Что включает в себя коагулограмма: Коагулограмма, показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Содержание

Анализ крови на коагулограмму — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Коагулограмма крови — одно из важнейших лабораторных исследований, результаты которого могут сказать не только о состоянии организма в целом, но и показать наличие определенных заболеваний. Основными показателями являются время свертываемости и концентрация фибриногена в образце.

Когда стоит сделать анализ крови на коагулограмму?

Наши специалисты в обязательном порядке рекомендуют проводить данное исследование перед оперативным вмешательством.
Он обязателен во время беременности, так как позволяет своевременно обнаружить и исключить целый ряд проблем, в том числе и начало преждевременной отслойки плаценты.
Развернутая коагулограмма необходима людям, кровеносная система которых имеет склонность к образованию тромбов.
Обязательно необходимо контролировать уровень свертываемости во время курса лечения антикоагулянтами.
Анализ показан при заболеваниях печени, проблемах с сосудами и после перенесенного инфаркта и инсульта.

Также расширенная коагулограмма проводится в том случае, если началось обширное кровотечение. Анализ позволяет быстро установить причину проблемы и успешно ее решить.

Основные показатели коагулограммы

Основной показатель — это время свертывания, промежуток, за который образуется плотный сгусток, останавливающий кровотечение. Для образца из капилляров это время должно составлять от 30 секунд до 3 минут, для венозной крови — до 10 минут.

Протромбиновый индекс

Протромбиновый индекс, или ПТИ коагулограмма, — сравнительное исследование, позволяющее определить отклонение во времени свертываемости образца пациента от показателей здорового человека. В норме погрешность должна составлять не более 7 %. Если показатели выше, возможно, существуют проблемы в работе печени. Однако в некоторых случаях, например во время беременности, показатель может подниматься по физиологическим причинам, не быть индикатором определенного заболевания. Но это не значит, что от анализа стоит отказываться, просто нормы для беременных женщин несколько отличаются. Коагулограмма МНО также проводится и для тех пациенток, которые длительное время принимают гормональные препараты или противозачаточные средства.

Уровень концентрации фибриногена

Для того чтобы исключить заболевания щитовидной железы, острую инфекцию или выявить злокачественные новообразования, также проводится коагулограмма, фибриноген в образце в норме должен иметь концентрацию от 5,9 до 11,7 мкмоль/л. Если показатели значительно выше или ниже — вас немедленно направят к профильному специалисту для уточнения диагноза.

Почему стоит делать анализ на свертываемость крови в ГНИЦ ПМ

Причина проста — мы относимся к своей работе со всей ответственностью. У нас есть современное высокоточное оборудование для проведения лабораторных исследований. набран штат квалифицированных, опытных специалистов.

Кроме того, если вам нужна коагулограмма, цена этого анализа будет предельно низкой — мы ценим наших посетителей и всегда стараемся идти им навстречу!

Приходите — у нас нет очередей и хамства. Мы не теряем и не путаем анализы и можем сразу после получения результатов, при необходимости, направить вас к высококлассному врачу.

Страница носит информационный характер. Точный перечень оказываемых услуг и особенности проведения процедур узнавайте по телефонам.

Коагулограмма (Гемостазиограмма), базовая в Москве недорого

Коагулограмма — это комплексное исследование свертывающей системы крови (как внутренние, так и внешние пути свертывания).

Коагулограмма крови включает в себя совокупность различных показателей, в частности, среди базовых выделяют:

активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое позволяет выявить скорость образования сгустка крови в плазме, данный показатель является базовым показателем коагулограммы при оценке эффективности внутреннего пути свертывания крови;

показатели протромбина (время, по Квику, МНО), позволяющие оценивать возможность дефицита факторов протромбинового комплекса, который характеризует общую активность внешнего пути свертывания крови;
тромбиновое время характеризует конечный этап процесса свертывания — превращения фибриногена в фибрин под действием тромбина;
фибриноген, вырабатываемый в печени белок, который превращается в нерастворимый фибрин — основу сгустка при свертывании крови.

Когда назначается исследование?

Исследование свертываемости крови назначается в ряде случаев, в частности, оно необходимо перед оперативными вмешательствами и при беременности. Также тест эффективен при оценке рисков кровотечений и тромбозов, диагностике патологий сосудов, сердечно-сосудистой системы и печени.

Приглашаем вас сдать венозную кровь на анализ по доступной цене. Оформите предварительно заказ на удобное для вас время. Обращайтесь!

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К АНАЛИЗАМ КРОВИ

Кровь берется из вены. Необходимо соблюдать общие рекомендации:

кровь сдается утром натощак или не ранее, чем через 2–4 часа после приема пищи;
допускается употребление воды без газа;
накануне анализа следует отказаться от алкоголя, исключить физическое и эмоциональное перенапряжение;
отказаться от курения за 30 минут до исследования;
не стоит сдавать кровь в период приема медикаментов, если врач не назначил иное.

Анализ на группу крови, резус, коагулограмма

Клинический анализ крови. Гематологический анализ крови — анализ состава крови — позволяет выявить наличие множества заболеваний и патологий, определить , как функционирует организм в целом, поэтому среди лабораторных исследований является самым распространённым. Клинический (общий) анализ крови – это развернутое исследование качественного и количественного состава крови, в ходе которого дается характеристика эритроцитов и их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов и их разновидностей в процентном соотношении (лейкоцитарная формула) и тромбоцитов, а также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Используется для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.

Анализ показателей гемостаза (коагулограмма). Система гемостаза – биологическая система, выполняющая в организме функции поддержания постоянного уровня вязкости крови, остановки кровотечений при повреждениях стенок сосудов, растворения тромбов, выполнивших свою функцию.

Основные этапы гемостаза (остановки кровотечения):

1. Спазм (сужение) сосуда.

2. Агрегация (склеивание) тромбоцитов .

3. Свертывание плазмы крови (формирование сгустка).

4. Частичное или полное растворение сгустка (фибринолиз).

Дефицит факторов свертывания (врожденный или приобретенный) приводит к возрастанию риска кровотечений (в том числе внутри- и послеоперационных). Предоперационная оценка состояния пациентов обязательно включают в себя общий (клинический) анализ крови с подсчетом тромбоцитов и базовую коагулограмму – минимальный набор тестов, необходимый для оценки свертывающей системы крови. Понижение свертывающей способности крови проявляется уменьшением концентрации факторов свертывания крови и удлинением времени свертывания.

Повышение концентрации факторов свертывания приводит к состоянию гиперкоагуляции, в результате возрастает риск тромботических осложнений, в том числе опасных для жизни (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии ).

Гемостазиограмма и коагулограмма

1 Марта 2016

Гемостазиограмма и коагулограмма — это исследования, выполняемые с целью оценки системы свертывания крови, назначаются пациентам при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся высоким риском тромбозов или кровотечений. Чаще всего это подготовка к оперативному вмешательству, беременность, заболевания сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные болезни, болезни печени, прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин, кардиомагнил, курантил, варфарин, гепарин, пероральные контрацептивы) и т.п.

Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови, это одна из физиологических систем организма, обеспечивающая предупреждение и остановку кровотечения, а также растворение образующихся тромбов.

В нормальных условиях целостность кровеносной системы поддерживается благодаря взаимодействию между компонентами свертывающей системы — сосудистой стенкой, тромбоцитами, плазменными факторами свертывания крови, факторами противосвертывающей системы, такими как физиологические антикоагулянты, и системой фибринолиза.

Нарушение существующего в норме равновесия между свертывающей и противосвертывающей активностью может стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний и привести к серьезным последствиям, таким, как инфаркт, инсульт, тромбоэмболия.

Кратко процесс тромбообразования можно описать так: при повреждении сосудистой стенки происходит активация тромбоцитов, формируется пристеночный тромб, изменяется активность свертывающей и противосвертывающей системы крови и сосудистой стенки. Результатом этих процессов является активация тромбопластина ткани и крови. Далее под действием тромбопластина из протромбина образуется активный тромбин, под влиянием которого осуществляется превращение фибриногена в фибрин с образованием сгустка. Нити фибрина представляют собой основную массу тромба. В ячейках образованной сети располагаются клетки крови (агрегированные тромбоциты, скопления лейкоцитов и эритроцитов). На заключительном этапе свертывания крови происходит сжатие (ретракция) и уплотнение сгустка, образуется тромб.

В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови, такое разделение достаточно условно, поскольку в организме оба процесса тесно взаимосвязаны.

Тесты, характеризующие состояние системы гемостаза

Агрегация тромбоцитов

Тромбоциты – это клетки крови, способные фиксироваться к поврежденной сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного тромба. Тромбоциты также способны агрегировать друг с другом и образовывать первичный тромбоцитарный тромб, который может привести к окклюзии сосуда с возникновением ишемии и некроза.

Оценивается спонтанная агрегация, которая в норме не превышает 3 %, АДФ-индуцированная агрегация – 50-70 %, адреналин-индуцированная агрегация — 40-70%, коллаген-индуцированная агрегация — 50-80%.

Повышение агрегации тромбоцитов может быть при атеросклерозе, сахарном диабете, беременности и пр.

Снижение агрегации тромбоцитов происходит при значительном снижении количества тромбоцитов или заболеваниях с нарушением их функции, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (кардиомагнил, тиклид, аспирин, курантил и др.)

Протромбиновый индекс (ПТИ) и международное
нормализованное отношение (МНО)

Протромбиновое время — это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина, используется для оценки внешнего пути свертывания крови.

Референсные значения протромбинового времени составляют 11,8—15,1 секунды.

Получив показатель протромбинового времени, вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 87—112 %.

Для получения так называемых «стандартизованных результатов» — результатов, которые могут быть сопоставимы при исследованиях в разных лабораториях, на разном оборудовании и с использованием разных реагентов, используется международное нормализованное отношение (МНО), референсные значения которого в норме находятся в пределах 0,9-1,2.

Увеличение ПТИ и снижение МНО указывает на гиперкоагуляцию (повышение свертываемости) и риск развития тромбозов при различных заболеваниях, а также может отмечаться в последние месяцы беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

Снижение ПТИ и увеличение МНО указывает на гипокоагуляцию (снижение свертываемости), может наблюдаться при дефиците некоторых плазменных факторов, приеме антикоагулянтов непрямого действия, таких как варфарин, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и специального реагента, этот показатель используется для оценки внутреннего пути свертывания крови. Референсные значения составляют 24—35 секунд.

Укорочение АЧТВ указывает на наличие гиперкоагуляции и может наблюдаться при тромбозах, тромбоэмболии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваниях, а также при нормально протекающей беременности.

Удлинение АЧТВ может наблюдаться при дефиците некоторых факторов свертывания крови более 30 % от нормы, при лечении гепарином, прадаксой и другими антикоагулянтами, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Тромбиновое время (ТТ) — время, за которое происходит превращение фибриногена в фибрин, это показатель, характеризующий общий путь свертывания крови. Референсные значения составляют 12,6—16,6 секунд.

Укорочение тромбинового времени свидетельствует о гиперкоагуляции, которая часто связана с повышенным уровнем фибриногена.

Увеличение тромбинового времени может наблюдаться при тяжелом поражении печени или врожденной недостаточности фибриногена, при лечении гепарином, прадаксой или фибринолитическими средствами.

Фибриноген — белок, образующийся в печени и под действием тромбина превращающийся в фибрин, структурную основу тромба. Нормой содержания фибриногена в крови считается 2—4 г/л.

Увеличение фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов и отмечается при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, после хирургических вмешательств, при беременности, особенно в третьем триместре, после родов.

Уменьшение фибриногена чаще всего связано с тяжелыми заболеваниями печени или врожденной недостаточностью фибриногена.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при разрушении фибрина, являются как показателями активации свертывающей системы крови, так и активации системы фибринолиза. У здоровых людей содержание РФМК не превышает 4 мг/дл.

Антитромбин III — белок, синтезирующийся в печени, характеризуется наибольшей противосвертывающей активностью. Референсные значения антитромбина III – 86-116%.

Снижение уровня антитромбина III наблюдается при избыточной активации системы свертывания крови и его повышенном расходе, при заболеваниях печени, кровопотерях, ожогах, приеме пероральных контрацептивов.

Система фибринолиза – протеолитическая система плазмы крови, результатом действия которой является разрушение образовавшегося сгустка-тромба и создание условий для нормального кровообращения.

В лабораторных условиях исследуется эуглобулиновый фибринолиз (в норме рассасывание сгустка происходит за 150-240 минут) и Хагеман-зависимый фибринолиз (норма составляет 4-12 минут).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при повышенной концентрации фибриногена: при беременности, воспалительных и инфекционных заболеваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы.

Активация фибринолиза (укорочение времени фибринолиза) наблюдается при сниженном количестве фибриногена, тяжелых заболеваниях внутренних органов.

С целью оценки различных звеньев гемостаза врач назначает пациенту гемостазиограмму или коагулограмму, которые различаются набором показателей.

Показатели, входящие в коагулограмму: активированное время рекальцификации плазмы (АВР), активированное частичтное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген и вес фибрина.

Гемостазиограмма включает в себя более широкий набор показателей, то есть все показатели, входящие в коагулограмму, а также определение тромбинового времени, уровня антитромбина III, исследование системы фибринолиза, определение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и оценку агрегационной способности тромбоцитов.

Кровь для исследования показателей коагулограммы и гемостазиограммы сдается утром, натощак. Для сдачи крови на гемостазиограмму необходимы сведения об уровне гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов (на основании общего анализа крови сроком не более 10 дней).

В заключение хочется добавить, что лечение больных с тромбозами и патологическими кровотечениями значительно дороже, чем любые лабораторные исследования, поэтому заболевание лучше предотвратить, пройдя своевременное и качественное обследование.

Гемостазиограмма и коагулограмма — Медицинский центр «Лотос»

Прокопьева Ольга Борисовна

Заведующая клинико-диагностической лабораторией, врач клинической лабораторной диагностики

Гемостазиограмма и коагулограмма

Гемостазиограмма и коагулограмма — это исследования, выполняемые с целью оценки системы свертывания крови, назначаются пациентам при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся высоким риском тромбозов или кровотечений. Чаще всего это подготовка к оперативному вмешательству, беременность, заболевания сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные болезни, болезни печени, прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин, кардиомагнил, курантил, варфарин, гепарин, пероральные контрацептивы) и т.п.

Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови, это одна из физиологических систем организма, обеспечивающая предупреждение и остановку кровотечения, а также растворение образующихся тромбов.

Тесты, характеризующие состояние системы гемостаза

Агрегация тромбоцитов

Тромбоциты – это клетки крови, способные фиксироваться к поврежденной сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного тромба. Тромбоциты также способны агрегировать друг с другом и образовывать первичный тромбоцитарный тромб, который может привести к окклюзии сосуда с возникновением ишемии и некроза.

Активация тромбоцитов в лабораторных условиях происходит при добавлении определенных веществ – индукторов агрегации. В лаборатории ООО МЦ «ЛОТОС» выполняется исследование агрегации тромбоцитов со следующими индукторами агрегации: АДФ, адреналин, коллаген.

Повышение агрегации тромбоцитов может быть при атеросклерозе, сахарном диабете, беременности и пр.

Протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО)

Референсные значения протромбинового времени составляют 11,8—15,1 секунды.

Получив показатель протромбинового времени, вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 87—112 %.

Для получения так называемых «стандартизованных результатов» — результатов, которые могут быть сопоставимы при исследованиях в разных лабораториях, на разном оборудовании и с использованием разных реагентов, используется международное нормализованное отношение (МНО), референсные значения которого в норме находятся в пределах 0,9-1,2.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при разрушении фибрина, являются как показателями активации свертывающей системы крови, так и активации системы фибринолиза. У здоровых людей содержание РФМК не превышает 4 мг/дл.

ГЕМОСТАЗИОГРАММА (Коагулограмма)

Гемостазиограмма – совокупность показателей свертывания крови. Кровь здорового человека должна быть достаточно жидкой, чтобы свободно течь по сосудам, не образуя на их стенках тромбы. Но при возникновении повреждений, организм должен мгновенно отреагировать и остановить кровотечение. Для этого кровь должна обладать хорошей свертываемостью. Система поддержания баланса вязкости крови и нормального протекания процесса ее свертывания называется гемостазом. Нарушения механизма гемостаза ведет к развитию серьезных заболеваний.

Коагулограмма и гемостазиограмма – важные диагностические исследования, позволяющие вовремя обнаружить серьезную болезнь и назначить адекватную терапию.

Процесс свертывания крови называется коагуляцией. Повышение ее нормальных значений – гиперкоагуляцией. Это состояние грозит тромбозом вен, инфарктами, инсультами, тромбоэмболией, невынашиванием беременности. Снижение вязкости – гипокоагуляция. Она чревата обильными кровопотерями при незначительных повреждениях, внутренними кровотечениями.

Когда назначают выполнение гемостазиограммы (коагулограммы)

Показаниями для назначения данного анализа являются:

Обильные и длительно протекающие кровотечения;
Выкидыши, неудачные попытки ЭКО;
Варикоз, тромбозы;
Нарушения работы сердца;
Предынфарктное состояние;
Инфаркты, инсульты;
Присутствие крови в моче и кале;
Нарушения работы печени;
Прием антикоагулянтов, кортикостероидов, оральных контрацептивов.

Исследование крови на свертываемость проводят перед операциями любой сложности и при беременности, чтобы исключить вероятность неконтролируемых кровотечений или тромбообразования во время операции или время родов.

Механизм гемостаза

При повреждении сосудов запускается каскадная цепь реакций организма:

Сначала происходит сужение сосудов для оттока крови от поврежденного участка.
Тромбоциты устремляются к травмированной области и формируют пристеночный тромб, выполняющий роль «заплатки» на месте повреждения.
Тромбопластин активирует протромбин, из которого образуется активный тромбин. А тромбин, в свою очередь, способствует превращению белка плазмы крови – фибриногена, в фибрин.
Фибрин имеет нитеподобную структуру, и с помощью этих нитей организм формирует сетку, в которую устремляются клетки крови – тромбоциты, эритроциты и лейкоциты, образуя сгусток.
Сгусток со временем твердеет, образуя тромб, надежно защищающий поврежденное место.
По мере заживления тканей тромб рассасывается. Этот процесс называется фибринолизом.

Условно различают внешний и внутренний пути активации гемостаза, в зависимости от пусковых механизмов.

Лабораторные параметры гемостаза

Для диагностики свертываемости крови выполняют следующие исследования:

Время остановки кровотечения. Временной период от начала кровотечения до его остановки.
Протромбиновое время (ПТВ). Для его определения в плазму добавляют специальные реагенты. Время, при котором исследуемая плазма свернется, называют ПТВ.
Протромбиновый индекс (ПТИ). Отношение протромбинового времени анализируемой плазмы и того же показателя эталонной плазмы, выраженное в процентах.
Протромбин по Квику (ПК). Результат анализа говорит о содержании в крови факторов свертывания, выраженное в процентах. Оценивает внешний механизм свертывания.
МНО (международное нормализованное отношение). Результат сравнения времени свертывания анализируемой плазмы с плазмой нормализованной по международному протоколу. Анализ высокой степени достоверности и стандартизированности.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Время образования сгустка при добавлении в исследуемую кровь специальных реагентов. Анализ измеряет эффективность внутреннего пути свертывания.
Время рекальцификации плазмы (АВР). Говорит об общей активности процесса коагуляции. Лабораторным путем сравнивают время свертывания анализируемой крови и крови, насыщенной ионами кальция.
Фибриноген. Белок плазмы крови, вырабатываемый печенью. Под действием тромбина превращается в фибрин – строительный материал для тромбоцитарного сгустка.
Тромбиновое время. Время необходимое для превращения фибриногена в фибрин.
Растворимые фибрин-мономерные комплексы РКФМ. Возникают при разрушении фибрина. Диагностика как системы коагуляции, так и фибринолиза.
Антитромбин III – белковое вещество, которое вырабатывается печенью. Имеет выраженное антикоагулянтное свойство.

Удлинение протромбинового времени, падение ПИ, возрастание ПК и МНО указывают на гипокоагуляцию, что чревато кровотечениями. Может свидетельствовать о нарушении функций печени, недостатке витамина К, приеме антикоагулянтов.

Укорочение протромбинового времени, возрастание ПИ, и падение ПК и МНО говорит о повышении свертываемости и угрозе закупорки сосудов. Может возникать во время беременности и после родов.

Коагулограмма и гемостазиограмма отличаются набором показателей. Гемостазиограмма – более расширенное исследование, которое включает в себя данные коагулограммы и ряд других показателей. Какой именно вам нужен анализ решает врач исходя из целей диагностики.

Подготовка и проведение исследования свертываемости крови

Гемостазиограмма и коагулограмма сдаются натощак из вены. Жгут не накладывается. Накануне нельзя есть жирного, жареного, острого, пить соки, минеральную воду и алкоголь.

Гемостазиограмма (коагулограмма), скрининг — сдать профиль анализов в Нуре-Султане в ИНВИТРО

Показания к назначению:

пред- и послеоперационный скрининг;
обследование при повышенной кровоточивости и/или подозрении на патологию свертывания крови;
обследование при беременности;
скрининговые обследования при патологии печени, сердечно-сосудистых, аутоиммунных заболеваниях и пр. (см. также комплекс «Гемостазиограмма (коагулограмма) расширенная»).

Данный набор коагулологических тестов обычно применяют в комплексе с общим анализом крови, включающим оценку числа тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и пр. – см. тест № 5KZ «Общий анализ крови».

Система гемостаза – биологическая система, выполняющая в организме функции поддержания постоянного уровня вязкости крови, остановки кровотечений при повреждениях стенок сосудов, растворения тромбов, выполнивших свою функцию.

Основные этапы гемостаза (остановки кровотечения):

Сосудистый спазм.
Агрегация тромбоцитов (образование «белого тромба»).
Свертывание плазмы крови (формирование «красного тромба»).
Частичное или полное растворение сгустка (фибринолиз).

В механизмах гемостаза участвуют: сосудистая стенка, тромбоциты, факторы свертывания, фибринолитические факторы, а также физиологические антикоагулянты, их кофакторы, активаторы и ингибиторы.

Дефицит факторов свертывания (врожденный или приобретенный) приводит к гипокоагуляции и возрастанию риска кровотечений (в том числе внутри- и послеоперационных). Предоперационная оценка состояния пациентов обязательно включают в себя общий (клинический) анализ крови с подсчетом тромбоцитов и базовую гемостазиограмму (коагулограмму) – минимальный набор тестов, необходимый для оценки свертывающей системы крови. Понижение свертывающей способности крови проявляется уменьшением концентрации факторов свертывания крови и удлинением времени свертывания.

Тесты на коагуляцию — Клинические методы

Процесс гемостаза состоит из трех фаз: фаза сосудистых тромбоцитов, которая обеспечивает первичный гемостаз; активация каскада свертывания, обеспечивающего образование сгустка; и активация ряда механизмов контроля, которые останавливают распространение сгустка и ограничивают активацию каскада свертывания в области эндотелиального разрыва.

Тесты фазы гемостаза сосудистых тромбоцитов

Время кровотечения

Определение

Когда в коже делается небольшой разрез, активируются гемостатические механизмы, необходимые для коагуляции.Без внешнего давления кровотечение обычно останавливается в течение 7–9 минут.

Методика

Тест проводится с использованием одноразового шаблона, на котором делается равномерный разрез. Разрез, горизонтальный или вертикальный, делают на боковой стороне предплечья, примерно на 5 см ниже антекубитальной ямки, после того, как манжета для измерения кровяного давления была накачана примерно до 40 мм рт. Кровь может абсорбироваться с кожи, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не надавливать на нее. Время отсчитывается от момента разреза до момента остановки кровотечения.Время может варьироваться в зависимости от используемого коммерческого шаблона, направления разреза и местоположения на руке. Каждое учреждение должно устанавливать свои собственные верхние пределы нормы.

Фундаментальная наука

Фаза сосудистых тромбоцитов при гемостазе состоит из первичного сужения сосудов, которое служит для уменьшения кровотока, за которым следует прилипание тромбоцитов к поврежденному эндотелию (адгезия) и друг к другу (агрегация). Этот агрегат тромбоцитов, называемый тромбоцитарной пробкой , останавливает кровотечение и образует матрицу для сгустка.Время кровотечения — отличный скрининговый тест на фазу гемостаза сосудистых тромбоцитов. Это зависит от интактной вазоспастической реакции в небольшом сосуде и адекватного количества функционально активных тромбоцитов.

Клиническая значимость

Пациенты с нарушениями фазы гемостаза сосудистых тромбоцитов проявляют пурпуру (петехии и экхимозы) и спонтанные кровоподтеки. У них могут быть кровотечения из слизистой оболочки и кровоизлияния на глазное дно. Обычно проблема заключается либо в тромбоцитопении, которую легко оценить по количеству тромбоцитов, либо в аномальной функции тромбоцитов, которую можно диагностировать с помощью исследований функции тромбоцитов.Наиболее частыми приобретенными нарушениями функции тромбоцитов являются лекарственные препараты (аспирин и нестероидные противовоспалительные средства) и уремия. Наиболее частая наследственная аномалия — болезнь фон Виллебранда.

Тесты каскада коагуляции

Эти тесты in vitro — активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT), протромбиновое время (PT) и тромбиновое время (TT) — измеряют время, прошедшее с момента активации каскада свертывания () в различных указывает на образование фибрина.

Рисунок 157.1

Каскад коагуляции. Жирным шрифтом обозначена начальная точка отмеченного теста на коагуляцию.

Активированное частичное тромбопластиновое время

Определение

АЧТВ измеряет время, необходимое для образования фибрина от инициации внутреннего пути (). Активация фактора XII осуществляется с помощью внешнего агента (например, каолина), способного активировать фактор XII без активации фактора VII. Поскольку для нормального функционирования каскада необходимы факторы тромбоцитов, тест проводится в присутствии фосфолипидной эмульсии, которая заменяет эти факторы.Классическое частичное тромбопластиновое время зависит от контакта со стеклянной пробиркой для активации. Поскольку эту переменную сложно контролировать, в «активированном» тесте используется внешний источник активации.

Метод

Цитратная плазма, активирующий агент и фосфолипид добавляются вместе и инкубируются при 37 ° C. Добавляется кальций и измеряется время, необходимое для образования комков каолина. Нормальное время обычно составляет менее 30–35 секунд в зависимости от используемой техники.Фактически, существует нормальный диапазон около 10 секунд (например, от 25 до 35), и пониженные значения («короткие») также могут быть ненормальными.

Фундаментальная наука

Этот тест является ненормальным при наличии пониженных количеств факторов XII, IX, XI, VIII, X, V, протромбина и фибриногена (всех неотъемлемых частей «внутреннего» и «общего» пути. обычно продлевается, если у пациента нормальная активность составляет менее примерно 30%. Она также может быть ненормальной в присутствии циркулирующего ингибитора любого из факторов внутреннего пути.Дифференциация ингибиторов от истощения фактора важна и может быть лучше всего выполнена с помощью смешанного исследования , в котором плазма пациента и нормальная плазма объединяются в соотношении 1: 1, и тест повторяется на смешанном образце. Если отклонение от нормы исправлено полностью, проблема заключается в недостатке фактора. Если результат не изменился или отклонение исправлено только частично, ингибитор присутствует. Это различие проистекает из упомянутого выше факта, что АЧТВ будет нормальным при наличии 50% нормальной активности.

Клиническая значимость

АЧТВ — хороший скрининговый тест на унаследованный или приобретенный дефицит фактора . Унаследованные заболевания, включая классическую гемофилию A (дефицит фактора VIII) и гемофилию B (дефицит фактора IX, или болезнь Рождества), являются хорошо известными заболеваниями, при которых АЧТВ является пролонгированным. Другие внутренние и общие факторы метаболизма также могут отсутствовать врожденно. Эти состояния редки, но описаны для всех факторов. Описан ряд родственников с аномалиями активации фактора XII.Обычно они связаны с длительным АЧТВ без клинических признаков кровотечения. Дефицит приобретенного фактора является обычным явлением. Наиболее распространены дефицит витамина К, нарушение функции печени и ятрогенная антикоагулянтная терапия варфарином. Истощение фактора может также происходить в условиях диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), длительного кровотечения и массивного переливания крови.

