Ранняя желудочковая экстрасистолия: ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: клиническое значение, диагностика и лечение | #03/07

Содержание

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: клиническое значение, диагностика и лечение | #03/07

Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являются чисто электрокардиографическими или электрофизиологическими. Клиническое значение и лечебные мероприятия при экстрасистолии и парасистолии абсолютно одинаковы. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.

Экстрасистолы, несомненно, являются самым распространенным нарушением ритма сердца. Они часто регистрируются и у здоровых лиц. При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3–5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно-рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90% сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма.

В практической работе и научных исследованиях основное внимание уделяют желудочковой экстрасистолии. Одной из наиболее известных классификаций желудочковых аритмий является классификация B. Lown и M. Wolf (1971).

  • Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час.
  • Частые экстрасистолы — более 30 в час.
  • Полиморфные экстрасистолы.
  • Повторные формы экстрасистол: 4А — парные, 4Б — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии).
  • Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).

Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3–5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) экстрасистолия, включая эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и даже непрерывно-рецидивирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. Аритмии у лиц без признаков органического поражения сердца называют идиопатическими.

У больных с органическим поражением миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатация и/или гипертрофия левого желудочка) наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка.

В 1983 г J. T. Bigger предложил прогностическую классификацию желудочковых аритмий.

  • Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.
  • Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.
  • Опасные для жизни аритмии («злокачественные аритмии») — эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков. У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца (или «электрическая болезнь сердца», например синдром удлиненного интервала Q–T, синдром Бругада).

Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» (R. W. Campbell, K. Nimkhedar, 1990). В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов (ААП) не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2–3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии.

Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST («исследование подавления аритмий сердца») у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса I С (флекаинид, энкаинид и морицизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении «медицины, основанной на доказательствах». Только на фоне приема β- адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.

Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.

ААП не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и «градации») не является показанием для назначения ААП. Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы не требуют проведения специального лечения. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Л. М. Макаров и О. В. Горлицкая (2003) при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20% больных увеличение полостей сердца («аритмогенная кардиомиопатия»).

Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.

Показания для лечения экстрасистолии:

  • очень частые, как правило, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;
  • выраженная субъективная непереносимость ощущения перебоев в работе сердца;
  • выявление при повторном эхокардиографическом исследовании ухудшения показателей функционального состояния миокарда и структурных изменений (снижение фракции выброса, дилатация левого желудочка).

Лечение экстрасистолии

Необходимо объяснить больному, что малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни.

При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. У больных без признаков органического поражения сердца, кроме этих препаратов, применяют ААП класса I: Этацизин, Аллапинин, Пропафенон, Кинидин Дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, Аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, Пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, Кинидин Дурулес — по 200 мг 2–3 раза в день.

Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3–4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).

Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90–95%, соталола — 75%, препаратов класса I C — от 75 до 80% (B. N. Singh, 1993).

Критерий эффективности ААП — исчезновение ощущения перебоев, улучшение самочувствия. Многие кардиологи предпочитают начинать подбор препаратов с назначения β-адреноблокаторов. У больных с органическим поражением сердца при отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов применяют Амиодарон, в том числе в комбинации с первыми. У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (Вискен), эуфиллина (Теопек) или препаратов класса I (Этацизин, Аллапинин, Кинидин Дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями.

В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном.

Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств. В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса I C принимали β-адреноблокаторы не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33%!

Особенно эффективна комбинация β-адреноблокаторов и амиодарона. На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности. Если ЧСС превышает 70–80 уд./мин в покое и интервал P–Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I–II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR).

Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3-ненасыщенных жирных кислот.

Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса I С (Этацизин, Пропафенон, Аллапинин) в половинных дозах.

У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и Верошпирона.

Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50%, парных экстрасистол — не менее чем на 90% и полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.

В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде.

  1. β-адреноблокатор, амиодарон или соталол.
  2. Амиодарон + β-адреноблокатор.
  3. Комбинации препаратов:
    • β-адреноблокатор + препарат класса I;
    • амиодарон + препарат класса I С;
    • соталол + препарат класса I С;
    • амиодарон + β-адреноблокатор + препарат класса I С.

У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты, в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.

Краткая характеристика ААП

β-адреноблокаторы. После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП класса I, в котором было показано, что практически все ААП класса I способны увеличивать смертность у больных с органическим поражением сердца, β-адреноблокаторы стали самыми популярными антиаритмическими препаратами.

Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемые «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.

Катехоламинзависимые аритмии в большинстве случаев одновременно являются «тахизависимыми», т. е. возникают при достижении определенной критической частоты сердечных сокращений, например во время физической нагрузки частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия возникают только при достижении частоты синусового ритма 130 сокращений в минуту. На фоне приема достаточной дозы β-адреноблокаторов больной не сможет достичь частоты 130 уд./мин при любом уровне физической нагрузки, таким образом предотвращается возникновение желудочковых аритмий.

β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала Q–T.

При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы β-адреноблокаторы гораздо менее эффективны, но добавление β-адреноблокаторов нередко значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I. Препараты класса I в сочетании с β-адреноблокаторами не увеличивают смертность у больных с им поражением сердца (исследование CAST).

При так называемых «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии). Вместе с тем в некоторых случаях при брадизависимых аритмиях эффективно применение пиндолола (Вискен) — β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Кроме пиндолола к β-адреноблокаторам с ВСА относятся окспренолол (Тразикор) и ацебутолол (Сектраль), однако в максимальной степени внутренняя симпатомиметическая активность выражена именно у пиндолола.

Дозы β-адреноблокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение ЧСС до 50 уд./мин в состоянии покоя. В прежние годы, когда основным β-адреноблокатором был пропранолол (Анаприлин, Обзидан), известны случаи эффективного применения пропранолола при желудочковых аритмиях в дозах до 960 мг/сут и более, например до 4 г в день! (R. L. Woosley et al., 1979).

Амиодарон. Амиодарон таблетки 0,2 г. (оригинальным препаратом является Кордарон) обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов. Его даже называют «аритмолитическим препаратом».

Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме наблюдаются у 10–75% больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25% (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут. Такие дозы крайне редко применяют в России. Поддерживающая доза амиодарона в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг в день 5 дней в неделю). B. Clarke и соавторы (1985) сообщают лишь о трех случаях из 48 наблюдений возникновения этого осложнения на фоне приема амиодарона в дозе 200 мг в сутки.

В настоящее время изучается эффективность дронедарона, деривата амиодарона без йода. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии экстракардиальных побочных эффектов у дронедарона.

Соталол. Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.

На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат.

Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адреноблокаторов.

Этацизин. Этацизин таблетки 50 мг. Наиболее изученный отечественный препарат (создан в СССР). Для лечения аритмий применяется с 1982 г. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органического поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.Средняя суточная доза Этацизина составляет 150 мг (по 50 мг 3 раза в день). Максимальная суточная доза — 250 мг. При назначении этацизина для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других АПП класса I. Препарат хорошо переносится, необходимость в отмене возникает примерно у 4% больных. Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, «онемение» языка, нарушение фиксации взора. Обычно побочные реакции наблюдаются сравнительно редко, и их выраженность уменьшается после первой недели приема Этацизина.

Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие β-адреностимулирующего действия.

Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.

К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.

Хинидин. В настоящее время в России используют в основном Кинидин Дурулес, табл. по 0,2 г. Разовая доза составляет 0,2–0,4 г, средняя суточная доза — от 0,6 до 1,0 г. Максимальная суточная доза хинидина в прежние годы (когда хинидин был основным антиаритмическим препаратом) достигала 4,0 г! В настоящее время такие дозы не используются и примерной максимальной суточной дозой хинидина можно считать 1,6 г.

В небольших дозах (600–800 мг/сут) хинидин хорошо переносится. Побочные явления возникают обычно при более высоких дозах. К наиболее частым побочным эффектам при приеме хинидина относятся нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос. Реже отмечаются головная боль, головокружения, ортостатическая гипотония. Самое опасное осложнение от приема хинидина — возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт». По данным литературы, это осложнение наблюдается у 1–3% больных, принимающих хинидин.


П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Шлык, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Экстрасистолия нарушение ритма сердца – причины и способы лечения, диагностика в СПб

Экстрасистолия – это внеочередное преждевременное возбуждение сердца или его отделов, возникающее в эктопическом (необычном) очаге под влиянием патологического импульса. Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с «провалом» или «замиранием» после него. Некоторые экстрасистолы могут возникать незаметно для больного.

Экстрасистолия – это внеочередное преждевременное возбуждение сердца или его отделов, возникающее в эктопическом (необычном) очаге под влиянием патологического импульса. Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с «провалом» или «замиранием» после него. Некоторые экстрасистолы могут возникать незаметно для больного. Экстрасистолы можно обнаружить более чем у 75% людей.

Экстрасистолия — причины развития

Причинами развития экстрасистолии могут быть как заболевания самого сердца: кардиосклероз, инфаркт миокарда, воспалительные заболевания сердечной мышцы, пороки сердца, так и болезни других органов и систем. Экстрасистолы могут возникать при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, остеохондрозе позвоночника, эндокринных болезнях, артериальной гипертензии. Часто являются следствием чрезмерного употребления кофе, алкоголя, курения. Появление экстрасистол при приеме сердечных гликозидов — один из признаков передозировки принимаемого препарата. Заболевания нервной системы (нейроциркуляторные дистонии) также могут вносить свой вклад в возникновение этих нарушений ритма сердца. Экстрасистолы могут появиться и у здорового человека при чрезмерных физических и психических нагрузках.

Симптомы экстрасистолии

Пациент может предъявлять жалобы на «толчки» и сильные удары сердца, обусловленные энергичной внеочередной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство «замирания» в груди, «кувыркания сердца», ощущение остановившегося сердца. Для пациентов, страдающих экстрасистолией функционального происхождения, более характерны симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы: тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. При органическом происхождении экстрасистол проявления обычно отсутствуют. Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8—25 %. Из-за этого при стенозирующем атеросклерозецеребральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения, приступы стенокардии. Наличие желудочковых экстрасистол при сопутствующей кардиальной патологии может привести к желудочковой тахикардии и стать угрозой для жизни пациента.

Диагностика и виды экстрасистолии

•         ЭКГ в 12 отведениях — позволяет выявить морфологию и возможную локализацию очага экстрасистолии. 


•                   Суточное холтеровское мониторирование (ХМ -непрерывная запись ЭКГ) — наиболее достоверный метод диагностики преходящих нарушений ритма сердца за сутки наблюдения. 

•                   ЭхоКГ (УЗИ сердца) – выявляет  патологию миокарда, определяет состояние клапанного  аппарата сердца.

При анализе ЭКГ возможно говорить о единичных и групповых экстрасистолах. Группу из 5 экстрасистол возможно расценивать как эктопическую тахикардию.

По локализации эктопического очага выделяют:

  • предсердные,
  • атриовентрикулярные,
  • желудочковые экстрасистолы.

 Экстрасистолия — лечение

Необходимо устранение провоцирующих факторов и лечение основного заболевания. Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не лечат.

Нейрогенные экстрасистолы лечат налаживанием режима труда и отдыха, дают диетические рекомендации, полезны регулярные занятия спортом, применяется психотерапия, транквилизаторы или седативные средства (например,  настойка валерианы).  Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, так как может быть жизнеугрожающим, если не определен  характер, механизмы и  причины экстрасистол.

Выбор способа лечения экстрасистолии осуществляется специалистом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и действующих Российских и Европейских рекомендаций.

С помощью приема антиаритмических препаратов можно устранить экстрасистолы, но после отмены препаратов экстрасистолия возобновляется. Кроме того, самое главное: у лиц с органическим поражением сердца на фоне эффективного лечения экстрасистолии антиаритмическими препаратами выявлено увеличение смертности более, чем в 3 раза! Только при лечении бета-блокаторами или амиодароном не было отмечено повышения риска смертности. Однако, у ряда больных наблюдались осложнения, включая опасные для жизни. Эффективность и безопасность применения препаратов калия и магния или т.н. «метаболических» препаратов окончательно не установлены.

Достаточно радикальным и эффективным методом лечения экстрасистолии является катетерная абляция («прижигание») очага экстрасистолии. Операция, в среднем, выполняется в течение 45-55 минут, и через сутки пациент может быть выписан из стационара. 

В кабинете рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова необходимо обращаться: 

  • Если при суточном холтеровском мониторировании количество экстрасистол превышает 1000 в сутки, у пациента имеются жалобы или присутствует заболевание сердца.
  • Если экстрасистолы возникают на фоне лечения сердечными гликозидами.
  • Если, несмотря на начатую терапию, эффект лечения не достигнут.
  • Для подбора антиаритмических препаратов (производится после обследования индивидуально). После назначения препарата проводится контроль лечения при помощи холтеровского мониторирования, которое рекомендуется проводить при подборе терапии  один раз в месяц.

Page not found | Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини

Журнал орієнтований на лікаря-практика і його потреби. Журнал грунтується на клінічній доказовій базі, алгоритмах діагностики, лікування та профілактики, призводить максимальну кількість корисного ілюстративного матеріалу, на сайті журналу наводяться відео лекції та тестові завдання, що дають можливість фахівцеві в режимі он-лайн перевірити і підвищити свої знання.

Особливість нашого журналу — практично-орієнтований підхід, а також впровадження дистанційних форм навчання у повсякденну діяльність лікаря.

Статті публікуються українською, російською та англій- ською мовами. Приймаються в першу чергу оглядові статті з актуальних проблем внутрішньої та сімейної медицини, які можуть бути використані для дистанційної освіти лікарів та підвищення їх післядипломної освіти.

Автор (або колектив авторів) усвідомлює, що несе первісну відповідальність за новизну і достовірність результатів наукового дослідження, що передбачає дотримання таких принципів: •автори статті повинні надавати достовірні результати проведених досліджень. Завідомо помилкові або сфальсифіковані затвердження неприйнятні.

На сайті журналу постійно оновлюються клінічні протоколи та рекомендації щодо внутрішній медицині. Оформіть передплату на оновлення на сайті заповнивши форму, наведену вище і Ви завжди будете отримувати електронну розсилку з оновленнями.

Ми завжди відкриті для діалогу і співпраці. Ми будемо дуже вдячні за поради та рекомендації, які Ви можете надсилати нам. Ми дуже сподіваємося, що це видання отримає підтримку як у лікарів, так і у працівників системи післядипломної освіти. Ми вдячні всім, хто співпрацює з нашим виданням, і всім читачам за інтерес до основних проблем сучасної медицини!

Засновником журналу є Харківська обласна організація «Асоціація лікарів загальної практики — сімейної медицини». Харківська медична академія післядипломної освіти: Кафедра терапії, ревматології та клінічної фармакології. Харківський національний медичний університет: кафедра внутрішньої медицини №3. Для кореспонденції: [email protected]

Выявление нарушений сердечного ритма при помощи холтеровского мониторирования ЭКГ: всегда ли исследование информативно?

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Каждый практикующий кардиолог согласится, что ощущение перебоев в работе сердца является одной из самых частых жалоб пациентов кардиологического стационара и кардиологического поликлинического отделения. При этом даже самый опытный врач никогда не будет полностью уверен, какие именно нарушения сердечного ритма стоят за этими жалобами. Именно поэтому на сегодняшний день суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру по-прежнему является обязательным исследованием у таких пациентов.

При выявлении нарушений ритма стоит обратить внимание на три основных вопроса:

• какова минимальная и максимальная длительность мониторирования ЭКГ для регистрации нарушений ритма?
• двух-, трех- или двенадцатиканальные регистраторы (мониторы) ЭКГ – что выбрать для оценки эктопической активности?
• каков минимальный и достаточный перечень программных возможностей?

Продолжительность мониторирования ЭКГ: как долго?

Этот вопрос задается наиболее часто. Наиболее правильным является мониторирование ЭКГ не менее 24 и не более 72 часов. При этом можно использовать как

24-часовой (чаще и предпочтительнее), так и 72-часовой регистратор. При отсутствии нарушений ритма за первые сутки после 30-минутного отдыха пациента проводится повторное мониторирование. При отсутствии значимых нарушений ритма за вторые сутки регистрации мониторирование продолжается до 72 часов. В дальнейшем повторная суточная регистрация ЭКГ производится на усмотрение лечащего врача.

Важным является также вопрос необходимости 72-часового регистратора. Такой регистратор может быть удобен, если пациент описывает связь ощущений перебоев в работе сердца с конкретными стереотипными физическими усилиями при длительных переездах, т.е. в ситуации, когда больной не может вернуться в клинику через 24 часа.

Если у пациента с жалобами на перебои в работе сердца нарушения ритма не выявлены в течение 3 суток мониторирования ЭКГ, стоит попытаться их индуцировать во время нагрузочного ЭКГ теста.

Выбор мониторов для анализа нарушений ритма.

При покупке двухканального регистратора дополнительных вопросов при анализе суточной ЭКГ, как правило, не возникает. Некоторое преимущество в редких случаях имеют трехканальные регистраторы: наличие дополнительного канала позволяет более четко дифференцировать желудочковые и суправентрикулярные аберрантные нарушения ритма.

Использование двенадцатиканальных регистраторов для выявления нарушений ритма не является целесообразным: исследование становится менее комфортно, но наличие отведений не вносит дополнительной информации о нарушениях сердечного ритма.

Использование двенадцатиканального монитора оправдано лишь в том случае, когда возникает необходимость оценить динамику сегмента ST и связать нарушения сердечного ритма с эпизодами ишемии миокарда.

Необходимые возможности программного обеспечения.

Правильный выбор возможностей программного обеспечения позволяет значительно облегчить и ускорить анализ холтеровской регистрации. Кроме того, врач, имеющий весь необходимый перечень программных возможностей, будет чувствовать себя гораздо увереннее и всегда будет знать, что ничего не пропустил во время анализа регистрации. Именно поэтому к выбору возможностей программного обеспечения необходимо подойти серьезно.

Нередко ощущения перебоев в работе сердца возникают у подростков и лиц молодого возраста с выраженной синусовой аритмией. При этом мы обычно обращаем внимание на ее выраженность и связь с фазами дыхания, которая наиболее отчетливо будет видна при использовании как стандартного выделения фрагмента для печати (рис.1, А), так использования «обзора ЭКГ» (рис. 1, Б).

Рис.1. Пациент К., 17 лет. Дыхательная аритмия в ночное время: стандартное выделение фрагмента для печати (А) и использование «обзора ЭКГ» (Б).

А

Б

Именно «обзор ЭКГ» позволяет четко дифференцировать дыхательную и недыхательную синусовую аритмию с пароксизмальными суправентрикулярными нарушениями ритма: можно увидеть паузы после пароксизмов ускоренных суправентрикулярных ритмов и стереотипные периоды «гармошкообразного» рисунка с постепенным началом и постепенным окончанием при дыхательной аритмии, как это было представлено на рисунке 1.

Синусовая брадикардия (правильный синусовый ритм со снижением ЧСС менее 15% от возрастной нормы, что составляет для взрослых менее 60 в минуту) регистрируется во

сне у большинства взрослых здоровых людей, в дневные часы — у профессиональных спортсменов и у лиц с высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее часто приходится дифференцировать с СА блокадой I степени и блокированной предсердной экстрасистолией – нередко дифференциальная диагностика возможна только во время суточного мониторирования ЭКГ. СА блокаду I степени можно заподозрить по внезапному замедлению синусового ритма и такому же внезапному окончанию периода брадикардии, однако достоверно диагностировать это состояние можно лишь при проведении электрофизиологического исследования. Гораздо чаще врач выявляет блокированную предсердную экстрасистолию: регистрируются зубцы Р сразу же после зубцов Т или деформированные двугорбые зубцы Т из-за наложения на них Р зубцов. При этом не наблюдается постоянного интервала РР, как это бывает при АВ блокаде II степени. Эти признаки характеризуют блокированные суправентрикулярные экстрасистолы (рис. 2).

Рис.2. Пациентка Н, 58 лет: А — блокированные предсердные экстрасистолы в ночное время, на их фоне – одиночные интерполированные мономорфные желудочковые экстрасистолы; Б — графики распределения по часам брадикардии и желудочковой экстрасистолии.

А

Б

У пациентки Н. на фоне блокированных предсердных экстрасистол выявлена эктопическая желудочковая активность. Особенно важно, что желудочковые экстрасистолы регистрируется именно ночью и только на фоне указанных эпизодов. Взаимосвязь этих событий крайне важна для правильного подбора терапии, поскольку проясняет механизм эктопической желудочковой активности. Именно поэтому предпочтительно, чтобы Ваше программное обеспечение позволяло автоматически построить графики распределения событий по часам.

Некоторые программы вместо графика распределения событий по часам предоставляют пользователям таблицу распределения по часам. На наш взгляд, такая таблица является гораздо менее удобной и наглядной и не позволяет врачу «с первого взгляда» оценить преобладание выявленных нарушений в то или иное время суток.

Важной является также возможность изменения вольтажа полученного ЭКГ-сигнала. Такая возможность особенно необходима, если регистрируется слабо

выраженный, низкоамплитудный зубец Р. Так, например, при смене положения тела в ночное время изменение вольтажа может облегчить диагностику феномена миграции водителя ритма по предсердиям и смены источника автоматизма (рис. 3).

Рис. 3. Пациент А., 77 лет: смена источника автоматизма (короткий эпизод нижнепредсердного ритма из 3 сокращений).

Увеличение общей амплитуды ЭКГ-сигнала приводит к более отчетливой визуализации зубца Р и, следовательно, достоверной диагностике описанных изменений. Кроме того, увеличение вольтажа важно при дифференциальной диагностике пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма. Так, на рисунке 4, представлена хаотическая предсердная тахикардия с наложившимися на зубцы Т зубцами Р. При отсутствии возможности увеличения вольтажа врачом распечатанные фрагменты тахикардии будут гораздо менее наглядными и вызовут большее количество вопросов у других врачей.

Рис. 4. Больная У., 75 лет: пароксизм хаотической предсердной тахикардии

Обязательной является также возможность выделения цветом нарушений ритма различной топографии. На рисунке 5 представлены суправентрикулярные (выделены синим) и желудочковые (выделены красным) групповые экстрасистолы.

Рис. 5. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы: А — суправентрикулярный триплет, Б — интерполированные желудочковые экстрасистолы.

А

Б

Нередко в холтеровской регистрации встречаются ранние экстрасистолы двух видов: с коротким интервалом сцепления без наслоения на предыдущий зубец Т, а также с коротким интервалом сцепления с наслоением на нисходящее колено зубца Т, т.е. классические экстрасистолы типа R на Т. Способность программ выделять ранние желудочковые экстрасистолы (особенно с классификацией в отдельную группу «R на Т») также значительно облегчают работу врача: используя ее, можно быстро просмотреть запись и подсчитать количество таких экстрасистол.

Рис. 6. Ранние желудочковые экстрасистолы.

Если ранние желудочковые экстрасистолы возникают на фоне синусовой брадикардии, то последующая компенсаторная пауза может превышать 2 секунды (рис. 7А). При этом подсчет RR-пауз в течение суток и график их распределения по часам (рис. 7Б) стоит отразить в заключении и распечатать стереотипные фрагменты.

Рис. 7. Ранняя желудочковая экстрасистола «R на Т» на фоне синусовой брадикардии у пациента с ишемической болезнью сердца: А – стереотипный фрагмент регистрации; Б – график распределения таких фрагментов в течение суток с выраженным преобладанием в ночные часы.

А

Б

Способность программы при первичном автоматическом анализе выявлять эктопические пароксизмальные нарушения сердечного ритма и производить их количественный подсчет является одной из самых главных возможностей. При их значительном количестве в течение суток имеет большое значение количественный подсчет пароксизмов до и после лечения. Именно поэтому приобретение программного обеспечения без возможности выявления и/или количественного подсчета пароксизмальных нарушений ритма крайне нежелательно (рис.8).

Рис. 8. Больная Г., 60 лет, страдает аритмогенной дисплазией правого желудочка: во время холтеровского мониторирования зарегистрированы частые пароксизмы правожелудочковой тахикардии на фоне аритмогенной дисплазии правого желудочка: А-стереотипные фрагменты желудочковой тахикардии; Б-опция «обзор ЭКГ» наглядно иллюстрирует частоту пароксизмов.

А

Б

Кроме того, для пациентов с пароксизмальными эктопическими нарушениями ритма крайне важной является возможность выявления пауз, выведение их на экран и разметка во фрагменте абсолютного значения пауз с их количественным подсчетом. Особенности «выхода» из очередного пароксизма – через значимые или незначимые паузы – нередко предопределяют особенности клинического течения заболевания с развитием так называемых «аритмогенных синкоп». Так, на представленном ниже рисунке 9, короткий пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма заканчивается незначимым удлинением RR-интервала до 1552 мсек, а у больного с пароксизмами фибрилляции предсердий пауза превышает 2 секунды и при нарастании этого значения может стать причиной синкопального состояния.

Рис. 9. Короткий незначимый пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма у пациентки с гипертонической болезнью (А) и больного с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий (Б).

А

Б

Возможность программного обеспечения подсчитать количество пауз в течение суток, построить график их распределения и вывести абсолютное значение каждой паузы во фрагментах распечатки, а также в итоговую сводную таблицу, — это абсолютно необходимые возможности при анализе суточной регистрации. Нередко именно абсолютные значения пауз показывают истинную причину синкопальных состояний пациента (рис. 10).

Рис. 10. Гемодинамически значимые паузы у пациента с синдромом Фредерика. Переход ФП в идиовентрикулярный ритм через RR-паузу=7.14 сек (А), далее (Б) – идиовентрикулярный ритм с паузами до 5.9 сек.

А

Б

Большинство программ, представленных различными фирмами-производителями, предоставляют возможность врачу отредактировать в ручном режиме количество и продолжительность как RR-пауз, так и максимального RR-интервала. Возможность такой редакции является крайне полезной при повторном мониторировании одного и того же пациента (например, при динамическом наблюдении больного с мерцательной аритмией, принимающего β-адреноблокатор).

Программное обеспечение также должно давать врачу возможность установить абсолютное значение RR-интервалов, которые будут называться паузами. Это важно, поскольку понятие «пауза» будет различаться у взрослых и детей. У взрослых как на фоне синусового ритма, так и на фоне фибрилляции/трепетания предсердий паузами являются RR-интервалы более 2 секунд. У детей абсолютные значения пауз зависят от возраста.

Сопоставление различных возможностей графического изображения друг с другом нередко существенно меняют взгляд лечащего врача на тактику ведения пациента. Так, например, на рисунке 11 представлены различные экраны программы, расширяющие представления о генезе имеющихся нарушений ритма. Стереотипные фрагменты аллоритмии (А), отчетливо видной и в «обзоре ЭКГ» (Б), по времени четко соответствуют периодам ходьбы, описанным в дневнике пациентки. При этом можно видеть ишемическую динамику сегмента ST по трендам (В) и преобладание желудочковой экстрасистолии в периоды бодрствования на графике распределения по часам (Г).

Рис. 11. Больная А., 75 лет. Диагноз: стенокардия напряжения II функционального класса. Представлены стереотипные фрагменты желудочковой бигеминии (А), их большое количество в «обзоре ЭКГ» (Б), тренды динамики сегмента ST, ЧСС (В) и график распределения по часам желудочковой экстрасистолии (Г).

А

Б

В

Г

Достаточно большие трудности во время холтеровского мониторирования по- прежнему вызывает дифференциальный диагноз желудочковых нарушений ритма и аберрации проведения по системе Гиса при фибрилляции предсердий. Так, например, невозможно ориентироваться на наличие пауз из-за нерегулярности фонового ритма- фибрилляции предсердий. Только при сопоставлении с другими фрагментами суточной регистрации, генез которых не вызывает сомнений (по сути — сравнение «с самими собой» разных фрагментов), можно сделать какой-либо вывод о генезе расширенных сокращений (рис. 12).

Рис. 12. Больной Н., 68 лет: желудочковый куплет на фоне фибрилляции предсердий.

Нередко Ваше программное обеспечение в автоматическом режиме выявляет фоновую фибрилляцию и/или трепетание предсердий (как и имеющиеся на фоне синусового ритма пароксизмы). Тем не менее, врачу стоит в обязательном порядке проверить в «обзоре ЭКГ», все ли пароксизмы выявлены при автоматическом анализе. В настоящее время практически все существующие программы не способны на полное автоматическое выявление как фоновой мерцательной аритмии, так и суправентрикулярных пароксизмов. К сожалению, не всегда декларируемые производителем возможности программы соответствуют реальности на практике.

Рис. 13. Программа четко визуализирует мерцательную аритмию

В заключении хочется напомнить, что именно нарушения сердечного ритма являются наиболее частым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ. Поэтому при выборе минимальных и оптимальных возможностей программного обеспечения Вам стоит изучить предлагаемое программное обеспечение особенно внимательно.

Москва, 24.03.2009

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • XXIV Ежегодная Сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
    • XII Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»
    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)
    • Архив всех мероприятий
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2021
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

Насколько опасна желудочковая экстрасистолия? Интервью с заведующим отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Алексеем Владимировичем Тарасовым.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) — разновидность нарушения ритма сердца, проявляется преждевременными сокращениями сердца, активация которых происходит  из миокарда желудочков.

Об экстрасистолиях мы поговорим с заведующим отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Алексеем Владимировичем Тарасовым.

Как часто Вы в своей практике сталкиваетесь с экстрасистолиями?

Врачи ежедневно сталкиваются с этим диагнозом. Экстрасистолии диагностируются у 50-70% всех пациентов с нарушением ритма, с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.

Расскажите поподробнее о причинах возникновения ЖЭС

ЖЭС — это всегда вторичное нарушение ритма сердца, а, значит, есть какая-то первопричина. Вот ее надо найти врачу, и на нее воздействовать.

Причины могут быть разные: от стресса и наличия вредных привычек – курения, алкоголя, переедания, до патологий сердечно-сосудистой системы – ИБС, стенокардия, гипертония, кардиомиопатия, пороки сердца, миокардит. Также причина может быть в патологиях других внутренних органов – легких, желудочно-кишечного тракта, онкологических заболеваниях.

Насколько желудочковая экстрасистолия опасное заболевание?

Мы никогда не говорим пациенту, что его жизни что-то угрожает, пока не проведем всестороннюю диагностику и не выявим первопричину заболевания. Бывают экстрасистолы безопасные, которые не стоит даже начинать лечить, бывают те, которые требуют немедленных действий!

Какая диагностика ЖЭС?

Главное — понять, угрожает ли экстрасистолия жизни пациента, может ли привести к самому грозному осложнению — внезапной сердечной смерти!

Сначала мы фиксируем жалобы пациента, потом направляем на функциональные исследования сердца. В первую очередь, на ЭКГ в 12 отведениях, затем на суточное холтеровское мониторирование, УЗИ сердца. Для исключения коронарной патологии — нагрузочные тесты. В зависимости от полученных результатов, можем назначить КТ, МРТ, гастроскопию, анализы крови, внутрисердечное электрофизиологическое исследование или генетическое обследование.

То есть, не всем пациентам показано лечение? Расскажите подробнее

Не каждая ЖЭС требует коррекции. Иногда, наоборот, не стоит ее трогать, так как терапия может нанести еще больший вред здоровью. В нашем центре были такие случаи. Не раз мы отменяли антиаритмическую терапию, назначенную другим врачом и отмечали положительную динамику.

Выбор тактики лечения зависит от того, есть ли у пациента органические поражения сердца или оно структурно нормальное.

В лечении мы добиваемся трех целей: уменьшения симптомов, устранения гемодинамических нарушений, улучшения прогноза.

Но наша ключевая цель — профилактика внезапной сердечной смерти. Еще раз подчеркну, главное — определить, имеется ли у пациента на фоне экстрасистолии риск внезапной сердечной смерти!

Какие подходы и методики лечения применяются в вашем отделении?

В самом начале нашей беседы я говорил и сейчас акцентирую на этом внимание, что ЖЭС имеет вторичную природу. Поэтому в начале лечения важно определить первичное заболевание и воздействовать на него.

Далее, это назначение лекарственных препаратов, в том числе антиаритмических, седативных, препаратов калия, магния и др.

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная аблация или имплантация кардиовертер-дефибриллятора, если аритмия прогностически опасная.

Если нет поражения сердца, пациентам рекомендуется смена образа жизни. Исключение перееданий, тяжелой пищи, алкоголя, курения. Иногда экстрасистолия может уйти даже после отдыха, поездки в отпуск.

А если есть поражение сердца?

Здесь сложнее. У таких пациентов происходят изменения электрофизиологических свойств миокарда, потеря электрической стабильности миокарда, электролитный дисбаланс в миокарде (потеря кардиомиоцитами калия, магния), гиперкатехоламинемия. Главное — назначить бета-адреноблокаторы, так как они выполняют «защитную» функцию от электрической нестабильности у таких больных.

В зависимости от патологии и опасности аритмии мы можем рекомендовать им хирургическое лечение.

В заключении расскажите немного о своем отделении

У нас в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции накоплен большой опыт в лечении таких пациентов.

В работе мы опираемся на доказательную медицину, национальные и международные рекомендации, прибегаем к консультациям научного и профессорско-преподательского состава нашего Центра.

У нас есть все необходимые условия для быстрой диагностики, качественного лечения и наблюдения пациентов.

 

 

По вопросам отбора пациентов для стационарного лечения и высокотехнологичной помощи, консультаций, по любым вопросам относительно работы отделения:

+7 (499) 553-68-79 (зав. отделением Тарасов Алексей Владимирович)

По вопросам состояния госпитализированных пациентов, общение с лечащими врачами:

+7 (499) 553-68-97 (после 14:00) ординаторская

Отдел организации платных медицинских услуг и госпитализации:

+7 (499) 553-68-44, +7(495) 628-07-23

Желудочковая экстрасистолия

Подробности
Опубликовано: 11.01.2018 , Автор: Max Romanchenko

ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда: в основании сердца, в межжелудочковой перегородке, в любой из стенок правого и левого желудочков. В зависимости от места зарождения и от состояния проводящей системы сердца экстрасистолические комплексы будут иметь различную форму и полярность в различных отведениях. 

  

  • Желудочковые экстрасистолы обычно широкие (более 0,12 сек.) с резко измененной морфологией QRS, отличающейся от нормальных сокращений.
  • Дискордантное смещение ST+T (это значит, что ST+T смещаются в обратную от желудочкового комплекса сторону: вверх, если комплекс отрицательный, и вниз — если положительный).
  • Обычно после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (см. подробнее). 
  • Экстрасистола иногда может ретроградно возбуждать предсердия, проходя через АВ-узел.

Экстрасистолы: левожелудочковые и правожелудочковые


Не смотря на то, что желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда желудочков, в клинической практике традиционно выделяют право-и левожелудочковые экстрасистолы. Для определения их типа оцените отведения V1 и V6:

  • Левожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс, морфологически схожий с блокадой правой ножки пучка Гиса (положительный в V1, отрицательный в V6).
  • Правожелудочковые экстрасистолы образуют комплекс, похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный в V1, положительный в V6).

 

Классификация экстрасистол в звисимости от частоты:

  • Редкие
  • Частые (более 5 в минуту или более 30 в час при Холтер-мониторировании).

 

Виды экстрасистол в зависимости от количества эктопических очагов и морфологии

  • Монотопные (один очаг, например, в правом желудочке)
  • Политопные (очагов два и более, например, в правом и левом желудочках)
  • Мономорфные (все экстрасистолы идентичны — такое бывает только если они из одного очага)
  • Полиморфные (форма экстрасистол разная, хоть исходить они могут и из одной анатомической области)

 

В зависимости от ритмичности и «кучности» возникновения

 

 Пример 1: левожелудочковая тригеминия


  • Ритм синусовый, неправильный, 75 ударов в минуту. 
  • Левожелудочковая тригеминия (левожелудочковая — т.к. экстрасистолический комплекс положительный в правых отведениях V1-V2 и отрицательный — в V6).

 

Пример 2: политопная экстрасистолия на фоне острого коронарного синдрома

  • Ритм синусовый, неправильный,ЧСС 100 уд\мин, Синусовая тахикардия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (комплексы с различной направленностью), эпизод парной желудочковой экстрасистолии.
  • ЭОС отклонена влево  
  • Признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: косонисходящая депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V2-V6). На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз «острый коронарный синдром», т.к. есть характерные ЭКГ-признаки ишемии миокарда в совокупности с клинической картиной

 

Пример 3: единичная желудочковая экстрасистола

  • Ритм: предсердный (двухфазные зубцы Р в II, III, aVF, V1-V6) ; частота ритма: 58 уд/мин ; РQ– 0,20 с, QRS- 0,07 с, QT- 0,40 с; нормальное положение ЭОС  (угол α +500 )
  • Единичная желудочковая экстрасистола (наличие внеочередного измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза)
  • Нарушение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальных и боковых отделах стенки ЛЖ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в II, III, aVF, V5-V6), вероятно обусловленное ишемией.

 

Пример 4: частая желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-150 в мин. (в среднем — 115 в мин.). Нормальная ЭОС (максимальная амплитуда QRS во II отведении).
  • Частые единичные желудочковые экстрасистолы.
  • Первое, шестое, девятое и четырнадцатое сокращения на данной ЭКГ — экстрасистолические. Обратите внимание, что экстрасистолические комплексы резко отличаются от нормальных шириной и морфологией.
  •  Четвертый и двенадцатый комплексы можно рассматривать как преходящую блокаду ЛНПГ, в пользу чего говорит схожесть этого комплекса с нормальными комплексами данного больного, а также похожая на БЛПГ морфология. Подобная преходящая блокада может наблюдаться у пациентов с длительно протекающей ИБС, особенно на фоне фибрилляции предсердий, и рассматривается как признак ишемии миокарда. Читайте подробнее: феномен Ашмана.

 

Пример 5: частая политопная экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии у больного ИБС 

  • Ритм синусовый, неправильный, частая групповая политопная полиморфная желудочковая экстрасистолия (представлены широкими комплексами QRS, после которых наблюдается компенсаторная пауза), пробежки желудочковой тахикардии ( > 3 желудочковых экстраситол подряд)
  • ЧСС ≈ 90 уд./мин.
  • ЭОС отклонена влево ( угол α ≈ -10°)
  • Признаки ишемии миокарда по передней стенке ЛЖ ( косонисходящая депрессия сегмента ST в I, II, V2-V6)
  • Обратите внимание, что на ЭКГ записано очень мало нормальных сокращений: это шестой, десятый, одинадцатый, двенадцатый комплексы, и по одному — перед эпизодами экстрасистолии в грудных отведениях.

 

Преждевременные сокращения желудочков (ПВХ): симптомы и причины

Обзор

Желудочковые аритмии

Преждевременные сокращения желудочков (ЖЭ) являются наиболее частой причиной нерегулярного сердечного ритма. Сердцебиение создается электрическим сигналом, который исходит из области специализированных клеток в верхней правой камере сердца, правом предсердии.Электрический сигнал проходит через сердце к атриовентрикулярному (АВ) узлу, кластеру специализированных клеток в центре сердца. От AV-узла сигнал проходит по специальным волокнам, встроенным в стенки сердца, к желудочкам, нижним камерам. Когда электрический ток поступает в желудочки, он заставляет их сокращаться и перекачивать богатую кислородом кровь в тело.

Что такое преждевременные сокращения желудочков?

Преждевременное сокращение желудочков (PVC) — это слишком раннее сердцебиение, которое возникает в желудочках и нарушает нормальный ритм сердца.Паттерн представляет собой нормальный ритм, дополнительный бит (PVC), небольшую паузу, затем более сильный, чем обычно, ритм. Сердце наполняется кровью во время паузы после ЖЭ, придавая следующему удару дополнительную силу. Эта закономерность может возникать случайно или через определенные промежутки времени.

Симптомы и причины

Каковы симптомы ПВС?

Когда ЖЭ возникает как однократное преждевременное сердцебиение, пациенты могут описать это ощущение как «сердцебиение» или «пропущенное сердцебиение».«Биение, следующее за ЖЭ, может быть достаточно сильным, чтобы вызвать боль или дискомфорт в груди. Лица, у которых есть частые ЖЭ или их серия, могут испытывать ощущение трепетания в груди или шее. Если ЖЭ достаточно часты, чтобы уменьшить пульсацию сердца способности, человек может испытывать слабость, головокружение или обморок.

Что вызывает ЖЭ?

ЖЭ могут быть у здоровых людей любого возраста. В большинстве случаев нерегулярных ЖЭ не удается определить основную причину.ЖЭ, которые возникают часто или в течение более длительных периодов времени, с большей вероятностью связаны с сердечными заболеваниями, повреждениями сердца или другими не сердечными состояниями, такими как химический дисбаланс в организме. Некоторые лекарства, алкоголь, запрещенные наркотики и высокий уровень адреналина из-за стресса, физических упражнений или кофеина также могут вызывать ЖЭ.

Диагностика и тесты

Как диагностируется ЖЭ?

PVC может быть трудно диагностировать, потому что они возникают с непредсказуемыми интервалами.В большинстве случаев врачу трудно обнаружить ЖЭ во время обычного медицинского осмотра, если только пациент не имеет таковой во время обследования или имеет другие признаки структурных проблем с сердцем. У людей без каких-либо заболеваний сердца ЖЭ часто обнаруживаются случайно во время обычной электрокардиограммы (ЭКГ). У пациентов с известным заболеванием сердца ЖЭ могут быть обнаружены во время других диагностических тестов для этого состояния.

Пациенту с симптомами ЖЭ, который обращается к кардиологу, будет сделана ЭКГ — стандартный тест для диагностики ЖЭ.Это относительно недорого, неинвазивно и точно. Монитор Холтера, портативная ЭКГ, обеспечивающая непрерывную запись в течение 24 или 48 часов, может использоваться для пациентов, у которых наблюдается ЖЭ хотя бы один раз в день. Информация с холтеровского монитора очень полезна для определения частоты ЖЭ и корреляции таких симптомов, как обморок или головокружение, с аритмией.

Американский колледж кардиологии рекомендует некоторым пациентам с ЖЭ, диагностированным с помощью ЭКГ, пройти тестирование с физической нагрузкой — измерение частоты сердечных сокращений, когда пациент ходит на беговой дорожке.

Крупные кардиологические центры, такие как клиника Кливленда, также предлагают другие специализированные тесты более высокого уровня для пациентов с ЖЭ, которые не могут пройти тесты с физической нагрузкой или которые имеют высокий риск более сложных проблем с сердцем. Эти тесты могут включать в себя МРТ сердца, КТ сердца, ОФЭКТ перфузии миокарда, коронарную ангиографию или электрофизиологическое исследование. Электрофизиологи Cleveland Clinic ежегодно проводят более 4000 диагностических тестов на аритмию, что является одним из самых больших объемов пациентов в стране.

Ведение и лечение

Как обрабатывают ПВХ?

Людям, у которых периодически возникают ЖЭ без других симптомов, сердечных заболеваний или структурных проблем, лечение не требуется. Вы можете помочь контролировать свои ЖЭ, уменьшив или исключив потребление кофеина, табака и алкоголя, а также уменьшив стресс и беспокойство.Если лекарства, которые вы регулярно принимаете, вызывают у вас ЖЭ, обсудите с врачом возможное изменение приема лекарств. Когда ЖЭ вызваны какой-либо формой, сердечным заболеванием или структурной аномалией, лечение этой проблемы часто приводит к исчезновению ЖЭ.

Бета-блокатор может быть назначен пациентам с ЖЭ, страдающим сердечной недостаточностью или перенесшим сердечный приступ. Бета-адреноблокаторы — безопасные и эффективные препараты, которые часто используются для лечения сердечных аритмий. Другие препараты, которые можно использовать для лечения частых ЖЭ, включают блокаторы кальциевых каналов и другие более сильнодействующие препараты, влияющие на сердечный ритм.

Абляция — еще один вариант лечения некоторых пациентов с частыми или длительными ЖЭ. В абляционной терапии радиочастотные волны используются для испарения крошечных количеств ткани в области сердца, где возникает дополнительное сокращение. Это минимально инвазивная процедура, предназначенная для пациентов, которые не переносят бета-адреноблокаторы, у которых лекарства неэффективны или которые не могут соблюдать длительную медикаментозную терапию. Интервенционные кардиологи Cleveland Clinic являются экспертами в области радиочастотной абляции, ежегодно выполняя более 1200 абляций для лечения различных аритмий.

Пациентам с сердечными заболеваниями, у которых часто возникают ЖЭ или повышенные ЖЭ во время упражнений, может быть целесообразна ангиопластика или шунтирование.

Профилактика

Кто подвержен риску заражения ЖЭ?

Почти у всех есть ЖЭ в какое-то время, с детства до взрослой жизни.В исследовании, проведенном среди здоровых военнослужащих, частота ЖЭ составила 0,5% среди лиц моложе 20 лет и 2,2% среди лиц старше 50 лет. Это исследование показывает рост ЖЭ, как и при всех типах сердечных аномалий. ритмы — это происходит с возрастом. ЖЭ чаще встречаются у пожилых людей и у людей с сердечными заболеваниями, включая инфаркт в анамнезе. Люди с семейным анамнезом сердечных аритмий (нарушений сердечного ритма) также имеют более высокий риск ЖЭ.

Какие риски связаны с ПВХ?

Большинство ЖЭ возникают нечасто и являются доброкачественными.Частые ЖЭ могут увеличить риск развития других, более серьезных сердечных аритмий. Люди с частыми ЖЭ, имеющие основное заболевание сердца, структурные аномалии сердца или перенесшие ранее сердечный приступ, имеют более высокий риск смерти.

Жить с

Когда мне следует обратиться за медицинской помощью по поводу ЖЭ?

У большинства людей ЖЭ возникают нечасто и являются доброкачественными.Вам следует проконсультироваться с кардиологом, если вы испытываете частые, регулярные или продолжительные (продолжительностью несколько минут) ЖЭ, ЖЭ, структурные проблемы с сердцем, сердечные заболевания или сердечный приступ.

Ресурсы

Лечащие врачи

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг.Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем больше становятся эти различия в качестве и тем больше они имеют значение. Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Кливлендская клиника кардиологов и хирургов Института сердечно-сосудистой и торакальной хирургии

Выбор врача для лечения нарушения сердечного ритма зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.Следующие секции и отделения Института сердца, сосудов и торакальной хирургии лечат пациентов с аритмией:

  • Секция электрофизиологии и кардиостимуляции: кардиологическое обследование для медицинского ведения или электрофизиологические процедуры или устройства — позвоните в кардиологию по бесплатному телефону 800.223.2273, добавочный номер 4-6697 или запишитесь на прием через Интернет.
  • Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии: хирургическая оценка хирургического лечения фибрилляции предсердий, установка эпикардиального электрода и, в некоторых случаях, при необходимости, имплантация и удаление электрода и устройства.Для получения более подробной информации, пожалуйста, свяжитесь с нами.
  • Вы также можете воспользоваться нашей консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

Институт сердца, сосудов и грудной клетки имеет специализированные центры для лечения определенных групп пациентов:

Узнайте больше об экспертах, специализирующихся на диагностике и лечении аритмий.

Для молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма:

См .: О нас, чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Ресурсы и информация для пациентов

Контакты

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

T

Направляющие обработки

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя. Ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Преждевременные сокращения желудочков (ПВЖ): симптомы, причина, лечение

Если ваше сердце кажется сбитым с ритма или «трепещет», особенно при сильном беспокойстве, это может быть вызвано преждевременными сокращениями желудочков или ЖЭ.

Это наиболее частая причина аритмии или нерегулярного сердечного ритма.

Некоторые другие названия ЖЭ:

  • Преждевременные желудочковые комплексы
  • Желудочковые преждевременные сокращения
  • Экстрасистолии

ЖЭ не являются поводом для беспокойства, если в остальном вы здоровы. Фактически, большинство из нас в какой-то момент их получает. Но если они возникают часто, это может быть признаком болезни сердца или другой проблемы со здоровьем.

Симптомы

Если вы время от времени получаете ЖЭ, вы можете почувствовать, что ваше сердце «екнуло», но это не то, что происходит.На самом деле они вызывают дополнительный удар. Ощущение пропуска возникает из-за силы удара после PVC.

Если вы получаете их чаще, у вас может быть больше трепетания. И если они произойдут настолько, что повлияют на способность вашего сердца перекачивать кровь, вы можете почувствовать головокружение или слабость.

Поговорите со своим врачом, если у вас были какие-либо из этих симптомов. Они могут быть вызваны безвредными ПВХ. Или они могут быть связаны с другими состояниями, например:

Причины

В вашем сердце четыре камеры, по которым перекачивается кровь.Два сверху называются предсердиями, а два снизу — желудочками. Сердцебиение вызывается электрическими зарядами, которые заставляют четыре камеры сжимать и перекачивать кровь. ЖЭ — это дополнительные сердечные сокращения, которые начинаются в одном из желудочков.

Если у вас есть ЖЭ, картина вашего сердцебиения выглядит следующим образом: нормальное сердцебиение, дополнительное сердцебиение (ПВК), небольшая пауза, а затем более сильное сердцебиение. Этот последний удар имеет дополнительный «удар», потому что ваше сердце наполняется кровью во время паузы.

Эксперты не уверены, что вызывает дополнительное биение, известное как PVC.Они, как правило, происходят без реальной причины, но определенные триггеры и состояния здоровья могут иметь значение. К ним относятся:

Диагноз

Даже если у вас никогда не было симптомов, у вас могут быть диагностированы ЖЭ во время обычного сердечного теста, называемого электрокардиограммой (ЭКГ). Это тот же тест, который вам назначил бы врач, если бы вы обратились с определенными симптомами ЖЭ. Во время этого теста вам на грудь кладут липкие пластыри с датчиками, называемыми электродами. Они записывают электрические импульсы, проходящие через ваше сердце.

Продолжение

Тест занимает всего несколько минут, и этого может быть недостаточно, чтобы заметить случайный PVC. В этом случае вы можете получить портативную ЭКГ. Есть два типа:

  • Монитор Холтера: устройство, которое можно носить в кармане или носить на поясе. Он записывает активность вашего сердца за период от 24 до 48 часов.
  • Регистратор событий: когда вы чувствуете симптомы, вы нажимаете кнопку, чтобы записать активность своего сердца, чтобы врач мог видеть ее ритм в течение этого времени.

Другой тип ЭКГ — это тест с физической нагрузкой. Это похоже на стандартную ЭКГ, но это делается, когда вы едете на велосипеде или на беговой дорожке. Если во время этого теста ЖЭ возникают нечасто, обычно считается, что они безвредны. Если кажется, что упражнения вызывают дополнительные удары, у вас может быть более высокий риск других проблем с сердечным ритмом.

Лечение

Возможно, вам не понадобится лечение ЖЭ, если они случаются нечасто и у вас нет других заболеваний.Но некоторые изменения в образе жизни могут помочь вам контролировать их: ограничьте употребление кофеина, табака и алкоголя и справитесь со стрессом и тревогой.

Если ваш врач обнаружит, что ваши ЖЭ вызваны сердечным заболеванием или проблемой со структурой вашего сердца, они должны исчезнуть, если эти состояния будут вылечены.

Преждевременные сокращения желудочков | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое преждевременные сокращения желудочков?

Преждевременные сокращения желудочков, или ЖЭ, являются разновидностью аномального сердцебиения.В вашем сердце 4 камеры: 2 верхних предсердия и 2 нижних желудочка. Обычно специальная группа клеток запускает сигнал вашего сердцебиения. Эти клетки находятся в синоатриальном (SA) узле в правом предсердии. Сигнал быстро перемещается по проводящей системе вашего сердца. Он перемещается в левый и правый желудочек. Во время движения сигнал заставляет близлежащие части вашего сердца сокращаться. Это позволяет вашему сердцу скоординированно сжиматься.

В случае ЖЭ сигнал о начале сердцебиения исходит от одного из желудочков.Этот сигнал является преждевременным, то есть он происходит до того, как узел SA сможет сработать. Сигнал распространяется по всему сердцу и может вызвать сердцебиение, отличное от нормального. В зависимости от того, когда происходит преждевременное сердцебиение, вы можете вообще ничего не чувствовать, например, пропущенное сердцебиение, головокружение, одышку или даже боль в груди.

ЖЭ, которые случаются только время от времени, характерны для людей всех возрастов, но чаще встречаются у пожилых людей. ЖЭ могут возникать у людей без сердечных заболеваний, но они чаще встречаются у людей с каким-либо сердечным заболеванием.PVC редко вызывают проблемы, если они не возникают снова и снова в течение длительного периода времени. В таких случаях они могут привести к кардиомиопатии, вызванной ПВХ, или ослаблению сердечной мышцы из-за слишком большого количества ПВХ. Чаще всего это может пройти после обработки ЖЭ.

Что вызывает ЖЭ?

Некоторые вещи могут помочь вызвать преждевременный сигнал в желудочки, например:

  • Снижение притока крови к сердцу для по любой причине
  • Острый сердечный приступ (миокардиальный инфаркт)
  • Кардиомиопатия или сердечная недостаточность
  • Проблемы с электролитом, такие как низкий уровни магния или калия
  • Повышенный адреналин например от стресс или тревога
  • Некоторые лекарства, такие как дигоксин

Кто подвержен риску заражения ЖЭ?

Многие сердечные заболевания увеличивают риск для ПВХ.К ним относятся:

  • Выпадение митрального клапана
  • Высокое кровяное давление
  • Сердечный приступ
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Врожденный порок сердца
  • Сердечная недостаточность

Каковы симптомы ЖЭ?

Большинство людей со случайными ЖЭ нет симптомов.Когда симптомы действительно появляются, они обычно незначительны. Иногда ПВХ вызывают неприятное ощущение сердцебиения (сердцебиение). Некоторые люди могут описать ощущение «пропущенного» или «лишнего» сердцебиения. Головокружение, обморок и стук ощущение в шее — другие возможные симптомы.

Как правило, ПВХ вызывают опасные симптомы только в том случае, если у человека есть другая проблема с сердцем. Например, они могут произойти в тот, чей желудочек уже плохо сжимает.Поэтому, если у вас сердечная недостаточность, вы можете замечаете больше симптомов, таких как одышка. У вас также может быть больше шансов иметь чем больше у вас ЖЭ.

Как диагностируется ЖЭ?

Ваш лечащий врач спросит об истории вашего здоровья и проведите медицинский осмотр. Может быть слышно нерегулярное сердцебиение когда врач прислушивается к вашему сердцу с помощью стетоскопа.An электрокардиограмма (ЭКГ) может быть сделана. Обычно это первый тест для диагностики. Этот тест позволяет вашему врачу видеть сигнал вашего сердцебиения по мере его прохождения сердце в течение короткого промежутка времени. Если у вас есть ЖЭ во время ЭКГ готово, они появятся на ЭКГ. В некоторых случаях ваш лечащий врач может рекомендуют мониторинг ЭКГ в течение одного-двух дней или до 30 дней. Это можно сделать с помощью Холтеровские мониторы или другие типы кардиомониторов.Это может помочь поймать ПВХ, которые не случаются часто.

Это могут быть единственные тесты, которые вы поставщик медицинских услуг будет нуждаться. Вам может потребоваться дополнительное обследование, если у вас часто встречаются ЖЭ. в ряд. Ваш лечащий врач может провести некоторое тестирование, чтобы найти другие причины, включая потенциальные проблемы с сердцем. Эти тесты могут включать:

  • Эхокардиография для оценки структуры и функции сердца
  • Кардиологический стресс-тест, чтобы увидеть, как ваше сердце реагирует на упражнения, и оценить кровоток через ваше сердце
  • Анализы крови на калий и уровень гормонов щитовидной железы

Как обрабатывают ПВХ?

Чаще всего случаются только ЖЭ. время от времени не нуждаются в лечении.Если у тебя другая проблема с сердцем что лечится, ваши ЖЭ могут уменьшиться. Например, вы можете принять лекарство, чтобы понизьте артериальное давление или частоту сердечных сокращений. Это может снизить частоту ПВХ.

В некоторых случаях требуется специальное лечение может быть сделано для предотвращения ЖЭ. Они используются только в том случае, если у вас есть симптомы ЖЭ или если есть опасения, что ЖЭ достаточно часты, чтобы повредить ваше сердце.Выбор включают:

  • Бета-адреноблокаторы или кальциевые каналы блокираторы
  • Лекарства, называемые антиаритмическими, Эти помогают предотвратить нарушение сердечного ритма.
  • Катетерная абляция для разрушения части сердца, ответственной за аномальные удары

Как управлять PVC?

Ваш лечащий врач может предоставить ваши дополнительные инструкции о том, как управлять ЖЭ и другими заболеваниями.Эти может включать:

  • Соблюдайте здоровую диету
  • Получение достаточного количества упражнений и поддержание здорового веса
  • Не слишком много алкоголя и кофеин, который может вызвать ЖЭ
  • Не слишком много стресса и усталость, которая также может вызвать ПВХ
  • Лечение других состояния здоровья, такие как высокое кровяное давление
  • Обязательно сохраните все свои медицинские записи

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь к своему врачу, если у вас есть серьезные симптомы, такие как боль в груди, головокружение или внезапная одышка.Если со временем ваши симптомы ухудшаются, запланируйте визит к врачу в ближайшее время.

Основные сведения о ПВХ

  • ЖЭ — разновидность нарушения сердечного ритма. Начинается сигнал к сердцебиению где-то в желудочках, а не в узле SA. Это может казаться пропущенным сердцебиение или дополнительное сердцебиение.
  • ПВХ очень распространены среди людей возрастов.Они чаще встречаются, если у вас есть другие проблемы с сердцем.
  • ПВХ
  • могут вызывать симптомы, но часто они не. Когда они случаются лишь изредка, ЖЭ не нуждаются в лечении.
  • Лекарства и катетерная абляция варианты, если у вас есть ЖЭ, которые вызывают симптомы или возникают часто.
  • Ваш лечащий врач может захотеть проверьте вас на наличие других сердечных заболеваний.
  • Следуйте всем рекомендациям вашего лечащего врача. инструкции о лекарствах, упражнениях и образе жизни.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как можно связаться с вашим поставщиком услуг если у вас есть вопросы или срочно.

Медицинский обозреватель: Стивен Канг, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Куинн Герингер PA-C

Медицинский обозреватель: Лу Каннингем

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены.Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

преждевременных сокращений желудочков (PVCs) и преждевременных сокращений предсердий (PACs) | Кардиоваскулярный центр Франкеля

О ЖЭ

Преждевременные сокращения желудочков (ЖЭ) — это дополнительные аномальные сердцебиения, которые начинаются в желудочках или нижних насосных камерах и нарушают ваш обычный сердечный ритм, иногда вызывая ощущение пропущенного сердцебиения или учащенного сердцебиения.ЖЭ, также называемые преждевременными желудочковыми комплексами, преждевременными желудочковыми сокращениями и экстрасистолиями, очень распространены и обычно безвредны.

Симптомы, причины и диагностика ЖЭ

Симптомы ЖЭ включают ощущение трепетания или дрожания в груди, учащенное сердцебиение или скачок пульса, пропущенные удары и учащенное сердцебиение или повышенную осведомленность о своем сердцебиении.

Нормальный или синусовый ритм вашего сердца контролируется естественным кардиостимулятором, синусовым узлом, который создает электрические импульсы, которые проходят через предсердия к желудочкам, заставляя их сокращаться и перекачивать кровь в ваши легкие и тело, что известно как нормальный синусовый ритм.

ЖЭ возникают, когда сокращения желудочков учащаются раньше, чем следующее ожидаемое регулярное сердцебиение, часто нарушая нормальный порядок сцеживания. За дополнительным ударом следует более сильное сердцебиение, что создает ощущение пропущенного удара или трепетания. Эти дополнительные удары обычно менее эффективны при перекачивании крови по всему телу.

PVC могут быть вызваны или инициированы:

  • Болезнь сердца или рубцы, которые могут мешать нормальным электрическим импульсам
  • Низкий уровень кислорода в крови, который может произойти, если у вас хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или пневмония
  • Некоторые лекарства, в том числе противоотечные
  • Повышенный уровень адреналина, который может быть вызван кофеином, физическими упражнениями или беспокойством
  • Высокое кровяное давление
  • Спирт
  • Анемия
  • Употребление табака

ЖЭ могут быть диагностированы во время электрокардиограммы (ЭКГ), которая является обычным сердечным тестом, или с помощью портативной ЭКГ, такой как монитор Холтера, портативное устройство, которое носят в течение определенного периода времени для регистрации аномальных сердечных ритмов.

Профилактика и лечение

Сообщите своему врачу о любых симптомах ЖЭ, чтобы вы могли определить, есть ли основная причина, которую необходимо лечить, например, другие проблемы с ритмом, серьезные проблемы с сердцем, беспокойство, анемия или инфекции. Вы также должны сообщать о любых симптомах, таких как головокружение или обморок.

У людей со здоровым сердцем случайные ЖЭ безвредны и обычно проходят сами по себе без лечения. С некоторыми симптомами ЖЭ можно справиться, изменив образ жизни — например, ограничив употребление кофеина, табака, алкоголя и стресса.

Лечение пациентов, которые регулярно испытывают ЖЭ, включает прием таких препаратов, как бета-блокаторы и блокаторы кальция. Пациентам с тяжелыми симптомами может быть рекомендована катетерная абляция. Во время катетерной аблации электрофизиолог использует радиочастотную энергию для прижигания области сердца, где берут начало ЖЭ.

У пациентов с сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или сердечные заболевания, ЖЭ могут быть признаком более опасного сердечного ритма.

Дополнительные сведения о желудочковых сокращениях см. В статье нашей библиотеки здоровья о преждевременных сокращениях желудочков.

О PAC

Преждевременные сокращения предсердий (PAC) — это преждевременные сердечные сокращения, которые похожи на ЖЭ, но происходят в верхних камерах сердца, области, известной как предсердия.

PAC обычно не вызывают повреждения сердца и могут возникать у здоровых людей без известных сердечных заболеваний.

Пациенты с ПАК часто не испытывают симптомов и диагностируются случайно.Те, кто испытывает симптомы, часто жалуются на учащенное сердцебиение или учащенное сердцебиение, также известное как сердцебиение. Они вызваны преждевременным сокращением сердечного цикла, что приводит к неэффективному пульсу или сердцебиению. Эти симптомы часто возникают ночью или во время расслабления, когда естественный кардиостимулятор сердца, синусовый узел, замедляется. Пациенты с PAC могут также испытывать головокружение или боль в груди.

Лечение пациентов с симптомами включает такие лекарства, как бета-блокаторы или блокаторы кальция.

Назначить встречу

Программа по аритмии в Мичиганском университете уже более 30 лет является национальным и международным лидером в области лечения аритмий. Чтобы назначить встречу для обсуждения вашей сердечной аритмии или другого сердечно-сосудистого заболевания, позвоните нам по телефону 888-287-1082 , напишите нам по адресу [email protected] Посетите нашу страницу «Назначить встречу», чтобы узнать, чего ожидать, когда вы позвоните нам.

Преждевременные сокращения желудочков: лечение и симптомы ЖЭ

Если у вас когда-либо было трепещущее сердце или вы замечали, что ваше сердце пропускает удары, возможно, вы испытываете преждевременные сокращения желудочков (ЖЭ), относительно распространенный тип аритмии у людей. как взрослые, так и дети.

M РУДА ИЗ МИЧИГАНА: Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку новостей

ЖЭ являются результатом дополнительных аномальных сердечных сокращений, которые начинаются в желудочках или нижних насосных камерах и нарушают ваш обычный сердечный ритм, который контролируется естественным кардиостимулятором, известным как синусовый узел. Синусовый узел создает электрические импульсы, которые проходят через предсердия к желудочкам, заставляя их сокращаться и перекачивать кровь в легкие и тело в так называемом нормальном синусовом ритме.

В случае ЖЭ сердце на самом деле не замирает. Вместо этого дополнительный ритм наступает раньше, чем обычно. Затем обычно следует пауза, из-за которой следующий удар становится более мощным, что и замечают большинство людей.

Хотя диапазон варьируется от человека к человеку, пациенты с ЖЭ, на долю которых приходится 20 или более процентов общего количества сердечных сокращений, обычно наиболее подвержены риску некоторых из более серьезных осложнений, связанных с этим состоянием.

ПВХ 101

Болезнь сердца или рубцы, которые мешают нормальным сердечным электрическим импульсам, могут вызывать ЖЭ.Некоторые лекарства, алкоголь, стресс, физические упражнения, кофеин или низкий уровень кислорода в крови, вызванный хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или пневмонией, также могут вызвать их.

Симптомы, связанные с ЖЭ, включают:

У людей с этими симптомами ЖЭ диагностируются с помощью электрокардиограммы или кардиомонитора, который носит пациент.

Если у вас нормальная работа сердца, обычно не о чем беспокоиться. Но для людей с частыми ЖЭ или основным заболеванием сердца, таким как врожденный порок сердца, ЖЭ могут привести к кардиомиопатии (ослабленной сердечной мышце) или более тяжелому типу аритмии.Для этих людей состояние обычно лечат с помощью лекарств (например, бета-адреноблокаторов) или абляции.

Если у вас есть симптомы, связанные с ЖЭ, обязательно поговорите со специалистом о потенциальной первопричине, которую необходимо лечить.

Желудочковые преждевременные комплексы — StatPearls

Непрерывное обучение

Желудочковые преждевременные сокращения (ПЖ) или преждевременные желудочковые комплексы / сокращения (ЖЭ) — это эктопические сокращения, возникающие внутри желудочков.Они распространены и могут возникать в самых разных клинических сценариях, а также в разнообразной популяции. Они могут присутствовать у пациентов как с ранее существовавшим сердечным заболеванием, так и без него. В этом упражнении проводится обзор патофизиологии ЖЭ и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее управлении.

Цели:

  • Выявить этиологию преждевременных сокращений желудочков.

  • Обрисуйте соответствующую оценку желудочковых преждевременных сокращений.

  • Просмотрите доступные варианты лечения и лечения преждевременных сокращений желудочков.

  • Обобщите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для управления преждевременными сокращениями желудочков и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Желудочковые преждевременные сокращения (VPB) или преждевременные желудочковые комплексы / сокращения (PVCs) — это эктопические сокращения, возникающие внутри желудочков.Они распространены и могут возникать в самых разных клинических сценариях и в разной популяции. Они могут присутствовать у пациентов как с ранее существовавшим сердечным заболеванием, так и без него. [1] Отчеты показывают, что частые VPB могут вызывать прогрессирующую дисфункцию левого желудочка (LV) и дилатацию, которая может вернуться к норме после успешной катетерной аблации VPB. [2] [3]

Морфология VPB сильно варьируется и зависит от места их происхождения, основного структурного заболевания или использования антиаритмических препаратов.VPB обычно происходят из желудочка, что приводит к увеличению продолжительности комплекса ORS, превышающему 120 мс, из-за задержки распространения активации на контралатеральный желудочек через неспециализированный миокард. Однако в некоторых случаях может возникать комплекс QRS длительностью менее 120 мс, что приводит к активации обоих желудочков «синхронно» из-за электрического стимула от одного из пучков через определенную проводящую систему [4].

Преждевременные сокращения желудочков классифицируются в зависимости от интервала сцепления (ранний и отсроченный), продолжительности QRS (широкий и узкий), морфологии и сложности.ЭКГ в 12 отведениях помогает определить точное место происхождения VPB только по морфологии эктопических сокращений. Те VPB, которые возникают в левом желудочке, обычно связаны с блокадой правой ножки пучка Гиса (RBBB), а VPB, которые возникают в правом желудочке, демонстрируют картину блокады левой ножки пучка Гиса (LBBB).

Этиология

Пациент с преждевременными сокращениями желудочков обычно жалуется на сердцебиение. Тщательный анамнез и обследование могут помочь определить этиологическую причину VPB.Несколько факторов риска или потенциальных причин могут привести к частым БП. Доброкачественные преждевременные сокращения желудочков обычно возникают из-за чрезмерной адренергической стимуляции. Другие факторы включают различные лекарства, электролитные нарушения, гипоксию и т. Д. Ниже описаны несколько конкретных этиологических причин:

  • Злоупотребление незаконными наркотиками (алкоголь, амфетамины, кокаин и т. Д.)

  • Различные лекарства, такие как дигоксин, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, аминофиллин, кофеин и др.

  • Электролитный дисбаланс, включая гипокалиемию, гипомагниемию или гиперкальциемию

  • Гипоксия

  • Гиперкапния

  • Острый инфаркт миокарда

  • Острый инфаркт миокарда

  • 0

    1 Кардиокардиопатия

    0

    1 Кардиокардиопатия 72

    0

    Кардиокардиопатия ушиб

  • Пролапс митрального клапана

Эпидемиология

Исследователи провели исследование среди здорового военнослужащего с записью ЭКГ в 12 отведениях, которая показала почти 0.Было обнаружено, что 8% субъектов с VPB с распространенностью 0,5% среди населения в возрасте до 20 лет и среди лиц старше 50 лет составляют 2,2%. [5] Согласно Framingham Heart Study, было обнаружено, что распространенность VPB была выше, чем одна VPB за один час непрерывного мониторинга ЭКГ, при этом 33% приходились на мужчин и 32% женщин без каких-либо заболеваний коронарной артерии в анамнезе. У пациентов с ишемической болезнью сердца распространенность была сравнительно выше, с 58% у мужчин и 49% женщин. [6] Различия в представленных данных различаются из-за различных методов мониторинга и продолжительности, используемых для расчета распространенности VPB.В это разнообразие вовлечены несколько факторов, в том числе ишемическая болезнь сердца, афроамериканская этническая принадлежность, мужской пол, пожилой возраст, гипертония, более высокая частота носовых пазух, более низкий уровень калия или магния в сыворотке и более низкий уровень образования. [7]

Патофизиология

Патофизиологические механизмы VPB включают повышенную автоматичность, повторный вход и инициированную активность. Повышенный автоматизм обычно является результатом спонтанного срабатывания эктопического желудочкового фокуса.Разнообразные стимулы, включая ишемию миокарда, электролитный дисбаланс и повышенное адренергическое состояние, могут вызывать усиление автоматизма. Импульс может вызвать преждевременную желудочковую эктопию во время фазы ранней деполяризации из-за превышения порога активации клеточной мембраны. VPB, связанные с брадикардией, часто вызываются этим механизмом, наряду с другими факторами, такими как электролитные нарушения, ишемия и токсичность дигоксина. Механизм повторного входа, ведущий к VPB, обычно возникает в областях рубцевания или ишемии.

Анамнез и физикальное состояние

Чаще всего VPB протекают бессимптомно. Однако некоторые пациенты сообщают об утомляемости, учащенном сердцебиении, головокружении или головокружении. У пациентов с ранее существовавшим заболеванием сердца частые ЖП могут вызывать одышку, стенокардию и сердцебиение. Пациенты могут часто сообщать об ощущении ненормальной пульсации шеи с учащенным сердцебиением, когда они испытывают VPB. ВПБ редко могут вызывать нарушение гемодинамики, приводящее к предобморочным состояниям или обморокам, в основном, если они возникают при длительных или частых бегах.У бессимптомных людей VPB могут быть первоначально идентифицированы при обычном физикальном осмотре по нерегулярному ритму, состоящему из преждевременного сокращения, сопровождаемого компенсаторной паузой с последующим возвращением обычного ритма, или аускультации сердца, выявляющей резкий первый звук сердца или расщепление S2 или обычная офисная ЭКГ.

В некоторых случаях ВПБ является первым проявлением основного структурного заболевания сердца. По этой причине всем пациентам с ВПБ необходимо выполнить подробную историю болезни с помощью ЭКГ в 12 отведениях и рентгенографии грудной клетки.Показания для дальнейшей оценки с помощью холтеровского мониторирования, стресс-теста или эхокардиограммы зависят от того, сохраняются ли VPB после первоначальной оценки подозрения на структурное заболевание сердца или появления сложных форм желудочковых аритмий.

Уже более 20 лет принято считать, что наличие VPB при отсутствии структурных заболеваний сердца представляет благоприятный и благоприятный прогноз, даже если они возникают часто. Поэтому стратегии лечения ВПБ планируются в зависимости от частоты появления и симптомов.В некоторых случаях очень частые ВП могут вызывать кардиомиопатию, что является показанием для лечения даже при отсутствии симптомов. Однако клиническое значение частых ЖП у пациентов без дисфункции левого желудочка до сих пор неясно.

Оценка

Первоначальное обследование следует начинать с ЭКГ в покое. Преждевременное сокращение желудочков (VPB) определяется электрокардиографически как преждевременный комплекс QRS, который имеет аномальную морфологию и продолжительность более 120 миллисекунд.Большой зубец T обычно следует за ним с дискордантным отклонением (противоположная полярность) от комплекса QRS. Как правило, предшествующих зубцов P нет; однако часто импульс, генерируемый VPB, может ретроградно распространяться к предсердиям и вызывать классическую компенсаторную паузу после VPB. Эта пауза возникает из-за блокады атриовентрикулярного (АВ) узла из-за деполяризации от ретроградного импульса и последующего рефрактерного периода АВ-узла. Хотя синусовый узел срабатывает в подходящее время, его импульс не распространяется, так как AV-узел стал рефрактерным, что вызывает интервал R-R, который точно вдвое превышает собственный интервал R-R.

Обычно за VPB следует полная компенсационная пауза, потому что синхронизация синусового узла не прерывается; один синусовый зубец P не может достичь желудочков, потому что они все еще рефрактерны от VPB; Таким образом, следующий синусовый импульс возникает во времени, основанном на частоте синусового узла. Напротив, преждевременные сокращения предсердий (PAC) обычно связаны с неполной паузой, потому что PAC обычно входит в узел SA и сбрасывает его время, что позволяет последующему синусовому импульсу появиться раньше, чем ожидалось.Однако не все PVC сопровождаются паузой. Если VPB возникает достаточно рано, особенно при длительной частоте сердечных сокращений, он может оказаться зажатым между двумя нормальными сердечными сокращениями. Это явление называется «интерполированным PVC». Синусовый импульс, следующий за VPB, проводится с более длительным интервалом PR из-за ретроградного скрытого проведения преждевременного желудочкового импульса в соединение AV-узла, замедляя последующее проведение синусового импульса.

Морфология комплекса QRS может быть средством определения происхождения преждевременного сокращения желудочков.Оттокные пути левого и правого желудочков являются наиболее частыми местами происхождения VPB и составляют примерно две трети всех VPB. Электрокардиографическая морфология может аналогичным образом определить эктопическое происхождение источника желудочковой тахикардии. VPB с морфологией типичной блокады левой ножки пучка Гиса (LBBB) и нижней осью, исходящей из тракта оттока правого желудочка, в то время как VPB с морфологией стандартной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и нижней осью происходят из левого желудочка. тракт оттока.VPB могут происходить из множества других мест, таких как свободная стенка желудочков, межжелудочковая перегородка, створка аорты, трикуспидальное или митральное кольцо, легочная артерия, пучки или сосочковые мышцы. Лица с множественными аномальными комплексами QRS классифицируются как имеющие мультифокальные VPB, которые встречаются чаще, чем унифокальные VPB. VPB также можно определить по паттерну, в котором они возникают относительно собственных биений. Бигеминии указывает на VPB после одного стандартного комплекса QRS, тогда как тригеминия указывает на VPB после двух нормальных комплексов QRS.Несколько последовательных VPB также имеют отдельную аннотацию; два VPB последовательно — это пара, три VPB подряд — триплет, и более трех последовательных VPB классифицируются как серия VPB или желудочковая тахикардия. Когда существует более трех последовательных ЖТ, используется термин неустойчивая желудочковая тахикардия, а термин устойчивая ЖТ — когда продолжительность превышает 30 секунд. Куплеты могут быть дополнительно определены интервалом между эктопическим желудочковым преждевременным сокращением и последующим обычно проводимым сокращением от узла SA.Когда интервал между VPB и регулярным биением стабилен, это называется фиксированной связью. Переменная связь — это когда эти интервалы меняются от доли к доле. VPB считаются «частыми», если они происходят более 30 раз в час или превышают 20% от общего числа сердечных сокращений.

В дополнение к ЭКГ в состоянии покоя врач должен получить амбулаторное мониторирование ЭКГ в течение минимум 24 часов с помощью такого устройства, как монитор Холтера. Если у пациентов есть особые симптомы, а первоначальный 24-часовой мониторинг не выявил, регистратор событий или петлевой регистратор может обеспечить длительное наблюдение.Также целесообразно оценить лежащие в основе нарушения электролитов, уделяя особое внимание уровням калия и магния в сыворотке крови. Дополнительная лабораторная оценка с анализом мочи на наркотики, уровень ТТГ, сердечные биомаркеры (тропонин) и уровень дигоксина в сыворотке заслуживают рассмотрения при наличии показаний. У большинства пациентов, особенно симптоматических, следует рассмотреть возможность оценки с помощью трансторакальной эхокардиограммы для выявления основных структурных сердечных аномалий. Дальнейшее обследование с помощью физических нагрузок / химического стресс-теста, ядерной перфузионной томографии миокарда, коронарной ангиографии и магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) также следует рассматривать в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Лечение / ведение

Пациенты с преждевременными сокращениями желудочков на фоне основного структурного заболевания сердца должны получать лечебную терапию в соответствии с рекомендациями (GDMT), как указано для их конкретного заболевания. Лечение необходимо пациентам, у которых имеются симптомы с высоким бременем эктопических сокращений или которые имеют частые эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии. В частности, VPC, которые трансформируются в фибрилляцию желудочков (обычно опосредованную феноменом R-on-T), должны получить немедленную дефибрилляцию.Если показано лечение, бета-адреноблокаторы обычно являются терапией первой линии. Чувствительные к катехоламинам или индуцированные физической нагрузкой VPB имеют отличный ответ на начало терапии бета-адреноблокаторами. VPB на фоне ХСН или инфаркта миокарда следует лечить бета-адреноблокаторами в качестве терапии первой линии в соответствии с указаниями GDMT.

Аналогичным образом, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут быть рассмотрены пациентам с противопоказаниями к применению бета-адреноблокаторов. Пациенты могут начать антиаритмическое лечение агентами класса Ic (флекаинид или пропафенон), если их симптомы не улучшились после начала терапии бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов.Однако эти агенты являются проаритмическими, повышают смертность и противопоказаны пациентам с уже существующей ишемической болезнью сердца. Для этой конкретной группы пациентов амиодарон доказал свою эффективность в подавлении VPB; тем не менее, из-за профиля побочных эффектов введение обычно следует резервировать под тщательным клиническим наблюдением для пациентов с основным структурным заболеванием сердца или коронарной болезнью и значительной симптоматикой.

Пациентов, которые не переносят терапию, как упоминалось ранее, следует направить к электрофизиологу для рассмотрения возможности абляции.Абляция VPB также является рекомендуемым вмешательством у пациентов, у которых развивается кардиомиопатия, вызванная VPB, особенно у пациентов со значительным бременем VPB. [8] Определение высокой нагрузки VPB составляет более 10000 эктопических желудочковых сокращений или более 10% всех сокращений, зарегистрированных при 24-часовом амбулаторном мониторинге.

Принято считать, что кардиомиопатия более вероятна у пациентов, у которых преждевременные сокращения желудочков имеют очень широкий комплекс QRS, сердечные сокращения возникают из эпикарда, или у пациентов с VPB, возникающими более чем в четверти всех сокращений на 24-часовом мониторе Холтера. (Нагрузка ВПБ более 25%).Эта кардиомиопатия обычно считается обратимой после абляции; однако некоторая степень систолической дисфункции левого желудочка может редко сохраняться после удаления эктопического очага [9]. Пациенты, у которых уже развилась кардиомиопатия из-за высокочастотной ВПБ, также должны иметь направление на радиочастотную абляцию, о чем свидетельствует метаанализ 2014 года, демонстрирующий, что катетерная аблация ВПБ, возникших из-за RVOT, значительно снижает нагрузку на желудочковую эктопию и улучшает фракцию выброса левого желудочка. .Аблация также может быть показана пациентам с частыми ВП, которые мешают сердечной ресинхронизирующей терапии [10].

Несколько кардиологических обществ разработали рекомендации по использованию абляций для пациентов с ВП. В Руководстве AHA / ACC / HRS по ведению пациентов с желудочковой аритмией и предотвращению внезапной сердечной смерти от 2019 г. рекомендуется, чтобы катетерная абляция могла быть полезной для пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, предположительно вызванной частыми ВПЖ (определяемыми как более чем 15 процентов всех сердечных сокращений), которые не ответили или не могли переносить антиаритмические препараты.[11] Рекомендации Европейского общества кардиологов 2015 г. рекомендуют рассматривать абляционную терапию для пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и частыми симптоматическими ВПБ или неустойчивой желудочковой тахикардией. [12] Кроме того, Европейская ассоциация сердечного ритма / ассоциация сердечной недостаточности рекомендует, чтобы пациенты с сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса и высоким бременем VPB, определяемым как более 10000 VPB / 24 часа, подвергались агрессивному лечению с помощью катетерной аблации, если они потерпели неудачу. отказались или не переносят антиаритмическую терапию (особенно, если имеется единственная доминантная морфология VPB).[13]

Дифференциальная диагностика

Отличить VPB от других аритмий может быть сложно, потому что некоторые аритмии могут имитировать VPB, как указано ниже;

  1. Аберрантные преждевременные сокращения предсердий

  2. Fusion beats

  3. Преждевременные суставные сокращения

  4. Идиовентрикулярные ритмы выхода

  5. Устойчивые и неустойчивые желудочковые сокращения, квадриге-миния

    -мина-триггерадия

    0

    -мина триггерадия
  6. Наджелудочковая тахикардия

  7. Фибрилляция предсердий

  8. Синусовая аритмия

Прогноз

Практически при всех сердечных заболеваниях из-за высокой частоты и сложности ВПБ могут быть основной причиной смертности от коронарных артерий и дилатационная кардиомиопатия.Согласно MRIFT и Framingham Heart Study, частая встречаемость VPB коррелирует с повышенным риском внезапной сердечной смерти [14] [15]. Поскольку в этих исследованиях отсутствуют тщательные меры, принятые для изучения основных заболеваний сердца, они подвергаются серьезной критике, поскольку могут вдвое снизить исход смерти.

Доброкачественные преждевременные сокращения желудочков, которые происходят время от времени, не влияют на среднюю продолжительность жизни, но их частое возникновение предполагает зловещий прогноз. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда с частыми ВП, склонны к внезапной сердечной смерти.Тем не менее, пациенты, получавшие лечение с помощью лекарств или катетерной абляции, могут улучшить и вылечиться от дисфункции ЛЖ [3].

Характеристики VPB, которые дают плохой прогноз, включают:

  • «Аритмическую нагрузку» с VPB более 500 за 24 часа при холтеровском мониторинге

  • морфологии VPB с LBBB или RBBB

  • VPB с промежуточным или промежуточным звеном. верхняя ось и широкие комплексы QRS

  • Коротко связанные VPB

  • VPB, наложенные на предшествующие зубцы T

  • VPB, индуцированные адренергической стимуляцией

Осложнения

Частые VPB, если остаются, часто связаны с осложнениями без присмотра, в том числе;

Послеоперационный и реабилитационный уход

Кардиологическая реабилитация включает комплексные долгосрочные и краткосрочные цели.Долгосрочные цели сосредоточены на медицинском обследовании, оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний, санитарном просвещении, изменении образа жизни, мотивации регулярных физических упражнений, консультировании и поведенческой терапии. Эти цели изменяют естественную историю сердечного заболевания, связанного с VPB, и стабилизируют и обращают вспять прогрессирование дисфункции LV и снижают риск внезапной сердечной смерти. Краткосрочные цели состоят в контроле сердечных симптомов, ограничении физиологических и психологических последствий сердечных заболеваний, улучшении функциональных возможностей и повышении профессионального и психосоциального статуса.[16] [17]

Кардиологическая реабилитация улучшает исходы пациентов за счет улучшения качества жизни, увеличения восприятия пациентом физического развития и мотивации, изменения факторов риска, корректировки межличностных ролей и потенциального продвижения в работе.

Консультации

Пациентам с ВПБ обычно требуется консультация терапевта, кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиолог-электрофизиолога.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты, обращающиеся к семейным врачам с такими симптомами, как учащенное сердцебиение или пропуск сердечных сокращений, нуждаются в детальном обследовании.Хотя сердцебиение может вызывать различная сердечная этиология, следует также учитывать их связь с внесердечными причинами, такими как анемия, лихорадка, употребление наркотиков или даже беспокойство у здоровых людей. Уверенность и изменение образа жизни — это основа ведения доброкачественных ПРБ. Пациенты также должны пройти обследование на тревожность или паническое расстройство с помощью анкеты. Важно просвещение пациентов о том, когда обращаться за советом в случае ухудшения симптомов.Благодаря междисциплинарному подходу пациенты получат возможность взаимодействовать с несколькими членами команды по уходу за пациентами. Информирование пациентов об изменениях в режиме лечения является жизненно важным аспектом их просвещения. Следует подчеркнуть, что необходимо следить за назначенными приемами по графику. Если это оправдано, пациенты должны получить консультацию и просвещение относительно преимуществ отказа от курения и похудания. С помощью письменных брошюр или иллюстраций просвещение пациента должно способствовать его обучению.

Жемчуг и другие проблемы

Население в целом с частыми VPB, определяемыми как наличие хотя бы одного VPB на ЭКГ с 12 отведениями или более 30 VPB в час, обычно связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью. Сердечная МРТ и методы, используемые для подавления VPB, помогают обратить вспять дисфункцию LV. Следовательно, дифференциация первичной кардиомиопатии от VPB-опосредованной дисфункции ЛЖ имеет первостепенное значение [18].

Подробная оценка сердечно-сосудистого риска и управление им необходимы для клинического обнаружения ВП на ЭКГ даже у здоровых пациентов.[19] Плохой прогноз, связанный с сердечной патологией, вызванной VPB, может быть изменен простым ранним предупреждением и своевременным лечением. Пациенты должны подвергаться долгосрочному наблюдению путем постоянного наблюдения, особенно в случаях аритмии или сердечной недостаточности после того, как они прошли специальное лечение или вмешательство. [20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поставщики медицинских услуг из разных специальностей вместе с пациентом составляют межпрофессиональную команду, которая работает слаженно и улучшает результаты лечения пациентов.Это сложный процесс, требующий совместной работы и обмена опытом, навыками и знаниями, что влияет на уход за пациентами. Улучшение межпрофессиональной командной работы имеет тенденцию сосредотачиваться на конкретных действиях, таких как совместное использование историй болезни пациентов, стиль встреч, их частота или подход к конференц-связи. Сотрудничество между профессионалами здравоохранения является важным компонентом доверия и уважения к себе и другим. [21] В эту межпрофессиональную команду входят терапевт, основной кардиолог, интервенционный кардиолог, радиолог, фармацевт и кардиолог-электрофизиолог, которые работают вместе, чтобы сосредоточить внимание на конкретных соображениях и ожиданиях пациента.

  • Врач общей практики или семейный врач обычно первым принимает пациентов с жалобами на учащенное сердцебиение. Его роль в тщательном обследовании и оценке, а также в направлении к кардиологу имеет большое значение.

  • Роль кардиолога в уходе за пациентами включает оценку сердечно-сосудистого риска и оценку пациентов с VPB. Он должен обеспечить и проинформировать пациента о регулярном наблюдении и соблюдении медикаментозного лечения.

  • Интервенционный кардиолог участвует в диагностике основной ишемической болезни сердца и в принятии решений, включая реваскуляризационную терапию и катетерную аблацию.

  • Радиолог помогает в диагностике VPB, выполняя различные методы визуализации.

  • Кардиолог-электрофизиолог помогает в картировании происхождения VPB перед проведением катетерной абляционной терапии.

  • Кардиологическая медсестра играет ключевую роль в наблюдении за пациентами в качестве лиц, оказывающих первую помощь, и оказывает немедленную помощь под руководством врача.

  • Клинический фармацевт, специализирующийся в области кардиологии, предлагает рекомендации по индивидуальному уходу за пациентом посредством проспективного или ретроспективного обзора, основанного на фармакологических принципах, и проводит обучение пациентов и поставщиков медицинских услуг на всех уровнях.

Тесное общение между членами межпрофессиональной команды имеет жизненно важное значение для улучшения результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

ЖЭ, преждевременные сокращения желудочков, [SATA]. Предоставлено Стивом Бмиджи, MS, MD, PhD

Рисунок

Преждевременные сокращения желудочков. Изображение любезно предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.
Ван К., Ходжес М. Преждевременный желудочковый комплекс как диагностическое средство.Ann Intern Med. 1 ноября 1992 г .; 117 (9): 766-70. [PubMed: 1384411]
2.
Чу СС, Шен В.К., Лурия Д.М., Смит ХК. Первое свидетельство кардиомиопатии, вызванной преждевременным желудочковым комплексом: потенциально обратимая причина сердечной недостаточности. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000 Март; 11 (3): 328-9. [PubMed: 10749356]
3.
Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, Matsumoto Y, Yamamoto U, Mohri M, Yamamoto H, Origuchi H. Радиочастотная катетерная абляция преждевременных желудочковых комплексов из тракта оттока правого желудочка улучшает работу левого желудочка дилатация и клинический статус у пациентов без структурных пороков сердца.J Am Coll Cardiol. 2005 апр 19; 45 (8): 1259-65. [PubMed: 15837259]
4.
Shi LR. [Клиническое значение места возникновения преждевременных сокращений желудочков (PVC)]. Чжунхуа Синь Сюэ Гуань Бин За Чжи. 1983 Март; 11 (1): 36-8. [PubMed: 6192983]
5.
HISS RG, LAMB LE. Электрокардиографические данные у 122043 человек. Тираж. 1962 июн; 25: 947-61. [PubMed: 138]
6.
Моршеди-Мейбоди А., Эванс Дж. К., Леви Д., Ларсон М. Г., Васан Р. С..Клинические корреляты и прогностическая значимость преждевременных сокращений желудочков, вызванных физической нагрузкой, в сообществе: исследование сердца Framingham. Тираж. 2004 25 мая; 109 (20): 2417-22. [PubMed: 15148273]
7.
Simpson RJ, Cascio WE, Schreiner PJ, Crow RS, Rautaharju PM, Heiss G. Распространенность преждевременных сокращений желудочков среди афроамериканцев и белых мужчин и женщин: риск атеросклероза у Сообщества (ARIC) исследование. Am Heart J. 2002 Mar; 143 (3): 535-40.[PubMed: 11868062]
8.
Zhu DW, Maloney JD, Simmons TW, Nitta J, Fitzgerald DM, Trohman RG, Khoury DS, Saliba W, Belco KM, Rizo-Patron C. Радиочастотная катетерная абляция для лечения симптоматической желудочковая эктопическая активность. J Am Coll Cardiol. 1995 Октябрь; 26 (4): 843-9. [PubMed: 7560606]
9.
Ли А.К., Дейелл М.В. Кардиомиопатия, вызванная преждевременным сокращением желудочков. Curr Opin Cardiol. 2016 Янв; 31 (1): 1-10. [PubMed: 26599061]
10.
Ноерия А., Дешмук А., Асирватам С.Дж.Удаление преждевременных желудочковых комплексов: обоснование, методы и результаты. Методист Дебейки Кардиоваск Дж. 2015 апрель-июнь; 11 (2): 109-20. [Бесплатная статья PMC: PMC4547666] [PubMed: 26306129]
11.
Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite LR, Al-Khatib SM, Anter E, Берруэзо А., Калланс DJ, Чанг М.К., Кукулич П., д’Авила А., Дил Б.Дж., Делла Белла П., Денеке Т., Дикфельд TM, Хадид С., Хаккани Х.М., Нил Кей Г., Латчамсетти Р., Марчлински Ф., Миллер Дж. М., Ногами A, Patel AR, Pathak RK, Saenz Morales LC, Santangeli P, Sapp JL, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson WG, Tedrow UB, Tzou WS, Varma N, Zeppenfeld K.Консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA / APHRS / LAHRS по катетерной аблации желудочковых аритмий 2019 г. J Аритм. 2019 июн; 35 (3): 323-484. [Бесплатная статья PMC: PMC6595359] [PubMed: 31293696]
12.
Priori SG, Blomström-Lundqvist C. Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти, 2015 г. -кресла. Eur Heart J. 01 ноября 2015 г .; 36 (41): 2757-9. [PubMed: 26745817]
13.
Lip GY, Heinzel FR, Gaita F, Juanatey JR, Le Heuzey JY, Potpara T, Svendsen JH, Vos MA, Anker SD, Coats AJ, Haverkamp W, Manolis AS, Chung MK, Sanders P, Pieske B, Gorenek B , Lane D, Boriani G, Linde C, Hindricks G, Tsutsui H, Homma S, Brownstein S, Nielsen JC, Lainscak M, Crespo-Leiro M, Piepoli M, Seferovic P, Savelieva I. Европейская ассоциация сердечного ритма / Ассоциация сердечной недостаточности совместный консенсусный документ по аритмиям при сердечной недостаточности, одобренный Обществом сердечного ритма и Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма.Europace. 2016 Янв; 18 (1): 12-36. [PubMed: 26297713]
14.
Абдалла И.С., Принас Р.Дж., Нитон Д.Д., Джейкобс Д.Р., Кроу Р.С. Связь между преждевременными желудочковыми комплексами и внезапной сердечной смертью у практически здоровых мужчин. Am J Cardiol. 1 ноября 1987 г .; 60 (13): 1036-42. [PubMed: 3673904]
15.
Биккина М., Ларсон М.Г., Леви Д. Прогностические последствия бессимптомных желудочковых аритмий: исследование сердца Фрамингема. Ann Intern Med. 1992 15 декабря; 117 (12): 990-6. [PubMed: 1280018]
16.
Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal H, Lough F, Rees K, Singh S. Реабилитация сердечной недостаточности на основе физических упражнений. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 27 апреля; (4): CD003331. [Бесплатная статья PMC: PMC6485909] [PubMed: 24771460]
17.
Бэк М., Оберг Б., Креверс Б. Важные аспекты, связанные с посещением пациентами кардиологической реабилитации на основе физических упражнений — фасилитаторы, барьеры и роль физиотерапевта: a качественное исследование. BMC Cardiovasc Disord.2017 14 марта; 17 (1): 77. [Бесплатная статья PMC: PMC5348799] [PubMed: 28288580]
18.
Ban JE, Park HC, Park JS, Nagamoto Y, Choi JI, Lim HE, Park SW, Kim YH. Электрокардиографические и электрофизиологические характеристики преждевременных желудочковых комплексов, ассоциированных с дисфункцией левого желудочка, у пациентов без структурных пороков сердца. Europace. 2013 Май; 15 (5): 735-41. [PubMed: 23194696]
19.
Массинг М.В., Симпсон Р.Дж., Раутахарью П.М., Шрайнер П.Дж., Кроу Р., Хейсс Г.Полезность желудочковых преждевременных комплексов для прогнозирования событий ишемической болезни сердца и смертности (из когорты риска атеросклероза в сообществах). Am J Cardiol. 2006 15 декабря; 98 (12): 1609-12. [PubMed: 17145219]
20.
Lin CY, Chang SL, Lin YJ, Chen YY, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chao TF, Chung FP, Liao JN, Chang YT, Lin CH, Walia R, Te ALD, Yamada S, Chiou CW, Tsao HM, Chen SA. Наблюдательное исследование влияния преждевременной нагрузки желудочкового комплекса на отдаленные результаты.Медицина (Балтимор). 2017 Янв; 96 (1): e5476. [Бесплатная статья PMC: PMC5228649] [PubMed: 28072689]
21.
Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, Smith T., Enderby P, Roots A. Десять принципов хорошей междисциплинарной командной работы. Hum Resour Health. 2013 10 мая; 11:19. [Бесплатная статья PMC: PMC3662612] [PubMed: 23663329]

Современные концепции преждевременных сокращений желудочков

J Lifestyle Med. 2013 Март; 3 (1): 26–33.

Опубликовано онлайн, 31 марта 2013 г.

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Вонджу университета Йонсей, Вонджу, Корея

* Автор, ответственный за переписку: Мин-Су Ан, Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Вонджу университета Йонсей, 20 Ильсан-ро, Вонджу, Канвондо 220-701, Республика Корея, тел .: 82-33-741-0917, факс: 82-33-741-1219, электронная почта: [email protected]

Получено 8 января 2013 г .; Принято 14 января 2013 г.

Copyright © 2013 Journal of Lifestyle Medicine Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Преждевременные сокращения желудочков (ЖЭ) — это ранние деполяризации миокарда, происходящие из желудочка.ЖЭ являются обычным явлением с предполагаемой распространенностью от 40% до 75% в общей популяции при 24-48-часовом холтеровском мониторировании. Традиционно их считали относительно доброкачественными при отсутствии структурных заболеваний сердца, но они представляют повышенный риск внезапной смерти при структурных заболеваниях сердца. Частота и сложность ЖЭ связаны со смертностью, особенно при ишемической болезни сердца. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор показан пациентам с неустойчивой желудочковой тахикардией (NSVT) из-за перенесенного инфаркта миокарда, фракции выброса левого желудочка менее или равной 40%, а также индуцибельной фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии при электрофизиологическом исследовании.При застойной сердечной недостаточности ЖЭ не давали существенной дополнительной прогностической информации, помимо доступных клинических переменных. Следовательно, NSVT не следует руководствоваться терапевтическими вмешательствами. Недавно была предложена концепция кардиомиопатии, индуцированной ПВХ, когда фармакологическое подавление ЖЭ у пациентов с предполагаемой идиопатической дилатационной кардиомиопатией впоследствии показало улучшение систолической дисфункции левого желудочка. При лечении ЖЭ важно учитывать основное заболевание сердца, частоту ЖЭ, а также частоту и тяжесть симптомов.

Ключевые слова: Преждевременные сокращения желудочков, Нестабильная желудочковая тахикардия, Кардиомиопатия

ВВЕДЕНИЕ

Преждевременные сокращения желудочков (ЖЭ) — это ранние деполяризации миокарда, происходящие из желудочка (). ЖЭ являются обычным явлением с оценочной распространенностью от 1% до 4% в общей популяции при стандартной электрокардиографии в 12 отведениях и от 40% до 75% пациентов при холтеровском мониторировании от 24 до 48 часов [1,2]. Желудочковая эктопическая активность проявляется в самых разных клинических условиях со спектром клинических проявлений.Они часто наблюдаются в сочетании со структурным заболеванием сердца и представляют повышенный риск внезапной смерти, но они встречаются повсеместно даже при отсутствии идентифицируемого заболевания сердца [3,4]. Традиционно их считали относительно доброкачественными при отсутствии структурных заболеваний сердца [2,5]. Однако в последнее десятилетие кардиомиопатия, вызванная ПВХ (CMP), стала предметом большого интереса, и доказательства этого явления быстро появляются. Соответствующая клиническая оценка и исследования важны при оценке пациентов с ЖЭ, чтобы при необходимости можно было назначить эффективное лечение.В этой статье обсуждаются современные знания и практика в этой часто встречающейся клинической кардиологической проблеме.

Пример преждевременного желудочкового комплекса.

ПРОГНОЗ ЖЭ

Частота, частота и сложность желудочковых аритмий были выше при наличии известного или подозреваемого заболевания сердца. ЖЭ и пробежки НСЖТ у субъектов со структурным заболеванием сердца способствуют повышенному риску смертности, величина которого зависит от природы и степени основного заболевания.

1. Ишемическая болезнь сердца

В 1975 году Schulze et al. сообщили о результатах первых постинфарктных исследований дисфункции левого желудочка (ЛЖ), желудочковых аритмий и смерти, в которых использовались радионуклидные методы для измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и 24-часовая электрокардиограмма (ЭКГ) для оценки желудочковых аритмий. Все восемь смертей у 81 пациента произошли в группе с желудочковой аритмией высокой степени и ФВ ЛЖ ниже 40% [6,7]. В многоцентровом исследовании после инфаркта миокарда у 766 пациентов с острым инфарктом миокарда измеряли ФВЛЖ с помощью радионуклидных методов и анализировали 24-часовую ЭКГ с помощью чувствительных и специфических методов.Из этих 766 пациентов 86 умерли в течение 3-летнего периода наблюдения. Когда переменные анализировались отдельно, были выявлены сильные связи между смертью и ФВ ЛЖ, частотой VPC или повторяемостью VPC [8]. В исследовании GISSI, 24-часовые записи Холтера, полученные перед выпиской из больницы у 8676 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, были проанализированы на наличие желудочковых аритмий. Наличие более 10 ПВБ в час или сложных желудочковых аритмий было достоверно связано с более высоким риском смертности независимо от наличия дисфункции ЛЖ () [9].В декабре 1990 года исследователи начали профилактическое испытание по имплантации автоматического многоцентрового дефибриллятора (MADIT), в ходе которого наблюдались пациенты из группы высокого риска с ишемической болезнью сердца и бессимптомной неустойчивой желудочковой тахикардией (от 3 до 30 желудочковых эктопических сокращений со скоростью> 120 ударов в минуту). случайным образом назначен для получения имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) или традиционной медицинской терапии. Профилактическая терапия с имплантированным дефибриллятором привела к увеличению выживаемости по сравнению с традиционной медикаментозной терапией [10].Многоцентровое исследование неустойчивой тахикардии было начато в 1989 году для проверки гипотезы о том, что антиаритмическая терапия, управляемая электрофизиологическими исследованиями, может снизить риск внезапной смерти и остановки сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца, дисфункцией ЛЖ и спонтанным НЖЖТ. Результаты этого исследования установили, что пациенты высокого риска с бессимптомной, NSVT и индуцибельной устойчивой желудочковой тахиаритмией имеют значительную смертность из-за аритмии. Уровень смертности среди пациентов с индуцибельной устойчивой тахиаритмией был снижен за счет использования дефибрилляторов [11].ICD-терапия показана пациентам с NSVT из-за перенесенного инфаркта миокарда, LVEF менее или равного 40% и индуцибельной фибрилляции желудочков или устойчивой VT при электрофизиологическом исследовании [12].

6-месячная выживаемость пациентов при преждевременных сокращениях желудочков (ЖЭ) в час. По материалам Maggioni et al [9].

2. Сердечная недостаточность

Хотя можно ожидать, что все пациенты с дисфункцией ЛЖ умрут от прогрессирующей сердечной недостаточности, многие умирают внезапно и неожиданно без каких-либо признаков недавнего гемодинамического или функционального ухудшения.Внезапная смерть является последним событием примерно у 35–50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [13]. Пациент с хронической сердечной недостаточностью не только подвержен риску внезапной смерти, но также может проявлять серьезные желудочковые аритмии. Помимо гемодинамических нарушений, пациенты с хронической сердечной недостаточностью имеют многочисленные электрические аномалии, которые развиваются и прогрессируют параллельно с механической дисфункцией. Распространенность и сложность амбулаторных желудочковых аритмий резко возрастают по мере ухудшения функции ЛЖ [14].У пациентов с ФВЛЖ менее 40% распространенность НЖЖТ возрастает с 15–20% у пациентов с симптомами сердечной недостаточности I – II классов до 40–55% у пациентов II – III классов и 50–70% в классе. Пациенты III – IV уровней [15]. Многочисленные исследования показали независимую прямую связь сложных сердечных аритмий (повторяющихся форм) и дисфункции ЛЖ с последующей смертностью [16–18]. Но в исследовании CHF STAT NSVT часто наблюдался у пациентов с сердечной недостаточностью и был связан с ухудшением выживаемости при однофакторном анализе.Однако после корректировки других переменных, особенно для EF, NSVT не был независимым предиктором смертности от всех причин или внезапной смерти. Подавление NSVT амиодароном не влияло ни на общую выживаемость, ни на внезапную сердечную смерть [19]. Исследование Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation (PROMISE) было предпринято для определения того, являются ли желудочковые аритмии независимыми и конкретными предикторами внезапной смерти. В этом исследовании желудочковые аритмии не определяли конкретно группу с высоким риском внезапной смерти и не давали значимой дополнительной прогностической информации, помимо легко доступных клинических переменных () [20].Наличие сложных желудочковых аритмий (особенно NSVT) при амбулаторном мониторинге позволяет прогнозировать общую сердечную смертность, но не позволяет идентифицировать пациентов, которым суждено внезапно умереть. Это наблюдение свидетельствует о том, что частота и сложность нарушений ритма у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью отражает тяжесть основного заболевания, а не конкретное аритмогенное состояние. NSVT не следует руководствоваться терапевтическими вмешательствами, такими как учреждение антиаритмической терапии или имплантация антифибрилляторных устройств.

ROC-кривые многомерных моделей логистической регрессии. Многомерная модель, включающая только клинические переменные (возраст, класс NYHA, фракция выброса, систолическое артериальное давление, причина сердечной недостаточности и группа лечения), обозначена сплошной линией, тогда как модель, включающая количество эпизодов NSVT в дополнение к клиническим переменным, обозначена как пунктир. По материалам Teerlink et al [20].

3. Преждевременные желудочковые комплексы при отсутствии сердечных заболеваний

В рамках общенационального эпидемиологического исследования сердечно-сосудистой системы в Текумсе, штат Мичиган, ЖЭ у субъектов со структурно нормальным сердцем не имели неблагоприятного прогностического значения в возрасте до 30 лет, но у лиц старше 30 лет. Через 30 лет ЖЭ и короткие периоды НСЖТ начали влиять на риск [21].Более поздние исследования дают противоречивые выводы относительно риска у бессимптомных субъектов. В одном исследовании [22] бессимптомная желудочковая аритмия при отсутствии идентифицируемой болезни сердца предсказывала небольшое увеличение риска, в то время как другое исследование [23] не показало увеличения риска. В 1985 году Кеннеди и др. опубликовали результаты исследования (в среднем 6,5 лет) 73 практически здоровых субъектов с частой и сложной желудочковой эктопией. Был сделан вывод о том, что долгосрочный прогноз этих пациентов аналогичен прогнозу здорового населения [2].В другом исследовании пациенты с диагнозом идиопатическая эктопия правого желудочка оценивались после наблюдения в течение не менее 12 лет для подтверждения возникновения внезапной смерти и возможного развития в направлении аритмогенной дисплазии правого желудочка (АРВД). В этом исследовании сообщается, что ни у одного пациента не развилось АРВЗ, ни у одного пациента не было внезапной смерти и у 61 пациента не было устойчивой желудочковой тахикардии в течение 12-20 лет наблюдения.

В отличие от явно не угрожающих жизни последствий ЖЭ в покое, ЖЭ, выявленные во время нагрузочного тестирования, даже у внешне нормальных людей, по-видимому, подразумевают риск с течением времени.В исследовании Jouven et., В общей сложности 6101 бессимптомный французский мужчина без клинически выявляемых сердечно-сосудистых заболеваний выполнял упражнения, а лица с частыми VPC, определенными как имеющие> 10% всех деполяризаций желудочков в любых 30-секундных записях во время упражнений, имели увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2,67 раза после 23 лет наблюдения [24]. Недавно опубликованное исследование 2885 субъектов, которые являются потомками участников первоначального Фрамингемского исследования, также представило аналогичные результаты [25].Исследование Frolkis et al. сосредоточился на периоде восстановления после теста с физической нагрузкой и показал, что частые ЖЭ во время восстановления были связаны с повышенным риском смерти (отношение рисков 2,4), чем частые ЖЭ во время упражнений (отношение рисков 1,8), в среднем за 5,3 года наблюдения [ 26]. Систематическая ошибка отбора, основанная на показаниях к стресс-тестированию, могла повлиять на эти наблюдения. Хотя от крупных когортных исследований требуются дополнительные подтверждающие данные, эти результаты побудили предположить, что частые VPC, связанные с тестированием с физической нагрузкой, следует рассматривать как новый прогностический критерий в дополнение к ишемии.

ПРЕЖДЕСТВЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ, ВЫЗВАННАЯ СОКРАЩЕНИЕМ ЖЕЛУДОЧКА

Традиционно ЖЭ считались относительно доброкачественными при отсутствии структурных заболеваний сердца [2,5]. Однако за последнее десятилетие ХБК, вызванная ПВХ, вызвала большой интерес, и доказательства этого явления быстро появляются. Концепция индуцированного ПВХ ХМП была предложена Duffee et al. в 1998 г., когда фармакологическое подавление ЖЭ у пациентов с предполагаемой идиопатической дилатацией БКМП впоследствии улучшило систолическую дисфункцию ЛЖ [27].Точная распространенность ХБП, вызванного ПВХ, неизвестна; это недооцененная причина дисфункции ЛЖ, и в основном она наблюдается у пожилых пациентов [28]. Niwano et al. продемонстрировали прогрессирующее ухудшение функции ЛЖ у пациентов с частым ЖЭ (> 1000 ударов в день), измеренное по ФВ ЛЖ и конечному диастолическому измерению ЛЖ в течение периода наблюдения от 4 до 8 лет () [29]. Ярлагадда и др. сообщили о результатах повторной аблации мономорфной желудочковой эктопии у 27 пациентов. В этом исследовании функция желудочков улучшилась у 7 из 8 пациентов с пониженной функцией желудочков [28].

Взаимосвязь между распространенностью преждевременного сокращения желудочков и изменением фракции выброса левого желудочка ( Δ ФВЛЖ) и диастолического размера левого желудочка ( Δ LVEDd). По материалам Niwano et al [29].

1. Факторы риска кардиомиопатии, вызванной ЖЭ

1) Бремя ЖЭ:

Несколько исследований показали, что частота ЖЭ коррелирует, по крайней мере, умеренно со степенью дисфункции ЛЖ и дилатации желудочков на момент первоначальной клинической картины [29 –33].Однако нет четких точек, которые отмечают частоту, при которой CMP неизбежна. Baman et al. предположили, что бремя ЖЭ> 24% имело чувствительность и специфичность 79% и 78% соответственно при разделении популяций пациентов с нарушенной и сохраненной функцией ЛЖ [34]. Но в другом исследовании пороговая нагрузка ЖЭ для снижения ФВ ЛЖ различалась между пациентами с ЛЖ и пациентами с участком ПЖ, являющимся источником ЖЭ. ЖЭ, происходящие из правого желудочка, были связаны со значительным увеличением распространенности сниженного ФВЛЖ при нагрузке ПВК ≥10%, тогда как ПВЭ, происходящие из ЛЖ, были связаны со снижением ФВЛЖ только при нагрузке ПВК ≥20% [35].В исследовании MOST желудочковая стимуляция в режиме DDDR> 40% времени приводила к увеличению риска госпитализации с сердечной недостаточностью в 2,6 раза по сравнению с меньшей стимуляцией. Это предоставило некоторые доказательства того, что пациенты с высокой кардиостимуляцией не только подвергаются большему риску госпитализации с сердечной недостаточностью, но также чаще госпитализируются по поводу сердечной недостаточности [36]. Несмотря на то, что бремя ЖЭ кажется важным детерминантом систолической дисфункции ЛЖ, у некоторых пациентов с высоким бременем ЖЭ не развивается БКМ.Это говорит о том, что помимо нагрузки на ПВХ, другие характеристики ПВХ также могут вносить свой вклад [37].

2) Происхождение, морфология и продолжительность PVC:

Теоретически PVC, возникающий в правом желудочке, может вызывать более тяжелую диссинхронию ЛЖ по сравнению с диссинхронией, возникающей в левом желудочке, и продолжительность ЖЭ также влияет на синхронизацию ЛЖ. Морфология может до некоторой степени определять локализацию и этиологию ЖЭ. Munoz et al. ретроспективно изучили 70 пациентов, перенесших абляцию ПВХ.Они не обнаружили никакой ассоциации LVEF с интервалом сцепления PVC, задержкой в ​​PVC ID, LBBB по сравнению с морфологией RBBB PVC или местом происхождения PVC, за исключением фасцикулярных PVC. Они только сообщили, что PVCs, происходящие из RV, были связаны со снижением LVEF при более низком пороговом значении PVC, чем таковое для PVCs LV, как описано выше [35]. В некоторых недавних исследованиях более длительная продолжительность QRS при ПВХ также была связана с наличием CMP. Однако в подгруппе пациентов с очень широким ЖЭ (средняя продолжительность QRS 173 мс) успешное подавление ЖЭ не привело к нормализации функции ЛЖ [38,39].

2. Механизм кардиомиопатии, вызванной PVC

Предполагается, что механизм PVC-CMP связан с вызванной PVC диссинхронией LV. В самом деле, любой известный механизм диссинхронии ЛЖ (блокада левой ножки пучка Гиса, стимуляция правого желудочка и преждевременное возбуждение) может вызывать БКМ [40,41]. Хотя продолжительность QRS является основным детерминантом диссинхронии ЛЖ, существуют значительные различия в паттернах активации ЛЖ и степени диссинхронии между различными широкими морфологиями QRS [42]. Чтобы предсказать будущее развитие PVC-CMP, могут потребоваться методы прямой оценки дисинхронии LV во время PVC.Дополнительные факторы, такие как дисфункция папиллярных мышц, вызванная диссинхронией, которая может вызывать митральную регургитацию с дополнительной перегрузкой объемом ЛЖ, и изменение вегетативной реакции за счет вариаций вентрикуло-предсердной проводимости, могут влиять на развитие БКМ и систематически не изучались [43,44].

ЛЕЧЕНИЕ ЖЭ

При рассмотрении необходимости дальнейшего вмешательства и планирования лечения пациентов с ЖЭ важно учитывать: (1) наличие основного заболевания сердца; (2) частота VPC и задокументирована ли VT; и (3) частота и тяжесть симптомов.

При отсутствии сердечных заболеваний и если VPC нечасты или уменьшаются по частоте при тесте на толерантность к физической нагрузке, при отсутствии документально подтвержденной ЖТ пациенты должны быть успокоены и специального лечения не требуется, особенно если они протекают относительно бессимптомно. У одних и тех же пациентов со значительными симптомами следует проверять и обследовать свое кровяное давление, а в случае повышенного давления лечить. β -блокаторы могут использоваться для контроля симптомов у пациентов, у которых VPC возникают из нескольких мест. Его также следует рассматривать у пациентов с нарушением систолической функции желудочков и / или сердечной недостаточностью.Нет никаких доказательств в поддержку использования других антиаритмических агентов просто ради подавления VPC, особенно с учетом их проаритмических (например, флекаинид) и других побочных эффектов (например, амиодарона) [45]. Терапевтическое медицинское испытание или катетерная абляция могут быть рассмотрены у пациентов с дисфункцией ЛЖ и частыми ЖЭ (общепринятый диапазон> 10 000–20 000 или> 10% от общего числа сердечных сокращений в течение 24 часов), если клиническое подозрение на ХБП, вызванное ПВХ, является высокий [29,33–35,46].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЖЭ — это ранние деполяризации миокарда, происходящие из желудочка. ЖЭ часто наблюдаются у населения в целом. Традиционно их считали относительно доброкачественными при отсутствии структурных заболеваний сердца, но они представляют повышенный риск внезапной смерти при структурных заболеваниях сердца. Недавно была предложена концепция ПВХ-индуцированной ХМП, когда фармакологическое подавление ЖЭ у пациентов с предполагаемой идиопатической дилатационной ХМП впоследствии улучшило систолическую дисфункцию ЛЖ.Частота ЖЭ коррелирует, по крайней мере, незначительно со степенью дисфункции ЛЖ и дилатации желудочков.

При лечении ЖЭ важно учитывать основное заболевание сердца, частоту ЖЭ, а также частоту и тяжесть симптомов. Обычно бессимптомные ЖЭ не нуждаются в лечении. В случае симптоматических ЖЭ для контроля симптомов можно использовать β -адреноблокаторы. У пациентов с ХМП, вызванным ПВХ, может быть рассмотрено терапевтическое медицинское испытание или катетерная абляция.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

2. Кеннеди Х.Л., Уитлок Дж. А., Спраг М.К., Кеннеди Л.Дж., Бэкингем Т.А., Голдберг Р.Дж. Долгосрочное наблюдение за бессимптомными здоровыми людьми с частой и сложной эктопией желудочков. N Engl J Med. 1985; 312: 193–7. [PubMed] [Google Scholar] 3. Мессинео. Желудочковая эктопическая активность: распространенность и риск. Am J Cardiol. 1989; 64: 53J – 6J. [PubMed] [Google Scholar] 4. Костис Дж. Б., МакКрон К., Морейра А. Э., Гоцояннис С., Аглиц Н. М., Натараджан Н., Куо П. Т.. Преждевременные желудочковые комплексы при отсутствии идентифицируемого порока сердца.Тираж. 1981; 63: 1351–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гайта Ф., Джустетто С., Ди Донна П., Ричиарди Э., Либеро Л., Брусин М.С., Молинари Дж., Треви Г. Долгосрочное наблюдение за мономорфными экстрасистолиями правого желудочка. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 364–70. [PubMed] [Google Scholar] 6. Schulze RA, Jr, Strauss HW, Pitt B. Внезапная смерть через год после инфаркта миокарда. Связь с преждевременными сокращениями желудочков на поздних этапах госпитализации и фракцией выброса левого желудочка. Am J Med. 1977; 62: 192–9.[PubMed] [Google Scholar] 7. Schulze RA, Jr, Rouleau J, Rigo P, Bowers S, Strauss HW, Pitt B. Желудочковые аритмии в поздней госпитальной фазе острого инфаркта миокарда. Связь с функцией левого желудочка, определяемой сканированием пула крови в сердце. Тираж. 1975; 52: 1006–11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bigger JT, Jr, Fleiss JL, Kleiger R, Miller JP, Rolnitzky LM. Взаимосвязь желудочковых аритмий, дисфункции левого желудочка и смертности через 2 года после инфаркта миокарда.Тираж. 1984; 69: 250–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG, Rovelli F, Santoro E, Staszewsky L, Tavazzi L, Tognoni G. Распространенность и прогностическое значение желудочковых аритмий после острого инфаркта миокарда в фибринолитическую эпоху. Результаты GISSI-2. Тираж. 1993; 87: 312–22. [PubMed] [Google Scholar] 10. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. Повышение выживаемости с имплантированным дефибриллятором у пациентов с ишемической болезнью сердца с высоким риском при желудочковой аритмии.Исследователи испытаний по имплантации многоцентрового автоматического дефибриллятора. N Engl J Med. 1996; 335: 1933–40. [PubMed] [Google Scholar] 11. Бакстон А.Е., Ли К.Л., Фишер Д.Д., Джозефсон М.Э., Пристовский Е.Н., Хафли Г. Рандомизированное исследование предотвращения внезапной смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца. Исследователи многоцентровых исследований неустойчивой тахикардии. N Engl J Med. 1999; 341: 1882–90. [PubMed] [Google Scholar] 12. Эпштейн А.Е., Димарко Дж. П., Элленбоген К. А., Эстес Н. А., 3-й, Фридман Р. А., Геттес Л. С., Гиллинов А. М., Грегоратос Г., Хэммилл С. К., Хейс Д. Л., Хлатки М. А., Ньюби Л. К., Пейдж Р. Л., Шенфельд М. Х., Силка М. Дж. И др.Рекомендации ACC / AHA / HRS 2008 по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: краткое содержание. Сердечного ритма. 2008; 5: 934–55. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пакер М. Внезапная неожиданная смерть пациентов с застойной сердечной недостаточностью: второй рубеж. Тираж. 1985; 72: 681–5. [PubMed] [Google Scholar] 14. Калифф Р.М., Маккиннис Р.А., Беркс Дж., Ли К.Л., Харрелл Ф.Е., младший, Бехар В.С., Прайор Д.Б., Вагнер Г.С., Розати Р.А. Прогностические последствия желудочковых аритмий в течение 24-часового амбулаторного наблюдения у пациентов, перенесших катетеризацию сердца по поводу ишемической болезни сердца.Am J Cardiol. 1982; 50: 23–31. [PubMed] [Google Scholar] 15. Kjekshus J. Аритмии и смертность при застойной сердечной недостаточности. Am J Cardiol. 1990; 65: 42I – 8I. [PubMed] [Google Scholar] 16. Meinertz T, Hofmann T, Kasper W, Treese N, Bechtold H, Stienen U, Pop T, Leitner ER, Andresen D, Meyer J. Значение желудочковых аритмий при идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Am J Cardiol. 1984; 53: 902–7. [PubMed] [Google Scholar] 17. Холмс Дж., Кубо С.Х., Коди Р.Дж., Клигфилд П. Аритмии при ишемической и неишемической дилатационной кардиомиопатии: прогноз смертности с помощью амбулаторной электрокардиографии.Am J Cardiol. 1985; 55: 146–51. [PubMed] [Google Scholar] 18. Унверферт Д.В., Магориен Р.Д., Мешбергер М.Л., Бейкер ПБ, Феттерс Дж.К., Лейер CV. Факторы, влияющие на годовую смертность от дилатационной кардиомиопатии. Am J Cardiol. 1984; 54: 147–52. [PubMed] [Google Scholar] 19. Сингх С.Н., Фишер С.Г., Карсон П.Е., Флетчер Р.Д. Распространенность и значение неустойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с преждевременными сокращениями желудочков и сердечной недостаточностью, получавших терапию сосудорасширяющими средствами. Департамент по делам ветеранов CHF STAT Следователи.J Am Coll Cardiol. 1998. 32: 942–7. [PubMed] [Google Scholar] 20. Тирлинк Дж. Р., Джалалуддин М., Андерсон С., Кукин М. Л., Эйххорн Э. Дж., Фрэнсис Дж., Пакер М., Мэсси Б. М.. Амбулаторные желудочковые аритмии у пациентов с сердечной недостаточностью специально не предсказывают повышенный риск внезапной смерти. ОБЕЩАНИЕ (проспективная рандомизированная оценка выживаемости по милринону) исследователям. Тираж. 2000. 101: 40–6. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чанг Б.Н., Перлман Л.В., Острандер Л.Д., мл., Эпштейн Ф.Х. Связь преждевременных систол с ишемической болезнью сердца и внезапной смертью в эпидемиологическом исследовании Tecumseh.Ann Intern Med. 1969; 70: 1159–66. [PubMed] [Google Scholar] 22. Биккина М., Ларсон М.Г., Леви Д. Прогностические последствия бессимптомных желудочковых аритмий: исследование сердца Фрейминга-Хэма. Ann Intern Med. 1992; 117: 990–6. [PubMed] [Google Scholar] 23. Engstrom G, Hedblad B, Janzon L, Juul-Moller S. Желудочковые аритмии во время 24-часовой амбулаторной записи ЭКГ: частота, факторы риска и прогноз у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе и без них. J Intern Med. 1999; 246: 363–72. [PubMed] [Google Scholar] 24.Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. Долгосрочные результаты у бессимптомных мужчин с преждевременной деполяризацией желудочков, вызванной физической нагрузкой. N Engl J Med. 2000; 343: 826–33. [PubMed] [Google Scholar] 25. Моршеди-Мейбоди А., Эванс Дж. К., Леви Д., Ларсон М. Г., Васан Р. С.. Клинические корреляты и прогностическая значимость преждевременных сокращений желудочков, вызванных физической нагрузкой, в сообществе: исследование сердца Framingham. Тираж. 2004; 109: 2417–22. [PubMed] [Google Scholar] 26. Фролкис JP, Потье CE, Blackstone EH, Lauer MS.Частая желудочковая эктопия после физических упражнений как предиктор смерти. N Engl J Med. 2003; 348: 781–90. [PubMed] [Google Scholar] 27. Даффи Д.Ф., Шен В.К., Смит ХК. Подавление частых преждевременных сокращений желудочков и улучшение функции левого желудочка у пациентов с предполагаемой идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Mayo Clin Proc. 1998. 73: 430–3. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ярлагадда Р.К., Иваи С., Штейн К.М., Марковиц С.М., Шах Б.К., Чунг Дж. В., Тан В., Лерман Б.Б., Миттал С. Реверс кардиомиопатии у пациентов с повторяющейся мономорфной желудочковой эктопией, исходящей из оттока правого желудочка.Тираж. 2005; 112: 1092–7. [PubMed] [Google Scholar] 29. Niwano S, Wakisaka Y, Niwano H, Fukaya H, Kurokawa S, Kiryu M, Hatakeyama Y, Izumi T. Прогностическое значение частых преждевременных сокращений желудочков, происходящих из тракта оттока желудочков, у пациентов с нормальной функцией левого желудочка. Сердце. 2009; 95: 1230–7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, Matsumoto Y, Yamamoto U, Mohri M, Yamamoto H, Origuchi H. Радиочастотная катетерная абляция преждевременных желудочковых комплексов из тракта оттока правого желудочка улучшает дилатацию левого желудочка и клинический статус у пациентов без структурных заболеваний сердца.J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1259–65. [PubMed] [Google Scholar] 31. Bogun F, Crawford T, Reich S, Koelling TM, Armstrong W, Good E, Jongnarangsin K, Marine JE, Chugh A, Pelosi F, Oral H, Morady F. Радиочастотная абляция частых идиопатических преждевременных желудочковых комплексов: сравнение с контролем группа без вмешательства. Сердечного ритма. 2007; 4: 863–7. [PubMed] [Google Scholar] 32. Taieb JM, Maury P, Shah D, Duparc A, Galinier M, Delay M, Morice R, Alfares A, Barnay C. Обращение дилатационной кардиомиопатии путем устранения частых преждевременных сокращений левого или правого желудочка.J Interv Card Electrophysiol. 2007; 20: 9–13. [PubMed] [Google Scholar] 33. Kanei Y, Friedman M, Ogawa N, Hanon S, Lam P, Schweitzer P. Частые преждевременные желудочковые комплексы, возникающие из тракта оттока правого желудочка, связаны с дисфункцией левого желудочка. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2008; 13: 81–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Баман Т.С., Ланге, округ Колумбия, Илг К.Дж., Гупта С.К., Лю Т.Й., Алгуайр С., Армстронг В., Гуд Э, Чу А., Джоннарангсин К., Пелоси Ф., младший, Кроуфорд Т., Эбингер М., Орал Х, Моради Ф. и др.Связь между бременем преждевременных желудочковых комплексов и функцией левого желудочка. Сердечного ритма. 2010; 7: 865–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Дель Карпио Муньос Ф., Сайед Ф.Ф., Нохерия А., Ча Ю.М., Фридман П.А., Хэммилл С.К., Мунгер TM, Венкатачалам К.Л., Шен В.К., Пакер Д.Л., Асирватам С.Дж. Характеристики преждевременных желудочковых комплексов как коррелятов сниженной систолической функции левого желудочка: изучение нагрузки, продолжительности, интервала сцепления, морфологии и места происхождения ЖЭ. J Cardiovasc Electrophysiol.2011; 22: 791–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Суини МО, Хеллкамп А.С., Элленбоген К.А., Гринспон А.Дж., Фридман Р.А., Ли К.Л., Ламас Г.А. Неблагоприятный эффект стимуляции желудочков на сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий у пациентов с нормальной начальной продолжительностью QRS в клинических испытаниях кардиостимулятора при дисфункции синусового узла. Тираж. 2003; 107: 2932–7. [PubMed] [Google Scholar] 37. Rhee KH, Jung JY, Rhee KS, Kim HS, Chae JK, Kim WH, Ko JK. Тахикардиомиопатия, вызванная преждевременными желудочковыми комплексами: полное выздоровление после радиочастотной катетерной абляции.Korean J Intern Med. 2006; 21: 213–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Yokokawa M, Kim HM, Good E, Crawford T, Chugh A, Pelosi F, Jr, Jongnarangsin K, Latchamsetty R, Armstrong W., Alguire C, Oral H, Morady F, Bogun F. Влияние продолжительности QRS частых преждевременных желудочковых комплексов о развитии кардиомиопатии. Сердечного ритма. 2012; 9: 1460–4. [PubMed] [Google Scholar] 39. Дейелл М.В., Парк К.М., Хан Й., Франкель Д.С., Диксит С., Купер Дж. М., Хатчинсон Д.М., Лин Д., Гарсия Ф., Бала Р., Райли М. П., Герстенфельд Е., Калланс Д. Д., Марчлински Ф. Э.Предикторы восстановления дисфункции левого желудочка после устранения частых преждевременных деполяризаций желудочков. Сердечного ритма. 2012; 9: 1465–72. [PubMed] [Google Scholar] 40. van Geldorp IE, Delhaas T., Gebauer RA, Frias P, Tomaske M, Friedberg MK, Tisma-Dupanovic S, Elders J, Fruh A, Gabbarini F, Kubus P, Illikova V, Tsao S, Blank AC, Hiippala A, et al. . Влияние сайта постоянной желудочковой стимуляции на функцию левого желудочка у детей: ретроспективное многоцентровое исследование. Сердце. 2011; 97: 2051–5.[PubMed] [Google Scholar] 41. Udink ten Cate FE, Kruessell MA, Wagner K, Trieschmann U, Emmel M, Brockmeier K, Sreeram N. Дилатационная кардиомиопатия у детей с преждевременным возбуждением желудочков: расположение вспомогательного пути является предиктором этой связи. J Electrocardiol. 2010; 43: 146–54. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бликер Г.Б., Шалидж М.Дж., Молхук С.Г., Вервей Х.Ф., Холман Е.Р., Боерсма Е., Стиендейк П., Ван Дер Уолл Е.Е., Бакс Дж. Связь между продолжительностью QRS и диссинхронией левого желудочка у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью.J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 544–9. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ипенбург К., Ланселотти П., Топс Л.Ф., Боерсма Э., Бликер Г.Б., Холман Е.Р., Томас Д.Д., Шалий М.Дж., Пиерард Л.А., Бакс Дж.Дж. Механизм улучшения митральной регургитации после сердечной ресинхронизирующей терапии. Eur Heart J. 2008; 29: 757–65. [PubMed] [Google Scholar] 44. Havranek S, Stovicek P, Psenicka M, Wichterle D, Linhart A. Турбулентность сердечного ритма после тренировок желудочковой стимуляции во время запрограммированной желудочковой стимуляции. Стимуляция Clin Electrophysiol.2007; 30 (Приложение 1): S170–3. [PubMed] [Google Scholar] 45. Предварительный отчет: влияние энкаинида и флекаинида на смертность в рандомизированном исследовании подавления аритмии после инфаркта миокарда. Исследователи исследования подавления сердечной аритмии (CAST). N Engl J Med. 1989; 321: 406–12. [PubMed] [Google Scholar] 46. Hasdemir C, Ulucan C, Yavuzgil O, Yuksel A, Kartal Y, Simsek E, Musayev O, Kayikcioglu M, Payzin S, Kultursay H, Aydin M, Can LH. Кардиомиопатия, индуцированная тахикардией, у пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями: частота, клинические и электрофизиологические характеристики и предикторы.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *