Анестезиология в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, стационар ЕМС в Москве

В ЕМС работает опытная команда анестезиологов. Весь процесс подготовки пациента к операции организован таким образом, чтобы минимизировать риск осложнений. Обязательной является консультация анестезиолога за несколько дней до операции. Пациент рассказывает об имеющихся изменениях здоровья, сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, перенесенных ранее операциях. Анестезиолог оценивает результаты анализов, дополнительных методов исследования, обсуждает с пациентом планируемый вид анестезии, при необходимости назначает консультации специалистов, например, кардиолога при сложных проблемах с сердечно-сосудистой системой. С анестезиологом обязательно нужно обсудить принимаемые лекарства, некоторые из них необходимо отменить перед операцией. Утром в день операции анестезиолог обязательно еще раз встретится с пациентом, узнает самочувствие, настроение, ответит на возникшие вопросы.

Анестезиолог внимательно сопровождает пациента в течение всего периода от подачи в операционную до перевода в стационар после операции.

В операционной медсестра-анестезистка подключает к пациенту монитор, который в заданном режиме в течение всей операции контролирует артериальное давление, электрокардиограмму, пульс, содержание кислорода в организме, частоту и объем дыхания пациента. При необходимости может контролироваться глубина сна пациента и степень мышечного расслабления. Врач-анестезиолог оценивает все жизненно важные параметры пациента, следит, чтобы пациенту не было больно, рассчитывает дозу и кратность введения различных лекарств.

Анестезия (наркоз или обезболивание) – это временная утрата чувствительности, в том числе и болевой, под действием различных медикаментов. Анестезия — важная составляющая оперативного вмешательства, во время операции она обеспечивает полное отсутствие ощущения боли. Анестезия проводится с высочайшей степенью ответственности.

 

Методы анестезии

Общая анестезия

Во время наркоза сон пациента поддерживается постоянным точно дозированным введением снотворных препаратов внутривенно (через установленный перед операцией пластиковый внутривенный катетер) или ингаляционно (вдыханием через маску).

Отсутствие боли обеспечивают анальгетики, которые также вводятся в течение всей операции.

Дыхание пациента во время общей анестезии может быть самостоятельным, но чаще всего поддерживается с помощью дыхательных аппаратов, «подстраивающихся» под ритм и глубину дыхания человека. Во время коротких и несложных операций анестезиолог использует ларингеальную маску, через которую пациент дышит смесью кислорода, воздуха и анестетических газов. При более длительных операциях, требующих полного мышечного расслабления, где применяются мышечные релаксанты, проводится эндотрахеальный наркоз. Под медикаментозным сном пациенту в дыхательные пути вводится термопластическая трубка со специальной манжетой, которая полностью защищает легкие и позволяет проводить искусственную вентиляцию.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время анестезии вводятся необходимые лекарства, поддерживающие работу сердца или нормализующие артериальное давление. У пациентов с сахарным диабетом контролируется уровень сахара в крови. При необходимости во время операции за короткое время может быть лабораторно исследован любой параметр.

Регионарная анестезия

Позволяет обезболивать отдельные зоны тела. Наиболее известны спинальная и эпидуральная анестезии, когда небольшим количеством местного анестетика блокируется проведение болевых и двигательных нервных импульсов нижней части тела. Под этим видом анестезии выполняется большинство операций на нижних конечностях. Для пациентов старших возрастных групп эта анестезия является альтернативным методом при протезировании коленных и тазобедренных суставов.

Регионарная анестезия применяется также при операциях на верхних конечностях. С помощью специального прибора точно определяется расположение нервного сплетения (в области шеи, подмышечной области или отдельных нервов на предплечье и кисти) и вводится местный анестетик. Через 20-30 минут рука теряет чувствительность и способность двигаться.

Блокада нервов длится 2-3 часа, затем постепенно восстанавливаются все обычные ощущения. Во время действия регионарной анестезии может поддерживаться легкий медикаментозный сон, исключающий «присутствие» пациента на операции. Этот вопрос обязательно обсуждается на консультации с анестезиологом перед операцией. По желанию пациента снотворные препараты не будут вводиться, и он сможет наблюдать за ходом операции на мониторе, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.

Регионарная анестезия также применяется для обезболивания в послеоперационном периоде, наиболее часто при операциях в области колена, голени, стопы, обеспечивая отсутствие боли на 8-12 часов.

Местная анестезия

В настоящее время применяется только при небольших операциях на поверхности тела. Разновидность местной анестезии – аппликационная, когда мазь с анестетиком наносится на кожу, и через 30-40 минут появляется возможность безболезненно производить пункцию вен для забора анализов крови.

Риски анестезии

Анестезия – безопасная манипуляция, но как и все медицинские процедуры имеет определенные риски. Осложнения, опасные для жизни (остановка сердца, дыхания, тяжелые аллергические реакции), наблюдаются крайне редко.

Однако риск при проведении анестезии считается повышенным, если:

• У пациента есть какое-либо хроническое заболевание (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, астма, сахарный диабет и т.д.). Если эти заболевания хорошо компенсированы, риск повышается незначительно.

• У пациента есть аллергия на какие-либо лекарственные препараты

• Пациент курит, употребляет алкоголь и наркотики

• Пациент невнимательно отнесся к рекомендациям по подготовке к операции и анестезии, например, не выдержал нужный временной интервал по ограничению в приеме пищи, либо не согласовал с анестезиологом прием своих лекарств.

Опасности при проведении общей анестезии

Во время общей анестезии защитные рефлексы угнетаются, поэтому существует опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, что может быть опасно для жизни. В связи с этим в течение 6 часов до начала операции нельзя употреблять пищу, а за 4 часа до операции не рекомендуется пить воду, жевать жевательную резинку, курить. Если пациент не следовал данному правилу, то в целях его безопасности операция откладывается или отменяется.

Важно сообщить анестезиологу о шатающихся зубах или съемных зубных протезах, так как во время эндотрахеального наркоза при постановке интубационной трубки есть возможность повреждения зубов или голосовых связок.

В редких случаях в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться тошнота и рвота, что связано с индивидуальной реакцией на препараты для анестезии.

Во время наркоза снижен тонус мышц, поэтому при длительных операциях возможны так называемые позиционные сдавления нервов, что может привести к длящемуся до нескольких недель снижению чувствительности в какой-либо части тела.

Опасности при проведении регионарной анестезии

При снижении артериального давления, появлении головокружения, тошноты, затрудненного дыхания при проведении спинальной или эпидуральной анестезии сразу же сообщите об этом анестезиологу или медсестре.

Специалисты примут необходимые меры для улучшения вашего состояния.

После операции, проведенной под спинальной или эпидуральной анестезией, в течение нескольких часов сохраняется снижение чувствительности в нижних конечностях. Также может быть затруднено опорожнение мочевого пузыря, при необходимости в мочевой пузырь вводят катетер.

После спинальной анестезии может возникнуть головная боль. Это редкое осложнение может потребовать нескольких дней постельного режима и приема обезболивающих препаратов.

Беседа с анестезиологом

Проведению анестезии всегда предшествует беседа с анестезиологом. Если у Вас есть вопросы, обязательно задайте их во время этой беседы! Вам выдадут анкету, где необходимо точно и подробно отметить все данные о состоянии Вашего здоровья, ранее перенесенных и имеющихся заболеваниях и применяемых в настоящее время лекарственных препаратах. Также необходима информация о ранее перенесенных операциях, возможной аллергии на лекарственные препараты и Ваших привычках (занятиях спортом, курении, употреблении алкоголя и т. д.). До операции Вы должны подписать форму согласия на операцию и проведение анестезии.

Подготовка к операции

• Перед хирургическим вмешательством и анестезией

• Предупредите врача обо всех изменениях здоровья, в частности для женщин – о начале менструации или о возможной беременности

• Откажитесь от приема алкоголя и курения за 12 часов до визита в клинику

• Подготовьтесь к возможной госпитализации на срок более суток.

В день операции

• Не принимайте еду за 6 часов и напитки за 4 часа до операции

• Не используйте косметику, лак для ногтей, контактные линзы. Накрашенные или искусственные ногти могут затруднять работу накладываемого на палец датчика слежения за кислородом

• Принимайте назначенные анестезиологом лекарства не более, чем с одним глотком воды

• Утром в день операции примите душ

• В клинику следует прийти в указанное в направлении время

• Непосредственно перед операцией необходимо переодеться в специальное белье, выданное Вам медсестрой

• Снимите и отдайте медицинской сестре в отделении все украшения и кольца, очки, контактные линзы и съемные зубные протезы

• Непосредственно перед операцией посетите туалет

• При необходимости возьмите с собой в операционную слуховой аппарат или ингалятор, применяемый при астме.

После операции

• Восстановление после анестезии происходит в послеоперационной палате, где медицинский персонал наблюдает за дыханием, пульсом, артериальным давлением, болевыми ощущениями. При необходимости вводятся обезболивающие препараты и подается кислород. Если Вам была проведена спинальная анестезия, то контролируется также восстановление подвижности и чувствительности в нижних конечностях. В палату стационара Вы будете переведены только после пробуждения при условии удовлетворительного состояния.

• В зависимости от сложности операции может потребоваться послеоперационное лечение в отделении интенсивной терапии.

• После операции в области раны может возникнуть боль. Для ее предотвращения или лечения Вам будут вводиться обезболивающие лекарства. У разных людей даже при одинаковых операциях интенсивность болевых ощущений может сильно отличаться. Сильная боль способствует нарушению сна, вызывает страх и раздражительность. Чем быстрее будет достигнут контроль над болью, тем быстрее Вы восстановитесь после перенесенной операции. Не надо терпеть боль! Если Вы почувствовали боль, сообщите об этом медицинской сестре.

• Даже если операция проводится амбулаторно, и уже вечером Вы сможете уехать домой, покинуть клинику можно только с разрешения анестезиолога или хирурга. Необходимо, чтобы Вас сопровождал кто-то из друзей или близких (для детей сопровождающим не может быть человек, управляющий автомобилем). Все специальные рекомендации будут даны Вам перед выпиской из клиники.

В первые сутки после операции не рекомендуется:

• Принимать алкоголь, снотворные или психотропные вещества, переедать вечером после операции

• Управлять автомобилем или пользоваться другими потенциально опасными устройствами

• Находиться в местах, требующих повышенного внимания, принимать важные решения

• Оставаться в одиночестве в первые сутки после операции.

Противопоказания к анестезии

Врач не имеет право отказать пациенту в анестезии при проведении оперативного вмешательства.

Для каждого планового вмешательства есть определенный перечень видов анестезии, которые можно использовать. Вид анестезии для каждого пациента определяется во время консультации с анестезиологом перед операцией. Только оценив состояние пациента, сопутствующие заболевания, лекарственные препараты, которые он принимает, анестезиолог может сделать вывод о том, какая именно анестезия подходит конкретному пациенту при конкретной операции. Врач-анестезиолог совместно с пациентом составляет индивидуальный план анестезии.

Если у пациента в прошлом проявлялись аллергические реакции на лидокаин или новокаин, ему проведут анестезию с использованием других препаратов. Так же предварительно может быть рекомендована консультация аллерголога и проведение аллергопроб.

Противопоказания к общей анестезии:

— Тяжелое состояние пациента, когда риск анестезии может оказаться выше риска самой операции. Это может быть недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, недавно перенесенные операции.

— Анатомические особенности пациента (слишком высокий вес, короткая шея).

В этих случаях анестезиолог совместно с хирургом определяют, какое анестезиологическое пособие подойдет данному пациенту.

Противопоказания к регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная):

— отказ самого пациента;

— инфекционный процесс в месте укола;

— татуировка в месте укола – относительное противопоказание; в ряде случаев можно ввести анестезию в другом месте или под другим углом.

Отсрочить проведение анестезии и самой операции врачам придётся в случаях:

— В случае общей анестезии — если пациент не выполнил рекомендации об отказе от приема пищи и жидкости перед операцией.

— В случае регионарной анестезии — если пациент недавно принял антикоагулянтный препарат (разжижающий кровь), и он продолжает действовать. Тогда проведение анестезии возможно только после того, как закончится действие текущей дозы препарата.

Благодаря новым технологиям и современным протоколам проведения анестезии НЕ являются противопоказаниями:

— активное кровотечение,

— тяжелый инфекционный процесс (сепсис),

— сердечно-сосудистые заболевания.

Показания к проведению манипуляций под медикаментозным сном в дополнение к местной анестезии:

 — тяжелое психоэмоциональное состояние,

— поздний возраст и сопутствующие заболевания,

— детский возраст.

 

По страницам истории борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков. Часть 3

По страницам истории борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков. Часть 3

(к Международному дню борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков – 26 июня 2020 года)

ПРОСВЕЩЕНИЕ. РАСЦВЕТ КУЛЬТУРЫ. УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ

Тем не менее, отношение к марихуане было настороженным вплоть до начала ХIХ века, когда Франция оккупировала Египет и Алжир, а Европа ближе познакомилась с этим наркотиком.

С 1611 года коноплю начинают возделывать в штате Виржиния. Текстильные и лекарственные свойства каннабиса были хорошо известны первым американским президентам (правительство выплачивало дотации фермерам, выращивающим коноплю). Ещё в 70-х годах ХVII века пуританское самосознание превращало эксперименты с наркотиками в нечто противоправное. С середины ХIХ века под влиянием американского пуританизма и европейской целеустремленности, насаждение и употребление незаконных лекарственных средств и враждебное отношение к наркотическому гедонизму возрастали в геометрической прогрессии. 

После колонизации Индии и вторжения Наполеона в Египет в Европе вновь возникает интерес к продуктам из конопли. В конце ХVIII века лейб-медик императора Жан Никлоля Корвизар де Мар привозит в Париж целую коллекцию различных сортов гашиша, и благодаря светскому протеже французов, каннабис вновь оказывается в поле зрения официальной культуры.

Начиная с ХIХ века, люди стали значительно шире использовать возможности доступных лекарственных веществ, чтобы повысить настроение или снизить эмоциональность.

В 1839 году англичанин, врач Уильям О Шонесси, член Королевской Академии наук, опубликовал работу об успешном применении каннабиса в качестве анальгетика при лечении ревматизма, судорог и конвульсий. Например, ввёл в Европейскую фармакопею спиртовую настойку конопли – психотропное и антибактериальное средство для наружного и внутреннего применения. Она успешно применялась с середины 19 века по 1940-е годы в качестве противосудорожного, антибактериального и болеутоляющего средства. Медицинские показания и дозировка препарата исследованы британским терапевтом Джоном Расселом Рейнальдсом, опубликовавшим свои наблюдения в конце 19 века. Тогда же в Европе и Америке распространяется официальное медицинское использование конопли: настой из листьев и соцветий служил как антиспазматическое и снотворное средство, а легкое конопляное масло применялось для снятия воспалений.

ЧАЙ С ОПИУМОМ

Двести с небольшим лет назад опиум был самым обычным грузом в британских портах. Например, газета Times в феврале 1875 года, перечисляя товары, которые разгружают в лондонском порту, писала об опиуме из Смирны (Измира) в одном ряду с маслом из Ливорно и горохом из Гданьска.

«Есть притоны для курильщиков опиума, где можно купить забвение. Есть ужасные вертепы, где память о старых грехах можно унять в безумии новых». Оскар Уайльд. «Портрет Дориана Грея».

В начале ХIХ века путешественников в Норфолке предупреждали об осторожности при использовании кружек в пабах, так как местные добавляли в пиво опиум, полагая, что это убережет их от опасности заразиться малярией на болотах Фенланда.

Опиум, полученный из высушенного на солнце млечного сока опийного мака, обычно использовали как анестетик. Приближенные британской королевы Виктории заказывали опиум у придворного аптекаря. Про саму королеву говорили, что она употребляла кокаин с молодым Уинстоном Черчиллем. Другой британский премьер-министр Уильям Гладстоум, якобы добавлял опиум в чай или кофе перед тем, как выступить с важными речами.      

В 1857 году американский писатель Ф. Ладлоу описывает личный опыт приема настойки из индийской конопли, подтверждая сакральную силу этого растения. Психоактивными свойствами каннабиса восхищались Г.Торо, Г. Мелвилл и другие известные американские писатели и философы.

Как известно, во второй половине 19 века в Париже на берегу Сены располагался «Клуб хасташишей» — небольшое общество литераторов и артистов, увлекавшихся экзотическим снадобьем. Члены этого клуба регулярно встречались и употребляли гашиш в количествах, которые сегодня можно оценить как очень большие. Это были именитые литераторы: Ш.Бодлер, Г. Готье, А. Рембо, О. Бальзак, А. Дюма и другие. Благодаря им, гашиш стал широко известен в европейской культурной традиции. Следует отметить, что эти люди, будучи почитателями психоактивных свойств культивированной конопли, не считали её перспективной традицией.

Тогда общество не могло правильно оценить эффект воздействия психоделических растений на человека. 

 Лишь в ХХ веке широкий и часто предсказуемый спектр проявлений человеческого бессознательного получил обоснование в трудах З. Фрейда, К.Г. Юнга, А. Адлера, В. Райха, О. Ранка, А. Маслоу, С. Грофа и других известных ученых. 

Ф. Ницше, по описанию его биографа Д.Галсва, будучи человеком слабым и болезненным, пользовался аптекарской настойкой из конопли, которая в периоды душевных кризисов была для него единственным лекарством.

Между 1840 и 1900 годами в западной медицинской литературе было опубликовано более 100 работ о целебных свойствах каннабиса. До 1937 года конопля предписывалась как основной препарат для лечения более чем 100 различных заболеваний в американской фармакопее: как средство от астмы, мигрени, герпеса, артрита, ревматических болей, дизентерии, бессонницы и различных неврологических расстройств. С 1850 по 1942 годы марихуана была включена в фармакопею Америки –официальный сборник документов по контролю за качеством используемых в медицине лекарственных препаратов. В Британской фармакопее марихуана продержалась вплоть до 1971 года.

В начале ХХ столетия в США курение «травки» было распространено в основном среди наемных мексиканских рабочих. От них же берет начало общеизвестное название «марихуана». К тому времени в Южной Америке и странах Карибского региона эта традиция была известна уже полвека. Среди белых американцев массовый интерес к каннабису возник лишь после сухого закона 1920 года. Однако, по мере того, как определялась политика государства по отношению к опиатам и кокаину, это растение всё чаще попадает под пристальное наблюдение властей и лишь в силу общеизвестных медицинских свойств конопля оставалась легальной.

ОПИУМНЫЕ ВОЙНЫ

Итак, Англия в 18 веке наладила массированную поставку наркотика на территорию Китая, вывозя взамен материальные ценности, золото и мех.

Кроме того, достигалась и побочная военная цель — разложение китайской армии, ибо курение опиума достигло в Китае широкого размаха. 

С целью избавиться от разлагающего влияния опиума, китайский император в 1839 году в Кантоне начал массированную операцию по конфискации и уничтожению запасов опиума. Колониальные суда с грузом наркотика топили в море. 

Однако, такие действия китайских властей не встретили понимания у английских конкистадоров. И в ответ на такие действия Великобритания прислала колониальные войска для защиты своих судов.

Столкновения на этой почве известны в истории как «опиумные войны». Китай, однако, в них потерпел поражение от колониальных войск и вынужден был подчиниться. По условиям Тиенсинского договора 1858 года Китай официально был вынужден согласиться импортировать опиум, но при этом мог устанавливать довольно большие пошлины. 

Победа таким путем принесла колоссальные выгоды колонизаторам и, в частности, огромные прибыли получили члены Британской королевской семьи. Очень скоро китайцы стали переориентировать своё сельское хозяйство с выращивания чая и риса на маковые плантации.

Однако, в реализации наркотической программы в 1905 году китайское правительство приняло программу поэтапного запрета опиума, которая была реализована в течение последующих десятилетий. Борьба с наркоманией до сих пор остается одной из приоритетных задач государственной политики КНР. В настоящее время в Китае одно из самых строгих наркотических законодательств.

Сомнолог о правильном сне и снотворном: Люди: Из жизни: Lenta.ru

Проблемы сна интересовали еще античных ученых. За последние же полвека была выделена целая наука о сне — сомнология. Несмотря на это многие до сих пор спорят о том, сколько нужно спать, и о существовании «сов» и «жаворонков». «Лента.ру» и «Билайн» задали доктору биологических наук, Владимиру Ковальзону, семь вопросов, по которым до сих пор идет спор.

Владимир Ковальзон — председатель секции сомнологии Физиологического общества им. Павлова, главный научный сотрудник Института проблем экологии и эволюции им. Северцова.

Сон — это не потеря сознания, а переход мозга в другое состояние. Мозг все равно остается активным, но по-своему. Активность эта связана с восстановлением разных функций организма, природа которого нам до сих пор непонятна. Собственно, мы, физиологи-сомнологи, а также молекулярные биологи, биохимики и другие специалисты занимаемся изучением того, в чем именно заключается отдых и почему мы после хорошего сна утром чувствуем себя отдохнувшими.

Наука сомнология зародилась в 1963 году, и за эти полвека было накоплено намного больше знаний, чем в предшествующие столетия, но все же открыть предстоит еще многое. Что касается медленного сна, то более или менее проступают контуры будущей теории (какие гены на этом завязываются, какие гормоны выбрасываются, как мозг переключается).

Совершенно непонятной остается фаза быстрого сна, — именно в ней мы видим сны — в которой мы проводим два часа каждую ночь. Ей посвящено огромное количество работ, но все равно остается главный вопрос: как эта фаза появилась в эволюции и для чего она нужна. Например, у хладнокровных животных нет сновидений (только у теплокровных). При этом есть состояние медленного сна — даже у мушек дрозофил.

Кроме того существуют осознанные сновидения — это не выдумки волшебников, а научно подтвержденный факт. «Лента.ру» писала об этом явлении (спойлер: там есть истории о встрече во снах с Брюсом Ли и полетах над гаражами).

Сон — процесс не единый. Это цикл, в котором есть две фазы: медленного (сна без сновидений) и быстрого сна. Они совершенно противоположны и строго чередуются в определенном порядке. При восьмичасовом сне мы имеем пять циклов за ночь — этого достаточно, чтобы выспаться. Соответственно, наше третье состояние — это бодрствование. И за каждую стадию отвечают разные структуры мозга, в организме происходят разные события. Любые другие состояния — например, гипноз, медитация — это не сон, а лишь состояние измененного сознания.

Потребность в сне продиктована исключительно нашими генами. У каждого она своя. К сожалению, мало кто это знает. И при каких-то проблемах со сном обращаются не к тем специалистам — к неврологам, психиатрам. А помочь может только врач-сомнолог. Другие врачи, как правило, понимают в нарушениях сна мало, часто их советы некомпетентны.

Условно можно разделить людей на три группы: «жаворонки» (ведут утренний образ жизни), «голуби» (таких людей большинство — они бодрствуют и утром, и вечером), «совы» (активны в ночное время). И никак их не переделаешь. Как есть люди, которые много едят и не поправляются, а есть полные люди, которые сидят на диетах, но имеют лишний вес. Это чистая генетика.

У большинства людей — пять циклов сна, то есть им нужно спать восемь часов, а кому-то нужно минимум шесть циклов. Есть и счастливчики, которым достаточно четырех циклов. Достаточное количество часов сна можно определить просто: если вы высыпаетесь за определенный период — значит, этого вам достаточно.

Хороший сон — это не только приятно, но и выгодно. С 27 марта по 31 декабря все абоненты «Билайн» могут принять участие в акции «Гиги за сон» и за полноценный восьмичасовой сон получать бесплатные мегабайты. Подробнее на сайте.

По большому счету, человек может вести любой образ жизни. Нет ничего страшного в том, чтобы работать ночью, а спать днем. Если вы к этому ритму привыкли — лучше его не менять, это будет сильный стресс для организма.

Высыпаться впрок — бесполезно. А вот без сна можно провести без вреда для здоровья не более суток. Но в принципе больше двух-трех ночей без сна человек просто не выдерживает. Вообще хроническая нехватка сна очень опасна: нарушаются обменные процессы, когнитивные функции.

Соблюдение гигиены сна — основная проблема современных людей. Желательно сразу же обращаться к специалисту при нарушении сна, так можно выявить серьезную болезнь на ранней стадии.

С возрастом некоторые люди спят меньше по времени, но это значит лишь то, что им становится достаточно этого количества циклов. Главное — если вы чувствуете себя выспавшимся, значит, все в порядке.

Для ночного сна, который связан с циклами, фазами и стадиями, нужен максимальный комфорт. Но есть такая парадоксальная вещь: дневной сон, даже очень короткий, часто дает хороший эффект. В США в некоторых крупных компаниях устраивают специальные комнаты отдыха для клерков, в которых они могут отдохнуть 10-15 минут во время перерыва. Этого времени достаточно, чтобы улучшить работу организма. Безусловно, все индивидуально, но на многих людей дневной сон действует очень положительно.

Однако без полноценного сна все равно нельзя. К примеру, в кресле самолета или на сиденье ночного автобуса вы не выспитесь. В этом положении у вас не наступит фаза быстрого сна, потому что организм не может полностью расслабиться, он контролирует, чтобы вы не свалились. А вот в поезде, в горизонтальном положении, можно выспаться запросто.

При всей пользе дневного сна не рекомендуется спать больше 45 минут, иначе произойдет сбой биологического ритма, и вечером просто вы не уснете. А ночью все равно нужно необходимое вам количество циклов добрать.

Совместить полезный восьмичасовой сон и подарки просто — достаточно клика по кнопке в специальном приложении «Мой Билайн». После нажатия «Иду спать» начинается отсчет времени. Приложение нельзя закрывать на протяжении сна. В зависимости от вашего тарифа, благодаря участию в акции «Гиги за сон», ежедневно вы можете получать либо бесплатные мегабайты, либо один час бесплатной раздачи интернета. Узнайте, как принять участие в марафоне здорового сна #наспинавсе.

Не стоит наедаться перед сном. Но и голодным тоже засыпать не рекомендуется — иначе можно спровоцировать избыточную моторику в кишечнике. У англичан есть такой термин night time beverage (напиток на ночь) — это стакан теплого молока с кукурузными хлопьями. Очень полезно для нормализации сна.

Если мы говорим о приеме мелатонина, то есть тонкость: он эффективен только в очень небольших дозах. Та дозировка, что доступна сейчас в аптеках, в большинстве случаев неэффективна. Нужно 0,1-0,3 миллиграмма, а у нас продается по 3 миллиграмма. И что получается: при получении такой высокой дозы организм запускает процессы, которые его разрушают. От бессонницы и джетлага он не помогает. Гормон мелатонин не вырабатывается.

Но его продолжают применять в больших количествах. Реклама этому только способствует. В США, например, есть таблетки по 50 миллиграммов, даже по 100 миллиграммов! Несмотря на то что у мелатонина нет токсичных доз, он может вызвать гормональный сбой, так что с ним нужно быть очень осторожным. Лучше всего, чтобы он вырабатывался естественным способом, — для этого желательно засыпать в полной темноте.

Мои коллеги говорят, что задача врача-сомнолога — до последнего удержать пациента от приема снотворного. Оно вреднее, чем плохой сон. И до сих пор не существует идеального снотворного, которое можно рекомендовать всем. Все подобные препараты очень вредны, они могут вызывать нарушение памяти, нарушение речи. Могут подействовать в неожиданный момент.

А вот кофеин мозг очень любит. Так что в течение дня несколько чашек — это полезно. Но не перед сном, конечно.

Если вас мучает бессонница — почитайте о том, какие результаты дал наш эксперимент по избавлению от нее. Наша сотрудница воспользовалась советами сомнолога и уже спустя неделю смогла выспаться.

Конечно, это все байки — что у спящего человека можно выведать какие-то тайны. Хотя некоторые исследования показывают, что люди могут вести диалог, не просыпаясь. Но это очень редкие случаи, причем синхронизируются именно спящие люди.

Например, зафиксирован случай, когда во время сна в стройотряде два парня общались между собой, как будто они тащат носилки. Один говорит: «Поднимай свою сторону», второй отвечает: «Держу, держу». Причем оба находятся во сне. Это отдельные случаи. Просто так установить репорт во время сна не получится. Вообще, если специально это практиковать, то можно сойти с ума. Это очень опасно. Если у человека есть сдвиги в сторону шизофрении, эксперименты со сном, по мнению специалистов, проводить нельзя.

Сноговорение обычно не видится тревожным сигналом, но только если оно не подкрепляется хождением во сне. А для детей это вообще нормально.

Во сне происходят разные процессы, в том числе и разрушительные. Сон обладает не только лечебными свойствами, но и наоборот — некоторые болезни усиливаются. Мозг во сне работает так же интенсивно, как при сильном стрессе. Как говорил один из моих учителей, покойный ныне академик РАМН Александр Вейн, у людей с запущенными неврологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями буквально жизнь висит на волоске. Суточный пик смертей приходится на утренние часы, в фазе быстрого сна. В это время очень сильная сердечная и дыхательная аритмия, и человек, у которого нарушена какая-то из этих функций в организме, может попасть в ситуацию, из которой он не сможет выйти.

Одно из самых опасных нарушений сна — это апноэ, то есть остановка дыхания. В основном оно появляется у мужчин после 30, которые занимаются бизнесом. Это связано со стрессом. Всем домашним, которые слышат, как мужчина храпит, нужно срочно ему сказать об этом, чтобы он моментально начал лечение. Кстати, при апноэ противопоказан алкоголь, потому что он только его усугубляет. Но, кстати, если у вас нет нарушений, то алкоголь в небольших дозах перед сном даже полезен: нормализуется давление, расширяются сосуды. Только нужно помнить, что алкоголь полезен в гомеопатических дозах. Многие, к сожалению, его употребляют в токсических. Это, безусловно, очень вредно.

Сильный храп связан с нарушением кровоснабжения мозга. И если апноэ запустить, рано или поздно это неизбежно приведет к инсульту. Ему подвержены, к сожалению, и молодые, и старые. В группе риска — курящие люди с избыточным весом, принимающие снотворное.

Для того, чтобы справиться с храпом, есть не только лечебный толчок в бок, но и разные гаджеты — например, умная подушка. Мы писали о том, какие технологии сделают ваш сон и пробуждение лучше. Возьмем аромабудильник — ведь куда лучше просыпаться не от назойливого звука будильника на телефоне, а приятного запаха круассанов или кофе. Какие еще есть технологии для сна — читайте здесь.

Апноэ во сне становится результатом повышенной сонливости в дневное время, а это очень опасно, потому что многие из нас водят автомобиль. Спонтанные засыпания за рулем из-за некачественного сна могут привести к трагическим последствиям. Представьте, что такое закрыть глаза на скорости даже на секунду! Во многих странах сейчас при получении водительского удостоверения необходимо предоставить справку, что у вас нет апноэ, причем при последующей смене прав нужно будет это подтвердить. А ведь после 45 лет почти у всех мужчин возникает проблема с дыханием во сне. Проснувшись утром, они не знают, что на самом деле их организм не выспался.

Если человек во сне активно дергает руками и ногами — это может быть сигналом к тому, что у него развивается болезнь Паркинсона. Близкие должны сразу забить тревогу, если кто-то в семье так неспокойно спит. Легкое подергивание в фазе быстрого сна тревожным симптомом не является.

Еще очень опасно такое явление, как снохождение (лунатизм). Человек в этот момент ничего не видит, он может упасть, удариться, разбиться. Так называемые лунатики этого очень боятся и даже привязывают себя к кровати или ставят на пол таз с холодной водой, чтобы, наступив в него, очнуться. Но во время приступа и веревки развязывают, и в воду не наступают. Это сложный феномен, связанный с какими-то неизвестными на данный момент нарушениями в генах.

Лунатизм у детей не считается патологией. Они могут вскакивать в кроватках, плакать. Но если это сохраняется после полового созревания — проблема серьезная. Эффективного лечения до сих пор нет.

Самое главное — обращайте внимание на то, как вы себя чувствуете днем. Если есть сонливость, то попробуйте изменить продолжительность сна в большую сторону или же, если спите дольше 8-9 часов — в меньшую. Здоровый сон необходим для жизни.

Сон спортсмена: как восстанавливать силы ночью?

Крепкий сон спортсмена, соблюдение режима — это ключ к успешным тренировкам и повышению выносливости. Очень важен сон для восстановления мышц. Если человек посвящает много времени тренировкам и недосыпает, он сталкивается с несколькими проблемами:

• раздражительность,
• повышенная утомляемость,
• неспособность сконцентрировать внимание,
• низкое качество тренировки,
• ухудшение результатов.

Режим сна спортсмена особенно важен из-за того, что ночью организм постепенно восстанавливает силы. Наш мозг постоянно записывает информацию, в нем создаются новые нейронные связи. Чтобы систематизировать все это и «перезагрузиться», требуется хороший отдых.

Спортсмены попадают в особую группу риска. Из-за интенсивных тренировок у них вырабатывается аденозинтрифосфорная кислота — от ее избытка клонит в сон. Но заснуть у многих не получается — нервная система слишком возбуждена. Среди других причин бессонницы врачи называют неправильное питание, отсутствие четкого режима, неспособность отвлечься от потока мыслей.

В такой ситуации многие начинают использовать препараты для сна. На ранней стадии приема они могут оказаться полезными, позволят человеку отдохнуть нужные 8-9 часов, но потом возникают проблемы.

Препараты для улучшения сна и потенциальные риски их приема

В попытках хоть как-то восстановиться, люди начинают принимать снотворное. Здесь потенциальная угроза в привыкании. Если пить такой препарат долго, можно «подсесть» на него, заработать расстройство психики и нервной системы.

Многие врачи рекомендуют употреблять мелатонин, но мало кто говорит об опасности. Мелатонин — это гормон, длительный прием приводит к тому, что сам организм перестает вырабатывать нужное вещество. Есть опасность стать зависимым от препарата.

Какие средства для сна можно использовать без вреда для себя?

Чтобы не травить организм гормонами и другими препаратами, попробуйте комплекс Candy Sleep. Этот продукт разработан по итогам десятилетнего анализа активности спортсменов, соблюдения режима, эффективности использования добавок разных типов.

В состав продукта входит:

• Гамма-аминобутират или гамма-аминомасляная кислота, ГАМК. Это медиатор головного мозга, аминокислота. Она помогает организму успокоиться, подавить нервное напряжение. Еще один эффект — стимулирование передней долги гипофиза и повышение выработки гормона роста.
• Глутамин. Еще одна аминокислота. Она усиливает иммунную систему, борется с бактериями, улучшает работу мозга, является легким ноотропом.
• Глицин. Вещество регулирует обмен веществ, влияет на процесс торможения в нервной системе, помогает улучшить умственную работоспособность, снять напряжение как психическое, так и эмоциональное.

В комплексе Candy Sleep все три вещества работают лучше, чем обычные успокоительные средства для сна. При этом они не вызывают привыкания. Вот несколько основных эффектов от приема Candy Sleep:

• Улучшение качества сна — вы быстрее засыпаете, реже просыпаетесь.
• Седативный эффект, снижение раздражительности, устранение трудностей с концентрацией.
• Стимулирование выработки гормона роста.
• Ускорение сжигания жира.
• Улучшение рельефа.

Что еще нужно делать, чтобы выспаться?

Помните, что сон для восстановления мышц должен быть следствием не только приема препаратов. Есть несколько простых советов по дополнительному улучшению режима:

• Засыпать лучше всего в хорошо проветренном, прохладном помещении.
• Лучше ложиться спать в фиксированное время, с 22:00 до 23:00 — период пиковой выработки мелатонина.
• За два часа до отправки в постель нужно прекратить все физические упражнения.
• Нельзя есть жирную пищу перед сном, ограничьте прием углеводов, выпейте протеиновый коктейль.
• Попробуйте освободить мысли и успокоиться — хорошо помогает медитация и дыхательные упражнения.
• Устраните все источники света в помещении, даже индикаторы электроприборов.
• Купите хороший ортопедический матрас, он сильно влияет на качество сна.

Сколько спать, чтобы высыпаться? Обычному человеку хватает 8 часов, еще лучше 9-10, особенно если вы активно тренируетесь. Бодибилдеры-профессионалы в период межсезонья могут проводить в постели и до 15 часов в сутки.

 

«Снотворные – это зло». Сомнолог о бессоннице и социальном джетлаге | ЗДОРОВЬЕ

Во Всемирный день сна «АиФ-Черноземье» пообщался с врачом анестезиологом-реаниматологом-сомнологом Центра респираторной терапии и сомнологии при областной клинической больнице Александром Брянцевым о том, растут ли дети во сне, как становятся совой или жаворонком, чем опасен храп и зачем нужны длинные новогодние выходные.

Лечебный сон

Дарья Вербицкая, «АиФ-Черноземье»: Александр Владимирович, сколько часов в день нужно спать человеку?

Александр Брянцев: В среднем для сна необходимо восемь часов. Но мы все делимся на короткоспящих и длинноспящих. Короткоспящим достаточно 5-6 часов, длинноспящие могут спать и 11. Важна даже не длительность, а то, сколько времени занимают глубокие стадии сна. Если они длятся около трёх часов, то человек, проспав даже пять часов, будет чувствовать себя выспавшимся. Во время глубокого сна происходит сканирование мозгом всех органов и систем на поиск информационных ошибок. В это время мозг устраняет накопленные за день ошибки организма, что приводит к ощущению того, что мы выспались, а также к восстановлению всех функций тела. После него информационные ошибки не переходят в физические, то есть не становятся настоящими болезнями. Поэтому можно утверждать, что сон лечит. Эта одна из теорий, согласно которой мы сами восстанавливаем свои функции.

— Человек, который видит сны, может выспаться?

— Все видят сны, просто не всегда их помнят. Для того, чтобы запомнить сон, нужно проснуться. Если после быстрой фазы человек видит сон и просыпается на 15-20 секунд, то он его запомнит.

— Какая наиболее правильная поза для сна?

— В первую очередь, это связано с определённым анатомическим строением людей. Когда человек лежит на правом боку, то кровью лучше наполняется правое лёгкое, а дышит левое. При этом левое лёгкое меньше по объёму. Кроме того, кривизной желудок направлен в левую сторону. На правом боку он находится вверх ногами, что создаёт условия для изжоги. А ещё полным людям живот иногда мешает спать на животе и на спине.

— Так всё-таки лучше всего спать на спине?

— Лучше спать так, как вам удобно. А когда мы спим на спине, у нас нижняя челюсть расслабляется и едет вниз вместе с языком, и он начинает затыкать дыхательные пути. Пока человек молодой и у него замечательный тонус тканей, язык до задней стенки глотки не достаёт, и дыхание остаётся свободным. Как только мы полнеем, задние стенки увеличиваются, появляется храп, а за ним и остановка дыхания. А это уже болезнь сна – одна из самых опасных для жизни и здоровья.

— Храп чаще возникает у пожилых людей?

— Вообще храп – это болезнь возраста. Научно храп называется апноэ – нарушение дыхания во сне. Это ждёт практически всех. Статистически в 40 лет апноэ страдает около 30% мужчин и 10% женщин, в 60 – уже 50% мужчин и 30% женщин, а в 65 – 90% мужчин и 50% женщин. Опасными являются тяжёлые формы заболевания, когда из девяти часов сна человек не дышит четыре с половиной. В этом случае у него увеличиваются риски инфаркта и инсульта – они случаются в 5-7 раз чаще.

Без смены режима

— Что такое синдром социального джетлага?

— Социальный джетлаг – это когда мы нарушаем распорядок дня, но не за счёт смены часовых поясов, а в силу каких-то личных причин. Например, мы пять дней в неделю встаём в 7 утра и ложимся в 10 вечера. А в пятницу позволяем себе лечь в два часа ночи, сдвигая свой сон на четыре часа. Образно говоря, получается, будто мы слетали в Лондон. На выходных на работу идти не нужно, поэтому мы спим до 11 утра. А в понедельник снова надо встать в семь.

Тем самым мы сбиваемся с ритма, который восстановится лишь к четвергу, а в пятницу опять устраиваем себе выходной. Это и есть синдром социального джетлага. Особенно это касается людей, которые работают по сменам. Испортив себе сон, мы потом получаем проблемы со здоровьем в виде болезней. Особенно страдает сердечно-сосудистая и эндокринная системы. Поэтому важно ложиться и вставать приблизительно в одно и то же время.

— Получается, на выходных нужно придерживаться того же графика, что и в рабочие дни?

— Да. С тех пор, как я стал сомнологом, я перестал встречать Новый год. Нет, я его, конечно, праздную, но только утром. Какая разница, в 12 ночи мы его встретим с бокалом шампанского или в 9 утра на катке? У нас с детьми такая традиция – 1 января мы ездим в центр города на каток, там как раз в это время мало людей. Потому что эти новогодние гуляния – это не только удар по печени и поджелудочной железе, но и по распорядку. С одной стороны, это хорошо, что каникулы сделали такие длинные – есть возможность плавно восстановиться. Если бы люди ещё это понимали и действительно восстанавливались.

— В какое время желательно готовиться ко сну?

— Самый глубокий сон приходится на первый цикл, который должен пройти до полуночи. Поскольку цикл сна приблизительно длится 2-2,5 часа, то оптимальным получается ложиться в 10 часов вечера. И, кстати, утверждение, что дети растут во сне, это совсем не миф.

— А если человек сова, а не жаворонок?  

— Честно говоря, ни жаворонком, ни совой люди не рождаются, а становятся. Из-за выработки определённых стереотипов в семье или в любом другом окружении.

Ритуализация жизни

— Как должна выглядеть спальня?

— Комната для сна должна служить для двух важных жизненных процессов – сна и продолжения рода. Всё. Это не столовая, не кинотеатр и не игровая. Темнота в спальне должна быть настоящей. Фонари и дополнительный свет мешают сну. Температура воздуха должна быть комфортной – не выше 23 и не ниже 18 градусов.

Есть два гормона – серотонин и мелатонин.  Серотонин – это естественный антидепрессант, который вырабатывается на солнечном свете. Поэтому осенние депрессии объяснимы – день короткий, а погода, как правило, пасмурная. Как только начинается темнота, разрушается серотонин и вырабатывается мелатонин – это гормон, который поддерживает сон. Поэтому люди с недостатком мелатонина мало спят по времени. Человек лёг, например, в 10 вечера и проснулся в 2 часа ночи – закончился мелатонин.

— Дневной сон действительно важен для детей?

— У детей ещё незрелый организм, а значит происходит много ошибок в системе, и им нужно набирать общее количество сна. До подросткового возраста дети должны спать 11 часов в сутки. Чтобы «добрать» это время, им необходим дневной сон.

— С возрастом продолжительность сна уменьшается?

— По-хорошему, пожилые люди должны спать тоже много, потому что у них много ошибок в организме. Но тут есть другие проблемы: у людей этого возраста появляются неврозоподобные нарушения – депрессии, абсцессии, страхи, стресс – отсюда и бессонницы.

— Можно ли самому справиться с бессонницей? Съесть ложку меда, например, или выпить снотворное?

— Если человек поверит, что ему от бессонницы помогает ложка мёда, то он, действительно, сможет уснуть. Сработает так называемый эффект плацебо. А снотворные – это вообще зло. Большинство из них имеют химический состав, близкий к опиоидным наркотикам. Поначалу получается всё неплохо и даже есть эффект, потом повышается толерантность и ухудшается действие таблеток, поэтому приходится увеличивать дозу. А после и вовсе искать что-то новое.

— Что ещё можно предпринять?

— Есть так называемое поведенческое лечение. Нужно работать над собой – человек должен сам себя убедить и построить определённый ритуал. Отход ко сну, еда, поход в церковь – это всё определённые ритуалы. Оптимальный вариант лечения без таблеток – это ритуализация своей жизни. Начинать утро надо с определённого распорядка, продолжать его днём и готовиться ко сну. Если же человек начал с таблеток, ему сложно будет вернуться к здоровому режиму. Хотя нет ничего невозможного. 

Смотрите также:

Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) cемейными врачами

В основе настоящего руководства для пациентов лежит эстонское руководство «Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) у семейных врачей», одобренное в 2014 году со стороны Совета по руководствам по лечению, и освещенные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения прежде всего на уровне первичной медицинской помощи. При ранней диагностике тревожных расстройств на уровне первичной медицинской помощи и при адекватном лечении можно поправить состояние здоровья пациента с чрезмерной тревожностью, а также улучшить его способность справляться с каждодневной деятельностью. Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные рисковые факторы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, стимулирует обращение за медицинской помощью к семейному врачу, объясняет особенности лечения тревожных расстройств, действие разных групп лекарств и психотерапии, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности пациента о своих заболеваниях и по возможности продуктивное сотрудничество с семейным врачом. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации как для пациента, так и для его близких. Составителями руководства для пациентов являются практизирующие медсестры, которые занимаются консультированием и лечением пациентов с тревожными расстройствами каждый день. Руководство было просмотрено со стороны психиатров и семейных врачей, которые участвовали при составлении руководства, предназначенного для медицинских работников, также представителями пациентов, которые дали данному руководству свои рекомендации.

Если без какой либо причины у Вас возникли сильные, долговременные симптомы тревожности, которые неконтролируемы и мешают каждодневной деятельности, в том числе и общению с другими людьми – нужно обратиться к семейному врачу или медсестре. Прочитайте рекомендации по самопомощи в случае тревожных расстройств или попросите семейного врача или медсестру объяснить Вам характер тревожных расстройств, факторы, замедляющие и облегчающие их, возможности лечения, течение болезни, возможности выздоровления, знаки обострения и приемы самопомощи. В случае возникновения напряжения или тревоги используйте упражнения самопомощи. Используйте приемы самопомощи, и если они не помогают, то поговорите с врачом и попробуйте психотерапию и/или лекарства. Оба этих метода лечения одинаково эффективны для лечения. Когнитивно-поведенческая терапия является самым распространенным эффективным методом, основанным на доказательной медицине, который длится 12-20 сеансов и у которого по сравнению с лекарствами меньше побочных действий. Если врач рекомендует Вам лечение антидепрессантами, то их прием необходим на протяжении полугода или года, независимо от того, наступило ли облегчение Вашего состояния. Если дополнительно к антидепрессантам Вам назначено и снотворное, для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени (на более одного месяца). Если дополнительно к антидепрессантам для облегчения сильного тревожного расстройства Вам назначено и успокоительное (бензодиазепин), для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени (не более, чем шесть недель начиная с момента, когда Вы почувствовали значительное облегчение своего состояния).

 

Что такое тревожность?

Тревожность является неотделимой частью современной жизни. В каждодневной жизни часто возникают ситуации, когда чувство тревоги оправдано. Было бы ненормально, если бы человек не чувствовал бы себя тревожно ни в каких ситуациях, которые действительно могут быть опасными или могут закончиться неудачей (например экзамен).

С точки зрения эволюции тревоге отдана важная роль – заставить человека собраться, чтобы приготовиться к побегу. Это помогало остаться в живых, так как все не самые протекающие процессы прекращались, и внимание концентрировалось вокруг поиска выхода из опасной ситуации. Организм активизировался для побега, застывания и подготовки к борьбе. Все люди могут чувствовать тревогу как реакцию на стресс. В некоторых периодах жизни, ситуациях или местах тревогу ощущают в разных масштабах. Например, небольшая тревожность перед экзаменом, спортивными соревнованиями, поездкой или днем рождения знакомо более-менее всем.

Чувство тревожности может проявляться разными ощущениями – например, покалыванием в животе, чувством напряженности в некоторых частях тела или голове, тошнотой, учащением сердцебиения, беспокойными мыслями, страхом потерять над собой контроль, страхом смерти. Тревога переходит в тревожное расстройство тогда, когда она начинает нарушать каждодневную жизнь. Тревожное расстройство отличается от обычной, нормальной тревожности тем, что сопровождающее его чувство тревоги очень сильное или длится дольше (несколько месяцев, не снижается после того, как напряженная ситуация прошла) и может привести к фобии, которые нарушают жизнь человека. Например, человек не может нормально уснуть из-за беспокойных мыслей или начинает полностью избегать обычных ситуаций (посещение школы или работы, прием пищи), которые вызывают у него чувство тревоги. Человек начинает оценивать ситуацию как опасную, когда она таковой не является (например для другого человека).

 

Главными симптомами тревожного расстройства являются: 

• Психические симптомы: сильный, необоснованный страх перед какой- либо ситуацией или объектом.
• Физические симптомы: учащенное дыхание или сердцебиение, повышение кровяного давления, дрожь или вздрагивание, потливость, чувство удушья, тошнота, неприятные ощущения в животе, головокружение, онемение, приливы чувства холода или жара.
• Страх смерти, страх потери контроля над ситуацией или потери разума, расстройство чувства реальности или чувство отстраненности.

Рисунок 1. Наиболее распространенные физические симптомы
 

Что такое паническое расстройство?

Паническую атаку характеризуют внезапно возникшие приступы страха, которые часто сопровождаются учащенным сердцебиением, потливостью, слабостью, бессилием, обмороками, головокружением, повышением кровяного давления. Во время панической атаки человек может чувствовать приливы холода или жара, он может покраснеть, в руках ощущать чувство зуда, жжения или онемения. Также человек может чувствовать тошноту, боль в груди, ощущать удушьеОдним из признаков панического расстройства является страх из-за необъяснимых физических симптомов. Паническая атака может часто проявляться чувством нереальности, страхом перед смертью или страхом потерять контроль. Часто люди, переживающие паническую атаку, верят, что с ними может случиться сердечный удар, потеря разума или она приведет их в состояние между жизнью и смертью. Они не способны предугадать, где и когда может начаться паническая атака, в перерывах между ними они сильно переживают и боятся наступления новой атакиПаническая атака может возникнуть в любой момент, даже во время сна. Атака достигает своего пика в течение 10 минут, но некоторые симптомы могут продолжаться и дольше.
 

 

Паническая атака может быть неприятным переживанием, но она не опасна для жизни.

Панические атаки чаще всего начинаются на границе юности и раннего взрослого возраста. Не у всех людей, переживающих панические атаки, развиваются панические расстройства. Многие переживают одиночный приступ, который никогда не повторяется. Тенденцию появления/развития панических атак связывают с наследственностью. Из-за повторных панических атак люди могут стать недееспособными и должны найти правильное лечение, прежде чем они начнут избегать места и ситуации, где их когда-то настигла паническая атака. Например, если паническая атака была в лифте, у некоторых людей с паническими расстройствами может развиться боязнь перед лифтами. Это может повлиять на выбор работы или места жительства и ограничить его возможности для развлечения. Боязнь лифтов может ограничить и способы доступа к медицинской помощи, если по пути к месту получения помощи нужно использовать лифт.

 

Жизнь некоторых людей может стать настолько ограниченной, что они начинают избегать нормальную деятельность, например посещения продуктовых магазинов или управления автомобилем. Примерно треть таких людей становятся домашними затворниками или же могут соприкасаться с нежеланными пугающими ситуациями только тогда, когда их сопровождает супруг(а) или другие доверенные лица. Если состояние развивается настолько далеко, то такое состояние называют агорафобией или страхом перед общественными местами.

 

Паническое расстройство является болезнью, которую можно успешно лечить.​

 

Что такое агорафобия?

Слово агорафобия происходит из греческого языка и означает страх перед открытостью или площадями. В психологии основным характером агорафобии является страх перед паническими атаками (Bourne 2007:26). Человек с агорафобией боится (и избегает) ситуаций, где выход может быть осложнен или в случае панической атаки невозможно получить помощь. Агорафобия является самой распространенной из тревожных расстройств (около 5% от населения). Агорафобией страдают люди из всех социальных слоев и жизненных сфер населения (преимущественно женщины).Самыми распространенными местами возникновения агорафобии являются:

• Места скопления людей, например продуктовые магазины, торговые центры, рестораны
• Закрытые или ограниченные места, например мосты, тоннели
• Общественный транспорт (автобус, поезд, самолет) • Нахождение дома в одиночестве
• Покидание дома в одиночестве

Важно отметить, что люди боятся таких мест не из-за их признаков, а из-за того, что это такие места, где в случае панической атаки выход затруднен или она может создать неловкую стыдную ситуацию. Человек с агорафобией боится не только возникновения панической атаки, но может бояться того, что подумают другие люди, когда увидят его панический приступ.

Самым обычным признаком агорафобии является страх перед тем, что нет быстрых возможностей для выхода из ситуации, создающей атаку, а также страх перед расставанием с домом или надежным доверенным человеком (супруг(а), сожитель, родитель). В самых тяжелых случаях человек не может сам отойти от дома дальше, чем на метр или вовсе не может выйти из дома. Человек с агорафобией большую часть времени находится в тревоге: он боится не только возможных опасных ситуаций, но само знание, что он может попасть в такую ситуацию. Часто агорафобия у таких людей сопровождается депрессией, поскольку он чувствует, что не владеет ситуацией и не способен никак ее изменить.

 

Что такое генерализированное или обобщенное тревожное расстройство?

Генерализированное тревожное расстройство характеризуется постоянной, хронической тревожностью, беспокойством и напряжением. Обычно оно длится шесть месяцев, но он не сопровождается паническими атаками, фобиями или навязчивыми мыслями. Тревожность и беспокойство сосредотачиваются обычно на нескольких обстоятельствах (например, финансовое положение, отношения, успехи в учебе/на работе и т.д.). Для расстройства присуще то, что у человека много причин для тревог, он проводит большую часть времен в беспокойстве и не может взять ситуацию под контроль. Масштаб переживаний обычно больше, чем реальная вероятность того, что ожидаемые события на самом деле могут случиться.После постоянного беспокойства в общем случае проявляются и другие дополнительные симптомы. Например, возбужденное состояние, легко возникающая усталость, невозможность сосредоточиться, напряжение в мышцах, расстройства сна, раздражительность. Генерализированное тревожное расстройство может возникнуть в любом возрасте и точные причины его возникновения неизвестны. Скорее всего на его возникновение влияют наследственность и перенесенные в детстве переживания (слишком большие ожидания, отторжение, невосприятие со стороны родителей), способствующие возникновению тревожного расстройства.

 

Если Вы замечаете изменение психического состояния до такой степени, что оно начинает мешает каждодневной жизни или на это обратили внимание Ваши близкие, то нужно обратиться к семейному врачу или медсестре. Если Вам неудобно идти одному, можно взять с собой близкого человека. У семейного врача достаточно знаний и возможностей начать надлежащее лечение тревожного расстройства. Обратитесь к семейному врачу, если:

• симптомы тревожности длятся слишком долго, например держатся и тогда, когда стрессовая ситуация уже в прошлом.
• симптомы тревожности слишком сильные для Вас и не поддаются вашему контролю.
• вместе с тревожностью возникают и физические симптомы (например, жалобы на проблемы с сердцем), и необходимо проконтролировать общее состояние здоровья.
• тревога возникает без особых на то причин.
• все вышеперечисленное начало вмешиваться в Вашу каждодневную жизнь, работу, любимые занятия и возникли проблемы в отношениях.
• Вы хотите обратиться за помощью к психологу или психиатру, но не знаете, куда, как и к кому обратиться.

Для диагностики тревожных расстройств используются клинические интервью или опросники для уточнения состояния тревожного расстройства. В качестве вспомогательного материала для уточнения разных степеней расстройств можно воспользоваться разными опросниками (например «Опросник эмоционального самочувствия»).

 

Опросник для самостоятельной оценки тревожности

Использование опросника для самостоятельной оценки тревожности в диагностике тревожных расстройств может быть подспорьем для семейного врача для первоначального обнаружения заболевания. Чаще всего опросник заполняют пациенты сами. Такие опросники подходят для использования у пациентов, у кого присутствуют субъективные жалобы (расстройства настроения, тревожные расстройства). В большинстве случаев их легко заполнить самим пациентам и это не занимает много времени. Кроме этого, опросник заполняется несколько раз, после определенных периодов времени (например, раз в неделю, или раз в две недели, раз в месяц), это дает возможность получить обзор об изменении своего состояния. Простым примером использования опросника является «Опросник эмоционального самочувствия». Опросник для самостоятельной оценки тревожности Вы найдете в приложении 1 данного руководства для пациентов.

  Лечение тревожных расстройств начинается с беседы с семейным врачом или медсестрой. В ходе беседы выясняется характер тревожных расстройств и факторы, обостряющие и облегчающие заболевание. Также рекомендуются приемы самостоятельной помощи, дается информация о возможностях лечения и выздоровления, течении заболевания и знаках обострения.

Возможности лечения тревожных расстройств

Самостоятельная помощь для пациентов	Психотерапия	Лекарства
В случае самопомощи Вас знакомят с письменными или электронными материалами по самостоятельной помощи. Вы сможете работать над ними как самостоятельно, так и под руководством специалиста (врач, медсестра, психолог). Материалы по самостоятельной помощи содержат информацию о тревожных расстройствах и приемах самопомощи, из которых Вы сможете выбрать себе наиболее подходящий.	Психотерапия является способом лечения, в ходе которого используются психологические приемы лечения, которые помогают создать в Ваших мыслях, чувствах и поведении изменения, необходимые для выздоровления. В случае тревожных расстройств эффективной формой психотерапии считается когнитивно-поведенческая терапия.	При лечении тревожных расстройств используются антидепрессанты и при необходимости в схему лечения добавляются успокоительные и/или снотворные препараты.

 

Цели лечения

В случае панических расстройств главной целью лечения является уменьшение частоты возникновения и снижение степени тяжести панических атак. В случае агорафобии важно уменьшить стремление избегать мест и ситуаций, стимулирующих развитие сильной тревожности. В случае генерализированной формы тревожных расстройств лечение помогает уменьшить беспокойство и чувство напряженности.

 

Выбор способов лечения

В ходе обсуждения с врачом должен выясниться наиболее подходящий для Вас способ лечения. На выбор влияет тяжесть Вашего состояния, подходящие предлагаемые способы лечения, а также Ваши предпочтения и возможности. Приемы самопомощи желательно использовать сразу после начала лечения. Если они не помогают и симптомы тревожности не исчезают, Ваш врач может посоветовать использовать или психотерапию или лекарства, которые являются одинаково эффективными способами лечения. Если каждый из способов лечения по отдельности не дал результатов, их можно комбинировать.

 

Переносимость лечения

Предпосылкой для успешного лечения является хорошее сотрудни­ чество между врачом и пациентом.​ Основой для этого является доверие – пациент не должен бояться рассказывать врачу о симптомах расстройства и при необходимости о других проблемах в своей жизни. Для получения хороших результатов лечения важно, чтобы Вы были мотивированы на лечение и были бы согласны следовать плану лечения, назначенному врачом. Согласиться на лечение будет легче, если Вы будет знать о характере расстройства, способах лечения, продолжительности курса лечения, лечащем действии и побочных действиях назначенных Вам лекарств, и возможных рисках привыкания. Мотивации поможет информированность о позитивных результатах, которую Вы получите от лечения. Поскольку лечение тревожных расстройств порою длится долгое время, при этом очень важно терпение и непрерывность лечения.

Проблемы с переносимостью лечения

Побочные действия лекарств. Если при приеме лекарств Вы начали чувствовать сильные побочные эффекты, не прерывайте лечение самостоятельно, а обязательно проинформируйте об этом своего врача, который найдет возможности для продолжения лечения или его изменении.Непрерывность приема лекарств. Если при употреблении лекарств симптомы расстройства начинают быстро исчезать, пациент может захотеть преждевременно прервать курс лечения. Но после этого симптомы расстройства снова возвращаются.Проблемы могут возникнуть и тогда, когда назначенные лекарства остаются невыкупленными, если Вы принимаете их в большем или меньшем объеме, чем это было предписано или принимаете их нерегулярно. Обо всем этом нужно проинформировать своего врача и на основании этих данных врач во время каждого визита сможет оценить результаты лечения, Ваше согласие на лечение и побочные эффекты лекарства.
 

Не прерывайте начатое лечение самостоятельно, обязательно проинформируйте о побочных эффектах своего лечащего врача.

 

Визиты к врачу

Врач сможет назначить Вам визиты с перерывом от одной недели до четырех недель, пока Ваше состояние не улучшится. В большинстве случаев первоначальное улучшение состояния возникает от четырех до восьми недель после начала лечения. Далее визиты к врачу могут быть более редкими, в зависимости от тяжести состояния.

 

Знание физических и психических симптомов тревожности поможет Вам лучше с ней справится. В случае тревожности к сожалению часто недооценивают свои возможности и переоценивают возможную опасность. Приемы самопомощи — это такие приемы, которые помогут Вам справиться с физическими и психическими симптомами, и эффективно решить Ваши проблемы. Все приведенные в данном руководстве упражнения по самопомощи всегда можно использовать при возникновении напряжения и тревоги.

• Питайтесь регулярно и сбалансированно
• Уменьшайте потребление излишнего кофеина. Кофеин содержится в кофе, чае, энергетических напитках. Кофеин влияет прежде всего на физические симптомы тревожности (например учащение сердцебиения), что может привести к увеличению тревожности и возникновению панической атаки.
• Избегайте излишнего употребления алкоголя.
• Курение рекомендуется бросить.
• Будьте физически активны. Физическая активность поможет снять стресс и напряжение. Найдите подходящий вид аэробного движения (например ходьба, плавание, поездки на велосипеде, походы, футбол, аэробика, бег в лесу). Умеренная физическая активность должна занимать не менее 2,5 часов в неделю.
• Найдите время для занятия любимым делом и время от времени делайте в своей каждодневной работе паузы.

 

Когнитивно-поведенческую терапию используют при лечении тревожных рас- стройств чаще всего, и ее эффективность доказана научными исследованиями. Когнитивно-поведенческая терапия проводится клиническими психологами и психиатрами, получившими соответствующую квалификацию.
Основой когнитивной терапии является идея, что мысли имеют важное влияние на наши чувства и поведение. Сами события на самочувствие влияют мало, большее значение имеет то, что Вы замечаете при событиях, что Вы думаете о них и насколько важными Вы их считаете. Терапевт поможет Вам распознать и понять мысли и идеи, которые могут быть проанализированы для помощи Вам. Данные мысли и идеи оказывают влияние на то, как Вы себя чувствуете – например, вызывают у Вас тревогу. Целью лечения является сдвиг Ваших мыслей в реалистическую и помогающую Вам область. Также Вы в ходе лечения Вы научитесь находить и изменять устойчивые схемы мыслей или убеждения, которые снова и снова возвращают Вас к тревожным мыслям. Например, в случае панической атаки когнитивная терапия помогает установить мысли, которые предваряют начало панической атаки, помогает изменить убеждения об опасности физических симптомов, а также о том, как нужно реагировать на эти симптомы.Терапия поведения помогает изменить устойчивую до сих пор схему поведения, которые поддерживают тревожные расстройства. Например, если Вы боитесь находиться в общественных местах и избегаете их, это начинает нарушать Вашу каждодневную жизнь. При помощи терапии Вы научитесь не придерживаться тактики избегания, соприкасаясь с пугающими Вас ситуациями. В ходе терапии тревожность может поначалу нарастать, но терапевт научит Вас, как контролировать свою тревогу, используя технику дыхания и расслабления.

Когнитивно-поведенческая терапия – это комбинация как когнитивной, так и поведенческой терапии.

 

Что происходит во время курса когнитивно-поведенческой терапии и сколько он продолжается?

На первом сеансе терапевт вместе с Вами пытается найти общее понимание проблемы. С помощью терапевта Вы научитесь видеть, насколько Ваши мысли, убеждения, чувства, отношения и поведение влияют на Вашу каждодневную жизнь. Вам дают информацию о характере расстройства и обучают распозна- вать симптомы, а также тому, какая тревожность является нормальной.

После этого с Вами оговаривают план лечения и цели, которые желаете достичь в ходе лечения, а также количество необходимых сеансов. Каждый сеанс продолжается в течение 50-60 минут. Обычно терапия проводится раз в неделю, особенно в начале лечения, к концу курса лечения реже. Чаще всего терапия продолжается 12-20 сеансов.

Помните, что от Вас ожидают активного участия в терапии. Это значит, что между сеансами Вам будут заданы домашние задания. Например, терапевт может попросить Вас заполнить дневник о своих мыслях во время ситуаций, при которых чувствуете тревогу, для того, чтобы позже их можно было бы проанализировать.

В ходе терапии Вас научат практическим навыкам, которые помогут Вам держать тревогу под контролем. К таким приемам относятся упражнения по дыханию и расслаблению.

Когнитивно-поведенческую терапию используют как индивидуально, так и в группе. Групповая терапия проводится также под руководством специалиста, имеющего соответствующую квалификацию, и в ходе нее выясняют характер тревожности и обучают, как с ней справляться.

 

Польза от проведения когнитивно-поведенческой терапии

• Преимуществом применения когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с использованием лекарств является то, что данной терапии меньше риск возникновения побочных эффектов.
• Терапия по своему типу является практической, при ней сосредотачиваются на настоящих, имеющихся на сегодняшний день проблемах и на поддерживающих их факторах.
• От терапии можно получить долгосрочный положительный эффект, поскольку полученные навыки можно использовать в дальнейшей жизни. Поэтому важно, чтобы Вы применяли их и после того, как Ваше самочувствие улучшилось – они помогут Вам переносить нормальное чувство тревоги, контролировать симптомы тревожности и предупреждать их чрезмерное расширение. Это поможет также уменьшить вероятность того, что тревожность в будущем вернется в прежней силе.
• Вопросы по поводу терапии Вы можете задать своему семейному врачу

 

Дополнительную информацию о когнитивно-поведенческой терапии можно найти здесь: Эстонская Ассоциация Когнитивно-поведенческой терапии (www.ekka.ee) Peaasjad MTÜ (http://peaasi.ee/ru)

 

 

В лечении тревожных расстройств в основном используются антидепрессанты, и при необходимости используются также успокоительные и/или снотворные.

 

Антидепрессанты

В общем случае лечение начинают с антидепрессантов. Антидепрессантами являются лекарства, используемые для лечения депрессий, но они также успешно используются для лечения тревожных расстройств.

Мозг состоит из многих нервных клеток, которые обмениваются информацией. Такой обмен информацией в мозге происходит при помощи химических веществ, в том числе специальных веществ-мессенджеров. В случае тревожных расстройств используются антидепрессанты, которые влияют на уровень серотонина и норадреналина. Было найдено, что вещества-мессенджеры участвуют в возникновении тревоги, страха и стресса.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)​

Данные антидепрессанты обычно назначаются врачом в первую очередь, то есть являются препаратами первого выбора. Было найдено, что все используемые антидепрессанты более-менее одинаково эффективны. Поэтому при выборе лекарства прежде всего врач делает выбор, учитывая количество побочных эффектов и его цены. Действие лекарства не проявляется сразу, в большинстве случаев в течение от четырех до восьми недель после начала лечения. Побочные действия могут проявиться уже после первого приема лекарства, поэтому лечение обычно начинают с доз, меньших, чем обычный объем лекарства, необходимый для лечения. Дозу лекарства врач увеличивает постепенно соответственно тому, как Вы переносите лекарство.

К группе СИОЗС относятся циталопрам, эциталопрам, пароксетин, серталин. К группе СИОЗСиН – дулоксетин и венлафаксин.

Антидепрессанты не вызывают зависимости. Длительность курса лечения зависит от Вашего состояния и кроме этого частота проявлений побочных эффектов и симптомов отмены очень индивидуальна.
 

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Тошнота • Головная боль	Если во время курса лечения Вы почувствуете значительное улучшение своего самочувствия, то прием лекарств нужно продолжить в течение периода от полугода до года. Слишком короткий курс лечения увеличивает риск того, что расстройство может вернуться. Поскольку тревожные расстройства могут повторяться в течение жизни, то может понадобиться и новый курс лечения.	По окончанию курса лечения врач постепенно уменьшает дозу приема лекарства, поскольку могут возникнуть симптомы отмены (тошнота, головная боль, головокружение, беспокойство). В большинстве случаев эти побочные эффекты легкие и проходят сами по себе. При резком прерывании приема лекарств повышается частота возникновений побочных эффектов.

 

Советы при лечении антидепрессантами:

• Принимайте лекарства каждый день, в точной предписанной дозе и в одно и то же время.
• Если Вы забыли принять лекарства, то сделайте это по первой возможности, но не принимайте двойную дозу.
• Если Вы почувствовали побочные действия лекарства, то не прерывайте лечение самостоятельно. Некоторые побочные действия исчезают в течение нескольких дней. Если побочные эффекты становятся все более тяжелыми, свяжитесь со своим врачом.
• Во время курса лечения антидепрессантами нельзя принимать алкоголь. Это может способствовать появлению побочных действий.

 

Успокоительные лекарства или бензодиазепины

Успокоительные лекарства принадлежат к группе препаратов, уменьшающих чувство страха и беспокойства. Лекарства, используемые для лечения тревожных расстройств, называют бензодиазепинами. В мозге они усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (GABA). GABA оказывает тормозящее действие на мозговые клетки и поэтому имеет успокоительный эффект. К успокоительным принадлежат диазепам, альпразолам, лоразепам, оксазепам, бромазепам. Кроме успокаивающего действия успокоительные лекарства расслабляют мышцы, помогая таким образом уменьшить физическое напряжение.

В отличие от антидепрессантов успокоительные действуют быстрее. Частота появления возможных побочных действий, зависимости и симптомов отмены могут быть очень индивидуальными.
 

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Помутнение сознания • Чувство слабости • При продолжительном приеме может возникнуть толерантность или зависимость (см стр 20 — 21).	я • Чувство слабости • При продолжительном приеме может возникнуть толерантность или зависимость (см стр 20 — 21). В период обострения (сильной тревожности и беспокойства) успокоительные нужно использовать недолгое время (не больше чем период от четырех до шести недель), если врач не назначил по-другому. Врач может назначить Вам успокоительное и тогда, когда Вы начинаете лечение антидепрессантами, но чувство беспокойства все равно кажется Вам слишком сильным и тяжело переносимым. В таком случае прием успокоительных должен продолжаться не дольше шести недель после того, как почувствуете значительное облегчение своего самочувствия.	Прием успокоительных нужно заканчивать, постепенно уменьшая дозу лекарства, чтобы уменьшить вероятность возникновения симптомов отмены и их тяжесть. Схему уменьшения дозы лекарства должен назначить врач. Возможные симптомы отмены (головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения) возникают обычно в течение 48 часов после уменьшения дозы лекарства или прекращения его приема. Они могут быть легкими и пройти сами, но могут вызвать и более тяжелые состояния, в зависимости от того, в каком размере и сколько времени принималось лекарство.

 

 

Снотворные лекарства

Тревожные расстройства часто сопровождаются бессонницей. Лечение бессонницы прежде всего должно быть психологическим. Если такой метод не помогает облегчить симптомы бессонницы, врач может назначить Вам на короткий срок прием снотворных. В качестве снотворных используются зопиклон и золпидем. Эти лекарства схожи с успокоительными, которые также влияют на деятельность системы гамма-аминомасляной кислоты в мозге.У снотворных лекарств имеется успокаивающее и снотворное действие. Они ускоряют засыпание и продляют сон. Действие проявляется обычно в течение 15-20 минут после приема лекарств. Лекарства желательно принимать непосредственно перед сном и нужно обеспечить себе возможность спокойного сна в течение последующих 7-8 часов. Возможное возникновение побочных действий и симптомов отмены индивидуально.
 

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Горькое чувство во рту • Помутнения в сознании на следующий день после приема • При долговременном приеме возникает толерантность или зависимость (см. стр 20 — 21).	Снотворные не рекомендуется принимать дольше четырех недель.	При резком прерывании курса лечения могут появиться симптомы отмены (бессонница, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжение). По этой причине прием снотворных нужно прекращать постепенно согласно назначенной врачом схеме.

 

 

При длительном использовании снотворных могут появиться проблемы со злоупотреблением и зависимостью от лекарств, поскольку такие лекарства очень быстро облегчают состояние тревожности и бессонницу и возвращают хорошее самочувствие. При употреблении антидепрессантов зависимости не возникает (см. стр 17 — 18).

 

Злоупотребление

Злоупотреблением называется такое употребление лекарств, когда оно начинает приносить вред здоровью, но несмотря на это человек продолжает принимать данные лекарства. Вред для здоровья может быть как физическим (например, поражение печени), так и психическим (например, расстройства настроения). Это происходит, когда лекарство принимается не менее месяца или были повторные курсы в течение 12 месяцев.

 

Зависимость

При повторном использовании лекарства оказывают на организм меньшее влияние, чем в начале курса лечения. К приему лекарств возникает толерантность или состояние, когда организм привыкает и приспосабливается к лекарству. К употреблению успокоительных и снотворных организм привыкает очень быстро.

Возникновению толерантности способствует совместное употребление успокоительных с алкоголем и другими вызывающими зависимость веществами. Если человек ранее злоупотреблял алкоголем, у него может возникнуть толерантность и к успокоительным. Человек, злоупотребляющий алкоголем, нуждается в больших дозах успокоительных для достижения такого же эффекта, как у человека, не имеющего проблем с алкоголем.

Наиболее важным знаком зависимости является сильное желание или побуждения к использованию лекарства. Прием лекарства становится самым важным в жизни, все другие дела остаются второстепенными. Такой человек уже не может контролировать, когда он начинает и заканчивает прием лекарства и в каких объемах он его принимает. Растет и толерантность в отношении приема лекарств – для достижения прежнего эффекта дозу нужно постоянно увеличивать. Несмотря на то, что пользователь лекарства может знать о своей зависимости, он продолжает прием лекарства, не обращая внимания на нарушения здоровья, а также на проблемы с общением и социальной жизнью.

 

Зависимость оказывает влияние как на организм, так и на психику

Под психологической зависимостью имеют в виду состояние, когда для потребителя лекарства прием лекарства становится обязательным, и он не представляет свою жизнь без него.

Физическая зависимость проявляется в том, что при прекращении приема лекарств начинают появляться симптомы отмены (например, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения). Это означает, что организм привык к приему лекарства, и при его отсутствии должен свыкнуться с новыми условиями.

Поэтому важно, чтобы Вы отслеживали свое состояние во время курса лечения, и обязательно придерживались назначенной врачом схеме приема лекарства.

Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно проверить в рецептурном центре государственном портале www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение → Рецепты.​

   

Алкоголь и тревожные расстройства

У алкоголя и тревожных расстройств есть разные точки соприкосновения. Статистика показывает, что тревожные расстройства чаще всего возникают у злоупотребляющих алкоголем лиц и наоборот. У людей с тревожными расстройствами зависимость от алкоголя встречается примерно в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции. Злоупотребление алкоголем также выше, чем средние показатели (Kushner, et al. 2011). Johnston и другие авторы (1999), основываясь на разных исследованиях, заявляют, что люди с тревожными расстройствами составляют заметную часть от общего количества людей, страдающих алкоголизмом.Точно неизвестно, какая из этих проблем (тревожные расстройства или алкоголизм) проявляются первыми и почему, но одно можно сказать точно, что несколько видов расстройств присутствуют одновременно (то есть являются коморбидными) или происходит друг от друга. У 22- 69% пациентов с алкоголизмом присутствовала коморбидное тревожное расстройство (Roberts 1999).

В стрессовых ситуациях люди часто обращаются к алкоголю, хотя на самом деле алкоголь считается плохим подспорьем в восстановлении сил, а также в отношении избавления от тревожности. Около одной пятой части от пациентов с тревожными расстройствами говорят о том, что они используют алкоголь для снятия тревоги. Кроме этого, злоупотребление алкоголем ухудшает способность к каждодневной деятельности, в том числе способность использовать для исправления ситуации другие методы.

 

Является ли злоупотребление алкоголем причиной тревожности?

• Опираясь на данные разных исследований (Johnston et al. 1991; Kushner et al. 2011) на данный вопрос можно с уверенностью ответить положительно. В большинстве случаев это связано с симптомами отмены. У этого несколько причин.
• Симптомы отмены приема алкоголя или страх перед ними уже заранее приводят к тревожности.
• Физический стресс: плохое самочувствие приводит к психической неуравновешенности и связанной с ней тревогой.
• Работа нервной системы: если мозг человека привык к алкоголю, то резкое прерывание его приема изменяет работу мозга (равновесие химических соединений), мозг находится в стрессе и это приводит к увеличивающейся тревожности.

 

Что случится, если использовать алкоголь для восстановления сил?

В отношении алкоголя и тревожности уверенно можно сказать одно: если использовать алкоголь для того, чтобы снизить тревожность, то на самом деле это не решает Вашу проблему. Использование алкоголя для контроля над тревожностью – это лучший пример решения, которого надо избегать. Обычно цикл начинается с первого стакана и продолжается заколдованным кругом: в начале использование алкоголя снижает проявления симптомов, но когда алкоголь выветривается из организма, человек может найти решения, как теперь можно справиться с тревожностью. В результате человек снова возвращается к алкоголю.Вывод: у людей с тревожными расстройствами часто имеются проблемы с алкоголем или со злоупотреблением лекарств и таким образом, они повышают риск усугубления состояния тревожного расстройства.

 

Употребление марихуаны и тревожные расстройства

Не смотря на то, что среди сторонников марихуаны она считается успокаивающим наркотиком, снижающим тревожность, ее употребление все же сопровождается риском возникновения тревоги и панических атак. Эндогенные (происходящие из организма человека) каннабиоиды в миндалине (ядро в мозге, управляющее эмоциями) действительно контролируют чувство тревоги и реакцию побега, и контролируемый прием каннабиоидов может теоретически помочь замедлению развития тревожности. Однако хроническое и обильное употребление приводит к слишком сильному реагированию рецепторов каннабиоидов и запускают противоположную реакцию: усиление тревоги и запуск панической атаки, и в некоторых случаях возникновение зависимости (Ramikie et al. 2014). Несмотря на то, что по-видимому марихуана не вызывает физическую зависимость, все же может возникнуть толерантность (потребность в увеличении дозы) и при прекращении приема может возникнуть стрессовая реакция, похожая на состояние после отмены приема алкоголя (Ahtee 2000). Для пациентов с уже имеющимся тревожным расстройством особенно велик риск испытать при приеме марихуаны возрастающую тревожность или паническую атаку (Szuster et al. 1988).

После курения марихуаны первый эффект появляется по прошествии семи-восьми минут, ощущения достигают своего пика примерно через 30 минут и длятся от двух до трех часов. В первой стадии человек чаще всего становится болтливым, активным и веселым. Из физических симптомов наступает покраснение глазных белков, сухость во рту и при глотании, головокружение, кашель, повышенная чувствительность глаз к свету. Индивидуальная реакция варьируется соответственно объему потребления. Человек под действием марихуаны по прошествии 1,5-3 часов может казаться замкнувшимся, но присутствует много образов и ассоциаций, обостряются разные чувства: цвета кажутся более яркими, запахи более интенсивными, больше внимания обращают на детали.

Долговременное использование марихуаны приводит к психическим изменениям и нарушениям поведения: уменьшается способность к обучению, ослабляется краткосрочная память, ассоциации становятся непрактичными, ослабляется способность к оценке ситуации. Возникают расстройства в оценке времени, места и расстояний, увеличивается время реакции и ухудшается координация. Обильное употребление приводит к изменению личности, пассивности, апатии. Прием в больших дозах могут вызвать тревожность и галлюцинации, в худших случая и панические атаки. У одной трети постоянных потребителей марихуаны появляется раздражительность и ощущения страха и депрессии (Fabritius et al. 2000).

Из-за отсутствия доказательных материалов трудно утверждать, что у марихуаны имеется терапевтический эффект для людей, страдающих тревожностью, поскольку реакция на нее очень индивидуальна. Ни в коем случае использование марихуаны не является решением проблем со здоровьем, связанных с глубокими психическими проблемами, которые можно эффективно лечить поведенческой терапией (Bushak 2014).

 

Использованная литература

Ahtee, L. (2000). Opioidid ja kannabinoidid. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K.,

Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 132–154). Tallinn: Medicina.
Alcocholrehab.com (2008–2015). Alcochol induced anxiety. Alcohol Withdrawal Causes Severe Anxiety Symptoms.
Barlow, D. H., Craske, M. G. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Workbook. Oxford University Press.
Bourne, E.J. (2011). The Anxiety & Phobia Workbook 5th ed. New Harbinger Publications.
Bushak, L. (2014). How Marijuana Relieves (Or Exacerbates) Anxiety. (2009–2014).
Craske, M. G., Barlow, D. H. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Therapist Guide. Oxford University Press.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.(1994). Washington D.C.: American Psychiatric Association.
Fabritius, C., Salaspuro, M. (2000). Kanep mõnuainena. Kogumikus: Salaspuro, M.,
Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 419–422). Tallinn: Medicina.
Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire käsitlus perearstiabis, RJ-F/2.1–2014. Ravijuhendite nõukoda. 2014. 
Harro, J. (2006). Uimastite ajastu. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus.
Hawton, K., Salkovskis, P. M., Kirk, J., Clark, O. M. (1993) Psühhiaatriliste probleemide kognitiivne käitumisravi. Praktiline käsiraamat. Fontes PMP.
Johnston, A.L., Thevos, A.K., Randall, C.L., Anton, R.F. (1991). Increased severity of alcohol withdrawal in in-patient alcoholics with a co-existing anxiety diagnosis. British journal of addiction 86.6:719–725.
Kiianmaa, K. (2000). Alkohol. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 102-113). Tallinn: Medicina.
Kushner, M.G., Specker, S.M., Maurer, E. (2011). Substance Use Disorders in Patients With Anxiety Disorders.
Lönnqvist, J., Heikkinen, M., Henriksson, M., Marttunen, M., Partonen, T. (2006). Psühhiaatria. Kirjastus Medicina. Meditsiinisõnastik. (2004). 2., uuendatud trükk. Kirjastus Medicina.
National Institute of Mental Health (2014a). What is Generalized Anxiety Disorder?
National Institute of Mental Health (2014b). Introduction.
NHS (2014). Panic Disorder – Symptoms.
Pippo, S., Salo, U. (2007). Meelte ja tunnete taimed. Tallinn: Varrak.
Ramikie, T.S., Nyilas, R., Bluett, R.J., Gamble-George, J.C., Hartley, N.D., Mackie, K., Watanabe, M., Katona, I., Patel, S. (2014). Multiple Mechanistically Distinct Modes of Endocannabinoid Mobilization at Central Amygdala Glutamatergic Synapses. Neuron, 2014; 81 (5):1111.
Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon RHK-10. Kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. (1995) Tartu Ülikool.
Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (2000). Narkoloogia. Kirjastus Medicina.
Stein, D.J. (2004). Clinical Manual of Anxiety Disorders. American Psychiatric Press.
Szuster, R.R., Pontius, E.B., Campos, P.E. (1988) Marijuana sensitivity and panic anxiety. Journal of Clinical Psyhiatry, 49(11): 427–429.
Stahl, S. M. (2011) Stahl`s Essential Psychopharmacology. The Prescriber´s Guide. 4th ed. Cambridge University Press.
Stahl, S. M. (2013) Stahl`s Essential Psyhcopharmacology Online. 4th ed. (07.02.2016)
Williams, M., Penman, D. (2013). Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas. Tallinn: Pegasus.  

Дополнительная литература

Выбор литературы для самостоятельной помощи для пациентов

E. J. Bourne (2007) „Ärevushäirete ja foobiate käsiraamat“
M. Davis, E. Robbins Eshelman, M. McKay (2008) „Lõõgastumise ja stressist
vabanemise käsiraamat“
A. Ellis (2000) „Kuidas saada jagu oma ärevusest“
D. Greenberger, C. A. Padesky (2007) „Mõistus juhib tundeid“
M. Williams, D. Penman (2013) „Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas.»
 

Тематические интернет-страницы

 

Эстонской Ассоциации Когнитивной и Поведенческой терапии

MTÜ Peaasjad

 

Пациент может заполнить данный опросник самостоятельно дома, на визите у семейного врача или медсестры, его можно заполнять повторно (например, раз в месяц, через две недели и т.д.). При заполнении нужно обвести кругом тот вариант, который наилучшим образом описывает то, НАСКОЛЬКО ДАННАЯ ПРОБЛЕМА БЕСПОКОИТ ВАС В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ МЕСЯЦЕВ. Сумму полученных пунктов в тесте нужно обязательно проанализировать вместе с семейным врачом или медсестрой, если в качестве ответа Вы несколько раз отметили «иногда», «часто» или «постоянно».
 

		Никогда	Редко	Иногда	Часто	Постоянно
1.	Печальное настроение	1	2	3	4	5
2.	Потеря интересов	1	2	3	4	5
3.	Комплекс неполноценности	1	2	3	4	5
4.	Обвинения себя	1	2	3	4	5
5.	Повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве	1	2	3	4	5
6.	Чувство одиночества	1	2	3	4	5
7.	Чувство безнадежности по отношению к будущему	1	2	3	4	5
8.	Невозможность ощущать радость	1	2	3	4	5
9.	Быстрое раздражение и озлобление	1	2	3	4	5
10.	Ощущение тревожности или беспомощности	1	2	3	4	5
11.	Ощущение напряженности и невозможность расслабиться	1	2	3	4	5
12.	Чрезмерные переживания по разным причинам	1	2	3	4	5
13.	Беспокойство или нетерпение, при этом трудно усидеть на месте	1	2	3	4	5
14.	Вы легко пугаетесь	1	2	3	4	5
15.	Внезапные панические атаки, которые сопровождаются учащенным сердцебиением, нехваткой воздуха, ощущение потери сознания и другие схожие физические проявления	1	2	3	4	5
16.	Страх нахождения вдалеке от дома в одиночестве	1	2	3	4	5
17.	Чувство страха в общественных местах и на улице	1	2	3	4	5
18.	Страх потери сознания в толпе людей	1	2	3	4	5
19.	Страх перед поездкой на автобусе, трамвае, поезде и автомобиле	1	2	3	4	5
20.	Страх быть в центре внимания	1	2	3	4	5
21.	Страх общения с незнакомыми людьми	1	2	3	4	5
22.	Чувство вялости и усталости	1	2	3	4	5
23.	Ослабления внимания и способность сосредоточиться	1	2	3	4	5
24.	Отдых не помогает восстановить силы	1	2	3	4	5
25.	Вы быстро устаете	1	2	3	4	5
26.	Проблемы с засыпанием	1	2	3	4	5
27.	Беспокойный и прерывистый сон	1	2	3	4	5
28.	Слишком раннее пробуждение ото сна	1	2	3	4	5

 
 

 

Управление дыханием

При вдыхании используются два вида мышц: соединительные мышцы (или диафрагма) и внешние межреберные мышцы. Если при вдыхании используются больше межреберные мышцы, то такое дыхание называют грудным дыханием. В то же время, когда воздух входит в легкие, грудная клетка расширяется и плечи поднимаются. Грудное дыхание часто бывает поверхностным, нерегулярным и быстрым, и сопровождает чувство тревожности и реакцию на стресс.

Если при вдыхании используют диафрагму, то это называется дыханием диафрагмой или брюшным дыханием, так как в дыхании участвует в основном живот. Брюшное дыхание более глубокое и медленное, чем грудное дыхание, и поэтому более ритмичное и расслабляющее.

 

Брюшное дыхание

Контроль над дыханием и его замедление успокаивает как Ваши мысли, так и тело. Для этого рекомендуется использование брюшного дыхания.

Нужно лечь на спину и положить одну руку на живот, другую на грудь. Следите за своим дыханием.

Упражнение с использованием медитации

1. Используйте брюшное дыхание. Вдыхая, говорите себе мысленно «один» и выдыхая – «расслабляйся».
2. Во время следующего вдоха скажите себе мысленно «два» и выдыхая — «расслабляйся».
3. Повторяйте таким образом счет при вдохе до «десяти» и затем начинайте возврат к «одному».
4. Сосредоточьтесь только на дыхании и на словах. Это может быть нелегко и вполне нормально, что Вы начнете думать о чем-то другом. Не переживайте из-за этого, а переведите свое внимание снова на дыхание, цифры и слова.

Делайте упражнения два раза в день в течение приблизительно десяти минут (Barlow jt 2007).

Около 10-14 циклов вдыханий-выдыханий в минуту поможет вернуть Вам естественный ритм дыхания. Упражняйтесь сначала в спокойном состоянии, для того, чтобы позже Вы могли бы использовать данное упражнение и в ситуации, способствующей возникновение стресса и тревоги.В случае панических расстройств целью вышеприведенного упражнения является регулирование Вашего дыхания, и кроме этого, Вы учитесь принимать и переносить симптомы тревожности. Это, в свою очередь, поможет Вам облегчить случаи повышенной тревожности (Craske jt 2007).

 

Постепенное расслабление мышц

Постепенное расслабление мышц основывается на том, что тело реагирует на стимулирующие тревогу мысли и события повышением напряжения мышц. Это в свою очередь может усугубить тревожность и другие связанные с ней симптомы. Невозможно быть одновременно в возбужденном состоянии и быть физически расслабленным. Напряжение мышц и их расслабление поможет распознать два разных состояния – в напряжении и в расслаблении. Расслабление помогает освободиться как от физического напряжения, так и облегчить возбуждение.

1. Для выполнения упражнения найдите спокойное место и время.
2. Оставьте все Ваши проблемы в стороне и чувствуйте себя удобно. Расслабляйте мышцы.
3. Упражнения можно делать сидя, например, в удобном кресле.
4. Используйте брюшное дыхание.

Напрягите и расслабьте описанные ниже мышцы. В каждой группе мышц напрягайте мышцы в течение около 5 секунд и затем расслабьте их на приблизительно 10-15 секунд. Сосредоточьтесь на снижении напряжения.

Руки. Сожмите правую руку в кулак, ощутите напряжение в кулаке и в предплечье. Сожмите левую руку в кулак, ощутите напряжение в кулаке и в предплечье.

Предплечье. Согните предплечье в локте и напрягите двухглавую мышцу плеча, держа при этом кисть расслабленной. Выпрямите предплечья наружу и напрягите трехглавую мышцу плеча, опираясь предплечьями о стул, держа при этом кисти расслабленными.

Лицо. Поднимите брови и нахмурьте лоб. Приблизьте брови друг к другу (как будто нахмуривая брови). Сощурьте глаза, напрягая мышцы вокруг глаз. Сожмите зубы и напрягите мышцы подбородка. Не раскрывая губ, крепко и плотно прижмите язык к верхнему нёбу, обратите внимание на напряжение в животе. Крепко сожмите губы, как будто «надувшись» при обиде.

Шея. Отклоните голову как можно больше назад, и прижмите с максимальной силой к спинке кресла. Прижмите подбородок к груди.

Плечи. Поднимите плечи к ушам, совершайте плечами круги.

Грудная клетка. Дышите с помощью брюшных мышц в нормальном и обычном ритме. Вдыхайте глубоко так, что легкие заполняются полностью, задерживайте на пару секунд дыхание и затем пассивно выдыхайте.

Живот. Напрягите брюшные мышцы. Втяните живот.

Спина. Выгните нижнюю часть подальше от стула.

Ягодицы и ноги. Упритесь пятками о пол, держите ноги прямыми и напрягите ягодицы и икры. Поднимите подошвы ног и пальцы наверх и напрягите передние мышцы икр. Дышите с помощью брюшных мышц в нормальном и обычном ритме (Hawton jt 1993).

Расслабление рекомендуется тренировать сначала в обычном спокойном состоянии и каждый день. Делайте упражнения два раза в день в течение приблизительно 15-20 минут. Если в течение дня Вы обнаружите, что какая- либо мышца напряжена, попробуйте ее расслабить (Hawton jt 1993).
 

Упражнения рекомендуется совершать и тогда, когда в течение дня Вы чувствуете напряжение или тревогу.

 

Внимательность или настороженность

Для того чтобы справиться с тревожностью и напряжением можно использовать упражнение на внимательность. Состояние внимательности означает способность понимать свои мысли, чувства, физические ощущения и окружающую среду. При этом ставят себя на позицию наблюдателя, не давая оценку происходящему в себе и вокруг, и без желания каким-либо образом изменить ситуацию.

 

Упражнение «Медитация длиной с минуту»

1. Сядьте на стул с прямой спинкой. По возможности оставьте между спиной и спинкой стула немного пространства, чтобы спина не опиралась на спинку. Поставьте подошвы ног на пол. Закройте глаза и опустите голову.
2. Сосредоточьтесь на вдыхании и выдыхании. Отметьте, какие ощущения сопровождают каждый вдох и выдох. Отслеживайте свое дыхание, но не ждите ничего особенного. Не меняйте ритм дыхания.
3. Через какое-то время мысли могут начать разбредаться. Если Вы это заметили, то снова сосредоточьтесь на дыхании. Не раздражайтесь на себя – целью упражнения является понимание того, что мысли могут идти своим путем. Важно снова перевести внимание на дыхание и избегать самокритики.
4. Можно чувствовать себя расслабленным и испытывать другие ощущения, но важно и чувствовать, что все чувства со временем проходят. Что бы ни происходило, не вмешивайтесь.
5. По прошествии минуты откройте глаза и осмотрите комнату (Williams 2013).

Как справиться с мыслями, создающими тревогу и страх

Наши мысли влияют как на чувства, физические реакции, так и на поведение. Если мы научимся лучше чувствовать свои мысли и видеть их в более реалистическом свете, чем в момент, когда мы чувствуем себя плохо, то мы можем изменить и свое самочувствие. Подумайте о какой-либо ситуации, случившейся за последнее время, когда чувствовали сильную тревогу. Попробуйте проанализировать ситуацию с помощью нижеприведенных вопросов.

 

Распознавание мыслей, создающих тревогу и страх

Когда вы ощутили тревогу, подумайте о следующем:

1. Какие мысли были у вас в голове? Был ли перед Вашими глазами какой- либо образ?
2. Что самое худшее, что может с Вами случиться?
3. Что для Вас на самом деле означает случившееся?

 

Взвешенное размышление

Проанализируйте:

1. Что стоит за мыслями о страхе?
2. Какими могут быть другие способы толкования ситуации?
3. Не принижаете ли Вы свою способность к решению проблемы?
4. Не переоцениваете ли Вы серьезность происходящего? Подумайте взвешенно, как Вы справлялись с данными ситуациями раньше и потренируйтесь, как Вы могли бы справиться с предстоящими трудностями (Hawton jt 1993).

 

Решение проблем

Если Вы стали чаще беспокоиться и чувствуете, что в Вашей жизни начинают накопляться нерешенные проблемы, и Вы вместо их разрешения все дальше отодвигаете работу с ними, то помощь можно получить с помощью приемов решения проблем. Вместо переживания проблем начните решать их, и таким образом уменьшится и Ваша тревожность. Сначала обдумайте, что из себя представляют Ваши проблемы, и как их можно разрешить. Если Вы тревожитесь по поводу проблем, которые Вы не можете разрешить, или по поводу еще неясных проблем, которые могут случиться в будущем, то попробуйте оставить мысли о них, и направить свое внимание на другое.

Шаги по решению проблем:

1. В чем состоит проблема, и какова задача, которой Вы желаете достичь? Опишите свою проблему по возможности точно и подумайте, чего Вы хотите достичь ее разрешением.
2. Подумайте обо всех вариантах разрешения и запишите их. Неважно, реалистичны они или нет.
3. Просмотрите все возможные варианты решения и взвесьте все плюсы и минусы.
4. Выберите самые реалистичные варианты решения или такие, которые получили больше плюсов.
5. Запланируйте внедрение решений. Подумайте, что для этого нужно и какие препятствия нужно преодолеть. Потренируйтесь в преодолении таких препятствий. Взвесьте, что Вы можете сделать сразу и что отложить на будущее.
6. Если Вы разрешили проблему, подумайте о том, чего Вы смогли достичь и чему научились. Отметьте свои успехи и поздравьте себя (Hawton jt 1993).

 

Постепенный уход от тактики избегания

Если Вы ощущаете себя в некоторых ситуациях или местах слишком беспокойно и поэтому стараетесь их избегать, то никогда не сможете пережить успешное решение проблемы. В следующий раз в такой же ситуации или месте нужно постараться быть спокойнее и Вы сможете справиться с проблемой. Для ухода от тактики избегания Вам нужно снова соприкоснуться с данной ситуацией и привыкнуть к ней. С начала такой подход может увеличить Вашу тревожность и привыкание требует от Вас постоянства и смелости.

1. Составьте список из ситуаций и мест, вызывающих тревожность. Установите их очередность по силе тревожности, начиная с ситуаций, меньше всего вызывающих тревогу.
2. Для начала старайтесь провести какое-либо время в ситуациях, вызывающих наименьшую тревогу. Например, если Вы боитесь выходить из дома, совершите небольшую прогулку у дома вместе с близкими Вам людьми. Старайтесь сделать это до того, как почувствуете, что чувство тревоги начинает угасать.
3. Далее сделайте более трудный шаг, например, прогулку в одиночку, и повторите ее до тех пор, как чувство тревоги исчезнет.
4. Продолжайте такие шаги в отношении ситуаций, вызывающие более серьезную тревогу, пока не сможете справиться с тревогой и в них (Hawton jt 1993).

 

Как справиться с панической атакой?

• Паническая атака может быть неприятной, но она не опасна для жизни.
• По возможности, останьтесь в ситуации, где возникло ощущение паники. Обеспечьте безопасность для себя и других, например при управлении автомобилем припаркуйте его в безопасном месте.
• Напомните себе, что пугающие мысли и физические ощущения пройдут. Сосредоточьтесь на окружающих Вас предметах, например, на товарах на полках. Посмотрите, насколько они большие, какого цвета и формы. Это поможет Вам отвлечься на короткое время, в случае длительных периодов чувство страха перед паническими симптомами может сохраниться.
• Сосредоточьтесь на своем дыхании. Попробуйте дышать медленно и глубоко, считая до трех как во время вдоха, так и выдоха.
• Старайтесь сопротивляться своим пугающим мыслям. Попробуйте выяснить, что конкретно вызывает Ваш страх и сопротивляйтесь этой причине. Повторите себе, что то, чего Вы боитесь, на самом деле нереально и пройдет само после нескольких минут.
• Творческое воображение или визуализация. В течение панической атаки могут возникнуть мысли о катастрофе или смерти. Вместо того, чтобы сконцентрироваться на негативных мыслях и образах, попробуйте сфокусировать внимание на позитивном. Думайте о месте или ситуации, где Вы чувствуете себя спокойным и расслабленным и попробуйте сконцентрироваться на них. Это должно помочь Вам отвлечься и уменьшить силу неприятных симптомов. Визуализация конечно же, требует предварительной тренировки.
• Не боритесь с панической атакой. Борьба с ней может сделать приступ более тяжелым, поскольку признание того, что Вы не способны на это, может увеличить чувство тревоги. Вместо этого еще раз скажите себе, что приступ пройдет, он не угрожает Вашей жизни и Вы делаете все, чтобы справиться с ним.
• Расслабьтесь. Для этого предварительно научитесь расслаблять свои мышцы.
• Используйте карточки с разными способами выхода из ситуации. Используйте листки бумаги, но которых можете написать текст, помогающий справиться с пугающими мыслями, например: «это не продлится долго». Карточки можно держать в кошельке или в записной книжке.

Найдите себе наиболее подходящие, запоминающиеся способы, помогающие справиться с тревожностью, и попробуйте использовать в случае панической атаки.

Расстройство сна в пожилом возрасте

   Неудовлетворенность сном отмечается у 25 % мужчин и 50 % женщин пожилого возраста.

   Более 25 % пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. Нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых. От бессонницы страдает примерно 30 % людей старше 55 лет.

  Выделяют пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

  К пресомническим расстройствам относятся трудности засыпания. В случае длительного течения заболевания у человека формируются патологические ритуалы отхода ко сну, а со временем может сформироваться и «боязнь постели», которая характеризуется исчезновением желания спать, как только больной видит постель или ложится в нее. Это состояние может сопровождаться навязчивыми мыслями и воспоминаниями, усилением двигательной активности.

  Интрасомнические расстройства проявляются частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть. Поводом к пробуждению может послужить малейший шум, неприятные телесные ощущения и т.д.

  К постсомническим расстройствам относятся ранние утренние пробуждения, снижение работоспособности, ощущение «разбитости», неудовлетворенность ночным сном, дневная сонливость.

  Также стоит отметить, что с возрастом продолжительность сна в норме может изменяться. Основным критерием оценки сна в данном случае является степень удовлетворенности физическим и психическим самочувствием у человека. Часто сам пациент и врач не принимают данный факт во внимание и лечение является необоснованным.

  Вообще, если мы говорим о нарушении сна, как об отдельном расстройстве, то это не совсем верный путь. Мы скорее должны рассматривать расстройство сна как симптом в структуре какого-либо основного заболевания. Часто данный факт не учитывается, и попытки медикаментозного лечения нарушения сна не приводят к успеху.

  Поэтому:

  Выделяют первичную и вторичную инсомнию.

  Наиболее распространенная форма первичной инсомнии – адаптационная. Она возникает в результате воздействия определенного фактора – шума, изменения окружения (переезд на новое место, госпитализация), стрессовых ситуаций. По мере адаптации к новым условиям выраженность инсомнии постепенно уменьшается.

  Выделяют три формы вторичной инсомнии: инсомнию при болезнях внутренних органов, инсомнию при психических расстройствах и инсомнию при приеме лекарственных и других препаратов. Однако в большинстве случаев, даже при наличии основного заболевания, с которым можно связать нарушение сна, у больного присутствуют элементы и других форм инсомнии. Например, у больных, перенесших ишемический инсульт, жалобы на нарушения сна возникают в 57 % случаев, но причины могут быть совершенно различны: поражение определенных структур мозга, стресс, изменение обстановки, депрессия, принимаемые лекарственные препараты, наличие обструктивного апноэ сна и т.д.

  В структуре вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети случаев приходится на психические расстройства. Это можно выявить при тщательном расспросе, т.к. сам пациент часто об этом не говорит.

Лечение расстройства сна

  Важно, прежде всего, исключить внешние и соматические причины инсомнии: прием лекарств, злоупотребление алкоголем, кофеином, никотином, синдром беспокойных ног, соматические заболевания (тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, синдром обструктивного апноэ сна и др.).

  Важно соблюдать правила гигиены сна, которые включают нормализацию режима дня (ложиться и вставать в одно и то же время, не спать в течение дня), регулярные физические упражнения в утренние и дневные часы (но не перед сном). Кроме того, рекомендуется исключить или существенно ограничить употребление кофе, чая и алкоголя во второй половине дня, отказаться от курения. Важное значение имеет само место, где протекает сон. Кровать и подушка должны быть удобными, свет в спальне приглушенным, комнату необходимо поддерживать в чистоте и регулярно проветривать. Кровать необходимо использовать только для сна. Если в течение 30–40 минут заснуть не удается, нужно встать и заняться другими делами до тех пор, пока не появится желание заснуть. Иногда бывает полезным формирование определенного ритуала отхода ко сну (например, прогулка перед сном).

  В случае, если внешние факторы исключены и соблюдение гигиены сна не дает эффекта, стоит вопрос о необходимости медикаментозного лечения. В этом случае следует обратиться к врачу-психотерапевту, который выявит причины расстройства и назначит соответствующее лечение.

  Если причиной является адаптационное нарушение, которое сопровождается легким волнением и напряжением, то на время адаптации коротким курсом может быть назначено легкое седативное безрецептурное средство (например фенибут), или седативные травы при отсутствии противопоказаний, которых достаточно в ряде случаев. Может быть использован рецептурный препарат Зопиклон. Однако последний сопряжен с риском формирования зависимости при бесконтрольном или длительном приеме, что очень часто отмечается в практике пациентов. Также он эффективен при трудностях в засыпании и малоэффективен при нарушении сна с частыми и ранними пробуждениями, т.к. имеет относительно короткий период действия, что вынуждает пациента принимать препарат повторно в течение ночи и чревато вышеперечисленными последствиями и выраженной сонливостью при пробуждении.

  Если же расстройство адаптации связано с длительной или сильной стрессовой ситуацией, сопровождающееся тревогой, снижением настроения, нарушением аппетита, соматическими реакциями с повышением артериального давления, головокружением, головными болями и т.д., или мы имеем дело с самостоятельным депрессивным или тревожным расстройством, то лечение будет направлено на устранение в первую очередь данной проблемы. В этом случае врач может назначить прием антидепрессантов любой из групп, в зависимости от индивидуального случая и сопутствующей патологии. В совокупности с ними может быть назначен какой-либо из снотворных препаратов на время накопления антидепрессанта (в среднем 1 – 1,5 месяца), который будет воздействовать на симптомы тревоги и депрессии и повлечет за собой нормализацию сна.

  В ситуации, когда требуется длительная терапия такого симптома как нарушение сна (будь то в структуре тревожного, депрессивного расстройства или самостоятельного), то целесообразнее принимать препараты, у которых отсутствует риск формирования зависимости и способных «удерживать» сон на всем его протяжении (например, нейролептики с гипнотическим эффектом в малых дозах: хлопротиксен, кветиапин).

  Необходимо обратить внимание и на частый прием пожилыми людьми спиртовых настоек («корвалол», «настойка боярышника» и т.д.), что является малоэффективным и даже вредным, т.к. часто данные капли содержат в своем составе вещество фенобарбитал, способное формировать зависимость и значительно ухудшать память, концентрацию внимания, поведение, мышление и т.д.. Поэтому следует значительно ограничить применение данных препаратов.

  Подводя итог, хочется подчеркнуть, что лечение инсомнии у пожилых пациентов имеет важное значение и требует комплексного подхода, т.к. нарушение сна усугубляет течение соматических и психических расстройств, значительно влияет на когнитивные функции и качество жизни в целом. И в первую очередь терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

Сон, снотворные и хроническая обструктивная болезнь легких

Резюме

Качество сна значительно ухудшается у многих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и может еще больше ухудшиться при наличии определенных сопутствующих заболеваний. Снижение качества сна связано с дневными последствиями, такими как усталость, психические проблемы и ухудшение качества жизни.

Сон вызывает физиологические изменения дыхательной функции, которые могут стать патологическими и могут спровоцировать или усугубить гипоксемию и гиперкапнию при ХОБЛ.Следует оптимизировать одышку, кашель и чрезмерное выделение слизи, чтобы минимизировать причины нарушения сна. Может помочь фармакологическая терапия; седативные средства, такие как бензодиазепины и небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (NBBRA), (одинаково) эффективны для улучшения качества сна. Оказывают ли эти снотворные средства серьезные побочные эффекты во время сна, остается неясным из-за противоположных исследований. Поэтому их использование должно быть как можно более коротким.

Сокращение

ХОБЛ

хроническая обструктивная болезнь легких

DIMS

трудности с началом и / или поддержанием сна

EDS

чрезмерная дневная сонливость

FEV ₁

объем форсированного выдоха за 1 с

FRC

функциональная остаточная емкость

амино-гамма-гамма кислота

HCVR

гиперкапническая респираторная реакция

HVR

гипоксическая респираторная реакция

NBBRA

небензодиазепиновый агонист бензодиазепиновых рецепторов

OSAS

синдром обструктивного апноэ сна

P CO 2

парциальное давление углерода

2

парциальное давление кислорода

В _i

Минутная вентиляция на вдохе

В / Q

Взаимосвязь между вентиляцией и перфузией

Ключевые слова

Бензодиазепины

Дыхание

Снотворные

Агонист е-рецепторов

Легочная болезнь

Хроническая обструктивная

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

Copyright © 2008 Elsevier Ltd.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Гипноз для лечения функциональных респираторных заболеваний

• Ран Д. Анбар

Глава

• 2 Цитаты
• 1,3 км Загрузки

Часть Респираторная медицина серия книг (RM)

Abstract

Клинический гипноз — действенный и действенный инструмент для установления связи между разумом и телом у многих пациентов с функциональными респираторными расстройствами.Такие пациенты могут извлечь выгоду из изучения методов самовнушения всего за 10 минут, что может помочь им быстро улучшить или полностью избавиться от симптомов, как показано в нескольких опубликованных сериях случаев. Иногда было показано, что астма улучшается при использовании гипноза, возможно, из-за большого числа пациентов, у которых функциональный компонент является частью их представления. Ключи к успешному гипнозу включают установление взаимопонимания с пациентами и их семьями, содействие самообладанию пациентов и следование ожиданиям, мотивации, руководству и интересам пациентов.Клиницисты, прошедшие 3-4-дневные учебные семинары по гипнозу, учатся лучше ценить силу общения и обычно обнаруживают, что их речевые и невербальные взаимодействия с пациентами улучшаются, даже когда они не используют формальный гипноз. В этой главе обсуждаются практические соображения относительно предоставления клинического гипноза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи; предоставляется образец текста гипнотической встречи, направленной на достижение релаксации; и представлены тематические исследования, которые включают ссылки на видеоролики, демонстрирующие инструкции по гипнозу для детей и взрослых, с сопутствующими вопросами викторины и пояснительными материалами, касающимися пациентов с болью в груди, одышкой, привычным кашлем, дисфункцией голосовых связок и бессонницей.

Ключевые слова

Астма Боль в груди Муковисцидоз Одышка Привычка кашель Гипноз Бессонница Дисфункция голосовых связок

В этой главе содержатся видеоролики, которые можно загрузить с http://www.springerimages.com/videos/978-1-61779-856-6

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Примечания

Благодарности

Части этой главы адаптированы из Anbar RD. Добавление гипноза к терапевтическому арсеналу педиатрической респираторной помощи.Pediatr Asthma Allergy Immunol 2009; 22 (4): 209–14. С разрешения Мэри Энн Либерт, Inc.

Дополнительные материалы

Видео 12.1: Случай 1-1: Гипноз, 7 лет 18-летний парень описывает, как он использовал гипноз в течение семи лет, чтобы помочь себе со своим хроническим заболеванием. (MPG 23,9 МБ)

Видео 12.2: Случай 1-2: Снимки релаксации 19-летний парень демонстрирует использование образов расслабления для управления головной болью. MPG (MPG 45,9 МБ)

Видео 12.3: Случай 1-3: Дом of Control 19-летний мужчина демонстрирует использование контрольных изображений для уменьшения дискомфорта, связанного с размещением внутривенной трубки.MPG (39,7 МБ)

Видео 12.4: Случай 1-4: Перчаточная анестезия 9-летний ребенок демонстрирует использование перчаточной анестезии для контроля дискомфорта, связанного с флеботомией. MPG (MPG 43,1 МБ)

Видео 12.5: Случай 1- 5: Изменение ощущений 18-летний мужчина демонстрирует, как гипноз может помочь изменить ощущения. Mpg (MPG 23,7 МБ)

Видео 12.6: Случай 2: Гипноз при одышке 10-летний пациент демонстрирует, как его учили самогипнозу для облегчения одышки.mpg (MPG 186 MB)

Видео 12.7: Случай 3-1: 7-летний ребенок, обучающийся гипнозу. 7-летний пациент с привычкой кашля учится использовать hypnosis.mpg (MPG 47,4 МБ)

Видео 12.8: Случай 3-2: 7-летний успех A 7 -летний с привычкой кашлять, описывая свой успех с hypnosis.mpg (MPG 23,5 МБ)

Видео 12.9: Случай 3-3: Мнимый рычаг от кашля 12-летний мальчик поворачивает воображаемый рычаг от кашля. MPG (MPG 74 МБ) )

Видео 12.10: Случай 4-1: Дисфункция голосовых связок Hist Сбор анамнеза у пациента с дисфункцией голосовых связок.mpg (29,9 МБ на галлон)

Видео 12.11: Случай 4-2: Гипноз для VCD Инструкция по гипнозу для пациента с дисфункцией голосовых связок. mpg (MPG 189 МБ)

Видео 12.12: Случай 4-3: Понимание использования VCD гипноз для понимания факторов стресса, которые могли привести к развитию дисфункции голосовых связок. mpg (MPG 105 MB)

Ссылки

1. 1.

   Anbar RD. Добавление гипноза к терапевтическому арсеналу педиатрической респираторной помощи. Pediatr Asthma All Immunol.2009. 22 (4): 209–14.

   CrossRefGoogle Scholar

2. 2.

   Anbar RD. Гипноз в педиатрии: приложения в педиатрическом пульмонологическом центре. BMC Pediatrics. 2002; 2: 11.

   PubMedCrossRefGoogle Scholar

3. 3.

   Wark DM, Kohen DP. Спиральный курс обучения гипнозу. Am J Clin Hypn. 2002. 45 (2): 119–28.

   PubMedCrossRefGoogle Scholar

4. 4.

   Коэн Д.П., Олнесс К. Гипноз и гипнотерапия с детьми. 4-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Рутледж; 2011 г.

   Google Scholar

5. 5.

   Вестер В.С., Шугарман Л.И., редакторы. Лечебный гипноз с детьми и подростками. Бетел, Коннектикут: издательство Crown House; 2007.

   Google Scholar

6. 6.

   Anbar RD. Гипноз: важная многогранная терапия. J Pediatr. 2006. 149 (4): 438–9.

   PubMedCrossRefGoogle Scholar

7. 7.

   Lahmann C, Nickel M, Schuster T, et al. Функциональная релаксация и управляемые образы как дополнительная терапия при астме: рандомизированное контролируемое клиническое исследование.Psychother Psychosom. 2009. 78 (4): 233–9.

   PubMedCrossRefGoogle Scholar

8. 8.

   Anbar RD. Самогипноз для лечения хронической одышки у педиатрических пациентов. Педиатрия. 2001. 107 (2): 395–6. e21.

   CrossRefGoogle Scholar

9. 9.

   Anbar RD, Hall HR. Детская привычка кашель лечится самогипнозом. J Pediatr. 2004. 144 (2): 213–7.

   PubMedCrossRefGoogle Scholar

10. 10.

    Anbar RD, Hummell KE. Командный подход к клиническому гипнозу в педиатрическом пульмонологическом центре.Am J Clin Hypn. 2005. 48 (1): 45–9.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

11. 11.

    Anbar RD, Slothower MP. Гипноз для лечения бессонницы у детей школьного возраста: обзор ретроспективной карты. BMC Pediatrics. 2006; 6: 23.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

12. 12.

    Anbar RD, Geisler SC. Выявление детей, которым может помочь самовнушение в педиатрическом пульмонологическом центре. BMC Pediatrics. 2005; 5 (1): 6.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

13. 13.

    Аноним. Гипноз при астме: контролируемое испытание. Br Med J. 1968; 4 (5623): 71–6.

    CrossRefGoogle Scholar

14. 14.

    Ewer TC, Stewart DE. Улучшение гиперреактивности бронхов у пациентов с астмой средней степени тяжести после лечения снотворными: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ. 1986. 293 (6555): 1129–32.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

15. 15.

    Kohen DP. Расслабление / мысленные образы (самовнушение) при детской астме: поведенческие результаты в проспективном контролируемом исследовании.Гипнос. 1995; 22: 132–44.

    Google Scholar

16. 16.

    Браун Д. Доказательная гипнотерапия астмы: критический обзор. Int J Clin Exp Hypn. 2007. 55 (2): 220–49.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

17. 17.

    Smith JM, Burns CLC. Лечение детей-астматиков гипнотическим внушением. Br J Dis Chest. 1960; 54: 78–91.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

18. 18.

    Hackman RM, Stern JS, Gershwin ME. Гипноз и астма: критический обзор.J Asthma. 2000. 37 (1): 1–15.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

19. 19.

    Барон К. Роль панических атак в неизлечимости астмы у детей. Педиатрия. 1994. 94 (1): 108–10.

    PubMedGoogle Scholar

20. 20.

    Ten Thoren C, Peterman F. Обзор астмы и тревоги. Resp Med. 2000. 94 (5): 409–15.

    CrossRefGoogle Scholar

21. 21.

    Anbar RD. Самогипноз при тревоге, связанной с тяжелой астмой: отчет о болезни.BMC Pediatrics. 2003; 3: 7.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

22. 22.

    Hammond DC. Гипноз в лечении тревожных и стрессовых расстройств. Эксперт Rev Neurother. 2010. 10 (2): 263–73.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

23. 23.

    Palsson OS. Стандартизированное лечение гипнозом синдрома раздраженного кишечника: протокол Северной Каролины. Int J Clin Exp Hypn. 2006. 54 (1): 51–64.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

24. 24.

    Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Tromp E, Benninga MA.Гипнотерапия для детей с функциональной болью в животе или синдромом раздраженного кишечника: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2007. 133 (5): 1430–6.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

25. 25.

    Anbar RD. Удобный гипноз как дополнение к лечению привычного кашля: отчет о болезни. Am J Clin Hypn. 2007. 50 (2): 171–6.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

26. 26.

    Шен М. Сопротивление здоровью: когда разум мешает желанию стать здоровым.Am J Clin Hypn. 1993. 36 (1): 47–54.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

27. 27.

    Anbar RD. Гипноз для набора инструментов педиатрической респираторной помощи. Alter Complem Therapies. 2010. 16 (3): 145–50.

    CrossRefGoogle Scholar

28. 28.

    Хаммонд, округ Колумбия, редактор. Справочник гипнотических внушений и метафор. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WW Norton & Company; 1990.

    Google Scholar

29. 29.

    Anbar RD. Гипноз для детей с хроническими заболеваниями.В: Вестер В.К., Шугарман Л.И., редакторы. Лечебный гипноз с детьми и подростками. Бетел, Коннектикут: издательство Crown House; 2007. с. 357–85.

    Google Scholar

30. 30.

    Мотт-младший Т. Неприятные эффекты, связанные с гипнозом. Psychiatr Med. 1992. 10 (4): 119–28.

    PubMedGoogle Scholar

31. 31.

    Lang EV, Hatsiopoulou O, Koch T, et al. Могут ли слова ранить? Взаимодействие между пациентом и поставщиком медицинских услуг во время инвазивных процедур. Боль. 2005. 114 (1–2): 303–9.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

32. 32.

    Диамант З., Манцуранис Э., Бьермер Л. Монтелукаст в лечении астмы и других заболеваний. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2009. 5 (6): 639–58.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

33. 33.

    Raz A, Raikhel E, Anbar RD. Плацебо в медицине: знания, убеждения и способы использования. McGill J Med. 2008. 11 (2): 206–11.

    PubMedGoogle Scholar

34. 34.

    Anbar RD. Стрессоры, связанные с одышкой в ​​детстве: мнения пациентов и описание случая.Am J Clin Hypn. 2004. 47 (2): 93–101.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

35. 35.

    Linden JH, Bhardwaj A, Anbar RD. Гипнотически усиленные сновидения для уменьшения симптомов: исследование 11 детей и подростков. Am J Clin Hypn. 2006. 48 (4): 279–89.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

Информация об авторских правах

© Springer Science + Business Media, LLC 2012

Авторы и аффилированные лица

1. 1. Кафедра педиатрии Санитарный университет штата Калифорния в Сиракузах, США,
,

,

, гипноз для лечения гипноза COPY, США. Randomiz

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это широко распространенное изнурительное респираторное заболевание, характеризующееся хроническим ограничением воздушного потока, учащенным дыханием, одышкой и другими стойкими респираторными симптомами. ^1,2 Все больше данных связывают одышку с повышенным риском тревожности, депрессии и суицидальности. ^3–5 При стабильной ХОБЛ распространенность клинической депрессии составляет от 10% до 42%, а распространенность тревожности — от 10% до 19%. ⁶ Трудно установить окончательную причинную связь между этими состояниями, поскольку симптомы депрессии, тревоги и ХОБЛ часто перекрываются, а этиология связи между патологиями неясна. ³ Однако лечение этих сопутствующих заболеваний в тандеме с ХОБЛ имеет центральное значение, поскольку данные показали, что облегчение симптомов тревоги может улучшить прогноз ХОБЛ и повысить процент завершения реабилитации. ^3,7,8 Консенсусные заявления Американского торакального общества по ХОБЛ от 1999 г. ⁹ признали, что медицинские и фармакологические методы лечения сами по себе имеют ограниченную эффективность для облегчения одышки и тревоги у людей с запущенной ХОБЛ. ^10,11 Психологическое и дополнительное лечение ХОБЛ настоятельно рекомендуется, и доказательства в его пользу пока многообещающие. ^12–18 Кроме того, из-за взаимодействия между тревогой, депрессией и хронической одышкой было предложено, чтобы надлежащая оценка и комплексное лечение ХОБЛ составляли вопрос прав человека, а психологическая помощь вместе с хорошо информированным выбором вмешательства должна быть основным дополнением к стандартному лечению. ¹¹ Инициатива GOLD для ХОБЛ рекомендует когнитивно-поведенческую терапию и вмешательство разума и тела (терапия, основанная на осознанности, йога, релаксация и другие) для управления тревогой и депрессией у пациентов с ХОБЛ. ^1,2 Однако, несмотря на его многочисленные преимущества (например, немедленный эффект, простое и быстрое выполнение, практически не требуется никаких усилий со стороны пациента), эффективность гипноза для лечения дополнительной тревожности при ХОБЛ еще не оценена.

Растущие научные данные подтверждают использование гипноза для лечения боли и страданий при тяжелых хронических заболеваниях. ¹⁹ Например, психодинамическое лечение, основанное на гипнозе, оказалось эффективным в улучшении показателей тревоги и депрессии при боковом амиотрофическом склерозе, который серьезно ухудшает дыхательную функцию. ²⁰ Основные преимущества включения гипноза в управление респираторными заболеваниями обычно определяются как облегчение беспокойства, связанного с проблемами вентиляции, облегчение дискомфорта и улучшение регуляции дыхания. ^{17–19,21–23}

Гипнотические внушения обычно вызывают мгновенные отклики. ^54,56 Например, было замечено, что снотворное обезболивание (то есть подавление или смягчение боли посредством гипнотического внушения) наступает сразу после процедуры снотворного. ^19,54,56 Таким образом, в настоящем исследовании мы поинтересовались, будет ли тревога, связанная с ХОБЛ, также положительно и немедленно реагировать на применение гипноза. Мы намеревались оценить временные эффекты 15-минутного сеанса гипноза по сценарию на уровни тревожности пациентов с тяжелой ХОБЛ, разработанные на основе опыта симптомов ХОБЛ. ²⁴

Надежная проверка гипнотических эффектов воспроизводимым образом может быть сложной задачей, поскольку известно, что гипнотические эффекты зависят от мотивации и ожидания. Чтобы контролировать эти потенциальные затруднения, мы включили фиктивный сеанс, который должен проводиться в кроссовере, состоящий из тех же вербальных, моторных и социальных сигналов, что и гипноз, но без гипнотических внушений и индукции. Наша основная гипотеза заключалась в том, что гипноз (но не имитация) вызовет снижение оценки тревожности.Вместе с тревогой мы отслеживали частоту дыхания, периферическую сатурацию кислорода и показатели дыхательной нагрузки Борга, чтобы оценить, будут ли какие-либо изменения, вызванные гипнотическим вмешательством, иметь механические и физиологические корреляты, относящиеся к качеству дыхания.

Методы

Дизайн

Следующее ниже было рандомизированным, фиктивно контролируемым перекрестным немедикаментозным испытанием, проведенным в больничном центре Блиньи (CHB) в Бриис-су-Форж, Франция (ISRCTN # 10029862), с 01.09.2017 по 20.02. / 2020 (общие даты, включая первоначальное планирование, пилотирование и завершение).Исследование было проведено в соответствии с Руководством ICH по надлежащей клинической практике, применимым местным законодательством и этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации (2008 г.). Все процедуры были одобрены внутренним комитетом по этике CHB, а также Национальным комитетом защиты людей (CPP) больницы Hotel Dieu, Иль-де-Франс (национальная регистрация протокола: 07/11/2019, номер одобрения этики CPPIDF1-2019-ND75). Отчетность составлялась в соответствии с руководящими принципами CONSORT по социальным и психологическим вмешательствам (см. Контрольный список Consort в дополнительных методах ).Все участники находились на стационарном лечении в Госпитальном центре Блиньи. О существовании исследования представитель больницы сообщил всем стационарным пациентам, подпадающим под критерии включения.

Участники прошли два 15-минутных индивидуальных вмешательства в режиме кроссовера, гипноза и имитации в произвольно назначенном порядке (группы: гипноз-имитация / фиктивный гипноз) с 24-часовым периодом вымывания между вмешательствами. 15-минутная продолжительность была зафиксирована априори, поскольку наша команда определила ее как минимальную продолжительность, необходимую для проведения полного гипнотического наведения вместе с выбранными гипнотическими внушениями.Хотя полные сеансы терапевтического гипноза могут длиться до часа и более, ⁵⁶ мы сочли это непрактичным и надеялись создать компактное, запланированное вмешательство, которое можно было бы легко интегрировать в существующую дополнительную помощь. Продолжительность периода вымывания была определена как достаточная, поскольку на сегодняшний день не существует доказательств, указывающих на то, что эффект от одного конкретного гипнотического внушения может длиться дольше нескольких часов. ⁵⁴ Дальнейшие анализы эффектов переноса и периода подтвердили, что продолжительность периода вымывания была достаточной (см. таблицу S2 в дополнительных методах ).

Рандомизация проводилась представителем больницы, который ранее не контактировал с участниками, с использованием компьютерного генератора случайных чисел, который присваивал каждому участнику числовой идентификатор, гарантируя, что их личность останется анонимной до назначения вмешательства. Эти анонимные участники были назначены путем случайной компьютерной перестановки паре исследователей, которые будут проводить вмешательства и сбор данных. Перестановка была запрограммирована таким образом, чтобы в каждой руке было примерно одинаковое количество участников, а у каждой пары исследователей было бы примерно одинаковое количество участников для интервью.

Всего четырем парам исследователей (практикующим врачам, специализирующимся в области психологии, пульмонологии и / или паллиативной помощи, обученным гипнотерапии) было поручено провести оба сеанса (гипноз и имитацию) и получить данные об участниках. Поскольку распределение выполнялось посредством компьютерной перестановки, исследователи не могли предсказать назначение исследователя или порядок сеансов, а также не могли их изменить. Между участниками и практикующими врачами ранее не существовало клинических отношений.

Участники

В исследование были включены мужчины (n = 13) и женщины (n = 8) с клиническим диагнозом ХОБЛ и одышка, глобальная инициатива по лечению обструктивной болезни легких (GOLD), спирометрическая стадия 3 или хуже, ^1,2 в анамнезе курение ≥ 10 упаковок-лет, а объем форсированного выдоха после приема бронходилататора за 1 секунду соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,7. Другими ключевыми критериями включения были клиническая стабильность, отсутствие участия в легочной реабилитации в течение 3 месяцев до исследования и отсутствие предыдущего опыта применения гипноза.Критерии исключения были сосредоточены на условиях, которые могут повлиять на реакцию пациентов на вербальное социальное взаимодействие (например, значительные когнитивные нарушения, гиперкапническая энцефалопатия или синдром спутанности сознания, глухота) или неспособность соблюдать гипнотическую процедуру (например, механическая вентиляция во время сеанса, психотическая патология. ). Возможные когнитивные нарушения оценивались при поступлении в отделение психологии Госпитального центра Блиньи. Полный список критериев включения и исключения доступен в дополнительной таблице S1 и в дополнительных материалах .Первичная оценка кандидатов началась в декабре 2019 года, а набор закончился в феврале 2020 года, когда было достигнуто запланированное количество участников.

Данные

Данные хранились в цифровом виде для обеспечения анонимности пациентов в соответствии с Общим регламентом ЕС по защите данных (GDPR). Исследователи, ответственные за анализ данных, получили доступ к анонимной цифровой версии данных и не знали о назначении лечения. Перед включением все участники дали письменное информированное согласие.Участники могли отказаться от участия в исследовании в любое время.

Процедура

Всех участников посетили в состоянии покоя. Вмешательства проводились в палате пациента и пока пациент лежал в постели, чтобы контролировать такие условия, как окружающая среда и положение тела. Обращаясь к участникам, интервенции назывались «упражнениями на внимание». Сеанс гипноза далее описывался как «гипноз», а притворство — как «упражнение на активное слушание».Вмешательства длились 15 минут и были разделены периодом вымывания продолжительностью 24 часа. Оба вмешательства были представлены как равнозначные, чтобы предотвратить предыдущие различия в соблюдении или мотивации. По той же причине не было сделано никаких заявлений относительно возможных дифференциальных терапевтических эффектов между вмешательствами.

Оба сеанса проводились идентичным образом и требовали одинаковых двигательных и коммуникативных реакций от пациента (т. Е. Сосредоточение внимания на голосе практикующего, закрытии глаз, расслаблении, кивке).Для гипноза пациентов просили сконцентрироваться на метафорах, связанных с природой, и гипнотических внушениях о входе чистого воздуха в их легкие; для притворства их попросили сконцентрироваться на содержании прочитанного им мнения о природе и представить сцены, описанные в нем (см. Приложение S1 в онлайн-приложении для полной версии обоих сценариев — на английском и английском языках). Доступны французские версии).

Сценарий гипноза для лечебного вмешательства был разработан с соблюдением всех рекомендуемых правил безопасности. ^48,49 В то время как гипноз считается безрисковым процессом с небольшим количеством противопоказаний, ⁴⁸ мы избегали методов возрастной регрессии ^48,49 и задавали личные вопросы, которые могли привести к фальсификации псевдо-воспоминаний. ⁵⁹ Мы также воздерживались от использования каких-либо намеков на отрицательные эмоции, тревожные события или физически неудобные ощущения и намеренно делали сессию короткой, чтобы не утомлять участников. ⁶⁰

Показатели результата

В начале исследования были зарегистрированы следующие демографические данные: возраст, пол, статус курения и регулярное использование кислорода.ХОБЛ классифицировали в соответствии с серьезностью ограничения воздушного потока (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких [GOLD], стадии 1–4) и на основе симптомов, одышки, спирометрической классификации и риска обострений (GOLD стадии A – D). Мы также записали индекс массы тела (ИМТ), результаты спирометрии (FVC, FEV1 и FEV1 / FVC) и результаты теста 6-минутной ходьбы (6MWT).

Результаты были получены следующим образом. Баллы тревожности измерялись с помощью опросника State-Trait Anxiety Inventory-6 (STAI-6; 25), высоконадежной версии из 6 пунктов оригинального опросника State-Trait Anxiety Inventory (STAI; ^26,27 ).STAI измеряет посредством самоотчета текущее наличие и тяжесть тревожных симптомов, а также склонность к тревоге. Текущая оценка тревожности на месте использует элементы, которые исследуют субъективные чувства беспокойства, напряжения и возбуждения (STAI-S). Анкета содержит 20 вопросов, на которые необходимо ответить по шкале Лайкерта, при этом итоговая оценка варьируется от 20 до 80 баллов. Пороговая оценка клинического диагноза тревожности составляет 39 баллов. ⁶¹ Чтобы сделать наше вмешательство как можно короче без ущерба для качества измерения, мы использовали версию шкалы STAI-6. ²⁵ Было показано, что этот сокращенный инвентарь из шести пунктов надежно воспроизводит оценку тревожности STAI-S с небольшой потерей точности или без нее, за небольшую часть времени. ²⁵

В качестве заместителя для определения одышки мы измерили частоту дыхания (RR цикл / мин) и сатурацию артериальной крови кислородом (SpO2,%). Частота дыхания ²⁸ была измерена в циклах в минуту с помощью цифрового хронометра. Сатурация крови кислородом ²⁹ измерялась пульсоксиметром.Баллы Борга для респираторного напряжения были получены с помощью визуальной аналоговой шкалы. ³⁰ Разница в баллах STAI-6 до и после вмешательства была идентифицирована как дельта STAI-6 (ΔSTAI-6), как и различия в RR (ΔRR), SpO2 (ΔSpO2) и баллах Borg (ΔBorg).

Исходные баллы для всех измерений были получены после 2-минутного периода неконтролируемого расслабления; баллы результатов были измерены сразу после вмешательства. Первичный результат этого исследования был определен путем оценки различий в уровне тревожности до и после каждого вмешательства, а также различий в ΔSTAI-6 между вмешательствами.Все остальные исходы считались вторичными.

Статистическая методология

Статистический анализ

Мы провели анализ данных с использованием R. ³¹ Мы рассмотрели различия между исходными и исходными оценками тревожности (ΔSTAI-6), частоты дыхания (ΔRR), сатурации кислорода (ΔSpO2) и шкалы Борга (ΔBorg) для имитации и гипноза. вмешательства. Мы также сравнили эти различия между вмешательствами (фиктивность против гипноза). Индикаторы были смоделированы путем реализации линейных (смешанных) моделей со случайным перехватом для каждого участника. ^32,33 Мы выбрали иерархический подход к моделированию, чтобы учесть индивидуальные различия участников, а также дисбаланс в размере выборки по факторам и уровням. ^34,35 Таким образом, мы сначала смоделировали оценку STAI-6, RR, SpO2 и Borg в зависимости от времени наблюдения (категориальный фактор с уровнями: «Исходный», «Результат»). Затем, чтобы оценить, существенно ли отличаются друг от друга притворство и гипноз, мы смоделировали ΔSTAI-6, ΔRR, ΔBorg и ΔSpO2, регрессируя их по типу вмешательства (категориальный фактор с уровнями: «гипноз», «притворство»).

Мы провели тесты значимости с помощью тестов отношения правдоподобия, которые сравнивали наши модели с более простыми моделями, в которых соответствующий предиктор был удален (нулевая модель). ^36,37 Таблицы ANOVA были рассчитаны с помощью анализа отклонений (критерий Вальда типа II χ ² ) и апостериорных парных сравнений с помощью контрастов Тьюки средних значений наименьших квадратов, установив ДИ 0,95 (пакеты car и lsmeans R, см. ^37,38 ). Результаты считались статистически значимыми, когда значение P было <0.05.

Чтобы доказать отсутствие эффекта при заданном контрасте, мы вычислили приближение байесовского фактора из байесовского информационного критерия для насыщенных и нулевых моделей, изначально задействованных в контрасте (приближение BIC к BF, так что BF = exp ((BICnull -BICfull) / 2)). Таким образом, BF указывает на силу доказательств в пользу полной модели, означая, что BF <1 означает фактическое отсутствие эффекта, а BF> 2 означает сильный, заслуживающий внимания эффект. ^39,40

Анализ мощности на основе моделирования для первичного результата показал, что для выборки из n = 19 регрессионный анализ с уровнем значимости 5% имел мощность 79% (95% ДИ = 76, 81) для обнаружения −20 .7% разница между средними значениями ΔSTAI-6 после гипноза и после имитации. См. Дополнительные методы для получения подробного описания анализа мощности; подробности анализа переходящих остатков и эффектов периода см. в дополнительной таблице S2 .

Результаты

Участники

На момент госпитализации исследуемая популяция имела средний возраст 66,2 года (SD = 9,58), европеоид (100%) со средним ИМТ 24,2 кг / м2 (SD = 5) и средним объемом форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1) <32.1% прогнозируется, SD = 13,3. Средний балл индекса BODE составил 6,05 (SD = 1,5). Никаких существенных различий по этим исходным характеристикам обнаружено не было. Полные клинические характеристики пациентов можно найти в таблице 1.

Таблица 1 Исходные характеристики участников

В течение периода исследования 21 пациент был рандомизирован (гипноз-фиктивный: 11; фиктивный гипноз: 10) и 19 завершили исследование (90,5%; гипноз-фиктивный: 11; фиктивный гипноз: 8).Причины отказа от завершения исследования включали отозванное согласие (n = 1) и технические трудности, которые помешали нам зарегистрировать данные (n = 1). Блок-схема CONSORT для этого исследования представлена ​​на рисунке 1A. Подробную информацию о том, как проводились вмешательства, можно найти на Рисунках 1B и C.

Рис. 1 CONSORT диаграмма и дизайн исследования. ( A ) Блок-схема CONSORT. После скрининга и предварительного отбора всех госпитализированных пациентов с ХГВ был отобран 21 пациент и случайным образом распределен в одну из четырех пар исследователей, ответственных за проведение сеансов и сбор данных.Все исследователи были психологами, пневмонологами и / или практикующими специалистами по паллиативной помощи, обученными гипнозу. Порядок проведения сеансов был сбалансирован между парами следователей. Из 21 пациента 2 не смогли завершить исследование (1 из-за отзыва согласия, 1 из-за технических проблем). ( B ) Наброски. Подробный план с указанием времени наблюдения и собранных измерений. ( C ) Краткое описание гипноза и вмешательств под ложным контролем. Вмешательства составлялись по сценарию, равной продолжительности и контролировались в зависимости от окружающей среды и положения тела.Во время фазы мотивации занятия были представлены как «упражнения на внимание». Затем гипноз был определен как «гипноз», а Шам — как «упражнение на активное слушание». Оба вмешательства контролировались на предмет различий в ожиданиях и мотивации.

Первичный результат

Статистическое и количественное обобщение различий между исходным уровнем и исходом для всех показателей можно найти в таблице 2. Различия между вмешательствами (гипноз против имитации) представлены в таблице 3.

Таблица 2 Среднее беспокойство, частота дыхания, насыщение кислородом и оценка Борга, до и после вмешательства

Таблица 3 Различия между гипнозом и мнимыми эффектами, связанными с тревогой, частотой дыхания, насыщением кислородом и оценкой Борга

Тревога, оцениваемая по шкале STAI-6, снизила средний процент (стандартное отклонение [SD]) -23.8% [18,4] после сеанса гипноза (χ ² = 28, DF = 1, P <0,0001, BF = 1212), что эквивалентно снижению на 11,2 [9,2] балла по шкале STAI-6 (рис. 2A). С другой стороны, фиктивный сеанс вызвал незначительное снижение баллов по шкале STAI-6 на -3,1% [32,8] (χ ² = 2, DF = 1, P = 0,18, BF = 0,4). Разница в уменьшении тревожности между гипнозом и имитацией была значимой (χ ² = 8, DF = 1, P <0,01, BF = 5,5) (рис. 2B). Эти результаты подтвердили, что гипноз был эффективен для немедленного временного снижения уровня тревожности.

Рисунок 2 Краткое изложение основных эффектов гипноза и имитации. ( A ) STAI-6 до и после вмешательства. ( А ). STAI-6 баллы. Изменения тревожности после сеансов имитации и гипноза. Тревога значительно уменьшилась после гипноза (P <0,0001, BF = 1212), но не после имитации (P = 0,18, BF = 0,4). ( B ) ΔSTAI-6 между сеансами. Результат сеанса гипноза (средний% изменения = -23,8%, SD = 18,4) значительно отличался от фиктивного (средний% изменения = -3.11%, SD = 32,8) (P <0,01, BF = 5,5). ( С ). ΔSTAI-6 регрессировал по сравнению с ΔBorg в разных условиях. Индексы были положительно коррелированы, независимо от типа вмешательства, что означает, что улучшение тревожности было положительно связано с облегчением дыхательной нагрузки (основной эффект ΔBorg, χ 2 = 5, DF = 1, P <0,05; основной эффект Тип вмешательства, χ 2 = 5, DF = 1, P <0,05; взаимодействие ΔBorg x Тип вмешательства, χ 2 = 1, DF = 1, P = 0,32). ( D ) ΔRR регрессировал по сравнению с ΔSpO2 в разных условиях.Уровни SpO2 увеличивались как после гипноза, так и после имитационного вмешательства, но были связаны с увеличением RR только после имитации (основные эффекты Тип вмешательства, χ 2 = 31, DF = 1, P <0,0001; основной эффект ΔSpO2, χ 2 = 25, DF = 1, P <0,0001; взаимодействие ΔSpO2 X Тип вмешательства, χ 2 = 22, DF = 1, P <0,01). (Пороги значимости: ** P <0,01; *** P <0,0001).

Вторичные результаты

Снижение баллов по шкале Борга отражало облегчение дыхательной нагрузки, в то время как снижение баллов по шкале STAI-6 отражало уменьшение тревожности.Чтобы оценить связь между этими двумя субъективными показателями, мы регрессировали ΔSTAI-6 по сравнению с ΔBorg (рис. 2C) и обнаружили, что оба индекса положительно коррелировали, независимо от типа вмешательства (модель: ΔSTAI-6 ~ ΔBorg x Тип вмешательства + Ɛ. Основные эффекты : ΔBorg, χ ² = 5, DF = 1, P <0,05; Тип вмешательства, χ ² = 5, DF = 1, P <0,05; взаимодействие ΔBorg x Тип вмешательства, χ ² = 1, DF = 1, P = 0,32). Эта корреляция предполагает, что снижение тревожности положительно связано с уменьшением респираторного напряжения.

Гипноз и притворство по-разному влияли на насыщение кислородом и частоту дыхания. Чтобы лучше понять влияние гипноза на уровни насыщения кислородом и частоту дыхания, мы регрессировали ΔRR по сравнению с ΔSpO2 в зависимости от условий (рис. 2D). Мы обнаружили, что увеличение насыщения кислородом значимо коррелировало с увеличением частоты дыхания для имитации, но не для гипноза (Модель: ΔRR ~ ΔSpO2 x Тип вмешательства + Ɛ. Основные эффекты: Тип вмешательства, χ ² = 31, DF = 1 , P <0.0001; ΔSpO2, χ ² = 25, DF = 1, P <0,0001; взаимодействие ΔSpO2 X Тип вмешательства, χ ² = 22, DF = 1, P <0,01). Тот факт, что уровни SpO2 увеличились бы без ускорения RR для состояния гипноза, предполагает, что гипноз мог способствовать оптимизации механики дыхания.

Частота дыхания (цикл / мин) снизилась на -9% [13,6] после гипноза, что привело к снижению частоты дыхания на 2 [2,87] пункта (χ ² = 9, DF = 1, P <0,01, BF = 8) . Фальшивая интервенция дала незначительный +9.Увеличение на 63% [30,6] (χ ² = 0,3, DF = 1, P = 0,56, BF = 0,2). Эффекты гипноза и фиктивных сеансов значительно различались (χ ² = 7, DF = 1, P <0,01, BF = 3,5) ( Рисунок S1A ).

SpO2 (%) увеличился на + 2,74% [2,68] от исходного уровня после гипноза (χ ² = 13, DF = 1, P <0,001, BF = 29) и + 1,95% [3,19] после имитации (χ ² = 4, DF = 1, P <0,05, BF = 1,3). Для ΔSpO2 вмешательства существенно не различались (P = 0,36, BF = 0,25) ( Рисунок S1B ).

баллов по респираторной нагрузке Борга также улучшились как после гипноза, так и после имитационного вмешательства, снизившись на 1,5 балла [1,7] после гипноза (χ ² = 16, DF = 1, P <0,0001, BF = 60) и 1,2 [1,4] после имитационного ( χ ² = 13, DF = 1, P <0,001, BF = 24). Для показателей Борга также разница между сессиями не была значимой (χ ² = 0,7, DF = 1, P <0,4, BF = 0,3) ( Рисунок S1C )

В целом, результаты показали, что у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ и одышкой использование гипноза привело к значительному немедленному снижению тревожности, что выражалось в снижении баллов по шкале STAI-6.Мы также заметили, что это временное изменение тревожности сопровождалось значительным замедлением частоты дыхания, увеличением насыщения кислородом и снижением баллов по шкале Борга.

Воздействие выпавших участников

Было невозможно сравнить наш набор данных с полной версией набора данных, включая двух исключенных участников, потому что данные от отброшенных участников не были доступны для анализа. В одном случае (n = 1), потому что техническая ошибка помешала нам зарегистрировать данные.В другом (n = 1), потому что участник отозвал свое согласие, что сделало нас неспособными анализировать их результаты.

Обсуждение

Одышка — это полиморфный многомерный и разрушительный опыт, за который все медицинские работники несут общую ответственность, т. Е. За облегчение симптомов посредством комплексного лечения болезни. ^41,42 В нашем исследовании оценивалась эффективность быстрого гипнотического вмешательства по сценарию по четырем фундаментальным физиологическим и психологическим показателям, связанным с ХОБЛ: частота дыхания (ЧД), сатурация артериальной крови кислородом (Sp02), баллы Борга (визуальная аналоговая шкала) и тревожность. (оценка по опроснику STAI-6).Все эти переменные нейтрально связаны с респираторным дискомфортом в различных пропорциях, ⁴² , что сделало отслеживание их эволюции подходящей мерой эффективности лечения.

Эффективное снижение тревожности при ХОБЛ является основной целью лечения одышки, связанной с ХОБЛ, и в этом отношении настоящее исследование показало особенно многообещающие результаты. При мониторинге развития тревожности и депрессии до и после комплексной программы легочной реабилитации (PRP) Tselebis et al. ⁴³ получили значительное среднее снижение на -10% показателей STAI.В настоящем исследовании оценка участников по шкале STAI-6 продемонстрировала значительное среднее снижение более чем в два раза после гипноза, то есть -23,6%. Конечно, условия экспериментов в обоих исследованиях были разными (до и после PRP по сравнению с одним лечебным вмешательством), и на сегодняшний день окончательно не установлена ​​оценка минимально важного клинического различия для STAI. Тем не менее, снижение тревожности такого масштаба, вероятно, является аргументом в пользу использования гипноза как успешного средства для немедленной модуляции тревожности, связанной с ХОБЛ.

Эффективность гипноза для снижения аномально высокой частоты дыхания была ранее продемонстрирована на когорте пациентов с астмой. ⁴⁴ Кроме того, Eren et al. ⁴⁵ сравнили использование мидазолама и гипноз для седативного эффекта при чреспищеводной эхокардиографии и обнаружили, что оксигенация (определяемая с помощью SpO2) более эффективно стабилизировалась в группе гипноза, чем в группе мидазолама. Наши результаты подтвердили, что оба этих снотворных эффекта могут быть распространены на пациентов с тяжелой ХОБЛ: после короткого гипнотического вмешательства участники испытали уменьшение RR, сопровождаемое увеличением SpO2.Мы полагаем, что такая картина, отсутствующая в фиктивных условиях, может быть интерпретирована как оптимизация качества дыхания. Примечательно, что оба вышеупомянутых исследования также зарегистрировали значительное снижение тревожности (что определяется по шкале STAI). Взятые вместе, эти результаты позволяют предположить, что эти три показателя могут изменяться вместе во время психологического вмешательства. Кроме того, баллы Борга также снизились на клинически значимую величину, которая в литературе была определена как 0,9 балла. ^57,58

В исследовании облегчения одышки Доннелл и др. ⁴⁶ оценили, является ли реакция на фиктивный аэрозоль поведенческой или физиологической, и обнаружили, что уменьшение одышки в ответ на фиктивное плацебо было маловероятным. Наши результаты, кажется, еще больше подтверждают эту идею. В нашем исследовании показатели Борга и уровни SpO2 улучшились как после гипноза, так и после фиктивного вмешательства, подтверждая, что фиктивное состояние было эффективным в выявлении, по крайней мере, части эффектов, вызываемых гипнозом.Однако значительные улучшения по всем четырем индексам, соответствующие уменьшению одышки и тревоги, были обнаружены только в состоянии гипноза.

В недавнем исследовании Esser et al. ⁴⁷ сравнили нервные реакции на восприятие и ожидание одышки у пациентов с ХОБЛ и здоровых людей из контрольной группы. Они обнаружили, что пациенты с ХОБЛ показали повышенную активацию в связанных с эмоциями областях мозга по сравнению с контрольной группой (дополнительная моторная область, сенсомоторная кора, таламус, передняя поясная извилина коры, дорсомедиальная префронтальная кора и островок).Однако эти дифференциальные активации присутствовали только во время фазы ожидания, а не во время фазы восприятия. Их результаты привели их к предположению, что такой двухфазный паттерн активации может оправдать использование индивидуальных психологических вмешательств для лечения одышки. Мы пришли к выводу, что наш протокол является одним из таких вмешательств, и что наши результаты усиливают аргумент в пользу включения психологических инструментов и стратегий в лечение ХОБЛ.

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Это исследование следовало текущему консенсусу в отношении рекомендаций по безопасности гипноза.Он избегал применения спорных методов (например, возрастной регрессии) и не включал пациентов, страдающих какой-либо формой психотической патологии. ^48,49

В целом, гипноз оказал немедленное положительное воздействие на эту выборку пациентов с ХОБЛ, не вызвав каких-либо побочных эффектов (ни о каких не сообщалось). Наши результаты соответствуют предыдущим исследованиям, которые показывают, что риски, связанные с гипнозом, практически отсутствуют. ⁴⁸ Рецензируемые исследования безопасности гипноза показывают, что доля «негативных» ощущений после сеанса гипноза ничтожно мала.Что наиболее важно, эти редкие негативные ощущения, по-видимому, декоррелированы с гипнотической восприимчивостью пациента, что предполагает независимость от гипноза ^49,50 и неправильное определение причины. ^51,52

Возможно, самым важным ограничением этого исследования была невозможность использования слепого дизайна. Было показано, что отсутствие прямого упоминания гипнотических процедур «гипнозом» значительно ограничивает их эффективность, подразумевая, что некоторые из мотивационных и ожидаемых элементов, связанных с процессом гипноза, являются фундаментальными для достижения им всего спектра эффектов. ⁵³ Таким образом, попытки отвлечь пациента от гипнотической процедуры, не называя ее гипнозом, означали бы изображение процедуры, слишком отличающейся от фактического вмешательства, которое мы намеревались оценить. Отличительной особенностью гипноза является введение гипнотических внушений: инструкций, которым предшествует гипнотическая индукция, которые нацелены на ментальные образы и телесное сознание пациентов с целью создания модификаций восприятия и поведения. ⁵⁴ Наш дизайн был направлен на то, чтобы отделить этот конкретный компонент гипноза от других общих элементов, присутствующих также в релаксации и большинстве форм терапевтического вмешательства. ⁵⁵ Хотя было бы идеально внедрить дополнительные анкеты для количественной оценки и выявления конкретных различий в мотивации и ожиданиях между вмешательствами, опасное состояние пациентов не позволило нам включить дополнительные шаги, которые сделали бы продолжительность сеанса недопустимой.

Еще одним ограничением была невозможность провести контраст между нашим набором данных и другой версией набора данных, включая двух отброшенных участников. Как указано в разделе «Результаты», это произошло потому, что данные от выбывших участников никогда не были доступны для анализа.Тем не менее, по нашим оценкам, риск предвзятого отношения к истощению или выбора вишенки был минимальным и незначительным. Что касается систематической ошибки отсева, из двух выбывших участников только один покинул испытание добровольно: учитывая наблюдаемые пороги значимости и размеры эффекта, было очень маловероятно, что включение или исключение одного участника подорвет наблюдаемые эффекты. Что касается искажения данных или непреднамеренного предпочтения определенного набора данных, риски практически отсутствовали: данные исключенных участников никогда не были доступны для анализа, что не позволяло исследователям отдавать предпочтение одному набору данных над другим.

Дальнейшие ограничения касались объема этого исследования, которое ограничивалось наблюдением непосредственных эффектов вмешательства гипноза на тревожность и качество дыхания. Его результаты только говорят в пользу внедрения техники управления преходящей тревогой у пациентов с ХОБЛ. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить заявления о долгосрочных преимуществах, предполагаемой продолжительности положительных эффектов и о том, исчезают ли эти эффекты после того, как пациент привыкает к гипнозу. Кроме того, учитывая сложность нервных путей дыхательной сети и ее пространственную организацию, ⁴⁷ понимание того, в какой степени и какими средствами психологические и физиологические эффекты гипноза взаимодействуют с восприятием одышки, является сложной задачей, которая находится за пределами досягаемости. эта работа.Чтобы ответить на эти вопросы, потребуются дальнейшие усилия, объединяющие исследования ХОБЛ и исследования экспериментального гипноза. Дальнейшие направления должны также включать оценку эффективности дополнительной помощи при гипнозе путем включения нескольких сеансов гипноза в программу легочной реабилитации. Следует попытаться воспроизвести эти результаты в многоцентровом исследовании с большой выборкой, как средство повышения достоверности этих и других потенциальных результатов. Мы надеемся, что настоящая работа станет плодотворным шагом на пути к разработке дополнительного протокола длительного гипноза для управления (и самоконтроля) хронической тревожности у пациентов с ХОБЛ.

Заявление об обмене данными

Анонимные данные доступны бесплатно по запросу в Госпитальном центре Блиньи. Госпитальный центр Блиньи будет передавать данные только тем лицам, которые задают вопросы, способным соблюдать условия, установленные Национальной комиссией по информатике и свободе для защиты данных (CNIL, https://www.cnil.fr/ ). С любыми вопросами обращайтесь к автору-корреспонденту по адресу [адрес электронной почты]

.

Заявление об этике

Это исследование было рассмотрено и одобрено Национальным медико-этическим комитетом по защите людей (CPP) больницы Hotel Dieu, Иль-де-Франс, Франция (номер одобрения: CPPIDF1-2019-ND75).Он был проведен в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Все участники дали письменное информированное согласие.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить доктора Жана-Батиста Мерика, г-на Жан-Луи Ди Томмазо и весь персонал Госпитального центра Блиньи за их неустанные усилия, которые помогли нам сделать это исследование возможным. Мы хотели бы особо поблагодарить Сандрин Брефорт и докторов. Селин Пытлак, Франсуаз Ханьез, Хелен Джайе, Мурад Саада и Кристиан Дарн за их постоянную поддержку.Мы также хотели бы от всей души поблагодарить всех пациентов, принявших участие в исследовании, а также тех пациентов, которые оставили нам отзывы о процедуре гипноза.

Финансирование

Это исследование финансировалось Больничным центром Блиньи (CHB) и Fondation pour les Soins Palliatifs (FSP). Вклад HA в эту работу был частично поддержан Японским обществом содействия науке (JSPS, НОМЕР ГРАНТА: 18F18307).

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов или каких-либо конкурирующих интересов.

Список литературы

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) 2016 [домашняя страница в Интернете]. Доступно по адресу: http://goldcopd.org/. Проверено 5 октября 2020 г.

2. Хан М.К., Мюллерова Х., Курран-Эверетт Д. и др. GOLD 2011 классификация тяжести заболевания в гене ХОБЛ: проспективное когортное исследование. Ланцет Респир Мед . 2013; 1 (1): 43–50. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (12) 70044-9

3.Пумар М.И., Грей К.Р., Уолш-младший, Ян И.А., Роллс Т.А., Уорд Д.Л. Тревога и депрессия — важные психологические сопутствующие заболевания ХОБЛ. Дж. Торак Дис . 2014. 6 (11): 1615–1631. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.09.28

4. Hegerl U, Mergl R. Депрессия и суицидальность при ХОБЛ: понятная реакция или независимые расстройства? Eur Respir J . 2014; 44 (3): 734–743. DOI: 10.1183 / 0

36.00193213

5. Келлнер Р., Самет Дж., Патак Д. Одышка, тревога и депрессия при хроническом нарушении дыхания. Генеральная психиатрическая больница . 1992. 14 (1): 20–28. DOI: 10.1016 / 0163-8343 (92)

-3

6. Маурер Дж., Реббапрагада В., Борсон С. и др. Тревога и депрессия при ХОБЛ: текущее понимание, вопросы без ответа и потребности в исследованиях. Сундук . 2008; 134 (4 доп.): 43С – 56С. DOI: 10.1378 / сундук.08-0342

7. Ди Марко Ф., Верга М., Редженте М. и др. Тревога и депрессия у пациентов с ХОБЛ: роль пола и тяжести заболевания. Респир Мед . 2006. 100 (10): 1767–1774.DOI: 10.1016 / j.rmed.2006.01.026

8. Cafarella PA, Effing TW, Usmani Z, Frith PA. Лечение тревоги и депрессии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: обзор литературы. Респирология . 2012; 17: 627–638. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2012.02148.x

9. Комитет Американского торакального общества по одышке. Механизмы, оценка и управление: заявление о консенсусе. Американское торакальное общество. Am J Respir Crit Care Med . 1999. 159 (1): 321–340.DOI: 10.1164 / ajrccm.159.1.ats898

10. Паршалл М.Б., Шварцштейн Р.М., Адамс Л. и др .; Комитет Американского торакального общества по одышке. Официальное заявление Американского торакального общества: обновленная информация о механизмах, оценке и лечении одышки. Am J Respir Crit Care Med . 2012. 185 (4): 435–452. DOI: 10.1164 / rccm.201111-2042ST.

11. Башоглу М. Эффективное лечение одышки: обзор потенциальных проблем с правами человека. Eur Respir J . 2017; 49: 1602099.

12. Целебис А., Пачи А., Илиас И. и др. Стратегии снижения тревожности и депрессии у пациентов с ХОБЛ: перспектива психического здоровья. Нейропсихиатр Дис лечить . 2016; 12: 297–328. DOI: 10.2147 / NDT.S79354

13. Смит СМС, Сонего С., Кетчесон Л. и др. Обзор эффективности психологических вмешательств, используемых при тревоге и депрессии при хронической обструктивной болезни легких. BMJ Open Respir Res . 2014; 1: e000042. DOI: 10.1136 / bmjresp-2014-000042

14.Hynninen M, Bjerke N, Pallesen S, et al. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии тревожности и депрессии при ХОБЛ. Респир Мед . 2010; 104: 986–994. DOI: 10.1016 / j.rmed.2010.02.020

15. Лолак С., Коннорс Дж., Шеридан М.Дж., Мудрый Т.Н. Эффекты прогрессивной тренировки мышечной релаксации на тревожность и депрессию у пациентов, включенных в амбулаторную программу легочной реабилитации. Психоделический Психосом . 2008. 77: 119–125. DOI: 10.1159 / 000112889

16.Вольпато Э., Банфи П., Роджер С.М. и др. Техники релаксации для людей с хронической обструктивной болезнью легких: систематический обзор и метаанализ. Дополнение на основе Evid Альтернативная медицина . 2015; (2015): 628365.

17. Виккерс А., Цоллман К. Азбука дополнительной медицины. Гипноз и релаксационная терапия. BMJ . 1999; 319: 1346–1349. DOI: 10.1136 / bmj.319.7221.1346

18. Montgomery G, Sucala M, Baum T, Schnur JB. Гипноз для контроля симптомов у онкологических больных в конце жизни: систематический обзор. Инт Дж. Клин Экспресс Гипн . 2017; 65 (3): 296–307. DOI: 10.1080 / 00207144.2017.1314728

19. Brugnoli MP. Клинический гипноз для паллиативной помощи при тяжелых хронических заболеваниях: обзор и процедуры для облегчения физических, психологических и духовных симптомов. Энн Паллиат Мед . 2016; 5 (4): 280–297. DOI: 10.21037 / apm.2016.09.04

20. Kleinbub JR, Palmieri A, Broggio A, et al. Психодинамическое лечение на основе гипноза при БАС: продольное исследование пациентов и лиц, ухаживающих за ними. Фронт Психол . 2015; 6: 822. DOI: 10.3389 / fpsyg.2015.00822

21. Браун Д. Доказательная гипнотерапия астмы: критический обзор. Инт Дж. Клин Экспресс Гипн . 2007. 55 (2): 220–249. DOI: 10.1080 / 00207140601177947

22. Макбрайд Дж, Флигер А., Анбар Р. Гипноз в детской респираторной медицине. Педиатр Респир Ред. . 2014. 15 (1): 82–85. DOI: 10.1016 / j.prrv.2013.09.002

23. Анбар РД. Гипноз для лечения функциональных респираторных заболеваний.В: Анбар Р.Д., редактор. Функциональные респираторные расстройства. Респираторная медицина . Тотова, Нью-Джерси: Humana Press; 2012. DOI: 10.1007 / 978-1-61779-857-3_12

24. Элкингтон Х., Уайт П., Аддингтон-Холл Дж., Хиггс Р., Петтинарик С. Последний год жизни ХОБЛ: качественное исследование симптомов и услуг. Респир Мед . 2004. 98 (5): 439–445. DOI: 10.1016 / j.rmed.2003.11.006

25. Марто Т., Беккер Х. Разработка краткой формы из шести пунктов государственной шкалы Спилбергера. Бр. Дж. Клин Психол . 1992; 31: 301–306. DOI: 10.1111 / j.2044-8260.1992.tb00997.x

26. Спилбергер CD. Руководство по инвентаризации состояния и тревожности STAI (Форма Y) . Пало-Альто, Калифорния: Консультации психологов Press; 1983.

27. Готье Л., Бушар С. Франко-канадская адаптация пересмотренной версии перечня признаков тревожности Спилбергера. Может Дж. Поведение Науки . 1993; 25: 559. DOI: 10,1037 / h0078881

28. Smith I., Mackay J, Fahrid N, et al.Измерение частоты дыхания сравнение методов. руб. J Healthc Assist . 2013; 5 (1): 18–23. DOI: 10.12968 / bjha.2011.5.1.18

29. Jubran A, et al. Пульсоксиметрия. В кн .: Пинский М.Р., редактор. Прикладная физиология в реанимации . Берлин: Springer Verlag; 2006.

30. Кендрик К., Бакси С., Смит Р. Полезность модифицированной шкалы Борга от 0 до 10 при оценке степени одышки у пациентов с ХОБЛ и астмой. J Emerg Nurs . 2000. 26 (3): 216–222.DOI: 10.1016 / S0099-1767 (00)-X

31. Основная команда R. R: Язык и среда для статистических вычислений. Вена, Австрия: Фонд R для статистических вычислений; 2013. ISBN 3-

1-07-0. Доступно по адресу: http://www.R-project.org/. Проверено 5 октября 2020 г.

32. Бейтс Д., Мехлер М., Болкер Б., Уокер С. Подбор линейных моделей со смешанными эффектами с использованием lme4. Программное обеспечение J Stat . 2015; 67 (1): 1–48. DOI: 10.18637 / jss.v067.i01

33. Агрести А. Категориальный анализ данных .второе изд. Wiley; 2002.

34. Jaeger TF. Категориальный анализ данных: от ANOVA (трансформация или нет) к смешанным логит-моделям. Дж. Мем Ланг . 2008. 59 (4): 434–446. DOI: 10.1016 / j.jml.2007.11.007

35. Pinheiro JC, Bates DM. Модели со смешанными эффектами в S и SPLUS . Нью-Йорк: Спрингер; 2000.

36. Болкер Б., Брукс М., Кларк С. и др. Обобщенные линейные смешанные модели: практическое руководство по экологии и эволюции. Тенденции Ecol Evol .2008; 24 (3).

37. Фокс Дж., Вайсберг С. Приложение {R} к прикладной регрессии . Прикомандированный. Таузенд-Окс, Калифорния: Сейдж; 2011. Доступно по адресу: http://socserv.socsci.mcmaster.ca/jfox/Books/Companion. Проверено 5 октября 2020 г.

38. Lenth R. Метод наименьших квадратов означает: пакет R lsmeans. Программное обеспечение J Stat . 2016; 69 (1): 1–33. DOI: 10.18637 / jss.v069.i01

39. Вагенмакерс Э., ван дер Маас Х., Грасман Р. Модель EZ-диффузии для времени отклика и точности. Психон Бык Ред. .2007. 14 (1): 3–22. DOI: 10.3758 / BF03194023

40. Шварц Г. Оценка размерности модели. Энн Стат . 1978; 6: 461–464. DOI: 10.1214 / aos / 1176344136

41. Морелот-Панцини С., Адлер Д., Агиланиу Б. и др. Одышка, несмотря на оптимальное патофизиологическое лечение: о значении хронической болезни. Eur Respir J . 2017; 50 (3): 1701159. DOI: 10.1183 / 13993003.01159-2017

42. Hayen A, Herigstad M, Pattinson KT. Понимание одышки как сложного индивидуального переживания. Maturitas . 2013; 76 (1): 45–50. DOI: 10.1016 / j.maturitas.2013.06.005

43. Целебис А., Братис Д., Пачи А. и др. Программа легочной реабилитации снижает уровень тревожности и депрессии у пациентов с ХОБЛ. Многопрофильный Респир Мед . 2013; 8: 41. DOI: 10.1186 / 2049-6958-8-41

44. Моррисон Дж.Б. Хроническая астма и улучшение после расслабления, вызванного гипнотерапией. J R Soc Med . 1988. 81 (12): 701–704. DOI: 10.1177 / 014107688808101207

45.Эрен Дж., Доган Й., Демир Дж. И др. Седативный гипноз при чреспищеводной эхокардиографии: сравнение с мидазоламом. Энн Сауди Мед . 2015; 35 (1): 58–63.

46. Доннелл С.Р., Лансинг Р.В., Шварцштейн Р.М., Банцетт Р. Влияние солевого раствора аэрозоля на одышку, вызванную лабораторными исследованиями. Легкое . 2017; 195 (1): 37–42. DOI: 10.1007 / s00408-016-9971-3

47. Esser RW, Stoeckel MC, Kirsten A, et al. Активация мозга во время восприятия и ожидания одышки при хронической обструктивной болезни легких. Передняя физиология . 2017; 8: 617. DOI: 10.3389 / fphys.2017.00617

48. Линн С.Дж., Мартин Д., Фрауман Д. Представляет ли гипноз особый риск отрицательных эффектов? Комментарий мастер-класса. Инт Дж. Клин Экспресс Гипн . 1996. 44 (1): 7–19. DOI: 10.1080 / 00207149608416064

49. Брентар Дж., Линн С.Дж. «Негативные» эффекты и гипноз: критическое рассмотрение. Бр. Дж. Экспер. Клин Гипн . 1988. 6: 75–84.

50. Брентар Дж., Линн С.Дж., Карлсон Б., Курцхалс Р. Контролируемое исследование гипнотических последствий: опросник постгипнотического опыта.В: Бонгартц В., редактор. Гипноз 175 лет спустя после Месмера . Констанц, Германия: Университет Констанца Пресс; 1992: 179–201.

51. Петерсен I, Коу В., Крокфорд М., Деккер С. Снова о последствиях гипноза. Документ, представленный на 99-м ежегодном съезде Американской психологической ассоциации; Сан-Франциско, США; 1991.

52. Сивек Х., Линн С.Дж. Негативные постгипнотические эффекты: влияние предгипнотических переживаний. Доклад, представленный на 44-м ежегодном собрании Общества клинического и экспериментального гипноза, Арлингтон-Хейгс; Иллинойс, США; 1993 г.

53. Ганди Б., Окли Д. Пахнет ли гипноз под каким-либо другим названием сладким? Эффективность гипнотических побуждений зависит от названия «гипноз». Сознание . 2005. 14: 304–315. DOI: 10.1016 / j.concog.2004.12.004

54. Terhune DB, Cleeremans A, Raz A, Lynn SJ. Гипноз и нисходящая регуляция сознания. Neurosci Behav Ред. . 2017; 81: 59–74. DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2017.02.002

55. van Vliet LM, Godfried MB, van Deelen GW, et al. Эффекты плацебо от общения медсестер наряду со стандартной медицинской помощью в отношении боли и других исходов: рандомизированное контролируемое исследование клинической помощи при тонзиллэктомии. Психоделический Психосом . 2020; 89: 56–58. DOI: 10.1159 / 000503904

56. Barabasz A, Olness K, Boland R, Kahn S, Editors. Учебник по медицинскому гипнозу, клинические и исследовательские данные . Нью-Йорк: Рутледж; 2010.

57. Khair R, Nwaneri C, Damico R, Kolb T., Hassoun P, Mathai S. Минимальная важная разница в оценке одышки Борга при легочной артериальной гипертензии; 2015.

58. Араухо Оливера А., Андраде Л., Маркес А. Минимальная клинически значимая разница и прогностическая ценность mMRC и mBorg при острых обострениях ХОБЛ. Eur Respir J . 2017; 50: PA4705. DOI: 10.1183 / 1393003.congress-2017.PA4705

59. Стюарт Дж. Гипноз в современной медицине. Mayo Clin Proc . 2005. 80 (4): 511–524. DOI: 10.1016 / S0025-6196 (11) 63203-5

60. Эймер Б. Непреднамеренные неблагоприятные последствия клинического и судебного гипноза: минимизация рисков. Ам Дж. Клин Гипн . 2012; 55: 8–31. DOI: 10.1080 / 00029157.2012.686071

61. Julian LJ. Меры тревожности: инвентаризация тревожности по признакам состояния (STAI), инвентаризация тревожности Бека (BAI) и шкала тревожности по шкале тревожности и депрессии (HADS-A). Центр по уходу за артритом . 2011; 63: S467 – S472. DOI: 10.1002 / acr.20561

COVID-19: гипноз для легких

«Распространено мнение, что мы дышим только легкими, но на самом деле работа дыхания выполняется всем телом. Легкие играют пассивную роль в дыхательном процессе ».
— Александр Лоуэн, из Голос тела

---

Линкольн Столлер, доктор философии, 2020.Эта работа находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0) www.mindstrengthbalance.com

---

Кризис пандемии наделил правительства широкими авторитарными полномочиями, потому что людям нужны правительства для координации экономических, социальных и медицинских услуг. Это усилит характер правительств: хорошие правительства станут лучше, плохие — хуже, двухпартийные правительства станут более склонными к сотрудничеству, а сектантские правительства — более воинственными.Будут хорошие решения, плохие решения, герои и злодеи. Будет за что быть благодарным и много коррупции. Как это обычно бывает, время исправить это давно прошло.

Пандемия также передала медицинскому учреждению все полномочия в области здравоохранения, в основном потому, что у них есть власть, власть и деньги. Это не из-за того, что у них есть все ответы или достаточные ресурсы — потому что, на самом деле, у них нет ответов и у них недостаточно ресурсов! Давайте рассмотрим всего несколько вопросов, чтобы перейти к теме гипноза.

Органы здравоохранения выступают за тестирование в целях управления эпидемией и мониторинга. Это не говорит людям, что делать, и не информирует их о серьезности угрозы. Им сказали, что делать: изолировать; и они знают, насколько серьезна угроза, поскольку она измеряется смертностью, а не инфекцией. Не нужно проверять мертвых людей.

Тестирование позволяет властям продемонстрировать населению и политикам, что они должны делать то, что они уже должны знать, что они должны делать.Это не лекарство от болезни; это лекарство от глупости. Однако, конечно, в популяции глупцов глупость является первым вектором заражения.

Органы здравоохранения выступали и не выступали и иногда выступали за социальное дистанцирование, карантин, убежище на месте, дезинфекцию, избегание прикосновения к себе или другим, маскировку, маскировку и укрытие, потому что, как нам сказали, вирус — это передается прикосновением, каплями и воздухом и может жить на поверхности в течение нескольких дней.Это было запутанное болото противоречивой, непоследовательной, неизвестной и вводящей в заблуждение информации.

Единственная логическая связь между способом передачи и предлагаемыми мерами — изоляция людей. Укрытие на месте, по-видимому, является единственной мерой, которая изменила кривую коэффициента передачи инфекции среди населения. Сами по себе маскировка, укрытие, маскировка, стирка и дезинфекция практически ничего не дали в больших масштабах. Эти меры не сработают, если они не будут реализованы безупречно.

Сегодня я стоял в очереди из 60 человек, разделенных должным образом, и я бы подождал 40 минут, вдыхая воздух и влагу других, если бы мне не противился этот фарс, вернул свои продукты и ушел. Социальное дистанцирование допускает слишком большую утечку информации.

В небольшом масштабе индивидуальной защиты полный арсенал изоляции микробов может защитить нескольких медицинских специалистов, способных поддерживать ее, но этот уровень, соответствующий Hazmat, недоступен для остальных из нас, и все более недоступен для передовых поставщиков.

Так что же нам могут предложить органы здравоохранения? У них не было возможности проверить это, они не могут остановить это и не могут вылечить это. Кроме того, если вы внимательно читали, они не могут диагностировать это симптоматически, поскольку COVID-19 не только респираторный, но и желудочно-кишечный тракт и проявляется в других формах, таких как различные недостаточности органов.

Почему мы требуем указаний от наших врачей, клиник и машин скорой помощи, как дети, преследующие крысолова? Возможно, лемминги были бы лучшей метафорой.Почему? Потому что, конечно, в более тяжелых случаях они могут спасти вам жизнь! Но могут ли они?

Получается, что половина из тех, кому нужно надеть респиратор, не дышат, они умирают. Точно так же, как время исправлять политическую систему до того, как она развалится, лучше всего обезопасить свое здоровье до того, как вы его потеряете.

Я не оспариваю целостность медицинской системы. Они делают именно то, что обещали, и делают это как можно лучше. Я упрекаю в глупости полагаться на них в вопросах здравоохранения.Это система оказания неотложной медицинской помощи, и, если вы еще не заболели, вам будет лучше, если вы планируете не заболеть или — в случае вероятного заболевания — не заболеть так сильно.

В предыдущем посте я одобрил меры по укреплению вашей иммунной системы, и продолжаю поддерживать их. (См. COVID-19: Гипноз для вашей лимфатической системы .) Здесь я хочу обратиться к проблеме выживания, которая больше связана с силой, чем с иммунитетом. Если иммунитет равносилен тому, как избежать тонущего корабля, то выживание — это то, что делать, когда он тонет.

Приступим к делу. Как вы, скорее всего, умрете от COVID-19? Похоже, что это то или иное осложнение, связанное с отказом вашей сердечно-легочной системы. Либо вы не можете дышать и сразу тонете, либо вы истощаете свою энергию и умираете, пытаясь. Респираторы могут спасти вас, если вы истощены, но они не помогут, если ваши легкие полностью откажутся. Может быть, есть другой способ подойти к этому эндшпилю? На данный момент вам нечего терять.

Во-первых, люди тонут не потому, что тонут. Они тонут, потому что не умеют плавать, поэтому оставаться на плаву — действительно ваше первое средство защиты. Респираторы — это дыхательные трубки для тонущих людей. Как насчет того, чтобы бросить людям спасательный круг? Что бы это значило?

Подводное плавание с аквалангом — это спорт, первое правило которого — не утонуть. Он основан на двух основных навыках: плавании и дыхании. Первый задействует мышцы, а второй — мощность легких. И то, и другое быстро усваивается.

Если вы когда-либо занимались спортом, вы будете знать, что у вас появятся болезненные ощущения, и через пару дней вы станете сильнее. Удивительно, не правда ли? Если вы когда-либо занимались дайвингом — правда, большинство людей этого не делали, но если бы вы делали это — вы бы знали, что можете быстро увеличить объем легких. Хороший аквалангист будет использовать только половину воздуха неподготовленного дайвера, и они могут выполнять точно такие же маневры. Отчасти это связано с тем, что они меньше используют свои мышцы, но отчасти потому, что их дыхание более эффективно.Их легкие работают лучше.

А теперь я сделаю то, что покажется возмутительным для всех: сделайте серьезные упражнения прямо сейчас и сделайте упражнение на дыхание! Ежедневно проводите час, занимаясь сердечно-легочными упражнениями. Вы можете себе представить, какой шум поднялся бы, если бы правительство потребовало этого? Представьте, что вас заставляют научиться выживать! Какое беспрецедентное вторжение в личную жизнь! Было бы слишком ожидать, что это будет рекомендовано?

Сейчас я сделаю ставку, введя гипноз.

В основе того, чтобы не утонуть, лежит спокойствие. Во-первых, у вас есть жидкость в легких, потому что ваш иммунный ответ вышел из строя: жидкость, которая вас топит, принадлежит вам. Если вы знаете что-нибудь о поведении тонущего человека, вы будете знать, что он фактически обрекает себя на гибель, не зная, что делать, и изнуряя себя, делая неправильные вещи, как и ваша иммунная система. Если бы вы могли загипнотизировать тонущего человека, чтобы он прекратил панику и плавал, он бы не утонул.

Я собираюсь сделать еще одно возмутительное предложение — более возмутительное, чем предыдущее, — которое заключается в том, что, гипнотизируя вашу иммунную систему, чтобы расслабить, она может не наполнить ваши легкие водой. Вы можете сказать, что это смешно, и это может быть, но гипноз творит удивительные вещи, потому что люди могут делать удивительные вещи, намного больше, чем им обещали; и получение некоторого контроля над своей иммунной системой вполне в пределах возможного.

Если мы ожидаем, что 30% людей в мире заразятся COVID-19 и 1% из них умрут — что оптимистично, — тогда погибнет 20 миллионов человек.Если бы гипноз мог ослабить иммунную реакцию и спасти 1% из них, 200000 человек остались бы живы. Эффект может быть в десять раз больше, и, кроме того, выжившие поправятся быстрее.

Но есть еще одно преимущество: расслабленному человеку нужно меньше воздуха. Это половина магии успешного дайвера: вы учитесь почти не прилагать силу во время плавания, поскольку все ваши неиспользуемые мышцы вялые. Тонущий пациент с COVID-19 будет бороться. Они боятся, и им не хватает воздуха. Борьба не помогает, это только кажется рациональным.

Гипноз неразумен. Вы можете избавиться от боли любого уровня и отделить себя от любой реальности. На самом деле довольно легко загипнотизировать человека до уровня глубокого расслабления, и в этом состоянии ваши мышцы не будут потреблять много кислорода или производить много CO2.

Я не знаю, какое давление это снимет с вашей напряженной сердечно-дыхательной системы, но это может иметь какое-то значение. Что, если это снизит вашу респираторную потребность на 10%? Означает ли это, что выживут 10% тех, кто в противном случае задохнется?

Есть два моих совета для тяжелобольных пациентов с COVID-19: ослабить иммунный ответ и ослабить потребность организма в воздухе.С этой целью я напишу два гипнотических наведения, которые я прочитаю и запишу в аудиофайлы MP3, которые вы сможете скачать и обучить себя за повседневную низкую цену… ничего.

Я назову первую «Airways», и вы можете получить ее, нажав синюю кнопку ниже или перейдя на страницу «Продукты и услуги» моего веб-сайта . Как я уже сказал, вы должны купить его бесплатно, так как я хочу знать, кто вы и сколько вам ответили. Делая это, вы включаете себя в мой список рассылки — из которого вы можете удалить себя в любое время — и планируете получить более или менее немедленно ссылку на аудиофайл MP3 под названием «Airways.”

«Дыхательные пути» написано, чтобы помочь людям, страдающим легочной недостаточностью: опасной, ожидаемой, начинающейся, прогрессирующей, серьезной или тяжелой. Его цель — укрепить, синхронизировать, зарядить энергией, поддержать и расслабить всех трех: человека, лимфатическую систему и вегетативную нервную систему.

Расскажите, пожалуйста, об этих предложениях. Я верю, что это может спасти жизни.

---

Чтобы подписаться на этот информационный бюллетень, нажмите Newsletter-Subscribe .

---

Гипноз для отказа от курения: преимущества и риски

Отказ от курения может быть настоящим испытанием.Но это одна из лучших вещей, которые вы можете сделать для своего здоровья. Курение — опасная, даже смертельная привычка. Это основная причина рака. Это также увеличивает риск сердечных приступов, инсультов, заболеваний легких и других проблем со здоровьем, включая переломы костей и катаракту.

Если никотиновые леденцы, пластыри, жевательная резинка, консультации и другие методы отказа от курения не помогли вам избавиться от этой привычки, не сдавайтесь. Спросите своего врача, подходит ли вам гипноз. Некоторые исследования показали, что гипноз может помочь некоторым людям бросить курить.

Что такое гипноз?

Гипноз определяется как измененное состояние осознания, в котором вам кажется, что вы спите или находитесь в трансе. Клинический гипноз может использоваться для лечения определенных физических или психологических проблем. Например, его часто используют, чтобы помочь пациентам контролировать боль. Он также используется при большом количестве других состояний, таких как проблемы с весом, нарушения речи и проблемы с зависимостью.

Есть споры о том, как действует гипноз. Некоторые люди считают, что, когда вы загипнотизированы, вы больше расслабляетесь и концентрируетесь и с большей готовностью прислушиваетесь к предложениям, например, к отказу от курения.

Даже если во время гипноза вам кажется, что вы находитесь в трансе, вы не теряете сознание. Вы по-прежнему осознаете свое окружение, и — несмотря на то, что многие артисты могут утверждать во время развлекательного шоу — вас нельзя заставить делать что-либо против вашей воли. Фактически, тесты мозга, проводимые пациентами во время сеансов гипноза, показали высокий уровень неврологической активности.

Гипноз для курильщиков

Во время гипноза для прекращения курения пациента часто просят представить себе неприятные последствия курения.Например, гипнотерапевт может предположить, что сигаретный дым пахнет выхлопными газами грузовика или что от курения во рту пациента сильно пересохнет.

Метод Шпигеля — одна из популярных техник гипноза для прекращения курения, которая фокусируется на трех основных идеях:

• Курение отравляет тело
• Ваше тело нужно для жизни
• Вы должны уважать свое тело и защищать его (в той степени, в которой вы бы хотели любят жить)

Гипнотерапевт учит курильщика самогипнозу, а затем просит его повторять эти утверждения каждый раз, когда возникает желание закурить.

Работает ли гипноз?

Гипноз, в общем, не у всех работает. Примерно каждый четвертый человек не может поддаться гипнозу. В случае успеха интенсивность гипноза может варьироваться от человека к человеку.

Насколько хорошо гипноз помогает людям бросить курить, зависит от того, кого вы спрашиваете. Результаты исследования были неоднозначными. В 2010 году систематический обзор опубликованных исследований показал, что недостаточно доказательств в поддержку использования гипноза. В другом обзоре, опубликованном в 2012 году, говорится, что исследования подтверждают возможную пользу гипноза.Обсуждая альтернативные методы отказа от курения на своем веб-сайте, Американское онкологическое общество заявляет, что, хотя контролируемые исследования не подтвердили эффективность гипноза, существуют отдельные свидетельства того, что некоторым людям помогли.

Продолжение

Несмотря на то, что некоторые веб-сайты и рекламные материалы говорят об обратном, гипноз не является одобренным лечением Американской медицинской ассоциацией (AMA). У организации нет официальной позиции по использованию гипноза.Заявление об использовании этой техники в медицинских и психологических целях было отменено Американской медицинской ассоциацией в 1987 году.

Исследователи, изучающие гипноз, говорят, что необходимы хорошо проведенные исследования, чтобы определить, действительно ли гипноз помогает курильщикам навсегда избавиться от этой привычки. , но добавим, что гипноз остается обнадеживающим подходом и имеет много других преимуществ. Однако лучший способ бросить курить — это объединить несколько техник. Пациентам часто требуется несколько разных стратегий.

Как найти гипнотерапевта

Если вы хотите попробовать гипноз, чтобы бросить курить, попросите своего врача порекомендовать хорошего гипнотерапевта.

Вот несколько советов при поиске квалифицированного гипнотерапевта:

• Убедитесь, что он лицензирован, обучен и аттестован. Гипноз для отказа от курения и по другим медицинским или поведенческим причинам должен выполняться только лицом, имеющим действующую лицензию в области здравоохранения, такой как медицина, психиатрия, психология или уход.
• Задайте несколько сложных вопросов. Спросите об их профессиональной подготовке. Американское общество клинического гипноза также предлагает спросить: «Может ли этот врач помочь мне без гипноза?» Если ответ отрицательный, вам следует поискать в другом месте
• Остерегайтесь слишком хороших, чтобы быть правдой утверждений или гарантий. Гипноз работает не для всех.

Помните: бросить курить никогда не поздно. Это принесет немедленную пользу для здоровья. А если вы бросите курить до того, как вам исполнится 50, вы снизите риск смерти в следующие 15 лет. лет вдвое по сравнению с теми, кто продолжает светиться.

Использование, дозировка, побочные эффекты, взаимодействия, предупреждение

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Токсическая доза барбитуратов значительно варьируется. Обычно пероральный прием 1 грамма большинства барбитуратов вызывает серьезное отравление у взрослого человека. Смерть обычно наступает после приема 2-10 граммов барбитурата. Отравление барбитуратами можно спутать с алкоголизмом, отравлением бромидом и с различными неврологическими расстройствами.

Острая передозировка барбитуратами проявляется угнетением ЦНС и дыхания, которое может прогрессировать до дыхания Чейна-Стокса, арефлексией, сужением зрачков в незначительной степени (хотя при тяжелом отравлении они могут проявлять паралитическое расширение), олигурией, тахикардией, гипотонией, сниженной температура тела и кома.Может возникнуть типичный шоковый синдром (апноэ, циркуляторный коллапс, остановка дыхания и смерть).

При крайней передозировке вся электрическая активность в головном мозге может прекратиться, и в этом случае нельзя принять «плоскую» ЭЭГ, обычно приравниваемую к клинической смерти. Этот эффект полностью обратим, если не происходит гипоксическое повреждение. Следует учитывать возможность интоксикации барбитуратами даже в ситуациях, которые могут быть связаны с травмой.

Могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, отек легких, сердечная аритмия, застойная сердечная недостаточность и почечная недостаточность.Уремия может повышать чувствительность ЦНС к барбитуратам при нарушении функции почек. Дифференциальный диагноз должен включать гипогликемию, травму головы, нарушения мозгового кровообращения, судорожные состояния и диабетическую кому.

Концентрация фенобарбитала в крови в зависимости от степени депрессии ЦНС

Начало / продолжительность	Степень депрессии у нетолерантных людей *
	1	2	3	4	5
	Уровень фенобарбитала в крови, ppm
Медленный / длинный	£ 10	от 5 до 40	от 50 до 80	от 70 до 120	от 100 до 200

* Категории степени депрессии у нетолерантных лиц:

1.Находится под влиянием и значительно ослаблен для управления автомобилем или выполнения задач, требующих бдительности и беспрепятственного суждения и времени реакции.

2. Седативный, терапевтический диапазон, спокойный, расслабленный и легко возбуждаемый.

3. Коматозное состояние, трудно возбудить, значительное угнетение дыхания.

4. Возможна смерть у пожилых или больных людей или при наличии закупорки дыхательных путей, других токсичных веществ или воздействия холода.

5. Обычный летальный уровень, верхний предел диапазона включает тех, кто получил поддерживающее лечение.

Лечение передозировки в основном носит поддерживающий характер и заключается в следующем:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью вспомогательного дыхания и введения кислорода по мере необходимости.

2. Мониторинг жизненно важных функций и баланса жидкости.

3. Если пациент находится в сознании и не потерял рвотный рефлекс, рвоту можно вызвать с помощью ипекакуаны. Следует проявлять осторожность, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс в легкие. После прекращения рвоты можно ввести 30 г активированного угля на стакан воды.

4. Если рвота противопоказана, промывание желудка может быть выполнено с помощью эндотрахеальной трубки с манжетой и пациентом в положении лицом вниз. Активированный уголь можно оставить в пустом желудке и назначить солевое слабительное.

5. Инфузионная терапия и другие стандартные методы лечения шока, если необходимо.

6. Если функция почек в норме, форсированный диурез может помочь в выведении барбитуратов. Подщелачивание мочи увеличивает почечную экскрецию некоторых барбитуратов, особенно фенобарбитала, а также апробарбитала и мефобарбитала (который метаболизируется до фенобарбитала).

7. Хотя гемодиализ не рекомендуется в качестве рутинной процедуры, его можно использовать при тяжелой интоксикации барбитуратами, а также при анурии или шоке.

8. Пациента следует перекатывать из стороны в сторону каждые 30 минут.

9. При подозрении на пневмонию следует назначать антибиотики.

10. Соответствующий медсестринский уход для предотвращения гипостатической пневмонии, пролежней, аспирации и других осложнений у пациентов с измененным состоянием сознания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Фенобарбитал противопоказан пациентам с известной чувствительностью к фенобарбиталу или с явной или латентной порфирией в анамнезе.

Нарушения сна при ХОБЛ: забытое измерение

Реферат

Сон при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обычно связан с десатурацией кислорода, которая может превышать степень десатурации во время максимальной нагрузки, как субъективно, так и объективно ухудшая качество сна. Механизмы десатурации включают гиповентиляцию и несоответствие вентиляции и перфузии. Последствия этой десатурации включают сердечную аритмию, легочную гипертензию и ночную смерть, особенно во время обострений.По оценкам, сосуществование ХОБЛ и обструктивного апноэ во сне (СОАС), называемое синдромом перекрытия, встречается у 1% взрослого населения в целом. Пациенты с перекрытием сна имеют более тяжелую гипоксемию и гиперкапнию, чем пациенты с только ХОБЛ или СОАС. ОАС имеет такую ​​же распространенность при ХОБЛ, как и в общей популяции того же возраста, но десатурация кислорода во время сна более выражена, когда эти два состояния сосуществуют. При лечении связанных со сном проблем при ХОБЛ особое внимание следует уделять минимизации нарушений сна с помощью мер по ограничению кашля и одышки; Ночная оксигенотерапия обычно не показана при изолированной ночной гипоксемии.Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях облегчает гипоксемию, уменьшает количество госпитализаций и легочной гипертензии, а также улучшает выживаемость.

Введение

Сон оказывает несколько эффектов на дыхание, включая изменения в центральном дыхательном контроле, механике легких и сократимости мышц, которые не оказывают неблагоприятного воздействия на здоровых людей, но могут привести к значительной гипоксемии и гиперкапнии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). , особенно во время сна с быстрым движением глаз (REM) [1].Газообмен у здоровых спящих субъектов в значительной степени является следствием гиповентиляции, хотя нарушения вентиляции / перфузии ( V ‘/ Q ‘) также могут вносить свой вклад. У пациентов с ХОБЛ эта гиповентиляция более выражена, особенно во время быстрого сна, из-за ряда факторов, которые включают: обструкцию воздушного потока, гиперинфляцию, дисфункцию дыхательных мышц, притупление дыхательных реакций на гиперкапнию и / или гипоксию, V ‘/ Q ′ несовместимы и с такими лекарствами, как петлевые диуретики и пероральные стероиды.Нарушение сна также часто встречается при ХОБЛ [2, 3], и это, вероятно, является следствием основного заболевания легких, хотя неблагоприятные эффекты лекарственной терапии на качество сна также могут вносить свой вклад. Нарушение сна — один из наиболее частых симптомов, о которых сообщают пациенты с ХОБЛ, он встречается у ~ 40% пациентов в одном большом исследовании [4]. У этих пациентов есть проблемы с засыпанием или поддержанием сна, у них чаще наблюдается легкий сон и сокращается фаза быстрого сна, частые смены фаз сна и микровозбуждения. У большинства пациентов в этой популяции эффективность сна низкая, в пределах 50–70%.Нарушение сна, вероятно, способствует возникновению неспецифических дневных симптомов хронической усталости, летаргии и общего ухудшения качества жизни, описанных этими пациентами. Ночные симптомы у пациентов с ХОБЛ часто остаются незамеченными врачами и / или сами пациенты не сообщают о них [2].

В настоящем обзоре обсуждаются патофизиологические основы нарушений сна и дыхания у пациентов с ХОБЛ, рассматривается синдром перекрытия, при котором сосуществуют ХОБЛ и обструктивное апноэ во сне (СОАС), и, наконец, обсуждается лечение нарушений сна у пациентов с ХОБЛ.

Патофизиология нарушений дыхания во сне при ХОБЛ

Нарушения в механике дыхания и вентиляции во время сна, связанные с ХОБЛ

Комбинация факторов может способствовать нарушениям вентиляции и газообмена во время сна при ХОБЛ, связанных с усиленными физиологическими адаптациями, такими как гиповентиляция, которые суммированы на рисунке 1] [5]. У людей, страдающих гипоксемией во время бодрствования, уровень насыщения кислородом в покое находится на крутом участке кривой диссоциации оксигемоглобина, что может привести к непропорционально большему падению насыщения кислородом ночью.Кроме того, несоответствие V, ‘/ Q ‘ и сниженная функциональная остаточная емкость (FRC) также могут играть роль в ночной гипоксемии при ХОБЛ.

Фигура 1.

Патофизиология респираторных изменений, связанных со сном, при хронической обструктивной болезни легких. Сон отрицательно влияет на различные аспекты дыхания, что приводит к обострению гипоксемии. FRC: функциональная остаточная емкость; FEV ₁ : объем форсированного выдоха за 1 с; V ′ / Q ′: соотношение вентиляция / перфузия.

Усиленная физиологическая гиповентиляция за счет центральных респираторных эффектов

Вентиляционный контроль у пациентов с ХОБЛ следует тем же основным принципам, что и у здоровых субъектов. Во время всех стадий сна реакции дыхательного центра на химические и другие воздействия уменьшаются, а ответы дыхательных мышц на выходы дыхательного центра также уменьшаются, особенно во время быстрого сна, особенно тех, которые связаны с дополнительными дыхательными мышцами [6, 7]. Во время быстрого сна у здоровых людей вентиляция может быть на 40% ниже, чем во время бодрствования.Это в основном вызвано уменьшением дыхательного объема, чему способствуют повышенное сопротивление верхних дыхательных путей и снижение инспираторного драйва, что приводит к небольшому снижению сатурации артериальной крови кислородом ( S _{aO 2} ), что не является клинически значимым для нормальные предметы [8]. Подобный характер дыхания наблюдается во время сна у пациентов с ХОБЛ. Однако физиологическая гиповентиляция, обычно присутствующая во время сна, усиливается, что приводит к тяжелой гипоксемии у пациентов с респираторной недостаточностью, такой как ХОБЛ [9].Это, вероятно, является результатом увеличения физиологического мертвого пространства при ХОБЛ, что приводит к еще большему снижению альвеолярной вентиляции с более низкими дыхательными объемами, чем у нормальных субъектов [10]. Поскольку многие пациенты с ХОБЛ страдают гипоксемией в бодрствующем состоянии, они особенно предрасположены к ночной десатурации кислорода в результате нахождения на крутом участке кривой диссоциации оксигемоглобина [1].

Кроме того, во время сна, не являющегося фазой быстрого сна, снижается скорость основного обмена и дыхательная активность.Эти эффекты могут привести к снижению центрального респираторного движения во время медленного сна. Во время быстрого сна дыхательный центр имеет пониженную реакцию на химические и механические воздействия [11]. Исследования, проведенные у пациентов с ХОБЛ, показали, что более низкая реакция минутной вентиляции на CO ₂ может наблюдаться уже во время бодрствования. Однако реакция, измеренная по параметрам, на которые меньше влияет респираторная механика, например, давление окклюзии рта через 0,1 с после начала вдоха (P _0.1 ), по всей видимости, менее повреждены, если не нормальны [5]. Таким образом, хотя реакция рецепторов и дыхательного центра на гиперкапнию может быть нормальной, эта реакция не может быть переведена на вентиляцию из-за периферических механизмов, связанных с обструкцией воздушного потока, в дополнение к гиперинфляции и / или дисфункции дыхательных мышц, влияющей на таких пациентов [11, 12] .

Нарушение сопротивления дыхательных путей и сократимости дыхательных мышц

Сопротивление верхних дыхательных путей увеличивается во время сна по сравнению с бодрствованием [13, 14] из-за потери тонуса верхних глоточных мышц.Это также может изменить респираторную реакцию на гипоксию и гиперкапнию и может способствовать гиповентиляции. Следовательно, сопротивление надгортанных дыхательных путей увеличивается от бодрствования ко сну в такой же степени у здоровых субъектов, как и у пациентов с ХОБЛ. Однако дилатационная реакция надгортанных дыхательных путей на повышение давления углекислого газа в артериальной крови ( P _{aCO 2} ) значительно ниже у пациентов с ХОБЛ, что указывает на нарушенную реакцию снижения сопротивления верхних дыхательных путей, что может дополнительно способствовать к ночной гиперкапнии и гипоксемии [15].Более того, существует умеренная бронхоспазм во время сна как признак нормального циркадного изменения калибра дыхательных путей, который может быть преувеличен у пациентов с ХОБЛ, что приводит к увеличению более низкого сопротивления дыхательных путей, как ранее было продемонстрировано у пациентов с бронхиальной астмой [ 16].

Кроме того, наблюдается гипотония скелетных мышц (языка, глотки, гортани и межреберных мышц) во время сна и изменение относительного вклада грудной клетки и брюшного отдела в дыхание [17, 18].Во время быстрого сна наблюдается заметная потеря тонической активности межреберных мышц из-за супраспинального ингибирования γ-мотонейронов (и в меньшей степени α-мотонейронов) в дополнение к пресинаптическому подавлению афферентных окончаний от мышечных веретен. Диафрагма, почти полностью управляемая α-мотонейронами и имеющая гораздо меньшее количество веретен, чем в межреберных мышцах, имеет небольшую тоническую (постуральную) активность и, следовательно, избегает снижения этого конкретного импульса во время быстрого сна [8]. Это снижение активности дополнительных дыхательных мышц во время быстрого сна может способствовать гиповентиляции, особенно у пациентов с ХОБЛ, которые особенно зависят от активности дополнительных мышц для поддержания вентиляции.Одним из патологических последствий ХОБЛ является растяжение диафрагмы из-за гиперинфляции легких, что может снизить эффективность сокращения диафрагмы, что требует увеличения доли дополнительных мышц в дыхании [19]. Субъекты с тяжелой формой ХОБЛ могут полностью зависеть от плохо функционирующей диафрагмы для вентиляции во время сна [5]. Атрофия и дисфункция скелетных мышц обычны при запущенной ХОБЛ, что может еще больше снизить роль дополнительных мышц [20].Эффективность диафрагмы дополнительно снижается из-за положения лежа на спине, поскольку давление содержимого брюшной полости на диафрагму, оказываемое силой тяжести, контрастирует с действием силы тяжести в вертикальном положении, которое имеет тенденцию перемещать содержимое брюшной полости от диафрагмы. Поскольку диафрагма — фактически единственная дыхательная мышца, которая активна во время быстрого сна, это приведет к парадоксальному дыханию и дальнейшей гиповентиляции. Это, вероятно, объясняет, почему наблюдались значительные корреляции между переменными, относящимися к силе дыхательных мышц (максимальное давление во рту на вдохе) и средней ночью S _{aO 2} у пациентов с ХОБЛ.

Механика дыхания во сне при ХОБЛ

Несоответствие

V ′ / Q ′ при ХОБЛ является результатом прогрессирующего ограничения воздушного потока и эмфизематозного разрушения легочного капиллярного русла. Небольшое, но статистически значимое снижение FRC происходит во время сна, главным образом из-за снижения тонической мышечной активности и увеличения сопротивления дыхательных путей, что может увеличивать несоответствие V ‘/ Q ‘ [21]. Кроме того, положение лежа на спине связано со снижением FRC на 10% у здоровых людей.Эти физиологические изменения в легочной функции, при воздействии на субъектов с ХОБЛ, могут отрицательно влиять на несоответствие V ‘/ Q ‘, закрывая небольшие дыхательные пути в зависимых зонах легких [22]. Это приводит к более низким запасам кислорода в дополнение к более низкой буферной способности углекислого газа, что способствует ночной десатурации кислорода и гиперкапнии. Более того, смещение диафрагмы в головку и снижение эластичности легких — другие возможные механизмы, способствующие этому снижению FRC [19].Доказательства роли несоответствия V ‘/ Q ‘ в патофизиологии ночной десатурации кислорода при ХОБЛ получены из наблюдения, что уровни P _{aCO 2} повышаются в одинаковой степени у тех пациентов, у которых развиваются серьезные Ночная десатурация кислорода, как у тех, у кого наблюдается лишь незначительная степень десатурации, что предполагает одинаковую степень гиповентиляции в обеих группах [23]. Более того, сердечный выброс поддерживается во время этих эпизодов гиповентиляции, указывая на изменения в общем согласовании V ‘/ Q ‘ [24, 25].

Ухудшение несоответствия V ‘/ Q ‘ во время сна при ХОБЛ также объясняется снижением мукоцилиарного клиренса. Несоответствие V ‘/ Q ‘, вызванное эмфиземой легких и заболеванием мелких дыхательных путей, можно измерить даже у субъектов с легкой степенью ХОБЛ, но, по-видимому, оно увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Однако есть доказательства, основанные на плетизмографических исследованиях тела, что FRC не изменяется во время сна у пациентов с ХОБЛ, но эти данные были собраны только у пяти пациентов [26].

Влияние ХОБЛ на качество сна

Качество сна часто ухудшается у пациентов с ХОБЛ, что, вероятно, является важным фактором хронической усталости, сонливости и общего ухудшения качества жизни, о котором сообщают эти пациенты [27, 28]. У пациентов с ХОБЛ чаще наблюдаются бессонница, прием снотворных и дневная сонливость по сравнению с населением в целом [29]. Клинк и др. . [29] сообщили, что 39% пациентов с ночным кашлем или хрипом сообщали о трудностях с засыпанием или поддержанием сна.Если присутствовали кашель и хрипы, 53% сообщили о трудностях с засыпанием или поддержанием сна, а 23% сообщили о чрезмерной дневной сонливости [29]. Похоже, что у пациентов с легкой обструктивной болезнью дыхательных путей это мало влияет на качество сна [30]. Однако по мере того, как ХОБЛ становится более тяжелой, появляется все больше жалоб на сон с возможно более пагубными физиологическими последствиями [3, 28].

Сон имеет тенденцию быть фрагментированным, с частыми возбуждениями и уменьшением количества глубокого сна и быстрого сна [3, 31].Квон и др. . [32] сообщили о сильной взаимосвязи между гиперинфляцией и более низкой эффективностью сна у пациентов с синдромом перекрытия, но эффект не зависел от OSA после коррекции индекса апноэ / гипопноэ (AHI).

Причина плохого качества сна не совсем ясна. Роль гипоксемии как респираторного стимулятора довольно слаба, поскольку качество сна не улучшается за счет добавления кислорода, и, таким образом, гиперкапния считается гораздо более сильным стимулятором, вызывающим возбуждение [33].Кроме того, повышенные инспираторные нагрузки из-за гиперинфляции и внутреннего положительного давления в конце выдоха могут существенно увеличить работу дыхания и, следовательно, вызвать возбуждение за счет стимуляции механорецепторов в грудной стенке и нижних дыхательных путях. Реакция возбуждения самая низкая при гиперкапнии и гипоксии во время быстрого сна, но реакция возбуждения на инспираторную нагрузку относительно сохраняется [28]. Ночной кашель может нарушить сон у этих пациентов, равно как и прием таких препаратов, как теофиллин, которые часто используются в качестве бронходилататора.И последнее, но не менее важное: у курильщиков сигареты наблюдаются нарушения в электроэнцефалограмме сна, которые не проявляются при традиционных измерениях архитектуры сна. Никотин в сигаретном дыме и отказ от него во время сна могут способствовать более высокому уровню альфа-излучения и субъективному восприятию невосстанавливающего сна [34]. К сожалению, нарушение сна — это аспект ХОБЛ, которым часто пренебрегают многие врачи, и в исследованиях, разработанных для оценки влияния ХОБЛ на качество жизни [2].Более того, было показано, что лишение сна связано с умеренным снижением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (-5%) и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ ₁ ) (-6%) [35]. При экстраполяции этих данных на пациентов с ХОБЛ с фрагментацией сна можно предположить, что нарушение качества сна может привести к худшим исходам при ХОБЛ. Это было подтверждено Омачи и др. . [36], которые продемонстрировали, что нарушение сна является прогностическим фактором обострений ХОБЛ, обращения за неотложной медицинской помощью и смертности.Однако Ито и др. . [37] доказали, что депрессия, но не само нарушение сна, является независимым фактором, влияющим на обострения и госпитализацию при ХОБЛ.

Синдром перекрытия ХОБЛ и OSA

Сосуществование ХОБЛ и обструктивного апноэ во сне было впервые описано Дэвидом Фленли как «синдром перекрытия» почти 30 лет назад [38]. Он указал, что исследование сна следует рассмотреть у пациентов с ХОБЛ, страдающих ожирением, у тех, кто храпит, или у тех, кто жалуется на головную боль после ночной кислородной терапии, чтобы определить наличие сопутствующего СОАС.Он поставил под сомнение ночное введение кислорода этим пациентам и полагал, что клиническое течение и прогноз у пациентов с наложением кислорода хуже, чем у пациентов, страдающих только ХОБЛ или СОАС. Эти мнения актуальны и сегодня.

Определения и эпидемиология

Последняя версия стратегического документа Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких определила ХОБЛ как распространенное предотвратимое и излечимое заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усилением хронической воспалительной реакции в дыхательных путях и легких на вредное воздействие. частицы или газы.Он подчеркивает, что «обострения и сопутствующие заболевания влияют на общую тяжесть у отдельных пациентов» [39]. Ясно, что сосуществование OSA — одна из этих сопутствующих заболеваний. Диагноз ХОБЛ следует рассматривать у любого пациента с хроническими респираторными симптомами, в основном одышкой при физической нагрузке, хроническим кашлем и / или выделением мокроты, а также с историей воздействия факторов риска заболевания (в основном, курения сигарет). Для постановки диагноза в этом клиническом контексте требуется спирометрия, а также наличие постбронходилататора FEV ₁ / FVC <0.70 подтверждает наличие постоянного ограничения воздушного потока и, следовательно, ХОБЛ.

В начале сна пациенты с СОАС страдают рецидивирующим коллапсом глотки и временным прекращением дыхания (апноэ). Такие эпизоды апноэ вызывают повторяющуюся гипоксию и задержку углекислого газа, а также вызывают пробуждения (, то есть пробуждения), которые восстанавливают поток воздуха. Однако, как только сон возобновляется, непроходимость глотки и последующее апноэ повторяются. Расстройство OSA обычно определяется как AHI> 5 событий · час ^-1 [40, 41].Пациенты могут предъявлять дневные и / или ночные жалобы, но часто близкие люди первыми обращаются за медицинской помощью из-за опасений по поводу храпа и / или апноэ. Наличие и выраженность нарушения дыхания во сне подтверждается исследованием сна.

В пульмонологических клиниках наиболее распространенными хроническими респираторными заболеваниями являются СОАС, ХОБЛ и астма. Распространенность ХОБЛ напрямую связана с распространенностью курения табака, но 10% населения во всем мире страдают ХОБЛ от умеренной до тяжелой (FEV ₁ / FVC <0.7 плюс ОФВ ₁ <80% от прогнозируемого) [42]. Как определено выше, распространенность ОАС составляла более 20% мужчин и 9% женщин [43, 44]. Ожирение является одним из основных факторов риска ОАС, и уровень ожирения увеличился с момента проведения этих популяционных исследований. Поэтому логично думать, что текущие показатели распространенности СОАС намного выше.

Есть некоторые косвенные данные о распространенности синдрома перекрытия. В исследовании Sleep Heart Health Study, большом когортном исследовании на уровне сообщества, которое включало полисомнографию и спирометрию, 0.У 5% участников была обструкция дыхательных путей [30]. В европейском исследовании с участием преимущественно пациентов с ХОБЛ легкой степени ОАС встречался у 3% [45].

Сон у пациентов с ХОБЛ и СОАС

В недавнем европейском опросе 78,1% пациентов с ХОБЛ сообщили о некоторой степени ночных симптомов [46]. Они также сообщили, что по мере увеличения степени ограничения воздушного потока увеличивалась и распространенность ночных симптомов. Пациенты, сообщавшие о неприятных симптомах в ночное время, чаще испытывали одышку в дневное время, имели больше обострений в течение предыдущих 12 месяцев и получали больше поддерживающих лекарств, чем те, кто не сообщал о неприятных симптомах в ночное время.К сожалению, в этом обзоре не было зафиксировано симптомов СОАС или исследований сна. Следовательно, потенциальное влияние сосуществования СОАС на ночные симптомы у пациентов с ХОБЛ неизвестно. Наличие симптомов ХОБЛ, таких как одышка, кашель, мокрота или хрипы, связано с возбуждением и трудностями с поддержанием сна. Уменьшение общего времени сна и его эффективности было подтверждено в исследованиях сна [47], что, вероятно, способствует жалобам многих пациентов на дневную гиперсонливость.

Пациенты с ХОБЛ развивают значительную ночную десатурацию кислорода, а дневные нарушения газообмена, особенно низкий P _{aO 2} , являются прогностическими факторами ночной десатурации [23]. Тем не менее, более чем у 50% пациентов с ХОБЛ в дневное время S _{aO 2} > 90% без апноэ во сне наблюдается значительная десатурация во время сна [48]. Это явление в значительной степени игнорировалось, хотя ранее была описана повышенная смертность у этих пациентов по сравнению с теми, у кого не происходит обесцвечивание.

Распространенность ОАС у пациентов с ХОБЛ не выше, чем у пациентов, не страдающих ХОБЛ. Тем не менее некоторые предрасполагающие факторы, такие как возраст, активное курение, периферические отеки и пероральные кортикостероиды, увеличивают риск обструктивного апноэ. Ожирение, когда оно присутствует у пациентов с ХОБЛ, является ключевым фактором нарушения дыхания во сне, ускоренной легочной гипертензии и синдрома гиповентиляции ожирения, независимо от тяжести обструкции дыхательных путей [49]. Эти пациенты особенно напоминают фенотип ХОБЛ с так называемым «синим вздутием живота».Напротив, некоторые пациенты с запущенной ХОБЛ могут похудеть и, следовательно, снизить риск обструкции верхних дыхательных путей (рис. 2).

Фигура 2.

Патофизиологические взаимодействия между хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сном и синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Показаны взаимодействия между ХОБЛ, сном и СОАС с выделением факторов, относящихся к ХОБЛ, которые могут способствовать или тормозить развитие обструктивного апноэ и гипопноэ (ОАГ). ИМТ: индекс массы тела; REM: быстрое движение глаз.Воспроизведено из [50] с разрешения издателя.

Клинические особенности синдрома перекрытия

Ночная гипоксемия — одно из наиболее серьезных нарушений сна при ХОБЛ и СОАС. Синдром перекрытия вызывает более тяжелую ночную гипоксемию, чем любое заболевание по отдельности (рис. 3). Гипоксемические явления связаны как с системным, так и с легочным повышением артериального давления и аритмиями [51, 52]. Хорошо установленным хроническим эффектом этих явлений является развитие легочного сердца.У пациентов с синдромом перекрытия суррогаты тяжести OSA, такие как AHI, по-видимому, играют незначительную роль в развитии легочной гипертензии по сравнению с переменными, которые отражают тяжесть ХОБЛ. Например, дневная гипоксемия, гиперкапния и снижение ОФВ ₁ оказались предикторами правожелудочковой недостаточности [53].

Рисунок 3.

Модели сатурации артериального кислорода ( S _{aO 2} ) во время сна только при обструктивном апноэ сна (OSA) и синдроме перекрытия. S _{aO 2} паттернов у пациента с a) только OSA и b) синдромом перекрытия, демонстрирующим сохраняющийся паттерн десатурации у пациента с перекрытием, тогда как пациент OSA возвращается к нормальному S _{aO 2} между апноэ события.

Ночная смертность, по-видимому, увеличивается при обострениях ХОБЛ [54] и СОАС по сравнению с не-ХОБЛ, не-СОАС [55]. Нет данных по этому вопросу в отношении синдрома перекрытия, хотя в отчете МакНиколаса и Фитцджеральда [54] ночная смерть была самой высокой среди пациентов с типом «синего вздутия живота» с дыхательной недостаточностью 2 типа, фенотипом ХОБЛ, обычно связанным с нарушением дыхания во сне. .В целом, данные указывают на то, что смертность увеличивается у пациентов, у которых совпадают. У пациентов с СОАС, обследованных в клиниках сна, сосуществование ХОБЛ увеличивало риск смерти [56]. Недавно мы подтвердили эти данные в нашей когорте пациентов, направленных с подозрением на нарушение дыхания во сне. В дополнение к исследованию сна всем пациентам была проведена спирометрия. После среднего периода наблюдения> 9 лет смертность от всех причин была выше в группе, не получавшей лечения, с перекрытием (42,2%), чем в группе, получавшей только ХОБЛ (24,2%).Коморбидный ОАС оставался фактором риска смерти после поправки на тяжесть ХОБЛ [57]. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) было предложено всем пациентам для лечения OSA в соответствии с местными рекомендациями, а среди тех, кто согласился и придерживался лечения, CPAP устранил дополнительный риск смертности от OSA у частично совпадающих пациентов по сравнению с пациентами, получавшими только ХОБЛ (рис. . 4). В бразильской когорте пациентов с синдромом перекрытия и дневной гипоксемией CPAP был предложен в дополнение к длительной кислородной терапии (LTOT) [58].Среди тех, кто не мог позволить себе CPAP, не соблюдал или отказывался от лечения, 5-летняя выживаемость составила всего 26% против 71% с CPAP и LTOT, против 26% при только LTOT. В обоих исследованиях CPAP не проводился рандомизированным слепым методом, поэтому нельзя сделать окончательный вывод о защитном эффекте CPAP среди пациентов с перекрытием. В нашей серии случаев смерть в нелеченой группе с перекрытием чаще всего объяснялась сердечно-сосудистыми заболеваниями [57]. Этому открытию нет четкого механистического объяснения.Поскольку мы также обнаружили увеличение тяжелых обострений ХОБЛ в группе, не получавшей лечения, мы можем предположить, что при синдроме перекрытия повышенная частота обострений ХОБЛ может ускорить снижение функции легких, что связано с большей смертностью [59].

Рисунок 4.

Кривые выживаемости Каплана-Мейера для исходов среди пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) без обструктивного апноэ во сне (СОАС) (группа ХОБЛ), пациентов с ХОБЛ и сосуществующим СОАС (группа перекрытия) и пациентов с синдромом перекрытия, получавших лечение с постоянным положительным дыханием давление (CPAP) с момента регистрации (совпадает с группой CPAP).а) выживаемость; б) кривые выживаемости без обострения тяжелой ХОБЛ среди трех исследуемых групп. Различия между кривыми только для ХОБЛ и ХОБЛ с СОАС, получавших СРАР, статистически значимы по сравнению с кривой для пациентов с ХОБЛ и нелеченным СОАС (p <0,001). Воспроизведено из [57] с разрешения издателя.

Ведение нарушений сна при ХОБЛ

Поскольку пациенты с ХОБЛ испытывают нарушение качества сна в дополнение к ухудшению газообмена во время сна, лечение должно учитывать каждый аспект расстройства.Тем не менее, первый принцип лечения связанных со сном нарушений дыхания при ХОБЛ должен заключаться в оптимизации основного состояния, что почти всегда улучшает дыхание во время сна. Коррекция гипоксемии особенно важна, и в последние годы значительный интерес сосредоточился на потенциальных преимуществах неинвазивной вентиляции (НИВ).

Кислородная терапия

Наиболее серьезным последствием гиповентиляции, особенно во время сна, является гипоксемия, и соответствующая кислородная терапия играет важную роль в лечении любого расстройства, связанного с дыхательной недостаточностью во время сна.Необходимо следить за тем, чтобы коррекция гипоксемии не осложнялась гиперкапнией у пациентов с ХОБЛ, поскольку респираторный драйв у таких пациентов может частично зависеть от стимулирующего эффекта гипоксемии. Поэтому концентрацию добавленного кислорода следует тщательно титровать, чтобы довести давление кислорода в артериальной крови ( P _{aO 2} ) до умеренно гипоксемического диапазона, чтобы минимизировать тенденцию к задержке углекислого газа, особенно во время сна.Однако риск задержки углекислого газа при дополнительной кислородной терапии у таких пациентов мог быть завышен в прошлом, и есть данные, что задержка углекислого газа при добавлении кислорода во время сна часто бывает умеренной и обычно непрогрессирующей [60]. В частности, существует низкий риск серьезной задержки углекислого газа при тщательно контролируемой кислородной терапии во время обострений ХОБЛ, даже когда требуется добавление кислорода с относительно высокой скоростью потока, чтобы довести S _{aO 2} до области 90 –92% [61].Таким образом, приоритет при добавлении кислорода должен заключаться в обеспечении достаточного количества кислорода для повышения уровня S _{aO 2} выше 90%, но делать это контролируемым образом, чтобы избежать чрезмерного добавления. Дополнительный кислород во время сна лучше всего доставлять через носовые канюли , так как маска для лица с большей вероятностью смещается во время сна [62].

В хронических условиях показания для дополнительного кислорода лучше всего определять с помощью показателей, которые показывают общую степень гипоксемии во время сна, например, совокупное время, проведенное с S _{aO 2} <90%.Кроме того, потенциальные преимущества ночной оксигенотерапии у пациентов с умеренной дневной гипоксемией ( P _{aO 2} 55–60 мм рт. Ст.) Остаются неясными и являются предметом текущих крупных проспективных исследований.

Фармакологическая терапия

При рассмотрении фармакологической терапии в условиях сна у пациентов с ХОБЛ следует учитывать влияние традиционных терапевтических средств, таких как бронходилататоры и противовоспалительные средства, на сон и газообмен, а также влияние фармакологических средств на вентиляцию и газообмен. которые предназначены для улучшения качества сна.

Обычные бронходилататоры и противовоспалительные средства, используемые при ХОБЛ

Холинергический тонус повышается ночью, и было высказано предположение, что это способствует обструкции дыхательных путей и ухудшению газообмена во время сна у пациентов с обструктивным заболеванием дыхательных путей. В одном сообщении было продемонстрировано значительное улучшение как качества сна, так и газообмена у пациентов с ХОБЛ, получавших ипратропий [63]. Другое исследование продемонстрировало значительное улучшение ночного образа жизни S _{aO 2} с антихолинергическим агентом, тиотропием, принимаемым один раз в день, без значительных изменений качества сна [64].Улучшения в S _{aO 2} были особенно значительными во время быстрого сна, что является клинически значимым, поскольку быстрый сон связан с наиболее серьезной десатурацией кислорода.

Имеются лишь ограниченные данные об эффективности бета-агонистов в лечении нарушений дыхания во сне при ХОБЛ. Однако недавний отчет продемонстрировал улучшение газообмена во время сна при применении бета-агониста длительного действия салметерола в той же степени, что и при применении тиотропия [65].

Эффекты теофиллина также изучались во время сна у пациентов с ХОБЛ. Помимо того, что теофиллин является бронходилататором, он оказывает важное влияние на дыхание, что может быть особенно полезным у пациентов с нарушениями дыхания, связанными со сном, включая центральную респираторную стимуляцию и улучшение сократительной способности диафрагмы [66]. Также были продемонстрированы положительные эффекты на уровни S _{aO 2} и артериального углекислого газа при ХОБЛ во время сна [67].Дополнительным преимуществом теофиллина является наличие доказательств его положительного воздействия при ОАС [68]. Механизм этого эффекта при ХОБЛ, по-видимому, в основном связан с уменьшением объема захваченного газа, а не с бронходилатацией. Однако основным ограничивающим действием теофиллинов в этом контексте является неблагоприятное воздействие на качество сна, в отличие от антихолинергических агентов, описанных выше. Нет данных о потенциале новых препаратов фосфодиэстеразы 4, таких как рофумиласт, для улучшения связанных со сном переменных при ХОБЛ.

Другие лекарственные препараты, которые могут улучшить нарушение дыхания во сне при ХОБЛ

Исторически альмитрин использовался в качестве терапии, это мощный агонист каротидного тела, который стимулирует вентиляцию и улучшает соотношение вентиляция / перфузия в легких, вероятно, за счет усиления гипоксической вазоконстрикции легких. Общий эффект заключается в уменьшении гипоксемии, что потенциально может быть полезным дополнением в лечении состояний, связанных с ночной гипоксемией, особенно ХОБЛ.Сообщалось о значительных улучшениях в ночном образе жизни S _{aO 2} по сравнению с плацебо, которые были наиболее выражены во время быстрого сна [69]. Однако важные побочные эффекты включают легочную гипертензию, одышку и периферическую невропатию, в результате чего алмитрин был отменен, и препарат больше не доступен.

Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также изучались в контексте нарушения дыхания во сне при ХОБЛ.Эти агенты вызывают фрагментацию REM-сна и, таким образом, могут уменьшить степень насыщения кислородом на этой стадии сна. Похоже, что ночные уровни S _{aO 2} при ХОБЛ дают краткосрочное преимущество [70], хотя это преимущество может не сохраняться при длительном применении препарата [71]. Поэтому, несмотря на его теоретическую роль, этот агент редко используется для лечения нарушений дыхания во сне при ХОБЛ.

Терапия, улучшающая сон

Бензодиазепиновые и небензодиазепиновые снотворные укорачивают латентный период сна, улучшают эффективность сна и уменьшают частоту возбуждения, но оказывают неблагоприятное воздействие на вентиляцию, включая гиповентиляцию, связанную с гипоксемией и гиперкапнией, в дополнение к снижению реакции возбуждения на гиперкапнию и увеличению частоты апноэ [72].Таким образом, по возможности следует избегать применения этих агентов у пациентов с тяжелой ХОБЛ, хотя есть доказательства того, что некоторые снотворные, такие как золпидем, можно использовать при менее тяжелой ХОБЛ без значительного неблагоприятного воздействия на газообмен [73].

Антагонисты рецепторов мелатонина, такие как рамелтеон, также сокращают латентный период сна и улучшают эффективность сна и, как сообщается, не оказывают неблагоприятного воздействия на частоту апноэ или уровни P _{aO 2} у пациентов с ХОБЛ [74].Также имеются данные о том, что когнитивно-поведенческая терапия бессонницы при ХОБЛ приводит к положительному эффекту сна и утомляемости [75].

Неинвазивная поддержка давлением

Пациентам с ХОБЛ, ассоциированным с дыхательной недостаточностью, которые не реагируют на фармакологическую терапию, следует рассмотреть возможность использования вспомогательной вентиляции в той или иной форме. В острых случаях это может потребовать интубации и вентиляции, но в последние два десятилетия все большее внимание уделялось неинвазивным методам поддержки вентиляции легких, особенно во время сна [76, 77].НИВЛ особенно показан пациентам с гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Долгосрочные ночные НИВЛ также могут рассматриваться у пациентов с ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью, у которых сообщалось об улучшении газообмена во время бодрствования [78], в дополнение к улучшению силы дыхательных мышц и выносливости [79]. Качество сна и дневной сон P _{aO 2} и P _{aCO 2} уровни лучше с НИВЛ плюс дополнительный кислород, чем с одним дополнительным кислородом [80].Несколько механизмов, вероятно, будут играть роль в этих улучшениях, включая отдых хронически утомленных дыхательных мышц, улучшая тем самым функцию дыхательных мышц в дневное время [81]. Податливость легких также улучшается за счет обращения вспять микротелектаза и предотвращения коллапса дыхательных путей, что приводит к снижению работы дыхания. Кроме того, считается, что со временем домашняя механическая вентиляция приводит к восстановлению дыхательной активности хеморецепторов, что является прямым результатом обращения вспять ночной гиповентиляции [78].Пациенты с тяжелым нарушением газов в бодрствующем состоянии относительно хорошо переносят НИВЛ. Хотя длительная терапия НИВ связана с устойчивым улучшением газообмена в бодрствующем состоянии, улучшение долгосрочной выживаемости не было четко задокументировано [82–87].

Пациенты с синдромом перекрытия также должны лечиться ночной поддержкой давлением, и выбор между CPAP или двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях может быть определен на основе характера нарушения дыхания во время сна. В случаях, когда преобладает СОАС, наиболее целесообразным может быть СИПАП, тогда как в случаях, когда есть доказательства значительной ночной гиповентиляции с соответствующими периодами устойчивой гипоксемии, более подходящим может быть двухуровневое положительное давление в дыхательных путях.Новые методы поддержки давлением, такие как адаптивная серво-вентиляция, могут быть особенно подходящими для пациентов с синдромом перекрытия.

.

No related posts.