Кушинг синдром: Синдром Кушинга — цены на лечение, симптомы и диагностика синдрома Кушинга в «СМ-Клиника»

Содержание

Циклический синдром Кушинга

У большинства больных с различными формами гиперкортицизма: АКТГ-зависимыми (болезнь Иценко—Кушинга, аденома гипофиза, АКТГ-эктопический синдром) и АКТГ-независимыми формами (аденома коры надпочечника и/или двусторонняя микро-, макроузелковая гиперплазия) клинические проявления заболевания постоянны и зависят от скорости секреции кортизола надпочечником. Однако в небольшой подгруппе пациентов с гиперкортицизмом такой же этиологии секреция кортизола увеличивается только периодически. Этот интермиттирующий характер проявлений гиперкортицизма, также называемый циклическим синдромом Кушинга, может быть не распознан в клинической практике.

Так называемые циклы гиперкортицизма могут происходить регулярно или эпизодически, начиная от нескольких дней до нескольких лет.

Впервые случай циклического синдрома Кушинга был описан в 1956 г. G. Birke [1], а в 1971 г. R. Bailey впервые выделил циклический синдром Кушинга как самостоятельное заболевание, сообщив о клиническом случае циклического течения синдрома Кушинга у пациента с бронхиальным карциноидом [2, 3].

В настоящем обзоре представлены 65 зарегистрированных с 1960 г. в зарубежной литературе случаев циклического синдрома Кушинга [4].

У здорового человека секреция АКТГ и кортизола происходит циркадно. Содержание концентрации гормонов коры надпочечников в крови зависит от разнообразных факторов: возраста, пола, фазы сна, физических нагрузок, времени суток, времени года и т.д. [5]. Наиболее заметна зависимость концентрации кортикостероидов от времени суток: максимальная продукция в ранние утренние часы, постепенное снижение в послеполуденное время и минимальная продукция в позднее вечернее и ночное время [5]. Обычно максимальный выброс АКТГ происходит между 4 и 6 ч утра, а пик кортизола регистрируется в 8 ч.

Можно выделить 4 основные фазы секреции кортизола [5]:

1. Фаза минимальной секреторной активности — 4 ч до сна и первые 2 ч сна.

2. Ночная фаза — 3—5 ч сна.

3. Фаза основной секреции длится 2 ч до пробуждения и 2 ч после него.

4. Фаза периодической активности — остальное время бодрствования.

Однако секреция кортизола также подвержена околосуточным ритмам. Выделяют ультра- и инфрадианные ритмы.

Ультрадианный ритм (продолжительность менее 24 ч) состоит из 6—9 очередей краткой секреции кортизола с интервалами от 30 до 120 мин [4]. Эта импульсная секреция кортизола длится в течение второй половины периода сна и последующего времени утреннего пробуждения.

Инфрадианный ритм (длительность более 24 ч) характеризуется низкой амплитудой концентрации кортизола и продолжается от недели до нескольких месяцев [4].

Факторы и механизмы, участвующие в формировании биоритмов включая околосуточный ритм, до конца не изучены. Однако в настоящее время выделяют следующие факторы [5]: внутренний водитель ритма гипоталамуса, обеспечивающий синтез и секрецию кортиколиберина; внутренний водитель ритма в самом надпочечнике, который определяется его иннервацией, пищевым циклом, сменой дня и ночи.

Критерии циклического синдрома Кушинга

Общепринятым критерием для диагностики циклического синдрома Кушинга является наличие 3 пиков и 2 спадов секреции кортизола [4]. Эти критерии применимы для некоторых пациентов и трудно выполнимы в случаях, когда пауза между циклами значительно увеличена.

Продолжительность цикла гиперкортицизма может быть как постоянной, так и варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев между разными циклами.

У пациентов с нерегулярной секрецией кортизола частота цикла может различаться от 10 раз в 3 мес до 2 раз за 5 лет.

В течение фазы между циклами уровень кортизола в сыворотке может быть незначительно повышен, нормальный или даже ниже нормы.

Несколькими авторами были предложены различные варианты наименования циклического синдрома Кушинга [3, 6—8] и сделаны попытки классификации данного заболевания. Так, M. Shapiro и соавт., анализируя данные 44 пациентов с циклическим синдромом Кушинга, представили классификацию этого заболевания, учитывая клинические проявления и секрецию кортизола [9].

Категория 1: регулярный циклический гормоногенез с постоянными клиническими проявлениями.

Категория 2: регулярный циклический гормоногенез с периодическими клиническими проявлениями.

Категория 3: нерегулярный циклический гормоногенез с периодическими клиническими признаками и симптомами.

Категория 4: нерегулярный циклический гормоногенез с постоянными клиническими проявлениями.

В настоящее время термин «циклический синдром Кушинга» объединяет состояния как с регулярными, так и нерегулярными циклами гиперсекреции кортизола, независимо от различий в клинических проявлениях.

Распространенность

Ежегодная заболеваемость болезнью Кушинга составляет 2 на 1 млн населения [10]. Циклический синдром Кушинга — гораздо более редкое заболевание. Его распространенность, вероятно, недооценивается, так как циклический синдром Кушинга легко пропустить. Кроме того, ранее описанные спонтанные ремиссии синдрома гиперкортицизма в действительности могут быть результатом нераспознанного циклического гормоногенеза.

Результаты 3 небольших исследований свидетельствуют о том, что циклический синдром Кушинга в действительности более распространен, чем ожидалось.

D. McCance и соавт. оценили уровень кортизола в сыворотке у 41 пациента с болезнью Кушинга. Циклическая секреция кортизола была выявлена у 7 (17%) из них [11].

D. Streeten и соавт. пронаблюдали за 31 пациентом с болезнью Кушинга и также зафиксировали периодический гиперкортицизм в 6 (19%) случаях [12].

А. Atkinson и соавт. проследили за 14 пациентами с синдромом Кушинга в течение 2 лет при помощи частых измерений кортизола и документировали циклический гипергормоногенез у 5 (36%) из них [2].

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют, что аденомы гипофиза являются основными причинами циклического синдрома Кушинга. При этом АКТГ-эктопический синдром встречается в 2 раза реже, чем аденомы гипофиза. Патология надпочечников занимает 3-е место в структуре причин данного заболевания. Следует отметить, что двусторонняя мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников (ГКН) — редкое заболевание, наблюдаемое главным образом у пациентов с комплексом Карни.

Циклический синдром Кушинга встречается также у детей и чаще всего наблюдается при адренокортикальной гиперплазии. Среди рассмотренных случаев циклический синдром Кушинга описан у 10 детей и подростков (5 мальчиков и 5 девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет. У 2 имелся кортикотропный гипофиз, у 2 — карциноидные опухоли (карциноид тимуса и почек), у 3 — двусторонняя пигментная мелкоузелковая ГКН. У 3 остальных детей причину заболевания найти не удалось [4].

Клиническая картина

Для циклического синдрома Кушинга характерны такие же клинические проявления, как при классическом гиперкортицизме: диспластический тип ожирения, мышечная атрофия, стрии, акне, остеопороз, артериальная гипертензия, кардиомиопатия, нарушения деятельности нервной системы, стероидный сахарный диабет, гирсутизм и аменорея у женщин. Как и нециклический гиперкортицизм, циклический синдром Кушинга встречается чаще у женщин, чем у мужчин, причем соотношение между ними составляет 3:1.

Заболевание, как правило, начинает проявляться в возрасте старше 40 лет, однако может встречаться с раннего младенчества до пожилого возраста (самому старшему пациенту 72 года) [4].

Следует обратить внимание, что длина цикла гиперкортицизма при циклическом синдроме Кушинга варьировала в рассмотренной группе пациентов от 0,5 дня до 510 дней, при этом наибольшая длительность наблюдается при аденоме гипофиза [4]. Фаза между циклами гиперкортицизма различалась от одного до 2160 дней, достигая наибольшей продолжительности при АКТГ-эктопическом синдроме [4].

Патофизиология

Патофизиология циклического синдрома Кушинга в значительной степени еще не известна. Существуют 3 теории его происхождения.

Предполагалось, что эпизодические кровоизлияния в кортикотропиному могут привести к периодическому гиперкортицизму [13]. В подтверждение этой теории были найдены некрозы или кальцинаты в удаленных кортикотропных аденомах у пациентов с циклическим синдромом Кушинга [4].

Возможен и другой механизм — непостоянство обратной отрицательной связи между опухолевой гиперсекрецией АКТГ и секрецией кортизола [4].

Третья теория предполагает периодические нарушения в секреции гормонов, влияющих на секрецию АКТГ гипофизом. Это кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), а также трансмиттеры и регуляторы системы кортиколиберин—АКТГ: норадреналин, адреналин, дофамин, ацетилхолин, γ-аминомасляная кислота (ГАМК), гистамин и др.

Так, у некоторых пациентов с циклической болезнью Кушинга отмечался положительный эффект после приема натрия вальпроата, агониста ГАМК, которая ингибирует КРГ, не влияя на секрецию АКТГ [4]. Таким образом, это может означать, что КРГ играет важную патогенетическую роль в течении циклической болезни Кушинга.

Изменения центрального допаминергического влияния могут также быть причиной циклической болезни Кушинга [4]. Соответственно у пациентов с данной патологией возможен эффективный ответ на бромокриптин — агонист допамина [6].

В редких случаях циклический синдром Кушинга, обусловленный двусторонней крупноузелковой ГКН или кортикостеромой надпочечника, может быть результатом экспрессии аномальных и/или гиперэкспрессированных рецепторов в надпочечниках, таких как желудочно-кишечный ингибирующий пептид, β-адренорецепторы, рецепторы ЛГ/хГТ, а также избыточно функционирующие рецепторы, которые присутствуют в норме, такие как V1-рецепторы вазопрессина, 5-НТ4 серотонина и, возможно, рецепторы лептина, АТ1 ангиотензина II [14].

Так, случаи транзиторного гиперкортицизма были зарегистрированы в течение беременности в связи с аномальной надпочечниковой ЛГ/хГТ-рецепторной экспрессией. Данная патология была документирована у женщины с AКТГ-независимой двусторонней узловой ГКН, у которой выявлялись симптомы синдрома Кушинга только в периоды ее четырех беременностей [14, 15].

Кроме того, циклический синдром Кушинга может зависеть от приема пищи вследствие эктопической экспрессии рецепторов желудочно-кишечного ингибирующего пептида. Этот феномен был описан у некоторых пациентов с AКТГ-независимой двусторонней узелковой ГКН. При этих условиях обнаруживается низкий уровень кортизола в сыворотке при голодании и увеличивается после приема пищи [14, 15]. В этом случае нет подлинного циклического характера гиперсекреции кортизола, а имеется гиперкортицизм, индуцированный приемом пищи. Следует отметить, что результаты малой дексаметазоновой пробы будут ложными, если выполнять ее натощак [14].

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных исследований при циклическом и классическом гиперкортицизме очень схожи.

Периодически возникающие гипокалиемия, гипергликемия могут быть и у пациентов с циклическим синдромом Кушинга. Кроме того, периодический лейкоцитоз может быть одним из признаков гиперкортицизма [4].

Уровни АКТГ и кортизола в плазме и свободного кортизола в моче у пациентов с циклическим синдромом Кушинга варьируют в зависимости от основной причины заболевания. Так, уровень АКТГ минимален при аденоме надпочечника (0), достигая наибольшего значения при АКТГ-эктопическом синдроме (более 4000 пг/дл). При этом уровень свободного кортизола в моче превосходит референсные значения и максимален при АКТГ-эктопическом синдроме (более 115 000 нмоль/24 ч) [7]. Следует отметить, что эпизоды гиперкортицизма могут сменяться фазой гипокортицизма, иногда даже обусловливающие необходимость заместительной терапии [7]. Редко при циклическом синдроме Кушинга может быть обнаружен дефицит кортикостероидсвязывающего глобулина — транскортина [4].

При подозрении на циклический синдром Кушинга важно регулярно измерять содержание кортизола в биологических жидкостях (моче, слюне, крови). Тем не менее недостаточное количество измерений может привести к ошибочным результатам (заниженным показаниям уровня кортизола). Наиболее доказательным методом в этом случае является определение свободного кортизола в суточной моче, рассчитанном на креатинин [16].

Кроме того, регулярные измерения свободного кортизола в слюне могут быть полезными для верификации диагноза синдрома Кушинга циклического течения [4, 8]. Высокая корреляция концентрации свободного кортизола в слюне вечером с уровнем кортизола в плазме и уровнем свободного кортизола в моче оказывает большую помощь в диагностике [17].

У пациентов с циклическим синдромом Кушинга результаты диагностических тестов, таких как большая дексаметазоновая проба и проба с десмопрессином, являются сомнительными, поскольку зависят от фазы заболевания. Например, тест с дексаметазоном, выполненный в фазе окончания цикла гиперкортицизма, может свидетельствовать о том, что выработка кортизола не подавляется или даже увеличивается [4, 16]. Так, в работе С. Stratakis и соавт. был показан парадоксальный ответ на прием дексаметазона (при проведении пробы Лиддла) с увеличением экскреции кортизола при диагностике первичной пигментной узелковой адренокортикальной болезни, что отличает пациентов с данной патологией от пациентов с другими формами АКТГ-независимого синдрома [18].

При подозрении на эктопическую AКТГ-секрецию проводят биохимические исследования для обнаружения маркеров нейроэндокринных опухолей, определяя уровни хромогранина А, серотонина, 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в суточной моче, гастрина и инсулина в сыворотке крови, инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, тартрат-резистентной кислой фосфатазы (5b TRAР-5b), нейроспецифической энолазы (NSE), биологически активной цельной молекулы паратгормона (PTH intact) в сыворотке крови, кальцитонина и ионизированного кальция.

Топическая диагностика

Очевидно, что, как в случае классического гиперкортицизма, так и циклического синдрома Кушинга, показания к выполнению визуализирующих исследований должны быть основаны на результатах гормональных исследований.

Основными методами топической диагностики при болезни Иценко—Кушинга циклического течения можно считать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или/и компьютерную томографию (КТ) головного мозга и надпочечников. Обнаружение кортикотропиномы представляет сложную задачу из-за ее небольших размеров (от 2,0 до 10 мм). К прямым и косвенным признакам аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ относятся повышение интенсивности сигнала от ткани опухоли, смещение воронки в сторону, противоположную локализации аденомы, асимметрия гипофиза, выбухание вверх его контура, замедление накопления тканью гипофиза контрастного вещества. Эти признаки определяют локализацию опухоли, ее распространение за пределы турецкого седла и степень вовлечения окружающих структур [19].

У 80—85 % пациентов с болезнью Иценко—Кушинга обнаруживают микроаденому (диаметром менее 10 мм) и только у 10—15% пациентов визуализируется макроаденома [19]. В небольшом числе случаев выявляется не аденома, а гиперплазия кортикотрофов, которая может быть диффузной или узелковой и на МРТ представляет собой неоднородность гипофиза без увеличения его объема [19]. При циклическом синдроме Кушинга кортикотропиномы были обнаружены у 35 пациентов из 65 (что составило 54% от всех случаев циклического гиперкортицизма).

При визуализации надпочечников при болезни Иценко—Кушинга с помощью КТ или МРТ наблюдается увеличение их линейных размеров (утолщение ножек и длины) у 60—70% пациентов, наличие узелков (1—3 мм) в одном или двух надпочечниках, неровность размеров, фестончатость контуров надпочечников без четкой визуализации узлов, повышение плотности железы более 20 Н. Отсутствие изменений структуры и размеров надпочечников встречается у 15—20% больных с болезнью Иценко—Кушинга [19].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) надпочечников выявляют диффузную или диффузно-узелковую ГКН, однако по сравнению с КТ УЗИ обладает меньшей разрешающей способностью.

Для подтверждения/опровержения гипофизарного происхождения гиперсекреции АКТГ, помимо МРТ головного мозга, весьма ценным является селективный забор крови из нижних каменистых синусов [20].

Для топической диагностики аденомы надпочечника или микро-, макроузелковой ГКН основным методом является КТ, в ряде случаев (особенно при большой опухоли) информативно УЗИ [10].

Визуализация эктопических AКТГ-секретирующих опухолей может оказаться сложной, поскольку почти у 15% пациентов источник эктопической продукции АКТГ не находят [21]. Рекомендуемый диагностический подход в данном случае — КТ или МРТ органов шеи, легких, средостения, органов брюшной полости. МРТ представляется более предпочтительным, так как позволяет обнаружить бронхиальную карциноидную опухоль, не распознанную при КТ. Важно, что при КТ-сканировании переднего средостения остаток тимуса и мелкие карциноидные опухоли тимуса могут иметь похожие признаки, особенно у молодых людей, что приводит к потенциально неправильному диагнозу [22].

Сцинтиграфия с октреосканом (аналог соматостатина, меченный индием-111) обладает лишь 49% чувствительностью для диагностики АКТГ-эктопической опухоли, по данным Национального Института здоровья США [21]. Кроме того, за немногими исключениями данная методика в целом не позволяет выявлять опухоли, не распознанные при КТ и МРТ [21].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой может оказаться полезной, однако ее значение до конца не оценено [23, 24].

Для выявления карциноидных опухолей весьма ценно использование ПЭТ с предшественником серотонина 11C-5-HTP (5-гидрокситриптофан, меченный 11C), но это исследование проводится лишь в нескольких центрах [24].

Из опыта Научного института здоровья США стало ясно, что положительный результат одного визуализирующего исследования иногда приводит к ложному результату, в то время как положительные результаты нескольких исследований подтверждают наличие истинной эктопической AКТГ-секретирующей опухоли [21, 25]. Все это свидетельствует в пользу применения различных визуализирующих методов.

Дифференциальный диагноз

Диагностика циклического синдрома Кушинга затруднена, так как клинические проявления весьма различны и индивидуальны и даже могут отсутствовать у некоторых пациентов с циклическим синдромом Кушинга.

Дифференциальный диагноз циклического синдрома Кушинга следует проводить со следующими заболеваниями: псевдо-Кушинг, медикаментозный гиперкортицизм.

Псевдо-Кушинг характеризуется клинической и биохимической картинами, напоминающими гиперкортицизм, которые устраняются после разрешения основных причин, вызвавших его [26].

Депрессии и злоупотребление алкоголем являются основными причинами псевдо-Кушинга. Данные расстройства могут вызывать обратимые изменения в системе гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников, что имеет весьма большое значение при проведении дифференциального диагноза с циклическим синдромом Кушинга [26].

Пациенты в состоянии «большой депрессии» могут характеризоваться нарушением секреции кортизола [5]. Наряду с увеличением базальной секреции АКТГ и кортизола у них отсутствует суточный ритм [5]. Ответ кортизола в сыворотке на индуцированную инсулином гипогликемию, как правило, положителен у лиц с депрессией, в то время как этот ответ отрицателен у большинства пациентов с синдромом Кушинга [5, 27]. Чувствительность системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников к экзогенным глюкокортикоидам у больных с депрессией снижена. Таким образом, у данных пациентов будет определяться недостаточное подавление кортизола в моче и сыворотке крови в ответ на введение дексаметазона [5, 28].

Алкогольный псевдо-Кушинг — кушингоидный синдром, вызванный длительным приемом алкоголя — патологическое состояние, обусловленное прогрессирующим снижением метаболической функции печени в результате хронической алкогольной интоксикации. Нарушение работы печени, в частности, проявляется уменьшением образования транскортина — белка, в норме связывающего кортизол и ограничивающего продолжительность его действия. Другой причиной гиперкортизолемии является снижение скорости внутрипеченочного метаболизма кортизола, наблюдаемое у больных хроническим алкоголизмом. Хронический дефицит транскортина и снижение клиренса кортизола приводят к продолжительному превалированию в крови свободной фракции кортизола, биологическое действие которого формирует клинический симптомокомплекс заболевания.

При гормональном обследовании отмечается небольшое повышение содержания кортизола в крови и свободного кортизола в суточной моче на фоне нормального или несколько подавленного уровня АКТГ. Дифференциальной диагностике помогает проведение малой дексаметазоновой пробы. Достоверное снижение уровня свободного кортизола в утренней крови после ночного приема 1 мг дексаметазона позволяет отличить эту патологию от истинного гиперкортицизма [29].

Медикаментозный гиперкортицизм. Поводом для подозрения на медикаментозный гиперкортицизм служат данные анамнеза о применении синтетических глюкокортикоидов внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно, в виде глазных капель, мазей, внутрисуставных инъекций при различных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия) при хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма), аутоиммунных заболеваниях системы крови (тромбоцитопения, гипо- и апластическая анемия), хронических заболеваниях почек и печени при патологии кожи и др.

Прерывистый режим приема синтетических глюкокортикоидов в больших дозах, превышающих физиологические, может вызывать клиническую картину циклического синдрома Кушинга. При этом в гормональном анализе крови определяются низкие уровни АКТГ и кортизола.

Свободный кортизол в моче по-прежнему измеряется при помощи радиоиммунного анализа во многих лабораториях. Данный тип исследования показывает перекрестную реактивность синтетических глюкокортикоидов.

При подозрении на медикаментозный синдром Кушинга целенаправленно измеряют уровень кортизола в моче с помощью газовой хроматографии/масс-спектрометрии, позволяющей отличить кортизол от синтетических глюкокортикоидов [4].

Лечение больных с циклическим синдромом Кушинга зависит от вызвавшей его причины и подобно лечению больных с классическим гиперкортицизмом.

В случае обнаружения кортикотропиномы при МРТ применяют нейрохирургическое лечение при возможности проведения инвазивного эндоскопического вмешательства, которое является основным для лечения болезни Кушинга [14, 30].

Облучение гипофиза, которое может включать обычное облучение или новые методики применения стереотаксической радиохирургии (гамма-нож или линейный ускоритель, протонный пучок), является вариантом лечения болезни Иценко—Кушинга в отсутствие визуализации кортикотропиномы [20, 31]. В отсутствие стойкой ремиссии заболевания двусторонняя адреналэктомия может быть вариантом лечения.

В случае эктопического АКТГ-синдрома удаление первичного очага может оказаться более сложным и часто зависит от точной локализации АКТГ-секретирующей опухоли. Если, исчерпав все возможные визуализирующих исследований, не удается локализовать AКТГ-секретирующее образование, можно прибегнуть к двусторонней адреналэктомии.

Если прямое удаление первичного очага, ответственного за гиперсекрецию AКТГ, и двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия не представляются возможными или противопоказаны, требуется медикаментозная терапия ингибиторами стероидогенеза [10, 20].

При AКТГ-эктопическом синдроме может быть рассмотрено лечение аналогами соматостатина в целях подавления повышенной секреции АКТГ и глюкокортикоидов [31, 32].

Обсуждается вопрос потенциального преимущества использования соматостатин-рецептор-ориентированной радионуклидной терапии для AКТГ-секретирующих опухолей [4].

Односторонняя лапароскопическая адреналэктомия оправданна в случае односторонней аденомы надпочечников, в то время как у больных с двусторонней узелковой ГКН должны быть удалены оба надпочечника [4].

Средняя продолжительность жизни больных с циклическим синдромом Кушинга неизвестна, потому что не существует хорошо разработанных когортных исследований по данной теме.

У пациентов с циклической болезнью Кушинга, которые подверглись нейрохирургическому вмешательству, рецидивы заболевания возникали в 63% случаев, ремиссия же достигалась лишь в 25% [4], в то время как после трансназальной аденомэктомии пациентов с классической болезнью Кушинга ремиссия наступала в 80% [33].

Циклический синдром Кушинга является редким заболеванием, которое характеризуется неоднократными эпизодами повышения уровня кортизола, чередующимися с периодами нормальной его секреции. Патофизиология его еще мало изучена.

Циклический синдром Кушинга может быть как АКТГ-зависимым, так и АКТГ-независимым, его следует отличать от псевдо-Кушинга и медикаментозного гиперкортицизма.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Глюкокортикоидный синдром Кушинга в практике ревматолога (обзор литературы) | Сатыбалдыев

1. <div><p>Newell-Price J, Bertagna X, Grossman A, Nieman L. Cushing’s syndrome. Lancet. 2006;367(9522):1605–17. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2FS0140-6736%2806%2968699-6.</p><p>Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. Класс: Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Доступ по ссылке: http://www.mkb10.ru/ [Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney MKB-10. Elektronnaya versiya. Klass: Bolezni endokrinnoy sistemy, rasstroystva pitaniya i narusheniya obmena veshchestv. Available from: http://www.mkb10.ru/]</p><p>Pivonello R, de Martino MC, de Leo M et al. Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(1):135–49. ix. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2Fj.ecl.2007.10.010.</p><p>Chrousos GP. Glucocorticoid therapy. In: Felig P, Frohman L, editors. Endocrinology and Metabolism. 4th ed. New York: McGraw-Hill Incorporated; 2001. pp. 609–632.</p><p>Andersen FA, Bergfeld WF, Belsito DV et al. Final amended safety assessment of hydroquinone as used in cosmetics. Int J Toxicol. 2010;29 Suppl 4:274S–87. DOI: http://dx.doi.org/10.1177%2F1091581810385957.</p><p>Azizi F, Jahed A, Hedayati M et al. Outbreak of exogenous Cushing’s syndrome due to unlicensed medications. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;69(6):921–5. DOI: 10.1111/j.1365-2265.2008.03290.x. Epub 2008 May 6.</p><p>Ermis B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing’s syndrome secondary to topical corticosteroids abuse. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58(6):795–6.</p><p>Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 1999;159(9):941–955. DOI: http://dx.doi.org/10.1001%2Farchinte.159.9.941.</p><p>Perry RJ, Findlay CA, Donaldson MD. Cushing’s syndrome, growth impairment, and occult adrenal suppression associated with intranasal steroids. Arch Dis Child. 2002;87(1):45–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1136%2Fadc.87.1.45.</p><p>Kumar S, Singh RJ, Reed AM, Lteif AN. Cushing’s syndrome after intra-articular and intradermal administration of triamcinolone acetonide in three pediatric patients. Pediatrics. 2004;113(6):1820–4. DOI: http://dx.doi.org/10.1542%2Fpeds.113.6.1820.</p><p>Lansang MC, Farmer T, Kennedy L. Diagnosing the unrecognized systemic absorption of intra-articular and epidural steroid injections. Endocr Pract. 2009;15(3):225–8. DOI: http://dx.doi.org/10.4158%2FEP.15.3.225.</p><p>Saruta T, Suzuki H, Handa M et al. Multiple factors contribute to the pathogenesis of hypertension in Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1986;62(2):275–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1210%2Fjcem-62-2-275.</p><p>Magiakou MA, Smyrnaki P, Chrousos GP. Hypertension in Cushing’s syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006;20(3):467–82. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2Fj.beem.2006.07.006.</p><p>Kirilov G, Tomova A, Dakovska L et al. Elevated plasma endothelin as an additional cardiovascular risk factor in patients with Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol. 2003;149(6):549–53. DOI: http://dx.doi.org/10.1530%2Feje.0.1490549.</p><p>Sakaue M, Hoffman BB. Glucocorticoids induce transcription and expression of the alpha 1B adrenergic receptor gene in DTT1 MF-2 smooth muscle cells. J Clin Invest. 1991;88(2):385–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1172%2FJCI115315.</p><p>Haigh RM, Jones CT. Effect of glucocorticoids on alpha 1-adrenergic receptor binding in rat vascular smooth muscle. J Mol Endocrinol. 1990;5(1):41–8.</p><p>Nakamoto H, Suzuki H, Kageyama Y et al. Characterization of alterations of hemodynamics and neuroendocrine hormones in dexamethasone induced hypertension in dogs. Clin Exp Hypertens A. 1991;13(4):587–606. DOI: http://dx.doi.org/10.3109%2F10641969109045071.</p><p>Pirpiris M, Sudhir K, Yeung S et al. Pressor responsiveness in corticosteroid-induced hypertension in humans. Hypertension. 1992;19(6 Pt 1):567–74. DOI: http://dx.doi.org/10.1161%2F01.HYP.19.6.567.</p><p>Pacher P, Beckman JS, Liaudet L. Nitric oxide and peroxynitrite in health and disease. Physiol Rev. 2007;87(1):315–424. DOI: http://dx.doi.org/10.1152%2Fphysrev.00029.2006.</p><p>Iuchi T, Akaike M, Mitsui T et al. Glucocorticoid excess induces superoxide production in vascular endothelial cells and elicits vascular endothelial dysfunction. Circ Res. 2003;92(1):81–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1161%2F01.RES.0000050588.35034.3C.</p><p>Zhang Y, Hu L, Mori TA, Barden A et al. Arachidonic acid metabolism in glucocorticoid-induced hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(5–6):557–62. DOI: http://dx.doi.org/10.1111%2Fj.1440-1681.2007.04839.x.</p><p>Falardeau P, Martineau A. Prostaglandin I2 and glucocorticoid-induced rise in arterial pressure in the rat. J Hypertens. 1989;7(8):625–32.</p><p>Nasjletti A, Erman A, Cagen LM, Baer PG. Plasma concentrations, renal excretion, and tissue release of prostaglandins in the rat with dexamethasone-induced hypertension. Endocrinology. 1984;114(3):1033–40. DOI: http://dx.doi.org/10.1210%2Fendo-114-3-1033.</p><p>Gardiner SM, Kemp PA, March JE, Bennett T. Effects of dexamethasone and SB 209670 on the regional haemodynamic responses to lipopolysaccharide in conscious rats. Br J Pharmacol. 1996;118(1):141–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1111%2Fj.1476-5381.1996.tb15377.x.</p><p>Wang LL, Ou CC, Chan JY. Receptor-independent activation of GABA ergic neurotransmission and receptor-dependent nontranscriptional activation of phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase Akt pathway in short-term cardiovascular actions of dexamethasone at the nucleus tractus solitarii of the rat. Mol Pharmacol. 2005;67(2):489–98.</p><p>Shaker JL, Lukert BP. Osteoporosis associated with excess glucocorticoids. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005;34(2):341–56. VIII–IX. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2Fj.ecl.2005.01.014.</p><p>Adinoff AD, Hollister JR. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma. N Engl J Med. 1983;309(5):265–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1056%2FNEJM198308043090502.</p><p>Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res. 2000;15(6):993–1000. DOI: http://dx.doi.org/10.1359%2Fjbmr.2000.15.6.993.</p><p>Cooper MS, Rabbitt EH, Goddard PE et al. Osteoblastic 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 activity increases with age and glucocorticoid exposure. J Bone Miner Res. 2002;17(6):979–86. DOI: http://dx.doi.org/10.1359%2Fjbmr.2002.17.6.979.</p><p>La Brocca A, Terzolo M, Pia A et al. Recurrent thromboembolism as a hallmark of Cushing’s syndrome. J Endocrinol Invest. 1997;20(4):211–4.</p><p>Erem C, Nuhoglu I, Yilmaz M et al. Blood coagulation and fibrinolysis in patients with Cushing’s syndrome: increased plasminogen activator inhibitor-1, decreased tissue factor pathway inhibitor, and unchanged thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor levels. J Endocrinol Invest. 2009;32(2):169–74.</p><p>Brotman DJ, Girod JP, Posch A et al. Effects of short-term glucocorticoids on hemostatic factors in healthy volunteers. Thromb Res. 2006;118(2):247–52. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2Fj.thromres.2005.06.006.</p><p>Hasselgren PO. Glucocorticooids and muscle catabolism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;2(3):201–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1097%2F00075197-199905000-00002.</p><p>Van Marle W, Woods KL. Acute hydrocortisone myopathy. Br Med J. 1980;281(6235):271–72. DOI: http://dx.doi.org/10.1136%2Fbmj.281.6235.271-a.</p><p>Larsson H, Ahren B. Insulin resistant subjects lack islet adaptation to short-term dexamethasone-induced reduction in insulin sensitivity. Diabetologia. 1999;42(8):936–43. DOI: http://dx.doi.org/10.1007%2Fs001250051251.</p><p>Henriksen JE, Alford F, Vaag A et al. Intracellular skeletal muscle glucose metabolism is differentially altered by dexamethasone treatment of normoglycemic relatives of type 2 diabetic patients. Metabolism. 1999;48(9):1128–35. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2FS0026-0495%2899%2990126-9.</p><p>Ekstrand A, Schalin-Jäntti C, Löfman M et al. The effect of (steroid) immunosuppression on skeletal muscle glycogen metabolism in patients after kidney transplantation. Transplantation. 1996;61(6):889–93. DOI: http://dx.doi.org/10.1097%2F00007890-199603270-00008.</p><p>Schakman O, Gilson H, Thissen JP. Mechanisms of glucocorticoid-induced myopathy. J Endocrinol. 2008;197(1):1–10. DOI: http://dx.doi.org/10.1677%2FJOE-07-0606.</p><p>Krebs M, Krssak M, Bernroider E et al. Mechanism of amino acid-induced skeletal muscle insulin resistance in humans. Diabetes. 2002;51(3):599–605. DOI: http://dx.doi.org/10.2337%2Fdiabetes.51.3.599.</p><p>Dinneen S, Alzaid A, Miles J, Rizza R. Effects of the normal nocturnal rise in cortisol on carbohydrate and fat metabolism in IDDM. Am J Physiol. 1995;268(4 Pt 1):E595–603.</p><p>Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev. 2000;21(6):697–738. DOI: http://dx.doi.org/10.1210%2Fer.21.6.697.</p><p>Parekh S, Anania FA. Abnormal lipid and glucose metabolism in obesity: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2007;132(6):2191–207. DOI: http://dx.doi.org/10.1053%2Fj.gastro.2007.03.055.</p><p>Nielsen MF, Caumo A, Chandramouli V et al. Impaired basal glucose effectiveness but unaltered fasting glucose release and gluconeogenesis during short-term hypercortisolemia in healthy subjects. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;286(1):E102–10. DOI: http://dx.doi.org/10.1152%2Fajpendo.00566.2002.</p><p>Rooney DP, Neely RD, Cullen C et al. The effect of cortisol on glucose/glucose-6-phosphate cycle activity and insulin action. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77(5):1180–3. DOI: http://dx.doi.org/10.1210%2Fjc.77.5.1180.</p><p>Morton NM, Seckl JR. 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 and obesity. Front Horm Res. 2008;36:146–64. DOI: 10.1159/0000115363.</p><p>Fasshauer M, Paschke R. Regulation of adipocytokines and insulin resistance. Diabetologia. 2003;46(12):1594–603. DOI: http://dx.doi.org/10.1007%2Fs00125-003-1228-z.</p><p>Mancini T, Kola B, Mantero F et al. High cardiovascular risk in patients with Cushing’s syndrome according to 1999 WHO/ISH guidelines. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;61(6):768–77. DOI: http://dx.doi.org/10.1111%2Fj.1365-2265.2004.02168.x.</p><p>Wei L, MacDonald TM, Walker BR. Taking glucocorticoids by prescription is associated with subsequent cardiovascular disease. Ann Intern Med. 2004;141(10):764–70. DOI: http://dx.doi.org/10.7326%2F0003-4819-141-10-200411160-00007.</p><p>Souverein PC, Berard A, Van Staa TP et al. Use of oral glucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case-control study. Heart. 2004;90(8):859–65. DOI: http://dx.doi.org/10.1136%2Fhrt.2003.020180.</p><p>DeMaria AN. Relative risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Am J Cardiol. 2002;89(6A):33D–8D. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2FS0002-9149%2802%2902235-X.</p><p>Uddhammar A, Eriksson AL, Nystrom L et al. Increased mortality due to cardiovascular disease in patients with giant cell arteritis in northern Sweden. J Rheumatol. 2002;29(4):737–42.</p><p>Nashel DJ. Is atherosclerosis a complication of long-term corticosteroid treatment? Am J Med. 1986;80(5):925–29. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2F0002-9343%2886%2990639-X.</p><p>Maxwell SR, Moots RJ, Kendall MJ. Corticosteroids: do they damage the cardiovascular system? Postgrad Med J. 1994;70(830):863–70. DOI: http://dx.doi.org/10.1136%2Fpgmj.70.830.863.</p><p>Bertram CE, Hanson MA. Prenatal programming of postnatal endocrine responses by glucocorticoids. Reproduction. 2002;124(4):459–67. DOI: http://dx.doi.org/10.1530%2Freprod%2F124.4.459.</p><p>Kay HH, Bird IM, Coe CL, Dudley DJ. Antenatal steroid treatment and adverse fetal effects: what is the evidence? J Soc Gynecol Investig. 2000;7(5):269–78. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2FS1071-5576%2800%2900075-7.</p><p>Newnham JP. Is prenatal glucocorticoid administration another origin of adult disease? Clin Exp Pharmacol Physiol. 2001;28(11):957–61. DOI: http://dx.doi.org/10.1046%2Fj.1440-1681.2001.03559.x.</p><p>Langley-Evans SC, Sherman RC, Welham SJ et al. Intrauterine programming of hypertension: the role of the renin-angiotensin system. Biochem Soc Trans. 1999;27(2):88–93.</p><p>Benediktsson R, Lindsay R, Noble J et al. Glucocorticoid exposure in utero: new model for adult hypertension. Lancet. 1993;341(8841):339–41. DOI: http://dx.doi.org/10.1016%2F0140-6736%2893%2990138-7.</p><p>Buttgereit F. A Fresh Look at Glucocorticoids. How to Use an Old Ally More Effectively. Bulletin of theNYU Hospital for Joint Diseases. 2012;70 Suppl 1:S26-9.</p><p>Peppa M, Krania M, Raptis SA. Hypertension and other morbidities with Cushing’s syndrome associated with corticosteroids: a review. Integr Blood Press Control. 2011;4:7–16. DOI: 10.2147/IBPC.S9486. Epub 2011 Mar 3.</p></div><br />

Дифференциальная диагностика и лечение сахарного диабета на фоне болезни Иценко-Кушинга | Дзеранова

Введение

Эндогенный гиперкортицизм – клинический синдром, развивающийся в результате воздействия на организм большого количества глюкокортикоидов. Чаще избыточная секреция этих гормонов надпочечниками обусловлена гиперпродукцией АКТГ передней долей гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). Однако заболевание может развиваться вследствие первичного поражения надпочечников (кортикостерома, гиперплазия коры надпочечников – синдром Иценко-Кушинга), наличия АКТГ- или кортиколиберинпродуцирующей нейроэндокринной опухоли. Иногда клинически схожие симптомы проявляются при особых физиологических и патологических состояниях организма (псевдокушингоидный синдром), таких как беременность, заболевания печени, алкоголизм, метаболический синдром, декомпенсированный сахарный диабет, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики [1].

Болезнь Иценко-Кушинга – довольно редкое, но тяжелое по течению заболевание, сопровождающееся развитием метаболических, кардиоваскулярных, когнитивных и психологических нарушений [2, 3]. Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее часто встречающихся осложнений гиперкортицизма (от 20 до 50% пациентов), нарушение толерантности к глюкозе встречается практически у 70% пациентов. Основными причинами возникновения гипергликемии являются активация под действием глюкокортикоидов ключевых ферментов глюконеогенеза в печени и усиление инсулинорезистентности вследствие нарушения передачи сигнального пути рецептора инсулина, активации липолиза и протеолиза. Возраст, генетическая предрасположенность и образ жизни также играют значительную роль в развитии нарушений углеводного обмена у пациентов с гиперкортизолемией [4].

Оптимальным видом лечения болезни Иценко-Кушинга является нейрохирургическая операция (трансназальная аденомэктомия) [5]. Тем не менее, осложнения гиперкортизолемии, особенно длительной, могут не получить обратного развития после достижения ремиссии основного заболевания [6, 7].

Представляем клинический случай пациентки с тяжелым СД на фоне торпидного течения болезни Иценко-Кушинга в течение 11 лет.

Описание клинического случая

Пациентка М., 56 лет поступила в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндо кри но ло гический научный центр» Минздрава России в сентябре 2016 г. с жалобами на нестабильные цифры гликемии, максимально до 18–20 ммоль/л, покалывание, онемение и сильную слабость верхних и нижних конечностей, боли в поясничной области при физической нагрузке, снижение остроты зрения, частое повышение АД до 170/100 мм рт. ст., увеличение массы тела на 8–10 кг за последние 6 мес, несмотря на регулярную активную физическую нагрузку.

Из анамнеза известно, что в 2004 г. при наличии гипергликемии натощак и выраженных отеков нижних конечностей диагностирован СД 2 типа, назначена сахароснижающая терапия препаратами гликлазида и метформина. Наследственный анамнез отягощен по (у матери и бабушки по линии матери).

В мае 2005 г. при обследовании в ЭНЦ у пациентки было выявлено нарушение ритма секреции АКТГ и кортизола в сочетании с отрицательным результатом малой и положительным результатом большой дексаметазоновых проб. По результатам МРТ головного мозга обнаружена микроаденома гипофиза размерами 6×9×8 мм, по данным МСКТ брюшной полости – признаки узелковой гиперплазии правого надпочечника. Была диагностирована болезнь Иценко-Кушинга средней степени тяжести, назначена терапия блокаторами стероидогенеза (кетоконазол) с рекомендацией проведения трансназальной аденомэктомии через 6 мес после стабилизации показателей углеводного обмена.

При повторной госпитализации в ЭНЦ в октябре 2005 г. после комплексного обследования на фоне отмены приема кетоконазола убедительных данных за гормональную активность аденомы гипофиза не получено. По решению врачебного консилиума, с учетом периодического повышения уровня АКТГ в анамнезе, был назначен каберголин (Достинекс) 0,25 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес с последующим контролем гормонального статуса. Через полгода терапия каберголином самостоятельно прекращена пациенткой. Со слов больной, самочувствие оставалось удовлетворительным. С 2008 по 2014 гг. была отменена и сахароснижающая терапии, наблюдение у специалистов не проводилось.

В 2014 г. в связи с резким ухудшением общего состояния, появлением трофических язв на коже нижних конечностей, выраженных отеков нижних конечностей, повышением уровня АД и значительной гипергликемией был возобновлен прием метформина и глибенкламида. В феврале 2016 г. к лечению добавлена инсулинотерапия препаратом гларгина (Лантус). По предоставленным медицинским данным на протяжении последних нескольких лет периодически регистрируется повышенный уровень АКТГ при концентрации кортизола крови и суточной мочи в пределах референсных значений. По данным рентгеновской денситометрии клинически значимого снижения минеральной плотности кости не выявлено.

При объективном осмотре (см. рис.1) в сентябре 2016 г. отмечалось гиперстеническое телосложение, вес 98 кг, рост 165 см, ИМТ 36,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, на коже живота – широкие стрии белого цвета. Подкожная жировая клетчатка была распределена по абдоминальному типу, с избыточным отложением в области груди и живота. Климактерический горбик отсутствовал. Кожа стоп сухая, на правой конечности в пяточной области определяется участок гиперемии и гиперкератоза, на медиальной поверхности голени участки гиперпигментации. Отмечено умеренное ограничение подвижности в суставах нижних конечностей, в области голеней и стоп – плотные отеки. Щитовидная железа не увеличена. ЧСС 100 уд. в минуту АД 160/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не определялись. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с двух сторон.

Рис. 1. Внешний вид пациентки до оперативного лечения.

В ходе обследования были выявлены лабораторные признаки эндогенного АКТГ-зависимого гиперкортицизма (табл. 1). По результатам МРТ головного мозга – картина эндоселлярной макроаденомы гипофиза размерами 7×12×9 мм (рис. 2).

Таблица 1. Данные гормонального исследования до оперативного лечения

Показатели

Значения

Единицы измерения

Референсные значения

Кортизол (слюна, вечер)

18,55

нмоль/л

0,5–9,4

Кортизол (кровь, вечер)

730,4

нмоль/л

46–270

АКТГ (вечер)

82,45

пг/мл

0–30

Кортизол св. (моча), сут.

1502,08

нмоль/сут

60–413

Рис. 2. Данные МР-исследования головного мозга до оперативного лечения.

Помимо этого, у пациентки была выявлена гиперхолестеринемия до 6,0 ммоль/л, гипергликемия натощак до 8,6 ммоль/л, после еды до 14,4 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина 9,1%. Проводилась трехкомпонентная гипотензивная терапия (БКК + бета-блокаторы + ингибиторы АПФ), интенсифицированная инсулинотерапия препаратами ультракороткого и пролонгированного действия в сочетании с приемом метформина, произведена коррекция питания.

В октябре 2016 г. выполнено трансназальное удаление эндо-инфраселлярной аденомы гипофиза. По данным гистологического исследования операционного материала, обнаружены фрагменты аденомы гипофиза из базофильных клеток. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, признаков надпочечниковой недостаточности выявлено не было (на 1-е сутки после операции уровень АКТГ утром 58,7 пг/мл, кортизол крови утром 1013 нмоль/л, на 4-е сутки – АКТГ утром 55,3 пг/мл, кортизол крови утром 267 нмоль/л). При лабораторном исследовании на 5-е сутки после оперативного вмешательства выявлено повышение уровня АКТГ вечером до 44,5 пг/мл, уровни кортизола крови вечером 121,8 нмоль/л, вечерней слюны 3,5 нмоль/л. Уровни гликемии сохранялись повышенными натощак до 10 ммоль/л, после еды до 14,9 ммоль/л на интенсифицированной инсулинотерапии. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии гипокортицизма, являющегося несомненным показателем радикально проведенного лечения.

Тем не менее, на 7–8-е сутки после трансназальной аденомэктомии при контрольном обследовании выявлены клинические и лабораторные признаки вторичной надпочечниковой недостаточности (табл. 2). АД стабилизировано в пределах 110–130/70–80 мм рт. ст. на фоне полной отмены гипотензивной терапии.

Таблица 2. Динамика гормональных показателей после трансназальной аденомэктомии

Показатели

Референсные значения

До операции

1-е сутки

4-е сутки

5-е сутки

6-е сутки

7-е сутки

АКТГ, утро (пг/мл)

7–66

 

58,72

55,3

     

АКТГ, вечер (пг/мл)

0–30

82,45

   

44,45

   

Кортизол крови, утро (нмоль/л)

123–626

 

1013

267

   

28,92

Кортизол крови, вечер (нмоль/л)

46–270

730,4

   

121,8

   

Кортизол слюны, вечер (нмоль/л)

0,5–9,4

18,55

   

3,53

   

Кортизол св, сут, мочи (нмоль/сут)

60–413

1502,08

     

30

 

Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о динамическом наблюдении и обследовании через 6 мес, назначена заместительная терапия препаратом гидрокортизона ацетата (Кортеф) в дозе 25 мг/сут, интенсифицированная инсулинотерапия препаратами ультракороткого и пролонгированного действия в сочетании с метформином.

В апреле 2017 г. пациентка была госпитализирована в ФГБУ ЭНЦ Минздрава России для исключения рецидива заболевания и оценки эффективности проводимой терапии. Сохранялись жалобы на слабость в проксимальных мышцах нижних конечностей, парестезии пальцев верхних и нижних конечностей. Объективно отмечена положительная динамика массы тела (вес 95 кг, рост 165 см, ИМТ 34,9 кг/м2). Подкожно жировая клетчатка была развита избыточно, однако распределена относительно равномерно, матронизм отсутствует, периферических отеков нет (рис. 3). При поступлении обращало на себя внимание повышение АД до 160/110 мм рт. ст., несмотря на самостоятельное возобновление антигипертензивной терапии эналаприлом 20 мг/сут. Показатели гликемии на фоне комбинированного лечения метформином и препаратами инсулина ультракороткого и пролонгированного действия в пределах 6,0–10,0 ммоль/л.

Рис. 3. Внешний вид пациентки через 6 месяцев после оперативного лечения.

По результатам проведенного гормонального обследования данных за рецидив эндогенного гиперкортицизма не получено (уровень кортизола крови утром на фоне приема 25 мг/сут гидрокортизона ацетата 163,5 нмоль/л). Достоверных признаков наличия аденомы гипофиза согласно МР-картине не выявлено (рис 4).

Рис. 4. Данные МР-исследования головного мозга через 6 месяцев после оперативного лечения.

Однако показатели липидного обмена находились выше целевых значений (общий холестерин 5,12 ммоль/л, ЛПНП 3,0 ммоль/л). По данным рентгенологических методов исследования выявлен остеопороз грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, максимальное снижение минеральной плотности кости -2,5 SD по Т-критерию в L1, артроз суставов нижних конечностей.

В связи с наличием артериальной гипертензии, гипергликемии была проведена коррекция глюкокортикоидной терапии: доза гидрокортизона ацетата (Кортеф) уменьшена до 15 мг/сут. При попытке полной отмены приема препарата было отмечено ухудшение общего самочувствия больной в виде общей слабости и утомляемости, получены неудовлетворительные показатели свободного кортизола суточной мочи (58 нмоль/сут), в связи с чем принято решение о необходимости постоянной заместительной терапии в скорректированной дозе.

Принимая во внимание высокие показатели АД пациентки, была возобновлена трехкомпонентная антигипертензивная терапия (БКК + бета-блокаторы + ингибиторы АПФ), инициирован прием статинов. При достижении стабильных уровней гликемии на фоне соблюдения принципов диетического питания был произведен переход на пероральную сахароснижающую терапию с использованием метформина в дозе 2000 мг/сут, ингибитора ДПП-4 (саксаглиптин) и ингибитора натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (дапаглифлозин) в сочетании с введением инсулина пролонгированного действия – гларгина (Лантус). На фоне лечения достигнуты целевые значения АД (130–140/70–80 мм рт. ст.) и глюкозы крови (5,0–8,0 ммоль/л).

Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует вялотекущий, «тлеющий» гиперкортицизм с длительным периодом (до нескольких лет) относительно удовлетворительного самочувствия пациентки. Сложность распознавания подобного состояния была обусловлена наличием декомпенсированного СД с множественными осложнениями (непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая дистальная периферическая полинейропатия, периферическая ангиопатия нижних конечностей), что потребовало проведения дифференциальной диагностики с псевдокушингоидным синдромом. Нарушение углеводного обмена могло иметь как вторичный вследствие гиперкортицизма, так и первичный характер, когда болезнь Иценко-Кушинга внесла вклад в усиление тяжести ранее развившегося диабета. Разграничение органического и функционального гиперкортицизма представляет собой непростую задачу и крайне необходимо, так как раннее выявление и правильно выбранная тактика лечения позволяют предотвратить развитие тяжелых осложнений этих эндокринных заболеваний.

В приведенном примере составляющие метаболического синдрома (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет) не получили обратного развития после устранения гиперкортизолемии. Несмотря на недостаточность функции надпочечников в послеоперационном периоде ни показатели гликемии, ни уровень АД не достигли целевых значений, что потребовало модификации проводимой терапии. Это согласуется с данными зарубежных исследований, по результатам которых только 0,9% прооперированных пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и ассоциированным с ней диабетом достигли значительного улучшения контроля гликемии, снижения массы тела и уровня АД [8].

Как известно, больные СД имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Сопутствующая артериальная гипертензия дополнительно увеличивает вероятность неблагоприятных кардиоваскулярных событий в несколько раз.

В последнее время активно разрабатываются лекарственные препараты, не только эффективно снижающие уровень глюкозы крови, но и обладающие прямым протективным действием на органы-мишени. Одними из них являются ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4). Основной механизм действия глиптинов заключается в препятствии быстрой деградации инкретиновых гормонов, таких как глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и гастроинтестинальный пептид (ГИП), а также других цитокинов, хемокинов, нейропептидов, ростовых факторов, участвующих в различных патофизиологических процессах. Повышение плазменной концентрации ГПП-1 способствует секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и подавляет выделение глюкагона альфа-клетками, дополнительными эффектами являются замедление опорожнения желудка, усиление чувства насыщения. Посредством влияния через различные сигнальные пути иДПП-4 оказывают цитопротективное действие на печень, почки, сердце, нервную систему, сетчатку глаза. Недавние разработки продемонстрировали возможность использования иДПП-4 в лечении сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при СД. Так, in vitro и в преклинических исследованиях показано, что глиптины способствуют регенерации эндотелия в поврежденных сосудах, коррекции дислипидемии, препятствуют развитию атеросклероза [9, 10].

Другая недавно одобренная группа лекарственных средств – ингибиторы натрий-глюкозного ко-транс пор тера 2 типа. Наличие кардио-, вазопротективных и гипотензивных эффектов в дополнение к выраженному гипогликемическому действию делает их препаратами выбора у значительного числа пациентов. Блокируя реабсорбцию глюкозы в проксимальных почечных канальцах, они приводят к дефициту калорий, снижению веса, уменьшению абдоминальной и общей подкожно-жировой клетчатки, кровяного давления и риска сердечно-сосудистых осложнений [11]. Таким образом, не случайно саксаглиптин и дапаглифлозин составили основу терапии данной пациентки. Комбинация препаратов с метформином в максимальной дозировке, способствующим снижению инсулинорезистентности, дает надежду на отмену инсулинотерапии и повышение качества жизни больной.

Заключение

Болезнь Иценко-Кушинга и СД 2 типа порой имеют схожую клиническую картину, что затрудняет своевременную диагностику эндогенного гиперкортицизма. Наличие нарушений углеводного обмена, особенно в сочетании с другими проявлениями данного нейроэндокринного заболевания, такими как диспластическое ожирение, плохо контролируемая артериальная гипертензия и др., диктует необходимость исключения его вторичного характера. В свою очередь, достижение удовлетворительного послеоперационного результата в отношении кортикотропиномы не всегда приводит к регрессу сформировавшихся осложнений. Отсутствие нормализации показателей гликемии, липидного обмена, артериального давления ставит пациентов в группу высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений в дальнейшем и диктует необходимость тщательного динамического контроля специалистами. Для достижения компенсации СД у коморбидных больных стоит рассмотреть терапию препаратами нового поколения (ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа), при необходимости в сочетании с другими лекарственными средствами.

1. Мельниченко Г.А., Дедов И.И., Белая Ж.Е., и др. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Федеральные клинические рекомендации //Проблемы эндокринологии. – 2015. – Т. 61. – № 2. – С. 55-77. [Melnichenko GA, Dedov II, Belaya ZE, et al. Cushing’s disease: the clinical features, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2015;61(2):55-77.] doi: 10.14341/probl201561255-77.

2. Александров А.А., Марова Е.И., Бельченко Л.В., Жимирикина М.Л. Гиперкортицизм: заболеваемость, смертность и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний // Врач. — 2007. — № 5. – с.14-16. [Aleksandrov AA, Marova EI, Bel’chenko LV, Zhimirikina ML. Giperkortitsizm: zabolevaemost’, smertnost’ i faktory riska razvitiya serdechno-sosudistykh zabolevaniy. Vrach. 2007;(5):14-16.]

3. Arnaldi G, Mancini T, Polenta B, Boscaro M. Cardiovascular Risk In Cushing’s Syndrome. Pituitary. 2005;7(4):253-256. doi: 10.1007/s11102-005-1172-7.

4. Sharma ST, Nieman LK, Feelders RA. Comorbidities in Cushing’s disease. Pituitary. 2015;18(2):188-194. doi: 10.1007/s11102-015-0645-6.

5. Lonser RR, Nieman L, Oldfield EH. Cushing’s disease: pathobiology, diagnosis, and management. Journal of Neurosurgery. 2017;126(2):404-417. doi: 10.3171/2016.1.jns152119.

6. Giordano C, Guarnotta V, Pivonello R, et al. Is diabetes in Cushing’s syndrome only a consequence of hypercortisolism? European Journal of Endocrinology. 2013;170(2):311-319. doi: 10.1530/eje-13-0754.

7. Clayton RN, Raskauskiene D, Reulen RC, Jones PW. Mortality and Morbidity in Cushing’s Disease over 50 Years in Stoke-on-Trent, UK: Audit and Meta-Analysis of Literature. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;96(3):632-642. doi: 10.1210/jc.2010-1942.

8. Steffensen C, Pereira AM, Dekkers OM, Jørgensen JOL. DIAGNOSIS OF ENDOCRINE DISEASE: Prevalence of hypercortisolism in type 2 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology. 2016;175(6):R247-R253. doi: 10.1530/eje-16-0434.

9. Bae EJ. DPP-4 inhibitors in diabetic complications: role of DPP-4 beyond glucose control. Archives of Pharmacal Research. 2016;39(8):1114-1128. doi: 10.1007/s12272-016-0813-x.

10. Remm F, Franz W-M, Brenner C. Gliptins and their target dipeptidyl peptidase 4: implications for the treatment of vascular disease. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy. 2016;2(3):185-193. doi: 10.1093/ehjcvp/pvv044.

11. Chrysant SG. Promising cardiovascular and blood pressure effects of the SGLT2 inhibitors: a new class of antidiabetic drugs. Drugs of Today. 2017;53(3):191. doi: 10.1358/dot.2017.53.3.2555985.


СИНДРОМ КУШИНГА

Синдром Кушинга (синдром гиперкортицизма) – большая группа заболеваний и симптомов, которые возникают в результате длительного влияния на ткани избыточных концентраций глюкокортикоидов.

ЭТИОЛОГИЯ

Опухоли гипофизарного и негипофизарного происхождения, избыточно продуцирующие кортиколиберин и/или АКТГ (мелкоклеточный рак легких, опухоли поджелудочной железы и т.д.), опухоли надпочечников, гиперплазия гипофиза и надпочечников, прием синтетических глюкокортикоидов и заболевания, вызывающие нарушение продукции и распада глюкокортикоидов (алкоголизм, заболевания печени, ожирение и метаболический синдром)

ПАТОГЕНЕЗ

Ключевой механизм – повреждающее действие высоких уровней глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую, гипоталамо-гипофизарную и нервную системы, почки, белковый обмен и соединительную ткань, жировой и углеводный обмен, минеральный обмен, иммунную систему и психоэмоциональную сферу

КЛАССИФИКАЦИЯ

  1. Эндогенный гиперкортицизм 1.1. АКТГ-зависимый гиперкортицизм
    1.1.1. Болезнь Иценко-Кушинга
    1.1.2. АКТГ-эктопированный синдром 1.2. АКТГ-независимый гиперкортицизм
    1.2.1. Кортикостерома (кортикобластома)
    1.2.2. Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников
    1.2.3. Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Карней)
  2. Экзогенный гиперкортицизм (медикаментозный или ятрогенный)
  3. Функциональный гиперкортицизм

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

  1. Учет данных анамнеза, указывающих на вероятность синдрома: использование глюкокортикоидов в любой форме (в т.ч. в отбеливающих кремах, фитосборах и т.д.)
  2. Выявление больных с подозрением на наличие синдрома:
    • с признаками синдрома Кушинга (плетора, лунообразное лицо, стрии, проксимальная миопатия),
    • с нехарактерными для возраста заболеваниями (остеопороз, АГ, сахарный диабет 2 типа),
    • с инциденталомой надпочечников,
    • у детей с задержкой роста и избыточной массой тела
  3. Проведение первичного скрининга. Для выявления гиперкортицизма рекомендуется проведение одного из 4-х тестов с использованием лабораторных методов диагностики: 3.1. Дексаметазоновый тест – короткий (ночной). У здоровых после назначения дексаметазона (центрального блокатора секреции АКТГ) уровень кортизола в крови снижается до 50 нмоль/л и менее. При болезни (синдроме) Кушинга снижения не происходит. 3.2. Двухкратное определение уровня свободного кортизола в суточной порции мочи. При синдроме гиперкортицизма – повышение уровня свободного кортизола в моче. 3.3. Двухкратное определение уровня позднего вечернего кортизола в слюне. При синдроме гиперкортицизма – повышение уровня кортизола выше верхней границы нормы – 4 нмоль/л. 3.4. Длительный дексаметазоновый тест. При болезни Кушинга после приема больших доз дексаметазона уровень кортизола в крови снижается на 50% и более от исходного. При эктопическом АКТГ-синдроме и эндогенном гиперкортицизме надпочечникового генеза снижения уровня кортизола в крови не выявляется
  4. Инструментальная топическая диагностика:
    • спиральная мультидетекторная КТ надпочечников с внутривенным контрастированием – для визуализации надпочечников,
    • высокоэнергетическая МРТ с внутривенным контрастированием – для визуализации гипофиза,
    • сцинтиграфия или ПЭТ – для выявления эктопической АКТГ-продуцирующей опухоли
  5. Выделение категорий больных, требующих обследования в эндокринологических учреждениях:
    • с увеличением размеров надпочечников,
    • с аномальными результатами вышеуказанных тестов,
    • с нормальными результатами тестов при подозрении на гиперкортицизм или при появлении со временем дополнительных признаков гиперкортицизма,
    • с наследственными заболеваниями, связанными с высоким риском развития синдрома Кушинга (комплекс Карни, множественная эндокринная неоплазия-1 (синдром МЭН 1 типа)
  6. Второй (углубленный) этап подтверждения диагноза синдрома Кушинга. В случае гиперкортицизма диагноз подтверждается повторениями тестов первой линии. Рекомендуется проводить следующие тесты:
    • один или два из вышеприведенных тестов первого ряда,
    • определение уровня кортизола крови ночью,
    • комбинированный дексаметазон – кортикотропинрилизинг-гормон тест (для дифференциальной диагностики синдрома Кушинга и функционального гиперкортицизма),
    • определение в образцах суточной мочи или слюны кортизола перед сном – диагностика интермиттирующего синдрома Кушинга (наличие клинических признаков на фоне нормальных лабораторных тестов или даже при преходящем дефиците кортизола)
Пример формулировки диагноза

Кортикостерома правого надпочечника. Синдром гиперкортицизма среднетяжелой формы. Вторичная (симптоматическая) АГ ІІ стадии, 3 степени. СН с сохраненной фракцией выброса І стадии, І функционального класса (по NYHA). Стероидный сахарный диабет, инсулинонезависимый, средней степени тяжести, компенсация. Стероидный остеопороз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Транссфеноидальная аденомэктомия – основной метод лечения болезни Кушинга. Метод позволяет достичь ремиссии у 90% больных.

При опухолях надпочечников (кортикостерома, карцинома), а также при более редких вариантах АКТГ – независимого надпочечникового синдрома Кушинга (АКТГ-независимая макронодулярная гиперплазия надпочечников и первичная пигментная микронодулярная болезнь надпочечников) показана односторонняя адреналэктомия.

При стойком послеоперационном гиперкортицизме показана адреналэктомия с использованием блокаторов стероидогенеза: митотан (хлодитан).

При тотальной и двухсторонней адреналэктомии необходима пожизненная заместительная терапия глюкокортикостероидами

Для лечения АГ применяются: спиронолактон, калийсберегающие диуретики, ИАПФ, БРА ІІ и селективные бета-адреноблокаторы (дозы препаратов см. «Эссенциальная АГ. Лечение»)

Кушинг — Описание, симптомы | «ВЕЛИКАН»

Болезнь Иценко-Кушинга — заболевание, при котором в гипофизе вырабатывается избыточное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ), регулирующего работу надпочечников. При избытке АКТГ надпочечники увеличиваются в размере и усиленно вырабатывают свои гормоны — кортикостероиды, что и приводит к болезни.

Симптомы этой болезни были описаны в разное время двумя учеными – американским нейрохирургом Харви Кушингом и одесским невропатологом Николаем Иценко.

Американский специалист связал болезнь с опухолью гипофиза, советский ученый предположил, что причина заболевания кроется в изменениях гипоталамуса — участка мозга, отвечающего за взаимодействие нервной и эндокринной систем. Сегодня ученые пришли к мнению, что болезнь Иценко-Кушинга возникает в результате сбоев в работе гипоталамо-гипофизарной системы — правы оказались оба исследователя.

Болезнь Иценко-Кушинга, или иначе гиперкортицизм — тяжелое нейроэндокринное заболевание, возникающее в случае нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, когда образуется переизбыток гормонов надпочечников — кортикостероидов.

Различают синдром Иценко-Кушинга и болезнь Иценко-Кушинга. Синдромом Иценко-Кушинга называют все патологические состояния с одним общим симптомо-комплексом, в основе которого лежит гиперкортизолизм, т. е. повышенное выделение корой надпочечников кортизола.

Синдром Иценко-Кушинга включает в себя:
  • болезнь Иценко-Кушинга, возникающую в результате увеличения выработки гипофизом адренокортикотропного гормона (гипофизарный АКТГ-зависимый синдром).
  • АКТГ- или кортиколиберин-эктопированный синдром.
  • ятрогенный или медикаментозный синдромразличные гиперпластические опухоли коры надпочечников – аденоматоз, аденома, аденокарцинома.

Что провоцирует Болезнь Иценко-Кушинга

Причиной синдрома Иценко-Кушинга могут быть различные состояния, однако чаще всего гиперкортицизм вызывается повышенной выработкой адренокортикотропного гормона гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). Адренокортикотропный гормон может вырабатываться микроаденомой гипофиза (микроаденома – небольшое объемное образование в области гипофиза, как правило, доброкачественное, размером не превышающее 2 см, отсюда и ее название) или эктопированной кортикотропиномой – опухолью, продуцирующую в больших количествах кортикотропный гормон, но развивающуюся медленно. Эктопированная кортикотропинома, имеющая онкогенную или иную злокачественную природу, может располагаться в бронхах, яичках, яичниках.

Патогенез (что происходит?) во время Болезни Иценко-Кушинга

Запускается каскад гормональных изменений в организме.

Начинается все с того, что в гипоталамус поступают загадочные нервные импульсы, которые заставляют его клетки производить слишком много веществ, активизирующих высвобождение адренокортикотропного гормона в гипофизе.

В ответ на такую мощную стимуляцию гипофиз выбрасывает в кровь огромное количество этого самого адренокортикотропного гормона (АКТГ). Он, в свою очередь, влияет на надпочечники: заставляет их в избытке вырабатывать свои гормоны — кортикостероиды. Вот тут-то и начинается полный хаос, ведь кортикостероиды влияют на все обменные процессы.

Как правило, при болезни Иценко-Кушинга гипофиз увеличен в размерах (опухоль, или аденома гипофиза). По мере развития заболевания увеличиваются и надпочечники.

Симптомы Болезни Иценко-Кушинга

Диагностика заболевания, как правило, не представляет большой трудности, т.к. первостепенное значение имеют данные физикального обследования больного. Более чем у 90% больных наблюдается ожирение той или иной степени, причем особое внимание обращает на себя распределение жира – диспластичное (по кушингоидному типу): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком – т.н. матронизм) и спины (т.н. «климактерический горбик»). От других форм ожирения синдром Иценко-Кушинга отличает истончившаяся, почти прозрачная кожа на тыльной стороне ладони.

Атрофия мышц — уменьшение объема мышечной массы, сопровождающееся снижением тонуса мускулатуры и силы мышц, особенно ягодичных и бедренных («скошенные ягодицы») – типичный признак синдрома Иценко-Кушинга. Также наблюдается атрофия мышц передней брюшной стенки («лягушачий живот»), со временем возникают грыжевые выпячивания по белой линии живота.

Кожа больного истончается, имеет «мраморный» вид с явным сосудистым рисунком, склонна к сухости, перемежается участками региональной потливости, шелушится.

Очень часто на коже появляются стрии – полосы растяжения багрового или фиолетового цвета. В основном стрии располагаются на коже живота, внутренней и внешней поверхности бедер, молочных желез, плеч, могут быть от нескольких сантиметров до нескольких миллиметров. Кожа пестрит различными высыпаниями типа акне, проявляющимися вследствие воспаления сальных желез, многочисленными подкожными микрокровоизлияниями, сосудистыми «звездочками».

В отдельных случаях, при болезни Кушинга и эктопированном АКТГ-синдроме может наблюдаться гиперпигментация — неравномерное распределение пигмента, проявляющееся в виде темных и более светлых пятен, отличающихся от основного цвета кожи. Заболевание, связанное с повреждением (истончением) костной ткани, ведущее к переломам и деформации костей – остеопороз – одно из тяжелейших осложнений, сопровождающих синдром Иценко-Кушинга. Как правило, остеопороз развивается у подавляющего большинства пациентов. Переломы и деформации костей, сопровождаясь сильными болезненными ощущениями, со временем приводят к сколиозу и кифосколиозу.

При гиперкортицизме нередко развивается кардиомиопатия — группа заболеваний, при которых в первую очередь страдает мышца сердца, что проявляется нарушением функции сердечной мышцы.

Причин, способных вызвать кардиомиопатию, несколько, основные из них — катаболические эффекты стероидов на миокард – сердечную мышцу, электролитные сдвиги и артериальная гипертензия. Проявления кардиомиопатии — нарушение ритма сердца и сердечная недостаточность. Последняя в большинстве случаев способна привести больного к летальному исходу.

Нервная система может испытывать перенапряжение, отличается нестабильной работой: состояние пациента может варьировать от заторможенности и депрессии до эйфории и стероидных психозов. Часто пациенты не высказывают никаких жалоб относительно своего состояния, тогда как оно может представлять угрозу для жизни.

У незначительной части пациентов – 10-20% — может встречаться стероидный сахарный диабет. Заболевание может возникать под действием различных факторов, не связанных с поражением поджелудочной железы, характеризуется длительным сохранением нормальной концентрации инсулина в крови. Течение такого диабета довольно легкое, он хорошо компенсирован на фоне индивидуальной диетотерапии и назначения сахароснижающих препаратов.

Излишек продуцирования надпочечниковых андрогенов ведет к развитию гирсутизма — избыточному оволосению у женщин по мужскому типу. В подавляющем большинстве случаев возникают нарушения менструального цикла, возникает аменорея – отсутствие у женщины менструации в течение 6 и более месяцев.

Синдром Кушинга у собак: симптомы, лечение, диагностика

Гормональные проблемы у животных – это такие же опасные ситуации для здоровья, как и у людей. Встречается обычно два варианта: усиление и понижение выработки железами ряда биологически активных веществ. Распространённая патология – синдром Кушинга. Ветврачи отмечают, что болезнь поражает в основном собак, кошек в меньшей степени.

Описание и этиология 

Гиперадренокортицизм – состояние, при котором в крови наблюдается большое количество кортизола. Гормон регулирует обменные процессы, давление и высвобождение адреналина. Эндокринный орган, в котором образуется вещество – надпочечник. Контроль выполняется с помощью железы у основания головного мозга, название которой гипофиз.

Виды заболевания:

  • болезнь Кушинга-Иценко (80% всех заболевших животных) – спонтанное развитие из-за гипофизной доброкачественной опухоли;
  • Кушинга-Иценко синдром – последствие надпочечникового новообразования, которое вызывает повышенное отхождение глюкокортикоидов;
  • ятрогенный тип – следствие регулярных в завышенных дозах введений гормональных средств в организм.

Чем опасен синдром Кушинга у собак – причины до сих пор точно не выявлены. Редко когда заболевание бывает передающимся по наследству, чаще появление внезапное. Отмечается склонность некоторых пород: таксы, пудели, лабрадоры, боксёры и овчарки. Заболеть также рискуют питомцы крупных размеров, пожилого возраста, после кастрации и стерилизации.

Симптоматика

Главной опасностью на пути к выздоровлению будет являться то, что патология практически не регистрируются на ранних стадиях. Тот или иной симптом напоминает в этот промежуток другие болезненные состояния. Развивается гиперадренокортицизм медленно.

Клиническая картина:

  • постоянная жажда – первый признак;
  • потеря шерсти на боках, животе;
  • частое мочеиспускание и диарея;
  • потеря/набор веса при обычном рационе;
  • отвислый живот из-за атрофии мышц;
  • шелушение, истончение кожи;
  • вялость, ленивость, плохой сон;
  • отдышка, внезапная хромота.

Неприятное изменение для владельцев – странное поведение. Некогда ласковое, весёлое и игривое животное становится непослушным, упрямым, агрессивным. Чем больше прогресс у болезни, тем хуже и опаснее состояние собаки. Во многом влияет постоянный стресс.

Терапия

Ветврач, чтобы подтвердить синдром Кушинга у собаки, симптомы и лечение, ориентируется на лабораторный метод. Диагностика включает развёрнутые анализы крови, мочи. Проводят также специфические тесты, рентген, УЗИ для подтверждения диагноза.  

Система лечения предлагает два способа: хирургический и медикаментозный. Либо удаляют один или сразу оба надпочечника (в зависимости от места опухоли), переводят животное на гормонотерапию. Либо назначают лекарства – средства для контроля уровня кортизола. Эти препараты довольно дорогие. Зачастую гиперадренокортицизм до конца не излечивается.

Болезнь Кушинга | Фонд гипофиза

Вы здесь:

Что такое болезнь Кушинга и почему мы ее получаем?
Каково это — болезнь Кушинга?
Диагностика болезни Кушинга
Как лечится болезнь Кушинга?

Что такое болезнь Кушинга и почему мы ее получаем?

Синдром Кушинга развивается, если ваш организм вырабатывает слишком много гормона кортизола.

Симптомы обычно развиваются постепенно, поэтому в течение некоторого времени диагноз может быть неясным.Состояние названо в честь Харви Кушинга, выдающегося американского нейрохирурга, который описал первых пациентов с этим заболеванием в 1912 году.

Кортизол — это гормон, вырабатываемый надпочечниками (две маленькие железы, которые расположены чуть выше каждой почки), и он жизненно важен. Он выполняет несколько функций, в том числе:
• Помогает регулировать кровяное давление
• Помогает регулировать иммунную систему
• Помогает сбалансировать действие инсулина для поддержания нормального уровня сахара в крови
• Помогает организму реагировать на стресс

Наиболее частой причиной общего синдрома Кушинга является лечение глюкокортикоидами — например, прием стероидов, таких как преднизолон, при астме, артрите или колите.

Спонтанная болезнь Кушинга, возникающая изнутри тела, встречается редко, но возникает, когда надпочечники вырабатывают слишком много гормона, называемого кортизолом (естественный глюкокортикоидный стероидный гормон организма). Это может произойти по одной из нескольких причин, поэтому вам нужно будет пройти тесты, чтобы выяснить, какая из причин относится к вам. Сообщается, что заболеваемость Кушингом составляет 1 случай из 200 000, но теперь он обнаруживается чаще, когда это специально расследуется. Сложность состоит в том, что симптомы болезни Кушинга могут быть очень разными, и поэтому диагноз не обязательно принимать во внимание; это может быть трудно установить на более ранних стадиях, и это может вызвать задержку постановки диагноза.

Женщины страдают от Кушинга гораздо чаще, чем мужчины, но неизвестно почему. Чаще всего его диагностируют в возрасте от 30 до 40 лет. Хотя это заболевание редко встречается у детей, некоторым из них был поставлен диагноз в возрасте шести лет. Триггеры окружающей среды неизвестны, и они не передаются по наследству.

Самая частая причина спонтанной болезни Кушинга (около 70%) — это небольшая доброкачественная опухоль (разрастание) гипофиза. Это производит гормон под названием АКТГ (адренокортикотропный гормон), который проходит через кровоток к надпочечникам и заставляет их выделять слишком много кортизола.В этом случае есть большая вероятность, что операция на гипофизе решит проблему. В качестве альтернативы, может быть небольшой рост в другой части вашего тела, имеющий такой же эффект (это называется эктопическим АКТГ). Если это так, удаление этого образования обычно решает проблему. Наконец, может быть небольшой рост в одном из надпочечников, и в этом случае потребуется операция по его удалению. В некоторых случаях для решения проблемы может потребоваться удаление обоих надпочечников.

Строго говоря, если источником проблемы является гипофиз, то правильное название — болезнь Кушинга. В то время как, если он возникает где-то еще, правильное название — синдром Кушинга. В этом буклете используется термин «болезнь Кушинга».

Иногда количество кортизола, вызывающего заболевание, может сильно различаться. Это называется «циклическим синдромом Кушинга» с различными симптомами, часто в течение месяцев или даже лет в зависимости от уровня кортизола. Это может вызвать трудности и задержки в диагностике.Иногда требуется повторное обследование у эндокринолога, чтобы определить, есть ли у вас этот более необычный тип болезни Кушинга.

Каковы симптомы болезни Кушинга?

Симптомы болезни Кушинга очень разнообразны, и обычно присутствует несколько, которые могут включать:
• Чрезмерное и внезапное (или иногда более постепенное) увеличение веса вокруг туловища; ваши руки и ноги могут оставаться без изменений и могут стать довольно тонкими по сравнению с вашим телом)
• Слабые мышцы, особенно в ногах
• Ваше лицо имеет тенденцию быть более круглым и красным, чем обычно (классический симптом Кушинга, известный как «лунное лицо») ) и у вас могут развиться прыщи.
• Возможно, ваши кости стали слабее (например, рентгеновский снимок может показать перелом ребра) из-за вызванного стероидами остеопороза (истончение и ломкость костей), и, следовательно, у вас повышенный риск перелом
• Ваше кровяное давление может быть выше нормы (гипертония), и у вас мог развиться сахарный диабет («сахарный диабет») и чрезмерная жажда
• Некоторые люди также могут заметить склонность к появлению синяков и появлению темно-красных / пурпурных растяжек (стрии), появляющиеся на животе, аналогичные тем, которые возникают во время беременности, но более выражены
• У некоторых женщин наблюдаются нерегулярные периоды или они вообще прекращаются
• Вы также можете испытывать чрезмерный рост волос на частях тела и обычно на лице у женщин.У мужчин может наблюдаться снижение фертильности, и как мужчины, так и женщины могут чувствовать снижение или отсутствие полового влечения (либидо)
• Вы можете чувствовать себя плохо и более восприимчивы к инфекциям
• Перепады настроения — например, повышенная раздражительность, депрессия или тревожно. В некоторых случаях психологические проблемы могут быть серьезными, даже будучи диагностированным как нервный срыв
• У детей это может проявляться в остановке роста и увеличении веса

Болезнь Кушинга влияет на многие части тела, как умственно, так и физически, и влияет на разных людей по-разному.

Поскольку болезнь Кушинга прогрессирует медленно и постепенно, в большинстве случаев она может оставаться нераспознанной в течение длительного времени, что иногда приводит к депрессии. Оглядываясь назад, многие пациенты понимают, что за два или более года до того, как их направили к эндокринологу, были ключи к разгадке этого состояния. Однако отсутствие знаний Кушинга в то время означало, что они не знали об этом состоянии.

Как диагностируется болезнь Кушинга?

Тесты, используемые для диагностики болезни Кушинга, сложны и могут занять некоторое время; их также может потребоваться повторить несколько раз.Вы можете проходить их в стационаре или амбулаторно.

Первые тесты должны установить присутствие Кушинга. Если вероятна болезнь Кушинга, то дальнейшие исследования установят ее местонахождение. Это связано с тем, что у большинства людей, которые набирают вес и страдают высоким кровяным давлением, диабетом или проблемами с избытком волос, на самом деле нет болезни Кушинга. Чтобы узнать, есть ли у вас болезнь Кушинга, вам, вероятно, дадут таблетку под названием дексаметазон. У людей, не страдающих болезнью Кушинга, прием этой таблетки полностью подавляет выработку гормона кортизола.Вы также можете сдать серию анализов крови, мочи и даже слюны. Анализ мочи включает в себя сбор всей мочи, которую вы мочите в течение 24 часов (например, между девятью часами утра и девятью часами следующего утра). В больнице для этого предоставят специальный контейнер, и вам расскажут, как брать точные и чистые образцы.

Если эти первоначальные тесты показывают, что вероятна болезнь Кушинга, вам потребуются дальнейшие тесты, чтобы найти ее местонахождение. Вы можете быть госпитализированы по этому поводу, и вполне вероятно, что вас могут направить в больницу, где они хорошо знакомы с болезнью Кушинга.Анализы включают образцы крови, взятые в течение дня; более высокая доза дексаметазона; инъекция высвобождающего гормона кортикотропина (CRH), который стимулирует гипофиз и, наконец, измерение крови, поступающей из гипофиза.

Ваш врач может принять решение лечить вас лекарствами, такими как метирапон или кетоконазол, чтобы уменьшить количество кортизола, вырабатываемого вашими надпочечниками. В таком случае вам, возможно, придется провести два или три дня в больнице, чтобы оценить вашу реакцию на таблетки, или регулярно посещать амбулаторное лечение.В конце всех этих анализов крови ваши руки могут быть сильно в синяках, склонность к легким синякам типична для Кушинга. Эта тенденция уменьшится после успешного лечения синдрома Кушинга за счет снижения уровня кортизола. «Успех» достигается примерно у 70% пациентов.

Вам также сделают сканирование гипофиза и / или надпочечников с помощью магнитного сканирования, называемого МРТ, или рентгеновского снимка, называемого компьютерной томографией. Вам могут сделать инъекцию во время сканирования, чтобы улучшить результаты.У меньшинства пациентов есть аллергия на эту инъекцию, поэтому сообщите специалисту, если у вас астма или какие-либо аллергии. Сканирование не повредит, но аппарат МРТ может быть очень шумным и может потребовать нахождения внутри сканера около получаса. Если вы думаете, что это вызовет у вас клаустрофобию или нервозность, сообщите об этом своему терапевту, который может дать вам что-нибудь, чтобы помочь вам расслабиться. Если возможен эктопический АКТГ, вам могут пройти сканирование с головы до ног, чтобы найти причину.

Другой тест, который может быть проведен вначале или, возможно, во время последующего лечения, — это тест на минеральную плотность костной ткани.Это позволит установить, потеряли ли вы плотность костей и есть ли риск развития остеопороза (истончение и ломкость костей).

Как лечится болезнь Кушинга?

Если болезнь Кушинга вызвана опухолью гипофиза (болезнь Кушинга), обычно требуется операция. Он проводится под общим наркозом и включает в себя небольшой надрез — перед верхними зубами за верхней губой или внутри носа. Это называется транссфеноидальной операцией.Зайдя таким образом за нос, хирург сможет увидеть ваш гипофиз, не оперируя основную часть головы. Иногда заднюю часть носа необходимо наложить тканью, взятой из-под кожи бедра или живота во время операции, в результате чего там останется небольшой шрам. См. Буклет Хирургия и лучевая терапия .

Большинство людей встают и на следующий день едят нормально и через несколько дней возвращаются домой. Время восстановления может быть разным.В зависимости от вашей конкретной работы и обстоятельств вам следует запланировать отсутствие работы на срок от четырех до шести недель, а может, и дольше. Вам нужно будет избегать сморкания в течение трех недель и более, пока он заживает, и ваши передние зубы могут некоторое время немного онеметь, а иногда и навсегда. Вы также можете потерять обоняние на несколько недель или месяцев — хотя обычно это нормализуется по мере роста нервов. В течение нескольких дней после операции некоторые пациенты чувствуют сильную жажду и потребность в мочеиспускании больше, чем обычно.Это состояние, несахарный диабет (DI), обычно временное, но иногда может стать постоянным. Его можно вылечить с помощью лекарственного средства под названием десмопрессин. См. Нашу брошюру «Несахарный диабет». Вы также можете заметить шелушение кожи при падении уровня кортизола (это хороший признак). Иногда необходимо провести вторую операцию, если первая не принесла полного успеха. Иногда это можно сделать в течение семи-десяти дней.

Вам потребуются дополнительные гормональные тесты сразу и / или через четыре-шесть недель после операции.Опять же, это может быть несколько дней в больнице. Эти тесты предназначены для того, чтобы показать, была ли операция успешной и развился ли у вас дефицит других гормонов гипофиза, известный как гипопитуитаризм, который может потребовать замены таблеток. См. Нашу брошюру под названием Гипофиз.

Парадоксально, но после успешной операции вы можете чувствовать себя хуже в течение нескольких недель, а иногда и месяцев, прежде чем почувствуете себя лучше. Однако со временем ваша сила и настроение улучшатся, а другие симптомы постепенно уменьшатся.Обычно это занимает несколько месяцев, но наберитесь терпения — это произойдет. Возможно, вам придется принимать замещающий кортизол (который называется «гидрокортизон», когда он находится в форме таблеток) или другую стероидную таблетку, такую ​​как преднизолон, в течение некоторого времени после операции, чтобы компенсировать временное снижение выработки АКТГ в вашем организме. Это происходит из-за того, что нормальные механизмы контроля «выключаются» после длительного воздействия слишком большого количества кортизола. Гидрокортизон принимают в форме таблеток, как правило, два-три раза в день.Если вам прописали эти препараты и вы не принимаете таблетки (или если их намеренно не вводили сразу после операции или во время повторных анализов), вы, вероятно, почувствуете общую слабость, усталость и «болезнь». Однако после повторного приема таблеток вы почувствуете себя лучше.

Синдром Кушинга надпочечников: опухоль ожирения.

Чтобы извлечь максимальную пользу из представленной ниже информации, убедитесь, что вы уже прочитали наше введение в надпочечники.Напомним, надпочечники имеют центральную железу (мозговое вещество), вырабатывающую адреналин, и внешнюю железу (кору), которая вырабатывает другие ключевые гормоны, такие как кортизол и альдостерон. Эта страница посвящена гиперпродукции кортизола корой надпочечников.

Причины синдрома Кушинга
Тестирование на синдром Кушинга
Лечение синдрома Кушинга

В 1932 году врач по имени Харви Кушинг описал 8 пациентов с ожирением центрального тела, непереносимостью глюкозы, гипертонией, избыточным ростом волос, остеопорозом, камнями в почках, нарушением менструального цикла и эмоциональной неустойчивостью. В настоящее время известно, что эти симптомы характерны для синдрома Кушинга, который является результатом избыточной выработки кортизола надпочечниками.

Кортизол — мощный стероидный гормон, а избыток кортизола пагубно влияет на многие клетки по всему телу. Имейте в виду, что синдром Кушинга встречается редко, всего у 10 пациентов на миллион. С другой стороны, ожирение может быть связано с некоторыми из этих симптомов при отсутствии опухоли надпочечников; это связано с немного другим механизмом, с помощью которого обычно производимые стероиды метаболизируются людьми, страдающими ожирением.

Поскольку выработка кортизола надпочечниками обычно находится под контролем гипофиза , гиперпродукция может быть вызвана опухолью гипофиза или внутри самих надпочечников. Когда опухоль гипофиза выделяет слишком много АКТГ (адренокортикотропного гормона), это приводит к тому, что нормальные надпочечники вырабатывают слишком много кортизола. Этот тип синдрома Кушинга называется болезнью Кушинга и диагностируется так же, как и другие эндокринные расстройства (путем измерения выработки гормонов).В этом случае будет повышен уровень кортизола в сыворотке и уровень АКТГ.

Когда в надпочечниках развивается опухоль, как и в любой другой эндокринной железе, они обычно производят избыточное количество гормона, обычно вырабатываемого этими клетками. Если опухоль надпочечников состоит из клеток, продуцирующих кортизол, вырабатывается избыток кортизола. В этих условиях нормальный гипофиз почувствует избыток кортизола и перестанет вырабатывать АКТГ, пытаясь замедлить работу надпочечников. Таким образом, врачи могут легко определить, является ли избыток кортизола результатом опухоли гипофиза или опухоли надпочечников.

Еще реже, когда избыток АКТГ вырабатывается не в гипофизе, а где-то еще. Это крайне редко, но некоторые виды рака легких могут продуцировать АКТГ. В этой ситуации у пациентов развивается синдром Кушинга так же, как если бы АКТГ поступал из гипофиза.

Причины синдрома Кушинга

Зависимые от ACTH (80%)

  • Опухоли гипофиза (60%)
  • Рак легких (5%)

ACTH Независимый (20%)

  • Доброкачественные опухоли надпочечников (аденома) (25%)
  • Злокачественные опухоли надпочечников (рак надпочечников) (10%)

Тестирование на синдром Кушинга
Самый чувствительный тест для проверки возможности этого заболевания — это измерение количества кортизола, выделяемого в течение 24-часового периода.Кортизол обычно секретируется в разных количествах в течение дня и ночи, поэтому этот тест обычно повторяют один или два раза, чтобы устранить обычно наблюдаемую изменчивость. Эта нормальная изменчивость является причиной того, что простая проверка количества кортизола в крови не является очень надежным тестом. Уровень свободного кортизола в течение 24 часов выше 100 мкг является диагностическим признаком синдрома Кушинга.

Второй тест, который помогает подтвердить этот диагноз, — это тест подавления низких доз дексаметазона, который измеряет секрецию кортизола после приема мощного синтетического стероида, который останавливает производство стероидов у всех с нормальными надпочечниками.Последующие тесты позволят определить, вызвана ли болезнь АКТГ-зависимой или независимой причиной.

Неизменно после постановки диагноза пациенты будут проходить компьютерную томографию (или, возможно, МРТ или УЗИ) надпочечников для поиска опухолей в одной или обеих железах (для получения дополнительной информации прочитайте нашу статью о надпочечниках x -лучевые тесты). Если лабораторные тесты предполагают гипофизарное происхождение, будет выполнена КТ или МРТ головного мозга (и, возможно, грудной клетки).

Лечение синдрома Кушинга
Очевидно, что лечение этого заболевания зависит от причины.Опухоли гипофиза обычно удаляют хирургическим путем и часто лечат лучевой терапией. Нейрохирурги и некоторые хирурги ЛОР специализируются на этих опухолях. Если установлено, что причина находится в одном надпочечнике, это устраняется хирургическим путем. Если опухоль имеет признаки рака на любом из рентгеновских исследований, то можно сделать более крупную обычную операцию. Если в одном надпочечнике имеется небольшая четко выраженная опухоль, ее обычно можно удалить с помощью лапароскопической адреналэктомии.

Обновлено: 21.09.20

Обзор гипофиза

Синдром Кушинга — familydoctor.org

Самая частая причина синдрома Кушинга — прием кортикостероидных препаратов (таблеток) каждый день в течение недель или месяцев. Эти лекарства обычно используются для лечения воспалительных заболеваний, таких как астма, волчанка и ревматоидный артрит.

Ингаляционные стероидные препараты от астмы и стероидные кремы для кожи обычно не вызывают синдром Кушинга.Эти формы используются при экземе , и других кожных заболеваниях. Даже таблетки, принимаемые каждый день в течение короткого периода времени или через день в течение длительного периода, не часто вызывают синдром Кушинга.

Следующей по частоте причиной синдрома Кушинга является выработка организмом слишком большого количества кортизола. Это может быть один надпочечник, производящий слишком много кортизола, или оба надпочечника. Это перепроизводство может быть вызвано опухолью на гипофизе. Опухоли гипофиза, вызывающие синдром Кушинга, обычно не являются злокачественными (раковыми).Однако, если эти опухоли станут слишком большими, они могут вызвать проблемы со зрением.

Синдром Кушинга также может быть вызван другими опухолями в вашем теле. Внематочные опухоли, продуцирующие АКТГ, могут быть злокачественными или доброкачественными (не злокачественными). Они выделяют слишком много гормона АКТГ. Это говорит вашему организму производить больше кортизола. Не так много известно о причинах возникновения опухолей. Если ваше тело не получает достаточного количества АКТГ, уровень кортизола снизится. Когда это происходит, надпочечники сокращаются.Это может привести к другому заболеванию, называемому болезнью Аддисона.

Первичное заболевание или расстройство надпочечников также может вызывать синдром Кушинга. При этом типе заболевания ваши железы вырабатывают слишком много или слишком мало кортизола. Это производство кортизола не является ответом на АКТГ.

Синдром Кушинга | Johns Hopkins Medicine

Что такое синдром Кушинга?

Синдром Кушинга — гормональное нарушение. Это вызвано высоким уровнем гормона кортизола в течение длительного времени.Синдром Кушинга встречается довольно редко. Чаще всего он поражает взрослых в возрасте от 20 до 50 лет. Иногда это называют гиперкортизолизмом. Вероятно, вам понадобится обратиться к специалисту по гормональным заболеваниям, называемому эндокринологом. Это сделано для того, чтобы он или она могли хотя бы подтвердить ваш диагноз и помочь вам изучить варианты лечения.

Что вызывает синдром Кушинга?

Синдром Кушинга возникает, когда в вашем организме слишком много кортикостероидов. Когда заболевание часто начинается с гипофиза, это состояние называется синдромом Кушинга.Железа вырабатывает слишком много гормона адренокортикотропина (АКТГ). Это заставляет надпочечники вырабатывать слишком много кортикостероидов.

Другая основная причина — длительный прием стероидных препаратов, таких как преднизон. Иногда они используются для лечения хронических заболеваний, таких как астма. Другие причины включают:

  • Некоторые виды рака легких
  • Доброкачественные или злокачественные опухоли гипофиза или надпочечников
  • Наследственное эндокринное заболевание

Кто подвержен риску синдрома Кушинга?

Вероятность развития синдрома Кушинга выше, если вы:

  • Имеете избыточный вес или страдаете ожирением
  • Имеют неконтролируемый диабет 2 типа и высокое кровяное давление

Каковы симптомы синдрома Кушинга?

У каждого человека симптомы могут быть разными.Это наиболее частые признаки и симптомы:

  • Ожирение верхней части тела с тонкими руками и ногами
  • Круглое лицо
  • Увеличенный жир вокруг шеи или жирная горбинка между плечами
  • Покрасневшая, тонкая, хрупкая кожа, медленно заживающая
  • Красновато-синие растяжки на подмышках, животе, бедрах, ягодицах, руках и груди
  • Слабость костей и мышц
  • Сильная усталость (утомляемость)
  • Высокое кровяное давление
  • Высокий уровень сахара в крови
  • Раздражительность и беспокойство или депрессия
  • Дополнительный рост волос на лице и теле у женщин
  • Нерегулярные или прекращенные менструальные циклы у женщин
  • Снижение полового влечения и фертильности у мужчин

Эти симптомы могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется синдром Кушинга?

Ваш лечащий врач спросит о вашем прошлом здоровье. Вам также понадобится экзамен. Эти процедуры также могут помочь в диагностике:

  • Суточный анализ мочи для измерения уровня кортикостероидных гормонов
  • Компьютерная томография. Это сканирование с использованием рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения подробных изображений тела.
  • МРТ. Это сканирование позволяет создавать подробные изображения внутренних органов и структур.
  • Тест на подавление дексаметазона. Этот тест может определить, вырабатывает ли ваше тело больше кортизола, чем обычно. Если так, вам понадобится больше тестов. Вам также могут потребоваться дополнительные тесты, чтобы определить, поступает ли дополнительное количество гормонов из гипофиза или из опухоли в другом месте вашего тела.
  • Другие лабораторные тесты. Они должны включать уровень кортизола в слюне поздно вечером и уровень АКТГ.

Как лечится синдром Кушинга?

Ваш лечащий врач подберет для вас лучшее лечение на основе:

  • Сколько вам лет
  • Ваше общее состояние здоровья и прошлое здоровье
  • Как вы больны
  • Насколько хорошо вы справляетесь с конкретными лекарствами, процедурами или терапией
  • Ожидаемый срок действия состояния
  • Ваше мнение или предпочтение

Лечение зависит от причины синдрома Кушинга.Вам может потребоваться операция по удалению опухоли или надпочечников. Другие методы лечения могут включать:

  • Излучение
  • Химиотерапия
  • Некоторые гормональные ингибиторы

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Сообщите своему врачу, если симптомы вернутся или ухудшатся. Также сообщите ему или ей, если у вас появятся новые симптомы.

Основные сведения о синдроме Кушинга

  • Синдром Кушинга часто возникает, когда гипофиз вырабатывает слишком много гормона адренокортикотропина.Это заставляет надпочечники вырабатывать слишком много кортикостероидов.
  • Синдром Кушинга встречается довольно редко. Чаще всего он поражает взрослых в возрасте от 20 до 50 лет.
  • Симптомы могут включать ожирение верхней части тела, круглое лицо и тонкую кожу с синяками.
  • Лечение зависит от причины. Это может быть операция, лучевая терапия, химиотерапия или лекарства.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:
  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Синдром Кушинга — Симптомы, диагностика и лечение

Синдром Кушинга — это клиническое проявление патологического гиперкортизолизма любой причины.

Воздействие экзогенных кортикостероидов является наиболее частой причиной синдрома Кушинга. Болезнь Кушинга, которая представляет собой гиперкортизолизм, вызванный аденомой гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон (АКТГ), является наиболее частой причиной эндогенного синдрома Кушинга и составляет от 70% до 80% случаев.

Может быть трудно отличить пациентов с легкой формой синдрома Кушинга от пациентов с метаболическим синдромом (центральное ожирение с инсулинорезистентностью и гипертония). Особенности, более характерные для синдрома Кушинга, включают слабость проксимальных мышц, надключичные жировые подушечки, полнокровие лица, фиолетовые стрии, легкие синяки и преждевременный остеопороз.

После исключения приема экзогенных кортикостероидов пациенты с подозрением на синдром Кушинга должны быть проверены на гиперкортизолизм с помощью 1 из 4 тестов высокой чувствительности (ночной кортизол слюны; 1 мг ночной супрессивной низкой дозы дексаметазона, суточный свободный кортизол в моче. или 48-часовое тестирование подавления 2 мг дексаметазона).

По крайней мере, один дополнительный тест должен использоваться для подтверждения гиперкортизолизма у пациентов с положительным исходным скрининговым тестом.

После подтверждения эндогенного гиперкортизолизма необходимо измерить уровень АКТГ в плазме.Если АКТГ подавлен, диагностическое тестирование должно быть сосредоточено на надпочечниках. Если АКТГ не подавляется, следует искать гипофиз или внематочную болезнь.

В подавляющем большинстве случаев эндогенного синдрома Кушинга хирургическая резекция аденомы гипофиза или аденомы надпочечника, вызывающей гиперкортизолизм, является основным методом лечения.

Синдром Кушинга — это клиническое проявление патологического гиперкортизолизма любой причины. Пациенты часто демонстрируют увеличение веса с центральным ожирением, округлостью и полнокровием лица, слабостью проксимальных мышц и истончением кожи.У них также развиваются метаболические осложнения, включая сахарный диабет, дислипидемию, метаболические заболевания костей и гипертонию. Синдром Кушинга может быть вызван опухолями гипофиза, секретирующими адренокортикотропный гормон (АКТГ) (так называемая болезнь Кушинга), автономной гиперпродукцией кортизола надпочечниками и, в редких случаях, эктопическими опухолями, секретирующими АКТГ. [1] Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, и другие. Синдром Кушинга. Ланцет. 2015 29 августа; 386 (9996): 913-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26004339?tool=bestpractice.ком

Лечение болезни Кушинга у собак

Изображение

Español

Ваша 9-летняя собака в последнее время пила намного больше и ела все, что было видно. К тому же у него появился живот и выпадают волосы. Посещение ветеринара и некоторые диагностические тесты подтверждают, что у него гиперадренокортицизм, широко известный как болезнь Кушинга.Болезнь Кушинга возникает, когда организм вырабатывает слишком много гормона кортизола. Кортизол вырабатывается и накапливается надпочечниками, двумя маленькими железами, расположенными над почками.

Собаки, кошки и лошади, а также люди могут заболеть болезнью Кушинга. Это чаще встречается у собак, чем у кошек или лошадей.

«Кортизол — один из естественных стероидов организма», — говорит Энн Столман, доктор медицинских наук, ветеринар из Центра ветеринарной медицины FDA, добавляя, что нормальное количество кортизола помогает организму адаптироваться во время стресса.Кортизол также помогает регулировать правильный вес тела, структуру тканей, состояние кожи и другие особенности хорошего здоровья.

Но слишком много кортизола ослабляет иммунную систему, делая организм уязвимым для других болезней и инфекций.

Два общих типа

В большинстве случаев болезнь Кушинга у собак возникает естественным путем и зависит от гипофиза или надпочечников. Около 80–85 процентов синдрома Кушинга зависит от гипофиза, то есть вызвано опухолью гипофиза, железой размером с горошину у основания мозга.

Гипофиз вырабатывает ряд гормонов, в том числе адренокортикотропный гормон (АКТГ). Опухоль гипофиза вызывает гиперпродукцию АКТГ, который с кровотоком попадает в надпочечники, стимулируя их вырабатывать больше кортизола, чем нужно организму.

У остальных 15–20 процентов собак Кушинга опухоль одного или обоих надпочечников производит избыток кортизола.

Тип болезни Кушинга может определять, какое лечение будет назначено.

Ветеринары используют анализы крови, чтобы диагностировать болезнь Кушинга и дифференцировать заболевание, вызванное гипофизом или надпочечниками.Они также могут использовать ультразвук, чтобы обнаружить опухоль надпочечника.

Симптомы болезни Кушинга

Болезнь Кушинга обычно возникает у собак среднего и старшего возраста. Заболевание развивается медленно, и не всегда первые признаки обнаруживаются. Симптомы у собак включают

.
  • повышенная жажда
  • учащенное мочеиспускание
  • повышенный аппетит
  • снижение активности
  • одышка
  • тонкая или хрупкая кожа
  • Выпадение волос
  • рецидивирующие кожные инфекции
  • Увеличение живота, приводящее к «пузатому» виду

Лечение болезни Кушинга

Большинство ветеринаров лечат адреналиновую и гипофизарную болезнь Кушинга с помощью лекарств.«Единственный способ« вылечить »болезнь Кушинга — удалить опухоль надпочечников, если болезнь зависит от надпочечников и опухоль не распространилась», — говорит Столман. Однако из-за сложности и рисков хирургического вмешательства в большинстве случаев лечатся медикаментами. Хирургические методы удаления опухолей гипофиза у собак изучаются, но хирургическое вмешательство не является широко доступным вариантом.

Хотя болезнь Кушинга обычно сохраняется на всю жизнь, болезнь обычно лечится с помощью лекарств. «Для ветеринара важно регулярно осматривать собаку и делать анализы крови», — говорит Столман.«Мониторинг анализов крови и реакции на лечение помогает определить правильную дозу, которую, возможно, придется периодически корректировать».

Обычно требуются частые анализы крови и ветеринарные осмотры в первые несколько месяцев после начала лечения, а затем каждые несколько месяцев после этого, в зависимости от реакции собаки на лечение и переносимости лекарства.

Веторил (трилостан), одобренный FDA в 2008 году, является единственным лекарством, одобренным для лечения гипофизарной и надпочечниковой зависимости Кушинга у собак.Это лекарство, отпускаемое по рецепту, останавливает выработку кортизола в надпочечниках. Веторил нельзя давать собаке

  • имеет заболевание почек или печени
  • принимает определенные лекарства, используемые для лечения болезней сердца
  • беременна

Наиболее частыми побочными эффектами препарата являются плохой или снижение аппетита, рвота, упадок сил, диарея и слабость. Иногда могут возникать более серьезные побочные эффекты, включая кровавую диарею, коллапс, серьезный дисбаланс натрия / калия и разрушение надпочечников, что может привести к смерти.В 2014 году при участии CVM производитель обновил информацию о мониторинге пациентов и побочных эффектах на вкладыше к упаковке. Хотя не доказано, что препарат вызывает Веторил, в CVM были сообщены некоторые дополнительные побочные эффекты, которые теперь включены в листок-вкладыш: надпочечниковая недостаточность, тряска, повышенные уровни печеночных ферментов и повышенные тесты почек.

Только один препарат, аниприл (селегилин), одобрен FDA для лечения болезни Кушинга у собак, но только для лечения неосложненной гипофизарной болезни Кушинга.

Ветеринары часто использовали химиотерапевтический препарат для людей, лизодрен (митотан), не по назначению, для лечения болезни Кушинга у собак. Лизодрен разрушает слои надпочечников, вырабатывающие кортизол. Это требует тщательного наблюдения и может иметь серьезные побочные эффекты.

«Не по назначению» или «вне маркировки» означает, что ветеринары могут на законных основаниях прописывать лекарственные препараты для человека животным для целей, не указанных на этикетке, или для других видов животных, или в дозах, отличных от указанных на этикетке. Но поскольку собаки могут непредсказуемо реагировать на лекарства для людей, говорит Столман, полезно иметь доступные методы лечения, которые были изучены на собаках и одобрены специально для них.

«Лечение Кушинга — это баланс, — говорит Столман. «Но собаки с этим заболеванием могут жить хорошей жизнью, если за ними внимательно наблюдает ветеринар, а владелец старается доставить собаку на анализ крови и осмотры, следить за побочными эффектами и давать лекарства в соответствии с указаниями».

Чтобы узнать больше о сообщениях о побочных эффектах веторила, аниприла или других препаратов для животных, свяжитесь с FDA по телефону 1-888-FDA-VETS или в Интернете по адресу: http://www.fda.gov/AnimalVeterinary/SafetyHealth.

Основы — CSRF — Фонд поддержки и исследований Кушинга

Что такое синдром Кушинга?

Синдром Кушинга — это эндокринное или гормональное заболевание. Это происходит, когда надпочечники выделяют слишком много гормона кортизола в организм в течение длительных периодов времени.

Кортизол необходим для многих сердечно-сосудистых и метаболических функций организма. Но, пожалуй, его самая важная задача — помочь организму реагировать на стресс.

Обычно надпочечники выделяют точное количество, необходимое для удовлетворения наших повседневных потребностей. Однако иногда процесс идет не так, и вырабатывается избыток кортизола.

Неисправность может быть вызвана:

  • Опухоль гипофиза, которая заставляет гипофиз (в основании мозга) стимулировать надпочечники секретировать высокий уровень кортизола.
  • Опухоль надпочечника (расположена над почкой).
  • Доброкачественная или злокачественная опухоль легкого или другого органа.
  • Длительное употребление препаратов кортизона, таких как преднизон, обычно назначаемых при астме, ревматоидном артрите или волчанке.

Каковы симптомы синдрома Кушинга?

Не существует единого симптома, общего для всех с синдромом Кушинга, однако некоторые симптомы возникают чаще, чем другие.

Симптомы Кушинга. Рисунок воспроизведен из: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 2-е издание, 1996 г.

Кто это получит?

Синдром Кушинга встречается относительно редко.По оценкам, ежегодно страдают 10-15 человек на миллион. Чаще всего встречается у взрослых в возрасте от 20 до 50 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте. он поражает женщин в пять раз чаще, чем мужчин.

Что мне делать, если я думаю, что у меня болезнь Кушинга?

Немедленно запишитесь на прием к врачу. Расскажите им обо всех своих симптомах. Сделайте снимки, которые покажут, как вы выглядели до появления симптомов болезни Кушинга. Диагностика не так проста, как можно было бы ожидать.

Диагноз Кушинга основывается на анализе истории болезни пациента, физическом осмотре и лабораторных исследованиях. Это поможет определить, присутствует ли в организме избыточный уровень кортизола (стероидного гормона).

После того, как синдром Кушинга диагностирован, важно найти причину гиперпродукции кортизола. Есть много тестов, используемых для диагностики болезни Кушинга.

Сегодня проводится много исследований по лечению. Если не лечить, синдром Кушинга может быть фатальным.

.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован.