Профилактика и лечение гипогликемии у детей с тяжелой формой недостаточности питания

Биологические, поведенческие и контекстуальные обоснования

Гипогликемия, также известная как низкое содержание сахара в крови, определяется ВОЗ как концентрация глюкозы или сахара в крови менее трех миллимоль на литр (ммоль/л) или менее 54 миллиграмм на декалитр (мг/дл) у детей с тяжелой формой недостаточности питания ¹.

Гипогликемия является часто встречающимся осложнением у детей с недостаточностью питания, которое может приводить к повреждению головного мозга, поскольку глюкоза является основным материалом, обеспечивающим работу мозга, а в конечном итоге может приводить к смерти. Лечение или – в идеальном случае – профилактика гипогликемии жизненно важны на этапе начальной стабилизации при лечении тяжелой недостаточности питания ^1–7.

Существует множество причин, приводящих к развитию гипогликемии у детей с тяжелой формой недостаточности питания.

Во-первых, у детей с недостаточностью питания запасы глюкозы в организме сокращаются по причине мышечной атрофии. Во-вторых, нарушаются механизмы восстановления глюкозного равновесия, благодаря которым белки и жиры превращаются в глюкозу. В-третьих, при реакции иммунной системы на инфекции, которые часто встречаются у детей с недостаточностью питания, также расходуется глюкоза. В-четвертых, нарушается всасывание глюкозы. И, в-пятых, длительные поездки в больницу и процесс госпитализации могут приводить к тому, что ребенок остается без еды в течение нескольких часов ^1,4,8,9.

ВОЗ разработала руководства для детей с тяжелой недостаточностью питания, предусматривающие профилактику гипогликемии. В руководствах содержатся рекомендации, согласно которым детей с тяжелой формой недостаточности питания необходимо госпитализировать в первую очередь, немедленно после поступления им необходимо дать питательную смесь (F-75) и продолжать кормить, по крайней мере, каждые 2–3 часа днем и ночью

6, 12. Питательная смесь F 75 для питания детей с тяжелой недостаточностью питания на этапе начальной стабилизации при лечении содержит 75 килокалорий (ккал), или 315 килоджоулей (кДж) на 100 мл. В ее состав входят сухое обезжиренное молоко, сахар, зерновая мука, растительное масло, минеральные и витаминные смеси, поэтому в ней содержится мало белков, жиров и натрия, но она богата углеводами ¹.

Признаки гипогликемии у детей с тяжелой формой недостаточности питания включают температуру тела менее 36,5°C, вялость, слабость и потерю сознания. Поскольку гипогликемия может приводить к смерти в течение первых двух дней лечения, терапию начинают немедленно после возникновения подозрений на гипогликемию, даже если не представляется возможным провести измерение уровня глюкозы в крови¹.

Если ребенок с гипогликемией остается в сознании и может пить, ему дают 50 мл 10% глюкозы или 10% сахарозы (растворить одну чайную ложку сахара в 3,5 столовых ложках воды).

Затем ребенку перорально дают смесь F-75 каждые 30 минут в течение двух часов ¹.

Однако, если ребенок находится без сознания, не приходит в себя или у него возникают судороги, ему необходимо ввести внутривенно 5 мл/кг массы тела стерильной 10% глюкозы, а затем – 50 мл 10% глюкозы или сахарозы при помощи назогастрального зонда. Если глюкозу нельзя немедленно ввести внутривенно, сначала вводят дозу при помощи назогастрального зонда. Когда ребенок придет в себя, начинают периодическое кормление смесью F-75, чтобы предотвратить рецидив

1.

В обоих случаях пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия для лечения серьезной системной инфекции, которая является основополагающей причиной гипогликемии ^1,9.

Кормление детей с тяжелой недостаточностью питания неспециализированными высокоэнергетическими продуктами питания, содержащими высокие дозы белка и натрия, в течение первых дней лечения приводит к повышенной нагрузке на жизненно важные органы, что ставит под угрозу их жизнь ¹⁰. По этой причине в руководствах рекомендовано кормление небольшими частыми порциями на основе углеводов, чтобы глюкоза поступала в кровь постепенно, не нарушая обменных процессов

11,12.

Для сокращения смертности стационарных пациентов эффективны индивидуальный уход и надлежащие методы работы, включая профилактику и лечение гипогликемии^4,9,14,13.

Тем не менее, такие недочеты, как ненадлежащий контроль за питанием со стороны медицинского персонала ¹⁵, пренебрежение ночным кормлением5, ненадлежащие продукты питания ^5,10,15, незнание надлежащих методов работы и руководств по лечению тяжелой недостаточности питания^16,5 продолжают оставаться факторами, которые сводят на нет уход за пациентами. Необходимы меры для дополнительной подготовки медицинских работников..

---

Библиография

¹Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other health workers. Geneva, World Health Organization, 1999.

² Achoki R, Opiyo N, English M. Mini-review: management of hypoglycaemia in children aged 0–59 months. Journal of Tropical Pediatrics, 2010, 56(4):227–234.

³ Zijlmansa WC et al. Glucose metabolism in children: influence of age, fasting, and infectious diseases. Metabolism Clinical and Experimental, 2009, 58:1356–1365.

4 Ashworth A. Treatment of severe malnutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32:516–518.

⁵ Puoane T et al. Evaluating the clinical management of severely malnourished children – a study of two rural district hospitals. South African Medical Journal, 2001, 91:137–141.

⁶ Maitland K et al. Children with severe malnutrition: can those at highest risk of death be identified with the WHO protocol? PLoS Medicine, 2006, 3(12):2431–2439.

⁷ Klatt EC, Beatie C, Noguchi TT. Evaluation of death from hypoglycemia.

American Journal of Forensic Medicine & Pathology, 1988, 9(2):122–125.

⁸ Bandsma RH et al. Impaired glucose absorption in children with severe malnutrition. Journal of Pediatrics, 2011, 158:282–287.

⁹ Karaolis N et al. WHO guidelines for severe malnutrition: are they feasible in rural African hospitals? Archives of the Diseases of Childhood, 2007, 92:198–204.

¹⁰ Schofield C, Ashworth A. Why have mortality rates for severe malnutrition remained so high? Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74(2):223–229.

11 Southall D et al. eds. International child health care: a practical manual for hospitals worldwide. London, BMJ Books, 2002.

¹² Goulet O. Nutritional support in malnourished paediatric patients. Paris, Baillière Tindall, 1998.

¹³ Ashworth A, et al. WHO guidelines for management of severe malnutrition in rural South African hospitals: effect on case fatality and the influence of operational factors. The Lancet, 2004, 363:1110–15.

¹⁴ Bernal C et al. Treatment of severe malnutrition in children: experience in implementing the World Health Organization guidelines in Turbo, Colombia.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008, 46:322–328.

¹⁵ Nziokia C et al. Audit of care for children aged 6 to 59 months admitted with severe malnutrition at Kenyatta National Hospital, Kenya. International Health, 2009, 1:91–96.

¹⁶ Ashworth A, Schofield C. Latest developments in the treatment of severe malnutrition in children. Nutrition, 1998, 14(2):244–245.

6.4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома.

Гипогликемия является самым частым осложнением у больных СД, получающих сахароснижающие препараты (инсулин или ТСП).

Ее определяют как клинический синдром, обусловленный патологически низким уровнем глюкозы в плазме. Гипогликемии разделяются на легкие и тяжелые в зависимости от того, потребовалось ли вмешательство другого лица для лечения эпизода гипогликемии. Невозможность самостоятельно купировать гипогликемию свидетельствует о серьезной нейрогликопении. Есть и более строгое определение тяжелой гипогликемии – случаи, потребовавшие парентерального введения глюкозы или глюкагона. Наиболее часто гипогликемии регистрируются у больных, которым проводится инсулинотерапия, и у которых достигается целевой уровень гликемии. Особенно высок риск и опасно развитие гипогликемии у пожилых больных с СД 2 типа, получающих с сахароснижающей целью препараты группы сульфонилмочевины, обладающих длительным периодом полувыведения и кумулятивным эффектом (например, глибенкламид). Нередки случаи, когда гипогликемии у таких больных имеют рецидивирующий характер.

Крайним проявлением гипогликемического состояния является гипогликемическая кома — остро возникающее, угрожающее жизни больного осложнение инсулинотерапии (реже сахароснижающих таблетированных препаратов), развивающееся при быстром снижении содержания глюкозы в крови ниже физиологического уровня, и проявляющееся, прежде всего изменениями со стороны центральной нервной системы. Затянувшаяся гипогликемическая кома может осложняться отеком вещества головного мозга, а в далеко зашедших случаях – декортикацией и даже децеребрацией, что приводит к летальному исходу. В общей структуре смертности больных СД на долю гипогликемических ком приходится от 2 до 6% случаев по данным различных авторов.

Согласно современному определению гипогликемией считается снижение концентрации глюкозы крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями или менее 2,2 ммоль/л вне зависимости от клинической симптоматики. Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л. У пациентов с длительным анамнезом декомпенсации СД клиническая симптоматика может развиваться при уровне гликемии 5-7 ммоль/л.

В таких случаях имеет место, по всей видимости, значительный перепад уровня глюкозы крови на коротком отрезке времени. Кроме того, при постоянной и длительной гипергликемии у больных СД стимулируется пассивная, не опосредованная инсулином, диффузия глюкозы в ткани. Поскольку клеточные мембраны адаптированы к гипергликемии, то при снижении уровня глюкозы в крови пассивная диффузия в ткани прекращается и наступает энергетическое голодание клеток мозга.

Основная причина гипогликемии – несоответствие содержания инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов с пищей или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также в результате ускоренной утилизации углеводов при мышечной работе. Наиболее типичными, провоцирующими развитие гипогликемии факторами являются:

1. нарушение режима приема пищи – пропуск приёма пищи или приём недостаточного количества углеводов;

1. чрезмерные физические нагрузки;

2. прием крепкого алкоголя;

3. передозировка инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов.

Предрасполагают к развитию гипогликемии первый триместр беременности, роды, поражение печени различной этиологии у больных СД, нефропатия с симптомокомплексом почечной недостаточности, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, прием ряда лекарственных средств, в частности, салицилатов. У больных с лабильным течением СД гипогликемии не прогнозируемы и отражают особенности течения наиболее тяжелой формы заболевания.

Низкое содержание глюкозы в крови, прежде всего, сказывается на состоянии ЦНС. Известно, что в физиологических условиях глюкоза является единственным энергетическим субстратом метаболизма головного мозга. В связи с этим снижение концентрации глюкозы в крови ниже физиологического уровня приводит к уменьшению потребления глюкозы мозгом и энергетическому голоду нервных клеток, то есть к нейрогликопении, которая проявляется на разных стадиях различными функциональными неврологическими нарушениями, вызывающими в конечном итоге утрату сознания – гипогликемическую кому.

В целях поддержания гомеостаза глюкозы при снижении ее поступления в головной мозг в организме активируются процессы распада гликогена, глюконеогенеза, а также протеолиза, липолиза, дающих для него субстраты, дополнительно тормозится утилизация глюкозы периферическими тканями. Данные изменения носят компенсаторный характер, а контроль за включением этих механизмов осуществляется контринсулярными гормонами: глюкагоном, катехоламинами, глюкокортикоидами, СТГ, АКТГ, концентрация которых на фоне гипогликемии резко возрастает. Появление при этом набора вегетативных симптомов обусловлено стимуляцией вегетативной нервной системы. Кроме гормональных изменений при развитии гипогликемии отмечается компенсаторное повышение (в 2-3 раза) мозгового кровотока, обеспечивающее более высокий уровень поступления кислорода. Однако вышеперечисленные компенсаторные механизмы могут поддерживать жизнеспособность мозга на относительно коротком отрезке времени. Так, гипогликемическая кома длительностью до 30 минут при адекватном лечении и быстром возвращении сознания, как правило, не имеет каких-либо серьёзных осложнений и последствий. Опасность для жизни представляют собой затянувшиеся гипогликемии. Длительное энергетическое голодание при затянувшейся гипогликемии приводит к отеку вещества головного мозга, появлению мелкоточечных геморрагий в мозговые ткани, что в конечном итоге является причиной структурных нарушений в клетках коры мозга, их гибели. Также и часто повторяющиеся, а особенно глубокие гипогликемические комы рано или поздно приводят к необратимому поражению нейронов коры головного мозга у больных СД, что клинически может проявляться церебрастенией, снижением интеллекта, эпилептиформными припадками.

Нейрогликопенические симптомы включают слабость, нарушение концентрации, головную боль, головокружение, парестезии, чувство страха, дезориентацию, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезию, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги.

К вегетативным симптомам относят сердцебиение, дрожь, бледность кожи, усиленную потливость, тошноту, сильный голод, беспокойство, агрессивность, мидриаз.

Наиболее характерными клиническими признаками гипогликемической комы являются профузное потоотделение, мышечный гипертонус, судорожный синдром. Далеко не все симптомы однотипны при каждой гипогликемии; ее картина может меняться даже у одного и того же больного СД. Чем быстрее снижается уровень глюкозы крови, тем ярче обычно проявляется клиническая картина гипогликемии. Не все больные способны ощущать предвестники гипогликемической комы. У пациентов с длительным течением заболевания, при развитии у них автономной нейропатии, а также после частых, тяжелых гипогликемических ком эта способность может утрачиваться. В таких случаях гипогликемия проявляет себя сразу симптомокомплексом гипогликемической комы.

В клинической картине многочасовой гипогликемической комы характерным является наличие признаков отека головного мозга, который проявляет себя ригидностью мышц затылка, гемиплегией и другими очаговыми неврологическими симптомами. Клиническими признаками при этом могут также быть поверхностное дыхание, брадикардия, снижение артериального давления, гипо — и арефлексия. Смертельный исход предопределяет развитие декортикации и децеребрации.

Диагноз и дифференциальный диагноз: подозрение на развитие гипогликемической комы у больных СД возникает обычно при сборе анамнеза у родственников. Внезапная потеря сознания на фоне удовлетворительного самочувствия больного, страдающего СД, прежде всего должна наводить на мысль о гипогликемической коме. Кроме того, важное значение в диагностике имеет выявление провоцирующих факторов. Подозрение на гипогликемическую кому, основанное на клинических данных, должно быть подтверждено низким уровнем гликемии. При этом не следует забывать, что и нормальная концентрация глюкозы крови, и даже слегка повышенная при характерных клинических и анамнестических данных не исключает диагноза гипогликемической комы. Кроме того, раствор глюкозы может быть введен больному внутривенно врачом на догоспитальном этапе в качестве первой врачебной помощи, и тогда содержание ее в крови при поступлении в стационар будет повышенным. Выраженная ацетонурия не характерна для гипогликемической комы, однако в случаях предшествующей гипогликемии декомпенсации СД, длительной алиментарной недостаточности слабо положительная или положительная реакция на ацетон в моче не будет противоречить диагнозу гипогликемической комы. В случаях, когда затруднительна оценка клинической и биохимической картины, диагностическое значение может иметь появление положительной динамики от внутривенного струйного введения 40%-ного раствора глюкозы. При этом можно наблюдать не только исчезновение гипергидроза, мышечного гипертонуса, судорог, но и возвращение сознания.

Затянувшуюся гипогликемическую кому нередко приходится дифференцировать не только с гипергликемическими комами, но и с острым нарушением мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмой, воспалительными заболеваниями головного мозга и др. В таких случаях необходимы: динамическое наблюдение невропатолога, дополнительные диагностические исследования, включая спинномозговую пункцию, эхоэнцефалоскопию, МРТ, КТ и ряд других, может потребоваться даже несколько суток для решения диагностических вопросов. Лечение же больных даже при подозрении на наличие гипогликемичческой комы должно быть начато немедленно.

Лечение: помощь больному, у которого диагностирована или заподозрена гипогликемическая кома, должна быть оказана без промедления. Отсутствие помощи в течение двух часов делает прогноз в значительной степени сомнительным.

Первым мероприятием по выведению из гипогликемической комы является внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы (20-60 мл), до полного восстановления сознания. На догоспитальном этапе, если сознание не восстановилось, вливание 40% раствора глюкозы повторяют общим объемом до 100 мл. Альтернативой этому, особенно в домашних условиях, до приезда медицинской бригады, является внутримышечное введение 1 мг глюкагона, эффект от введения которого наступает спустя 5-10 минут. Глюкагон неэффективен в двух случаях: при алкогольной гипогликемии и гипогликемии, вызванной выраженной (чаще преднамеренной) передозировкой инсулина. В первом случае продукция глюкозы печенью будет заблокирована этанолом, во втором – истощены запасы гликогена в печени.

Если гипогликемическая кома возникла недавно, больной быстро пришел в сознание и причинный фактор установлен, то можно обойтись без госпитализации, рекомендовав посещение эндокринолога в амбулаторных условиях для пересмотра лечебной тактики. В остальных случаях, и особенно — при возникновении немотивированных, повторных гипогликемий необходима экстренная госпитализация в эндокринологическое отделение стационара. При этом, если предварительное вливание концентрированного раствора глюкозы оказалось безуспешным, начинают внутривенное капельное введение 5-10%-ного раствора глюкозы и транспортируют в стационар.

На госпитальном этапе количество внутривенно введенного 40% раствора глюкозы может быть доведено до 200 мл. При безуспешности этих мероприятий (больной не приходит в сознание) следует предположить развитие отека головного мозга, а подтвердив его клиническими данными и данными дополнительных исследований, приступают к противоотечной терапии, поддерживая уровень гликемии в пределах 11-13 ммоль/л путем медленной инфузии 5-10% раствора глюкозы. Параллельно исключаются другие причины потери сознания, которые могли быть спровоцированы гипогликемией (сердечно-сосудистые катастрофы, включая кровоизлияние в головной мозг; черепно-мозговая травма, полученная при потере сознания и др. ). С противоотечной целью назначаются осмотические диуретики: 15% раствор маннитола из расчета 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Затем внутривенно струйно вводятся 80-120 мг лазикса и 10 мл 10% раствора хлорида натрия. Также с этой целью можно назначать внутривенно сульфат магния 25% раствор — 10 мл, дексаметазон в дозе 8-12 мг. Целесообразно применение ноотропных препаратов (пирацетама 20% — 20 мл внутривенно). Отсутствие положительной динамики после проведения подобных мероприятий позволяет предполагать неблагоприятный прогноз.

В случае затяжных гипогликемических ком больной может прийти в сознание при проведении вышеописанных мероприятий через несколько часов и даже дней. поэтому необходимы наблюдение невропатолога для оценки неврологической симптоматики, продолжение внутривенного медленного капельного введения 5-10% раствора глюкозы, контроля за содержанием ее в крови. Сахароснижающую терапию после выведения из тяжелых гипогликемических ком возобновляют, когда содержание глюкозы крови стабильно возрастает до 13-14 ммоль/л. Для оптимального контроля используют инсулинотерапию малыми дозами (подкожное введение инсулина короткого действия по 2-4-6 ед. с интервалом в 4 часа). Нередко, значения гликемии в течение нескольких дней сохраняются на нормальном или субнормальном уровне и без применения инсулина.

Легкую гипогликемию купируют приемом легкоусваеваемых углеводов в количестве 1,5-2 хлебных единиц (5-8 кусков сахара или 1,5-2 столовых ложек варенья, меда, или 200 мл сладкого фруктового сока).

Профилактика гипогликемии: Важный фактор профилактики гипогликемии – строгое соблюдение режима приема пищи при дробном (многоразовом до 5-6 раз в день) питании с использованием углеводсодержащих продуктов в периоды максимального сахароснижающего эффекта инсулина или ТСП. Для предупреждения ночных гипогликемий во 2-й ужин необходимо включать продукты с высоким содержанием белка. Кроме того, имея при себе быстро усваиваемые углеводы, сам больной может купировать у себя случаи легкой гипогликемии и предотвратить потерю сознания (сахар рафинад, сладкий газированный напиток – 1 стакан ~ 20 г глюкозы). Учитывая роль физических нагрузок как одного из провоцирующих гипогликемию факторов, больным рекомендуется использовать дополнительный прием углеводов в количестве 1-2 ХЕ перед и после незапланированной кратковременной (до 1-2 часов) физической нагрузки. Длительные физические нагрузки (более 2 часов) должны планироваться заранее, а доза вводимого в этот день инсулина короткого и продленного действия – уменьшена на 25-50%.

Прием алкоголя может быть причиной существенного снижения содержания глюкозы в крови у больных СД с максимумом эффекта через 6-8 часов, поэтому с целью профилактики гипогликемии доза крепких напитков должна ограничиваться больными до 50-75 г.

Немаловажную роль в уменьшении количества тяжёлых гипогликемий играет использование аналоговых инсулинов, позволяющих создавать близкий к физиологическому профиль действия, а также инсулиновых помп для максимально индивидуализированной сахароснижающей терапии.

Тестовые задания:

основная информация, признаки и симптомы, группы риска, традиционные и интегративные методы профилактики и лечения.

С гипогликемией, низким уровнем сахара в крови, периодически сталкивался каждый человек. В норме, такое снижение может наблюдаться под воздействием некоторых внутренних и внешних факторов, однако длится оно недолго – от нескольких часов до недели.

Если гипогликемия принимает постоянный характер, это свидетельствует о том, что в организме протекают серьезные заболевания, например, сахарный диабет или артрит.

Что такое гипогликемия?

Гипогликемия характеризуется как состояние, когда у больного наблюдается низкий уровень сахара, или глюкозы, в крови. Такой дисбаланс затрудняет нормальное функционирование организма и провоцирует неприятные симптомы.

Внимание! Глюкоза является основным источником энергии, поэтому ее недостаток значительно отражается на общем состоянии организма.

Гипогликемия бывает двух видов:

1. Реактивная. Связана с чрезмерным употреблением продуктов, содержащих много сахара и рафинированных углеводов. Из-за этого инсулин начинает интенсивно вырабатываться, и организму приходится переутомляться для того, чтобы расщепить весь сахар.
2. Нереактивная. Не зависит от рациона питания. Причиной для ее появления могут послужить наследственность или заболевания, протекающие в организме.

Внимание! Чаще всего гипогликемия возникает при сбое или остановке функций печени, когда при низком сахаре в крови вырабатывается глюкагон, стимулирующий выброс запасов инсулина в кровь.

Признаки и симптомы заболевания

Основными симптомами заболевания являются:

• постоянный голод;
• потеря концентрации и сильная усталость;
• частые перепады настроения;
• тревожные состояния;
• головокружения и легкая тошнота.

По поводу причин гипогликемии точного ответа дать невозможно. Она имеет разное происхождение и зависит, преимущественно, от пищевых привычек больного или его наследственности.

Группы риска

Гипогликемия может быть обнаружена у любого человека вне зависимости от возраста, половой и расовой принадлежности. Предрасположенность к гипогликемии может передаваться по наследству.

Традиционные методы лечения

При реактивной гипогликемии врачи рекомендуют употребить 15–20 г углеводов и проследить за реакцией организма в течение последующих 15 минут. Если полученной глюкозы недостаточно, и уровень сахара по-прежнему низок, следует повторять процедуру до тех пор, пока она не даст результата, и состояние не стабилизируется.

Интегративные способы лечения

Интегративные методы нацелены больше на профилактику заболевания, чем на его лечение. Они включают в себя комплекс следующих мероприятий, которые можно выполнять в домашних условиях:

1. Регулярное употребление белка, клетчатки и продуктов с низким содержанием сахара. Рекомендуется также уменьшить размер порций, но увеличить частоту приема пищи. Для повышения инсулинорезистентности стоит отказаться от сладких газированных напитков, сладостей и фаст-фуда.
2. Заменить вредные углеводы на полезные. Можно обогатить свой рацион коричневым рисом, фасолью, сладким картофелем и бобовыми культурами.
3. Регулярно принимать пищевые добавки. Американская диабетическая ассоциация советует ежедневно употреблять следующие природные средства:

• омега-3;
• расторопшу;
• хром;
• спирулину;
• сывороточный белок;
• корень одуванчика.

Внимание! Лучший способ лечения гипогликемии – устранение ее причины. Определить происхождение заболевания может только врач после обследования больного и изучения результатов анализов.

Гипогликемия редко возникает у людей, имеющих нормальный обмен веществ, занимающихся спортом и придерживающихся правильного питания. Поэтому лучшим способом предупреждения низкого уровня сахара в крови можно назвать здоровый образ жизни.

Гипогликемический синдром (инсулинома): патогенез, этиология, лабораторная диагностика. Обзор литературы (часть 1) | Юкина

Гипогликемический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы крови с развитием гипогликемии (снижение концентрации глюкозы крови ниже 2,2—2,5 ммоль/л) и купирующийся введением глюкозы.

Хроническая нейрогликопения приводит к необратимым изменениям в ЦНС, проявляющимся эпилептическим приступами, пирамидальными расстройствами, изменениями личности и деменцией. Кроме того, хроническая гипогликемия вынуждает пациентов к частому приему пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов, что приводит к увеличению массы тела вплоть до морбидного ожирения.

