Плазмодий вивакс: Малярийный плазмодий в организме человека — заражение, симптомы и лечение

Содержание

Генетики проследили эволюцию малярийного плазмодия Plasmodium vivax

Малярийный плазмодий Plasmodium vivax

DC/ Steven Glenn, Laboratory & Consultation Division, 1979

Генетики проследили за эволюционной историей возбудителя малярии Plasmodium vivax, рассказывается в Proceedings of the National Academy of Sciences. Предположительно, в начале своей эволюции патоген инфицировал горилл, шимпанзе и людей, а после выхода древних людей из Африки вместе с ними проник в Азию и, позднее, в Южную Америку. Африканцы, однако, выработали мутацию, подавляющую патоген, поэтому сейчас

P. vivax почти не встречается на континенте.

Малярию у людей вызывают некоторые виды паразитических простейших из рода плазмодиев. В их числе Plasmodium falciparum, который вызывает самую тяжелую форму малярии, с наибольшим количеством смертельных случаев и Plasmodium vivax — виновник менее опасной формы, которая тем не менее может привести к смерти. P.vivax ежегодно заражает более восьми миллионов человек, в основном в Юго-Восточной Азии и Южной Америке. В Африке эта форма малярии почти не встречается, потому что многие местные жители выработали мутацию, сильно затрудняющую проникновение плазмодия в кровь, и, следовательно, развитие заболевания. Она подавляет экспрессию антигенов системы Даффи — белков, которые находятся на поверхности эритроцитов и служат рецепторами для P.vivax.

До недавнего времени ученые считали, что

P.vivax появился в Азии, так как азиатская линия патогена оказалась древнейшей. Но позднее оказалось, что этот вид плазмодия встречается у африканских человекообразных обезьян шимпанзе и горилл, поэтому исследователи предположили, что его родиной все же является Африка. Генетики из пяти стран под руководством Беатрис Хан (Beatrice Hahn) и Пола Шарпа (Paul Sharp) из Пенсильванского университета решили прояснить этот вопрос.

Исследователи отобрали образцы крови у зараженных плазмодием P.vivax шести шимпанзе и одной гориллы из Западной Африки и отсеквенировали полные геномы паразита. Их сравнили с референсными последовательностями P.vivax из линий, встречающихся в Юго-Восточной Азии, Южной Америке и Океании.

Ученые обнаружили, что геномы человеческого и обезьяньего плазмодиев очень похожи и отличаются только на два процента. При этом геномы обезьяньего

P.vivax примерно в десять раз больше различаются между собой по сравнению с человеческими. В геноме человеческих плазмодиев значительная часть мутаций — несинонимичные, то есть они меняют первичную последовательность белка и либо меняют его функции, либо выключают его. Все это указывает на то, что предок человеческого P.vivax прошел через «бутылочное горлышко», то есть его численность в какой-то момент резко сократилась, а потом генетическое разнообразие оставшихся линий стало увеличиваться.

Авторы статьи предложили два сценария появления человеческих линий плазмодия. Согласно первому, первоначально патоген инфицировал только человекообразных обезьян, и в какой-то момент преодолел видовой барьер и стал опасен и для людей. По второй версии, которую исследователи считают более вероятной, паразитическое простейшее изначально поражало и человекообразных обезьян, и людей. После выхода людей из Африки произошло резкое сокращение численности патогена, но оставшиеся линии размножились и добрались с людьми в Азию, Европу, а оттуда — в Америку. В то же время жители Тропической Африки выработали мутацию, подавляющую развитие патогена.

Недавно ученые сообщили, что недооценивали масштаб распространения обезьяньих малярийных плазмодиев среди людей. На острове Борнео ученые обнаружили случаи заражения Plasmodium cynomolgi. Подобно другому патогену, Plasmodium knowlesi, который раньше инфицировал только макак, а сейчас паразитирует и на людях, плазмодий преодолел видовой барьер и стал опасен для людей. Не в последнюю очередь это произошло из-за вырубки лесов, которая заставляет обезьян селиться вблизи человеческих жилищ.

Екатерина Русакова

Микроскопическое исследование «толстой капли» мазка крови на малярийные плазмодии (Plasmodium)

Малярия (лихорадка, болотная лихорадка) — острая или хроническая эндемическая трансмиссивная болезнь, характеризующаяся приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, гемолитической анемией, рецидивирующим течением. Заболевание у людей вызывают 4 вида малярийных плазмодиев: 1. Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной формы малярии; 2. Plasmodium ovale — вызывает трехдневный овале-малярии; 3. Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной формы малярии; 4. Plasmodium falciparum — вызывает тропическую малярию. Заболевание через укусы передают самки комаров рода Anopheles. Кроме того, определенное эпидемиологическое значение имеет трансфузионная малярия, которая возникает после переливания крови от донора паразитоносителей или при манипуляции инструментами, загрязненными зараженной кровью. В процессе своей жизнедеятельности плазмодии проходят сложный цикл развития со сменой хозяина. Он состоит из двух фаз: половой (спорогонии), которая проходит в теле самки комара, и бесполой (шизогонии), что происходит в организме человека. Сначала плазмодии проникают в клетки печени (тканевая шизогония), позже — в эритроциты (эритроцитарная шизогония). Успешная лабораторная диагностика малярии возможна именно в период эритроцитарной шизогонии.

Микроскопическое исследование толстой капли и мазков крови

Микроскопическое исследование толстой капли и мазков крови является наиболее распространенным и важным методом диагностики заболевания. Кровь от больных надо брать до начала лечения и несколько раз повторять во время лечения. Плазмодиев в крови больше на высоте лихорадки, особенно после 2-3-го приступа, хотя их можно обнаружить и в период апирексии. Для исследования крови от каждого больного после прокола мякоти пальца готовят 4-8 препаратов (мазки и толстые капли), которые окрашивают по методу Романовского-Гимза. Ядра паразитов окрашиваются в красный, а цитоплазма — в сине-голубой цвет. При наличии возбудителей в эритроцитах обнаруживают различные стадии их развития: 1) кольцевидные трофозоиты возникают после их проникновения в эритроциты; узкий ободок цитоплазмы окружает вакуоль, которая выжимает ядро к периферии и паразит по форме напоминает кольцо (кольцо) 2) амебовидную трофозоиты (взрослые формы) 3) зрелые трофозоиты (шизонты), которые делятся на 6-24 еротроцитарних мерозоитов. При разрушении эритроцитов они попадают в плазму крови. Часть мерозоитов в эритроцитах превращается в незрелые мужские и женские половые клетки — микро-и макрогаметоциты.

Для определения вида малярийных плазмодиев необходимо уметь дифференцировать их морфологические особенности. Сначала просматривают толстые капли. Если у них плазмодиев не проявляют, тонкие мазки крови вообще не исследуют. И только при наличии паразитов в толстой капле, особенности их строения изучают в мазках.

Профилактика малярии | ГБУЗ Инфекционная больница №4, г. Армавир

Малярия: профилактика, симптомы и лечение малярии

Малярия — инфекционная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями; характеризуется периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, анемией, рецидивирующим течением. Распространение малярии ограничено ареалом переносчиков — комаров рода Anopheles и температурой окружающей среды, обеспечивающей завершение развития возбудителя в организме комара, т. е. 64° северной и 33° южной широты; заболевание распространено в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. В России регистрируются главным образом завозные случаи.

Возбудители малярии — простейшие рода плазмодиев. У человека паразитируют плазмодии 4 видов: Plasmodium vivax, P. oyale, P. malariae, P. falciparum. Наиболее широко распространен Р. vivax, так как он способен развиваться в переносчике при более низкой температуре, чем плазмодии других видов. Жизненный цикл возбудителей малярии включает двух хозяев: человека и комара. В организме комара-переносчика плазмодии проходят половое развитие (половой процесс и спорогонию), в организме человека— бесполое развитие (шизогонию). Комар, питаясь кровью больного малярией (или паразитоносителя), заглатывает плазмодии. В желудке насекомого бесполые стадии паразитов перевариваются, а половые гаметоциты оплодотворяются и претерпевают ряд превращений, в результате чего появляются спорозоиты, скапливающиеся в слюнных железах комара-переносчика. При последующем питании на человеке комар со слюной вводит спорозоитов в его организм, где происходит процесс шизогонии. Кровью и лимфой спорозоиты заносятся в печень человека, и в ее клетках — гепатоцитах осуществляется тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония, вследствие чего развиваются экзоэритроцитарные трофозоиты, а затем шизонты.

Шизонты быстро растут, ядра их многократно делятся и в результате образуется от 10 000 до 40 000 мерозоитов, которые выходят из гепатоцитов, прикрепляются к эритроциту и внедряются в него. Продолжительность тканевой шизогонии у P. falciparum — 6 — 8 суток, у P. vi-vax-8-10 суток, у Р. ovale-9-10 суток и у P. malariae – 15-20 суток.

Источником возбудителей является больной человек или паразитоноситель, в крови которого имеются гаметоциты. Переносчики возбудителя — самки комара рода Anopheles. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту или в процессе родов, а также заражение при переливании крови, полученной от паразитоносителей.

Клиническая картина болезни в значительной степени обусловлена видом возбудителя, поэтому различают четыре формы малярии: трехдневную, вызываемую P. vivax; овале-малярию, возбудителем которой является P. ovale; четырехдневную, обусловленную P. malariae; тропическую, возбудитель — P. falciparum. Однако ряд клинических проявлений болезни свойствен всем формам. Длительность инкубационного периода зависит от вида возбудителя. При тропической малярии он составляет 6—16 дней, при трехдневной с коротким инкубационным периодом — 7 — 21 день (при длинной инкубации — 8-14 мес), при овале-малярии — 7—20 дней (в ряде случаев 8 — 14 мес), четырехдневной — 14 — 42 дня. В начале болезни может быть период продромы, проявляющийся недомоганием, сонливостью, головной болью, ломотой в теле, ремиттирующей лихорадкой. Через 3—4 дня возникает приступ малярии, в течение которого выделяют три периода — озноб, жар, обильное потоотделение.

Первый период может быть выражен в различной степени: от легкого познабливания до потрясающего озноба. Лицо и конечности становятся холодными, синюшными. Пульс учащен, дыхание поверхностное. Продолжительность озноба от 30 — 60 мин до 2 — 3 ч. В период жара, продолжающегося от нескольких часов до 1 сут и больше в зависимости от вида возбудителя, общее состояние больных ухудшается. Температура достигает высоких цифр (40—41 °С), лицо краснеет, появляются одышка, возбуждение, нередко рвота. Головная боль усиливается. Иногда возникает бред, спутанность сознания, коллапс. Возможны поносы. Окончание приступа характеризуется снижением температуры до нормальных или субнормальных цифр и усиленным потоотделением (третий период), продолжающимся 2 — 5 ч. Затем наступает глубокий сон. В целом приступ обычно длится 6—10 ч. В последующем в течение различного времени, в зависимости от вида возбудителя (например, один день, два дня), сохраняется нормальная температура, но больной испытывает слабость, усугубляющуюся после каждого очередного приступа. Через 3 — 4 приступа увеличиваются печень и селезенка. Одновременно развивается анемия, кожа больного приобретает бледно-желтоватый или землистый оттенок. Без лечения число приступов может доходить до 10 — 12 и более, затем они спонтанно прекращаются. Однако полного выздоровления не наступает. По прошествии нескольких недель наступает период ранних рецидивов, которые по клиническим признакам мало отличаются от первичных острых проявлений малярии. По прекращении ранних рецидивов при трехдневной малярии и овале-малярии через 8 — 10 мес (и позже), обычно весной следующего за заражением года, могут развиться поздние рецидивы. Они протекают легче первичной болезни. У лиц, принимавших в недостаточном количестве противомалярийные средства с профилактической целью, клиническая картина болезни может быть атипичной, инкубационный период может продолжаться несколько месяцев или даже лет.

Трехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Приступ начинается днем с внезапного подъема температуры и озноба. Приступы возникают через один день. Возможны и ежедневные приступы.

Овале-малярия сходна с трехдневной, вызванной P. vivax, но протекает легче. Приступы возникают чаще в вечерние часы.

Четырехдневная малярия, как правило, не имеет продромального периода. Болезнь начинается сразу с приступов, возникающих через 2 дня на третий или продолжается два дня подряд с одним безлихорадочным днем. Ознобы выражены слабо.

Тропическая малярия характеризуется наиболее тяжелым течением, чаще начинается с продромальных явлений: за 2 — 3 дня до приступа могут появиться головная боль, артралгии, миалгии, боль в пояснице, тошнота, рвота, понос. В течение нескольких дней лихорадка может иметь постоянный или неправильный характер. У жителей эндемичных районов при тропической малярии температура чаще носит перемежающийся характер. В отличие от других форм малярии при этой форме озноб менее выражен, а лихорадочный период более продолжительный —12 — 24 и даже 36 ч. Периоды нормальной температуры короткие, потоотделение нерезкое. Уже в первые дни болезни при пальпации определяется болезненность в левом подреберье, селезенка становится доступной для пальпации через 4 —6 дней болезни. Печень увеличивается с первых дней болезни. Нередко развивается желтуха, появляются тошнота, рвота, боль в животе, понос.

Осложнения

Осложнения наиболее часто наблюдаются при тропической малярии; они развиваются у неиммунных лиц и в большинстве случаев связаны с высокой паразитемией (более 100 тыс в 1 мкл крови). К ним относятся церебральная форма болезни (малярийная кома), инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, отек легких, гемоглобинурийная лихорадка.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клинической картины (появление характерных малярийных приступов) и данных эпидемиологического анамнеза (например, пребывание в местности, неблагополучной по малярии в последние 2 года). При тропической малярии нередко трудно выявить цикличность течения, поэтому заподозрить ее следует во всех случаях заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза. Решающую роль в диагностике в этом случае играет обнаружение возбудителя. Исследованию подлежат мазок и толстая капля крови. В последней паразитов обнаружить легче вследствие более высокой их концентрации; в мазке определяется вид возбудителя. Забор крови производится как во время приступа, так и в межприступный период. Однократный отрицательный результат исследования не исключает малярии, необходимы повторные исследования. Подспорьем в диагностике может служить обнаружение анемии, являющейся одним из характерных признаков малярии.

Лечение

Лечение проводится в стационаре. Больных госпитализируют в палаты, защищенные от комаров. Для ликвидации приступов малярии назначают гематошизотропные препараты, которые губительно действуют на бесполые эритроцитарные стадии плазмодия. К ним относятся хлорохин дифосфат и его аналоги из группы 4-аминохинолинов (хингамин, делагил, резохин и др.), а также плаквенил, хинин, бигумаль, хлоридин, мефлохин. Чаще применяют хлорохин (делагил). Указанные средства обеспечивают радикальное излечение только тропической и четырехдневной малярии. После ликвидации приступов трехдневной и овале-малярии необходимо провести противорецидивное лечение примахином и хиноцидом.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. При осложненных формах тропической малярии наблюдаются летальные исходы, особенно часто у детей и беременных.

Профилактика

Профилактика направлена на раннее выявление и радикальное лечение больных и паразитоносителей, а также на борьбу с комарами — переносчиками возбудителя малярии. Для раннего Выявления больных и паразитоносителей обязательно исследование крови у всех лихорадящих больных, прибывших из неблагоприятных по малярии местностей. В этих местностях необходимо пользоваться репеллентами, которые наносят на открытые части тела, предохранять жилища от комаров с помощью защитных сеток на окнах и дверях, применять защитные пологи над постелями. Большое значение в борьбе с комарами имеет ликвидация мест их выплода, благоустройство хозяйственно-полезных водоемов.

Лицам, выезжающим в эндемичные по малярии районы, проводят личную химиопрофилактику. За неделю до выезда в очаг малярии дают делагил (или хингамин) по 0,25 г 2 раза. Затем препарат принимают в той же дозе в течение всего времени пребывания в очаге и 4 — 6 нед после возвращения 1 раз в неделю.

Переболевшие малярией в течение 2 лет находятся под диспансерным наблюдением, которое включает клиническое наблюдение и обследование на носительство плазмодиев.

Тип Апикомплексные (Apicomplexa), класс Споровики (Sporozoa).

Малярийные плазмодии (Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae)

Тема 1.4.1. Тип Апикомплексные (Apicomplexa), класс Споровики (Sporozoa). Малярийные плазмодии (Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae).

Род Plasmodium включает более 60 видов кровопаразитов позвоночных. Для человека опасны 4 вида: P. Vivax – возбудитель трехдневной малярии (malaria tertiana), P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии (malaria quartana), P. falciparum (Laverania falcipara) – возбудитель тропической малярии (malaria tropica), P. ovale – возбудитель малярии типа трехдневной.

Виды малярийных плазмодиев отличаются морфологическими и биологическими свойствами, сроками развития, вызываемой клинической картиной, отношением к переносчикам –комарам и т.д.

Развитие малярийных плазмодиев. Характерно два цикла развития: бесполый цикл (шизогония) в организме человека, и половой цикл с последующей спорогонией – в организме переносчика-комара Anopheles.

Бесполый цикл развития. При укусе зараженным комаром вместе со слюной в кровяное русло хозяина попадают спорозоиты – мелкие (1х15 мкм) веретеновидные клетки, которые начинают бесполый цикл развития. В клетках печени малярийные плазмодии округляются, увеличиваются в размерах и делятся на множество мерозоитов, и уже первое поколение тканевых мерозоитов способно внедряться в эритроциты и давать начало эритроцитарной шизогонии. Процесс тканевого развития у P.falciparum – около 6 суток, у P.ovale – 9 суток, у P. Vivax – 8 суток, а у подвида, вызывающего трехдневную малярию – несколько месяцев. Число мерозоитов, различно: у Р.vivax и Р.cynomolgi – около 10 000, у Р.falciparum – 40 000-50 000.

Дальше часть тканевых мерозоитов P.vivax и P.malariae снова захватывается купферовскими клетками и попадает в печеночную ткань, паразиты дают вторую генерацию тканевых шизонтов. Они делятся на множество мерозоитов, которые выходят в кровяное русло и продолжают развиваться в эритроцитах. Это параэритроцитарный цикл. У P.falciparum параэритроцитарный цикл развития отсутствует, а ранние рецидивы, часто наблюдаемые при тропической малярии, возникают за счет размножения эритроцитарных форм паразитов, задержавшихся в своем развитии в крови больного. P.vivax – шизонт проходит стадии юного, амебовидного, зрелого и делящегося шизонта.

Половой цикл развития. Половой цикл совершается в организме беспозвоночного хозяина – комара рода Anopheles. Вместе с кровью больного малярией, комар заглатывает шизонты всех стадий развития. В желудке комара развиваются гамонты; бесполые формы перевариваются.

Процесс начинается с дозревания в желудке комара незрелых половых клеток – мужских и женских гамонтов. Изменениям подвергаются мужские гамонты – ядро делится на 4-8 частей, из цитоплазмы образуется такое же количество тонких бичей, которые заключают в себе части разделившегося ядра. Вскоре (через 15-20 мин) бичи отделяются от общей клеточной массы и свободно плавают в содержимом желудка комара, представляя собой мужские половые клетки – микрогаметы. Мужские и женские гаметы соединяются, образуя подвижную зиготу – оокинету («подвижное яйцо»). Весь этот процесс совершается в первые 2 ч после насасывания комаром крови больного малярией. Оокинета проникает сквозь стенку желудка комара и образует ооцисту диаметром 6-8 мкм. Ооциста увеличивается до 50-60 мкм, ядро и цитоплазма делятся, образуя множество (несколько тысяч) спорозоитов – тонких серповидных образований размером          1х15 мкм. Ооболочка ооцисты разрывается и спорозоиты выходят в полость тела, попадая с током лимфы в слюнные железы комара. Комар становится способным передавать возбудителя малярии человеку. Это процесс – спорогония. Ооцист на стенке желудка комара может быть от нескольких единиц до 200-500, а количество спорозоитов в слюнных железах – до нескольких десятков тысяч.

Продолжительность спорогонии зависит от внешней температуры и вида возбудителя. Но температуру 16° можно считать пороговой величиной, ниже которой развитие плазмодия становится невозможным. Температура выше 30° также является неблагоприятной; при 35° малярийный плазмодий быстро погибает. Понижение температуры до 0° и ниже также губительно действует на малярийного плазмодия; в зимующих самках Anopheles плазмодий погибает, и перезимовавшие самки комаров никакой опасности не представляют.

При длительном пребывании спорозоитов в теле комара часть паразитов начинает отмирать. Начиная с 30-го дня заражения, в слюнных железах комара появляются темно-бурые палочковидные или полулунные образования – россовы тела – продукты перерождения спорозоитов. Это ответная реакция организма переносчика на внедрение малярийных паразитов.

Патогенез. Малярия – общее заболевание, поражающее все органы и системы организма. Самые ранние и заметные изменения в организме больных – со стороны ретикулоэндотелиальной системы, селезенки, печени, крови и костного мозга, значительные расстройства в головном мозгу, почках, сердце и других органах. Эти изменения возникают вследствие воздействия малярийного плазмодия на организм больного человека в процессе роста и развития паразитов в эритроцитах, с последующим их разрушением и выходом в кровяное русло мерозоитов, пигмента, обломков эритроцитов. Поступившие в кровь пирогенные белки – непосредственный причинный момент приступа малярии. Организм отвечает образованием лимфоидных и ретикулярных клеток, что приводит к увеличению селезенки, печени и гиперплазии костного мозга.

Существенное следствие воздействия паразита – сенсибилизация организма, связанная с образованием аутоантител к эритроцитам, и их гемолиз, что усиливает прогрессирующую анемию у больных. Сенсибилизация может приводить к развитию тяжелых осложнений (кома, отек легких, гемоглобинурия, геморрагическая малярия) и вызвать повышенную чувствительность к внешним факторам (охлаждение, инсоляция и др.).

Клиника. Инкубационный период варьирует в зависимости от вида возбудителя. При тропической малярии – 8-16 дней, при четырехдневной – 14-25 дней. Трехдневная малярия дает короткую или длительную инкубацию в зависимости от подвида возбудителя (от 10-14 дней до 7-14 месяцев). За инкубационным периодом наступает серия приступов малярии.

До начала типичного приступа наблюдаются продромальные явления (усталость, общее недомогание, ломота в конечностях, головная боль, легкое познабливание, незначительное повышение температуры). Иногда они отсутствуют. Приступы лихорадки возникают внезапно в первой половине суток с максимумом температуры в утренние часы. Исключение – малярия, вызываемая P. ovale (вечерние приступы). Периоду лихорадки свойственны стадии озноба, жара и проливного пота.


Опорний конспект лекцій із паразитології

Профилактика малярии — Профилактика заболеваний и ЗОЖ — Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа — Югры

 

Профилактика малярии

(Памятка для населения)

 

С наступлением лета увеличивается поток туристов, отправляющихся в страны с тропическим климатом.

Чтобы отдых за рубежом не был омрачен болезнью, следует знать о мерах профилактики наиболее распространенных экзотических заболеваний. При первичных симптомах болезни следует вовремя распознать их. Речь пойдет о малярии.

Берегись кровососущего!

Малярия — это паразитарное заболевание с острым, а иногда затяжным течением, характеризующееся наличием лихорадочных приступов, увеличением печени, селезенки, развитием анемии. Возбудители малярии относятся к роду Plasmodium. P.vivax. Возбудитель трехдневной ма­лярии, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки. P.ovale (овале-малярия) — возбудитель малярии типа трехдневной; его ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде. P.malariae — возбудитель четырехдневной малярии и P.falciparum — возбудитель тропической малярии широко распространены в акваториальной Африке, а также в некоторых странах Азии, Океании Южной и Центральной Америки.

Заражение малярией происходит при укусе человека комаром рода Anopheles, который является переносчиком возбудителя. Сам комар заражается, питаясь кровью больного малярией или носителя половых форм малярийного плазмодия.

Потрясающий озноб!

Малярия характеризуется периодом острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченых или недостаточно леченых больных лихорадка возобновляется через 7-14 и более дней в течение 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки (ранние рецидивы). После инкубационного периода различной длительности (от 1 до 6 недель в зависимости от вида возбудителя) у неиммунных больных отмечаются характерное познабливание, головная боль, субфебрилитет, недомога­ние, боль в мышцах, иногда понос (при тропической малярии).

Малярийный приступ (пароксизм) протекает со сменой фаз: потрясающий озноб, жар, пот. В фазу озноба кожа бледная, холодная, шероховатая («гусиная») с цианотичным оттенком. Озноб продолжается от 10-15 минут до 2-3 часов и сопровождается очень быстрым подъемом температуры (до 39-40°С и выше). Через несколько часов жар сменяется профузным потоотделением. В целом малярийный пароксизм длится 6-12 часов, а при тропической малярии — до суток и более. После приступа наступает период нормализации температуры. Он длится 48 часов при трехдневной малярии и 72 часа — при четырехдневной.

Лечение больных проводят в инфекционном стационаре специальными противомалярийными препаратами. Успех лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата.

 

Профилактика

 

При пребывании в местах, где распространена малярия, следует  принимать следующие меры предосторожности:

— спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой или сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом;

— с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги;

— открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно оставаясь на открытом воздухе в вечернее и ночное время;
— людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности,  рекомендуется профилактический прием противомалярийных препаратов.

 

По оценке ВОЗ около 3 млрд. человек живёт с риском заражения малярией, почти половина из них проживает в слаборазвитых странах Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, где риск заражения высокий.

Ежегодно в мире регистрируется до 200 млн. случаев малярии, из них около 660 тысяч заканчивается летальным исходом.

Усиление мер борьбы с малярией, прежде всего профилактических (применение пологов, пропитанных перметрином, защищающих от укусов комаров, профилактическое лечение детей и беременных женщин) способствует уменьшению бремени болезни. Благодаря их применению по сравнению с 2000 годом показатели смертности от малярии на глобальном уровне снизились на 25%, а в Африканском регионе — на 33%.

Основными факторами, способствующими распространению малярии в мире, являются: интенсивная миграция населения (туристы, сезонные рабочие, коммерсанты), глобальные изменения климата (повышение температуры воздуха и увеличение количества осадков), резистентность малярийных комаров к инсектицидам и малярийных плазмодиев к лекарственным препаратам.

В рамках реализации постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 25.12.2007 «Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в Российской Федерации» на территории большинства субъектов Российской Федерации принимаются действенные меры по элиминации малярии, в том числе по предупреждению возникновения местных случаев трехдневной малярии, проведению фенологических наблюдений и противокомариных мероприятий, улучшению качества лабораторной диагностики малярии и по предупреждению летальных исходов от тропической малярии.

В результате принимаемых мер заболеваемость малярией в Российской Федерации за последние шесть лет сократилась с 201 сл. (в 2005 году) до 87сл. (в 2012 году). Случаи с местной передачей в 2012 году не зарегистрированы.

Завоз малярии зарегистрирован из ряда стран Африки (Гана, Гвинея, Кения, Камерун, Кот-д’Ивуа?р, Либерия, Мозамбик, Нигерия, Сенегал, Судан, Сьерра-Леоне, Южная Африканская Республика, Экваториальная Гвинея), из стран Южной Америки (Бразилия, Гайана), из Индии, Пакистана, Афганистана.

Завоз малярии из сопредельных государств (Таджикистана, Азербайджана, Узбекистана) практически прекратился благодаря интенсивным противоэпидемическим и профилактическим мероприятиям, проводимым в этих странах под руководством и при поддержке Всемирной организации здравоохранения.

Малярия – паразитарная тропическая болезнь, характеризующаяся приступами лихорадки, анемией и увеличением селезенки. Существует 4 вида малярии: тропическая, трехдневная, четырехдневная и овале-малярия. Наиболее тяжелая — тропическая. Малярия передается от больного человека к здоровому при кровососании самок комаров. Существует и еще два пути заражения — при переливании крови и внутриутробный, когда больная малярией женщина заражает своего будущего ребенка. Попавшие, в организм человека во время укуса малярийных комаров паразиты циркулируют в крови, а затем заносятся в печень, в клетках которой и развиваются.

Инкубационный (скрытый) период развития паразитов колеблется от семи дней до трех лет. Такая амплитуда зависит от вида малярии, при тропической малярии инкубационный период короткий. Болезнь начинается с симптомов общей интоксикации (слабость, разбитость, сильная головная боль, озноб). Затем наступают повторяющиеся приступы лихорадки, температура тела поднимается до 40 градусов и выше, держится несколько часов и сопровождается ознобом и сильным потоотделением в конце приступа. Если отмечается четкое повторение таких приступов через определенное время – ежедневно (через день или через два дня), следует подумать о возможном заболевании малярией и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Тропическая малярия наиболее тяжелая форма малярии. Инкубационный период колеблется от 8 до 16 дней. За 3-4 дня до развития клинических симптомов могут отмечаться головная боль, утомляемость, тошнота, снижение аппетита. Начальные проявления характеризуются выраженным ознобом, чувством жара, сильной головной болью. В ряде случаев приступы малярии наступают без озноба. Лихорадка в начале заболевания может быть постоянной без выраженных приступов, что затрудняет диагностику. При поздней диагностике и задержке с лечением тропическая малярия принять «злокачественное течение». Особенно увеличивается риск развития «злокачественной» малярии при задержке с лечением более 6 дней от начала болезни. Летальность при тропической малярии колеблется от 10 до 40% в зависимости от времени начала лечения, правильного подбора противомалярийных препаратов и оснащенности клиники. Дети, беременные женщины и не иммунные взрослые более подвержены развитию тяжелой тропической малярии. Церебральная малярия -наиболее частое осложнение тропической малярии, при этом характерны судороги, ригидность, кровоизлияния в сетчатку.

Паразиты малярии находятся в крови больного человека и могут быть обнаружены только при исследовании крови под микроскопом. Лечение этой опасной болезни осуществляется с учетом вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

 

Соблюдайте меры профилактики!

Малярия у детей

Что такое Малярия у детей

Малярия — инфекционная бо­лезнь, которая длится долго, проявляется периодическими приступами лихорадки, провоцирует увеличение печени, селезенки и прогрессирующую анемия.

Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, может протекать с церебральными осложнениями или без них. Салярия, вызванная Plasmodium vivax, может привести к разрыву селезенки или иным осложнениям, а также может проходить без осложнений.Малярия, вызванная Plasmodium malariae, может проходить с нефропатией, с другими осложнениями или без них. Также болезнь может быть вызвана Plasmodium ovale.

Человек является источником инфекции. Среди детей широко распространено паразитоносительство в очагах инфекции. От человека человеку малярия передается самками комара рода Anopheles. Ребенок может заразиться, находясь в утробе больной матери. Редкие случаи, когда люди заражаются при переливании крови от человека, который является носителем инфекции. В эндемических очагах заражаются в основном дети. Новорожденные невосприимчивы, если в организме матери есть иммунитет.

Длительность пассивного иммунитета, полученного младенцем в утробе, длится от 5 до 8 месяцев. Относительно устойчивы к заболеванию дети с генетически обусловленной недостаточностью некоторых ферментов эритроцитов и коренные жители природных очагов малярии.

Малярией больше всего заболевают летом и осенью, поскольку именно в этот сезон комары активны. Зимой возбудитель живет в человеческом организме. В странах, где преобладает тропический климат, малярия является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний. В нашей стране малярия практически не встречается, почти все случаи – болезнь детей, которые приехали из стран с тропическим климатом.

Что провоцирует Малярия у детей:

Возбудитель — малярийный плазмодий — относится к ти­пу простейших, роду плазмодиев. Существует 4 вида возбудителей малярии у ребенка: P. malariae, P. vivax, P. falciparum, P. ovale.

Плазмодий бесполо развивается в человеческих организмах, далее происходит половое развитие в организме самок комаров рода Anopheles. Ребенок заражается, когда его кусает комар, занося со слюной возбудитель. Изначально спорозоиты с кровью попадают в печеночные клетки, где образуются мерозоиты на тканевой фазе развития. Фаза длится около 8 дней при трехдневной малярии, около 6 дней при тропической малярии, 15 дней при четырехдневной. После данной фазы мерозоиты попадают в кровь и эритроциты, начинается эритроцитарная шизогония. В итоге получается разрыв эритроцитов, что приводит к высвобождению подвижных паразитов. Они из плазмы крови вновь внедряются в другие эритроци­ты, и такой цикл может повторяться 3-4 раза. Далее в крови ребенка появляются женские и мужские половые клетки, которые дальше могут попасть в комариный желудок и там оплодотворяться, что приводит к образованию из гаметоцитов гамет, что называется половым циклом. Конечная форма данного цикла – спорозоиты, которые проникают в гемолимфу комара, а затем в его слюнные железы. Так комар уже опасен для человека с точки зрения возможности заражения малярией.

Патогенез (что происходит?) во время Малярии у детей:

Приступы заболевания обусловлены эритроцитарной фа­зой развития малярийных плазмодиев. Приступ начинается, когда зараженные эритроциты распадаются, и в кровь выходят мерозоиты, свободный гемоглобин, продукты обмена возбудителя, обломки эритроцитов с пирогенными субстанциями и т. д. Они оказывают влияние на терморегуляционный центр, что вызывает пирогенную реакцию. Также они оказывают общетоксическое действие.

Ответом на выше описанный процесс является гиперплазия ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов печени и селезенки и явле­ния сенсибилизации с возможными реакциями гиперергического типа.

Патоморфология.

При заболевании малярией во многих органах откладывается коричневый пигмент. Наибольшее его количество – в печени,костном мозге и селезенке. Это приводит к тому, что внутренние органы окрашиваются в соответствующий оттенок. Фиксируется резкое увеличение печени и селезенки. При длительном течении малярии в паренхиматозных органах формируются участки склероза, что перемежаются с очагами анеми­ческих инфарктов. Наблюдается полнокровие внутренних органов больного малярией ребенка.

Симптомы Малярии у детей:

Длительность инкубации зависит от иммунореактивности ребенка и вида воз­будителя, попавшего в организм. Инкубационный период при 3-дневной малярии составляет от 1 до 3 недель, при 4-дневной – от 2 до 5 недель, при тропической – меньше 2-х недель. Также его длительность зависит от климата, в котором живет ребенок, применения химиопрепаратов в целях профилактики и т. д. Чем теплее климат, тем короче инкубационный период.

Симптоматика, наблюдаемая во время болезни, в значительной мере зависит от возраста больного. Если ребенок старше 3 лет, то у него проявляется та же клиническая картина, что и у взрослых при заболевании малярией. Перед первыми симптомами возникают иногда головные боли, недомогание, температура тела незначительно повышается.

Начало болезни острое, озноб сильный, температура тела может быть незначительно повышена. Кожа становится прохладной и шероховатой. Конечности становятся особенно холодными, проявляются небольшой цианоз кончика носа и пальцев на руках, сильная головная боль, одышка. Есть вероятность мышечных болей и рвоты.

Озноб спустя 1-2 часа сменяется чувством жара, параллельно температура поднимается до уровня 40-41 ˚С. Лицо краснеет,больной хочет пить, появляются икота и рвота. Ребенок возбужден, мечет­ся, возможны потеря сознания, бредовые явления, судороги. Пульс ослабевает, становится частым, понижается артериальное давление. Наблюдается увеличение и болезненность печени и селезенки.

Приступ длится 1-15 часов, заканчивается проливным потом. Температура сильно снижается, ребенок ощущает сильную слабость, которая быстро проходит, и состояние становится удовлетворительным. Частота и после­довательность приступов зависят от вида малярии, возраста ребенка и сроков заболевания. Приступы более цикличны, чем старше ребенок.

При длительном течении болезни развивается анемия гемолитичес­кого типа, печень и селезенка могут быть очень увеличены. Также в частых случаях фиксируют на губах и крыльях носа высыпания герпетического типа, субиктеричность кожи и склер при неизмененной окраске мочи и кала.

Анализ крови в начале болезни показывает лейкоцитоз и нейтрофилез. На пике приступа количество лейкоцитов в крови уменьшается, в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. Почти во всех случаях СОЭ выше нормы. При тяжелых формах малярии у детей сильно снижено количество эритро­цитов и гемоглобина.

Течение. Если своевременно проведены лечебные мероприятия, заболевание оканчивается после 1— 2 приступов. Если лечение не проведено, приступы могут повторяться 10 раз и больше, также они спонтанно прекращаются, но это не означает конец заболевания. Латентный период (когда кажется, что болезнь окончилась) может длиться несколько недель (как минимум) и даже год при 4-дневной малярии у детей. Ранние рецидивы заболевания случаются в первые 2-3 месяца данного периода. По симптоматике они такие же, как и острый период малярии у ребенка. Они объясняются усиленным размножением эритроцитарных форм паразита. Но есть вероятность паразитарных рецидивов, во время которых в крови вновь обнаруживаются паразиты при полном отсутствии клинических симптомов болезни.

Поздние рецидивы случаются после 5-9 месяцев и более от начала заболевания. Приступы при этом более легкие, чем в начале малярии или при ранних рецидивах. Возникнове­ние поздних рецидивов, предположительно, связано связывают с выходом в кровь из печени тканевых форм малярийных плазмодиев.

Если не было проведено лечение, болезнь может длиться около 2 лет при 3-дневной малярии, около 1 года при тропической, а при 4-дневной – многие годы.

Осложнения. Самыми сложными осложнениями малярии у детей считаются:

малярийная кома,

отек мозга,

малярийный алгид,

острая почечная недосточность,

психические расстройства.

Малярийная кома, как правило, возникает у детей от 5 до 12 лет при тропической малярии. Причиной являются тяжелые нарушения церебральной гемодинамики после заполнения почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами.

У больных в таких случаях доминируют такие симптомы:

расстройство сознания,

оглушенность,

менингеальные симптомы,

судо­роги,

исчезновение кожных, а затем и сухожильных рефлексов,

клонус стоп,

расстройства функции почек, легких и пр. ,

нарастание сердечно-сосудистых нарушений,

самопроизвольное отхождение испражнений и мочи.

Если вовремя не проведено необходимое лечение, болезнь может закончиться смертью.

Малярийный алгид – это редкое осложнение тропической малярии. Появляется коллаптоидное состояние. Больной безучастен, но сознание сохраняется, кожные покровы бледны и цианотичны, черты лица заострены, кожа покрыта холодным потом, артериальное давление и температура тела понижены,   пульс нитевидный, не вызываются сухожильные рефлексы, случаются поносы, возможна дегидратация.

Острая почечная недостаточность при малярии у детей появляется по причине интенсивного гемолиза эритроцитов, выраженной гемоглобинурии, нарушения почечной микроциркуляции.

Психические расстройства при малярии проявляются двигательным возбуждением, галлюцинациями, помрачнениями сознания и т. д. Это осложнение почти всегда появляется при тропической малярии (гораздо чаще, чем при других видах болезни).

Отек мозга знаменует злокачественную, молниеносную форму заболевания. На высоте одного из приступов внезапно появ­ляются такие симптомы как судороги, сильная головная боль, пена изо рта, потеря сознания. Вскоре остро развиваются отек и набухание мозга, что приводит к смерти.

Малярия у детей до 12-ти месяцев. Типичные приступы малярии у младенцев до 1 года встречаются редко. Озноба нет. Типичной периодичности приступов нет. Проявляются похолодание конечностей, присту­пы цианоза, есть вероятность повторной рвоты, судорог, менингеальных симптомов. Часты такие симптомы как расстройство сна, отказ от груди, беспокойство. Также часто с первых дней заболевания температура тела становится очень высокой, далее температурная кривая становится неправильной формы, часто субфебрильной.

Младенцы до 1 года при заболевании малярией почти никогда не потеют, но кожа головы и торса может быть увлажнена. Аппетит сильно снижен, может быть анорексия, срыгивания, порой рвота, в особенности после еды. Характерны такие симптомы как жидкий стул и боли в животе. Упорные диспепсические расстройства могут привести к дегидратации. Анемия быстро развивается, печень и селезенка увеличены.

Малярия у детей до 1 года часто протекает тяжело, токсикоз выражен, отмечается поражение ЦНС, резко выражен гепатолиенальный синдром, тяжелая анемия и дистрофия. У ребенка до 12-ти месяцев малярия может протекать без приступов, но в определенное время появляется икота. При этом нет повышения температуры, потов и озноба. Но в таких случаях всегда увеличены печень и селезенка, фиксируется прогрессирующая анемия.

Врожденная малярия у детей. Ребенок может заразиться, находясь в утробе матери, если повреждается плацента. Если плод инфицирован в первой половине беременности, может произойти выкидыш. Если плод заражается малярией во второй половине беременности, дети рождаются в большинстве случаев слабыми, недоношенными, с проявлениями внутриутробной гипотро­фии и анемии.

Врожденная малярия характеризуется цианозом, приступами беспокойства, токсико-клоническими судорогами, срыгиваниями и расстройствами желудка. Лихорадка нередко отсутствует, температурная реакция неправильного типа. Характерны явления гипохромной анемии, гепатолиенальный синд­ром, дистрофия. Если младенец заражается в процессе рождения, масса тела после родов нормальная, симптомы малярии не проявляются. Проходит инкубационный период, болезнь начинается и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у детей до 12 месяцев.

Диагностика Малярии у детей:

Лечение Малярии у детей:

Самый простой вариант диагностики – когда у ребенка периодически повторяются приступы (с ознобом, потами и жаром), приступы гипохромной анемии, увеличены печень и селезенка, появляется субиктеричность кожи и склер.

Диагностика малярии у младенцев затруднена. Врачу важно знать о пребывании больного малыша в эндемическом очаге малярии. Для окончательного диагноза необходимы лабораторные исследования – в периферической крови обнаруживают возбудителя малярии. Кровь для исследования лучше брать во время при­ступа, но можно и во внеприступном периоде.

Для серологической диагностики используют РИФ (чаще всего), РНГА и реакцию энзиммеченных антител (РЭМА). В качестве антигенов в РИФ берут препараты крови, содержащие много шизонтов. РИФ ста­новится положительной на 2 неделе эритроцитарной шизогонии.

Малярию при диагностике дифференцируют с возвратным тифом, бруцеллезом, гемолитической желтухой, висцеральным лейшманиозом, сепсисом, лейко­зом, циррозом печени, туберкулезом и т. д. Малярийную кому дифференцируют с коматозными состояниями, возникающими при брюшном тифе, вирусном гепатите В, менингоэнцефалите, реже при гной­ном менингите.

Для лечения применяют препараты, влияющие на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев, на половые формы, находящиеся в крови, и тканевые, что на­ходятся в гепатоцитах. Часто применяют хингамин (резохин, делагил, хлорохин).

Если есть соответствующие показания, при тропической малярии курс лечения хингамином может быть удлинен до 5 дней. Одновременно в течение этого срока назначают примахин или хиноцид. При 3- и 4-дневной малярии после трехдневного курса хингамина необходимо принимать 10 суток примахин или хиноцид для подавления тканевых форм паразитов.

Применяют также иные схемы лечения малярии у ребенка. При устой­чивости плазмодиев к хингамину назначают хинина сульфат в дозе, соответствующей возрасту, курс составляет 2 недели. В некоторых случаях сочетают хинин с сульфанила­мидными препаратами.

Для младенцев и дошкольников необходимо общеукрепляющее и симптоматическое лечение.

Профилактика Малярии у детей:

Необходимо обезвреживать источники инфекции, уничтожать переносчика, предохранять взрослых и детей от от нападения комаров, рационально использовать индивидуальную химиопрофилактику по строгим показаниям.

За переболевшими малярией и паразитоносителями необходимо наблюдение на протяжении 2,5 лет при трехдневной малярии и на протяжении 1,5 лет при тропической. На протяжении данного срока периодически исследуют кровь на малярийные плазмодии.

В эндемичных по малярии районах широко используется комп­лекс мероприятий, направленных на борьбу с окрыленными комарами и их личинками.  Следует тщательно выполнять рекомендации по защите жилья от залета комаров и использовать индивидуальные средства защиты, такие как кремы, мази, защитные сетки и проч.

Дети, выезжающие в эндемичные по малярии страны, должны получать индивидуальную химиопрофилактику.

Проводят активную профилактику рядом вакцин, приготовленных на основе аттенуированных штаммов эритроцитарных плазмодиев. 

Малярийный плазмодий P. vivax происходит из Юго-Восточной Азии — PCR News

Группа исследователей из Франции и Габона определила происхождение малярийного плазмодия Plasmodium vivax и восстановила его эволюционную историю.

Plasmodium vivax — самый распространенный в мире возбудитель малярии. P. vivax менее летален по сравнению с P. falciparum и практически не встречается в Африке: в этом регионе люди приобрели устойчивость за счет отсутствия антигенов системы Даффи (с этими антигенами связывается P. vivax при проникновении в клетки крови). Однако в последнее время стали появляться сообщения о лекарственно-устойчивых штаммах P. vivax и смертельных исходах зараженных Даффи-негативных людей, что делает этого паразита серьезной угрозой.

На сегодня нет единого мнения о происхождении современных штаммов P. vivax. Обсуждаются две точки зрения: происхождение его из Юго-Восточной Азии или из Африки, причем оба варианта предполагают передачу плазмодия в человеческую популяцию через обезьян. Чтобы внести ясность в этот вопрос, авторы нового исследования проанализировали геномы 447 штаммов P. vivax, полученных от людей из разных стран, и 19 штаммов плазмодиев, подобных P. vivax (P. vivax-like), от африканских человекообразных обезьян.

Оказалось, что 80% всех SNP находятся в так называемых ключевых областях — больших участках в центре каждой хромосомы. Ключевые области составляют 21 Mb генома P. vivax и содержат около двух миллионов SNP (по одному на каждые 13 п. н.).

Филогенетический анализ показал, что штаммы, заражающие обезьян и людей, относятся к разным группы. При этом штаммы, подобные P. vivax, формируют сестринскую, а не предковую кладу по отношению к человеческим P. vivax, то есть современные штаммы произошли не от малярийного плазмодия, поражающего африканских обезьян. Также авторы выяснили, что малярийный плазмодий, заражающий человека, обладает сниженным генетическим разнообразием по сравнению с паразитами обезьян. Это может быть связано с прохождением P. vivax бутылочного горлышка при адаптации к человеку.

Более детальный анализ SNP ключевых областей человеческих штаммов показал, что все разнообразие их геномов можно разделить на шесть основных пулов: три в Азии, один в Африке и два в Америке. Для всех популяций P. vivax наиболее близким к последнему общему предку оказались штаммы из Юго-Восточной Азии. Авторы показали, что азиатские P. vivax сохранили больше предковых аллелей и отличаются бо́льшим разнообразием. Чем дальше мы отходим от Азии, тем сильнее падает разнообразие P. vivax. Кроме того, неравновесие по сцеплению положительно коррелирует с географическим расстоянием от Юго-Восточной Азии. Такие результаты поддерживают гипотезу о происхождении P. vivax, заражающего людей, из Юго-Восточная Азии. По мнению авторов, было как минимум две волны колонизации: первая дала начало штаммам, подобным P. vivax, заражающим африканских обезьян, а вторая дала начало современным P. vivax.

Ученые считают, что необходимо сосредоточить усилия на выяснении точной истории колонизации плазмодием P. vivax конкретных регионов. Кроме того, вопрос о хозяине предковой формы остается открытым.

Plasmodium Vivax Malaria — StatPearls

Непрерывное образовательное мероприятие

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения, вызывающая значительное бремя болезней во всем мире. В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертей, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium. Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевания у человека: P.falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Во всем мире на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax приходится большинство случаев малярии. Это мероприятие рассматривает представление и патофизиологию малярии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

  • Описать эпидемиологию малярии.

  • Обзор патофизиологии малярии.

  • Обобщите варианты лечения малярии.

  • Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих малярией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения, вызывающая значительное бремя болезней во всем мире. В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертельных исходов, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.).Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium . Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у человека: P. falciparum , P. vivax , P. ovale , P. malariae и P. knowlesi . На глобальном уровне большинство случаев малярии приходится на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax . В то время как Plasmodium falciparum является причиной большего числа смертей, Plasmodium vivax является наиболее распространенным из всех видов малярии, может вызывать тяжелые, даже смертельные инфекции и приводит к значительной глобальной заболеваемости и смертности.

Этиология

Plasmodium vivax — это протозойная инфекция, передающаяся через комара Anopheles .

Эпидемиология

Глобальная эпидемиология

P. vivax — самый распространенный вид малярии. Более одной трети населения мира, то есть почти 2,5 миллиарда человек, подвержены риску заражения малярией P. vivax [1]. Из-за фазы покоя печени P. vivax может выжить в более холодном климате, чем другие виды малярии, что дает ему более широкий географический диапазон, включая тропики, субтропики и умеренный климат.Самый высокий показатель распространенности в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии. Согласно Всемирному докладу ВОЗ о малярии за 2018 г., 74,1% случаев малярии в Американском регионе в 2017 г. были вызваны P. vivax . Хотя эндемичность P. vivax во многих частях мира во многом совпадает с эндемичностью P. falciparum , в Юго-Восточной Азии, например, в Южной Корее, есть несколько мест, где P. vivax является исключительной причиной малярийных инфекций. 1] Уникальная характеристика модели P.vivax состоит в том, что ему требуется антиген Даффи на поверхности клеток для проникновения в эритроциты, в результате чего его распространенность намного ниже, чем у P. falciparum в Африке, где у населения низкая экспрессия антигена Даффи [2]. ] Классическое учение о том, что недостаток антигена Даффи приводит к устойчивости к малярии vivax, было поставлено под сомнение более поздними исследованиями, которые показали редкие случаи инфекции P. vivax у африканцев, лишенных Даффи. Получение невосприимчивости к P.vivax возникает быстрее, чем иммунитет к P. falciparum. Таким образом, в эндемичных регионах заболеваемость обычно достигает пика в более раннем возрасте у P. vivax , а у взрослых при заражении симптомы чаще протекают бессимптомно. С другой стороны, в условиях низкой передачи риск тяжелого заболевания не зависит от возраста. [4]

В Соединенных Штатах

По данным CDC, ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется около 1700 случаев малярии. В исследовании 2004 года Newman et al.в котором было рассмотрено 185 смертей в период с 1963 по 2001 год, 92,7% были связаны с P. falciparum, и только 3,3% — с P. vivax. Исследование показало, что непринятие химиопрофилактики, несоответствующая или неполная профилактика и пропущенный диагноз были обычным явлением, что привело к выводу, что 85% смертей от малярии можно было предотвратить. [5]

Патофизиология

Малярийные паразиты — это микроорганизмы, принадлежащие к роду Plasmodium . Основным хозяином паразита является комар Anopheles и позвоночные животные (в первую очередь люди).Малярийные паразиты передаются от комара человеку-хозяину в форме спорозоитов во время приема пищи с кровью. Они немедленно мигрируют в печень, где проникают в гепатоциты и образуют шизонты. При разрыве этих шизонтов в кровь выделяется мерозоитов Plasmodium и . Эта стадия крови совпадает с симптомами малярии у хозяина. Plasmodium vivax и ovale находятся в стадии покоя гипнозоитной печени. Гипнозоиты могут оставаться в спящем состоянии в течение месяцев или даже лет, вызывая рецидив инфекции, когда они, наконец, снова попадают в кровоток.[4] Мерозоиты P. vivax инфицируют только ретикулоциты, в отличие от других видов малярии, которые заражают все стадии эритроцитов. Это исключительное предпочтение ретикулоцитов приводит к значительно более низким уровням паразитемии у пациентов, инфицированных P. vivax , по сравнению с P. falciparum . Хотя паразитемия редко превышает 2–3%, P. vivax может привести к серьезным заболеваниям из-за повышенного иммунного ответа хозяина [6]. Паразиты подвергаются половому и бесполому размножению в организме человека-хозяина.Инфекция распространяется, когда комар питается кровью инфицированного человека, продолжая жизненный цикл малярийного паразита, и в конечном итоге заражает своего следующего человека-хозяина.

Гистопатология

В мазках крови, окрашенных по Гимзе, могут присутствовать паразиты P. vivax . Поскольку P. vivax проникает в эритроциты, инфицированные эритроциты будут казаться больше, чем неинфицированные. Трофозоит может выглядеть как толстые большие амебоидные кольца, примерно половина диаметра эритроцитов, и присутствуют точки Шуффнера.Шизонты P. vivax содержат от 12 до 24 мерозоитов, почти заполняют всю клетку, а также содержат точки Шуффнера.

История и физические данные

Типичный инкубационный период малярии vivax составляет от 12 до 17 дней, но рецидив может произойти до 2 лет спустя из-за спящих гипнозоитов. [7] Классические клинические признаки и симптомы малярии включают лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту, ломоту в теле, анемию и желтуху. Установить клинический диагноз малярии иногда сложно из-за неспецифических симптомов и совпадения признаков и симптомов с другими лихорадочными заболеваниями.Из-за жизненного цикла паразита у пациентов с малярией P. vivax , как правило, каждые 42–56 часов возникают приступы лихорадки. [8] Таким образом, P. vivax иногда называют «третичной лихорадкой». Анемия является наиболее частым симптомом у взрослых и детей, живущих в эндемичных районах P. vivax . В отличие от малярии falciparum, малярия vivax не вызывает секвестрации; таким образом, полиорганная недостаточность встречается реже. Однако есть сообщения о случаях тяжелой формы малярии vivax.[7] [8] [9] [10] ОРДС может возникать вторично по отношению к воспалительному иммунному ответу хозяина на паразитемию. [6] [8]

Оценка

В 2010 году Всемирная организация здравоохранения скорректировала свои руководящие принципы, издав указ, согласно которому все больные малярией проходят тестирование перед началом лечения. Существуют два основных диагностических метода для тестирования на малярию в клинических условиях: световая микроскопия и быстрые диагностические тесты (ДЭТ). Также доступно тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР), которое более полезно в условиях исследований, оно может использоваться для подтверждения вида малярии после установления диагноза.

Мазок крови

Прямая визуализация паразитов P. vivax на мазках крови, окрашенных по Гимзе, с помощью световой микроскопии считается золотым стандартом диагностики малярии vivax. Должно получиться три набора толстых и тонких мазков. Толстые мазки более чувствительны и используются для выявления паразитемии. Тонкие мазки позволяют более четко визуализировать паразитов, что помогает с видообразованием. Тонкие мазки также можно использовать для расчета плотности паразитов.Световая микроскопия отличается хорошей чувствительностью и невысокой стоимостью. Ограничения микроскопии включают необходимость в обученных и опытных лаборантах, доступе к микроскопу и электричеству. [11]

По сравнению с P. falciparum , количество паразитов, циркулирующих в крови человека, инфицированного малярией P. vivax , обычно ниже, что затрудняет диагностику. Кроме того, современные диагностические инструменты не обнаруживают покоящуюся форму гипнозоитов печени.

Быстрый диагностический тест (RDT)

С 1990-х годов быстрые диагностические тесты (RDT) становятся все более популярными диагностическими инструментами, особенно в условиях ограниченных ресурсов. [11] RDT обнаруживают в крови один или несколько антигенов Plasmodium . Преимущество этих методов заключается в том, что они работают быстро, что занимает от 15 до 20 минут и не требует наличия лаборанта, обладающего навыками создания и считывания мазков крови. ДЭТ более чувствительны при более высоком уровне паразитарной нагрузки и могут быть ложноотрицательными при более низком уровне паразитемии.[12]

Большинство RDT тестируют богатый гистидином белок 2 (HRP2), обнаруженный на Plasmodium falciparum . Чувствительность этих тестов достигает 93–99 процентов [13].

RDT, которые могут тестировать на P. vivax , могут обнаруживать либо антиген P. vivax-pLDH, специфичный для P. vivax , либо пан-pLDH или антигены альдолазы, общие для всех видов Plasmodium. [14] Исследования, оценивающие полезность ДЭТ при обнаружении P. vivax, показали значительно более низкую чувствительность. [15] [16] [17]

В Кокрановском систематическом обзоре 47 исследований, в которых приняли участие 22 862 участника, изучающих использование экспресс-тестов для диагностики неосложненной не-falciparum или Plasmodium vivax малярии в эндемичных странах, авторы обнаружили, что БДТ, выявляющие пан-pLDH или Альдолаза имела чувствительность к малярии non-falciparum, которая в объединенном анализе находилась в диапазоне от 78% (тип 2) до 89%.Они нашли лучшие результаты для исследований по сравнению с RDT, которые обнаружили линию специфических антител P. vivax для идентификации P. vivax. По сравнению с микроскопией, RDT имели совокупную чувствительность 95% (95% доверительный интервал от 86% до 99%) и показали совокупную специфичность 99% (95% доверительный интервал от 99% до 100%) [12].

ДЭТ могут оставаться положительными через месяц после успешного лечения малярии. [18] В США стандартной практикой является подтверждение всех ДЭТ с помощью световой микроскопии.

Лечение / менеджмент

Хлорохин остается основным средством лечения неосложненной малярии vivax.Исключение составляют инфекции, приобретенные в районах с устойчивостью к хлорохину, прежде всего в Папуа-Новой Гвинее и Индонезии [8]. Согласно CDC, подходящее лечение неосложненной малярии vivax, чувствительной к хлорохину, включает хлорохинфосфат или гидроксихлорохин плюс примахин. Дозировка указана ниже.

  1. Хлорохинфосфат: 600 мг основания (= 1000 мг соли) немедленно перорально, затем 300 мг основания (= 500 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов Общая доза: 1500 мг основания (= 2500 мг соли) ) OR Гидроксихлорохин: 620 мг основания (= 800 мг соли) немедленно перорально, затем 310 мг основания (= 400 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов

  2. Примахин фосфат: 30 мг основания перорально однократно ежедневно в течение 14 дней

В регионах, где P.vivax устойчив к хлорохину. CDC предлагает три возможных варианта лечения: атоваквон-прогуанил, хинин плюс тетрациклин, доксициклин или мефлохин. Поставщики должны выбрать один из этих трех вариантов для сочетания с примахином.

Из-за фазы покоя печени P. vivax , примахин также должен быть добавлен к схемам лечения для лечения фазы гипнозоитов. Два сценария, при которых примахин противопоказан, включают пациентов с дефицитом G6PD и беременных женщин.У пациентов с дефицитом G6PD примахин может вызывать тяжелую гемолитическую анемию. Решение о его применении у этой популяции пациентов должно приниматься в индивидуальном порядке. [19] Беременным женщинам примахин противопоказан из-за риска гемолиза плода. [20] Отложите лечение примахином до родов. [21]

Для лечения тяжелой формы малярии во всем мире ВОЗ рекомендует использовать артесунат внутривенно (2,4 мг / кг внутривенно или внутримышечно через 0, 12 и 24 часа, затем ежедневно). Многочисленные исследования показали улучшенную эффективность и безопасность артесуната при лечении тяжелой формы малярии по сравнению с ранее использовавшимся внутривенным введением хинидина.[22] [23] [24] В настоящее время Artesunate не имеет одобрения FDA. Текущие рекомендации CDC по лечению тяжелой малярии в США включают внутривенное введение хинидина плюс тетрациклин, или доксициклин, или клиндамицин. При приеме хинидина пациенту требуется постоянный мониторинг сердца из-за потенциального риска аритмии. Внутривенный артесунат доступен в США как протокол № 76,725 исследуемого нового препарата (IND) через CDC (https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/artesunate.html) для случаев тяжелой формы малярии, не поддающейся альтернативному лечению, или когда хинидин внутривенно недоступен.

Дифференциальный диагноз

  • Лихорадка Денге

  • Чикунгунья

  • Брюшной тиф

  • Сепсис от бактериемии

  • Вирусный геморрагический 14

    0 R

  • 0

    0 Бруцеллез

  • Грипп

  • Вирусный гепатит

Прогноз

При надлежащем выявлении и лечении Plasmodium vivax малярия имеет хороший прогноз и вызывает значительно меньше осложнений, чем малярия falciparum.Однако признано, что болезнь может быть более тяжелой. (См. Ниже в разделе «Осложнения»)

Осложнения

Хотя классически P. vivax вызывает более низкую паразитемию и менее тяжелые заболевания, чем P. falciparum , более поздние публикации предполагают, что P. vivax вызывает более тяжелое заболевание, чем он изначально было приписано. В отчетах о случаях заболевания показано, что P. vivax вызывает церебральную малярию, почечную недостаточность, острый респираторный дистресс и шок.[7] [8]

Еще одним редким осложнением является разрыв селезенки, смертность от которого достигает 80%. [25]

Беременные женщины подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов от всех форм малярии, и P. vivax не является исключением. Малярия во время беременности связана с более высоким уровнем паразитемии и увеличивает риск недоношенности, выкидыша, низкой массы тела при рождении, неонатальной или материнской смерти. [8] [21]

Сдерживание и обучение пациентов

Профилактика малярии требует многостороннего подхода.Для путешественников ключевым моментом является соблюдение соответствующих лекарств для профилактики малярии. Кроме того, было показано, что соответствующая одежда (с длинными рукавами и брюки) и использование ДЭТА и / или перметрина значительно снижают риск передачи малярии. [26] Кроме того, учитывая, что комары Anopheles обычно кусаются на рассвете и в сумерках, соответствующее изменение поведения также может предотвратить заражение. Для пациентов, живущих или пребывающих в эндемичных регионах, использование обработанных противомоскитных сеток коррелирует со снижением уровня инфицирования.[27]

Жемчуг и другие проблемы

  • Plasmodium vivax — самый распространенный вид малярии с преобладанием в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии

  • Мазок крови является золотым стандартом диагностики малярии, но его ресурсы ограничены клинические условия, быстрые диагностические тесты (ДЭТ) являются разумной альтернативой

  • При принятии решения о лечении необходимо учитывать тяжесть заболевания и местные особенности лекарственной устойчивости

  • Неосложненное заболевание поддается лечению хлорохином или гидроксихлорохином в сочетании с примахином

  • В условиях тяжелого заболевания за пределами США, артесунат внутривенно является методом выбора

  • В Соединенных Штатах тяжелую малярию vivax можно лечить с помощью внутривенного введения хинидина плюс тетрациклин, или доксициклина, или клиндамицина (артесуната). доступен в Соединенных Штатах как исследовательский n ew Drug (IND), протокол № 76,725 через CDC)

Улучшение результатов группы здравоохранения

Распознавание и диагностика малярии может быть сложной задачей, поскольку симптомы неспецифичны, а диагноз необычен в неэндемичных регионах.Таким образом, жизненно важно, чтобы все члены медицинской бригады, включая медсестер, поставщиков среднего звена и врачей, получали образование и подготовку в области диагностики и лечения малярии. Кроме того, квалифицированные лаборанты, обученные распознаванию малярийных паразитов, являются ключом к точности диагностики. Если существует неопределенность, может потребоваться проверка патологоанатома. Консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям часто необходимы, особенно в случае тяжелого заболевания. Коммуникация и координация между поставщиками медицинских услуг (поставщик первичной медицинской помощи, практикующая медсестра, фармацевт) имеют решающее значение для оказания помощи пациентам.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Жизненный цикл малярийного паразита. Предоставлено Wikimedia Commons, Национальными институтами здравоохранения (NIH) (общественное достояние)

Рисунок

Комары переносят болезни, вирус Зика, лихорадку Денге, лихорадку Западного Нила, чикунгунью, желтую лихорадку, малярию. Предоставлено Национальным институтом здравоохранения (NIH)

Рисунок

Малярия мазка крови. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Howes RE, Battle KE, Mendis KN, Smith DL, Cibulskis RE, Baird JK, Hay SI. Глобальная эпидемиология Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg. 2016 28 декабря; 95 (6 доп.): 15-34. [Бесплатная статья PMC: PMC5198891] [PubMed: 27402513]
2.
Gunalan K, Lo E, Hostetler JB, Yewhalaw D, Mu J, Neafsey DE, Yan G, Miller LH. Роль Даффи-связывающего белка 1 Plasmodium vivax в инвазии Даффи-нулевых африканцев. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2016 31 мая; 113 (22): 6271-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4896682] [PubMed: 271

]
3.
Gunalan K, Niangaly A, Thera MA, Doumbo OK, Miller LH. Plasmodium vivax Инфекция отрицательных по Даффи эритроцитов: исторически невыявленная или недавняя адаптация? Trends Parasitol. 2018 Май; 34 (5): 420-429. [Бесплатная статья PMC: PMC6347384] [PubMed: 29530446]
4.
Даянанда К.К., Ачур Р.Н., Гауда, округ Колумбия. Эпидемиология, лекарственная устойчивость и патофизиология малярии Plasmodium vivax . J Vector Borne Dis. 2018 январь-март; 55 (1): 1-8. [Бесплатная статья PMC: PMC6996296] [PubMed: 29

1]

5.
Ньюман Р.Д., Париз М.Э., Барбер А.М., Стекети Р.В. Смертность от малярии среди путешественников в США, 1963-2001 гг. Ann Intern Med. 2004 Октябрь 05; 141 (7): 547-55. [PubMed: 15466772]
6.
Hemmer CJ, Holst FG, Kern P, Chiwakata CB, Dietrich M, Reisinger EC. Более сильный ответ хозяина на паразитированные эритроциты у Plasmodium vivax или ovale, чем у Plasmodium falciparum malaria. Trop Med Int Health. 2006 июн; 11 (6): 817-23. [PubMed: 16772003]
7.
Baird JK. Доказательства и последствия смертности, связанной с острой малярией, вызванной Plasmodium vivax.Clin Microbiol Rev.2013 Январь; 26 (1): 36-57. [Бесплатная статья PMC: PMC3553673] [PubMed: 23297258]
8.
Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Малярия Vivax: запущенная и небезопасная. Am J Trop Med Hyg. 2007 декабрь; 77 (6 доп.): 79-87. [Бесплатная статья PMC: PMC2653940] [PubMed: 18165478]
9.
Кочар Д.К., Саксена В., Сингх Н., Кочар С.К., Кумар С.В., Дас А. Малярия Plasmodium vivax. Emerg Infect Dis. 2005 Янв; 11 (1): 132-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3294370] [PubMed: 15705338]
10.
Вал Ф, Мачадо К., Барбоса Л., Салинас Дж. Л., Сикейра А.М., Коста Алекрим М.Г., Портильо HD, Бассат К., Монтейро В.М., Гимарайнш Ласерда М.В. Респираторные осложнения Plasmodium vivax Малярия: систематический обзор и метаанализ. Am J Trop Med Hyg. 2017 сентябрь; 97 (3): 733-743. [Бесплатная статья PMC: PMC55] [PubMed: 28722625]
11.
Boyce MR, O’Meara WP. Использование БДТ по малярии в различных контекстах здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор. BMC Public Health.2017 18 мая; 17 (1): 470. [Бесплатная статья PMC: PMC5437623] [PubMed: 28521798]
12.
Abba K, Kirkham AJ, Olliaro PL, Deeks JJ, Donegan S, Garner P, Takwoingi Y. vivax малярия в эндемичных странах. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 18 декабря; (12): CD011431. [Бесплатная статья PMC: PMC4453861] [PubMed: 25519857]
13.
Haditsch M. Качество и надежность современных методов диагностики малярии.Travel Med Infect Dis. 2004 август-ноябрь; 2 (3-4): 149-60. [PubMed: 172

]

14.
Мальта Дж., Жилле П., Джейкобс Дж. Экспресс-тесты для диагностики малярии в эндемичных условиях. Clin Microbiol Infect. 2013 Май; 19 (5): 399-407. [PubMed: 23438048]
15.
Pattanasin S, Proux S, Chompasuk D, Luwiradaj K, Jacquier P, Looareesuwan S., Nosten F. Оценка нового анализа лактатдегидрогеназы плазмодия (OptiMAL-IT) для выявления малярии . Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 ноябрь-декабрь; 97 (6): 672-4.[PubMed: 16117960]
16.
Тджитра Э., Суприанто С., Дайер М., Карри Б.Дж., Ансти Н.М. Полевая оценка иммунохроматографического теста ICT malaria P.f / P.v для обнаружения Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax у пациентов с предполагаемым клиническим диагнозом малярии в восточной Индонезии. J Clin Microbiol. 1999 август; 37 (8): 2412-7. [Бесплатная статья PMC: PMC85241] [PubMed: 10405377]
17.
Fransisca L, Kusnanto JH, Satoto TB, Sebayang B, Supriyanto, Andriyan E, Bangs MJ.Сравнение экспресс-теста Plasmotec Malaria-3, микроскопии и количественной ПЦР в реальном времени для диагностики инфекций Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax в Mimika Regency, Папуа, Индонезия. Малар Дж. 5 марта 2015; 14: 103. [Бесплатная статья PMC: PMC4356117] [PubMed: 258
]
18.
Dalrymple U, Arambepola R, Gething PW, Cameron E. Как долго экспресс-тесты остаются положительными после противомалярийного лечения? Малар Дж. 8 июня 2018 г .; 17 (1): 228. [Бесплатная статья PMC: PMC5994115] [PubMed: 29884184]
19.
Recht J, Ashley EA, White NJ. Использование тестов на дефицит примахина и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: разные политики и практики в странах, эндемичных по малярии. PLoS Negl Trop Dis. 2018 апр; 12 (4): e0006230. [Бесплатная статья PMC: PMC50] [PubMed: 29672516]
20.
Бэрд Дж. К., Хоффман С. Л.. Примахиновая терапия малярии. Clin Infect Dis. 2004 г., 01 ноября; 39 (9): 1336-45. [PubMed: 15494911]
21.
Ковач С.Д., Райкен М.Дж., Стергачис А. Лечение тяжелой малярии во время беременности: обзор доказательств.Drug Saf. 2015 Февраль; 38 (2): 165-81. [Бесплатная статья PMC: PMC4328128] [PubMed: 25556421]
22.
Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N., Группа испытаний хининового артесуната в Юго-Восточной Азии (SEAQUAMAT). Артесунат по сравнению с хинином для лечения тяжелой формы малярии, вызванной falciparum: рандомизированное исследование. 2005 27 августа — 2 сентября Ланцет. 366 (9487): 717-25. [PubMed: 16125588]
23.
Джонс К.Л., Донеган С., Лаллоо Д.Г. Артесунат против хинина для лечения тяжелой формы малярии.Кокрановская база данных Syst Rev.17 октября 2007 г .; (4): CD005967. [PubMed: 17943870]
24.
Hess KM, Goad JA, Arguin PM. Внутривенный артесунат для лечения тяжелой формы малярии. Энн Фармакотер. 2010 июль-август; 44 (7-8): 1250-8. [PubMed: 20551300]
25.
Хартли Дж. Оксфордский справочник по тропической медицине. BMJ. 2000 11 марта; 320 (7236): 721A. [Бесплатная статья PMC: PMC1117733] [PubMed: 10710604]
26.
Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, Debboun M.Экспертный обзор доказательной базы по предотвращению укусов членистоногих. J Travel Med. 2010 май-июнь; 17 (3): 182-92. [PubMed: 20536888]
27.
Прайс Дж., Ричардсон М., Ленгелер С. Обработанные инсектицидами сетки для предотвращения малярии. Кокрановская база данных Syst Rev.6 ноября 2018 г .; 11: CD000363. [Бесплатная статья PMC: PMC6418392] [PubMed: 30398672]

Plasmodium Vivax Malaria — StatPearls

Непрерывное образовательное мероприятие

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения с серьезным бременем болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертей, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium. Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у людей: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Во всем мире на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax приходится большинство случаев малярии. Это мероприятие рассматривает представление и патофизиологию малярии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

  • Описать эпидемиологию малярии.

  • Обзор патофизиологии малярии.

  • Обобщите варианты лечения малярии.

  • Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих малярией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения, вызывающая значительное бремя болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертельных исходов, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium . Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у человека: P. falciparum , P. vivax , P. ovale , P. malariae и P. knowlesi . На глобальном уровне большинство случаев малярии приходится на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax .В то время как Plasmodium falciparum является причиной большего числа смертей, Plasmodium vivax является наиболее распространенным из всех видов малярии, может вызывать тяжелые, даже смертельные инфекции и приводит к значительной глобальной заболеваемости и смертности.

Этиология

Plasmodium vivax — это протозойная инфекция, передающаяся через комара Anopheles .

Эпидемиология

Глобальная эпидемиология

P. vivax — самый распространенный вид малярии.Более одной трети населения мира, то есть почти 2,5 миллиарда человек, подвержены риску заражения малярией P. vivax [1]. Из-за фазы покоя печени P. vivax может выжить в более холодном климате, чем другие виды малярии, что дает ему более широкий географический диапазон, включая тропики, субтропики и умеренный климат. Самый высокий показатель распространенности в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии. Согласно Всемирному докладу ВОЗ о малярии за 2018 г., 74,1% случаев малярии в Американском регионе в 2017 г. были вызваны P.vivax . Хотя эндемичность P. vivax во многих частях мира во многом совпадает с эндемичностью P. falciparum , в Юго-Восточной Азии, например, в Южной Корее, есть несколько мест, где P. vivax является исключительной причиной малярийных инфекций. 1] Уникальной характеристикой паразита P. vivax является то, что ему требуется антиген Даффи на поверхности клеток для проникновения в эритроциты, в результате чего его распространенность намного ниже, чем у P.falciparum в Африке, где у населения низкая экспрессия антигена Даффи. [2] Классическое учение о том, что недостаток антигена Даффи приводит к устойчивости к малярии vivax, было поставлено под сомнение более поздними исследованиями, которые показали редкие случаи инфекции P. vivax у африканцев, лишенных Даффи. Приобретение иммунитета к P. vivax происходит быстрее, чем иммунитет к P. falciparum. Таким образом, в эндемичных регионах заболеваемость обычно достигает пика в более раннем возрасте у P. vivax , а у взрослых при заражении симптомы чаще протекают бессимптомно.С другой стороны, в условиях низкой передачи риск тяжелого заболевания не зависит от возраста. [4]

В Соединенных Штатах

По данным CDC, ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется около 1700 случаев малярии. В исследовании 2004 года Newman et al. в котором было рассмотрено 185 смертей в период с 1963 по 2001 год, 92,7% были связаны с P. falciparum, и только 3,3% — с P. vivax. Исследование показало, что отказ от химиопрофилактики, несоответствующая или неполная профилактика и пропущенный диагноз были обычным явлением, что привело к выводу, что 85% смертей от малярии можно было предотвратить.[5]

Патофизиология

Малярийные паразиты — это микроорганизмы, принадлежащие к роду Plasmodium . Основным хозяином паразита является комар Anopheles и позвоночные животные (в первую очередь люди). Малярийные паразиты передаются от комара человеку-хозяину в форме спорозоитов во время приема пищи с кровью. Они немедленно мигрируют в печень, где проникают в гепатоциты и образуют шизонты. При разрыве этих шизонтов в кровь выделяется мерозоитов Plasmodium и .Эта стадия крови совпадает с симптомами малярии у хозяина. Plasmodium vivax и ovale находятся в стадии покоя гипнозоитной печени. Гипнозоиты могут оставаться в спящем состоянии в течение месяцев или даже лет, вызывая рецидив инфекции, когда они, наконец, снова попадают в кровоток. [4] Мерозоиты P. vivax инфицируют только ретикулоциты, в отличие от других видов малярии, которые поражают все стадии эритроцитов. Это исключительное предпочтение ретикулоцитов приводит к значительно более низким уровням паразитемии у пациентов, инфицированных P.vivax по сравнению с P. falciparum . Хотя паразитемия редко превышает 2–3%, P. vivax может привести к серьезным заболеваниям из-за повышенного иммунного ответа хозяина [6]. Паразиты подвергаются половому и бесполому размножению в организме человека-хозяина. Инфекция распространяется, когда комар питается кровью инфицированного человека, продолжая жизненный цикл малярийного паразита, и в конечном итоге заражает своего следующего человека-хозяина.

Гистопатология

На мазках крови, окрашенных по Гимзе, P.vivax могут присутствовать паразиты. Поскольку P. vivax проникает в эритроциты, инфицированные эритроциты будут казаться больше, чем неинфицированные. Трофозоит может выглядеть как толстые большие амебоидные кольца, примерно половина диаметра эритроцитов, и присутствуют точки Шуффнера. Шизонты P. vivax содержат от 12 до 24 мерозоитов, почти заполняют всю клетку, а также содержат точки Шуффнера.

История и физические данные

Типичный инкубационный период малярии vivax составляет от 12 до 17 дней, но рецидив может произойти до 2 лет спустя из-за спящих гипнозоитов.[7] Классические клинические признаки и симптомы малярии включают лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту, ломоту в теле, анемию и желтуху. Установить клинический диагноз малярии иногда сложно из-за неспецифических симптомов и совпадения признаков и симптомов с другими лихорадочными заболеваниями. Из-за жизненного цикла паразита у пациентов с малярией P. vivax , как правило, каждые 42–56 часов возникают приступы лихорадки. [8] Таким образом, P. vivax иногда называют «третичной лихорадкой».»Анемия является наиболее частым симптомом у взрослых и детей, проживающих в эндемичных районах P. vivax . В отличие от малярии falciparum, малярия vivax не вызывает секвестрации; таким образом, полиорганная недостаточность встречается реже. Однако есть сообщения о случаях тяжелой формы малярии, вызванной vivax. [7] [8] [9] [10] ОРДС может возникать вторично по отношению к воспалительному иммунному ответу хозяина на паразитемию. [6] [8]

Оценка

В 2010 году Всемирная организация здравоохранения скорректировала свои руководящие принципы, издав указ, согласно которому все больные малярией проходят тестирование перед началом лечения.Существуют два основных диагностических метода для тестирования на малярию в клинических условиях: световая микроскопия и быстрые диагностические тесты (ДЭТ). Также доступно тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР), которое более полезно в условиях исследований, оно может использоваться для подтверждения вида малярии после установления диагноза.

Мазок крови

Прямая визуализация паразитов P. vivax на мазках крови, окрашенных по Гимзе, с помощью световой микроскопии считается золотым стандартом диагностики малярии vivax.Должно получиться три набора толстых и тонких мазков. Толстые мазки более чувствительны и используются для выявления паразитемии. Тонкие мазки позволяют более четко визуализировать паразитов, что помогает с видообразованием. Тонкие мазки также можно использовать для расчета плотности паразитов. Световая микроскопия отличается хорошей чувствительностью и невысокой стоимостью. Ограничения микроскопии включают необходимость в обученных и опытных лаборантах, доступе к микроскопу и электричеству. [11]

По сравнению с P.falciparum , количество паразитов, циркулирующих в крови человека, инфицированного малярией P. vivax , обычно ниже, что затрудняет диагностику. Кроме того, современные диагностические инструменты не обнаруживают покоящуюся форму гипнозоитов печени.

Быстрый диагностический тест (RDT)

С 1990-х годов быстрые диагностические тесты (RDT) становятся все более популярными диагностическими инструментами, особенно в условиях ограниченных ресурсов. [11] RDT обнаруживают в крови один или несколько антигенов Plasmodium .Преимущество этих методов заключается в том, что они работают быстро, что занимает от 15 до 20 минут и не требует наличия лаборанта, обладающего навыками создания и считывания мазков крови. ДЭТ более чувствительны при более высокой паразитарной нагрузке и могут быть ложноотрицательными при более низких уровнях паразитемии. [12]

Большинство RDT тестируют на богатый гистидином белок 2 (HRP2), обнаруженный на Plasmodium falciparum . Чувствительность этих тестов достигает 93–99 процентов [13].

RDT, которые могут тестировать на P. vivax , могут обнаруживать либо P.Антиген vivax-pLDH, специфичный к P. vivax , или антигенам pan-pLDH или альдолазы, общим для всех видов Plasmodium. [14] Исследования, оценивающие полезность ДЭТ при обнаружении P. vivax, показали значительно более низкую чувствительность. [15] [16] [17]

В Кокрановском систематическом обзоре 47 исследований, в которых приняли участие 22 862 участника, изучающих использование экспресс-тестов для диагностики неосложненной не-falciparum или Plasmodium vivax малярии в эндемичных странах, авторы обнаружили, что БДТ, выявляющие пан-pLDH или Альдолаза имела чувствительность к малярии non-falciparum, которая в объединенном анализе находилась в диапазоне от 78% (тип 2) до 89%.Они нашли лучшие результаты для исследований по сравнению с RDT, которые обнаружили линию специфических антител P. vivax для идентификации P. vivax. По сравнению с микроскопией, RDT имели совокупную чувствительность 95% (95% доверительный интервал от 86% до 99%) и показали совокупную специфичность 99% (95% доверительный интервал от 99% до 100%) [12].

ДЭТ могут оставаться положительными через месяц после успешного лечения малярии. [18] В США стандартной практикой является подтверждение всех ДЭТ с помощью световой микроскопии.

Лечение / менеджмент

Хлорохин остается основным средством лечения неосложненной малярии vivax.Исключение составляют инфекции, приобретенные в районах с устойчивостью к хлорохину, прежде всего в Папуа-Новой Гвинее и Индонезии [8]. Согласно CDC, подходящее лечение неосложненной малярии vivax, чувствительной к хлорохину, включает хлорохинфосфат или гидроксихлорохин плюс примахин. Дозировка указана ниже.

  1. Хлорохинфосфат: 600 мг основания (= 1000 мг соли) немедленно перорально, затем 300 мг основания (= 500 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов Общая доза: 1500 мг основания (= 2500 мг соли) ) OR Гидроксихлорохин: 620 мг основания (= 800 мг соли) немедленно перорально, затем 310 мг основания (= 400 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов

  2. Примахин фосфат: 30 мг основания перорально однократно ежедневно в течение 14 дней

В регионах, где P.vivax устойчив к хлорохину. CDC предлагает три возможных варианта лечения: атоваквон-прогуанил, хинин плюс тетрациклин, доксициклин или мефлохин. Поставщики должны выбрать один из этих трех вариантов для сочетания с примахином.

Из-за фазы покоя печени P. vivax , примахин также должен быть добавлен к схемам лечения для лечения фазы гипнозоитов. Два сценария, при которых примахин противопоказан, включают пациентов с дефицитом G6PD и беременных женщин.У пациентов с дефицитом G6PD примахин может вызывать тяжелую гемолитическую анемию. Решение о его применении у этой популяции пациентов должно приниматься в индивидуальном порядке. [19] Беременным женщинам примахин противопоказан из-за риска гемолиза плода. [20] Отложите лечение примахином до родов. [21]

Для лечения тяжелой формы малярии во всем мире ВОЗ рекомендует использовать артесунат внутривенно (2,4 мг / кг внутривенно или внутримышечно через 0, 12 и 24 часа, затем ежедневно). Многочисленные исследования показали улучшенную эффективность и безопасность артесуната при лечении тяжелой формы малярии по сравнению с ранее использовавшимся внутривенным введением хинидина.[22] [23] [24] В настоящее время Artesunate не имеет одобрения FDA. Текущие рекомендации CDC по лечению тяжелой малярии в США включают внутривенное введение хинидина плюс тетрациклин, или доксициклин, или клиндамицин. При приеме хинидина пациенту требуется постоянный мониторинг сердца из-за потенциального риска аритмии. Внутривенный артесунат доступен в США как протокол № 76,725 исследуемого нового препарата (IND) через CDC (https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/artesunate.html) для случаев тяжелой формы малярии, не поддающейся альтернативному лечению, или когда хинидин внутривенно недоступен.

Дифференциальный диагноз

  • Лихорадка Денге

  • Чикунгунья

  • Брюшной тиф

  • Сепсис от бактериемии

  • Вирусный геморрагический 14

    0 R

  • 0

    0 Бруцеллез

  • Грипп

  • Вирусный гепатит

Прогноз

При надлежащем выявлении и лечении Plasmodium vivax малярия имеет хороший прогноз и вызывает значительно меньше осложнений, чем малярия falciparum.Однако признано, что болезнь может быть более тяжелой. (См. Ниже в разделе «Осложнения»)

Осложнения

Хотя классически P. vivax вызывает более низкую паразитемию и менее тяжелые заболевания, чем P. falciparum , более поздние публикации предполагают, что P. vivax вызывает более тяжелое заболевание, чем он изначально было приписано. В отчетах о случаях заболевания показано, что P. vivax вызывает церебральную малярию, почечную недостаточность, острый респираторный дистресс и шок.[7] [8]

Еще одним редким осложнением является разрыв селезенки, смертность от которого достигает 80%. [25]

Беременные женщины подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов от всех форм малярии, и P. vivax не является исключением. Малярия во время беременности связана с более высоким уровнем паразитемии и увеличивает риск недоношенности, выкидыша, низкой массы тела при рождении, неонатальной или материнской смерти. [8] [21]

Сдерживание и обучение пациентов

Профилактика малярии требует многостороннего подхода.Для путешественников ключевым моментом является соблюдение соответствующих лекарств для профилактики малярии. Кроме того, было показано, что соответствующая одежда (с длинными рукавами и брюки) и использование ДЭТА и / или перметрина значительно снижают риск передачи малярии. [26] Кроме того, учитывая, что комары Anopheles обычно кусаются на рассвете и в сумерках, соответствующее изменение поведения также может предотвратить заражение. Для пациентов, живущих или пребывающих в эндемичных регионах, использование обработанных противомоскитных сеток коррелирует со снижением уровня инфицирования.[27]

Жемчуг и другие проблемы

  • Plasmodium vivax — самый распространенный вид малярии с преобладанием в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии

  • Мазок крови является золотым стандартом диагностики малярии, но его ресурсы ограничены клинические условия, быстрые диагностические тесты (ДЭТ) являются разумной альтернативой

  • При принятии решения о лечении необходимо учитывать тяжесть заболевания и местные особенности лекарственной устойчивости

  • Неосложненное заболевание поддается лечению хлорохином или гидроксихлорохином в сочетании с примахином

  • В условиях тяжелого заболевания за пределами США, артесунат внутривенно является методом выбора

  • В Соединенных Штатах тяжелую малярию vivax можно лечить с помощью внутривенного введения хинидина плюс тетрациклин, или доксициклина, или клиндамицина (артесуната). доступен в Соединенных Штатах как исследовательский n ew Drug (IND), протокол № 76,725 через CDC)

Улучшение результатов группы здравоохранения

Распознавание и диагностика малярии может быть сложной задачей, поскольку симптомы неспецифичны, а диагноз необычен в неэндемичных регионах.Таким образом, жизненно важно, чтобы все члены медицинской бригады, включая медсестер, поставщиков среднего звена и врачей, получали образование и подготовку в области диагностики и лечения малярии. Кроме того, квалифицированные лаборанты, обученные распознаванию малярийных паразитов, являются ключом к точности диагностики. Если существует неопределенность, может потребоваться проверка патологоанатома. Консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям часто необходимы, особенно в случае тяжелого заболевания. Коммуникация и координация между поставщиками медицинских услуг (поставщик первичной медицинской помощи, практикующая медсестра, фармацевт) имеют решающее значение для оказания помощи пациентам.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Жизненный цикл малярийного паразита. Предоставлено Wikimedia Commons, Национальными институтами здравоохранения (NIH) (общественное достояние)

Рисунок

Комары переносят болезни, вирус Зика, лихорадку Денге, лихорадку Западного Нила, чикунгунью, желтую лихорадку, малярию. Предоставлено Национальным институтом здравоохранения (NIH)

Рисунок

Малярия мазка крови. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Howes RE, Battle KE, Mendis KN, Smith DL, Cibulskis RE, Baird JK, Hay SI. Глобальная эпидемиология Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg. 2016 28 декабря; 95 (6 доп.): 15-34. [Бесплатная статья PMC: PMC5198891] [PubMed: 27402513]
2.
Gunalan K, Lo E, Hostetler JB, Yewhalaw D, Mu J, Neafsey DE, Yan G, Miller LH. Роль Даффи-связывающего белка 1 Plasmodium vivax в инвазии Даффи-нулевых африканцев. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2016 31 мая; 113 (22): 6271-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4896682] [PubMed: 271

]
3.
Gunalan K, Niangaly A, Thera MA, Doumbo OK, Miller LH. Plasmodium vivax Инфекция отрицательных по Даффи эритроцитов: исторически невыявленная или недавняя адаптация? Trends Parasitol. 2018 Май; 34 (5): 420-429. [Бесплатная статья PMC: PMC6347384] [PubMed: 29530446]
4.
Даянанда К.К., Ачур Р.Н., Гауда, округ Колумбия. Эпидемиология, лекарственная устойчивость и патофизиология малярии Plasmodium vivax . J Vector Borne Dis. 2018 январь-март; 55 (1): 1-8. [Бесплатная статья PMC: PMC6996296] [PubMed: 29

1]

5.
Ньюман Р.Д., Париз М.Э., Барбер А.М., Стекети Р.В. Смертность от малярии среди путешественников в США, 1963-2001 гг. Ann Intern Med. 2004 Октябрь 05; 141 (7): 547-55. [PubMed: 15466772]
6.
Hemmer CJ, Holst FG, Kern P, Chiwakata CB, Dietrich M, Reisinger EC. Более сильный ответ хозяина на паразитированные эритроциты у Plasmodium vivax или ovale, чем у Plasmodium falciparum malaria. Trop Med Int Health. 2006 июн; 11 (6): 817-23. [PubMed: 16772003]
7.
Baird JK. Доказательства и последствия смертности, связанной с острой малярией, вызванной Plasmodium vivax.Clin Microbiol Rev.2013 Январь; 26 (1): 36-57. [Бесплатная статья PMC: PMC3553673] [PubMed: 23297258]
8.
Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Малярия Vivax: запущенная и небезопасная. Am J Trop Med Hyg. 2007 декабрь; 77 (6 доп.): 79-87. [Бесплатная статья PMC: PMC2653940] [PubMed: 18165478]
9.
Кочар Д.К., Саксена В., Сингх Н., Кочар С.К., Кумар С.В., Дас А. Малярия Plasmodium vivax. Emerg Infect Dis. 2005 Янв; 11 (1): 132-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3294370] [PubMed: 15705338]
10.
Вал Ф, Мачадо К., Барбоса Л., Салинас Дж. Л., Сикейра А.М., Коста Алекрим М.Г., Портильо HD, Бассат К., Монтейро В.М., Гимарайнш Ласерда М.В. Респираторные осложнения Plasmodium vivax Малярия: систематический обзор и метаанализ. Am J Trop Med Hyg. 2017 сентябрь; 97 (3): 733-743. [Бесплатная статья PMC: PMC55] [PubMed: 28722625]
11.
Boyce MR, O’Meara WP. Использование БДТ по малярии в различных контекстах здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор. BMC Public Health.2017 18 мая; 17 (1): 470. [Бесплатная статья PMC: PMC5437623] [PubMed: 28521798]
12.
Abba K, Kirkham AJ, Olliaro PL, Deeks JJ, Donegan S, Garner P, Takwoingi Y. vivax малярия в эндемичных странах. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 18 декабря; (12): CD011431. [Бесплатная статья PMC: PMC4453861] [PubMed: 25519857]
13.
Haditsch M. Качество и надежность современных методов диагностики малярии.Travel Med Infect Dis. 2004 август-ноябрь; 2 (3-4): 149-60. [PubMed: 172

]

14.
Мальта Дж., Жилле П., Джейкобс Дж. Экспресс-тесты для диагностики малярии в эндемичных условиях. Clin Microbiol Infect. 2013 Май; 19 (5): 399-407. [PubMed: 23438048]
15.
Pattanasin S, Proux S, Chompasuk D, Luwiradaj K, Jacquier P, Looareesuwan S., Nosten F. Оценка нового анализа лактатдегидрогеназы плазмодия (OptiMAL-IT) для выявления малярии . Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 ноябрь-декабрь; 97 (6): 672-4.[PubMed: 16117960]
16.
Тджитра Э., Суприанто С., Дайер М., Карри Б.Дж., Ансти Н.М. Полевая оценка иммунохроматографического теста ICT malaria P.f / P.v для обнаружения Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax у пациентов с предполагаемым клиническим диагнозом малярии в восточной Индонезии. J Clin Microbiol. 1999 август; 37 (8): 2412-7. [Бесплатная статья PMC: PMC85241] [PubMed: 10405377]
17.
Fransisca L, Kusnanto JH, Satoto TB, Sebayang B, Supriyanto, Andriyan E, Bangs MJ.Сравнение экспресс-теста Plasmotec Malaria-3, микроскопии и количественной ПЦР в реальном времени для диагностики инфекций Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax в Mimika Regency, Папуа, Индонезия. Малар Дж. 5 марта 2015; 14: 103. [Бесплатная статья PMC: PMC4356117] [PubMed: 258
]
18.
Dalrymple U, Arambepola R, Gething PW, Cameron E. Как долго экспресс-тесты остаются положительными после противомалярийного лечения? Малар Дж. 8 июня 2018 г .; 17 (1): 228. [Бесплатная статья PMC: PMC5994115] [PubMed: 29884184]
19.
Recht J, Ashley EA, White NJ. Использование тестов на дефицит примахина и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: разные политики и практики в странах, эндемичных по малярии. PLoS Negl Trop Dis. 2018 апр; 12 (4): e0006230. [Бесплатная статья PMC: PMC50] [PubMed: 29672516]
20.
Бэрд Дж. К., Хоффман С. Л.. Примахиновая терапия малярии. Clin Infect Dis. 2004 г., 01 ноября; 39 (9): 1336-45. [PubMed: 15494911]
21.
Ковач С.Д., Райкен М.Дж., Стергачис А. Лечение тяжелой малярии во время беременности: обзор доказательств.Drug Saf. 2015 Февраль; 38 (2): 165-81. [Бесплатная статья PMC: PMC4328128] [PubMed: 25556421]
22.
Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N., Группа испытаний хининового артесуната в Юго-Восточной Азии (SEAQUAMAT). Артесунат по сравнению с хинином для лечения тяжелой формы малярии, вызванной falciparum: рандомизированное исследование. 2005 27 августа — 2 сентября Ланцет. 366 (9487): 717-25. [PubMed: 16125588]
23.
Джонс К.Л., Донеган С., Лаллоо Д.Г. Артесунат против хинина для лечения тяжелой формы малярии.Кокрановская база данных Syst Rev.17 октября 2007 г .; (4): CD005967. [PubMed: 17943870]
24.
Hess KM, Goad JA, Arguin PM. Внутривенный артесунат для лечения тяжелой формы малярии. Энн Фармакотер. 2010 июль-август; 44 (7-8): 1250-8. [PubMed: 20551300]
25.
Хартли Дж. Оксфордский справочник по тропической медицине. BMJ. 2000 11 марта; 320 (7236): 721A. [Бесплатная статья PMC: PMC1117733] [PubMed: 10710604]
26.
Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, Debboun M.Экспертный обзор доказательной базы по предотвращению укусов членистоногих. J Travel Med. 2010 май-июнь; 17 (3): 182-92. [PubMed: 20536888]
27.
Прайс Дж., Ричардсон М., Ленгелер С. Обработанные инсектицидами сетки для предотвращения малярии. Кокрановская база данных Syst Rev.6 ноября 2018 г .; 11: CD000363. [Бесплатная статья PMC: PMC6418392] [PubMed: 30398672]

Plasmodium Vivax Malaria — StatPearls

Непрерывное образовательное мероприятие

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения с серьезным бременем болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертей, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium. Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у людей: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Во всем мире на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax приходится большинство случаев малярии. Это мероприятие рассматривает представление и патофизиологию малярии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

  • Описать эпидемиологию малярии.

  • Обзор патофизиологии малярии.

  • Обобщите варианты лечения малярии.

  • Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих малярией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения, вызывающая значительное бремя болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертельных исходов, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium . Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у человека: P. falciparum , P. vivax , P. ovale , P. malariae и P. knowlesi . На глобальном уровне большинство случаев малярии приходится на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax .В то время как Plasmodium falciparum является причиной большего числа смертей, Plasmodium vivax является наиболее распространенным из всех видов малярии, может вызывать тяжелые, даже смертельные инфекции и приводит к значительной глобальной заболеваемости и смертности.

Этиология

Plasmodium vivax — это протозойная инфекция, передающаяся через комара Anopheles .

Эпидемиология

Глобальная эпидемиология

P. vivax — самый распространенный вид малярии.Более одной трети населения мира, то есть почти 2,5 миллиарда человек, подвержены риску заражения малярией P. vivax [1]. Из-за фазы покоя печени P. vivax может выжить в более холодном климате, чем другие виды малярии, что дает ему более широкий географический диапазон, включая тропики, субтропики и умеренный климат. Самый высокий показатель распространенности в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии. Согласно Всемирному докладу ВОЗ о малярии за 2018 г., 74,1% случаев малярии в Американском регионе в 2017 г. были вызваны P.vivax . Хотя эндемичность P. vivax во многих частях мира во многом совпадает с эндемичностью P. falciparum , в Юго-Восточной Азии, например, в Южной Корее, есть несколько мест, где P. vivax является исключительной причиной малярийных инфекций. 1] Уникальной характеристикой паразита P. vivax является то, что ему требуется антиген Даффи на поверхности клеток для проникновения в эритроциты, в результате чего его распространенность намного ниже, чем у P.falciparum в Африке, где у населения низкая экспрессия антигена Даффи. [2] Классическое учение о том, что недостаток антигена Даффи приводит к устойчивости к малярии vivax, было поставлено под сомнение более поздними исследованиями, которые показали редкие случаи инфекции P. vivax у африканцев, лишенных Даффи. Приобретение иммунитета к P. vivax происходит быстрее, чем иммунитет к P. falciparum. Таким образом, в эндемичных регионах заболеваемость обычно достигает пика в более раннем возрасте у P. vivax , а у взрослых при заражении симптомы чаще протекают бессимптомно.С другой стороны, в условиях низкой передачи риск тяжелого заболевания не зависит от возраста. [4]

В Соединенных Штатах

По данным CDC, ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется около 1700 случаев малярии. В исследовании 2004 года Newman et al. в котором было рассмотрено 185 смертей в период с 1963 по 2001 год, 92,7% были связаны с P. falciparum, и только 3,3% — с P. vivax. Исследование показало, что отказ от химиопрофилактики, несоответствующая или неполная профилактика и пропущенный диагноз были обычным явлением, что привело к выводу, что 85% смертей от малярии можно было предотвратить.[5]

Патофизиология

Малярийные паразиты — это микроорганизмы, принадлежащие к роду Plasmodium . Основным хозяином паразита является комар Anopheles и позвоночные животные (в первую очередь люди). Малярийные паразиты передаются от комара человеку-хозяину в форме спорозоитов во время приема пищи с кровью. Они немедленно мигрируют в печень, где проникают в гепатоциты и образуют шизонты. При разрыве этих шизонтов в кровь выделяется мерозоитов Plasmodium и .Эта стадия крови совпадает с симптомами малярии у хозяина. Plasmodium vivax и ovale находятся в стадии покоя гипнозоитной печени. Гипнозоиты могут оставаться в спящем состоянии в течение месяцев или даже лет, вызывая рецидив инфекции, когда они, наконец, снова попадают в кровоток. [4] Мерозоиты P. vivax инфицируют только ретикулоциты, в отличие от других видов малярии, которые поражают все стадии эритроцитов. Это исключительное предпочтение ретикулоцитов приводит к значительно более низким уровням паразитемии у пациентов, инфицированных P.vivax по сравнению с P. falciparum . Хотя паразитемия редко превышает 2–3%, P. vivax может привести к серьезным заболеваниям из-за повышенного иммунного ответа хозяина [6]. Паразиты подвергаются половому и бесполому размножению в организме человека-хозяина. Инфекция распространяется, когда комар питается кровью инфицированного человека, продолжая жизненный цикл малярийного паразита, и в конечном итоге заражает своего следующего человека-хозяина.

Гистопатология

На мазках крови, окрашенных по Гимзе, P.vivax могут присутствовать паразиты. Поскольку P. vivax проникает в эритроциты, инфицированные эритроциты будут казаться больше, чем неинфицированные. Трофозоит может выглядеть как толстые большие амебоидные кольца, примерно половина диаметра эритроцитов, и присутствуют точки Шуффнера. Шизонты P. vivax содержат от 12 до 24 мерозоитов, почти заполняют всю клетку, а также содержат точки Шуффнера.

История и физические данные

Типичный инкубационный период малярии vivax составляет от 12 до 17 дней, но рецидив может произойти до 2 лет спустя из-за спящих гипнозоитов.[7] Классические клинические признаки и симптомы малярии включают лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту, ломоту в теле, анемию и желтуху. Установить клинический диагноз малярии иногда сложно из-за неспецифических симптомов и совпадения признаков и симптомов с другими лихорадочными заболеваниями. Из-за жизненного цикла паразита у пациентов с малярией P. vivax , как правило, каждые 42–56 часов возникают приступы лихорадки. [8] Таким образом, P. vivax иногда называют «третичной лихорадкой».»Анемия является наиболее частым симптомом у взрослых и детей, проживающих в эндемичных районах P. vivax . В отличие от малярии falciparum, малярия vivax не вызывает секвестрации; таким образом, полиорганная недостаточность встречается реже. Однако есть сообщения о случаях тяжелой формы малярии, вызванной vivax. [7] [8] [9] [10] ОРДС может возникать вторично по отношению к воспалительному иммунному ответу хозяина на паразитемию. [6] [8]

Оценка

В 2010 году Всемирная организация здравоохранения скорректировала свои руководящие принципы, издав указ, согласно которому все больные малярией проходят тестирование перед началом лечения.Существуют два основных диагностических метода для тестирования на малярию в клинических условиях: световая микроскопия и быстрые диагностические тесты (ДЭТ). Также доступно тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР), которое более полезно в условиях исследований, оно может использоваться для подтверждения вида малярии после установления диагноза.

Мазок крови

Прямая визуализация паразитов P. vivax на мазках крови, окрашенных по Гимзе, с помощью световой микроскопии считается золотым стандартом диагностики малярии vivax.Должно получиться три набора толстых и тонких мазков. Толстые мазки более чувствительны и используются для выявления паразитемии. Тонкие мазки позволяют более четко визуализировать паразитов, что помогает с видообразованием. Тонкие мазки также можно использовать для расчета плотности паразитов. Световая микроскопия отличается хорошей чувствительностью и невысокой стоимостью. Ограничения микроскопии включают необходимость в обученных и опытных лаборантах, доступе к микроскопу и электричеству. [11]

По сравнению с P.falciparum , количество паразитов, циркулирующих в крови человека, инфицированного малярией P. vivax , обычно ниже, что затрудняет диагностику. Кроме того, современные диагностические инструменты не обнаруживают покоящуюся форму гипнозоитов печени.

Быстрый диагностический тест (RDT)

С 1990-х годов быстрые диагностические тесты (RDT) становятся все более популярными диагностическими инструментами, особенно в условиях ограниченных ресурсов. [11] RDT обнаруживают в крови один или несколько антигенов Plasmodium .Преимущество этих методов заключается в том, что они работают быстро, что занимает от 15 до 20 минут и не требует наличия лаборанта, обладающего навыками создания и считывания мазков крови. ДЭТ более чувствительны при более высокой паразитарной нагрузке и могут быть ложноотрицательными при более низких уровнях паразитемии. [12]

Большинство RDT тестируют на богатый гистидином белок 2 (HRP2), обнаруженный на Plasmodium falciparum . Чувствительность этих тестов достигает 93–99 процентов [13].

RDT, которые могут тестировать на P. vivax , могут обнаруживать либо P.Антиген vivax-pLDH, специфичный к P. vivax , или антигенам pan-pLDH или альдолазы, общим для всех видов Plasmodium. [14] Исследования, оценивающие полезность ДЭТ при обнаружении P. vivax, показали значительно более низкую чувствительность. [15] [16] [17]

В Кокрановском систематическом обзоре 47 исследований, в которых приняли участие 22 862 участника, изучающих использование экспресс-тестов для диагностики неосложненной не-falciparum или Plasmodium vivax малярии в эндемичных странах, авторы обнаружили, что БДТ, выявляющие пан-pLDH или Альдолаза имела чувствительность к малярии non-falciparum, которая в объединенном анализе находилась в диапазоне от 78% (тип 2) до 89%.Они нашли лучшие результаты для исследований по сравнению с RDT, которые обнаружили линию специфических антител P. vivax для идентификации P. vivax. По сравнению с микроскопией, RDT имели совокупную чувствительность 95% (95% доверительный интервал от 86% до 99%) и показали совокупную специфичность 99% (95% доверительный интервал от 99% до 100%) [12].

ДЭТ могут оставаться положительными через месяц после успешного лечения малярии. [18] В США стандартной практикой является подтверждение всех ДЭТ с помощью световой микроскопии.

Лечение / менеджмент

Хлорохин остается основным средством лечения неосложненной малярии vivax.Исключение составляют инфекции, приобретенные в районах с устойчивостью к хлорохину, прежде всего в Папуа-Новой Гвинее и Индонезии [8]. Согласно CDC, подходящее лечение неосложненной малярии vivax, чувствительной к хлорохину, включает хлорохинфосфат или гидроксихлорохин плюс примахин. Дозировка указана ниже.

  1. Хлорохинфосфат: 600 мг основания (= 1000 мг соли) немедленно перорально, затем 300 мг основания (= 500 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов Общая доза: 1500 мг основания (= 2500 мг соли) ) OR Гидроксихлорохин: 620 мг основания (= 800 мг соли) немедленно перорально, затем 310 мг основания (= 400 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов

  2. Примахин фосфат: 30 мг основания перорально однократно ежедневно в течение 14 дней

В регионах, где P.vivax устойчив к хлорохину. CDC предлагает три возможных варианта лечения: атоваквон-прогуанил, хинин плюс тетрациклин, доксициклин или мефлохин. Поставщики должны выбрать один из этих трех вариантов для сочетания с примахином.

Из-за фазы покоя печени P. vivax , примахин также должен быть добавлен к схемам лечения для лечения фазы гипнозоитов. Два сценария, при которых примахин противопоказан, включают пациентов с дефицитом G6PD и беременных женщин.У пациентов с дефицитом G6PD примахин может вызывать тяжелую гемолитическую анемию. Решение о его применении у этой популяции пациентов должно приниматься в индивидуальном порядке. [19] Беременным женщинам примахин противопоказан из-за риска гемолиза плода. [20] Отложите лечение примахином до родов. [21]

Для лечения тяжелой формы малярии во всем мире ВОЗ рекомендует использовать артесунат внутривенно (2,4 мг / кг внутривенно или внутримышечно через 0, 12 и 24 часа, затем ежедневно). Многочисленные исследования показали улучшенную эффективность и безопасность артесуната при лечении тяжелой формы малярии по сравнению с ранее использовавшимся внутривенным введением хинидина.[22] [23] [24] В настоящее время Artesunate не имеет одобрения FDA. Текущие рекомендации CDC по лечению тяжелой малярии в США включают внутривенное введение хинидина плюс тетрациклин, или доксициклин, или клиндамицин. При приеме хинидина пациенту требуется постоянный мониторинг сердца из-за потенциального риска аритмии. Внутривенный артесунат доступен в США как протокол № 76,725 исследуемого нового препарата (IND) через CDC (https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/artesunate.html) для случаев тяжелой формы малярии, не поддающейся альтернативному лечению, или когда хинидин внутривенно недоступен.

Дифференциальный диагноз

  • Лихорадка Денге

  • Чикунгунья

  • Брюшной тиф

  • Сепсис от бактериемии

  • Вирусный геморрагический 14

    0 R

  • 0

    0 Бруцеллез

  • Грипп

  • Вирусный гепатит

Прогноз

При надлежащем выявлении и лечении Plasmodium vivax малярия имеет хороший прогноз и вызывает значительно меньше осложнений, чем малярия falciparum.Однако признано, что болезнь может быть более тяжелой. (См. Ниже в разделе «Осложнения»)

Осложнения

Хотя классически P. vivax вызывает более низкую паразитемию и менее тяжелые заболевания, чем P. falciparum , более поздние публикации предполагают, что P. vivax вызывает более тяжелое заболевание, чем он изначально было приписано. В отчетах о случаях заболевания показано, что P. vivax вызывает церебральную малярию, почечную недостаточность, острый респираторный дистресс и шок.[7] [8]

Еще одним редким осложнением является разрыв селезенки, смертность от которого достигает 80%. [25]

Беременные женщины подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов от всех форм малярии, и P. vivax не является исключением. Малярия во время беременности связана с более высоким уровнем паразитемии и увеличивает риск недоношенности, выкидыша, низкой массы тела при рождении, неонатальной или материнской смерти. [8] [21]

Сдерживание и обучение пациентов

Профилактика малярии требует многостороннего подхода.Для путешественников ключевым моментом является соблюдение соответствующих лекарств для профилактики малярии. Кроме того, было показано, что соответствующая одежда (с длинными рукавами и брюки) и использование ДЭТА и / или перметрина значительно снижают риск передачи малярии. [26] Кроме того, учитывая, что комары Anopheles обычно кусаются на рассвете и в сумерках, соответствующее изменение поведения также может предотвратить заражение. Для пациентов, живущих или пребывающих в эндемичных регионах, использование обработанных противомоскитных сеток коррелирует со снижением уровня инфицирования.[27]

Жемчуг и другие проблемы

  • Plasmodium vivax — самый распространенный вид малярии с преобладанием в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии

  • Мазок крови является золотым стандартом диагностики малярии, но его ресурсы ограничены клинические условия, быстрые диагностические тесты (ДЭТ) являются разумной альтернативой

  • При принятии решения о лечении необходимо учитывать тяжесть заболевания и местные особенности лекарственной устойчивости

  • Неосложненное заболевание поддается лечению хлорохином или гидроксихлорохином в сочетании с примахином

  • В условиях тяжелого заболевания за пределами США, артесунат внутривенно является методом выбора

  • В Соединенных Штатах тяжелую малярию vivax можно лечить с помощью внутривенного введения хинидина плюс тетрациклин, или доксициклина, или клиндамицина (артесуната). доступен в Соединенных Штатах как исследовательский n ew Drug (IND), протокол № 76,725 через CDC)

Улучшение результатов группы здравоохранения

Распознавание и диагностика малярии может быть сложной задачей, поскольку симптомы неспецифичны, а диагноз необычен в неэндемичных регионах.Таким образом, жизненно важно, чтобы все члены медицинской бригады, включая медсестер, поставщиков среднего звена и врачей, получали образование и подготовку в области диагностики и лечения малярии. Кроме того, квалифицированные лаборанты, обученные распознаванию малярийных паразитов, являются ключом к точности диагностики. Если существует неопределенность, может потребоваться проверка патологоанатома. Консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям часто необходимы, особенно в случае тяжелого заболевания. Коммуникация и координация между поставщиками медицинских услуг (поставщик первичной медицинской помощи, практикующая медсестра, фармацевт) имеют решающее значение для оказания помощи пациентам.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Жизненный цикл малярийного паразита. Предоставлено Wikimedia Commons, Национальными институтами здравоохранения (NIH) (общественное достояние)

Рисунок

Комары переносят болезни, вирус Зика, лихорадку Денге, лихорадку Западного Нила, чикунгунью, желтую лихорадку, малярию. Предоставлено Национальным институтом здравоохранения (NIH)

Рисунок

Малярия мазка крови. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Howes RE, Battle KE, Mendis KN, Smith DL, Cibulskis RE, Baird JK, Hay SI. Глобальная эпидемиология Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg. 2016 28 декабря; 95 (6 доп.): 15-34. [Бесплатная статья PMC: PMC5198891] [PubMed: 27402513]
2.
Gunalan K, Lo E, Hostetler JB, Yewhalaw D, Mu J, Neafsey DE, Yan G, Miller LH. Роль Даффи-связывающего белка 1 Plasmodium vivax в инвазии Даффи-нулевых африканцев. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2016 31 мая; 113 (22): 6271-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4896682] [PubMed: 271

]
3.
Gunalan K, Niangaly A, Thera MA, Doumbo OK, Miller LH. Plasmodium vivax Инфекция отрицательных по Даффи эритроцитов: исторически невыявленная или недавняя адаптация? Trends Parasitol. 2018 Май; 34 (5): 420-429. [Бесплатная статья PMC: PMC6347384] [PubMed: 29530446]
4.
Даянанда К.К., Ачур Р.Н., Гауда, округ Колумбия. Эпидемиология, лекарственная устойчивость и патофизиология малярии Plasmodium vivax . J Vector Borne Dis. 2018 январь-март; 55 (1): 1-8. [Бесплатная статья PMC: PMC6996296] [PubMed: 29

1]

5.
Ньюман Р.Д., Париз М.Э., Барбер А.М., Стекети Р.В. Смертность от малярии среди путешественников в США, 1963-2001 гг. Ann Intern Med. 2004 Октябрь 05; 141 (7): 547-55. [PubMed: 15466772]
6.
Hemmer CJ, Holst FG, Kern P, Chiwakata CB, Dietrich M, Reisinger EC. Более сильный ответ хозяина на паразитированные эритроциты у Plasmodium vivax или ovale, чем у Plasmodium falciparum malaria. Trop Med Int Health. 2006 июн; 11 (6): 817-23. [PubMed: 16772003]
7.
Baird JK. Доказательства и последствия смертности, связанной с острой малярией, вызванной Plasmodium vivax.Clin Microbiol Rev.2013 Январь; 26 (1): 36-57. [Бесплатная статья PMC: PMC3553673] [PubMed: 23297258]
8.
Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Малярия Vivax: запущенная и небезопасная. Am J Trop Med Hyg. 2007 декабрь; 77 (6 доп.): 79-87. [Бесплатная статья PMC: PMC2653940] [PubMed: 18165478]
9.
Кочар Д.К., Саксена В., Сингх Н., Кочар С.К., Кумар С.В., Дас А. Малярия Plasmodium vivax. Emerg Infect Dis. 2005 Янв; 11 (1): 132-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3294370] [PubMed: 15705338]
10.
Вал Ф, Мачадо К., Барбоса Л., Салинас Дж. Л., Сикейра А.М., Коста Алекрим М.Г., Портильо HD, Бассат К., Монтейро В.М., Гимарайнш Ласерда М.В. Респираторные осложнения Plasmodium vivax Малярия: систематический обзор и метаанализ. Am J Trop Med Hyg. 2017 сентябрь; 97 (3): 733-743. [Бесплатная статья PMC: PMC55] [PubMed: 28722625]
11.
Boyce MR, O’Meara WP. Использование БДТ по малярии в различных контекстах здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор. BMC Public Health.2017 18 мая; 17 (1): 470. [Бесплатная статья PMC: PMC5437623] [PubMed: 28521798]
12.
Abba K, Kirkham AJ, Olliaro PL, Deeks JJ, Donegan S, Garner P, Takwoingi Y. vivax малярия в эндемичных странах. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 18 декабря; (12): CD011431. [Бесплатная статья PMC: PMC4453861] [PubMed: 25519857]
13.
Haditsch M. Качество и надежность современных методов диагностики малярии.Travel Med Infect Dis. 2004 август-ноябрь; 2 (3-4): 149-60. [PubMed: 172

]

14.
Мальта Дж., Жилле П., Джейкобс Дж. Экспресс-тесты для диагностики малярии в эндемичных условиях. Clin Microbiol Infect. 2013 Май; 19 (5): 399-407. [PubMed: 23438048]
15.
Pattanasin S, Proux S, Chompasuk D, Luwiradaj K, Jacquier P, Looareesuwan S., Nosten F. Оценка нового анализа лактатдегидрогеназы плазмодия (OptiMAL-IT) для выявления малярии . Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 ноябрь-декабрь; 97 (6): 672-4.[PubMed: 16117960]
16.
Тджитра Э., Суприанто С., Дайер М., Карри Б.Дж., Ансти Н.М. Полевая оценка иммунохроматографического теста ICT malaria P.f / P.v для обнаружения Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax у пациентов с предполагаемым клиническим диагнозом малярии в восточной Индонезии. J Clin Microbiol. 1999 август; 37 (8): 2412-7. [Бесплатная статья PMC: PMC85241] [PubMed: 10405377]
17.
Fransisca L, Kusnanto JH, Satoto TB, Sebayang B, Supriyanto, Andriyan E, Bangs MJ.Сравнение экспресс-теста Plasmotec Malaria-3, микроскопии и количественной ПЦР в реальном времени для диагностики инфекций Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax в Mimika Regency, Папуа, Индонезия. Малар Дж. 5 марта 2015; 14: 103. [Бесплатная статья PMC: PMC4356117] [PubMed: 258
]
18.
Dalrymple U, Arambepola R, Gething PW, Cameron E. Как долго экспресс-тесты остаются положительными после противомалярийного лечения? Малар Дж. 8 июня 2018 г .; 17 (1): 228. [Бесплатная статья PMC: PMC5994115] [PubMed: 29884184]
19.
Recht J, Ashley EA, White NJ. Использование тестов на дефицит примахина и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: разные политики и практики в странах, эндемичных по малярии. PLoS Negl Trop Dis. 2018 апр; 12 (4): e0006230. [Бесплатная статья PMC: PMC50] [PubMed: 29672516]
20.
Бэрд Дж. К., Хоффман С. Л.. Примахиновая терапия малярии. Clin Infect Dis. 2004 г., 01 ноября; 39 (9): 1336-45. [PubMed: 15494911]
21.
Ковач С.Д., Райкен М.Дж., Стергачис А. Лечение тяжелой малярии во время беременности: обзор доказательств.Drug Saf. 2015 Февраль; 38 (2): 165-81. [Бесплатная статья PMC: PMC4328128] [PubMed: 25556421]
22.
Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N., Группа испытаний хининового артесуната в Юго-Восточной Азии (SEAQUAMAT). Артесунат по сравнению с хинином для лечения тяжелой формы малярии, вызванной falciparum: рандомизированное исследование. 2005 27 августа — 2 сентября Ланцет. 366 (9487): 717-25. [PubMed: 16125588]
23.
Джонс К.Л., Донеган С., Лаллоо Д.Г. Артесунат против хинина для лечения тяжелой формы малярии.Кокрановская база данных Syst Rev.17 октября 2007 г .; (4): CD005967. [PubMed: 17943870]
24.
Hess KM, Goad JA, Arguin PM. Внутривенный артесунат для лечения тяжелой формы малярии. Энн Фармакотер. 2010 июль-август; 44 (7-8): 1250-8. [PubMed: 20551300]
25.
Хартли Дж. Оксфордский справочник по тропической медицине. BMJ. 2000 11 марта; 320 (7236): 721A. [Бесплатная статья PMC: PMC1117733] [PubMed: 10710604]
26.
Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, Debboun M.Экспертный обзор доказательной базы по предотвращению укусов членистоногих. J Travel Med. 2010 май-июнь; 17 (3): 182-92. [PubMed: 20536888]
27.
Прайс Дж., Ричардсон М., Ленгелер С. Обработанные инсектицидами сетки для предотвращения малярии. Кокрановская база данных Syst Rev.6 ноября 2018 г .; 11: CD000363. [Бесплатная статья PMC: PMC6418392] [PubMed: 30398672]

Plasmodium Vivax Malaria — StatPearls

Непрерывное образовательное мероприятие

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения с серьезным бременем болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертей, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium. Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у людей: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Во всем мире на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax приходится большинство случаев малярии. Это мероприятие рассматривает представление и патофизиологию малярии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

  • Описать эпидемиологию малярии.

  • Обзор патофизиологии малярии.

  • Обобщите варианты лечения малярии.

  • Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих малярией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения, вызывающая значительное бремя болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертельных исходов, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium . Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у человека: P. falciparum , P. vivax , P. ovale , P. malariae и P. knowlesi . На глобальном уровне большинство случаев малярии приходится на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax .В то время как Plasmodium falciparum является причиной большего числа смертей, Plasmodium vivax является наиболее распространенным из всех видов малярии, может вызывать тяжелые, даже смертельные инфекции и приводит к значительной глобальной заболеваемости и смертности.

Этиология

Plasmodium vivax — это протозойная инфекция, передающаяся через комара Anopheles .

Эпидемиология

Глобальная эпидемиология

P. vivax — самый распространенный вид малярии.Более одной трети населения мира, то есть почти 2,5 миллиарда человек, подвержены риску заражения малярией P. vivax [1]. Из-за фазы покоя печени P. vivax может выжить в более холодном климате, чем другие виды малярии, что дает ему более широкий географический диапазон, включая тропики, субтропики и умеренный климат. Самый высокий показатель распространенности в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии. Согласно Всемирному докладу ВОЗ о малярии за 2018 г., 74,1% случаев малярии в Американском регионе в 2017 г. были вызваны P.vivax . Хотя эндемичность P. vivax во многих частях мира во многом совпадает с эндемичностью P. falciparum , в Юго-Восточной Азии, например, в Южной Корее, есть несколько мест, где P. vivax является исключительной причиной малярийных инфекций. 1] Уникальной характеристикой паразита P. vivax является то, что ему требуется антиген Даффи на поверхности клеток для проникновения в эритроциты, в результате чего его распространенность намного ниже, чем у P.falciparum в Африке, где у населения низкая экспрессия антигена Даффи. [2] Классическое учение о том, что недостаток антигена Даффи приводит к устойчивости к малярии vivax, было поставлено под сомнение более поздними исследованиями, которые показали редкие случаи инфекции P. vivax у африканцев, лишенных Даффи. Приобретение иммунитета к P. vivax происходит быстрее, чем иммунитет к P. falciparum. Таким образом, в эндемичных регионах заболеваемость обычно достигает пика в более раннем возрасте у P. vivax , а у взрослых при заражении симптомы чаще протекают бессимптомно.С другой стороны, в условиях низкой передачи риск тяжелого заболевания не зависит от возраста. [4]

В Соединенных Штатах

По данным CDC, ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется около 1700 случаев малярии. В исследовании 2004 года Newman et al. в котором было рассмотрено 185 смертей в период с 1963 по 2001 год, 92,7% были связаны с P. falciparum, и только 3,3% — с P. vivax. Исследование показало, что отказ от химиопрофилактики, несоответствующая или неполная профилактика и пропущенный диагноз были обычным явлением, что привело к выводу, что 85% смертей от малярии можно было предотвратить.[5]

Патофизиология

Малярийные паразиты — это микроорганизмы, принадлежащие к роду Plasmodium . Основным хозяином паразита является комар Anopheles и позвоночные животные (в первую очередь люди). Малярийные паразиты передаются от комара человеку-хозяину в форме спорозоитов во время приема пищи с кровью. Они немедленно мигрируют в печень, где проникают в гепатоциты и образуют шизонты. При разрыве этих шизонтов в кровь выделяется мерозоитов Plasmodium и .Эта стадия крови совпадает с симптомами малярии у хозяина. Plasmodium vivax и ovale находятся в стадии покоя гипнозоитной печени. Гипнозоиты могут оставаться в спящем состоянии в течение месяцев или даже лет, вызывая рецидив инфекции, когда они, наконец, снова попадают в кровоток. [4] Мерозоиты P. vivax инфицируют только ретикулоциты, в отличие от других видов малярии, которые поражают все стадии эритроцитов. Это исключительное предпочтение ретикулоцитов приводит к значительно более низким уровням паразитемии у пациентов, инфицированных P.vivax по сравнению с P. falciparum . Хотя паразитемия редко превышает 2–3%, P. vivax может привести к серьезным заболеваниям из-за повышенного иммунного ответа хозяина [6]. Паразиты подвергаются половому и бесполому размножению в организме человека-хозяина. Инфекция распространяется, когда комар питается кровью инфицированного человека, продолжая жизненный цикл малярийного паразита, и в конечном итоге заражает своего следующего человека-хозяина.

Гистопатология

На мазках крови, окрашенных по Гимзе, P.vivax могут присутствовать паразиты. Поскольку P. vivax проникает в эритроциты, инфицированные эритроциты будут казаться больше, чем неинфицированные. Трофозоит может выглядеть как толстые большие амебоидные кольца, примерно половина диаметра эритроцитов, и присутствуют точки Шуффнера. Шизонты P. vivax содержат от 12 до 24 мерозоитов, почти заполняют всю клетку, а также содержат точки Шуффнера.

История и физические данные

Типичный инкубационный период малярии vivax составляет от 12 до 17 дней, но рецидив может произойти до 2 лет спустя из-за спящих гипнозоитов.[7] Классические клинические признаки и симптомы малярии включают лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту, ломоту в теле, анемию и желтуху. Установить клинический диагноз малярии иногда сложно из-за неспецифических симптомов и совпадения признаков и симптомов с другими лихорадочными заболеваниями. Из-за жизненного цикла паразита у пациентов с малярией P. vivax , как правило, каждые 42–56 часов возникают приступы лихорадки. [8] Таким образом, P. vivax иногда называют «третичной лихорадкой».»Анемия является наиболее частым симптомом у взрослых и детей, проживающих в эндемичных районах P. vivax . В отличие от малярии falciparum, малярия vivax не вызывает секвестрации; таким образом, полиорганная недостаточность встречается реже. Однако есть сообщения о случаях тяжелой формы малярии, вызванной vivax. [7] [8] [9] [10] ОРДС может возникать вторично по отношению к воспалительному иммунному ответу хозяина на паразитемию. [6] [8]

Оценка

В 2010 году Всемирная организация здравоохранения скорректировала свои руководящие принципы, издав указ, согласно которому все больные малярией проходят тестирование перед началом лечения.Существуют два основных диагностических метода для тестирования на малярию в клинических условиях: световая микроскопия и быстрые диагностические тесты (ДЭТ). Также доступно тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР), которое более полезно в условиях исследований, оно может использоваться для подтверждения вида малярии после установления диагноза.

Мазок крови

Прямая визуализация паразитов P. vivax на мазках крови, окрашенных по Гимзе, с помощью световой микроскопии считается золотым стандартом диагностики малярии vivax.Должно получиться три набора толстых и тонких мазков. Толстые мазки более чувствительны и используются для выявления паразитемии. Тонкие мазки позволяют более четко визуализировать паразитов, что помогает с видообразованием. Тонкие мазки также можно использовать для расчета плотности паразитов. Световая микроскопия отличается хорошей чувствительностью и невысокой стоимостью. Ограничения микроскопии включают необходимость в обученных и опытных лаборантах, доступе к микроскопу и электричеству. [11]

По сравнению с P.falciparum , количество паразитов, циркулирующих в крови человека, инфицированного малярией P. vivax , обычно ниже, что затрудняет диагностику. Кроме того, современные диагностические инструменты не обнаруживают покоящуюся форму гипнозоитов печени.

Быстрый диагностический тест (RDT)

С 1990-х годов быстрые диагностические тесты (RDT) становятся все более популярными диагностическими инструментами, особенно в условиях ограниченных ресурсов. [11] RDT обнаруживают в крови один или несколько антигенов Plasmodium .Преимущество этих методов заключается в том, что они работают быстро, что занимает от 15 до 20 минут и не требует наличия лаборанта, обладающего навыками создания и считывания мазков крови. ДЭТ более чувствительны при более высокой паразитарной нагрузке и могут быть ложноотрицательными при более низких уровнях паразитемии. [12]

Большинство RDT тестируют на богатый гистидином белок 2 (HRP2), обнаруженный на Plasmodium falciparum . Чувствительность этих тестов достигает 93–99 процентов [13].

RDT, которые могут тестировать на P. vivax , могут обнаруживать либо P.Антиген vivax-pLDH, специфичный к P. vivax , или антигенам pan-pLDH или альдолазы, общим для всех видов Plasmodium. [14] Исследования, оценивающие полезность ДЭТ при обнаружении P. vivax, показали значительно более низкую чувствительность. [15] [16] [17]

В Кокрановском систематическом обзоре 47 исследований, в которых приняли участие 22 862 участника, изучающих использование экспресс-тестов для диагностики неосложненной не-falciparum или Plasmodium vivax малярии в эндемичных странах, авторы обнаружили, что БДТ, выявляющие пан-pLDH или Альдолаза имела чувствительность к малярии non-falciparum, которая в объединенном анализе находилась в диапазоне от 78% (тип 2) до 89%.Они нашли лучшие результаты для исследований по сравнению с RDT, которые обнаружили линию специфических антител P. vivax для идентификации P. vivax. По сравнению с микроскопией, RDT имели совокупную чувствительность 95% (95% доверительный интервал от 86% до 99%) и показали совокупную специфичность 99% (95% доверительный интервал от 99% до 100%) [12].

ДЭТ могут оставаться положительными через месяц после успешного лечения малярии. [18] В США стандартной практикой является подтверждение всех ДЭТ с помощью световой микроскопии.

Лечение / менеджмент

Хлорохин остается основным средством лечения неосложненной малярии vivax.Исключение составляют инфекции, приобретенные в районах с устойчивостью к хлорохину, прежде всего в Папуа-Новой Гвинее и Индонезии [8]. Согласно CDC, подходящее лечение неосложненной малярии vivax, чувствительной к хлорохину, включает хлорохинфосфат или гидроксихлорохин плюс примахин. Дозировка указана ниже.

  1. Хлорохинфосфат: 600 мг основания (= 1000 мг соли) немедленно перорально, затем 300 мг основания (= 500 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов Общая доза: 1500 мг основания (= 2500 мг соли) ) OR Гидроксихлорохин: 620 мг основания (= 800 мг соли) немедленно перорально, затем 310 мг основания (= 400 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов

  2. Примахин фосфат: 30 мг основания перорально однократно ежедневно в течение 14 дней

В регионах, где P.vivax устойчив к хлорохину. CDC предлагает три возможных варианта лечения: атоваквон-прогуанил, хинин плюс тетрациклин, доксициклин или мефлохин. Поставщики должны выбрать один из этих трех вариантов для сочетания с примахином.

Из-за фазы покоя печени P. vivax , примахин также должен быть добавлен к схемам лечения для лечения фазы гипнозоитов. Два сценария, при которых примахин противопоказан, включают пациентов с дефицитом G6PD и беременных женщин.У пациентов с дефицитом G6PD примахин может вызывать тяжелую гемолитическую анемию. Решение о его применении у этой популяции пациентов должно приниматься в индивидуальном порядке. [19] Беременным женщинам примахин противопоказан из-за риска гемолиза плода. [20] Отложите лечение примахином до родов. [21]

Для лечения тяжелой формы малярии во всем мире ВОЗ рекомендует использовать артесунат внутривенно (2,4 мг / кг внутривенно или внутримышечно через 0, 12 и 24 часа, затем ежедневно). Многочисленные исследования показали улучшенную эффективность и безопасность артесуната при лечении тяжелой формы малярии по сравнению с ранее использовавшимся внутривенным введением хинидина.[22] [23] [24] В настоящее время Artesunate не имеет одобрения FDA. Текущие рекомендации CDC по лечению тяжелой малярии в США включают внутривенное введение хинидина плюс тетрациклин, или доксициклин, или клиндамицин. При приеме хинидина пациенту требуется постоянный мониторинг сердца из-за потенциального риска аритмии. Внутривенный артесунат доступен в США как протокол № 76,725 исследуемого нового препарата (IND) через CDC (https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/artesunate.html) для случаев тяжелой формы малярии, не поддающейся альтернативному лечению, или когда хинидин внутривенно недоступен.

Дифференциальный диагноз

  • Лихорадка Денге

  • Чикунгунья

  • Брюшной тиф

  • Сепсис от бактериемии

  • Вирусный геморрагический 14

    0 R

  • 0

    0 Бруцеллез

  • Грипп

  • Вирусный гепатит

Прогноз

При надлежащем выявлении и лечении Plasmodium vivax малярия имеет хороший прогноз и вызывает значительно меньше осложнений, чем малярия falciparum.Однако признано, что болезнь может быть более тяжелой. (См. Ниже в разделе «Осложнения»)

Осложнения

Хотя классически P. vivax вызывает более низкую паразитемию и менее тяжелые заболевания, чем P. falciparum , более поздние публикации предполагают, что P. vivax вызывает более тяжелое заболевание, чем он изначально было приписано. В отчетах о случаях заболевания показано, что P. vivax вызывает церебральную малярию, почечную недостаточность, острый респираторный дистресс и шок.[7] [8]

Еще одним редким осложнением является разрыв селезенки, смертность от которого достигает 80%. [25]

Беременные женщины подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов от всех форм малярии, и P. vivax не является исключением. Малярия во время беременности связана с более высоким уровнем паразитемии и увеличивает риск недоношенности, выкидыша, низкой массы тела при рождении, неонатальной или материнской смерти. [8] [21]

Сдерживание и обучение пациентов

Профилактика малярии требует многостороннего подхода.Для путешественников ключевым моментом является соблюдение соответствующих лекарств для профилактики малярии. Кроме того, было показано, что соответствующая одежда (с длинными рукавами и брюки) и использование ДЭТА и / или перметрина значительно снижают риск передачи малярии. [26] Кроме того, учитывая, что комары Anopheles обычно кусаются на рассвете и в сумерках, соответствующее изменение поведения также может предотвратить заражение. Для пациентов, живущих или пребывающих в эндемичных регионах, использование обработанных противомоскитных сеток коррелирует со снижением уровня инфицирования.[27]

Жемчуг и другие проблемы

  • Plasmodium vivax — самый распространенный вид малярии с преобладанием в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии

  • Мазок крови является золотым стандартом диагностики малярии, но его ресурсы ограничены клинические условия, быстрые диагностические тесты (ДЭТ) являются разумной альтернативой

  • При принятии решения о лечении необходимо учитывать тяжесть заболевания и местные особенности лекарственной устойчивости

  • Неосложненное заболевание поддается лечению хлорохином или гидроксихлорохином в сочетании с примахином

  • В условиях тяжелого заболевания за пределами США, артесунат внутривенно является методом выбора

  • В Соединенных Штатах тяжелую малярию vivax можно лечить с помощью внутривенного введения хинидина плюс тетрациклин, или доксициклина, или клиндамицина (артесуната). доступен в Соединенных Штатах как исследовательский n ew Drug (IND), протокол № 76,725 через CDC)

Улучшение результатов группы здравоохранения

Распознавание и диагностика малярии может быть сложной задачей, поскольку симптомы неспецифичны, а диагноз необычен в неэндемичных регионах.Таким образом, жизненно важно, чтобы все члены медицинской бригады, включая медсестер, поставщиков среднего звена и врачей, получали образование и подготовку в области диагностики и лечения малярии. Кроме того, квалифицированные лаборанты, обученные распознаванию малярийных паразитов, являются ключом к точности диагностики. Если существует неопределенность, может потребоваться проверка патологоанатома. Консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям часто необходимы, особенно в случае тяжелого заболевания. Коммуникация и координация между поставщиками медицинских услуг (поставщик первичной медицинской помощи, практикующая медсестра, фармацевт) имеют решающее значение для оказания помощи пациентам.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Жизненный цикл малярийного паразита. Предоставлено Wikimedia Commons, Национальными институтами здравоохранения (NIH) (общественное достояние)

Рисунок

Комары переносят болезни, вирус Зика, лихорадку Денге, лихорадку Западного Нила, чикунгунью, желтую лихорадку, малярию. Предоставлено Национальным институтом здравоохранения (NIH)

Рисунок

Малярия мазка крови. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Howes RE, Battle KE, Mendis KN, Smith DL, Cibulskis RE, Baird JK, Hay SI. Глобальная эпидемиология Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg. 2016 28 декабря; 95 (6 доп.): 15-34. [Бесплатная статья PMC: PMC5198891] [PubMed: 27402513]
2.
Gunalan K, Lo E, Hostetler JB, Yewhalaw D, Mu J, Neafsey DE, Yan G, Miller LH. Роль Даффи-связывающего белка 1 Plasmodium vivax в инвазии Даффи-нулевых африканцев. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2016 31 мая; 113 (22): 6271-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4896682] [PubMed: 271

]
3.
Gunalan K, Niangaly A, Thera MA, Doumbo OK, Miller LH. Plasmodium vivax Инфекция отрицательных по Даффи эритроцитов: исторически невыявленная или недавняя адаптация? Trends Parasitol. 2018 Май; 34 (5): 420-429. [Бесплатная статья PMC: PMC6347384] [PubMed: 29530446]
4.
Даянанда К.К., Ачур Р.Н., Гауда, округ Колумбия. Эпидемиология, лекарственная устойчивость и патофизиология малярии Plasmodium vivax . J Vector Borne Dis. 2018 январь-март; 55 (1): 1-8. [Бесплатная статья PMC: PMC6996296] [PubMed: 29

1]

5.
Ньюман Р.Д., Париз М.Э., Барбер А.М., Стекети Р.В. Смертность от малярии среди путешественников в США, 1963-2001 гг. Ann Intern Med. 2004 Октябрь 05; 141 (7): 547-55. [PubMed: 15466772]
6.
Hemmer CJ, Holst FG, Kern P, Chiwakata CB, Dietrich M, Reisinger EC. Более сильный ответ хозяина на паразитированные эритроциты у Plasmodium vivax или ovale, чем у Plasmodium falciparum malaria. Trop Med Int Health. 2006 июн; 11 (6): 817-23. [PubMed: 16772003]
7.
Baird JK. Доказательства и последствия смертности, связанной с острой малярией, вызванной Plasmodium vivax.Clin Microbiol Rev.2013 Январь; 26 (1): 36-57. [Бесплатная статья PMC: PMC3553673] [PubMed: 23297258]
8.
Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Малярия Vivax: запущенная и небезопасная. Am J Trop Med Hyg. 2007 декабрь; 77 (6 доп.): 79-87. [Бесплатная статья PMC: PMC2653940] [PubMed: 18165478]
9.
Кочар Д.К., Саксена В., Сингх Н., Кочар С.К., Кумар С.В., Дас А. Малярия Plasmodium vivax. Emerg Infect Dis. 2005 Янв; 11 (1): 132-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3294370] [PubMed: 15705338]
10.
Вал Ф, Мачадо К., Барбоса Л., Салинас Дж. Л., Сикейра А.М., Коста Алекрим М.Г., Портильо HD, Бассат К., Монтейро В.М., Гимарайнш Ласерда М.В. Респираторные осложнения Plasmodium vivax Малярия: систематический обзор и метаанализ. Am J Trop Med Hyg. 2017 сентябрь; 97 (3): 733-743. [Бесплатная статья PMC: PMC55] [PubMed: 28722625]
11.
Boyce MR, O’Meara WP. Использование БДТ по малярии в различных контекстах здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор. BMC Public Health.2017 18 мая; 17 (1): 470. [Бесплатная статья PMC: PMC5437623] [PubMed: 28521798]
12.
Abba K, Kirkham AJ, Olliaro PL, Deeks JJ, Donegan S, Garner P, Takwoingi Y. vivax малярия в эндемичных странах. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 18 декабря; (12): CD011431. [Бесплатная статья PMC: PMC4453861] [PubMed: 25519857]
13.
Haditsch M. Качество и надежность современных методов диагностики малярии.Travel Med Infect Dis. 2004 август-ноябрь; 2 (3-4): 149-60. [PubMed: 172

]

14.
Мальта Дж., Жилле П., Джейкобс Дж. Экспресс-тесты для диагностики малярии в эндемичных условиях. Clin Microbiol Infect. 2013 Май; 19 (5): 399-407. [PubMed: 23438048]
15.
Pattanasin S, Proux S, Chompasuk D, Luwiradaj K, Jacquier P, Looareesuwan S., Nosten F. Оценка нового анализа лактатдегидрогеназы плазмодия (OptiMAL-IT) для выявления малярии . Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 ноябрь-декабрь; 97 (6): 672-4.[PubMed: 16117960]
16.
Тджитра Э., Суприанто С., Дайер М., Карри Б.Дж., Ансти Н.М. Полевая оценка иммунохроматографического теста ICT malaria P.f / P.v для обнаружения Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax у пациентов с предполагаемым клиническим диагнозом малярии в восточной Индонезии. J Clin Microbiol. 1999 август; 37 (8): 2412-7. [Бесплатная статья PMC: PMC85241] [PubMed: 10405377]
17.
Fransisca L, Kusnanto JH, Satoto TB, Sebayang B, Supriyanto, Andriyan E, Bangs MJ.Сравнение экспресс-теста Plasmotec Malaria-3, микроскопии и количественной ПЦР в реальном времени для диагностики инфекций Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax в Mimika Regency, Папуа, Индонезия. Малар Дж. 5 марта 2015; 14: 103. [Бесплатная статья PMC: PMC4356117] [PubMed: 258
]
18.
Dalrymple U, Arambepola R, Gething PW, Cameron E. Как долго экспресс-тесты остаются положительными после противомалярийного лечения? Малар Дж. 8 июня 2018 г .; 17 (1): 228. [Бесплатная статья PMC: PMC5994115] [PubMed: 29884184]
19.
Recht J, Ashley EA, White NJ. Использование тестов на дефицит примахина и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: разные политики и практики в странах, эндемичных по малярии. PLoS Negl Trop Dis. 2018 апр; 12 (4): e0006230. [Бесплатная статья PMC: PMC50] [PubMed: 29672516]
20.
Бэрд Дж. К., Хоффман С. Л.. Примахиновая терапия малярии. Clin Infect Dis. 2004 г., 01 ноября; 39 (9): 1336-45. [PubMed: 15494911]
21.
Ковач С.Д., Райкен М.Дж., Стергачис А. Лечение тяжелой малярии во время беременности: обзор доказательств.Drug Saf. 2015 Февраль; 38 (2): 165-81. [Бесплатная статья PMC: PMC4328128] [PubMed: 25556421]
22.
Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N., Группа испытаний хининового артесуната в Юго-Восточной Азии (SEAQUAMAT). Артесунат по сравнению с хинином для лечения тяжелой формы малярии, вызванной falciparum: рандомизированное исследование. 2005 27 августа — 2 сентября Ланцет. 366 (9487): 717-25. [PubMed: 16125588]
23.
Джонс К.Л., Донеган С., Лаллоо Д.Г. Артесунат против хинина для лечения тяжелой формы малярии.Кокрановская база данных Syst Rev.17 октября 2007 г .; (4): CD005967. [PubMed: 17943870]
24.
Hess KM, Goad JA, Arguin PM. Внутривенный артесунат для лечения тяжелой формы малярии. Энн Фармакотер. 2010 июль-август; 44 (7-8): 1250-8. [PubMed: 20551300]
25.
Хартли Дж. Оксфордский справочник по тропической медицине. BMJ. 2000 11 марта; 320 (7236): 721A. [Бесплатная статья PMC: PMC1117733] [PubMed: 10710604]
26.
Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, Debboun M.Экспертный обзор доказательной базы по предотвращению укусов членистоногих. J Travel Med. 2010 май-июнь; 17 (3): 182-92. [PubMed: 20536888]
27.
Прайс Дж., Ричардсон М., Ленгелер С. Обработанные инсектицидами сетки для предотвращения малярии. Кокрановская база данных Syst Rev.6 ноября 2018 г .; 11: CD000363. [Бесплатная статья PMC: PMC6418392] [PubMed: 30398672]

Plasmodium Vivax Malaria — StatPearls

Непрерывное образовательное мероприятие

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения с серьезным бременем болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертей, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium. Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у людей: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Во всем мире на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax приходится большинство случаев малярии. Это мероприятие рассматривает представление и патофизиологию малярии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Цели:

  • Описать эпидемиологию малярии.

  • Обзор патофизиологии малярии.

  • Обобщите варианты лечения малярии.

  • Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих малярией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Малярия — серьезная глобальная проблема здравоохранения, вызывающая значительное бремя болезней во всем мире.В 2017 г. было зарегистрировано около 219 миллионов случаев малярии, что привело к примерно 435000 смертельных исходов, большинство из которых на африканском континенте (Всемирный доклад ВОЗ о малярии, 2018 г.). Малярия возникает в результате заражения одноклеточными паразитами, принадлежащими к роду Plasmodium . Известно, что пять видов Plasmodium вызывают заболевание у человека: P. falciparum , P. vivax , P. ovale , P. malariae и P. knowlesi . На глобальном уровне большинство случаев малярии приходится на Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax .В то время как Plasmodium falciparum является причиной большего числа смертей, Plasmodium vivax является наиболее распространенным из всех видов малярии, может вызывать тяжелые, даже смертельные инфекции и приводит к значительной глобальной заболеваемости и смертности.

Этиология

Plasmodium vivax — это протозойная инфекция, передающаяся через комара Anopheles .

Эпидемиология

Глобальная эпидемиология

P. vivax — самый распространенный вид малярии.Более одной трети населения мира, то есть почти 2,5 миллиарда человек, подвержены риску заражения малярией P. vivax [1]. Из-за фазы покоя печени P. vivax может выжить в более холодном климате, чем другие виды малярии, что дает ему более широкий географический диапазон, включая тропики, субтропики и умеренный климат. Самый высокий показатель распространенности в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии. Согласно Всемирному докладу ВОЗ о малярии за 2018 г., 74,1% случаев малярии в Американском регионе в 2017 г. были вызваны P.vivax . Хотя эндемичность P. vivax во многих частях мира во многом совпадает с эндемичностью P. falciparum , в Юго-Восточной Азии, например, в Южной Корее, есть несколько мест, где P. vivax является исключительной причиной малярийных инфекций. 1] Уникальной характеристикой паразита P. vivax является то, что ему требуется антиген Даффи на поверхности клеток для проникновения в эритроциты, в результате чего его распространенность намного ниже, чем у P.falciparum в Африке, где у населения низкая экспрессия антигена Даффи. [2] Классическое учение о том, что недостаток антигена Даффи приводит к устойчивости к малярии vivax, было поставлено под сомнение более поздними исследованиями, которые показали редкие случаи инфекции P. vivax у африканцев, лишенных Даффи. Приобретение иммунитета к P. vivax происходит быстрее, чем иммунитет к P. falciparum. Таким образом, в эндемичных регионах заболеваемость обычно достигает пика в более раннем возрасте у P. vivax , а у взрослых при заражении симптомы чаще протекают бессимптомно.С другой стороны, в условиях низкой передачи риск тяжелого заболевания не зависит от возраста. [4]

В Соединенных Штатах

По данным CDC, ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется около 1700 случаев малярии. В исследовании 2004 года Newman et al. в котором было рассмотрено 185 смертей в период с 1963 по 2001 год, 92,7% были связаны с P. falciparum, и только 3,3% — с P. vivax. Исследование показало, что отказ от химиопрофилактики, несоответствующая или неполная профилактика и пропущенный диагноз были обычным явлением, что привело к выводу, что 85% смертей от малярии можно было предотвратить.[5]

Патофизиология

Малярийные паразиты — это микроорганизмы, принадлежащие к роду Plasmodium . Основным хозяином паразита является комар Anopheles и позвоночные животные (в первую очередь люди). Малярийные паразиты передаются от комара человеку-хозяину в форме спорозоитов во время приема пищи с кровью. Они немедленно мигрируют в печень, где проникают в гепатоциты и образуют шизонты. При разрыве этих шизонтов в кровь выделяется мерозоитов Plasmodium и .Эта стадия крови совпадает с симптомами малярии у хозяина. Plasmodium vivax и ovale находятся в стадии покоя гипнозоитной печени. Гипнозоиты могут оставаться в спящем состоянии в течение месяцев или даже лет, вызывая рецидив инфекции, когда они, наконец, снова попадают в кровоток. [4] Мерозоиты P. vivax инфицируют только ретикулоциты, в отличие от других видов малярии, которые поражают все стадии эритроцитов. Это исключительное предпочтение ретикулоцитов приводит к значительно более низким уровням паразитемии у пациентов, инфицированных P.vivax по сравнению с P. falciparum . Хотя паразитемия редко превышает 2–3%, P. vivax может привести к серьезным заболеваниям из-за повышенного иммунного ответа хозяина [6]. Паразиты подвергаются половому и бесполому размножению в организме человека-хозяина. Инфекция распространяется, когда комар питается кровью инфицированного человека, продолжая жизненный цикл малярийного паразита, и в конечном итоге заражает своего следующего человека-хозяина.

Гистопатология

На мазках крови, окрашенных по Гимзе, P.vivax могут присутствовать паразиты. Поскольку P. vivax проникает в эритроциты, инфицированные эритроциты будут казаться больше, чем неинфицированные. Трофозоит может выглядеть как толстые большие амебоидные кольца, примерно половина диаметра эритроцитов, и присутствуют точки Шуффнера. Шизонты P. vivax содержат от 12 до 24 мерозоитов, почти заполняют всю клетку, а также содержат точки Шуффнера.

История и физические данные

Типичный инкубационный период малярии vivax составляет от 12 до 17 дней, но рецидив может произойти до 2 лет спустя из-за спящих гипнозоитов.[7] Классические клинические признаки и симптомы малярии включают лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту, ломоту в теле, анемию и желтуху. Установить клинический диагноз малярии иногда сложно из-за неспецифических симптомов и совпадения признаков и симптомов с другими лихорадочными заболеваниями. Из-за жизненного цикла паразита у пациентов с малярией P. vivax , как правило, каждые 42–56 часов возникают приступы лихорадки. [8] Таким образом, P. vivax иногда называют «третичной лихорадкой».»Анемия является наиболее частым симптомом у взрослых и детей, проживающих в эндемичных районах P. vivax . В отличие от малярии falciparum, малярия vivax не вызывает секвестрации; таким образом, полиорганная недостаточность встречается реже. Однако есть сообщения о случаях тяжелой формы малярии, вызванной vivax. [7] [8] [9] [10] ОРДС может возникать вторично по отношению к воспалительному иммунному ответу хозяина на паразитемию. [6] [8]

Оценка

В 2010 году Всемирная организация здравоохранения скорректировала свои руководящие принципы, издав указ, согласно которому все больные малярией проходят тестирование перед началом лечения.Существуют два основных диагностических метода для тестирования на малярию в клинических условиях: световая микроскопия и быстрые диагностические тесты (ДЭТ). Также доступно тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР), которое более полезно в условиях исследований, оно может использоваться для подтверждения вида малярии после установления диагноза.

Мазок крови

Прямая визуализация паразитов P. vivax на мазках крови, окрашенных по Гимзе, с помощью световой микроскопии считается золотым стандартом диагностики малярии vivax.Должно получиться три набора толстых и тонких мазков. Толстые мазки более чувствительны и используются для выявления паразитемии. Тонкие мазки позволяют более четко визуализировать паразитов, что помогает с видообразованием. Тонкие мазки также можно использовать для расчета плотности паразитов. Световая микроскопия отличается хорошей чувствительностью и невысокой стоимостью. Ограничения микроскопии включают необходимость в обученных и опытных лаборантах, доступе к микроскопу и электричеству. [11]

По сравнению с P.falciparum , количество паразитов, циркулирующих в крови человека, инфицированного малярией P. vivax , обычно ниже, что затрудняет диагностику. Кроме того, современные диагностические инструменты не обнаруживают покоящуюся форму гипнозоитов печени.

Быстрый диагностический тест (RDT)

С 1990-х годов быстрые диагностические тесты (RDT) становятся все более популярными диагностическими инструментами, особенно в условиях ограниченных ресурсов. [11] RDT обнаруживают в крови один или несколько антигенов Plasmodium .Преимущество этих методов заключается в том, что они работают быстро, что занимает от 15 до 20 минут и не требует наличия лаборанта, обладающего навыками создания и считывания мазков крови. ДЭТ более чувствительны при более высокой паразитарной нагрузке и могут быть ложноотрицательными при более низких уровнях паразитемии. [12]

Большинство RDT тестируют на богатый гистидином белок 2 (HRP2), обнаруженный на Plasmodium falciparum . Чувствительность этих тестов достигает 93–99 процентов [13].

RDT, которые могут тестировать на P. vivax , могут обнаруживать либо P.Антиген vivax-pLDH, специфичный к P. vivax , или антигенам pan-pLDH или альдолазы, общим для всех видов Plasmodium. [14] Исследования, оценивающие полезность ДЭТ при обнаружении P. vivax, показали значительно более низкую чувствительность. [15] [16] [17]

В Кокрановском систематическом обзоре 47 исследований, в которых приняли участие 22 862 участника, изучающих использование экспресс-тестов для диагностики неосложненной не-falciparum или Plasmodium vivax малярии в эндемичных странах, авторы обнаружили, что БДТ, выявляющие пан-pLDH или Альдолаза имела чувствительность к малярии non-falciparum, которая в объединенном анализе находилась в диапазоне от 78% (тип 2) до 89%.Они нашли лучшие результаты для исследований по сравнению с RDT, которые обнаружили линию специфических антител P. vivax для идентификации P. vivax. По сравнению с микроскопией, RDT имели совокупную чувствительность 95% (95% доверительный интервал от 86% до 99%) и показали совокупную специфичность 99% (95% доверительный интервал от 99% до 100%) [12].

ДЭТ могут оставаться положительными через месяц после успешного лечения малярии. [18] В США стандартной практикой является подтверждение всех ДЭТ с помощью световой микроскопии.

Лечение / менеджмент

Хлорохин остается основным средством лечения неосложненной малярии vivax.Исключение составляют инфекции, приобретенные в районах с устойчивостью к хлорохину, прежде всего в Папуа-Новой Гвинее и Индонезии [8]. Согласно CDC, подходящее лечение неосложненной малярии vivax, чувствительной к хлорохину, включает хлорохинфосфат или гидроксихлорохин плюс примахин. Дозировка указана ниже.

  1. Хлорохинфосфат: 600 мг основания (= 1000 мг соли) немедленно перорально, затем 300 мг основания (= 500 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов Общая доза: 1500 мг основания (= 2500 мг соли) ) OR Гидроксихлорохин: 620 мг основания (= 800 мг соли) немедленно перорально, затем 310 мг основания (= 400 мг соли) перорально через 6, 24 и 48 часов

  2. Примахин фосфат: 30 мг основания перорально однократно ежедневно в течение 14 дней

В регионах, где P.vivax устойчив к хлорохину. CDC предлагает три возможных варианта лечения: атоваквон-прогуанил, хинин плюс тетрациклин, доксициклин или мефлохин. Поставщики должны выбрать один из этих трех вариантов для сочетания с примахином.

Из-за фазы покоя печени P. vivax , примахин также должен быть добавлен к схемам лечения для лечения фазы гипнозоитов. Два сценария, при которых примахин противопоказан, включают пациентов с дефицитом G6PD и беременных женщин.У пациентов с дефицитом G6PD примахин может вызывать тяжелую гемолитическую анемию. Решение о его применении у этой популяции пациентов должно приниматься в индивидуальном порядке. [19] Беременным женщинам примахин противопоказан из-за риска гемолиза плода. [20] Отложите лечение примахином до родов. [21]

Для лечения тяжелой формы малярии во всем мире ВОЗ рекомендует использовать артесунат внутривенно (2,4 мг / кг внутривенно или внутримышечно через 0, 12 и 24 часа, затем ежедневно). Многочисленные исследования показали улучшенную эффективность и безопасность артесуната при лечении тяжелой формы малярии по сравнению с ранее использовавшимся внутривенным введением хинидина.[22] [23] [24] В настоящее время Artesunate не имеет одобрения FDA. Текущие рекомендации CDC по лечению тяжелой малярии в США включают внутривенное введение хинидина плюс тетрациклин, или доксициклин, или клиндамицин. При приеме хинидина пациенту требуется постоянный мониторинг сердца из-за потенциального риска аритмии. Внутривенный артесунат доступен в США как протокол № 76,725 исследуемого нового препарата (IND) через CDC (https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/artesunate.html) для случаев тяжелой формы малярии, не поддающейся альтернативному лечению, или когда хинидин внутривенно недоступен.

Дифференциальный диагноз

  • Лихорадка Денге

  • Чикунгунья

  • Брюшной тиф

  • Сепсис от бактериемии

  • Вирусный геморрагический 14

    0 R

  • 0

    0 Бруцеллез

  • Грипп

  • Вирусный гепатит

Прогноз

При надлежащем выявлении и лечении Plasmodium vivax малярия имеет хороший прогноз и вызывает значительно меньше осложнений, чем малярия falciparum.Однако признано, что болезнь может быть более тяжелой. (См. Ниже в разделе «Осложнения»)

Осложнения

Хотя классически P. vivax вызывает более низкую паразитемию и менее тяжелые заболевания, чем P. falciparum , более поздние публикации предполагают, что P. vivax вызывает более тяжелое заболевание, чем он изначально было приписано. В отчетах о случаях заболевания показано, что P. vivax вызывает церебральную малярию, почечную недостаточность, острый респираторный дистресс и шок.[7] [8]

Еще одним редким осложнением является разрыв селезенки, смертность от которого достигает 80%. [25]

Беременные женщины подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов от всех форм малярии, и P. vivax не является исключением. Малярия во время беременности связана с более высоким уровнем паразитемии и увеличивает риск недоношенности, выкидыша, низкой массы тела при рождении, неонатальной или материнской смерти. [8] [21]

Сдерживание и обучение пациентов

Профилактика малярии требует многостороннего подхода.Для путешественников ключевым моментом является соблюдение соответствующих лекарств для профилактики малярии. Кроме того, было показано, что соответствующая одежда (с длинными рукавами и брюки) и использование ДЭТА и / или перметрина значительно снижают риск передачи малярии. [26] Кроме того, учитывая, что комары Anopheles обычно кусаются на рассвете и в сумерках, соответствующее изменение поведения также может предотвратить заражение. Для пациентов, живущих или пребывающих в эндемичных регионах, использование обработанных противомоскитных сеток коррелирует со снижением уровня инфицирования.[27]

Жемчуг и другие проблемы

  • Plasmodium vivax — самый распространенный вид малярии с преобладанием в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии

  • Мазок крови является золотым стандартом диагностики малярии, но его ресурсы ограничены клинические условия, быстрые диагностические тесты (ДЭТ) являются разумной альтернативой

  • При принятии решения о лечении необходимо учитывать тяжесть заболевания и местные особенности лекарственной устойчивости

  • Неосложненное заболевание поддается лечению хлорохином или гидроксихлорохином в сочетании с примахином

  • В условиях тяжелого заболевания за пределами США, артесунат внутривенно является методом выбора

  • В Соединенных Штатах тяжелую малярию vivax можно лечить с помощью внутривенного введения хинидина плюс тетрациклин, или доксициклина, или клиндамицина (артесуната). доступен в Соединенных Штатах как исследовательский n ew Drug (IND), протокол № 76,725 через CDC)

Улучшение результатов группы здравоохранения

Распознавание и диагностика малярии может быть сложной задачей, поскольку симптомы неспецифичны, а диагноз необычен в неэндемичных регионах.Таким образом, жизненно важно, чтобы все члены медицинской бригады, включая медсестер, поставщиков среднего звена и врачей, получали образование и подготовку в области диагностики и лечения малярии. Кроме того, квалифицированные лаборанты, обученные распознаванию малярийных паразитов, являются ключом к точности диагностики. Если существует неопределенность, может потребоваться проверка патологоанатома. Консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям часто необходимы, особенно в случае тяжелого заболевания. Коммуникация и координация между поставщиками медицинских услуг (поставщик первичной медицинской помощи, практикующая медсестра, фармацевт) имеют решающее значение для оказания помощи пациентам.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Жизненный цикл малярийного паразита. Предоставлено Wikimedia Commons, Национальными институтами здравоохранения (NIH) (общественное достояние)

Рисунок

Комары переносят болезни, вирус Зика, лихорадку Денге, лихорадку Западного Нила, чикунгунью, желтую лихорадку, малярию. Предоставлено Национальным институтом здравоохранения (NIH)

Рисунок

Малярия мазка крови. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Howes RE, Battle KE, Mendis KN, Smith DL, Cibulskis RE, Baird JK, Hay SI. Глобальная эпидемиология Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg. 2016 28 декабря; 95 (6 доп.): 15-34. [Бесплатная статья PMC: PMC5198891] [PubMed: 27402513]
2.
Gunalan K, Lo E, Hostetler JB, Yewhalaw D, Mu J, Neafsey DE, Yan G, Miller LH. Роль Даффи-связывающего белка 1 Plasmodium vivax в инвазии Даффи-нулевых африканцев. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2016 31 мая; 113 (22): 6271-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4896682] [PubMed: 271

]
3.
Gunalan K, Niangaly A, Thera MA, Doumbo OK, Miller LH. Plasmodium vivax Инфекция отрицательных по Даффи эритроцитов: исторически невыявленная или недавняя адаптация? Trends Parasitol. 2018 Май; 34 (5): 420-429. [Бесплатная статья PMC: PMC6347384] [PubMed: 29530446]
4.
Даянанда К.К., Ачур Р.Н., Гауда, округ Колумбия. Эпидемиология, лекарственная устойчивость и патофизиология малярии Plasmodium vivax . J Vector Borne Dis. 2018 январь-март; 55 (1): 1-8. [Бесплатная статья PMC: PMC6996296] [PubMed: 29

1]

5.
Ньюман Р.Д., Париз М.Э., Барбер А.М., Стекети Р.В. Смертность от малярии среди путешественников в США, 1963-2001 гг. Ann Intern Med. 2004 Октябрь 05; 141 (7): 547-55. [PubMed: 15466772]
6.
Hemmer CJ, Holst FG, Kern P, Chiwakata CB, Dietrich M, Reisinger EC. Более сильный ответ хозяина на паразитированные эритроциты у Plasmodium vivax или ovale, чем у Plasmodium falciparum malaria. Trop Med Int Health. 2006 июн; 11 (6): 817-23. [PubMed: 16772003]
7.
Baird JK. Доказательства и последствия смертности, связанной с острой малярией, вызванной Plasmodium vivax.Clin Microbiol Rev.2013 Январь; 26 (1): 36-57. [Бесплатная статья PMC: PMC3553673] [PubMed: 23297258]
8.
Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Малярия Vivax: запущенная и небезопасная. Am J Trop Med Hyg. 2007 декабрь; 77 (6 доп.): 79-87. [Бесплатная статья PMC: PMC2653940] [PubMed: 18165478]
9.
Кочар Д.К., Саксена В., Сингх Н., Кочар С.К., Кумар С.В., Дас А. Малярия Plasmodium vivax. Emerg Infect Dis. 2005 Янв; 11 (1): 132-4. [Бесплатная статья PMC: PMC3294370] [PubMed: 15705338]
10.
Вал Ф, Мачадо К., Барбоса Л., Салинас Дж. Л., Сикейра А.М., Коста Алекрим М.Г., Портильо HD, Бассат К., Монтейро В.М., Гимарайнш Ласерда М.В. Респираторные осложнения Plasmodium vivax Малярия: систематический обзор и метаанализ. Am J Trop Med Hyg. 2017 сентябрь; 97 (3): 733-743. [Бесплатная статья PMC: PMC55] [PubMed: 28722625]
11.
Boyce MR, O’Meara WP. Использование БДТ по малярии в различных контекстах здравоохранения в странах Африки к югу от Сахары: систематический обзор. BMC Public Health.2017 18 мая; 17 (1): 470. [Бесплатная статья PMC: PMC5437623] [PubMed: 28521798]
12.
Abba K, Kirkham AJ, Olliaro PL, Deeks JJ, Donegan S, Garner P, Takwoingi Y. vivax малярия в эндемичных странах. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 18 декабря; (12): CD011431. [Бесплатная статья PMC: PMC4453861] [PubMed: 25519857]
13.
Haditsch M. Качество и надежность современных методов диагностики малярии.Travel Med Infect Dis. 2004 август-ноябрь; 2 (3-4): 149-60. [PubMed: 172

]

14.
Мальта Дж., Жилле П., Джейкобс Дж. Экспресс-тесты для диагностики малярии в эндемичных условиях. Clin Microbiol Infect. 2013 Май; 19 (5): 399-407. [PubMed: 23438048]
15.
Pattanasin S, Proux S, Chompasuk D, Luwiradaj K, Jacquier P, Looareesuwan S., Nosten F. Оценка нового анализа лактатдегидрогеназы плазмодия (OptiMAL-IT) для выявления малярии . Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 ноябрь-декабрь; 97 (6): 672-4.[PubMed: 16117960]
16.
Тджитра Э., Суприанто С., Дайер М., Карри Б.Дж., Ансти Н.М. Полевая оценка иммунохроматографического теста ICT malaria P.f / P.v для обнаружения Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax у пациентов с предполагаемым клиническим диагнозом малярии в восточной Индонезии. J Clin Microbiol. 1999 август; 37 (8): 2412-7. [Бесплатная статья PMC: PMC85241] [PubMed: 10405377]
17.
Fransisca L, Kusnanto JH, Satoto TB, Sebayang B, Supriyanto, Andriyan E, Bangs MJ.Сравнение экспресс-теста Plasmotec Malaria-3, микроскопии и количественной ПЦР в реальном времени для диагностики инфекций Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax в Mimika Regency, Папуа, Индонезия. Малар Дж. 5 марта 2015; 14: 103. [Бесплатная статья PMC: PMC4356117] [PubMed: 258
]
18.
Dalrymple U, Arambepola R, Gething PW, Cameron E. Как долго экспресс-тесты остаются положительными после противомалярийного лечения? Малар Дж. 8 июня 2018 г .; 17 (1): 228. [Бесплатная статья PMC: PMC5994115] [PubMed: 29884184]
19.
Recht J, Ashley EA, White NJ. Использование тестов на дефицит примахина и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: разные политики и практики в странах, эндемичных по малярии. PLoS Negl Trop Dis. 2018 апр; 12 (4): e0006230. [Бесплатная статья PMC: PMC50] [PubMed: 29672516]
20.
Бэрд Дж. К., Хоффман С. Л.. Примахиновая терапия малярии. Clin Infect Dis. 2004 г., 01 ноября; 39 (9): 1336-45. [PubMed: 15494911]
21.
Ковач С.Д., Райкен М.Дж., Стергачис А. Лечение тяжелой малярии во время беременности: обзор доказательств.Drug Saf. 2015 Февраль; 38 (2): 165-81. [Бесплатная статья PMC: PMC4328128] [PubMed: 25556421]
22.
Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N., Группа испытаний хининового артесуната в Юго-Восточной Азии (SEAQUAMAT). Артесунат по сравнению с хинином для лечения тяжелой формы малярии, вызванной falciparum: рандомизированное исследование. 2005 27 августа — 2 сентября Ланцет. 366 (9487): 717-25. [PubMed: 16125588]
23.
Джонс К.Л., Донеган С., Лаллоо Д.Г. Артесунат против хинина для лечения тяжелой формы малярии.Кокрановская база данных Syst Rev.17 октября 2007 г .; (4): CD005967. [PubMed: 17943870]
24.
Hess KM, Goad JA, Arguin PM. Внутривенный артесунат для лечения тяжелой формы малярии. Энн Фармакотер. 2010 июль-август; 44 (7-8): 1250-8. [PubMed: 20551300]
25.
Хартли Дж. Оксфордский справочник по тропической медицине. BMJ. 2000 11 марта; 320 (7236): 721A. [Бесплатная статья PMC: PMC1117733] [PubMed: 10710604]
26.
Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, Debboun M.Экспертный обзор доказательной базы по предотвращению укусов членистоногих. J Travel Med. 2010 май-июнь; 17 (3): 182-92. [PubMed: 20536888]
27.
Прайс Дж., Ричардсон М., Ленгелер С. Обработанные инсектицидами сетки для предотвращения малярии. Кокрановская база данных Syst Rev.6 ноября 2018 г .; 11: CD000363. [Бесплатная статья PMC: PMC6418392] [PubMed: 30398672]

Pvivax_benchaidV2.pub

% PDF-1.6 % 51 0 объект > эндобдж 82 0 объект > эндобдж 128 0 объект > эндобдж 48 0 объект > поток Акробат Дистиллятор 7.0.5 (Windows) PScript5.dll Версия 5.22009-06-04T09: 49: 29-04: 002008-03-12T09: 44-04: 002009-06-04T09: 49: 29-04: 00application / pdf

  • Pvivax_benchaidV2.pub
  • HSB2
  • uuid: 21da6c83-e5c6-4a13-8a36-823715517988 uuid: 444531af-8aa0-4dcd-81fe-7d9ee9dee9f607290NCCL-17035-11-121NCCL009-41-07-55NCCL-53-24070-33NCCL017025 конечный поток эндобдж 47 0 объект > эндобдж 81 0 объект > эндобдж 45 0 объект > эндобдж 46 0 объект > эндобдж 84 0 объект > эндобдж 129 0 объект > эндобдж 143 0 объект > эндобдж 231 0 объект > эндобдж 103 0 объект > эндобдж 97 0 объект > эндобдж 115 0 объект > эндобдж 121 0 объект > эндобдж 158 0 объект > эндобдж 191 0 объект > эндобдж 164 0 объект > эндобдж 185 0 объект > эндобдж 241 0 объект > эндобдж 203 0 объект > эндобдж 83 0 объект > эндобдж 197 0 объект > эндобдж 247 0 объект > эндобдж 209 0 объект > эндобдж 215 0 объект > эндобдж 251 0 объект > эндобдж 174 0 объект > эндобдж 259 0 объект > эндобдж 109 0 объект > эндобдж 152 0 объект > эндобдж 91 0 объект > эндобдж 89 0 объект > эндобдж 156 0 объект > эндобдж 195 0 объект > эндобдж 183 0 объект > эндобдж 236 0 объект > эндобдж 119 0 объект > эндобдж 162 0 объект > эндобдж 238 0 объект > эндобдж 168 0 объект > эндобдж 189 0 объект > эндобдж 245 0 объект > эндобдж 148 0 объект > эндобдж 207 0 объект > эндобдж 201 0 объект > эндобдж 257 0 объект > эндобдж 213 0 объект > эндобдж 219 0 объект > эндобдж 179 0 объект > эндобдж 181 0 объект > эндобдж 255 0 объект > эндобдж 125 0 объект > эндобдж 263 0 объект > эндобдж 93 0 объект > эндобдж 150 0 объект > эндобдж 95 0 объект > эндобдж 107 0 объект > эндобдж 101 0 объект > эндобдж 113 0 объект > эндобдж 52 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 142 0 объект > поток HW] oF | ׯ Pj̙ \ A6 🙁 ㇏ q ~} gHF =] U] ݺ z.\ nFB C- | CAR | [| o | ڹ k6 + B_E2 EJEQ E + IV} E1NBc (6B] J_H xHRV-l.

    CDC — DPDx — Малярия

    Молекулярная диагностика

    Анализ в агарозном геле (2%) диагностического теста ПЦР для видоспецифичного обнаружения ДНК Plasmodium .

    Морфологические характеристики малярийных паразитов могут определять вид паразита, однако микроскописты могут иногда не различать виды в случаях, когда морфологические характеристики совпадают (особенно Plasmodium vivax и P.ovale ), а также в случаях, когда морфология паразита была изменена в результате лечения препаратами или неправильного хранения образца. В таких случаях вид Plasmodium можно определить с помощью подтверждающих молекулярных диагностических тестов. Кроме того, молекулярные тесты, такие как ПЦР, могут обнаруживать паразитов в образцах, где паразитемия может быть ниже обнаруживаемого уровня исследования мазка крови. Ниже описаны методы, используемые в настоящее время в CDC.

    Видоспецифическая ПЦР-диагностика малярии

    Геномная ДНК плазмодия экстрагируется из 200 мкл цельной крови с использованием набора QIAamp Blood Kit (кат.№ 29106; Qiagen Inc., Чатсуорт, Калифорния) или аналогичный продукт, который может дать сравнимую концентрацию геномной ДНК из того же объема крови.

    Обнаружение и идентификация Plasmodium на уровне видов выполняется с помощью анализа ПЦР в реальном времени, как описано Rougemont et al 2004. Это двойной дуплексный анализ, который обнаруживает P. falciparum и P. vivax в одном реакции и P. malariae и P. ovale в параллельной реакции с использованием видоспецифичных зондов TaqMan.В случаях, когда подозревается заражение более чем одним видом Plasmodium , есть возможность использовать обычный анализ вложенной ПЦР (Snounou el al, 1993), который дает лучшее разрешение смешанной инфекции по сравнению с анализом ПЦР в реальном времени.

    Анализ в агарозном геле (2%) диагностического теста ПЦР для видоспецифичного обнаружения ДНК Plasmodium . ПЦР выполняли с использованием вложенных праймеров Snounou et al.1

    • Дорожка S: Стандарт молекулярных пар оснований (лестница из 50 пар оснований).Черные стрелки показывают размер стандартных полос.
    • Дорожка 1: Красная стрелка показывает диагностическую полосу для P. vivax (размер: 120 п.н.).
    • Дорожка 2: Красная стрелка показывает диагностическую полосу для P. malariae (размер: 144 п.н.).
    • Дорожка 3: Красная стрелка показывает диагностическую полосу для P. falciparum (размер: 205 п.н.).
    • Дорожка 4: Красная стрелка показывает диагностическую полосу для P.ovale (размер: 800 п.н.).
    Артикул:

    Матье Ружмон, Мадлен Ван Саанен, Ролан Сахли, Ханс Петер Хинриксон, Жак Билле и Катя Жатон. Обнаружение четырех видов Plasmodium в крови людей с помощью субъединиц гена 18S рРНК и специфичных для видов ПЦР в реальном времени. J. Clin. Microbiol. 2004, 42 (12): 5636.

    Snounou G, Viriyakosol S, Zhu XP и др. Высокочувствительное обнаружение малярийных паразитов человека с помощью вложенной полимеразной цепной реакции.Mol Biochem Parasitol 1993; 61: 315-320.

    Обнаружение антител


    Положительный результат ИФА с шизонтовым антигеном P. malariae .

    Обнаружение антител к малярии для клинической диагностики выполняется с помощью теста непрямых флуоресцентных антител (IFA). Процедуру IFA можно использовать как диагностический инструмент, чтобы определить, был ли пациент инфицирован Plasmodium . Из-за времени, необходимого для выработки антител, а также из-за наличия антител серологическое тестирование нецелесообразно для рутинной диагностики острой малярии.Однако обнаружение антител может быть полезно для:

    • скрининг доноров крови, вовлеченных в случаи малярии, вызванной переливанием крови, когда паразитемия донора может быть ниже обнаруживаемого уровня исследования мазка крови
    • тестирование пациента, который недавно лечился от малярии, но диагноз ставится под сомнение

    Видоспецифическое тестирование доступно для четырех видов человека: P. falciparum , P. vivax , P. malariae и P.овальный . Перекрестные реакции часто происходят между видами Plasmodium и видами Babesia . Стадия крови Plasmodium видов шизонтов (меронтов) используются в качестве антигена. Сыворотка пациента подвергается воздействию организмов; гомологичное антитело, если оно присутствует, присоединяется к антигену, образуя комплекс антиген-антитело (Ag-Ab). Затем добавляется меченное флуоресцеином антитело против человека, которое присоединяется к специфическим антителам пациента к малярии. При исследовании с помощью флуоресцентного микроскопа положительная реакция проявляется в том, что паразиты флуоресцируют яблочно-зеленым цветом.

    Артикул:

    Зульцер А.Дж., Уилсон М. Тест флуоресцентных антител против малярии. Crit Rev Clin Lab Sci 1971; 2: 601-609.

    Обнаружение антигена

    Помимо микроскопии и молекулярных методов, существуют методы обнаружения малярийных паразитов на основе антигенов или ферментативной активности, связанной с паразитами. Эти методы часто упаковываются в индивидуальные тестовые наборы, называемые экспресс-диагностическими тестами или RDT.

    Эти методы включают, среди прочего:

    • обнаружение антигена (богатый гистидином протеин-2, HRP-2), ассоциированного с паразитами малярии ( P.falciparum )
    • обнаружение Plasmodium специфической альдолазы
    • обнаружение лактатдегидрогеназы (pLDH), ассоциированной с Plasmodium , либо по ее ферментативной активности, либо с помощью иммуноанализа

    В настоящее время существует только один RDT, лицензированный для использования в США. Для получения дополнительной информации посетите https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/rdt.html

    .
    Скамейки
    .

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *