Элизабет Коф уже была беременна. Она знала, что это такое. Она просто не могла поверить, что это произошло на этот раз.

Каф была в своем доме в Кирни в прошлом году, когда получила положительный результат теста на домашний комплект для беременных.Это было шокирующим, потому что три года назад ей удалили обе фаллопиевы трубы — процедура, по заверениям медицинских специалистов, сделает это практически невозможным для нее.

«Так что я испугался», — сказал Коф, 39.

Она разбудила своего парня и велела отвезти ее прямо в больницу.

Другой тест подтвердил, что она беременна, поэтому она настояла на ультразвуковом исследовании, опасаясь, что где-то в ее брюшной полости находится эмбрион.

Но сканирование показало, что крошечный плод благополучно устроился в матке Кафа.В марте она родила в больнице Северного Канзас-Сити здорового мальчика весом 7 фунтов и 6 унций по имени Бенджамин — часть путешествия, которого она никак не ожидала, но говорит, что определенно не изменится.

«Конечно, сначала я был шокирован и подумал:« Это не входит в мой план », — сказал Каф. «Я планировщик. Но теперь, знаете, иногда самые лучшие планы, с которыми нужно просто покончить. Он прекрасный ребенок. Мне очень повезло, что он есть в моей жизни».

Судя по научной литературе, «счастливчик» едва ли начинает его описывать.

По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, частота наступления беременности у женщин, у которых частично удалены маточные трубы, составляет около 7,5 на 1000. Но нет исчерпывающих данных о женщинах, которые забеременели после полного удаления, как у Кафа, отчасти потому, что это случается очень редко.

Первый случай, описанный в англоязычных медицинских журналах, был опубликован в 2005 году после того, как 38-летняя женщина, которой удалили трубку, оказалась беременной в отделении неотложной помощи в Соединенном Королевстве.

Второй случай был опубликован только через три года.

Обычно яйцеклетка должна пройти из яичников в маточную трубу для оплодотворения, прежде чем перейти в матку. Без трубок практически невозможно забеременеть, если только женщина не использует экстракорпоральное оплодотворение, чего, по словам Коу, она не делала.

В статье 2007 года, опубликованной в «Сингапурском медицинском журнале», высказывалась теория о том, что у некоторых женщин, у которых были удалены обе трубы — операция, называемая двусторонней сальпингэктомией — область, где маточная труба, ранее соединенная с маткой, может не полностью закрыться.В очень редких случаях яйцеклетка может пройти через пространство между яичником и маткой («трансперитонеальная миграция») и достичь этого отверстия в нужный момент.

Бывает. Но не очень часто. Двусторонняя сальпингэктомия — одна из самых эффективных форм контроля над рождаемостью.

«Когда мне сделали процедуру, они сказали:« Это примерно 100%, насколько это возможно », — сказал Каф.

Каф, ветеран морской пехоты США, перенес операцию в Вирджинии в 2015 году.На тот момент ей было 35 лет, она была в разводе, и у нее уже было трое детей. Она не думала, что хочет иметь больше. У нее также была история рака яичников в ее семье, и удаление маточной трубы может значительно снизить риск этого заболевания. Так что это казалось беспроигрышным вариантом.

Два года спустя Коф, окончившая среднюю школу в Латропе, вернулась домой в Миссури, где неожиданно забеременела.

Она сказала, что ее врачи в Meritas Health не могли этого объяснить.

«Я был напуган, как это случилось?» — сказал Каф.«И они сказали:« Ну, наверное, это неудачная операция ». «

Meritas Health отказался комментировать конкретный случай Кафа, но сказал, что в целом двусторонняя сальпингэктомия при правильном выполнении почти на 100% эффективна для предотвращения беременности.

«В медицинской литературе очень мало сообщений о случаях спонтанного зачатия после двусторонней сальпингэктомии», — говорится в заявлении группы врачей, опубликованном представителем.

Медицинские карты Коф из Вирджинии, которые она предоставила The Star , показывают, что операция прошла успешно.Они включают в себя не только записи хирурга, но и отчет патологоанатома, который подтвердил, что видел фаллопиевы трубы Коу за пределами ее тела после их удаления.

Тем не менее, Каф сказал, что, когда Бенджамин родился в результате планового кесарева сечения, хирурги перепроверили его.

«Они сказали:« Нет, там ничего нет. Хирург все сделал правильно. Нет трубок », — сказал Каф. «Итак, он действительно был чудо-младенцем».

Каф сказала, что ее старшие дети — 17, 11 и 9 — в восторге от своего младшего брата, и она должна напомнить им, что они не могут держать его все время.Ему нужен отдых. По ее словам, ее парень — преданный отец, хотя никогда не представлял себя в этой роли.

Она сказала, что все еще в шоке, но чувствует себя счастливой.

«Я не знаю, был ли он просто чудом медицины и шансом один на миллион, или он был абсолютно предназначен для этого», — сказал Каф. «Я всего лишь маленький человек. Я не знаю о большей вселенной и Божьем плане для нас. Но я знаю, что он определенно очень особенный. Особенный для меня и для нашей семьи».

© 2019 The Kansas City Star (Канзас-Сити, Миссури))
Распространяется компанией Tribune Content Agency, LLC.

Ссылка : ‘Чудо-ребенок’: женщина забеременела после удаления маточных труб (31 мая 2019 г.) получено 21 апреля 2021 г. из https: // medicalxpress.ru / news / 2019-05-miracle-baby-woman-Pregnancy-fallopian.html

Этот документ защищен авторским правом. За исключением честных сделок с целью частного изучения или исследования, никакие часть может быть воспроизведена без письменного разрешения. Контент предоставляется только в информационных целях.

Лечение внематочной беременности: репродуктивные партнеры университета: репродуктивные эндокринологи

Внематочная беременность — это беременность, протекающая вне матки.Поскольку эти аномальные беременности могут привести к опасному для жизни кровотечению, все внематочные беременности требуют медицинского лечения.

Что такое внематочная беременность

Только 2 процента или меньше беременностей происходят вне матки. Подавляющее большинство внематочных беременностей (примерно 95 процентов) происходит в маточных трубах. В редких случаях оплодотворенные яйца имплантируются в шейку матки, яичники или брюшную полость.

Внематочная беременность более вероятна, если маточные трубы были повреждены в результате перенесенной инфекции органов малого таза, эндометриоза, аппендицита, хирургических вмешательств на органах малого таза или воздействия диэтилстильбестрола (ДЭС).

Симптомы внематочной беременности включают аномальное или нерегулярное кровотечение, боль в области таза и низкий уровень ХГЧ или прогестерона.

Внематочная беременность часто бывает эмоционально разрушительной, особенно для пар, проходящих лечение от бесплодия. К сожалению, внематочная беременность не является жизнеспособной, и эмбрион нельзя трансплантировать в матку.

Лечение внематочной беременности

Раннее лечение внематочной беременности является целью, поскольку хирургического вмешательства обычно можно избежать, если аномальная беременность выявляется в течение первой или второй недели.

Специалисты по лечению бесплодия используют следующие методы лечения внематочной беременности:

• Наблюдение — некоторые внематочные беременности проходят без лечения, поэтому ваш специалист по фертильности или акушер-гинеколог может подождать и понаблюдать, особенно если состояние выявлено на ранней стадии и нет никаких симптомов. В течение этого времени следует избегать интенсивных упражнений и половых сношений, а уровень ХГЧ следует контролировать еженедельно или чаще, если симптомы развиваются.Большинство этих случаев разрешаются в течение месяца, но при наличии боли или симптомов или если уровень ХГЧ не снижается, как ожидалось, может потребоваться дополнительное лечение
• Медикаментозное лечение — ранние, неразорвавшиеся внематочные беременности без признаков внутреннего кровотечения или сильной боли можно лечить с помощью лекарственного средства, метотрексата. Метотрексат вводится в виде разовой инъекции или серии инъекций и действует, разрушая ткань внематочной беременности, чтобы она могла реабсорбироваться.Если уровень ХГЧ остается высоким после первоначальной инъекции, может потребоваться несколько инъекций препарата

Долгосрочные побочные эффекты метотрексата неизвестны, но краткосрочные побочные эффекты включают язвы во рту и желудочно-кишечном тракте, временные изменения функции печени и чувствительность к солнцу. В редких случаях у пациентов наблюдается снижение выработки тромбоцитов или пневмония. Пациентам, принимающим метотрексат, нельзя употреблять алкоголь и принимать фолиевую кислоту

• Операция — при обширном рубцевании или разрыве внематочной беременности может потребоваться операция.Однако процедура обычно может быть выполнена лапароскопически. Если процедура проводится до разрыва, возможна сальпингостомия. Это включает в себя очистку ткани при сохранении трубки. Если такой подход невозможен или часть эктопической ткани все еще остается, может потребоваться дополнительная операция или терапия метотрексатом.

По возможности стараются сохранить трубку, выполняя частичную сальпингэктомию для удаления небольшого среднего участка трубки.Это позволяет позже соединить концы трубок. В случае серьезного повреждения маточных труб или внематочной беременности большого размера может потребоваться полная сальпингэктомия. В редких случаях также может быть удален яичник или часть пораженного яичника.

Экстренные ситуации и случаи обширного рубцевания могут потребовать лапаротомии — хирургической процедуры, выполняемой через большой разрез внизу живота.

После внематочной беременности

Чувство потери, печали или других эмоций является нормальным после внематочной беременности.Некоторые люди находят полезными консультации по поводу горя и группы поддержки.

Хотя внематочная беременность увеличивает риск других внематочных беременностей, более половины всех женщин с внематочной беременностью позже имеют нормальную беременность.

Внематочная беременность — Консультант по терапии рака

Внематочная беременность

1. Что должен знать каждый врач

Эпидемиология внематочной беременности

Число внематочных беременностей, имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки, увеличивается.Истинную частоту внематочной беременности сложно оценить, поскольку многие женщины проходят лечение в амбулаторных условиях. Согласно последней информации из Обзоров наблюдения за MMWR, на нее приходится 2% всех беременностей в Соединенных Штатах. Сообщалось, что распространенность внематочной беременности среди женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением в первом триместре, болью в животе или и тем и другим, достигает 18%. На внематочную беременность приходится 6% всех смертей, связанных с беременностью, и она является основной причиной материнской смертности в первом триместре.

Этиология

Почти все внематочные беременности (97%) имплантируются в фаллопиевы трубы, и общим фактором развития таких эктопий является наличие патологической фаллопиевой трубы. Причины такой патологии включают инфекцию половых путей, вызванную гонореей и хламидиозом, хирургическое вмешательство на трубах, включая стерилизацию маточных труб, перенесенную внематочную беременность и внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола. Другие факторы риска трубной внематочной беременности включают зачатие с установленной ВМС, зачатие при использовании метода контрацепции, содержащего только прогестерон, бесплодие в анамнезе, использование вспомогательных репродуктивных технологий и курение.

Одна треть беременностей, которые происходят после неудачной стерилизации, — это внематочные имплантации, и на такие беременности приходится 10% всех внематочных беременностей. Кроме того, одна треть беременностей после предшествующей внематочной беременности — это повторные внематочные имплантации.

Внематочная имплантация может также произойти за пределами маточной трубы, в шейке матки, яичнике, животе, роге матки и рубцах после кесарева сечения. Эти внетрубные имплантации могут не быть связаны с патологией маточных труб или ожидаемыми ранее существовавшими факторами риска трубной эктопической имплантации.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика

Традиционно диагноз внематочной беременности основывается на клинических признаках и физических симптомах разрыва маточных труб у сексуально активных женщин с положительным результатом теста на беременность: острое начало сильной боли в животе; острый живот; и ортостатическая гипотензия. Однако, если внематочная беременность диагностирована до разрыва, консервативное нехирургическое лечение является вариантом. Измеряя серийные уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и используя серийное ультразвуковое исследование, внематочная беременность может быть диагностирована до разрыва.

По крайней мере, половина женщин, у которых диагностирована внематочная беременность, не имеют идентифицируемых факторов риска или первоначальных окончательных результатов физического обследования. Ранней диагностике способствует высокий индекс подозрительности. Каждую сексуально активную женщину репродуктивного возраста, у которой наблюдаются боли в животе или вагинальное кровотечение, следует обследовать на беременность, и, если она есть, следует предполагать, что у нее была внематочная имплантация, пока не будет доказано обратное.

УЗИ

Трансвагинальное ультразвуковое исследование следует рассматривать у всех женщин с подозрением на раннюю гестационную патологию (положительный тест на беременность с болью в животе и / или вагинальным кровотечением).

Трансвагинальное ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности может дать один из следующих трех диагнозов или недиагностический результат:

• Внутриутробная беременность, живущая или умершая

• Редко — гетротопная беременность (одна внутриутробная и одна внематочная беременность)

• Внематочная беременность — внематочная беременность

• Результат недиагностики — дальнейшая оценка

Недиагностический результат ультразвукового исследования является обычным явлением и представляет собой серьезную клиническую дилемму, требующую дальнейшей оценки.Точный расчет гестационного возраста, а не абсолютный уровень ХГЧ, является лучшим фактором, определяющим, когда нормальная беременность должна быть обнаружена в матке с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Если известен точный гестационный возраст, как в случае беременных женщин с индукцией овуляции или переносом эмбрионов, невозможность обнаружения гестационного мешка в матке через 24 дня или позже после зачатия является предполагаемым доказательством аномальной беременности. Без такого точного датирования беременности необходимо использовать сывороточный уровень ХГЧ для интерпретации недиагностической ультрасонограммы.

Если у женщины есть первоначальный результат недиагностического ультразвукового исследования, сомнительный или нормальный уровень прогестерона в сыворотке и соответственно повышенный уровень ХГЧ, и она остается клинически стабильной, трансвагинальное ультразвуковое исследование следует повторить, когда ХГЧ достигнет дискриминационной зоны.

Сыворотка хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)

«Дискриминационная зона» ХГЧ находится между 1500–2000 мМЕ / мл (международный эталонный препарат), что при достижении ассоциируется с появлением при трансвагинальном ультразвуковом исследовании нормальной одноплодной внутриутробной беременности.Если уровень ХГЧ выше дискриминационной зоны, а результат трансвагинального ультразвукового исследования недиагностический, вероятна внематочная беременность.

Есть один случай, когда дискриминационная зона бесполезна: многоплодная беременность. Многоплодная беременность (двойня и т. Д.) Имеет более высокий уровень ХГЧ, чем одиночная беременность на любом заданном сроке беременности, и может привести к уровню ХГЧ значительно выше 2000 мМЕ / мл до ультразвукового распознавания внутриутробной беременности. Поэтому, если вероятна многоплодная беременность, следует провести переоценку дискриминационной зоны.

Серийный уровень ХГЧ в сыворотке: с чувствительностью 99% на ранних сроках беременности повышение уровня ХГЧ в сыворотке менее чем на 53% за 48 часов подтверждает ненормальную / неудачную беременность, но не позволяет прогнозировать местонахождение неудачной беременности (внематочной или внутриутробной).

Определение уровня прогестерона в сыворотке может помочь подтвердить ненормальную беременность.

Показатели прогестерона в сыворотке не зависят от уровня ХГЧ. Аномальный уровень прогестерона соответствует ненормальной, неудачной беременности, но, опять же, не определяет место беременности (неудачная внутриутробная или внематочная беременность)

Уровень прогестерона в сыворотке менее 5 нг / мл имеет 100% специфичность в подтверждении патологической беременности.

При нормальной внутриутробной беременности уровень прогестерона в сыворотке крови обычно превышает 20 нг / мл. Уровни от 5 до 20 не являются диагностическими.

Диагностика патологической беременности (не обязательно внематочной): результат недиагностического ультразвукового исследования с уровнем прогестерона в сыворотке менее 5 нг / мл и несоответствующим повышением ХГЧ связаны с патологической / несостоявшейся беременностью.

Биопсия эндометрия может использоваться для дифференциации аномальной / неудачной внутриутробной беременности и внематочной беременности.

Если при биопсии выявляются внутриматочные ворсинки хориона, то аномальная беременность / беременность была внутриутробной. Если при биопсии эндометрия внутриутробные ворсинки хориона не обнаружены, внематочная беременность подтверждается

3. Менеджмент

Разрыв внематочной беременности: если у женщины с внематочной беременностью появляются признаки разрыва гемоперитонеума, необходимо хирургическое вмешательство с удалением лапароскопией или лапаротомией.

Трубная внематочная беременность поддается лечению сальпингэктомией, линейной сальпингостомией или экспрессией фимбрии.

Лечение в зависимости от местоположения рекомендовано для внематочной имплантации, происходящей за пределами маточной трубы, в шейке матки, яичнике, животе, роге матки или рубцах после кесарева сечения (см. Ссылки).

Беспрепятственная ранняя диагностика внематочной беременности: Однако, независимо от местоположения, при ранней диагностике, до появления симптомов разрыва, многие внематочные беременности можно успешно лечить консервативно.

Терапия метотрексатом может быть рассмотрена для гемодинамически стабильных женщин с подтвержденной внематочной беременностью, которые соответствуют следующим критериям:

• Внематочная беременность при U / S менее 3.Диаметром 5 см,

• Нет свидетельств живого эмбриона (желточный мешок или сердечная деятельность),

• A до лечения ХГЧ менее 5000 мМЕ / мл.

Опубликованы три протокола по применению метотрексата для лечения внематочной беременности:

• Разовая доза — одна доза метотрексата, 50 мг на единицу площади поверхности тела.

• Две дозы — две дозы метотрексата по 50 мг на единицу площади поверхности тела в дни 0 и 4 лечения.

• Фиксированная многократная доза — метотрексат, 1 мг на килограмм массы тела, ежедневно чередуя с фолиевой кислотой, 0,1 мг на килограмм массы тела.

Режим однократной дозы 50 мг / м2 является наиболее простым и, как было показано некоторыми, столь же эффективен, как и режим фиксированного приема нескольких доз, устраняя необходимость в приеме фолиевой кислоты для минимизации побочных эффектов. Однако недавний метаанализ показал, что режим фиксированного приема нескольких доз более эффективен, особенно при лечении женщин с более поздними сроками беременности и с сердечной деятельностью в эмбрионе.

Успех терапии метотрексатом контролируется путем отслеживания ожидаемых прогрессивно падающих серийных уровней ХГЧ (см. Ссылки на конкретные протоколы), чтобы исключить возможность постоянной внематочной беременности, требующей альтернативной терапии.

Начальное повышение уровня ХГЧ после лечения является обычным явлением, но снижение уровня ХГЧ менее чем на 15% с 4-го по 7-й день после лечения указывает на неэффективность лечения. После 15% падения с 4 по 7 день целесообразно проводить еженедельные измерения ХГЧ и клинический мониторинг, а также следует следить за постепенным падением ХГЧ до тех пор, пока он не достигнет уровня небеременной.Отсутствие должным образом падающего ХГЧ указывает на неэффективность начального лечения, и необходима спасательная терапия, либо с дополнительным дозированием метотрексата, либо с хирургическим вмешательством.

Те же критерии падения ХГЧ для прогнозирования успеха лечения должны соблюдаться при любом из протоколов лечения метотрезатом.

Клинические наблюдения всегда должны сопровождать любое консервативное ведение внематочной беременности, поскольку внематочная беременность может прерываться, приводя к гемоперитонеуму даже при снижении уровня ХГЧ.

4. Осложнения

Поздняя диагностика внематочной беременности может быть опасной для жизни. Внематочная беременность является основной причиной материнской смертности в первом триместре и составляет 6% всех смертей, связанных с беременностью.

Ранняя диагностика и лечение необходимы для предотвращения материнской смертности и минимизации материнской заболеваемости. Тем не менее, внематочная беременность в целом представляет угрозу для фертильности женщины в будущем. Одна треть беременностей после предшествующей внематочной беременности является повторной внематочной беременностью, и после того, как женщина перенесла две внематочные беременности, ее будущие шансы на роды составляют всего 4%.

Хирургическое лечение внематочной беременности сопряжено с общими рисками операции. Риск анестезии, включая смерть, риск кровопотери, нежелательные травмы других органов брюшной полости и таза и инфекции, включая раневые инфекции.

Заболеваемость метотрексатом обычно зависит от дозы и продолжительности лечения. Поскольку метотрексат влияет на быстро делящиеся ткани, наиболее распространены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и стоматит.

Женщинам, принимающим метотрексат, следует рекомендовать не употреблять алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Повышение активности печеночных ферментов обычно наблюдается только при приеме нескольких доз и исчезает после прекращения приема метотрексата или увеличения спасательной дозы фолиновой кислоты. Алопеция — редкий побочный эффект при дозах, используемых для лечения внематочной беременности.

Женщины должны сообщать о любых симптомах лихорадки или респираторных симптомах, поскольку сообщалось о пневмоните. Женщины, принимающие метотрексат, нередко испытывают боль в животе через 2–3 дня после приема, предположительно из-за цитотоксического действия препарата на ткань трофобласта, вызывающего трубный аборт.При отсутствии признаков и симптомов явного разрыва маточных труб и значительного гемоперитонеума эту боль обычно можно контролировать выжидательно, отслеживая уровень гемоглобина женщины и количество внутрибрюшинной жидкости с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

5. Прогноз и исход

Стойкая эктопия (постоянное присутствие трофобластической ткани, продуцирующей ХГЧ с потенциалом разрыва и гемоперитонеума) является результатом неудачного первичного лечения, хирургического или медикаментозного, с необходимостью дополнительной терапии.

• Устойчивая внематочная беременность диагностируется путем серийного мониторинга уровней ХГЧ после лечения.

• Биохимически диагностированная стойкая эктопия без признаков разрыва почти всегда поддается однократной (дополнительной) дозе метотрексата.

• Разрыв стойкой эктопии требует хирургического вмешательства.

Внематочная беременность представляет собой потенциальную угрозу будущей фертильности женщины.

При трубной внематочной беременности, независимо от лечения, будущая фертильность женщины зависит от анатомии ее контралатеральной фаллопиевой трубы, и при нормальном состоянии ее будущая фертильность не нарушается.

Однако после множественных внематочных беременностей будущее деторождения бесполезно.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

Fylstra, DL. «Внематочная беременность вне (дистальной) фаллопиевой трубы: этиология, диагностика и лечение: принято к публикации». Am J Obstet Gynecol. 2012. (Обзор этиологии, диагностики и лечения внематочной беременности вне фаллопиевой трубы.)

«Практический бюллетень ACOG. № 94. Ведение внематочной беременности ». Акушер Гинекол. об. 111. 2009. С. 1479–85. (Подробное руководство по надлежащему применению метотрексата при лечении внематочной беременности без разрыва.)

Fylstra, DL, Soper, DE. «Внематочная беременность». Оперативное акушерство. 2002. С. 355-8. (Обширный обзор главы книги по внематочной беременности.)

Barnhart, KT, Sammel, MD, Gracia, CR, Chittams, J, Hummel, AC, Shaunik, A.«Факторы риска внематочной беременности у женщин с симптоматической беременностью в первом триместре». Fertil Steril. об. 86. 2006. С. 36–43. (Обрисовывает ожидание внематочной беременности у женщин с симптомами гестационной патологии.)

Barnhart, KT, Sammel, MD, Rinaudo, PF, Zhou, L, Hummel, AC, Guo, W. «Пациенты с симптомами с ранней жизнеспособной внутриутробной беременностью: новое определение кривых ХГЧ». Акушер Гинекол. об. 104. 2004. С. 50-5. (Документация минимально допустимого 48-часового серийного повышения уровня ХГЧ в сыворотке крови при наблюдении за женщинами с гестационной патологией, которая в конечном итоге позволяет прогнозировать внутриутробную беременность.)

Барнхарт, К.Т., Госман, Г., Эшби, Р., Саммел, М. «Медицинское ведение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий схемы« однократной дозы »и« многодозовой терапии »». Акушер Гинекол. об. 101. 2003. С. 778–84. (Успех многодозового метотрексата при лечении внематочных беременностей с большей вероятностью потерпит неудачу при лечении однократной дозой.)

Barnhart, K, Hummel, AC, Sammel, MD, Menon, S, Jain, J, Chakhtoura, N. «Использование« двухдозового »режима метотрексата для лечения внематочной беременности». Fertil Steril. об. 87. 2007. С. 250-6. (Новый режим дозирования с использованием автоматической второй дозы метотрексата через 4 дня после первоначальной дозы, независимо от серийного мониторинга ХГЧ.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Внематочная беременность | IVF1

Внематочная беременность — это беременность, которая имплантируется вне матки. На внематочную беременность приходится от одного до двух процентов всех зачатий. Большинство (95%) внематочных беременностей происходит в маточной трубе. Однако реже эмбрион может имплантироваться в шейку матки, яичник или даже очень редко в стенку брюшной полости.

Вероятность развития внематочной беременности у женщин с поврежденными маточными трубами выше .Фактически, 50 процентов внематочных беременностей связаны с заболеваниями маточных труб в той или иной степени. Заболевание маточных труб может быть результатом бактериальной инфекции органов малого таза. Бактерии, которые обычно связаны с заболеваниями маточных труб, обычно передаются половым путем и включают гонорею и хламидиоз.

Заболевание маточных труб также может возникать в результате воспаления в брюшной полости от эндометриоза или аппендицита. Хирургическое вмешательство на фаллопиевых трубах также увеличивает вероятность трубной внематочной беременности.Это верно для операций, направленных на то, чтобы помочь женщинам попытаться забеременеть, таких как открытие заблокированной трубки или женщин, которые пытались предотвратить беременность с помощью процедуры стерилизации маточных труб. Иногда внематочная беременность может возникнуть у женщины без каких-либо очевидных факторов риска заболевания маточных труб.

На ранних сроках беременности женщина может не подозревать, что беременность является внематочной. Фактически, ранние симптомы внематочной беременности могут имитировать симптомы нормальной беременности. У некоторых женщин с внематочной беременностью в качестве симптома могут быть легкие вагинальные кровотечения или кровянистые выделения.Когда срок беременности составляет шесть-восемь недель, некоторые женщины могут испытывать боль в тазовой области или внизу живота различной степени. Часто эта боль может быть локализована в ту или иную сторону, но это не всегда так. Боль в области таза и вагинальное кровотечение также являются симптомами, которые могут возникнуть во время выкидыша. Иногда бывает очень сложно отличить внематочную беременность от выкидыша.

Трансвагинальное УЗИ, вероятно, является самым надежным и неинвазивным способом диагностики внематочной беременности.Однако это не безошибочно. Чтобы понять, как диагностируется внематочная беременность, важно немного понять, как диагностируется любая беременность.

После оплодотворения яйцеклетки в фаллопиевой трубе новообразованный эмбрион обычно перемещается по фаллопиевой трубе в матку. Некоторые клетки растущего эмбриона вырабатывают гормон, называемый хорионическим гонадотропином человека или просто ХГЧ. После имплантации эмбриона производимый ХГЧ всасывается в кровоток матери.Эти уровни ХГЧ можно определить с помощью анализа крови. Как только уровень ХГЧ станет достаточно высоким, его также можно будет обнаружить в моче. Это составляет основу современного домашнего теста на беременность.

При нормально развивающейся беременности уровень ХГЧ будет повышаться. Скорость увеличения может быть определена в течение нескольких дней. Если врач обнаруживает, что уровень ХГЧ не повышается с надлежащей скоростью, у него могут возникнуть подозрения, что беременность может быть каким-то образом ненормальной.К сожалению, нормальная и патологическая беременность частично совпадают. Другими словами, иногда нормальная беременность может демонстрировать медленно повышающийся уровень ХГЧ, а патологическая беременность (выкидыш или внематочная беременность) может демонстрировать нормальный или быстрый рост ХГЧ.

При нормально развивающейся беременности можно предсказать, когда беременность должна быть видна на УЗИ. В своей практике мы знаем, что как только уровень ХГЧ достигает 2000, гестационный мешок должен быть виден в матке при трансвагинальном УЗИ.Если у беременной женщины уровень ХГЧ превышает 2000 и на УЗИ не видно гестационного мешка, предполагается, что у пациентки может быть внематочная беременность, и ей принимаются особые меры предосторожности. Только в 5% случаев внематочной беременности внематочная беременность может проявляться непосредственно в маточной трубе. Обычно именно отсутствие видимой беременности в полости матки приводит к диагностике внематочной беременности.

Другие признаки, которые могут быть идентифицированы на УЗИ, могут усилить подозрение на внематочную беременность.Например, ткань слизистой оболочки матки можно увидеть и измерить с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Часто у женщин с внематочной беременностью слизистая оболочка матки намного тоньше, чем у женщин с нормально развивающейся беременностью или с надвигающимся выкидышем. Жидкость в брюшной полости может быть признаком внутреннего кровотечения, которое возникает как осложнение внематочной беременности.

Прогестерон — это гормон, который вырабатывается яичниками после овуляции. При отсутствии беременности уровень прогестерона, вырабатываемого яичниками, будет снижаться, и в конечном итоге у женщины начнется менструация.Однако, если беременность присутствует, ХГЧ от беременности заставляет яичники продолжать производство прогестерона, и, таким образом, женщина «пропускает» месячные. Уровень прогестерона в кровотоке повышается очень рано во время беременности. Низкий уровень прогестерона часто связан с аномально развивающейся беременностью, такой как внематочная беременность или надвигающийся выкидыш. Уровни прогестерона не очень помогают в диагностике внематочной беременности у женщин, которые проходят лечение препаратами для лечения бесплодия, поскольку эти препараты могут повышать уровень прогестерона и, таким образом, давать ложно обнадеживающий результат.

Если врач определил, что беременность нежизнеспособна, но не уверен, находится ли она в матке (угроза выкидыша) или в маточной трубе, можно использовать небольшую хирургическую процедуру, чтобы помочь различить два условия. Эта операция, известная как D&C (расширение и выскабливание), может выполняться под анестезией в больнице или амбулаторно. Во время этой процедуры врач осторожно расширяет отверстие в матке, называемое шейкой матки, до тех пор, пока не будет вставлен тонкий отсасывающий катетер.С помощью отсоса удаляется содержимое матки. Содержимое матки можно немедленно отправить патологоанатому для наблюдения под микроскопом.

Этот метод диагностики внематочной беременности зависит от того факта, что у женщины чрезвычайно редко одновременно возникают внематочная беременность и беременность в матке. Таким образом, если патолог обнаруживает ткань беременных из D&C матки, это почти всегда исключает возможность внематочной беременности.Преимущество этого метода заключается в том, что при обнаружении ткани маточной беременности он избавляет пациентку от необходимости подвергаться инвазивной хирургии, при которой врач смотрит прямо в брюшную полость. Если в матке не обнаружено беременных тканей, врач может продолжить операцию, пока пациентка все еще находится под наркозом.

Лапароскопия — это амбулаторная хирургическая процедура, требующая общей анестезии. Когда пациент засыпает, его брюшная полость наполняется углекислым газом, и через пупок в брюшную полость вводится тонкий телескоп.Разрез, необходимый для введения лапароскопа, обычно составляет 1 см или меньше. К лапароскопу прикреплена камера, позволяющая врачу видеть внутреннюю часть брюшной полости на мониторе. Дополнительные небольшие надрезы (5 мм или меньше) могут быть сделаны, как правило, справа и слева, рядом с линией лобковых волос. Врач может ввести инструменты через эти дополнительные разрезы, чтобы можно было выполнять различные задачи, например удерживать маточную трубу для лучшей визуализации. Во время лапароскопии врач сначала проверяет наличие крови в брюшной полости.Это будет первым признаком внематочной беременности. Затем он попытается визуализировать каждый фаллопиев напрямую. Внематочная беременность обычно проявляется опухолью в области маточной трубы. Иногда очень раннюю или небольшую эктопию трудно обнаружить в маточной трубе. Если выявлена ​​внематочная беременность, ее можно лечить одновременно (см. Хирургическое лечение ниже).

Лечение внематочной беременности

Если внематочная беременность диагностирована достаточно рано, можно использовать лекарства для удаления ткани беременных из маточной трубы.Используемый препарат называется метотрексат. Метотрексат (MTX) — это антиметаболит, который использовался в других областях медицины, таких как лечение псориаза, некоторых типов рака и ревматоидного артрита. Метотрексат подавляет фермент, необходимый для создания и восстановления ДНК внутри клеток. Клетки, которые быстро делятся, такие как раковые клетки, костный мозг, клетки плода, клетки пищеварительной системы и клетки мочевого пузыря, более чувствительны к метотрексату. Поскольку ткань беременных очень быстро растет, ее рост будет остановлен метотрексатом.

Чтобы стать кандидатом на терапию метотрексатом, беременная женщина должна находиться в стабильном состоянии без признаков внутреннего кровотечения или сильной боли. Беременность должна быть очень ранней. Исследования показали, что при трубной беременности на поздних стадиях лечение метотрексатом также не поддается лечению. Женщины с обширными внематочными беременностями, быстро повышающимися и / или высокими уровнями ХГЧ (> 10 000 МЕ / л) с меньшей вероятностью будут реагировать на терапию метотрексатом и, следовательно, могут считаться кандидатами на хирургическое лечение.

Метотрексат вводится в виде однократной внутримышечной инъекции или в виде серии уколов и таблеток в течение нескольких дней. Большинство побочных эффектов, о которых сообщалось при применении метотрексата, не возникало у женщин, лечившихся от внематочной беременности, для которой обычно требуется только однократная доза. Большинство побочных эффектов было замечено при лечении других проблем, которые могут потребовать более высоких доз или схем лечения в течение нескольких недель.

• Желудочно-кишечные расстройства: Некоторые люди, принимающие метотрексат, будут испытывать один или несколько из следующих симптомов: тошнота, диарея, рвота или язвы во рту.Это может привести к обезвоживанию. Симптомы исчезают после прекращения лечения.
• Кровь и костный мозг: метотрексат может вызывать анемию (низкое количество эритроцитов), лейкопению (низкое количество лейкоцитов) и / или тромбоцитопению (низкое количество тромбоцитов). Низкое количество тромбоцитов может привести к спонтанному кровотечению. Чтобы определить, является ли кандидат на метотрексат, она должна сдать простой анализ крови, чтобы заранее убедиться, что у нее нет ни одной из этих проблем. За ней также следует наблюдать после того, как назначили метотрексат, чтобы следить за любым снижением этих уровней.
• Печень: метотрексат может вызывать временное или постоянное повреждение клеток печени. Перед назначением метотрексата следует сдать простые анализы крови, чтобы заранее убедиться, что у нее нет измеримых повреждений печени.
• Неврологические: метотрексат вызывает у некоторых пациентов спутанность сознания, раздражительность, судороги и кому.
• Легочные (легкие): появление сухого непродуктивного кашля может быть признаком потенциально серьезной проблемы, известной как фиброз легких.
• Почки: метотрексат редко может привести к почечной недостаточности.
• Кожа: Иногда у пациентов, принимающих метотрексат, могут развиваться тяжелые кожные заболевания, которые редко могут быть смертельными. Реакции наблюдались даже после однократных доз.

Нет никаких известных долгосрочных побочных эффектов от использования метотрексата.

Большинство ранних внематочных беременностей можно успешно лечить метотрексатом, часто оставляя трубку открытой. Если метотрексат успешен, уровни ХГЧ, измеренные в крови, начнут снижаться через четыре-пять дней. В конечном итоге уровень ХГЧ должен снизиться до нуля в течение следующих двух-шести недель.Если уровень ХГЧ не падает, лечение метотрексатом может быть повторено или беременность может быть удалена хирургическим путем. Пациентка может в течение нескольких дней испытывать боли в животе из-за рассасывания внематочной беременности. Женщинам следует ограничивать пребывание на солнце во время лечения, поскольку метотрексат может вызвать чувствительность к солнечному свету и может возникнуть солнечный ожог. При лечении метотрексатом женщинам нельзя употреблять алкоголь и принимать витамины, содержащие фолиевую кислоту (фолиевую кислоту).

До недавнего времени внематочная беременность обычно лечилась путем удаления всей маточной трубы.Для этого потребовалось сделать разрез в брюшной полости длиной несколько сантиметров (открытая операция или лапаротомия), в результате чего пациенты попадали в больницу в послеоперационном периоде на несколько дней.

Сегодня открытые операции по поводу внематочной беременности проводятся редко. Обычно его применяют в экстренных ситуациях, когда пациентка нестабильна или у нее возникает опасное для жизни внутреннее кровотечение из-за разрыва внематочной беременности. Женщины, перенесшие множественную внематочную беременность, также являются кандидатами на удаление трубок.

В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения внематочной беременности является лапароскопическое выполнение процедуры. Сохранение фертильности — основная задача современного лечения внематочной беременности. Хирург-репродуктолог может визуализировать опухоль в маточной трубе и сделать разрез на боковой стороне трубы над опухшей областью. Ткань беременных можно удалить через разрез, оставив остальную часть трубки нетронутой. Этот вид консервативной хирургии маточных труб называется сальпингостомией.Впоследствии маточная труба заживает сама по себе. В большинстве случаев после заживления трубки она остается проходимой и способна вызвать новую беременность.