Нормальная регуляция гликемии

Существует сложная система гормональной регуляции углеводного обмена. Поддержание уровня гликемии в пределах физиологических концентраций обеспечивается секрецией инсулина (единственного гормона в организме человека, снижающего концентрацию глюкозы крови) и контринсулярных гормонов (которые оказывают обратное действие). Синтез инсулина происходит в β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Предшественником инсулина является проинсулин, который расщепляется в β-клетках с образованием инсулина и С-пептида, секретирующихся в кровь в эквимолярных количествах. Инсулин имеет короткий период полужизни (около 4 мин) и на 50% связывается в печени. Поэтому для оценки инсулинсекретирующей способности β-клеток часто используется уровень С-пептида, обладающего более длительным периодом полувыведения (30 минут). Концентрация в крови проинсулина в пять раз меньше, чем концентрация инсулина.

В норме в организме функционируют гомеостатические механизмы для предупреждения гипогликемии. Так, в течение 2—4 ч после приема пищи, по мере уменьшения абсорбции глюкозы из ЖКТ происходит подавление синтеза и секреции инсулина β-клетками до базального уровня. При гликемии менее 3 ммоль/л секреция инсулина почти полностью останавливается. Через несколько часов голодания инсулин в крови не определяется [1]. Дальнейшее снижение уровня гликемии сопровождается стимуляцией симпатической нервной системы и выбросом контринсулярных гормонов (глюкагон, адреналин). При длительной гипогликемии (более 1 ч) возрастает секреция кортизола и гормона роста. В результате активации данных механизмов возникает чувство голода, увеличивается выброс глюкозы вследствие стимуляции гликогенолиза. Через 10—18 ч после приема пищи запасы гликогена в печени значительно истощаются, а через 24 ч — полностью исчерпываются. Также активируется глюконеогенез, уменьшаются гликолиз и периферический захват глюкозы тканями, синтезируются альтернативные источники энергии в процессе липолиза и кетогенеза [2—5]. При неэффективности компенсаторных механизмов уровень гликемии падает ниже 2,5—2,8 ммоль/л, что приводит к глюкозному голоданию головного мозга и развитию симптомов нейрогликопении.

Клинические проявления гипогликемического синдрома неспецифичны и включают в себя нейрогенные и нейрогликопенические симптомы (табл. 1). Нейрогенные (автономные) симптомы возникают вследствие активации вегетативной нервной системы: симпатической (сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность) и парасимпатической (потливость, чувство голода, парестезии) [6]. Развитие нейрогликопенических симптомов связано с поражением головного мозга, для которого глюкоза является главным источником энергии. При острой гипогликемии неврологические нарушения обычно транзиторны и полностью обратимы. Чувствительность нейронов головного мозга и степень повреждения головного мозга зависят от длительности и выраженности гипогликемии. Так, острая умеренная гипогликемия оказывает влияние на общие когнитивные функции, такие как внимание, время реакции, беглость речи, словесная и зрительная память, арифметическая способность, в то время как выполнение простых заданий (например, нажатие пальцем) не нарушается. Хроническая нейрогликопения и эпизод выраженной гипогликемии могут вызывать устойчивое повреждение нейронов головного мозга, приводя к когнитивным нарушениям, расстройствам настроения, прогрессирующим психическим заболеваниям, изменениям личности, эпилептическим приступам и даже смерти [3—6].

Таблица 1. Клинические проявления гипогликемии

Нейрогенные	Нейрогликопенические
Сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность, потливость, чувство голода, тошнота, парестезии	Зрительные, речевые, двигательные, чувствительные нарушения, нарушения координации, фокальные или генерализованные судороги, снижение концентрации внимания, поведенческие нарушения, кома

Гликемический порог, при котором возникают вышеперечисленные симптомы, индивидуален. Так, у здоровых лиц симптомы гипогликемии развиваются при концентрации глюкозы менее 3 ммоль/л [6]. Однако у некоторых здоровых индивидуумов, чаще у женщин и детей, во время голодания симптомы могут проявляться при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3, 4, 7]. При этом благодаря альтернативным источникам энергии, снижение глюкозы плазмы во время голодания происходит без развития симптомов нейрогликопении [3, 6]. У больных с рецидивирующей гипогликемией симпатический ответ возникает при более низком уровне глюкозы и даже может отсутствовать [2, 4, 5]. Кроме того, у таких пациентов увеличивается активность транспорта глюкозы в головной мозг, поэтому симптомы нейрогликопении возникают при более низких концентрациях глюкозы по сравнению со здоровыми лицами [3]. По этим причинам установить определенную концентрацию глюкозы крови, которая определяет гипогликемию, невозможно. Для подтверждения гипогликемии документируется триада Уиппла: симптомы, соответствующие гипогликемии, низкая концентрация глюкозы и устранение симптомов после повышения концентрации глюкозы [6].

Этиология

Гипогликемия имеет много причин, но в большинстве случаев является результатом передозировки инсулина или препаратов сульфонилмочевины у больных СД [3]. У пациентов без СД проводится дифференциальный диагноз между многочисленными заболеваниями и состояниями (табл. 2).

Таблица 2. Причины гипогликемии у взрослых без СД

Панкреатические	Инсулинома, в том числе в рамках МЭН 1-го типа Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой (незидиобластоз, последствия желудочного шунтирования)
Неостровковоклеточная опухолевая гипогликемия	ИРФ2-секретирующие опухоли (например, мезенхимальные опухоли, гемангиоперицитомы, карциномы печени, желудка, надпочечников) Лимфомы, миеломы и лейкемии Метастатический рак
Аутоиммунная гипогликемия	Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата) Антитела к рецептору инсулина
Эндокринные заболевания	Пангипопитуитаризм или парциальный гипопитуитаризм Надпочечниковая недостаточность и резистентность к кортизолу Удаление феохромоцитомы (послеоперационный период)
Органная недостаточность	Тяжелые заболевания печени Терминальная стадия ХБП Застойная сердечная недостаточность Острая дыхательная недостаточность Сепсис
Индуцированная приемом лекарств	Салицилаты (более 4 г/сут) Парацетамол Хинин Галоперидол Дизопирамид β-Блокаторы Пентамидин Цибензолин Индометацин ИРФ1 Литий Другие
Артифициальный гипогликемический синдром	Введение инсулина Прием препаратов сульфонилмочевины, глинидов
Пищевые токсины	Алкоголь Незрелые плоды орехов
Врожденные нарушения метаболизма	Болезни накопления гликогена Наследственное нарушение толерантности к фруктозе Галактоземия Дефицит карнитина Нарушения глюконеогенеза Нарушения митохондриального β-окисления
Редкая генетическая патология	Мутация гена рецептора к инсулину Активирующая мутация гена глюкокиназы Мутация гена монокарбоксилатного переносчика 1

Наиболее частой причиной органического гиперинсулинизма является инсулинома. Инсулинома — наиболее частая функционирующая опухоль поджелудочной железы. Выявляемость оценивается в 1—3 случая на 1 млн населения в год. Возрастной пик заболеваемости — пятая декада жизни; несколько чаще болеют женщины. Инсулиномы почти всегда локализуются в поджелудочной железе (¹/₃ в головке, ¹/₃ в теле и ¹/₃ в хвосте) и, как правило, имеют небольшие размеры (90% меньше 2 см, 50% меньше 1,3 см и 30% меньше 1 см) [9, 10]. Медиана возраста на момент постановки диагноза 50 лет, но в случае МЭН-1 медиана возраста — середина второй декады жизни. Опухоль обычно хорошо васкуляризована, может быть кистозной и редко кальцинированной [11]. Приблизительно 10% инсулином мультицентричны и 5% ассоциированы с МЭН-I. Злокачественные опухоли встречаются с частотой менее 10% [5, 6, 10, 12].

В ткани инсулиномы происходят различные молекулярные нарушения, которые приводят к изменению секреции инсулина и его предшественников. В частности, может значительно увеличиваться секреция проинсулина и, соответственно, его уровень в крови.

Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой, обычно развивается постпрандиально при диффузным незидиобластозе, а также у пациентов с бариатрическими операциями в анамнезе [5].

Термин «незидиобластоз» был предложен в 1938 г. G. Laidlaw (в переводе с греческого «nesidion» — островки и «blastos» — росток) для обозначения трансформации протокового эпителия поджелудочной железы в β-клетки. С 1975 г. описано менее 100 случаев незидиобластоза у взрослых (преимущественно у мужчин), при этом (в отличие от случаев незидиобластоза у детей) данных за наследуемые мутации не получено [6, 9]. При гистологическом исследовании выявляются диффузные изменения — гипертрофия (иногда в сочетании с гиперплазией) островков с увеличенными и гиперхроматичными ядрами β-клеток [6]. Однако гистологические критерии диагностики гиперплазии островковых клеток остаются спорными. Одни авторы описывают ее тогда, когда эндокринная клеточная масса занимает более 2% общей панкреатической массы у взрослых или более 10% у детей, тогда как другие — при увеличении числа островков и их диаметра (более 250 мкм). Описаны единичные случаи смешанного незидиобластоза — сочетание диффузной и фокальной формы. По данным аутопсии, признаки незидиобластоза выявляются в 36% случаев без предшествующих клинических признаков гипогликемии [9]. Результаты лучевых методов диагностики при незидиобластозе отрицательные. В таких случаях подтверждение островковой гиперфункции возможно при положительном тесте с артериальной стимуляцией кальцием [6].

Постпрандиальная гиперинсулинемическая гипогликемия развивается у некоторых больных после бариатрической операции Roux-en-Y по поводу ожирения. Согласно данным T. Kellogg и соавт. [13], через год и более после оперативного лечения у таких пациентов развиваются симптомы, схожие с проявлениями позднего демпинг-синдрома, после приема пищи, богатой углеводами (потливость, слабость). Однако в отличие от демпинг-синдрома, при постпрандиальной гипогликемии также имеют место симптомы нейрогликопении. Уровень глюкозы и инсулина натощак — в пределах нормы, тогда как после приема пищи с высоким содержанием углеводов развивается гиперинсулинемическая гипогликемия. В последующем отмечается спонтанная коррекция уровня глюкозы. Авторы рекомендуют начать лечение таких больных со строгого соблюдения низкоуглеводной диеты (прием пищи с низким содержанием углеводов устраняет постпрандиальную гиперинсулинемию и значительно уменьшает выраженность и в некоторых случаях даже устраняет клинические проявления гипогликемии). Наряду с диетотерапией, эффективен прием ингибитора альфа-гликозидазы (акарбозы). Если симптомы не контролируются, возможно назначение соматостатина, который используется в лечении демпинг-синдрома. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении с целью замедления опорожнения желудка.

Развитие постпрандиальной гипогликемии не ранее чем через год после операции может быть связано со значительной потерей массы тела и, следовательно, с уменьшением периферической инсулинорезистентности. Кроме того, может играть роль и нарушение строгих диетических рекомендаций по низкому содержанию углеводов и высокому содержанию белка [13]. Однако при развитии приступов нейрогликопении натощак вскоре после бариатрической операции необходимо исключить предсуществующую инсулиному [6].

Предполагается, что развитие гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической операции связано с увеличением уровня ГПП1 вследствие стимулирующего влияния быстрого поступления питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки, где располагаются L-клетки, синтезирующие данный пептид. ГПП1 может способствовать гипертрофии панкреатических β-клеток, в конечном счете приводя к постпрандиальной гипогликемии. G. Service и соавт. [14] описали 6 пациентов с постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемией и симптомами глубокой нейрогликопении, которые возникли после желудочного шунтирования Roux-en-Y и не контролировались изменением образа жизни. Данные инструментальных исследований (трехфазная КТ и трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы, раздельная артериальная стимуляция кальцием с определением инсулина в пробах крови из печеночной вены, интраоперационное УЗИ) позволили заподозрить у 5 пациентов незидиобластоз и у одного – инсулиному. Всем пациентам была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с положительным эффектом. Патологоанатомическое исследование подтвердило наличие незидиобластоза у всех пациентов и множественной инсулиномы у одного из них.

В другом исследовании у пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией и операцией желудочного шунтирования в анамнезе по данным гистологического исследования выявлено увеличение диаметра ядер β-клеток, которое коррелировало с ИМТ до операции. На основании этих данных можно предположить, что гиперфункция β-клеток, имеющая место до операции, сохраняется в послеоперационном периоде и при уменьшении массы жировой ткани и инсулинорезистентности приводит к развитию гипогликемии [13].

Кроме того, нарушение отрицательной связи между инсулином и грелином в результате снижения уровня грелина после желудочного шунтирования также может способствовать развитию гипогликемии [14]. Развитие гипогликемии может быть обусловлено и нарушением транспорта в тонкой кишке или нарушением секреции глюкорегуляторных гормонов [5].

Неостровковая опухолевая гипогликемия чаще всего обусловлена большими мезенхимальными опухолями, которые секретируют избыточное количество про-ИРФ2. Эта форма ИРФ2 плохо связывается с белками и поэтому легче проникает в ткани. При этом уровень ИРФ2 может быть нормальным, но соотношение про-ИРФ2 к ИРФ2 повышается. Вследствие подавления секреции гормона роста и, следовательно, низкого уровня ИРФ1, соотношение ИРФ2 к ИРФ1 также возрастает. При неостровковой опухолевой гипогликемии секреция эндогенного инсулина подавляется. Также сообщалось о гипогликемии у пациентов с неостровкомыми опухолями, обусловленной гиперпродукцией ИРФ1 [6].

Аутоиммунная гипогликемия — редкая патология, обусловленная формированием антител к инсулину (инсулиновый аутоиммунный синдром, болезнь Хирата) или к рецептору инсулина. Бо`льшая часть случаев (около 400) описано в Японии, где аутоиммунная гипогликемия занимает третье место среди всех причин гипогликемии. Также известно несколько случаев аутоиммунной гипогликемии у представителей европеоидной расы. Аутоиммунная гипогликемия возникает постпрандиально (наиболее часто), а также вследствие физической нагрузки.

Для инсулинового аутоиммунного синдрома (ИАС) характерна строгая ассоциация с определенными аллелями гена HLA-DRB1. В японской популяции ИАС ассоциирован с аллелем HLA-DRB1*04:06. Среди представителей европеоидной расы распространенность аллеля DRB1*04:06 ниже, однако в данной популяции описано 5 случаев ИАС, ассоциированного с аллелем HLA-DRB1*04:03 [15]. Заболевание часто развивается у предрасположенных лиц, которые получают препараты, содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл, пропилтиоурацил, метимазол, альфа-меркаптопропионилглицин, глутатион, гидралазин, изониазид, липоевая кислота, прокаинамид и пенициллин). Данные препараты действуют в качестве восстановителей и расщепляют дисульфидные связи инсулина, что позволяет клеткам иммунной системы вырабатывать антитела к его молекуле. Реже ИАС является следствием продукции связывающих инсулин моноклональных аутоантител при множественной миеломе или доброкачественной моноклональной гаммапатии [2, 16, 17]. При этом инсулин, секретируемый в ответ на поступление глюкозы, связывается с антителами, и через несколько часов после приема пищи происходит диссоциация комплекса инсулин—аутоантитело с развитием гипогликемии. В некоторых случаях постпрандиальная гипогликемия является отсроченной и расценивается как тощаковая [3].

В литературе описан случай развития ИАС на фоне приема метимазола (в сочетании с пропранололом) по поводу болезни Грейвса у пациентки 44 лет, никогда ранее не получавшей экзогенный инсулин или тиреостатики. Спустя 10 дней после начала терапии возникли гипогликемические эпизоды, которые сохранялись на фоне временной отмены препаратов. При обследовании во время спонтанной гипогликемии выявлены высокие уровни инсулина (67,9 мкЕд/мл), С-пептида (>7 нг/мл) и антител к инсулину (> 100,0 Ед/мл (референсное значение: <1,0 Ед/мл). Диагноз ИАС подтвержден при HLA-типировании. Профилактика гипогликемических эпизодов достигалась путем частого дробного высокоуглеводного питания без специфического лечения. Через 3 мес (на фоне продолжающегося приема метимазола) возникла спонтанная ремиссия заболевания.

Также описаны случаи формирования ИАС на фоне приема липоевой кислоты. При лабораторном обследовании выявлены: чрезмерно высокая концентрация инсулина (4065 мкЕд/мл) в сочетании с непропорциональным повышением С-пептида (5,8 нг/мл) и наличием антител к инсулину. На фоне отмены липоевой кислоты отмечено уменьшение частоты гипогликемических эпизодов, однако большинству пациентов потребовалось назначение преднизолона. В течение 3 мес у всех пациентов развилась полная ремиссия гипогликемических симптомов с нормализацией уровня инсулина. С клинической точки зрения, примечательно, что при одинаковом уровне гликемии у пациентов с ИАС, в отличие от пациентов с инсулиномой, проявления гипогликемии были гораздо более выражены с преобладанием нейрогликопенических симптомов. При лабораторном обследовании обращает на себя внимание, что уровень инсулина у пациентов с инсулиномой был намного ниже (медиана 32,7 мЕд/л), чем при ИАС, тогда как уровни С-пептида были сопоставимы. Авторы подчеркивают, что аутоиммунная форма гипогликемии является не такой редкой патологией, как представлялось ранее, и должна рассматриваться при дифференциальной диагностике гипогликемических синдромов [15].

Формирование аутоантител к рецептору инсулина происходит преимущественно у женщин (чаще у афроамериканцев) и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, первичным биллиарным циррозом, склеродермией, целиакией [2, 6, 16, 17]. Также антитела к рецептору инсулина образуются при синдроме инсулинорезистентности типа В — аутоиммунном заболевании, характеризующемся выраженной гиперинсулинемией с гипергликемией на начальной стадии и гипогликемией – на более поздних стадиях [18]. Существует предположение, что в низком титре антитела к рецептору инсулина являются стимулирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипогликемию), а в высоком титре — блокирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипергликемию) [19]. При обследовании на фоне гипогликемии выявляется высокий уровень инсулина (деградация инсулина нарушается вследствие связывания антител с рецепторами инсулина) и адекватно сниженный уровень С-пептида [6, 19].

Причинами гипогликемии могут быть некоторые эндокринные заболевания, например, дефицит гормона роста или надпочечниковая недостаточность (первичная или вторичная). Первичную надпочечниковую недостаточность исключают, ориентируясь на базальные уровни АКТГ и кортизола [2]; при необходимости показано проведение теста с Синактеном [16]. Для исключения надпочечниковой недостаточности можно также определять уровень кортизола после завершения пробы с голоданием [5]. Однако невысокий уровень кортизола в плазме во время эпизода спонтанной гипогликемии не является достоверным критерием надпочечниковой недостаточности, так как у пациентов с рецидивирующей гипогликемией гликемический порог, при котором стимулируется секреция кортизола, может быть снижен [6]. Хирургическое или медикаментозное лечение хронической гипогликемии при инсулиноме или другой пакреатогенной гипогликемии приводит к восстановлению контррегуляторного гормонального ответа у большинства пациентов [20].

Развитие гипогликемии после удаления феохромоцитомы является редким осложнением раннего послеоперационного периода. При этом у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, клиническая картина в большинстве случаев стертая. О данном феномене сообщалось в 4—15% случаев. Развитие гипогликемии чаще наблюдалось у пациентов с преимущественно метанефриновым типом секреции опухоли, большим размером феохромоцитомы и длительной операцией. Снижение уровня гликемии на фоне резкого уменьшения уровня циркулирующих катехоламинов в крови, вероятнее всего, обусловлено улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину и истощением запасов гликогена в печени [21].

Также описаны редкие случаи развития гипогликемии у больных с феохромоцитомой в предоперационном периоде. Этот феномен обусловлен стимуляцией β₂-адренорецепторов, вызывающей секрецию инсулина [22].

Гипогликемия, вызванная органной недостаточностью, обычно развивается при фульминантном гепатите или на терминальной стадии хронической болезни почек (вследствие нарушения глюконеогенеза в почках) [2].

Снижение уровня глюкозы может происходить на фоне лечения некоторыми лекарственными средствами (например, хинин, пентамидин), при преднамеренном введении инсулина или приеме препаратов-секретагогов (артифициальная гипогликемия).

Развитие гипогликемии может быть обусловлено злоупотреблением алкоголем на фоне голодания (отсутствие субстратов для глюконеогенеза и синтеза кетоновых тел) [2].

Нередко у пациентов с доказанным эндогенным гиперинсулинизмом проводятся длительные и безуспешные поиски инсулинсекретирующей опухолии [23]. В таких случаях необходимо исключать редкую генетическую патологию, ассоциированную с гипогликемическими состояниями: мутация гена рецептора к инсулину, активирующая мутация гена глюкокиназы и монокарбоксилатного переносчика 1 [6].

Аутосомно-доминантная гетерозиготная активирующая мутация глюкокиназы вызывает нарушение глюкозо-стимулированной секреции инсулина. В норме при повышении уровня гликемии происходит активация глюкокиназы, которая катализирует превращение глюкозы в глюкозо-6-фосфат в β-клетках. Далее происходит увеличение соотношения АТФ/АДФ, что ингибирует рецептор к сульфонилмочевине 1 и в свою очередь приводит к закрытию АТФ-чувствительных калиевых каналов, деполяризации клеточной мембраны и поступлению ионов кальция в клетку через потенциалзависимые каналы. Увеличение концентрации внутриклеточного кальция стимулирует секрецию инсулина. У пациентов с активирующей мутацией глюкокиназы происходит нарушение связи между экстрацеллюлярной концентрацией глюкозы и метаболизмом глюкозы в β-клетках, что приводит к неадекватной секреции инсулина во время гипогликемии. Первые клинические проявления заболевания могут возникать в любом возрасте, гипогликемия (тощаковая) значительно варьирует по степени выраженности, даже у представителей одной семьи [24].

Описаны случаи мутаций в гене рецептора к инсулину, которые вызывают развитие постпрандиальной гипогликемии у взрослых. Один из возможных механизмов развития гипогликемии — избыточная секреция инсулина после приема пищи на фоне инсулинорезистентности [25].

Гипогликемия, возникающая на фоне физической нагрузки, может быть обусловлена мутацией в гене монокарбоксилатного переносчика 1, который обеспечивает межклеточный транспорт лактата. В результате усиливается захват пирувата и пируватстимулированная секреция инсулина [26].

Очень редкой причиной гиперинсулинемической гипогликемии может быть эктопическая секреция инсулина бронхиальными карциноидами или гастроинтестинальными опухолями [12]. Сообщалось о развитии артифициального незидиобластоза вследствие приема препаратов сульфонилмочевины [6].

Кроме того, стоит обратить внимание на возможность одновременного сосуществования нескольких причин гипогликемии [5]. Так, R. Narla и соавт. [27] описали случай развития тощаковой и постпрандиальной гипогликемии у пациента с терминальной стадией ХБП, перенесшего бариатрическую операцию (желудочное шунтирование), и высоким титром антител к инсулину.

Классификация гипогликемии

Традиционно у лиц без СД различали постабсорбтивную (тощаковую) и постпрандиальную (реактивную) гипогликемию. В настоящее время данная классификация оспаривается. Так, по существовавшим ранее представлениям, при инсулиноме развивается исключительно постабсорбтивная гипогликемия. Однако пациенты с инсулиномой могут также испытывать постпрандиальную гипогликемию [2, 6, 12, 18]. Исследование клиники Майо продемонстрировало, что симптомы инсулиномы могут развиваться и после приема пищи: 6% пациентов с доказанной инсулиномой имели только постпрандиальные симптомы (преимущественно мужчины) и 21% пациентов имели симптомы как натощак, так и постпрандиально [2]. Предполагается, что развитие гипогликемии исключительно в постпрандиальном периоде у пациентов с инсулиномой может быть обусловлено молекулярными изменениями в биологии опухоли, которые еще не изучены. Отмечено, что распространенность постпрандиальных симптомов при инсулиноме возросла от 2% (в 1987—1992 гг.) до 10% (в 2003—2007 гг.). Это может быть обусловлено изменением экологических факторов, а также особенностей питания [18]. В то же время пациенты, перенесшие желудочное шунтирование, могут испытывать как постпрандиальную, так и постабсорбтивную гипогликемию [6]. Кроме того, некоторые нарушения, например, артифициальная гипогликемия, не поддаются классификации [6].

Лабораторная диагностика

Диагностика гипогликемического синдрома включает прежде всего документацию триады Уиппла. Исследование желательно проводить во время эпизода спонтанной гипогликемии. Однако зачастую при обращении за медицинской помощью пациенты не предъявляют жалоб, обусловленных гипогликемией, и поэтому исследование уровня глюкозы может быть малоинформативно. В таком случае необходимо зафиксировать развитие гипогликемии в ходе различных провокационных тестов, например, во время ночного голодания в течение 8—18 ч. Так, у большинства пациентов с эпизодической спонтанной гипогликемией, по крайней мере во время одного из трех тестов, регистрируется уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3]. При этом, согласно данным D. Vezzosi и соавт. [7], у всех лиц без эндогенного гиперинсулинизма уровень гликемии после ночного голодания составляет более 3,3 ммоль/л, но это не позволяет исключить эндогенный гиперинсулинизм, т.к. 12% больных с инсулиномой и незидиобластозом имели уровень гликемии более 3,3 ммоль/л. При уровне гликемии 2,5—3,3 ммоль/л авторы предлагают определять содержание проинсулина в крови. При этом у лиц без ожирения уровень проинсулина более 22 пмоль/л свидетельствует о наличии инсулиномы со 100% специфичностью, и проведение других проб (в частности, с длительным голоданием) для подтверждения диагноза нецелесообразно.

Используется тест с интенсивной физической нагрузкой. Забор крови проводится до и каждые 10 мин в течение 30 мин во время нагрузки, и затем в течение 30 мин после нагрузки. При этом у здоровых лиц уровень глюкозы крови увеличивается или не изменяется (в редких случаях — незначительно снижается), содержание инсулина снижается до неопределимого уровня. У пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией тест может быть прекращен преждевременно в связи с переутомлением; при лабораторном исследовании фиксируются гипогликемия, высокие уровни инсулина, С-пептида и/или проинсулина [3].

Если у пациентов с отрицательными результатами теста с ночным голоданием предполагается постпрандиальная гипогликемия, то в качестве провокационной пробы возможно выполнение ОГТТ с 75 г глюкозы или тест со смешанной пищей [18, 28].

Если не удалось зафиксировать спонтанную гипогликемию или гипогликемию в условиях провокационных тестов, то проводят дальнейшее обследование. Подавляющим большинством авторов рекомендуется тест с длительным голоданием — «золотой стандарт» диагностики гипогликемического синдрома. Во время голодания пациенту разрешается употреблять только неалкогольные и не содержащие кофеин некалорийные напитки; по возможности, отменяют лекарственные препараты [3, 5, 6, 16]. В период бодрствования пациент должен проявлять достаточную двигательную активность, но обязательно под наблюдением медицинского персонала [3, 6, 16]. Периодически проводится определение гликемии при помощи глюкометра и, если глюкоза крови приближается к гипогликемическому уровню, необходимо регулярно проводить активный поиск симптомов нейрогликопении [3]. При гликемии менее 2,5 ммоль/л в сочетании с симптомами нейрогликопении проводится забор венозной крови для определения уровня глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида. Далее, в зависимости от состояния, пациента кормят пищей, богатой легкоусвояемыми углеводами, или вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно с последующим контролем гликемии через 3—10 мин. В случае развития выраженных клинических проявлений на фоне гликемии более 2,5 ммоль/л необходимо выполнить забор крови с последующим немедленным внутривенным введением раствора глюкозы [6].

Методом выбора при обследовании пациентов с гипогликемией является тест с 72-часовым голоданием. Однако в течение многих лет не утихают дискуссии об оптимальной продолжительности проведения теста [3, 5, 16, 29, 30]. Согласно данным некоторых авторов [7, 16], у 100% больных с инсулиномой гипогликемия развивается в течение 48 ч после начала голодания. B. Hirshberg и соавт. [29] при обследовании 127 пациентов с инсулиномой выявили, что у 120 (94,5%) пациентов голодание продолжалось менее 48 ч. Большая продолжительность теста у 7 других пациентов связана с неадекватной оценкой симптомов нейрогликопении медицинским персоналом. Подробный ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных подтвердил развитие у всех больных четких симптомов нейрогликопении ранее 48 ч с момента начала голодания. Однако, согласно данным F. Service и соавт. [30], в 93% случаев тест завершается в течение 48 ч голодания, и в 99% — в течение 72 ч. У некоторых больных с инсулиномой не удается выявить критерии, позволяющие установить диагноз даже в течение 72 ч голодания [6, 7, 30], что диктует необходимость проведения дополнительных исследований.

Некоторыми специалистами допускается проведение исследования в амбулаторных условиях с госпитализацией, если голодание продолжается и приходится на вечерние/ночные часы [5, 6]. Однако большинство авторов настаивают на необходимости госпитализации в стационар [3 ,7, 16].

Американское эндокринологическое общество (АЭО) рекомендует проведение 72-часового теста с голоданием. Необходимо выполнять забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин и β-гидроксибутират в начале исследования и затем каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, и каждые 1—2 ч при гликемии менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). В момент прекращения пробы необходимо выполнить забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин, β-гидроксибутират и метаболиты пероральных гипогликемических препаратов [6]. Дополнительно возможно исследование следующих параметров: антитела к инсулину и к рецептору инсулина, ИРФ-1 и ИРФ-2, кортизол, глюкагон, гормон роста [5] (исследование уровня антител возможно и в условиях эугликемии). В завершение проводится тест с глюкагоном [5, 6].

Согласно рекомендациям Французского эндокринологического общества (ФЭО), пациентам с подозрением на гипогликемический синдром показано проведение 72-часового теста с голоданием. Во время исследования рекомендован мониторинг уровня глюкозы капиллярной крови каждые 2 ч и уровня глюкозы венозной крови каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, при гликемии менее 3,3 ммоль/л — каждые 2 ч. Исследование уровня инсулина и С-пептида проводится в образцах крови с гликемией менее 2,5 ммоль/л; проинсулина и β-гидроксибутирата — в образцах крови с гликемией 2,5—3,3 ммоль/л; препаратов сульфонилмочевины и глинидов — в образцах крови с гликемией менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л) на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). При этом допускается завершение теста при отсутствии симптомов нейрогликопении на фоне гликемии менее 2,2 ммоль/л. Авторы объясняют это тем, что здоровые лица никогда не достигают таких уровней во время голодания (в исследовании D. Vezzosi и соавт. [7] минимальный уровень гликемии у здоровых лиц во время голодания составил 2,3 ммоль/л), тогда как при хронической спонтанной гипогликемии клинические проявления могут отсутствовать. Исследование уровня антител к инсулину возможно вне эпизода гипогликемии и показано при наличии у пациента других аутоиммунных нарушений, миеломе, значительном повышении инсулина при непропорционально повышенном уровне С-пептида, а также при гиперинсулинемической гипогликемии и отсутствии данных за артифициальный прием секретагогов инсулина и инсулиному по результатам визуализирующих методов исследования [16].

Критерии диагностики представлены в табл. 3 и 4. В последние годы критерии пересматриваются. Пожалуй, наибольшие сложности представляет определение гипогликемии при лабораторной диагностике. Так, ряд исследователей [1, 7, 10] диагностируют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л, в то время как другие [28, 31] — при уровне глюкозы менее 2,8 ммоль/л. B. Hirshberg и соавт. [29] определяют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л. Однако большинство авторов [6, 14, 32, 33] предлагают использовать критерий менее 3 ммоль/л.

Таблица 3. Критерии диагностики, согласно Американскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Диагностическая интерпретация	Идиопатическая гипогликемия	Экзогенное введение инсулина	Панкреатогенная гипогликемия1	Прием пероральных гиполикемических препаратов	Аутоиммунный инсулиновый синдром	ИРФ-опосредованнаягипогликемия2	Развитие гипогликемии не связано с действием инсулина/ИРФ
Симптомы	Нет	Да	да	Да	Да	Да	Да
Глюкоза, ммоль/л	<3	<3	<3	<3	<3	<3	<3
Инсулин, мкЕ/мл	<3	>>3	≥3	≥3	>>3	<3	<3
С-пептид, нмоль/л	<0,2	<0,2	≥0,2	≥0,2	>0,2	<0,2	<0,2
Проинсулин, пмоль/л	<5	<5	≥5	≥5	>5	<5	<5
β-Гидроксибутират, нмоль/л	>2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	>2,7
Изменение уровня глюкозы после введения глюкагона, ммоль/л	<1,4	>1,4	>1,4	>1,4	>1,4	>1,4	<1,4
Пероральные гипогликемические препараты в крови	Нет	Нет	Нет	Да	Нет	Нет	Нет
Антитела к инсулину	Нет	Отрицательно (положительно)	Отрицательно	Отрицательно	Положительно	Отрицательно	Отрицательно

Примечание. ¹ — инсулинома, незидиобластоз, последствия бариатрических операций; ² — при повышении про-ИРФ, свободного ИРФ, соотношения ИРФ2/ИРФ1.

Таблица 4. Критерии диагностики, согласно Французскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Венозная гликемия >3,3 ммоль/л	Симптомы, которые испытывает пациент, не связаны с гипогликемией. При сохраняющемся подозрении на органическую гипогликемию – выполнение дополнительных тестов (с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ)
Венозная гликемия >2,5 и <3,3 ммоль/л	Проинсулин >22 пмоль/л и β-гидроксибутират <2,7 ммоль/л	Инсулинома/незидиобластоз
	Проинсулин <5 пмоль/л и β-гидроксибутират >2,7ммоль/л	Идиопатическая гипогликемия
Венозная гликемия ≤2,5 ммоль/л	Инсулин <3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл	Гипогликемия не обусловлена эндогенным гиперинсулинизмом
		Инъекции аналогов инсулина, которые не распознаются анализатором
		Идиопатическая гипогликемия
	Инсулин ≥3 мЕ/л и С-пептид ≥0,6 нг/мл	Инсулинома/незидиобластоз
		Прием препаратов сульфонилмочевины/глинидов
		Аутоиммунная гипогликемия
	Инсулин >>3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл	Инъекции экзогенного инсулина

Отсутствует единое мнение по поводу уровня глюкозы, который исключает наличие у пациента гипогликемического расстройства. Так, R. Gama и соавт. [3] исключают гипогликемию как причину нейрогликопенических симптомов при уровне глюкозы 3 ммоль/л и более, P. Cryer и соавт. [6, 34] — при уровне глюкозы более 3,9 ммоль/л. Другие авторы [16, 30] исключают гипогликемическое расстройство при гликемии 3,3 ммоль/л и более. В случае сомнительных данных могут проводиться дополнительные тесты [16], например, с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ.

На данный момент отсутствуют единые лабораторные критерии дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома. Ряд экспертов [35] используют для этой цели соотношение уровня инсулина и глюкозы. Однако после появления новых высокочувствительных и высокоспецифических методов определения уровня инсулина, проинсулина и С-пептида данное соотношение из-за его низкой диагностической значимости не рекомендуется использовать [6, 7, 16, 33, 35]. Соотношение проинсулин/глюкоза имеет бо`льшую чувствительность и специфичность, чем другие соотношения, однако уступает по диагностической значимости проинсулину.

Неоднозначны данные и по диагностическим уровням инсулина, С-пептида и проинсулина. Так, при применении стандартного радиоиммунометрического исследования, которое во многих случаях дает перекрестные реакции с проинсулином, концентрация инсулина ≥5—6 мкЕд/мл предполагает наличие инсулинпродуцирующей опухоли с чувствительностью 95% и более. Все чаще используются инсулинспецифические методы (иммунорадиометрический и иммунохемилюминесцентный методы), которые не дают перекрестных реакций с проинсулином, что приводит к снижению минимально определяемой концентрации инсулина по сравнению с другими методами [1, 10, 36]. Ввиду получения меньших количественных значений рекомендовано снижение порогового уровня, который определяет неадекватную супрессию инсулина плазмы, до 3 мкЕд/мл, что позволяет увеличить чувствительность теста. Однако необходимо учитывать, что у 2% пациентов с инсулинпродуцирующими опухолями концентрация инсулина в конце голодания составляет менее 3 мкЕд/мл, тогда как приблизительно у 40% здоровых лиц концентрация инсулина может достигать 3 мкЕд/мл и более. Вследствие этого для уменьшения количества ложных результатов необходимо исследование других параметров, например, С-пептида и проинсулина [1, 7, 29, 36]. Большинство исследователей [1, 6, 7, 10, 16] подтверждают эндогенный гиперинсулинизм при уровне С-пептида 0,6 нг/мл и более. Данный диагностический уровень был установлен при определении разными методами исследования (как радиоиммунным, так и иммунохемилюминисцентным) [1]. В исследовании J. Guettier и соавт. [36] этот критерий диагностики продемонстрировал 100% чувствительность, но число ложноположительных результатов достигало 90%. Авторы предлагают исследовать уровень проинсулина, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике эндогенного гиперинсулинизма.

АЭО предполагает наличие эндогенного гиперинсулинизма при уровне проинсулина 5 пмоль/л и более [6]. Однако, по данным J. Guettier и соавт. [36], большую диагностическую значимость имеет критерий 22 пмоль/л и более (в этом исследовании все пациенты имели гликемию менее 2,5 ммоль/л). D. Vezzosi и соавт. [7] предлагают различный диагностический уровень проинсулина в зависимости от гликемии. Так, при гликемии менее 2,5 ммоль/л уровень проинсулина более 5 пмоль/л является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. При гликемии 2,5—3,3 ммоль/л уровень проинсулина более 22 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата менее 2,7 ммоль/л) является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма, тогда как уровень проинсулина менее 5 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л) позволяет исключить инсулиному. При уровне проинсулина 5—22 пмоль/л, согласно рекомендациям ФЭО, возможно проведение стимулирующего теста с глюкагоном [16].

Как упоминалось выше, во время пробы с голоданием рекомендовано исследование β-гидроксибутирата [6, 16]. Эта рекомендация основана на том, что у лиц с отрицательным результатом теста во время голодания развивается кетоз в результате ускоренного кетогенеза в условиях гипоинсулинемии. Так, в исследовании F. Service и соавт. [30] во время голодания у лиц с отрицательным результатом пробы уровень β-гидроксибутирата прогрессивно увеличивался, тогда как у больных с инсулиномой он практически не изменялся. Авторы предполагают, что при достижении уровня β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л проба с голоданием может быть прекращена и расценена как отрицательная. Однако сообщалось, что у некоторых пациентов с инсулиномой уровень β-гидроксибутирата во время голодания может быть более 2,7 ммоль/л. Поэтому ФЭО рекомендует завершать тест при уровне β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л только в случае выраженных клинических проявлений кетоза (тошнота и рвота) [16].

Наличие антител к инсулину непросто интерпретировать, так как они могут быть выявлены у здоровых лиц и даже у больных с инсулиномой. Антитела к инсулину могут вырабатываться в ответ на введение экзогенного инсулина (в настоящее время пациенты получают человеческий инсулин, который обладает низкой антигенностью). Таким образом, антитела к инсулину могут быть индикаторами аутоиммунной гипогликемии, однако, учитывая невысокую распространенность данной патологии, для ее диагностики необходим тщательный анализ клинической картины и данных лабораторно-инструментального обследования [3, 16].

После завершения теста с длительным голоданием (или после ночного голодания) возможно проведение теста с глюкагоном, который позволяет выявить сохранность запасов гликогена в печени [5, 6, 12, 33]. Вводится 1 мг глюкагона внутривенно медленно (в течение 2 мин), затем определяется уровень глюкозы на 10, 20 и 30-й минуте [5, 6]. У пациентов с гиперинсулинизмом или избытком ИРФ уровень глюкозы превышает 1,4 ммоль/л [16]. Проведение пробы возможно и вне зависимости от теста с голоданием: при этом дополнительно исследуются уровни инсулина, С-пептида и проинсулина [16].

При подозрении на гипогликемический синдром у пациентов с постпрандиальной нейрогликопенией возможно проведение теста со смешанной пищей. Пациентам рекомендуют принимать пищу, которая вызывает симптомы нейрогликопении в повседневной жизни. В начале исследования и затем каждые 30 мин в течение 6 ч после приема пищи исследуется уровень глюкозы плазмы капиллярной крови. Тест считается положительным при развитии нейрогликопенических симптомов на фоне гликемии 3 ммоль/л и менее [3]. Также некоторыми авторами [16] предлагается проведение ПГТТ с 75 г глюкозы.

Заключение

На протяжении многих лет длительное голодание является тестом первой линии, и в большинстве случаев единственным, при подозрении на гипогликемический синдром (в то время как другие пробы применяются только в качестве дополнительных методов исследования для уточнения диагноза). Однако до сих пор остаются спорными вопросы оптимальной продолжительности пробы, целесообразности ориентирования на клинические признаки гипогликемии для принятия решения о завершении теста, диагностических уровней инсулина, С-пептида, проинсулина, глюкозы (в том числе в зависимости от метода лабораторного исследования). Кроме того, данная проба требует госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на обследование пациентов с подозрением на гипогликемический синдром. Таким образом, в настоящее время клиницисты нуждаются в более быстром, точном и простом методе лабораторной диагностики заболевания. В качестве альтернативы тесту с длительным голоданием необходимо разработать алгоритм амбулаторного обследования пациентов с поэтапным проведением различных коротких проб (с ночным голоданием, физической нагрузкой, глюкагоном, смешанной пищей, ПГТТ). Необходимо изучить возможность внедрения новых диагностических маркеров на фоне проведения теста (например, β-гидроксибутират или кетонурия), уточнить диагностическую значимость соотношений инсулин/глюкоза, проинсулин/глюкоза и ИРФ2/ИРФ1 для верификации диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Признаки и симптомы гипогликемии при сахарном диабете

Гипогликемия симптомы

При сахарном диабете уровень глюкозы в крови может время от времени повышаться и понижаться. Гипогликемией называют состояние, когда уровень сахара, или глюкозы, в крови слишком низок. По степени тяжести гипогликемия бывает легкой – пациент сам способен восстановить уровень глюкозы крови до нормального, и тяжелой – для восстановления уровня глюкозы крови до нормальных значений необходима посторонняя помощь. Российская диабетическая ассоциация разработала подробные рекомендации для пациентов с диабетом 1 и 2 типа. Для гипогликемии характерны следующие симптомы: чувство голода, дрожь, потоотделение, беспокойство, раздражительность, бледность, учащенное сердцебиение и, возможно, онемение губ. Поэтому важно знать, что делать, когда такое происходит. Помните, что иногда гипогликемия протекает и без этих симптомов.

Тяжелые случаи гипогликемии представляют опасность для пациентов с диабетом и требуют незамедлительных мер. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» содержат инструкции Минздрава России для медицинских работников.

Пациенту с диабетом врач задает следующие вопросы:

• Известны ли вам симптомы низкого уровня глюкозы в крови?

• Сколько раз в неделю уровень глюкозы в крови бывает у вас ниже 3,9 ммоль/л?

• Сколько раз у вас случались тяжелые приступы гипогликемии, требующие помощи?

• Проверяете ли вы уровень глюкозы в крови, прежде чем сесть за руль автомобиля?

• Умеет ли кто-либо из ваших близких вводить глюкагон?

Для медицинских работников также разработан контрольный список вопросов:

• Проведен ли опрос пациента о гипогликемии?

• Были ли у пациента случаи тяжелой или умеренной гипогликемии?

• Известны ли пациенту меры профилактики гипогликемии?

• Были ли внесены изменения в прием лекарств?

• Нужно ли назначить глюкагон?

Врач научит пациента самостоятельно проверять уровень глюкозы в крови, записывать показания и следить, чтобы уровень составлял 3,9 ммоль/л или выше.

Врачи Российской диабетической ассоциации рекомендуют в случае легкой гипогликемии принять 15-20 граммов быстроусвояемых углеводов, например, 4-5 кусков или 4 чайные ложки сахара, или 200 мл сока/сладкого безалкогольного напитка (не диетического), или 7 таблеток глюкозы, которые нужно всегда носить с собой.

Что еще нужно помнить

Врачи напоминают, что пациент с диабетом всегда должен иметь при себе глюкометр и проверять уровень глюкозы в крови, если предполагает, что уровень снизился. Врачи также рекомендуют пациентам постоянно носить с собой сахар, таблетки глюкозы или глюкозосодержащий гель, чтобы быстро восстановить уровень глюкозы до нормы.

Информация о причинах возникновения гипогликемии поможет пациентам с диабетом предотвратить ее развитие.

При диабете также повышен риск заболевания десен; поэтому правильная чистка зубной щеткой и зубной нитью должна стать повседневной привычкой. Дважды в год проходите осмотр у стоматолога и делайте профессиональную гигиеническую чистку полости рта.

 

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное снижением уровня глюкозы в плазме крови ниже 3,33 ммоль/л.

Причины

Уменьшение глюкозы в плазме крови может быть вызвано длительным голоданием, введением инсулина, оральных медикаментозных средств, способных снижать концентрацию глюкозы в крови, употреблением салицилатов, хинина, также патология может возникнуть на фоне инсулиномы. Иногда гипогликемия обусловлена развитием экстрапанкреатической опухоли.

Иногда гипогликемия развивается через 12 часов после приема алкогольных напитков у лиц со сниженным запасом гликогена. Спровоцировать данное патологическое состояние могут заболевания печени, такие как острое токсическое поражение печени либо молниеносное вирусное поражение печени. Уменьшение глюкозы в крови может наблюдаться при дефиците кортизола либо соматотропного гормона, возникшего на фоне гипоталамического синдрома или дисфункции в работе надпочечников.

Кроме этого, почечная и сердечная недостаточность также могут сопровождаться возникновением гипогликемии. Развитие алиментарной гипогликемии происходит на фоне гастрэктомии, а также других хирургических вмешательств, которые вызывают неестественно быстрое передвижение пищи по пищеварительной системе.

Иногда патология возникает у пациентов с сахарным диабетом при некорректном приеме гипогликемических препаратов. Также может наблюдаться развитие функциональной гипогликемии у пациентов, страдающих нервно-психическими нарушениями.

Развитию этого нарушения подвержены пациенты, страдающие болезнями почек, сердечнососудистой недостаточностью, пожилые пациенты, лица с болезнями печени, гипотиреозом и наследственной предрасположенностью.

Симптомы

При развитии этой патологии больные жалуются на выраженное чувство голода, которое сочетается с развитием адренергических и неврологических симптомов. Больные отмечают, что в этот момент у них наблюдается появление вертиго, головных болей, нарушение сознания и четкости зрения. При прогрессировании недуга может возникнуть двоение в глазах, парестезии, судороги и гипогликемическая кома.

Чаще всего, появление адренергических симптомов наблюдается при развитии острого уменьшения показателей глюкозы в крови, при данном состоянии у больных наблюдается возникновение усиленного отделения пота, необоснованное волнение, дрожание конечностей, учащение частоты сердечных сокращений, чувство перебоев в работе сердца, резкое снижение артериального давления и развитие приступов стенокардии.

Диагностика

Диагностирование гипогликемии осуществляется при лабораторном определении уровня глюкозы в крови. В дальнейшем пациенту назначаются другие дополнительные лабораторно-диагностические исследования, позволяющие выявить настоящую причину этого нарушения.

Лечение

В том случае, если прием пищи пациентом невозможен по каким-то причинам либо он находится в бессознательном состоянии, показано внутривенное введение раствора глюкагона подкожно либо внутримышечно. При нарушении, обусловленном приемом лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы, их отменяют и назначают пациенту консультацию специалиста. Также в условиях стационара может быть назначено внутривенное введение раствора глюкозы либо декстрозы.

Профилактика

Для предупреждения развития гипогликемического состояния все пациенты, страдающие сахарным диабетом и получающие инсулин, должны обязательно иметь при себе кусочек сахара или конфетку.

Тяжелая преэклампсия и мутация в гене HNF4A (MODY1): клиническое описание | Гурьева

1. Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension. 2009;53(5): 812–8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.127977.

2. Cerdeira AS, Karumanchi SA. Angiogenic proteins as aid in the diagnosis and prediction of preeclampsia. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2010;242:73–8. doi: 10.3109/00365513.2010.493400.

3. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, Schisterman EF, Thadhani R, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. 2004;350(7): 672–83. doi: 10.1056/NEJMoa031884.

4. Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O, Schlembach D, Moertl M, Zeisler H, Calda P, Holzgreve W, Galindo A, Engels T, Denk B, Stepan H. The sFlt1/PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(1): 58.e1–8. doi: 10.1016/j.ajog.2011.07.037.

5. Mañé L, Flores-Le Roux JA, Benaiges D, Rodríguez M, Marcelo I, Chillarón JJ, Pedro-Botet J, Llauradó G, Gortazar L, Carreras R, Payà A. Role of First-Trimester HbA1c as a Predictor of Adverse Obstetric Outcomes in a Multiethnic Cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(2): 390–7. doi: 10.1210/jc.2016-2581.

6. Бурумкулова ФФ, Петрухин ВА, Тишенина РС, Коваленко ТС, Гурьева ВМ, Троицкая МВ, Котов ЮБ, Сидорова АА. Акушерские и перинатальные осложнения при гестационном сахарном диабете. Журнал акушерства и женских болезней. 2011;LX(3): 69–73.

7. Xu X, Shen J. Reduction in placental growth factor impaired gestational beta-cell proliferation through crosstalk between beta-cells and islet endothelial cells. Am J Transl Res. 2016;8(9): 3912–20.

8. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол лечения). М.; 2014. 18 с.

9. Кураева ТЛ, Зильберман ЛИ, Титович ЕВ, Петеркова ВА. Генетика моногенных форм сахарного диабета. Сахарный диабет. 2011;(1): 20–7.

10. Fajans SS, Brown MB. Administration of sulfonylureas can increase glucose-induced insulin secretion for decades in patients with maturity-onset diabetes of the young. Diabetes Care. 1993;16(9): 1254–61.

11. Steele AM, Shields BM, Shepherd M, Ellard S, Hattersley AT, Pearson ER. Increased all-cause and cardiovascular mortality in monogenic diabetes as a result of mutations in the HNF1A gene. Diabet Med. 2010;27(2): 157–61. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02913.x.

12. Stride A, Shepherd M, Frayling TM, Bulman MP, Ellard S, Hattersley AT. Intrauterine hyperglycemia is associated with an earlier diagnosis of diabetes in HNF-1alpha gene mutation carriers. Diabetes Care. 2002;25(12): 2287–91. doi: 10.2337/diacare.25.12.2287.

