Вариантная анатомия задних большеберцовых вен Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ЗАДНИХ БОЛЬШЕБЕРЦОВЫХ ВЕН

СУШКОВ С.А.. УСОВИЧ А.К.. НЕБЫЛИЦИН Ю.С.,

ПАВЛОВ А.Г.. ЛИТЫНСКИЙ А.В.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский

университет»

Резюме. Изучена вариантная анатомия задних большеберцовых вен на 22 анатомических препаратах нижних конечностей. приготовленных по методике Ф.А. Волынского. Установлено. что их строение очень вариабельно. Могут встречаться атипичные варианты. существенно отличающиеся от принципиальной схемы ангиоархитектоники венозного русла нижних конечностей. При типичном строении обычно имеются две задние большеберцовые вены. Большее их количество выявляется редко. Очень часто медиальная и латеральная задние большеберцовые вены разделяются на два ствола. Участки удвоения имеют различную длину. но преимущественно локализуются в средней и верхней третях голени. При всем многообразии строения притоков задних большеберцовых вен. четко прослеживаются закономерности их формирования. Большинство мышечных притоков находится в средней части. а прямых перфорантных вен в дистальных отделах. Локализация последних совпадает с зонами развития трофических нарушений при хронической венозной недостаточности.

Особенности строения задних большеберцовых вен следует учитывать. при проведении диагностических исследований и оперативных вмешательств. Это позволит избежать диагностических и лечебных ошибок. улучшить результаты лечения больных с хронической венозной недостаточностью.

Ключевые слова: вариантная анатомия. глубокие вены голени. задние большеберцовые вены.

Abstract. Variations in anatomy of posterior tibial veins were studied on 22 anatomical preparations of lower limbs. prepared according to Volynsky method. Their structure was determined to be greatly variable. Some atypical variations essentially different from principle scheme of lower limbs venous course angioarchitecture may occur. Usually there are two posterior tibial veins in ordinary scheme with rarely revealed the greater number of veins. Medial and lateral veins may divide in two trunks. Duplicated strips are usually not too long and are mainly located in the middle and upper thirds of the shin. Despite the great variations in position of posterior tibial veins tributaries legible pattern in its formation are clearly observed. Muscle tributaries are mostly located in the middle part. while the direct perforated veins are mainly in the distal part of posterior tibial veins. Perforated veins localization is associated with trophic disturbance area in chronic venous insufficiency.

Posterior tibial veins features should be considered during diagnostics and operative procedures. to avoid diagnostic and medical mistakes and to improve the results of with chronic venous insufficiency patients treatment.

Адрес для корреспонденции: Республика

Беларусь, 210009, г. Витебск, ул. Мира, д.24,к.3, кв.73, тел.д.24-62-02. — Сушков С.А.

Внедрение в клиническую практику новых современных методов диагностики и эндоскопической техники дало мощный толчок развитию флебологии в конце ХХ века. Флебэктомия перестала быть единственной операцией. применяемой при данной патологии. Получили распространение эндоскопические операции. оперативные вмешательства на глубоких венах. Если раньше в основном выполнялись вмешательства на клапанах бедренной вены. то в последнее время хирурги все чаще обращают своё внимание на подколенную. икроножные и задние большеберцовые вены [3. 4. 6. 7]. Обусловлено это утверждениями о том. что недостаточность клапанов икроножных вен играет важную роль в проявлении судорожного синдрома. а подколенной и задних большеберцовых — в развитии трофических нарушений [3. 6. 11. 12]. Поэтому вены голени также могут быть объектом оперативного вм ешатель ств а.

Применение современных методов диагностики и разработка новых оперативных вмешательств неожиданно поставили перед хирургами серьёзную проблему. В классических анатомических руководствах строение венозной системы. как правило. приводится схематично. Понимания особенностей анатомии вен на таком уровне оказалось недостаточно для повседневной клинической практики. Поэтому многие хирурги стали серьёзно заниматься анатомическими исследованиями [1. 2. 5. 8. 9. 10].

Попытки изучения вариантной анатомии задних большеберцовых вен. уже предпринимались [2. 5. 8]. Однако внимание этих исследователей было сосредоточено только на дистальной части вен и не изучались варианты строения в проксимальном их отделе. Такой подход не позволил воспроизвести полную картину вариантной ангиоархитектоники задних большеберцовых вен.

В связи с вышеизложенным. изучение вариантной анатомии задних большеберцовых вен является актуальным. Указанные обстоятельства и послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Целью работы являлось изучение вариантной анатомии задних большеберцовых вен.

Методы

Исследования проведены на 22 анатомических препаратах. которые готовились с использованием горячей синей желатиновой массы по методике Ф.А.Волынского. На ампутированной конечности в области медиальной лодыжки катетеризировались v. saphena magna и vv. tibiales posteriores. затем производилась наливка разогретой синей желатиновой массы (ультрамарин 30.0; 10% раствор желатины 100.0). Препараты фиксировались в 10% растворе формалина в течение 2-х недель. После этого производили топографоанатомическое препарирование.

Изучение задних большеберцовых вен в дистальной части производили из доступа по медиальной поверхности голени. начиная от медиальной лодыжки и до верхней трети голени. Рассекали кожу. подкожную основу. поверхностную фасцию. Трехглавую мышцу голени отводили латерально. Рассекали глубокий листок фасции. между длинным сгибателем пальцев и камбаловидной мышцей находили сосудисто-нервный пучок. Отведя n.tibialis кзади. осматривали задние большеберцовые вены и артерию. Артерия обычно располагается между венами. Для исследования проксимальных отделов вен производили продольный разрез в области подколенной ямки. выделяли подколенные сосуды и осуществляли их препарирование в дистальном направлении. По ходу выделения сосудов пересекали медиальную икроножную и камбаловидную мышцы. Во время проведения исследования оценивали количество и взаиморасположение задних большеберцовых вен. количество мышечных притоков и перфорантных вен. впадающих в vv. tibiales posteriores. а также уровень их впадения. изучали варианты слияния с передними большеберцовыми и малоберцовыми венами. Производились

морфометрические измерения. Препараты фотодокументировались и зарисовывались. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0 с использованием стандартных методов описательной статистики.

Результаты и обсуждение

Задние большеберцовые вены (vv. tibiales posteriores) формируются путем слияния латеральных и медиальных подошвенных вен (vv. plantares lateralis et medialis). В начальном отделе они располагаются позади медиальной лодыжки в составе сосудисто-нервного пучка. Далее. направляясь в проксимальном направлении. на границе нижней и средней третей голени они входят в голеноподколенный канал.

Рис.1. Задние большеберцовые вены (случай с 3 венами).

1 — a. tibialis posterior; 2. 3. 4 — v. v. tibialis posteriores. Макропрепарат левой голени мужчины SS лет.

На уровне медиальной лодыжки в 20 случаях (90.1%) выявлены 2 задние большеберцовые вены и только в 2 препаратах обнаружены 3 вены. Обычно на

этом уровне медиальная вена расположена кнутри и кпереди. а латеральная кнаружи и кзади от a.tibialis posterior. Третья. при её наличии. всегда располагается латеральнее одноименной артерии. Только в одном случае мы обнаружили присутствие трех задних большеберцовых вен на всем протяжении от медиальной лодыжки до верхней трети голени (рис.1).

Во втором случае на расстоянии 4.S см от нижнего края медиальной лодыжки две из трех вен сливались воедино и формировали общий ствол медиальной задней большеберцовой вены. Далее в проксимальном направлении задние большеберцовые вены были представлены 2 стволами.

В большинстве препаратов четко выявляются по два ствола v. v. tibialis posteriores. Только в двух случаях установлен выраженный атипизм строения. В одном препарате медиальная задняя большеберцовая вена на S см выше нижнего края лодыжки перфорирует фасцию и сливается с ветвью большой подкожной вены (вена Леонардо). Латеральная задняя большеберцовая вена практически на этом же уровне делится на два ствола. которые идут параллельно вплоть до уровня формирования подколенной вены. Во втором случае на уровне 22 см от нижнего края медиальной лодыжки обе задние большеберцовые вены сливаются и на протяжении 1 см идут одним стволом. а затем опять разделяются на два сосуда.

В S9.1% случаев (13 препаратов) выявлено разделение одной (медиальной в S случаях. латеральной в 7 случаях) или обеих (1 случай) задних большеберцовых вен на 2 ствола с их последующим слиянием воедино. Место разделения расположено на различных уровнях от нижнего края лодыжки. Для медиальной вены уровень разделения варьирует от 7.2 до 1S см. для латеральной от 4.S до 21.S см. Протяженность участков удвоения варьирует от 3.S до 23.7 см и составляет для медиальной вены 11.1±S.0 см (M±o). а для латеральной 12.S±7.3 см (M±o). Во всех случаях удвоенные вены снова сливаются и принимают участие в формировании подколенной вены единым стволом. Следует отметить. что при раздвоении во всех случаях оба сосуда по своему диаметру существенно не отличались. Несомненно. выявленное нами явление частого удвоения задних большеберцовых вен на отдельных участках объясняет тот факт. что многие исследователи. проводившие исследования на ограниченных участках голени. отметили большую частоту встречаемости 3-х и более задних большеберцовых вен. В тоже время необходимо отметить. что участки удвоения располагаются в основном в средней и верхней третях голени.

По ходу сосудисто-нервного пучка взаимоотношения в расположении между венами и артерией не постоянны (рис. 2).

Вены на разном уровне могут смещаться в медиальном или латеральном направлении. Между vv. tibiales posteriores на всем протяжении выявляются анастомозы. Их количество варьирует от 1 до 1S (рис.3).

Рис.2. Взаимоотношение задней большеберцовой артерии и задних

большеберцовых вен.

1 — a. tibialis posterior; 2 — vv. tibiales posteriores. Макропрепарат правой голени мужчины 61 года.

Рис. 3 -Задние большеберцовые вены с анастомозом между ними.

1 — уу. posteriores; 2 — анастомоз между задними большеберцовыми

венами.

