Нестероидные противовоспалительные средства: безопасность применения в детской и взрослой практике

Вопросы безопасности приема нестероидных противовоспалительных средств у детей и взрослых стали темой очередного круглого стола, организованного журналом «Здравоохранение». Деловой тон дискуссии задал председатель заседания Александр Геннадьевич Захаренко, заведующий кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии БелМАПО.

А. Г. Захаренко, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии БелМАПО, кандидат медицинских наук, доцент:

– Нестероидные противовоспалительные средства относятся к классу лекарств, которые оказывают действие на воспалительный процесс независимо от этиологии, купируют боль и лихорадку и обладают другими свойствами (аспирин в малых дозах оказывает антиагрегантное действие, обсуждается возможность применения в онкологической практике, а также при болезни Альцгеймера).

Круг клинических показаний постепенно расширяется, но основное применение данные препараты нашли в ревматологической практике, при заболеваниях опорно- двигательного аппарата, которые, по данным мировой статистики, являются самой распространенной патологией у взрослых.

Второе направление — педиатрическая практика. В силу несостоятельности иммунной системы в первые 4—5 лет жизни дети часто болеют острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые зачастую протекают с лихорадочным синдромом. В таких ситуациях в педиатрической практике нестероидные противовоспалительные препараты используют как основные средства для купирования лихорадки. Находят применение и при ревматологической патологии у детей.

Учитывая повсеместное использование данных препаратов, резонно поднять вопрос о побочных действиях, возникающих на фоне приема, какова переносимость нестероидных противовоспалительных средств у детей и взрослых? Всем известные «классические» побочные эффекты свойственны для неселективных противовоспалительных средств (диклофенак, индометацин, ибупрофен). Сегодня на фармацевтическом рынке появились аминокислотные препараты, которые не вызывают серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Чтобы уменьшить побочное действие, были синтезированы селективные и суперселективные нестероидные противовоспалительные препараты. В случае низкой эффективности монотерапии используется комбинация противовоспалительных лекарственных средств (сочетание диклофенака и парацетамола, ибупрофена и парацетамола).

Не стоит забывать, что побочное действие препаратов, которому подвержен в первую очередь желудочно-кишечный тракт, связано с основным механизмом действия — ингибицией простагландинов. Сегодня предпринимаются меры по снижению гастротоксичности, чтобы минимизировать риск развития эрозивно-язвенных поражений. Меньше побочных эффектов вызывают селективные противовоспалительные лекарственные средства. Применение препаратов, способствующих понижению кислотности желудочного сока, препятствует возникновению эрозивно- язвенных поражений, улучшает трофику тканей (для профилактики рекомендованы ингибиторы протонной помпы).

Нужно помнить и о предрасполагающих факторах осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при применении нестероидных противовоспалительных средств (пожилой возраст, совместный прием кортикостероидных препаратов, наличие хеликобактерной инфекции и др.).

Важно эту информацию довести не только до врачей, но и до населения, поскольку пациенты не всегда знают о возможных побочных эффектах. Частое использование нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве обезболивающего средства, бесконтрольное их применение (некоторые лекарственные средства отпускают в аптеках без рецепта, к примеру, кеторолак) опасны, поскольку могут вызвать желудочное кровотечение. Кстати, врачи стационаров нередко «грешат» тем, что после оперативного вмешательства назначают кеторолак в течение 5—7 дней, случается, по два раза в сутки в виде инъекций… Нужно переходить на таблетированные формы, отдавать предпочтение препаратам, обладающим аналогичным действием, но являющимся менее опасными.

При применении нестероидных противовоспалительных лекарственных средств важно учитывать состояние печени и почек пациента.

Мы знаем, что любое лекарственное средство может оказывать неблагоприятное воздействие, не существует безопасных лекарств. Нестероидные противовоспалительные средства метаболизируются в печени, что повышает риск гепатотоксичности. В своей практике наблюдал пациентку, у которой развился токсический гепатит, острая почечная недостаточность в ответ на одну дозу ретардированной формы диклофенака, принятой по совету мужа.

Важно тщательно собирать анамнез, учитывать коморбидный фон, предшествующее состояние пациента (лихорадочное состояние способствует понижению уровня жидкости в организме), следует помнить и о гематоксичности препаратов (значительное снижение содержания лейкоцитов в крови исключает применение данной группы средств), а также не исключать возможность развития аллергических реакций.

В. Ф. Жерносек, зав. кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— Нефропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных средств, встречается у пациентов, которые принимают данные препараты в высоких дозах.

В педиатрии высокие дозы применяются крайне редко, поэтому нефропатия не так часто наблюдается. В подавляющем большинстве эти изменения носят транзиторный характер и поражения почек обратимы при отмене противовоспалительного препарата. Но если у пациента есть факторы риска, то возможно развитие острого повреждения почек (острая почечная недостаточность). Длительное, многолетнее применение (в педиатрии редко встречается) может привести к хронической болезни почек (хроническая почечная недостаточность). При приеме нестероидных противовоспалительных средств включаются механизмы нарушения синтеза простагландинов, после чего проявляется вся цепочка поражений почечной ткани.

У кого в первую очередь может развиться нефропатия? В группу риска входят пациенты со сниженной почечной перфузией, обезвоживанием, возникшим на фоне лихорадочного состояния и рвоты, других причин дегидратации.

Клинические проявления нефропатии, связанные с применением нестероидных противовоспалительных средств, разнообразны: острое обратимое повреждение почек или острая обратимая вазомоторная почечная недостаточность, транзиторное нарушение экскреции натрия, калия, воды, острый интерстициальный нефрит с почечной недостаточностью или без нее, анальгетическая нефропатия, капиллярный некроз, снижение эффективности лекарственных средств, в частности, антигипертензивных и мочегонных.

Чрезвычайно важна профилактика нефропатии, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных средств. При назначении препарата нужно учитывать факторы риска. Детальное обследование пациентов, нуждающихся в длительном назначении препаратов этой группы, позволит исключить бессимптомную коморбидную патологию почек, которая может быть усугублена при применении нестероидных противовоспалительных в. ф. Жерносек средств. Очень важно в такой ситуации учитывать клубочковую фильтрацию и клиренс креатинина (очень низкий клиренс — менее 30 мл/мин — является противопоказанием для применения нестероидных противовоспалительных средств).

Всегда следует помнить, что необходимо избегать неблагоприятного сочетания нестероидных противовоспалительных средств с препаратами, которые увеличивают риск нарушения функции почек (циклоспорин, аминогликозиды). Стоит вопрос о выборе наименее нефротоксичного препарата.

Мы знаем факторы риска, клинические проявления. Механизмы профилактики не требуют затрат, важно внимательное отношение к пациенту в выборе адекватного низкотоксичного нестероидного противовоспалительного средства.

В. С. Пилотович, профессор кафедры урологии и нефрологии БелМАПО:

— Приведу данные, собранные в двух отделениях клинических больниц, где оказывают нефрологическую помощь жителям столицы. В 1-й городской клинической больнице Минска, где работает большое нефрологическое отделение, за 2 года госпитализировано 70 пациентов с острым тубулоинтерстициальным нефритом, у 35 из них заболевание ассоциировано с лекарственным воздействием (лидируют нестероидные противовоспалительные средства, в частности, диклофенак, ибупрофен, а также аминогликозиды, антибиотики). В 4-ю городскую клиническую больницу Минска за аналогичный промежуток времени госпитализировали почти 90 человек с тяжелыми поражениями почек лекарственного происхождения (в основном от все тех же нестероидных препаратов).

Замечу, что в эти нефрологические отделения поступают пациенты с тяжелым течением нефропатии (легкие состояния не требуют проведения специализированного лечения), причем число госпитализированных неудержимо увеличивается. Необходимо акцентировать внимание, к чему приводит бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных средств. Кстати, некоторые перекосы отмечаются и в практике врачей: в последнее время урологи стали чаще назначать инъекции диклофенака в сочетании с антибиотиками для снятия почечной колики, что может вызвать дополнительное повреждение ткани почек.

Нефрологические пациенты сегодня получают нестероидные противовоспалительные препараты гораздо реже, чем, скажем, 10лет назад. Сегодня практически не назначаем индометацин, прибегаем к помощи нестероидных противовоспалительных средств при долечивании острого гломерулонефрита, когда функция почек уже стабилизировалась, восстановлен почечный кровоток, отмечается незначительный люмбалгический синдром или невысокая гепертермия (несколько дней приема вполне достаточно).

Хочется поделиться опытом лечения острого тубуло- интерстициального нефрита с помощью короткого курса кортикостероидов — превентивный метод терапии, чтобы исключить наступление полной анурии. Пациентам с нарушением функции почек, ассоциированным с приемом нестероидных противовоспалительных средств, вводим внутривенно 0,5-1,0 г метилпредни- золона в течение 2—3 дней. Получаем хороший эффект: появляется диурез, восстанавливается функция почек без применения диализной терапии (замечу, что половина пациентов были «кандидатами» на проведение диализа).

Подниму еще один важный вопрос: хронический тубулоинтерстициальный нефрит у ревматологических пациентов. У многих таких больных хроническая болезнь почек достигает III—IV стадии. Отменить назначенные нестероидные противовоспалительные средства мы не можем, это означает привязать пациента к кровати, он просто не сможет двигаться. В таком случае речь идет лишь о том, чтобы использовать наименее токсичные препараты или уменьшить дозировку.

Ю. В. Горгун, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Республики Беларусь, профессор кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Неоспорим тот факт, что нестероидные противовоспалительные лекарственные средства имеют побочные эффекты. С точки зрения гастроэнтерологии, на первое место выходят гастропатии — поражения слизистой оболочки желудка. Об этом прекрасно знают и пациенты, и врачи, стараются предпринимать меры, чтобы избежать развития тяжелых осложнений.

В то же время достаточно часто многие забывают о том, что нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать поражения печени (данные лекарства входят в тройку ведущих причин лекарственно-индуцированных поражений печени наряду с антибиотиками и антиконвульсантами).

Выделяют принципиально две различные группы поражений: первая группа— это поражения печени, которые связаны с употреблением парацетамола. В их основе лежит образование его токсичных метаболитов, такие поражения являются по своему характеру предсказуемыми и дозозависимыми и, по данным зарубежной статистики, представляют собой основную причину развития острой печеночной недостаточности. Развитие поражений второй группы может быть связано с приемом различных нестероидных противовоспалительных средств и происходит по типу идиосинкразии. Эти поражения не зависят напрямую от дозы и являются непредсказуемыми.

Также поражения печени можно разделить на несколько вариантов с позиции клинической значимости. Изменение «печеночных проб» под воздействием лекарств встречается довольно часто: от 4 до 10% пациентов, употребляющих нестероидные противовоспалительные средства, могут отмечать повышение трансаминаз (состояние носит бессимптомный характер, спонтанно разрешается после отмены препарата). Второй вариант — медикаментозно-инду- цированное поражение печени, которое имеет конкретные биохимические критерии, клиническую симптоматику и может привести к фатальному исходу (острая печеночная недостаточность, острый лекарственный гепатит, хроническое поражение печени вплоть до развития цирроза). Важно дифференцировать данные состояния. Поражение печени, индуцированное приемом лекарственных средств, требует отмены препарата, игнорирование данной рекомендации может привести к драматичным последствиям.

Несколько слов скажу о факторах риска. Большое значение имеет правильность приема медикаментов, основная часть случаев развития острой печеночной недостаточности, лекарственно-индуцированных поражений печени, сопровождающихся тяжелыми последствиями, связаны с приемом избыточной дозы либо неконтролируемым приемом в течение длительного времени.

Нередко врачи, не вдаваясь в особенности действия медикаментов, стремятся отдать предпочтение более новому препарату, недавно появившемуся на фармацевтическом рынке, рассматривая его как более эффективную альтернативу старым медикаментам и не задумываясь при этом об аспекте безопасности. Между тем фармакологические новинки эксперты рассматривают как один из факторов риска развития гепатотоксичности. Чем меньше опыт применения препарата, тем большую осторожность должен проявлять врач.

Можно назвать общие факторы риска поражения печени: пожилой возраст пациента и женский пол, недостаточность питания (пациентам с дефицитом массы тела необходимо корректировать дозу препарата, соблюдать осторожность при назначении нестероидных противовоспалительных средств). Употребление алкоголя (особенно хроническое) на фоне приема лекарственных средств повышает риск развития гепатотоксического поражения печени. Отдельно следует отметить пациентов с синдромом Жильбера, поскольку они более подвержены гепатотоксическому поражению при приеме парацетамола.

Фактором риска является также сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов с другими лекарственными средствами, а также предшествующие заболевания печени (хронический гепатит, цирроз), что провоцирует изменение метаболизма медикаментов, которое может послужить основой токсического воздействия на печень.

Теоретически поражение печени может вызвать прием любого нестероидного противовоспалительного средства. Однако лекарства данной группы отличаются друг от друга по частоте поражения печени. Так, например, широко используемый диклофенак является одним из наиболее гепатотоксичных медикаментов этой группы. Ибупрофен относится к препаратам, имеющим благоприятный профиль безопасности с точки зрения воздействия на печень.

В. С. Пилотович:

—       Что вы можете сказать о воздействии на печень нестероидных противовоспалительных средств у лиц с сахарным диабетом? Известно, что они могут ускорять развитие нефропатии.

Ю. В. Горгун:

—       Сахарный диабет сам по себе является фактором риска развития патологии печени и нередко сочетается с такими поражениями, как стеатоз, стеатозогепатит, иногда с циррозом печени. Конечно, такие пациенты могут быть более подвержены негативному воздействию нестероидных противовоспалительных препаратов.

И.Д. Чижевская, руководитель Республиканского детского кардиоревматологического центра, главный внештатный специалист Минздрава Республики Беларусь по детской кардиологии и ревматологии, доцент кафедры педиатрии БелМАПО, кандидат медицинских наук:

—       В педиатрии нестероидные противовоспалительные препараты назначают чаще всего с жаропонижающей целью, причем кратковременно. Наибольшие побочные эффекты мы отмечаем в детской ревматологической практике (в нашей стране около 1500 детей страдают ревматическими заболеваниями). Самыми распространенными в детском возрасте являются воспалительные заболевания суставов (в большинстве случаев ювенильный ревматоидный артрит), при которых врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома на продолжительное время и в больших дозах, чем для снижения температуры.

Наряду с нестероидными противовоспалительными средствами сегодня врачи располагают большим арсеналом лекарств, что требует поднятия вопроса об их взаимодействии. Нестероидные противовоспалительные препараты являются симптоматическими лекарственными средствами, в то время как базисные иммуносупрессивные препараты (прежде всего метотрексат) также могут оказывать гепатотоксическое действие.

На фоне комбинированной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии мы наблюдаем транзиторное повышение трансаминаз. Крайне редко встречается поражение почек. Среди побочных эффектов при применении нестероидных противовоспалительных средств на первое место выходят гепатотоксичность и ульцерогенное действие (так называемые лекарственноиндуцированные гастропатии).

Мы стараемся назначать детям нестероидные противовоспалительные средства непродолжительно, хотя не исключены случаи, когда родители занимаются самолечением и используют эти препараты на протяжении многих месяцев. Если есть необходимость в применении нестероидных противовоспалительных препаратов мы рекомендуем отказаться от них в день приема метотрексата, так как побочные эффекты суммируются при комбинированной терапии.

В педиатрической ревматологической практике чаще отдается предпочтение ибупрофену, поскольку при его применении наблюдается меньше побочных явлений в отношении гастро-, гепато- и нефротоксичности. Жидкие формы препарата разрешены к применению в раннем возрасте. Это очень важно, так как у нас есть много детей, которые страдают воспалительными заболеваниями суставов в возрасте от 2 до 5 лет.

При длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств мы обязательно рекомендуем принимать гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы).

А. Г. Захаренко:

—       Применение монотерапии не всегда приводит к должному результату. Предлагаю заслушать результаты исследования комбинирования препаратов наших российских коллег.

А. А. Стремоухое (Москва), доктор медицинских наук, профессор, член Правления Российской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей):

—       Слово врача, его действия, рекомендации — важный инструмент, который должно использовать осмысленно. Назначение лекарственного препарата — это оружие, с помощью которого врач должен помочь своему пациенту победить болезнь. Но это оружие должно быть не только эффективным, но и безопасным.

Да, комбинированный прием лекарственных средств всегда вызывает интерес с точки зрения его эффективности и безопасности. Причем если многие согласны с эффективностью комбинированных препаратов (они для того и выпускаются), то проблема безопасности требует детального рассмотрения. В 2005 г., а затем в 2011 г. сотрудники кафедры общей врачебной практики Первого МГМУ им. И. М. Сеченова совместно со специалистами Московской поликлиники № 209, Ступинской центральной районной больницы, поликлиник Российской академии наук в Санкт-Петербурге и Уфе провели исследования, посвященные лечению лихорадочного и болевого синдромов в амбулаторно-поликлинической практике.

Известно, что для купирования лихорадочного и болевого синдромов наиболее часто применяются парацетамол и ибупрофен. Эти препараты хороши как средства монотерапии, но еще более интересна их фиксированная комбинация — препарат «Ибуклин». В ходе исследований показана высокая клиническая эффективность ибуклина у пациентов с лихорадочным (например, при ОРВИ и других подобных состояниях) и болевым (остеоартроз, остеохондроз, торакалгии, люмбалгии, ушибы и пр. ) синдромами.

Согласно отзывам врачей и пациентов, эффективность комбинированного препарата достоверно выше, чем средств монотерапии (и лихорадка, и боль купируются быстрее, причем превосходящие анальгетические и антипиретические эффекты достигаются уже после первого и/или второго приема препарата, в первый же день лечения).

Но особо пристальное внимание мы уделяли нежелательным побочным эффектам, которые могли возникнуть в процессе лечения. И такие эффекты зарегистрированы. Однако количество их было невелико и не превышало аналогичных показателей, отмеченных при монотерапии указанных состояний парацетамолом или ибупрофеном. Как правило, «удар» приходится на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, в результате появляется изжога, тяжесть и чувство дискомфорта в эпигастрии. Все это диктует необходимость в ряде случаев надежно «прикрывать» желудок, назначая пациентам ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы. Целесообразно давать очень четкий и понятный для пациента врачебный совет: что принимать, когда, каким объемом воды необходимо запивать таблетку, и, что самое главное, самовольно не превышать длительность рекомендованного врачом лечения, указывая, что оптимальная длительность приема препарата составляет 3—5 дней. Следует отметить, что в ходе исследования ни один из выявленных побочных эффектов не потребовал досрочной отмены приема медикамента.

Мнение пациентов и врачей совпало, поэтому в ежедневной практике последние делают ставку на ибуклин. Еще раз отмечу, что нужно ответственно подходить к назначению нестероидных противовоспалительных средств, четко объяснить и озвучить все возможные нюансы, иначе даже очень хороший и «заслуженный» препарат может внезапно оказаться «плохим». Неконтролируемое назначение любого лекарственного средства может привести к негативным последствиям, что уж говорить о длительном и необоснованном применении нестероидных противовоспалительных препаратов.

Е. Н. Карева (Москва), профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П. В. Сергеева РНИМУ им. Пиро- гова, профессор кафедры фармакологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук:

— Поскольку я фармаколог, то на все клинические проблемы смотрю с позиции дозы препарата. В последнее время в силу развития научно- технического прогресса, который достиг своего апогея, и постепенно уменьшающегося количества новых молекул-кандидатов в лекарственные средства появляются вопросы использования уже существующих молекул. Приходится применять фармакологические подходы, прибегать к помощи такого явления, как потенцирование. Примером могут служить комбинированные лекарственные препараты.

Эффект потенцирования обеспечивает комбинация лекарств, причем каждый препарат целенаправленно действует на «свою» мишень, что исключает их конкуренцию и не приводит к простой суммации эффекта. В этих условиях для достижения желаемого терапевтического действия можно применять меньшие дозы компонентов. Использование комбинированных лекарственных средств позволяет минимизировать их побочные действия, которые, нужно отметить, в большинстве своем зависят от дозы препарата. Не секрет, что пациенты зачастую превышают терапевтическую дозировку. Таким образом, использование двух компонентов с разным механизмом действия в одном препарате позволяет достичь уровня анальгетической или антипиретической активности с помощью меньшей дозы каждого ингредиента.

Значит, мы получаем целевой эффект лекарственного средства с наименьшими побочными действиями. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, в качестве жаропонижающих средств только парацетамол и ибупрофен могут использоваться в педиатрии. Парацетамол действует быстро, но непродолжительно, вслед за ним вступает ибупрофен, который характеризуется длительным действием.

Комбинация парацетамола и ибупрофена наиболее эффективна для снижения температуры тела и купирования острого болевого синдрома. Противопоказаний у их сочетания (взаимодействия), с точки зрения классической фармакологии, нет. К тому же парацетамол и ибупрофен относятся к препаратам IV класса безопасности. Комбинация данных лекарственных средств даже в двойной дозе не повышает гепато- и нефротоксичность, а их побочные эффекты сравнимы с таковыми при использовании монотерапии. Нужно также отметить, что в ибуклине доза парацетамола и ибупрофена значительно снижена, что предохраняет пациента от передозировки (такая опасность существует при применении монотерапии), а длительность эффекта препарата на 4 ч дольше, чем при отдельном приеме его компонентов. Кстати, доза и соотношение концентраций действующих веществ в ибуклине для взрослых и детей разительно отличается, поэтому, разделив «взрослую» таблетку ибуклина, мы не получим «детскую», что нужно учитывать в связи с особенностями детской физиологии.

А. А. Стремоухое:

— Профилактика развития побочных эффектов — это грамотное и ответственное ведение пациента врачом, который контролирует его состояние, эффективность назначенного лечения. А для нашего человека лихорадка — это своеобразный символ заболевания, и пациент не простит врачу неумелых действий, которые не позволяют быстро и надежно, «здесь и сейчас» справиться с лихорадкой. Важно учитывать психологию пациента, который при лечении в стационаре соглашается на внутривенные вливания, многочисленные инъекции, большое количество таблеток, а в амбулаторных условиях, как правило, назначение нескольких препаратов считает избыточным «залечиванием». В такой ситуации комбинированный препарат — весьма удачное решение. Два взаимодополняющих и взаимоусиливающих друг друга компонента в одной лекарственной форме (каковой и является ибуклин) позволяют успешно и быстро справиться и с лихорадкой, и с болью.

Нужно умело и доходчиво объяснять пациенту целесообразность назначения лекарственных препаратов, а если это пожилой человек— поработать и с его родственниками. Необходимо переломить ситуацию, изменить отношение населения к лечению, показать несостоятельность поиска «советов» в интернете или в аптеке. Неоднократно являлся свидетелем ситуации, когда «диагностика» и «назначение лечения» происходят именно в аптеке, и фармацевт (не будучи клиницистом!) рекомендует тот или иной препарат, основываясь только на невнятных и скудных жалобах посетителя. При этом, разумеется, речь не идет ни об обследовании человека, ни об анализе клинической ситуации, ни о возможных противопоказаниях для назначения определенных лекарств.

Нестероидные противовоспалительные средства являются своеобразной «палочкой-выручалочкой», позволяющей врачу успешно решать многие клинические задачи. Используются эти препараты очень часто, главное — много знать о них самому и грамотно работать с пациентами. Если не превышать разумных дозировок, убедить человека не пренебрегать рекомендованной и обоснованной схемой приема лекарств, то проблем не будет. Комбинированный препарат «Ибуклин» использую уже 10 лет, претензий к нему не имею. Правда, ответственное ведение пациентов требует определенных временных затрат, что не всегда может позволить себе врач поликлиники. Но важно иметь желание… В конце концов, дорогу осилит идущий…

А. Г. Захаренко:

— Комбинированное применение парацетамола и ибупрофена показало хорошую эффективность не только в педиатрической, но и терапевтической практике. Если вспомнить советские годы, когда я только начинал свою врачебную практику, при лихорадочных состояниях также использовали комбинированную терапию (анальгин, димедрол и амидопирин), кололи «тройчатку». Со временем эта комбинация претерпела разительные изменения. Спасением стало появление комбинированного препарата, который сочетал парацетамол и ибупрофен.

Акцентирую внимание на том, что важно не только назначить адекватное лечение, но объяснить пациенту, каков механизм действия того или иного препарата, рассказать о возможных побочных эффектах. Особенно это актуально в педиатрической практике. Нередко молодая, неопытная мама вместо того, чтобы поить лихорадящего ребенка водой, ложку за ложкой дает ибуклин, тщетно пытаясь за полчаса сбить температуру с 39°С до нормальной. Она просто не понимает, что подобные необдуманные, необоснованные действия могут вызвать передозировку.

По официальной информации Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении, в 2013 г. в Беларуси ни одного случая развития побочных эффектов применения ибуклина у детей зарегистрировано не было. Несколько случаев зафиксировано у взрослых, но возникновение побочных действий приема препарата обусловлено самолечением (к тому же имело место сочетание с аспирином, анальгином, антибиотиками и употреблением алкоголя). Министерство здравоохранения отнесло ибуклин к препаратам рецептурного отпуска. Он доступен для пациентов, так как в нашей стране очень доступная медицинская помощь. Я не сомневаюсь в том, что при выписке рецепта врач объяснит, появление каких побочных эффектов лекарственного средства возможно, и расскажет о том, как правильно нужно принимать лекарство.

Безопасных лекарств не существует, просто нужно знать фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, соблюдать показания к применению и помнить о возможных побочных эффектах, предпринимать все меры для профилактики их развития.

Подготовила Татьяна Ясевич

ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ В ДЕТСКОЙ И ВЗРОСЛОЙ ПРАКТИКЕ

Атрушкевич В. Г. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов «Кеторол» и «Найз» в пародонтологической практике / В. Г. Атрушкевич, У А. Пихлак // Клинич. стоматология.— 2005.— № I.— С. 34—37.

Безопасность амтолметин гуацила по сравнению с целекоксибом для ЖКТ при лечении пациентов с ревматоидным артритом / Z. Jajic [и др.] // Рус. мед. журн.— 2014.— №№ 7.— С. 536—544.— Библиогр.: 32 назв.

Безопасность мелоксикама при лечении ювенильного артрита у детей/ Е. С. Жолобова [и др.] // Вопр. соврем. педиатрии.— 2010.—Т. 9, №№2.— С. 113—118.

Белоусов Ю. Б. Эффективность и безопасность применения нестероидных противовоспалительных средств: мело- ксикам (мовалис) / Ю.Б. Белоусов, А. Н. Грацианская // Фарматека.— 2008.— №№ 2.— С. 10—15.

Бельская Г. Н. Лечение дорсопатии с позиции эффективности и безопасности / Г. Н. Бельская, Д. А. Сергиенко // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 16.— С. 1178—1181.—Библиогр.: 15 назв.

Верлан Н. В. К вопросу о безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов / Н. В. Верлан // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.— 2012.— Т. 112, №№ 4.— С. 96—98.— Библиогр.: 14 назв.

Верткин А. Л. Оценка эффективности и безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре / А. Л. Верткин, М. М. Шамуилова, А. В. Наумов// Зам. главного врача.— 2011.—№№ 5.— С. 76—84.

Вялов С. С. Противовоспалительная терапия и гастротоксичность: реальные возможности профилактики / С. С. Вялов // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 22.— С. 1644—1648.— Библиогр.: 35 назв.

Длительное применение нимесулида в реальной клинической практике / И.З. Гайдукова [идр.] // Рус. мед. журн.— 2013.—№№ 9.— С. 433—437.— Библиогр.: 24 назв.

Дроздов В. Н. НПВП с собственным механизмом защиты желудка — реально ли это? / В. Н. Дроздов // Рус. мед. журн.— 2013.— Т. 13, №№ 30.— С. 1596—1599.— Библиогр.: 45 назв.

Елисеев М. С. Несколько слов о причинах популярности нимесулида / М. С. Елисеев, Ф. М. Кудаева // Рус. мед. журн.— 2013.—№№ 6.— С. 342—344.— Библиогр.: 29 назв.

Загашвили И. В. Некоторые варианты гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и предложения по их профилактике/ И. В. Загашвили, А. Н. Януль//Воен. медицина.— 2014.— №№2.— С. 129—130.— Библиогр.: 5 назв.

Зайцева О. В. Терапия острой боли у детей: взгляд педиатра/ О. В. Зайцева// Вопр. практ. педиатрии.— 2010.— Т. 5, №6,—С. 80—85.

Золотовская И. А. Клинико-фармакологические аспекты выбора и безопасности НПВП у пациентов с цереброваску- лярной патологией на фоне ревматоидного артрита/ И. А. Золотовская, И. Е. Повереннова// Мед. совет.— 2014.—№ 5.— С. 108—110.— Библиогр.: 7 назв.

Зорян Е. В. Активность и профиль безопасности новых нестероидных противовоспалительных средств, используемых в стоматологии / Е. В. Зорян // Клинич. стоматология.— 2000.—№ 4.— С. 30—33.

Иваницкая Л. М. Целесообразность и безопасность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 в лечении остеоартроза/ Л. М. Иваницкая // Рецепт.— 2014.— № 6.— С. 74—85.— Библиогр.: 35 назв.

Карасёва Г. А. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения / Г. А. Карасёва// Мед. новости.— 2012.— № 8.— С. 21—26.— Библиогр.: 52 назв.

Каратеев А. Е. Амтолметин гуацил. Можно ли создать улучшенный НПВП? / А. Е. Каратеев // Мед. совет.— 2013.— № 12.— С. 84—88.— Библиогр.: 11 назв.

Каратеев А. Е. Нимесулид — универсальный анальгетик с хорошей переносимостью / А. Е. Каратеев // Рус. мед. журн.— 2014.—N° 28.— С. 2028—2034.— Библиогр.: 24 назв.

Каратеев А. Е. Что лучше для профилактики НПВП-гастропатии: коксибы или комбинация «традиционных» НПВП и гастропротектора?/ А. Е. Каратеев// Рус. мед. журн.— 2013.—№ 13.— С. 673—680.— Библиогр.: 23 назв.

Кевра М. К. Диклопентил — очень удачная комбинация / М. К. Кевра // Новости отеч. фармации.— 2013.— № 3.— С. 13—15.

Кетова Г. Г. НПВП-ассоциированная патология верхних отделов ЖКТ: факторы риска, тактика ведения пациентов. Взгляд клинического фармаколога/ Г. Г. Кетова, Ю. В. Астапенкова// Рус. мед. журн.— 2014.—№ 18.— С. 1326—1329.

Клиническая эффективность, безопасность и переносимость 0,1% мази такролимуса при лечении атопического дерматита средней и тяжелой степени тяжести / А. В. Самцов [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии.— 2012.— №2.—С. 71—77.

Котова О. В. Фотоаллергический контактный дерматит как следствие наружного применения НПВП / О. В. Котова, И. В. Рябоконь // Рус. мед. журн.— 2013.— № 9.— С. 462—464.

Котова О. В. Фотосенситивность: нежелательная реакция на локальную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами/ О. В. Котова, И. В. Рябоконь// Рус. мед. журн.— 2014.—№ II.— С. 818—821.

Краткий курс истории НПВП / А. Е. Каратеев [и др.] // Науч.-практ. ревматология.— 2012.—№№ 3.— С. 101—116.

Максимов М. Л. Актуальные вопросы эффективности и безопасности современных нестероидных противовоспалительных препаратов/ М. Л. Максимов// Рус. мед. журн.— 2014.—№№28.— С. 2015—2021.— Библиогр.: 40 назв.

Михневич Э. А. Артериальная гипертензия при купировании подагрического артрита нестероидными противовоспалительными средствами/ Э. А. Михневич// Мед. журн.— 2014.—№№ 3.— С. 86—90.— Библиогр.: 12 назв.

Нестероидные противовоспалительные средства в педиатрической практике / В. М. Студеникин [и др.] // Леч. врач.— 2011.—№№11.—С. 82—84.

Овсянникова Е. М. Вопросы оптимального выбора нестероидных противовоспалительных средств в педиатрической практике / Е. М. Овсянникова, Н. А. Коровина// Мед. совет.— 2014.—№№ 6.— С. 35—38.

Оценка риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов в популяции СНГ: предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2 / А. Е. Каратеев [и др.] // Науч.-практ. ревматология.— 2014.—№№ 6.— С. 600—606.— Библиогр.: 25 назв.

Пахомова И. Г. Новые возможности в минимизации риска НПВП-индуцированных гастропатий / И. Г. Пахомова // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 10.— С. 772—776.—Библиогр.: 7 назв.

Пахомова И. Г. НПВП-индуцированные повреждения пищевода. Возможности фармакопротекции / И. Г. Пахомова, А. Е. Каратеев // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология.— 2011.— №№ 9.— С. 120—124.

Сологова С. С. Эффективность и гастропротективные свойства нового противовоспалительного препарата: амтол- метин гуацил в лечении болевого синдрома / С. С. Сологова, М. Л. Максимов // Рус. мед. журн.— 2014.— № 18.— С. 1367—1370.—Библиогр.: 16 назв.

Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения лекарственных средств «Ацеклофенак» (airtal) и «Диклофенак» (diclopol) у пациенток с гонартрозом I—II рентгенологической стадии / Н. А. Мартусевич [и др.] // Мед. новости.— 2012.—№ 8.— С. 55—58.— Библиогр.: 9 назв.

Стрюк Р. И. Клиническая эффективность и безопасность мелоксикама в терапевтической практике / Р. И. Стрюк // Фарматека.—2011.—№№ 9.— С. 45—49.

Тамкаева М. К. Оценка эффективности и безопасности нестероидныгх противовоспалительных препаратов при болевых синдромах в практике дежурного врача / М. К. Тамкаева, А. А. Сугаипов, С. М. Комиссаров // Врач скорой помощи.— 2010.—№№ 7.— С. 44—53.

Успенский Ю. П. Клинические аспекты эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных средств: гастро- и гепатотоксичность / Ю. П. Успенский, И. Г. Пахомова // Фарматека.— 2008.— №№ 12.— С. 90—95.

Ушкалова Е. А. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства — новый взгляд на эффективность и безопасность/ Е. А. Ушкалова// Фарматека.— 2004.— №№ 7.— С. 26—33.— Библиогр.: 59 назв.

Фокина Н. М. НПВП: системное и локальное применение (выбор специалиста) / Н. М. Фокина, Е. Н. Дудник // Рус. мед. журн.— 2013.—№№6.— С. 320—321.

Шамуилова М. М. Оценка эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре / М. М. Шамуилова, А. Л. Верткин, Е. В. Адонина// Врач скорой помощи.— 2011.—№№ 4.— С. 10—18.

Шептулин А. А. Как снизить риск возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)? / А. А. Шептулин // Рус. мед. журн.— 2014.—№№ 10.— С. 787—791.—Библиогр.: 27 назв.

Юдельсон Я. Б. Эффективность и безопасность применения препарата «Нейродикловит» при дорсалгии / Я. Б. Юдельсон, А. П. Рачин, О. О. Белогорохов // Фарматека.— 2008.—№№ 20.— С. 132—135.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ,

т. 226-21-56; e-mail: [email protected].

Автор(ы): Жерносек В. Ф., Захаренко А. Г., Горгун Ю. В., Пилотович В. С., Чижевская И.Д.

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства в профилактике деменции

Вопрос обзора

Цель настоящего обзора — выяснить, могут ли аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) помочь в профилактике деменции.

Актуальность

Деменция – глобальная проблема здравоохранения. В настоящее время не существует лекарств, для которых доказано, что они задерживают или предотвращают наступление деменции. Патофизиология деменции всё ещё плохо изучена. Тем не менее, есть основания полагать, что частичная ответственность за некоторые изменения мозга, наблюдаемые при деменции, лежит на воспалении. Существует множество лекарств, обладающих противовоспалительными свойствами, включая аспирин и НПВС, которые часто продаются как обезболивающие средства. Мы хотели выяснить, влияют ли как-нибудь эти лекарства на развитие деменции или нет. Эти лекарства могут вызвать отдельные побочные эффекты, в том числе инфаркт миокарда и кровотечения, поэтому мы также оценивали любые вредные последствия их применения.

Характеристика исследований

Мы провели поиск соответствующих исследований, опубликованных по январь 2020 года. Мы обнаружили четыре испытания, которые соответствовали критериям включения в этот обзор (всего 23 187 человек). Три испытания были проведены только в США, а одно — в США и Австралии. Испытания включали в себя разные популяции. В одном испытании изучали применение аспирина у здоровых людей, не страдающих деменцией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и не имеющих инвалидность. Остальные три испытания были посвящены другим НПВС и включали здоровых лиц с семейным анамнезом болезни Альцгеймера, лиц с субъективным снижением памяти, а также с легкими когнитивными нарушениями (незначительное, но заметное и измеримое снижение когнитивных способностей, в том числе памяти и навыков мышления). Все включенные в обзор исследования имели недостатки. Исследование с применением аспирина было преждевременно прекращено из-за его неэффективности. Три исследования других НПВС (целекоксиб, напроксен и рофекоксиб) были прекращены досрочно из-за соображений безопасности.

Основные результаты и качество доказательств

Исследование, посвящённое аспирину, показало, что низкие дозы аспирина (100 мг в день) не предотвращали развитие деменции у здоровых пожилых людей, но приводили к более высокой смертности и значительным кровотечениям по сравнению с плацебо (таблетка-имитация). Мы очень уверены в этом результате. Исследования НПВС не выявили доказательств различий между НПВС и плацебо в отношении сокращения числа случаев развития деменции. На самом деле, в одном из исследований деменция чаще развивалась в группе НПВС. В одном из включенных в обзор исследований с использованием НПВС сообщали о большем числе желудочных кровотечений, а в другом — о других проблемах с желудком, таких как боль, тошнота и гастрит. Другие побочные эффекты в группах были схожими. Мы в умеренной степени уверены в большинстве результатов по НПВС.

Выводы

В этом обзоре не обнаружено доказательств в поддержку использования как аспирина, так и других НПВС, для профилактики деменции, и, по сути, присутствовали некоторые указания на то, что они могут причинить вред. Исследования имели ограничения, но, учитывая опасения в отношения безопасности, дальнейшие исследования низких доз аспирина для профилактики деменции кажутся маловероятными. Если в будущем будут планироваться исследования НПВС в профилактике деменции, то нужно будет уделить внимание проблемам безопасности, поднятым в исследованиях, включенных в настоящий обзор, а также в других исследованиях тех же лекарственных средств.

Мовалис® стал лучшим среди инъекционных селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

Противовоспалительный препарат Мовалис® (Movalis®) компании «Берингер Ингельхайм» занял первое место в номинации «Препарат выбора среди инъекционных селективных НПВП ежегодной премии Russian Pharma Awards®. 

Организатором Russian Pharma Awards® выступает ведущий сайт для врачей «Доктор на работе». Начиная с 2012 года, премия получает признание профессионального сообщества и принимает сотни заявок на участие. В этом году темой премии стало «Повышение качества жизни пациентов».Лучшие препараты ведущих мировых фармацевтических компаний были выбраны голосованием более чем 500 000 практикующих врачей в 22 номинациях, а также отдельное внимание было уделено «Компании года» и «Лучшим медицинским представителям». 

Мовалис® — это нестероидный противовоспалительный препарат, относящийся к производным эноловой кислоты и оказывающий противовоспалительное, анальгетическое и антипиретическое действие. Назначается при остеоартрите, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите и других воспалительных и дегенеративных заболеваниях костно-мышечной системы. 

«Это большая честь для «Берингер Ингельхайм» — удостоиться победы в такой уважаемой премии, как Russian Pharma Awards. Для нашей компании лечение воспалительных заболеваний центральной нервной системы – одно из ключевых направлений исследования и разработок. И это крайне важно, что препарат Мовалис® был признан лучшим в своей категории. Улучшение здоровья и качества жизни пациентов – глобальная миссия «Берингер Ингельхайм». Мы намерены делать все, от нас зависящее, для того, чтобы наши препараты выбирали врачи и пациенты», – отмечает Михал Чуха, Директор департамента маркетинга рецептурных препаратов BI в России. 

 

---

О компании «Берингер Ингельхайм»

Фармацевтическая компания «Берингер Ингельхайм», в основе работы которой лежит научно-исследовательская деятельность, стремится к улучшению здоровья людей и животных. Основное внимание при разработке препаратов для медицинского применения уделяется заболеваниям, для которых пока не существует удовлетворительных методов терапии. Компания сконцентрирована на разработке инновационных лекарственных препаратов, которые могут продлить жизнь пациентов. В области создания препаратов для животных «Берингер Ингельхайм» фокусируется на профилактике.

«Берингер Ингельхайм» является семейной компанией с момента основания в 1885 году и входит в число 20 крупнейших компаний фармацевтической отрасли. Около 50 000 сотрудников ежедневно создают ценности через инновации в трех подразделениях бизнеса: рецептурном, ветеринарном и биофармацевтическом. В 2018 году чистый объем продаж «Берингер Ингельхайм» составил около 17,5 миллиардов евро. Расходы на R&D в размере почти 3,2 млрд. евро составили 18,1% от чистого объема продаж.

 Являясь семейной компанией, «Берингер Ингельхайм» планирует свою деятельность на несколько поколений вперед и ориентируется на долгосрочный успех. Поэтому компания стремится к органичному росту за счет собственных ресурсов и одновременно открыта к партнерским отношениям и стратегическим союзам в области исследований. Независимо от направления деятельности, «Берингер Ингельхайм» осознает свою ответственность перед людьми и окружающей средой. 

Более подробную информацию можно найти на официальном сайте компании www.boehringer-ingelheim.ru или в ежегодном отчете: http://annualreport.boehringer-ingelheim.com.

Инновационный НПВП с гастропротекторными свойствами в ревматологической практике*

Резюме. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее распространенным и востребованным лекарственным средствам. Комбинация клинических эффектов — противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего — дифференцирует их от сугубо анальгетических средств (парацетамол и опиоиды). НПВП — основное средство симптоматической терапии при ревматических заболеваниях, их применение позволяет уменьшить выраженность наиболее неприятных проявлений болезни и улучшить качество жизни пациентов.

В зоне риска

В настоящее время общеизвестна не только несомненная польза нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в лечении боли и воспаления, но и негативное воздействие этих препаратов прежде всего на слизистую оболочку (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [6, 21]. Создание НПВП, селективных к циклооксигеназе (ЦОГ)-2, не решило полностью проблему гастробезопасности, однако поставило вопросы о кардиобезопасности высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов — коксибов [3, 7]. На данный момент установлено, что поражения ЖКТ при приеме НПВП опосредованы двумя основными механизмами: физико-­химическим нарушением барьерной функции слизистой оболочки желудка (СОЖ) и системным нарушением защиты СОЖ вследствие ингибирования активности ЦОГ-1 в СО ЖКТ. Согласно общепризнанной концепции, системные побочные эффекты НПВП связаны с блокадой фермента ЦОГ-1, обеспечивающего синтез гастропротекторных простагландинов Е2 и I2 из арахидоновой кислоты, что http://spyappforcellphone.com/ ведет к эрозивно-язвенным поражениям СО, а порой и таким тяжелым осложнениям, как кровотечение и перфорация [20]. Снижение интенсивности выработки слизи и бикарбоната, нарушение кровотока в СО и увеличение секреции кислоты являются основными последствиями НПВП-индуцированного дефицита простагландинов [6]. Отмечено, что в области желудка и кишечника сосредоточено значительное количество рецепторов простагландинов. Также продемонстрированы дополнительные механизмы развития поражений: нарушение процесса окислительного фосфорилирования (разрыв цепи переноса электронов), снижение интенсивности пролиферации клеток СО и репликации ДНК, активация нейтрофильных гранулоцитов [16]. Развитие неблагоприятных эффектов, особенно на фоне длительного лечения НПВП, может отмечаться во всех отделах ЖКТ: прием этой группы препаратов (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) существенно (примерно в 2 раза) увеличивает вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формирования стриктуры [8].

Еще одна мишень НПВП

В последние годы особую актуальность приобретает также проблема НПВП-индуцированных поражений кишечника: уровень смертности в результате кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта вследствие приема НПВП достигает 5,3%. С учетом востребованности данных препаратов частота поражений кишечника будет только возрастать. Механизмы ассоциированного с НПВП повреждения кишечника отличаются от таковых в верхних отделах ЖКТ. Они включают в себя прямое поражение СО (особенно актуальное при использовании кишечно-­растворимых форм препаратов), повреждение митохондрий, нарушение взаимодействия (связей) между энтероцитами, приводящее к повышению проницаемости СО кишечника для потенциальных патогенных факторов (бактерий и их токсинов, желчных кислот), а также нейтрофильную активацию. Негативное влияние НПВП на энтероциты определяется снижением синтеза простагландинов и простациклина, блокадой ферментных систем митохондрий, нарушением микроциркуляции вследствие блокады NO-синтетазы и др. Пусковую роль в НПВП-опосредованном повреждении тонкой кишки может играть транслокация кишечной микрофлоры в СО.

В поисках оптимальной защиты

Основным вопросом применения НПВП стала возможность усовершенствования этих препаратов с сохранением их плюсов и минимизацией риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ [2]. В таблице систематизированы подходы к созданию гастробезопасных препаратов с учетом их преимуществ и недостатков. Общепризнанной стратегией профилактики НПВП-гастропатий является сочетанное применение НПВП с ИПП. ИПП существенно превосходят по эффективности блокаторы Н₂-рецепторов гистамина при язвах желудка (именно эта локализация поражений типична для НПВП-гастропатии), по сравнению с мизопростолом значительно лучше переносятся пациентами и имеют более удобный режим дозирования [4]. Для достижения антисекреторного эффекта, как правило, требуется небольшая доза препарата. Применяют любой ИПП в стандартной дозировке (например омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг), прием осуществляется однократно утром за 30–60 мин до еды. Комбинация НПВП + блокатор Н₂-рецепторов гистамина по эффективности профилактики НПВП-индуцированных повреждений СО ЖКТ значительно уступает комбинации НПВП + ИПП и практически не применяется в клинической практике. Вместе

с тем попытки разработать новые, улучшенные препараты из группы НПВП пока не привели к революционным результатам [5]. Например, не получил популярность препарат ликофенол — комбинированный ингибитор ЦОГ-2 и ЛОГ. Хотя предполагалось, что двойной механизм противовоспалительного действия — сочетанная блокада ЦОГ и ЛОГ будет минимизировать риск развития НПВП-индуцированной гастропатии [17]. Еще одним направлением для повышения профиля безопасности является разработка NO-донорных (или NO-высвобождающих) НПВП (NO-НПВП), известных в англоязычной литературе как ингибирующие ЦОГ доноры NO — cyclooxygenase inhibiting NO-donating drugs (CINODs) [9]. Они являются производными обычных НПВП, которые были изменены путем добавления к ним молекулы NO.

Таблица

Современные подходы к гастропротекции при применении НПВП (по Каратееву А.Е., 2014 [3])

Группы препаратов	Механизм гастропротекции	Достоинства	Недостатки
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	Отсутствие влияния на ЦОГ-1, не подав­ляет синтез простагландинов в СОЖ (целекоксиб, эторикоксиб)	Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложнений	Не полностью предотвращает риск желудочно-кишечных осложнений. Повышает риск кардиоваскулярных осложнений
Комбинация НПВП + мизопростол	Мизопростол — гастропротектор, аналог простагландина	Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложнений	Плохая переносимость (диарея)
Амтолметин гуацил (АМГ)	Препарат с комплексом гастропротекторных свойств, которые повышают концентрацию N0 в СО ЖКТ	Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложне­ний	Недостаточное количество крупных рандомизированных клинических испытаний по безопасности
Комбинация НПВП + ингибиторы протонной помпы (ИПП)	ИПП — антисекреторное средство, гастропротектор	Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложне­ний	Не снижает риск развития НПВП-энтеропатии. Побочные эффекты, связанные с длительным приемом ИПП
Комбинация НПВП + блокаторы Н2-рецепторов гистамина	Фамотидин — антисекреторное средство, гастропротектор	Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложне­ний	Не снижает риск развития НПВП-энтеропатии. Уступает по безопасности комбинации НПВП + ИПП
Ингибиторы ЦОГ-2/­липоксигеназы (ЛОГ)-2 (ликофенол)	Снижение синтеза лейкотриенов в СО	Снижение ча­стоты желудоч­но-кишечных осложнений; базисное дей­ствие при остеоартрите	Недостаточно изучены
CINOD — доноры N0 (например напроксиноид)	Содержат N0-группу, гастропротекция	Снижение частоты желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений	Гастропротекторный эффект не доказан

Современная гастропротекция

Эффекты NO и механизм действия с участием капсаициновых рецепторов легли в основу создания еще одного NO-ассоциированного НПВП — амтолметина гуацила (АМГ) [1]. Данный препарат получен группой итальянских ученых с помощью комбинированной методики химического синтеза в результате восстановления толметина аминокислотой (глицином) и гваяколом с присоединением ванилиновой группы (в отличие от напроксиноида, когда к напроксену была добавлена молекула NO). Наличие ванилиновой группы в молекуле АМГ привело к существенному изменению фармакологических свойств и гастропротекторной активности. Благодаря ванилиновой группе в молекуле АМГ связывается с рецепторами капсаицина и вызывает высвобождение белка CGRP (calcitonin gene related peptide — пептид, родственный кальцитонину) с последующим локальным увеличением выработки оксида азота (NO), что компенсирует эффект дефицита простагландинов из-за ингибирования ЦОГ-1. В клинической больнице «Феофания» Государственного управления делами уже накоплен определенный опыт применения препарата АМГ (Найзилат, производства компании «Др. Реддис»). Уникальный механизм защиты желудка, хорошая переносимость при длительных курсах терапии, а также высокая эффективность позволяют рассматривать АМГ (Найзилат) в качестве НПВП выбора у пациентов с сопутствующей гастроэнтерологической и другой соматической патологией.

В поисках идеального НПВП с гастропротекторными свойствами

Окись азота (NO) является одним из важнейших «передатчиков» биологических сигналов, который участвует в регуляции разнообразных физиологических функций. С действием NO связывают такие процессы, как замедление агрегации тромбоцитов и миграции нейтрофильных гранулоцитов через сосудистую стенку, расслабление гладкомышечных клеток интимы сосудов, неоангиогенез, неонейрогенез и др. Именно гипотеза о гастропротекторной роли NO стала основой для создания новой группы препаратов. Наиболее известным из них является напроксиноид — молекула напроксена, к которой присоединена группа NO (NO-naproxen). Его разработчики надеялись на существенное повышение как желудочно-кишечной, так и кардиоваскулярной безопасности препарата. К сожалению, эти надежды в полной мере не оправдались. В 2005 г. были опубликованы результаты 6-­месячного рандомизированного клинического испытания, в котором сравнивали напроксиноид 1500 мг/сут и обычный напроксен 1000 мг/сут у 970 больных остеоартритом. Число язв верхних отделов ЖКТ, возникших на фоне приема напроксиноида, было несколько меньше, чем в контрольной группе: 9,7 и 13,7% соответственно, однако различие это оказалось статистически незначимым. А поскольку результаты клинических испытаний не продемонстрировали явного преимущества напроксиноида, он так и не вошел в реальную клиническую практику. Вместе с тем физиологические windows phone spy apps эффекты NO хорошо изучены и многогранны, в том числе в отношении ЖКТ. Немаловажную роль NO играет в обес­печении моторной функции ЖКТ, а также регуляции поступления желчи в кишечник. В частности, NO снижает моторику ЖКТ, расслабляет сфинк­тер Одди и нижний пищеводный сфинктер. Поэтому попытки создать препарат, который бы локально повышал концентрацию NO в СОЖ и компенсировал недостаточность простагландинов, не прекратились.

ИтальянскиЙ прорыв

Вышеописанные эффекты NO и механизм действия с участием капсаициновых рецепторов легли в основу создания еще одного NO-ассоциированного НПВП — АМГ. Данный препарат получен группой итальянских ученых с помощью комбинированной методики химического синтеза в результате восстановления толметина аминокислотой (глицином) и гваяколом с присоединением ванилиновой группы (в отличие от напроксиноида, когда к напроксену была добавлена молекула NO). Наличие ванилиновой группы в молекуле АМГ привело к существенному изменению фармакологических свойств и появлению гастропротекторной активности. Благодаря ванилиновой группе АМГ связывается с рецепторами капсаицина и вызывает высвобождение белка CGRP (calcitonin gene related peptide — белок, связанный с геном кальцитонина) с последующим локальным увеличением выработки college essays writing services NO, что компенсирует эффект дефицита простагландинов из-за ингибирования ЦОГ-1. Активация рецепторов капсаицина происходит при прямом контакте молекул этого лекарственного вещества с СОЖ, поэтому максимальное проявление данного эффекта наблюдается при приеме АМГ натощак. Имеются данные, что АМГ усиливает синтез CGRP, подавляет перекисное окисление липидов, активирует супероксиддисмутазу в СОЖ, что приводит к снижению секреции соляной кислоты, нормализации бикарбонатной функции и ускорению репарации эпителиоцитов.

Научное подтверждение

В экспериментальных исследованиях на лабораторных животных продемонстрировано, что АМГ не только не повреждает СОЖ, но и действительно проявляет гастропротекторный эффект, который распространяется как на желудок, так и на область кишечника. Гастропротекция наблюдается и в организме человека — АМГ защищает СОЖ от поражения этанолом, при этом эффективность АМГ сравнима с таковой мизопростола. В эксперименте также продемонстрированы выраженные антиоксидантные свойства АМГ и гастропротекторный эффект в отношении повреждающего действия других НПВП и этанола. Экспериментальные данные полностью подтверждены в клинических испытаниях. Выполнен метаанализ 18 рандомизированных клинических испытаний относительно переносимости НПВП в ходе лечения остеоартрита, ревматоидного артрита и патогенетически связанных с ними заболеваний. Проводилось сравнение АМГ, диклофенака, толметина, индометацина, напроксена, ибупрофена, дифлунисала и флурбипрофена. Частота побочных эффектов, выраженность и частота повреждений СОЖ и двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопического исследования, а также случаи преждевременного прекращения терапии во всех 18 исследованиях были ниже в группе АМГ по сравнению с другими НПВП. Частота и степень тяжести поражения СОЖ, по результатам эндоскопии, были меньше при приеме АМГ по сравнению с другими НПВП, отношение шансов составило 0,3 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,1–0,7) для тяжелого поражения и 0,1 (95% ДИ 0,1–0,4) —для среднего и тяжелого поражения. Можно также отметить, что АМГ продемонстрировал гастропротекторные свойства после повреждающего действия других НПВП.

Выбор в пользу качества и безопасности

Уникальный механизм защиты желудка, хорошая переносимость при длительных курсах терапии, а также высокая эффективность позволяют рассматривать АМГ (Найзилат) в качестве НПВП выбора у пациентов с сопутствующей гастроэнтерологической и другой соматической патологией. В клинической больнице «Феофания» Государственного управления делами уже накоплен определенный опыт применения препарата АМГ (Найзилат производства компании «Др. Реддис»). В нашей клинике (отделение ревматологии и внутренней патологии) находились под наблюдением 12 пациентов с остеоартритом различной do my college paper локализации и болевым синдромом средней интенсивности. На догоспитальном этапе все пациенты принимали различные НПВП и предъявляли жалобы, связанные с НПВП-гастропатией. Преимущественно жалобы касались боли и ощущения дискомфорта в эпигастральной области, отрыжки, периодической изжоги, вздутия живота. У 3 пациентов отмечали язвенный анамнез. Таким больным был назначен Найзилат в дозе 600 мг/сут для купирования болевого синдрома, уменьшения жалоб и снижения частоты возможных осложнений со стороны ЖКТ. На сегодня эти данные не обобщены в анализ или формат клинического исследования, мы также не проводили количественную оценку болевого синдрома, не контролировали эндоскопически состояние желудка. Тем не менее по оценке результатов лечения у этих больных, по оценке врача и со слов пациентов можно констатировать уменьшение выраженности болевого и воспалительного синдромов. Ни у одного из больных (по результатам наблюдения и повторного обращения) не зафиксировано жалоб, свидетельствующих о развитии язвенно-­эрозивных поражений ЖКТ. Таким образом, наши предварительные данные соответствуют результатам зарубежных клинических исследований относительно эффективности и безопасности применения АМГ.

Список использованной литературы — в редакции

Лекарственные препараты в стоматологической практике

Лекарственные препараты, применяемые в стоматологической практике условно можно разделить на следующие группы:

• обезболивающие препараты;
• антибактериальные средства;
• препараты для восстановления микрофлоры полости рта;
• иммунокорригирующие и иммуномоделирующие препараты;
• препараты оказывающие влияние на процессы регенерации.

Для устранения болевого синдрома широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их основные эффекты противоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий.

В арсенале стоматолога имеются НПВП с выраженной противовоспалительной активностью и анальгетическим действием. Эта обширная группа — ацетилсалициловая кислота (аспирин), диклофенак, ибупрофен, кетапрофен, напроксен, индометацин, сулиндак, этодолак, пероксикам, теноксикам и др.)

В настоящее время антибактериальную терапию используют для лечения заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта , для предотвращения осложнений, возникающих при лечении деструктивных форм периодонтита на терапевтическом приеме и при хирургических манипуляциях. Путь введения лекарственного антибактериального препарата — местный или системный. Носителями препаратов для местного применения являются нити, гели, пленки. При выборе системного антибактериального препарата и перед врачом, и перед пациентом стоит вопрос о максимальной пользе и минимальном отрицательном воздействии антибактериального препарата на микрофлору полости рта. Новые антибиотики группы макролидов — кларитромицин, спирамицин, рокситомицин -обладают щадящим действием в отношении стабилизирующих видов микробиоценоза полости рта как Str.sanguinis и некоторых дифтероидов.

В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний полости рта , связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и разными популяциями микробной флоры.

Наиболее выраженные нарушения микробиоценоза наблюдаются у пациентов с красным плоским лишаем слизистой полости рта , афтозным стоматитом, кандидозом, глоссалгией, заболеваниями пародонта, десквамативным глосситом и лейкоплакией, наиболее часто возникает и развивается у больных с вторичным иммунодифицитом.

Основное место среди методов лечения занимает фаготерапия (колипротейный, клебсиеллезный, стафилококковый, стрептококковый и пиобактериофаги.) Для подавления грибковых инфекций используются антифунгицидные препараты (дифлюкан, ламизил).
Эубиотики и пробиотики — это новые препараты содержащие лакто- и бифидобактерии для восстановления микробиоценоза полостей организма человека: «Ацилакт», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Нормазе».

Иммунокорригирующие и иммуномоделирующие препараты — препараты, без которых сейчас практически не обходится лечение ни одного заболевания слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта.

коррекция производится иммуностимуляторами естественного происхождения (ликопид, лизоцим, имудон и др), а также синтетическими препаратами (левамизол, диуцифон и др).

Чаще используется коррекция иммуностимуляторами естественного происхождения

Стимуляторы регенерации

Лекарственные препараты, обеспечивающие нормализацию обменных процессов в эпителии слизистой оболочки полости рта и кожи, называют кератопластическими средствами. Эти препараты предохраняют от раздражении, оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, обладают обволакивающим свойством. Это широко известные витаминные препараты (ретинол, токоферола ацетат, аевит, аекол и др.) и неспецифические стимуляторы регенерации растительного и животного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, каротолин, облекол, пропосол, солкосерил, актовегин и др.).

 

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ЛІКАРСЬКА ТОКСИКОЛОГІЯ УДК: 616.61: 615.9 А.А. Пентюк, д.м.н., Н.А. Пентюк, к.м.н., А.И. Хаврель, к.м.н., Н.В. Заичко Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее часто употребляемым лекарственным средствам [9, 38]. Около 30 млн людей ежедневно принимают НПВП [76]. Ежегодно выписывается около 60 млн рецептов на НПВП [75], из них 90 % — пожилым людям [84]. НПВП занимают одно из ведущих мест по количеству и тяжести побочных эффектов [1, 18, 91], среди которых наиболее частым является эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта [24], обнаруживающееся эндоскопически у 60-70 % лиц, принимающих эти средства [4, 10, 38]. Наибольшим ульцерогенным потенциалом обладают индометацин, пироксикам, кетопрофен, меньшим — напроксен, флюрбипрофен, диклофенак, ибупрофен, этодолак [3, 9]. Кроме этого, НПВП вызывают токсические гепатиты, поражение центральной нервной системы, аллергические реакции [7, 29, 68]. Не менее серьезной проблемой, масштабы которой стали очевидными только в последнее время, является НПВП-индуцированная нефротоксичность [28, 35, 39, 92]. Оказалось, что у 12 % пациентов с суставным синдромом, систематически принимающих НПВП, выявляются рентгенологические признаки папиллярного некроза почек, у 24 % — повышенный уровень креатинина [72]. У больных с ревматоидным артритом (РА), регулярно принимавших НПВП, при посмертном исследовании признаки папиллярного некроза почек обнаруживаются в 18-57 % случаев [83]. Необходимо принять во внимание, что аутоиммунное поражение почек при ревматоидном артрите увеличивает их уязвимость для НПВП [19], а также повышает риск возникновения НПВП-индуцированной нефропатии у лиц пожилого возраста [33, 46]. Вероятность развития хронической почечной недостаточности возрастает в два раза при регулярном приеме НПВП, в то время как прекращение их приема способствует восстановлению функциональных возможностей почек [95]. К сожалению, истинная частота НПВП-индуцированной нефропатии остается неизвестной в связи с длительным латентным течением, неспецифичностью клинической картины и разнообразием проявлений, что затрудняет своевременную диагностику этой патологии. НПВП-индуцированная нефропатия имеет следующие клинико-морфологические проявления: гемодинамически индуцированная острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит с наличием или без нефротического синдрома, васкулит, гломерулонефрит, гиперкалиемия, задержка натрия и воды. Острая почечная недостаточность. Точная частота развития острой почечной недостаточности (ОПН) при приеме НПВП неизвестна. По данным [5], около 6-8 % всех случаев ОПН может быть связано с приемом НПВП. Считается, что у 1 % больных с РА возникает НПВП-индуцированная острая почечная недостаточность [89]. ОПН развивается, как правило, на 2-3 день приема препарата и проявляется олиго-, анурией, гиперазотемией и гиперкалиемией [69]. Известны случаи развития ОПН даже после местного применения НПВН [5, 52]. Особенно часто она развивается при приеме НПВП пациентами с бессимптомной, недиагностированной хронической почечной недостаточностью (ХПН) [15, 88, 93]. Механизм развития НПВП-индуцированной ОПН сложный и включает токсическое и иммуноаллергическое поражение почечной паренхимы и как обязательный элемент — нарушение гемодинамики. Известно, что состояние почечного кровотока зависит от взаимодействия вазодилятаторных (простагландины, оксид азота, предсердный натрийуретический гормон) и вазоконстрикторных (тромбоксан А2, ангиотензин II, катехоламины, эндотелин) агентов. Главной причиной развития гемодинамических нарушений в почках при приеме НПВП является блокада циклооксигеназы с последующим снижением синтеза простагландина ПГЕ2 и простациклина ПГI2 [58]. Кроме того, прием НПВП (особенно индометацина) стимулирует синтез эндотелина-1 [47]. Это приводит к нарушению равновесия между действием вазоконстрикторов и вазодилятаторов, спазму сосудов и развитию ишемии [21, 46, 58, 89, 93]. Нарушение почечного кровообращения вызывает ишемию корковой и мозговой зоны и запускает целый каскад патологических изменений, приводящих к нарушению функции и гибели почечных клеток. Оказалось, что даже однократный прием больными с ревматоидным артритом 75 мг индометацина приводит к угнетению синтеза оксида азота, что проявлялось снижением количества его метаболитов (нитратов и нитритов) в сыворотке крови и слюне (на 61 %) уже через 2 ч после приема [6]. Клубочковая фильтрация в этих условиях снижалась на 36 %. Диклофенак натрия в дозе 100 мг снижал клубочковую фильтрацию на 20 %, а нимесулид в дозе 200 мг — на 11 %. Корреляционный анализ показал, что снижение концентрации метаболитов оксида азота в сыворотке крови тесно коррелирует с падением клиренса эндогенного креатинина (r=0,89). В тоже время, новый противовоспалительный препарат амизон с непростагландиновым механизмом действия не изменял синтез оксида азота и не снижал клубочковую фильтрацию у пациентов с ревматоидным артритом [2]. НПВП могут оказывать и прямое токсическое воздействие на клетки почечных канальцев [21, 28, 71], вызывая гибель клеток канальцевого эпителия, десквамацию их в просвет канальцев, сладж отмерших эпителиоцитов с последующей обтурацией канальцев — острый тубулярный некроз. Вследствие повышения гидростатического давления в канальцах рефлекторно снижается скорость клубочковой фильтрации, что клинически проявляется ОПН. Нефротоксичность НПВП реализуется посредством двух механизмов гибели клеток: некроза и апоптоза [42, 54, 71, 86]. Установлено, что все НПВП со свойствами кислот (нитросалициловая кислота, ацетилсалицилова кислота, диклофенак, напроксен, ибупрофен, индометацин, пироксикам и др.) могут ингибировать митохондриальное окислительное фосфорилирование [56, 64]. В тоже время НПВП, которые не имеют карбоксильной группы (димерофлурбипрофен, нитробутилфлурбипрофен) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 практически не влияют на процессы тканевого дыхания и фосфорилирования и имеют значительно меньший нефротоксический потенциал. Cпособность НПВП нарушать окислительное фосфорилирование зависит от рКа препарата. В почечных канальцах создаются благоприятные условия для реализации ингибирующего эффекта НПВП на окислительное фосфорилирование: слабокислая реакция мочи в норме и высокое содержание НПВП из-за концентрирования мочи и реабсорбции. Нарушение окислительного фосфорилирования и потеря АТФ ведет к изменению клеточного ионного гомеостаза, уменьшению внутриклеточного содержания К+, повышению содержания Na+ и деполяризации мембран, что вызывает гибель клеток. Нарушение энергозависимого гомеостаза кальция связано с повышением содержания в цитозоле свободного Са2+, играющего критическую роль в гибели клеток [56]. Диклофенак и мефенамовая кислота являются мощными индукторами выхода кальция из митохондрий коры почек [64, 87]. ще один механизм нефротоксичности НПВП связан с образованием активных метаболитов. В процессе биотрансформации в почках первично нетоксичные НПВП превращаются в активные метаболиты, которые ковалентно связываются с биологически важными макромолекулами (белки и липиды плазматической мембраны, ядра, лизосомы, митохондрии), изменяют их функцию, приводя к некрозу клеток. Примером является метаболизм ацетаминофена. При участии цитохрома Р-450 (преимущественно изоформы CYP2E1) образуется электрофильный интермедиат — N-ацетил-пара-бензохинонимин, который, ковалентно связываясь с макромолекулами клетки, нарушает митохондриальную и ядерную функции [27, 79]. Кроме того, метаболит вызывает быстрое истощение NADH и NADPH, блокируя митохондриальную энергетику [12, 79]. В результате снижается функция ионных насосов и Ca2+ выходит в цитозоль. Неконтролированное повышение концентрации кальция в цитозоле играет решающую роль в механизмах токсической смерти клеток [48, 77]. Нефротоксическое действие многих НПВП также тесно связано с их биотрансформацией. В исследованиях на больных ревматоидным артритом было показано, что нефротоксическое действие индометацина и диклофенака, которое фиксировалась по величине ферментурии, проявляет прямую и тесную связь со стационарной концентрацией препаратов в крови и особенно с уровнем экскреции их глюкуронидных метаболитов с мочой [8]. Такая зависимость не случайна, поскольку в почках активно экспрессируются ферменты метаболизма ксенобиотиков [55] и может происходить образование токсических метаболитов НПВП [49]. Метаболизм диклофенака также ведет к генерации реакционно-способных гидроксилированных метаболитов и нестойких 1-О-ацилглюкуронидов [50, 51]. Как оказалось, эти метаболиты способны ковалентно модифицировать клеточные белки, нарушать клеточные функции. Например, ацилглюкуронид диклофенака повреждает транспортные белки в клетках [73]. Повышенная чувствительность почек к токсическим эффектам НПВП кислотного типа объясняется высокой интенсивностью процессов глюкуронидации НПВП в почках [90]. В процессе метаболизма НПВП образуются свободные кислородные радикалы и продукты пероксидации жирных кислот. При недостаточной антиоксидантной защите это приводит к разрушению клеточных мембран, нарушению тканевого дыхания и синтеза энергии, и, в результате, к гибели клеток [81]. Интерстициальные клетки мозгового слоя почек являются идеальным субстратом для интенсивного перекисного окисления липидов из-за большого количества жировых включений в их цитоплазме [14]. Источником активных форм кислорода может быть цитохром Р450-зависимый метаболизм НПВП с окислением их до реактивных интермедиатов. Это характерно для диклофенака [57], фенопрофена и других НПВП [59]. Активные формы кислорода и пероксиды жирных кислот, пероксинитрит и другие продукты оксидативного стресса вызывают быстрое окисление восстановленного глутатиона и накопление окисленной его формы. Изменения глутатионовой редокс-системы являются пусковыми механизмами апоптоза, а при высокой интенсивности оксидативного стресса — некроза клеток [25]. В некоторых случаях причиной ОПН может быть острый интерстициальный нефрит, вызванный иммуно-аллергической реакцией при приеме НПВП и характеризующийся инфильтрацией интерстиция макрофагами — основных продуцентов активных форм кислорода и оксида азота [16]. В результате взаимодействия оксида азота с супероксидным анионом образуется пероксинитрит (.ONOO-)- главный агент нитрозативного стресса [11]. Его мишенями становятся остатки тирозина в белках типа гемоглобина, цитохромов и миелопероксидазы, тиольные группы селеновых белков типа глутатионпероксидазы, цинк-тиолатные центры факторов транскрипции. Каждый из вышеупомянутых медиаторов имеет непосредственно цитотоксический эффект или способен усиливать воспалительную реакцию тканей на другой повреждающий фактор. НПВП реализуют свои нефротоксические свойства и через инициирование апоптоза [54]. Существуют доказательства, что НПВП способны индуцировать апоптоз различных клеток благодаря своим фармакодинамическим свойствам [26, 42]. НПВП, ингибируя циклооксигеназу, подавляют синтез простагландинов. Накопление их предшественника — арахидоновой кислоты стимулирует превращение сфингомиелина в церамид, который является мощным медиатором апоптоза. Как селективное, так и неселективное ингибирование циклооксигеназы различными НПВП в интерстициальных клетках мозгового слоя почек приводит к апоптической гибели клеток [40]. В процессе развития ОПН наблюдается определенная этапность некротических и апоптических процессов в канальцевом эпителии [74]. Через 60 мин после острой ишемии почек наблюдается пик некротических изменений в эпителии, в первые 48-72 ч — апоптических, на 7-14 день наступает второй, наибольший пик апоптоза, когда некротизированные канальцы уже полностью восстановились вследствие гиперплазии эпителия. В места некроза канальцевого эпителия направляются воспалительные клетки (моноциты/макрофаги, Т-клетки), продуцирующие цитокины и воспалительные медиаторы — туморнекротический фактор-альфа (TNF-a), лиганды Fas-рецептора, свободные кислородные радикалы, оксид азота, которые, в свою очередь, индуцируют апоптоз. Эти агенты называют «летальными факторами» почечных клеток. TNF-a индуцирует апоптоз клубочкового и канальцевого эпителия, свободные кислородные радикалы, лиганды Fas-рецептора, интерлейкин-1-альфа (ИЛ-1a) — апоптоз мезангиальных клеток [40, 54]. ОПН — процесс обратимый. Нефрон отвечает на ишемическое и токсическое поражение десквамацией пораженных клеток, дифференциацией, пролиферацией и миграцией сублетально пораженных клеток, часть из которых способна адаптироваться к действию уже известного им токсина. Неповрежденные клетки компенсаторно гипертрофируются [34]. Процессы регенерации почек регулируются эпидермальным фактором роста, инсулиноподобным фактором и фактором роста гепатоцитов [41]. Папиллярный некроз почек. Другим частым проявлением НПВП-индуцированной нефротоксичности является папиллярный некроз почек, который впоследствии приводит к хронической почечной недостаточности [28, 65]. В основе этого осложнения лежит способность препаратов избирательно накапливаться в папиллярной ткани почек, где их содержание выше уровня в крови в 3-14 раз [78]. Например, ацетаминофен и его метаболиты, особенно пара-аминофенол, концентрируясь в сосочковом слое, ковалентно связываются с макромолекулами, содержащими сульфгидрильные группы, нарушают их функцию, истощают запасы восстановленного глутатиона, вызывают оксидативный стресс, что и приводит к развитию некроза сосочков [45]. Способность вызывать тубулярные некрозы обнаружена как у ингибиторов ЦОГ-1 — индометацина, диклофенака, ибупрофена и других препаратов [17, 66], так и у ингибиторов ЦОГ-2 — нимесулида [70], целекоксиба и рофекоксиба [20, 21, 62, 67]. Признаком тубулярного некроза является экскреция с мочой папиллярных антигенов — обрывков почечных сосочков [43]. Прием алкоголя повышает вероятность возникновения и тяжесть этого осложнения у лиц, принимающих НПВП [34]. Интерстициальный нефрит. Это типичное проявление нефротоксичности НПВП [28, 65]. Кроме НПВП интерстицильные клетки почек могут поражаться под влиянием нефротоксических антибиотиков (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины), циметидина, пероральных сахароснижающих препаратов. Хронический интерстициальный нефрит вследствие употребления нефротоксических препаратов составляет 15-30 % всех случаев ХПН в США и [28, 71]. Интерстициальный нефрит развивается в результате реакции гиперчувствительности к НПВП, не зависит от дозы и характеризуется воспалительной реакцией интерстиция [65]. Макрофаги и Т-лимфоциты, выделяя цитокины и другие медиаторы воспаления, приводят к некрозу и апоптозу клеток интерстиция и канальцевого эпителия, что клинически проявляется нарушением реабсорбции белка и натрия, развитием отеков и протеинурии. Чаще страдают женщины среднего возраста с артралгиями, систематически принимающие НПВП. Как правило, клинические манифестации поражения почек появляются через несколько недель после начала приема препарата и сопровождаются умеренным или выраженным нефротическим синдромом. Интерстициальный нефрит обычно вызывают классические НПВП — напроксен, ибупрофен, диклофенак натрия, сулиндак, однако, подобные сведения уже есть о набуметоне и нимесулиде [59, 66]. Интерстициальный нефрит чаще развивается через 2-18 мес непрерывного приема НПВП. Отмена препарата приводит к нормализации функции почек, хотя в отдельных случаях необходимо применение гормональной терапии или гемодиализа. Гломерулонефрит и мембранозная нефропатия. Классический гломерулонефрит с отложением иммунных комплексов является редким проявлением НПВП-индуцированной нефропатии. Чаще встречается мембранозная нефропатия, характеризующаяся пролиферацией мезангия, отложением иммунных комплексов, IgG та C3-компонента комплемента и клинически проявляется нефротическим синдромом [65, 66]. Мембранозную нефропатию могут вызывать сулиндак, диклофенак, пироксикам и другие НПВП [60, 82]. Задержка натрия и калия. Длительный прием НПВП часто осложняется гипернатриемией и гиперкалиемией, а в некоторых случаях и отеками, вызванными снижением секреции электролитов с мочой вследствие уменьшения почечной перфузии [22]. Кратковременный прием диклофенака, индометацина, кеторолака, ибупрофена после оперативных вмешательств также может снижать клиренс натрия, калия и креатинина [53]. Нарушения минерального обмена связаны с подавлением НПВП синтеза простагландинов в почках, что уменьшает секрецию ренина и альдостерона [22, 28, 30, 59]. Подобный эффект выявлен и у высокоселективных блокаторов ЦОГ-2 — целекоксиба и рофекоксиба [20, 32, 62, 63, 85]. Гипертензия. Задержка натрия и воды, повышение секреции эндотелина-1 при приеме НПВП приводит к подъему артериального давления [22, 47, 93]. Прием НПВП увеличивает риск развития артериальной гипертензии в 1,7 раза, а индометацин и пироксикам имеют больший, чем у сулиндака, гипертензивний потенциал [47]. НПВП не только повышают артериальное давление, но и ослабляют действие антигипертензивныx препаратов — ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, мочегонных средств [22, 93]. Это особенно важно учитывать при лечении пожилых людей, которые часто вынуждены сочетать НПВП и антигипертензивные препараты [13]. Диагностика почечной дисфункции при терапии НПВП. Клиническая диагностика НПВП-нефропатии требует оценки функционального состояния всех структурных элементов нефрона. Массивная протеинурия наблюдается только при НПВП-индуцированных интерстициальном нефрите, папиллярном и тубулярном некрозе [65]. Но обычно НПВП, уменьшая синтез вазодилятаторных простагландинов, вызывают вазоконстрикцию и уменьшение просвета капиллярных пор в клубочках, что снижает проницаемость базальной мембраны для высокомолекулярных белков типа альбумина и трансферрина [91]. Поэтому определение протеинурии имеет ограниченную диагностическую ценность. Необходимо контролировать и азотовыделительную функцию почек, так как даже кратковременное применение диклофенака, кеторолака, индометацина, ибупрофена может повышать уровень креатинина в плазме крови у послеоперационных больных [53], а длительный прием НПВП пациентами с артритом в 24 % повышает уровень креатинина до 125-451 мкмоль/л [72]. Ингибиторы ЦОГ-2 нового поколения также нарушают фильтрационную функцию почек [30, 32, 63]. Оказалось, что рофекоксиб снижает клиренс эндогенного креатинина в среднем на 13,3 мл/мин, а 25 мг индометацина — на 10,8 мл/мин [80]. В процессе лечения НПВП необходимо контролировать концентрационную функцию почек, так как ее снижение является ранним признаком папиллярного некроза почек [31]. Значение энзимурии для диагностики токсических поражений почек широко обсуждается в литературе. Доказано, что каждая часть нефрона гистохимически гетерогенна: в проксимальных канальцах преобладают ферменты N-ацетил-b-глюкозаминидаза, гамма-глутамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, в дистальных — лактатдегидрогеназа и аспартатаминотрансфераза [94]. Повышение степени энзимурии отражает нарушение целостности канальцевого эпителия и выход внутриклеточных ферментов в мочу, поэтому определение экскреции с мочой некоторых ферментов является ценным неинвазивным методом диагностики повреждения почечных канальцев [44]. Так, по нашим данным, активность в моче гама-глутамилтранспептидазы после двухнедельного приема индометацина больными с ревматоидным артритом выросла больше, чем в четыре раза, активность аланин- и аспартатаминотрансферазы — в 2,5 раза [6]. В тоже время нимесулид и мелоксикам при курсовом введении существенно не влияли на уровень энзимурии [6]. Для постановки диагноза НПВП-индуцированной нефропатии необходимо иметь сведения о длительности употребления этих препаратов, данные о папиллярном некрозе почек или интерстициальном нефрите, подтвержденные исследованием биоптатов почек, УЗИ или компьютерной томографией [93]. Коррекция нефротоксичности. Учитывая частоту и тяжесть осложнений терапии НПВП и одновременно необходимость длительного применения препаратов этой группы, чрезвычайно важной является проблема профилактики и коррекции НПВП-индуцированной нефропатии. В связи с доказанным влиянием НПВП на синтез простагландинов, как одного из возможных механизмов патогенеза поражения почек, для снижения нефротоксичности были использованы синтетические аналоги простагландинов, в частности, мизопростол. В литературе существуют сведения как о протективном эффекте мизопростола при индометацин-индуцированной ренальной дисфункции у пожилых больных с ревматоидным артритом [61], так и об отсутствии такового у больных с ревматоидным артритом, принимавших диклофенак натрия (150 мг/сут) и мизопростол (600 мг/сут), в рандомизированном, плацебо-контролированном исследовании [23]. Не обнаружено положительного влияния мизопростола на индуцированные ибупрофеном изменения функционального состояния почек у пожилых лиц с остеоартрозом [36]. Имеются данные о протективном эффекте доноров оксида азота при сочетанном применении с НПВП, связанным с нормализацией синтеза простациклина в почках [58]. В целом арсенал эффективных нефропротекторов достаточно ограничен. В этой связи заслуживает внимания триметазидин — препарат с антиоксидантными и антиишемическими свойствами, который оказался способным полностью нивелировать негативное влияние индометацина и диклофенака натрия на клубочковую фильтрацию и предупреждать развитие энзимурии [6]. Применение этого препарата тем более оправдано, поскольку длительное применение НПВП, как правило, необходимо у пожилых и старых пациентов, у которых почти всегда имеются и другие показания к назначению триметазидина, в частности в связи с сердечно-сосудистой патологией. Таким образом, разнообразие клинических проявлений НПВП-нефропатии и длительное бессимптомное ее течение приводит к тому, что нередко она обнаруживается уже на стадии необратимых изменений. Существующие подходы к диагностике, лечению и профилактике нефротоксического действия НПВП на сегодняшний день недостаточно действенны. Поэтому поиск ранних чувствительных маркеров поражения почек и эффективных способов лечения и профилактики НПВП-индуцированной нефропатии остается актуальной проблемой современной медицины. Литература 1. Вiкторов О.П., Порохняк Л.А., Янiна А.М., Нечерда О.Є. Побiчна дiя лiкарських засобiв на шлунково-кишковий тракт // Лiки. —1996. —№2. —С. 40-46. 2. Заічко Н.В., Пентюк Н.О. Порівняльне дослідження терапевтичної ефективності та безпечності застосування амізону, індометацину та німесуліду у хворих з суглобовим синдромом. / В кн.: Актуальні питання ревматоїдного артриту. Матеріали конф., 18-19 травня 2001 р. —Київ-Черкаси, 2001. —С. 14-15. 3. Насонов Е.Л. Противовоспалитeльная терапия ревматических болезней. М.: «М-Сити», 1996. —345 с. 4. Насонов Е.Л., Каратеев А.E. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными средствами // Клин.медицина —2000 —№4. —С. 4-9. 5. Нефрология. Руководство для врачей. Под. ред. И.Е.Тареевой. М.: Медицина, 1995. —Т.1. —496 с. 6. Пентюк Н.О. Фармакологічна корекція нефротоксичної дії індометацину за допомогою триметазидину // Ліки. —2000. —№6. —С. 21-24. 7. Пентюк А.А., Мороз Л.В., Паламарчук О.В. Поражения печени ксенобиотиками // Современные проблемы токсикологии. —2001. —№2. —С. 8-16. 8. Пентюк Н.О., Пентюк О.О. Взаємозв’язок між нефротоксичністю та фармакокінетикою індометацину та диклофенаку натрію // Ліки. —2001. —№5-6. —С. 82-85. 9. Сигидин Я.А., Шварц Г.Я., Арзамасцев А.П. Лекарственная терапия воспалительного процесса: экспериментальная и клиническая фармакология противовоспалительных препаратов. —М.: Медицина, 1988. —240 с. 10. Aabakken L Clinical symptoms, endoscopic findings and histologic features of gastroduodenal non-steroidal anti-inflammatory drugs lesions // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. —1999. —31, Suppl 1. —Р. 19-22. 11. Alexander B. The role of nitric oxide in hepatic metabolism // Nutrition. —1998. —14(4). —Р. 376-90. 12. Andersson BS, Rundgren M, Nelson SD, Harder S N-acetyl-p-benzoquinone imine-induced changes in the energy metabolism in hepatocytes // Chem. Biol. Interact. —1990. —75(2). —Р. 201-11. 13. Adhiyaman V, Asghar M, Oke A, White AD, Shah IU. Nephrotoxicity in the elderly due to co-prescription of angiotensin converting enzyme inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs // J. R. Soc. Med. —2001. —94(10) —Р. 512-4. 14. Andreoli S.P., McAteer J.A. Reactive oxygen molecule-mediated injury in endptelial and renal epitelial cells in vitro // Kidney Int. —1990 —38(5) —Р. 785-794. 15. Appel GB. COX-2 inhibitors and the kidney // Clin. Exp. Rheumatol. —2001. —19 (6, Suppl. 25) —Р. 37-40. 16. Arii S, Imamura M. Physiological role of sinusoidal endothelial cells and Kupffer cells and their implication in the pathogenesis of liver injury // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. —2000 —7(1) —Р. 40-8. 17. Becker-Cohen R, Frishberg Y.Severe reversible renal failure due to naproxen-associated acute interstitial nephritis // Eur. J. Pediatr. —2001. —160(5)Р. 293-5. 18. Bennett W M., Porter G.A. Analgesic nephropathy and the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in renal patients: new insight // Journal of Nephrology. —1998. —Vol. 11, №2. —Р. 70-75. 19. Biasi D, Carletto A, Caramaschi P, Pacor ML, Bambara LM Rheumatoid arthritis and the kidney. Pinpointing an aspect of confusing contours // Recenti Prog. Med. —1999. —90(7-8). —Р. 403-6. 20. Brater DC. Renal effects of cyclooxygyenase-2-selective inhibitors // J. Pain Symptom. Manage —2002. —23(4). —Р. 15-20. 21. Breyer MD, Hao C, Qi Z. Cyclooxygenase-2 selective inhibitors and the kidney // Curr. Opin. Crit. Care. —2001. —7(6). —Р. 393-400. 22. Brater DC Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on renal function: focus on cyclooxygenase-2-selective inhibition // Am. J. Med. —1999. —13, 107. —Р. 65-70. 23. Boers M., Dijkmans B.A., Breedveld F.C. et al. Efect of misoprostol on renal function of rheumatoid patients treated with diclofenac // Br. J Rheumatol. —1991. —30, N1. —P. 56-59. 24. Cappell MS, Schein JR Diagnosis and treatment of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated upper gastrointestinal toxicity // Gastroenterol. Clin. North. Am. —2000. —29(1). —Р. 97-124. 25. Coppola S, Ghibelli L GSH extrusion and and the mitochondrial pathway of apoptotic signalling // Biochem. Soc. Trans. —2000. —28(2). —Р. 56-61. 26. Chan TA, Morin PJ, Vogelstein B, Kinzler KW. Mechanisms underlying nonsteroidal antiinflammatory drug-mediated apoptosis // Proc. Natl. Acad. Sci U S A. —1998. —95(2). —Р. 681-6. 27. Chen W, Shockcor JP, Tonge R, Hunter A, Gartner C, Nelson SD.Protein and nonprotein cysteinyl thiol modification by N-acetyl-p-benzoquinone imine via a novel ipso adduct // Biochemistry. —1999. —38(25) —Р. 8159-66. 28. De Broe M.E. Renal Injury Due To Environmental Toxins, Drugs, and Contrast Agents. Chapter 11. P. 1-16 / Schrier R.W. Atlas of diseases of the kidney. —1999. 29. Defromont L, Portenart C, Couvez A. Psychiatric side effects of non-steroidal anti-inflammatory agents // Encephale. —1999. —25(1) —Р. 11-5. 30. Deray G. Renal tolerance of selective inhibitors of cyclooxygenase type 2 // Presse Med. —2001 —30(30) —Р. 1507-12. 31. Elseviers MM, De Broe ME. A long-term prospective controlled study of analgesic abuse in Belgium // Kidney Int. —1995. —48. —Р. 1912-1919. 32. Eras J, Perazella MA NSAIDs and the kidney revisited: are selective cyclooxygenase-2 inhibitors safe // Am. J. Med. Sci. —2001. —321(3). —Р. 181-190. 33. Field TS, Gurwitz JH, Glynn RJ, Salive ME, Gaziano JM, Taylor JO, Hennekens CH The renal effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in older people: findings from the Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly // J. Am. Geriatr. Soc. —1999. —47(5). —Р. 507-511. 34. Fish EM, Molitoris BA: Alterations in epithelial polarity and the pathogenesis of disease states // N. Engl. J. Med. —1994. —330 —Р. 1580. 35. Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, Fryzek JP, Dickman PW, Signorello LB, Lipworth L, Elinder CG, Blot WJ, McLaughlin JK, Zack MM, Nyren O. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure // N. Engl. J. Med. 2001. —345(25). —Р. 1801-1808. 36. Fullerton T, Sica DA, Blum RA.Evaluation of the renal protective effect of misoprostol in elderly, osteoarthritic patients at risk for nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced renal dysfunction // J. Clin. Pharmacol. —1993. —33(12). —Р. 1225-1232. 37. Galzin M, Brunet P, Burtey S, Dussol B, Berland Y Tubular necrosis after non-steroidal anti-inflammatory agents and acute alcoholic intoxication // Nephrologie 1997 —18(3). —Р. 113-115. 38. Griffin M.R. Epidemiology of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastrointestinal injury // Am. J. Med. —1998. —104, №3A. —Р. 23-29. 39. Guo X, Nzerue C. How to prevent, recognize, and treat drug-induced nephrotoxicity // Cleve. Clin. J. Med. —2002. —69(4). —Р. 289-90, 293-4, 296-297. 40. Hao CM, Komhoff M, Guan Y, Redha R, Breyer MD Selective targeting of cyclooxygenase-2 reveals its role in renal medullary interstitial cell survival // Am. J. Physiol. —1999. —277. —3. Pt 2. —Р. 352-359. 41. Hammerman MR. Growth factors and apoptosis in acute renal injury // Current opinion in nephrology and hypertension. —1998. —7. —Р. 419-424. 42. Hickey EJ, Raje RR, Reid VE, Gross SM, Ray SD. Diclofenac induced in vivo nephrotoxicity may involve oxidative stress-mediated massive genomic DNA fragmentation and apoptotic cell death // Free Radic. Biol. Med. —2001. —31(2). —Р. 139-152. 43. Hildebrand H, Rinke M, Schluter G, Bomhard E, Falkenberg Urinary antigens as markers of papillary toxicity. II: Application of monoclonal antibodies for the determination of papillary antigens in rat urine // FW Arch. Toxicol. —1999. —73(4-5). —Р. 233-245. 44. Hofmeister R, Bhargava AS, Gunzel P Value of enzyme determinations in urine for the diagnosis of nephrotoxicity in rats // Clin. Chim. Acta. —1986. —31. —160(2). —Р. 163-167. 45. Ishida K, Ikegami H, Doi K. Enhanced nephrotoxicity of acetaminophen in fructose-induced hypertriglyceridemic rats: contribution of oxidation and deacetylation of acetaminophen to an enhancement of nephrotoxicity // Exp. Toxicol. Pathol. —1997. —49(5). —Р. 313-319. 46. Jerkic M, Vojvodic S, Lopez-Novoa JM. The mechanism of increased renal susceptibility to toxic substances in the elderly. Part I. The role of increased vasoconstriction // Int. Urol. Nephrol. —2001. —32(4). —Р. 539-547. 47. Johnson AG, Nguyen TV, Owe-Young R, Williamson DJ, Day RO Potential mechanisms by which nonsteroidal anti-inflammatory drugs elevate blood pressure: the role of endothelin-1 // J. Hum. Hypertens. —1996. —10(4). —Р. 257-261. 48. Jones B.A., Gores G.J. Physiology and pathophysiology of apoptosis in epithelial cells of the liver, pancreas, and intestine // AJP Gastroint. Liver. Physiol. —1997. —273, N6. —P. 1174-1188. 49. Ju C., Uetrecht J.P. Oxidation of a metabolite of indomethacin (Desmethyldeschlorobenzoylindomethacin) to reactive intermediates by activated neutrophils, hypochlorous acid, and the myeloperoxidase system // Drug Metab. Dispos. —1998. —Vol. 26, №7. —P. 676-680. 50. Kretz-Rommel A., Boelsterli U.A. Diclofenac covalent protein binding is dependent on acyl glucuronide formation and is inversely related to P450-mediated acute cell injury in cultured rat hepatocytes // Toxicol. Appl. Pharmacol. —1993. —Vol. 120, №1. —P. 155-161. 51. Kretz-Rommel A., Boelsterli U.A. Mechanism of covalent adduct formation of diclofenac to rat hepatic microsomal proteins. Retention of the glucuronic acid moiety in the adduct // Drug Metab. Dispos. —1994. —Vol. 22, №6. —P. 956-961. 52. Krummel T, Dimitrov Y, Moulin B , Hannedouche T. Аcute renal failure induced by topical ketoprofen // BMJ. —2000. —Р. 320. 53. Lee A, Cooper MG, Craig JC, Knight JF, Keneally JP The effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on postoperative renal function: a meta-analysis // Anaesth. Intensive Care. —1999. —27(6). —Р. 574-80. 54. Lieberthal W, Koh JS, Levine JS Necrosis and apoptosis in acute renal failure // Semin. Nephrol. —1998. —18(5). —Р. 505-18. 55. Lohr J.W., Willsky G.R., Acara M.A. Renal drug metabolism // Pharmacol. Reviews. —1998. —Vol. 50, №1. —P. 107-141. 56. Mahmud T., Rafi S.S., Scott D.L., Wrigglesworth J.M., Bjarnason I.Nonsteroidal antiinflammatori drags and uncoupling mitochondrial oxidative phosphorylation // Arthritis a. Rheumatism. —1996. —V.39, N12. —P.1998–2003. 57. Miyamoto G, Zahid N, Uetrecht JP. Oxidation of diclofenac to reactive intermediates by neutrophils, myeloperoxidase, and hypochlorous acid // Chem. Res. Toxicol. —1997. —10(4). —Р. 414-419. 58. Miyataka M, Rich KA, Ingram M, Yamamoto T, Bing RJ.Nitric oxide, anti-inflammatory drugs on renal prostaglandins and cyclooxygenase-2 // Hypertension 2002. —139(3). —Р. 785-789. 59. Murray MD, Brater DC Renal toxicity of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. —1993. —33. —Р. 435-465. 60. Nishimura M, Uzu T, Inenaga T, Kimura G Membranous nephropathy induced by treatment with ampiroxicam, a nonsteroidal antiinflammatory drug // Nephron. —1999. —83(3). —Р. 272-273. 61. Nesher G., Sonnenblick M., Dwolatzky T. Protective effect of misoprostol on indomethacin induced renal dysfunction in elderly patients // J. Rheumatol. —1995. —22, N4. —P. 713-716. 62. Noroian G, Clive D. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors and the kidney: a case for caution // Drug. Saf. —2002. —25(3). —Р. 165-72. 63. Perazella MA. COX-2 inhibitors and the kidney// Hosp. Pract. (Off Ed) —2001. —15, —36(3). —Р. 43-6, 55-56. 64. Pigoso AA, Uyemura SA, Santos AC, Rodrigues T, Mingatto FE, Curti C Influence of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on calcium efflux in isolated rat renal cortex mitochondria and aspects of the mechanisms involved // Int. J. Biochem. Cell. Biol. —1998. —30(9). —Р. 961-965. 65. Ravnskov U Glomerular, tubular and interstitial nephritis associated with non-steroidal antiinflammatory drugs. Evidence of a common mechanism // Br. J. Clin. Pharmacol. —1999. —47(2). —Р. 203-210. 66. Revai T, Harmos G Nephrotic syndrome and acute interstitial nephritis associated with the use of diclofenac // Wien. Klin. Wochenschr. —1999. —9, —111(13). —Р. 523-524. 67. Rocha JL, Fernandez-Alonso J. Acute tubulointerstitial nephritis associated with the selective COX-2 enzyme inhibitor, rofecoxib // Lancet. 2001. —16, —357(9272). —Р. 1946-1947. 68. Sanchez-Borges M, Capriles-Hulett A Atopy is a risk factor for non-steroidal anti-inflammatory drug sensitivity // Ann. Allergy Asthma. Immunol. —2000. —84(1). —Р. 101-106. 69. Sandler DP, Burr FR, Weinberg CR Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for chronic renal disease // Ann. Intern. Med. —1991. —1, —115(3). —Р. 165-172. 70. Schattner A, Sokolovskaya N, Cohen J Fatal hepatitis and renal failure during treatment with nimesulide // J. Intern. Med. —2000. —247(1). —Р. 153-155. 71. Schnellmann R.G., Kelly K.J. Pathophysiology of Nephrotoxic Acute Renal Failure. Chapter15 P. 1-14 / Schrier R.W. Atlas of diseases of the kidney. [serial online] 1999. 72. Segasothy M, Chin GL, Sia KK, Zulfiqar A, Samad SA Chronic nephrotoxicity of anti-inflammatory drugs used in the treatment of arthritis // Br. J. Rheumatol —1995. —34(2). —Р. 162-165. 73. Seitz S., Boelsterli U.A. Diclofenac acyl glucuronide, a major biliary metabolite, is directly involved in small intestinal injury in rats // Gastroenterology. —1998. —Vol. 115, №6. —P. 1476-1482. 74. Shimizu A., Yamanaka N.Apoptosis and cell desquamation in repair process of ischemic tubular necrosis // Virchows. Arch. B Cell. Pathol. Incl. Mol. Pathol. —1993. —64. —Р. 171-180. 75. Simon L.S. Actions and toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Curr. Opin. Rheumatol. —1996. —8, №3. —Р. 169-175. 76. Singh G, Triadafilopoulos G Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications // Rheumatol. —1999. —26, 56. —Р. 18-24. 77. Squer T.C., Bigelow D.J.Protein oxidation and age-dependent alterations in calcium homeostasis // Frontiers in Bioscience. 2000. —5.1. —Р. —504-526. 78. Stewart JH. The analgesic syndrome. In: Stewart JH, ed. Analgesic and NSAID-induced kidney disease // Oxford: Oxford University Press, 1993. —Р. 58-66. 79. Stoyanovsky DA, Cederbaum AI Metabolites of acetaminophen trigger Ca2+ release from liver microsomes // Toxicol. Lett. —1999. —20, 106(1). —Р. 23-29. 80. Swan S.K., Rudy D.W., Lasseter K.C., Ryan C.F., Buechel K.L., Lambrecht L.J., et al., Effect of Cyclooxygenase-2 Inhibition on Renal Function in Elderly Persons Receiving a Low-Salt Diet // Ann. Intern. Med. —2000 —V. 133 N1. —Р. 1-9. 81. Takeda M, Endou H Drug-induced nephrotoxicity // Nippon Yakurigaku Zasshi. —1996. —107(1). —Р. 1-8. 82. Tattersall J, Greenwood R, Farrington K Membranous nephropathy associated with diclofenac. Postgrad Med. J. —1992. —68(799). —Р. 392-393. 83. Thatte L, Vaamonde CA Drug-induced nephrotoxicity: the crucial role of risk factors // Postgrad. Med. —1996. —100(6). —Р. 83-84, 87-88, 91. 84. Tenenbaum J The epidemiology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Can. J. Gastroenterol. —1999. —13(2). —Р. 119-122. 85. Turnheim K. Coxibs: cyclooxygenase-2 inhibitors // Wien Klin. Wochenschr. —2001. —16, —113(15-16). —Р. 558-565. 86. Ueda N, Kaushal GP, Shah SV Apoptotic mechanisms in acute renal failure // Am. J. Med. —2000. —1, —108(5). —Р. 403-415. 87. Uyemura SA, Santos AC, Mingatto FE, Jordani MC, Curti C Diclofenac sodium and mefenamic acid: potent inducers of the membrane permeability transition in renal cortex mitochondria // Arch. Biochem. Biophys. —1997. —15, —342(2). —Р. 231-235. 88. Vanherweghem J.-L. Toxic Nephropathies. Chapter 10. —P. 1-19 / Schrier R.W. Atlas of diseases of the kidney. [serial online] 1999. 89. Venturini CM, Isakson P, Needleman P Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced renal failure: a brief review of the role of cyclo-oxygenase isoforms // Curr Opin Nephrol. Hypertens. —1998. —7(1). Р. 79-82. 90. Vree T.B., van den Biggelaar-Martea M., Verwey-van Wissen C.P., van Ewijk-Beneken Kolmer E.W. Probenecid inhibits the glucuronidation of indomethacin and O-desmethyl-indomethacin in humans. A pilot experiment // Pharm. World Sci. —1994. —16, №1. —Р. 22-26. 91. Vriesendorp R., de Zeeuw D., de Jong P.E., Donker A.J. et al Reduction of urinary protein and prostaglandin E2 excretion in the nephrotic syndrome by non-steroidal anti-inflammatory drugs // Clin. Nephrol. —1986. —25, N2. —P. 105-110. 92. Wali RK, Henrich WL. Recent developments in toxic nephropathy // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. —2002. —11(2). —Р. 155-163. 93. Whelton A. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: physiologic foundations and clinical implications // Am. J. Med. —1999. —31, —106(5B). —Р. 13-24. 94. Whiting PH, Brown PA. The relationship between enzymuria and kidney enzyme activities in experimental gentamicin nephrotoxicity // Ren. Fail. —1996. —18(6). —Р. 899-909. 95. Wong F., Massie D., Hsu P., Dudley F.Indomethacin-induced renal dysfunction in patients with well-compensated cirrhosis // Gastroenterology. —1993. —104, N3. —P. 869-876. | Зміст |

Нестероидные противовоспалительные препараты в оториноларингологии

Сегодня утвержден протокол по лечению острого риносинусита, проведено обсуждение, ожидается регистрация протоколов по острому отиту и тонзиллиту. В них сделан акцент на применении медикаментозных средств с учетом положений доказательной медицины и экономической целесообразности. Для широкой информированности врачей по поводу основных положений этого приказа, отработки конкретных практических рекомендаций проводятся конференции, круглые столы для врачей всех уровней, изменилась подача материала в программах медицинских вузов, а также в последипломном обучении врачей.

Процесс стандартизации медицинской помощи в Украине позволяет четко и обоснованно проводить медикаментозную терапию на основании принципов доказательной медицины. Хотелось бы остановиться на месте и роли нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в лечении наиболее распространенных заболеваний лор-органов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, они уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Для нашего организма все нестероидные противовоспалительные средства являются чужеродными веществами. В организме человека есть собственная противовоспалительная система, которая запускается в случае сильных травм или стресса. Главное противовоспалительное действие в организме человека осуществляет ряд стероидных гормонов надпочечников (глюкокортикоиды), синтетические аналоги которых используются при изготовлении гормональных противовоспалительных препаратов. Термин «нестероидные» означает, что лекарства из группы НПВС не относятся к группе стероидных гормонов и лишены ряда побочных действий препаратов этой группы.

Механизм действия

Боль, воспаление и температура — это постоянные признаки практически всех болезней. В организме человека все эти три феномена, характерные для болезни, контролируются группой биологически активных веществ — простагландинов (ПГ), которые вырабатываются в пораженных болезнью тканях. ПГ имеют разностороннюю биологическую активность: а) являются медиаторами воспалительной реакции: вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты; б) сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности; в) повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов, образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов. Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ПГ-синтетазы), что, в свою очередь, устраняет боль, воспаление и температуру. Действительно, большинство противовоспалительных препаратов обладают выраженным обезболивающим и жаропонижающим эффектом. Кроме устранения температуры и воспаления, противовоспалительные средства влияют на свертываемость крови и делают ее более текучей, в связи с чем они широко используются в лечении ряда сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, стенокардия, сердечная недостаточность и пр.).

При воспалительных заболеваниях стероидные средства достаточно эффективны. Однако их побочное действие имеет более тяжелый характер и проявляется чаще, чем при лечении нестероидными средствами. Поэтому глюкокортикостероиды (ГКС) применяются под строгим врачебным контролем только при наиболее тяжелых формах воспалительных заболеваний и в случаях, когда нестероидные средства недостаточно эффективны.

Нестероидные противовоспалительные средства менее опасны, поэтому сфера их практического применения значительно шире, чем у ГКС. Так, нестероидные противовоспалительные средства могут быть использованы при различных заболеваниях мышц, суставов и нервных стволов, т.е. при миозитах, артритах, невритах и при многих других болезнях, протекающих с воспалительными поражениями тканей.

Для лечения воспалительных заболеваний инфекционного происхождения в первую очередь следует использовать антибиотики и другие химиотерапевтические средства, которые не обладают собственно противовоспалительными свойствами, но оказывают губительное действие на возбудителей инфекционных заболеваний и тем самым устраняют причины воспаления.

НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. Наиболее опасные побочные эффекты при использовании НПВС связаны с их действием на кровь и слизистую желудка. Неблагоприятное влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на организм человека объясняется тем, что они блокируют выработку простагландинов не только в очаге воспаления, но и в здоровых органах и клетках крови. В здоровых тканях, в частности в слизистой оболочке желудка, простагландины играют важную защитную роль (защита тканей желудка от агрессивного воздействия кислого желудочного сока), поэтому использование нестероидных противовоспалительных препаратов способствует появлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Блокируя выработку простагландинов в клетках крови, нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают свертываемость крови, что может быть опасно у людей с высоким риском кровотечений. Менее опасные побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов связаны с возможностью развития аллергии и с их раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, боли в животе, вздутие живота).

Давайте рассмотрим роль и место НПВС при различных острых оторино–ларингологических заболеваниях.

Острый риносинусит

Отечественный протокол формировался на основе европейских рекомендаций — EPOS-2012. Нестероидные противовоспалительные препараты рекомендованы при остром вирусном и пост–вирусном риносинусите.

Доказательная база

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с двойной имитацией 392 пациента с инфекциями верхних дыхательных путей получали одно–кратную дозу НПВС (аспирин 500–1000 мг, нимесулид, ацетаминофен (парацетамол) 500 или 1000 мг) и соответствующее плацебо [1]. Наблюдали достоверное уменьшение интенсивности головной боли, боли и дискомфорта, связанных с лихорадкой, при всех видах активной терапии (р < 0,001), но не было отмечено снижения чувствительности пазухи к перкуссии или боли в горле (уровень доказательности Ib).

Для выявления действия и нежелательных эффектов НПВС по сравнению с плацебо и другими видами терапии на симптомы обычной простуды был проведен кокрановский обзор. В обзор входило девять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых описывались 37 сравнительных исследований: шесть — сравнение НПВС с плацебо, три — сравнение НПВС (1064 пациента с обычной простудой; сравнивали аспирин, нимесулид, напроксен и ибупрофен — препараты, которые оказывают обезболивающее (уменьшение головной и др. видов боли) и противовоспалительное действие (лихорадка)). НПВС достоверно не уменьшали общий балл оценки симптомов или продолжительность простуды. Однако относительно анальгетического эффекта (головная боль, боль в ушах, а также боль в мышцах и суставах) НПВС имели значительные преимущества  по сравнению с плацебо. Все изученные препараты оказывали выраженный клинический эффект , прежде всего обезболивающий, в меньшей степени — противовоспалительный. Особо достоверные положительные клинические результаты получены при применении нимесулида и напроксена. Доказательств повышенной частоты нежелательных эффектов в группах, получавших НПВС, не было. Некоторые включенные в исследования пациенты из группы НПВС предъявляли жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, по поводу появления сыпи и отеков (задержка жидкости). Авторы рекомендуют указанные НПВС для ослабления дискомфорта или боли, вызванной общей простудой [2, 23]. Процитируем материалы из документа «Гострий риносинусит. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах» (наказ МОЗ № 85, 2016 р., табл. 5.1).

Острый средний отит

Отечественный протокол по острому среднему отиту (ОСО) был создан на основе американского и японского протоколов. Во всех этих документах НПВС являются обязательными для детей и взрослых. Если при лечении острого риносинусита НПВС назначают рутинно, а при тяжелом течении предлагают использовать системные глюкокортикостероиды, то при остром среднем отите гормоны не назначают системно совсем, а основной акцент делается на НПВС. Следует отметить, что НПВС при остром среднем отите назначают преимущественно с целью снятия боли. Боль — это главный симптом ОСО [3].

В действующих протоколах по лечению острого отита у детей в США [11, с. 973] и Японии [26, с. 68, 93-95], а также проекте протокола по лечению ОСО, созданном на базе вышеперечисленных (находится на утверждении в МЗ), отмечено следующее.

Лікування ГСО має включати оцінку болю. За наявності больових відчуттів лікар має призначити терапію, що спрямована на їх полегшення (рівень доказовості: В. Ступінь рекомендації: наполеглива рекомендація).

С одной стороны, хотя боль — это типичный симптом при таких заболеваниях, врачи-клиницисты часто видят в oталгии отдаленную проблему, которая не требует непосредственного внимания [4]. Боль, которая связывается с OСО, может быть очень сильной в первые несколько дней заболевания, часто существует длительно. С другой стороны, анальгетики действительно облегчают боль, связанную с ОСО, в течение 24 часов, и их необходимо применять независимо от на–значения антибиотикотерапии; их следует продолжать применять столько, сколько это будет необходимо [6]. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, проведенное Bertin et al. (1996), показало, что эффект нимесулида и ибупрофена был значительным по  сравнению с плацебо [7, 23]. По шкале боли нимесулид снижает интенсивность боли с сильной до отсутствия таковой с 30-й минуты в первый час применения. Следует также отметить, что нет ни одного клинического исследования, которое бы доказало преимущества одного из НПВС перед другим. Есть только угроза осложнений, связанных с приемом аспирина у больных с бронхиальной астмой.

Острый тонзиллит

В отечественном протоколе по тонзиллиту роль НПВС велика прежде всего при остром тонзиллите и его местных осложнениях. При этой проблеме важно уменьшить как сам воспалительный процесс, так и болевой синдром. Диагноз боли в горле не означает, что должен назначаться антибиотик. Как правило, все, что нужно, — это адекватная аналгезия.

У взрослых нимесулид, диклофенак и ибупрофен более эффективны, чем парацетамол и аспирин, в уменьшении боли в горле в течение одного часа после полученной дозы. Молекула нимесулида имеет преимущество по эффективности перед указанными молекулами по устранению боли и воспаления в горле  [8–11, 23]. Парацетамол и ибупрофен не следует регулярно принимать взрослым с риском дегидратации из-за риска токсического воздействия на почки, хотя эта серьезная побочная реакция встречается редко. Одно РКИ показало, что аспирин и парацетамол одинаково эффективны и лучше плацебо при уменьшении лихорадки, головной боли, болезненности и боли в горле на срок до шести часов [12]. Признанные осложнения лечения аспирином делают этот препарат менее подходящим для общего использования.

Эффективное купирование болевого синдрома — одна из первоочередных задач фармакотерапии большинства острых и хронических заболеваний, ведь боль является наиболее тягостным ощущением, определяющим степень страданий и изменение качества жизни пациентов [23]. Быстрота достижения и стойкость анальгетического эффекта относятся к основным критериям оценки адекватности лечения, по крайней мере с точки зрения больного, поэтому очень важно устранить боль и воспаление, которое явилось причиной возникновения боли.

В цитируемом проекте отечественного протокола по тонзиллиту в разделе 5.2, посвященном обезболиванию, отмечено: «Жодного РКД не було виявлено щодо специфічного застосування парацетамолу, ібупрофену або диклофенаку окремо або в порівнянні один з одним при лікуванні гострого болю в горлі у дітей. Визнані ускладнення лікування аспірином, включаючи синдром Рейє у дітей, роблять цей препарат менш придатним для загального використання, і його використання в якості анальге–тика протипоказано пацієнтам віком до 16 років».

При выборе обезболивающего и противовоспалительного препарата следует учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующей патологии, продолжительность болевого синдрома и другие факторы, а также свойства конкретного НПВС: скорость наступления и продолжительность обезболивающего эффекта, мощность обезболивания, безопасность препарата.

Хочу на примере некоторых оперативных вмешательств на лор-органах показать эффективность применения НПВС с целью послеоперационного обезболивания. Предметом оперативной ринологии являются хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух, требующие хирургической коррекции для устранения дефектов носового дыхания и санации очагов хронической инфекции. Одним из важных вопросов на сегодняшний день, помимо различных техник и методик операций, является послеоперационное обезболивание. Адекватная оценка боли с использованием тщательно разработанных, протестированных и одобренных методов, подходящих для конкретной популяции пациентов, и определение ее ведущего патогенетического механизма являются необходимыми условиями для успешного ведения пациентов с болевым синдромом. Во многих исследованиях было показано, что неадекватная оценка боли может привести к назначению неадекватного обезболивания [13–15].

Главные принципы послеоперационной медикаментозной терапии:

► купирование болевого синдрома;
► снижение психоэмоционального возбуждения;
► регуляция процессов воспаления, вызванного альтернацией тканей.

Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения после–операционных осложнений и хронических болевых синдромов. В настоящее время имеется широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования, проведенные в разных странах, выявили недостаточную аналгезию раннего после–операционного периода почти у 50 % больных [16]. Поэтому знание современных принципов обезболивания после операции имеет большое практическое значение (табл. 1).

Сегодня при больших полостных операциях предпочтение отдают опиодным анальгетикам. Поэтому использование их в медицинских целях в Дании за последние 20 лет возросло на 800 % [17].

Применение опросника боли Мак-Гилла для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов с искривлением перегородки носа и полипозным риносину–ситом в послеоперационном периоде возможно на основании высокого коэффициента корреляции и достоверной и сильной связи между средними значениями аналоговых шкал и значениями НИБ у обеих групп [18]. Выраженность острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом можно назвать низкой, поэтому можно ограничиться применением НПВС. В этом нас убеждает опыт киевских коллег (Зинченко Д.А., Сарнацкий К.С. [22]) и собственные наблюдения.

◙ Как же лучше вводить НПВС?

Этот вопрос активно обсуждается в медицинских научных кругах. Существует несколько исследований, сравнивающих эффективность терапии у пациентов, которые лечатся пероральными препаратами, и тех, кто получает эти же препараты внутримышечно. В большинстве случаев исследования свидетельствуют о том, что пероральный и внутримышечный пути введения лекарств одинаково эффективны. Учитывая это, а также болезненность внутримышечных инъекций и высокий риск постинъекционных осложнений, внутримышечные инъекции препаратов следует назначать только в случаях, когда доказано их преимущество над пероральными аналогами, пациент не способен принимать лекарства через рот или врач имеет обоснованные сомнения в добросовестном соблюдении пациентом назначений.

Существует определенная путаница в показаниях к внутримышечным инъекциям. Следует четко понимать, что обычно внутримышечные инъекции показаны лишь пациентам с тошнотой, рвотой, диареей или обезвоживанием. Они также могут быть уместными при сомнениях врача в послушности пациента, например в психиатрической практике. При этом внутримышечный путь введения лекарств противопоказан при подозрении на аллергическую реакцию к данному препарату.

Пероральные препараты проще в использовании, почти всегда имеют одинаковую эффективность с внутримышечными аналогами, не вызывают боли при введении и не нарушают защитный барьер кожи. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев следует отдавать предпочтение пероральному пути введения лекарств и отказываться от внутримышечного. Особенно важна эта рекомендация в детской практике, поскольку для детей боль, вызванная инъекциями, является серьезным стрессовым фактором.

К негативным моментам, связанным с внутримышечным введением НПВС, относятся: кровоподтеки, локальные инфекции, гематомы, дискомфорт пациента и травмы от иглы. Кроме того, внутримышечные НПВС гораздо дороже пероральных. Учитывая отсутствие доказательств преимущества внутримышечных НПВС над пероральными, внутримышечные препараты следует использовать только для пациентов, которые не способны принимать препараты внутрь.

В подобной ситуации для быстрого купирования боли и воспаления предпочтительнее использовать НПВС, сочетающие быстрое обезболивающее действие и мощный противовоспалительный эффект. Такими удачными свойствами обладает нимесулид — одно из наиболее популярных в Украине НПВС.  Клинические достоинства нимесулида определяются его фармакологическими особенностями. Молекула нимесулида в отличие от многих других НПВС обладает щелочными свойствами, позволяющими ей легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови.

Это же свойство повышает безопасность препарата, поскольку затрудняет его перемещение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и снижает тем самым возможность контактного повреждения. Обладая щелочными свойствами, нимесулид находится в ионизированном состоянии в просвете желудка, что не позволяет ему проникать через слизистую оболочку (наиболее проницаема для липофильных соединений), а гранулированная форма дополнительно уменьшает внутрижелудочную экспозицию пре–парата.

Согласно общепризнанной концепции, основное фармакологическое действие НПВС связано с блокадой фермента ЦОГ-2, активно синтезирующегося в очагах повреждения и воспаления клетками воспалительного ответа и отвечающего за синтез важнейших медиаторов боли и воспаления — простагландинов. ЖКТ-осложнения, возникающие при приеме НПВС, определяются блокадой физиологической формы ЦОГ — ЦОГ-1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в том числе защитного потенциала слизистой. Однако ЦОГ-1 также принимает участие в процессе развития воспаления, и поэтому подавление ее активности в области повреждения следует рассматривать как благоприятный момент. Нимесулид имеет именно такое свойство — он умеренно селективен в отношении ЦОГ-2, практически не влияет на активность физиологической ЦОГ-1 в слизистой желудка, но в очагах воспаления ее эффективно подавляет. Так что у нимесулида селективность к ЦОГ-2 характеризуется значительным снижением риска гастроинтестинальной токсичности по сравнению с диклофенаком, ибупрофеном и др. [25] (рис. 1).

Достоверно лучший профиль гастроинтестинальной безопасности в сравнении с другими НПВС обеспечивается за счет блокады ЦОГ-2 и дополнительной блокады 5-ЛОГ (блокада выработки лейкотриенов) (рис. 2).

В последние годы в мировой литературе обсуждается вопрос о гепатотоксичности ряда препаратов из группы НПВС, хотя этот побочный эффект, несомненно, является редким (возникает примерно у 1 из 10 тыс. больных) и несопоставимым по частоте с осложнениями со стороны ЖКТ. Что касается нимесулида, то с 1985 по 2000 год для этого препарата были зафиксированы всего 192 значимых ослож–нения со стороны печени, причем серьезным был признан лишь 81 эпизод. Это совсем немного, учитывая, что к 2000 г. нимесулидом было пролечено 280 млн больных, т.е. суммарная частота опасных гепатотоксических реакций составляет 0,1 на 100 тыс. курсов терапии. По непредвзятой оценке гепатотоксичность нимесулида представляется не большей, чем у других популярных НПВС (диклофенак, ибупрофен, парацетамол). Подтверждением этому может служить крупнейшее исследование популяционной частоты гепатотоксических реакций, связанных с приемом НПВС, проведенное в Италии (всего 835 000 больных за период 1997–2001 гг.). Число осложнений со стороны печени на фоне приема нимесулида (35,3) оказалось несколько ниже, чем при использовании диклофенака (39,2) и ибупрофена (44,6), на 100 тыс. человеко-лет соответственно. По данным проспективных исследований эффективности и переносимости этого препарата, изменения лабораторных –биохимических показателей, свидетельствующие о патологии печени, встречаются не чаще, чем при использовании других НПВС. Важнейшими достоинствами нимесулида являются его хорошая переносимость и низкий риск развития класс-специфических побочных эффектов. В настоящее время доказано, что нимесулид значительно безопаснее традиционных НПВС относительно риска развития серьезных ЖКТ-осложнений. Например, согласно результатам популяционного исследования, в котором был проведен анализ 10 608 сообщений о побочных действиях НПВС, отмеченных с 1988 по 2000 г. в Северной Италии, нимесулид был причиной осложнений со стороны ЖКТ в 2 раза реже, чем диклофенак, –кетопрофен и пироксикам. Результаты применения диклофенака и нимесулида у 3807 и 3553 больных (Ирландия) показали, что последний вызывал проблемы со стороны ЖКТ в 1,5 раза реже, чем препарат сравнения. Близкие данные показало когортное исследование безопасности нимесулида 200 мг/сут, который при–нимали более чем 600 российских больных. В ходе работы не было выявлено ни одного случая развития ЖКТ-кровотечения или перфорации язвы, а суммарная частота ЖКТ-осложнений составила лишь 9 %.

Помимо основного действия (блокада ЦОГ-2), нимесулид оказывает ряд других фармакологических эффектов, позволяющих прогнозировать его высокую эффективность при лечении боли и воспаления. Это влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа), блокада синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, а также блокада фермента фосфодиэстеразы IV, активирующей особенно агрессивные в очагах воспаления клетки (макрофаги и нейтрофилы).

Нимедар — препарат, который соответствует европейским стандартам качества GMP, от лидера доверия украинцев — фармацевтической фирмы «Дарница». Нимедар (нимесулид) выпускается в форме саше (гранулы для оральной суспензии 100 мг/2 г, № 15, № 30) и геля 10 мг/г, 30 г.

Нимедар (нимесулид) в форме саше (пакетики) (гранулы для оральной суспензии 100 мг/2 г, № 15, № 30) предназначен для лечения пациентов старше 12 лет, коррекция дозы не требуется.

Суточная доза: 2 пакетика препарата Нимедар (200 мг нимесулида) после еды. Длительность лечения — до 15 дней или индивидуально для пациента, на усмотрение доктора.

Эквивалентность (взаимозаменяемость) препарата Нимедар по сравнению с референтным препаратом доказана в ходе клинических исследований, проведенных согласно международным требованиям GCP и приказам МЗ Украины¹.

Выводы

Нимесулид (особенно его форма в виде саше — Нимедар) представляется препаратом выбора для лечения патологии, сопровождающейся острым болевым синдромом и воспалением при риносинусите, отите, тонзиллите, поскольку он обладает мощным и быстрым эффектом, при этом лечение для пациента является экономичным. Несомненным достоинством нимесулида является хорошая переносимость со стороны ЖКТ как при кратковременном применении, так и при использовании до 15 дней.

Список литературы находится в редакции

---

¹ Внутренние данные ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».

Примеры, побочные эффекты и использование

Нестероидные противовоспалительные препараты — это лекарства, облегчающие или уменьшающие боль. Самые популярные образцы этой группы препаратов — аспирин и ибупрофен.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также подпадают под более широкое определение неопиоидных анальгетиков. Это означает, что они представляют собой обезболивающее, отличное от опиоидных препаратов (таких как морфин), которые обычно используются при более сильных болях.

НПВП обычно принимают при менее сильных болях, возникающих в результате различных проблем, включая боли.

В их состав входят одни из самых распространенных в мире обезболивающих, которые ежедневно принимают около 30 миллионов американцев.

Краткие сведения о НПВП

Ниже приведены избранные краткие сведения о НПВП — более подробная информация представлена ​​в статье.

• Многие НПВП продаются без рецепта (OTC) — они, как правило, безопасны, если используются в соответствии с этикеткой.
• НПВП могут быть предпочтительнее при спазмах, болях и болях или проблемах с болью, включающих жар или отек.
• Регулярный прием НПВП в течение длительного периода сопряжен с риском, поэтому пациенты должны обратиться к врачу при длительных жалобах на боль.

Воспаление — это реакция иммунной системы на инфекцию и травму. Жар, покраснение, отек и боль — заметные признаки воспаления.

Когда возникает воспаление, организм получает болевые сигналы от нервных рецепторов. Эти сигналы возникают в результате сложных реакций и взаимодействий между клетками и химическими веществами в организме.

Противовоспалительные препараты частично уменьшают боль за счет уменьшения воспаления. Люди могут использовать эти препараты для облегчения симптомов боли, скованности, отека и лихорадки.

Обезболивающее действие НПВП снижает прямое влияние воспаления на стимуляцию болевого нерва и чувствительность, а также косвенный эффект воспалительного тепла и отека.

Примеры НПВП

НПВС, отпускаемые без рецепта, включают:

НПВП, отпускаемые по рецепту, включают:

• Оксапрозин
• Этодолак
• Индометацин
• Напроксен
• Набуметон
• Напроксен
• Набуметон
• Эслофенак
Диклофенак Диклофенак широкая группа препаратов из ряда различных классов.Хотя их химическая структура различна, они обладают следующими общими эффектами:
• они снижают высокую температуру и жар
• уменьшают воспаление
• уменьшают боль

НПВП действуют, замедляя образование соединений, известных как простагландины. Простагландины играют важную роль в воспалительной реакции организма. Уменьшение количества простагландинов, которые вырабатываются при повреждении тканей, уменьшает воспаление.

НПВП блокируют фермент циклооксигеназа, также известный как ЦОГ.Фермент ЦОГ помогает реакциям, которые производят простагландины.

Блокирование ЦОГ также влияет на тромбоциты — клетки крови, участвующие в процессе свертывания. Вот почему НПВП обладают свойствами, препятствующими свертыванию крови.

В случае аспирина это свойство помогает предотвратить закупорку артерий, которая может вызвать сердечный приступ или инсульт.

НПВП используются при трех широких типах симптомов, которые возникают в различных условиях:

• высокая температура или лихорадка
• воспаление
• боль

НПВП используются для облегчения боли в ряде состояний, в том числе:

• артрит
• боль в спине — особенно длительная боль в пояснице
• простуда или грипп
• головные боли
• месячные боли
• травмы суставов или костей, растяжения и растяжения
• жалобы мышц или суставов
• зубная боль

В низких дозах аспирин используется для предотвращения заболевания артерий, которое может привести к сердечному приступу или инсульту.Его также можно использовать для снижения риска некоторых типов колоректального рака.

Головная боль и боль в пояснице — две наиболее частые причины использования НПВП. Если эти проблемы становятся долгосрочными, пациенты должны подумать о безопасности использования НПВП.

Использование НПВП при простуде и гриппе

Уже более 100 лет НПВП используются для лечения симптомов простуды.

Однако эти препараты не убивают вирус и не улучшают течение болезни.НПВП просто снимают некоторые симптомы, включая жар и боль.

Систематический обзор наилучших имеющихся доказательств лечения простуды с помощью НПВП показывает, что они дают значительные результаты в отношении головной боли, боли в ушах, а также боли в мышцах и суставах.

То, как организм реагирует на НПВП, варьируется от человека к человеку, и некоторые люди будут испытывать побочные эффекты.

Высокие дозы и длительное применение повышают вероятность некоторых побочных эффектов.

Вот некоторые общие моменты, касающиеся мер предосторожности при применении НПВП:

• Алкоголь не взаимодействует с этими болеутоляющими, хотя чрезмерное употребление их в больших количествах при использовании НПВП может вызвать раздражение кишечника и увеличить риск внутреннего желудочного кровотечения.
• Люди, принимающие другие лекарства, должны сообщить об этом своему фармацевту или врачу.
• Прием нескольких видов НПВП также может иметь побочные эффекты.
• Пациенты всегда должны следовать этикетке для конкретных НПВП, которые они используют, потому что все НПВП индивидуальны.
• Людям не следует принимать НПВП одновременно с препаратами, препятствующими свертыванию крови, такими как аспирин или варфарин.
• Детям до 16 лет и людям старше 65 лет может потребоваться избегать приема НПВП.

Другие люди, которым может потребоваться избегать этих препаратов или принимать их под медицинским контролем:

• Люди с аллергией на НПВП
• астма — в некоторых случаях НПВП могут усугубить ситуацию
• Беременные или грудные женщины. кормление
• любого человека с сердечным заболеванием

Помимо мер предосторожности, упомянутых выше, прием НПВП может иметь побочные эффекты.

Серьезные побочные эффекты встречаются реже, чем легкие, и вероятность любого побочного эффекта у разных людей разная.Люди, принимающие лекарства в высоких дозах или в течение длительного времени, чаще имеют побочные эффекты.

НПВП, отпускаемые по рецепту, как правило, имеют больший риск и большую болеутоляющую способность по сравнению с НПВП, отпускаемыми без рецепта.

Менее серьезные побочные эффекты, с которыми сталкиваются некоторые люди, включают:

• несварение желудка и другие кишечные жалобы
• головные боли
• головокружение
• сонливость

Побочные эффекты, редко связанные с НПВП, включают проблемы с:

Артериальным давлением — НПВП могут повышаться артериальное давление.Они уменьшают приток крови к почкам, а это значит, что они меньше работают. В свою очередь, это вызывает накопление жидкости в организме. Если в кровотоке больше жидкости, повышается артериальное давление. В долгосрочной перспективе это может вызвать повреждение почек.

Кроме того, риск сердечного приступа и инсульта немного увеличивается при приеме НПВП, но не при приеме аспирина в низких дозах.

Пептические язвы и желудочно-кишечные кровотечения

Длительное или высокие дозы НПВП также могут привести к развитию язв кишечника, известных как пептические язвы.НПВП снижают действие простагландинов, что снимает воспаление; однако простагландины также защищают слизистую оболочку желудка, помогая ему вырабатывать слизь. Таким образом, НПВП оставляют желудок открытым для воздействия кислоты.

Людям, которые принимают НПВП в течение длительного времени или в высоких дозах, следует проконсультироваться со своим врачом по вопросам профилактики язвы. Один из вариантов — принимать отдельные препараты, снижающие выработку кислоты в желудке. Другой вариант — использовать болеутоляющее другого типа.

Примеры, побочные эффекты и использование

Нестероидные противовоспалительные препараты — это лекарства, облегчающие или уменьшающие боль.Самые популярные образцы этой группы препаратов — аспирин и ибупрофен.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также подпадают под более широкое определение неопиоидных анальгетиков. Это означает, что они представляют собой обезболивающее, отличное от опиоидных препаратов (таких как морфин), которые обычно используются при более сильных болях.

НПВП обычно принимают при менее сильных болях, возникающих в результате различных проблем, включая боли.

В их состав входят одни из самых распространенных в мире обезболивающих, которые ежедневно принимают около 30 миллионов американцев.

Краткие сведения о НПВП

Ниже приведены избранные краткие сведения о НПВП — более подробная информация представлена ​​в статье.

• Многие НПВП продаются без рецепта (OTC) — они, как правило, безопасны, если используются в соответствии с этикеткой.
• НПВП могут быть предпочтительнее при спазмах, болях и болях или проблемах с болью, включающих жар или отек.
• Регулярный прием НПВП в течение длительного периода сопряжен с риском, поэтому пациенты должны обратиться к врачу при длительных жалобах на боль.

Воспаление — это реакция иммунной системы на инфекцию и травму. Жар, покраснение, отек и боль — заметные признаки воспаления.

Когда возникает воспаление, организм получает болевые сигналы от нервных рецепторов. Эти сигналы возникают в результате сложных реакций и взаимодействий между клетками и химическими веществами в организме.

Противовоспалительные препараты частично уменьшают боль за счет уменьшения воспаления. Люди могут использовать эти препараты для облегчения симптомов боли, скованности, отека и лихорадки.

Обезболивающее действие НПВП снижает прямое влияние воспаления на стимуляцию болевого нерва и чувствительность, а также косвенный эффект воспалительного тепла и отека.

Примеры НПВП

НПВС, отпускаемые без рецепта, включают:

НПВП, отпускаемые по рецепту, включают:

• Оксапрозин
• Этодолак
• Индометацин
• Напроксен
• Набуметон
• Напроксен
• Набуметон
• Эслофенак
Диклофенак Диклофенак широкая группа препаратов из ряда различных классов.Хотя их химическая структура различна, они обладают следующими общими эффектами:
• они снижают высокую температуру и жар
• уменьшают воспаление
• уменьшают боль

НПВП действуют, замедляя образование соединений, известных как простагландины. Простагландины играют важную роль в воспалительной реакции организма. Уменьшение количества простагландинов, которые вырабатываются при повреждении тканей, уменьшает воспаление.

НПВП блокируют фермент циклооксигеназа, также известный как ЦОГ.Фермент ЦОГ помогает реакциям, которые производят простагландины.

Блокирование ЦОГ также влияет на тромбоциты — клетки крови, участвующие в процессе свертывания. Вот почему НПВП обладают свойствами, препятствующими свертыванию крови.

В случае аспирина это свойство помогает предотвратить закупорку артерий, которая может вызвать сердечный приступ или инсульт.

НПВП используются при трех широких типах симптомов, которые возникают в различных условиях:

• высокая температура или лихорадка
• воспаление
• боль

НПВП используются для облегчения боли в ряде состояний, в том числе:

• артрит
• боль в спине — особенно длительная боль в пояснице
• простуда или грипп
• головные боли
• месячные боли
• травмы суставов или костей, растяжения и растяжения
• жалобы мышц или суставов
• зубная боль

В низких дозах аспирин используется для предотвращения заболевания артерий, которое может привести к сердечному приступу или инсульту.Его также можно использовать для снижения риска некоторых типов колоректального рака.

Головная боль и боль в пояснице — две наиболее частые причины использования НПВП. Если эти проблемы становятся долгосрочными, пациенты должны подумать о безопасности использования НПВП.

Использование НПВП при простуде и гриппе

Уже более 100 лет НПВП используются для лечения симптомов простуды.

Однако эти препараты не убивают вирус и не улучшают течение болезни.НПВП просто снимают некоторые симптомы, включая жар и боль.

Систематический обзор наилучших имеющихся доказательств лечения простуды с помощью НПВП показывает, что они дают значительные результаты в отношении головной боли, боли в ушах, а также боли в мышцах и суставах.

То, как организм реагирует на НПВП, варьируется от человека к человеку, и некоторые люди будут испытывать побочные эффекты.

Высокие дозы и длительное применение повышают вероятность некоторых побочных эффектов.

Вот некоторые общие моменты, касающиеся мер предосторожности при применении НПВП:

• Алкоголь не взаимодействует с этими болеутоляющими, хотя чрезмерное употребление их в больших количествах при использовании НПВП может вызвать раздражение кишечника и увеличить риск внутреннего желудочного кровотечения.
• Люди, принимающие другие лекарства, должны сообщить об этом своему фармацевту или врачу.
• Прием нескольких видов НПВП также может иметь побочные эффекты.
• Пациенты всегда должны следовать этикетке для конкретных НПВП, которые они используют, потому что все НПВП индивидуальны.
• Людям не следует принимать НПВП одновременно с препаратами, препятствующими свертыванию крови, такими как аспирин или варфарин.
• Детям до 16 лет и людям старше 65 лет может потребоваться избегать приема НПВП.

Другие люди, которым может потребоваться избегать этих препаратов или принимать их под медицинским контролем:

• Люди с аллергией на НПВП
• астма — в некоторых случаях НПВП могут усугубить ситуацию
• Беременные или грудные женщины. кормление
• любого человека с сердечным заболеванием

Помимо мер предосторожности, упомянутых выше, прием НПВП может иметь побочные эффекты.

Серьезные побочные эффекты встречаются реже, чем легкие, и вероятность любого побочного эффекта у разных людей разная.Люди, принимающие лекарства в высоких дозах или в течение длительного времени, чаще имеют побочные эффекты.

НПВП, отпускаемые по рецепту, как правило, имеют больший риск и большую болеутоляющую способность по сравнению с НПВП, отпускаемыми без рецепта.

Менее серьезные побочные эффекты, с которыми сталкиваются некоторые люди, включают:

• несварение желудка и другие кишечные жалобы
• головные боли
• головокружение
• сонливость

Побочные эффекты, редко связанные с НПВП, включают проблемы с:

Артериальным давлением — НПВП могут повышаться артериальное давление.Они уменьшают приток крови к почкам, а это значит, что они меньше работают. В свою очередь, это вызывает накопление жидкости в организме. Если в кровотоке больше жидкости, повышается артериальное давление. В долгосрочной перспективе это может вызвать повреждение почек.

Кроме того, риск сердечного приступа и инсульта немного увеличивается при приеме НПВП, но не при приеме аспирина в низких дозах.

Пептические язвы и желудочно-кишечные кровотечения

Длительное или высокие дозы НПВП также могут привести к развитию язв кишечника, известных как пептические язвы.НПВП снижают действие простагландинов, что снимает воспаление; однако простагландины также защищают слизистую оболочку желудка, помогая ему вырабатывать слизь. Таким образом, НПВП оставляют желудок открытым для воздействия кислоты.

Людям, которые принимают НПВП в течение длительного времени или в высоких дозах, следует проконсультироваться со своим врачом по вопросам профилактики язвы. Один из вариантов — принимать отдельные препараты, снижающие выработку кислоты в желудке. Другой вариант — использовать болеутоляющее другого типа.

НПВП | Фонд артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее часто используемыми лекарствами для облегчения боли, воспаления и скованности, которые возникают при артрите, бурсите и тендините.Большинство НПВП недороги и часто оказываются одними из первых лекарств, назначаемых людям с больными суставами. НПВП также используются для снижения температуры и снятия головных болей. Их можно принимать внутрь или втирать в кожу болезненных суставов и мышц. (Аспирин технически является НПВП, но в этой статье не обсуждается использование аспирина.)

НПВП работают, не позволяя ферменту циклооксигеназа (ЦОГ) производить гормоноподобные химические вещества, называемые простагландинами. Простагландины являются одними из основных виновников воспалений в организме.

Ваше тело вырабатывает два разных типа циклооксигеназы: ЦОГ-1 помогает защитить слизистую оболочку желудка, а ЦОГ-2 играет роль в воспалении. Большинство НПВП неспецифичны, то есть они влияют как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ-2. Хотя это помогает облегчить боль и воспаление, это также делает ваш желудок уязвимым для язв и кровотечений.
Особый тип НПВП, называемый селективным ингибитором ЦОГ-2, блокирует фермент ЦОГ-2 больше, чем фермент ЦОГ-1. Единственным селективным НПВП ЦОГ-2, доступным в настоящее время в США, является рецептурный препарат целекоксиб (Целебрекс).

Выбор НПВП

Различные НПВП действуют одинаково, но некоторые люди лучше реагируют на один, чем на другой. Если вы только начинаете принимать НПВП, ваш врач, скорее всего, посоветует вам попробовать безрецептурные препараты. Если вы не почувствуете хорошего облегчения, ваш врач может переключить вас на другого.

Ибупрофен и напроксен доступны как без рецепта, так и по рецепту. Внебиржевые версии составляют примерно половину от рецептурных. В этих более низких дозах НПВП только обезболивают.Противовоспалительные свойства НПВП достигаются при более высоких дозах, которые можно найти в рецептурных лекарствах.
Обезболивающее действие НПВП проявляется быстро — в течение нескольких часов. Однако отечность и тепло в суставах могут занять больше времени, чтобы поправиться; может пройти до двух недель, прежде чем вы увидите все преимущества.

Если вам нужно кратковременное облегчение во время обострения или пока подействуют другие лекарства от артрита, ваш врач может назначить НПВП короткого действия, которые необходимо принимать несколько раз в день.Но если вы будете принимать лекарства в течение длительного времени, ваш врач может выбрать тот, который нужно принимать только один или два раза в день. Если у вас высокий риск проблем с желудочно-кишечным трактом, ваш врач может выбрать целекоксиб или порекомендовать дополнительное лекарство, которое защищает ваш желудок.


В чем разница между нестероидными противовоспалительными препаратами и стероидами

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это группа препаратов, которые обычно используются для уменьшения боли и отека.Наиболее узнаваемыми из них являются Ибупрофен, Напроксен и Диклофенак.

Ибупрофен и напроксен — обезболивающие, которые можно купить в любой аптеке без рецепта. Они могут смягчить и помочь облегчить симптомы, возникающие во время кратковременных приступов боли, такие как растяжение мышц, растяжение суставов, боли в спине или головные боли или общий дискомфорт, возникший после травмы.

Растяжение или растяжение: в чем разница?

Как отличить травму мягких тканей от стрессового перелома?

В чем разница между мышцами, сухожилиями и связками?

Сразу после травмы простагландины высвобождаются как часть защитного механизма организма.Они вызывают отек поврежденных участков тела, а также усиливают болевые сигналы. Это жизненно важная часть процесса заживления, но слишком сильный отек вызывает боль и мышечную заторможенность. НПВП действуют, подавляя высвобождение этих простагландинов, что уменьшает отек и боль.

Хотя все три препарата имеют схожий эффект, лучше не смешивать их, так как это может привести к повышенному риску побочных эффектов. Длительный прием НПВП может вызвать дискомфорт в животе, запор и тошноту.Ибупрофен нельзя принимать натощак.

С другой стороны, стероиды

— гораздо более мощные лекарства, они более эффективны при уменьшении воспаления, но также имеют гораздо более серьезные побочные эффекты. В результате их должен назначать и контролировать врач. Это синтетические гормоны, которые используются в первую очередь для уменьшения воспаления при длительных состояниях, таких как астма, бронхит, колит и системный артрит.

Общие примеры стероидов включают; Преднизон, кортизон и гидрокортизон.Они действуют, подавляя иммунную систему, что снижает количество воспалений, вызываемых организмом в ответ на болезнь или травму. Однако побочным эффектом этого является то, что с подавлением иммунной системы увеличивается риск заражения, если принимать их в течение длительного периода. Для людей с хроническими воспалительными заболеваниями стероиды — очень эффективное лечение.

Таким образом, если вы пережили небольшую боль или приступы боли, то краткий курс приема НПВП может помочь уменьшить боль и в кратчайшие сроки возобновить тренировку.Однако их не следует использовать, чтобы помочь вам справиться с болью, и если вам нужно принимать обезболивающие, чтобы тренироваться, рекомендуется сходить к местному физиотерапевту или терапевту, чтобы определить причину боли.

Если у вас есть какие-либо сомнения относительно того, следует ли вам принимать противовоспалительные средства, ваш фармацевт или терапевт сможет помочь вам.

Если у вас есть какие-либо проблемы, например, со здоровьем, обратитесь за медицинской помощью к квалифицированному практикующему врачу, будь то врач или физиотерапевт.

A lex Howarth — старший физиотерапевт Capitalphysio.com

Что такое физиотерапевт и чем он занимается?

В чем разница между переломами голени и стрессовыми переломами?

Как уменьшить болезненность мышц после тяжелой тренировки

Почему мои лодыжки и ноги опухают после соревнований по триатлону Ironman?

Могу ли я продолжить тренировки с остеоартрозом стопы?

Нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) | Cigna

Обзор темы

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают жар и воспаление, а также снимают боль.Примеры НПВП включают аспирин, ибупрофен и напроксен.

Обязательно соблюдайте меры предосторожности, указанные в лекарствах, отпускаемых без рецепта.

Ибупрофен (например, мотрин или адвил)

• Взрослые: Начальная доза составляет 400 мг. Последующие дозы составляют от 200 мг до 400 мг каждые 4 часа по мере необходимости, максимум до 4 доз в течение 24 часов.
• Дети: Лекарства, отпускаемые без рецепта вашего ребенка, будут иметь этикетку «Информация о лекарствах».На этикетке вы найдете указания относительно возраста или веса вашего ребенка, дозы, которую следует вводить, и того, как часто следует вводить дозу. Для детей младше 6 месяцев следуйте указаниям врача о дозе.
  • Будьте особенно осторожны с жидкими лекарствами. Младенцы обычно нуждаются в другой дозе, чем дети старшего возраста. И некоторые жидкие формы более сильные (более концентрированные), чем другие. Всегда читайте этикетку, чтобы ввести правильную дозу.
  • Когда вы даете лекарство, используйте инструмент, который идет в комплекте с лекарством, например, пипетку или дозирующий стакан.Не используйте ложку вместо инструмента. Ложки могут быть разных размеров. Если в комплекте с лекарством нет инструмента для введения доз, попросите его у фармацевта.

Напроксен (например, Aleve)

• Взрослые: Начальная доза составляет 440 мг. Последующие дозы составляют 220 мг каждые 8–12 часов по мере необходимости. Выпивайте полный стакан воды с каждой дозой. Не принимайте более 440 мг за любой период от 8 до 12 часов или 660 мг за 24 часа.
• Взрослые старше 65 лет: Не принимайте более 220 мг каждые 12 часов, если только ваш врач не скажет вам об этом.
• Дети: Не давайте напроксен детям младше 12 лет, если только ваш врач не скажет вам об этом. Ваш врач может назначить вашему ребенку напроксен.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами НПВП являются расстройство желудка, изжога и тошнота. Если лекарство вызывает расстройство желудка, можно попробовать принимать его во время еды.Но если это не поможет, поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что это не более серьезная проблема.

• НПВП могут вызывать тяжелую аллергическую реакцию. Симптомы могут включать крапивницу, отек лица, хрипы и шок. Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно позвоните 911 или в другую службу экстренной помощи .
• В целях безопасности внимательно прочтите этикетку и не принимайте больше, чем предписано. Прием большей дозы или прием лекарства дольше, чем рекомендуется, может увеличить риск возникновения опасных побочных эффектов.
• Не принимайте НПВП, отпускаемые без рецепта, дольше 10 дней, не посоветовавшись с врачом.

Причины прекращения приема НПВП

НПВП могут задерживать заживление. Если у вас появятся какие-либо из следующих признаков инфекции, прекратите прием лекарства:

• Увеличение боли
• Горячая на ощупь кожа вокруг травмы или раны
• Покраснение или красные полосы от травмы или раны
• Гной, который продолжает образовываться в ране
• Лихорадка без другой причины
• Распухшие железы над травмой или раной

Риски, связанные с НПВП

• НПВП могут увеличить риск сердечного приступа, инсульта, кожных реакций и серьезных желудочных и кишечных кровотечений.Эти риски выше, если вы принимаете НПВП в более высоких дозах или в течение более длительных периодов, чем рекомендуется.
• Аспирин, в отличие от других НПВП, может помочь некоторым людям снизить риск сердечного приступа или инсульта. Но прием аспирина подходит не всем, потому что он может вызвать серьезное кровотечение. Посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем начинать принимать аспирин каждый день.

Поговорите со своим врачом о том, подходят ли вам НПВП. Люди старше 65 лет или люди, страдающие заболеваниями сердца, желудка, почек, печени или кишечника, подвержены более высокому риску возникновения проблем.Для других польза может перевешивать риски.

Не принимайте НПВП , если у вас когда-либо была аллергическая реакция на какие-либо обезболивающие.

Если вы беременны, пытаетесь забеременеть или кормите грудью , не принимайте НПВП, если ваш врач не разрешит вам это. Они могут вызвать проблемы с ребенком или родами.

Проконсультируйтесь с врачом перед приемом НПВП, если у вас есть:

• Язвы или желудочные или кишечные кровотечения в анамнезе.
• Боль в животе, расстройство желудка или изжога, которая продолжается или возвращается.
• Анемия.
• Проблемы с кровотечением.
• Привычка употреблять более 3-х спиртных напитков в день. Это увеличивает риск желудочного кровотечения.
• Высокое кровяное давление.
• Болезнь почек, печени или сердца.
• Любое серьезное заболевание.

Проконсультируйтесь с врачом перед применением НПВП, если вы принимаете:

• Разжижители крови (антикоагулянты).
• Литий.
• Мочегонные средства (водные таблетки).
• Лекарство от артрита или диабета.
• Аспирин для защиты вашего сердца.
• Любые другие препараты.

Не давайте аспирин лицам моложе 20 лет из-за риска синдрома Рейе, редкого, но серьезного заболевания.

Нестероидных противовоспалительных препаратов | Клиническая фармация и фармакология | JAMA

Нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ) — это группа лекарств, обычно используемых для лечения боли и воспалений.

Нестероидные противовоспалительные препараты включают ибупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам и целекоксиб, а также многие другие. Они входят в число наиболее часто используемых лекарств в мире.Многие из них продаются без рецепта. Аспирин — это тип НПВП, который действует несколько иначе, чем другие.

НПВП блокируют группу белков, называемых циклооксигеназами ( COX ), которые участвуют в производстве простагландинов и тромбоксанов, которые, в свою очередь, участвуют в воспалении. Существуют разные типы белков ЦОГ, включая ЦОГ-1 и ЦОГ-2.Некоторые НПВП блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Они называются неселективными НПВП и включают аспирин, ибупрофен и напроксен. Селективные НПВП , такие как целекоксиб, блокируют только ЦОГ-2. О том, как работают эти белки COX, еще многое неизвестно.

Использование низких доз НПВП в течение короткого времени, как правило, безопасно. Однако могут возникнуть серьезные побочные эффекты, особенно при более длительном применении более высоких доз.Наиболее серьезные побочные эффекты — это повышенный риск сердечного приступа, инсульта, язвы желудка, желудочно-кишечного кровотечения и заболеваний почек, особенно у людей, у которых в анамнезе были эти проблемы.

По сравнению с неселективными НПВП селективные НПВП имеют меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, но больше побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. В 2004-2005 гг. Некоторые селективные ингибиторы (ЦОГ 2) были сняты с рынка США из-за повышенного риска сердечного приступа и инсульта у людей, принимавших их.В 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) добавило предупреждающую этикетку к рецептурным НПВП об увеличении риска сердечного приступа и инсульта.

9 июля 2015 года FDA усилило предупреждение для всех рецептурных и внебиржевых НПВП, кроме аспирина, в отношении повышенного риска сердечного приступа и инсульта. В новом предупреждении говорится, что этот повышенный риск может возникнуть уже в первые недели использования и возникает у людей как с другими факторами риска сердечных заболеваний и инсульта, так и без них.Хотя данные для каждого НПВП различаются и риск для каждого человека разный, некоторые исследования показали, что у дополнительных 2-8 человек на 1000 человек в год может быть серьезное сосудистое событие из-за использования НПВП. В предупреждении также отмечается, что люди, получавшие НПВП после первого сердечного приступа, имели больше шансов умереть в первый год после сердечного приступа по сравнению с теми, кто не принимал НПВП, и что существует повышенный риск сердечной недостаточности при использовании НПВП.

Эти предупреждения не относятся к аспирину, который доказал свою эффективность в предотвращении сердечных приступов и инсультов у людей с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.Прием некоторых НПВП в течение 1–3 часов после приема аспирина может повлиять на защитное действие аспирина на сердце.

Не существует единственного лучшего и безопасного НПВП для лечения боли. Спросите своего врача, какие НПВП вам подходят, особенно если у вас в анамнезе сердечные заболевания, высокое кровяное давление, желудочно-кишечное кровотечение или заболевание почек. Лучший способ снизить риск серьезных побочных эффектов от НПВП — использовать минимальное количество НПВП в течение кратчайшего необходимого времени.

Box Section Ref ID

Для получения дополнительной информации

Чтобы найти эту и предыдущие страницы пациентов JAMA, перейдите по ссылке на страницу пациента на веб-сайте JAMA по адресу www.jama.com. Многие из них доступны на английском и испанском языках.

Источник: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

Тема: Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты и их риск: история еще в разработке | Исследования и терапия артрита

• 1.

  Brooks PM, Day RO: Нестероидные противовоспалительные препараты: различия и сходства. N Engl J Med. 1991, 324: 1716-1725. 10.1056 / NEJM199106133242407.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 2.

  Furst DE: Есть ли различия между нестероидными противовоспалительными препаратами? Сравнение ацетилированных салицилатов, неацетилированных салицилатов и неацетилированных нестероидных противовоспалительных препаратов. Ревматоидный артрит. 1994, 37: 1-9.10.1002 / арт.1780370102.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 3.

  Саймон Л.С.: Действие и токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. Curr Opin Rheumatol. 1996, 8: 169-175. 10.1097 / 00002281-199605000-00001.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 4.

  Hawkey CJ: ингибиторы ЦОГ-2. Ланцет. 1999, 353: 307-314. 10.1016 / S0140-6736 (98) 12154-2.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 5.

  Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ: Количественная оценка редких нежелательных явлений, которые следуют за биологической прогрессией: новая модель, применяемая к хроническому использованию НПВП. Боль. 2000, 85: 169-182. 10.1016 / S0304-3959 (99) 00267-5.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 6.

  Hawkey CJ: Ингибирование циклооксигеназы: между дьяволом и глубоким синим морем.Кишечник. 2002, 50 (Дополнение 3): III25-III30.

  PubMed Central CAS PubMed Google Scholar

• 7.

  Эрнандес-Диас С., Родригес Л.А.: Связь между нестероидными противовоспалительными препаратами и кровотечением / перфорацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта: обзор эпидемиологических исследований, опубликованных в 1990-х годах. Arch Intern Med. 2000, 160: 2093-2099. 10.1001 / archinte.160.14.2093.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 8.

  Massó González EL, Patrignani P, Tacconelli S, García Rodríguez LA: Различия среди нестероидных противовоспалительных препаратов с риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ревматоидный артрит. 2010, 62: 1592-1601. 10.1002 / арт.27412.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 9.

  Lewis SC, Langman MJ, Laporte JR, Matthews JN, Rawlins MD, Wiholm BE: Зависимость доза-ответ между отдельными неаспириновыми нестероидными противовоспалительными препаратами (NANSAID) и серьезным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: на основе метаанализа по индивидуальным данным пациента.Br J Clin Pharmacol. 2002, 54: 320-326. 10.1046 / j.1365-2125.2002.01636.x.

  PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

• 10.

  Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT, Gomollón F, Feu F, González-Pérez A, Zapata E, Bástida G, Rodrigo L, Santolaria S, Güell M, de Argila CM, Quintero E, Borda F, Piqué JM, Asociación Española de Gastroenterología: Риск кровотечения из язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, традиционными не аспириновыми нестероидными противовоспалительными препаратами, аспирином и их комбинациями.Кишечник. 2006, 55: 1731-1738. 10.1136 / gut.2005.080754.

  PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

• 11.

  Гарсиа Родригес Л.А., Барреалес Толоса Л.: Риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта среди населения, принимающего традиционные НПВП и COXIB. Гастроэнтерология. 2007, 132: 498-506. 10.1053 / j.gastro.2006.12.007.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 12.

  Саймон Л.С., Грирсон Л.М., Насир З., Букман А.А., Зев Шейнхаус Дж .: Эффективность и безопасность местного диклофенака, содержащего диметилсульфоксид (ДМСО), по сравнению с местным плацебо, носителем ДМСО и пероральным диклофенаком при остеоартрите коленного сустава. Боль. 2009, 143: 238-245. 10.1016 / j.pain.2009.03.008.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 13.

  Саймон Л.С., Хатум Х.Т., Биттман Р.М., Аршамбо В.Т., Полиссон Р.П. Факторы риска серьезных желудочно-кишечных осложнений, вызванных нестероидами: регрессионный анализ исследования MUCOSA.Fam Med. 1996, 28: 202-208.

  Google Scholar

• 14.

  Brown TJ, Hooper L, Elliott RA, Payne K, Webb R, Roberts C, Rostom A, Symmons D: Сравнение экономической эффективности пяти стратегий профилактики нестероидных противовоспалительных средств. желудочно-кишечная токсичность, вызванная лекарствами: систематический обзор с экономическим моделированием. Оценка медицинских технологий. 2006, 10: iii-iv. xi-xiii, 1-183

  CAS Статья Google Scholar

• 15.

  Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, Swannell AJ, Trye PN, Cottrell J, Mann SG, Simon TJ, Sturrock RD, Russell RI: Фамотидин для профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. N Engl J Med. 1996, 334: 1435-1439. 10.1056 / NEJM199605303342204.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 16.

  Каллен Д., Бардхан К.Д., Эйснер М., Когут Д.Г., Пикок Р.А., Томсон Дж. М., Хоуки К.Дж.: Первичная гастродуоденальная профилактика омепразолом для потребителей нестероидных противовоспалительных препаратов.Алимент Pharmacol Ther. 1998, 12: 135-140. 10.1046 / j.1365-2036.1998.00288.x.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 17.

  Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, Haber MM, Collis C, Lukasik NL, Huang B, Исследовательская группа по профилактике язвы желудка, ассоциированной с НПВП: Профилактика язвы при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов: результаты двойного слепого, рандомизированного, многоцентрового, активного и плацебо-контролируемого исследования мизопростола и лансопразола.Arch Intern Med. 2002, 162: 169-175. 10.1001 / archinte.162.2.169.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 18.

  Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepañski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, Yeomans ND: сравнение омепразола с мизопростолом при язвах, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Омепразол в сравнении с мизопростолом в исследованиях группы лечения язв, вызванных НПВП (OMNIUM). N Engl J Med. 1998, 338: 727-734.10.1056 / NEJM199803123381105.

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 19.

  Goldstein JL, Hochberg MC, Fort JG, Zhang Y, Hwang C, Sostek M: Клиническое испытание: частота возникновения эндоскопических язв желудка, связанных с НПВП, у пациентов, получавших PN 400 (напроксен плюс эзомепразол магний) vs. только напроксен с энтеросолюбильным покрытием. Лимент Pharmacol Ther. 2010, 32: 401-413. 10.1111 / j.1365-2036.2010.04378.x.

  CAS Статья Google Scholar

• 20.

  Laine L, Kivitz AJ, Bello AE, Grahn AY, Taha AS: двойные слепые рандомизированные испытания одной таблетки ибупрофена / высоких доз фамотидина по сравнению с одним ибупрофеном для уменьшения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

  No related posts.