Длительное АЧТВ, которое не может быть полностью нормализовано добавлением нормальной плазмы, можно объяснить только присутствием циркулирующего ингибитора свертывания крови . Присутствие этих ингибиторов почти всегда приобретается, и их точная природа не всегда очевидна. С клинической точки зрения наиболее распространенными ингибиторами следует считать антитромбины . Эти соединения подавляют активность тромбина в превращении фибриногена в фибрин (). Двумя наиболее распространенными ингибиторами являются гепарин, который действует через природный белок антитромбин III (AT III), и продукты деградации фибрина (FDP), образующиеся под действием плазмина на сгусток фибрина и обычно присутствующие в повышенных концентрациях при ДВС-синдроме и первичном фибринолиз.

Другие ингибиторы, по-видимому, являются антителами. Проще всего понять антитела против фактора VIII у пациентов с гемофилией А, получавших концентрат фактора VIII. Ингибиторы против других факторов описаны при различных заболеваниях, протекающих по-разному. При описании они были иммуноглобулинами.

Особую проблему можно наблюдать у пациентов, страдающих системной красной волчанкой. Эти пациенты могут иметь длительную АЧТВ без признаков кровотечения.Некоторые поступают с тромбозом. Аномалия не может быть исправлена нормальной плазмой и была названа «волчаночным антикоагулянтом». Это явление не представляет проблемы in vivo с каскадом коагуляции. Скорее, это лабораторное отклонение, вызванное присутствием компонента сыворотки, который мешает проведению частичного тромбопластинового теста in vitro.

Иногда сообщаемое значение aPTT будет ниже обычного. Это «сокращенное» время может отражать присутствие повышенных уровней активированных факторов в контексте «состояния гиперкоагуляции».«Это наблюдается у некоторых пациентов на ранних стадиях ДВС-синдрома, но не должно рассматриваться как диагностическое для этого объекта.

Протромбиновое время

Определение

PT измеряет время, необходимое для образования фибрина после активации фактора VII. целостность «внешних» и «общих» путей (факторы VII, V, X, протромбин и фибриноген).

Метод

Цитратная плазма и активирующий агент (обычно тромбопластин, выделенный из головного мозга животных) инкубируются при 37 ° C .Плазма рекальцинируется, и измеряется время до появления фибриновых нитей. Каждая лаборатория имеет собственное нормальное значение, обычно от 12 до 15 секунд.

Фундаментальная наука

Как и в случае с длительной АЧТВ, длительная ПВ может отражать либо дефицит фактора, либо циркулирующий ингибитор свертывания крови. Различие проводится путем повторения теста после смешивания 1: 1 с нормальной плазмой.

Тест более чувствителен, чем АЧТВ, к недостаточным уровням факторов, и относительно небольшое снижение уровней фактора VII может продлить ПВ.

Клиническая значимость

Унаследованный дефицит фактора VII — редкое нарушение свертываемости крови, характеризующееся длительным ПВ и нормальным АЧТВ. ПК полностью корректирует при смешивании с нормальной плазмой. Приобретенный дефицит обычно связан с заболеванием печени, терапией варфарином или истощением, вызванным чахоточной коагулопатией, сильным кровотечением или массивным переливанием крови.

Ингибиторы циркуляции чаще всего воздействуют на фактор X или тромбин. Чаще всего встречаются гепарин или продукты фибринолиза.В их присутствии длительный ПВ не может быть полностью скорректирован до нормального в исследовании смешивания 1: 1.

Тромбиновое время

Определение

Этот тест измеряет время, необходимое для запуска реакции фибриногена на фибрин в присутствии тромбина. Он измеряет целостность этой реакции и изолирует отклонение от нормы либо снижения нормального фибриногена, либо ингибитора его активации.

Методика

Цитратную плазму инкубируют при 37 ° C и к раствору добавляют тромбин.Время измеряется от добавления тромбина до образования фибриновых волокон. Кальций не нужен.

Фундаментальная наука

Нарушения могут быть объяснены одним из трех способов: дефицит фибриногена (<100 мг / дл), аномальный фибриноген или ингибитор реакции. Как и в случае с другими тестами каскада коагуляции, если исследование смешивания 1: 1 нормализует продолжительное время, значит, речь идет о дефиците фактора. Однако, что касается фибриногена, необходимо отличать снижение нормального фибриногена от производства аномального фибриногена (дисфибриногенемия).

Клиническая значимость

Приобретенный дефицит фибриногена обычно возникает из-за чахоточной коагулопатии или, реже, тяжелого заболевания печени. Наследственные дефекты существуют, но с различными клиническими проявлениями. Афибриногенемия является часто смертельным заболеванием в детстве.

Аномальный фибриноген (дисфибриногенемия) может быть приобретенным или унаследованным. Приобретенная форма обычно встречается в сочетании с тяжелым заболеванием печени, но сообщалось о других заболеваниях. Врожденная форма встречается редко, обычно аутосомно-доминантная.Несоответствие между иммунологическими и физиологическими измерениями фибриногена является ключом к диагностике.

Наиболее распространенными приобретенными ингибиторами этой реакции являются гепарин и продукты распада фибрина (FDP). Действие гепарина можно устранить, катализируя реакцию рептилазой, которая, в отличие от тромбина, нечувствительна к гепарину. FDP обычно наблюдается при чахоточной коагулопатии и первичных фибринолитических состояниях.

Тесты фибринолиза и механизмов, контролирующих гемостаз

Как описано в, каскад коагуляции является эффективной системой для выработки фибрина.Не менее важна система, которая ограничивает этот процесс, нейтрализует активированные факторы, останавливает распространение сгустка и удерживает процесс коагуляции в пределах области разрыва эндотелия.

Фибринолиз осуществляется под действием плазмина на полимер фибрина. Плазмин образуется из плазминогена (продуцируемого печенью) под действием активаторов плазминогена. Эти соединения присутствуют в эндотелиальных клетках, и реакция ускоряется в присутствии фибрина. Таким образом, образование фибрина, по-видимому, включает фибринолитический процесс и локализует образование геля фибрина.

Продукты распада фибрина

Определение

В качестве маркера фибринолиза продукты распада фибрина (FDP), также известные как продукты расщепления фибрина (FSP), могут быть определены количественно с помощью теста, основанного на агглютинации латекса. В тесте используются антитела к FSP, которые измеряются с помощью серийных разведений.

Методика

Сыворотка готовится в серии разведений (например, ½, ¼, 1/16). Добавляют латексные частицы, на которых были абсорбированы антитела к FSP. Если наблюдается агглютинация, тест при этом разведении положительный.Тест считается самым разбавленным агглютинирующим образцом. Нормальное значение — от ¼ до ⅙.

Фундаментальная наука

Хотя значение FSP хорошо стандартизировано и легко выполнять, его может быть трудно интерпретировать. Действие тромбина на фибриноген заключается в расщеплении белка и образовании более мелких соединений, называемых фибринопептидами, а также мономера фибрина. Этот мономер полимеризуется с образованием геля фибрина. Гель стабилизируется действием фактора XIII, активируемого тромбином.

Действие плазмина заключается в расщеплении фибриногена и фибрина. Его действие локализовано за счет его активации в месте разрыва эндотелия и тесной ассоциации плазминогена и фибрина. При действии на фибриноген образуются небольшие фрагменты D и E. Действие на полимер фибрина заключается в образовании более крупных фрагментов. Эти фрагменты представляют собой антикоагулянты, образующиеся в месте коагуляции, и служат для подавления действия тромбина на фибриноген с образованием фибрина. Оба показателя также измеряются описанным выше методом.

Клиническая значимость

Повышенный FDP является лабораторным выражением повышенного фибринолиза. Это может быть частью локальной проблемы образования фибрина, такой как травма головного мозга, хроническое кровотечение, тромбоз сосудов, хирургия простаты, заболевания матки или злокачественное новообразование, или системный процесс, обычно ДВС-синдром. У пациентов с тяжелым заболеванием печени может наблюдаться повышенный фибринолиз из-за плохого клиренса циркулирующих активаторов плазминогена.

Другие механизмы контроля

По крайней мере две другие системы важны для контроля гемостатического процесса. Антитромбин III (AT III) — это белок, продуцируемый печенью. Он необратимо связывает тромбин и активированный фактор X. Это взаимодействие ускоряется гепарином, который может быть связан с разрывом эндотелиальных клеток. AT III может быть определен количественно и врожденно отсутствует у некоторых пациентов, склонных к тромбозам. Технические аспекты этого измерения выходят за рамки данной главы.

Подобный белок (протеин C), по-видимому, инактивирует факторы V и VIII в реакции, катализируемой тромбином, локализованным в области разрыва эндотелия.Это витамин К-зависимый белок, вырабатываемый печенью. Его измерение до сих пор считается инструментом исследования.

Оба эти белка локально активируются в месте разрыва эндотелия. Они служат для предотвращения попадания в циркуляцию активированных факторов и ограничения распространения сгустка.

Ссылки

Bowie EJW, Owen CA. Клинико-лабораторная диагностика геморрагических расстройств. В: Ratnoff OD, Forbes CD, ред. Нарушения гемостаза.Орландо, Флорида: Grune & Stratton, 1984; 43–72.
Brandt JT. Современные представления о коагуляции. В: Weiner CP, ed. Клиническое акушерство и гинекология. 1985; 28: 1. , 3–14. [PubMed: 3886248]
Колман Р.В., Хирш Дж., Мардер В.Дж., Зальцманн Е.В., ред. Гемостаз и тромбоз: основные принципы и клиническая практика. Филадельфия: JB Lippincott, 1982.
Holmberg C, Nilsson IM. Оценка свертываемости крови и общего гемостаза. В: Bloom AC, Thomas DP, eds.Гемостаз и тромбоз. Лондон: Черчилль Ливингстон, 1981; 768–75.
Максвелл М., Винтроуб Дж., Ли Р., Боггс Д. Р., Бителл ТК, Афины Дж. У., Ферстер Дж., Люкенс Дж. Клиническая гематология. 8-е изд. Филадельфия: Lea & Febiger, 1981.
Mielke CH. Измерение времени кровотечения: сообщения международного комитета. Тромб Гемостас. 1984; 52: 210–11. [PubMed: 6523437]
Проктор Р.Р., Рапапорт С.И. Частичное тромбопластиновое время с фаолином: простой скрининговый тест на дефицит фактора свертывания плазмы первой стадии.Am J Clin Pathol. 1961; 36: 212. [PubMed: 13738153]
Quick AJ, Hussey CV, Geppert MT. Протромбин: аналитическое и клиническое сравнение одно- и двухэтапных методов. Am J Med Sci. 1963; 246: 517–26. [PubMed: 14082638]
Ratnoff OD. Почему люди истекают кровью? В кн .: Винтроб М.М., изд. Кровь, чистая и красноречивая. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 1980; 601–42.
Williams JW, Beutler E, Ersley AJ, Lichtman M. Гематология. 3-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1983.

Диагностика гемофилии | CDC

Многие люди, у которых были или были члены семьи с гемофилией, просят, чтобы их мальчики прошли обследование вскоре после рождения.

Около одной трети детей с диагнозом гемофилия не имеют других членов семьи с этим заболеванием. Врач может проверить наличие гемофилии, если у новорожденного есть определенные признаки гемофилии.

Диагностика включает скрининговые тесты и тесты на фактор свертывания крови. Скрининговые тесты — это анализы крови, которые показывают, правильно ли свертывается. Тесты на фактор свертывания, также называемые факторными анализами, необходимы для диагностики нарушения свертываемости крови. Этот анализ крови показывает тип и степень тяжести гемофилии.

Семьи с историей гемофилии

Любой семейный анамнез кровотечения, например, после операции или травмы, или необъяснимая смерть среди братьев, сестер или других родственников мужского пола, таких как дяди по материнской линии, дедушки или двоюродные братья, следует обсудить с врачом, чтобы выяснить, была ли гемофилия причиной. Врач часто собирает подробный семейный анамнез, чтобы выяснить, существует ли в семье нарушение свертываемости крови.

Многие люди, у которых были или были члены семьи с гемофилией, просят, чтобы их мальчики прошли обследование вскоре после рождения.В лучшем случае тестирование на гемофилию планируется до рождения ребенка, чтобы образец крови можно было взять из пуповины (которая соединяет мать и ребенка до рождения) сразу после рождения и протестировать для определения уровня свертывания крови. факторы. Тестирование пуповинной крови лучше при обнаружении низких уровней фактора VIII (8), чем при обнаружении низких уровней фактора IX (9). Это связано с тем, что для развития уровня фактора IX (9) требуется больше времени, и он не находится на нормальном уровне, пока ребенку не исполнится по крайней мере 6 месяцев.Таким образом, умеренно низкий уровень фактора IX (9) при рождении не обязательно означает, что у ребенка гемофилия B. В некоторых случаях может потребоваться повторный тест, когда ребенок станет старше. Узнайте больше о типе наследования гемофилии.

Семьи, не болевшие гемофилией в анамнезе

Около одной трети детей с диагнозом гемофилия не имеют других членов семьи с этим заболеванием. Врач может проверить новорожденного на гемофилию, если:

Кровотечение после обрезания полового члена продолжается долго.
Кровотечение продолжается в течение длительного времени после взятия крови и палочек (укола пятки младенца для взятия крови для скрининговых тестов новорожденных).
Кровотечение в голове (волосистой части головы или головного мозга) после тяжелых родов или после использования специальных устройств или инструментов для помощи при родах (например, пылесоса или щипцов).
Необычные синяки или большое количество синяков. Если у ребенка не диагностирована гемофилия в период новорожденности, семья может заметить необычные синяки, как только ребенок начнет стоять или ползать.

У людей с тяжелой формой гемофилии могут сразу возникнуть серьезные проблемы с кровотечением. Таким образом, их часто диагностируют на первом году жизни. Людям с более легкими формами гемофилии может быть поставлен диагноз лишь в более позднем возрасте.

Отборочные испытания

Скрининговые тесты — это анализы крови, которые показывают, правильно ли свертывается. Виды скрининговых тестов:

Общий анализ крови

Этот общий тест измеряет количество гемоглобина (красный пигмент внутри красных кровяных телец, переносящий кислород), размер и количество красных кровяных телец, а также количество различных типов лейкоцитов и тромбоцитов, обнаруженных в крови.Общий анализ крови нормальный у людей с гемофилией. Однако, если у человека с гемофилией наблюдается необычно сильное кровотечение или кровотечение в течение длительного времени, уровень гемоглобина и количество эритроцитов могут быть низкими.

Тест на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Этот тест измеряет, сколько времени требуется для свертывания крови. Он измеряет свертывающую способность факторов VIII (8), IX (9), XI (11) и XII (12). Если какой-либо из этих факторов свертывания слишком низок, для свертывания крови требуется больше времени, чем обычно.Результаты этого теста покажут более длительное время свертывания крови у людей с гемофилией A или B.

Тест на протромбиновое время (PT)

Этот тест также измеряет время, необходимое для свертывания крови. Он измеряет в первую очередь свертывающую способность факторов I (1), II (2), V (5), VII (7) и X (10). Если какой-либо из этих факторов слишком низкий, для свертывания крови потребуется больше времени, чем обычно. Результаты этого теста будут нормальными для большинства людей с гемофилией A и B.

Тест на фибриноген

Этот тест также помогает врачам оценить способность пациента образовывать тромб.Этот тест назначается либо вместе с другими тестами на свертываемость крови, либо когда у пациента отображается ненормальный результат внешнего значка PT или внешнего значка APTT, либо и то, и другое. Фибриноген — это еще одно название фактора свертывания I (1).

Тесты на фактор свертывания крови

Тесты на фактор свертывания крови, также называемые факторными анализами, необходимы для диагностики нарушения свертываемости крови. Этот анализ крови показывает тип и степень тяжести гемофилии. Важно знать тип и степень тяжести, чтобы составить лучший план лечения.

Тип и степень тяжести гемофилии
Уровень серьезности	Уровни фактора VIII (8) или IX (9) в крови
Нормальный (без гемофилии)	от 50% до 100%
Гемофилия легкой степени	Более 5%, но менее 50%
Гемофилия средней степени	от 1% до 5%
Гемофилия тяжелой степени	Менее 1%

нарушений коагуляции | Райли Детское Здоровье

Процедуры

Основные причины нарушения свертывания крови, приводящие к кровотечению, включают:

Гемофилия .Это состояние представляет собой нарушение свертываемости крови, при котором кровь не свертывается нормально. У детей с гемофилией низкий уровень белка фактора свертывания, необходимого для свертывания.
Болезнь фон Виллебранда . Это состояние получило свое название от белка фактора свертывания в крови, который называется фактором фон Виллебранда. Это заболевание часто является генетическим (передается от родителей к ребенку) и вызывает чрезмерное кровотечение при низком уровне фактора фон Виллебранда.
Дефицит других факторов свертывания крови .Низкие уровни белков факторов свертывания, кроме тех, которые приводят к гемофилии, также могут привести к кровотечению.
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция . Это состояние вызывает сверхактивное свертывание крови, которое закупоривает кровеносные сосуды.
Болезнь печени . Заболевание печени включает ряд состояний, при которых нарушается функция печени.
Избыточное количество циркулирующих антикоагулянтов . Это состояние вызывает снижение свертывания крови, что создает состояние с симптомами, похожими на гемофилию.
Дефицит витамина К . Дефицит этого витамина, который часто встречается у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, может ухудшить свертываемость крови.
Дисфункция тромбоцитов . Тромбоциты — важные клетки, необходимые для образования тромбов. Если тромбоцитов слишком мало или они не работают должным образом, могут возникнуть синяки и кровотечение.

Основные причины нарушения свертываемости, приводящие к чрезмерному свертыванию, включают:

Фактор V Лейден . При этом генетическом заболевании белок свертывания крови, называемый фактором V Лейдена, чрезмерно реагирует, вызывая слишком частое или слишком сильное свертывание крови.
Дефицит антитромбина III (ATIII) . ATIII помогает регулировать систему кровотечения и свертывания. Также генетическое заболевание, низкий уровень ATIII приводит к слишком сильному свертыванию крови.
Дефицит протеина C или протеина S . Протеин C и протеин S помогают регулировать систему кровотечения и свертывания. Низкий уровень любого из белков приводит к слишком сильному свертыванию крови.
Мутация гена протромбина (PT) . Это также называется мутацией фактора II. Мутация гена PT — это генетическое заболевание.Эта мутация приводит к образованию слишком большого количества фактора свертывания, а слишком большое количество фактора свертывания может привести к слишком большому свертыванию.
Синдром антифосфолипидных антител . Это аутоиммунное заболевание, приводящее к увеличению содержания определенных белков в крови, что может увеличить риск свертывания крови.

Симптомы нарушения свертывания крови с затрудненным свертыванием включают:

Кровь в моче или стуле
Легкое и чрезмерное образование синяков
Сильная усталость
Травма, которая не останавливает кровотечение
Боль в суставах, вызванная внутренним кровотечением
Носовые кровотечения, которые кажутся беспричинными
Болезненная головная боль, которая не проходит
Продолжительное кровотечение из-за обычных порезов, хирургического вмешательства или стоматологической работы
Внезапная боль, отек и тепло в суставах или мышцах
Проблемы со зрением, такие как двоение в глазах
Повторяющаяся рвота

Симптомы нарушения коагуляции с слишком много свертывания включают:

Сгусток крови в одной из глубоких вен тела (также называемый тромбозом глубоких вен или ТГВ).Симптомы ТГВ включают:
- Боль в определенной области тела
- Отек руки или ноги
Сгусток крови, который переместился в легкие (так называемая тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА). Симптомы ПЭ включают:
Сердечный приступ или инсульт в молодом возрасте
Рецидивирующая потеря беременности или мертворождение

Диагностика нарушений свертывания крови

Если у вашего ребенка проявляются симптомы одного из этих заболеваний, его или ее врач, скорее всего, назначит анализы крови.Эти анализы крови показывают количество и поведение различных факторов свертывания в крови и могут помочь врачу поставить диагноз.

Если у вашего ребенка проявляются симптомы сгустка крови, врач, скорее всего, назначит ультразвуковое обследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Визуализация может помочь увидеть сгусток крови.

Еще одним фактором, который может подтвердить диагноз одного из этих расстройств, является генетическое консультирование. При наследственных заболеваниях генетический тест может выявить мутацию, вызывающую конкретное заболевание.В сочетании с результатами анализа крови доказательство этой мутации позволяет врачу вашего ребенка поставить точный диагноз.

Доктора Riley в IU Health предлагают конкретный план лечения, основанный на диагностированном нарушении свертывания крови и:

Возраст и здоровье вашего ребенка
Тяжесть состояния
Толерантность вашего ребенка к лекарствам и методам лечения
Вероятность того, что лечение подействует
Ваше мнение или предпочтения

Существует множество различных вариантов лечения коагуляции беспорядок.Лечение кровотечения может включать:

Отдых, лед, сжатие и возвышение. Эти простые, но действенные вмешательства могут помочь остановить кровотечение и уменьшить боль и опухоль при кровотечении.
Заместительная терапия. Инфузии концентрированного фактора свертывания крови могут использоваться для лечения кровотечения, но также могут использоваться регулярно для предотвращения кровотечения. Заместительная терапия также может использоваться перед операциями и процедурами.
Десмопрессин. Это лекарство представляет собой синтетический гормон, аналогичный естественному гормону вазопрессину. Десмопрессин стимулирует организм вырабатывать больше фактора фон Виллебранда, который помогает контролировать кровотечение.
Прекращение приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) . Это мягкие антикоагулянты, которые снижают способность крови к свертыванию.
Хирургия. Когда кровь скапливается в суставе, операция может уменьшить опухоль, вызванную кровоизлиянием.
Переливания крови. Если у вашего ребенка низкий уровень тромбоцитов или они не работают, переливание тромбоцитов может заменить их. Если ваш ребенок потерял значительное количество крови, его можно заменить переливанием крови.
Профилактическая стоматологическая помощь. Хорошая гигиена полости рта может помочь предотвратить стоматологические операции и возможное кровотечение.
Подкожная иммунизация. Иммунизация под кожу (подкожно), а не в мышцу, снижает вероятность кровотечения в мышце.
Усиление швов. Регулярная физическая активность и упражнения могут укрепить суставы и предотвратить кровотечение.
Участие в клиническом исследовании. В зависимости от состояния и клинических характеристик вашего ребенка, участие в клинических испытаниях новых лекарств или стратегий лечения может быть вариантом лечения.

Лечение свертывания крови может включать:

Гепарин или низкомолекулярный гепарин. Это относительно быстродействующий и эффективный разжижитель крови, который можно использовать при чрезмерном свертывании крови, но он может вызвать чрезмерное кровотечение. Ваш ребенок должен находиться под тщательным наблюдением, чтобы предотвратить кровотечение, если используется это лекарство.
Варфарин. Варфарин — эффективный разжижитель крови, но он взаимодействует с множеством других лекарств, поэтому его применяют в каждом конкретном случае. Это увеличивает риск кровотечения.
Участие в клиническом исследовании. В зависимости от состояния и клинических характеристик вашего ребенка, участие в клинических испытаниях новых лекарств или стратегий лечения может быть вариантом лечения.

D-димер и протромбиновое время являются важными индикаторами тяжелой формы COVID-19 и плохого прогноза

Цель . Изучить значение показателей коагуляции D-димера (DD), протромбинового времени (PT), активированного частичного тромбопластинового времени (APTT), тромбинового времени (TT) и фибриногена (Fg) в прогнозировании тяжести и прогноза COVID-19. Методы . Всего было включено 115 пациентов с подтвержденным COVID-19, которые были госпитализированы в больницу Тянью Уханьского университета науки и технологий в период с 18 января 2020 года по 5 марта 2020 года.Были протестированы динамические изменения DD, PT, APTT и Fg, а также изучена корреляция с компьютерной томографией, клинической классификацией и прогнозом. Результатов . Нарушение свертывания крови возникло на ранней стадии инфекции COVID-19, у 50 (43,5%) пациентов была повышена DD, а у 74 (64,3%) пациентов — Fg. Уровни DD и Fg коррелировали с клинической классификацией. Среди 23 умерших пациентов, у 18 была повышена DD при первом лабораторном тесте, у 22 — DD увеличилась при втором и третьем лабораторных исследованиях, а у 18 — увеличилась продолжительность PT при третьем тесте.Результаты ROC-анализа риска смертности показали, что AUC DD составляли 0,742, 0,818 и 0,851 в трех тестах, соответственно; PT составил 0,643, 0,824 и 0,937. Кроме того, с прогрессированием заболевания изменение изображения КТ было тесно связано с увеличением значения DD (). Выводы . Дисфункция свертывания крови чаще возникает у тяжелых и критических пациентов. DD и PT могут быть использованы в качестве значимых индикаторов при прогнозировании смертности от COVID-19.

1. Введение

COVID-19, возникший в Ухане, провинция Хубэй, Китай, вызывается коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Обычно он передается воздушно-капельным путем и при тесном контакте. Основное клиническое проявление — поражение легких [1, 2]. У большинства пациентов прогноз благоприятный, но у некоторых быстро развиваются тяжелые и критические случаи с респираторным дистресс-синдромом, дисфункцией свертывания крови, полиорганной недостаточностью и т. Д. [3, 4].Поэтому раннее определение степени тяжести очень важно для клинической диагностики и лечения COVID-19. Обычно используемые клинические лабораторные индексы коагуляции, такие как D-димер (DD), протромбиновое время (PT), активированное частичное тромбопластиновое время (APTT), тромбиновое время (TT) и фибриноген (Fg), могут точно отражать состояние свертывания крови тело.

Целью отчета является исследование роли динамических изменений DD, PT, APTT, TT и Fg в прогнозировании тяжести и прогноза у пациентов с COVID-19.

2. Материалы и методы

2.1. Источник пациентов и критерии диагностики

Была собрана информация о 115 пациентах с подтвержденным COVID-19, которые были госпитализированы в больницу Тянью при Уханьском университете науки и технологий в период с 18 января 2020 г. по 5 марта 2020 г. . Подтвержденные пациенты имели положительный результат теста на нуклеиновую кислоту SARS-CoV-2 с помощью флуоресцентной RT-PCR в реальном времени. Были проведены три клинические оценки болезни с использованием собранных лабораторных данных.Изучены случаи выписки из стационара, смерти и лечения при длительности госпитализации более 14 дней до 5 марта 2020 года. Случаи с неполными лабораторными данными или с продолжительностью госпитализации менее 14 дней до 5 марта 2020 г. были исключены. Это исследование было одобрено Наблюдательным советом по медицинской этике Уханьского университета науки и технологий (№ 202009).

2.2. Клинические классификации

2.2.1. Идентификация случая

В соответствии с Руководством по коронавирусным заболеваниям 2019 г .: Профилактика, контроль, диагностика и лечение, редактируемым Национальной комиссией здравоохранения Китайской Народной Республики, все случаи были разделены на четыре категории: легкие, обычные и тяжелые. случаи и критические случаи.(1) Легкие случаи имели легкие клинические симптомы и отсутствие проявлений пневмонии на изображениях. (2) В обычных случаях наблюдались такие симптомы, как лихорадка и симптомы со стороны дыхательных путей, а проявление пневмонии можно увидеть на изображениях. (3) В тяжелых случаях встречалось любое из следующего: респираторная недостаточность, количество вдохов / мин; насыщение кислородом менее 93% в состоянии покоя; или артериальное парциальное давление (). Пациенты с прогрессированием поражения> 50% в течение 24-48 часов при визуализации легких рассматривались как тяжелые случаи. (4) В критических случаях встречалось одно из следующих: возникает дыхательная недостаточность и требуется искусственная вентиляция легких; происходит шок; или осложнен недостаточностью других органов, требующей наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии.

2.2.2. Исход болезни

В соответствии с клиническим прогрессом исходы по конечным точкам были разделены на четыре типа: выписка из больницы, улучшение, обострение и смерть.