Макропрепарат правой голени женщины 54 лет.

В 68,2% случаев (15 наблюдений) обе задние большеберцовые вены в проксимальном отделе сливаются в единый ствол, протяженностью от 1 до 13,5 см, который, соединяясь с передними большеберцовыми, формируют подколенную вену. В 7 препаратах (31,8%) в образовании подколенной вены участвуют две отдельные задние большеберцовые вены.

Самыми крупными притоками задних большеберцовых вен в проксимальном отделе являются малоберцовые вены. Только в 7 препаратах обнаружено впадение малоберцовых вен в задние большеберцовые единым стволом, в остальных имеются 2 вены. В 2 случаях установлено впадение одной из малоберцовых вен в передние большеберцовые вены. В остальных случаях малоберцовые вены впадают в одну из задних большеберцовых вен или в уже сформированный единый ствол последних. Уровень впадения малоберцовых вен в задние большеберцовые находится на расстоянии 27,1± 2,3 см (М±о) от нижнего края медиальной лодыжки.

В 18 (81,82%) случаях задние большеберцовые вены сливаются с передними большеберцовыми ниже уровня суставной щели коленного сустава и лишь в 4 (18,18%) случаях на уровне. В типичных случаях длина задних большеберцовых вен от нижнего края лодыжки до места слияния с передними большеберцовыми равна 30,3±3,7 см (М±о).

На всем протяжении в задние большеберцовые вены впадают многочисленные притоки. В медиальную заднюю большеберцовую вену в области лодыжки в 63,3% случаев (14 препаратов) впадают 1-2 вены, идущие от капсулы голеностопного сустава. У латеральной задней большеберцовой вены таких притоков мы не выявили. Проксимальнее, на уровне от 2,1 до 6 см, в 16 препаратах выявлены вены, направляющиеся от медиальной задней большеберцовой вены к межкостной мембране, перфорирующие её и направляющиеся на переднелатеральную поверхность голени. Такие венозные ветви, отходящие от латеральной задней большеберцовой вены, выявлены в 2 препаратах. Отходят они от вены на расстоянии 3,3 и 4,5 см проксимальнее нижнего края медиальной лодыжки. Возможно, данные сосуды являются анастомозами с передними большеберцовыми венами.

Обе задние большеберцовые вены принимают на своем пути многочисленные венозные притоки, идущие от мышц (рис 4).

Рис. 4 — Мышечные притоки задних большеберцовых вен.

1 — vv. tibiales posteriores; 2 — мышечные притоки от m. flexor digitorum longus et m. tibialis posterior; 3 — мышечные притоки от m. soleus.

Макропрепарат левой голени мужчины 57 лет.

Количество крупных притоков. диаметром-1-2 мм. варьирует от 4 до 19. В 18 (81.8%) случаях выявлены камбаловидные вены. В 11 препаратах они представлены одним стволом. В 4 препаратах обнаружены парные камбаловидные вены. а в 3 имеется третий ствол. располагающийся дистальнее типичных. Они всегда сопровождают артерию. Диаметр камбаловидных вен варьирует от 2 до 4 мм. длина зависит от уровня слияния. но не превышает 4 см. Впадают камбаловидные вены всегда в верхней трети задних большеберцовых. или в одну из них. или после слияния в их единый ствол. Уровень впадения варьирует в большинстве случаев в диапазоне от 20 до 30.9

см (в среднем 25,1±4,5 см) от нижнего края лодыжки. Только в 2 случаях при наличии двух и трех камбаловидных вен, нижняя вена впадала на уровне 16-17 см от нижнего края медиальной лодыжки.

Несмотря на большую вариабельность мышечных притоков, мы выявили некоторые закономерности. Во-первых, чем меньше имеется притоков, тем больше их диаметр. Во-вторых, они неравномерно располагаются на всем протяжении. В нижней трети имеются только единичные притоки небольшого диаметра. Наибольшее количество мышечных притоков (53,5%) впадают в задние большеберцовые вены в средней трети голени. В проксимальном отделе их число опять уменьшается (29,10%). Обусловлено это, на наш взгляд, особенностями венозного оттока от разных групп мышц. В нижней трети голени в задние большеберцовые вены впадают единичные сосуды, идущие от глубоких мышц. В средней трети увеличение числа притоков происходит за счет сосудов, отводящих кровь от камбаловидной мышцы. Венозный отток от камбаловидной и икроножных мышц в верхней трети происходит в основном по довольно крупным камбаловидным и икроножным венам. Третья закономерность заключается в том, что в случаях удвоения медиальной или латеральной вен, мышечные притоки преимущественно сливаются с одной из двух дублирующих ветвей. Второй венозный сосуд на протяжении всего участка удвоения в редких случаях имеет 1-2 небольших притока. Создается впечатление, что это имеет определенное функциональное значение. Одна ветвь осуществляет сбор крови, оттекающей от расположенных рядом мышц, а вторая обеспечивает отток её из дистальных отделов конечности.

Рис. 5. Прямая перфорантная вена между большой подкожной и задней

большеберцовой веной.

1 — a. tibialis posterior; 2 — vv. tibiales posteriores; 3 — прямая перфорантная

вена; 4 — фасция голени.

Макропрепарат правой голени женщины 54 лет.

Количество выявленных нами прямых перфорантных вен. соединяющих поверхностные вены с задними большеберцовыми варьирует от 2 до 7. Большинство из них впадает в медиальную вену (от 2 до 5). С латеральной веной соединяются от 1 до 3 перфорантов. Задние большеберцовые вены

сообщаются посредством перфорантных вен с притоками как большой подкожной. так и малой подкожной вен (рис 5).

Но все же преимущественным является первый вариант. Между задними большеберцовыми и малой подкожной веной в 75% случаев обнаружено не более одной перфорантной вены. Только в четырех случаях выявлено две. а в одном три перфорантые вены. Четко прослеживается тенденция соединения через перфорантные вены притоков большой подкожной вены с медиальной. а малой подкожной с латеральной задними большеберцовыми венами.

Прямые перфорантные вены неравномерно распределяются на протяжении задних большеберцовых вен. Для изучения их локализации мы воспользовались методом. предложенным Абалмасовым К.Г. с соавт [2]. разделив задние большеберцовые вены на сегменты по 5 см. начиная от нижнего края лодыжки. Данные об уровнях впадения перфорантных вен представлены в таблице.

Таблица

Распределение уровней слияния перфорантных вен с задними ______________большеберцовыми венами________________________

Уровни слияния (в см от нижнего края медиальной лодыжки) Количество перфорантных вен, сообщающихся с большой подкожной веной Количество перфорантных вен, сообщающихся с малой подкожной веной Общее количество прямых перфорантных вен

от 0 до 5 см 6 8 14

5.1-10 см 12 12 24

10.1-15 см 11 5 16

15.1-20 см 16 — 16

20.1-25 см 11 — 11

Свыше 25 см 3 1 4

Как видно из таблицы большинство прямых перфорантных вен. соединяющих большую подкожную вену с задними большеберцовыми. локализуется в нижней и средней третях голени. Перфорантные вены. обеспечивающие сообщение малой подкожной с задними большеберцовыми преимущественно находятся в нижней трети. Только в одном случае такая вена была найдена в верхней трети голени. Анализ позволил выделить типичные уровни впадения перфорантных вен. Перфоранты. начинающиеся от большой подкожной вены или её притоков. обычно сливаются с задними большеберцовыми в следующих зонах: 2-4 см; 6-8 см; 11-13 см; 21-23 см; 25-27 см от нижнего края медиальной лодыжки. Отходящие от малой подкожной вены впадают на уровнях: 3-5 см; 6-9 см; 10-12 см. Следует отметить. что уровень слияния прямых перфорантных вен обычно не соответствует проекционным точкам на поверхности голени. описанным в большинстве хирургических руководств. Обусловлено это тем. что после прободения фасции

они впадают в задние большеберцовые вены под углом на 0.5-1.5 см проксимальнее фасциального отверстия.

Таким образом. проведенные исследования показали. что расположение и строение задних большеберцовых вен очень вариабельно. Могут встречаться атипичные варианты. существенно отличающиеся от принципиальной схемы ангиоархитектоники венозного русла нижних конечностей. При типичном строении обычно имеются две задние большеберцовые вены. большее их количество выявляется редко. В этом аспекте наши данные согласуются с данными Абалмасова К.Г. с соавт. [2]. Однако следует отметить. что очень часто медиальная и латеральная задние большеберцовые вены разделяются на два ствола. Участки удвоения имеют различную длину. но преимущественно локализуются в средней и верхней третях голени. причем большинство мышечных притоков впадают в один из дублирующих сосудов. На наш взгляд это имеет функциональное значение. так как этим обеспечивается разделение транзитного потока крови из дистальных отделов и крови оттекающей от мышечных структур голени. При всем многообразии строения притоков задних большеберцовых вен. четко прослеживаются и закономерности их формирования. Так большинство мышечных притоков находится в средней части. а прямых перфорантных вен в дистальных отделах. Локализация последних совпадает с зонами развития трофических нарушений при хронической венозной недостаточности.

Практическое значение полученных анатомических данных состоит в следующем. Во-первых. многовариантность строения обуславливает многообразие гемодинамических нарушений. возникающих при тромбозе отдельных вен голени. Понимание этого дает возможность систематизировать клинические проявления заболевания при поражении различных сегментов. Во-вторых. знание индивидуальной анатомии позволит повысить эффективность оперативных вмешательств на задних большеберцовых венах при хронической венозной недостаточности. Применение современных инструментальных диагностических методов может предоставить довольно полную информацию об особенностях их строения. опираясь на которую хирург сможет избрать и осуществить наиболее эффективную коррекцию гемодинамических нарушений.

Выводы

1. Анатомия задних большеберцовых вен и впадающих в них сосудов очень вариабельна.

2. Несмотря на многообразие венозной ангиоархитектоники. имеются четкие закономерности. определяющие как тип строения самих задних большеберцовых вен. так и характер пространственного распределения притоков.

3. Многовариантность строения вен может обуславливать многообразие гемодинамических нарушений. развивающихся при патологических процессах. и соответственно полиморфность их клинических проявлений.

4. Знание вариантной анатомии сегментов венозной системы. как на этапе предоперационного обследования. так и во время операции позволит избежать

диагностических и лечебных ошибок. улучшить результаты лечения больных с хронической венозной недостаточностью.

Литература

1. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-Т.6, №1.- С.57-59.

2. Аутовенозная обтурация заднеберцовых вен в комплексном хирургическом лечении хронической венозной недостаточности: методические рекомендации / К.Г. Абалмасов [и др.]; под ред. акад. РАМН Л.А. Бокерия. -М.: Изд-во НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. 2002.-12 с.

3. Клапанная недостаточность суральных вен при варикозной болезни / Богачев В.Ю. [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1998.-№ 4.-С.42-44.

4. Лазаренко. В.А. Сегментарная венозная гиперволемия как один из основных патогемодинамических факторов развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью / В. А. Лазаренко. А.Б.Санников. Е.Л. Шевелев // Вестник хирургии.-2003.-№ 5.-С.19-25.

5. Лебедев. А.С. Особенности венозного кровотока в мягких тканях внутренней поверхности голени по данным вариантной анатомии / А.С. Лебедев. Г.Д. Константинова. А.Е. Богданов // Ангиология и сосудистая хирургия .-1996.-№3.-С.126-130.

6. Патогенез и хирургическое лечение при трофических язвах нижних конечностей на почве варикозной болезни / Б.С. Суковатых [и др.] // Вестник хирургии — 2000. — № 3 — C.25-30.

7. Патогенетическое обоснование объёма и технология хирургической коррекции нарушений мышечно-венозной помпы нижних конечностей у больных с декомпенсированными формами варикозной болезни / Б.С. Суковатых [и др.] // Вестник хирургии — 1999. — №5 — C.27-30.

8. Хирургическая анатомия задних большеберцовых вен / А.Е. Богданов [и др.] // Вестник хирургии.-1991.-№ 2.-С.36-38.

9. Шевченко. Ю.Л. Регионарные нарушения гемодинамики при сегментарных посттромботических поражениях глубоких вен голени / Ю.Л. Шевченко. Ю.М. Стойко. Е.В. Шайдаков // Флеболимфология.- 1999.-№ 10.-С.2-4.

10. Hallock. G.G. The anatomy of the extended peroneal venous system / G.G. Hallock // Plast Reconstr Surg.- 1999.- Vol. 104.№4.- P. 976-83.

11. Labas. P. Anti-reflux surgery of the popliteal vein / P. Labas. B. Ohradka // Bratisl.Lek.Listy. — 1998. — Vol. 99. № 2. — Р. 116-118.

12. Recurrence following surgery of the gastrocnemius veins / C. Juhan [et al.] // J.Mal. Vasc. — 1997. — Vol. 22. № 5. — P. 326-329.

Клиническая анатомия вен нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК:611.14:611.98

О.А. Каплунова, А.А. Швырев, А.И. Шульгин

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра нормальной анатомии Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29. E-mail: kaplunova @bk.ru

В обзоре приведены данные литературы о поверхностных и глубоких венах нижних конечностей. Рассматриваются истоки, топография и места впадения этих вен. Проиллюстрировано расположение основных вен. Представлены данные о возможных вариантах и аномалиях поверхностных и глубоких вен. Особое внимание уделено перфорантным венам.

Ключевые слова: вены, нижней конечности.

O.A. Kaplunova, A.A. Shvyrev, A.I. Shulgin

CLINICAL ANATOMY OF VEINS OF THE LOWER LIMBS

Rostov State Medical University, Department of General Anatomy 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: kaplunova @bk.ru

In the review are cited the given literatures on superficial and deep veins of the lower limbs. Sources, topography and places of a confluence of these veins are considered. The arrangement of the basic veins is illustrated. Data about possible variants and anomalies of superficial and deep veins are presented. The special attention is given to perforating veins. Keywords: veins, lower limbs.

В последнее время возрастает интерес к изучению венозных сосудов нижних конечностей в связи с запросами сосудистой хирургии и ультразвуковой диагностики. Вместе с тем сведения по анатомии вен нижних конечностей, имеющиеся в современной научной литературе, крайне скудны. Учебные пособия прошлого века по анатомии хорошо иллюстрированы, но содержат разноречивые сведения о венах нижних конечностей. В современных учебных пособиях, учитывая вариабельность вен нижних конечностей, информация о них крайне упрощена, базируется на анатомической номенклатуре. Анатомическая номенклатура вен нижних конечностей [1] перестала удовлетворять специалистов в повседневной работе и стала препятствием во взаимопонимании с зарубежными коллегами. Требуют уточнения и некоторые термины, используемые сосудистыми хирургами и врачами ультразвуковой диагностики. Назрела необходимость систематизировать имеющиеся сведения по клинической анатомии вен нижних конечностей.

Согласно данным, приведенным в современных учебных пособиях по анатомии [2-4], выделяют поверхностные и глубокие вены нижней конечности, соединенные между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены нижней конечности: большая подкожная вена, впадающая в бедренную вену, и малая подкожная вена, впадающая в подколенную вену. Глубокие вены нижней конечности парные на стопе, голе-

ни, но одна подколенная, глубокая вена бедра и одна бедренная вена.

Поверхностные вены нижней конечности начинаются из венозных сплетений пальцев тыльными пальцевыми венами, впадающими в тыльную венозную сеть стопы. Тыльная венозная сеть анастомозирует с тыльной венозной дугой, от краев которой начинаются краевые вены [5]. Продолжением медиальной краевой вены является большая подкожная вена, а латеральной краевой вены -малая подкожная вена (рис. 1). Тыльная венозная дуга формирует передние большеберцовые вены.

Вены тыла стопы и подошвы анастомозируют между собой. Так тыльные и подошвенные пальцевые вены соединяются межпальцевыми перфорантными венами. На подошвенной поверхности стопы располагается подошвенная подкожная венозная сеть, из которой кровь оттекает в поверхностную подошвенную дугу и далее в краевые вены. Глубокие вены тыла стопы и подошвы расположены совместно с одноименными артериями, сопровождая их попарно. Среди них подошвенные пальцевые вены, далее подошвенные плюсневые вены, впадающие в глубокую подошвенную венозную дугу. Из этой дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам, расположенным в одноименных бороздах, кровь оттекает в задние большеберцовые вены [5-7].

Рис. 1. Поверхностные вены голени (по В.Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — большая подкожная вена ноги, 2 — тыльная венозная дуга стопы, 3 — бедренное продолжение малой подкожной вены ноги, 4 — соединительная ветвь к глубоким венам, 5 — малая подкожная вена ноги, 6 — венозная сеть тыла стопы, 7 — латеральная краевая вена, 8 — соединение между большой и малой подкожными венами ноги, 9 — вена Леонардо да Винчи,

10 — передняя вена голени.

Поверхностные вены голени и бедра

Большая подкожная вена ноги (БПВ) составляет продолжение медиальной краевой вены. Большая подкожная вена располагается на 2,5-3 см впереди медиальной лодыжки, проходит по внутренней стороне голени, позади медиального мыщелка бедренной кости, снаружи от портняжной мышцы. В подкожной щели (овальной ямке) впадает в бедренную вену (рис. 2).

Наиболее постоянным и клинически важным притоком БПВ служит вена Леонардо да Винчи, Leonardo da Vinci [5]. Эта вена располагается на голени медиальнее БПВ (рис. 1). Вена Леонардо да Винчи примечательна тем, что именно в неё, а не в ствол БПВ, впадает большинство перфорантных вен медиальной поверхности голени.

В большую подкожную вену ноги впадают вены из пяточной венозной сети, подкожные вены голени и бедра, вены костей стопы, голени и бедра, а также соединительная ветвь от малой подкожной вены. Так задняя добавочная подкожная вена ноги, v. saphena accessoria posterior формируется из подкожных вен медиальной и задней поверхностей бедра [5, 6], идёт параллельно большой подкожной вене и впадает в неё (рис. 2). Дистальный конец добавочной подкожной вены может анастомозировать с малой подкожной веной.

Передняя добавочная подкожная вена бедра начинается от венозной сети переднелатеральной поверхности нижней трети бедра, пересекает внизу бедренный треугольник и впадает в БПВ (рис.2). Встречаются несколько вариантов

впадения передней добавочной подкожной вены. Она может впадать в дугу большой подкожной вены, в бедренную вену ниже или выше дуги БПВ или в приток дуги БПВ.

По данным некоторых авторов [8, 9], латеральная и медиальная добавочные подкожные вены, впадающие в БПВ, могут быть причиной повторных варикозов. Очевидно, что эти авторы имеют ввиду переднюю и заднюю добавочные большие подкожные вены.

В большую подкожную вену перед впадением в бедренную вену впадают околопаховые притоки (подкожные вены наружных половых органов и передней брюшной стенки) [3, 4, 7]: наружные половые вены, поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, поверхностная надчревная вена, поверхностные дорсальные вены полового члена (клитора), поверхностные мошоночные (губные) вены (рис. 2).

Околопаховые притоки в 25% случаев могут впадать в бедренную вену, в сафенофеморальный угол и в добавочную подкожную вену [5]. Если околопаховые притоки впадают в бедренную вену сбоку, то место впадения хирург может заметить при достаточно большом разрезе. Идентификация места впадения может быть затруднена, если околопаховые притоки впадают в бедренную вену над дугой большой подкожной вены или в добавочную подкожную вену, иногда при этом прободая широкую фасцию, т.е. за пределами поля зрения хирурга, или в са-фенофеморальный угол, подходя сзади большой подкожной вены.

Малая подкожная вена ноги (МПВ) составляет продолжение латеральной краевой вены. Располагается на задней поверхности голени позади латеральной лодыжки, по наружному краю Ахиллова сухожилия. В верхней трети голени малая подкожная вена голени находится в борозде между головками икроножной мышцы. С середины голени вена проходит в фасциальном канале Пирогова и углубляется в подколенную ямку [2-4, 10].

В подколенной ямке МПВ разделяется на два ствола, из которых один впадает в подколенную вену, а другой идёт далее вверх и открывается в начальную часть глубокой вены бедра [11]. МПВ иногда впадает в ветвь бедренной вены, в вены колена и даже в БПВ. Бедренное продолжение МПВ или верхний приток (переток) МПВ располагается на задней поверхности бедра (рис.3). Бедренное продолжение МПВ соединяется с подколенной веной сафенопоплитеальным соустьем (СПС). Существует следующие наиболее часто встречающиеся варианты терминального отдела МПВ [12]:

Рис. 2. Поверхностные вены бедра (по В. Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — поверхностная вена, огибающая подвздошную кость,

2 — поверхностная надчревная вена,

3 — бедренная вена,

4 — наружная половая вена,

5 — задняя добавочная подкожная вена,

6 — медиальная вена, огибающая бедро,

7 — большая подкожная вена ноги,

8 — добавочная подкожная вена ноги,

9 — латеральная вена, огибающая бедро,

10 — передняя добавочная подкожная вена.

1. МПВ соединяется с подколенной веной в области подколенной ямки сафенопоплитеальным соустьем и с глубокими венами на более высоком уровне через бедренное продолжение МПВ или вену Джиакомини.

2. МПВ продолжается выше как бедренное продолжение или вена Джиакомини, но также сообщается с подколенной веной через тонкую «анастомотическую» вену.

3. МПВ может не иметь сообщения с глубокими венами и продолжаться в проксимальном направлении как бедренное продолжение или вена Джиакомини.

В 1873 году Джиакомини Карло, Giacomini Carlo, описал вену, которая является продолжением МПВ на бедре и чаще всего сливается с БПВ (рис.3). Анатомия бедренного продолжения МПВ была подтверждена ультразвуковыми исследованиями [13-16]. Дистальная часть бедренного продолжения распознаётся при ультразвуковом исследовании по его расположению в треугольном ложе между полусухожильной мышцей, длинной головкой двуглавой мышцы бедра и поверхностной фасцией, расположенной над межмышечной бороздой.

Рис. 3. Места впадения поверхностных вен нижней конечности (по Georgiev M. et а1. [15]:

1 — бедренная вена,

2 — впадение вены Джиакомини в бедренную вену,

3 — впадение вены Джиакомини в большую подкожную вену,

4 — высокое впадение малой подкожной вены ноги в подколенную вену,

5 — большая подкожная вена ноги,

6 — сафенопоплитеальное соустье,

7 — низкое место впадения малой подкожной вены ноги в икроножную вену,

8 — икроножная вена,

9 — впадение вены Джиакомини в приток внутренней подвздошной вены,

10 — вена Джиакомини,

11 — подколенная вена,

12 — малая подкожная вена ноги.

По данным [17] существуют 4 варианта бедренного продолжения МПВ (рис. 3), которое:

1. продолжается в ягодичную область единым стволом или делится на несколько ветвей, расположенных на различной глубине;

2. впадает в глубокую бедренную вену как задний пер-форант бедра;

3. делится на несколько мышечных или подкожных ветвей по задней поверхности бедра;

4. соединяется с подкожной веной — задней веной, огибающей бедро, вливающейся в БПВ в средней трети бедра.

Этот комплекс вен: бедренное продолжение МПВ и задняя вена, огибающая бедро, и называется вена Джи-акомини.

Глубокие вены голени и бедра

Вены, дренирующие переднюю, заднюю и латеральную группы мышц голени, располагаются в соответствующих фасциальных ложах голени [18]. Переднюю группу мышц голени дренируют передние большеберцовые вены, принимающие все мышечные венозные сосуды переднего фасциального ложа. Через отверстие в межкостной перегородке передние большеберцовые вены проникают в заднее фасциальное ложе и вливаются в подколенную вену. Задние большеберцовые вены являются коллектором для многочисленных мышечных притоков заднего фасци-ального ложа голени. Эти вены впадают в подколенную вену. Малоберцовые вены располагаются в латеральном фасциальном ложе голени, позади и медиальнее малоберцовой кости. В верхней трети голени малоберцовые вены вливаются в задние большеберцовые вены.

Кроме магистральных вен голени, идущих в трёх фасциальных ложах голени и образующих подколенную вену, венозное русло представлено ещё тремя парами так называемых суральных вен: икроножных вен и вен кам-баловидной мышцы [19, 20]. Медиальные и латеральные икроножные вены осуществляют отток крови от головок икроножной мышцы и впадают в подколенную вену ниже сафенопоплитеального соустья, или общим соустьем с МПВ в подколенную вену, или каждая в сафенопоплите-альное соустье. Н., Соскей Б. [24] предложили для этих вен термин «венозные синусы голени».

Таким образом, на голени можно выделить 6 пар достаточно крупных, постоянно встречающихся глубоких вен, несущих на себе основную функцию оттока крови: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые, медиальные икроножные, латеральные икроножные и камбаловидные вены [19].

Подколенная вена образована слиянием глубоких вен голени. Передние и задние большеберцовые вены соединяются в голеноподколенном канале в подколенную вену. Подколенная вена принимает парные вены коленного сустава, суральные вены и МПВ. Выше нижнего отверстия приводящего (бедренно-подколенного) канала подколенная вена продолжается в бедренную вену. Рядом с подколенной артерией находятся небольшого диаметра вены-спутницы подколенной артерии, уу.сошйаш айепае рорШеае, образующие сплетение вокруг подколенной артерии и впадающие в подколенную вену. Вокруг бедренной артерии также имеется аналогичное сплетение вен-спутниц бедренной артерии, уу.сошйаш айепае £ешогаК8, впадающих в бедренную вену [5, 6].

Бедренная вена — непосредственное продолжение кверху подколенной вены [2-4]. В приводящем (бедрен-но-подколенном) канале она расположена позади и отчасти латеральнее бедренной артерии; в верхней части этого канала бедренная вена расположена позади бедренной артерии, а в области овальной ямки бедра — медиально от артерии, непосредственно возле неё (рис. 4). Спереди в бедренную вену впадает БПВ, сзади — глубокая вена бедра (на 4-12 см дистальнее паховой связки), по бокам — вены, огибающие бедренную кость.

Рис. 4. Глубокие вены передней поверхности бедра (по В. Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — глубокая вена, огибающая подвздошную кость,

2 — наружная подвздошная артерия,

3 — наружная подвздошная вена,

4 — нижняя надчревная вена,

5 — запирательная вена,

6 — медиальная вена, огибающая бедренную кость,

7 — большая подкожная вена ноги,

8 — мышечная вена,

9 — бедренная вена,

10 — вены, сопровождающие бедренную артерию (в ены-спутницы),

11, 12 — бедренная артерия,

13 — латеральная артерия, огибающая бедренную кость,

14 — латеральная вена, огибающая бедренную кость,

15 — глубокая вена бедра,

16 — прободающая вена.а £ешоп8 — одиночный ствол, а её притоки — парные. В бедренную вену впадают прободающие вены, уу.регЮгаПез, среди которых имеются одиночные и парные вены. Прободающие вены сопровождают одноименные артерии; они соединены между собой ветвями, расположенными на задней поверхности большой приводящей мышцы; кроме того, прободающие вены сообщаются с медиальными венами, окружающими бедренную кость, с нижними ягодичными венами и малой подкожной веной. Вследствие этого вдоль бедра образуется непрерывная цепь венозных коллатералей, посредством

которых соединяются ветви подколенной и внутренней подвздошной вен. В составе этой цепи имеются медиальные и латеральные вены, окружающие бедренную кость, подколенная и прободающие вены (рис. 5). Медиальные вены, окружающие бедренную кость, сопровождают одноименную артерию, располагаясь на задней поверхности большой приводящей мышцы. Кпереди притоки этих вен сообщаются с запирательной веной. Латеральные вены, окружающие бедренную кость, идут с одноименной артерией, соединены с медиальными венами, окружающими бедренную кость, и с ветвями ягодичных вен.

Бедренная вена проходит в сосудистую лакуну под паховой связкой и переходит в наружную подвздошную вену.

Рис. 5. Глубокие вены задней поверхности бедра (по В.Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — седалищный нерв,

2 — первая прободающая вена,

3 — вторая прободающая вена,

4 — верхняя ягодичная вена,

5 — нижняя ягодичная вена,

6 — внутренняя половая вена,

7 — медиальная вена, огибающая бедренную кость,

8 — мышечная вена,

9 — ветвь малой подкожной вены ноги к глубокой вене бедра,

10 — сафенопоплитеальное соустье,

11 — подколенная вена,

12 — вены, сопровождающие подколенную артерию (в ены-спутницы),

13 — малая подкожная вена ноги.

Коммуникантные и перфорантные вены нижних конечностей

Поверхностные и глубокие вены, главным образом голени, соединяют прободающие вены, уу.регЮгаПез. Находящиеся в них клапаны препятствуют току крови из глубоких вен в поверхностные.

В литературе встречается большое разнообразие терминов для обозначения сосудов, связывающих системы поверхностных и глубоких вен. Их называют связующими [24], перфорационными [25], коммуникационными [26]. Чаще других встречаются термины «перфорантные» и «коммуникантные» вены.

Коммуникантные вены связывают притоки поверхностной или глубокой венозных систем между собой, т.е. они не перфорируют собственную фасцию бедра или голени.

Перфорантные вены перфорируют фасцию голени и связывают поверхностные вены с глубокими [22, 27, 28]. Перфорантные вены иногда выделяют в третью венозную систему (наряду с поверхностными и глубокими). Несостоятельность клапанов перфорантных вен приводит к развитию варикозной и посттромбофлебитической болезни, поэтому при хирургическом лечении эти вены должны быть лигированы [29].

Перфорантные вены бывают прямыми, когда они непосредственно соединяют поверхностные вены с глубокими, и непрямыми, если они связывают подкожную вену с мышечной веной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой магистральной веной. Общее количество перфорантных вен достигает 150-200 [30-32]. При этом клиническое значение имеют только некоторые из них. Непрямые перфоранты имеют меньшее значение во флебогемодинамике, чем прямые.

В клинической практике часто используют обозначения перфорантных вен по имени авторов, описавших эти вены (перфоранты Коккета, Додда, Бойда и т.п.). Однако, согласно рекомендациям Консенсуса Международного Совета по Флебологии [12], предпочтительнее использовать термины, описывающие локализацию вен, так как использование имен авторов не всегда корректно.

Выделяют перфорантные вены стопы, голени, коленной области и бедра, которые группируются по топографическому принципу [33, 34].

Перфорантные вены стопы делят на дорзальные, медиальные, латеральные и подошвенные перфоранты. Перфорантные вены лодыжки включают медиальные, латеральные и передние перфоранты.

Перфоранты голени делятся на 4 основные группы [19]:

1. Медиальная группа перфорантных вен голени (прямые перфоранты).

— Задние большеберцовые перфоранты (перфорант-ные вены Коккета) — расположены в средней и нижней трети голени. Эти перфоранты связывают заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо да Винчи) с задними большеберцо-выми венами. Локализацию перфорантных вен Коккета обычно указывают в сантиметрах, измеряя расстояние от подошвенной поверхности стопы.

— Паратибиальные перфоранты расположены по медиальной поверхности большеберцовой кости и включают перфорантные вены Шермана в средней и нижней трети голени и перфоранты Бойда в верхней трети голени.

— Перфорантная вена Шермана расположена на границе средней и верхней трети голени, связывает заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо да Винчи) с задними больше-берцовыми венами или мышечными сплетениями голени.

— Перфорантная вена Бойда расположена в верхней трети голени, примерно на 10 см ниже коленного сустава, связывает большую подкожную вену с задними больше-берцовыми венами или мышечными сплетениями голени.

2. Передняя группа перфорантных вен голени.

Передние перфоранты голени проникают через

переднюю большеберцовую фасцию и соединяют передние притоки БПВ с передними большеберцовыми венами.

3. Латеральная группа перфорантных вен голени.

Латеральные перфоранты соединяют вены латеральных подкожных венозных сплетений с малоберцовыми венами. Обычно их 3-4.

4. Задняя группа перфорантных вен голени (непрямые перфоранты).

Непрямые перфоранты соединяют вены камбало-видной и икроножной мышц с малой подкожной веной [19]. Выделяют медиальные икроножные перфоранты на медиальной поверхности голени, латеральные икроножные перфоранты на латеральной поверхности голени, камбаловидные перфоранты, соединяющие МПВ с камбаловидными венами (перфорант Мэя в средней трети голени) и перфоранты вблизи Ахиллова сухожилия, соединяющие МПВ с малоберцовыми венами (перфорант Басси). Схематически перфорантные вены голени изображены на рис. 6.

Рис. 6. Перфорантные вены голени (по В.П. Куликову с соавт. [19], 2007):

1 — подколенная вена, 2 — большая подкожная вена, 3 — малая подкожная вена, 4 — задние большеберцовые вены, 5 — передние большеберцовые вены, 6 — перфорант Бойда, 7 — перфорант Шермана, 8 — перфорант Коккета III (18 см), 9 — перфорант Коккета II (14 см), 10 — перфорант Коккета I (7 см), 11 — перфорант Мэя, 12 — перфорант Басси (12 см), 13 — перфорант Басси (5 см), 14 — задняя ветвь БПВ (вена Леонардо да Винчи).

Перфоранты коленной области делятся на медиальные и латеральные перфоранты колена, супрапателляр-ные и инфрапателлярные перфоранты и перфоранты подколенной ямки. Отдельного описания заслуживает один из притоков МПВ — так называемая «перфорантная вена подколенной ямки», которая впервые была описана Доддом. Эта вена идет по задней поверхности голени и подколенной области, иногда параллельно

МПВ, и обычно формирует отдельное соустье с подколенной веной, расположенное, как правило, латерально от сафенопоплитеального соустья [35, 36].

Перфорантные вены бедра группируются в соответствии с их расположением [19]. На медиальной поверхности бедра — перфоранты бедренного канала (ранее перфоранты Додда) и паховые перфоранты, соединяющие БПВ или её притоки с бедренной веной. На

передней поверхности бедра — передние перфоранты бедра, прободающие четырехглавую мышцу. Латеральные перфорантные вены проходят через латеральные мышцы бедра. Задние перфоранты бедра делятся на за-днемедиальные перфоранты, прободающие приводящую мышцу, седалищные перфоранты, расположенные вдоль срединной линии по задней поверхности бедра, заднела-теральные перфоранты, прободающие двуглавую мышцу бедра и полусухожильную мышцу (перфорант Хака) и наружные половые перфоранты. Перфоранты ягодичных мышц делятся на верхние, средние и нижние.

Варианты и аномалии вен нижних конечностей

Большинство вен сопровождает одноименные артерии, в этих случаях варианты вен соответствуют вариантам артерий [37].

Вены варьируют чаще, чем артерии [5, 22, 38-41]. По данным этих авторов, встречаются следующие варианты и аномалии вен, имеющие большое значение в диагностике тромбозов:

— Большая подкожная вена ноги может быть очень малого диаметра, может быть удвоенной, очень редко —

утроенной. Среди вариантов её притоков — добавочная подкожная вена бедра, передняя подкожная вена.

— Подколенная вена иногда бывает двойной, причем межвенозные её соединения образуют несколько островков.

— Удвоение бедренной вены.

— Гипоплазия бедренной вены. При этой аномалии венозная система икроножной области дренируется подкожной мегавеной, расположенной на переднебоковой поверхности нижней конечности и соединяется с бедренной веной через дугу большой подкожной вены, а также с внутренней подвздошной веной через глубокую вену, окружающую бедренную кость или запирательную вену.

Таким образом, на основании анализа данных литературы, посвященной изучению вен нижних конечностей, необходимо отметить немногочисленность и разноречивость сведений о морфологии и топографии поверхностных и глубоких вен. В доступной нам литературе нет четкого представления о наиболее клинически значимых вариантах поверхностных и глубоких вен, крайне недостаточен иллюстративный материал.

ЛИТЕРАТУРА

1. Международная анатомическая терминология. Под ред. Л.Л. Колесникова. — М.: Медицина, 2003. — 424 с.

2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. 10-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Гиппократ, 1997. -704 с.

3. Анатомия человека. В 2 томах. Т. 2. Под ред. акад. РАМН, проф. М.Р. Сапина. Изд. 3-е. — М.: Медицина, 1996 — 560 с.

4. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Т. 1: Учебник для мед. вузов. — СПб: Спец. Лит., 2000. — 560 с.

5. Gray H. Anatomy of the human body. — Philadelphia: Lea & Febiger, 1918. — 1396 p.

6. Waldeyer A., Mayet A. Anatomie des Menschen: für Studierende u. Arzte dargest. Nach systemat., topograph. U. Pract. Gesichtspunkten. V.1 — Berlin; New York: de Gruyter, 1987. -494 s.

7. Шпальтегольц В. Атлас по анатомии человека. В 2-х частях. -М.: Типография И.Н. Кушнерева, 1901-1906. — 899 с.

8. Garner J.P., Heppell P.S., Leopold P.W. The lateral accessory saphenous vein — a common cause of recurrent varicose veins // Ann R Coll Surg Engl. — 2003. — № 85 (6). — P. 389-392.

9. Kurkcuoglu A., Peker T., Gulekon N. Anatomical, radiological and histological investigation of the great and small saphenous veins //Saudi Med J. — 2008. — №29 (5). — P. 672-677.

10. Caggiati A. Fascial relationships of the short saphenous vein // J Vasc Surg. — 2001. — № 34(2). — P. 241-246.

11. Barberini F., Cavallini A., Caggiati A. The thigh extension of the small saphenous vein: a hypothesis about its significance, based on morphological, embryological and anatomo-comparative reports //Ital J Anat Embryol. — 2006. — №111(4). — P. 187-198.

12. Cavezzi A., Labropoulos N., Partsch H. et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs — VIP Consensus document. Part II. Anatomy // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2006. — № 31 — P. 288-299.

13. Hoffman H.M., Staubesand G. Die venosen Abflussverhaeltnisse der musculus Triceps surae //Phlebologie. — 1991. — № 20. -P. 164-168.

14. Georgiev M. The femoropopliteal vein. Ultrasound anatomt, diagnosis and office surgery //Dermatol. Surg. — 1996. — № 22. -P. 57-62.

15. Georgiev M., Myers K.A., Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomimi,s observations

to ultrasound scan imaging //J. Vasc. Surg. — 2003. — № 37. -P. 558-563.

16. Delis K.T., Swan M., Crane J.S. et al. The Giacomini vein as an autologous conduit in infrainguinal arterial reconstruction // J Vasc Surg. — 2004. — № 40 (3). — P. 578-581.

17. Gillot C. Le Prolongement post axial de la petite veine saphene. Etude anatomique. Considerations fonctionnelles. Interet pathologique //Phlebologie. — 2000. — № 53. — P. 295-325.

18. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В.Кованова. — М.: Медицина, 1978. — 416 с.

19. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. — М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007. — 612 с.

20. Aragao J.A., Reis F.P., Pitta G.B. et al. Anatomical study of the gastrocnemius venous network and proposal for a classification of the veins //Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2006. — № 31(4). -P. 439-442.

21. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В. и др. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — № 6(1).

22. Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2001. — 664 с.

23. Dodd H., Cockett F. The pathology and Surgery of the veins of Lower Limb. — London, 1956. — 255 p.

24. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. — М.: Медицина, 1982. -168 с.

25. Ревской А.К., Жураев Т.Ж. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. — Томск: Изд. Томского Университета, 1980. — 160 с.

26. Хархута А.Ф. Расширение вен нижних конечностей. -М.: Медицина, 1966. — 140 с.

27. Новиков Ю.В. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. — Кострома: ДиАр, 1999. -72 с.

28. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. — М.: Литтера, 2006. — 96 с.

29. Krnic A, Vucic N, Sucic Z. Correlation of perforating vein incompetence with extent of great saphenous insufficiency: cross sectional study //Croat Med J. — 2005. — № 46 (2). — P. 245-251.

30. Костромов П.А. Коммуникантные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни //Врачебное дело. — 1951. — № 1. — C. 33-38.

31. Tibbs D. Varicose veins and related disordes. — Butterworth heinemann, 1997. — 576 p.

32. Liskutin J., Dorffiner R., Mostbeck G.H. Venous duplex Doppler and colour Doppler imaging techniques duplex and color doppler imaging of the venous system. Ed. By Mostbeck G.H. — Springe, 2003. — P. 19-34.

33. Van Limborgh J., Hage E.W. Anatomical features of those perforating veins of the leg which frequently or infrequently become incompetent. In: May R., partsch H., Staubesand J., eds. Perforating veins. — Munchen: Urban&Schwarzenberg, 1981. -P. 49-59.

34. Caggiati A., Ricci S. The long saphenous vein compartment // Phlebology. — 1997. — № 12. — P. 107-111.

35. Dodd H. Persistent varicose veins with special reference to the varicose tributaries of the superficial femoral and popliteal veins //Proc. R. Soc. Med. — 1958. — № 51. — P. 817-820.

36. Dodd H. The varicose tributaries of the popliteal vein //Proc. R. Soc. Med. — 1964. — № 57. — P. 394-396.

37. Дорохов Р.Н., Бубненкова О.М. Асимметрия тела, её характеристика и исправление. //Дети, спорт, здоровье (Выпуск 5). — Смоленск: СГАФКСиТ, 2009. — C. 46-56.

38. Иванов Г.Ф.Основы нормальной анатомии человека. Т. 2. -М.: Медгиз, 1949. — 696 с.

39. Бланшмезон Ф., Греней Ф. Атлас анатомии поверхностных вен нижней конечности: Сафенопоплитеальное соустье. -М.: Фармацевтическая группа Сервье, 2000. — 48 с.

40. Quinlan D.J., Alikhan R., Gishen P. et al. Variations in lower limb venous anatomy: implications for US diagnosis of deep vein thrombosis //Radiology. — 2003. — №228 (2). — P. 443-448.

41. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. — М.: Изд-во Литтера, 2007. — 328 с.

ПОСТУПИЛА: 24.02.2010

ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА | Власова

Власова И.В., Власов С.В., Милюков А.Ю., Цюрюпа В.Н.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия 

ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА 

Эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС) часто осложняется тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Частота тромботических осложнений ЭПКС весьма вариабельна в разных клиниках и, по данным различных исследований, колеблется от 9 % до 64 %. Глубокие вены голени являются трудным участком для исследования. Чувствительность дуплексного сканирования (ДС) в выявлении тромбоза вен голени колеблется, по разным данным, от 60 % до 90 %.
Целью настоящего исследования явилось определение особенностей тромботического процесса и протокола обследования пациентов после тотального ЭПКС.
Материал и методы. Были обследованы 570 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, из них 442 женщины и 128 мужчин. ДС магистральных сосудов нижних конечностей проводилось перед операцией для исключения исходного тромботического процесса и на следующие сутки после операции. При выявлении тромботических осложнений повторяли обследование каждые 2-3 дня.
Результаты. Из всех обследованных тромботические осложнения были выявлены у 18 %. В 90,3 % случаев тромбоз не являлся распространенным, особенностью было поражение одной из парных вен либо неокклюзивный характер. Половина всех случаев представляла тромбоз только мышечных венозных синусов. При своевременном лечении наблюдалась активная реканализация вен.
Заключение. Тромботические осложнения при ЭПКС выявляются в 18 % случаев. Половину из них составляют локальные тромбозы мышечных венозных синусов голени. Особенностью тромботических осложнений ЭПКС является ограничение процесса венами голени, нетяжелый характер тромбоза, сохранение достаточного оттока от голени, активная реканализация вен при своевременно начатой терапии. В протокол обследования пациентов после ЭПКС при проведении дуплексного сканирования необходимо включать исследование мышечных венозных синусов и малоберцовых вен.

Ключевые слова: тромбоз глубоких вен; вены голени; эндопротезирование коленного сустава 

Одной из основных задач ортопедии и травматологии является лечение заболеваний и повреждений крупных суставов, почти четверть из которых (24,7 %) составляет деформирующий остеоартроз коленного сустава. Он является причиной 31,2 % первичной инвалидности среди всей патологии опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Высокоэффективным методом лечения, позволяющим нормализовать функцию поврежденного сустава и купировать болевой синдром, в большинстве случаев является эндопротезирование [1].
Как любая крупная ортопедическая операция, эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС) может сопровождаться различными осложнениями [3]. Наиболее часто возникают тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Большая инвазивность вмешательства, кровопотеря, применение костного цемента, высокий балл коморбидности пациентов по данным номограммы и шкале ASA (классификация объективного статуса американского общества анестезиологов) являются провоцирующими факторами для тромбообразования. Кроме того, особенности оперативного вмешательства, а именно вынужденное положение конечности во время операции (флексия), приводят к временному нарушению венозного оттока от конечности. Все названные выше факторы обусловливают высокий риск развития ТГВ при ЭПКС, который в 1,5-2 раза превосходит риск при замене тазобедренного сустава [4].
Частота тромботических осложнений ЭПКС весьма вариабельна в разных клиниках и, по данным различных исследований, колеблется от 9 % до 64 %. Тромбоэмболические осложнения ухудшают результаты лечения, удлиняют сроки госпитализации, повышают финансовые затраты и могут привести к возникновению тромбоэмболии легочной артерии [1-5]. Использование различных мер профилактики направлено на снижение частоты осложнений [3-7]. Таким образом, проблема своевременной и качественной диагностики ТГВ у пациентов после ЭПКС является актуальной.
Для диагностики ТГВ в клиниках широко применяется ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) с использованием режима цветного допплеровского картирования кровотока [8-12]. Чувствительность и специфичность метода в диагностике проксимальных тромбозов высока и достигает 98-100 %. Глубокие вены голени являются трудным участком для исследования. Чувствительность ДС в выявлении венозного тромбоза вен голени колеблется, по разным данным, от 60 % до 90 %.
Трудности исследования вен голени, прежде всего, обусловлены их анатомическими особенностями. Глубокие вены голени представлены парными задними большеберцовыми (ЗББВ) и передними большеберцовыми венами (ПББВ), формирующими подколенную вену, малоберцовыми венами (МБВ) и суральными венами. Количество вен варьирует от 2 до 4 вокруг одноименной артерии. Также развита и весьма вариабельна система анастомозов между всеми венами голени, а также между поверхностной и глубокой венозной сетью. Большой интерес представляют суральные вены (СВ), являющиеся мышечными венозными синусами в толще икроножной и камбаловидной мышц, которые играют важную роль в патогенезе хронической венозной недостаточности [13, 14]. Диаметр СВ весьма вариабелен: от крупного, более 1 см, до малозаметного (рис. 1). Однако тщательное сканирование в различных плоскостях с использованием цветового, энергетического картирования, режима В-flow позволяет добиться визуализации вен голени примерно в 90 % случаев [15]. 

Рисунок 1. Мышечные венозные синусы голени при поперечном и продольном сканировании икроножной мышцы

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей тромботического процесса и протокола обследования пациентов после тотального ЭПКС. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были обследованы 570 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава за период с 2014 по 2017 год в областном клиническом центре охраны здоровья шахтеров, из них 442 женщины и 128 мужчин. Средний возраст 64 года (от 47 до 79 лет).
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением письменного согласия пациентов на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом центра (протокол № 3 от 15.02.2018 г.).
С целью профилактики тромботических осложнений всем пациентам через 10-12 часов после операции назначался низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мг/сут, клексан 0,2 мг/сут). Со вторых суток применялся аспирин, трентал. Неспецифическая профилактика включала использование компрессионного трикотажа. Проводилась физическая реабилитация с инструктором ЛФК и ранняя активизация пациентов. При развитии ТГВ назначался варфарин в начальной дозировке 5 мг/сут.
ДС магистральных сосудов нижних конечностей выполняли на ультразвуковой системе экспертного класса MyLab Class (Esaote, Италия). Обследование проводилось перед операцией для исключения исходного тромботического процесса, на 2-3-й день после ЭПКС. В случае выявления тромботических осложнений повторяли обследование каждые 2-3 дня.
Обследование пациентов осуществляли в горизонтальном положении на спине. Учитывая невозможность изменения позы, для улучшения визуализации подколенные вены исследовались при небольшом сгибании конечности в коленном суставе и отведении конечности кнаружи. Наибольшие трудности возникали при сканировании вен голени. Первые сутки после операции у всех пациентов была выражена отечность мягких тканей околосуставной зоны и голени. В некоторых случаях отек приводил к сдавливанию берцовых вен и невозможности их визуализации. Кроме этого, многие пациенты (в основном женщины) имели избыточный вес, толстая подкожно-жировая клетчатка на голенях также затрудняла визуализацию вен.
Для преодоления этих трудностей использовали приемы, помогающие визуализации вен голени. Конечность устанавливали с опорой на ступню (или пятку) при небольшом сгибании в коленном суставе. При этом достигалось максимальное расслабление мышц голени. В этом положении проводилось тщательное поперечное скользящее сканирование с применением интенсивной компрессии датчиком на каждом сантиметре скольжения. Сначала датчик перемещали от подколенной области вниз по задне-медиальной и по задне-латеральной поверхностям голени. При этом визуализировались медиальные и латеральные суральные вены, а также ЗББВ в их проксимальной части. Затем проводили тщательное сканирование по медиальной поверхности снизу вверх от лодыжки до подколенной области. Таким образом исследовали на всем протяжении ЗББВ, а также СВ в толще мышц на уровне средней и верхней трети голени. У части пациентов из этого доступа визуализировались МБВ, однако компрессия МБВ из-за большой глубины через мышечный массив не всегда могла быть полной. По этой же причине исследование в режиме цветного картирования не всегда приводило к полному «окрашиванию» вен, что делало вероятным ложноположительный результат. Поэтому исследование МБВ обязательно дублировали из латерального доступа. Наилучшая визуализация МБВ достигалась при поперечном сканировании по латеральной поверхности голени на уровне средней трети. При проведении компрессионной пробы очень помогало использование встречного давления рукой на мышцы голени с противоположной стороны. В ходе исследования для получения окончательного суждения о проходимости вены обязательно использовали поперечное сканирование, при котором был виден весь просвет вены и степень ее компрессивности.
Строгое соблюдение алгоритма исследования позволяло добиваться в большинстве случаев удовлетворительной визуализации всех вен голени. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из всех обследованных тромботические осложнения были выявлены у 103 пациентов, что составило 18 % (табл.).

Таблица. Распределение пациентов по локализации венозных тромбозов

Почти во всех случаях тромботический процесс ограничивался венами голени. Только в 4 случаях тромбоз распространялся и на подколенные вены. У 6 пациентов тромботический процесс был распространенным, с вовлечением ЗББВ, МБВ и СВ (рис. 2). 

Рисунок 2. Окклюзивные массы в малоберцовых венах при распространенном тромбозе вен голени

Таким образом, ТГВ со значительным нарушением оттока от голени наблюдали только в 9,7 % случаев всех тромбозов (у 10 человек).
Во всех других случаях ТГВ не являлся распространенным. При тромбозе только ЗББВ (24 пациента) или при сочетании тромбоза ЗББВ и СВ (10 пациентов) особенностью являлось либо поражение одной из парных вен, либо неокклюзивный характер процесса. Часто вены были затромбированы в средней и проксимальной трети голени при нормальной проходимости в дистальной трети. При этом сохранялся удовлетворительный отток от голени по парным проходимым венам и по анастомозам с другими венами голени.
Обращало на себя внимание то, что половина всех случаев ТГВ представляла тромбоз только мышечных венозных синусов. При этом проходимость всех магистральных вен голени сохранялась. При проведении ДС визуализировались в толще икроножных или камбаловидных мышц гипоэхогенные или изоэхогенные веретенообразные структуры, с отсутствием компрессивности, без кровотока внутри или со слабым пристеночным потоком при дистальных компрессиях. Тромботический процесс ограничивался синусами, не распространяясь на устья СВ (рис. 3). 

Рисунок 3. Окклюзивный тромбоз суральных вен

Тромбоз СВ не имел клинических проявлений, не отмечалось болезненности при компрессии мышцы датчиком во время обследования.
Во всех случаях при диагностировании ТГВ назначалась активная антикоагулянтная терапия (фраксипарин 0,6-0,9 мг/сут, клексан 0,4 мг/сут) с переходом на варфарин 5 мг с достижением целевого значения МНО 2-3, с продолжением терапии на амбулаторном этапе до 3-6 месяцев. Пациенты продолжали носить компрессионный трикотаж.
При проведении ДС в динамике ни в одном случае не отмечалось прогрессирования процесса. Во всех случаях тромбоза ЗББВ, МБВ к концу недели выявлялись признаки реканализации. Наиболее быстро восстанавливался кровоток в дистальной части голени, в зоне перфорантов.
Динамика процесса при изолированном тромбозе СВ протекала по 2 вариантам. В большинстве случаев вена уменьшалась в диаметре вследствие ретракции тромба, но в течение периода госпитализации сохранялся окклюзивный процесс. Редко в СВ начинался процесс реканализации в виде пристеночного небольшого кровотока при дистальной компрессии голени (рис. 4).

Рисунок 4. Начало реканализации в суральных венах

Динамическое наблюдение продолжали и после выписки из стационара, ДС повторяли через месяц. Ни в одном случае не наблюдали восходящего тромбоза. Процесс реканализации в ЗББВ, МББВ проходил активно, и при восстановлении проходимости вены наблюдали остаточные явления в виде неполной компрессивности вены, ее клапанной недостаточности. При имеющемся тромбозе СВ происходила облитерация вены, и через месяц отдифференцировать ее от окружающей ткани в большинстве случаев было невозможно. 

ОБСУЖДЕНИЕ

ЭПКС имеет высокий процент тромботических осложнений. ТГВ были выявлены у 18 % прооперированных пациентов. Несмотря на большое количество случаев ТГВ, 90 % из них имели ограниченный характер. Половина тромбозов локализовались только в мышечных венозных синусах, не распространяясь в магистральные вены. Тромбоз СВ может являться началом распространенного тромботического процесса, что мы неоднократно наблюдали, например, у тяжелых пациентов с политравмой при их длительной иммобилизации. Поэтому игнорировать данные изменения, несмотря на их локальный характер, недопустимо.
Своевременно начатая терапия после выявления тромботического процесса приводила к активной реканализации вен, ни в одном случае не наблюдали прогрессирования осложнения.
Отток от СВ во многом зависит от нормальной работы мышечно-венозной помпы, скорость движения крови по СВ в покое очень медленная, и легко развивается стаз крови, приводящий к тромбообразованию. При длительной флексии конечности в течение оперативного вмешательства нарушается венозный отток и СВ оказываются наиболее ранимыми. Этим объясняется поражение СВ в 77 случаях из 103 (74,7 %).
Мониторинг тромботических осложнений при крупных ортопедических операциях проводится в нашей клинике в течение почти 20 лет. Анализ осложнений, проведенный в 2008-2009 годах, выявил высокий процент тромбоза вен нижних конечностей, что заставило проанализировать причины. Было показано, что одним из провоцирующих факторов тромбообразования при ЭПКС было использование во время операции кровоостанавливающего жгута для профилактики интраоперационной кровопотери. Отказ от использования жгута, а также сокращение продолжительности оперативного вмешательства позволило уменьшить количество тромботических осложнений от 19 % до 9,5 % [11]. Однако протокол ультразвукового исследования в то время включал только исследование магистральных вен голени – ЗББВ, ПББВ, МБВ. Накопленный со временем опыт, а также использование ультразвуковых сканеров с большей разрешающей способностью заставило пересмотреть и уточнить объем исследования. Включение в обязательный протокол исследования всех доступных визуализации вен, включая мышечные венозные синусы, привело к увеличению процента тромботических осложнений практически в 2 раза по сравнению с достигнутыми 9,5 %, но определило истинную картину послеоперационного состояния венозной системы [16].
В практической работе врачей ультразвуковой диагностики исследование вен голени большей частью не проводится в полном объеме, что связано как с трудностью идентификации всех глубоких вен, обусловленной различными вариантами соединения их между собой, так и со значительным увеличением времени их оценки. Исследования показали, что включение в протокол ДС оценки мышечных и малоберцовых вен может снизить количество ложноотрицательных результатов при ТГВ на 64 и 15 % соответственно [8, 16]. 

ВЫВОДЫ:

1.      Тромботические осложнения при ЭПКС были выявлены в 18 % случаев. Половину из них составляли локальные тромбозы мышечных венозных синусов голени, что, видимо, связано с особенностью положения конечности во время операции, приводящей к временному нарушению венозного оттока от голени.
2.      Особенностью тромботических осложнений ЭПКС является ограничение процесса венами голени, нетяжелый характер тромбоза, сохранение в большинстве случаев достаточного оттока от голени по проходимым парным венам, активная реканализация вен при своевременно начатой терапии.
3.      В протокол обследования пациентов после ЭПКС при проведении дуплексного сканирования необходимо включать исследование мышечных венозных синусов и малоберцовых вен. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Zamyatin MN, Gritsyuk AA, Kuzmin PD, Dzhodzhua AV et al. Complex prevention of venous thromboembolic complications after replacement of knee and hip joints. Medical Board. 2014; (2): 8-13. Russian (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Грицюк А.А., Кузьмин П.Д., Джоджуа А.В. и др. Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов //Медицинский совет. 2014. № 2. С. 8-13)
2.      Matveeva NYu, Eskin NA, Natsvlishvili ZG et al. Venous thromboembolic complications in injuries to the lower extremities and in replacement of hip and knee joints. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics. 2002; (1): 85-88. Russian (Матвеева Н.Ю., Еськин Н.А., З.Г. Нацвлишвили и др. Венозные тромбоэмболические осложнения при травмах нижних конечностей и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 1. С. 85-88)
3.      Alabut AV, Sikilinda VD, Chesnikov SG, Timoshenko ME, Skarzhinskiy AA, Khammad MOKh. Analysis of complications of knee joint replacement. News of Higher Educational Institutions. Northern Caucasian Region. Series: Natural Sciences. 2015; 1(185): 96-100. Russian (Алабут А.В., Сикилинда В.Д., Чесников С.Г., Тимошенко М.Е., Скаржинский А.А., Хаммад М.О.Х. Анализ осложнений эндопротезирования коленного сустава //Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2015. № 1(185). С. 96-100)
4.      Vlasov SV, Safronov NF, Vlasova IV, Tleubaeva NV. Risk factors of thrombohemorrhagic complications after knee joint replacement. Polytrauma. 2009; (2): 36-41. Russian (Власов С.В., Сафронов Н.Ф., Власова И.В., Тлеубаева Н.В. Факторы риска тромбогеморрагических осложнений при эндопротезиовании коленного сустава //Политравма. 2009. № 2. С. 36-41)
5.      Garifullov GG, Ziatdinov BG, Shigaev ES, Kolesnikov MA. Diagnosis and prevention of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics after surgery for big joints. Practical Medicine. 2011; (7): 12-17. Russian (Гарифуллов Г.Г., Зиатдинов Б.Г., Шигаев Е.С., Колесников М.А. Диагностика и профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии после операций на крупных суставах //Практическая медицина. 2011. № 7. С.12-17)
6.      Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Zamyatin MN. Prevention of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics. Surgery. Application to CONSILIUM MEDICUM. 2008; (2): 72-76. Russian (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии //Хирургия. Приложение к журналу CONSILIUM MEDICUM. 2008. № 2. С. 72-76)
7.      Agadzhanyan VV, Vlasov SV, Safronov NF, Vlasova IV. Risk factors of venous thrombosis in knee joint replacement. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics. 2010; (3): 25-29. Russian (Агаджанян В.В., Власов С.В., Сафронов Н.Ф., Власова И.В. Факторы риска развития венозных тромбозов при эндопротезировании коленного сустава //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010. № 3. С. 25-29)
8.      Goldina IM, Trofimova EYu. Possibilities of ultrasonic examination in diagnosis of acute thrombosis of leg veins. Ultrasonic and Functional Diagnosis. 2009; (1): 59-68. Russian (Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острых тромбозов глубоких вен голени //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. № 1. С. 59-68)
9.      Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Ann. Fam. Med. 2007; 5(1): 63-73
10.    Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of venous thromboembolism: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.) Chest. 2008; 133(6 Suppl): 381S-453S
11.    Tleubaeva NV, Vlasova IV, Vlasov SV. Ultrasonic diagnosis of deep venous thrombosis in the lower extremities after knee joint replacement. Polytrauma. 2010; (2): 43-46. Russian (Тлеубаева Н.В., Власова И.В., Власов С.В. Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей после эндопротезирования коленного сустава //Политравма. 2010. № 2. С. 43-46)
12.    Nikolaev NS, Drandrov RN, Nikolaeva AV, Galkina TYu. Comparative estimation of results of ultrasonic duplex angioscanning in replacement of big joints in early postsurgical period. Ural Medical Journal. 2017; 1(145): 125-131. Russian (Николаев Н.С., Драндров Р.Н., Николаева А.В., Галкина Т.Ю. Сравнительная оценка результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования при эндопротезировании крупных суставов в раннем послеоперационном периоде //Уральский медицинский журнал. 2017. № 1(145). С. 125-131)
13.    Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Shaydakov EV, Skrabovskiy VI. Anatomical and physiological features of muscular and venous sinuses of the leg. Angiology and vascular surgery. 2000; 1(6): 43-48. Russian (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. Т. 6, № 1. С. 43-48)
14.    Semenyago SA, Zhdanovich VN. Anatomical features of venous bed of the leg (literature review). Problems of Health and Ecology. 2014; (3): 53-56. Russian (Семеняго С.А., Жданович В.Н. Анатомические особенности венозного русла голени (обзор литературы) //Проблемы здоровья и экологии. 2014. № 3. С. 53-56)
15.    Zubarev AR. Ultrasonic phlebology (review). Echography. 2000; (3): 285-294. Russian (Зубарев А.Р. Ультразвуковая флебология (обзор) //Эхография. 2000. № 3. С. 285-294)
16.    Goldina IM, Trofimova EYu, Kungurtsev EV, Mikhaylov IP, Lemenev VL, Malygina MA. Features of clinical and ultrasonic diagnosis of acute deep venous thrombosis in the leg. Ultrasonic and Functional Diagnosis. 2009; (2): 60-70. Russian (Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Малыгина М.А. Особенности клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов глубоких вен голени //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. № 2. С. 60-70)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Статья: Ультразвуковая диагностика тромбоза глубоких вен с использованием высокочастотного конвексного датчика

Тромбоз глубоких вен (ТГВ, DVT — Deep vein thrombosis), привлекающий к себе все больше внимания, может быть диагностирован с помощью компрессионной эхографии. При использовании данного метода, врач с помощью датчика прикладывает небольшое давление на исследуемую вену, анализируя при этом в B-режиме (по короткой оси) наличие или отсутствие спадения просвета вены.

1. Пахово-бедренная область: позиция сидя или лежа

Рис. 1: Бедренные вены в норме (слева: в покое; справа: компрессия)  

Рис.2: Тромбоз бедренных вен (слева: в покое; справа: компрессия)

2. Подколенная область: позиция сидя или лежа

Рис.3 Подколенные вены в норме (слева: в покое; справа: компрессия) 

Рис.4. Тромбоз подколенных вен (слева: в покое; справа: компрессия)

3. Голень: позиция, при которой голень перпендикулярна бедру 

Рис.5. Вены голени в норме. PTA — задняя большеберцовая артерия, PTV — задняя большеберцовая вена, PeA — малоберцовая артерия, PeV — малоберцовая вена. 

Рис.6. Тромбоз камбаловидной вены (слева: в покое; справа: компрессия)

Рис.7. SV -Камбаловидная вена в норме (слева: в покое; справа: компрессия)

Диагностика тромбоза глубоких вен с использованием компрессионной эхографии

Наиболее надежной техникой определения ТГВ является определение способности вен к компрессионной сдавливаемости. При нахождении пациента в положении лежа датчик помещается в район паховой области с целью получить B-изображение по короткой оси общей бедренной артерии или вены. После этого к датчику прикладывается небольшое давление для определения наличия или отсутствия спадения просвета вены. Данная процедура повторяется в дистальном направлении, с интервалом в несколько сантиметров, для полного покрытия всей протяженности бедренной вены до голенно-подколенной области, при соответствующем изменении положения пациента.
При исследовании нижележащих по отношению к коленному суставу областей, позиция сидя является предпочтительной для лучшего выведения диагностируемых сосудов.

Использование конвексного секторного датчика

Конвексный секторный датчик обеспечивает более широкий угол обзора и более удобное ориентирование, по сравнению с линейным датчиком. Ориентирование облегчается даже в таких трудных областях как трифуркация в районе голени (задняя большеберцовая, малоберцовая и передняя большеберцовая вены).

Также по сравнению с линейным датчиком округлая форма конвексного датчика обеспечивает меньший дискомфорт при надавливании на кожу пациента.

Оптимальный датчик для данного вида исследования должен позволять получать изображение с наименьшими искажениями, обладая при этом значительной кривизной. Совокупность разрешающей и проникающей способности высокочастотного датчика (5-8 МГц) позволяют провести исследование вен на всем  протяжении от паховой до голенной области.

Купить аппараты HITACHI можно у нас в компании ООО «Рус-эксп», обратившись по телефонам (495) 972-24-18, 972-92-14 или отправив запрос на электронную почту [email protected]

Таблица 1. Соответствие анатомической терминологии вен и терминологии консенсусного документа UIP

Классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ)

Тромбоз глубоких вен голени — Болезни сосудов

анонимно, Женщина, 32 года

Добрый день! Я из минска. 5,5 Лет назад делала склеротерапию. По сделанному накануне дуплексному сканированию все вены были проходимы и не расширены, клапаны состоятельны. Во время склеротерапии на 4 уколе под коленом мышцу пронзила сильная боль, она сократилась. Через десять минут появилось ощущение, как будто внутри что-то бурлит, а затем начался, как тогда казалось, на ровном месте, сильный безостоновочный кашель. В какой-то момент закружилась голова и потемнело в глазах. Через пару часов начала ныть нога, ночью никак не могла ее устроить, а на следующий день я обнаружила, что не могу нормально ее оттолкнуться при ходьбе (из-за боли и просто как будто мышцы не работали). Способность нормально ходить вернулась через несколько дней. На коже обнаружилось что-то вроде ожога размером с трехкопеечную советскую монету. Шло время, а нога продолжала болеть. Вскоре обнаружилось, что она отекает возле голеностопного сустава и под косточками. Врач, проводивший склеротерапию, вел себя так, словно это обычное дело после такого рода процедуры и ничего не назначал, хотя я ходила к нему полгода. Боли и свойство отекать сохранились у ноги и по сей день, хотя раньше такого не было. По совету вашего консультанта я сделала дуплксное сканирование. Вот результаты: нижняя полая, подвздошная, бедренная, глубокая вена бедра, подколенная, задние и передние большеберцовые, малоберцовые, суральные и камбаловидные вены визуализированы с обеих сторон. Просвет медиальной икроножной, камбаловидных и малоберцовых вен на уровне с/3 голени слева заполнен неоднородной слабоэхогенной структурой (тромбоз), вены не компрессируются датчиком. При пробе вальсальвы проксимальной компрессии вокруг тромба появляется эхонегативное пространство, в цветовых допплеровских режимах — наличие кровотока между стенкой вены и тромботическими массами. Диаметр тромбированных вен: неравномерно расширены до 6,0 мм поверхностные вены: остиальный клапан сафено-феморального соустья состоятелен с двух сторон. Ствол и притоки бпв не расширены. Стенки вен тонкие, просветы свободные, компрессия просветов полная. Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен с двух сторон. Мпв и притоки с обеих сторон не изменены. Перфорантные вены: перфорантная вена cockcet с двух сторон — нижняя треть голени по медиальной поверхности, определяется на 15 см от медиального края стопы, соединяет расширенный до 2,0 мм приток задней поверхности голени с задней большеберцовой веной до 3,5 мм на уровне фасции, несостоятельна. Заключение: неокклюзивный тромбоз глубоких вен голени слева. Сегментарный варикоз подкожных вен голеней с обеих сторон при несостоятельных перфорантах. По словам специалиста, проводившей дуплексное сканирование, видно, что тромб не новый, старый. Скажите, пожалуйста, насколько все плохо? Есть ли шанс, что тромбы рассосутся, если по прошествии более 5 лет они этого не сделали? Как я понимаю, клапаны в этих венах уже повреждены и надежды на то, что они остались состоятельны нет? Нужно ли мне морально готовится к тому, что через лет десять у меня будут трофические язвы, лимфотический отек или еще что похуже? И самое главное, что можно сделать, чтобы сохранить здоровье ноги? Заранее большое спасибо!

суральные вены

Обнинск 2020