Основным недостатком этого вида консервативной хирургии является то, что в некоторых случаях может остаться ткань остаточной внематочной беременности. По этой причине очень важно контролировать уровень ХГЧ у женщины после операции, чтобы убедиться, что он полностью снижается до отрицательного. При обнаружении остаточной эктопической ткани требуется дальнейшее лечение метотрексатом или повторная операция по удалению трубки.

Существуют и другие виды хирургических вмешательств, которые реже используются для лечения внематочной беременности. Частичная сальпингэктомия (иногда называемая сегментарной резекцией) — это когда хирург удаляет сегмент из середины маточной трубы, содержащий внематочную беременность. Начало и концы трубки остаются нетронутыми. Этот тип хирургии не является предпочтительным, поскольку он требует второй хирургической процедуры для повторного соединения двух частей трубки. Сегментарная резекция может потребоваться, если есть постоянное кровотечение из трубки или есть большой страх оставить после себя остаточную эктопическую ткань.

Двумя основными задачами лечения внематочной беременности являются спасение жизни женщины с внематочной беременностью и сохранение ее фертильности. К сожалению, вероятность бесплодия после внематочной беременности повышается. Кроме того, увеличивается вероятность повторной внематочной беременности. Считается, что внематочная беременность возникает из-за повреждения маточной трубы. Это же основное повреждение также может затруднить зачатие.В этом случае бесплодие было до внематочного. Кроме того, лечение самой внематочной болезни с помощью лекарств или хирургического вмешательства может оставить после себя повреждения и, следовательно, усугубить бесплодие.

К счастью, более половины женщин, перенесших внематочную беременность, когда-нибудь в будущем родят живого ребенка. Чрезвычайно важно внимательно наблюдать за женщинами, перенесшими внематочную беременность, всякий раз, когда они считают, что могут снова забеременеть. Мониторинг следует проводить сначала с помощью анализов крови на уровень ХГЧ, а затем с помощью УЗИ.Наблюдение следует продолжать до тех пор, пока не будет подтверждена достоверная внутриматочная беременность.

Единственный способ предотвратить внематочную беременность со 100% уверенностью — не забеременеть. Даже операция по удалению маточной трубы не устраняет полностью риск эктопии. Это связано с тем, что есть небольшая часть трубки, которая проходит через стенку матки и соединяет полость матки с трубкой за пределами матки. Даже когда трубка снята, этот небольшой сегмент остается.Эктопия, возникающая в этой области, называется истмической или роговой эктопией.

ЭКО может снизить вероятность внематочной беременности у женщин из группы высокого риска. Экстракорпоральное оплодотворение — это технология, при которой яйцеклетки удаляются из яичников и оплодотворяются вне организма. Затем эмбрионы помещаются прямо в матку. Только около 5% беременностей у женщин с внематочным анамнезом в анамнезе будут внематочными при экстракорпоральном оплодотворении. Это по сравнению с примерно 15-20% беременностей, зачатых без экстракорпорального оплодотворения.

Внематочная беременность: обзор

Слово «внематочная» означает « неуместно, ». Внематочная беременность — это беременность, которая не развивается в обычном месте (в полости матки). Внематочная беременность может произойти в нескольких аномальных местах, каждая из которых имеет разные характерные особенности роста и варианты лечения. Наиболее частыми участками внематочной беременности являются

• ампулярная (средняя) часть маточной трубы (80-90%),
• истмическая (область ближе к матке) часть маточной трубы (5 -10%),
• фимбриальная (дистальный конец от матки) часть фаллопиевой трубы (около 5%),
• рога л (внутри мышцы матки) часть фаллопиевой трубы (1-2 %),
• брюшная полость (1-2%),
• яичник (менее 1%), или
• шейка матки (менее 1%).

Внематочные беременности опасны . Любая растущая беременность требует большого источника питательных веществ (кровоснабжения) и развивает множество связей с сосудистой системой (кровеносными сосудами) матери (беременной женщины). Матка уникальна, чтобы приспособиться к этому развитию, поэтому, когда беременность начинает расти в других окружающих структурах, сосудистое сообщение может быть неадекватным.

Кроме того, по мере увеличения размера беременности матка резко меняет форму и размер.Окружающие структуры обычно не способны так быстро изменяться, поэтому они часто повреждаются или «разрываются» в результате протекающей внематочной беременности. Когда внематочная беременность перерастает пределы окружающего ее пространства, может возникнуть опасных для жизни кровотечений.

Внематочная беременность была впервые описана в 11 веке и долгое время была повсеместно фатальным событием для матери. Первоначальные методы лечения (в старые времена) были отчаянными примитивными попытками уничтожить растущую беременность, не жертвуя жизнью матери.К ним относятся

• голод (в надежде, что плод умрет раньше матери),
• кровотечение (преднамеренное обескровливание матери в надежде, что плод умрет и мать может быть сохранена),
• введение стрихнина (для предпочтительно уничтожить плод), и
• введение электричества в растущий гестационный (беременный) мешок.

Операция, предпринятая в 1800-х годах, привела к высокому уровню материнской смертности (более 80% женщин умерли только в результате операции), поэтому она выполнялась редко.

С тех пор несколько разработок в области ведения внематочной беременности привели к замечательному успеху в « спасении жизни матери ». Дальнейшие события в последнее время привели к смещению акцента (озабоченности) с спасения жизни матери на дополнительно « спасение фертильности женщины ». Снижение материнской заболеваемости (смертности) от внематочной беременности в основном связано с разработкой и уточнением

• раннего выявления беременности , в первую очередь с разработкой чувствительных тестов на беременность (анализы ХГЧ) и характеристикой нормальной скорости роста в концентрациях циркулирующего хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) на ранних сроках беременности
• асептический (стерильный) метод , при котором операции в настоящее время проводятся в операционных с протоколами чистки, скрабирования и ношения одежды, препятствующих передаче инфекции бороться с инфекциями благодаря огромным достижениям в области инфекционных заболеваний и исследований антибиотиков за последние несколько десятилетий
• анестетиков , с новыми агентами, обеспечивающими более безопасное введение и лучшее понимание интраоперационного мониторинга пациента
• наличие крови или продуктов крови f или периоперационные переливания, включая достижения в области сбора, хранения крови и определения совместимости с реципиентом
• хирургические методы для выявления и удаления внематочной беременности, такие как сальпингэктомия и сальпингостомия (при необходимости)

На данном этапе в время, гинекологи надлежащим образом пытаются диагностировать внематочную беременность на ранних этапах (поскольку доступны более широкие возможности лечения) и лечить внематочную беременность таким образом, чтобы максимизировать фертильность и минимизировать риск будущей внематочной беременности.

Внематочная беременность: частота случаев и факторы риска

В США сообщается о внематочной беременности. Это позволяет составить некоторую таблицу показателей заболеваемости и исходов.

Центры по контролю за заболеваниями (CDC) изучили внематочную беременность, произошедшую в течение 17-летнего периода с 1970 по 1987 год, и отметили, что частота внематочной беременности

• увеличилась почти в 4 раза (с 4,5 на 1000 беременностей до 16,8 на 1000 беременностей). ).

За тот же период

• смертность от внематочной беременности снизилась почти на 90% (с 35,5 на 1000 внематочных форм до 3,8 на 1000 внематочных беременностей).

Несмотря на резкое улучшение показателей смертности к концу этого периода времени, эктопии по-прежнему оставались второй ведущей причиной материнской смертности в США (на их долю приходилось 12% всех случаев материнской смертности в 1987 г.).

Причина учащения внематочной беременности в этот период времени не совсем ясна.Из известных факторов риска считается, что увеличение числа случаев заболеваний, передающихся половым путем (которые нарушают транспортировку эмбрионов в матку по фаллопиевым трубам), является причиной значительной части увеличенного числа случаев внематочной беременности.

Факторы риска внематочной беременности, которые следует учитывать, включают:

• Внематочная беременность в анамнезе . Когда внематочная беременность в маточной трубе лечится консервативно (путем сохранения трубы), внематочная беременность увеличивается примерно в 10 раз.
• Операции на маточных трубах или тазу в анамнезе . Когда двусторонняя перевязка маточных труб (перевязка труб) сопровождается либо неожиданной беременностью (неудачная перевязка маточных труб), либо «обращена вспять» трубным реанастомозом (реконструкция маточных труб), существует повышенный риск трубной внематочной беременности. Если у женщины в анамнезе были операции на органах малого таза, связанные со значительным образованием спаек (например, миомэктомия), существует повышенный риск внематочной беременности.
• Инфекция органов малого таза в анамнезе . Сальпингооофорит или воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) особенно разрушительно для маточных труб. Хламидиоз (распространенное заболевание, передающееся половым путем) и гонорея могут расти в фаллопиевых трубах и вызывать огромные повреждения эндосальпинкса (выстилки внутреннего просвета маточных труб), агглютинации (слипания) складок слизистой оболочки в трубке и перитубальных сосудов. спайки (рубцовая ткань). Повышенный риск внематочной беременности выше при увеличении числа инфекций органов малого таза.Также представляется, что риск внематочной беременности выше, когда женщина с инфекцией моложе (возможно, это связано с тем, чтобы избежать или иным образом отложить получение соответствующей медицинской помощи). Другие инфекции органов малого таза или нижних отделов брюшной полости также могут привести к спаечному процессу таза и увеличению частоты внематочной беременности (например, аппендицита).
• использование вспомогательных репродуктивных технологий (например, ЭКО и ПОДАРОК) . Когда несколько эмбрионов или гамет попадают в матку или фаллопиевы трубы, риск многоплодной беременности значительно возрастает.Риск гетеротопной беременности (двойня с одной беременностью в матке и одна в фаллопиевой трубе) обычно считается примерно 1 из 30 000 беременностей в неотобранной популяции. Этот уровень заболеваемости был определен в 1948 году с использованием показателей дизиготных близнецов и внематочной беременности на тот момент. В настоящее время частота как внематочных, так и дизиготных близнецов увеличилась, а частота гетеротопных беременностей более вероятна примерно от 1 из 10 000 до 1 из 15 000 беременностей. У женщин, зачатых с помощью одной из вспомогательных репродуктивных технологий, частота гетеротопической беременности может увеличиваться до 1 из 100, поскольку многоплодная беременность встречается гораздо чаще, а достигнутые концентрации гормонов могут способствовать имплантации труб.
• История использования ВМС . Использование ВМС — классический «фактор риска» внематочной беременности. Фактически, все ВМС, кроме прогестерона, относительно защищают от внематочной беременности, пока ВМС установлена. То есть количество внематочных беременностей у женщин, использующих ВМС в качестве контрацепции, составляет примерно половину от числа женщин, не использующих контрацептивы. Однако среди беременностей с ВМС существует большая вероятность внематочной локализации (3-4%), поскольку количество внутриутробных беременностей с установленной ВМС заметно снижается.Кроме того, ВМС могут быть связаны с инфекциями полости матки и фаллопиевых труб (особенно сразу после введения), что может независимо увеличивать вероятность внематочной беременности. Центр биомедицинских исследований Совета по народонаселению рассмотрел связь между ВМС и внематочной беременностью и обнаружил, что ВМС, содержащие только прогестин, являются единственными незащищающими ВМС (с точки зрения внематочной беременности) по сравнению с женщинами без контрацепции. ВМС Progestasert выделяет около 65 мкг прогестерона в день, и крупные исследования сообщают о более чем 2-кратном увеличении частоты внематочной беременности по сравнению с женщинами, не использующими противозачаточные средства.Причина этого увеличения не ясна. Есть теория, что прогестерон каким-то образом улучшает имплантацию маточных труб.
• в анамнезе разрушение полости или слизистой оболочки матки . Если у женщины в анамнезе были синехии матки (рубцовая ткань) после предыдущей операции (например, абляция эндометрия по поводу дисфункционального кровотечения у женщины, не заинтересованной в фертильности) или если имплантация ограничена из-за наличия множественных подслизистых фиброидных опухолей, тогда больший процент беременностей, которые достигнуты, будут происходить в пространстве, отличном от полости матки.Как и в случае с ВМС, общий уровень внематочной беременности не может быть увеличен, но когда беременность все же наступает, снижение вероятности внутриутробной беременности увеличивает относительный процент внематочной беременности.
• История воздействия DES в утробе матери . Механизм этой ассоциации не ясен. Часто возникают дефекты полости матки, которые могут ограничивать внутриматочную имплантацию. Кроме того, существуют дефекты маточных труб, которые могут увеличить вероятность трубной внематочной беременности.
• в анамнезе неинфекционное воспаление органов малого таза (эндометриоз, инородное тело) . Воспаление тонких трубных структур может привести к образованию спаек (рубцовой ткани), что увеличивает риск внематочной беременности. Это воспаление может быть связано с эндометриозом или наличием инородного тела, оба из которых тесно связаны с образованием рубцовой ткани.
• Сальпингит Isthmica Nodosa Эти необычные дивертикулы в проксимальной (истмической) части маточной трубы могут способствовать имплантации маточных труб.Причина SIN неизвестна, но большинство считает, что она связана с хроническим воспалением или инфекцией.