2.3. Сбор данных

Лабораторные данные были собраны в трех временных точках: госпитализация, 3-5 дней госпитализации и комбинированная конечная точка. DD, PT, APTT и Fg были получены и обозначены как DD1-3, PT1-3, APTT1-3, TT1-3 и Fg1-3 соответственно. Тем временем были определены идентификация случая, идентификация с помощью изображений и исход болезни.

2.4. Статистические методы

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS 25.0. Описательная статистика включала средние значения и стандартные отклонения. Для анализа различий между группами использовались критерий Краскела-Уоллиса и критерий хи-квадрат независимой выборки. Кривая рабочих характеристик приемника (ROC-кривая) использовалась для расчета площади под кривой (AUC) DD и PT, чтобы оценить чувствительность и специфичность этих факторов при прогнозировании смертности и выписки из больницы.Анализ ранговой корреляции Спирмена был использован для измерения степени корреляции между иерархически упорядоченными переменными в этом исследовании. Статистически значимым считалось значение <0,05.

2.5. Вовлечение пациентов и общественности

Это было ретроспективное исследование серии случаев, и пациенты не принимали непосредственного участия в дизайне исследования, постановке вопросов исследования или оценке результатов. Пациентов не просили дать совет по интерпретации или записи результатов.

3. Результаты и обсуждение

3.1. Демографические характеристики

Среди 115 пациентов с COVID-19 средний возраст составлял (27-96) лет, мужчины — 66 (57,4%), женщины — 49 (42,6%) и старше 60 лет — 78 ( 67,8%) случаев. На момент поступления легкие и обычные пациенты составляли 39 (33,9%) случаев, тяжелые пациенты — 48 (41,7%) случаев, критические пациенты — 28 (24,3%) случаев (таблица 1). В этом исследовании больше пациентов были мужчинами и больше пациентов старше 60 лет, что согласуется с предыдущим литературным отчетом [1].

3278 9.2. Взаимосвязь между уровнями DD1, PT1, APTT1, Fg1 и клинической классификацией

Существуют значительные различия в DD1 между различными клиническими классификациями (). Степень тяжести заболевания возрастала по мере увеличения DD1. У 81 (70,4%) пациента был повышен Fg1 (таблица 2).

6 Тяжелые случаи6 Выписка из больницы Улучшение 9026 9025 9025 9025 9026 9025 9026 9025 %)


Демографические	Клиническая классификация при поступлении					Результат на комбинированной конечной точке
Демографические	Легкие / обычные случаи	Тяжелые случаи
Обострение	Смерть	Итого

Возраст, лет ()
<60	20 (17.4%)	11 (9,6%)	6 (5,2%)	37 (32,2%)	24 (20,9%)	8 (6,9%)	1 (0,8%)	4 (3,5 %)	37 (32,2%)
≥60	19 (16,5%)	37 (32,2%)	22 (19,1%)	78 (67,8%)	28 (24,3%)	24 (20,9%)	7 (6,1%)	19 (16,5%)	78 (67,8%)
Всего	39 (33,9%)	48 (41.7%)	28 (24,3%)	115	52 (45,2%)	32 (27,8%)	8 (6,9%)	23 (0,2%)	115
Пол
Мужчина, (%)	20 (17,4%)	29 (25,2%)	17 (14,8%)	66 (57,4%)	28 (24,4%)	28 %)	19 (16,5%)	7 (6,1%)	12 (10,4%)	66 (57.4%)
Женщины, (%)	19 (16,5%)	19 (16,5%)	11 (9,6%)	49 (42,6%)	24 (20,9%)	13 (11,3%)	1 (0,8%)	11 (9,6%)	49 (42,6%)
Всего	39 (33,9%)	48 (41,7%)	28 (24,3%) )	115	52 (45,2%)	32 (27,8%)	8 (6,9%)	23 (0,2%)	115

902


Параметры	Первая клиническая классификация (,%)		Всего
	Легкие / обычные случаи	Тяжелые случаи

56 Критические случаи 9026 справочные значения: DD (значение рассчитано с помощью двустороннего теста.

DD1 ()
<0.55	28 (24,3%)	26 (22,6%)	11 (9,6%)	65 (56,5%)
0,55-1,10	4 (3,4%)	8 (6,9%)	3 (2,6%)	15 (13,0%)
> 1,10	7 (6,0%)	14 (12,2%)	14 (12,2%)	35 (30,5%)
Итого	39 (33,9%)	48 (41,7%)	28 (24,3%)	115
,

9025
PT1 ()
<9.2	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
9,20-15,0	37 (32,1%)	47 (40,9%)	23 (20,0%)	107 (93,0%)
> 15	2 (1,7%)	1 (0,8%)	5 (4,3%)	8 (7,0%)
Итого	39 (33,9%)	48 (41,7%)	28 (24,3%)	115
,

9025
APTT1 ()
<21.00	1 (0,8%)	0 (0%)	1 (0,8%)	2 (1,7%)
21,00-37,00	27 (23,5%)	26 (22,6%)	13 (11,3%)	66 (57,4%)
> 37,00	11 (9,6%)	22 (19,1%)	14 (12,2%)	47 (40,9%)
Итого	39 (33,9%)	48 (41,7%)	28 (24,3%)	115
,

9025
Fg1 ()
<2.00	1 (0,8%)	0 (0%)	6 (5,2%)	7 (6,1%)
2,00-4,00	16 (13,9%)	13 (11,3%)	5 (4,3%)	34 (29,6%)
> 4,00	22 (19,1%)	35 (30,4%)	17 (14,8%)	74 (64,3%)
Итого	39 (33,9%)	48 (41,7%)	28 (24,3%)	115
,

9025
TT1 ()
<10	0 (0%)	1 (0.8%)	0 (0%)	1 (0,8%)
10-20	37 (32,2%)	47 (40,9%)	26 (22,7%)	110 (95,8 %)
> 20	2 (1,7%)	0 (0%)	2 (1,7%)	4 (3,4%)
Всего	39 (33,9%)	48 (41,7%)	28 (24,4%)	115
,
,

3.3. Взаимосвязь между динамическими изменениями DD, PT, APTT, TT, Fg и прогнозом COVID-19

Были обнаружены значительная разница () и положительная корреляция между DD, PT и результатами в составных конечных точках. Корреляция при третьем обнаружении была сильнее, чем при первом и втором обнаружении.

Среди 23 умерших пациентов у 18 (78,3%) случаев был повышен DD1, у 12 из 18 — DD1 в два раза выше (> 1,10 мг / л), у 22 случаев — DD2 и DD3, у 21 из 22 — DD2 и DD3 в два раза. раз выше (> 1.10 мг / л). В восьми случаях у пациентов с обострением отмечалось повышение DD2 и DD3 все выше (1,10 мг / л) (Таблица 3).

9025 9025 ) 1 1 905 9025 9025 9025 9025 9025 1 9026 9025 9025 9025 9025 9025 9025 1 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 025 015 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 905 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9026 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9026 9026 905 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 90 526 Всего

905 905 905 902 905 9 0242 905 905 905 905 9025 905 905 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025


Параметры	Результат на комбинированной конечной точке ()				Всего
Параметры	Выписка из больницы	Улучшено	Смерть		Всего

<0.55	38	18	4	5	65
0,55-1,11	3	6	0	6
15
4	12	35
Всего	52	32	8	23	115
,
DD2 ()
<0.55	20	5	0	1	26
0,55-1,11	12	11	0	1	24
24
8	21	65
Итого	52	32	8	23	115
,

DD3 ()
<0.55	26	11	0	2	39
0,55-1,10	11	9	0	0
20
8	21	56
Всего	52	32	8	23	115
,
PT1 ()
<9.2	0	0	0	0	0
9.20-15.0	52	31	6	18	107
2	5	8
Итого	52	32	8	23	115
,

PT2 ()
<9.2	0	0	0	0	0
9.20-15.0	50	28	5	13	96
3	10	19
Всего	52	32	8	23	115
,
PT3 ()
<9.2	0	0	0	0	0
9.20-15.0	50	30	5	5	90
3	18	25
Итого	52	32	8	23	115
,

APTT1 ()
<21.00	0	0	0	2	2
21.00-37.00	27	21	7	11	66	1	10	47
Итого	52	32	8	23	115
,

APTT2 ()
<21.00	1	1	0	0	2
21.00-37.00	48	29	8	19	104
0	4	9
Итого	52	32	8	23	115
,

APTT3 ()
<21.00	1	0	0	1	2
21.00-37.00	48	32	7	10	97
1	12	16
Итого	52	32	8	23	115
,
TT1
<10	0	0	1	0	1
20	110
> 20	1	0	0	3	4
52	32	8	23	115
,
,

<10	0	0	0	0	0
10-20	52	31	8	2024 9025	0	1	0	3	4
Всего	52	32	8	23	115
	,	,
TT3
<10	0	0	0	0	0
10-20	51	32	8	20	111 20245	0	0	3	4
Всего	52	32	8	23	115
,
Fg1 ()
<2.00	1	2	0	4	7
2,00-4,00	19	8	1	6 9026 225	34
7	13	74
Итого	52	32	8	23	115
,
Fg2 ()
<2.00	3	1	1	8	13
2.00-4.00	35	20	3	9
67
4	6	35
Итого	52	32	8	23	115
,

Fg3 ()
<2.00	3	1	2	3	9
2,00–4,00	42	19	3	15
79
3	5	27
Всего	52	32	8	23	115
,

Нормальные контрольные значения: DD (значение рассчитано с помощью двустороннего теста.

3.4. Анализ DD и PT в прогнозировании выписки из больницы и смертности от COVID-19

Мы использовали анализ кривой ROC для оценки диагностической ценности выписки из больницы и смертности у 115 пациентов. AUC DD1, DD2 и DD3 для прогнозирования выписки из больницы и смертности составляли 0,742, 0,818 и 0,851 соответственно (рис. 1 (а)). AUC для PT1, PT2 и PT3 для прогнозирования выписки из больницы и смертности составляли 0,643, 0,824 и 0,937 соответственно (рис. 1 (b)).

3.5. Динамические изменения КТ-изображений грудной клетки, DD и CTA у пациентов с COVID-19

На ранней стадии заболевания корреляция между изменениями компьютерной томографии и значением DD не была очевидна; однако по мере прогрессирования заболевания изменение CT было тесно связано с увеличением значения DD, и наблюдалась значительная статистическая разница (Таблица 4).

9025 905 905 905 905 26 9025 905 9052 9026 1 905 905 905 905 905 9025 905 902 согласуется с результатами компьютерной томографии.В этой статье в качестве примера был взят типичный пациент. Динамические изменения КТ грудной клетки и DD были последовательными (рис. 2 (а)). Повышенный DD был связан с тромбоэмболией легочной артерии, что было подтверждено CTA (рис. 2 (b)).

4. Выводы

COVID-19 — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым типом коронавируса (SARS-CoV-2). Начало COVID-19 проявляется в виде лихорадки, легкой или тяжелой, в некоторых случаях [4–6]. У некоторых пациентов может постепенно развиваться одышка. Однако в тяжелых случаях заболевание быстро прогрессирует, у пациентов развивается тяжелый септический шок и они умирают [7–10].Тяжесть и прогноз COVID-19 осложняются разнообразием симптомов, радиологических проявлений и прогрессированием заболевания. Особо следует отметить, что некоторые тяжелые, критические и умершие пациенты имеют значительную дисфункцию свертывания крови [1, 4]. Патологические изменения заболевания были добавлены в седьмое издание Плана лечения COVID-19, выпущенного Национальной комиссией здравоохранения Китая, в котором вскрытие и гистопатологические исследования демонстрируют тромб или микротромб в легких, сердце, почках и / или или печень.

При попадании SARS-CoV-2 в организм через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), адсорбированный на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки [7, 8], его патоген-ассоциированный молекулярный образец (PAMP) может быть быстро распознан с помощью иммунная система, и иммунный ответ активируется, чтобы избавиться от вируса. Однако сверхактивный иммунный ответ может вызвать цитокиновый шторм. В результате цитокиновый шторм вызывает повреждение эндотелия сосудов, активирует систему свертывания и подавляет фибринолитическую и антикоагулянтную системы.Чрезмерные тромбозы в микрососудистой системе приводят к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром) и, в конечном итоге, к нарушению микроциркуляции и серьезному синдрому полиорганной дисфункции [11]. Следовательно, раннее выявление и коррекция дисфункции свертывания крови может эффективно снизить смертность.

Обычно используемые лабораторные индикаторы коагуляции включают DD, PT, APTT и Fg. DD является продуктом фибринолитической солюбилизации фибрина, и повышенный уровень DD указывает на наличие гиперкоагулирующего состояния и вторичного фибринолиза в организме, что проявляется в повышенной фибринолитической активности системы организма [12–15].ПВ и АЧТВ являются экзогенными и эндогенными факторами свертывающей системы, которые могут быть использованы для ранней диагностики ДВС-синдрома. Fg — это белок с функцией коагуляции, синтезируемый печенью, который является важным веществом в процессе свертывания и тромбоза. Высокий уровень Fg является важным показателем множества тромботических заболеваний. DD, PT, APTT и Fg могут использоваться в качестве чувствительных индикаторов для отражения различной степени коагулирующей дисфункции. Поэтому в этой статье исследование было сосредоточено на том, связаны ли эти показатели с тяжестью COVID-19.

Результаты этого исследования показали, что DD и Fg можно использовать в качестве новых индикаторов для клинической классификации COVID-19. В первом тесте DD у 50 из 115 пациентов были аномальные уровни DD (> 0,55 мг / л), что составляет 43,5% (50/115). Из 28 тяжелобольных пациентов 17 имели> 0,55 мг / л, что составляло 60,7%. (17/25), а в 14 случаях было в два раза больше нормального эталонного значения. 70,4% (81/115) пациентов с COVID-19 имели аномальную концентрацию Fg. Кроме того, замечено, что уровень Fg был значительно повышен у тяжелых и критических пациентов, с 70.3% тяжелых и критических пациентов (52/74)> 4,00 г / л. Результаты исследования показывают, что уровни DD и Fg значительно увеличились у тяжелых и критически больных пациентов, а у некоторых пациентов их состояние ухудшилось во время лечения, что позволяет предположить, что пациенты с COVID-19, особенно тяжелые пациенты, имеют высокий риск тромбоза, что согласуется с с предыдущими сообщениями [1, 4].

Кроме того, результаты этого исследования также показывают значительную корреляцию между факторами свертывания и исходом заболевания, предполагая, что DD, PT и APTT могут служить диагностическими индикаторами прогрессирования заболевания.Среди 23 умерших пациентов 18 имели аномальный DD в первом тесте, что составляет 78,3% (18/23), среди которых у 12 уровень DD в два раза превышал нормальное контрольное значение. Во втором и третьем тестах было 8 случаев обострения. Кроме того, среди 23 умерших пациентов 21 случай имел уровень DD в два раза выше нормального референтного значения. В первом тесте PT было две аномалии (15 секунд) у 8 пациентов с отягчающими обстоятельствами, тогда как 5 аномалий (15 секунд) у 23 умерших пациентов. Во втором и третьем тестах PT было 10 и 18 отклонений (> 15 секунд), соответственно, у 23 умерших пациентов.Постепенно увеличивающиеся уровни DD и PT предполагают значительную корреляцию с прогрессированием заболевания.

Используя выписанные и умершие пациенты в качестве основы положительного деления, анализ кривой ROC показал, что площади под кривой (AUC) составили 0,742, 0,818 и 0,851 соответственно. При третьем тесте PT и APTT значения AUC составили 0,937 и 0,856 соответственно, что указывает на большое значение PT и APTT для прогноза заболевания.

Основываясь на результатах исследования, уровни D-димера, PT и APTT были значительно выше, тогда как Fg в умерших случаях был значительно ниже, чем в случаях выживания, что свидетельствует о вероятности динамического процесса свертывания крови у пациентов с COVID-19. состояние гиперкоагуляции с последующей активацией фибринолиза.В этом исследовании ПВ и АЧТВ увеличились у 23 умерших пациентов, и это удлинение было более значительным во втором и третьем тестах, что указывает на то, что пациенты находились в переходе от состояния высокой коагуляции к фибринолитическому состоянию из-за чрезмерного потребления факторов свертывания. Кроме того, результаты исследования показали, что DD, один из продуктов фибринолитической деградации, постепенно увеличивался на протяжении всего заболевания, указывая на то, что пациенты, возможно, находились в гиперфибринолитическом состоянии, что согласуется с данными Chen et al.Отчет [16].

КТ считается ценным инструментом в диагностике и прогнозировании COVID-19. Результаты исследования показали, что DD коррелировала с компьютерной томографией в прогнозировании прогрессирования заболевания. В частности, повышенный уровень DD предполагает состояние гиперкоагуляции и возможную тромбоэмболию легочной артерии, что может быть дополнительно подтверждено КТ-ангиографией (КТА).

Одно ограничение этого исследования заключается в том, что оно проводилось в одном медицинском центре без дизайна контрольной группы из-за чрезвычайной ситуации вспышки COVID-19.В будущем исследователи должны объединиться с несколькими медицинскими центрами в этом районе и привлечь контрольную группу, чтобы повысить надежность исследования.

В заключение, результаты этого исследования показали, что гиперкоагуляция, вероятно, присутствовала у пациентов с COVID-19 на ранней стадии. А гиперкоагуляция тесно связана с прогрессированием заболевания и клиническим исходом. Поэтому такие показатели коагуляции, как DD и PT, следует контролировать как можно раньше, чтобы выявить тромботические осложнения.Крайне важно проводить профилактическое лечение, чтобы снизить риск тромбоэмболии и ДВС-синдрома, вторичного по отношению к нарушению свертывания крови, тем самым снижая заболеваемость и смертность пациентов, инфицированных COVID-19.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Все авторы не сообщили о конфликте интересов. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов.

Вклад авторов

Хуэй Лонг, Лан Не и Сяочэнь Сян внесли равный вклад в это исследование.

COVID-19 и коагулопатия — Hematology.org

(Версия 7.0; последнее обновление 29 января 2021 г.)

Материалы предоставлены Агнес Ю. Й. Ли, доктором медицины, магистром наук; Жан М. Коннорс, доктор медицины; Лиза Бауманн Кройцигер, доктор медицины; Майк Мерфи, доктор медицины; Терри Герншеймер, доктор медицины; Юлия Линь, доктор медицинских наук; Менно Хьюисман, доктор медицины; и Мария ДеСанчо, доктор медицины.

Что такое коагулопатия, связанная с COVID-19? Чем это отличается от диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС-синдром)?

Наиболее частая картина коагулопатии, наблюдаемая у пациентов, госпитализированных с COVID-19, характеризуется повышением уровней фибриногена и D-димера и умеренным удлинением ПВ / аЧТВ.Это коррелирует с параллельным повышением маркеров воспаления (например, CRP). В отличие от классического ДВС-синдрома при бактериальном сепсисе или травме, удлинение АЧТВ и / или ПВ минимально, тромбоцитопения умеренная (количество тромбоцитов ~ 100 × 10 ⁹ / л), а результаты лабораторных исследований, подтверждающие наличие микроангиопатии, встречаются нечасто.

Редко пациенты с тяжелой инфекцией COVID-19 и полиорганной недостаточностью прогрессируют до коагулопатии, отвечающей критериям явного ДВС-синдрома согласно критериям ISTH. Об этом свидетельствует тромбоцитопения от умеренной до тяжелой (количество тромбоцитов <50 x 109 / л), удлинение ПВ и АЧТВ, резкое повышение уровня D-димера и снижение фибриногена (<1.0 г / л. ¹ Полезность вязкоупругих испытаний [т.е. Тромбоэластография (ТЭГ) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM)] изучаются на предмет коагулопатии / ДВС, связанной с COVID-19, но не должны регулярно использоваться для ведения пациентов.

Волчаночные антикоагулянты (LA) были зарегистрированы у некоторых пациентов с COVID-19 как причиной продления АЧТВ. Как правило, ЛП не связаны с кровотечением, если они не маскируют лежащую в основе тенденцию к кровотечению или не связаны с гипопротромбинемией (в этом случае ПВ будет увеличиваться).Продление АЧТВ может потребовать использования анализа анти-Ха активности для мониторинга нефракционированного гепарина. Клиническое значение LA при COVID-19 неизвестно, и ограниченные данные свидетельствуют о том, что это временное лабораторное отклонение.

Каков прогноз у пациента с COVID-19-ассоциированной коагулопатией / ДВС-синдромом?

Пациенты с серьезной инфекцией с большей вероятностью будут иметь коагулопатию, связанную с COVID-19, чем пациенты с легкой инфекцией, а те, кто умирает от COVID-19, с большей вероятностью будут соответствовать критериям ISTH для ДВС-синдрома по сравнению с выжившими.Повышенный уровень D-димера при поступлении и заметно увеличивающиеся уровни D-димера (в 3-4 раза) с течением времени связаны с высокой смертностью, вероятно, отражая активацию коагуляции в результате инфекции / сепсиса, цитокинового шторма и надвигающейся органной недостаточности.

Какие лабораторные параметры следует соблюдать у госпитализированных пациентов с COVID-19-ассоциированной коагулопатией / ДВС-синдромом?

Мы рекомендуем контролировать количество тромбоцитов, ПВ и / или АЧТВ, D-димер и фибриноген. Ухудшение этих параметров, в частности D-димера, указывает на прогрессирующую тяжесть инфекции COVID-19 и предсказывает, что может потребоваться более агрессивная интенсивная терапия; В этой ситуации можно рассмотреть экспериментальные методы лечения инфекции COVID-19.Улучшение этих параметров наряду со стабильным или улучшающимся клиническим состоянием дает уверенность в том, что прекращение агрессивного лечения может быть целесообразным.

Как следует интерпретировать повышенный уровень D-димера у пациента с COVID-19?

Поскольку D-димер является продуктом сшитого фибрина, он является чувствительным биомаркером, исключающим венозную тромбоэмболию. Однако, хотя нормальный уровень D-димера исключает ВТЭ у пациентов с низкой клинической вероятностью, повышенный уровень D-димера не обязательно указывает на то, что у пациента есть ВТЭ.Кроме того, повышенный уровень D-димера у пациента с COVID-19 не должен использоваться в качестве единственного критерия для госпитализации или обязательной визуализации для ТГВ / ТЭЛА, если не присутствуют другие признаки или симптомы ВТЭ. ВТЭ можно заподозрить, если уровни D-димера изменяются с нормального на аномальный, наблюдается быстрое увеличение D-димера при серийном мониторинге и / или возникают клинические признаки или симптомы. В этих сценариях следует проводить визуализационные исследования для диагностики ТЭЛА или ТГВ.

Какое лечение или вмешательство мы должны дать человеку с коагулопатией, связанной с COVID-19 / ДВС-синдромом?

Как и при всех коагулопатиях, первостепенное значение имеет лечение основного заболевания.Накопленный на сегодняшний день опыт показывает, что инфекция COVID-19 нечасто приводит к кровотечению, несмотря на аномальные параметры свертывания крови. Поддерживающая терапия, включая переливание продуктов крови, должна быть индивидуальной. Терапия компонентами крови не должна назначаться только на основании результатов лабораторных исследований , но предназначена для тех, у кого кровотечение, требуется инвазивная процедура или кто иным образом подвержен высокому риску кровотечений. Применяются традиционные факторы риска кровотечения. Нет данных, подтверждающих какой-либо конкретный «безопасный» предел для гематологических параметров, и пороговые значения, приведенные ниже, приведены только для справки.

У пациентов с кровотечением , а не кровотечений нет доказательств того, что коррекция лабораторных показателей продуктами крови улучшает исходы. Замена может усугубить диссеминированный тромбоз и привести к дальнейшему истощению дефицитных продуктов крови. Пациенту, у которого наблюдается клинически значимое кровотечение, перелить тромбоциты (одна доза для взрослых), если количество тромбоцитов меньше 50 x 10 ⁹ / л, дать плазму (4 единицы), если МНО выше 1,8, и заказать концентрат фибриногена ( 4 грамма) или криопреципитат (10 единиц), если уровень фибриногена меньше 1.5 г / л. Для пациентов с тяжелой коагулопатией и кровотечением рассмотрите 4F-PCC (например, 25 единиц / кг) вместо плазмы, поскольку объемный статус, по-видимому, является значительным фактором, связанным с респираторной недостаточностью. Гемостатическая эффективность транексамовой кислоты (ТХА) в этой ситуации неизвестна.

Следует ли давать терапевтическую антикоагулянтную терапию больным COVID-19-ассоциированной коагулопатией / ДВС-синдромом? А как быть тем, кто уже принимает антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий или по другим показаниям?

Большое мультиплатформенное испытание NIH с адаптивным дизайном, включающее 3 глобальных исследования / сети (REMAP-CAP, ATTACC и ACTIV-4A), было создано для ответа на этот вопрос.ACTIV-4A Inpatient и ATTACC регистрировали пациентов в течение первых 72 часов после госпитализации, в то время как REMAP-CAP использовал 48-часовую отсечку для тех, кто нуждался в поддержке органов при поступлении, и до 14 дней для тех, кто был умеренно больным. Пациенты были рандомизированы адаптивным образом для получения антикоагулянтов и / или антиагрегантов различной интенсивности. Первичный результат представлял собой сочетание 21-дневных дней «без поддержки органов», определяемых как количество дней в больнице, не требующих высокого потока назального кислорода, инвазивной или неинвазивной механической вентиляции, вазопрессорной терапии или поддержки ЭКМО и внутрибольничной смертности.Вторичными исходами были тромбоз, кровотечение и общая смертность. Пациенты, которым требовалась терапевтическая антикоагулянтная терапия по другим показаниям (например, механические клапаны сердца), были исключены.

Для пациентов, которым требовалось лечение на уровне ОИТ при зачислении (тяжелое состояние): По состоянию на 21 декабря 2020 года набор пациентов, которым требовалось лечение на уровне ОИТ, был приостановлен из-за промежуточного объединенного анализа, демонстрирующего бесполезность (ОШ 0,76; 0,60 — 0,97) полной дозы антикоагулянта для снижения потребности в органной поддержке и смертности, по сравнению с обычной профилактической дозой антикоагуляции в этой конкретной подгруппе.Уровень помощи в ОИТ определялся как требующий интенсивного потока кислорода через нос, инвазивной или неинвазивной механической вентиляции, вазопрессорной терапии или поддержки ЭКМО. Ожидается рецензирование публикации (см. Предварительные данные в таблице). Однако, учитывая озабоченность по поводу безопасности (численно более высокая смертность и кровотечение; вероятность вредного воздействия терапевтической дозы составляет 98,5%), мы не поощряем эмпирическое использование полной дозы гепарина или НМГ у этой конкретной подгруппы пациентов с COVID-19, у которых нет других показания к терапевтической антикоагуляции вне клинических испытаний.

Для госпитализированных пациентов, не нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии при зачислении (состояние средней степени тяжести): 22 января 2021 года Национальный институт здравоохранения объявил, что полная доза антикоагуляции на превосходит по сравнению с профилактической дозой антикоагуляции, применяемой в обычных условиях (пропорциональное отношение рисков 1,5; 1,1 — 2,2). ) в снижении потребности в органной поддержке и смертности у госпитализированных пациентов с COVID-19 средней тяжести. Умеренно больные пациенты определялись как пациенты, которым требовалась госпитализация, но не требовалось лечение в отделении интенсивной терапии (см. Выше) на момент включения в исследование.Были опубликованы предварительные, необоснованные данные о тромботических исходах и кровотечениях (см. Таблицу). Следовательно, до тех пор, пока не будут доступны рецензируемые данные, мы рекомендуем использовать клиническую оценку с тщательным учетом риска кровотечения и критериев приемлемости, используемых в этих исследованиях, при ведении отдельных пациентов.

Таблица: данные до публикации, промежуточные, непроверенные данные многоплатформенного испытания


Различные ступени CT	DD
Различные ступени CT	<0.55	0,55–1,10	> 1,10	Всего

CT1
Нормальный	3	2	3	16	1	4	21
Прогрессивный	29	10	16	55
Суровый	17	65	15	35	115
,
,	9026 9026
,	9026 9026

0	0	1
Мягкая	6 902 55	7	4	17
Прогрессивный	16	14	23	53
Тяжелые	1	2	2	23 24	23	50	97
,
,

0	0	0
Слабый	19	10	4	33
Прогрессивный	10	4
27 Сильный	2	5	8
Всего	30	1 6	22	68
,
,

	Умеренное состояние		Тяжелое состояние
	Лечебная	Обычный уход	Лечебная	Обычный уход
Необходимость в опоре органов *	~ 16%	~ 23%	НЕТ	НЕТ
Смертность	40/699 (5.7%)	54/699 (7,7%)	160/453 (35,3%)	144/442 (32,6%)
Тромботические события ƚ	16/853 (1,9%)	24/742 (3,2%)	31/460 (6,7%)	53/448 (11,8%)
ISTH Большое кровотечение	14/853 (1,6%)	7/742 (0,9%)	17/460 (3.7%)	8/448 (1,8%)

* апостериорный анализ, ƚ включает ТГВ, ТЭЛА, ИМ, ишемический инсульт, другое тромботическое событие

Планирование продолжения участия в этих мультиплатформенных испытаниях находится в процессе, в то время как другие исследования продолжаются по оценке других режимов дозирования и вмешательств, таких как промежуточные дозы антикоагулянтов или антиагрегантов. Мы поощряем участие в текущих клинических испытаниях и эпидемиологических исследованиях и будем обновлять этот FAQ по мере поступления дополнительных данных.

Какие разумные пороговые значения для количества тромбоцитов или других параметров свертывания крови следует учитывать при отказе от антикоагуляции у пациентов с COVID-19?

У пациентов, уже получающих антикоагулянтную терапию по поводу ВТЭ или фибрилляции предсердий, терапевтические дозы следует продолжать, но, возможно, потребуется сохранить их, если количество тромбоцитов меньше 30-50 x 109 / л или если фибриноген меньше 1,0 г / л . Требуется индивидуальная оценка пациента, чтобы сбалансировать риски тромбоза и кровотечения.

Тромбопрофилактика НМГ рекомендуется всем госпитализированным пациентам с COVID-19 при отсутствии кровотечения, несмотря на аномальные тесты коагуляции, и проводится только в том случае, если количество тромбоцитов менее 20-30 x 109 / л или фибриноген менее 0,5 г / л . Отклонение от нормы ПВ или АЧТВ не является противопоказанием для фармакологической тромбопрофилактики. Если фармакологическая тромбопрофилактика противопоказана, следует использовать механическую тромбопрофилактику. Влияние интенсивности дозы, используемой для фармакологической тромбопрофилактики, на исходы пациентов изучается во многих проспективных исследованиях.

Дополнительная информация:

Посмотреть все часто задаваемые вопросы о COVID-19

Распространенная внутрисосудистая коагуляция

Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС) синдром, характеризующийся массовой активацией и потреблением белков свертывания, фибринолитических белков и тромбоцитов.Это не первичное заболевание, а вторичное заболевание. запускающие события, такие как бактериальные, вирусные, риккетсиозные, протозойные, паразитарные заболевания, тепловой удар, ожоги, новообразования и тяжелые травма. В 41 случае диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови 39% были вторичными по отношению к злокачественным новообразованиям, 30% — к панкреатиту, 4% — от сепсиса, 14% от хронического активного гепатита и 12% от вторичного к тепловому удару.Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция может быть связано с активацией тромбоцитов и / или высвобождением тромбопластинов в кровоток из-за повреждения тканей в различных условиях вышеперечисленное. Он может быть острым, подострым или хроническим и может быть локализованными или обобщенными. Его серьезность связана с скорость высвобождения тромбопластина, продолжительность воздействия к возбудителю, способность печени замещать потребляемые факторы свертывания крови и способность кости костный мозг для восстановления тромбоцитов.

Некроз тканей, воспаление эритроцитов или тромбоцитов повреждение или повреждение эндотелия, вызванное антиген-антителом или эндотоксин инициирует процесс коагуляции, который в конечном итоге образует сгусток. Одновременно действует фибринолитическая система. также активирован. Плазмин, активная протеаза при фибринолизе, разлагает фибриноген и фибрин, вызывая разложение фибрина продукты, которые, в свою очередь, предотвращают полимеризацию фибрина.Плазмин может также ухудшить факторы свертывания крови. Таким образом, кровотечение тенденция у пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови является следствием истощения факторов свертывания и тромбоциты и антикоагулянтные свойства деградации фибрина продукты.

Нарушения свертывания крови характеризуются спонтанным кровотечение и / или чрезмерное кровотечение после операции или травмы.Кровоизлияние в центральную нервную систему может вызвать острую начало неврологической дисфункции или внезапной смерти. Кровотечение в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием обычно тяжелая и возникает на слизистых оболочках и в полости тела. Кроме того, признаки основного заболевания обычно присутствуют. Другие признаки включают шок, петехии. и экхимозы кожи и слизистых оболочек.Орган или органы, связанные с их сопутствующими признаками и клиническими эффекты также должны быть приняты во внимание.

Лабораторный диагноз обычно основывается на триада пролонгированного протромбинового времени (ПТ), тромбоцитопения, и гипофибриногенемия. Обнаружение фибрин-фибриногенемии продукты распада (FDP), шистоциты (фрагментированные эритроциты) в мазках крови и снижение концентрации свертывания факторы (факторы V и VIII и антитромбин III) помогают в диагноз.Также учитываются АЧТВ и время свертывания тромбина (ВСТ). длительный.

К терапии следует подходить логически и последовательная мода. Самая важная мера — удаление подстрекательской причины. Когда это невозможно, конкретное может быть показано лечение. Гидравлическая терапия используется для коррекции гиповолемия; предотвратить или облегчить сосудистый застой; и разбавление тромбина, FDP и активаторов фибринолиза.Наркотики для торможения коагуляции показаны, если у пациента проявляется прямое свидетельство кровотечения, тромбоза или дисфункции органа. Гепарин усиливает действие антитромбина III плазмы. Когда у пациентов с ДВС-кровотечением происходит замещение части или всей крови компоненты показаны для восполнения истощенной коагуляции факторы и тромбоциты. Плазменная инфузия предпочтительна, но цельная кровь может быть сдана, если необходима инфузия эритроцитов.Настой эритроцитов несет в себе риск гемолиза и обострение ДВС-синдрома.

Нормализация скрининговой коагулограммы (ПТ, APTT и FDP) обычно означает успешное лечение. В возвращение нормальной концентрации фибриногена — надежный долгосрочный показатель гепариновой терапии.

— Артур Ньюман, ECFVG

— под редакцией VictoriaOwiredu-Laast, DVM

Сравнение тромбоэластометрии со стандартными тестами на коагуляцию и ограничительного протокола переливания крови перед катетеризацией центральной вены при циррозе: протокол рандомизированного контролируемого исследования | Испытания

Дизайн исследования

Это двойное слепое, рандомизированное контролируемое клиническое испытание с параллельными группами, в одноцентровом исследовании.

Условия исследования

Участвующая больница представляет собой частную третичную больницу на 657 коек в Сан-Паулу, Бразилия, с активной программой трансплантации печени (среднее ± стандартное отклонение (SD) 118 ± 15 трансплантаций печени в год). Пациенты будут обследоваться и набираться в два смешанных отделения медико-хирургической интенсивной терапии на 48 коек и 3673 госпитализации в год.

Участники

Все взрослые пациенты (в возрасте 18 лет и старше), поступившие в отделение интенсивной терапии с хронической печеночной недостаточностью и показанием к прикроватной установке центральной венозной линии для внутривенного введения (I.V.) Прием лекарств (включая вазопрессоры), гемодиализ и / или гемодинамический мониторинг будут подходить для включения. Хроническая печеночная недостаточность определяется как цирроз печени любой этиологии, диагностированный с помощью биопсии или клинической оценки. Критериями исключения будут: острая печеночная недостаточность, показание к периферическому введению центрального венозного катетера, текущее использование перорально вводимых (например, ингибиторов фактора Ха, тромбина и витамин К-зависимых факторов) или парентерально вводимых антикоагулянтов (например.g., нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин) в полной терапевтической дозировке, болезнь фон Виллебранда и участие в другом клиническом исследовании с переливанием крови в качестве вмешательства.

Лабораторные процедуры

Перед CVC каждый включенный пациент будет сдан на забор крови на SCT (PT, INR, aPTT и количество тромбоцитов), анализ ROTEM®, сывороточный фибриноген, гемоглобин, гематокрит, ионизированный кальций и артериальный pH. Образцы крови объемом 5 мл будут взяты непосредственно из периферической вены путем наложения легкого жгута, чтобы избежать застоя крови, или из центральной венозной линии после удаления первых 5 мл крови (в случае показания для второй ЦВК, e .g., катетер для гемодиализа), или из артериальной линии. Образцы крови на SCT, ROTEM® и фибриноген будут кондиционированы в пробирках с цитратом (3,2%; Sarstedt Monovette®, Wedel, Германия) и немедленно обработаны. Образцы крови для определения уровня гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов будут кондиционироваться в пробирках объемом 2,6 мл, содержащих EDTA KE (Sarstedt Monovette®, Wedel, Германия).

Тромбоэластометрический анализ (ROTEM® delta, Pentapharm Co., Мюнхен, Германия) будет выполняться пипетированием 300 мкл цитратной цельной крови и 20 мкл 0.2-М хлорид кальция (CaCl ₂) со специфическими активаторами в пластиковый стаканчик [38]. Будут выполнены анализы внешней активации (EXTEM), внутренней активации (INTEM) и полимеризации фибриногена (FIBTEM). Анализ ROTEM® длится до 60 мин. Будут записаны параметры: время коагуляции (CT; с), время образования сгустка (CFT; с), максимальная плотность сгустка (MCF; мм), угол альфа (α; градусы) и амплитуда через 10 мин (A10; мм) [38 ].

Анализ EXTEM содержит препарат человеческого рекомбинантного тканевого фактора, который активирует каскад свертывания и может оценивать статус коагуляции с помощью CT _EXTEM, CFT _EXTEM и MCF _EXTEM [27].В анализе FIBTEM используется цитохалазин D, который является мощным ингибитором тромбоцитов и служит для оценки функции фибриногена и полимеризации фибрина [27]. A10 является суррогатным маркером MCF и может прогнозировать коагулопатию с высокой чувствительностью и специфичностью (1,0 и 0,7 соответственно) с преимуществом более быстрой оценки нарушений свертывания крови [39].

Протромбиновое время, МНО и АЧТВ (система ACL TOP 700, Instrumentation Laboratory, Бедфорд, Массачусетс, США), фибриноген сыворотки (метод Клаусса) и количество тромбоцитов (Sysmex® XN-Series, Sysmex Corporation, Линкольншир, Иллинойс, США) будут выполняться в соответствии со стандартными аналитическими методами больницы.

Центральная венозная катетеризация

Все ЦВК будут проводиться под ультразвуковым контролем в реальном времени (Bard Site ~ Rite® 5 Ultrasound System, Bard Access Systems, Солт-Лейк-Сити, Юта, США) с использованием модифицированного руководства по Сельдингеру (по проводнику) техника. Только врачи интенсивной терапии и ординаторы, прошедшие подготовку в области сосудистого доступа под контролем УЗИ, будут допущены к выполнению процедур. Чтобы получить действительный статус обучения, врач интенсивной терапии должен выполнить не менее 50 ЦВК под ультразвуковым контролем и не менее 12 инъекций под ультразвуковым контролем в предыдущем году.Выбор места введения (яремная, бедренная или подключичная) остается на усмотрение установщика. Все процедуры будут выполняться в соответствии с руководящими принципами передовой практики [40] и проверяться штатной медсестрой. После каждой процедуры (за исключением участка бедренной вены) будет назначаться рентген грудной клетки, чтобы оценить расположение катетера и возможные осложнения. Медсестра, не готовая к вмешательству, осмотрит место введения на предмет местных осложнений в течение первых 24 часов после установки катетера, используя контрольный список инструмента HEME [41].

Включение в исследование не исключает сопутствующего лечения. Исследователи будут контролировать, получат ли пациенты переливание крови, связанное с процедурой, в течение первых 24 часов.

Вмешательства

Пациенты будут случайным образом разделены на три группы, каждая из которых включает протокол для руководства переливанием продуктов крови (свежезамороженная плазма (СЗП), тромбоциты и / или криопреципитат) до сердечно-сосудистой системы, а именно: (1) протокол переливания на основе по стандартным тестам на коагуляцию — группа на основе коагулограммы, (2) протокол переливания, основанный на ротационной тромбоэластометрии — группа на основе тромбоэластометрии или (3) протокол рестриктивного переливания — группа ограничений — также основанный на SCT, но с более широкими триггерами трансфузии.

Группа на основе коагулограммы

Группа на основе коагулограммы (контрольная группа) основана на нашем институциональном протоколе и принимает во внимание PT / INR SCT, aPTT, количество тромбоцитов и уровни фибриногена в сыворотке для проведения переливания до CVC (рис. 1).

Рис. 1

Протокол переливания крови на основе коагулограммы. INR международное нормализованное соотношение; аЧТВ активировало тромбопластиновое время; FFP Свежезамороженная плазма

Соответственно, если INR ≤1.5, АЧТВ ≤50 с, количество тромбоцитов ≥50 000 / мкл и фибриноген сыворотки ≥150 мг / дл, переливание крови не показано. В противном случае, если МНО> 1,5 или АЧТВ> 50 с, СЗП переливают из расчета 10 мл на кг массы тела; и / или если количество тромбоцитов <50 000 / мкл, переливается 1 единица на 10 кг массы тела случайных тромбоцитов (до 10 единиц) или 1 единица аферезных тромбоцитов; и / или если сывороточный фибриноген <150 мг / дл, переливается 1 единица криопреципитата на 10 кг массы тела (до 10 единиц).

Группа на основе тромбоэластометрии

Протокол переливания на основе тромбоэластометрии использует анализы EXTEM и FIBTEM из ROTEM® и адаптирован из Görlinger et al.[42] (рис. 2). Переливание не требуется, если CT _EXTEM составляет ≤80 с, а A10 _EXTEM ≥40 мм. CT _EXTEM будет использоваться для оценки дефицита фактора свертывания крови. Пациентам, у которых CT _EXTEM составляет> 80 с, выполняется переливание 10 мл СЗП на 1 кг массы тела. Если пациент представляет A10 _EXTEM <40 мм, мы дополнительно оцениваем A10 _FIBTEM. Если A10 _FIBTEM составляет ≥10 мм (что указывает на адекватную функцию фибриногена), переливается случайные единицы тромбоцитов (1 единица на 10 кг массы тела; максимум 10 единиц) или 1 единица аферезных тромбоцитов.В противном случае, если A10 _FIBTEM составляет <10 мм (указывает на дефицит фибриногена), переливается криопреципитат (1 ед. На 10 кг массы тела; максимум 10 единиц).

Рис. 2

Протокол переливания крови на основе тромбоэластометрии. CT время свертывания; MCF максимальная твердость сгустка; A10 амплитуда на 10 мин; FFP Свежезамороженная плазма

Ограничительная группа

Ограничительный протокол трансфузии также основан на SCT, но он использует более широкие триггеры трансфузии и не принимает во внимание уровни фибриногена и АЧТВ в сыворотке (рис.3). Если МНО ≤5,0 и количество тромбоцитов ≥25000 / мкл, переливание не требуется. Если МНО> 5,0, переливается СЗП из расчета 10 мл на кг массы тела; и / или количество тромбоцитов составляет <25000 / мкл, переливается случайная единица тромбоцитов (1 единица на 10 кг массы тела; максимум 10 единиц) или 1 единица аферезных тромбоцитов.

Рис. 3

Ограничительный протокол переливания крови. INR международное нормализованное соотношение; FFP Свежезамороженная плазма

Конечные точки исследования

Первичной конечной точкой эффективности является доля пациентов, которым перелили какой-либо продукт крови (т.е.е., FFP, тромбоциты или криопреципитат) перед CVC. Первичной конечной точкой безопасности является частота серьезных кровотечений в течение первых 24 часов после введения катетера. Обширное кровотечение определяли с помощью инструмента HEME [41]. Согласно инструменту HEME, сильное кровотечение определяется как явное кровотечение с любым из следующего (при отсутствии других причин): снижение гемоглобина на 20 г / л или более, переливание 2 или более единиц эритроцитов без увеличения уровень гемоглобина, снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. или более, когда пациент сидит, спонтанное снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. или более или увеличение частоты сердечных сокращений на 20 ударов в минуту или более; кровотечение в любом из следующих участков: внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное, забрюшинное или внутрисуставное; или кровотечение из раны, требующее вмешательства.

Вторичными конечными точками эффективности будут: доля пациентов, которым перелили каждый компонент крови, и введенный объем каждого компонента крови, уровни гемоглобина и гематокрита до и до 24 часов после сердечно-сосудистой системы, затраты, связанные с переливанием продуктов крови и лабораторными исследованиями, ОИТ и длительность пребывания в больнице, а также ОИТ, 28-дневная и больничная смертность. Вторичные конечные точки безопасности будут включать: частоту незначительных кровотечений (например, выделение жидкости или гематомы без критериев большого кровотечения) и долю пациентов, которым было проведено переливание крови из-за кровотечения в течение первых 24 часов после сердечно-сосудистой системы, а также частоту острых связанных с переливанием крови. побочные эффекты (т.например, сердечная перегрузка, связанная с переливанием крови, острые гемолитические трансфузионные реакции, анафилактические реакции, лихорадочные негемолитические реакции и уртикарные реакции). Переливание крови пациентам с кровотечением после CVC будет проводиться в соответствии с институциональным протоколом переливания больницы им. Альберта Эйнштейна. Соответственно, если МНО> 1,5 или АЧТВ> 32 с, вводят СЗП (10 мл на кг). Если сывороточный фибриноген <150 мг / дл, вводят криопреципитат (1 ед. На 10 кг) или концентрат фибриногена (от 2 до 4 г).Если количество тромбоцитов <50 x 10 ³ / мм ³, вводятся случайные тромбоциты (1 единица на 10 кг) или аферезные тромбоциты (1 единица). Всегда рекомендуется коррекция гипотермии (подмышечная температура ≥35 ° C), гипокальциемии (ионизированный кальций ≥1,14 ммоль / л) и ацидоза (pH ≥7,31).

Временная шкала участников и блок-схема исследования

Временная шкала участников и блок-схема исследования представлены на рис. 4 и 5 соответственно. Доступен заполненный контрольный список пунктов стандартного протокола: рекомендации по интервенционным испытаниям (SPIRIT) (см. Дополнительный файл 1).

Рис. 4

Стандартные элементы протокола: Рекомендации по интервенционным испытаниям (SPIRIT) временная шкала участников исследования POCKET. ROTEM®, ротационная тромбоэластометрия

Рис. 5

Блок-схема исследования POCKET

Набор

Пациенты будут набираться в двух смешанных медико-хирургических отделениях интенсивной терапии больницы Исраэлита Альберта Эйнштейна в Сан-Паулу, Бразилия. Ежедневно исследовательская группа будет активно искать в записях и списке пациентов пациентов, поступивших с диагнозом цирроз.Кроме того, дежурный и горизонтальный медицинский персонал будет поощряться рекомендовать подходящих пациентов исследовательской группе в любое время. Текущий показатель набора составляет четыре пациента в месяц с ожидаемой продолжительностью набора 42 месяца. Уровень набора будет контролироваться каждый месяц.

Рандомизация, распределение и ослепление

Последовательность распределения со случайными числами будет генерироваться компьютером с использованием случайных блоков различного размера и стратификации по тяжелой почечной недостаточности (т.е., программа гемодиализа). Последовательность рандомизации будет храниться в индивидуально разделенных и последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертах и храниться в шкафчике с ограниченным доступом (централизованно в аптеке интенсивной терапии). После подписания условия согласия и сбора тестов на коагуляцию пациенты будут случайным образом распределены по исследовательским группам с соотношением распределения 1: 1: 1.

Сокрытие распределения будет сохранено путем раскрытия последовательности рандомизации до подписания срока согласия и сбора тестов на коагуляцию.Пациенты будут набраны дежурным рекрутером, а назначение на вмешательство будет предоставлено независимым исследователем, который будет единственным, кто знает, какое вмешательство будет назначено пациенту. Субъекты исследования, устройство для установки центрального венозного катетера и специалисты по оценке результатов будут не осведомлены о назначенном вмешательстве, а кровотечение будет оцениваться с помощью инструмента HEME [41] сразу после CVC и через 24 часа после процедуры. Устройство для введения катетера не несет прямой ответственности за уход за пациентом, включенным в исследование, и не будет иметь доступа к карте пациента.В случае сильного кровотечения или серьезной побочной реакции, связанной с переливанием крови, ожидается раскрытие информации лечащему врачу.

Расчет размера выборки

Мы рассчитали размер выборки на основе первичной конечной точки эффективности. Мы предположили, что частота переливания составляет 90% в группе на основе коагулограммы (т. Е. В контрольной группе) [11] и абсолютное снижение риска на 25% для групп на основе тромбоэластометрии и ограничительной группы. Используя мощность исследования 0,80 и альфа 0,05, нам нужно n = 43 пациента на группу.Размер выборки был скорректирован для множественных сравнений (дополнительное увеличение на 20%, n = 8 на группу) (на основе коагулограммы по сравнению с основанной на тромбоэластометрии, на основе коагулограммы против рестриктивной и на основе тромбоэластометрии по сравнению с рестриктивной) в соответствии с Witte et al. . [43]. Чтобы учесть потери для последующего наблюдения, мы добавили на 10% ( n = 4) больше пациентов к скорректированному размеру выборки. Окончательная требуемая выборка будет составлять 55 пациентов на группу (общий предполагаемый размер выборки — 165 пациентов).

Сбор данных, мониторинг и промежуточный анализ

За сбор данных будут отвечать обученные исследователи. Главный исследователь (PI) будет нести ответственность за перепроверку собранных данных и ввод данных в базу данных исследования. Качество данных будет гарантировано за счет блокировки диапазона ввода переменных и случайной проверки качества 5% данных пациента при каждом промежуточном анализе и базе данных окончательного анализа.

Собранные данные будут включать возраст, расу, пол, вес, даты поступления в больницу и отделение интенсивной терапии, основной диагноз отделения интенсивной терапии, этиологию цирроза, статус трансплантата, сопутствующие заболевания, упрощенную оценку острой физиологии (SAPS 3) [44], оценку последовательной органной недостаточности. (SOFA) оценка [45], оценка модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) [46], переливание продуктов крови за предыдущие 24 часа и 24 часа после CVC, время процедуры, показания к процедуре, тип катетера, количество попыток , место введения, устройство для введения, плановое / экстренное введение, гемоглобин, гематокрит, PT, aPTT, количество тромбоцитов, фибриноген сыворотки, ионизированный кальций, pH, периферическая температура, параметры ROTEM® (CT, CFT, угол α, MCF и A10), тип количество переливаемых продуктов крови для процедуры, побочные эффекты, связанные с процедурой и переливанием, при наличии показаний, продолжительность пребывания в ОИТ и больнице, а также смертность на 28 день.

Независимый совет по контролю за безопасностью данных (DSMB) проведет два промежуточных анализа после набора 55 и 110 участников. Для определения статистических различий между группами будет использоваться метод альфа-функции расходов Lan-DeMets [47]. После оценки DSMB будет создан отчет, в котором будет рекомендовано, следует ли продолжить исследование или прекратить его из-за эффективности или вреда. Окончательное решение о прекращении судебного разбирательства будет принято ИП вместе с КАРМАННЫМИ исследователями. Независимый аудит будет проводиться каждые 6 месяцев после набора первого пациента.О каждом серьезном нежелательном явлении немедленно сообщается в Комитет по этике и DSMB, а незначительные нежелательные явления будут регистрироваться и периодически публиковаться. Каждая поправка к протоколу подлежит утверждению местным комитетом по этике.

План статистического анализа

Все анализы будут проводиться как предполагаемое лечение. Категориальные переменные будут суммированы как абсолютные и относительные частоты. Нормальность будет проверяться тестом Колмогорова-Смирнова. Соответственно, непрерывные переменные с нормальным распределением будут суммированы как среднее ± стандартное отклонение или медиана и межквартильный размах (IQR) в случае ненормального распределения.

Сравнение между группами непрерывных переменных будет выполняться с помощью одностороннего дисперсионного анализа (односторонний дисперсионный анализ), за которым следует критерий Тьюки для множественных сравнений (для нормально распределенных переменных), или критерий Краскела-Уоллиса, за которым следует критерий Манна-Уитни. U Тест (для переменных с ненормальным распределением). Соотношения между группами будут анализироваться с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

Все бинарные результаты будут проанализированы с использованием обобщенной линейной модели с биномиальным распределением и функцией логит-связи с последующими попарными сравнениями с поправкой Бонферрони для множественных сравнений.Парные сравнения будут представлены как отношение шансов (OR) вместе с 95% доверительным интервалом (95% CI), который будет рассчитан с помощью логистической регрессии.

Кривая выживаемости будет построена с помощью оценщика Каплана-Мейера, а для сравнения групп будет использован лог-ранговый тест. Для оценки времени до наступления события (28-дневная смертность) будет выполнена нескорректированная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса. Будет указан коэффициент риска (HR) с соответствующим 95% доверительным интервалом.

Предварительно определенный анализ подгруппы для первичного результата будет представлен в виде графика леса и будет включать наличие гипотермии (<35 ° C), оценку SAPS 3 (≥50 баллов) и оценку MELD (≥25 баллов).Взаимодействие между группами и каждой переменной будет оцениваться многомерной логистической регрессией.

Будут использоваться двусторонние тесты, и когда p <0,05, тест будет считаться статистически значимым. Для учета множественных сравнений (на основе коагулограммы и на основе тромбоэластометрии, на основе коагулограммы в сравнении с рестриктивной и на основе тромбоэластометрии в сравнении с рестриктивной) уровень α будет скорректирован до 0,0167.

Мы приложим максимум усилий, чтобы уменьшить недостающие данные.При необходимости мы будем использовать метод множественного вменения для обработки недостающих данных. Статистический пакет для социальных наук версии 22.0 (IBM Inc., Чикаго, Иллинойс, США) будет использоваться для статистического анализа. GraphPad Prism версии 6.07 (GraphPad Software Inc., Ла-Хойя, Калифорния, США) будет использоваться для построения графиков.

Анализ затрат

Стоимость переливания и лабораторных исследований будет оценена. Для анализа затрат на лабораторные тесты мы включим общую стоимость теста (ов) (т.е., ROTEM® или SCT), которые будут направлять переливание крови. Информация о стоимости единицы продуктов крови и тестов на коагуляцию будет получена из банка крови и главной лаборатории больницы Исраэлита Альберта Эйнштейна.

Этика

Исследование было разработано в соответствии с Хельсинкской декларацией. Комитет по этике больницы Israelita Albert Einstein одобрил исследование 12 августа 2014 года (номер ссылки: 734824). Набор участников начался в сентябре 2014 года и продолжается в настоящее время.Исследование было зарегистрировано на ClinicalTrials.org (идентификатор: NCT02311985) 3 декабря 2014 года. Исследовательская группа опубликует результаты исследования в научных СМИ независимо от их окончательных результатов.

Обученный член исследовательской группы получит информированное согласие от субъекта исследования или его ближайших родственников. Условие отложенного информированного согласия будет применяться в случае экстренной сердечно-сосудистой системы, когда у пациента отсутствует клиническое состояние и ближайшие родственники недоступны. В этом случае окончательное информированное согласие должно быть получено в течение 24 часов после процедуры.Участники могут покинуть исследование в любое время без каких-либо неблагоприятных последствий для лечения. Вся информация об исследовании будет храниться с ограниченным доступом. База данных пациентов будет защищена паролем, а пациенты будут идентифицироваться по идентификационным номерам испытаний.