процентов)

Микрофолликулярная аденома 10294 (плода)

6

Прочее

Эмбриональная аденома (трабекулярная)

Анапластическая (5 процентов)

Воспалительные заболевания щитовидной железы

50009 Прочее

Подострый тиреоидит

Лимфома щитовидной железы (5 процентов)

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

9104 9104 9104 910p 9104 9104 910p

Гранулематозная болезнь 90 005

Аденома с сосочками

Простая киста

Аномалии развития

Аденома с кольцом-печаткой

Редкая односторонняя агенезия долей

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Лимфоцитарный тиреоидит. Два скопления доброкачественных фолликулярных клеток расположены на фоне лимфоцитов. Пятно Дифф-Квик.


РИСУНОК 1.

Лимфоцитарный тиреоидит. Два скопления доброкачественных фолликулярных клеток расположены на фоне лимфоцитов. Пятно Дифф-Квик.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Тонкоигольный аспират узла щитовидной железы, показывающий микрофрагмент папиллярной карциномы щитовидной железы.Пятно Папаниколау.


РИСУНОК 2.

Тонкоигольный аспират узла щитовидной железы, показывающий микрофрагмент папиллярной карциномы щитовидной железы. Пятно по Папаниколау.

Несколько «красных флажков», которые могут указывать на возможный рак щитовидной железы, перечислены в Таблице 2.7,9

Физикальное обследование

Узелки часто обнаруживаются пациентом как видимые шишки или обнаруживаются случайно во время медицинского обследования. Узлы щитовидной железы могут быть гладкими или узловатыми, диффузными или локализованными, мягкими или твердыми, подвижными или фиксированными, болезненными или безболезненными.Хотя пальпация является клинически значимым методом исследования щитовидной железы, она может быть нечувствительной и неточной в зависимости от навыков врача.6,9 Узлы диаметром менее 1 см обычно не пальпируются, если они не расположены в передней части. часть доли щитовидной железы. Более крупные поражения легче пальпировать, за исключением тех, которые лежат глубоко внутри железы. Тем не менее, около половины всех узелков, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, не обнаруживаются при клиническом обследовании.9 В дополнение к пальпации щитовидной железы необходимо провести тщательное обследование лимфатических узлов в области головы и шеи.Признаки злокачественности щитовидной железы включают следующее: твердое фиксированное поражение; лимфаденопатия в шейном отделе; узелок более 4 см; или охриплость.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
«Красные флажки» для рака щитовидной железы

Мужской пол

Крайние возрастные категории (моложе 20 лет и старше 65 лет)

Быстрый рост узелка

Симптомы местной инвазии (дисфагия, боль в шее, охриплость голоса)

Радиация в голову или шею в анамнезе

Рак щитовидной железы в анамнезе полипоз (синдром Гарднера)

ТАБЛИЦА 2
«Красные флажки» для рака щитовидной железы
14

Мужской пол

Крайние возрастные категории (младше 20 лет и старше 65 лет)

Быстрый рост узелка

Симптомы местной инвазии (дисфагия, боль в шее, охриплость голоса)

История радиационного облучения головы или шеи

Семейный анамнез рака или полипоза щитовидной железы (синдром Гарднера)

Диагноз

В 1996 году Целевая группа по узлам щитовидной железы Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии разработали практическое руководство для пациентов с узлами щитовидной железы.10 Он был разработан, чтобы сформулировать четкий и краткий подход к оценке узлов щитовидной железы и «улучшить понимание диагностики и лечения узлов щитовидной железы для врачей и пациентов». 10 Рисунок 311 представляет собой диагностический алгоритм для оценки состояния щитовидной железы. узелок.

Просмотр / печать Рисунок

Оценка заболеваний щитовидной железы

РИСУНОК 3.

Алгоритм оценки заболеваний щитовидной железы.

TSH = тиреотропный гормон; FNA = тонкоигольная аспирация.Адаптировано с разрешения Burch HB. Оценка и лечение твердых узлов щитовидной железы. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995; 24: 663-710.

Оценка заболеваний щитовидной железы

РИСУНОК 3.

Алгоритм оценки заболеваний щитовидной железы.

TSH = тиреотропный гормон; FNA = тонкоигольная аспирация. Адаптировано с разрешения Burch HB. Оценка и лечение твердых узлов щитовидной железы. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995; 24: 663-710.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Для определения пациентов с тиреотоксикозом или гипотиреозом необходимо провести тест на чувствительный тироид-стимулирующий гормон (ТТГ) (рис. 4). Когда уровень ТТГ в норме, следует рассмотреть возможность аспирации. Когда этот уровень низкий, следует рассмотреть диагноз гипертиреоза; когда значение повышено, возможен гипотиреоз. Уровень кальцитонина в сыворотке крови следует измерять у всех, у кого в семейном анамнезе был медуллярный рак щитовидной железы. Функциональные тесты щитовидной железы не следует использовать для определения того, является ли узелок щитовидной железы доброкачественным или злокачественным.T 4, антитела к тироидной пероксидазе и тесты на тиреоглобулин не помогают определить, является ли узелок щитовидной железы доброкачественным или злокачественным, но они могут быть полезны при диагностике болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото.

Просмотр / печать Рисунок

Интерпретация лабораторных значений

РИСУНОК 4.

Интерпретация тестов функции щитовидной железы. ТТГ = тиреотропный гормон; Т 4 = тироксин; T 3 = трийодтиронин.

Интерпретация лабораторных значений

РИСУНОК 4.

Интерпретация тестов функции щитовидной железы. ТТГ = тиреотропный гормон; Т 4 = тироксин; T 3 = трийодтиронин.

АСПИРАЦИЯ ТОНКОЙ ИГЛЫ

У эутиреоидных пациентов с узелком в первую очередь следует выполнить тонкоигольную аспирацию (ФНА) (рис. 5). Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, это «считается наиболее эффективным методом различения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы» 10 с точностью, приближающейся к 95 процентам 2, в зависимости от опыта человека, выполняющего операцию. биопсия и мастерство цитопатолога, интерпретирующего слайды.Анализ данных предполагает, что частота ложноотрицательных результатов составляет от 1 до 11 процентов, вероятность ложных срабатываний — от 1 до 8 процентов, чувствительность — от 68 до 98 процентов, а специфичность — от 72 до 100 процентов2,10. в очень больших (более 4 см) и очень мелких (менее 1 см) узелках и может быть минимизирована с помощью биопсии под ультразвуковым контролем. Результаты интерпретируются как доброкачественные, злокачественные, подозрительные или неопределенные.

Просмотр / печать Рисунок

Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы

РИСУНОК 5.

Алгоритм тонкоигольной аспирации узлов щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирация узла щитовидной железы

РИСУНОК 5.

Алгоритм тонкоигольной аспирации узла щитовидной железы.

Около 69–74 процентов образцов оказались доброкачественными.2 Неопределенные или подозрительные результаты наблюдаются примерно в 22–27 процентах всех образцов.2 Если образцы содержат недостаточно материала для диагностики, следует выполнить повторную FNA.Частоту получения неудовлетворительных результатов можно уменьшить с помощью FNA под ультразвуковым контролем. Наконец, около 4 процентов образцов являются положительными на рак, и большинство ложноположительных результатов обычно указывают на тиреоидит Хашимото.2

РАДИОЛОГИЯ

Хотя УЗИ еще не является стандартом лечения, недавние исследования12-15 подтверждают эту практику после того, как узелок был обнаружен. пальпируется, чтобы определить размер, расположение и характер узелка (рис. 6). Аспирация под ультразвуковым контролем узелков размером более 1 см или менее 1 см, если они твердые и гипоэхогенные, обеспечивает наиболее рентабельный результат для выявления злокачественных новообразований щитовидной железы.12 Хотя ультразвуковое исследование не позволяет отличить доброкачественные узелки от злокачественных, его можно использовать для определения изменений размера узелков с течением времени либо при последующем наблюдении за поражением, которое считается доброкачественным, либо при обнаружении рецидивирующих поражений у пациентов с раком щитовидной железы. Частота неопределенных образцов из FNA снижается с 15 процентов до менее чем 4 процентов, когда ультразвуковое наблюдение используется в сочетании с FNA.13 Часто узелки щитовидной железы обнаруживаются случайно во время ультразвукового исследования шеи по причинам, не связанным с щитовидной железой.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы может помочь локализовать поражения и улучшить качество тонкоигольной аспирации.


РИСУНОК 6.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы может помочь локализовать поражения и улучшить качество тонкоигольной аспирации.

Ядерная визуализация не может надежно отличить доброкачественные и злокачественные узелки и не требуется, если узелки присутствуют.Биопсия FNA заменила ядерную визуализацию в качестве процедуры начальной оценки. Однако у пациентов со сниженным уровнем ТТГ сканирование щитовидной железы определяет региональное поглощение или функцию и может использоваться в качестве вторичного исследования.

Сканирование щитовидной железы измеряет количество йода, задержанного в узелке. Нормальное сканирование показывает, что поглощение йода (обычно изотопа технеция 99m) одинаково в обеих долях щитовидной железы. Узелок классифицируется как «холодный» (снижение поглощения), «теплый» (поглощение аналогично поглощению окружающей тканью) или «горячий» (повышенное поглощение).4 Хотя большая часть узлов щитовидной железы может быть холодным при радионуклидном сканировании, только от 5 до 15 процентов из них являются злокачественными.3 Сканирование с радиоактивным йодом также полезно при узелках с неопределенными результатами цитологического исследования, поскольку гиперфункциональный узел почти всегда доброкачественный и с ним можно справиться. с медицинской точки зрения радиоактивным йодом или хирургическим путем.

Магнитно-резонансной томографии (МРТ) нет места в оценке пациентов с узлами щитовидной железы.10 Однако узелки щитовидной железы все чаще обнаруживаются случайно во время МРТ шеи по причинам, не связанным с щитовидной железой.То же самое и с компьютерной томографией.

Лечение

Основными показаниями к хирургическому лечению узлов щитовидной железы являются злокачественные новообразования или неопределенная цитология по FNA, а также подозрительный анамнез и физикальное обследование. Если диагноз рака щитовидной железы известен до операции, многие специалисты рекомендуют частичную или полную тиреоидэктомию. Однако это остается спорным, и споры о частичной тиреоидэктомии продолжаются.16 Абляция послеоперационным радиоактивным йодом (I-131) проводится пациентам с высоким риском (т.например, с метастатическим поражением узлов, узловым заболеванием или грубым остаточным заболеванием). Послеоперационная заместительная терапия щитовидной железы является обычной практикой, хотя преимущества введения остаются спорными, особенно у пациентов с низким риском.9,16,17 После полной резекции рака щитовидной железы концентрация ТТГ должна быть в целевом диапазоне 0,5 мкЕ на мл. (0,5 мЕд на л). Более сильное подавление может быть необходимо для пациентов из группы высокого риска, а также для пациентов с метастатической или местно-инвазивной опухолью, которая не была полностью удалена хирургическим путем или удалена послеоперационной терапией I-131.9,16,17

Узлы с неопределенными признаками должны быть удалены хирургическим путем, 10 особенно те, которые при ядерной визуализации были обнаружены как холодные узелки. Горячие функционирующие узелки могут не потребовать хирургического вмешательства, но если это токсические узелки (подавление чувствительного ТТГ или таких симптомов, как фибрилляция предсердий), они потребуют лечения. Радиоактивный йод может быть методом выбора для пациентов с горячими узелками, хотя некоторые пациенты могут выбрать операцию.

Большинство пациентов с доброкачественной биопсией могут наблюдаться без хирургического вмешательства и под тщательным наблюдением; однако некоторые пациенты выбирают операцию после того, как полностью проинформированы о рисках.Пациенты, которые предпочитают наблюдение, должны находиться под наблюдением на предмет изменений размера и симптомов узелка, а также следует провести повторное ультразвуковое исследование или биопсию FNA, если узелок растет. Повторные рецидивы кистозных образований — достаточный повод для хирургического удаления кисты.

Большинство случайных узелков, обнаруживаемых при рутинном обследовании с помощью УЗИ, являются доброкачественными и могут контролироваться без дальнейшего тестирования и последующего наблюдения. Тем не менее, биопсия FNA показана, если узелок пальпируется, имеет результаты, указывающие на злокачественное новообразование при ультразвуковом исследовании, или если его размер превышает 1.5 см, или если у пациента есть история облучения головы или шеи (особенно в детстве) или сильная семейная история рака щитовидной железы. в детстве из-за доброкачественных заболеваний, таких как прыщи или увеличение вилочковой железы. В этой группе частота рецидивов узелков щитовидной железы после хирургического удаления почти в пять раз ниже при введении тироксина в послеоперационном периоде, чем при его отсутствии.18

Использование супрессивной терапии ТТГ с тироксином для лечения доброкачественных одиночных узлов щитовидной железы остается спорным. Отсутствие универсальной эффективности делает такую ​​терапию необязательной для большинства пациентов. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования7,9 предполагают, что краткосрочная терапия тироксином не превосходит плацебо у пациентов с единичным гипофункциональным коллоидным узлом. Эффективность тироксина при одиночных узелках менее определена, чем при диффузном или многоузловом зобе. Однако некоторым пациентам может быть полезно, и супрессивная терапия считается подходящей альтернативой, если за пациентом тщательно наблюдают с шестимесячными интервалами.11,17

При выборе терапии тироксином для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы лекарство следует назначать в дозах, достаточных для снижения уровня ТТГ до 0,1-0,5 мкЕ на мл (0,1-0,5 мЕд на л) в течение 6-12 месяцев. .11 Более продолжительную терапию следует назначать пациентам, у которых уменьшение размера узелков подтверждено ультразвуковым исследованием. Через 12 месяцев следует уменьшить дозу тироксина, чтобы поддерживать концентрацию ТТГ в сыворотке крови на низком уровне нормы. Пациент и врач должны взвесить преимущества долгосрочной терапии и потенциальные риски.Хотя этот вариант можно рассмотреть для более молодых женщин, снижение плотности костной ткани и побочные эффекты со стороны сердца, такие как фибрилляция предсердий, представляют собой проблему и потенциальный риск для женщин в постменопаузе.

УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Хотя узелки щитовидной железы встречаются реже у детей, риск злокачественных новообразований, по-видимому, намного выше (от 14 до 40 процентов у детей по сравнению с 5 процентами у взрослых) 19. отчеты показывают, что биопсия FNA играет важную роль в диагностике и лечении узлов щитовидной железы у детей.10,19,20 Однако исследования с участием детей были ограничены, и ложноотрицательные результаты вызвали опасения по поводу точности этого теста у детей.19

С узлами щитовидной железы у беременных женщин можно лечить так же, как и у небеременных пациентов. , за исключением того, что радионуклидное сканирование противопоказано. Биопсию FNA можно проводить во время беременности, а хирургическое удаление узлов щитовидной железы относительно безопасно во втором триместре, который является наиболее безопасным временем для хирургического вмешательства во время беременности.Операцию также можно отложить до наступления беременности.

Увеличивается ли риск злокачественного новообразования, когда узел щитовидной железы превышает 2 см?

Увеличивается ли риск злокачественного новообразования, когда узел щитовидной железы превышает 2 см?

Джером М. Хершман

Kamran SC, Marqusee E, Kim MI, Frates MC, Ritner J, Peters H, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Barletta J, Cho N, Gawande A, Ruan D, Moore FD Jr, Pou K, Larsen PR, Александр Э.К. Размер узла щитовидной железы и прогноз рака.J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 564-70. Epub 28 декабря 2012 г .; DOI: 10.1210 / jc.2012-2968.

Полный текст PDF

РЕЗЮМЕ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Фон

При оценке узлов щитовидной железы на злокачественные новообразования размер узелка был поводом для беспокойства, главным образом потому, что размер — если это карцинома — напрямую влияет на стадию. Кроме того, более крупные узелки в других органах, таких как надпочечник, с большей вероятностью могут быть злокачественными.Однако данные о размере как детерминанте карциномы в узле щитовидной железы противоречивы (1-3). В текущем исследовании оценивается влияние размера узелков на риск рака путем анализа большой клинической базы данных.

Методы

Были проанализированы записи 4955 пациентов, последовательно направленных в больницу Бригама и женщин для оценки узловых образований щитовидной железы в 1995–2009 годах. Размер узелков был измерен в трех измерениях с помощью ультразвукового исследования у всех пациентов. Узелки были биопсированы тонкой иглой (FNA), и цитопатологический диагноз был поставлен с использованием классификации Bethesda.Когда пациенты перенесли операцию, окончательный диагноз ставился на основании хирургической патологии.

Результаты

Всего было идентифицировано 9339 узелков размером ≥1 см, и 7348 (78%) были оценены FNA. Исключенные обычно имели высокий кистозный компонент. Средний размер узелков составил 2,6 см. Узелки были разделены на следующие группы по размеру: от 1 до 1,9, от 2 до 2,9, от 3 до 3,9 и ≥4 см, и процент узелков в каждой группе составлял 49%, 27%, 14% и 11% соответственно. . Размер узелков не влиял на распределение цитологических аспиратов в каждой категории Bethesda: процент доброкачественных аспиратов составлял 72% от узелков 1.От 0 до 1,9 см; 67% узелков от 2,0 до 2,9 см, 65% узелков от 3,0 до 3,9 см и 64% узелков размером ≥4 см. Узелки в 5% каждой размерной группы были классифицированы как злокачественные. Подозрительными считались 6% узелков размером от 1 до 1,9 см, а также 8–9% узелков в группах большего размера.

На основании хирургической патологии 927 из 7348 узлов (13%) были злокачественными. Папиллярный рак составлял 86%, фолликулярная карцинома или карцинома из клеток Хюртле — 8% всех видов рака, остальное — другие типы клеток. Распространенность рака по отношению к размеру узелка составляла 10.5% от 1,0 до 1,9 см, 13,5% от 2,0 до 2,9 см, 16,3% от 3,0 до 3,9 см и 15,0% от ≥4,0 см. Когда узелки размером от 1,0 до 1,9 см сравнивали с узелками размером ≥2,0 см, разница была статистически значимой (P <0,01), но не было различий в распространенности между тремя более крупными группами. Увеличение размера узелков было связано с более низкой долей папиллярных и более высокой долей фолликулярных или клеток Хюртле, а также более редких типов (анапластический, медуллярный и лимфома).

Выводы

Увеличение размера узелков щитовидной железы влияет на риск рака нелинейным образом с пороговым значением 2,0 см.

АНАЛИЗ И КОММЕНТАРИИ • • • • • •

Этот большой объем данных был тщательно проанализирован и дает больше опасений относительно злокачественных новообразований, когда узелок превышает 2 см. Кроме того, данные показывают, что более крупные твердые узелки с большей вероятностью являются фолликулярной карциномой по сравнению с более мелкими узелками. Однако литература относительно размеров узелков и риска злокачественных новообразований противоречива.McHenry et al. обследовано 1023 пациента с узелками; Оперировано 673 человека (3). Средний (± стандартное отклонение) размер доброкачественных узелков был больше, 4,4 ± 2,4 см по сравнению с 3,3 ± 2,2 см для злокачественных узлов (P <0,05). При оценке вероятности злокачественного новообразования на основе размера их анализ показал, что вероятность злокачественного новообразования значительно снижалась нелинейно с увеличением размера узелка. Недавняя статья Shrestha et al. (рассмотрено в выпуске журнала Clinical Thyroidology за ноябрь 2012 г.) обнаружили злокачественное новообразование у 19.3% из 533 узлов размером от 1,0 до 3,9 см и 14,3% из 127 узлов размером ≥4 см (4).

Еще одна причина для беспокойства при оценке результатов FNA в больших узелках — возможность ложноотрицательного результата из-за ошибки выборки. Текущее исследование Kamran et al. Показало, что количество ложноотрицательных результатов составляло 1,3% для более крупных узелков и лишь немного меньше для более мелких узлов. Shrestha et al. также сообщили, что количество ложноотрицательных результатов существенно не различается в зависимости от размера узелка (4).

Список литературы
  1. Raparia K, Min SK, Mody DR, Anton R, Amrikachi M.Клинические исходы для «подозрительной» категории при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: пол пациента и размер узелков являются возможными предикторами неправильного развития. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 787-90.
  2. Мендельсон А.А., Тамилия М., Ривера Дж. И др. Предикторы злокачественных новообразований при предоперационной недиагностической биопсии щитовидной железы. J Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 38: 395-400.
  3. McHenry CR, Huh ES, Machekano RN. Является ли размер узелка независимым предиктором злокачественного новообразования щитовидной железы? Хирургия 2008; 144: 1062-8.
  4. Shrestha M, Crothers BA, Burch HB. Влияние размера узлов щитовидной железы на риск злокачественных новообразований и точность тонкоигольной аспирации: 10-летнее исследование, проведенное в одном учреждении. Щитовидная железа 2012; 22: 1251-6. Epub 19 октября 2012 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИРОИДОЛОГИЯ • МАЙ 2013 ТОМ 25 • ВЫПУСК 5 • © 2013

MyThyroid.com: Узлы щитовидной железы

Щелкните здесь, чтобы получить ответы на часто задаваемые вопросы по узлам щитовидной железы.

Узлы щитовидной железы встречаются часто и часто обнаруживаются случайно при УЗИ шеи.Узелок может иметь размер от нескольких мм до нескольких см и может быть обнаружен визуально при клиническом осмотре шеи или при ультразвуковом обследовании. Учитывая растущую доступность ультразвука и частоту его получения, случайные узелки щитовидной железы часто сначала выявляются после ультразвуковой оценки. Небольшие узелки щитовидной железы, обнаруживаемые только на УЗИ, обычно размером всего несколько миллиметров (мм), обычно имеют минимальное клиническое значение . Большинство более крупных узлов щитовидной железы также являются доброкачественными и обычно не вызывают симптомов .

Тем не менее, у пациентов все чаще встречается узелок щитовидной железы, обнаруживаемый «случайно» в рамках исследования симптомов в области шеи, которые в конечном итоге приводят к ультразвуковому обследованию шеи и обнаружению узелка щитовидной железы. Удивительно, но риск рака щитовидной железы при таких небольших «инциденталомах» все еще составляет около 15-25%, как указано в разделе «Распространенность, клинические и ультразвуковые характеристики инциденталомы щитовидной железы».Щитовидная железа. 2004 Янв; 14 (1): 29-33.

Большинство специалистов по щитовидной железе рекомендуют последующее наблюдение за случайно обнаруженными узелками щитовидной железы, иногда с первичной биопсией, но агрессивный первоначальный диагностический подход с биопсией не всегда показан для небольших случайно обнаруженных узелков. См. Инциденталомы щитовидной железы. Распространенность, диагностика, значение и лечение. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Март; 29 (1): 187-203. В педиатрической популяции с узелками щитовидной железы лечатся аналогичным образом, как указано в опубликованных рекомендациях Американской ассоциации по лечению щитовидной железы у детей с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы.2015 21 апреля

Среди специалистов по щитовидной железе редко встречается множество различных мнений относительно минимального размера узелка, который необходимо биопсировать, при этом некоторые специалисты выступают за биопсию узелков размером более 1 см, тогда как другие выступают за биопсию узелков размером более 1,5 см. На это решение влияет множество факторов, которые следует обсудить с врачом. Об одном подходе см. Непальпируемая карцинома щитовидной железы: клинические разногласия по предоперационному выбору.Am J Clin Oncol. 2003 июн; 26 (3): 232-5. Ознакомиться с рекомендациями, предложенными Американской ассоциацией клинических Эндокринологи, см. Американские Ассоциация клинических эндокринологов и Associazione Medici Эндокринологические медицинские рекомендации для клинической практики по диагностике и лечение узлов щитовидной железы. Endocr Практик. 2006, январь-февраль; 12 (1): 63-102

Анализ 1181 пациента с одним или несколькими узлами щитовидной железы> 10 мм по размеру выявлен диагноз рака щитовидной железы у 14.8% пациентов (86% папиллярный рак щитовидной железы), с одиночными узелками немного более вероятно быть раком, а не железами с множественными узелками. Кистозные поражения были реже, чем твердые узелки, представляют рак щитовидной железы, однако размер узелка не влиял на вероятность злокачественного поражения. См. Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узелки щитовидной железы на сонографии.J Clin Endocrinol Metab. 2006 сентябрь; 91 (9): 3411-7. Заболеваемость раком щитовидной железы у детей с узлами щитовидной железы несколько выше, ~ 20%. Полная стандартизированная оценка узлов щитовидной железы у детей подтверждает более высокую распространенность рака, чем у взрослых. J Clin Endocrinol Metab. 4 июня 2013 г.

Поскольку все пациенты разные, невозможно дать глобальные рекомендации по диагностическому подходу к узлам щитовидной железы только на основании их размера. Например, пациентам с другими опухолями или лимфатическими узлами на шее, семейным анамнезом рака щитовидной железы или анамнезом облучения может быть показано более агрессивное диагностическое исследование небольшого узелка.Другим пациентам с очень маленькими случайными узелками щитовидной железы, которые здоровы и не имеют каких-либо необычных физических симптомов или связанных факторов риска, могут быть показаны более консервативные начальные диагностические обследования и план последующего наблюдения. Решение о том, как следует исследовать узелок щитовидной железы, зависит от клинических обстоятельств и должно быть обсуждено с вашим врачом.

Узелки могут быть твердыми или заполненными жидкостью ( кистозный ). Кисты щитовидной железы с меньшей вероятностью будут злокачественными, хотя кистозные узелки со значительными твердыми компонентами (называемые комплексными узлами ) следует оценивать как твердые узелки.Как правило, чем больше узел, тем выше вероятность рака щитовидной железы. Тем не менее, более 90% твердых узлов щитовидной железы обычно доброкачественные. . Узелки могут возникать как единичные изолированные образования (одиночные или одиночные узелки) или могут присутствовать несколько узелков (многоузловая железа ). Наличие более одного узла в щитовидной железе не означает более серьезной проблемы.

Узелки также могут быть классифицированы как Функционирующие узелки (или Горячие Узлы ) или как Неработающие (или холодные), на основании результатов радионуклидных изображений исследований (сканирование щитовидной железы). Горячие узелки почти всегда доброкачественные (более 95% времени) и обычно не требуют исследования с помощью игольной биопсии, если только они не имеют аномальных свойств и / или большого размера. Если выработка гормонов щитовидной железы горячими узелками чрезмерна, это может привести к гипертиреозу . Функционирующие узелки часто возникают в результате изменений или мутаций в определенных генах, важных для контроля функции клеток щитовидной железы и роста клеток. Эти мутации представляют собой «соматические мутации», которые возникают только в узелке, но не во всех клетках тела, и, следовательно, обычно не передаются по наследству.Недавние исследования показывают, что большинство горячих узелков содержат активирующие мутации в гене рецептора ТТГ. Также были идентифицированы мутации в генах, которые напрямую связаны с контролем цАМФ клеток щитовидной железы, вторичного внутриклеточного мессенджера, который регулирует рост. Для обзора генетических мутаций в узлах щитовидной железы см. J Clin Endocrinol Metab 1999 Nov; 84 (11): 4155-8 Функционирующие и нефункционирующие аденомы щитовидной железы связаны с различными молекулярными патогенетическими механизмами.

Хотя большинство из холодных узелков также доброкачественные, холодные узелки чаще всего контролируются, чтобы убедиться, что они не представляют рак щитовидной железы .Точно так же следует тщательно обследовать пациентов с симптомами, указывающими на сдавление в шее, такими как боль, затруднение глотания или дыхания или изменение голоса, или пациентов с опухшими шейными железами или лимфатическими узлами, чтобы исключить наличие рака щитовидной железы. . У пациентов со значительными кистозными компонентами в узелках будут узелки, которые при сканировании будут частично «холодными», поскольку изотоп не будет поглощен жидкостью кисты. Хотя механизмы, ответственные за снижение поглощения йода в холодных узелках, полностью не выяснены, клетки щитовидной железы в холодных узелках, по-видимому, демонстрируют сниженную экспрессию или аномальную локализацию белка-переносчика йода, ответственного за поглощение йода клетками щитовидной железы.См. Доброкачественные нефункционирующие аденомы щитовидной железы, характеризующиеся нарушением нацеливания на клеточную мембрану или сниженной экспрессией симпортерного белка йодида натрия. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Янв; 87 (1): 352-7.

Пороговое значение размера для исследования узелков щитовидной железы с помощью игольной биопсии варьируется в разных центрах, при этом многие клиницисты выбирают для исследования и биопсии узелки размером от 1 до 2 см и более. Тем не менее решение о проведении пункционной биопсии зависит от истории болезни, обследования, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, других физических данных и, иногда, связанных с ними результатов ультразвукового исследования, таких как характер кальцификации.Соответственно, сам по себе размер не является абсолютным показателем того, нужно ли проводить биопсию. В некоторых случаях также может быть целесообразно провести биопсию на узелках размером менее 1 см. При исследовании небольших узелков щитовидной железы, обнаруженных случайно, которые было трудно прощупать при осмотре, риск рака в этих узелках размером 8–15 мм составлял около 7–9%. Напротив, второе исследование более крупных узелков, обнаруженных с помощью ультразвука, которые было трудно прощупать, показало гораздо более низкий уровень диагностики рака после исследования с биопсией.Аномальный вид узелков на УЗИ может помочь предсказать, какие узелки с большей вероятностью будут аномальными. Следовательно, решение о том, насколько агрессивно проводить исследование таких узелков, должно быть индивидуальным для каждого пациента. См. Раздел «Риск злокачественного новообразования при непальпируемых узлах щитовидной железы: прогностическая ценность ультразвукового исследования и цветового допплера». J Clin Endocrinol Metab. 2002 Май; 87 (5): 1941-6. и Клиническая значимость непальпируемых узлов щитовидной железы по оценке тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.Эндокринол Инвест. 2003 Янв; 26 (1): 61-4 и щитовидная железа рак в узлах щитовидной железы оценивается с помощью УЗИ и тонкой иглы аспирационная цитология. Щитовидная железа. 2005 июл; 15 (7): 708-17.

Очень необычно (возможно), что маленькие узелки вызывают серьезные симптомы, такие как удушье, проблемы с голосом или проблемы с глотанием. Если эти симптомы присутствуют постоянно, следует рассмотреть возможность поиска других причин и консультации ЛОР-специалиста.Хотя здравый смысл может предсказать, что размер узелка напрямую связан с риском развития рака, как только узелок достигает размера 2 см, риск рака щитовидной железы, по-видимому, не увеличивается намного больше, при этом относительные риски рака становятся аналогичными в узелках, которые имеют размер 3 или 4 см. Размер узлов щитовидной железы и прогнозирование рака J Clin Endocrinol Metab. 2012 28 декабря

Диагностика

После обнаружения узелка щитовидной железы необходимо определить гормональный статус щитовидной железы (функция щитовидной железы) с помощью TSH .Если TSH в норме или умеренно повышен, можно рассмотреть возможность проведения биопсии , в зависимости от размера узелка, твердого он или кистозного, и в зависимости от наличия связанных особенностей, рассмотренных выше. Некоторые эндокринологи предпочитают сначала провести сканирование щитовидной железы, чтобы определить, является ли узелок гипофункциональным или холодным. Многие эндокринологи переходят прямо к биопсии без сканирования, если клинический сценарий требует этого исследования. Если ультразвуковое исследование не проводилось, это также может быть сделано в какой-то момент, чтобы оценить точный размер узелка, определить, является ли узел твердым или кистозным, или найти другие узелки или лимфатические узлы.Если TSH аномально низкий или не обнаруживается, это повышает вероятность того, что узелок может быть «горячим» или функционирующим узлом, что требует исследования с помощью сканирования щитовидной железы, а иногда и поглощения йода (см. Hot Nodule ). .

Лечение

Варианты лечения пациента с узловой болезнью щитовидной железы варьируются от одного периодического наблюдения до назначения терапии и наблюдения тироксином до хирургического удаления.Пациенты с горячим узлом также могут быть кандидатами на терапию радиоактивным йодом .

Лечение должно быть адаптировано к индивидуальному пациенту и клиническому сценарию. Частота наблюдения зависит от первоначального проявления, размера узелка, сопутствующих симптомов и результатов биопсии. Периодическое ультразвуковое исследование также может быть полезно для точной количественной оценки размера и роста узелков. Поскольку узелки щитовидной железы обычно растут очень медленно, обычно нет необходимости повторять УЗИ так часто, как каждые несколько месяцев, за исключением редких случаев.

Обоснование выбора гормона щитовидной железы для подавления роста узелков основано на наблюдении, что снижение уровня ТТГ (тиреотропный гормон), продуцируемого гипофизом, может предотвратить дальнейший рост узелка у некоторых, но не у всех пациентов. В некоторых случаях у пациентов, принимающих тироксин , может наблюдаться небольшое уменьшение размера узелков, но это обычно занимает много месяцев или, чаще, лет. Поскольку другие факторы могут влиять на рост щитовидной железы независимо от TSH , подавление тироксина не всегда эффективно для предотвращения дальнейшего увеличения узлов щитовидной железы.Фактически, в то время как некоторые исследования показывают, что у 25-50% пациентов, принимающих гормон щитовидной железы, наблюдается уменьшение узелков щитовидной железы, другие исследования не показывают значительного уменьшения размера узелков у пациентов, принимающих тироксин . Узлы, которые продолжают увеличиваться, несмотря на эффективное подавление TSH , заслуживают особенно тщательного наблюдения и повторной диагностической оценки. Многие пациенты выбирают постоянное наблюдение за узлами щитовидной железы без приема гормонов щитовидной железы. Кроме того, у пациентов с исходными уровнями ТТГ , которые находятся на граничащем низком уровне, введение тироксина может фактически привести к гипертиреоидному состоянию, особенно если у пациента есть «автономная» щитовидная железа, которая не отключает ее функцию и производство щитовидной железы. гормон и продолжает вырабатывать гормон щитовидной железы неправильно, несмотря на терапию L-тироксином.

Периодичность наблюдения

Частота, с которой необходимо контролировать и повторно оценивать узелок, зависит от клинического сценария, размера узелка, результатов УЗИ и биопсии, а также предпочтений как пациента, так и врача. Например, случайный узелок щитовидной железы диаметром 7 мм, обнаруженный при ультразвуковом исследовании, во многих медицинских практиках может безопасно повторно оцениваться на ежегодной основе. Напротив, новый узелок размером 3-4 см, которого «не было» несколько месяцев назад, в некоторых случаях может быть повторно оценен через несколько месяцев с помощью повторной биопсии и ультразвукового исследования.Пациентам следует обсудить план постоянного наблюдения и наблюдения со своим врачом.

Большинство узлов щитовидной железы при наблюдении с течением времени демонстрируют некоторую степень увеличения, при этом почти 90% узлов увеличиваются как минимум на 15% или более после нескольких лет наблюдения. См. Естественную историю доброкачественных твердых и кистозных узлов щитовидной железы. Ann Intern Med. 2003 18 февраля; 138 (4): 315-8.

Copyright Massachusetts Medical Society 2005 Все права защищены Utiger, Р.D. NEJM 2005; 352: 2376-2378

Часто задаваемые вопросы

Моей подруге немедленно удалили узелок размером 1 см из груди, и это оказался рак. Почему можно просто наблюдать за моим узлом щитовидной железы и не удалять его немедленно?

Подавляющее большинство узлов щитовидной железы, обычно более 90%, доброкачественные. Кроме того, большинство типов рака щитовидной железы, особенно наиболее распространенные, такие как хорошо дифференцированный рак (папиллярный и фолликулярный рак), растут очень медленно и обычно не распространяются быстро на другие части тела, но чаще всего остаются в области шеи. .Следовательно, после соответствующих исследований, если нет доказательств рака щитовидной железы, довольно часто просто наблюдать узел с последующим наблюдением и повторным обследованием через определенные промежутки времени. Частота и тип последующего наблюдения также могут частично зависеть от уровня комфорта пациента с первоначальными результатами и планом лечения.

Нужно ли мне проходить сканирование щитовидной железы в рамках первоначальной оценки?

Некоторым пациентам с узлами щитовидной железы требуется сканирование щитовидной железы, а другим — нет.Обычная первоначальная оценка включает сбор анамнеза, целенаправленное физическое обследование и анализы крови для определения функции щитовидной железы. Если существует вероятность злокачественного новообразования, при первом посещении часто проводят биопсию. Во многих случаях сканирование щитовидной железы для определения того, функционирует ли узел (горячий узел) или нефункционирует (холодный узел), не всегда может добавить много информации к первоначальной оценке. Например, если ультразвуковое исследование показывает, что узелок на 90% является кистозным, сканирование не предоставит много дополнительной информации, поскольку узел будет рассматриваться как «холодный» при сканировании.В качестве альтернативы пациентам с подавленным или пограничным низким уровнем ТТГ может быть полезно пройти сканирование, чтобы увидеть, функционирует ли узелок (горячий узелок). Точно так же обилие фолликулярных клеток при цитологическом исследовании также может указывать на возможность аденомы, сканирование которой может добавить некоторую дополнительную функциональную информацию.

Как часто мне нужно проходить повторную оценку узла щитовидной железы?

Частота продолжающегося наблюдения зависит от размера узелка, истории того, как быстро узелок появился, связанных результатов ультразвукового исследования и других важных результатов анамнеза и клинической оценки.Крупные узелки, появившиеся внезапно, требуют более частого наблюдения, чем случайные узелки диаметром 6 мм, обнаруженные на УЗИ. Точный план последующего наблюдения будет зависеть от информации, полученной из анамнеза, физического состояния и результатов клинической и лабораторной оценки.

В подростковом возрасте у меня была лучевая терапия на шее. удалось иначе?

Воздействие рентгеновских лучей, часто ионизирующее излучение, которое использовалось много лет назад для лечения прыщи, бородавки, инфекции, большой тимус или другая кожа условий, увеличивает риск развития как доброкачественных узлов, так и рак щитовидной железы.Для пациентов с радиационным облучением в анамнезе указан регулярный план последующего наблюдения и внимание к наблюдению за большим количеством чем просто «самый большой узелок», может быть разумным, так как риск рак кажется немного увеличенным, если присутствует более одного узелка как описано в разделе «Размер», количество и распределение узлов щитовидной железы и риск злокачественных новообразований в облученные пациенты кто перенес операцию. Дж Клин Эндокринол Метаб .2008 июнь; 93 (6): 2188-93.

Пройдет ли мой узелок сам по себе?

Большинство твердых узлов щитовидной железы обычно не уменьшаются спонтанно и полностью исчезают. У пациентов с кровотечением в узелок щитовидной железы обычно может наблюдаться уменьшение размера расширенного узла после того, как кровотечение разрешится. Точно так же пациенты с узловым вариантом болезни Хашимото могут заметить, что узелки постепенно становятся больше или меньше. Тем не менее, большинство твердых узелков остаются стойкими и обнаруживаемыми в течение многих лет.

Будет ли биопсия вызывать распространение рака по следу иглы?

Несмотря на выполнение сотен тысяч биопсий, эта теоретическая возможность не была убедительно описана в литературе.

Если биопсия в норме, исключает ли это возможность рака?

Чувствительность (точность) биопсии колеблется в разных центрах и обычно составляет 80-90%, а иногда и выше.Следовательно, обычно невозможно утверждать со 100% уверенностью, что однократная «отрицательная» биопсия исключает возможность рака щитовидной железы. Соответственно, у пациентов всегда должен быть четко определенный план последующего наблюдения, согласованный со своим врачом, как часть постоянного лечения их узлов щитовидной железы.

Почему мой врач не сделал биопсию щитовидной железы в рамках моей первоначальной оценки узла?

Ответ зависит от размера узелка, твердого он или кистозного, возраста и связанных с ним медицинских особенностей пациента, а также от того, появлялся ли он недавно или присутствовал в течение длительного периода времени.Например, пациент с несколькими небольшими (5-10 мм) узелками имеет очень низкий риск рака щитовидной железы, и многие врачи могут выбрать наблюдение за этими узелками без биопсии при первоначальной оценке. Тем не менее, даже пациенты с узлами щитовидной железы размером менее 10 мм могут иметь 10-15% риск развития небольшого рака щитовидной железы, и решение о проведении биопсии следует обсуждать в индивидуальном порядке. См. Тонкоигольная аспирация инциденталомы щитовидной железы под контролем УЗИ: корреляция с патологическими данными.Клин Эндокринол (Oxf). 2004 Jan; 60 (1): 21-8.

Мне удалили узелок хирургическим путем. Следует ли мне принимать гормон щитовидной железы, чтобы подавить или предотвратить рост дополнительных узелков?

Оптимальный ответ на этот вопрос остается неясным. Понятно, что если уровень ТТГ даже немного выше нормы, показан прием гормона щитовидной железы. Если ТТГ в норме, польза от пожизненного приема гормона щитовидной железы в этом сценарии не была четко доказана в рандомизированных исследованиях.Точно так же, если ТТГ находится на граничащем низком уровне, пациентам с доброкачественным узловым заболеванием щитовидной железы может быть нецелесообразно принимать гормон щитовидной железы. Данные ретроспективных исследований показывают, что подавление гормонов щитовидной железы может быть не очень эффективным для предотвращения развития новых узелков у пациентов после операции по удалению узелков. См. Раздел «Послеоперационная супрессивная терапия аденом щитовидной железы» Am Surg 2000 Aug; 66 (8): 751-5 и «Эффекты подавления тиреотропного гормона с помощью левотироксина в уменьшении объема одиночных узлов щитовидной железы и улучшении экстраузловых непальпируемых изменений: рандомизированное, двойное слепое исследование». , Плацебо-контролируемое испытание Французской исследовательской группы по щитовидной железе.J Clin Endocrinol Metab. 2002, 1 ноября; 87 (11): 4928-4934

Годами мы просто наблюдали за моим узелком и ничего не предпринимали. Теперь мой врач говорит, что у меня может быть рак, и мне нужно сделать операцию. Почему внезапная смена руководства?

Факторы, влияющие на решение рекомендовать операцию, включают размер узла, характер исторического роста и изменение размера узелка со временем, наличие новых симптомов, связь узелка с локальными структурами в шеи, таких как трахея (дыхательные пути), и результаты биопсии щитовидной железы.Скорость роста с течением времени может помочь различать доброкачественные и злокачественные узелки, и более быстрорастущие узелки могут быть рассмотрены для повторной биопсии. Дифференциальная скорость роста доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, jc.2017-01832

Если вы не уверены, почему было рекомендовано хирургическое вмешательство, обсудите решение и основную причину (причины) рекомендации со своим врачом.

У моего друга был узелок щитовидной железы диаметром 9 мм, и мне сказали не беспокоиться, и это оказался агрессивный рак щитовидной железы, который распространился.Почему мне не следует удалять узелок диаметром 8 мм?

Всегда есть исключения из правила, согласно которому очень маленькие узелки обычно являются доброкачественными, и, следовательно, лечение должно быть индивидуальным в соответствии с имеющимися клиническими обстоятельствами, которые уникальны для каждого пациента. Тем не менее пациентам напоминают, что подавляющее большинство небольших узелков размером менее 1 см являются доброкачественными. Если бы все узелки, подобные этим, были удалены хирургическим путем, вполне вероятно, что количество пациентов, подвергшихся хирургическим осложнениям, было бы относительно высоким по сравнению с количеством пациентов, которым действительно помогло агрессивное вмешательство.Тем не менее, данные ясно показывают, что даже пациенты с узелками размером 8-9 мм действительно имеют 10-15% случаев рака щитовидной железы, если диагноз ставится агрессивно. См. Тонкоигольная аспирация инциденталомы щитовидной железы под контролем УЗИ: корреляция с патологическими данными. Клин Эндокринол (Oxf). 2004 Jan; 60 (1): 21-8.

Мне сказали, что кисты щитовидной железы никогда не бывают раком. Это правда?

Хотя простые кисты с очень тонкими стенками гораздо реже являются раком, чем твердые узелки, сложные кисты, частично твердые и частично кистозные, необходимо оценивать так, как если бы они были твердыми узелками, так как иногда рак может проявляться частичной кистозной дегенерацией внутри узелок.В этом случае иногда помогают попытки биопсии твердого компонента стенки кисты, часто под контролем УЗИ. Риск рака щитовидной железы при преимущественно кистозном поражении все еще составляет около 20%, как указано в разделе «Лечение кистозных или преимущественно кистозных узлов щитовидной железы: роль тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем». Щитовидная железа. 2004 Янв; 14 (1): 43-7.

Следует ли мне принимать гормон щитовидной железы или йод, чтобы предотвратить дальнейший рост узелков?

В течение многих лет пациентам с узелками часто рекомендовали принимать гормон щитовидной железы (тироксин) на неопределенный срок, чтобы уменьшить или предотвратить дальнейший рост узелков.Действительно, многие исследования показывают, что большинство узелков, но не все, будут демонстрировать некоторую степень уменьшения размера через год или около того на тироксине. Однако узелки обычно не исчезают, и потребность в последующем наблюдении и периодической повторной биопсии остается прежней. Кроме того, некоторые исследования (Медленный рост доброкачественных узлов щитовидной железы после менопаузы: нет необходимости в длительной супрессивной терапии тироксином у женщин в постменопаузе. J Endocrinol Invest. 2004 Jan; 27 (1): 31-6) показывают, что узелки не могут увеличиваются в размерах даже при отсутствии тироксина.Преимущества и недостатки тироксиновой терапии узелков следует обсудить с врачом и могут варьироваться в зависимости от размера узелков, ТТГ и других факторов. Хотя во многих регионах мира в настоящее время «достаточно йода», есть некоторые свидетельства того, что комбинация добавок йода (150 мкг йодида калия в день) плюс L-тироксин (начиная с 75 мкг в день и увеличивая до титрования ТТГ до 0,2- 0.8) более эффективен для уменьшения размера узелков, чем один йод или тироксин в течение одного года.Тем не менее, уменьшение размера было незначительным, и остается неясным, имеет ли этот режим долгосрочную пользу. Уменьшение объема узлов щитовидной железы с помощью левотироксина и йода по отдельности и в комбинации: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование Уменьшение объема узлов щитовидной железы с помощью левотироксина и йода по отдельности и в комбинации: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование J Clin Endocrinol Metab. 2011 сентябрь; 96 (9): 2786-95

Мне сделали ПЭТ-сканирование, и в области щитовидной железы было обнаружено пятно железа.Нужно ли мне расследовать это?

ПЭТ-сканирование обнаруживает ткани метаболически активный, включая рак щитовидной железы, доброкачественный горячий узелки или воспаление. Тем не менее, учитывая важность создания правильный диагноз в этих обстоятельствах, разумно иметь УЗИ и, если обнаружен узелок, биопсия любого обнаруженного поражения на ПЭТ-сканировании. См. FDG-PET Обнаруженные инциденталомы щитовидной железы: необходимо дальнейшее расследование? Аня Surg Oncol.2006 Oct 6; [Epub перед печатью] и диагностическое и клиническое значение F-18-FDG-PET / CT инциденталомы щитовидной железы J Clin Endocrinol Metab. 2012 17 августа.

Я беспокоюсь, что мой узел на щитовидной железе может быть другим раком что распространилось на щитовидную железу — возможно ли это?

Вторичное распространение другие виды рака, чаще всего от первичных опухолей легких, пищевод, грудь или почки, но встречается крайне редко, вероятно, на их долю приходится менее 1/1000 случаев рака щитовидной железы.См. Метастазы щитовидной железе: распространенность, клинико-патологические аспекты и прогноз: стаж 10 лет. Clin Эндокринол (Oxf). 2007 Апрель; 66 (4): 565-71

У меня большие лимфатические узлы (узлы), это моя шея, но узелок щитовидной железы биопсия прошла нормально — эти двое связаны?

У всех нас есть лимфатические узлы по всему телу, включая область шеи. Общие причины увеличенные шейные узлы включают простуду, боль в горле или верхних дыхательных путях. инфекция тракта, недавняя стоматологическая работа или инфекция или воспаление в рот, челюсть или пазухи.Воспаление щитовидной железы, в т.ч. тиреоидит, также может быть связан с увеличением размера и количества шейные узлы. Во многих случаях лимфатические узлы, связанные с раком, имеют разная форма и внешний вид. Однако некоторые пациенты с раком щитовидной железы могут иметь увеличенные лимфатические узлы, которые выглядят нормально, но могут быть ключом к наличие патологии щитовидной железы. Следовательно, продолжающийся наблюдение и периодическая переоценка диагностических возможностей в случаях вроде это кажется благоразумным Увеличить Доброкачественные шейные лимфатические узлы при УЗИ связаны с повышенной вероятностью рака где-нибудь в щитовидной железе у Пациенты, проходящие оценку узлов щитовидной железы Thyroid.8 июля 2010 г. [Epub перед печатью]

Может ли генетическое тестирование предоставить дополнительную полезную информацию о том, следует ли удалять узелок?

Это очень активная область клинических исследований. Некоторые исследования показали, что изменения (мутации) в определенных генах, вызывающих рак, могут чаще встречаться в узелках, которые с большей вероятностью являются злокачественными. Однако это все еще та область, где необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить результаты и оценить, могут ли они быть включены в клиническую практику.Хирургические результаты узлов щитовидной железы в соответствии с рекомендациями по лечению, основанными на статусе мутации BRAFV600E J Clin Endocrinol Metab. 2011 14 января [Epub перед печатью]

Существуют ли безоперационные способы уменьшения узелков, вызывающих компрессионные симптомы?

Можно рассмотреть ряд различных вариантов, в зависимости от размера, йодной авидности и местного клинического опыта использования новых технологий.Для некоторых крупных узелков с разумным поглощением йода можно рассмотреть применение радиоактивного йода отдельно или в сочетании с рекомбинантным ТТГ. В некоторых центрах есть опыт введения алкоголя в узелки для разрушения тканей. Другие исследователи с некоторым успехом использовали радиочастотную термическую абляцию. Оптимальный метод лечения первой линии для доброкачественных кистозных узлов щитовидной железы: абляция этанолом или радиочастотная абляция? AJR Am J Roentgenol. 2011, февраль; 196 (2): W210-4 и узлы щитовидной железы, обработанные чрескожной радиочастотной термоабляцией: сравнительное исследование J. Clin Endocrinol Metab.2012 сен 27. и

Сравнение эффективности этанола и радиочастотной абляции при лечении узлов щитовидной железы и их влияния на косметические оценки J Invest Surg. 2020 декабрь 28: 1-6. doi: 10.1080 / 08941939.2020.1866716 Другие центры сообщили об очень хороших успехах использования лазеров с визуальным наведением для уменьшения объема f и симптомов узлов щитовидной железы. Исходы и факторы риска осложнений лазерной абляции узлов щитовидной железы. Многоцентровое исследование с участием 1531 пациента J Clin Endocrinol Metab.2015, 14 августа: jc20151964.

Узелки щитовидной железы — обзор

Заболеваемость и распространенность узелков

Узлы щитовидной железы являются наиболее частыми эндокринными поражениями, особенно в странах с низким потреблением йода с пищей. При рутинном использовании УЗИ шеи обнаружение микронузел (узелков менее 1 см) увеличивается, и почти 50% женщин старше 60 лет имеют такие узелки. Основная проблема, возникающая при обнаружении узла щитовидной железы, заключается в различении его доброкачественной и злокачественной природы и, следовательно, в соответствующем лечении.

С середины 1990-х годов проблема была решена в основном за счет внедрения в клиническую практику тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC), которая позволила диагностировать природу узловых образований щитовидной железы с большой чувствительностью и специфичностью. FNAC привел к значительному сокращению количества узелков, отправляемых в хирургию, и, при необходимости, к лучшему планированию хирургической стратегии.

В странах, где дефицит йода был устранен с помощью йодной профилактики, пальпируемые узелки щитовидной железы присутствуют примерно у 4–5% населения в целом. 2-7 Ранние данные о распространенности были получены из Framingham Survey (Массачусетс), 2 , где у 4% участников был обнаружен пальпируемый узелок (или узелки) щитовидной железы. Половина поражений была многоузловой, а половина — одиночной. В той же популяции новые узелки появлялись с частотой 1 на 1000 человек в год. 3 Исследование, проведенное в Коннектикуте, показало распространенность только 2% клинически узловых желез у взрослого населения. 7 Из всех щитовидных желез, которые при хирургической резекции обнаруживают одиночные узелки, от 70% до 80% оказываются доброкачественными аденомами, а от 10% до 30% — злокачественными новообразованиями. 4,5

В серии аутопсий частота узелков щитовидной железы в явно нормальных щитовидных железах также очень высока. В отчете клиники Mayo Clinic 8 о 1000 последовательных вскрытиях у людей с клинически нормальными щитовидными железами было отмечено возрастное увеличение веса щитовидной железы и узловатость. У пятидесяти процентов был один или несколько узелков, а у 12% — одиночный узелок. Распространенность рака щитовидной железы составила 2,1%. Если мы также рассмотрим непальпируемые узелки, которые обнаруживаются все чаще и чаще при ультразвуковом обследовании на предмет заболеваний, не связанных с щитовидной железой (например,g., исследование сонных артерий, гиперкальциемия, аденопатии шейки матки) распространенность узловых образований щитовидной железы может достигать 20–30% в неизбираемых популяциях и даже выше в более старших возрастных группах (Таблица 92-1). 6,7-17

Более высокая распространенность узловых образований щитовидной железы обычно отмечается в странах с умеренным или тяжелым дефицитом йода, где диффузный зоб является обычным явлением и со временем превращается в многоузловой зоб. Вопрос о том, является ли рак щитовидной железы более распространенным в этой среде, все еще обсуждается.В проспективном исследовании, проведенном Belfiore и его коллегами 18 в йододефицитной зоне Сицилии, Италия, распространенность узловых образований щитовидной железы была выше по сравнению с контрольной зоной с достаточным потреблением йода. Число случаев рака щитовидной железы не увеличивалось в процентах от узелков, но абсолютные числа были выше из-за более высокой распространенности узелков щитовидной железы.

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, особенно при многоузловом зобе, хотя между клиническими и хирургическими сериями наблюдаются большие различия.Риск рака щитовидной железы при многоузловом зобе сопоставим с риском одиночных узелков.

Микроузлы, которые представляют собой узелки диаметром менее 1 см, часто обнаруживаются с помощью ультразвукового исследования шеи. Обычно это непальпируемые узелки. Как правило, они не имеют клинического значения и при отсутствии других клинически подозрительных результатов не требуют исследования или лечения. Предполагаемая распространенность микроконкреций колеблется от 10% 19 до 36% 20 в нормальной популяции с пиком заболеваемости 60% в пожилом населении, аналогично аутопическим и хирургическим сериям (от 50% до 65%). 21 Обычный совет — повторять УЗИ щитовидной железы через регулярные промежутки времени и пересматривать терапию, если замечен рост. Однако в свете доказательств того, что частота злокачественных новообразований одинакова в микронодулях или макронодулей, 18 альтернативная точка зрения состоит в том, что первое должно оцениваться FNAC под контролем УЗИ.

Все вышеперечисленные данные оправдывают консервативный терапевтический подход, когда это возможно, потому что хирургическое лечение всех клинических или случайных узлов щитовидной железы без какого-либо отбора подвергнет хирургическому лечению огромное количество людей.Кроме того, учитывая, что только у некоторых из них будет рак щитовидной железы, и что у многих из них, особенно если их прооперируют неопытные хирурги, будут хирургические осложнения, и что финансовые затраты будут высокими, необходимо понимать, что хирургическое лечение щитовидной железы узелки должны быть строго основаны на рациональном диагностическом протоколе.

Папиллярный рак щитовидной железы | Отделение хирургии Колумбийского университета

Папиллярный рак щитовидной железы, который является наиболее распространенным типом рака щитовидной железы, составляет около 80% всех случаев рака щитовидной железы.Это один из самых быстрорастущих видов рака, ежегодно регистрируется более 20 000 новых случаев. Фактически, это 8-й по частоте рак среди женщин в целом и самый распространенный рак у женщин моложе 25 лет. Хотя папиллярный рак щитовидной железы может развиться в любом возрасте, большинство пациентов поступают на лечение в возрасте до 40 лет. папиллярный рак щитовидной железы включает радиационное облучение и семейный анамнез рака щитовидной железы, важно отметить, что большинство пациентов вообще не имеют факторов риска.К счастью, папиллярный рак щитовидной железы также является раком щитовидной железы с лучшим прогнозом, и большинство пациентов можно вылечить, если лечить надлежащим образом и на достаточно ранней стадии. На момент постановки диагноза до 20% пациентов будут поражены лимфатическими узлами. Однако, в отличие от других видов рака, при которых поражение лимфатических узлов означает очень плохой прогноз, при раке щитовидной железы пораженные лимфатические узлы обычно почти не влияют на выживаемость. Вовлеченные лимфатические узлы могут увеличить вероятность рецидива (т. Е. Рецидива рака), но они не меняют прогноз.Большинство пациентов с папиллярным раком щитовидной железы не умирают от этого заболевания.

Признаки и симптомы

В большинстве случаев папиллярный рак щитовидной железы не вызывает симптомов (т. Е. Протекает бессимптомно). Фактически, многие пациенты не будут знать, что они там. Пациенты с большими узелками могут заметить пальпируемое образование (т. Е. Массу, которую они могут почувствовать) или видимую массу (т. Е. Массу, которую они могут видеть). Очень большие узелки могут вызывать симптомы сжатия, которые включают затруднение глотания, застревание пищи или таблеток при глотании, а также давление или одышку в положении лежа.В случаях запущенного рака, который разрастается (то есть проникает) в окружающие структуры, у пациентов может развиться охриплость голоса или затруднение глотания. Увеличенные шейные лимфатические узлы, вызывающие рак, включают те, которые не являются болезненными, твердыми, растут и / или не уменьшаются со временем. Пациентам с симптомами сжатия, увеличенными лимфатическими узлами, охриплостью голоса и / или быстрорастущим узелком следует немедленно обратиться к врачу.

Диагностика

При обнаружении узелка щитовидной железы необходимо собрать полный анамнез и провести физикальное обследование.В частности, врач ищет факторы риска рака, которые включают: семейный анамнез рака щитовидной железы, анамнез радиационного воздействия на голову, шею и / или грудь, возраст менее 20 лет, возраст старше 70 лет, мужской пол. , очень твердые узелки, увеличенные лимфатические узлы и / или охриплость голоса. После сбора анамнеза и физического осмотра следует проверить уровень ТТГ, чтобы определить, является ли пациент эутиреоидом (т.е. нормальной функцией щитовидной железы), гипертиреозом (т.е. гиперактивной или сверхактивной щитовидной железой) или гипотиреозом (т.е.недостаточная активность щитовидной железы). В целом, пациенты с гипертиреозом не страдают раком, в то время как пациенты с гипотиреозом могут иметь несколько более высокий уровень рака. Большинство пациентов с раком щитовидной железы являются эутиреоидными.

Следующим шагом в лечении рака щитовидной железы является ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи. Нет никакого излучения, связанного с УЗИ. УЗИ — лучший тест для исследования щитовидной железы, который позволит врачу увидеть размер щитовидной железы и особенности узла (узлов), включая: размер, количество узелков, наличие кальцификатов (отложения кальция), эхотекстуру. (я.е. насколько ярким или темным он выглядит на УЗИ), границах, форме, твердым или кистозным (т.е. заполненным жидкостью). В целом, результаты УЗИ, касающиеся рака щитовидной железы, включают микрокальцификации (то есть микрокальцификации), гипоэхогенные узелки, гиперваскуляризацию (то есть большее количество кровеносных сосудов, чем обычно), неровные границы и увеличенные подозрительные лимфатические узлы.

Лучшим тестом для определения доброкачественности узла щитовидной железы или рака является тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB). В этом тесте небольшая игла (например, иглы, используемые для забора крови) вводится в узелок либо с помощью УЗИ, либо наощупь пальцами.Клетки удаляются из узелка в иглу (т.е. аспирируются) и исследуются под микроскопом специально обученным врачом, называемым цитологом. Существует ряд различных рекомендаций относительно того, какие узелки следует биопсировать, но в целом следует проводить биопсию узелков более 1 см. Если у пациента есть факторы риска рака щитовидной железы (особенно семейный анамнез рака щитовидной железы или воздействие лучевой терапии) или имеются подозрительные результаты УЗИ, следует провести биопсию узелков размером более 0,5 см. FNAB может дать один из 4 результатов:

  • недиагностика:

    Это означает, что было удалено недостаточно клеток для постановки диагноза.Даже в лучших руках это происходит в 5-10% FNAB. Обычно FNAB повторяется. Если узелок разрастается, обычно проводят повторную биопсию. В некоторых случаях пациент может сразу пойти на операцию для постановки диагноза, особенно если риск рака высок или если у пациента в прошлом было два или более недиагностических FNAB.

  • Доброкачественные:

    Это означает, что вероятность того, что узелок не является раком, составляет 97%. В большинстве случаев пациенты с доброкачественной биопсией наблюдаются с помощью УЗИ и физического осмотра через 6 месяцев, а затем в обычное время по расписанию.Пациенту с доброкачественным узлом все же может быть сделана операция, если узелок большой, вызывает симптомы или косметически непривлекателен.

  • Злокачественные:

    Это означает, что с вероятностью 97% узел является раком, обычно папиллярным раком щитовидной железы. Гораздо реже FNAB может показать медуллярный или анапластический рак щитовидной железы. Иногда цитолог сообщает, что узелок «подозрительный на рак щитовидной железы», что означает, что вероятность рака составляет от 80 до 90%, обычно это опять-таки папиллярный рак щитовидной железы.Большинству пациентов с FNAB рака будет выполнена полная тиреоидэктомия (то есть удаление всей щитовидной железы) с удалением определенных лимфатических узлов или без него.

  • Неопределенный:

    Эта категория включает в себя различные варианты чтения, такие как: поражение фолликулов, новообразование фолликулов, поражение клеток Гертла, новообразование из клеток Гертла, а также атипичные клетки или атипичные поражения. Это означает, что цитолог не может сказать, является ли узелок раком, но клетки не выглядят нормально. Вероятность рака щитовидной железы при неопределенной биопсии составляет от 15 до 20%.Другими словами, у 1 из 5 человек с неопределенной биопсией будет рак. (См. Фолликулярный и клеточный рак Hurthle »)

    Единственный способ поставить точный диагноз рака или отсутствия рака — удалить половину или всю щитовидную железу и посмотреть, проникают ли (т.е. растут) ли клетки в узелке за пределы узла в окружающую щитовидную железу или за ее пределы. . (См. Хирургия щитовидной железы »)

Тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем, демонстрирующая отбор пробы узелка иглой (белая линия)
Тонкая игольная биопсия под ультразвуковым контролем, демонстрирующая отбор пробы узелка иглой (белая линия)

Микроскопические изображения нормальной ткани щитовидной железы в сравнении с папиллярным раком щитовидной железы

Следует отметить, что сканирование радиоактивного йода (RAI) обычно выполнялось пациентам с узлами щитовидной железы, потому что они «горячие» (т.е.е. гиперактивные узелки) редко были раком (менее 1%), в то время как «холодные» (то есть малоактивные узелки) несли 10% риск рака. Однако FNAB гораздо более точен для определения риска рака, и сканирование RAI в основном используется только в случаях гипертиреоза.

Лечение

Лечение папиллярного рака щитовидной железы состоит из трех основных частей:

Хирургия:

Лучшим методом лечения папиллярного рака щитовидной железы почти всегда является тотальная тиреоидэктомия (т. Е. Удаление всей щитовидной железы).Есть несколько очень специфических ситуаций, в которых некоторые врачи удаляют только половину щитовидной железы с раком (например, лобэктомия щитовидной железы), но большинство врачей рекомендуют полную тиреоидэктомию, потому что:

  1. Большинство папиллярных форм рака щитовидной железы являются мультифокальными (т. Е. Более чем в одной части щитовидной железы)
  2. Послеоперационная терапия RAI-аблацией более эффективна, если нет нормальной ткани щитовидной железы, поглощающей излучение.
  3. Последующее наблюдение при рецидиве (т. Е. Рецидивирующего рака) с помощью анализа крови на тиреоглобулин является более точным.Тироглобулин — это белок, вырабатываемый клетками щитовидной железы, как злокачественными, так и нормальными. Без нормальной ткани щитовидной железы уровень тиреоглобулина должен быть близок к нулю, и если он повышается, то, вероятно, рак вернулся. Если на месте осталась половина нормальной щитовидной железы, то уровни труднее интерпретировать, а если уровень повышается, будет неясно, вернулся ли рак или растет ли нормальная доля щитовидной железы.
  4. Частота рецидивов (то есть вероятность рецидива рака) ниже у пациентов, перенесших полную тиреоидэктомию, чем лобэктомию.

В общем, мы предпочитаем в Центре щитовидной железы удалить всю щитовидную железу, чтобы предотвратить возвращение или распространение рака на противоположную сторону, но объем операции в конечном итоге зависит от пациента. Перед операцией необходимо выполнить картирование лимфатических узлов (то есть УЗИ центрального и бокового отделов шеи), чтобы увидеть, есть ли подозрительные лимфатические узлы, которые, возможно, необходимо удалить вместе с щитовидной железой. Чаще всего поражаются лимфатические узлы в центральном отделе шеи (т.е.е. лимфатические узлы, окружающие щитовидную железу). Если при картировании лимфатических узлов или при осмотре в операционной есть подозрительные узлы, следует выполнить терапевтическое рассечение центральной шейки (т. Е. Удаление центральных лимфатических узлов шеи). Некоторые хирурги предлагают удалить все центральные лимфатические узлы шеи независимо от того, выглядят они подозрительно или нет, в ходе операции, называемой профилактическим расслоением центральной части шеи, чтобы снизить частоту рецидивов. Однако большинство хирургов считают, что центральное рассечение шеи следует проводить только при подозрительных лимфатических узлах, потому что:

  1. Частота рецидивов практически такая же
  2. Частота осложнений значительно выше при профилактическом расслоении центрального отдела шеи по сравнению с терапевтическим расслоением центрального отдела шеи.См. Раздел Хирургия щитовидной железы> Риски хирургии щитовидной железы
Риск осложнений

Профилактическое и терапевтическое центральное рассечение шеи

Если боковые лимфатические узлы шеи (т. Е. Лимфатические узлы, окружающие сонную артерию и яремную вену) поражены папиллярным раком щитовидной железы, то операция, называемая модифицированной радикальной диссекцией шеи, будет выполнена либо во время тотальной тиреоидэктомии, либо в будущее. Эта операция включает удаление лимфатических узлов на одной стороне шеи.После операции эта область шеи обычно на какое-то время немеет, потому что кожные нервы в этой области намеренно отсекаются, чтобы удалить пораженные лимфатические узлы. Помимо этого онемения, удаление этих лимфатических узлов не имеет долгосрочных последствий.

Иногда поражаются как левый, так и правый латеральные лимфатические узлы шеи. Если это так, то модифицированное радикальное рассечение шеи с одной, а затем и другой стороны выполняется с интервалом около 2 месяцев.Эта задержка предназначена для того, чтобы дать время на заживление на одной стороне, прежде чем действовать на противоположной стороне. Выполнение диссекции лимфатических узлов с обеих сторон одновременно может привести к ненужному отеку (отеку) головы и лица, если между операциями не будет времени для формирования альтернативных путей кровотока и лимфотока.

Подавление гормонов щитовидной железы:

После удаления всей щитовидной железы пациенты должны будут принимать таблетки, замещающие гормоны щитовидной железы (обычно по одной таблетке в день до конца своей жизни), чтобы заменить гормон, который обычно вырабатывает щитовидная железа.Пациентам с раком щитовидной железы обычно назначают несколько более высокую дозу, чем пациентам без рака щитовидной железы, чтобы подавить или заблокировать любую стимуляцию роста клеток рака щитовидной железы. Таблетки, заменяющие гормоны щитовидной железы, заставляют мозг думать, что щитовидной железой вырабатывается достаточное количество гормонов щитовидной железы, тем самым прекращая выработку мозгом ТТГ (гормона, стимулирующего щитовидную железу, который обычно побуждает щитовидную железу вырабатывать гормон щитовидной железы). Это важно, потому что, если ТТГ остается на высоком уровне, он может стимулировать рост и увеличение как оставшейся нормальной щитовидной железы, так и любого рака щитовидной железы и метастазов.Доза для подавления гормона щитовидной железы при раке обычно составляет 2 мкг / кг. Чтобы поддерживать дозу гормона щитовидной железы, которая подходит вам, необходимо периодически проверять анализы крови на функцию щитовидной железы. Как правило, эти анализы крови проводятся каждые два месяца после операции до тех пор, пока не будет достигнута стабильная доза, после чего их можно делать реже. Спросите своего врача, какова ваша правильная индивидуальная доза.

Удаление радиоактивного йода (RAI):

В зависимости от окончательной патологии пациенту может потребоваться удаление RAI или то, что некоторые врачи называют остаточной аблацией.Абляция RAI не похожа на традиционное облучение внешним пучком, которое может быть затруднено для пациентов. Абляция RAI — это таблетка, которую принимают однократно и обычно вызывают мало побочных эффектов. В этой терапии радиоактивный йод используется для разрушения любых оставшихся клеток щитовидной железы (как злокачественных, так и доброкачественных) после тотальной тиреоидэктомии. Абляция RAI не улучшает общий отличный прогноз, а, скорее, снижает частоту рецидивов (то есть вероятность рецидива рака). Пациенты с папиллярным раком щитовидной железы размером более 4 см, экстратироидной инвазией (т.е. рак щитовидной железы, который разрастается за пределами щитовидной железы в окружающие ткани), рак щитовидной железы в лимфатических узлах (т. е. положительные узлы) и / или рак щитовидной железы, который распространился на другие части тела (т. е. метастазы), должны подвергаться удалению RAI после тотальной тиреоидэктомии. В целом, папиллярный рак щитовидной железы размером менее 1 см без положительных узлов или экстратироидной инвазии обычно не требует удаления RAI. Пациенты с папиллярным раком щитовидной железы размером от 1 до 4 см и / или с мультифокальным раком должны обсудить с опытным специалистом по раку щитовидной железы, нужна ли аблация RAI.См. Абляция RAI ».

К счастью, пациенты с папиллярным раком щитовидной железы редко нуждаются в химиотерапии или традиционной дистанционной лучевой терапии. Внешнее лучевое излучение обычно используется в случаях, когда рак проник в окружающие структуры, такие как пищевод или дыхательное горло (например, трахею). Наконец, многие люди хотят принять активное участие в выздоровлении от рака щитовидной железы. Центр щитовидной железы рекомендует здоровый образ жизни и диету, включая снижение потребления алкоголя, отказ от курения и диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки.Эти изменения рекомендуются для уменьшения многих видов рака, не только рака щитовидной железы.

Продолжение

После операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы важно регулярно обследоваться на предмет признаков рецидива рака. Как правило, пациенты должны сдавать анализ крови на тиреоглобулин, уровень ТТГ и УЗИ шеи каждые 6 месяцев — год. Если уровень тиреоглобулина начинает повышаться, есть подозрительные результаты физикального обследования или имеются узелки на УЗИ, может быть выполнено сканирование RAI и / или FNAB, чтобы определить, есть ли рецидив.

Рецидив рака щитовидной железы

Хотя рецидив рака щитовидной железы встречается нечасто, существует множество вариантов лечения, если это произойдет. Если рецидив рака обнаруживается в лимфатических узлах шеи, лучшим курсом действий обычно является операция по удалению пораженного узла (ов) или дополнительное лечение с помощью абляции RAI. Чтобы определить наилучшее лечение рецидивирующего рака щитовидной железы, очень важно работать с опытной командой специалистов по щитовидной железе.

Следующие шаги

Если вы имеете дело с проблемой щитовидной железы, наша команда Колумбийского центра по лечению щитовидной железы всегда готова вам помочь.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.