Внематочная беременность: диагноз

Ранняя диагностика внематочной беременности критически важна с точки зрения исхода. Когда внематочная беременность обнаруживается на ранней стадии развития, особенно до разрыва или повреждения окружающих тканей, снижается серьезная заболеваемость и расширяются возможности лечения.

Не существует единого диагностического протокола для определения внематочной беременности.У разных гинекологов есть протоколы, которые «работают на них». Часто это модификации опубликованных блок-схем, которые можно найти в основных учебниках. Здесь обсуждаются некоторые общие темы.

Универсальной характеристикой хорошего протокола «ранней диагностики» является « высокий индекс подозрительности ». Даже при отсутствии известных факторов риска внематочная беременность может наступить в 1-2% беременностей. Если существует несколько факторов риска, риск может составлять 25% беременностей.

Чувствительный анализ крови на ХГЧ позволяет очень рано диагностировать беременность. Обычно эти анализы имеют чувствительность 1-5 мМЕ / мл, поэтому они могут определить наступление беременности (а не ее местонахождение) примерно через 7-8 дней после оплодотворения (за несколько дней до задержки менструального цикла). Если анализ на ХГЧ отрицательный (обычно менее 5 мМЕ / мл), считается, что осложнения от внематочной беременности исключены. Исключения могут возникать в необычных обстоятельствах, например, когда одна из моих пациенток лечилась от внематочной беременности с помощью лекарств (метотрексат), и она разорвала кровеносный сосуд в месте внематочной беременности после того, как ее ХГЧ упал с нескольких тысяч мМЕ / мл до отрицательного ( менее 5 мМЕ / мл). Осторожность всегда должна преобладать.

Другие концентрации в крови полипептидов или стероидных гормонов, связанных с беременностью, использовались для раннего выявления внематочной беременности. Включены прогестерон, фактор ранней беременности (EPF), специфический для беременности гликопротеин бета-1 (SP1) и плацентарный белок 5 (PP 5). Эти другие факторы не были должным образом охарактеризованы, чтобы обеспечить широкое рутинное использование для выявления внематочной беременности.

Второй по распространенности гормон (ХГЧ — самый распространенный) во время беременности — прогестерон. К сожалению, существует большое совпадение между концентрациями циркулирующего прогестерона при нормальной внутриутробной беременности и внематочной беременности. Как правило, концентрация прогестерона более 25 нг / мл сильно коррелирует (более 95%) с нормальной внутриутробной беременностью, тогда как концентрация менее 5 нг / мл сильно коррелирует (почти 100%) с патологической и нежизнеспособной беременностью. . Концентрации от 10 до 20 нг / мл (наиболее распространенные концентрации) не имеют большого значения.Для тех, кто использует 5 нг / мл в качестве индикатора нежизнеспособности плода, вызывают беспокойство сообщения о нескольких женщинах с задокументированными очень низкими концентрациями прогестерона (обычно считающимися несовместимыми с жизнеспособной внутриутробной беременностью), которые родили доношенных детей. Эти отчеты заставляют пересмотреть значение концентраций прогестерона и включают:

• женщин с врожденной аномалией, известной как «абеталипопротеинемия», имеют клетки, которые не могут поглощать и использовать холестерин ЛПОНП.Холестерин ЛПОНП является основным источником клеточного холестерина. Поскольку холестерин необходим для синтеза прогестерона, у этих женщин очень низкие концентрации циркулирующего прогестерона. Имеются сообщения о женщинах с абеталипопротеинемией, у которых документально подтверждена низкая концентрация прогестерона на протяжении всей беременности и которые вынашивали беременность до срока
• плодов с редким дефицитом одного из ферментов, необходимых для выработки прогестерона, таких как «3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа» или «Комплекс расщепления боковой цепи холестерина» может быть доставлен в срок, несмотря на неспособность этих плодов (и, предположительно, их плаценты) производить адекватный прогестерон.Пренатальная диагностика этих состояний никогда не была достаточно ранней, чтобы фактически зафиксировать низкий уровень прогестерона на протяжении всей беременности (по крайней мере, с момента переноса выработки прогестерона плацентой)
• Пациентка с экстракорпоральным оплодотворением из хорошо известной программы Нью-Йорка с диагнозом необъяснимого бесплодия, прекращенная ей прописали прогестерон, когда она отметила вагинальное кровотечение на 4-5 неделе беременности (и предположила, что она не беременна). Анализ крови показал концентрацию прогестерона менее 2.0 нг / мл на 5-6 неделе беременности, она не вернулась к добавлению прогестерона и родила нормального плода в срок. Принято считать, что концентрация прогестерона менее 7 нг / мл во время спасения ХГЧ (обычное низкое значение концентрации прогестерона, которое наблюдается примерно на 4 неделе беременности) является зловещим и предсказывает самопроизвольный аборт.

Серийные концентрации циркулирующего ХГЧ часто используются для понимания нормального протекания беременности.Период интенсивных исследований характеризовал скорость повышения ХГЧ при нормальной беременности как минимум на 66%, а чаще — на 100% за 2-дневный период в течение первых 6 недель беременности. Если уровень ХГЧ повышается менее чем на 66% в течение 2 дней (на ранних сроках беременности), это указывает на аномально растущую внутриутробную беременность или внематочную беременность. Опять же, есть несколько сообщений о женщинах (до 10%), у которых наблюдается аномальный рост ХГЧ и которые рожают доношенных детей.

Было бы идеально иметь « гормон внематочной беременности » для проверки всякий раз, когда возникает опасение по поводу внематочной беременности. В этой области ведутся активные исследования, но до сих пор нет клинически полезных прямых тестов на внематочную беременность. Если такой тест станет доступным, это произведет революцию в диагностике этих потенциально смертельных осложнений беременности.

Если беспокойство по поводу внематочной беременности вызвано наличием у женщины в анамнезе факторов риска, болей в области таза или придатков на ранних сроках беременности, либо аномальным удвоением титров ХГЧ, то необходимо дополнительное диагностическое вмешательство.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование — это чувствительный радиологический тест, который должен быть в состоянии обнаружить внутриутробный гестационный мешок при концентрации ХГЧ около 1500 мМЕ / мл (с использованием 1-го международного эталонного препарата), что обычно происходит примерно на 5-й неделе предполагаемого гестационного возраста. «(EGA). Отсутствие гестационного мешка с концентрацией ХГЧ более 1500 мМЕ / мл предполагает либо аномально развивающуюся внутриутробную беременность, либо внематочную беременность. Исключения случаются. Многоплодная беременность имеет две плаценты, каждая из которых вырабатывает свой собственный ХГЧ, поэтому концентрация 1500 мМЕ / мл будет наблюдаться за несколько дней до одноплодной беременности при том же EGA. Кроме того, при беременности с большой плацентой концентрация ХГЧ может быть выше, чем ожидалось для их EGA.

При отсутствии боли, признаках гемоперитонеума (разрыва) или сердечно-сосудистой нестабильности консервативный подход является наиболее подходящим, если статус и место беременности неясны и беременность желает пары.Когда становится ясно, что существует аномальная или внематочная беременность, или если состояние женщины становится менее стабильным, необходимо быстро переоценить и выбрать активное лечение.

Если у женщины стабильная гемодинамика и диагностирована аномальная или внематочная беременность, можно рассмотреть возможность расширения и выскабливания (D + C) для опорожнения полости матки в надежде обнаружить или устранить аномальную беременность. Если выполняется D + C и определяются продукты зачатия (ворсинки плаценты) или титры ХГЧ начинают падать, то диагностируется неполный или замершая беременность.Если ворсинки не обнаружены, то весьма вероятна внематочная беременность (иногда невозможно прервать раннюю малую внутриутробную беременность даже при тщательном Д + В). Можно рассмотреть вопрос о проверке концентрации ХГЧ, чтобы убедиться, что уровень не снижается после Д + С, а затем рассмотреть возможность активного лечения вероятной внематочной беременности.

Внематочная беременность: варианты лечения

После того, как будет принято решение рассматривать беременность как внематочную (или нежизнеспособную внутриутробную беременность), врач попытается исключить потенциально опасную беременность, чтобы минимизировать риск для матери.Врач также постарается сохранить как можно больше фертильности в будущем.

Существует три основных метода лечения внематочной беременности. К ним относятся хирургическое лечение, лечение, медицинское лечение, лечение и выжидательное лечение, лечение. Наиболее распространенное лечение — хирургическое.

Операция позволяет быстро и обычно окончательно разрешить беременность, однако женщина принимает на себя обычные хирургические риски. Медикаментозное лечение в первую очередь включает использование метотрексата, который приобрел популярность как способ избежать хирургического риска.Лечение метотрексатом приводит к разрушению растущей беременности, но происходит сравнительно медленно — часто требуется 4-6 недель для полного разрешения внематочной беременности. Медицинский менеджмент рискует разрушить эктопию в течение этого относительно длительного курса лечения. Ожидаемое ведение — это, по сути, наблюдение и мониторинг без активного лечения, с пониманием того, что до 25% внематочных беременностей проходят сами по себе. Риск выжидательной тактики — разрыв внематочной беременности в период наблюдения.

(1) Хирургическое вмешательство — наиболее распространенное лечение внематочной беременности.

Лечением всех разрывов внематочной беременности является хирургическое вмешательство.

Если у женщины прерванная внематочная беременность и она гемодинамически нестабильна, то требуется хирургическое вмешательство, а лапароскопия противопоказана. В этой ситуации следует выполнить лапаротомию (более крупный разрез при открытой операции) и обычно (частичную) сальпингэктомию (удаление трубки) независимо от того, подозревается ли значительное повреждение просвета маточных труб.Удаление поврежденной трубки позволяет быстро остановить кровотечение и получить наилучший шанс для продолжения гемостаза в послеоперационном периоде.

Если у женщины прерванная внематочная беременность и она гемодинамически стабильна, то требуется хирургическое вмешательство, а лапароскопия не является абсолютно противопоказанной. Решение о проведении лапароскопии или лапаротомии зависит от конкретных клинических деталей, желаний пары, опыта лапароскопии хирурга и оборудования операционной.Преимущество лапароскопии заключается в послеоперационном восстановлении после операции. Один и тот же тип операции будет выполняться независимо от размера разрезов, сделанных для выполнения операции.

Если у женщины внематочная беременность без разрыва, варианты лечения расширяются и включают нехирургическое лечение. Если решается на операцию, тогда решение должно быть принято в отношении лапароскопии или лапаротомии. Это решение в первую очередь зависит от опыта хирурга в лапароскопии и наличия лапароскопического оборудования в операционной.Как правило, женщины предпочитают более короткий период восстановления, уменьшение послеоперационной боли и меньшие разрезы в брюшной полости, связанные с лапароскопией.

Следует подчеркнуть, что любой из подходов (лапароскопия или лапаротомия) является (с медицинской точки зрения) приемлемым и способен достичь целей снижения заболеваемости и повышения фертильности в будущем. Если хирург выявляет внематочную беременность с помощью лапароскопии, но ему неудобно выполнять необходимую операцию на месте внематочной беременности с помощью лапароскопа (и не может вызвать интраоперационную консультацию с кем-то, кто может провести операцию с помощью лапароскопии), то соответствующее решение состоит в том, чтобы выполнить операцию лапаротомией.Иногда можно услышать о пациентке, взятой на диагностическую лапароскопию для оценки внематочной беременности, выявляется внематочная беременность, хирургу неудобно удалять внематочную беременность с помощью лапароскопии, хирург хочет, чтобы беременность женщины лечили лапароскопически, и поэтому Таким образом, пациентка может быть переведена после операции к хирургу, который удалит внематочную беременность лапароскопическим путем. Это должно быть обескуражено , поскольку существует вероятность серьезного осложнения, если внематочные разрывы и женщина потребует повторной операции.Хирург в этой ситуации, надеюсь, посоветовал бы пациенту перед операцией, что если будет выявлена ​​эктопия, тогда будет принято решение перейти к окончательному лечению лапаротомией.

Варианты хирургического лечения внематочной беременности частично зависят от локализации внематочной беременности.