13. Pearson ER, Boj SF, Steele AM, Barrett T, Stals K, Shield JP, Ellard S, Ferrer J, Hattersley AT. Macrosomia and hyperinsulinaemic hypoglycaemia in patients with heterozygous mutations in the HNF4A gene. PLoS Med. 2007;4(4):e118. doi: 10.1371/journal.pmed.0040118.

14. Gris JC, Chauleur C, Molinari N, Marès P, Fabbro-Peray P, Quéré I, Lefrant JY, Haddad B, Dauzat M. Addition of enoxaparin to aspirin for the secondary prevention of placental vascular complications in women with severe pre-eclampsia. The pilot randomised controlled NOH-PE trial. Thromb Haemost. 2011;106(6): 1053–61. doi: 10.1160/Th21-05-0340.

15. Urban G, Vergani P, Tironi R, Ceruti P, Vertemati E, Sala F, Pogliani E, Triche EW, Lockwood CJ, Paidas MJ. Antithrombotic prophylaxis inmultiparous women with preeclampsia or intrauterine growth retardation in an antecedent pregnancy. Int J Fertil Womens Med. 2007;52(2–3): 59–67.

16. Rodger MA, Carrier M, Le Gal G, Martinelli I, Perna A, Rey E, de Vries JI, Gris JC; Low-Molecular-Weight Heparin for Placenta-Mediated Pregnancy Complications Study Group. Meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent recurrent placenta-mediated pregnancy complications. Blood. 2014;123(6): 822–8. doi: 10.1182/blood-2013-01-478958.

17. de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD004734. doi: 10.1002/14651858.CD004734.pub4.

18. Dusse LM, Alpoim PN, Lwaleed BA, de Sousa LP, Carvalho MD, Gomes KB. Is there a link between endothelial dysfunction, coagulation activation and nitric oxide synthesis in preeclampsia? Clin Chim Acta. 2013;415:226–9. doi: 10.1016/j.cca.2012.10.006.

19. Quaranta M, Erez O, Mastrolia SA, Koifman A, Leron E, Eshkoli T, Mazor M, Holcberg G. The physiologic and therapeutic role of heparin in implantation and placentation. Peer J. 2015;3:e691. doi: 10.7717/peerj.691.

20. Fiedler K, Würfel W. Effectivity of heparin in assisted reproduction. Eur J Med Res. 2004;9(4): 207–14.

21. Sobel ML, Kingdom J, Drewlo S. Angiogenic response of placental villi to heparin. Obstet Gynecol. 2011;117(6): 1375–83. doi: 10.1097/AOG.0b013e31821b5384.

22. Yinon Y, Ben Meir E, Margolis L, Lipitz S, Schiff E, Mazaki-Tovi S, Simchen MJ. Low molecular weight heparin therapy during pregnancy is associated with elevated circulatory levels of placental growth factor. Placenta. 2015;36(2): 121–4. doi: 10.1016/j.placenta.2014.12.008.

Диабетическая гипогликемия — Симптомы и причины

Обзор

Диабетическая гипогликемия возникает, когда у человека с диабетом недостаточно сахара (глюкозы) в крови. Глюкоза является основным источником топлива для тела и мозга, поэтому вы не сможете нормально функционировать, если вам не хватает ее.

Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия) определяется как уровень сахара в крови ниже 70 миллиграммов на децилитр (мг / дл) или 3,9 миллимоля на литр (ммоль / л).

Обращайте внимание на первые признаки гипогликемии и своевременно лечите низкий уровень сахара в крови. Вы можете быстро поднять уровень сахара в крови, съев или выпив простой источник сахара, например, таблетки глюкозы или фруктовый сок. Сообщите семье и друзьям, какие симптомы следует искать и что делать, если вы не можете вылечить это состояние самостоятельно.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Ранние предупреждающие признаки и симптомы

Первоначальные признаки и симптомы диабетической гипогликемии включают:

• Шаткость
• Головокружение
• Потение
• Голод
• Учащенное сердцебиение
• Невозможность концентрироваться
• Путаница
• Раздражительность или капризность
• Беспокойство или нервозность
• Головная боль

Ночные признаки и симптомы

Если диабетическая гипогликемия возникает во время сна, вы можете указать следующие признаки и симптомы:

• Влажные простыни или ночное белье из-за пота
• Кошмары
• Усталость, раздражительность или спутанность сознания при пробуждении

Серьезные признаки и симптомы

Если диабетическая гипогликемия не лечить, могут возникнуть признаки и симптомы тяжелой гипогликемии.К ним относятся:

• Неуклюжее или резкие движения
• Неспособность есть и пить
• Слабость мышц
• Затрудненная или невнятная речь
• Расплывчатое зрение или двоение в глазах
• Сонливость
• Путаница
• Судороги или припадки
• Бессознательное состояние
• Смерть, редко

Симптомы могут отличаться от человека к человеку или от эпизода к эпизоду. У некоторых людей нет заметных симптомов.Также возможно, что у вас не будет никаких симптомов гипогликемии, поэтому важно регулярно контролировать уровень сахара в крови и отслеживать, как вы себя чувствуете при низком уровне сахара в крови.

Когда обращаться к врачу

Тяжелая гипогликемия может привести к серьезным проблемам, включая судороги или потерю сознания, которые требуют неотложной помощи. Убедитесь, что ваша семья, друзья и коллеги знают, что делать в чрезвычайной ситуации.

Если вы находитесь рядом с человеком, который теряет сознание или не может глотать из-за низкого уровня сахара в крови:

• Не вводите инсулин, так как это приведет к еще большему падению уровня сахара в крови
• Не давайте жидкости или еды, так как это может вызвать удушье
• Дайте глюкагон — гормон, стимулирующий выброс сахара в кровь, — путем инъекции или назально
• Позвоните в 911 или в службу экстренной помощи в вашем районе, чтобы немедленно оказать помощь, если глюкагона нет под рукой

Если у вас наблюдаются симптомы гипогликемии несколько раз в неделю или чаще, обратитесь к врачу.Возможно, вам придется изменить дозировку или время приема лекарств или иным образом скорректировать режим лечения диабета.

Причины

Низкий уровень сахара в крови чаще всего встречается у людей, принимающих инсулин, но он также может возникать, если вы принимаете определенные пероральные лекарства от диабета.

Общие причины диабетической гипогликемии включают:

• Прием слишком большого количества инсулина или лекарств от диабета
• Недостаточно
• Перенос или пропуск приема пищи или перекуса
• Увеличение количества упражнений или физической активности без увеличения количества еды и изменения приема лекарств
• Алкоголь алкогольный

Регулирование уровня сахара в крови

Гормон инсулин снижает уровень сахара в крови, когда он слишком высок.Если у вас диабет 1 или 2 типа и вам нужен инсулин для контроля уровня сахара в крови, прием большего количества инсулина, чем вам нужно, может вызвать слишком низкий уровень сахара в крови и привести к гипогликемии.

Уровень сахара в крови может также упасть слишком низко, если после приема лекарства от диабета вы едите меньше, чем обычно (большая часть глюкозы в организме поступает с пищей), или если вы тренируетесь больше, чем обычно, что требует дополнительной глюкозы. Поддерживать баланс между инсулином, едой и физической активностью не всегда легко, но ваш врач или инструктор по диабету могут работать с вами, чтобы попытаться предотвратить низкий уровень сахара в крови.

Факторы риска

У некоторых людей риск диабетической гипогликемии выше, в том числе:

• Люди, использующие инсулин
• Люди, принимающие определенные пероральные препараты от диабета (сульфонилмочевины)
• Дети младшего и старшего возраста
• Пациенты с нарушением функции печени или почек
• Люди, длительное время болеющие диабетом
• Люди, которые не ощущают симптомов низкого уровня сахара в крови (неосведомленность о гипогликемии)
• Те, кто принимает несколько лекарств
• Любой человек с инвалидностью, которая не позволяет быстро реагировать на падение уровня сахара в крови
• Люди, употребляющие алкоголь

Осложнения

Если вы слишком долго игнорируете симптомы гипогликемии, вы можете потерять сознание.Это потому, что вашему мозгу для работы нужна глюкоза. Распознавайте признаки и симптомы гипогликемии как можно раньше, потому что при отсутствии лечения гипогликемия может привести к:

• Изъятия
• Потеря сознания
• Смерть

Отнеситесь серьезно к своим ранним симптомам. Диабетическая гипогликемия может увеличить риск серьезных — даже смертельных — несчастных случаев.

Профилактика

Для предотвращения диабетической гипогликемии:

• Следите за уровнем сахара в крови. В зависимости от вашего плана лечения вы можете проверять и записывать уровень сахара в крови несколько раз в неделю или несколько раз в день. Тщательный мониторинг — единственный способ убедиться, что уровень сахара в крови остается в пределах целевого диапазона.
• Не пропускайте и не откладывайте приемы пищи или закуски. Если вы принимаете инсулин или пероральные лекарства от диабета, будьте последовательны в том, сколько вы едите, а также в сроках приема пищи и перекусов.
• Тщательно отмеряйте лекарство и принимайте его вовремя. Принимайте лекарства в соответствии с рекомендациями врача.
• Отрегулируйте прием лекарств или перекусите, если вы увеличиваете физическую активность. Корректировка зависит от результатов теста на сахар в крови, типа и продолжительности занятий, а также от лекарств, которые вы принимаете.
• Ешьте или перекусывайте алкоголем, если хотите выпить. Употребление алкоголя натощак может вызвать гипогликемию. Алкоголь также может вызвать отсроченную гипогликемию спустя несколько часов, что делает мониторинг уровня сахара в крови еще более важным.
• Запишите реакцию на низкий уровень глюкозы. Это может помочь вам и вашей медицинской бригаде выявить закономерности, способствующие гипогликемии, и найти способы их предотвращения.
• Носите с собой какую-либо форму идентификации диабета, чтобы в экстренных случаях другие знали, что у вас диабет. Используйте медицинское идентификационное ожерелье или браслет и бумажник.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ — Руководство Джона Хопкинса для пациентов с диабетом

Что такое гипогликемия?

Гипогликемия или низкий уровень глюкозы в крови возникает, когда уровень глюкозы в крови падает слишком низко.Для большинства людей с диабетом это означает уровень глюкозы менее 70 мг / дл. Гипогликемия может быть вызвана пропуском еды или перекуса, меньшим количеством еды, чем обычно, приемом слишком большого количества лекарств от диабета или большим количеством физических упражнений, чем обычно.

Симптомы низкого уровня сахара в крови включают:

• Чувство слабости или шаткости
• Путаница
• Нервозность
• Потливость или озноб
• Головокружение или дурнота
• Головные боли
• Учащенное сердцебиение
• Затуманенное зрение

Как лечить низкий уровень сахара в крови:

Шаг 1: Проверьте уровень глюкозы.Если у вас уровень глюкозы в пределах 51–70 мг / дл, съешьте или выпейте 15 граммов углеводов, чтобы поднять уровень глюкозы. Если у вас уровень глюкозы ниже 50 мг / дл, примите 30 г углеводов.

Хорошими источниками 15 граммов быстродействующих углеводов являются:

• 3-4 таблетки глюкозы или гель глюкозы (прочтите инструкцию на упаковке)
• ½ стакана (4 унции) фруктового сока или обычной газированной воды
• 1 столовая ложка сахара или 3 пакета сахара
• 1 стакан (8 унций) обезжиренного молока

Шаг 2: Подождите 15 минут и проверьте уровень глюкозы.Если уровень сахара в крови все еще ниже 70 мг / дл, съешьте еще 15 граммов быстро действующей углеводной пищи. Если вы все еще не чувствуете себя лучше, позвоните своему врачу.

Step3: Примите пищу или перекусите через 30–60 минут после лечения низкого уровня сахара в крови. Не используйте еду или закуски для лечения низкого уровня глюкозы в крови .

Другие советы по безопасности:

• Знать симптомы гипогликемии. Расскажите друзьям и семье об этих симптомах.
• Если вы принимаете лекарство от диабета, всегда носите с собой часть быстродействующих углеводов.
• Носите браслет или ожерелье с медицинской идентификацией.
• Перед вождением проверьте уровень глюкозы в крови.

Низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия) | NIDDK

На этой странице:

Что такое гипогликемия?

Гипогликемия, также называемая низким уровнем глюкозы в крови или низким уровнем сахара в крови, возникает, когда уровень глюкозы в крови падает ниже нормы.Для многих людей с диабетом это означает уровень 70 миллиграммов на децилитр (мг / дл) или меньше. Ваши цифры могут отличаться, поэтому узнайте у своего врача, какой уровень для вас слишком низкий.

Каковы симптомы гипогликемии?

Симптомы гипогликемии проявляются быстро и могут варьироваться от человека к человеку. У вас может быть один или несколько симптомов от легкой до умеренной, перечисленных в таблице ниже. Иногда люди не ощущают никаких симптомов.

Тяжелая гипогликемия — это когда уровень глюкозы в крови становится настолько низким, что вы не можете лечить себя и нуждаетесь в помощи другого человека.Тяжелая гипогликемия опасна и требует немедленного лечения. Это состояние чаще встречается у людей с диабетом 1 типа.

Симптомы гипогликемии
От легкой до средней		Тяжелая
Дрожит или дергается Потный голодный Головная боль Затуманенное зрение Сонный или усталый Головокружение или дурнота В замешательстве или дезориентации бледный	без координации Раздражающий или нервный Аргументативный или боевой Изменение поведения или личности Проблемы с концентрацией Слабая Быстрое или нерегулярное сердцебиение	Невозможно есть или пить Припадки или судороги (резкие движения) Бессознательное состояние

Некоторые симптомы гипогликемии во сне

• плачет или снятся кошмары
• потеет достаточно, чтобы ваша пижама или простыня стали влажными
• чувство усталости, раздражительности или смущения после пробуждения

Что вызывает гипогликемию при диабете?

Гипогликемия может быть побочным эффектом инсулина или других лекарств от диабета, которые помогают вашему организму вырабатывать больше инсулина.Гипогликемию могут вызывать два типа таблеток от диабета: сульфонилмочевины и меглитиниды. Спросите своего лечащего врача, может ли ваше лекарство от диабета вызвать гипогликемию.

Хотя другие лекарства от диабета не вызывают гипогликемию сами по себе, они могут увеличить вероятность гипогликемии, если вы также принимаете инсулин, сульфонилмочевину или меглитинид.

Если вы принимаете инсулин или другие лекарства от диабета, уровень глюкозы в крови может упасть слишком низко.

Какие еще факторы способствуют развитию гипогликемии при диабете?

Если вы принимаете инсулин или лекарства от диабета, которые увеличивают количество инсулина, вырабатываемого вашим организмом, но не сопоставляете свои лекарства с едой или физической активностью, у вас может развиться гипогликемия. Следующие факторы могут повысить вероятность гипогликемии:

Недостаточное количество углеводов (углеводов)

Когда вы едите продукты, содержащие углеводы, ваша пищеварительная система расщепляет сахар и превращает крахмал в глюкозу. Затем глюкоза попадает в ваш кровоток и повышает уровень глюкозы в крови. Если вы не потребляете достаточно углеводов для приема лекарств, уровень глюкозы в крови может упасть слишком низко.

Пропуск или задержка приема пищи

Если вы пропустите или отложите прием пищи, уровень глюкозы в крови может упасть слишком низко.Гипогликемия также может возникнуть, когда вы спите и не ели в течение нескольких часов.

Повышение физической активности

Повышение уровня физической активности сверх обычного режима может снизить уровень глюкозы в крови на срок до 24 часов после активности.

Употребление слишком большого количества алкоголя без достаточного количества еды

Алкоголь затрудняет поддержание стабильного уровня глюкозы в крови, особенно если вы какое-то время не ели. Воздействие алкоголя также может помешать вам почувствовать симптомы гипогликемии, что может привести к тяжелой гипогликемии.

Болеет

Когда вы болеете, вы, возможно, не можете есть столько или ограничивать себя едой, что может вызвать низкий уровень глюкозы в крови. Узнайте больше о том, как лечить диабет, когда вы заболели.

Как я могу предотвратить гипогликемию, если у меня диабет?

Если вы принимаете инсулин, сульфонилмочевину или меглитинид, использование вашего плана лечения диабета и совместная работа с вашей медицинской бригадой над корректировкой плана по мере необходимости могут помочь вам предотвратить гипогликемию. Следующие действия также могут помочь предотвратить гипогликемию:

Проверить уровень глюкозы в крови

Знание уровня глюкозы в крови может помочь вам решить, сколько лекарств принимать, какую пищу есть и насколько физически активными должны быть.Чтобы узнать уровень глюкозы в крови, проверяйте себя с помощью глюкометра так часто, как советует врач.

Незнание гипогликемии. Иногда люди с диабетом не ощущают или не распознают симптомы гипогликемии, проблемы, называемой неосведомленностью о гипогликемии. Если у вас была гипогликемия без каких-либо симптомов, вам может потребоваться чаще проверять уровень глюкозы в крови, чтобы вы знали, когда вам нужно лечить гипогликемию или предпринять шаги для ее предотвращения. Обязательно проверьте уровень глюкозы в крови перед поездкой.

Если вы не подозреваете о гипогликемии или часто страдаете гипогликемией, спросите своего врача о непрерывном глюкометре (CGM). CGM проверяет уровень глюкозы в крови регулярно в течение дня и ночи. CGM могут сказать вам, быстро ли падает уровень глюкозы в крови, и подать сигнал тревоги, если уровень глюкозы в крови слишком низкий. Сигнализация CGM может разбудить вас, если у вас гипогликемия во время сна.

Ешьте обычные блюда и закуски

Ваш план питания — ключ к предотвращению гипогликемии.Регулярно принимайте пищу и закуски с правильным количеством углеводов, чтобы не допустить слишком низкого уровня глюкозы в крови. Кроме того, если вы пьете алкогольные напитки, лучше всего одновременно есть немного еды.

Будьте физически активны безопасно

Физическая активность может снизить уровень глюкозы в крови во время активности и в течение нескольких часов после нее. Чтобы предотвратить гипогликемию, вам может потребоваться проверить уровень глюкозы в крови до, во время и после физической активности и скорректировать прием лекарств или углеводов.Например, вы можете перекусить перед физической активностью или уменьшить дозу инсулина в соответствии с указаниями врача, чтобы не допустить слишком низкого падения уровня глюкозы в крови.

Работайте вместе со своей бригадой здравоохранения

Сообщите своему лечащему врачу, если у вас была гипогликемия. Ваша медицинская бригада может скорректировать ваши лекарства от диабета или другие аспекты вашего плана лечения. Узнайте, как сбалансировать свои лекарства, план питания и физическую активность, чтобы предотвратить гипогликемию.Спросите, нужно ли вам постоянно носить с собой набор для экстренной помощи с глюкагоном.

Вы можете помочь предотвратить гипогликемию, сотрудничая со своим лечащим врачом.

Как лечить гипогликемию?

Если вы начинаете ощущать один или несколько симптомов гипогликемии, проверьте уровень глюкозы в крови. Если ваш уровень глюкозы в крови ниже целевого или менее 70, сразу съешьте или выпейте 15 граммов углеводов. Примеры включают

• четыре таблетки глюкозы или одна пробирка геля глюкозы
• 1/2 стакана (4 унции) фруктового сока — не низкокалорийный или с пониженным содержанием сахара *
• 1/2 банки (от 4 до 6 унций) содовой — не низкокалорийный или с пониженным содержанием сахара
• 1 столовая ложка сахара, меда или кукурузного сиропа
• 2 столовые ложки изюма

Подождите 15 минут и снова проверьте уровень глюкозы в крови.Если уровень глюкозы все еще низкий, съешьте или выпейте еще 15 граммов глюкозы или углеводов. Еще раз проверьте уровень глюкозы в крови еще через 15 минут. Повторяйте эти шаги, пока ваш уровень глюкозы не вернется к норме.

Если до следующего приема пищи осталось более 1 часа, перекусите, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне. Попробуйте крекеры или фрукт.

* Людям с заболеваниями почек не следует пить апельсиновый сок из-за их 15 граммов углеводов, потому что он содержит много калия.Яблочный, виноградный или клюквенный сок — хорошие варианты.

Если уровень глюкозы в крови ниже целевого, сразу примите 15 граммов глюкозы или углеводов.

Лечение гипогликемии, если вы принимаете акарбозу или миглитол

Если вы принимаете акарбозу или миглитол вместе с лекарствами от диабета, которые могут вызвать гипогликемию, вам нужно будет принять таблетки глюкозы или гель глюкозы, если уровень глюкозы в крови слишком низкий. Употребление в пищу или питье других источников углеводов не поднимет уровень глюкозы в крови достаточно быстро.

Что делать, если у меня тяжелая гипогликемия и я не могу лечиться?

Кто-то может сделать вам инъекцию глюкагона, если у вас тяжелая гипогликемия. Инъекция глюкагона быстро повысит уровень глюкозы в крови. Поговорите со своим врачом о том, когда и как использовать набор для неотложной помощи с глюкагоном. Если у вас есть аварийный комплект, проверьте дату на упаковке, чтобы убедиться, что срок ее действия еще не истек.

Если у вас есть вероятность тяжелой гипогликемии, научите свою семью, друзей и коллег, когда и как делать инъекцию глюкагона.Кроме того, попросите свою семью, друзей и коллег звонить по номеру 911 сразу после инъекции глюкагона или если у вас нет с собой аптечки для экстренной помощи.

Если у вас частая гипогликемия или тяжелая гипогликемия, вам следует носить браслет или брелок с медицинским предупреждением. Медицинский идентификатор оповещения сообщает другим людям, что у вас диабет и вам срочно требуется медицинская помощь. Получение своевременной помощи может помочь предотвратить серьезные проблемы, которые может вызвать гипогликемия.

Выявление, профилактика и лечение гипогликемии в больнице

Резюме

Кратко Гипогликемия является тревожным состоянием для госпитализированных пациенты.Медсестры, врачи и другие медицинские работники должны проявлять бдительность. в выявлении, лечении и, прежде всего, предотвращении гипогликемии у диабетиков. пациенты. Системы и протоколы лечения пациентов с диабетом определяют команда здравоохранения в достижении гликемических целей для исцеления и укрепления здоровья обеспечивая безопасную среду.

Широко распространен контроль гликемии в амбулаторных условиях. управление диабетом. Однако доказательства жесткого контроля глюкозы для стационарное лечение также увеличивается. ¹

Препятствия на пути к жесткому контролю уровня глюкозы возникают из-за опасений по поводу гипогликемии распознавание у прикованных к постели пациентов и лиц с измененным психическим статус, которые с меньшей вероятностью смогут обратиться за помощью в этом условие. ² Сердечно-сосудистые события, связанные с диабетом, включая инсульт и болезни сердца, являются основными причинами госпитализации. Многие из этих пациентов подвержены риску для гипогликемии из-за их критического состояния здоровья и измененного психического статус.Кроме того, медицинское вмешательство может подвергнуть их риску зондирования. признаки и симптомы гипогликемия. ¹ The угроза гипогликемии требует, чтобы стационарная бригада проявляла бдительность при обнаружении признаки и симптомы, предотвращающие приступы без нарушения гликемического контроля для адекватного заживления и лечения эпизодов гипогликемии.

Гипогликемия требует неотложной медицинской помощи; однако большинство людей полностью выздороветь. В исследовании по борьбе с диабетом и его осложнениям (DCCT), было> 1000 эпизодов потери сознания, связанных с гипогликемия.Однако не было ни смертей, ни инфарктов миокарда, ни инсульты окончательно относят к гипогликемии, и на сегодняшний день нет доказательства повреждения головного мозга в результате любого из этих эпизоды. ³

Хотя ни один из участников DCCT не умер, необратимая гипогликемия может прогрессировать от летаргии до комы и в конечном итоге до смерти. Даже после лечения есть сообщения о случаях длительная тяжелая гипогликемия, приводящая к временным и даже постоянным мозговой повреждать. ³

Обнаружение

Гипогликемия возникает из-за относительного избытка инсулина в крови и приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Уровень глюкозы, который производит симптомы гипогликемии варьируются от человека к человеку и варьируются в зависимости от того же человек под разными обстоятельства. ⁴ Гипогликемия часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, принимающих инсулин, и может возникать в пациенты, принимающие стимуляторы секреции инсулина. Он может варьироваться от очень легкого снижение уровня глюкозы (60–70 мг / дл) с минимальными симптомами или без них до тяжелая гипогликемия с очень низким уровнем глюкозы (<40 мг / дл) и неврологический обесценение. ⁵

Признаки и симптомы

Симптомы гипогликемии можно разделить на адренергические (быстро падающие). и изменение уровня глюкозы) и нейрогликопенический (низкий уровень центральной нервной системы [ЦНС] глюкоза). Адренергические симптомы обратно пропорциональны частота развития гипогликемии, наиболее выраженная с острым началом. Адренергические особенности, если они присутствуют, предшествуют нейроповеденческим особенностям, таким образом функционирует как система раннего предупреждения.

Члены стационарной бригады должны быть внимательны к ранним признакам адренергической гипогликемии. и симптомы, включая беспокойство, раздражительность, головокружение, потоотделение, бледность, тахикардия, головная боль, дрожь и голод. ⁴ Когда появляются симптомы, раннее лечение предполагает, что пациент должен есть простую пищу. углевод. У пациента из НКО (ничего не перорально) жизнеспособные альтернативы лечение ранней гипогликемии включает введение 50% болюса внутривенного введения. декстроза или, при отсутствии внутривенного введения глюкагон. Однако когда симпатическая дисфункция (например, диабетическая вегетативная нейропатия) или когда адреноблокаторы используются, эти признаки и симптомы могут быть незаметно.

Нейрогликопенические симптомы возникают, когда зависимость мозга от глюкозы сочетается с с его ограниченными запасами гликогена, приводит к быстрому развитию ЦНС дисфункция. ⁶ Если предупреждающие знаки отсутствуют или игнорируются, а уровень глюкозы в крови продолжает снижаться. падения, более тяжелая гипогликемия может привести к нарушению психической функции, что переходит в головную боль, недомогание, нарушение концентрации внимания, спутанность сознания, дезориентация, раздражительность, вялость, невнятная речь и иррациональные или неконтролируемое поведение, которое можно спутать с слабоумие. ⁴ Известный Дисфункция ЦНС, включая очаговые припадки, гемиплегию, пароксизмальные хореоатетоз, пятнистая имитация ствола мозга и мозжечка Сообщалось также о тромбозе базилярной артерии.Медуллярная фаза гипогликемия, характеризующаяся глубокой комой, расширением зрачков, неглубоким дыхание, брадикардия и гипотоничность возникают при уровне глюкозы в крови ∼ 10 мг / дл. ⁶ Большинство людей с диабетом никогда не страдают такой тяжелой гипогликемией.

Люди с диабетом 1 типа подвержены более высокому риску гипогликемии. В риск связан с негативностью С-пептида (снижение инсулина секреция). ⁷ The первая линия защиты от гипогликемии теряется, когда человек получает экзогенный инсулин и не может регулировать уровень инсулина в виде глюкозы в плазме снижается.Секреция островков обычно является мощным стимулом для глюкагона. секреторный ответ на гипогликемия. ⁸ The отсутствие ответа глюкагона может быть прямым результатом отсутствия секреции инсулина и точно предсказывает, что вторая защита от гипогликемии (повышенная секреция глюкагона) теряется. Таким образом, пациенты с установленным (т.е. отрицательный по С-пептиду) диабет 1 типа в значительной степени зависит от Третья защита от гипогликемии: повышение адреналина или адреналина секреция.

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа с комбинированной недостаточностью глюкагона и в проспективных исследованиях было показано, что ответы на адреналин страдают тяжелая гипогликемия с частотой ≥ 25 раз выше, чем у пациентов с отсутствующим глюкагон, но неизменные реакции адреналина во время агрессивной гликемической терапия. ⁹ Люди с сахарным диабетом 2 типа имеют значительно меньший риск развития тяжелых форм. гипогликемия, чем у пациентов с типом 1 сахарный диабет. ¹⁰ Те пациенты с рецидивирующими эпизодами должны быть оценены индивидуально и, когда соответствующие, должны иметь свои целевые диапазоны глюкозы и режим инсулина изменен. Многие симптомы ЦНС можно принять за другие признаки болезни. Следовательно, прикроватный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для правильного диагноз (таблица 1).

Таблица 1.

Признаки и симптомы гипогликемии

Факторы риска

Несколько факторов подвергают людей риску эпизода гипогликемии. Эти включают несоответствие во времени, количестве или типе инсулина и потребление углеводов; недоедание; наличие в анамнезе тяжелой гипогликемии; почечный отказ; заболевания печени; дефицит глюкокортикоидов или катехоламинов; а также лейкоз (вызванный возможным нарушением метаболизма глюкозы, включая снижение уровня печени глюкозо-6-фосфатаза). ¹¹ Другие люди в группе риска — это те, кто употреблял большое количество алкоголя. или салицилаты, и те, у кого операция под общей анестезией, которая помещает их в измененное сознание и гиперметаболический штат ¹¹ (Таблица 2).

Таблица 2.

Факторы риска гипогликемии

Гипогликемия не возникает у людей с диабетом, которые лечатся лечебное питание (MNT) и только упражнения, которые редко встречаются у людей лечится только ингибиторами α-глюкозидазы, бигуанидами или тиазолидиндионы.За исключением пожилых или хронически больных людей или в Связь с длительным голоданием, тяжелая гипогликемия маловероятна когда используются соответствующие дозы любых пероральных глюкозоснижающих средств для лечения глюкоза в крови. ⁴

Персонал больницы должен учитывать время проведения процедур для лиц с сахарный диабет. Лучше всего назначать пациентов утром или после прием пищи, чтобы избежать возможной гипогликемии. Иногда пациентов снимают с Медсестринское отделение для процедур во время запланированного приема пищи.Уровень глюкозы в крови мониторинг следует проводить до того, как пациент покинет отделение, и меры предосторожности при лечении пациента в случае появления симптомов гипогликемии необходимо учитывать. В идеале сотрудник больницы или пациент иметь возможность контролировать уровень глюкозы в капиллярной крови, когда пациент находится вне аппарата для обеспечения безопасности. Если пациент может есть, но его следует снять с перед едой, затем можно дать дополнительные углеводы пациент.

Еще один потенциальный риск гипогликемии — это использование β-адреноблокаторов. лечение сердечных и гипертонических больных.Использование лекарств для β-блокада может изменить гликемический порог некоторых адренергических симптомов, но он не уменьшает нейрогликопенических симптомов. Несколько исследований, оценивающих пациенты, принимавшие β-адреноблокаторы, действительно показали уменьшение симптомов дрожь и голод, но они не уменьшили частоту симптомов такие как потоотделение или нарушение познание. ¹² В одном Время от времени β-адреноблокаторы были противопоказаны пациентам, принимающим инсулин. Данные свидетельствуют о том, что этот гипотетический риск не является клинически значимым. для кардиологических больных с сахарный диабет. ¹²

Профилактика

Балансировка гликемического контроля за счет предотвращения гипергликемии и гипогликемии является ключ для обеспечения оптимального ухода за людьми с диабетом. Стационарный команда может предотвратить или уменьшить гипогликемические явления на 1 ) распознавая провоцирующие факторы или запускающие события; 2 ) соответствующий заказ запланированный инсулин или пероральные противодиабетические агенты; 3 ) мониторинг крови глюкоза у постели больного; 4 ) обучение пациентов, семьи, друзей и персонал о распознавании симптомов и соответствующем лечении; 5 ) обеспечение соответствующих потребностей в питании; и 6 ), применяя системы для устранения или уменьшения количества ошибок при приеме лекарств и лечения в госпитализированные пациенты.

Распознавание провоцирующих факторов

Это включает задержку времени приема пищи или дозировку перорального гипогликемического средства агенты или инсулин; ошибки в введенных дозировках; сроки приема лекарства, особенно инсулин; и наличие сопутствующей патологии, например почечной недостаточность, недостаточность надпочечников и недостаточность гипофиза, которые повышает риск гипогликемии. Персонал стационара может предотвратить гипогликемию. эпизоды, передав соответствующие инструкции по времени приема пищи и лекарств администрации, повышение осведомленности о медицинских состояниях, которые влияют контроль уровня глюкозы и, при необходимости, поощрение пациента самообслуживание. ⁵ Самостоятельное ведение пациентов, чей диабет хорошо контролируется в амбулаторных условиях и которые обладают способностью управлять своим режимом инсулина в больница, например, те, кто носит инсулиновую помпу или кто использует несколько раз в день инъекции гларгина и аспарта или лиспро могут быть средством для уменьшения гипогликемия. ^1,4 Часто дееспособные пациенты могут удовлетворить свои потребности в отношении сроков. и количество углеводов лучше, чем у большинства медсестер или врачей.

Плановая терапия инсулином

Обеспокоенность по поводу гипогликемии часто выражается в предписаниях врачей.Хотя эндокринологи десятилетиями предостерегали от его использования, скользящая шкала аналогового инсулина обычного или быстрого действия без базального инсулина замена остается распространенным методом попытки контролировать гипергликемию у больница. ¹³ Обычно из-за гипогликемии базальный инсулин не назначается и прандиальный инсулин назначается только в том случае, если уровень глюкозы в крови перед едой повышен.

Как и ожидалось, этот подход не работает. Если инсулин не введен до прием пищи, уровень глюкозы в крови существенно повышается и остается повышенным на время следующего приема пищи.Затем большая доза обычного, лиспро или аспарта вводится инсулин, который может вызвать гипогликемию, особенно при введении перед сном без еды. Стандартные скользящие шкалы инсулина неэффективны, несут риск гипергликемии и гипогликемии и, как правило, должны быть избегали. ¹⁴

С другой стороны, базальный и болюсный инсулин обеспечивает более физиологический замена инсулина. Недавний технический обзор ADA по стационарному диабету использовали термин «запрограммированный» или «запланированный инсулин» требование »для обозначения требований к дозе во время госпитализации. что необходимо для покрытия как основного, так и питательного потребности. ^1,15 Когда пациенты едят по расписанию, назначают базальный и раздельный прандиальный инсулин. требования предоставляют хорошие варианты.

Стационарное использование пероральных препаратов

Пероральные препараты не должны использоваться стационарными больными, которые слишком больны, чтобы поддерживать адекватное потребление калорий или те, кто находится в статусе НКО из-за болезни или запланированных процедуры. Секретагоги могут вызывать гипогликемию, α-глюкозидаза ингибиторы неэффективны без приема углеводов, а метформин ставит пациенты из группы риска с почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью.Тиазолидиндионы (ТЗД) следует отменить у пациентов с классом III или Болезни сердца IV класса, хотя длительные эффекты TZD длятся несколько раз. недель. ¹⁴

Распространенной ошибкой в ​​этой группе пациентов является прекращение пероральные агенты при отсутствии альтернативного метода контроля диабета. Эти Вместо этого пациенты должны быть переведены на режим подкожного или внутривенного введения инсулина. во время госпитализации. В этих обстоятельствах лечение инсулином безопаснее и имеет дополнительное преимущество повышенной гибкости дозирования, когда калорийность потребление неустойчивый. ²

Мониторинг уровня глюкозы

Прикроватный мониторинг уровня глюкозы в капиллярной крови должен выполняться как минимум четыре раза в день (т.е. перед едой и перед сном для пациентов, принимать пищу). Проверка уровня глюкозы в 3:00 утра также может быть полезна пациентам с гипергликемия натощак. Повышенный уровень глюкозы в то время мог указывать на недостаточная ночная дозировка инсулина, при этом низкий уровень глюкозы время может указывать на ранний пик вечернего инсулина или недостаточную калорийность прием перед сном.

Пациентам со стойкой гипогликемией может потребоваться общее снижение доза инсулина. Пациентам, не являющимся НКО или требующим непрерывного зондового питания, следует: проверяйте уровень глюкозы не реже, чем каждые 6 часов. В особых обстоятельствах например, необычный режим болюсного зондового кормления, время прикроватного проверки уровня глюкозы следует тщательно согласовывать со сроками проведения кормления. ²

Лечебное питание

Правильное питание в больнице имеет первостепенное значение не только для пациентов которые полагаются исключительно на диетический контроль своего диабета, но также и на любые стационарный с сахарным диабетом.Последовательная углеводная диета важна для надлежащим образом подбирайте режим инсулина или активность, стимулирующую секрецию, к еде для оптимальный контроль глюкозы и профилактика гипогликемии. Все три приема пищи должны придерживайтесь последовательного углеводного подхода, который подчеркивает важность смешанная еда. Углеводы следует употреблять в сбалансированной пище с белками, жир и клетчатка. ³

Применяемые системы

Последние технические обзор ¹ обсуждено использование протоколов или стандартизированных наборов заказов для запланированных и корректирующая доза инсулина, которая снижает зависимость от управления по скользящей шкале для поддержания контроля уровня глюкозы в больнице.По многим причинам результаты использование стандартизованных методов или протоколов титрования доз лучше, чем достигается за счет индивидуализации забота. ¹⁶ Несмотря на неоднократное предупреждение от Института безопасной практики приема лекарств и других организации, ¹⁷ старые и небезопасные привычки назначать лекарства, которые все еще используются, по-прежнему приводят к откровенным прописывая ошибки. Эти методы включают использование завершающих нулей после десятичные точки (2,0 неверно истолковано вместо 20 вместо 2) или неверно истолковано сокращения (т.е., «U» вместо «единиц» для инсулин) и может поставить под угрозу безопасность пациента и вызвать гипогликемия. ^18–21 Для создания больничных путей необходим командный или междисциплинарный подход. и проводить внутривенное вливание инсулина большинству пациентов. наличие продленного статуса НКО за пределами отделений интенсивной терапии.

Стратегии лечения

Командный подход также необходим для выявления и лечения пациентов с гипогликемия. Проверка признаков и симптомов гипогликемии с медсестрой Персонал и пациенты могут предотвратить тяжелые эпизоды гипогликемии.Изготовление прикроватной тумбочки мониторинг глюкозы легкодоступен и имеет легко интерпретируемый Протокол лечения гипогликемии может обеспечить эффективный и действенный уход за пациенты с гипогликемией.

Когда у пациента наблюдается эпизод гипогликемии, оценка в прикроватный режим должен включать уровень сознания пациента, респираторные и статус кровообращения, результаты анализа глюкозы в капиллярной крови, наличие внутривенного введения доступ, время и количество доз инсулина, статус НКО или последний прием пищи и количество приема.Если пациента можно безопасно лечить пероральным приемом углеводов, используйте подходящий выбор жидких или легко растворяемых таблеток глюкозы (Таблица 3). Если пациент не отвечает или NPO, затем внутривенный доступ для быстрого введения декстрозы или внутримышечные инъекции глюкагона — предпочтительные методы лечения (Фигура 1). Попытка лечить за счет увеличения скорости внутривенного введения глюкозы быстро подвергает пациентов риску при перегрузке жидкостью, потому что 100 мл 5% раствора декстрозы содержат только 5 г углевод.

Таблица 3.

Источники углеводов для перорального лечения легкой гипогликемии Эпизоды

Рис. 1.

Протокол лечения гипогликемии у взрослых, разработанный Лавлейс Стационарная бригада Медицинского центра по лечению эпизодов диабета (EOC), в том числе в в алфавитном порядке, Марджори Сайпресс, Эдвард Рипли, Таня Краффт, Джереми Глисон, Линда Скогмо, Джеки Рольфсон и Донна Томки. Формат дерева решений обеспечивает быстрый обзор лечебных стратегий, которым должен следовать медперсонал.CBG, глюкоза капиллярной крови; В / м, внутримышечно. Перепечатано с разрешение.

Распространенной ошибкой является чрезмерное лечение гипогликемии избытком углеводов. Это в сочетании с противорегулирующей гормональной реакцией на гипогликемия, облегчает последующую гипергликемию. После лечения любого эпизод гипогликемии, следует продолжать частый мониторинг уровня глюкозы у постели больного пока не будет достигнут стабильный уровень глюкозы. В зависимости от времени суток и пиковое время инсулина, сбалансированная закуска с углеводами, белками и жирами (я.е., арахисовое масло и крекеры или молоко) может продлить лечение эффективность.

После лечения гипогликемического явления найдите причину и устраните проблема, и, если показано, изменить дозу инсулина или лекарства. Это включает в себя учитывая возрастные проблемы гипогликемии в педиатрии и гериатрические пациенты (таблица 4).

Таблица 4.

Возрастные особенности относительно гипогликемии

Перед выпиской пациенты должны получить образование в форме устной речи. инструкции, письменные материалы и направление на амбулаторное наблюдение избегать дальнейших событий.

Резюме

Угроза гипогликемии является одним из препятствий для обеспечения оптимального гликемического индекса. контроль в стационаре. Профилактика — ключ к обеспечению пациента безопасность. Выявление факторов риска, внедрение протоколов, отказ от традиционных схемы инсулина со скользящей шкалой и изменение небезопасного поведения при назначении инсулина способы избежать тяжелых гипогликемических явлений. Анализ признаков гипогликемии и симптомы со всей бригадой стационара, включая пациентов и их значимых других, позволяет раннее обнаружение и лечение.Создание и публикация простого протокола лечения позволяет быстро принять соответствующие меры лечить различные стадии гипогликемии.

Сноски

• Донна М. Томки, MSN, RN, C-ANP, CDE, практикующая медсестра и преподаватель диабета в отделении эндокринологии / диабета в Лавлейс Медицинский центр в Альбкерке, Нью-Мексико

• Американская диабетическая ассоциация

Ссылки

1. ↵

   Clement S, Брейтуэйт С.С., Маги М.Ф., Ахманн А., Смит Е.П., Шафер Р.Г., Хирш И.Б., американец Авторский комитет Диабетической ассоциации Диабет в больницах: Управление сахарный диабет и гипергликемия в больницах.Уход за диабетом27 : 553–591,2004

2. ↵

   Льен Л.Ф., Вефиль AM, Feinglos MN: Стационарное ведение сахарного диабета 2 типа. Мед Клин Норт Ам 88: 1085 –1105, 2004

3. ↵

   Исследовательская группа DCCT: влияние интенсивное лечение сахарного диабета на развитие и прогрессирование отдаленные осложнения при инсулинозависимом сахарном диабете. Новый Engl J Med 329: 977 –985, 1993

4. ↵

   Metchich LN, Petit WA, Inzucchi SE: Самый распространенный тип гипогликемии — индуцированная инсулином. гипогликемия при сахарном диабете.Am J Med113 : 317–323,2002

5. ↵

   Американская диабетическая ассоциация: Больница правила приема больных сахарным диабетом (Заявление о положении). Сахарный диабет Уход 27 (Дополнение 1): S103 , 2004

6. ↵

   Goetz CG: Учебник клинической неврологии. 2-е изд. Филадельфия, Па., Elsevier 2003, стр.822 –823

7. ↵

   Исследовательская группа DCCT: Гипогликемия в Исследование по контролю диабета и его осложнениям. Диабет46 : 271–286,1997

8. ↵

   Banarer S, МакГрегор В.П., Крайер ЧП: Внутриплеточная гиперинсулинемия препятствует выработке глюкагона. ответ на гипогликемию, несмотря на сохранность вегетативной реакции.Диабет 51: 958 –965, 2002

9. ↵

   Белый NH, Skor D, Крайер PE, Левандоски Л.А., Бир Д.М., Сантьяго СП: Идентификация типа 1 пациенты с сахарным диабетом с повышенным риском гипогликемии во время интенсивной терапии. N Engl J Med 308: 485 –491, 1983

10. ↵

    Cryer PE, Davis SN, Shamoon H: Гипгликемия при диабете. Уход за диабетом26 : 1902–1912,2003

11. ↵

    Cryer PE: Глюкоза гомеостаз и гипогликемия. В учебнике Уильямса Эндокринология.10-е изд., Т. 88. Ларсен Р.П., Кроненберг Х.М., Мелмед С., Полонский К.С., Ред. Сент-Луис, Миссури, У. Б. Сондерс, 2003 г. , п. 1589–1590.

12. ↵

    Adler E, Paauw D: Медицинские мифы о диабете. Prim Care30 : 607–618,2003

13. ↵

    Queale WS, Seidler AJ, Бранкати, Флорида: Гликемический контроль и использование инсулина по скользящей шкале в медицине. стационарные больные сахарным диабетом. Arch Intern Med157 : 545–552,1997

14. ↵

    McDonough KA, DeWitt DE: Стационарное лечение диабета.Prim Care30 : 557–567,2003

15. ↵

    Брейтуэйт СС: Госпитальная гипогликемия: не только лечение, но и профилактика. Endocr Pract 10 (Приложение 2): 89 –99, 2004

16. ↵

    Rafoth RJ: Стандартизация заказов на инсулин по скользящей шкале. Am J Med Качество 17: 169 –170, 2002

17. ↵
18. ↵

    Бейтс DW: Неожиданная гипогликемия у тяжелобольного. Энн Интерн Средний 137: 110 –116, 2002

19. Пиотровский М.М., Hinshaw DB: Программа контрольного списка безопасности: создание культуры безопасности в отделения интенсивной терапии.Jt Comm J Qual Improv28 : 306–315,2002

20. Адлесберг, Массачусетс, Fernando S, Spollett GR, Inzucchi SE: Glargine и lispro: два случая ошибочная личность. Уход за диабетом25 : 404–405,2002

21. ↵

    Рагон М., Ландо Х: Ошибки комиссии инсулина? Клинический диабет20 : 221–222,2002

Профилактика гипогликемии при достижении хорошего гликемического контроля при диабете 1 типа

Инсулинотерапия при диабете, как в начале, так и через несколько лет, в первую очередь направлена ​​на поддержание почти нормогликемии для предотвращения начало и / или задержка прогрессирования отдаленных осложнений (1,2).Однако важно, чтобы схемы инсулиновой терапии были разработаны не только с целью почти нормализации уровня глюкозы в крови, но и для минимизации риска гипогликемии. Субъекты с сахарным диабетом 1 типа постоянно перемещаются между гипергликемией и гипогликемией. Если первое преобладает, часто ожидаются отдаленные осложнения (1). С другой стороны, гипогликемия не только опасна и неприятна, но и может со временем привести к синдрому незнания гипогликемии (3).

Это актуально при диабете 1 типа, но также и при диабете 2 типа, поскольку со временем у многих пациентов с диабетом 2 типа развивается прогрессирующая дисфункция β-клеток поджелудочной железы, требующая инсулиновой терапии.Поскольку у пациентов с запущенным диабетом 2 типа нейроэндокринные реакции на гипогликемию столь же ненормальны, как и у пациентов с диабетом 1 типа (4), инсулинотерапия может стать причиной частой и / или тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа.

Цель минимизации риска гипогликемии при достижении хорошего гликемического контроля достижима до тех пор, пока 1 ) принят рациональный план инсулиновой терапии, 2 ) должным образом контролируется уровень глюкозы в крови, 3 ) целевые уровни глюкозы в крови индивидуализированы, широко реализуются 4 ) образовательные программы.

В данной статье подчеркивается важность использования аналогов инсулина как ключевого инструмента для достижения хорошего гликемического контроля и предотвращения гипогликемии.

ФИЗИОЛОГИЯ ГОМЕОСТАЗА ПЛАЗМЕННОЙ ГЛЮКОЗЫ

Нормальные субъекты, не страдающие диабетом, поддерживают уровень глюкозы в плазме <100 мг / дл натощак и <135 мг / дл в постпрандиальном периоде. В состоянии натощак это происходит из-за непрерывного высвобождения инсулина из поджелудочной железы, что приводит к стабильному уровню инсулина в плазме, что ограничивает выработку глюкозы в печени и тем самым предотвращает гипергликемию натощак.Во время еды нормальная поджелудочная железа рано высвобождает инсулин в ответ на прием пищи, что приводит к острому плазменному пику. Это предотвращает постпрандиальную гипергликемию. Не менее важно быстрое снижение уровня инсулина в плазме через 60–90 минут после приема пищи, что предотвращает гипогликемию в постпрандиальном состоянии. Наконец, инсулин в плазме между приемами пищи, особенно во время ночного голодания, является плоским и беспиковым, чтобы предотвратить межрандиальную гипогликемию и гипогликемию натощак (рис. 1).

Рисунок 1—

Физиология гомеостаза глюкозы у здоровых субъектов, не страдающих диабетом (адаптировано с разрешения).

Природная модель динамики инсулина должна имитироваться всякий раз, когда инсулин заменяется у субъектов с отсутствующей секрецией эндогенного инсулина (диабет 1 типа). В состоянии натощак инсулин следует заменить препаратом «базального» инсулина, воспроизводящим плоскую беспиковую концентрацию (рис. 1), поскольку препарат инсулина, который дает пик, скорее всего, вызовет гипогликемию в состоянии натощак. С другой стороны, любой инсулин, который «ослабеет» во время голодания, приведет к гипергликемии.

Во время еды необходима болюсная инъекция инсулина быстрого действия для воспроизведения раннего и высокого пика инсулина в плазме одновременно с приемом углеводов. В идеале, чем быстрее достигается пик введенного препарата, тем меньше увеличивается постпрандиальная гипергликемия. После еды уровень инсулина в плазме должен быстро вернуться к исходному уровню; фактически, если уровень инсулина в плазме оставался повышенным к моменту завершения всасывания углеводов, тогда развивалась бы гипогликемия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ

Гипогликемия традиционно определяется 1 ) развитием симптомов (вегетативных или нейрогликопенических), 2 ) низким уровнем глюкозы в плазме и 3 ) обращением симптомов, когда уровень глюкозы в крови восстанавливается до нормального (триада Уиппла). ).Недавно рабочая группа Американской диабетической ассоциации по гипогликемии (5) согласилась с тем, как следует определять и сообщать о гипогликемии: биохимическое определение гипогликемии — это концентрация глюкозы в крови ≤70 мг / дл (3,9 ммоль / л) (5). Это определение, вероятно, является консервативным, но имеет то преимущество, что оно позволяет устанавливать более безопасные гликемические цели во время интенсивного лечения инсулином, как первоначально было предложено Lalli et al. (6).

ЧАСТОТА ГИПОГЛИКЕМИИ

Гипогликемия — одна из наиболее тревожных и тревожных проблем при диабете.В зависимости от тяжести гипогликемии она может значительно ухудшить интеллектуальную и физическую активность пациента и повлиять на нее. Кроме того, гипогликемия может вызывать психологические последствия (например, стресс, плохое настроение, беспокойство, раздражительность, проблемы в семейных и рабочих отношениях, социальная изоляция и т. Д.). По этой причине гипогликемия доставляет пациентам неприятные ощущения и вызывает опасения. Во многих случаях это фактор, ограничивающий достижение хорошего гликемического контроля, и может способствовать заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

В реальной жизни пациентов, получающих интенсивное лечение инсулином, гипогликемия является довольно распространенным явлением. Однако данные о частоте гипогликемии у больных сахарным диабетом недостоверны. Хотя существует гораздо больше информации о частоте тяжелой гипогликемии, мало что известно о реальной частоте бессимптомной и легкой гипогликемии. Фактически, эпизоды легкой гипогликемии (которую лечили сами пациенты, часто игнорируют, особенно ночью) недооцениваются и занижаются. Однако легкая гипогликемия может оказывать сильное негативное воздействие на пациентов с диабетом, особенно если она повторяется, например, неосведомленность о гипогликемии и нарушение контррегуляции глюкозы.Частоту легкой гипогликемии можно оценить примерно в 0,1–0,3 эпизода на пациенто-день (7). В исследовании «Контроль диабета и его осложнений» частота тяжелой гипогликемии увеличилась в три раза у пациентов с диабетом, получавших интенсивную инсулиновую терапию, по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию (∼0,6 против ∼0,2 эпизода / пациенто-год) (1). Аналогичным образом, в Стокгольмском исследовании по вмешательству при диабете тяжелая гипогликемия была в 2,5 раза выше у интенсивно лечившихся пациентов (2). При диабете 2 типа частота тяжелой гипогликемии ниже, чем при диабете 1 типа.Это неудивительно, потому что диабет 2 типа характеризуется инсулинорезистентностью, устойчивой функцией β-клеток (которая позволяет снижать секрецию эндогенного инсулина при падении глюкозы в крови) и сниженным ответом глюкагона, по крайней мере, на ранней стадии (8–10). В исследовании Кумамото (японские пациенты с диабетом 2 типа, не страдающие ожирением) не сообщалось об эпизодах тяжелой гипогликемии в течение 8-летних наблюдений (11). В совместном исследовании VA (12) и Проспективном исследовании диабета в Великобритании (13) частота тяжелой гипогликемии была намного ниже, чем в исследовании по контролю диабета и его осложнениям.Однако в Проспективном исследовании диабета в Великобритании частота гипогликемии увеличивалась с годами, как и продолжительность лечения инсулином (14). Последние данные предоставляют дополнительные доказательства того, что риск гипогликемии при инсулинорезистентном диабете 2 типа повышается с увеличением продолжительности инсулинотерапии (15). В другом исследовании частота тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа после сопоставления продолжительности инсулиновой терапии оказалась такой же высокой, как и у пациентов с диабетом 1 типа (16).Взятые вместе, эти данные указывают на то, что риск гипогликемии увеличивается у пациентов с длительным лечением инсулином диабетом 2 типа. У субъектов с длительным диабетом 2 типа, получающих лечение инсулином, практически отсутствует концентрация С-пептида, что приводит к снижению ответов глюкагона, а также снижению симпатоадреналовых реакций на гипогликемию (4). Следовательно, важная современная концепция здесь заключается в том, что пациентов с диабетом 2 типа следует рассматривать как людей с риском гипогликемии, как и пациентов с диабетом 1 типа, особенно когда продолжительность диабета 2 типа составляет несколько лет и они долгое время лечились инсулином. .

НОРМАЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ГИПОГЛИКЕМИЮ И ИХ ПАТОФИЗИОЛОГИЮ ПРИ ДИАБЕТЕ

С практической точки зрения, мозг полностью зависит от непрерывного поступления глюкозы из артериального кровообращения для его метаболизма и функций. Это окисление глюкозы, которое обычно обеспечивает большую часть энергии, необходимой для работы мозга. Кроме того, мозг не может синтезировать глюкозу, и у него нет резервов (гликогена), за исключением нескольких минут. Как следствие, мозг является органом, наиболее подверженным неблагоприятным последствиям гипогликемии.

В клинических условиях гипогликемия является результатом как ятрогенной гиперинсулинемии, которая может рассматриваться как исходная причина гипогликемии, так и нарушения регуляции глюкозы, ответственного за тяжесть гипогликемии. Фактически, из-за терапевтической доставки инсулина в периферическое кровообращение после подкожного введения, а не в портальный кровоток, гиперинсулинемия является правилом при диабете. Однако при подобной гиперинсулинемии гипогликемия более тяжелая и продолжительная у пациентов с диабетом 1 типа, чем у пациентов без диабета (17), что указывает на нарушение защиты от гипогликемии (17).

Обычно защитные реакции на гипогликемию вызываются сенсорами церебральной глюкозы (18). Эти реакции включают, во-первых, высвобождение противорегулирующих гормонов (19) и, во-вторых, появление специфических симптомов. В иерархии контррегуляции (20) первым механизмом является подавление секреции эндогенного инсулина, что ограничивает портальную гиперинсулинемию (21). Второй механизм — это увеличение всех контррегулирующих гормонов. Фактически, несколько исследований показали, что во время инсулино-индуцированной гипогликемии последовательность гормональных контррегуляторных реакций следующая: 1 ) подавление высвобождения инсулина (происходит при пороговой концентрации глюкозы ∼78–80 мг / дл), 2 ) все противорегулирующие гормоны (глюкагон, адреналин, кортизол, гормон роста) высвобождаются при (артериальном) пороговом уровне глюкозы в плазме ~ 65 мг / дл (~ 3.5 ммоль / л), 3 ) симптомы (как вегетативные, так и нейрогликопенические) появляются только тогда, когда уровень глюкозы в плазме снижается до ∼55 мг / дл (∼3,0 ммоль / л), и 4 ) когнитивные функции ухудшаются, когда уровень глюкозы в плазме достигает ∼ 50–54 мг / дл (19,20,22). Кроме того, возможно, что большая доступность субстратов (например, свободных жирных кислот) способствует, по крайней мере частично, противорегуляции гипогликемии (23). Симптомы включают вегетативные (беспокойство, сердцебиение, голод, потливость, раздражительность, тремор) и нейрогликопенические (головокружение, покалывание, помутнение зрения, затрудненное мышление, обморок) (19).

Важная концепция заключается в том, что реакция мозга на гипогликемию является иерархической (19). За последнее десятилетие получила распространение новая концепция, касающаяся пороговых значений глюкозы для инициирования защитных реакций на гипогликемию. Эти пороговые значения глюкозы не фиксированы, а скорее являются динамическими и зависят от предшествующей преобладающей глюкозы в плазме окружающей среды. Пороговые значения уровня глюкозы смещаются вниз (т.е. при более низких концентрациях глюкозы в плазме) после гипогликемии, рецидивирующей или хронической (24–32).Как следствие, реакция на гипогликемию требует, чтобы глюкоза плазмы достигла уровня ниже нормы. Это увеличивает риск дисфункции мозга и тяжелой гипогликемии (33). Важность этого наблюдения основана на том факте, что пациенты могут испытывать или не испытывать симптомы гипогликемии, в зависимости от их недавнего предшествующего контроля уровня глюкозы в крови. Например, если пациенты имели рецидивирующие (то есть ежедневные) эпизоды гипогликемии, вполне вероятно, что они вообще не смогли бы распознать гипогликемию или, возможно, узнали бы о ней при более низких, чем обычно, концентрациях глюкозы в плазме.

Клинически важно, что, как правило, пациенты в основном полагаются на восприятие вегетативных симптомов для распознавания гипогликемии даже при наличии нейрогликопенических симптомов. Однако, поскольку восприятие вегетативных симптомов в значительной степени варьируется в зависимости от предшествующего гликемического контроля (например, симптомы уменьшаются или отсутствуют у ничего не подозревающих субъектов), большее значение следует уделять распознаванию нейрогликопенических симптомов для раннего восприятия и коррекции гипогликемии.

Наиболее частым нарушением регуляции при диабете 1 типа является потеря глюкагонового ответа на гипогликемию, которая прогрессирует с прогрессирующей недостаточностью β-клеток, что подтверждает разрешающую роль β-клеток поджелудочной железы в функции α-клеток во время гипогликемии (17). В этих условиях именно реакция адреналина остается критической для противодействия регуляции (17). К сожалению, многие пациенты с диабетом 1 типа также страдают от сниженной реакции адреналина, особенно после частых рецидивов гипогликемии (34) и / или после многолетней продолжительности диабета 1 типа (35, 36).В особенности пациенты с диабетом 1 типа с комбинированными дефектами глюкагона и адреналина подвержены высокому риску тяжелой гипогликемии во время инсулинотерапии, особенно если они нацелены на почти нормогликемию. Как указывалось ранее, гипогликемия, как правило, реже встречается при диабете 2 типа, чем при диабете 1 типа, но она может становиться так же часто при более длительной продолжительности диабета и лечения инсулином, когда дефекты контррегуляции при диабете 2 типа (т.е. секретируют как инсулин, так и глюкагон в ответ на гипогликемию), приближаясь к таковым при диабете 1 типа.Кроме того, предшествующая гипогликемия снижает вегетативные и симптоматические реакции на последующую гипогликемию при диабете 2 типа, как и при диабете 1 типа (3).

АНТЕЦЕДЕНТНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ КАК ПЕРВИЧНАЯ ПРИЧИНА НЕИЗВЕСТНОСТИ ГИПОГЛИКЕМИИ У ДИАБЕТА

За последние несколько лет появляется все больше свидетельств того, что потеря симптомов гипогликемии у субъектов с диабетом 1 типа, состояние, называемое гипогликемией, в значительной степени, если не полностью, является результатом предшествующей частой гипогликемии.Наблюдение у пациентов с инсулиномой (37) о том, что хирургическое лечение гипогликемии (резекция опухоли) сопровождается полным восстановлением соответствующих ответов контррегуляторных гормонов (симптомов, а также начала когнитивной дисфункции), вызвало аналогичные наблюдения при диабете 1 типа. . Fanelli et al. (34) были первыми, кто сообщил, что тщательная профилактика гипогликемии у пациентов с диабетом 1 типа, ранее переживавших почти один эпизод гипогликемии в день, сопровождается быстрым исчезновением симптомов (как вегетативных, так и нейрогликопенических) и контррегуляторными ответами.В этом исследовании симптомы были нормализованы как по пороговым значениям глюкозы в плазме, так и по величине (34). Улучшилось высвобождение противорегулирующих гормонов, особенно адреналина. Однако положительный эффект предотвращения гипогликемии на реакцию адреналина более очевиден при кратковременном диабете по сравнению с длительным (35) и при диабете без него по сравнению с клинически явной вегетативной нейропатией (36). Тот факт, что некоторые реакции адреналина на гипогликемию, по-видимому, безвозвратно теряются, несмотря на тщательную профилактику гипогликемии при диабете, особенно при длительном диабете в отсутствие вегетативной нейропатии (25,35), в настоящее время трудно объяснить.Однако эти данные (25,35) показывают, что потеря адреналинового ответа на гипогликемию не обязательно является результатом вегетативной нейропатии, хотя вегетативная нейропатия вносит важный вклад в это открытие (36). Впоследствии эти результаты были подтверждены (25,38,39). Наконец, индукция экспериментально контролируемой гипогликемии у нормальных добровольцев днем ​​(30) или ночью (26, 27) притупляет гормональные и симптоматические реакции на гипогликемию, вызванную на следующий день. Подобные наблюдения были сделаны при диабете 1 типа (28,31).При рассмотрении этих данных становится очевидным, что частая гипогликемия у пациентов с диабетом 1 типа быстро вызывает потерю симптомов (неосведомленность) и замедляет высвобождение контррегулирующих гормонов в ответ на гипогликемию, подвергая их большему риску тяжелой гипогликемии (40).

Механизмы незнания гипогликемии

Имеются данные о том, что на скорость транспорта глюкозы из крови в мозг может влиять преобладающая предшествующая концентрация глюкозы (41,42).Действительно, транспорт циркулирующей глюкозы в клетки головного мозга является инсулино-независимым процессом, который требует присутствия белков, способствующих транспорту глюкозы (43). Недавние исследования показывают, что экспрессия белков переносчиков глюкозы GLUT1 (форма 55 кДа, локализованная в микрососудах гематоэнцефалического барьера) (44) и GLUT3 (нейрон-специфический переносчик глюкозы) повышается после хронической инсулин-индуцированной гипогликемии в крысы (45). Повышенная регуляция экспрессии переносчика глюкозы, описанная у животных, может иметь отношение к клиническому феномену незнания гипогликемии у людей (34), который, по-видимому, опосредуется схожими механизмами (46).Эти данные свидетельствуют о том, что предшествующая гипогликемия ускоряет доставку глюкозы в мозг, который в таком случае является «менее» нейрогликопеническим, чем обычно, и не требует ответа на последующую гипогликемию. Однако недавние исследования, основанные на методе позитронно-эмиссионной томографии, не подтвердили вышеуказанные выводы у здоровых людей, перенесших предшествующую гипогликемию (47), или у пациентов с хронической гипергликемией, страдающих диабетом 1 типа (48), хотя возникновение региональных церебральных изменений в этих исследованиях невозможно. Исключенный.Наконец, снижение глобальной нейрональной активации было зарегистрировано у неосведомленных по сравнению с осведомленными пациентами с диабетом (49).

Дополнительный механизм незнания гипогликемии был предоставлен Davis et al. (50). Они обнаружили, что реакция кортизола на предшествующую гипогликемию притупляет ответы вегетативных гормонов на последующую гипогликемию (50). Однако недавно было показано, что повышение уровня кортизола, сравнимое с тем, которое происходит при гипогликемии, не снижает нейроэндокринные реакции на последующую гипогликемию (51,52).Наконец, применение урокортина I, агониста рецептора-2 рилизинг-фактора кортикотропина, в вентромедиальном гипоталамусе подавляет контррегуляторную реакцию на гипогликемию (53). Вышеприведенные наблюдения показывают, что механизмы незнания гипогликемии, включая роль кортизола, еще недостаточно изучены. Скорее всего, этот синдром порождает сочетание нескольких механизмов.

В последние несколько лет исследования были сосредоточены на роли субстратов, отличных от глюкозы, таких как лактат, и метаболизме гликогена в головном мозге, а также на их роли в поддержании функции мозга в условиях истощения энергии (нейрогликопения).Растет количество доказательств in vitro и in vivo того, что лактат может поддерживать метаболизм нейронов в различных обстоятельствах (54), включая активацию нейронов, и в условиях энергетического кризиса (55). Интересно, что большая часть лактата, используемого нейронами, образуется в головном мозге, а не переносится с кровью (56). Согласно гипотезе, предложенной Pellerin et al. (57,58), лактат, продуцируемый астроцитами, будет подпитывать нейроны посредством механизма лактатного челнока астроцит-нейрон. Однако степень, в которой лактат может заменять глюкозу для поддержания активности и функции нейронов, полностью не установлена ​​(59,60).Функция гликогена в головном мозге изучена недостаточно. Хотя общее содержание гликогена в головном мозге низкое (~ 3 мкмоль / г) (61,62), было высказано предположение, что даже в нормальных условиях церебральный гликоген важен для функции мозга (62).

ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИЙ КРУГ НЕЗАВИСИМОСТИ О ГИПОГЛИКЕМИИ

Гипогликемия время от времени неизбежно возникает у пациентов с диабетом, гликемическая цель которых близка к нормогликемии, в условиях недостаточного ответа глюкагона на гипогликемию и нарушения секреции адреналина (17).Если гипогликемия является частой и повторяющейся, она вызывает первоначальную потерю предупреждающих симптомов и, со временем, незнание гипогликемии. Нарушение секреции адреналина (и секреции глюкагона) и неосведомленность о гипогликемии, состояние, известное как вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, в свою очередь, способствует как рецидивирующей, так и тяжелой гипогликемии (63,64). Поэтому профилактика гипогликемии — важная часть современной интенсивной терапии диабета (65). Фактически, тщательная профилактика гипогликемии у пациентов с диабетом, страдающих неосведомленностью, полностью обращает вспять синдром неосведомленности о гипогликемии и нарушенного высвобождения адреналина при краткосрочном диабете (34) и улучшает реакцию при долгосрочном диабете (36).

ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛОГОВ ИНСУЛИНА В ОТНОШЕНИИ НЕМОДИФИЦИРОВАННОГО ИНСУЛИНА ЧЕЛОВЕКА

Аналоги инсулина быстрого действия

Lispro, аспарт и глулизин — это разные аналоги инсулина быстрого действия (66,67), которые обладают схожими фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами по сравнению с обычным инсулином человека (рис. 2). При подкожной инъекции эти быстродействующие аналоги достигают статуса мономерного инсулина раньше, чем обычный человеческий инсулин, и поэтому абсорбируются быстрее. Более ранний и больший пик инсулина в плазме, достигнутый с аналогами, контролирует уровень глюкозы в плазме после приема пищи лучше, чем обычный человеческий инсулин.

Рисунок 2—

Фармакокинетика после подкожной инъекции обычного немодифицированного человеческого инсулина и аналогов инсулина быстрого действия (адаптировано с разрешения).

Преимущества быстродействующих аналогов можно резюмировать следующим образом. Во-первых, практически возможно имитировать природу с точки зрения пикового прандиального инсулина; следовательно, можно уменьшить постпрандиальную гипергликемию по сравнению с обычным человеческим инсулином. Во-вторых, из-за раннего угасания аналоги инсулина снижают риск постпрандиальной гипогликемии по сравнению с обычным человеческим инсулином.В-третьих, и это, пожалуй, самое важное, аналоги инсулина улучшают качество жизни, поскольку люди с диабетом 1 типа теперь могут «делать инъекции и есть». Это большое преимущество по сравнению с более ранним лечением, когда испытуемым приходилось ждать 15, 30 или 45 минут между инъекцией и приемом пищи.

В настоящее время аналоги быстрого действия являются золотым стандартом заместительной терапии инсулином во время еды при диабете 1 типа. Они должны заменять обычный человеческий инсулин у всех пациентов с диабетом при условии, что они сочетаются с оптимальной заменой базального инсулина (см. Ниже).В этих условиях аналоги быстрого действия снижают А1С и снижают риск гипогликемии (3). Первая цель снижает риск долгосрочных осложнений (1), а вторая повышает осведомленность о гипогликемии (2).

Аналоги инсулина пролонгированного действия

В 1946 году на рынке появился инсулин НПХ, изобретенный Хагедорном. С тех пор НПХ стал бестселлером на рынке «базального» инсулина. Когда NPH анализируется с помощью метода фиксации глюкозы (68) (рис.3), он не имитирует плоский базальный инсулин без пика физиологии (рис.1). NPH имеет пик через 5–6 часов после инъекции и ослабевает через несколько часов (рис. 3). Таким образом, при введении вечером пик действия НПХ увеличивает риск гипогликемии сразу после полуночи. С другой стороны, относительно короткая продолжительность действия НПХ очень затрудняет достижение почти нормогликемии натощак без увеличения риска ночной гипогликемии. Наконец, поскольку НПХ представляет собой нерастворимый препарат, который необходимо ресуспендировать перед подкожной инъекцией, НПХ имеет довольно переменную абсорбцию, что приводит к разной глюкозе крови натощак изо дня в день.Это причины, по которым НПХ больше не следует использовать при диабете 1 типа. И наоборот, аналоги инсулина пролонгированного действия (гларгин, детемир) или метод непрерывной подкожной инфузии инсулина (CSII) создают оптимальный базальный фармакокинетический / фармакодинамический профиль и по этой причине должны использоваться для замены базального инсулина при диабете 1 типа.

Рисунок 3—

Сравнение фармакодинамики после подкожной инъекции НПХ, гларгина и детемира при диабете 1 типа (адаптировано с разрешения).

Гларгин — растворимый аналог инсулина длительного действия, беспиковый по сравнению с НПХ, с продолжительностью действия 24 ч и более (69). Поскольку он растворим, он по определению более воспроизводим, чем NPH (70). Более физиологическая фармакокинетика / фармакодинамика инсулина гларгина по сравнению с НПХ приводит к клиническому преимуществу более низкого риска ночной гипогликемии с аналогичным или более низким A1C (3). Гларгин следует вводить в виде вечерней инъекции один раз в день (до или после ужина).Повышение уровня глюкозы в крови перед приемом пищи не объясняется продолжительностью действия гларгина <24 ч, поскольку гларгин обычно имеет продолжительность действия> 24 ч (рис. 3) (71). Вероятно, это вызвано задержкой всасывания обеда после прекращения действия инсулина быстрого действия. Следовательно, введение гларгина два раза в день неоправданно и может вызвать гипогликемию из-за перекрывающихся доз, хотя это было принято в небольшой группе пациентов с типом 1 (72). Скорее, двойной болюс быстродействующего аналога инсулина, вводимый во время обеда (до и через 3 часа после), должен оптимизировать уровень глюкозы в крови во второй половине дня.

Детемир также представляет собой растворимый аналог инсулина длительного действия, более воспроизводимый, чем НПХ (70). По сравнению с гларгином, детемир не имеет пиков, но имеет более короткую продолжительность действия (рис. 3) (71). Таким образом, большинству пациентов с диабетом 1 типа детемир следует назначать каждые 12 часов. Особенностью детемира, не присущей НПХ или гларгину, является то, что его длительное применение связано с меньшим набором веса (0,5–1,5 кг) по сравнению с другим базальным инсулином.

РЕЖИМЫ НЕСКОЛЬКИХ ЕЖЕДНЕВНЫХ ИНЪЕКЦИЙ И CSII

В эпоху NPH было показано, что CSII превосходит многократные ежедневные инъекции (MDI), потому что базальный инсулин, доставляемый CSII, растворим, тогда как инсулин MDI был NPH (нерастворимым и, следовательно, более вариабельным) (70).В эпоху растворимых аналогов пролонгированного действия MDI больше не уступает CSII по уровню A1C и частоте гипогликемии (73–76). CSII имеет теоретическое преимущество более низкой вариабельности по сравнению с MDI, но пока это трудно доказать. Таким образом, выбор между MDI и CSII основан на предпочтениях индивидуального пациента с диабетом 1 типа, а не на реальных показаниях.

ВЫВОДЫ

В сочетании с надлежащим обучением и мотивацией субъектов с диабетом 1 типа схемы инсулина, основанные на аналогах инсулина (MDI или CSII), успешно достигают гликемических целей исследования по контролю диабета и его осложнениям, тем самым защищая от риска возникновения длительного заболевания. — срочные осложнения, и в то же время они минимизируют частоту гипогликемии, предотвращают незнание гипогликемии и улучшают качество жизни.

Благодарности

Эта статья посвящена людям с диабетом, которые вызвались участвовать в наших исследованиях.

Сноски

• G.B.B. получила гонорары и консультационные услуги от санофи-авентис, Ново Нордиск, Eli Lilly, Mannkind, Pfizer, Roche Pharmaceuticals и Bioton. P.R., F.P. и C.G.F. не имеют двойственности интереса, чтобы раскрыть.

  Эта статья основана на презентации на 1-м Всемирном конгрессе по борьбе с диабетом, ожирением и гипертонией (CODHy).Конгресс и публикация этой статьи стали возможными благодаря неограниченным образовательным грантам от MSD, Roche, санофи-авентис, Novo Nordisk, Medtronic, LifeScan, World Wide, Eli Lilly, Keryx, Abbott, Novartis, Pfizer, Generx Biotechnology, Schering, и Джонсон и Джонсон.

Каталожные номера

1. ↵

   Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям: Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета.N Engl J Med 329: 977–986, 1993

2. ↵

   Reichard P, Nilsson B.Y, Rosenquist U: Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование долгосрочных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med 329: 304–309, 1993

3. ↵

   Болли ГБ: Лечение и профилактика гипогликемии и ее незнания при сахарном диабете 1 типа. Ред. Endocr Metab Dis 4: 335–341, 2003

4. ↵

   Сегель С.А., Парамор Д.С., Крайер П.Е .: Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией, при запущенном диабете 2 типа.Диабет 51: 724–733, 2002

5. ↵

   Рабочая группа по гипогликемии, Американская диабетическая ассоциация: Определение и сообщение о гипогликемии при диабете: отчет Рабочей группы Американской диабетической ассоциации по гипогликемии. Уход за диабетом 28: 1245–1249, 2005

6. ↵

   Lalli C, Ciofetta M, Del Sindaco P, Torlone E, Pampanelli S, Compagnucci P, Cartechini MG, Bartocci L, Brunetti P, Bolli GB: длительное интенсивное лечение диабета 1 типа с помощью аналога инсулина короткого действия лиспро в вариативной комбинации с инсулином НПХ во время еды.Уход за диабетом 22: 468–477, 1999

7. ↵

   Fanelli CG, Pampanelli S, Porcellati F, Rossetti P, Brunetti P, Bolli GB: Введение нейтрального протамина инсулина Хагедорна перед сном по сравнению с ужином при сахарном диабете 1 типа, чтобы избежать ночной гипогликемии и улучшить контроль: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med 136: 504–514, 2002

8. ↵

   Крайер PE, Дэвис С.Н., Шамун HS: Гипогликемия при диабете. Уход за диабетом 26: 1902–1912, 2003

9. Спайер Г., Хаттерсли А., Макдональд И., Амиэль С., МакЛеод Н.: Гипогликемическая контррегуляция при нормальных концентрациях глюкозы в крови у пациентов с хорошо контролируемым диабетом 2 типа.Ланцет 356: 1970–1974, 2000

10. ↵

    Герих Дж .: Гипогликемия и контррегуляция при диабете 2 типа. Ланцет 356: 1946–1947, 2000

11. ↵

    Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N: долгосрочные результаты исследования Кумамото по оптимальному контролю диабета у пациентов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом 23: B21 – B29, 2000

12. ↵

    Abraira C, Henderson WG, Colwell JA, Nuttall FQ, Comstock JP, Emanuele NV, Levin SR, Sawin CT, Silbert CK: Ответ на этапы интенсивной терапии и дозу глипизида в сочетании с инсулином при диабете 2 типа: исследование возможности VA по гликемическому контролю и осложнениям (VA CSDM).Уход за диабетом 21: 574–579, 1998

13. ↵

    Исследовательская группа UKPDS: Обзор 6-летней терапии диабета II типа: прогрессирующего заболевания. Диабет 44: 1249–1258, 1995

14. ↵

    Исследовательская группа UKPDS: Усилия по интенсивному контролю уровня глюкозы в крови с помощью инсулина и сульфонилмочевины на фоне инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). Ланцет 352: 837–853, 1998

15. ↵

    UK Hypoglycemia Study Group: Риск гипогликемии при диабете 1 и 2 типов: влияние методов лечения и их продолжительность.Диабетология 50: 1140–1147, 2007

16. ↵

    Hepburn DA, MacLeod KM, Pell ACH, Scougal IJ, Frier BM: Частота и симптомы гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа, получавших инсулин. Diabet Med 10: 231–237, 1993

17. ↵

    Болли ГБ: От физиологии противорегуляции глюкозы до профилактики гипогликемии при сахарном диабете 1 типа. Диаб Нутр Метаб 4: 333–349, 1990

18. ↵

    Борг В.П., Шервин Р.С., Во время MJ, Борг М.А., Шульман Г.И.: Локальная вентромедиальная глюкопения в гипоталамусе вызывает выработку контррегуляторных гормонов.Диабет 44: 180–184, 1995

19. ↵

    Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, Mokan M, Jenssen T., Kiss I, Durrant J, Cryer P, Gerich J: Иерархия гликемических порогов для контррегулирующей секреции гормонов, симптомов и церебральной дисфункции. Am J Physiol 260: E67 – E74, 1991

20. ↵

    Fanelli C, Pampanelli S, Epifano L, Rambotti AM, Ciofetta M, Modarelli F, Di Vincenzo A, Annibale B, Lepore M, Lalli C, Del Sindaco P, Brunetti P, Bolli GB: Относительные роли инсулина и гипогликемии в индукция нейроэндокринных реакций на симптомы и ухудшение когнитивной функции при гипогликемии у людей мужского и женского пола.Диабетология 37: 797–807, 1994

21. ↵

    De Feo P, Perriello G, De Cosmo S, Ventura MM, Campbell PJ, Brunetti P, Gerich JE, Bolli GB: Сравнение контррегуляции глюкозы во время краткосрочной и продолжительной гипогликемии у нормальных людей. Диабет 35: 563–569, 1986

22. ↵

    Шварц Н., Клаттер В., Шах С., Крайер П.: Гликемические пороги для активации контррегуляторных систем глюкозы выше, чем пороги для симптомов. J Clin Invest 79: 777–781, 1987

23. ↵

    Fanelli C, Calderone S, Epifano L, De Vincenzo A, Modarelli F, Pampanelli S, Perriello G, De Feo P, Brunetti P, Gerich JE, Bolli GB: демонстрация критической роли свободных жирных кислот в опосредовании контррегуляторной стимуляции глюконеогенеза и подавления утилизации глюкозы у человека.J Clin Invest 92: 1617–1622, 1993

24. ↵

    Fruehwald-Schultes B, Born J, Kern W, Peters A, Fehm HL: Адаптация когнитивной функции к гипогликемии у здоровых мужчин. Уход за диабетом 23: 1059–1066, 2000

25. ↵

    Fanelli C, Pampanelli S, Epifano L, Rambotti AM, Di Vincenzo A, Modarelli F, Ciofetta M, Lepore M, Annibale B, Torlone E, Perriello G, De Feo P, Santeusanio F, Brunetti P, Bolli GB: Long — временное выздоровление от неосведомленности, недостаточной контррегуляции и отсутствия когнитивной дисфункции во время гипогликемии после введения рациональной интенсивной инсулиновой терапии при ИЗСД.Диабетология 37: 1265–1276, 1994

26. ↵

    Венеман Т., Митраку А., Мокан М., Крайер П., Герих Дж. Вызвание неосведомленности о гипогликемии бессимптомной ночной гипогликемией. Диабет 42: 1233–1237, 1993

27. ↵

    Hvidberg A, Fanelli CG, Hersbey T, Cryer PE: Влияние недавней предшествующей гипогликемии на гипогликемическую когнитивную дисфункцию у недиабетических людей. Диабет 45: 1030–1036, 1996

28. ↵

    Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Terkamp C, Ovalle F, Craft S, Cryer PE: Влияние ночной гипогликемии на гипогликемическую когнитивную дисфункцию при диабете 1 типа.Диабет 47: 1920–1927, 1998

29. Ovalle F, Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Craft S, Cryer PE: Краткие эпизоды гипогликемии два раза в неделю снижают выявление клинической гипогликемии при сахарном диабете 1 типа. Диабет 47: 1472–1479, 1998

30. ↵

    Heller S, Cryer PE: снижение нейроэндокринной и симптоматической реакции на последующую гипогликемию после одного эпизода гипогликемии у людей, не страдающих диабетом. Диабет 40: 223–226, 1991

31. ↵

    Дагого-Джек С.Е., Крайер П.Е .: Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией, при инсулинозависимом сахарном диабете: недавняя предшествующая гипогликемия снижает вегетативные реакции, симптомы и защиту от последующей гипогликемии.J Clin Invest 91: 819–828, 1993

32. ↵

    Маран А., Ломас Дж., Макдональд И.А., Амиэль С.А.: Отсутствие сохранения высшей функции мозга во время гипогликемии у пациентов с интенсивно леченным ИЗСД. Диабетология 38: 1412–1418, 1995

33. ↵

    Fanelli CG, Pampanelli S, Porcellati F: Когнитивная функция при гипогликемии. Diabetes Nutr Metab 15: 367–372, 2002

34. ↵

    Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, Lepore M, Annibale B, Ciofetta M, Bottini P, Porcellati F, Scionti L, Santeusanio F, Brunetti P, Bolli GB: Тщательная профилактика гипогликемии нормализует гликемический порог и величину большинства нейроэндокринных ответов, симптомов и когнитивных функций во время гипогликемии у интенсивно леченных пациентов с краткосрочным ИЗСД.Диабет 42: 1683–1689, 1993

35. ↵

    Cranston I, Lomas J, Maran A, Macdonald I, Amiel SA: Восстановление осведомленности о гипогликемии у пациентов с длительным инсулинозависимым диабетом. Ланцет 344: 283–287, 1994

36. ↵

    Fanelli C, Pampanelli S, Lalli C, Del Sindaco P, Ciofetta M, Lepore M, Porcellati F, Bottini P, Di Vincenzo A, Brunetti P, Bolli GB: Длительная интенсивная терапия пациентов с диабетом IDDM с клинически явной вегетативной невропатия: влияние на осведомленность о гипогликемии и противодействие ей.Диабет 46: 1172–1181, 1997

37. ↵

    Mitrakou A, Fanelli C, Veneman T, Perriello G, Calderone S, Platanisiotis D, Rambotti A, Raptis S, Brunetti P, Cryer P, Gerich PE, Bolli GB: Обратимость незнания гипогликемии у пациентов с инсулиномами. N Engl J Med 329: 834–839, 1993

38. ↵

    Дагого-Джек С., Раттарасарн С., Крайер П.Е .: Устранение неосведомленности о гипогликемии, но не нарушения регуляции глюкозы при ИЗСД. Диабет 43: 1426–1434, 1994

39. ↵

    Лю Д., Макманус Р.М., Райан Э.А.: Улучшение контррегуляторных гормональных и симптоматических реакций на гипогликемию у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом после 3 месяцев менее строгого гликемического контроля.Clin Invest Med 19: 71–82, 1996

40. ↵

    Gold AE, MacLeod KM, Frier BM: Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом 1 типа с нарушением осведомленности о гипогликемии. Уход за диабетом 17: 697–703, 1994

41. ↵

    МакКолл А., Фиксман Л., Флеминг Н., Торнхейм К., Клик В., Рудерман Н. Б.: Хроническая гипогликемия увеличивает транспорт глюкозы в мозге. Am J Physiol 251: E442 – E447, 1986

42. ↵

    McCall AL, Millington WR, Wurtman RJ: Метаболическое топливо и транспорт аминокислот в мозг при экспериментальном сахарном диабете.Proc Natl Acad Sci U S A 79: 5406–5410, 1982

43. ↵

    Ваннуччи С.Дж., Махер Ф., Симпсон И.А.: Белки-переносчики глюкозы в головном мозге: доставка глюкозы к нейронам и глии. Glia 21: 2–21, 1997

44. ↵

    МакКолл А.Л., Фиксман Л.Б., Флеминг Н., Флеминг Л., Клик У., Рудерман Н.Б .: Хроническая гипогликемия увеличивает транспорт глюкозы в головном мозге. Am J Physiol 251: E442 – E447, 1986

45. ↵

    Uehara Y, Nipper V, McCall AL: Хроническая гипогликемия инсулина индуцирует белок GLUT-3 в нейронах головного мозга крысы.Am J Physiol 272: E716 – E719, 1997

46. ↵

    Boyle PJ, Kempers SF, O’Connor AM, Nagy RJ: Поглощение глюкозы в мозге и незнание гипогликемии у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. N Engl J Med 333: 1726–1731, 1995

47. ↵

    Segel SA, Fanelli CG, Dence CS, Markham J, Videen TO, Paramore DS, Powers WJ, Cryer PE: Транспорт глюкозы из крови в мозг, метаболизм глюкозы в мозге и церебральный кровоток не увеличиваются после гипогликемии.Диабет 50: 1911–1917, 2001

48. ↵

    Fanelli CG, Dence CS, Markham J, Videen TO, Paramore DS, Cryer PE, Powers WJ: Транспорт глюкозы из крови в мозг и метаболизм глюкозы в мозге не снижаются при плохо контролируемом диабете 1 типа. Диабет 47: 1444–1450, 1998

49. ↵

    Bingham EM, Dunn JT, Smith D, Sutcliffe-Goulden J, Reed LJ, Marsden PK, Amiel SA: Дифференциальные изменения метаболизма глюкозы в мозге во время гипогликемии сопровождают потерю осведомленности о гипогликемии у мужчин с сахарным диабетом 1 типа: an [ ¹¹ C] -3- O -метил-d-глюкоза Исследование ПЭТ.Диабетология 48: 2080–2089, 2005

50. ↵

    Дэвис С.Н., Шейверс С., Коста Ф, Москеда-Гарсия Р.: Роль кортизола в патогенезе недостаточной контррегуляции после предшествующей гипогликемии у нормальных людей. J Clin Invest 98: 680–691, 1996

51. ↵

    Раджу Б., МакГрегор В.П., Крайер П.Е .: Повышение уровня кортизола, сравнимое с тем, которое происходит во время гипогликемии, не вызывает вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией. Диабет 52: 2083–2089, 2003

52. ↵

    Goldberg PA, Weiss R, McCrimmon RJ, Hintz EV, Dziura JD, Sherwin RS: предшествующая гиперкортизолемия не является основной причиной возникновения вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией.Диабет 55: 1121–1126, 2006

53. ↵

    McCrimmon RJ, Song Z, Cheng H, McNay EC, Weikart-Yeckel C, Fan X, Routh VH, Sherwin RS: Рецепторы фактора высвобождения кортикотропина в вентромедиальном гипоталамусе регулируют гормональное противодействие, вызванное гипогликемией. J Clin Invest 116: 1723–1730, 2006

54. ↵

    Smith D, Pernet A, Hallett WA, Bingham E, Marsden PK, Amiel SA: Лактат: предпочтительное топливо для метаболизма человеческого мозга in vivo. J Cereb Blood Flow Metab 23: 658–664, 2003

55. ↵

    Цакопулос М., Магистретти П.Дж .: Метаболическая связь между глией и нейронами.J Neurosci 16: 877–885, 1996

56. ↵

    Walz W, Murkerji S: Производство и высвобождение лактата в культивируемых астроцитах. Neurosci Lett 86: 296–300, 1988

57. ↵

    Pellerin L, Pellegri G, Bittar PG, Charnay Y, Bouras C, Martin JL, Stella N, Magistretti PJ: данные, подтверждающие существование зависящего от активности лактатного челнока астроцитов и нейронов. Dev Neurosci 20: 291–299, 1998

58. ↵

    Pellerin L, Bonvento G, Chatton J-Y, Pierre K, Magistretti PJ: Роль взаимодействия нейронов и глии в регуляции использования глюкозы в головном мозге.Diabetes Nutr Metab 15: 268–273, 2002

59. ↵

    Chih C-P, Lipton P, Roberts EL: Действительно ли активные нейроны головного мозга используют лактат, а не глюкозу? Trends Neurosci 24: 573–578, 2001

60. ↵

    Lubow JM, Pinon IG, Avogaro A, Cobelli C, Treeson DM, Mandeville KA, Toffolo G, Boyle PJ: Использование кислорода в мозге не изменяется при гипогликемии у нормальных людей: поглощение лактата, аланина и лейцина недостаточно для компенсации энергии дефицит. Am J Physiol Endocrinol Metab 290: E149 – E153, 2006

61. ↵

    Choi IY, Gruetter R: In vivo 13C ЯМР-оценка концентрации и обмена гликогена в головном мозге у бодрствующих крыс.Neurochem Int 43: 317–322, 2003

62. ↵

    Кларк Д.Д., Соколов Л.: Циркуляция и энергетический метаболизм головного мозга. По основам нейрохимии: молекулярные, клеточные и медицинские аспекты. 5-е изд. Сигель Г., Агранов Б., Альберс Р.В., Молинофф П., ред. Нью-Йорк, Raven Press, 1994, стр. 645–652

63. ↵

    Cryer PE: Ятрогенная гипогликемия как причина вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, при IDDM: порочный круг. Диабет 41: 255–260, 1992

64. ↵

    Крайер PE: вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при диабете.Am J Physiol 281: E1115 – E1121, 2001

65. ↵

    Pampanelli S, Fanelli C, Lalli C, Ciofetta M, Sindaco PD, Lepore M, Modarelli F, Rambotti AM, Epifano L, Di Vincenzo A, Bartocci L, Annibale B, Brunetti P, Bolli GB: длительный интенсивный инсулин терапия: эффекты HbA1c, риск тяжелой и легкой гипогликемии, статус контррегуляции и незнание гипогликемии. Диабетология 39: 677–686, 1996

66. ↵

    Bolli GB, Di Marchi R, Park G, Pramming S, Koivisto VA: Аналоги инсулина и их потенциал в лечении сахарного диабета.Диабетология 42: 1151–1167, 1999

67. ↵

    Becker RHA: Инсулин глулизин, дополняющий базальный инсулин: обзор структуры и активности. Diabetes Technol Ther 9: 109–121, 2007

68. ↵

    Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, Cordoni C, Costa E, Brunetti P, Bolli GB: Фармакокинетика и фармакодинамика аналога человеческого инсулина длительного действия гларгина, инсулина NPH и Ультраленте человеческий инсулин вводят подкожно, и непрерывно подкожно вводят инсулин лизпро.Диабет 49: 2142–2148, 2000

69. ↵

    Porcellati F, Rossetti P, Busciantella Ricci N, Pampanelli S, Torlone E, Herdandez Campos S, Marinelli Andreoli A, Bolli GB, Fanelli CG: Сравнение фармакокинетики и фармакодинамики аналога инсулина пролонгированного действия гларгина после одной недели использования к его первому введению пациентам с сахарным диабетом 1 типа. Уход за диабетом 30: 1261–1263, 2007

70. ↵

    Heise T, Nosek L, Ronn BB, Endahl L, Heinemann L., Kapitza C, Draeger E: Более низкая вариабельность инсулина детемир внутри субъекта по сравнению с инсулином NPH и инсулином гларгином у людей с диабетом 1 типа.Диабет 53: 1614–1620, 2004

71. ↵

    Porcellati F, Rossetti P, Busciantella NR, Marzotti S, Lucidi P, Luzio S, Owens DR, Bolli GB, Fanelli CG: Сравнение фармакокинетики и динамики аналогов инсулина пролонгированного действия гларгина и детемира в устойчивом состоянии при типе 1 диабет: двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование. Уход за диабетом 30: 2447–2452, 2007

72. ↵

    Ashwell SG, Gebbie J, Home PD: Дважды в день по сравнению с однократным приемом инсулина гларгина у людей с диабетом 1 типа, принимающих инсулин аспарт во время еды.Diabet Med 23: 879–886, 2006

73. ↵

    Гарсия-Гарсия Э., Галера Р., Агилера П., Кара Г., Бонильо А. Долгосрочное использование непрерывной подкожной инфузии инсулина по сравнению с многократными ежедневными инъекциями гларгина педиатрическим пациентам. J Pediatr Endocrinol Metab 20: 37–40, 2007

74. Hirsch IB, Bode BW, Garg S, Lane WS, Sussman A, Hu P, Santiago OM, Kolaczynski JW: Группа сравнительных исследований инсулина Aspart CSII / MDI: Непрерывная подкожная инфузия инсулина (CSII) инсулина аспарта по сравнению с многократными ежедневными инъекциями инсулин аспарт / инсулин гларгин у пациентов с диабетом 1 типа, ранее получавших ППИИ.Уход за диабетом 28: 533–538, 2005

75. Herman WH, Ilag LL, Johnson SL, Martin CL, Sinding J, Al Harthi A, Plunkett CD, LaPorte FB, Burke R, Brown MB, Halter JB, Raskin P: клиническое испытание непрерывной подкожной инфузии инсулина по сравнению с несколькими ежедневными инъекции пожилым людям с сахарным диабетом 2 типа. Уход за диабетом 28: 1568–1573, 2005

76. ↵

    Thomas RM, Aldibbiat A, Griffin W, Cox MA, Leech NJ, Shaw JA: рандомизированное пилотное исследование диабета 1 типа, осложненного тяжелой гипогликемией, сравнивающее строгое избегание гипогликемии с терапией аналогами инсулина, CSII или только обучением.Diabet Med 24: 778–783, 2007

Гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови) | ADA

В течение дня, в зависимости от множества факторов, уровень сахара в крови (также называемый глюкозой крови) будет изменяться — вверх или вниз. Это нормально. Если оно колеблется в определенном диапазоне, вы, вероятно, не сможете определить. Но если он опустится ниже нормы и не лечится, он может стать опасным.

Низкий уровень сахара в крови — это когда уровень сахара в крови упал настолько низко, что вам нужно принять меры, чтобы вернуть его к целевому диапазону.Обычно это происходит, когда уровень сахара в крови ниже 70 мг / дл. Тем не менее, поговорите со своей бригадой по лечению диабета о ваших собственных целевых показателях сахара в крови и о том, какой уровень для вас слишком низкий.

Низкий уровень сахара в крови также называют инсулиновой реакцией или инсулиновым шоком.

Признаки и симптомы низкого уровня сахара в крови (возникают быстро)

Каждый человек по-разному реагирует на низкий уровень сахара в крови. Изучите свои собственные признаки и симптомы низкого уровня сахара в крови. Если вы потратите время на то, чтобы записать эти симптомы, это может помочь вам узнать свои собственные симптомы низкого уровня сахара в крови.Признаки и симптомы низкого уровня сахара в крови, от более легких, более распространенных показателей до наиболее тяжелых, включают:

• Чувство шаткости
• Нервничать или беспокоиться
• Потливость, озноб и липкость
• Раздражительность или нетерпеливость
• Путаница
• Учащенное сердцебиение
• Чувство головокружения или головокружения
• Голод
• Тошнота
• Цвет стекание с кожи (бледность)
• Чувство сонливости
• Чувство слабости или отсутствие энергии
• Затуманенное / ослабленное зрение
• Покалывание или онемение губ, языка или щек
• Головные боли
• Проблемы с координацией, неуклюжесть
• Кошмары или плач во сне
• Изъятия

Единственный надежный способ узнать, есть ли у вас низкий уровень сахара в крови, — это проверить уровень сахара в крови, если это возможно.Если вы испытываете симптомы и по какой-либо причине не можете проверить уровень сахара в крови, лечите гипогликемию.

Низкий уровень сахара в крови вызывает выброс адреналина (адреналина), гормона «сражайся или беги». Адреналин — это то, что может вызывать симптомы гипогликемии, такие как сердцебиение, потливость, покалывание и беспокойство.

Если уровень сахара в крови продолжает падать, мозг не получает достаточного количества глюкозы и перестает функционировать должным образом. Это может привести к нечеткости зрения, трудностям с концентрацией внимания, спутанному мышлению, невнятной речи, онемению и сонливости.Если уровень сахара в крови остается низким слишком долго, лишая мозг глюкозы, это может привести к судорогам, коме и очень редко к смерти.

Лечение — «Правило 15–15»

Правило 15-15 — употребляйте 15 граммов углеводов, чтобы поднять уровень сахара в крови, и проверьте его через 15 минут. Если он все еще ниже 70 мг / дл, сделайте еще одну порцию.

Повторяйте эти шаги, пока уровень сахара в крови не станет минимум 70 мг / дл. Как только уровень сахара в крови вернется к норме, съешьте или перекусите, чтобы убедиться, что он снова не снизился.

Это может быть:

• Глюкоза в таблетках (см. Инструкцию)
• Гелевая трубка (см. Инструкцию)
• 4 унции (1/2 стакана) сока или обычной газировки (не диетические)
• 1 столовая ложка сахара, меда или кукурузного сиропа
• леденцы, мармеладки или мармеладки — сколько нужно употреблять, см. На этикетке продукта

Запишите любые эпизоды низкого уровня сахара в крови и поговорите со своим лечащим врачом о том, почему это произошло. Они могут посоветовать способы избежать низкого уровня сахара в крови в будущем.

Многие люди хотят есть столько, сколько могут, пока не почувствуют себя лучше. Это может привести к резкому повышению уровня сахара в крови. Использование пошагового подхода к «Правилу 15-15» может помочь вам избежать этого, предотвращая высокий уровень сахара в крови.

Примечание:

• Маленьким детям обычно требуется менее 15 граммов углеводов, чтобы исправить низкий уровень сахара в крови: младенцам может потребоваться 6 граммов, малышам — 8 граммов, а маленьким детям — 10 граммов. Это должно быть индивидуализировано для пациента, поэтому обсудите необходимое количество с вашей диабетической бригадой.
• При лечении низкого уровня важен выбор источника углеводов. Сложные углеводы или продукты, содержащие жиры вместе с углеводами (например, шоколад), могут замедлить всасывание глюкозы, и их не следует использовать для лечения экстренной недостаточности.

Гипогликемия тяжелой степени

Если не лечить низкий уровень сахара в крови и вам нужен кто-то, кто поможет вам выздороветь, это считается серьезным событием.

Лечение тяжелой гипогликемии

Глюкагон — это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, который стимулирует печень высвобождать накопленную глюкозу в кровоток, когда уровень сахара в крови слишком низкий.Глюкагон используется для лечения диабета, когда уровень сахара в крови слишком низкий для лечения по правилу 15-15.

Глюкагон отпускается по рецепту и вводится путем инъекции, введения или вдувания в ноздрю. Для тех, кто знаком с инъекционным глюкагоном, в настоящее время на рынке есть два инъекционных продукта глюкагона — один в комплекте, а другой — предварительно смешанный и готовый к использованию. Поговорите со своим врачом о том, следует ли вам покупать продукт с глюкагоном, а также как и когда его использовать.

Люди, с которыми вы часто контактируете (например, друзья, члены семьи и коллеги), должны быть проинструктированы о том, как давать вам глюкагон для лечения тяжелой гипогликемии. Если вам потребовался глюкагон, сообщите об этом своему врачу, чтобы вы обсудили способы предотвращения тяжелой гипогликемии в будущем.

Найдите продукты для борьбы с низким уровнем глюкозы в крови

Как вылечить человека с симптомами, не позволяющими ему вылечить себя.

1. Если глюкагон вводится для инъекций, введите его в ягодицу, руку или бедро, следуя инструкциям в наборе.Если ваш глюкагон вдыхается, следуйте инструкциям на упаковке, чтобы ввести его в ноздрю.
2. Когда человек приходит в сознание (обычно через 5-15 минут), он может испытывать тошноту и рвоту.

