Важные замечания

Признаками заболевания почек являются протеинурия (большое количество белка в моче, мутная моча), примесь крови в моче, снижение уровня клубочковой фильтрации, снижение общего количества белка в сыворотке крови, отеки (утренние отеки преимущественно вокруг глаз).

Даже один из этих симптомов может быть признаком поражения почек, поэтому при их выявлении нужно обратиться к врачу для определения причины поражения почек.

Также рекомендуется

• [13-045] Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках
• [13-015] Антитела к ядерным антигенам (ANA), скрининг
• [13-063] Антинуклеарные антитела, IgG (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот
• [13-046] Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрин)
• [13-047] Антитела к кардиолипину, IgG и IgM
• [06-050] С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)
• [02-014] Общий анализ крови
• [02-025] Лейкоцитарная формула
• [02-007]Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• [13-020] Ревматоидный фактор
• [40-063] Клинический и биохимический анализ крови — основные показатели
• [06-021] Креатинин в сыворотке
• [06-057] Креатинин в суточной моче
• [06-034] Мочевина в сыворотке
• [06-058] Мочевина в суточной моче

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, ревматолог, уролог.

Литература

• Appel G.B. Glomerular disorders and nephrotic syndromes. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 122.
• Appel G.B., Radhakrishnan J, D’Agatis V. Secondary glomerular disease. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 31.
• Russell KA, Wiegert E, Schroeder DR, et al: Detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies under actual clinical testing conditions. Clin Immunol 2002:103;196-203.

COVID-19 пришёл навсегда. Как восстановиться после болезни жителям Башкирии | ЗДОРОВЬЕ: Медицина | ЗДОРОВЬЕ

Медицинская реабилитация после коронавирусной инфекции необходима даже пациентам, перенёсшим заболевание в легкой и бессимптомной форме. И проходить она должна под присмотром врачей. Процесс может занять от нескольких недель до месяцев, а в отдельных случаях — до года. Как перенести болезнь с наименьшими потерями, быстрее восстановиться и свести к минимуму опасность осложнений? Об этом интервью UFA.AIF.RU с заведующей отделением медицинской реабилитации республиканского врачебно-физкультурного диспансера Еленой Ибрагимовой.

Возраст как фактор риска

Светлана Истомина, UFA.AIF.RU: -Елена Мисбаховна, как проявляет себя COVID-19?

— Его симптомы широко известны, но проявляться они могут в разных вариациях: это потеря обоняния, вкусовых ощущений, затруднение дыхания, одышка, чувство сдавленности грудной клетки, сухой кашель; повышение температуры, озноб, боль в суставах и мышцах, непроходящее чувство усталости, головные боли, диарея, тошнота, рвота. Если у молодых пациентов COVID-19 по локализации, как правило, ограничивается верхними дыхательными путями, то у пожилых людей может проявляться по-другому, симптомы могут быть недостаточно явными. Это иногда затрудняет постановку диагноза, в результате чего он выставляется не тот или не вовремя, и лечение назначается неэффективное. Воспалительный процесс у возрастных пациентов может протекать смазано, без характерных симптомов.

— С чем это связано?

— В первую очередь — с ослаблением защитных сил, снижением иммунитета. Лихорадки с высокой температурой может не быть, температура тела может быть в пределах 37 градусов или изменяться в течение всего инфекционного процесса. Поэтому пожилым людям следует внимательнее относиться к своему здоровью и при появлении первых симптомов заболевания обращаться к врачам.

Мишень – весь организм

— Какие осложнения чаще всего встречаются у пациентов, перенесших COVID-19?

— Протекает болезнь зачастую тяжело, лечатся от неё долго, не менее двух недель. И пока не до конца ясно, с какими осложнениями после коронавируса столкнутся переболевшие. Вопреки распространённому мнению, от них не застрахованы и люди, перенесшие инфекцию в лёгкой или бессимптомной форме.

Наиболее уязвимы в плане осложнений опять же люди 65+. Это объясняется тем, что у них ослаблен иммунитет, слизистая носоглотки и других отделов дыхательной системы не справляется со своей защитной функцией. В результате возбудитель инфекционного заболевания проникает в кровь и распространяется по всему организму. Усугубляется это состояние наличием хронических заболеваний.

— Какие органы и системы страдают от COVID-19 больше других? Какие отдаленные последствия это может иметь?

— В целом перенесённая инфекция приводит к упадку сил, вызывает повышенную утомляемость, нарушения в работе иммунитета и снижает сопротивляемость организма к вирусным инфекциям. Как показывают исследования, опасность коронавируса – в отрицательном воздействии на весь организм, а не только на лёгкие. Изменяется работа дыхательной, сердечно-сосудистой, кровеносной, репродуктивной, мочеполовой систем.

Фиброз лёгких, развившийся как осложнение COVID-19, может стать причиной многих патологий: ткани лёгких начинают замещаться грубой соединительной тканью, которая не пропускает кислород и не дышит. Если запустить это состояние, начнутся проблемы с сердцем и сосудами, проявится хроническая сердечная недостаточность. Например, если человек поднимается на второй этаж и понимает, что недавно это было легко, а теперь сопровождается одышкой, это повод задуматься. Если нет заболевания, а одышка вдруг появляется – это первый признак плохой работы сердца.

В результате перенесённого заболевания повышается риск возникновения инфарктов и инсультов, тромбозов и эмболий. Частое осложнение – миокардит, воспаление сердечной мышцы — коварно тем, что может развиться не сразу после болезни, а спустя какое-то время.

Последствиями затяжной инфекции могут стать заболевания почек: пиелонефрит, гломерулонефрит — такие симптомы как отеки, не снижающаяся температура 37 градусов, слабость — должны заставить задуматься о неполадках со здоровьем; после длительной антибиотикотерапии может возникнуть токсическое поражение печени. Иммунодефицит после перенесённого ковида снижает сопротивляемость организма к вирусным инфекциям, повышается риск заболеваемости ОРВИ, гриппа, парагриппа и др.

Главное — система

— На что в первую очередь нацелены реабилитационные мероприятия?

—  Главная их цель -восстановление функции дыхания, физической активности, устойчивости к нагрузкам, преодоление стресса, беспокойства или депрессии. Что касается дыхания, здесь делаем акцент на увеличении жизненного объёма лёгких, усилении работы дыхательной мускулатуры. Есть мнение, что фиброзные изменения, происходящие в результате воздействия вируса, тяжело поддаются лечению. Но при правильном подходе и мобилизации адаптационных возможностей организма пациент имеет все шансы полностью восстановиться. Главное — не затягивать с реабилитацией, начинать её сразу по завершении лечения и не бросать на полпути.

— Где можно пройти курс восстановительной терапии?

— Реабилитация проводится в условиях дневного стационара нашего диспансера. Электронное направление выдает терапевт в поликлинике по месту жительства. Запись и отбор на госпитализацию ведёт заведующая отделением дневного стационара по определённым требованиям. К сожалению, мощность стационара при РВФД ограничена.

При этом, учитывая эпидемиологическую обстановку, рекомендуется, насколько возможно, проводить реабилитационные мероприятия дистанционно, с применением телемедицинских технологий. Приоритетами в этом процессе является лечебная и дыхательная гимнастики и консультация психолога. Во время телемедицинской консультации специалисты оценивают общее состояние пациента, его толерантность к физическим нагрузкам, психо-эмоциональное состояние и на основе этого выдают рекомендации.

Рекомендуется проводить реабилитационные мероприятия дистанционно, с применением телемедицинских технологий. Приоритеты в этом процессе — лечебная и дыхательная гимнастики и консультация психолога.

Ходить и дышать 

— Что включают в себя реабилитационные мероприятия?

— Основные пункты – это соблюдение двигательного режима в зависимости от состояния пациента, диетотерапия, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура и занятия на тренажёрах, терренкур, массаж, индивидуальная психотерапия, физиотерапия, медикаментозная терапия, фитотерапия. Курс реабилитации продолжается 10-14 дней. Результаты лечения радуют — идёт улучшение общего состояния, увеличение толерантности к физическим нагрузкам, нормализация эмоционального и психологического состояния.

— А что может самостоятельно предпринять переболевший COVID-19, чтобы скорее вернуться к нормальной жизни?

— Рекомендации достаточно просты, но их надо выполнять системно и неукоснительно: дозированные аэробные нагрузки, дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, терренкур, скандинавская ходьба и физическая нагрузка по состоянию, после консультации специалиста. Необходим нормальный сон, рациональное, полноценное и витаминизированное, сбалансированное питание.

Коронавирус абсолютно непредсказуем. Он пришёл навсегда, займет свое место в нескончаемом ряду «человеческих вирусов». Поэтому людям всех возрастных категорий стоит внимательно относиться к своему здоровью, избавляться от вредных привычек, проходить ежегодную диспансеризацию и при обнаружении какой-либо патологии своевременно обращаться к врачам.

Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей

World J Nephrol. 2015 6 мая; 4 (2): 263–270.

Абдулла Сумну, Учебно-исследовательская больница Окмейдани, 34390 Стамбул, Турция

Мельтем Гурсу, Савас Озтурк, Нефрологическая клиника, Учебно-исследовательская больница Хасеки, 34390 Стамбул, Турция

Савас Озтюрк, Нефролоджи Арасеки-Эрастиги 34390 Стамбул, Турция

Для корреспонденции: Савас Озтюрк, доктор медицины, доцент, Nefroloji Klinigi, Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi, Aksaray, 34390 Istanbul, Turkey. moc.oohay@rdkrutzosavas

Телефон: + 90-212-3430997 Факс: + 90-212-3431000

Поступила в редакцию 28 ноября 2014 г .; Пересмотрено 22 декабря 2014 г .; Принято, 2015 г. 4 февраля.

Abstract

Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей — неприятная тема из-за трудностей как в диагностике, так и в принятии решения о лечении.Наиболее частым типом первичного гломерулярного заболевания у пожилых людей является мембранозная нефропатия; в то время как его аналог у более молодого населения — нефропатия IgA. Наиболее частой причиной нефротического синдрома у пожилых людей также является мембранозная нефропатия. Частота слабоиммунного серповидного гломерулонефрита (ГН) увеличивается как у пожилых, так и у очень пожилых людей. Паучиммунные серповидные ЗН должны рассматриваться как неотложные у пожилых пациентов, как и у их более молодых коллег, из-за возможности вызывать терминальную стадию почечной недостаточности в случае поздней диагностики и лечения, а также вызывать смертность из-за альвеолярного кровотечения у пациентов с легочными поражениями.Биопсия почек — неизбежный метод диагностики у пожилых людей, как и у всех других возрастных групп. Биопсия почек предотвращает ненужное лечение и предоставляет прогностические данные. Столь пожилой возраст не должен быть единственным противопоказанием для биопсии почек. Течение первичных заболеваний клубочков у пожилых людей может отличаться. Острое повреждение почек встречается чаще, и функция почек может быть хуже при поступлении. Эти пациенты более склонны к гипертонической болезни. Решение о добавлении иммуносупрессивной терапии к консервативным методам следует принимать с учетом многих факторов, таких как сопутствующие заболевания, побочные эффекты лекарств и потенциальные лекарственные взаимодействия, риск инфекции, предпочтения пациентов, ожидаемая продолжительность жизни и функции почек на момент постановки диагноза.

Ключевые слова: Пожилые люди, Мембранозная нефропатия, Биопсия почек, Паучиммунный серповидный гломерулонефрит, Первичное гломерулярное заболевание

Основной совет: Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей — неприятная тема из-за трудностей как в диагностике, так и в лечении. Наиболее частым типом первичного гломерулярного заболевания и наиболее частой причиной нефротического синдрома является мембранозная нефропатия. Частота паучиммунных гломерулонефритов значительно возрастает у очень пожилого населения.Биопсия почек — неизбежный метод диагностики у пожилых людей, как и у всех других возрастных групп. Решение о добавлении иммуносупрессивной терапии к консервативным методам следует принимать с учетом многих факторов, таких как сопутствующие заболевания, побочные эффекты лекарств, предпочтения пациентов, продолжительность жизни и функции почек на момент постановки диагноза.

ВВЕДЕНИЕ

Первичные гломерулярные заболевания (ПГД) у пожилых людей заслуживают упоминания отдельно от ПГД у молодых людей из-за различий в эпидемиологических и клинических характеристиках, а также трудностей в диагностике и принятии решения о диагнозе.Сопутствующие заболевания, более короткая продолжительность жизни, осложнения при биопсии почек и прием иммунодепрессантов — вот те факторы, которые ставят перед клиницистами вызов при диагностике и лечении. Недостаток клинических исследований и, следовательно, недостаточность доказательств и руководств — это еще одна проблема пожилого населения, которая постепенно увеличивается из-за увеличения средней продолжительности жизни [1]. Сначала будут упомянуты общие эпидемиологические и клинические характеристики ПГД у пожилых людей, а затем подробности о конкретных заболеваниях.

Частота ПГД у пожилых людей может меняться в разных странах. Этническая предрасположенность, разные подходы к показаниям для биопсии и различия в методах и дизайне эпидемиологических исследований являются одними из причин этой изменчивости. Мы узнаем об эпидемиологических данных о ПГД у пожилых людей из регистров стран по гломерулонефриту или биопсии. Эти исследования можно разделить на «пожилых» (> 60–65 лет) и «очень пожилых» (> 80–85 лет) пациентов.

Некоторые из регистров, в которых вы можете получить информацию об эпидемиологических данных о пожилом населении в Европе, — это регистры Италии, Испании, Чехии и Турции [2-5].Мембранозная нефропатия (МН) была описана в этих исследованиях как наиболее частая ПГД и самая частая причина нефротического синдрома у пациентов старше 65 лет. ПГД второго порядка меняется в разных странах. Оценка слабоиммунного серповидного гломерулонефрита (полумесячный гломерулонефрит с малым иммунитетом) в рамках ПГД в одних исследованиях и в рамках вторичных гломерулярных заболеваний в других приводит к трудностям в оценке эпидемиологических исследований. Наиболее частым показанием к биопсии является ожидаемый нефротический синдром, независимо от того, сопровождается он острым повреждением почек (ОПП) или нет.Рукопись Йокоямы и др. [6], представивших данные Японского регистра биопсии почек, занимает особое место в литературе из-за наибольшего числа пациентов. В этом исследовании были представлены данные 2802 пациентов в возрасте> 65 лет (группа A) и 276 пациентов в возрасте> 80 лет (группа B). Сорок пять процентов случаев были PGD. Наиболее частыми PGD в группах A и B были MN, IgA-нефропатия (IgAN) и болезнь минимальных изменений (MCD) по порядку, в то время как наиболее частыми диагнозами у пожилых пациентов, которым была сделана биопсия почек из-за нефротического синдрома, были MN, MCD и очаговая сегментарная болезнь. гломерулосклероз (ФСГС) в порядке убывания.Наиболее частым показанием к биопсии был нефротический синдром в обеих группах, в то время как быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) был второй по частоте причиной в группе B. Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) встречался чаще, а IgAN — значительно реже у пациентов старше 65 лет. Соотношение биопсий почек, выполненных из-за RPGN, было выше у пожилых людей по сравнению с более молодыми коллегами.Существуют также текущие исследования, представляющие эпидемиологические данные о пожилых пациентах в одном центре, помимо регистрационных исследований [7-10]. МН снова был наиболее частым диагнозом в этих исследованиях, за исключением исследования Брауна и др. [10], в котором полумесячный ГН с малым иммунитетом был наиболее частым ПГД. Последние исследования эпидемиологии ПГД у пожилых сведены в Табл.

Таблица 1

Последние эпидемиологические исследования среди пожилых людей

В последнее время были опубликованы статьи об эпидемиологических данных по очень пожилым пациентам, хотя возрастной предел варьируется [11-15]. Хотя в этих исследованиях не все случаи являются ПГД, они предоставляют важную информацию о ПГД у очень пожилого населения. Наиболее частым ПГД в исследованиях, проводимых в США [11,14], был полумесячный ГН с малым иммунитетом, тогда как в других исследованиях из стран Европы и Азии это был ЗН. Показания к биопсии в этих исследованиях следуют тому же порядку и дают подсказки о поведении в отношении показаний к биопсии в этой особой возрастной группе в этих странах.Наиболее частым показанием для биопсии является ОПН в США, а в других странах Европы и Азии — нефротический синдром. Исследования, проведенные с очень пожилыми пациентами, сведены в таблицу.

Таблица 2

Последние эпидемиологические исследования среди очень пожилого населения

Хотя биопсия почек является неизбежным методом диагностики при гломерулярных заболеваниях, она не выполняется у некоторых пациентов из-за различных факторов, включая сопутствующие системные заболевания, более короткую жизнь ожидание, нежелание клиницистов по поводу биопсии и иммуносупрессивного лечения и предпочтения пациентов. В литературе есть исследования, в которых сообщается, что риск кровотечения после биопсии почек у пожилых пациентов не отличается от других возрастных групп [16,17].Но следует иметь в виду возможность того, что клиницисты выполняли бы биопсию почек у пожилых пациентов с более низким риском в этих исследованиях, в которых представлены данные серии биопсий. Как известно, наиболее важным предиктором кровотечения является уровень креатинина в сыворотке [17]. Это осложнение чаще встречается у пациентов с почечной недостаточностью, чем у пациентов без нее. Обеспокоенность клиницистов по поводу этого осложнения не является чрезмерной, учитывая физиологические изменения, связанные с возрастом, сопутствующие системные заболевания (гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, амилоидоз) и завышение скорости клубочковой фильтрации с уровнем креатинина из-за снижения мышечной массы.Когда возможные осложнения иммуносупрессивного лечения усиливают эти опасения, некоторые врачи предпочитают консервативные методы без выполнения биопсии почек. Некоторые другие врачи, с другой стороны, пробуют эмпирическое иммуносупрессивное лечение без биопсии. Юн и др. [18] оценили этот предмет в своем исследовании. Они оценили выживаемость почек и пациентов 99 пациентов (возраст> 60 лет) с нефротическим синдромом, которые были сгруппированы как пациенты, которым была проведена биопсия почек ( n, = 64), и те, кому не была проведена биопсия ( n = 35).Основным недостатком этого исследования был более низкий средний возраст и лучшая функция почек в группе, у которой была почечная биопсия. Хотя полная ремиссия была более частой (45% против 26%, P = 0,013) в группе биопсии, в которой статистически значимо больше пациентов получали иммуносупрессивную терапию ( P <0,005), показатели выживаемости почек были аналогичными. Выживаемость пациентов была ниже в группе без биопсии, что неудивительно, учитывая значительно более высокий средний возраст.

С другой стороны, есть факторы, которые приводят клинициста к биопсии, такие как необходимость срочной диагностики для оптимального лечения слабиммунных гломерулонефритов, проявляющихся как РПГН; риск отсутствия специфического лечения с учетом большей предрасположенности пожилых людей к инфекционным и тромботическим осложнениям нефротического синдрома [19,20]; предотвращение ненужного лечения путем биопсии почек; и предоставление прогностических данных. Исследования с очень пожилыми пациентами показали, что терапевтический подход может измениться на 40–67% при биопсии почек [11,14].Итак, пожилой возраст не должен быть единственным противопоказанием для биопсии почек. Клиницист должен решить, уважая предпочтения пациента в рамках этого многофакторного уравнения.

Биопсия почек у пожилых людей может быть проблематичной как для патологов, так и для клиницистов. Различные степени «фонового» гломерулосклероза, атрофии канальцев, гиалиноза артериол, которые могут наблюдаться как в результате старческой, так и сопутствующей патологии, могут накладывать первичные и вторичные гломерулярные заболевания [21].

Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей проявляются в виде нефротического синдрома, нефритического синдрома, РПГН, бессимптомных нарушений мочеиспускания или хронического гломерулонефрита, как и в других возрастных группах. Но нефротический синдром и острый нефритический синдром, включая РПГН, составляют большинство случаев, как можно понять из показаний биопсии, сообщенных сериями биопсий. PGD, вызывающие нефротический синдром, — это MN, FSGS и MDH, в то время как MPGN, IgAN и слабоиммунные серповидные GNs являются основными причинами нефритического синдрома.Но разные и сложные формы изложения не редкость. Например, ОПП, наложенная на нефротический синдром, чаще встречается у пожилых людей. Некоторые авторы считают ОПП на основе нефротического синдрома идиопатическим, если нет четкой причины, такой как употребление наркотиков, воздействие радиоконтрастного вещества или интерстициальный нефрит [22].

Лечение ПГД у пожилых вызывает затруднения как при постановке диагноза. Сопутствующие заболевания, количество таблеток, которые принимают пациенты, потенциальные лекарственные взаимодействия, риск заражения, предпочтения пациентов, ожидаемая продолжительность жизни, функции почек на момент постановки диагноза, повышенный риск токсичности лекарств из-за возрастного снижения метаболизма и выведения лекарств [23,24] — это некоторые из факторов, влияющих на решение врача о лечении.Более того, следует незамедлительно искать вторичные причины конкретных заболеваний, а также проводить любые противопоказания к лечению и проводить скрининг на злокачественные новообразования, соответствующие возрастной группе.

Консервативные методы — обязательное условие лечения пациентов с нефротическим синдромом в этой возрастной группе. Ограничение потребления соли, отказ от курения, диуретики, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, статины, антикоагулянты и пневмококковая вакцинация являются компонентами консервативного лечения [25,26].Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с уровнем сывороточного альбумина ниже 2 г / дл и сопутствующими факторами риска, если риск кровотечения невысок. Но решение о лечении должно быть индивидуальным, как и во всех случаях. Недавно была опубликована статья, в которой сообщается о важности формирования системы масштабирования тромбозов и кровотечений до принятия решения о применении антикоагулянтов [27].

Иммуносупрессивная терапия должна рассматриваться в случаях нефротической протеинурии, несмотря на консервативные методы, прогрессирующего снижения функции почек, опасных для жизни осложнений нефротического синдрома, таких как тромбоз, и пациентов с РПГН.До настоящего времени не было разработано никаких рекомендаций по гломерулонефритам у пожилых людей. «Руководство по клинической практике гломерулонефрита, улучшающее глобальные результаты почек (KDIGO)», опубликованное в 2012 году, помогает клиницистам, ухаживающим за пожилыми пациентами. Но все рекомендации пожилым пациентам сложно перенять. Врач должен выбрать правильный метод лечения, учитывая как положительные, так и отрицательные стороны. Все лекарства следует применять в дозах, соответствующих функции почек пациента.

МЕМБРАННАЯ НЕФРОПАТИЯ

Наиболее частым ПГД у взрослого населения во всем мире, как известно, является IgAN [28,29]. Но МН, частота которого увеличивается с возрастом, является наиболее частой ПГД и наиболее частой причиной нефротического синдрома у пожилых людей. ОПП чаще встречается в ходе заболевания по сравнению с другими ПГД. Сообщается, что пожилой возраст является фактором риска ОПП у пациентов с ЗН [30]. Более того, ожидается, что артериальная гипертензия и ухудшение функции почек на момент обращения будут более распространены у пожилых пациентов.Есть исследования, в которых сообщается о повышенном риске тромботических [31] и инфекционных [32] осложнений по сравнению со взрослыми пациентами.

ПГД, наиболее ассоциированная со злокачественными новообразованиями, — это ЗН, и предполагается, что он сопровождает опухоли в 10% случаев [33,34]. Антитела M-типа к фосфолипазе A2, которые положили начало новой эре, защищают от ненужных интервенционных исследований [35,36]. Существует тенденция к скринингу пациентов на наличие антител к фосфолипазе A2 типа M в соответствии с возрастом; в то время как у пациентов без антител к фосфолипазе А2 необходим более сложный скрининг [37].Другое отличие заключается в подтипах IgG при иммунной флуоресцентной микроскопии, хотя обычно не изучается. IgG4 преобладает в первичных МЯ, тогда как окрашивание IgG1 и / или IgG2, как ожидается, будет положительным в МЯ, ассоциированном со злокачественными новообразованиями [36]. Злокачественные новообразования обычно клинически проявляются во время диагностики нефротического синдрома. Однако есть сообщения о случаях злокачественных новообразований, о которых сообщается в конце курса. Некоторые авторы считают, что скрининг на рак следует повторить в течение 5-10 лет в случаях, когда гистологические и серологические исследования напоминают вторичный ЗН [38,39].Не следует забывать историю приема лекарств, скрининг на инфекцию (гепатит В и малярию) и оценку системной красной волчанки. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают первое место среди препаратов, связанных с ЗН. НПВП могут вызывать ЗН и МДГ, а также негломерулярные заболевания [40,41].

Было показано, что одной терапии кортикостероидами у пожилых пациентов с ЗН недостаточно, и на самом деле это связано с большим количеством осложнений [42,43]. Можно попробовать протокол Понтичелли (в котором стероиды используются в комбинации с хлорамбуцилом или циклофосфамидом) [44].В рекомендациях KDIGO предлагается иммуносупрессивное лечение у пациентов с тяжелыми угрожающими жизни симптомами и находками, протеинурией более 4 г / сут, несмотря на консервативные методы, или повышением уровня креатинина в сыворотке не менее чем на 30% в течение последних 6–12 мес [26]. Однако в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования профиля побочных эффектов и эффективности стероидной терапии у пожилых пациентов. Кроме того, недостаточно исследований о роли циклоспорина в сочетании с низкими дозами стероидов и микофенолата мофетила.Можно упомянуть исследование, в котором мизорибин применялся у нескольких пожилых пациентов. Но пациентов было недостаточно, и группу мизорибина не сравнивали с пациентами, получающими только стероидную терапию [45].

ЗАБОЛЕВАНИЕ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Болезнь минимальных изменений, которая является одной из важных причин нефротического синдрома у пожилых, проявляется гипертонией и ОПП в большей степени по сравнению с более молодым населением. Некоторые авторы полагают, что ОПП, наложенная на нефротический синдром у пожилых людей, обычно связана с МКД, а пожилые пациенты более склонны к острому некрозу канальцев [46,47].Рецидивы реже у пациентов старше 40 лет по сравнению с пациентами моложе 40 лет [47, 48]. Все иммуносупрессивные препараты, используемые при лечении гломерулонефрита, были испытаны со значительным успехом, хотя стероиды остаются основой лечения [26].

ФОКУСНЫЙ СЕГМЕНТНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

В литературе недостаточно данных о клинических характеристиках и лечении FSGF у пожилых людей. Сообщается, что концевой вариант ФСГС является гистологическим типом, проявляющимся внезапным началом тяжелого нефротического синдрома, а также типом, наиболее чувствительным к лечению стероидами.Поражения кончика носа чаще встречаются у пожилых пациентов [49,50]. Важными предикторами почечного прогноза являются величина протеинурии, уровень функции почек и степень тубулоинтерстициального повреждения [51]. Кортикостероиды являются терапией первой линии у соответствующих пациентов, в то время как лечение второй линии циклоспорином в сочетании с низкими дозами стероидов может быть предпочтительным в случаях, когда существует значительный риск побочных эффектов кортикостероидов [26]. Не следует пропускать оценку вторичных причин ФСГС.Интерфероны [52] и внутривенное использование бисфосфонатов (особенно памидроната) [53], которые обычно назначаются этой группе населения, являются примерами причин вторичного ФСГС. Американское общество клинической онкологии опубликовало обновленную информацию об использовании бисфосфонатов при множественной миеломе, включая сведения о снижении дозы в случае снижения функции почек [54].

НЕФРОПАТИЯ IGA

IgA нефропатия связана с более тяжелыми почечными проявлениями у пожилых людей.В Испанском регистре гломерулонефрита сообщается, что 27,8% пациентов с IgAN старше 65 лет имеют ОПП [3]. Это соотношение достигло 53% в другом исследовании, в котором подчеркивалось, что повреждение канальцев более выражено, чем повреждение клубочков у этих пациентов [55]. Пожилой возраст считается фактором риска прогрессирования терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН), которая встречается в 1,95 раза чаще по сравнению с молодыми людьми [56]. Недавно была опубликована статья, в которой сообщается, что 70% пациентов достигают ТПН в течение 20 лет [57].Единственный иммуносупрессивный препарат, который оказался эффективным в отношении IgAN, — это кортикостероиды. Хотя стойкая протеинурия, несмотря на консервативные меры, является показанием для лечения кортикостероидами в соответствии с рекомендациями KDIGO, может быть нецелесообразно назначать лечение кортикостероидами пожилым пациентам с нормальной функцией почек, артериальным давлением и протеинурией нефротического диапазона, особенно при наличии сопутствующие заболевания. Тем не менее, IgAN, проявляющийся как серповидный гломерулонефрит, следует рассматривать как слабоиммунный серповидный гломерулонефрит [26].

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Первичный MGPN — редкое заболевание. Таким образом, вторичные причины, особенно моноклональные гаммопатии и инфекция гепатита С, должны быть исключены в случае патологического диагноза МПГН [58,59]. Кортикостероид + микофенолятмофетил или кортикостероид + пероральный циклофосфамид, хотя обычно не отвечает, можно попробовать у пациентов с MPGN типа I, проявляющих нефротический синдром и / или быстрое повышение уровня креатинина [26, 60]. Но пациенты и родственники должны быть тщательно проинформированы о низкой частоте ответа, прежде чем принимать решение о применении иммуносупрессивного лечения.

ПАУЦИ-ИММУННЫЙ КРЕСЦЕНТНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Паучий-иммунный серповидный ГН — это группа заболеваний с повышенной частотой как у пожилых, так и у очень пожилых людей [61]. Эта группа представляет поражение почек при заболевании базальной мембраны клубочков и васкулитах, ассоциированных с цитоплазматическими аутоантителами. Почечно-пульмональный синдром — более частый тип проявления, хотя также может наблюдаться изолированное поражение почек. Первое объяснение повышенной частоты — это пик системных васкулитов в возрасте 65–74 лет [62].Более того, наличие RPGN увеличивает вероятность выполнения биопсии почек у тех пациентов, для которых врачи могут предпочесть консервативные методы лечения. Паучиммунные серповидные ЗН должны рассматриваться как неотложные состояния у пожилых пациентов, как и у их более молодых коллег, из-за возможности вызывать ТПН в случае поздней диагностики и лечения, а также вызывать смертность из-за альвеолярного кровотечения у пациентов с поражением легких [63]. Следует немедленно назначить биопсию почек и взять образцы сыворотки для определения антинейтрофильных цитоплазматических антител, антигломерулярных антител к базальной мембране, а затем как можно скорее начать иммуносупрессивное лечение.При отсутствии абсолютных противопоказаний лечение кортикостероидами и циклофосфамидом следует начинать одновременно с плазмообменом при наличии альвеолярного кровоизлияния или быстрого снижения функции почек [26]. В случае васкулитов, ограниченных почками, решение о лечении и его продолжительности следует принимать с учетом сопутствующих заболеваний и активности / хронического характера поражений при биопсии почек. Выживаемость почек при заболевании антигломерулярной базальной мембраны зависит от уровня креатинина на момент госпитализации [64].Итак, ранняя диагностика и лечение имеют первостепенное значение. Было обнаружено, что независимыми детерминантами смертности при васкулитах, связанных с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами, являются пожилой возраст и легочные инфекции [65]. Руководство KDIGO рекомендует рассматривать серповидные формы любых ПГД как малоиммунные ГН и лечить таким образом [26].

В заключение, ПГД у пожилых людей — это группа заболеваний, которые бросают вызов клиницистам как при диагностике, так и при лечении. Хотя ЗН является наиболее распространенным ПГД в этой возрастной группе, всегда следует рассматривать серповидные гломерулонефриты из-за безвозвратных результатов.

Сноски

P- Рецензент: Stolic RV, Su M, Wiwanitkit V S- Редактор: Tian YL L- Редактор: A E- Редактор: Lu YJ

Конфликт интересов: Ни один из авторов не имеет конфликта интересов .

Открытый доступ: эта статья является статьей в открытом доступе, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 29 ноября 2014 г.

Первое решение: 12 декабря 2014 г.

Статья в печати: 9 февраля 2015 г.

Ссылки

Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей

World J Nephrol. 2015 6 мая; 4 (2): 263–270.

Абдулла Сумну, Учебно-исследовательская больница Окмейдани, 34390 Стамбул, Турция

Мельтем Гурсу, Савас Озтурк, Нефрологическая клиника, Учебно-исследовательская больница Хасеки, 34390 Стамбул, Турция

Савас Озтюрк, Нефролоджи Арасеки-Эрастиги 34390 Стамбул, Турция

Для корреспонденции: Савас Озтюрк, доктор медицины, доцент, Nefroloji Klinigi, Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi, Aksaray, 34390 Istanbul, Turkey. moc.oohay@rdkrutzosavas

Телефон: + 90-212-3430997 Факс: + 90-212-3431000

Поступила в редакцию 28 ноября 2014 г .; Пересмотрено 22 декабря 2014 г .; Принято, 2015 г. 4 февраля.

Abstract

Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей — неприятная тема из-за трудностей как в диагностике, так и в принятии решения о лечении.Наиболее частым типом первичного гломерулярного заболевания у пожилых людей является мембранозная нефропатия; в то время как его аналог у более молодого населения — нефропатия IgA. Наиболее частой причиной нефротического синдрома у пожилых людей также является мембранозная нефропатия. Частота слабоиммунного серповидного гломерулонефрита (ГН) увеличивается как у пожилых, так и у очень пожилых людей. Паучиммунные серповидные ЗН должны рассматриваться как неотложные у пожилых пациентов, как и у их более молодых коллег, из-за возможности вызывать терминальную стадию почечной недостаточности в случае поздней диагностики и лечения, а также вызывать смертность из-за альвеолярного кровотечения у пациентов с легочными поражениями.Биопсия почек — неизбежный метод диагностики у пожилых людей, как и у всех других возрастных групп. Биопсия почек предотвращает ненужное лечение и предоставляет прогностические данные. Столь пожилой возраст не должен быть единственным противопоказанием для биопсии почек. Течение первичных заболеваний клубочков у пожилых людей может отличаться. Острое повреждение почек встречается чаще, и функция почек может быть хуже при поступлении. Эти пациенты более склонны к гипертонической болезни. Решение о добавлении иммуносупрессивной терапии к консервативным методам следует принимать с учетом многих факторов, таких как сопутствующие заболевания, побочные эффекты лекарств и потенциальные лекарственные взаимодействия, риск инфекции, предпочтения пациентов, ожидаемая продолжительность жизни и функции почек на момент постановки диагноза.

Ключевые слова: Пожилые люди, Мембранозная нефропатия, Биопсия почек, Паучиммунный серповидный гломерулонефрит, Первичное гломерулярное заболевание

Основной совет: Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей — неприятная тема из-за трудностей как в диагностике, так и в лечении. Наиболее частым типом первичного гломерулярного заболевания и наиболее частой причиной нефротического синдрома является мембранозная нефропатия. Частота паучиммунных гломерулонефритов значительно возрастает у очень пожилого населения.Биопсия почек — неизбежный метод диагностики у пожилых людей, как и у всех других возрастных групп. Решение о добавлении иммуносупрессивной терапии к консервативным методам следует принимать с учетом многих факторов, таких как сопутствующие заболевания, побочные эффекты лекарств, предпочтения пациентов, продолжительность жизни и функции почек на момент постановки диагноза.

ВВЕДЕНИЕ

Первичные гломерулярные заболевания (ПГД) у пожилых людей заслуживают упоминания отдельно от ПГД у молодых людей из-за различий в эпидемиологических и клинических характеристиках, а также трудностей в диагностике и принятии решения о диагнозе.Сопутствующие заболевания, более короткая продолжительность жизни, осложнения при биопсии почек и прием иммунодепрессантов — вот те факторы, которые ставят перед клиницистами вызов при диагностике и лечении. Недостаток клинических исследований и, следовательно, недостаточность доказательств и руководств — это еще одна проблема пожилого населения, которая постепенно увеличивается из-за увеличения средней продолжительности жизни [1]. Сначала будут упомянуты общие эпидемиологические и клинические характеристики ПГД у пожилых людей, а затем подробности о конкретных заболеваниях.

Частота ПГД у пожилых людей может меняться в разных странах. Этническая предрасположенность, разные подходы к показаниям для биопсии и различия в методах и дизайне эпидемиологических исследований являются одними из причин этой изменчивости. Мы узнаем об эпидемиологических данных о ПГД у пожилых людей из регистров стран по гломерулонефриту или биопсии. Эти исследования можно разделить на «пожилых» (> 60–65 лет) и «очень пожилых» (> 80–85 лет) пациентов.

Некоторые из регистров, в которых вы можете получить информацию об эпидемиологических данных о пожилом населении в Европе, — это регистры Италии, Испании, Чехии и Турции [2-5].Мембранозная нефропатия (МН) была описана в этих исследованиях как наиболее частая ПГД и самая частая причина нефротического синдрома у пациентов старше 65 лет. ПГД второго порядка меняется в разных странах. Оценка слабоиммунного серповидного гломерулонефрита (полумесячный гломерулонефрит с малым иммунитетом) в рамках ПГД в одних исследованиях и в рамках вторичных гломерулярных заболеваний в других приводит к трудностям в оценке эпидемиологических исследований. Наиболее частым показанием к биопсии является ожидаемый нефротический синдром, независимо от того, сопровождается он острым повреждением почек (ОПП) или нет.Рукопись Йокоямы и др. [6], представивших данные Японского регистра биопсии почек, занимает особое место в литературе из-за наибольшего числа пациентов. В этом исследовании были представлены данные 2802 пациентов в возрасте> 65 лет (группа A) и 276 пациентов в возрасте> 80 лет (группа B). Сорок пять процентов случаев были PGD. Наиболее частыми PGD в группах A и B были MN, IgA-нефропатия (IgAN) и болезнь минимальных изменений (MCD) по порядку, в то время как наиболее частыми диагнозами у пожилых пациентов, которым была сделана биопсия почек из-за нефротического синдрома, были MN, MCD и очаговая сегментарная болезнь. гломерулосклероз (ФСГС) в порядке убывания.Наиболее частым показанием к биопсии был нефротический синдром в обеих группах, в то время как быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) был второй по частоте причиной в группе B. Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) встречался чаще, а IgAN — значительно реже у пациентов старше 65 лет. Соотношение биопсий почек, выполненных из-за RPGN, было выше у пожилых людей по сравнению с более молодыми коллегами.Существуют также текущие исследования, представляющие эпидемиологические данные о пожилых пациентах в одном центре, помимо регистрационных исследований [7-10]. МН снова был наиболее частым диагнозом в этих исследованиях, за исключением исследования Брауна и др. [10], в котором полумесячный ГН с малым иммунитетом был наиболее частым ПГД. Последние исследования эпидемиологии ПГД у пожилых сведены в Табл.

Таблица 1

Последние эпидемиологические исследования среди пожилых людей

В последнее время были опубликованы статьи об эпидемиологических данных по очень пожилым пациентам, хотя возрастной предел варьируется [11-15]. Хотя в этих исследованиях не все случаи являются ПГД, они предоставляют важную информацию о ПГД у очень пожилого населения. Наиболее частым ПГД в исследованиях, проводимых в США [11,14], был полумесячный ГН с малым иммунитетом, тогда как в других исследованиях из стран Европы и Азии это был ЗН. Показания к биопсии в этих исследованиях следуют тому же порядку и дают подсказки о поведении в отношении показаний к биопсии в этой особой возрастной группе в этих странах.Наиболее частым показанием для биопсии является ОПН в США, а в других странах Европы и Азии — нефротический синдром. Исследования, проведенные с очень пожилыми пациентами, сведены в таблицу.

Таблица 2

Последние эпидемиологические исследования среди очень пожилого населения

Хотя биопсия почек является неизбежным методом диагностики при гломерулярных заболеваниях, она не выполняется у некоторых пациентов из-за различных факторов, включая сопутствующие системные заболевания, более короткую жизнь ожидание, нежелание клиницистов по поводу биопсии и иммуносупрессивного лечения и предпочтения пациентов. В литературе есть исследования, в которых сообщается, что риск кровотечения после биопсии почек у пожилых пациентов не отличается от других возрастных групп [16,17].Но следует иметь в виду возможность того, что клиницисты выполняли бы биопсию почек у пожилых пациентов с более низким риском в этих исследованиях, в которых представлены данные серии биопсий. Как известно, наиболее важным предиктором кровотечения является уровень креатинина в сыворотке [17]. Это осложнение чаще встречается у пациентов с почечной недостаточностью, чем у пациентов без нее. Обеспокоенность клиницистов по поводу этого осложнения не является чрезмерной, учитывая физиологические изменения, связанные с возрастом, сопутствующие системные заболевания (гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, амилоидоз) и завышение скорости клубочковой фильтрации с уровнем креатинина из-за снижения мышечной массы.Когда возможные осложнения иммуносупрессивного лечения усиливают эти опасения, некоторые врачи предпочитают консервативные методы без выполнения биопсии почек. Некоторые другие врачи, с другой стороны, пробуют эмпирическое иммуносупрессивное лечение без биопсии. Юн и др. [18] оценили этот предмет в своем исследовании. Они оценили выживаемость почек и пациентов 99 пациентов (возраст> 60 лет) с нефротическим синдромом, которые были сгруппированы как пациенты, которым была проведена биопсия почек ( n, = 64), и те, кому не была проведена биопсия ( n = 35).Основным недостатком этого исследования был более низкий средний возраст и лучшая функция почек в группе, у которой была почечная биопсия. Хотя полная ремиссия была более частой (45% против 26%, P = 0,013) в группе биопсии, в которой статистически значимо больше пациентов получали иммуносупрессивную терапию ( P <0,005), показатели выживаемости почек были аналогичными. Выживаемость пациентов была ниже в группе без биопсии, что неудивительно, учитывая значительно более высокий средний возраст.

С другой стороны, есть факторы, которые приводят клинициста к биопсии, такие как необходимость срочной диагностики для оптимального лечения слабиммунных гломерулонефритов, проявляющихся как РПГН; риск отсутствия специфического лечения с учетом большей предрасположенности пожилых людей к инфекционным и тромботическим осложнениям нефротического синдрома [19,20]; предотвращение ненужного лечения путем биопсии почек; и предоставление прогностических данных. Исследования с очень пожилыми пациентами показали, что терапевтический подход может измениться на 40–67% при биопсии почек [11,14].Итак, пожилой возраст не должен быть единственным противопоказанием для биопсии почек. Клиницист должен решить, уважая предпочтения пациента в рамках этого многофакторного уравнения.

Биопсия почек у пожилых людей может быть проблематичной как для патологов, так и для клиницистов. Различные степени «фонового» гломерулосклероза, атрофии канальцев, гиалиноза артериол, которые могут наблюдаться как в результате старческой, так и сопутствующей патологии, могут накладывать первичные и вторичные гломерулярные заболевания [21].

Первичные гломерулярные заболевания у пожилых людей проявляются в виде нефротического синдрома, нефритического синдрома, РПГН, бессимптомных нарушений мочеиспускания или хронического гломерулонефрита, как и в других возрастных группах. Но нефротический синдром и острый нефритический синдром, включая РПГН, составляют большинство случаев, как можно понять из показаний биопсии, сообщенных сериями биопсий. PGD, вызывающие нефротический синдром, — это MN, FSGS и MDH, в то время как MPGN, IgAN и слабоиммунные серповидные GNs являются основными причинами нефритического синдрома.Но разные и сложные формы изложения не редкость. Например, ОПП, наложенная на нефротический синдром, чаще встречается у пожилых людей. Некоторые авторы считают ОПП на основе нефротического синдрома идиопатическим, если нет четкой причины, такой как употребление наркотиков, воздействие радиоконтрастного вещества или интерстициальный нефрит [22].

Лечение ПГД у пожилых вызывает затруднения как при постановке диагноза. Сопутствующие заболевания, количество таблеток, которые принимают пациенты, потенциальные лекарственные взаимодействия, риск заражения, предпочтения пациентов, ожидаемая продолжительность жизни, функции почек на момент постановки диагноза, повышенный риск токсичности лекарств из-за возрастного снижения метаболизма и выведения лекарств [23,24] — это некоторые из факторов, влияющих на решение врача о лечении.Более того, следует незамедлительно искать вторичные причины конкретных заболеваний, а также проводить любые противопоказания к лечению и проводить скрининг на злокачественные новообразования, соответствующие возрастной группе.

Консервативные методы — обязательное условие лечения пациентов с нефротическим синдромом в этой возрастной группе. Ограничение потребления соли, отказ от курения, диуретики, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, статины, антикоагулянты и пневмококковая вакцинация являются компонентами консервативного лечения [25,26].Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с уровнем сывороточного альбумина ниже 2 г / дл и сопутствующими факторами риска, если риск кровотечения невысок. Но решение о лечении должно быть индивидуальным, как и во всех случаях. Недавно была опубликована статья, в которой сообщается о важности формирования системы масштабирования тромбозов и кровотечений до принятия решения о применении антикоагулянтов [27].

Иммуносупрессивная терапия должна рассматриваться в случаях нефротической протеинурии, несмотря на консервативные методы, прогрессирующего снижения функции почек, опасных для жизни осложнений нефротического синдрома, таких как тромбоз, и пациентов с РПГН.До настоящего времени не было разработано никаких рекомендаций по гломерулонефритам у пожилых людей. «Руководство по клинической практике гломерулонефрита, улучшающее глобальные результаты почек (KDIGO)», опубликованное в 2012 году, помогает клиницистам, ухаживающим за пожилыми пациентами. Но все рекомендации пожилым пациентам сложно перенять. Врач должен выбрать правильный метод лечения, учитывая как положительные, так и отрицательные стороны. Все лекарства следует применять в дозах, соответствующих функции почек пациента.

МЕМБРАННАЯ НЕФРОПАТИЯ

Наиболее частым ПГД у взрослого населения во всем мире, как известно, является IgAN [28,29]. Но МН, частота которого увеличивается с возрастом, является наиболее частой ПГД и наиболее частой причиной нефротического синдрома у пожилых людей. ОПП чаще встречается в ходе заболевания по сравнению с другими ПГД. Сообщается, что пожилой возраст является фактором риска ОПП у пациентов с ЗН [30]. Более того, ожидается, что артериальная гипертензия и ухудшение функции почек на момент обращения будут более распространены у пожилых пациентов.Есть исследования, в которых сообщается о повышенном риске тромботических [31] и инфекционных [32] осложнений по сравнению со взрослыми пациентами.

ПГД, наиболее ассоциированная со злокачественными новообразованиями, — это ЗН, и предполагается, что он сопровождает опухоли в 10% случаев [33,34]. Антитела M-типа к фосфолипазе A2, которые положили начало новой эре, защищают от ненужных интервенционных исследований [35,36]. Существует тенденция к скринингу пациентов на наличие антител к фосфолипазе A2 типа M в соответствии с возрастом; в то время как у пациентов без антител к фосфолипазе А2 необходим более сложный скрининг [37].Другое отличие заключается в подтипах IgG при иммунной флуоресцентной микроскопии, хотя обычно не изучается. IgG4 преобладает в первичных МЯ, тогда как окрашивание IgG1 и / или IgG2, как ожидается, будет положительным в МЯ, ассоциированном со злокачественными новообразованиями [36]. Злокачественные новообразования обычно клинически проявляются во время диагностики нефротического синдрома. Однако есть сообщения о случаях злокачественных новообразований, о которых сообщается в конце курса. Некоторые авторы считают, что скрининг на рак следует повторить в течение 5-10 лет в случаях, когда гистологические и серологические исследования напоминают вторичный ЗН [38,39].Не следует забывать историю приема лекарств, скрининг на инфекцию (гепатит В и малярию) и оценку системной красной волчанки. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают первое место среди препаратов, связанных с ЗН. НПВП могут вызывать ЗН и МДГ, а также негломерулярные заболевания [40,41].

Было показано, что одной терапии кортикостероидами у пожилых пациентов с ЗН недостаточно, и на самом деле это связано с большим количеством осложнений [42,43]. Можно попробовать протокол Понтичелли (в котором стероиды используются в комбинации с хлорамбуцилом или циклофосфамидом) [44].В рекомендациях KDIGO предлагается иммуносупрессивное лечение у пациентов с тяжелыми угрожающими жизни симптомами и находками, протеинурией более 4 г / сут, несмотря на консервативные методы, или повышением уровня креатинина в сыворотке не менее чем на 30% в течение последних 6–12 мес [26]. Однако в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования профиля побочных эффектов и эффективности стероидной терапии у пожилых пациентов. Кроме того, недостаточно исследований о роли циклоспорина в сочетании с низкими дозами стероидов и микофенолата мофетила.Можно упомянуть исследование, в котором мизорибин применялся у нескольких пожилых пациентов. Но пациентов было недостаточно, и группу мизорибина не сравнивали с пациентами, получающими только стероидную терапию [45].

ЗАБОЛЕВАНИЕ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Болезнь минимальных изменений, которая является одной из важных причин нефротического синдрома у пожилых, проявляется гипертонией и ОПП в большей степени по сравнению с более молодым населением. Некоторые авторы полагают, что ОПП, наложенная на нефротический синдром у пожилых людей, обычно связана с МКД, а пожилые пациенты более склонны к острому некрозу канальцев [46,47].Рецидивы реже у пациентов старше 40 лет по сравнению с пациентами моложе 40 лет [47, 48]. Все иммуносупрессивные препараты, используемые при лечении гломерулонефрита, были испытаны со значительным успехом, хотя стероиды остаются основой лечения [26].

ФОКУСНЫЙ СЕГМЕНТНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

В литературе недостаточно данных о клинических характеристиках и лечении FSGF у пожилых людей. Сообщается, что концевой вариант ФСГС является гистологическим типом, проявляющимся внезапным началом тяжелого нефротического синдрома, а также типом, наиболее чувствительным к лечению стероидами.Поражения кончика носа чаще встречаются у пожилых пациентов [49,50]. Важными предикторами почечного прогноза являются величина протеинурии, уровень функции почек и степень тубулоинтерстициального повреждения [51]. Кортикостероиды являются терапией первой линии у соответствующих пациентов, в то время как лечение второй линии циклоспорином в сочетании с низкими дозами стероидов может быть предпочтительным в случаях, когда существует значительный риск побочных эффектов кортикостероидов [26]. Не следует пропускать оценку вторичных причин ФСГС.Интерфероны [52] и внутривенное использование бисфосфонатов (особенно памидроната) [53], которые обычно назначаются этой группе населения, являются примерами причин вторичного ФСГС. Американское общество клинической онкологии опубликовало обновленную информацию об использовании бисфосфонатов при множественной миеломе, включая сведения о снижении дозы в случае снижения функции почек [54].

НЕФРОПАТИЯ IGA

IgA нефропатия связана с более тяжелыми почечными проявлениями у пожилых людей.В Испанском регистре гломерулонефрита сообщается, что 27,8% пациентов с IgAN старше 65 лет имеют ОПП [3]. Это соотношение достигло 53% в другом исследовании, в котором подчеркивалось, что повреждение канальцев более выражено, чем повреждение клубочков у этих пациентов [55]. Пожилой возраст считается фактором риска прогрессирования терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН), которая встречается в 1,95 раза чаще по сравнению с молодыми людьми [56]. Недавно была опубликована статья, в которой сообщается, что 70% пациентов достигают ТПН в течение 20 лет [57].Единственный иммуносупрессивный препарат, который оказался эффективным в отношении IgAN, — это кортикостероиды. Хотя стойкая протеинурия, несмотря на консервативные меры, является показанием для лечения кортикостероидами в соответствии с рекомендациями KDIGO, может быть нецелесообразно назначать лечение кортикостероидами пожилым пациентам с нормальной функцией почек, артериальным давлением и протеинурией нефротического диапазона, особенно при наличии сопутствующие заболевания. Тем не менее, IgAN, проявляющийся как серповидный гломерулонефрит, следует рассматривать как слабоиммунный серповидный гломерулонефрит [26].

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Первичный MGPN — редкое заболевание. Таким образом, вторичные причины, особенно моноклональные гаммопатии и инфекция гепатита С, должны быть исключены в случае патологического диагноза МПГН [58,59]. Кортикостероид + микофенолятмофетил или кортикостероид + пероральный циклофосфамид, хотя обычно не отвечает, можно попробовать у пациентов с MPGN типа I, проявляющих нефротический синдром и / или быстрое повышение уровня креатинина [26, 60]. Но пациенты и родственники должны быть тщательно проинформированы о низкой частоте ответа, прежде чем принимать решение о применении иммуносупрессивного лечения.

ПАУЦИ-ИММУННЫЙ КРЕСЦЕНТНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Паучий-иммунный серповидный ГН — это группа заболеваний с повышенной частотой как у пожилых, так и у очень пожилых людей [61]. Эта группа представляет поражение почек при заболевании базальной мембраны клубочков и васкулитах, ассоциированных с цитоплазматическими аутоантителами. Почечно-пульмональный синдром — более частый тип проявления, хотя также может наблюдаться изолированное поражение почек. Первое объяснение повышенной частоты — это пик системных васкулитов в возрасте 65–74 лет [62].Более того, наличие RPGN увеличивает вероятность выполнения биопсии почек у тех пациентов, для которых врачи могут предпочесть консервативные методы лечения. Паучиммунные серповидные ЗН должны рассматриваться как неотложные состояния у пожилых пациентов, как и у их более молодых коллег, из-за возможности вызывать ТПН в случае поздней диагностики и лечения, а также вызывать смертность из-за альвеолярного кровотечения у пациентов с поражением легких [63]. Следует немедленно назначить биопсию почек и взять образцы сыворотки для определения антинейтрофильных цитоплазматических антител, антигломерулярных антител к базальной мембране, а затем как можно скорее начать иммуносупрессивное лечение.При отсутствии абсолютных противопоказаний лечение кортикостероидами и циклофосфамидом следует начинать одновременно с плазмообменом при наличии альвеолярного кровоизлияния или быстрого снижения функции почек [26]. В случае васкулитов, ограниченных почками, решение о лечении и его продолжительности следует принимать с учетом сопутствующих заболеваний и активности / хронического характера поражений при биопсии почек. Выживаемость почек при заболевании антигломерулярной базальной мембраны зависит от уровня креатинина на момент госпитализации [64].Итак, ранняя диагностика и лечение имеют первостепенное значение. Было обнаружено, что независимыми детерминантами смертности при васкулитах, связанных с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами, являются пожилой возраст и легочные инфекции [65]. Руководство KDIGO рекомендует рассматривать серповидные формы любых ПГД как малоиммунные ГН и лечить таким образом [26].

В заключение, ПГД у пожилых людей — это группа заболеваний, которые бросают вызов клиницистам как при диагностике, так и при лечении. Хотя ЗН является наиболее распространенным ПГД в этой возрастной группе, всегда следует рассматривать серповидные гломерулонефриты из-за безвозвратных результатов.

Сноски

P- Рецензент: Stolic RV, Su M, Wiwanitkit V S- Редактор: Tian YL L- Редактор: A E- Редактор: Lu YJ

Конфликт интересов: Ни один из авторов не имеет конфликта интересов .

Открытый доступ: эта статья является статьей в открытом доступе, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 29 ноября 2014 г.

Первое решение: 12 декабря 2014 г.

Статья в печати: 9 февраля 2015 г.

Ссылки

Инфекционный гломерулонефрит — наиболее частая находка при биопсии почек у очень пожилых людей в Индии | Клинический журнал почек

Заболевание почек у очень пожилых людей (≥80 лет) часто считается результатом старения и сопутствующих заболеваний, включая гипертонию и сахарный диабет.У очень пожилых пациентов неохотно проводят биопсию почек. Однако значительная часть пациентов этой возрастной группы имеет потенциально обратимое заболевание почек.

В ряде предыдущих исследований анализировались результаты биопсии почек у пожилых пациентов (≥60 лет) [1–4]. Однако лишь несколько исследований были посвящены очень пожилым пациентам [5, 6]. Насколько нам известно, это первое индийское исследование, анализирующее спектр результатов биопсии почек в этой демографической подгруппе.Мы также сравнили наши результаты с результатами, полученными в западной популяции.

Мы ретроспективно изучили наши записи с августа 2013 г. по октябрь 2018 г., чтобы получить данные о биопсии нативной почки, выполненной у очень пожилых пациентов. Из 16 641 пациента 48 (0,29%) очень пожилых пациентов перенесли биопсию нативной почки в течение этого периода времени. Средний возраст составлял 82,17 года (диапазон 80–89), а соотношение мужчин и женщин — 2,7: 1. Наиболее частым показанием к биопсии почек в этой возрастной группе был острый нефритический синдром, за которым следовало острое повреждение почек (AKI) и быстро прогрессирующая почечная недостаточность (RPRF).Наиболее частым диагнозом, полученным при биопсии почек, был инфекционный гломерулонефрит (IRGN), который был диагностирован у 13 пациентов (27,1%). У остальных 35 пациентов (выраженные в процентах от общего числа 48 пациентов) диагнозы включали болезнь минимальных изменений (14,6%), мембранозную нефропатию (8,4%), амилоидоз (6,3%), маловоспалительный серповидный гломерулонефрит (2,1%). , нефропатия иммуноглобулина A (IgA) (2,1%), мембранопролиферативный характер повреждения клубочков (2,1%), острое повреждение канальцев (18.8%), острый интерстициальный нефрит (4,2%), нефропатия легкой цепи (4,2%), проксимальная тубулопатия легкой цепи (2,1%), нефропатия легкой цепи с проксимальной тубулопатией легкой цепи (2,1%), гипертонический нефросклероз (2,1%) , диабетический гломерулосклероз (2,1%) и острый пиелонефрит (2,1%).

Пять пациентов с диагнозом IRGN имели нефритический синдром, пять пациентов с RPRF, два пациента с нефротическим синдромом и один пациент с AKI (Таблица 1). Из этих 13 пациентов с IRGN полумесяцы были выявлены у 7 пациентов.Двое из трех пациентов с диагнозом амилоидоз легких цепей (AL) имели нефротический синдром, а один — хроническое заболевание почек. У всех трех пациентов клинически не заподозрили дискразию плазматических клеток. У одного пациента была диагностирована IgA-нефропатия с выраженной протеинурией.

Результаты биопсии почек у очень пожилого индийского населения по сравнению с соответствующим западным населением

Результаты биопсии почек у очень пожилого населения Индии по сравнению с соответствующая западная популяция

У одного из 48 пациентов развилась периренальная гематома, которую лечили медикаментозно. У остальных 47 пациентов серьезных осложнений не было. Кроме того, у 77,1% наших пациентов был гистопатологический диагноз, который потенциально мог изменить их лечение (Таблица 1). Даже у оставшихся 22,9% пациентов биопсия почек помогла в прогнозировании, а также в предотвращении использования потенциально вредного эмпирического лечения.

Распространение заболеваний почек среди очень пожилого населения Индии заметно отличается от такового в западных популяциях (Таблица 1). В нашем исследовании болезнь минимальных изменений была наиболее частой причиной нефротического синдрома по сравнению с доброкачественным нефросклерозом, как сообщали Nair et al . [6] (Таблица 1). Наше исследование также показало, что IRGN является наиболее частой причиной острого нефритического синдрома, тогда как только один пациент имел IRGN в исследовании Nair et al . [6]. Недавно произошел сдвиг в возрастном преобладании пациентов с ИРГН [7].В исследовании Nair и др. . 34% взрослых с IRGN были пожилыми [8], по сравнению с <6%, о которых сообщалось около четырех десятилетий назад [9]. Спектр почечных заболеваний у очень пожилого населения Индии различен, и IRGN был наиболее распространенным диагнозом, обнаруживаемым здесь. Наше исследование подтверждает, что гистопатологические анализы помогают в выборе подходящего лечения, а также в оценке прогноза у очень пожилых пациентов. В нашей серии не было серьезных осложнений, связанных с биопсией.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ССЫЛКИ

Preston

RA

Stemmer

CL

Materson

BJ

Биопсия почек у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Анализ результатов 334 биопсий

J Am Geriatr Soc

1990

38

669

674

Haas

M

Spargo

BH

Wit

EJ

Этиология и исход острой почечной недостаточности у пожилых людей: исследование почечной биопсии 259 случаев

Am J Kidney Dis

2000

35

433

447

Koshy

PJ

Parthsarathy

R

Mathew

M

Интерпретация результатов биопсии почки у индийских пациентов старше 60 лет: опыт оказания третичной помощи

Индиан Дж. Нефрол

2018

28

198

202

Komatsuda

A

Nakamoto

Y

Imai

H.

Заболевания почек у пожилых людей — клинико-патологический анализ 247 пациентов пожилого возраста

Intern Med

1993

32

377

381

Moutzouris

D-A

Herlitz

L

Appel

GB

Биопсия почек у очень пожилых людей

Clin J Am Soc Nephrol

2009

4

1073

1082

Наир

R

Bell

JM

Walker

PD.

Биопсия почек у пациентов в возрасте 80 лет и старше

Am J Kidney Dis

2004

44

618

626

Наср

SH

Радхакришнан

J

D’Agati

VD.

Гломерулонефрит, связанный с бактериальной инфекцией, у взрослых

Kidney Int

2013

83

792

803

Наср

SH

Марковиц

GS

Стокс

MB

Острый постинфекционный гломерулонефрит в современную эпоху: опыт с 86 взрослыми и обзор литературы

Медицина

2008

87

21

32

Залог

JW

Мэтью

TH

Meadows

R.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит у взрослых: долгосрочное исследование

Q J Med

1979

48

99

111

© Автор (ы) 2019.Опубликовано Oxford University Press от имени ERA-EDTA.

Общенациональный анкетный опрос детей и пожилых людей

Абстрактные

Фон

Известно, что быстро прогрессирующий гломерулонефрит (РПГН) имеет плохой прогноз.Несмотря на то, что доказательства по случаям БПГ у взрослых накапливались за многие годы, количество серий случаев у подростков и молодых людей было ограниченным, что требует дальнейших исследований.

Методы

В общей сложности 1766 случаев с 1989 по 2007 годы были включены в этот общенациональный анкетный опрос, проведенный под руководством Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии по исследованию трудноизлечимых (прежнее название, прогрессирующее) почечных заболеваний, исследованию трудноизлечимых заболеваний. Чтобы выяснить возрастные различия в показателях выживаемости двухлетних пациентов и почек, пациенты были разделены на следующие четыре группы: дети (0–18 лет), молодые люди (19–39 лет), люди среднего возраста (40–40 лет). 64 года), а также пожилые люди (старше 65 лет).

Результаты

Из 1766 случаев гломерулонефрита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA), было 1128 случаев (63,9% всех случаев RPGN), что свидетельствует о тенденции к увеличению с возрастом. Двухлетняя выживаемость пациентов с РПГН составила 93,9% среди детей, 92,6% среди молодых людей, 83,2% среди людей среднего возраста и 68,8% среди пожилых людей. Младшая группа (дети плюс молодые взрослые) показала явно более высокую выживаемость по сравнению со старшей группой (средний возраст и пожилые люди) (p <0.05). Гломерулонефрит, связанный с ANCA, также показал аналогичные возрастные результаты во всех случаях RPGN. Сравнение прогноза почек не показало статистически значимых различий как при РПГН, так и при АНКА-ассоциированном ЗН.

Заключение

Настоящее исследование описывает возрастные характеристики классификации RPGN, уделяя особое внимание лучшему прогнозу выживаемости пациентов в более молодой группе как при RPGN, так и при ANCA-ассоциированном GN.

Образец цитирования: Такахаши-Кобаяши М., Усуи Дж., Канеко С., Сугияма Х., Нитта К., Вада Т. и др.(2020) Возрастозависимая выживаемость при быстро прогрессирующем гломерулонефрите: общенациональный анкетный опрос среди детей и пожилых людей. PLoS ONE 15 (7): e0236017. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236017

Редактор: Паскуаль Барретти, Университет Паулиста Хулио де Мескита Филью, БРАЗИЛИЯ

Поступила: 11 января 2020 г .; Дата принятия: 28 июня 2020 г .; Опубликовано: 13 июля 2020 г.

Авторские права: © 2020 Takahashi-Kobayashi et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Это исследование было частично поддержано грантом на исследование трудноизлечимых (прежнее название, прогрессирующее) почечных заболеваний, исследование трудноизлечимых заболеваний, предоставленное Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи. Для этого исследования не было получено дополнительного внешнего финансирования.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (РПГН) характеризуется клиническими признаками прогрессирующего ухудшения почечной функции и гломерулонефрита, сопровождаемого активным осадком в моче и серповидным образованием в гистопатологии [1].Различные этиологии приводят к RPGN, включая заболевание антителом против базальной мембраны клубочков (GBM), гломерулонефрит с отложением иммунных комплексов и слабые иммунные заболевания, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) [2]. Во всем мире были приложены усилия, чтобы понять всю картину болезни; в Японии общенациональное исследование, проведенное с 1989 по 2007 год, стало основой клинических рекомендаций в нашей стране. Несмотря на то, что прогноз улучшается год от года, о чем свидетельствует снижение уровня смертности с 38.От 7% до 18,0% прогноз у пожилых остается плохим [3]. Поскольку предыдущие отчеты по этой теме в основном касались взрослых, изученных случаев среди относительно молодого населения, включая детей, было ограничено. В этом контексте возрастной анализ, особенно в педиатрических случаях и молодых взрослых, был определен как основная цель этого исследования.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Исследование состояло из ретроспективно собранных данных о пациентах с РПГН с 1989 по 2007 год посредством анкетного опроса, разосланного в 351 институт, включая отделения нефрологии, внутренней медицины, урологии и педиатрии по всей стране (см. Файл S1) [3].Всего было зарегистрировано 1771 случай из 178 различных институтов. Случаи были разделены по возрасту на следующие четыре группы: дети (0–18 лет), молодые люди (19–39 лет), люди среднего возраста (40–64 года) и пожилые люди (старше 65 лет). Мы провели это исследование с разрешения комитета по медицинской этике Высшей школы комплексных гуманитарных наук Университета Цукуба в соответствии с руководящими принципами эпидемиологических исследований Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии.Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Информированное согласие каждого человека на участие в этом исследовании не требовалось институциональным наблюдательным советом, потому что исследование представляло собой ретроспективный обзор только истории болезни и патологических результатов. Вместо информированного согласия каждого человека объявление об этом исследовании было размещено в каждом медицинском учреждении. Медицинские записи пациентов были обезличены для получения личной информации, поэтому их невозможно идентифицировать.

Клинические характеристики

На основе анкетного опроса все случаи RPGN были разделены на 7 типов диагнозов и 27 классификаций в соответствии с классификацией Glassock [4]. Из этих 27 классификаций RPGN, серповидного GN паучи-иммунного типа (почечно-ограниченный васкулит: RLV), микроскопического полиангиита (MPA) и гранулематоза с полиангиитом (GPA) были определены как гломерулонефрит (GN), связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA). . Клинические характеристики, включая возраст, пол, белок в моче, гематурию, креатинин сыворотки, С-реактивный белок (СРБ), поражение легких и лечение, также указывались врачами в анкете.Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) рассчитывалась с использованием уравнений, применимых для японских детей [5] и взрослых японцев [6]. Поражение легких включало рентгенологическое отклонение грудной клетки, интерстициальный пневмонит, легочную гранулему и легочное кровотечение. Лечение было разделено на глюкокортикоиды (GC), GC плюс метилпреднизолон (MP), GC плюс циклофосфамид (CY), GC плюс MP плюс CY и отсутствие лечения.

Статистический анализ

Двухлетняя выживаемость пациентов и почечная выживаемость были проанализированы в соответствии с четырьмя возрастными категориями (дети, молодые люди, средний и пожилой), а также двумя категориями: младшая группа (дети плюс молодые взрослые) и старшая группа (средний и пожилой) — с помощью процедур Каплана-Мейера, а затем статистически оценена с помощью тестов ранжирования журнала с использованием IBM SPSS Statistics для Windows, версия 25.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Считалось, что значения P менее 0,05 указывают на значимость.

Результаты

Диагностика и классификация

Из 1771 случая в это исследование были включены 1766 случаев с данными о возрасте, включая 42,0% RLV, за которыми следовали 19,4% MPA и 4,5% полумесяца, ассоциированного с антителами против GBM (Таблица 1). В рамках каждого диагноза RLV показывал большую популяцию (81,1%) с первичной серповидно-серповидной нефропатией (58,1%) при первичной серповидно-серповидной GN, MPA (56.3%) при системном заболевании-ассоциированном РПГН, постстрептококковом остром гломерулонефрите (26,3%) при инфекционно-ассоциированном РПГН. ANCA-ассоциированные GN, включая RLV, MPA и GPA, составляли 63,9% RPGN (дети 30,5%, молодые люди 36,8%, люди среднего возраста 60,2%, пожилые люди 73,2%). Серповидный GN, ассоциированный с антителами к GBM, и синдром Гудпасчера наблюдались у 6,0% пациентов с RPGN.

По возрастным категориям в порядке убывания доли дети имели РЛЖ 19,5%, системную красную волчанку 12.2%, IgA-нефропатия и IgA-васкулит 8,5%, молодые люди имели RLV 24,3%, системную красную волчанку 16,2%, серповидную GN и IgA нефропатию, ассоциированную с антителами против GBM, 8,8%, у людей среднего возраста RLV 40,5%, MPA 16,0%, Полумесяц GN 5,7%, ассоциированный с антителами против GBM, и пожилые люди имели RLV 47,4%, MPA 24,6%, ассоциированные с антителами против GBM серповидные GN 3,2%. Таким образом, RLV составлял самый высокий процент в каждой из возрастных групп (дети 19,5%, молодые люди 24,3%, средний возраст 40,5%, пожилые люди 47,4%), за которой следовала системная красная волчанка у детей (12.2%) и молодых людей (16,2%), а также МПА у людей среднего возраста (16,0%) и пожилых (24,6%).

Клиническая характеристика РПГН

Из 1766 случаев RPGN было 82 случая у детей, 136 у молодых людей, 618 у людей среднего возраста и 930 у пожилых людей (Таблица 2). Количество пациентов с возрастом увеличивалось, и пациенты старше 65 лет составляли более половины от общей численности населения (52,7%). Средний возраст составил 60,6 ± 17,6 лет, мужчин — 832, женщин — 914. В большинстве случаев наблюдалась протеинурия и гематурия (66.0%, 78,4% соответственно). РСКФ была ниже, а СРБ выше у пожилых пациентов, чем у более молодых пациентов, со средним уровнем 17,2 мл / мин / 1,73 м ² для рСКФ и 5,1 мг / дл для СРБ, соответственно. В частности, у детей была высокая рСКФ (41,3 ± 34,1 мл / мин / 1,73 м ² ) и низкий уровень СРБ (1,8 ± 2,9 мг / дл) по сравнению с другими возрастными категориями, молодые люди 25,3 ± 23,4 мл / мин / 1,73 м. ² , средний возраст 16,7 ± 17,6 мл / мин / 1,73 м ² , пожилой 14,5 ± 13,3 мл / мин / 1,73 м ² для рСКФ и молодые люди 3.4 ± 6,3 мг / дл, средний возраст 4,8 ± 6,5 мг / дл, пожилой 5,9 ± 6,5 мг / дл для CRP. В старшей группе поражались легкие чаще, чем в младшей группе (дети — 15,9%, молодые люди — 11,8%, люди среднего возраста — 36,2%, пожилые — 47,6%). Процент легочного кровотечения составил 8,5% у детей, 4,4% у молодых людей, 10,7% у людей среднего возраста, 11,5% у пожилых людей. Когда фокусировка на группе привела к смерти в течение 2 лет, поражение легких было замечено у 20,0% детей, 30,0% молодых людей, 32,0% людей среднего возраста и 22,2% пожилых людей.Что касается доли ANCA-ассоциированного GN, на RLV приходилось 65,6%, за которым следовали 30,3% MPA и 4,1% GPA, как более подробная информация показана в таблице 3.

Клинические характеристики ANCA-ассоциированного GN

С акцентом на ANCA-ассоциированный ГН, представленный RLV, MPA и GPA, общее количество пациентов было сужено до 1128 (на долю приходилось 63,9% RPGN, таблица 1), в том числе 25 случаев у детей, 50 у молодых людей, 372 человека в среднем возрасте и 681 человек в пожилом возрасте (таблица 3).Возраст, рСКФ и СРБ ANCA-ассоциированного GN показали тенденции, аналогичные таковым в общей группе RPGN. Поражение легких наблюдалось у 47,7% в целом, у детей 36,0%, молодых людей 14,0%, среднего возраста 44,6% и пожилых 52,3% соответственно. Процент легочного кровотечения был самым высоким у детей (24,0%), за которыми следовали пожилые люди (12,9%), люди среднего возраста (12,1%) и молодые люди (6,0%). Что касается доли ANCA-ассоциированного GN, у пожилых пациентов была большая доля MPA (дети 20,0%, молодые взрослые 18.0%, 26,6% среднего возраста и 33,6% пожилого населения), тогда как средний балл был более значительным для младших групп (дети 16,0%, молодые люди 16,0%, средний возраст 6,2%, пожилые 1,6%). Почти половина пациентов с ANCA-ассоциированным GN лечили комбинацией глюкокортикоидов (GC) и метилпреднизолона (MP), что составляет наибольшую долю в любой возрастной группе (всего 45,8%, дети 28,0%, молодые люди 52,0%, люди среднего возраста 46,8%, пожилые 45,5%). Лечение циклофосфамидом (CY), включая GC + CY или GC + MP + CY, было проведено в 44.0% детей, 14,0% молодых людей, 25,0% людей среднего возраста и 19,7% пожилых людей. Таким образом, использование CY было более частым у детей по сравнению с другими возрастными категориями.

Выживаемость пациентов и почек

В течение 2-летнего периода наблюдения выживаемость РПГН значительно различалась среди четырех возрастных групп: 93,9% у детей, 92,6% у молодых людей, 83,2% у людей среднего возраста и 68,8% у пожилых ( р <0,05) (рис. 1А). Кроме того, при сравнении младшей группы (дети плюс молодые люди) со старшей группой (средний возраст плюс пожилые) выживаемость младшей группы составила 93.1%, что представляет собой значительно лучший прогноз по сравнению с 74,6% в старшей группе (p <0,05) (рис. 1B). Среди этих пациентов с РПГН не было статистически значимых различий в выживаемости почек в этот период: 73,7% у детей, 73,8% у молодых людей, 69,0% у людей среднего возраста и 68,1% у пожилых людей (p = 0,15). (Рис. 1C).

Рис. 1. Пациенты и выживаемость почек у пациентов с РПГН.

Сравнение выживаемости пациентов с РПГН среди четырех возрастных групп (A) и двух возрастных групп (B), а также выживаемости почек у пациентов с РПГН среди четырех возрастных групп (C) (A, B: n = 1,755, C: n = 1,674).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236017.g001

Среди ANCA-ассоциированных случаев ГН выживаемость пациентов составила 96,0% у детей, 94,0% у молодых людей, 83,8% у людей среднего возраста, и 70,5% среди пожилых людей, что показывает статистически значимые различия (p <0,05) (рис. 2A). Выживаемость пациентов младшей группы (дети и молодые люди) составила 94,7%, что представляет значительно лучший прогноз по сравнению с 75,2% в более старшей группе (средний возраст и пожилой) (p <0.05) (рис. 2В). Почечная выживаемость ANCA-ассоциированного ГН составила 73,9% у детей, 80,0% у молодых людей, 74,2% у среднего возраста и 70,1% у пожилых людей, демонстрируя тенденцию, аналогичную таковой у РПГН (p = 0,09) ( Рис 2C).

Рис. 2. Пациенты и выживаемость почек у пациентов с ANCA-ассоциированным ГН.

Сравнение выживаемости пациентов с ANCA-ассоциированным GN среди четырех возрастных групп (A) и двух возрастных групп (B), а также выживаемости почек у пациентов с ANCA-ассоциированным GN среди четырех возрастных групп (C) (A, B: n = 1120, C: n = 1086).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236017.g002

Таким образом, выживаемость пациентов показала явно лучшие результаты в более молодых группах как при RPGN, так и при ANCA-ассоциированном GN. Однако выживаемость почек показала гораздо менее выраженный эффект возраста с небольшой тенденцией к лучшему прогнозу для более молодых пациентов и худшему прогнозу в целом.

Обсуждение

В этом исследовании следует отметить, что каждая возрастная группа имела характеристики в процентном соотношении в рамках классификации RPGN и что младшая группа (дети плюс молодые взрослые) имела лучший прогноз выживаемости пациентов, чем старшая группа ( среднего и пожилого возраста), как при RPGN, так и при ANCA-ассоциированном GN.Что касается почечной выживаемости, то наблюдалась лишь небольшая тенденция (без статистической значимости) к лучшему прогнозу в более молодых группах (дети и молодые люди), чем в старшей группе (средний и пожилой). Хотя прогнозы для RPGN у взрослых и детей были отдельно описаны во многих предыдущих отчетах, исследования с большим количеством случаев, посвященных влиянию возраста, были ограничены. В этом контексте анализ прогноза на основе возраста, сравнивающий сравнительно молодых пациентов с пациентами старшего возраста, был определен в качестве основной цели этого исследования, проводимого Министерством США по исследованию трудноизлечимых (прежнее название, прогрессирующее) почечных заболеваний. Здоровье, труд и благосостояние Японии.

В таблице 4 представлена ​​сводка предыдущих публикаций, в которые был включен педиатрический быстро прогрессирующий или серповидный гломерулонефрит [7–18]. В этих зарегистрированных случаях выживаемость пациентов была чрезвычайно высокой, что согласуется с данными настоящего исследования. В отличие от благоприятных результатов в отношении выживаемости пациентов, выживаемость почек была значительно ниже; это открытие также было замечено в настоящем исследовании. Эта серия отчетов предполагает, что плохая выживаемость почек не обязательно снижает выживаемость у детей, в отличие от результатов пожилых людей, у которых есть неблагоприятные исходы как для выживаемости пациентов, так и для почек.Следующие возможные объяснения этих результатов: разница в доле классификации RPGN в каждой возрастной группе, возможность раннего выявления заболевания у детей, высокая интенсивность лечения у детей и уязвимость пожилых людей к инфекции.

Во-первых, пропорция в классификации RPGN была разной в каждой возрастной группе, что проявляется в процентном содержании ANCA-GN в каждой возрастной группе: 30,5% у детей и 73,2% у пожилых. Это может привести к другому прогнозу, особенно ANCA-GN у пожилых людей может быть причиной плохого прогноза.Во-вторых, у детей была высокая рСКФ и низкий уровень СРБ по сравнению с другими возрастными категориями, что позволяет предположить, что они были обнаружены на ранней стадии заболевания, что позволяет им получить раннее терапевтическое вмешательство. В-третьих, дети терпимо относятся к высокоинтенсивному лечению, тогда как к пожилым людям иногда относятся менее агрессивно из-за их уязвимости. Терапевтический подход к детям обычно основывается на взрослых случаях, так как мало что было известно об их ведении, поэтому тактика лечения детей еще не была определена.МП плюс CY в качестве ключевого лечения тяжелых проявлений составляли большинство случаев у детей в предыдущем исследовании. Ответ на лечение MP и CY был благоприятным, с частотой ремиссии 84% [10]. В настоящем исследовании также детская группа показала более высокую частоту использования CY (44%) по сравнению с более старшими группами. Пожилые же, напротив, часто сталкиваются с проблемой непереносимости интенсивного лечения, вынуждены выбирать менее агрессивное лечение, что проявляется в менее частом применении CY.Неполное лечение привело к увеличению числа случаев терминальной стадии болезни почек и смерти, поскольку само заболевание могло вызвать летальные исходы, если пациенты не получали адекватную иммуносупрессивную терапию. Наконец, пожилые люди более подвержены различным осложнениям. Инфекция является типичным представителем, особенно когда они получают интенсивную иммуносупрессивную терапию. Известно, что инфекция является наиболее частой причиной смерти при РПГН [19]. Интенсивное лечение увеличивает риск заражения, что иногда приводит к летальному исходу.Таким образом, как сама инфекция, так и суженные варианты лечения снижали выживаемость пожилых людей. Кроме того, среди пожилого населения чаще встречаются другие осложнения, такие как сердечно-сосудистые заболевания, диабет и рак. Дети же, напротив, редко страдают сопутствующими заболеваниями, кроме почечной недостаточности. Эти причины могут снизить выживаемость пожилых людей по сравнению с детьми.

Ограничения в этом исследовании включали разнообразие респондентов, включая врачей первичной медико-санитарной помощи, изменения в методах диагностики, различия в том, как учреждения применяют единые лечебные процедуры, и, наконец, достижения в лечении за последние 30 лет, особенно появление ритуксимаба.

Настоящее исследование предлагает полную картину RPGN, основанную на общенациональном опросе, особенно с акцентом на возрастные различия. Это не только подтвердило неблагоприятный прогноз у пожилых пациентов, но и показало, что более молодой возраст сам по себе может быть хорошим прогностическим фактором.

Благодарности

Мы благодарим г-жу Юко Судо за сбор и очистку данных.

Ссылки

1. 1. Couser WG. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит: классификация, патогенетические механизмы и терапия.Американский журнал болезней почек: официальный журнал Национального фонда почек. 1988. 11 (6): 449–64. pmid: 3287904.
2. 2. Марковиц Г.С., Радхакришнан Дж., Д’Агати В.Д. Перекрывающаяся этиология быстро прогрессирующего гломерулонефрита. Американский журнал болезней почек: официальный журнал Национального фонда почек. 2004. 43 (2): 388–93. pmid: 14750107.
3. 3. Кояма А., Ямагата К., Макино Х., Аримура Ю., Вада Т., Нитта К. и др. Общенациональное исследование быстро прогрессирующего гломерулонефрита в Японии: этиология, прогноз и разнообразие методов лечения.Клиническая и экспериментальная нефрология. 2009. 13 (6): 633–50. pmid: 19533266.
4. 4. Бреннер Б.М., ректор ФК. Бреннер и Ректор — это почка. 5-е изд. Филадельфия: Сондерс; 1996.
5. 5. Уэмура О, Нагаи Т., Исикура К., Ито С., Хатая Х., Гото И. и др. Уравнение на основе креатинина для оценки скорости клубочковой фильтрации у японских детей и подростков с хронической болезнью почек. Clin Exp Nephrol. 2014. 18 (4): 626–33. Epub 2013/09/10. pmid: 24013764.
6. 6.Мацуо С., Имаи Е., Хорио М., Ясуда Ю., Томита К., Нитта К. и др. Пересмотренные уравнения для оценки СКФ по креатинину сыворотки в Японии. Am J Kidney Dis. 2009. 53 (6): 982–92. Epub 2009/04/03. pmid: 188.
7. 7. Эллис Э. Н., Вуд Э. Г., Берри П. Спектр заболеваний, связанных с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами у педиатрических пациентов. Журнал педиатрии. 1995. 126 (1): 40–3. pmid: 7815221.
8. 8. Валентини Р.П., Смойер В.Е., Седман А.Б., Кершоу Д.Б., Грегори М.Дж., Банчман Т.Е.Исход антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител-положительных гломерулонефрита и васкулита у детей: опыт одного центра. Журнал педиатрии. 1998. 132 (2): 325–8. pmid: 9506649.
9. 9. Stegmayr BG, Gothefors L, Malmer B, Muller Wiefel DE, Nilsson K, Sundelin B. Гранулематоз Вегенера у детей и молодых людей. Пример из десяти пациентов. Детская нефрология. 2000. 14 (3): 208–13. pmid: 10752759.
10. 10. Hattori M, Kurayama H, Koitabashi Y, Японское педиатрическое общество N.Гломерулонефрит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами, у детей. Журнал Американского общества нефрологов: JASN. 2001. 12 (7): 1493–500. pmid: 11423578.
11. 11. Peco-Antic A, Bonaci-Nikolic B, Basta-Jovanovic G, Kostic M, Markovic-Lipkovski J, Nikolic M, et al. Детский микроскопический полиангиит, ассоциированный с MPO-ANCA. Детская нефрология. 2006. 21 (1): 46–53. pmid: 16252100.
12. 12. Siomou E, Tramma D, Bowen C, Milford DV. ANCA-ассоциированный гломерулонефрит / системный васкулит в детстве: клинические особенности-исход.Детская нефрология. 2012. 27 (10): 1911–20. pmid: 22648163.
13. 13. Krmar RT, Kagebrand M, Hansson ME, Halling SE, Asling-Monemi K, Herthelius M и др. Почечно-ограниченный васкулит у детей: одноцентровый ретроспективный долгосрочный анализ. Клиническая нефрология. 2013. 80 (5): 388–94. pmid: 22541686.
14. 14. Noone DG, Twilt M, Hayes WN, Thorner PS, Benseler S, Laxer RM и др. Новая гистопатологическая классификация ANCA-ассоциированного ГН и ее связь с почечными исходами в детском возрасте.Клинический журнал Американского общества нефрологов: CJASN. 2014; 9 (10): 1684–91. pmid: 25147157; PubMed Central PMCID: PMC4186506.
15. 15. Халиги М.А., Ван С., Хенриксен К.Дж., Бок М., Кесвани М., Чанг А. и др. Паучиммунный гломерулонефрит у детей: клинико-патологическое исследование с участием 21 пациента. Детская нефрология. 2015; 30 (6): 953–9. pmid: 25669759.
16. 16. Кури AM, Андреоли SP. Клинические проявления и исходы педиатрического гломерулонефрита, ассоциированного с ANCA.Детская нефрология. 2017; 32 (3): 449–55. pmid: 27677979.
17. 17. Piyaphanee N, Ananboontarick C, Supavekin S, Sumboonnanonda A. Почечный исход и факторы риска терминальной стадии почечной недостаточности при быстро прогрессирующем гломерулонефрите у детей. Международная педиатрия: официальный журнал Японского педиатрического общества. 2017; 59 (3): 334–41. pmid: 27542664.
18. 18. Рианхаворн П., Чакранон М. Долгосрочные почечные исходы при педиатрическом гломерулонефрите, связанные с формированием серпа.Клиническая и экспериментальная нефрология. 2018; 22 (3): 661–7. pmid: 252.
19. 19. Аримура Ю., Мусо Е., Фудзимото С., Хасегава М., Канаме С., Усуи Дж. И др. Доказательные клинические рекомендации по быстро прогрессирующему гломерулонефриту 2014. Клиническая и экспериментальная нефрология. 2016; 20 (3): 322–41. pmid: 27099135; PubMed Central PMCID: PMC48.

Серповидный постстрептококковый острый гломерулонефрит, сопровождающийся васкулитом мелких сосудов: случай с пожилым мужчиной | BMC Nephrology

Мы сообщили о пожилом случае тяжелого ПСАГН, сопровождавшегося васкулитом мелких сосудов.Стрептококк — частый бактериальный агент инфекционного гломерулонефрита (IRGN) как у детей, так и у взрослых, с повышенной заболеваемостью у пожилых людей. Наср обследовал 109 пациентов с IRGN старше 65 лет. Средний уровень креатинина в сыворотке крови при первом посещении увеличился до 5,1 мг / дл, и 32 пациентам (46%) потребовалась заместительная почечная терапия. Из них 60% пациентов имели ослабленный иммунитет в результате диабета, злокачественной опухоли или злоупотребления алкоголем [2]. Эти фоны могут не только увеличить восприимчивость к IRGN, но и усугубить болезнь [3].

В нашем случае диагностировать ПСАГН было сложно по двум причинам. Во-первых, отсутствовали четкие данные о предшествующей инфекции. Большинство случаев ПСАГН развивается примерно через 2 недели после инфекций верхних дыхательных путей или кожи. Однако у нашего пациента не было ни анамнеза, ни признаков инфекции при поступлении [2, 4, 5]. Во-вторых, EDD, включая поражения горба, которые совместимы со слабым окрашиванием C3c, отсутствовали при первой биопсии. Более того, хотя повышенный титр ASO может быть поддерживающим, он не подтверждает диагноз PSAGN [6].Поэтому мы использовали окрашивание NAPlr, чтобы подтвердить наш диагноз. NAPlr представляет собой нефритогенный агент, выделенный из стрептококка группы А, который гомологичен стрептококковой глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназе. NAPlr может связываться и поддерживать протеолитическую активность плазмина, который может накапливать воспалительные клетки и увеличивать проницаемость базальной мембраны клубочков. NAPlr может участвовать в образовании иммунных комплексов в циркулирующем кровотоке или in situ с образованием горбовидных поражений [7, 8].Ямаками сообщил об отложениях гломерулярных NAPlr в 100% почечных тканей у пациентов с PSAGN, подвергшихся биопсии в течение 2 недель от начала заболевания. С другой стороны, отложение NAPlr было обнаружено только в 4% других гломерулонефритов и не наблюдалось в нормальных почках [9]. Более того, поражения горба становятся очевидными на более поздней стадии, поскольку они образуются в результате скопления иммунных комплексов, комплементов и белков плазмы [10]. Действительно, наблюдались массивные поражения горба, в то время как активность NAPlr и плазмина исчезла во второй биопсии.Таким образом, окрашивание NAPlr, по-видимому, полезно для подтверждения диагноза PSAGN в случаях острой фазы и отрицательных горбов.

Признаки васкулита при ПСАГН обычно ничем не примечательны. Ранее Bodaghi сообщил о четырех детях с васкулитом при PSAGN как о редком случае [11]. Даже при IRGN васкулит и фибриноидный некроз обнаруживаются только в 1–6% случаев [3, 4]. Следует учитывать ANCA-ассоциированный васкулит (AAV), особенно у пожилых пациентов, поскольку его распространенность резко возрастает после 50 лет.Действительно, Ardiles сообщил, что 9% случаев PSAGN были ANCA-положительными [12]. Однако наш случай был отрицательным по ANCA, несмотря на диффузный ПТКит, венулит и артериолит. Мы суммировали 3 отчета о случаях ПСАГН, сопровождавшихся поражением васкулитом, которое было ANCA-отрицательным, в Таблице 1 [13,14,15]. Был очень похожий случай 12-летнего мальчика с диагнозом ANCA-отрицательный васкулит, сопровождающийся стрептококковой инфекцией, который также показал положительное окрашивание NAPlr в клубочках [13]. Патогенез неясен; однако инфекция стрептококком могла вызвать васкулит через активацию нейтрофилов.В процессе активации нейтрофилов и гибели клеток высвобождаются внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET), которые состоят из основных цепей ДНК и различных провоспалительных белков. Сети могут не только улавливать и убивать микроорганизмы, но также активировать другие иммунные клетки и увеличивать воспаление. Недавние исследования доказали, что NET провоцируют воспаление и приводят к порочному кругу AAV [16]; поэтому легко предположить, что в нашем случае имелся аналогичный фон.

В конечном итоге мы использовали глюкокортикоиды и успешно вызвали снижение активности заболевания и позволили прекратить гемодиализ.Иммуносупрессивная терапия, такая как стероиды и ингибиторы кальциневрина, обычно не рекомендуется при ПСАГН даже для педиатрических пациентов [5]. Однако в нескольких сообщениях было высказано предположение, что агрессивная терапия может быть эффективной для тяжелых случаев ПСАГН, которые проявляются клеточным серповидным образованием и диффузной интерстициальной инфильтрацией воспалительных клеток [17]. Glassock подчеркнул, что клиницисты должны сосредоточить внимание на важных различиях между истинным «пост» -инфекционным гломерулонефритом, таким как PSAGN, и другими IRGN, такими как IgA-доминантные поражения, связанные с «продолжающейся» стафилококковой инфекцией [18].Другими словами, PSAGN характеризуется как иммуноопосредованное заболевание, и инфекция стрептококка является только причиной. Поэтому в тяжелых случаях следует рассмотреть возможность иммуносупрессивной терапии для подавления аутоиммунной реакции. Мы не использовали другие иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или ритуксимаб, которые обычно рекомендуются при AAV, в основном потому, что ответ на стероид был получен на относительно ранней стадии, а также потому, что предполагалось, что основной причиной ухудшения функции почек является из-за массивного PSGN, для которого польза таких иммунодепрессантов широко не доказана.

В заключение, окрашивание NAPlr полезно для подтверждения диагноза PSAGN. Мы также подчеркиваем, что ассоциацию васкулита необходимо учитывать в тяжелых случаях, особенно у пожилых пациентов. Важно поставить точный патологический диагноз и назначить агрессивную иммуносупрессивную терапию для предотвращения прогрессирования почечной недостаточности до терминальной стадии.

Прогноз и гистологическая классификация пожилых пациентов с ANCA-гломерулонефритом: когортное исследование на основе реестра

Предпосылки .Значение схемы гистологической классификации для классификации пациентов с гломерулонефритом, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA-GN), на фокальный, смешанный, серповидный и склеротический типы для прогнозирования риска терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD) хорошо задокументировано. Однако прогностическая ценность гистологической классификации у пожилых пациентов (≥70 лет) с ANCA-GN ранее не исследовалась. Методы . В это исследование были включены пациенты с подтвержденным биопсией паучиммунно-некротизирующим гломерулонефритом из Норвежского реестра биопсии почек в период с 1991 по 2012 год, и в это исследование были включены пациенты в возрасте ≥70 лет на момент постановки диагноза и с положительной серологией на антинейтрофильные цитоплазматические антитела.Уровень заболеваемости ТПН и / или смерти определяли путем привязки когорты исследования к Норвежскому реестру почек и Регистру населения Норвегии. Выживаемость без ТПН и выживаемость пациентов сравнивали между 4 гистологическими типами. Результатов . Из 81 пациента, включенного в исследование, у 20 развилась ТПН и 34 умерли. 1-летняя и 5-летняя выживаемость без ТПН варьировалась между гистологическими группами (= 0,003) следующим образом: очаговая, 97% и 97%, соответственно; смешанные, 70% и 57%; серповидный — 76% и 63%; и склеротические — 49% и 49%.Выживаемость пациентов существенно не различалась между группами (= 0,30). Заключение . Гистологическая классификация пожилых пациентов с ANCA-GN полезна для прогнозирования ТПН, но не выживаемости.

1. Введение