• ампулярная часть фаллопиевой трубы является наиболее частым участком внематочной беременности (80-90%). В трубной ампуле мышечная область (muscularis) между внешней серозной оболочкой маточных труб и внутренним просветом маточных труб относительно толстая.Часто внематочная беременность в ампульной части трубки разрастается в мышечной оболочке (за пределами просвета маточных труб), так что, несмотря на то, что эктопический участок достигает больших размеров, просвет маточных труб не повреждается. В случаях, когда просвет маточных труб не поврежден, возможно простое вскрытие наружной серозной оболочки маточной трубы (вдоль менее сосудистой антимезентериальной границы) и удаление основной части продуктов зачатия. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления ткани, поскольку просвет будет прилегать к растущим клеткам плаценты (трофобласта) и может быть легко поврежден.
• истмическая часть маточной трубы является вторым по частоте участком внематочной беременности (5-15%). В перешейке маточных труб (рядом с маткой) мышечная область (muscularis) между наружной серозной оболочкой и внутренним просветом маточных труб очень тонкая. Чаще всего истмическая внематочная беременность растет в пределах самого просвета маточных труб, и поэтому просвет часто разрушается по мере увеличения размера беременности. Классически считается, что эти истмические внематочные беременности лучше всего лечить сегментарной резекцией (удалением) пораженной части трубки.Если выполняется простое вскрытие наружной серозной оболочки и удаление внематочной, может возникнуть трубный свищ (отверстие) через внутренний просвет маточных труб к наружному тазу.
• дистальная фимбриальная (инфундибулярная) часть фаллопиевой трубы является третьим наиболее частым участком внематочной беременности (около 5%). Многие из них представляют собой «трубные аборты», при которых продукты зачатия (POC) уже выделяются из трубки в брюшную полость. В некоторых случаях все, что требуется, — это просто удалить POC на конце трубки.Чаще ВОК находятся в мышечной области (muscularis) за пределами просвета маточных труб, так что можно открыть наружную серозную оболочку и удалить ВОК без повреждения просвета. В литературе иногда будет рекомендоваться или сообщаться о «доении» беременности вручную с конца трубки, что может привести к повреждению просвета маточных труб и вызвать ненужное кровотечение. Не рекомендуется доить через зонд.
• роговая (интерстициальная) часть маточной трубы является необычным местом для внематочной беременности (около 1-2%).В этих случаях беременность растет в пределах мышечной стенки матки, когда трубка входит в полость матки. Обильное потенциальное кровоснабжение этой области иногда позволяет беременности вырасти до очень больших размеров (при внематочной беременности), а также затрудняет удаление беременности. Удаление ПОК из этой области с высоким содержанием сосудов часто требует геми (частичной), а иногда и полной гистерэктомии. Удаление этих внематочных беременностей обычно не предпринимается с помощью лапароскопии, и при попытке лапароскопического доступа должна быть доступна немедленная лапаротомия.
• брюшная беременность — это беременность, при которой беременность была удалена из фаллопиевой трубы и имплантирована в область живота с высоким содержанием сосудов. Чаще всего кровоснабжение происходит из брыжеечных сосудов кишечника. Обильное кровоснабжение этих беременностей может позволить внематочной беременности вырасти до срока. Удаление плацентарного ложа при таких беременностях часто невозможно без сильного кровотечения, так что плацентарный участок обычно остается на месте.Материнская заболеваемость и смертность довольно высоки (материнская смертность примерно в 20 раз выше, чем при трубной внематочной беременности) с этими очень опасными эктопическими участками. Нехирургические подходы можно рассматривать как первичное лечение или адъювантную терапию (лечение остаточной ткани плаценты).
• яичник беременность относительно редка (менее 1% внематочных форм) и также может быть достаточно сосудистой. Иногда возможна частичная резекция пораженного яичника, но если значительное кровотечение невозможно легко остановить, может потребоваться овариэктомия (удаление яичника).Сдерживание кровотечения обычно возможно с помощью удаления яичника, поскольку сосудистые ножки яичника (маточно-яичниковые и воронко-тазовые связки) обычно хорошо видны и могут быть рассечены и перевязаны.
• шейка матки беременность относительно редка (менее 1%), и ее часто трудно отличить от неполного аборта, поскольку оба могут быть локализованы в шейке матки. Маточная артерия и вена подходят к матке на уровне шейки матки, поэтому при внематочной беременности часто бывает обильное кровоснабжение.При попытке удаления этих внематочных беременностей может возникнуть сильное кровотечение, часто требующее гистерэктомии. Эти внематочные беременности очень опасны, и риск материнской смертности и заболеваемости высок. Следует рассмотреть нехирургические подходы.

Варианты хирургического лечения для удаления внематочной беременности также частично зависят от предшествующего анамнеза заболевания маточных труб, бесплодия, внематочной беременности и желаний пары. Хотя это немного противоречиво (из-за отсутствия убедительных фактических данных), следует учитывать:

• При значительном повреждении внутреннего просвета трубки (плохой прогноз для восстановления независимо от используемой хирургической техники) или если состояние здоровья состояние матери значительно улучшается за счет менее консервативного и более окончательного лечения (возможно, после потери значительного объема крови, независимо от местоположения беременности или когда трубный участок продолжает кровоточить после направленной коагуляции очевидных участков кровотечения), а затем сальпингэктомии (удаление маточная труба) уместно.Удаление трубы также целесообразно, когда предполагаемое вынашивание ребенка завершено, или когда в той же фаллопиевой трубе ранее была эктопия.
• женщины со сниженной фертильностью и их первой внематочной беременностью имеют более высокий уровень последующей внутриутробной беременности, когда трубка, содержащая ампулярную внематочную беременность, сохраняется, даже если противоположная трубка выглядит совершенно нормальной
• Повторяющаяся внематочная беременность после консервативной операции (сохранение трубки) внематочная беременность имеет равный риск поражения маточной трубы (рецидив на ранее поврежденной трубе не выше)
• сальпинготомия (когда серозный дефект маточной трубы закрывается тонкими, нереактивными узловыми швами) и сальпингостомия (когда серозный дефект в маточной трубе остается открытым, чтобы он мог закрыться вторичным намерением — «сам по себе») имеют примерно эквивалентный успех с точки зрения будущей фертильности
• Консервативная операция (сохранение трубы) у женщины со второй внематочной болезнью у той же стороны есть разумная последующая частота внутриутробных беременностей.Примерные показатели внематочной беременности после 1 внематочной беременности на стороне составляют 15-20%, а после 2 внематочных беременностей на стороне — около 25%. Если в единственной оставшейся трубке есть вторая внематочная трубка и ЭКО нереалистичный вариант, тогда высокомотивированный пациент с фертильностью может решить сохранить эту трубку (после обсуждения рисков и преимуществ).
• Стойкая ткань трофобласта (плаценты) может расти на эктопическом участке и требует дальнейшего активного лечения, если маточная труба сохранена. Это происходит примерно в 5-10% случаев.Медикаментозное лечение метотрексатом кажется идеальным для этих случаев.

(2) Метотрексат стал популярным в отдельных случаях внематочной беременности.

Бесплодная трубная внематочная беременность у женщин, выбравших консервативное (с сохранением трубки) лечение, можно лечить метотрексатом. Текущие (несколько ограниченные) фактические данные свидетельствуют о том, что лечение метотрексатом и консервативное хирургическое лечение имеют одинаковый успех с точки зрения последующей проходимости маточных труб, фертильности, внематочной беременности и внутриутробной беременности.Одна из классических статей об этих показателях при использовании протокола однократного внутримышечного введения — проспективное клиническое исследование 120 женщин (опубликовано в 1993 г.), в котором доктора. Отчет Стовалл и Линг

• Среднее время разрешения (отрицательный тест на беременность) составляло 36 дней, а также 7 недель
• после лечения гистеросальпингограммы продемонстрировали проходимость маточных труб на стороне эктопии в 83% случаев пациенты, получавшие метотрексат
• последующая фертильность в группе женщин, получавших метотрексат, составила 80%
• из тех, у кого наступила беременность после лечения метотрексатом, 87% были внутриутробными и 13% были эктопическими

Первый опыт применения метотрексата был в Японии (Dr.Tanaka) в 1982 году, а первое применение метотрексата в США (с доктором Стивеном Ори) было в 1986 году. Внематочная беременность — , не утвержденное FDA показание для метотрексата. Утвержденные FDA применения метотрексата включают лечение рака, (включая болезнь трофобластов, рак груди и лейкемию), псориаз и ревматоидный артрит .

Метотрексат представляет собой смесь, содержащую не менее 85% «4-амино-10-метилфолиевой кислоты», является антагонистом фолиевой кислоты (обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу, которая обычно восстанавливает фолиевую кислоту до тетрагидрофолиевой кислоты) и, следовательно, препятствует синтезу ДНК и размножение клеток.Кальций Leucovorum представляет собой производное тетрагидрофолиевой кислоты, которое заменяет отсутствующую активную форму фолиевой кислоты, чтобы блокировать действие метотрексата (так называемое «спасение»).

Метотрексат проникает через плаценту и обнаруживается в грудном молоке. Препарат категорически противопоказан беременным женщинам, планирующим вынашивать беременность. Таким образом, многие протоколы лечения требуют, чтобы беременные женщины с аномально растущей внутриутробной беременностью или внематочной беременностью проходили перед лечением дилатацию и выскабливание (D + C).Другие просто указывают в форме согласия на прием метотрексата, что они согласны пройти окончательное хирургическое лечение беременности, если метотрексат не разрешит ее.

Пиковые концентрации метотрексата в сыворотке наблюдаются через 2 часа после внутримышечного введения, а период полураспада в сыворотке составляет около 2-4 часов. Метотрексат, по-видимому, не метаболизируется в значительной степени, примерно 90% введенной внутривенной дозы выводится через почки в течение 24 часов.

Однократная внутримышечная инъекция 50 мг на квадратный метр (площадь поверхности тела) для лечения внематочной беременности связана с (редко) преходящими побочными эффектами, но стойкие осложнения практически отсутствуют. Основные осложнения метотрексата в дозах, используемых по показаниям FDA, включают

• подавление костного мозга . Низкий уровень концентрации гемоглобина наступает примерно через 6-13 дней, лейкоцитов (лейкоцитов) примерно через 4-7 дней и снова примерно через 12-21 день (вторая депрессия) и тромбоцитов примерно через 5-12 дней. Эти осложнения очень редки при применении однократной внутримышечной дозы при внематочной беременности.
• как острая, так и хроническая гепатотоксичность со случайными временными повышениями трансаминаз печени в сыворотке крови в течение недели после введения.Такое резкое повышение, похоже, не предсказывает последующее повреждение печени. Эти осложнения очень редки при применении однократной внутримышечной дозы при внематочной беременности.
• быстро прогрессирующая легочная токсичность , включая пневмонит и легочный фиброз. Минимальная дозировка, необходимая для ускорения этих осложнений, не ясна. Эти осложнения очень редки при применении однократной внутримышечной дозы при внематочной беременности.
• дерматологические эффекты , включая сыпь, зуд, крапивницу, фолликулит, светочувствительность, изменения пигмента и (редко) алопецию (выпадение волос).Эти осложнения очень редки при применении однократной внутримышечной дозы при внематочной беременности.

Противопоказания к применению метотрексата обычно включают

• желаемую беременность (при использовании в первом триместре у метотрексата частота серьезных пороков развития составляет 30%)
• тяжелая анемия (низкое количество эритроцитов), лейкопения (низкое количество лейкоцитов) или тромбоцитопения (низкое количество тромбоцитов)
• выраженное нарушение функции почек (основной путь экскреции)
• активная инфекция из-за иммуносупрессивных эффектов
• язвенная болезнь или язвенный колит
• СПИД из-за аддитивного иммуносупрессивные эффекты

Лекарственные взаимодействия с метотрексатом могут возникать и усиливать токсичность.Обычно это происходит при приеме высоких доз метотрексата, но по возможности его следует избегать. К лекарственным средствам, которые, как известно, взаимодействуют с метотрексатом, относятся:

• аспирин
• нестероидные противовоспалительные средства (включая мотрин, аллев, напрозин, индометацин)
• сульфонамиды (включая ко-тримоксазол)
• фенитоин 900mp26
• фенилбутазон25c26
• аминобензойная кислота
• вакцинация живыми аттенуированными вирусами (включая эпидемический паротит, корь, краснуху, ветряную оспу, оспу)

В первоначальных протоколах использовался режим множественных доз с метотрексатом (обычно 1 мг / кг внутримышечно) и лейковорумом (цитроворум, 0.1 мг / кг внутримышечно) через день до 4 доз метотрексата. Побочные эффекты наблюдались примерно у 5% женщин и, как правило, включали желудочно-кишечные расстройства (стоматит [язвы во рту], гастрит, диарея, временное повышение уровня ферментов печени). Существенные побочные эффекты, включая угнетение костного мозга, дерматит и плеврит, были очень редкими. Отсутствие адекватного лечения внематочной беременности составляет около 3-5%. Разрыв маточной трубы при внематочной беременности встречается менее чем в 5% случаев.

В настоящее время самый популярный протокол использует гораздо меньше метотрексата и не требует цитроворума в качестве спасательного средства.Разовая доза метотрексата внутримышечно (50 мг на квадратный метр [площади поверхности]) вводится с небольшим количеством побочных эффектов (иногда стоматит, гастрит и диарея) и практически без серьезных побочных эффектов (угнетение костного мозга, дерматит, плеврит).

Дополнительные критерии при выборе подходящих кандидатов для ведения метотрексата при внематочной беременности могут включать

• хорошо податливую и надежную пациентку, поскольку требуется тщательное наблюдение и разрешение может занять до 7 недель (абсолютное требование)
• здоровая женщина , неразорвавшаяся трубная внематочная беременность и гемодинамически стабильная (абсолютное требование)
• УЗИ без признаков внутриутробной беременности и в идеале дилатация и выскабливание, не позволяющие обнаружить ворсинки (относительное противопоказание)
• Эктопический размер менее 4 см в наибольшем диаметре (относительное противопоказание)
• Титр ХГЧ менее 10 000 мМЕ / мл (относительное противопоказание)
• Отсутствие тонов сердца плода (относительное противопоказание)

После выбора кандидата следует придерживаться следующего протокола

• для получения предварительного лечение титр ХГЧ, тип и резус, общий анализ крови a nd химический профиль (по крайней мере, с ферментами печени и почечной функцией)
• рассмотреть возможность дилатации и выскабливания или вступить в информированное согласие, что окончательное лечение беременности будет согласовано в случае неудачи метотрексата
• подпишите форму согласия после обсуждения рисков и преимущества, а также альтернативы
• дать Rhogam, если резус отрицательный и срок беременности превышает 7-8 недель (достаточно мини-Rhogam)
• проинструктировать женщину воздерживаться от употребления алкоголя, фолиевой кислоты, содержащей витамины, и сексуальных отношений во время лечения
• просмотрите лекарства, которые могут взаимодействовать друг с другом, и запретите их использование.

Затем лекарство следует вводить из расчета 50 мг на квадратный метр (площадь поверхности) внутримышечно (при желании разделить дозу) — это будет считаться ДЕНЬ 1.

В ДЕНЬ 4 должен быть получен титр ХГЧ (концентрация ХГЧ будет продолжать расти в течение нескольких дней после введения метотрексата)

В ДЕНЬ 7 должен быть получен титр ХГЧ

Если концентрация ХГЧ в ДЕНЬ 7 отражает падение от максимальной концентрации ХГЧ (в ДЕНЬ 4) не менее 15%, то следует получать еженедельные титры ХГЧ до отрицательных. Если концентрация ХГЧ на ДЕНЬ 7 не упала на 15% по сравнению с максимальной концентрацией ХГЧ (в ДЕНЬ 4) или если титр ХГЧ начинает расти в последующие недели, то рассматривается вопрос о другой дозе 50 мг на квадратный метр.

ДЕНЬ 7 Анализ крови не обязательно должен включать общий анализ крови и биохимический профиль, но многие врачи (включая меня) хотели бы подтвердить, что показатели эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и функции печени не изменились. Принимая эту дозу метотрексата, я никогда не видел значительного изменения любого из этих параметров.

Важное примечание № 1: Многие женщины будут испытывать дискомфорт или боль в придатках через 3-4 дня после введения метотрексата. Некоторые врачи называют это «болью от метотрексата» , но следует рассмотреть и исключить разрыв существующей внематочной беременности.

Важное примечание № 2: Нетрубная внематочная беременность часто лечится с помощью метотрексата. Шейная, абдоминальная и роговая беременность очень опасны и требуют тщательного рассмотрения существующих вариантов лечения. Сильное кровотечение может быть связано с метотрексатом или хирургическим лечением, и абсолютно необходимо очень тщательное наблюдение до тех пор, пока беременность не исчезнет.

(3) Ожидаемое ведение внематочной беременности обычно не рекомендуется.

Ожидаемое ведение внематочной беременности может быть целесообразным в некоторых ситуациях.Считается, что риск разрыва при внематочной беременности ампулярной составляет примерно 10% для циркулирующих концентраций ХГЧ менее 1000 мМЕ / мл . Риск разрыва для истмической внематочной беременности составляет около 10% при концентрации циркулирующего ХГЧ менее 100 мМЕ / мл (поскольку пространство, в котором должна развиваться истмическая беременность, намного меньше, чем при ампулярной беременности. ). Следовательно, возможно рассмотрение выжидательной тактики при внематочной беременности при низких концентрациях ХГЧ.Всегда существует риск разрыва, пока беременность не выйдет полностью.

Критерии, которые иногда используются при выборе выжидательной тактики, включают

• снижение титров ХГЧ при серийных определениях
• расположение маточных труб (а не яичников, брюшной полости, шейки матки)
• отсутствие признаков разрыва или значительного кровотечения
• эктопическая масса с размером менее 4 см
• высокомотивированная пациентка с сильным желанием избежать как хирургического вмешательства, так и медицинского лечения

Я обычно не рекомендую использовать выжидательную тактику внематочной беременности, если только титр ХГЧ не снижается спонтанно, поскольку появляется риск серьезных осложнений с разрывом быть увеличенным (пусть и незначительно).

Ссылки:

История д-ра Дайтера

Д-р Эрик Дайтер окончил Пенсильванский университет, где он получил академическую стипендию и был зачислен в программу стипендий университета и стипендию Бенджамина Франклина.

Доктор Дайтер окончил медицинский факультет Медицинского факультета Университета Темпл в Филадельфии и закончил резидентуру по акушерству и гинекологии в Медицинском колледже Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке.Он закончил стипендию репродуктивной эндокринологии и бесплодия в больнице Пенсильванского университета. Он рассматривал карьеру врача-ученого в области исследовательской медицины и опубликовал несколько статей о молекулярных событиях, которые происходят во время имплантации человеческого эмбриона в матку.

Доктор Дайтер начал частную практику в 1994 году, где он присоединился к успешной практике по лечению бесплодия по направлениям и продолжил развитие своих клинических навыков. Доктор Дайтер подчеркивает основные принципы ухода за пациентами с бесплодием, в том числе важность индивидуального, экономичного и современного ухода один на один за его пациентами.Он специализируется на всех аспектах экстракорпорального оплодотворения с одними из самых высоких показателей в штате. Он провел несколько сотен передовых хирургических лапароскопических и гистероскопических операций с использованием самых современных лазерных технологий.

Доктор Дайтер открыл свой офис в Эдисоне, штат Нью-Джерси, в 1997 году. Офис продолжает поддерживать высочайший уровень профессиональной помощи бесплодным парам. Для удобства пациентов доступны расширенные часы работы.

Границы | Лапароскопическое ведение интерстициальной беременности и исходов фертильности после ипсилатеральной сальпингэктомии — отчеты о трех случаях

Введение

Одной из основных причин материнской смертности является внематочная беременность (1).Интерстициальные, роговые и угловые беременности часто группируются вместе, несмотря на то, что их поведение, ведение и исходы различны, что вызывает путаницу в клинической практике. В этой статье речь пойдет о внематочной беременности, локализованной в интерстициальной части маточной трубы.

Интерстициальная беременность — это внематочная беременность, которая имплантируется в интерстициальную часть маточной трубы, которая определяется как трубный сегмент, пересекающий мышечную стенку матки (2–4).В этот термин также входят случаи развития трофобластической ткани в оставшейся трубной части после сальпингэктомии (5).

Интерстициальная беременность составляет 1–6% всех внематочных беременностей (6) и 2–4% всех трубных беременностей (2). К сожалению, смертность от интерстициальной беременности все еще остается на уровне 2–2,5% (2). Основным фактором риска интерстициальной беременности является предшествующая ипсилатеральная сальпингэктомия (7). Другие факторы риска внематочной беременности включают перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза и узловой сальпингит, перенесенные операции на органах малого таза и аномалии матки.Кроме того, частота интерстициальной имплантации увеличилась с 1,9 до 7,3% за счет использования вспомогательных репродуктивных технологий (8).

Гестационный возраст пациентки, состояние гемодинамики и желание будущей беременности, а также хирургические возможности медицинского центра будут влиять на подход к лечению. Для ведения интерстициальной беременности часто выбирают хирургический вариант, поскольку во время постановки диагноза часто обнаруживается разрыв гестационного мешка.Тем не менее, при ранней диагностике интактного гестационного мешка и гемодинамически стабильных пациентов возможно проведение консервативного лечения с местным или системным введением метотрексата (9). Другие препараты, такие как хлорид калия или этопозид (10), также успешно применялись.

Принимая во внимание прогресс в оборудовании и опыт в области лапароскопии за последние годы, лапароскопия по праву стала наиболее предпочтительным методом (4), даже заменяя лапаротомию в некоторых случаях гемодинамической нестабильности.

В этой статье сообщается о трех случаях лапароскопической терапевтической процедуры при прерывании интерстициальной беременности после предшествующей гомолатеральной сальпингэктомии.

История болезни

Корпус 1

21-летняя женщина (беременность 1, параграф 0) поступила в отделение неотложной помощи с легкой надлобковой болью, описанной как «менструальные спазмы» на 7-й неделе аменореи. За несколько месяцев до этого она отказалась от противозачаточных таблеток, не планируя немедленно заводить детей.В ее медицинском анамнезе были курение (половина пакета в день), астма, тонзиллэктомия и лапароскопическая операция с одним разрезом (SILS) с правой сальпингэктомией по поводу перекрута правой паратубальной кисты 6 месяцев назад. Ей было больно, но она была в сознании и хорошо ориентировалась. Ее жизненные показатели были в норме. Пальпация живота была болезненной в правой подвздошной ямке, но без охранной или возвратной болезненности. Другие результаты физикального обследования были нормальными, за исключением минимального «мажущего» кровотечения.Тест на беременность в моче был положительным, бета-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) составлял 1574 Ед / л, а прогестерон — 12,8 мкг / л. Ультрасонографическое (УЗИ) обследование показало: антевертированную матку нормального объема с толщиной эндометрия 16 мм и гипоэхогенное внутриматочное изображение диаметром 3 мм, совместимое с возможным гестационным мешком, без каких-либо придаточных образований или внутрибрюшной жидкости. Через 48 часов больной был повторно обследован. В то время клиническое обследование и результаты УЗИ были идентичны; уровень β-ХГЧ увеличился до 2238 Ед / л, и пациент был выписан из больницы с повторным визитом через 1 неделю.

Однако через 72 часа после первого осмотра пациент вернулся в больницу с острой болью в животе, внезапно появившейся ночью. Жизненно важные показатели: артериальное давление 113/80 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 88 уд / мин, температура 37,5 ° C, сатурация кислорода 97%. При пальпации живота она была напряжена и вздута, в правой подвздошной ямке наблюдалась охраняющая и возвратная болезненность. Гинекологическое обследование выявило дискретное вагинальное кровотечение и болезненное бимануальное исследование органов малого таза. Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и количество тромбоцитов у пациента при поступлении были 106,8.8 и 250 г / л соответственно. УЗИ выявило внутриматочную субсерозную массу матки размером 17 мм × 14 мм и гипоэхогенное изображение размером 15 мм × 15 мм, совместимое с жидкостью в сумке Дугласа. Пациенту была выполнена диагностическая лапароскопия после подписания подробного информированного согласия.

При лапароскопии был установлен диагноз: разрыв правой интерстициальной беременности с гемоперитонеумом 100 мл (рис. 1). Продукт беременности был удален с помощью захватывающих щипцов Johan с последующим извлечением остатка правой трубки (процедура «доения»).Гемостаз области имплантации выполняли путем биполярной коагуляции, и рог матки закрывали двумя одиночными рассасывающимися швами «X».

Рис. 1. Правая интерстициальная беременность после ипсилатеральной сальпингэктомии (случай 1) .

Корпус 2

Женщина 38 лет (беременность 4, параграф 1) поступила в отделение неотложной помощи с острой надлобковой болью, усиливающейся при мобилизации, и 5-недельной аменореей.В ее медицинском анамнезе были нормальные роды на 34 неделе 10 лет назад, лапароскопия с правой сальпинготомией при внематочной беременности 4 года назад и SILS с правой сальпингэктомией при другой внематочной беременности 3 месяца назад. При первичном медицинском осмотре ее жизненно важные признаки были: артериальное давление 112/70 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 83 удара / мин и температура 37,3 ° C. Ей было больно, но она была в сознании и хорошо ориентировалась. Пальпация живота была нормальной, без охранной или возвратной болезненности, в то время как бимануальный тазовый осмотр выявил болезненность матки без болезненности придатков или массы.Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и количество тромбоцитов у пациента составляли 124, 8,2 и 206 г / л соответственно. При поступлении уровень β-ХГЧ был 6892 Ед / л, прогестерона — 21,1 мкг / л. УЗИ выявило образование в правом ретротерматине, совместимое с разрывом внематочной беременности, и гемоперитонеум около 200 мл. Пациенту была выполнена диагностическая лапароскопия после подписания подробного информированного согласия.

При лапароскопии установлен диагноз: разрыв правой интерстициальной беременности с гемоперитонеумом 600 мл.После удаления продукта беременности зажимными щипцами Johan была осуществлена ​​инъекция разбавленного раствора 0,7 мг адреналина по окружности в миометрий ниже и сбоку от беременности, чтобы минимизировать местное кровотечение. Затем была выполнена резекция роговичного клина с использованием лапароскопической монополярной иглы. После промывания и проверки места разреза миометрий зашивали двумя одиночными X-образными швами из 2,0 рассасывающихся нитей. Затем брюшно-тазовую полость промывали раствором Рингера с лактатом.

Корпус 3

35-летняя женщина (беременность 6, параграф 1) поступила в отделение неотложной помощи с острой болью в животе через 1 месяц после процедуры оплодотворения in vitro с переносом замороженного эмбриона (ЭКО-ЭТ). Ее жизненные показатели были стабильными, за исключением снижения артериального давления на 94/52 мм рт. Ст. Без тахикардии. В ее прошлом акушерско-гинекологический анамнез включал одно предыдущее самопроизвольное родоразрешение, одну замершую беременность и три внематочные беременности, по поводу которых она перенесла двустороннюю сальпингэктомию.В то время она лечилась от вторичного бесплодия в течение 3 лет. При физикальном обследовании жизненно важные признаки пациентки были стабильными, наблюдалась абдоминальная защита и диффузная болезненность при отскоке. Трансвагинальное УЗИ выявило образование левого придатка около левого угла матки, небольшую внутриутробную гипоэхогенность и небольшое количество свободной жидкости в тазу. Анализы крови: гемоглобин 115 г / л; WBC: 4,7 г / л; тромбоциты: 356 г / л. Уровень β-ХГЧ составил 8915 Ед / л, а прогестерон — 17.3 мкг / л.

При лапароскопии был установлен диагноз «разрыв левой интерстициальной беременности» (рис. 2). Свободную перитонеальную кровь удаляли отсасыванием (около 600 мл). Стенка трубы, покрытая миометрием, была рассечена лапароскопическим монополярным электродом, продукт беременности удален захватывающими щипцами и отправлен на патологоанатомическое лечение. Гемостаз поддерживался биполярной коагуляцией. Левый рог матки был ушит тремя швами «X» и дополнительно укреплен путем сшивания круглой связки вокруг культи (рис. 3).Та же процедура была использована на противоположной стороне, чтобы обеспечить среднее положение матки. По окончании операции выполнено выскабливание матки. Патология подтвердила наличие трофобластических клеток в культе трубы, а выскабливание показало изображения Arias Stellas.

Рис. 2. Левая интерстициальная беременность после ипсилатеральной сальпингэктомии (случай 3) .

Рисунок 3.Окончательный результат операции по делу 3 .

Результат лечения

Среднее время работы 1 час. У первого пациента кровопотеря была минимальной, у второго она оценивалась в 900 мл (гемоперитонеум 600 мл, периоперационная кровопотеря 300 мл), контроль гемоглобина проводили через 6 ч после операции, выявляя анемию с уровень гемоглобина 93 г / л. В третьем случае наблюдалась аналогичная кровопотеря в размере 600 мл с послеоперационным гемоглобином 88 г / л.Всем трем пациентам было выполнено внутримышечное введение метотрексата (1 мг / кг) для обеспечения полной регрессии трофобластической ткани. Послеоперационное течение во всех случаях протекало без осложнений, они были выписаны из стационара в первый послеоперационный день. Пациенты наблюдались с измерением β-ХГЧ еженедельно до тех пор, пока уровень β-ХГЧ не упал ниже 5 Ед / л (23 и 29 дней после операции для первого и второго случая, соответственно). Гистологическое исследование подтвердило внематочную беременность.Всем пациентам рекомендовалось использовать эстроген-прогестиновые противозачаточные средства в течение как минимум 6 месяцев после операции.

Несмотря на медицинские консультации, чтобы избежать беременности в течение как минимум 6 месяцев, новая беременность наступила через 2 месяца после лечения внематочной беременности у первой пациентки. Эта внутриутробная беременность прошла успешно, было выполнено кесарево сечение, в результате чего родился здоровый ребенок.

Обсуждение

Интерстициальная беременность остается одним из самых редких типов внематочной беременности.С развитием методов вспомогательной репродукции можно ожидать увеличения частоты таких беременностей. Тем не менее, случаев спонтанной интерстициальной беременности после предшествующей гомолатеральной сальпингэктомии, описанных в литературе, все еще очень мало.

Факторы риска для интерстициальной беременности такие же, как и для других типов внематочной беременности (повреждение маточных труб в результате предыдущей внематочной беременности, воспалительные заболевания органов малого таза, использование вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующие операции на органах малого таза, опухоли и аномалии матки), за исключением ипсилатеральной сальпингэктомии, которая остается фактором риска, уникальным для интерстициальной беременности (2, 11).

Что касается лечения интерстициальной беременности, то сообщалось о консервативных методах (например, метотрексат), а также о нескольких хирургических вмешательствах. Тот факт, что кровоснабжение области интрамурального трубного сегмента происходит как из маточных, так и из яичниковых артерий, делает разрыв интерстициальной беременности инцидентом высокого риска, часто осложняющимся тяжелым кровотечением и более высокими показателями материнской заболеваемости и смертности, чем при других эктопических заболеваниях. беременность (9, 12).В результате консервативный метод метотрексата может быть применен только в случае гемодинамически стабильных пациентов с диагнозом на ранней стадии. Конечно, отказ от хирургической процедуры увеличивает вероятность сохранения фертильности (12). Местное или системное введение метотрексата представляется эффективным с общим показателем успеха 83% (2). Некоторые исследования показывают, что прямое применение метотрексата роговицы может иметь более высокие показатели успеха (13). Другие медицинские методы лечения, демонстрирующие некоторый успех, включают как этопозид, так и хлорид калия, которые вводятся непосредственно в гестационный мешок при УЗИ (14).Сообщалось о гетеротопической интерстициальной и внутриутробной беременности, при которой внематочная беременность разрешилась путем инъекции (под контролем сонографии) хлорида калия непосредственно в эмбрион (15). Точно так же может быть предпринята гистероскопическая аспирация, особенно если устье матки расширено (16).

Хирургический подход включает более традиционное иссечение роговой кости путем лапаротомии, а также новые гистероскопические, лапароскопические и малоинвазивные методы, а также сообщалось о нескольких комбинациях различных терапевтических методов.Несколько лет назад иссечение роговой оболочки с помощью лапаротомии было методом выбора при интерстициальной беременности с небольшим гестационным мешком, а суправагинальная гистерэктомия выполнялась при более поздних сроках беременности (17). Тем не менее, лапаротомия постепенно заменялась лапароскопической техникой из-за ее преимуществ с точки зрения уменьшения количества госпитализаций, более быстрого выздоровления и меньших затрат на здоровье (18). Резекция рогового клина, корнуостомия, мини-корнуальная эксцизионная сальпингэктомия, наложение петли Викрила на рог матки и сальпинготомия — это лапароскопические методы, наиболее часто описываемые в литературе, с адъювантной инъекцией метотрексата после операции или без нее (4, 19–22).Следует отметить, что петля викрила несет риск быть размещенной сбоку от беременности (20) и имеет тенденцию соскальзывать (22), что приводит к неудаче прерывания беременности и требует дополнительных послеоперационных вмешательств. Техника аспирации для удаления гестационных продуктов предпочтительна, так как их удаление постепенно захватывающими щипцами или аспирацией может быть неполным (2). Во всех случаях интерстициального разрыва, интерстициальной сальпинготомии и резекции рогового клина необходимо ушивать рог матки рассасывающимися швами.Альтернативные хирургические методы включают использование лапароэндоскопической операции на одном участке (23), использование временного жгута для уменьшения кровотечения (24), лапароскопический сальпингоцентез с метотрексатом в сочетании с пероральным мифепристоном (25), а также лапароскопический и др. трансцервикальная эвакуация под ультразвуковым контролем (26). Во избежание разрыва маточных труб также сообщалось о возможности выхода из плаценты in situ во время трансцервикальной эвакуации гестационных продуктов под контролем УЗИ брюшной полости, при условии, что доза метотрексата должна быть введена внутримышечно сразу после операции ( 27).В некоторых случаях лечение проводится с помощью гистероскопии под сонографическим контролем или комбинации лапароскопии, гистероскопии и УЗИ (28, 29). Наконец, гистерэктомия строго ограничена случаями неконтролируемого кровотечения, очень крупных интерстициальных беременностей, сопутствующей патологии матки, указывающей на гистерэктомию, или женщин без желания плодородия (4).

Что касается фертильности, не было установлено различий в показателях частоты наступления беременности между альтернативными стратегиями лечения трубной внематочной беременности, хотя в литературе имеется лишь ограниченная информация о конкретных случаях интерстициальной беременности (30, 31) (Таблица 1).Из-за риска разрыва матки после интерстициальной беременности следует тщательно контролировать любую последующую беременность, а плановое кесарево сечение при доношенных сроках должно быть заранее оговорено, чтобы избежать риска разрыва матки во время родов (32).

Таблица 1 . Зарегистрированное ведение интерстициальной беременности и исход фертильности .

Интересно, что отсутствуют данные об оптимальном интервале до зачатия после хирургического лечения внематочной беременности.В нашей практике мы советуем пациенткам подождать примерно 6 месяцев, прежде чем пытаться зачать ребенка, чтобы свести к минимуму риск разрыва матки.

Заключительное слово

На основании трех описанных здесь случаев мы подтверждаем, что лапароскопия возможна и может быть эффективным методом ведения интерстициальной беременности, даже если ее разрыв, у гемодинамически стабильных пациентов (33, 35, 36). Мы считаем, что при небольших внематочных беременностях у стабильных пациенток с низким уровнем ХГЧ однократная доза системного метотрексата может быть эффективным вариантом.

Поскольку нет достаточных данных относительно идеального метода лечения интерстициальной беременности, индивидуальный подход в соответствии с опытом клинициста, а также клиническими особенностями пациентки и желанием фертильности должен окончательно определить выбор терапевтической процедуры, приемлемой для обеих сторон.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу http://www.frontiersin.org/Journal/10.3389/fsurg.2014.00034/abstract

Список литературы

1. Хан К.С., Войдыла Д., Сай Л., Гюльмезоглу А.М., Ван Лук П.Ф. Анализ ВОЗ причин материнской смертности: систематический обзор. Ланцет (2006) 367 (9516): 1066–74. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (06) 68397-9

CrossRef Полный текст

3.Янсен Р.П., Эллиотт ПМ. Угловая внутриутробная беременность. Obstet Gynecol (1981) 58 (2): 167–75.

4. Моавад Н.С., Махаджан С.Т., Монис М.Х., Тейлор С.Е., Херд В.В. Текущая диагностика и лечение интерстициальной беременности. Am J Obstet Gynecol (2010) 202 (1): 15–29. DOI: 10.1016 / j.ajog.2009.07.054

CrossRef Полный текст

5. Журден О, Фонтанж М., Скиано А., Раух Ф., Гонне Дж.Ведение других внематочных беременностей (роговая, интерстициальная, угловая, яичниковая). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) (2003) 32 : S93–100.

7. Симпсон Дж. У., Алфорд К. Д., Миллер А. С.. Интерстициальная беременность после гомолатеральной сальпингэктомии. Отчет о 6 новых случаях и обзор литературы. Am J Obstet Gynecol (1961) 82 : 1173–9.