Не стесняйтесь звонить в службу 911. Если кто-то без сознания и глюкагон недоступен или кто-то не знает, как его использовать, немедленно звоните в службу 911.

НЕ:

• Введите инсулин (он еще больше снизит уровень сахара в крови)
• Предоставьте еду или жидкость (они могут подавиться)

Причины низкого уровня сахара в крови

Низкий уровень сахара в крови характерен для людей с диабетом 1 типа и может возникать у людей с диабетом 2 типа, принимающих инсулин или определенные лекарства.В среднем человек с диабетом 1 типа может испытывать до двух эпизодов умеренного низкого уровня сахара в крови каждую неделю, и это только подсчет эпизодов с симптомами. Если вы добавите минимумы без симптомов и те, которые случаются в одночасье, число, вероятно, будет выше.

Инсулин

Слишком много инсулина — определенная причина низкого уровня сахара в крови. Одна из причин, по которой новые инсулины предпочтительнее НПХ и обычного инсулина, заключается в том, что они с меньшей вероятностью вызывают снижение уровня сахара в крови, особенно в ночное время.Инсулиновые помпы также могут снизить риск низкого уровня сахара в крови. Случайная инъекция инсулина неправильного типа, слишком много инсулина или инъекция непосредственно в мышцу (а не под кожу) может вызвать низкий уровень сахара в крови.

Продукты питания

То, что вы едите, может вызвать низкий уровень сахара в крови, в том числе:

• Недостаточно углеводов.
• Употребление в пищу продуктов с меньшим содержанием углеводов, чем обычно, без уменьшения количества принимаемого инсулина.
• Выбор времени введения инсулина в зависимости от того, из жидкости ли у вас углеводов или из твердых веществ, может повлиять на уровень сахара в крови.Жидкости всасываются намного быстрее, чем твердые вещества, поэтому синхронизировать дозу инсулина с усвоением глюкозы из продуктов может быть сложно.
• Состав еды — количество жира, белка и клетчатки — также может влиять на усвоение углеводов.

Физическая активность

Упражнения имеют много преимуществ. Сложность для людей с диабетом 1 типа заключается в том, что он может снизить уровень сахара в крови как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Почти половина детей в исследовании диабета 1 типа, которые занимались физическими упражнениями в течение часа в течение дня, испытали реакцию низкого уровня сахара в крови в течение ночи.Интенсивность, продолжительность и время упражнений могут повлиять на риск снижения.

Медицинские удостоверения

Многие люди с диабетом, особенно те, кто принимает инсулин, должны всегда иметь при себе медицинский паспорт.

В случае тяжелого эпизода гипогликемии, автомобильной аварии или другой чрезвычайной ситуации медицинский идентификатор может предоставить важную информацию о состоянии здоровья человека, например о том, что у него диабет, используют ли он инсулин, есть ли у него какие-либо аллергия и др.Персонал скорой медицинской помощи обучен искать медицинское удостоверение личности, когда он ухаживает за кем-то, кто не может говорить за себя.

Медицинские удостоверения личности обычно носят в виде браслета или ожерелья. Традиционные идентификаторы содержат основную ключевую информацию о здоровье человека, а некоторые идентификаторы теперь включают компактные USB-накопители, которые могут содержать полную медицинскую карту человека для использования в экстренных случаях.

Незнание о гипогликемии

Очень часто симптомы гипогликемии возникают при падении уровня сахара в крови ниже 70 мг / дл.Какими бы неприятными они ни были, симптомы низкого уровня сахара в крови полезны. Эти симптомы говорят вам о том, что у вас низкий уровень сахара в крови и вам нужно принять меры, чтобы вернуть его в безопасный диапазон. Но у многих людей уровень сахара в крови ниже этого уровня, и они не ощущают никаких симптомов. Это называется гипогликемией.

Люди, не подозревающие о гипогликемии, не могут сказать, когда у них понижается уровень сахара в крови, поэтому они не знают, что им нужно лечить. Незнание о гипогликемии подвергает человека повышенному риску серьезных реакций низкого уровня сахара в крови (когда им нужен кто-то, чтобы помочь им выздороветь).Люди с неосведомленностью о гипогликемии также реже просыпаются от сна, если гипогликемия возникает ночью. Людям, не подозревающим о гипогликемии, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы часто проверять уровень сахара в крови. Это особенно важно до и во время критических задач, таких как вождение. Монитор глюкозы непрерывного действия (CGM) может подавать сигнал тревоги, когда уровень сахара в крови низкий или начинает падать. Это может быть большим подспорьем для людей, не подозревающих о гипогликемии.

Незнание о гипогликемии чаще встречается у тех, кто:

• Часто бывают эпизоды низкого уровня сахара в крови (из-за чего вы перестаете ощущать ранние предупреждающие признаки гипогликемии).
• Давно болеет диабетом.
• Жестко контролировать их диабет (что увеличивает ваши шансы на снижение уровня сахара в крови).

Если вы считаете, что не подозреваете о гипогликемии, поговорите со своим врачом. Ваш лечащий врач может отрегулировать / повысить целевые показатели уровня сахара в крови, чтобы избежать дальнейшей гипогликемии и риска будущих эпизодов.

Восстановление осведомленности о гипогликемии

Можно вернуть симптомы раннего предупреждения, избегая любой, даже легкой, гипогликемии в течение нескольких недель.Это помогает вашему организму заново научиться реагировать на низкий уровень сахара в крови. Это может означать повышение целевого уровня сахара в крови (новая цель, которую необходимо разработать вместе с вашей командой по лечению диабета). Это может даже привести к более высокому уровню A1C, но восстановление способности ощущать симптомы низкого уровня стоит временного повышения уровня сахара в крови.

Другие причины симптомов

У других людей симптомы гипогликемии могут появиться, когда уровень сахара в их крови превышает 70 мг / дл.Это может произойти, когда уровень сахара в крови очень высок и начинает быстро снижаться. Если это происходит, обсудите лечение со своим лечащим врачом.

Как предотвратить низкий уровень сахара в крови?

Лучше всего практиковать хорошее лечение диабета и научиться обнаруживать гипогликемию, чтобы вылечить ее на ранней стадии — до того, как она станет хуже.

Мониторинг уровня сахара в крови с помощью глюкометра или CGM — проверенный и надежный метод предотвращения гипогликемии. Исследования неизменно показывают, что чем больше человек проверяет уровень сахара в крови, тем ниже риск гипогликемии.Это потому, что вы можете видеть, когда уровень сахара в крови падает, и можете лечить его до того, как он станет слишком низким.

Если можете, проверяйте почаще!

• Проверить до и после еды.
• Проверяйте до и после тренировки (или во время, если тренировка длительная или интенсивная).
• Проверить перед сном.
• После интенсивных упражнений проверьте также посреди ночи.
• Проверьте больше, если что-то меняется вокруг вас, например, новый режим инсулина, другой график работы, увеличение физической активности или путешествия по часовым поясам.

Почему у меня депрессия?

Если у вас низкий уровень сахара в крови и вы не знаете, почему, принесите медицинскому работнику отчет о содержании сахара в крови, инсулине, физических упражнениях и питании. Вместе вы можете просмотреть все свои данные, чтобы выяснить причину падения.

Чем больше информации вы предоставите своему врачу, тем лучше он сможет с вами работать, чтобы понять, что вызывает снижение. Ваш врач может помочь предотвратить низкий уровень сахара в крови, изменив время дозирования инсулина, физических упражнений и приема пищи или перекусов.Изменение доз инсулина или типа пищи, которую вы едите, также может помочь.

Если вы впервые страдаете диабетом 2 типа, присоединяйтесь к нашей бесплатной программе «Жизнь с диабетом 2 типа», чтобы получить помощь и поддержку в течение первого года.

Профилактика и лечение гипогликемии в амбулаторных условиях

US Pharm. 2020; 45 (11): 24-30.

РЕЗЮМЕ: Гипогликемия, которая является основным препятствием для оптимального лечения диабета, связана со значительной заболеваемостью и смертностью.Информирование пациентов с диабетом о профилактике, раннем выявлении и соответствующем лечении гипогликемии является критически важным компонентом индивидуальной помощи при диабете. Профилактика гипогликемии включает понимание влияния диеты, физических упражнений и лекарств на риск гипогликемии. Лечение гипогликемии включает пероральное введение углеводов пациенту, находящемуся в сознании, и введение глюкагона в условиях тяжелой гипогликемии. Достижения в мониторинге глюкозы и доступность новых составов глюкагона предоставляют дополнительные возможности для лечения гипогликемии.

Несмотря на многие недавние терапевтические и технологические достижения, гипогликемия остается серьезным препятствием для интенсификации лечения и достижения индивидуальных гликемических целей у пациентов с диабетом. ¹ Индивидуализация целей лечения диабета имеет решающее значение для предотвращения чрезмерного лечения у клинически сложных пациентов с риском тяжелой гипогликемии. ^1,2 По данным CDC, в 2016 году в США было совершено 235000 обращений в отделения неотложной помощи по поводу гипогликемии. ³ Рецидивирующая тяжелая гипогликемия связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и общей смертности. ⁴ Соответственно, текущие рекомендации, опубликованные такими организациями, как Американская диабетическая ассоциация (ADA), Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американский колледж эндокринологии, подчеркивают важность минимизации риска гипогликемии при разработке плана лечения, ориентированного на пациента. . ^1,5 В этой статье дается краткий обзор классификации гипогликемии и обсуждаются подходы к профилактике и лечению этого состояния в амбулаторных условиях.

ADA подразделяет гипогликемию на три уровня: гипогликемия уровня 1 определяется как уровень глюкозы в крови от 54 мг / дл до 70 мг / дл; уровень 2 — уровень глюкозы в крови менее 54 мг / дл; а уровень 3 обозначает тяжелые гипогликемические явления, характеризующиеся измененным психическим и / или физическим статусом, которые требуют помощи для разрешения. ¹ Хотя эта классификация полезна для характеристики тяжести гипогликемических явлений, любое значение глюкозы в крови ниже 70 мг / дл считается клинически важным. ¹ Таким образом, с практической точки зрения, гипогликемия может быть широко определена как любое значение глюкозы в крови ниже 70 мг / дл. ADA рекомендует при каждом клиническом посещении спрашивать пациентов с диабетом о возникновении как симптоматической, так и бессимптомной гипогликемии. ¹

Признаки и симптомы гипогликемии различаются в зависимости от тяжести явления, а также могут различаться у разных пациентов. Симптомы обычно можно разделить на вегетативные и нейрогликопенические. ⁶ Вегетативные симптомы включают как адренергические (опосредованные катехоламином) симптомы, так и холинергические (опосредованные ацетилхолином) симптомы. Примеры адренергических симптомов включают тремор, сердцебиение, тахикардию и беспокойство; некоторые холинергические симптомы — потливость, голод и парестезии. ⁶ Адренергические симптомы гипогликемии могут маскироваться у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, поэтому пациентов, принимающих эти агенты, следует проконсультировать о том, как распознать холинергические и нейрогликопенические симптомы.Важно отметить, что порог уровня глюкозы в крови, при котором у отдельного пациента будут проявляться симптомы гипогликемии, зависит от степени лечения диабета. То есть порог гипогликемии будет выше у пациентов с постоянно повышенным уровнем глюкозы в крови; и наоборот, порог обычно ниже у тех, кто часто страдает гипогликемией. Нейрогликопенические симптомы возникают из-за недостатка глюкозы в центральной нервной системе и могут включать головокружение, слабость, сонливость, бред, спутанность сознания, судороги и (потенциально) кому. ⁶

Различные факторы были связаны с повышенным риском гипогликемии, связанной с лечением, такие как использование инсулина и / или средств, усиливающих секрецию инсулина, нарушение функции почек или печени, пожилой возраст, более длительная продолжительность диабета, когнитивные нарушения, незнание гипогликемии, употребление алкоголя, полипрагмазия и наличие физических или умственных недостатков, которые могут ухудшить реакцию пациента на гипогликемию. ¹ ADA рекомендует учитывать эти факторы при разработке индивидуальных целей лечения.Для пациентов с диабетом, которые соответствуют одному или нескольким из этих критериев, индивидуальные планы лечения должны учитывать риски интенсификации лечения по сравнению с потенциальной пользой.

Информирование пациентов о стратегиях профилактики гипогликемии — важный аспект лечения диабета. В следующих разделах обсуждаются соображения по профилактике гипогликемии, включая прием лекарств, диету и физическую активность, использование мониторинга глюкозы, а также скрининг и лечение неосведомленности о гипогликемии.

Пациенты, у которых сахарный диабет лечится с помощью инсулина и / или средств, усиливающих секрецию инсулина (например, сульфонилмочевины и меглитинидов), имеют самый высокий риск развития гипогликемии. ТАБЛИЦА 1 суммирует связанный с гипогликемией риск обычных сахароснижающих препаратов. ^1,7 Хотя многие классы глюкозоснижающих препаратов считаются препаратами низкого риска, следует отметить, что риск гипогликемии увеличивается, когда эти препараты добавляются к фоновым инсулину и / или стимуляторам секреции инсулина.Если пациент страдает тяжелой или рецидивирующей гипогликемией, клиницисту важно критически оценить целесообразность продолжения приема лекарств высокого риска. ¹

Диетические соображения

Пациентам, принимающим инсулин и / или средства, способствующие секреции инсулина, важно понимать, что голодание или откладывание приема пищи может увеличить риск гипогликемии. Пациентов также следует проинформировать о том, что употребление алкоголя может увеличить риск гипогликемии, особенно если они используют инсулин и / или стимуляторы секреции инсулина. ⁸ Некоторые ключевые пункты консультирования, связанные с алкогольной гипогликемией, включают следующие ^1,8 :

• Рекомендуется умеренное потребление алкоголя (<1 порции в день для женщин, <2 порций в день для мужчин).
• Употребляйте алкоголь во время еды, чтобы снизить риск ночной гипогликемии.
• Увеличьте частоту мониторинга уровня глюкозы после употребления алкоголя для раннего выявления и лечения гипогликемии.
• Гипогликемия, вызванная алкоголем, часто проявляется позже и может проявиться через много часов после употребления алкоголя.
• Симптомы гипогликемии или осведомленность могут быть уменьшены церебральными эффектами алкоголя.

Физическая активность

Хотя физическая активность имеет много преимуществ для здоровья и ее следует поощрять у пациентов с диабетом, она может способствовать гипогликемии у лиц из групп риска; поэтому следует проявлять осторожность и разрабатывать индивидуальные стратегии профилактики гипогликемии. Влияние упражнений на уровень глюкозы будет варьироваться в зависимости от времени физической активности относительно приема пищи и приема лекарств, а также продолжительности и интенсивности физической активности.Хотя подход к предотвращению гипогликемии с помощью физической активности должен быть индивидуальным, было предложено, чтобы пациент ел дополнительные углеводы перед тренировкой, если уровень глюкозы в крови перед тренировкой ниже 90 мг / дл, и что пациенту, принимающему инсулин, следует уменьшить потребление перед тренировкой доза инсулина во время еды и / или уменьшение дозы базального инсулина во время тренировки. ⁹

Мониторинг глюкозы

Мониторинг с помощью показаний глюкозы из пальца и глюкометра или непрерывного монитора глюкозы (CGM) необходим для обнаружения и предотвращения гипогликемии. ¹ CGM могут быть особенно полезны для пациентов с интенсивными режимами инсулина и для пациентов с неосведомленностью о гипогликемии. Пациентам с риском гипогликемии следует посоветовать проверять уровень глюкозы в крови перед потенциально опасными видами деятельности (например, вождением), чтобы избежать несчастных случаев.

Отсутствие информации о гипогликемии

Как отмечалось ранее, порог возникновения гипогликемии часто ниже у пациентов с частыми гипогликемическими явлениями.Если у пациента гипогликемия 2 уровня (глюкоза <54 мг / дл) без симптомов гипогликемии, вероятно, он или она не осознают гипогликемию. ¹ Пациенты с неосведомленностью о гипогликемии имеют сниженные вегетативные реакции и недостаточные противорегулирующие гормональные реакции на гипогликемию. ¹ Незнание о гипогликемии снижает безопасность пациентов, и ее наличие должно вызвать переоценку режима приема лекарств и текущих гликемических целей. ADA также рекомендует посоветовать леченным инсулином пациентам с неосведомленностью о гипогликемии повысить гликемический целевой показатель, чтобы строго избегать гипогликемии в течение как минимум нескольких недель, чтобы частично обратить вспять неосведомленность о гипогликемии и снизить риск будущих эпизодов. ¹

Хотя реализация стратегий по предотвращению гипогликемии имеет решающее значение, пациентов с диабетом, подверженных риску гипогликемии (например, получающих инсулин и / или средства, стимулирующие секрецию инсулина), следует проконсультировать о соответствующем лечении гипогликемии в случае ее возникновения. Лечение гипогликемии включает две основные стратегии: 1) прием углеводов перорально и 2) введение глюкагона при тяжелой гипогликемии.

Глюкоза перорально

Когда уровень глюкозы в крови опускается ниже 70 мг / дл, важно, чтобы пациент немедленно лечил гипогликемию, чтобы избежать ухудшения состояния.Предпочтительным лечением гипогликемии у находящихся в сознании пациентов является глюкоза, но можно использовать любую легкодоступную форму углеводов, которая содержит глюкозу. ¹ Правило 15 ( ТАБЛИЦА 2 ) должно использоваться для руководства лечением.

Правило 15 одновременно способствует соответствующему разрешению гипогликемии и предотвращает чрезмерное лечение гипогликемического события, чтобы минимизировать обратную гипергликемию. Следует избегать источников углеводов с высоким содержанием белка, поскольку белок замедляет всасывание углеводов и разрешение гипогликемии.Может быть полезно предоставить пациентам примеры источников углеводов, которые содержат примерно 15 граммов углеводов, например, таблетки или гель глюкозы (содержание углеводов может варьироваться), пять или шесть конфет Life Savers, 4 унции сока или газировки (обычные, не диеты) и 8 унций обезжиренного молока. ¹¹

Глюкагон для неотложных состояний с гипогликемией

В ситуациях, когда пациент без сознания или иным образом не может принимать пероральные углеводы, показано введение экзогенного глюкагона. ¹ ADA рекомендует назначать глюкагон пациентам с повышенным риском гипогликемии 2 уровня. ¹ Также рекомендуется, чтобы все лица, осуществляющие уход, члены семьи и (если применимо) школьный персонал знали, где хранится глюкагон, и получали информацию о том, когда и как его применять. После введения следует связаться со службами неотложной медицинской помощи (EMS) и повернуть пациента на бок, чтобы предотвратить удушье и / или аспирацию в случае рвоты. ^12,13 До прибытия скорой помощи может быть введена вторая доза глюкагона, если гипогликемическое явление не исчезло в течение 15 минут после первоначального введения глюкагона. ^12,13

Лиофилизированный глюкагон коммерчески доступен в течение нескольких десятилетий. Однако традиционные наборы глюкагона могут быть трудными для немедицинских поставщиков услуг по приготовлению и надлежащему применению из-за трудностей, связанных с восстановлением и / или инъекцией глюкагона. ^14,15

Новые составы глюкагона: Ограничения традиционных наборов лиофилизированного глюкагона привели к разработке двух новых составов глюкагона, которые устраняют препятствия для использования и надлежащего введения.В следующих абзацах дается краткий обзор продуктов глюкагона Baqsimi и Gvoke (см. Также ТАБЛИЦА 3 ). ^12,13

Баксими (назальный порошок глюкагона) — Этот продукт представляет собой сухой порошок глюкагона, вводимый интраназально через предварительно заполненное устройство. ¹² Баксими предоставляет альтернативный вариант доставки для лиц, осуществляющих уход, или членов семьи, которые не хотят вводить глюкагон с помощью инъекций. Было показано, что интраназальный глюкагон сопоставим с традиционными наборами экстренной помощи глюкагона с точки зрения разрешения гипогликемии.Хотя все составы глюкагона могут вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и головная боль, интраназальный глюкагон также может вызывать ринорею, заложенность носа или дискомфорт и носовое кровотечение. ¹² Примечательно, что в исследовании с участием лиц, осуществляющих уход, и нетренированных лиц участники могли надлежащим образом вводить полную дозу интраназального глюкагона более 90% времени по сравнению с 13% времени для традиционного набора для оказания неотложной помощи. ¹⁶ Кроме того, время, необходимое для приготовления и введения дозы глюкагона, составляло менее 30 секунд по сравнению с несколькими минутами для интраназального и традиционного продукта, соответственно.

Назальное устройство Baqsimi поставляется в желтой трубке, заключенной в термоусадочную пленку. ¹² Перед введением термоусадочную пленку снимают и открывают трубку для извлечения устройства. Устройство осторожно вводят в одну ноздрю, а затем полностью вдавливают поршень, чтобы ввести полную дозу. Поскольку этот состав представляет собой назальный порошок, его можно хранить при температуре до 86 ° F; однако его не следует хранить во влажных или влажных условиях, так как влага может сделать препарат неэффективным.

Gvoke (инъекция глюкагона) — Этот новый раствор глюкагона, вводимый путем инъекции, не требует восстановления. ¹³ Доступен как в предварительно заполненных шприцах, так и в предварительно заполненных автоинжекторах. ¹³ Было показано, что, как и Баксими, Gvoke сопоставим с традиционными наборами экстренной помощи глюкагона с точки зрения эффективности и переносимости. ¹⁶ В исследованиях было продемонстрировано, что Gvoke имеет более быстрые и высокие показатели успешного управления; по сравнению с традиционными наборами экстренной помощи глюкагона; это было связано с тем, что Gvoke не требует восстановления и доступен как автоинжектор. ¹⁶ Этот альтернативный вариант инъекционного глюкагона может быть более простым и быстрым для немедицинского персонала для введения в условиях тяжелого гипогликемического события.

Гипогликемия остается серьезным препятствием на пути оптимального лечения диабета. Фармацевты могут сыграть решающую роль в обучении пациентов с диабетом методам профилактики, распознавания и надлежащего лечения гипогликемии в амбулаторных условиях. Широкая доступность систем CGM и новых, более простых в использовании составов глюкагона дает фармацевтам возможность информировать пациентов об этих вариантах лечения, если они борются с повторяющимися гипогликемическими событиями.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при диабете — 2020. Уход за диабетом . 2020; 43 (приложение 1): S1-S212.2. Маккой Р.Г., Липска К.Дж., Яо Х и др. Интенсивное лечение и тяжелая гипогликемия у взрослых с сахарным диабетом 2 типа. JAMA Intern Med. 2016; 176 (7): 969-978.
3. CDC. Национальный статистический отчет по диабету, 2020 . Атланта, Джорджия: CDC; 2020.4. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D и др. Стандартизация клинически значимых показателей исходов помимо HbA _1c для диабета 1 типа: консенсусный отчет Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американской ассоциации преподавателей диабета, Американской диабетической ассоциации, Эндокринного общества, JDRF International, The Leona M.и благотворительный фонд Гарри Б. Хелмсли, Общество педиатрической эндокринологии и биржа T1D. Уход за диабетом . 2017; 40 (12): 1622-1630.
5. Гарбер А.Дж., Хандельсман Ю., Грюнбергер Г. и др. Заявление о консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии по комплексному алгоритму лечения диабета 2 типа — 2020 Краткое изложение. Эндокр Прак . 2020; 26 (1): 107-139.6. Крайер PE. Гипогликемия у взрослых с сахарным диабетом. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate; 2020.
7. Сиркар М., Бхатия А., Мунши М. Обзор гипогликемии у пожилых людей: клинические последствия и лечение. Can J Diabetes . 2016; 40 (1): 66-72. 8. Эверт А.Б., Деннисон М., Гарднер С.Д. и др. Нутритивная терапия для взрослых с диабетом или предиабетом: согласованный отчет. Уход за диабетом . 2019; 42 (5): 731-754.
9. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Физическая активность / упражнения и диабет: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом . 2016; 39 (11): 2065-2079. 10. 10. Американская диабетическая ассоциация. Практический инсулин . 5-е изд. Александрия, Вирджиния: Американская диабетическая ассоциация; 2019: 43-47.
11. Гипогликемия? Низкий уровень глюкозы в крови? Низкий уровень сахара в крови? Clin Диабет. 2012; 30 (1): 38.12. Баксими (глюкагон) вкладыш в упаковку. Индианаполис, Индиана: Эли Лилли и Ко; Июль 2019.
13. Вкладыш Gvoke (глюкагон). Чикаго, Иллинойс: Xeris Pharmaceuticals, Inc; Сентябрь 2019. 14. Фендрик А.М., Хе Х, Лю Д. и др.Назначение глюкагона больным сахарным диабетом после посещения отделения неотложной помощи при гипогликемии. Endocr Pract . 2018; 24 (10): 861-866.
15. Haymond MW, Liu J, Bispham J, et al. Использование глюкагона у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Клинический диабет . 2019; 37 (2): 162-166.16. Thieu VT, Mitchell BD, Varnado OJ, Frier BM. Лечение и профилактика тяжелой гипогликемии у людей с диабетом: текущие и новые препараты глюкагона. Диабет, ожирение, метаболизм . 2020; 22 (4): 469-479.

Информация, содержащаяся в этой статье, предназначена только для информационных целей.