Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Некоммерческой лицензии ShareAlike 3.0 Creative Commons Attribution, которая позволяет другим редактировать, настраивать и создавать на произведение не в коммерческих целях, при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Abstract

Частота сахарного диабета (СД) является растущей проблемой во всем мире из-за увеличения продолжительности жизни и изменения образа жизни. В пожилом возрасте (≥60–65 лет) СД становится серьезной проблемой общественного здравоохранения в развитых и даже в развивающихся странах, поскольку для некоторых авторов один из двух пожилых людей страдает диабетом или предиабетом, а для других 8 из 10 пожилых людей имеют некоторые дисгликемия. Осложнения и сопутствующие заболевания СД чаще встречаются у старых диабетиков по сравнению с их молодыми сверстниками.Наиболее частыми являются сердечно-сосудистые заболевания, вызванные преклонным возрастом и преждевременным атеросклерозом, характерным для СД, а наиболее неприятными являются нарушения зрения и когнитивных функций, особенно болезнь Альцгеймера и другие виды деменции. Болезнь Альцгеймера имеет те же факторы риска, что и СД, что означает инсулинорезистентность из-за отсутствия физической активности и расстройств пищевого поведения. Зрительные и физические недостатки, депрессия и проблемы с памятью являются препятствием для лечения СД. Для этого пожилые диабетики теперь подразделяются на две основные категории: здоровые и независимые пожилые люди, способные принимать любые доступные лекарства, точно так же, как их коллеги молодого или среднего возраста, и хрупкие или слабые люди, для которых физическая активность, здоровое питание и лечение должны быть индивидуализированы в зависимости от наличия или отсутствия когнитивных нарушений и других сопутствующих заболеваний. В последней категории фундаментальным правилом является «действуй медленно и индивидуализируйся», чтобы избежать взаимодействия с пожилыми людьми, принимающими много лекарств, и фатальной ятрогенной гипогликемии у тех, кто лечится сульфонилмочевиной или инсулином.

Ключевые слова: Когнитивные нарушения, осложнения, сахарный диабет, пожилые люди, инсулинорезистентность, микронутриенты, индивидуализация лечения

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) — хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся гипергликемией и высоким гликозилированным гемоглобином [1, 2,3] с глюкозурией или без нее.Нарушение метаболизма глюкозы (GMD) возникает в результате нарушения секреции инсулина поджелудочной железой, действия инсулина на ткани-мишени (или инсулинорезистентности) или того и другого. [4] Хроническая гипергликемия приводит к повреждению и отказу различных органов, особенно сердца, кровеносных сосудов, глаз, почек и нервов. [5] Те макро- и микроангиопатии, которые могут наблюдаться даже у впервые диагностированных пациентов [6], связаны с длительной продолжительностью GMD.

Распространенность СД в целом растет во всем мире [7,8] и становится эпидемической и эндемической проблемой с социальным и экономическим бременем.[9,10] Однако его распространенность, сопутствующие заболевания и смертность выше у пожилых людей, чем у молодых. [11] Согласно Caspersen и др. . диагностированный и / или недиагностированный СД поражает 10,9 миллиона взрослых в США в возрасте 65 лет и старше, и, по прогнозам, к 2050 году это число достигнет 26,7 миллиона, что означает 55% всех случаев диабета [12]. По мнению тех же авторов, почти 8 из 10 пожилых людей страдают той или иной формой дисгликемии согласно различным тестам. [12] Это позволяет эпидемиологам классифицировать СД с его осложнениями как наиболее тревожную проблему со здоровьем текущего века у людей среднего и пожилого возраста.

Пожилые люди — это неоднородная группа с разными физиологическими профилями, различными функциональными возможностями и продолжительностью жизни. [13]

Определение DM у пожилых людей аналогично определению у других людей, что означает гликемию натощак ≥1,26 г / л (7,0 ммоль / л) или гликемию после нагрузки глюкозой (75 г) ≥2 г / л (11,11 ммоль / л). ). Люди с постпрандиальной или постнагрузочной гликемией от 1,40 до 1,99 г / л (7,78–11,06 ммоль / л) страдают от снижения толерантности к глюкозе.

Определение понятия «пожилой» является предметом разногласий.Как правило, лицо считается старым, если его гражданский возраст составляет ≥ 60 или 65 лет. [14] Однако с научной точки зрения человек считается старым, если его возраст больше или равен 75 годам [15]. Тем не менее, все согласны с тем, что важнее учитывать физиологический или сосудистый возраст. Это зависит от генетического фона, факторов окружающей среды и наличия или отсутствия заболеваний, таких как DM, высокое кровяное давление, артрит или другие ревматологические заболевания, ожирение, когнитивная дисфункция, почечная недостаточность и сердечная недостаточность.Для этого Международная федерация диабета (IDF) делит старых пациентов на три функциональные группы. [16]

• К первой категории относятся пациенты, которые функционально независимы и полагаются на собственные силы. В этой группе сахарный диабет может быть единственной медицинской проблемой или быть связан с некоторыми заболеваниями, которые не опасны для жизни.

• Вторая категория состоит из пациентов, которые не автономны, что означает, что они функционально зависят от кого-то еще.Эта группа подразделяется на две подкатегории: ослабленные пациенты и пациенты с когнитивными нарушениями.

  • Для слабых или слабых пациентов характерно сочетание усталости, потери веса и серьезного ограничения подвижности и / или силы, что увеличивает риск падений и помещения в больницу.

  • Вторая подкатегория включает пациентов с деменцией, Это означает, что у них когнитивные нарушения и они не могут позаботиться о себе. Эта категория подвержена повышенному риску как гипогликемии, так и гипергликемии. Плохой контроль.

• Третья группа включает пациентов, нуждающихся в уходе в конце жизни.Эти люди страдают серьезным заболеванием или злокачественным новообразованием. Следовательно, у них короткая продолжительность жизни.

Целью нашего исследования был обзор актуальных и недавних полных статей о СД у пожилых людей, чтобы сосредоточить внимание на эпидемиологии, физиопатологии СД 2 типа у пожилых людей, клинических проявлениях, осложнениях и терапевтических аспектах. Наше исследование было основано на англоязычной литературе, опубликованной в PubMed и Google Scholar.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ПОЖИЛКИ ПОЖИЛЫХ

Старение населения растет во всем мире, и доля людей старше 60 лет составляет 15% от всего населения, что, по оценкам, составляет 7 человек.5 млрд. [17]

В целом, 20% пожилых людей имеют сахарный диабет, и примерно такое же количество людей не диагностировано. [18] Зарегистрированные частоты варьируются от 18% до 33%. [19,20] Этот диапазон может отражать различия в возрасте, образе жизни и генетическом фоне анализируемых популяций. С другой стороны, у 30% пожилых людей нарушена регуляция глюкозы, что означает повышенный риск СД [21].

Фактически, СД у пожилых людей включает две группы: «выжившие» с диабетом в молодом или среднем возрасте и с диабетом в пожилом возрасте или СД 2 типа.

СД 1 типа встречается исключительно у пожилых людей, поскольку аутоиммунные заболевания поражают молодое население. Таким образом, пожилые люди с СД 1-го типа практически находятся на завершающей стадии своего заболевания и имеют много осложнений.

Большинство людей старше 60 лет страдают СД 2 типа из-за инсулинорезистентности. Однако секреция инсулина может сильно снижаться в конечной стадии СД 2 типа.

Следовательно, осложнения и лечение СД у пожилых людей различаются в зависимости от продолжительности гипергликемии, личного происхождения и сопутствующих заболеваний. У некоторых пожилых людей нет никаких осложнений, и с ними легко справиться; другие являются сложными и имеют дополнительные тяжелые заболевания, которые трудно лечить даже в узкоспециализированных центрах. Последняя группа встречается у лиц, переживших СД в молодом возрасте. Основными сопутствующими заболеваниями у пожилых людей являются сердечная и почечная недостаточность, что приводит к ограничению назначения лекарств.

МЕХАНИЗМ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ПОЖИЛЫХ

СД 2 типа у пожилых людей, по-видимому, обусловлен несколькими механизмами, среди которых можно указать генетический фон, долгую продолжительность жизни, ведущую к снижению секреции инсулина, и модификацию некоторых факторов окружающей среды, ответственных за центральную ожирение.Последний отвечает за инсулинорезистентность [22], которая является основной причиной метаболического синдрома и СД 2 типа у взрослых и пожилых людей. Недостаток физической активности в сочетании с расстройствами пищевого поведения, характерными для современного образа жизни, является наиболее инкриминируемым фактором. Однако некоторые недавние исследования также продемонстрировали роль других факторов, таких как аргинин-вазопрессин (AVP) или его c-концевой фрагмент, называемый копептином, в механизме СД у пожилых людей через более низкую чувствительность к инсулину [23]. AVP также влияет на гликогенолиз печени и секрецию глюкагона.[24]

У пожилых людей дефицит витамина D, по-видимому, является дополнительным фактором, поскольку некоторые авторы считают, что дефицит витамина D является связующим звеном между остеопорозом, инсулинорезистентностью, [25] ожирением, сахарным диабетом [26,27] и когнитивными нарушениями. , особенно болезнь Альцгеймера. [28,29] Однако для других дефицит витамина D может быть следствием ожирения и хронических заболеваний, таких как GMDs. [27] С другой стороны, согласно обзору, проведенному Cândido и Bressan [27], существуют экспериментальные доказательства того, что витамин D подавляет накопление жира, сохраняет клетки островков поджелудочной железы, увеличивает синтез инсулина, снижает инсулинорезистентность и снижает чувство голода. Если эти действия реальны, замена витамина D должна предотвратить и контролировать GMD. Однако в настоящее время недостаточно научных данных, подтверждающих использование витамина D для профилактики и / или лечения СД, ожирения и болезни Альцгеймера. Дефицит других питательных микроэлементов, таких как магний [30] и калий, считается причиной развития СД 2 типа и плохого контроля GMD. На самом деле, магний, кофактор различных ферментов окисления углеводов, играет важную роль в механизме транспорта глюкозы.Он также участвует в секреции и активности инсулина, поэтому его дефицит может вызвать резистентность к инсулину. У пожилых людей гипомагниемия может быть вызвана различными причинами, включая недостаточное потребление пищи, желудочно-кишечные расстройства и почечную недостаточность [31]. В целом гипомагниемия связана с плохим гликемическим контролем и повышенным риском таких осложнений, как ретинопатия, нефропатия и язвы стопы. [32] Однако на сегодняшний день нет научных доказательств того, что можно предотвратить развитие СД 2 типа и избежать осложнений путем систематического приема различных питательных микроэлементов.

СИМПТОМЫ И ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА У пожилых людей

Поскольку почечный порог глюкозы увеличивается с возрастом, а механизмы жажды нарушены у пожилых людей, типичная симптоматика СД (полиурия и полидипсия) обычно отсутствует у пожилых людей [33]. Следовательно, общими симптомами, ведущими к диагностике СД, являются такие осложнения, как невропатия или нефропатия, проблемы с сердцем и сосудами и / или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или проблемы с кожей. Усталость, гипотензия, недержание мочи, когнитивные нарушения или функциональное снижение, депрессия и деменция, которые могут быть первыми проявлениями заболевания, обычно ошибочно приписываются старению.

Признаки сильного обезвоживания, такие как сухость во рту, сухость глаз и сухая кожа, должны привлекать внимание, но обычно у пожилых людей с СД диагностируется поздняя стадия обезвоживания с замешательством, возбуждением, делирием или гиперосмолярной комой.

С другой стороны, высокое кровяное давление и дислипидемия, цереброваскулярные и хронические легочные заболевания, как правило, сосуществуют с СД у пожилых людей, что увеличивает риск применения поли лекарств.

У пожилых людей обычно бывает тяжелый остеопороз из-за недостаточности гонад и / или витаминов.Недоедание из-за изоляции, депрессия, стоматологические и / или социально-экономические проблемы также способствуют деминерализации костей. Дефицит витамина D — один из наиболее частых недостатков у пожилых людей. Он способствует развитию диабета из-за инсулинорезистентности и дефицита инсулина. Он также предрасполагает к другим метаболическим, сердечно-сосудистым и раковым заболеваниям. Кроме того, дефицит витамина D является сильным фактором слабости проксимальных мышц, падений и переломов. Пожилые люди особенно подвержены риску низкого уровня витамина D.Воздействие солнечных лучей обычно ограничено из-за меньшей активности на свежем воздухе, а диета менее разнообразна с более низким содержанием натурального витамина D. Кожная продукция витамина D снижается с возрастом из-за изменений кожи из-за уменьшения количества предшественников витамина D. [34]

Пожилые люди также могут страдать субклиническим гипо- или гипертиреозом или другим эндокринным заболеванием, вызывающим остеопороз. [35] Головокружение и ортостатическая гипотензия являются причиной падений пожилых людей. Саркопения или сильное сокращение скелетной мускулатуры из-за гормонального дисбаланса и состава тела у пожилых людей является одной из наиболее важных причин потери независимости у старых и слабых людей.[36,37,38] Слабость мышц вынуждает пожилых людей пользоваться тростью или инвалидным креслом и усугубляет остеопороз, из-за чего пожилые люди подвергаются высокому риску частых падений и высокому риску переломов бедра, позвоночника и дистального отдела предплечья. [36,37,38] 39,40]

Что касается положительного диагноза, то конкретного для пожилых людей нет. Однако, если мы хотим поставить ранний диагноз, мы должны принимать во внимание постпрандиальную гликемию или гликемию после нагрузки глюкозой, особенно у людей с ожирением или людей с фоном СД. [41]

У пожилых людей A1C не подходит для диагностики и контроля СД из-за частых ситуаций, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов. Это анемия (независимо от ее причин), недавние переливания крови или инфузии эритропоэтина, острые заболевания и / или госпитализации, а также хронические заболевания печени.

ОСЛОЖНЕНИЯ И СООТВЕТСТВИЯ САХАРНОМУ ДИАБЕТУ У СТАРОГО НАСЕЛЕНИЯ

Пожилые люди с СД имеют такой же риск макро- и микрососудистых осложнений, как и их молодые люди, но у них гораздо более высокий абсолютный риск сердечно-сосудистых заболеваний и более высокий уровень заболеваемости и смертности чем старики без DM.Они также подвержены высокому риску физических и функциональных нарушений, сопутствующих заболеваний и ревматической боли. Гериатрические синдромы, такие как когнитивные нарушения, депрессия и особенно болезнь Альцгеймера, чаще встречаются у пожилых людей. На самом деле пожилой возраст, недостаток физической и умственной активности, сахарный диабет, высокое кровяное давление, апноэ во сне, курение, дефицит некоторых пищевых продуктов являются наиболее важными модифицируемыми факторами риска нарушения памяти, деменции и болезни Альцгеймера. [42] Инсулинорезистентность и дефицит некоторых витаминов, по-видимому, являются связующим звеном между СД и недостаточностью мозга у пожилых людей.Замещение витамина D и хороший контроль DM улучшают умственную деятельность; однако никогда не было доказано, что замена витамина D и / или других питательных микроэлементов излечивает болезнь Альцгеймера или другое нарушение мозгового кровообращения.

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частыми осложнениями из-за ускоренного атеросклероза. [43] Недержание мочи и кала выше у пожилых диабетиков по сравнению с недиабетической популяцией. [44,45] Снижение зрения также намного выше у пожилых людей с СД [46] из-за дегенеративной макулопатии, гипертонической ретинопатии, катаракты и глаукомы.резюмирует основные осложнения и сопутствующие заболевания у пожилых диабетиков и их взаимодействие с падениями и преждевременной смертью.

Таблица 1

Краткое описание осложнений и сопутствующих заболеваний у пожилых людей с СД

ЛЕЧЕНИЕ СТАРЕХ ДИАБЕТОВ

• Профилактика СД — лучший способ снизить бремя инвалидности у пожилых людей. [22] Физическая активность и уменьшение количества жиров и сладкой пищи — единственный способ предотвратить ожирение и инсулинорезистентность во взрослом возрасте и в пожилом возрасте.У тучных людей и людей с фоном СД проверка уровня глюкозы в крови после приема пищи может помочь диагностировать СД на ранней стадии до возникновения осложнений

• Лечебное лечение:

Лечение СД у пожилых людей должно подчиняться основному правилу «Иди медленно и индивидуализировать ». [13,47]

Гликемические цели

Целевые уровни глюкозы в крови различаются в зависимости от состояния здоровья и продолжительности жизни пациента. Согласно рекомендациям IDF [16] у пожилых людей, которые физически здоровы или независимы и когнитивно нетронуты, гемоглобин A1c (HbA1c) должен быть ниже 7%, что означает уровень, аналогичный показателю молодых диабетиков, из-за их большой продолжительности жизни.Для других категорий гликемический контроль должен быть менее строгим с индивидуальными критериями, чтобы избежать гипогликемии, опасной для мозга и сердца. Следовательно, целевой показатель A1c от 7% до 7,5% рекомендуется для пожилых людей без серьезных сопутствующих заболеваний, но для слабых пациентов A1c должен составлять от 7,5% до 8,5%.

Модификация образа жизни, основанная на физической активности для усиления мышечной силы, снижение веса у пациентов с ожирением и диета, ограничивающая сладкую и жирную пищу, так же важны, как и для молодого населения, для улучшения гликемического контроля.Пожилым людям следует избегать даже сладких напитков, поскольку они коррелируют с предрасположенностью к развитию СД 2 типа у людей с пониженной толерантностью к глюкозе. [48] Подслащенные сахаром продукты влияют на массу тела, инсулинорезистентность и способность бета-клеток поджелудочной железы компенсировать инсулинорезистентность. [48]

Изменение образа жизни необходимо на любой стадии заболевания. Однако из-за физической активности ревматические заболевания и страх падения могут ограничивать ее практику.Для снижения веса важно учитывать, что только пациенты с ожирением могут получить пользу от ограничения калорийности и значительного увеличения физической активности. Цель по снижению веса должна быть ниже или равной 5% массы тела у пожилого населения, потому что существенная потеря веса увеличивает риск заболеваемости и смертности из-за недостаточного питания. [49]

Таким образом, менее строгая диета является хорошей альтернативой контролю СД у пожилых людей, но финансовые проблемы могут привести к ограничению правил диеты, поскольку бедные люди не могут позволить себе соответствующие вещи.Социальная изоляция — еще одна проблема, поскольку она может привести к отсутствию интереса к приготовлению и разнообразию блюд. Старики второй категории из-за проблем с памятью забывают есть и пить. Проблемы с зубами и изменение вкусовых ощущений также могут отрицательно сказаться на их питании. [50]

Лекарства

Все типы пероральных гипогликемических препаратов и инсулина безопасны для пожилых пациентов при правильном проведении лечения, хотя каждое лекарство имеет некоторые ограничения из-за риска гипогликемии или сопутствующих заболеваний.

Метформин

Метформин снижает уровень глюкозы за счет повышения чувствительности к инсулину, уменьшения выделения глюкозы в печени и увеличения мышечного поглощения. [51] Из-за низкого риска гипогликемии метформин является привлекательным средством для лечения пожилых людей. Однако его следует избегать у пациентов с риском лактоацидоза, таких как люди с инсультом, пневмонией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью. [52,53] Безопасным уровнем для почечной недостаточности является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). ) = 30 мл / мин.Другими ограничивающими факторами являются потеря веса и проблемы с желудочно-кишечным трактом. Пожилым людям рекомендуется пить много воды, чтобы избежать обезвоживания и почечной недостаточности, особенно жарким летом или при длительном голодании.

Метформин следует отменить перед любой операцией или если пожилому человеку необходимо пройти обследование, требующее йодсодержащего контраста, из-за риска почечной недостаточности, риск которой выше у пожилых людей.

Метформин вызывает дефицит витамина B12 у 18,7% [53] до 30% [54] пациентов с СД.Дефицит цианокобаламина, по-видимому, коррелирует со старостью, дозой метформина и продолжительностью лечения. [53] Уровень витамина B12 следует систематически проверять у людей, реагирующих на вышеупомянутые ситуации. Дефицит витамина B12 вызывает периферическую невропатию с анемией или без нее [54] и приводит или ухудшает когнитивную дисфункцию у пожилых людей. [55]

Стимулирующие секрецию инсулина: сульфонилмочевины и меглитиниды

Благодаря своей эффективности, многолетнему опыту использования и низкой стоимости сульфонилмочевины широко используются среди населения в целом.Обычно они хорошо переносятся даже пожилыми людьми. Однако гипогликемия — самый частый и самый опасный побочный эффект.

Гипогликемия чаще встречается при приеме препаратов сульфонилмочевины длительного действия, таких как хлорпропамид, глибурид и глимепирид. Эти препараты следует избегать пожилым людям, особенно если у них диарея, алкогольная зависимость и проблемы с памятью; ситуации, повышающие риск гипогликемии и увеличения веса.

Сульфонилмочевины короткого действия, такие как меглитиниды, предпочтительны для пожилых людей из-за низкого уровня гипогликемии, но они имеют такой же риск увеличения веса.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы, такие как розиглитазон и особенно пиоглитазон, улучшают инсулинорезистентность и могут улучшать секрецию инсулина в ответ на глюкозу у людей с пониженной толерантностью к глюкозе.

Фактически, пиоглитазон в настоящее время является единственным продаваемым продуктом, который может использоваться в качестве хорошей альтернативы для пожилых людей из-за низкого риска гипогликемии. Его можно использовать отдельно или в сочетании с метформином. Его основной побочный эффект — задержка жидкости.Поэтому он не подходит пациентам с застойной сердечной недостаточностью.

Глитазонам требуется 2–4 недели, чтобы проявить свой полный антигипергликемический эффект. Следовательно, их можно использовать у пациентов с более низким исходным HbA1c и у пациентов с аллергией на сульфонилмочевину, или у тех, кто не желает использовать инсулин.

Хотя они хорошо переносятся пожилыми людьми и могут быть назначены при почечной недостаточности, их высокая стоимость и проблемы, связанные с задержкой жидкости, повышенной частотой переломов (из-за потери костной массы) и раком мочевого пузыря ограничивают их полезность.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (AGI) (акарбоза и миглитол) — это продукты, которые ингибируют желудочно-кишечные альфа-глюкозидазы, которые являются ферментами, превращающими углеводы в моносахариды. Следовательно, они снижают повышение уровня глюкозы в крови после еды.

AGI можно использовать отдельно или в комбинации с метформином, сульфонилмочевиной или инсулином. Однако они не тестируются широко у пожилых пациентов с диабетом, хотя, вероятно, будут безопасными и эффективными.Основными побочными эффектами являются расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как метеоризм и диарея, которые являются ограничением их применения.

Терапия на основе инкретина

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) представляются очень интересными лекарствами для пожилых людей, поскольку они связаны с низким гипогликемическим риском при использовании отдельно или в качестве дополнительной терапии к метформину. [18]

Ингибиторы DPP-4 считаются относительно слабыми агентами, снижающими уровень глюкозы в крови с помощью нескольких механизмов при использовании отдельно или в качестве дополнительной терапии метформином, сульфонилмочевиной и тиазолидиндионами. У них нет риска гипогликемии и они не зависят от веса. Следовательно, они могут быть привлекательными агентами для использования у пожилых людей, но долгосрочная безопасность еще не доказана, и их цена относительно высока. Кроме того, их доза должна быть скорректирована при почечной недостаточности, хотя исследование Halimi et al . Показало эффективность и безопасность ингибиторов DPP-4 у пожилых людей даже при наличии почечной недостаточности [56]. С другой стороны, Шанкар и др. . недавно продемонстрировали, что у пожилых людей и по сравнению с препаратами сульфонилмочевины ситаглиптин обладает такой же эффективностью, но с меньшим риском гипогликемии и сопровождается потерей веса.[57]

GLP-1, которые включают экзенатид, лираглутид и недавно ликсисенатид, также могут быть полезными, поскольку они не увеличивают риск гипогликемии, если они не связаны с сульфонилмочевиной. Они также вызывают потерю веса и интересны пожилым пациентам с избыточным весом или ожирением. Объединенный анализ 06 рандомизированных исследований показал, что лираглутид эффективен и хорошо переносится пожилыми людьми. Однако дозировку лираглутида необходимо корректировать в соответствии с функцией почек. [58] Этим агентам требуется 2–4 недели для титрования дозы для достижения максимального эффекта.Агонисты GLP-1 могут также обладать нейропротективными свойствами и могут быть полезны пожилым пациентам с нейродегенеративными заболеваниями. [59]

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (SGLT2), такие как канаглифлозин и дапаглифлозин, представляют собой новый класс глюкозоснижающих агентов, которые снижают уровень глюкозы в плазме за счет фармакологического ингибирования обратный захват глюкозы почками. [60] По сравнению с плацебо SGLT2 снижает HbA1c на 0.5–0,8% при использовании в качестве монотерапии или дополнительной терапии. [61]

Ингибиторы SGLT2 выписываются из-за высокой частоты микотических инфекций мочевыводящих путей и половых органов, а также из-за других побочных эффектов, включая гипотензию, головокружение и ухудшение функции почек. В некоторых редких случаях сообщалось о серьезных побочных эффектах, включая тяжелую гипогликемию из-за истощения запасов гликогена в печени, ускорение саркопении, связанной с диабетом, и кетоацидоз. [60] Поэтому ингибиторы SGLT2 следует с осторожностью применять у пожилых людей первой категории.Однако их следует полностью избегать в других категориях, особенно у людей с хроническими заболеваниями почек, саркопенией и риском обезвоживания. [61]

обобщает пероральные препараты, которые можно использовать у пожилых людей с диабетом.

Таблица 2

Пероральные препараты, которые можно использовать у пожилых людей с СД

Прамлинтид

Прамлинтид представляет собой синтетический продукт амилина, напоминающий человеческий амилин, используемый при СД 1 и 2 типа. Его вводят подкожно во время еды с инсулином.

Прамлинтид воздействует на регуляцию глюкозы, стимулируя абсорбцию глюкозы периферическими тканями и замедляя опорожнение желудка. Он также способствует насыщению через рецепторы гипоталамуса и подавляет несоответствующую секрецию глюкагона. Прамлинтид, по-видимому, стимулирует порог острой первой фазы инсулинового ответа после приема пищи.

Согласно Herrmann и др. ., [62] терапия прамлинтидом улучшает A1c, снижает массу тела и ассоциируется с низкой частотой тяжелой гипогликемии среди пациентов с СД 2 типа, независимо от исходного уровня использования инсулина.Однако многократные инъекции ограничивают его использование при лечении СД у пожилых людей.

Инсулин

Во всем мире инсулин недостаточно используется пожилыми людьми из-за страха гипогликемии пациентом [63] и его семьей, [64,65], но также и клиницистом. [66] Все они считают, что многократные инъекции слишком сложны и опасны для пожилого человека.

В настоящее время доступность инсулина длительного действия с новыми ручками и глюкометрами упрощает использование аналогов инсулина у пожилых пациентов.Более новый инсулин и другие новые технологии, безусловно, улучшат принятие пациентами и качество жизни пациентов с диабетом. [67] Системы неинвазивной доставки инсулина, вероятно, решат самую насущную проблему, касающуюся соблюдения режима терапии. Чтобы преодолеть эту проблему, были предложены неинвазивные пути введения инсулина, такие как пероральный, буккальный, легочный, назальный и / или трансдермальный инсулин. [68]

На самом деле качество жизни уже значительно улучшилось у пациентов, принимающих одну или две ежедневные дозы промежуточного инсулина.Однако перед началом инсулиновой терапии важно оценить, способен ли пациент физически и особенно когнитивно использовать инсулин. Если пациент способен набирать инсулин, знает, как пользоваться инсулиновой ручкой, может выбрать подходящую дозу инсулина, знает, как правильно контролировать уровень глюкозы в крови, а также распознает и лечит свою гипогликемию, инсулин является очень хорошей альтернативой. . Однако для пожилых пациентов, принимающих фиксированную суточную дозу инсулина, способную сделать укол инсулина, но не выписывать ее из-за проблем со зрением или по другой причине, член семьи или фармацевт может приготовить недельный запас инсулина в шприцах и уйти. их в холодильнике.[50] Такой план может позволить пожилому пациенту остаться жить самостоятельно дома, [50] особенно в развитых странах, где люди привыкли жить самостоятельно. Эта проблема не является серьезной в развивающихся странах, поскольку большинство пожилых людей живут со своими семьями. Например, в Северной Африке опрос показал, что только 2,6% пожилых людей живут самостоятельно. [69]

As, метаболизм инсулина изменяется у пациентов с хронической почечной недостаточностью; меньше инсулина требуется, когда СКФ ниже 50 мл / мин.

У пожилых пациентов, которым требуется более одного агента, электронные программируемые дозаторы таблеток [70] могут помочь улучшить приверженность лечению, но также могут потребоваться члены семьи.

Некоторые другие лекарства могут быть добавлены к специфическому лечению DM, особенно систематическое добавление витамина D и лечение магнием и витаминами E и B. Эти продукты могут усилить физическую и умственную активность у пожилых людей с DM или без него.

Однако для всех полезных методов лечения пожилых людей существуют определенные препятствия. На самом деле пожилые люди могут пропускать прием лекарств из-за проблем с памятью или отсутствия интереса к своей жизни в депрессивном состоянии. С другой стороны, их ловкость ограничена, а зрение, как правило, плохое, что влияет на их способность контролировать уровень глюкозы в крови и дозы инсулина.[50]

Идеальный уход за пожилыми диабетиками — это помощь со стороны семьи и многопрофильный подход с целью снижения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения продолжительности жизни при высоком качестве жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение продолжительности жизни в сочетании с ростом ожирения и малоподвижного образа жизни приведет к более высокому распространению диабета среди пожилых людей. У пожилых пациентов СД часто остается незамеченным, поскольку он либо протекает бессимптомно, либо симптомы неспецифичны.Следовательно, систематический скрининг постпрандиального ГМБ — лучший способ получить ранний диагноз и предотвратить осложнения, связанные с диабетом. Кроме того, старение характеризуется высокой распространенностью сопутствующих заболеваний и риском дряхлости. Поэтому важно обеспечить качественную и специфическую помощь пожилым пациентам с диабетом. Любое лечение должно основываться на классификации и индивидуализации пожилых людей, чтобы избежать ятрогенных осложнений, особенно обезвоживания и гипогликемии.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликты интересов

Конфликты интересов отсутствуют

ССЫЛКИ

диабет у пожилых людей | Уход за диабетом

Более 25% населения США в возрасте ≥65 лет страдает диабетом (1), и старение всего населения является важной движущей силой эпидемии диабета. Хотя бремя диабета часто описывается с точки зрения его воздействия на взрослых трудоспособного возраста, диабет у пожилых людей связан с более высокой смертностью, снижением функционального статуса и повышенным риском помещения в лечебные учреждения (2).Пожилые люди с диабетом подвергаются значительному риску как острых, так и хронических микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений заболевания.

Несмотря на самую высокую распространенность диабета среди всех возрастных групп, пожилые люди и / или лица с множественными сопутствующими заболеваниями часто исключались из рандомизированных контролируемых испытаний методов лечения — и целевых показателей лечения — диабета и связанных с ним состояний. Неоднородность состояния здоровья пожилых людей (даже в пределах возрастного диапазона) и недостаток доказательств клинических испытаний создают проблемы для определения стандартных стратегий вмешательства, подходящих для всех пожилых людей.Для решения этих проблем Американская диабетическая ассоциация (ADA) в феврале 2012 г. созвала Конференцию по развитию консенсуса по диабету и пожилым людям (определяемым как лица в возрасте ≥65 лет). После серии научных презентаций экспертов в этой области группа авторов независимо разработал этот консенсусный отчет, чтобы ответить на следующие вопросы:

1. Каковы эпидемиология и патогенез диабета у пожилых людей?

2. Какие существуют доказательства для профилактики и лечения диабета и его распространенных сопутствующих заболеваний у пожилых людей?

3. Какие существуют текущие рекомендации по лечению диабета у пожилых людей?

4. Какие вопросы необходимо учитывать при составлении индивидуальных рекомендаций по лечению для пожилых людей?

5. Каковы согласованные рекомендации по лечению пожилых людей, страдающих диабетом или находящихся в группе риска?

6. Как лучше всего восполнить пробелы в доказательствах?

Какова эпидемиология и патогенез диабета у пожилых людей?

Согласно последним данным эпиднадзора, распространенность диабета среди U. S. у взрослых в возрасте ≥65 лет варьирует от 22 до 33%, в зависимости от используемых диагностических критериев. Постпрандиальная гипергликемия — характерная черта диабета 2 типа у пожилых людей (3,4), вносящая свой вклад в наблюдаемые различия в распространенности в зависимости от того, какой диагностический тест используется (5). При использовании диагностических критериев A1C или уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН), как это делается в настоящее время для национального эпиднадзора, одна треть пожилых людей с диабетом не диагностируется (1).

Эпидемия диабета 2 типа явно связана с увеличением показателей избыточной массы тела и ожирения в США.S., но прогнозы Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предполагают, что даже если уровень заболеваемости диабетом выровняется, распространенность диабета удвоится в следующие 20 лет, отчасти из-за старения населения (6 ). Другие прогнозы предполагают, что число случаев диагностированного диабета у лиц в возрасте ≥65 лет увеличится в 4,5 раза (по сравнению с 3 раза в общей популяции) в период с 2005 по 2050 год (7).

Заболеваемость диабетом увеличивается с возрастом примерно до 65 лет, после чего как заболеваемость, так и распространенность, кажется, выравниваются (www.cdc.gov/diabetes/statistics). В результате у пожилых людей с диабетом может быть случайное заболевание (диагностированное после 65 лет) или длительный диабет с началом в среднем возрасте или раньше. Демографические и клинические характеристики этих двух групп различаются по ряду причин, что усложняет составление общих рекомендаций по лечению пожилых пациентов с диабетом. Диабет старшего возраста чаще встречается у неиспаноязычных белых и характеризуется более низким средним значением A1C и более низкой вероятностью употребления инсулина, чем диабет среднего возраста.Хотя ретинопатия в анамнезе значительно чаще встречается у пожилых людей с диабетом среднего возраста, чем у людей с началом в более старшем возрасте, интересно, что нет разницы в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или периферической нейропатии по возрасту начала ( 8).

У пожилых людей с диабетом самый высокий уровень ампутации больших нижних конечностей (9), инфаркта миокарда (ИМ), нарушения зрения и терминальной стадии почечной недостаточности среди всех возрастных групп. У лиц в возрасте ≥75 лет частота большинства осложнений выше, чем у лиц в возрасте 65–74 лет.Смертность от гипергликемических кризисов также значительно выше среди пожилых людей (хотя показатели заметно снизились за последние два десятилетия). Лица в возрасте ≥75 лет также в два раза чаще обращаются в отделения неотложной помощи по поводу гипогликемии, чем население в целом с диабетом (10).

Хотя все большее число людей с диабетом 1 типа доживают до преклонного возраста (11), данное обсуждение патофизиологии касается диабета 2 типа — в подавляющем большинстве случаев наиболее частого случая и наиболее распространенного типа в старших возрастных группах.Пожилые люди подвержены высокому риску развития диабета 2 типа из-за комбинированного воздействия повышения инсулинорезистентности и нарушения функции островков поджелудочной железы с возрастом. Возрастная инсулинорезистентность, по-видимому, в первую очередь связана с ожирением, саркопенией и низкой физической активностью (12), что может частично объяснить непропорциональный успех интенсивного вмешательства в образ жизни у пожилых участников Программы профилактики диабета (DPP) (13). Однако ранее было описано возрастное снижение функции островков поджелудочной железы (4,14) и пролиферативной способности островков (15,16).

Каковы доказательства профилактики и лечения диабета и его распространенных сопутствующих заболеваний у пожилых людей?

Скрининг на диабет и преддиабет

Пожилые люди подвержены высокому риску как диабета, так и преддиабета, при этом данные эпиднадзора показывают, что у половины пожилых людей имеется последний (1). ADA рекомендует, чтобы взрослые с избыточным весом с факторами риска — и все взрослые в возрасте ≥45 лет — проходили скрининг в клинических условиях каждые 1-3 года с использованием теста FPG, A1C или перорального теста на толерантность к глюкозе.Рекомендации основаны на существенных косвенных доказательствах преимуществ раннего лечения диабета 2 типа, на том факте, что диабет 2 типа обычно присутствует в течение многих лет до постановки клинического диагноза, и на доказательствах того, что признаки осложнений преобладают у «впервые диагностированных» пациентов ( 17).

Преимущества выявления преддиабета и бессимптомного диабета 2 типа у пожилых людей зависят от того, будут ли эффективны первичные или вторичные профилактические вмешательства, а также от ожидаемых временных рамок преимущества вмешательств по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни пациента.Большинство согласятся с тем, что функциональному и в целом здоровому 66-летнему человеку следует предложить скрининг на диабет, поскольку вмешательства по профилактике диабета 2 типа или осложнений диабета 2 типа, вероятно, будут полезными, учитывая предположение, что оставшаяся жизнь в течение десятилетий. Большинство также согласятся с тем, что обнаружение предиабета или раннего диабета 2 типа у 95-летнего человека с запущенной деменцией вряд ли принесет пользу.

Профилактика или замедление развития диабета 2 типа

Многочисленные клинические испытания показали, что у субъектов высокого риска (особенно с нарушенной толерантностью к глюкозе) диабет 2 типа можно предотвратить или отсрочить с помощью изменения образа жизни или различных классов лекарств.В этих испытаниях в основном участвовали участники среднего возраста. В DPP, самом крупном испытании на сегодняшний день, около 20% участников были в возрасте ≥60 лет на момент включения в исследование. Эти участники, по-видимому, имели большую эффективность от изменения образа жизни, чем более молодые участники, но, по-видимому, не получали пользы от метформина (13,18). Последующее наблюдение когорты DPP в течение 10 лет после рандомизации показало продолжающееся большее влияние первоначального изменения образа жизни у пожилых участников (снижение риска на 49% у лиц в возрасте ≥60 лет при рандомизации по сравнению с34% для всей когорты) (19) и дополнительные преимущества изменения образа жизни, которые могут повлиять на пожилых людей, такие как уменьшение недержания мочи (20), улучшение в нескольких областях качества жизни (21) и улучшение сердечно-сосудистой системы. факторы риска (22). Хотя эти результаты предполагают, что профилактика диабета посредством изменения образа жизни должна проводиться у относительно здоровых пожилых людей, в DPP не было включено значительное количество людей старше 70 лет или лиц с функциональными или когнитивными нарушениями.Профилактические стратегии, которые можно эффективно применять в клинических условиях и в обществе, были разработаны и оценены (23), но пока в этих трансляционных исследованиях уделялось мало внимания пожилым людям.

Вмешательства для лечения диабета

Гликемический контроль.

Ограниченное количество рандомизированных клинических исследований диабета 2 типа составляет основу нашего текущего понимания влияния снижения уровня глюкозы на микрососудистые осложнения, сердечно-сосудистые осложнения и смертность.Хотя эти испытания предоставили бесценные данные и понимание, они не были разработаны для оценки воздействия на здоровье пациентов в возрасте ≥75 лет или пожилых людей с плохим состоянием здоровья. Практически отсутствуют данные клинических испытаний, напрямую применимых к контролю уровня глюкозы в больших группах пожилых пациентов с диабетом.

В британское проспективное исследование диабета (UKPDS), которое предоставило ценные доказательства преимуществ контроля гликемии в отношении микрососудистых осложнений, были включены пациенты среднего возраста с впервые диагностированным диабетом 2 типа, за исключением лиц в возрасте ≥65 лет на момент включения (24 , 25).Положительные эффекты для микрососудов сохранялись в течение периода последующего наблюдения после испытания, и появилось статистически значимое снижение как смертности, так и ИМ, что называется «эффектом наследия» раннего гликемического контроля (26).

После публикации основных результатов UKPDS было проведено три крупных рандомизированных контролируемых испытания (Действие по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете [ACCORD], исследование «Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: контролируемая оценка Preterax и Diamicron MR [ADVANCE]» и Исследование Диабета по делам ветеранов [VADT]) было разработано специально для изучения роли гликемического контроля в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов среднего и старшего возраста с диабетом 2 типа.В исследования были включены пациенты со значительно более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем в UKPDS, причем в каждом из них значительная часть участников имела предшествующее сердечно-сосудистое событие, средний возраст при включении составлял 60 лет и установлен диабет (8–11 лет). Каждое из этих испытаний было направлено в группе интенсивного контроля гликемии на снижение уровня глюкозы до почти нормального уровня (A1C <6,0 или <6,5%).

Контрольная часть исследования ACCORD была прекращена примерно через 3 года из-за чрезмерного количества смертей в группе интенсивного контроля глюкозы (27).Первичный комбинированный исход в виде ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти существенно не снизился. Предварительно определенные анализы подгрупп показали, что непропорционально высокий риск сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного гликемического контроля был у участников в возрасте до 65 лет, в отличие от участников более старшего возраста. Однако гипогликемия и другие побочные эффекты лечения чаще встречались у пожилых участников (28).

Исследование ADVANCE не продемонстрировало чрезмерных смертей, связанных с интенсивным контролем уровня глюкозы в течение среднего периода наблюдения в 5 лет.Хотя не было статистически значимых преимуществ для сердечно-сосудистой системы, наблюдалось значительное снижение частоты нефропатии. При анализе предварительно определенных подгрупп в возрасте <или ≥65 лет не было различий между возрастными группами по первичному результату (29).

За 5 лет наблюдения VADT не обнаружила статистически значимого влияния интенсивного контроля глюкозы на серьезные сердечно-сосудистые события или смерть, но обнаружила значительное снижение начала и прогрессирования альбуминурии (30).В исследовании не было предварительно определенного анализа подгрупп по возрасту. Апостериорный анализ показал, что смертность в группе интенсивного и стандартного гликемического контроля была связана с продолжительностью диабета на момент включения в исследование. Пациенты с диабетом с длительностью диабета менее 15 лет имели более высокую смертность в группе интенсивной терапии, а пациенты с длительностью диабета 20 лет и более имели более высокую смертность в группе интенсивной терапии (31).

Эти три испытания усиливают неопределенность относительно преимуществ и рисков более интенсивного лечения гипергликемии у пожилых людей.В заявлении ADA предполагалось, что комбинация последующего исследования UKPDS и подгруппового анализа более поздних исследований «… предполагает гипотезу о том, что пациенты с более короткой продолжительностью диабета 2 типа и без установленного атеросклероза могут получить пользу сердечно-сосудистой системы от интенсивного гликемического контроля, [в то время как]… потенциальные риски интенсивного контроля гликемии могут перевешивать его преимущества для других пациентов, например, с очень длительным диабетом, тяжелой гипогликемией в анамнезе, тяжелым атеросклерозом и пожилым возрастом / слабостью »(32).

Недавно в японском исследовании сообщалось о результатах многофакторного вмешательства по сравнению со стандартным лечением примерно у 1000 пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст 72 года). Через 6 лет не было обнаружено различий в смертности или сердечно-сосудистых событиях, но влияние вмешательства на гликемию было минимальным, а количество событий было низким (33).

Поскольку рандомизированные контролируемые испытания не включали многих пожилых пациентов, типичных для пациентов общей практики, поучительно наблюдать взаимосвязь между контролем гликемии и осложнениями в общей популяции пожилых пациентов с диабетом.Исследование из базы данных исследований общей практики Великобритании показало, что для пациентов с диабетом 2 типа в возрасте ≥50 лет (средний возраст 64 года), лечение которых было усилено с пероральной монотерапии до добавления других пероральных агентов или инсулина, наблюдалась U-образная связь между A1C и смертность, с самым низким коэффициентом риска смерти при A1C около 7,5%. Низкие и высокие средние значения A1C были связаны с повышенной смертностью от всех причин и сердечными событиями (34). В ретроспективном когортном исследовании 71 092 пациентов с диабетом 2 типа в возрасте ≥60 лет оценивалась взаимосвязь между исходным уровнем A1C и последующими исходами (острые нефатальные метаболические, микрососудистые и сердечно-сосудистые события и смертность).Как и в предыдущем исследовании, смертность имела U-образную связь с A1C. По сравнению с риском с A1C <6,0%, риск смертности был ниже для A1C от 6,0 до 9,0% и выше при A1C ≥11,0%. Риск любой конечной точки (осложнение или смерть) стал значительно выше при A1C ≥8,0%. В целом закономерности в возрастных группах (60–69, 70–79 и ≥80 лет) были одинаковыми (35).

Диабет связан с повышенным риском множественных сопутствующих заболеваний у пожилых людей, от сердечно-сосудистых заболеваний до рака, и потенциально влияет на решения о лечении, например, принесет ли строгий гликемический контроль чистую пользу (36,37).В 5-летнем продольном обсервационном исследовании итальянских пациентов с диабетом 2 типа пациенты были разделены на подгруппы с высокой (средний возраст 64,3 года [SD 9,5]) и низкой или умеренной коморбидностью (средний возраст 61,7 года [SD 10,5]) с использованием подтвержденный показатель коморбидности, сообщаемый пациентами. Наличие A1C ≤6,5 или <7% на исходном уровне было связано с более низкой 5-летней частотой сердечно-сосудистых событий в подгруппе с низкой и средней коморбидностью, но не в подгруппе с высокой коморбидностью, что свидетельствует о том, что пациенты с высоким уровнем коморбидности могут не получают положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему от интенсивного контроля уровня глюкозы в крови (38).

Снижение липидов.

Нет крупных испытаний гиполипидемических вмешательств, особенно у пожилых людей с диабетом. Польза была экстраполирована на основании испытаний с участием пожилых людей, которые включают, но не ограничиваются ими, людей с диабетом, а также испытаний с участием людей с диабетом, включая, но не ограничиваясь, пожилых людей. Исследование статинов у пожилых людей (участники в возрасте 70–82 лет) показало снижение частоты случаев ишемической болезни сердца на 15% при применении правастатина (39,40). Мета-анализ 18 686 человек с диабетом в 14 исследованиях терапии статинами для первичной профилактики показал аналогичное 20% относительное снижение основных неблагоприятных сосудистых исходов у лиц младше по сравнению с людьми старше 65 лет (41).Испытания статинов для вторичной профилактики ССЗ у взрослых с диабетом также продемонстрировали сопоставимое относительное снижение повторяющихся сердечно-сосудистых событий и смертности по возрастным группам (42). Поскольку пациенты старшего возраста подвержены более высокому риску, абсолютное снижение риска при терапии статинами будет больше у пожилых пациентов. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов, особенно вторичная польза, проявляется довольно быстро (в течение 1-2 лет), что позволяет предположить, что статины могут быть показаны почти всем пожилым людям с диабетом, за исключением людей с очень ограниченной продолжительностью жизни.

Доказательства снижения основных сердечно-сосудистых конечных точек при приеме лекарств, отличных от статинов, ограничены в любой возрастной группе. В исследовании липидов ACCORD не было обнаружено преимуществ добавления фенофибрата к терапии статинами (43), а ретроспективный анализ показал, что отрицательные результаты применимы как к тем, кто моложе, так и к тем, кто старше 65 лет (М. Миллер, личное сообщение). Анализ в подгруппах исследования «Вмешательство фенофибрата и снижение числа явлений при диабете» (FIELD), в котором было высказано предположение о некоторой пользе фенофибрата у людей с диабетом 2 типа, показал отсутствие пользы у людей в возрасте ≥65 лет (44).

Контроль артериального давления.

В нескольких исследованиях изучалась роль лечения гипертонии в снижении риска сердечно-сосудистых событий (17). Польза для пожилых людей с диабетом была сделана на основании испытаний на пожилых людях, включая, помимо прочего, пациентов с диабетом, а также на основании испытаний на взрослых лицах среднего и старшего возраста с диабетом (42). Существуют убедительные доказательства того, что снижение артериального давления от очень высоких уровней (например, систолическое артериальное давление [САД] 170 мм рт.ст.) до умеренных целевых значений (например, систолическое артериальное давление [САД] 170 мм рт.g., САД 150 мм рт. ст.) снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей с диабетом. Отдельные испытания показали положительный эффект при постепенном снижении целевых показателей до САД <140 мм рт. Ст. И диастолического артериального давления (ДАД) <80 мм рт. Исследование ACCORD-BP не показало положительного влияния на первичный исход (серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события) при целевом уровне САД <120 мм рт. Ст. По сравнению с <140 мм рт. Анализ подгрупп лиц в возрасте <и ≥65 лет показал, что польза от инсульта могла быть ограничена более старшей когортой (M.Миллер, личное сообщение).

Наблюдательные анализы других когорт исследований показывают отсутствие пользы от целевых показателей САД, более агрессивных, чем <140 мм рт. Ст., И что низкое ДАД может быть фактором риска смертности у пожилых людей. Апостериорный анализ когорты участников с диабетом в Международном исследовании Verapamil SR-Trandolapril (INVEST), средний возраст которых составлял ~ 65 лет, показал, что достижение САД ниже 130 мм рт.ст. не было связано с улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД ниже 140. мм рт. ст. (47).Этот отчет подтвердил контроль САД ниже 140 мм рт. Ст., Поскольку смерть и сердечно-сосудистые события были более вероятными у субъектов, у которых САД было более 140 мм рт. Апостериорный анализ ВАДТ (в котором целевое артериальное давление было <130/80 мм рт. Ст.) Аналогичным образом показал, что у тех, у кого САД было ≥140 мм рт. 139 мм рт. Ст. Характеризовались столь же низкими показателями смертности. Для ДАД достигнутые значения <70 мм рт. Ст. Были связаны с более высокой смертностью, в то время как значения 70–79 мм рт. Ст. Или> 80 мм рт. Ст. Были столь же низкими (48).

Аспирин.

В популяциях без диабета наибольшая абсолютная польза от терапии аспирином (75–162 мг) наблюдается у лиц с 10-летним риском ишемической болезни сердца 10% или выше (49). Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с диабетом и старением, и известные преимущества аспирина для вторичной профилактики предполагают, что при отсутствии противопоказаний эту терапию следует предлагать практически всем пожилым людям с диабетом и известными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако преимущества аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий не были полностью изучены у пожилых людей с диабетом и должны быть сбалансированы с учетом риска побочных явлений, таких как кровотечение.Рандомизированное исследование японцев с диабетом, но без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе не продемонстрировало значительного влияния аспирина на комбинированный первичный результат, но анализ подгрупп пациентов в возрасте ≥65 лет продемонстрировал значительно более низкий риск первичной конечной точки при приеме аспирина (50).

Частота желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина не сравнивалась напрямую у пожилых людей и людей среднего возраста, но в отдельных исследованиях эти показатели были выше (1–10 на 1000 ежегодно) для пожилых людей (51), чем у людей старшего возраста. для взрослых среднего возраста (3 на 10 000 ежегодно) (49).Совсем недавно обсервационный анализ показал более высокий риск большого желудочно-кишечного или внутримозгового кровотечения у пожилых людей, принимающих аспирин, но диабет сам по себе не был связан с увеличением кровотечения при приеме аспирина (52). В свете вероятного более высокого риска кровотечения с возрастом польза от терапии аспирином у пожилых людей с диабетом, вероятно, наиболее значительна для людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и низким риском кровотечения. К сожалению, факторы риска для этих исходов имеют тенденцию совпадать.Когда начинается прием аспирина, может быть оправдано использование таких агентов, как ингибиторы протонной помпы, для защиты от желудочно-кишечного кровотечения (53). Необходимы дополнительные доказательства, чтобы подтвердить четкую роль аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у пожилых людей с диабетом.

Скрининг на осложнения хронического диабета

Скрининг и меры вмешательства при хронических осложнениях диабета, рекомендованные ADA, имеют прочную доказательную базу и являются рентабельными (54).Однако, как и в случае многих вмешательств при диабете, основные доказательства обычно исходят из исследований молодых людей. При рассмотрении хронических осложнений снова необходимо поднять вопрос о частоте встречаемости в сравнении с распространенным диабетом и неоднородностью диабета. Некоторые пожилые люди давно страдают диабетом с микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями. У других впервые был диагностирован диабет с признаками осложнений (по результатам скрининговых тестов) при первичном обращении, в то время как у третьих был впервые диагностирован диабет без признаков осложнений.Для относительно здоровых пожилых людей с большой продолжительностью жизни разумно следовать рекомендациям по скринингу для всех взрослых с диабетом. Для очень старых пациентов и / или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и короткой ожидаемой продолжительностью жизни целесообразно взвесить ожидаемые временные рамки положительного эффекта для выявления ранних признаков осложнений и вмешательства для предотвращения ухудшения до терминальной стадии. Для последней группы особое внимание следует уделять скринингу на факторы риска осложнений, которые могут в дальнейшем ухудшить функциональный статус или качество жизни в течение относительно короткого периода времени, например, язвы / ампутации стопы и нарушение зрения.При принятии клинического решения необходимо учитывать также результаты предыдущих тестов. Например, есть данные, в том числе среди пожилого населения, что обследования при расширении глаз, которые изначально были нормальными, можно безопасно повторять каждые 2–3 года, а не ежегодно (55).

Какие существуют текущие рекомендации по лечению диабета у пожилых людей?

Несколько организаций разработали руководства по диабету, предназначенные для пожилых людей или в том числе для них. ADA включает раздел о пожилых людях в свои ежегодные стандарты медицинской помощи при диабете (17).В разделе обсуждается неоднородность лиц в возрасте ≥65 лет и отсутствие доказательств высокого уровня. Общие рекомендации, основанные на мнении экспертов, включают следующее:

• Функциональные пожилые люди с нормальными когнитивными функциями и значительной продолжительностью жизни должны получать лечение диабета с использованием целей, разработанных для более молодых людей.

• Гликемические цели для пожилых людей, не отвечающих вышеуказанным критериям, могут быть ослаблены с использованием индивидуальных критериев, но гипергликемии, приводящей к появлению симптомов или риску острых гипергликемических осложнений, следует избегать у всех пациентов.

• У пожилых людей следует лечить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний с учетом сроков получения пользы и индивидуальных особенностей пациента. Лечение гипертонии показано практически всем пожилым людям, а липидная и аспириновая терапия может принести пользу тем, у кого ожидаемая продолжительность жизни, по крайней мере, равна временным рамкам испытаний первичной или вторичной профилактики.

• Скрининг осложнений диабета должен проводиться у пожилых людей индивидуально, но особое внимание следует уделять осложнениям, которые могут привести к функциональным нарушениям.

В целях контроля гликемии ADA конкретно не упоминается возраст. Рекомендация для многих взрослых — A1C <7%, но менее строгие цели рекомендуются для людей с ограниченной продолжительностью жизни, тяжелыми осложнениями диабета или обширными сопутствующими заболеваниями (17).

В сотрудничестве с ADA и другими медицинскими организациями группа California HealthCare Foundation / Американского гериатрического общества опубликовала в 2003 году рекомендации по улучшению ухода за пожилыми людьми с диабетом.Значительная часть рекомендаций касается гериатрических синдромов. Основные рекомендации по диабету включают целевые показатели A1C ≤7,0% для «относительно здоровых взрослых», в то время как для слабых людей или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет подходящим считался менее строгий целевой показатель, например 8%. В рекомендациях также предполагалось, что срок получения положительных результатов оценивается как минимум 8 лет для контроля гликемии и 2–3 лет для контроля артериального давления и липидов (2).

У.В 2010 г. были обновлены рекомендации Департамента по делам ветеранов США и Министерства обороны США (VA / DOD) по диабету. Как и другие рекомендации, рекомендации VA / DOD не различаются по возрастным группам. Они подчеркивают частоту коморбидных состояний у пациентов с диабетом и стратифицируют гликемические цели на основе коморбидности и ожидаемой продолжительности жизни. Например, для целей гликемии в руководстве есть три категории:

• Пациент с отсутствием микрососудистых осложнений диабета или с очень легкими микроваскулярными осложнениями, не имеющий серьезных сопутствующих заболеваний и ожидаемая продолжительность жизни которого составляет не менее 10–15 лет. , должен иметь целевой показатель A1C <7%, если его можно достичь без риска.

• Пациент с длительным диабетом (более 10 лет) или с сопутствующими заболеваниями, которому требуется комбинированный режим лечения, включая инсулин, должен иметь целевой показатель A1C <8%.

• Пациент с серьезными микрососудистыми осложнениями и / или серьезным сопутствующим заболеванием и / или ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет вряд ли получит пользу от агрессивной терапии, снижающей уровень глюкозы, и должен иметь целевой показатель A1C 8–9%. Более низкие цели (<8%) могут быть установлены в индивидуальном порядке (56).

Европейская рабочая группа по диабету среди пожилых людей недавно опубликовала рекомендации по лечению людей с диабетом в возрасте ≥70 лет. Эти подробные рекомендации рекомендуют, чтобы «решение о предложении лечения было основано на вероятном соотношении пользы / риска вмешательства для конкретного человека, но на таких факторах, как уязвимость к гипогликемии, способность к самоконтролю, наличие или отсутствие других патологий. необходимо учитывать когнитивный статус и ожидаемую продолжительность жизни »(57).Существуют рекомендации проводить ежегодную оценку функционального статуса (глобального / физического, когнитивного, аффективного) с использованием проверенных инструментов, чтобы избежать использования глибурида из-за его высокого риска гипогликемии в этой популяции и рассчитать сердечно-сосудистый риск у всех пациентов младше 85 лет. возраст. Предлагаемые цели A1C основаны на возрасте и сопутствующей патологии. Диапазон 7–7,5% предлагается для пожилых пациентов с диабетом 2 типа без серьезных сопутствующих заболеваний и 7,6–8,5% для слабых пациентов (зависимые, мультисистемные заболевания, резидентура по уходу на дому, в том числе с деменцией), где риск гипогликемии может быть высоким, а вероятность получения выгоды относительно низкая.

Обширный обзор руководящих принципов выходит за рамки данного отчета, но есть аналогичные темы, которые предлагают применять индивидуальный подход с акцентом на клиническую и функциональную неоднородность и сопутствующие заболевания, а также взвешивать ожидаемые временные рамки пользы вмешательств против жизни. ожидание.

Какие вопросы необходимо учитывать при составлении индивидуальных рекомендаций по лечению для пожилых людей?

Сопутствующие заболевания и гериатрические синдромы

Диабет связан с повышенным риском множественных сопутствующих заболеваний у пожилых людей.Помимо классических сердечно-сосудистых и микрососудистых заболеваний, группа состояний, называемых гериатрическими синдромами, описанная ниже, также чаще встречается у пожилых людей с диабетом и может повлиять на способность к самообслуживанию и результаты для здоровья, включая качество жизни (58).

Когнитивная дисфункция.

Деменция альцгеймеровского типа и мультиинфарктная деменция примерно в два раза чаще встречаются у людей с диабетом по сравнению с контрольными субъектами, не страдающими диабетом того же возраста (59).Когнитивная дисфункция может проявляться по-разному: от тонкой исполнительной дисфункции до явного слабоумия и потери памяти. В исследовании ACCORD, участники которого были признаны способными придерживаться очень сложного протокола, у 20% участников дополнительного исследования когнитивных функций было обнаружено недиагностированная когнитивная дисфункция на исходном уровне (Дж. Уильямсон, личное сообщение) ( 60). В этом исследовании ни интенсивный гликемический контроль, ни контроль артериального давления до целевого САД <120 мм рт. Ст. Не предотвращали снижения функции мозга (61).Поперечные исследования показали связь между гипергликемией и когнитивной дисфункцией (62). Гипогликемия связана с когнитивной дисфункцией двунаправленным образом: когнитивные нарушения увеличивают последующий риск гипогликемии (60), а тяжелая гипогликемия в анамнезе связана с заболеваемостью деменцией (63).

Высокий уровень неустановленных когнитивных нарушений у пожилых людей свидетельствует о важности периодического скрининга на предмет когнитивной дисфункции. Доступ к простым инструментам оценки можно получить на сайте www.Hospitalmedicine.org/geriresource/toolbox/howto.htm. Такая дисфункция затрудняет выполнение пациентами сложных задач самообслуживания, таких как мониторинг глюкозы, изменение доз инсулина или надлежащее соблюдение сроков и содержания диеты. У пожилых пациентов с когнитивной дисфункцией следует упростить режимы лечения, привлечь лиц, осуществляющих уход, и тщательно оценить возникновение гипогликемии.

Функциональное нарушение.

Старение и диабет являются факторами риска функциональных нарушений.После учета возраста люди с диабетом менее физически активны и имеют больше функциональных нарушений, чем люди без диабета (64,65). Этиология функциональных нарушений при диабете может включать взаимодействие между сопутствующими заболеваниями, периферической невропатией, нарушениями зрения и слуха, а также проблемами походки и равновесия. Периферическая нейропатия, присутствующая у 50–70% пожилых пациентов с диабетом, увеличивает риск постуральной нестабильности, проблем с равновесием и атрофии мышц (66–68), ограничивая физическую активность и повышая риск падений.Другие заболевания, которые обычно сопровождают диабет, такие как ишемическая болезнь сердца, ожирение, дегенеративное заболевание суставов, инсульт, депрессия и нарушение зрения, также негативно влияют на физическую активность и функциональные возможности (69).

Падения и переломы.

Нормальное старение и диабет, а также описанные выше состояния, ухудшающие функциональность, связаны с более высоким риском падений и переломов (70,71). Женщины с диабетом имеют более высокий риск переломов бедра и проксимального отдела плечевой кости после поправки на возраст, ИМТ и плотность костной ткани (71).У пожилых людей важно оценивать риски падений и периодически выполнять функциональную оценку (72). Избегание тяжелой гипергликемии и гипогликемии может снизить риск падений. Следует поощрять физиотерапию пациентам, относящимся к группе высокого риска или недавно перенесшим падение. В некоторых из этих ситуаций Medicare может покрывать физиотерапию в течение ограниченного времени.

Полифармация.

Пожилые люди с диабетом подвергаются высокому риску полипрагмазии, что увеличивает риск побочных эффектов лекарств и межлекарственных взаимодействий.Проблема лечения диабета 2 типа заключается в том, что полипрагмазия может быть преднамеренной и необходимой для контроля сопутствующих заболеваний и снижения риска осложнений диабета (73,74). В одном исследовании полипрагмазия (определяемая как использование шести или более рецептурных препаратов) была связана с повышенным риском падений у пожилых людей (75). Стоимость нескольких лекарств может быть значительной, особенно когда пожилые пациенты попадают в «бублик» покрытия Medicare Part D. При каждом посещении требуется согласование лекарств, постоянная оценка показаний для каждого лекарства, а также оценка приверженности к лечению и препятствий.

Депрессия.

Диабет связан с высокой распространенностью депрессии (76). Нелеченная депрессия может привести к трудностям в уходе за собой и реализации более здорового образа жизни (77) и связана с более высоким риском смертности и деменции у пациентов с диабетом (78,79). У пожилых людей депрессия может оставаться невыявленной, если не проводить скрининг. Клинические инструменты, такие как Гериатрическая шкала депрессии (80), могут использоваться для периодического скрининга пожилых пациентов с диабетом.

Нарушение зрения и слуха.

Сенсорные нарушения следует учитывать при обучении пожилых людей и поддержке их ухода за собой. Почти каждый пятый пожилой человек в США, страдающий диабетом, сообщает о нарушении зрения (81). Нарушение слуха, связанное как с высокими, так и с низкими / средними частотами, примерно в два раза чаще встречается у людей с диабетом, даже с учетом возраста (82), и может быть связано как с сосудистыми заболеваниями, так и с невропатией (83).

Другие часто встречающиеся заболевания.

Стойкая боль из-за невропатии или других причин или ее неадекватное лечение связаны с неблагоприятными исходами у пожилых людей, включая функциональные нарушения, падения, медленную реабилитацию, депрессию и тревогу, снижение социализации, нарушения сна и аппетита, а также более высокие затраты на здравоохранение и использование ( 2). У пожилых пациентов следует оценивать боль при каждом посещении с применением стратегий уменьшения боли. Недержание мочи часто встречается у пожилых пациентов, особенно у женщин, страдающих диабетом.В дополнение к стандартным оценкам и лечению недержания мочи клиницисты должны помнить, что неконтролируемая гипергликемия может увеличить количество и частоту мочеиспускания.

Уникальные проблемы питания

Питание является неотъемлемой частью лечения диабета для всех возрастов, но есть дополнительные соображения для пожилых людей с диабетом. Хотя потребности в энергии с возрастом снижаются, потребности в макроэлементах остаются одинаковыми во взрослой жизни. Удовлетворение потребностей в питательных микроэлементах с меньшим потреблением калорий является сложной задачей; поэтому пожилые люди с диабетом подвергаются более высокому риску дефицита.Пожилые люди могут подвергаться риску недоедания из-за анорексии, изменения вкуса и запаха, затрудненного глотания, проблем с полостью рта / зубов и функциональных нарушений, приводящих к трудностям при приготовлении или употреблении пищи. Чрезмерно ограничительный режим питания, устанавливаемый самостоятельно или по указанию врача, может способствовать дополнительному риску для пожилых людей с диабетом. Мини-оценка питания, специально разработанная для пожилых людей, проста в выполнении и может помочь определить, требуется ли направление к зарегистрированному диетологу для лечебного питания (MNT) (http: // www.mna-elderly.com/).

MNT оказался полезным у пожилых людей с диабетом (84). Рекомендации должны учитывать культуру пациента, предпочтения, а также личные цели и способности. Когда потребности в питании не удовлетворяются обычным потреблением, дополнительные меры могут включать поощрение более частых приемов пищи небольшими порциями, обогащение обычных продуктов, изменение текстуры пищи или добавление жидких пищевых добавок (обычных или специфичных для диабета) между приемами пищи. Для пожилых людей, уязвимых в плане питания, выявление общественных ресурсов, таких как Meals on Wheels, центры для пожилых людей и U.S. Программа питания пожилых американцев Министерства сельского хозяйства может помочь сохранить независимый статус проживания.

Избыточный вес и ожирение распространены среди пожилых людей. ИМТ может не быть точным показателем степени ожирения у некоторых пожилых людей из-за изменений в составе тела с возрастом (85). Саркопения может возникать как у пожилых людей с избыточной, так и с недостаточной массой тела. Ожирение усугубляет ухудшение физических функций из-за старения и увеличивает риск слабости (86). Хотя непреднамеренная потеря веса является известной проблемой питания, преднамеренная потеря веса у пожилых людей с избыточным весом и ожирением потенциально может ухудшить саркопению, минеральную плотность костей и дефицит питания (87,88).Стратегии, сочетающие физическую активность с диетической терапией для снижения веса, могут привести к улучшению физической работоспособности и функции и снижению кардиометаболического риска у пожилых людей (86,87).

Уникальные потребности в обучении / обучении самоконтролю и поддержке

Как и для всех людей с диабетом, обучение / обучение самоконтролю диабета (DSME / T) для пожилых людей должно быть индивидуализировано и адаптировано к уникальным медицинским и культурным особенностям человека. , и социальная ситуация.Кроме того, для пожилых людей DSME / T может потребовать учета возможных нарушений чувствительности (зрения, слуха), познания и функционального / физического состояния. Партнеры по уходу — семья, друзья или другие лица, осуществляющие уход, — должны быть вовлечены в DSME / T, чтобы повысить вероятность успешного поведения по уходу за собой (89). При общении с пациентами с когнитивными нарушениями преподаватели должны обращаться к пациенту по имени (даже если лицо, осуществляющее уход, оказывает большую помощь), говорить простыми словами, использовать сигналы (подсказки), которые помогают запоминать (словесные аналогии, практический опыт, демонстрации и модели ) и использовать такие стратегии, как последовательные посещения, чтобы опираться на информацию.Другая тактика включает частое обобщение важных моментов, сосредоточение внимания на одном навыке за раз, обучение задачам от простых до сложных и предоставление легко читаемых раздаточных материалов. Даже при отсутствии когнитивных нарушений преподаватели должны учитывать, что многие пациенты могут иметь низкую медицинскую грамотность и навыки счета или могут быть подавлены наличием множества сопутствующих заболеваний.

Физическая активность и фитнес

Мышечная масса и сила снижаются с возрастом, и это уменьшение может усугубляться осложнениями диабета, сопутствующими заболеваниями и периодами госпитализации пожилых людей с диабетом.Люди с более длительным диабетом и люди с более высоким уровнем A1C имеют более низкую мышечную силу на единицу мышечной массы, чем люди с ИМТ и сопоставимые по возрасту люди без диабета, а также те, чье заболевание имеет более короткую продолжительность или находится под лучшим гликемическим контролем (90). Хотя возраст и диабет вместе снижают физическую форму и силу, меры физической активности улучшают функциональный статус у пожилых людей (91) с диабетом и без него. В исследовании Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) участники в возрасте 65–76 лет показали меньший прирост физической формы при интенсивном изменении образа жизни, чем пациенты более молодого возраста, но все же улучшили свои показатели физической подготовки в среднем более чем на 15% (92). .У пожилых людей даже легкая физическая активность связана с более высокой самооценкой физического здоровья и психосоциального благополучия (93).

Пожилых людей с диабетом, которые в остальном здоровы и функциональны, следует поощрять к выполнению физических упражнений, рекомендованных для всех взрослых с диабетом (17). Даже пациенты с более плохим состоянием здоровья получают пользу от умеренного увеличения физической активности. Тактика, способствующая развитию активности для пожилых людей, может включать обращение к контролируемым групповым упражнениям и ресурсам сообщества, таким как центры для пожилых людей, YMCA, программа EnhanceFitness и ресурсы Фонда артрита.

Возрастные аспекты фармакотерапии

Пожилые пациенты подвергаются повышенному риску побочных эффектов от большинства лекарств из-за возрастных изменений фармакокинетики (в частности, снижение выведения почками) и фармакодинамики (повышенная чувствительность к некоторым лекарствам), влияющих на распределение лекарств . Эти изменения могут привести к повышенному риску гипогликемии, потенциальной необходимости в снижении доз определенных лекарств и вниманию к функции почек для минимизации побочных эффектов (94,95).Риск проблем, связанных с приемом лекарств, усугубляется использованием сложных схем, дорогостоящих методов лечения, а также полипрагмазии или медикаментозного бремени. В совокупности эти факторы следует рассматривать и сравнивать с ожидаемыми преимуществами терапии, прежде чем включать ее в какой-либо терапевтический план. Внимание к выбору лекарств с сильным соотношением пользы и риска имеет важное значение для повышения эффективности, продолжительности терапии и безопасности.

Использование антигипергликемических препаратов у пожилых людей.

Сравнительные исследования эффективности лекарств для лечения диабета у пожилых людей отсутствуют. Диабет 2 типа, который проявляется в более позднем возрасте, характеризуется выраженными дефектами функции β-клеток, что предполагает терапевтическое внимание к функции β-клеток и достаточному высвобождению инсулина, а также традиционное внимание к гиперпродукции глюкозы в печени и инсулинорезистентности. Понимание преимуществ и недостатков каждого класса антигипергликемических препаратов помогает клиницистам индивидуализировать терапию для пациентов с диабетом 2 типа (96).Вопросы, особенно актуальные для пожилых пациентов, описаны для каждого класса лекарств.

Метформин часто считается препаратом первой линии при диабете 2 типа. Его низкий риск гипогликемии может быть полезен для пожилых людей, но желудочно-кишечная непереносимость и потеря веса от препарата могут быть пагубными для ослабленных пациентов. Несмотря на ранние опасения, доказательства увеличения риска лактоацидоза при приеме метформина минимальны. Дозу следует уменьшить, если расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет 30–60 мл / мин, и препарат не следует использовать, если СКФ <30 мл / мин (94,97).Низкая стоимость метформина может быть преимуществом для тех, кто принимает несколько лекарств или попадает под действие «бублика» по части D Medicare.

Сульфонилмочевины также относятся к недорогому классу лекарств, но риск гипогликемии при применении этих препаратов может быть проблематичным для пожилых пациентов. Глибурид имеет самый высокий риск гипогликемии, и его не следует назначать пожилым людям (98). Глиниды вводятся перед едой, и их короткий период полувыведения может быть полезен при постпрандиальной гипергликемии. Они создают меньший риск гипогликемии, чем сульфонилмочевины, особенно у пациентов, которые едят нерегулярно, но их частота приема и высокая стоимость могут быть препятствиями.

Ингибиторы α-глюкозидазы специфически воздействуют на постпрандиальную гипергликемию и имеют низкий риск гипогликемии, что делает их теоретически привлекательными для пожилых пациентов. Однако желудочно-кишечная непереносимость может быть ограничивающей, частое дозирование усложняет режим лечения, а препараты этого класса являются дорогостоящими. Тиазолидиндионы связаны с риском увеличения веса, отеков, сердечной недостаточности, переломов костей и, возможно, рака мочевого пузыря, что может служить аргументом против их использования у пожилых людей. В настоящее время использование розиглитазона строго ограничено.Этот класс традиционно был дорогим, хотя одобрение дженерика пиоглитазона может снизить его стоимость.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 полезны при постпрандиальной гипергликемии, создают небольшой риск гипогликемии и хорошо переносятся, что предполагает потенциальную пользу для пожилых пациентов. Однако их высокая стоимость может быть ограничивающей. Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 также нацелены на постпрандиальную гипергликемию и придают низкий риск гипогликемии, но связанные с ними тошнота и потеря веса могут быть проблематичными у ослабленных пожилых пациентов.Инъекционная терапия может усложнить схему лечения, а ее очень высокая стоимость может стать проблемой. Для некоторых агентов снижение дозы требуется при нарушении функции почек.

Инсулинотерапия может использоваться для достижения целевых показателей гликемии у отдельных пожилых людей с диабетом 2 типа с такой же эффективностью и риском гипогликемии, как и у более молодых пациентов. Однако, учитывая неоднородность пожилого взрослого населения, необходимо тщательно рассмотреть риск гипогликемии, прежде чем использовать режим инсулина для достижения агрессивной цели для контроля гипергликемии.Среднее значение A1C, равное 7%, было достигнуто и поддерживалось в течение 12 месяцев с помощью режима инсулиновой помпы или нескольких ежедневных инъекций инсулина у здоровых и функциональных пожилых людей (средний возраст 66 лет) с низкими показателями гипогликемии (99). Добавление инсулина длительного действия было столь же эффективным в достижении целей A1C для пожилых пациентов с диабетом 2 типа (средний возраст 69 лет) в серии испытаний, в которых частота гипогликемии не была выше, чем у более молодых пациентов (средний возраст 53 года) (100 ). Однако данных о таких схемах у людей старше 75 лет или у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и / или ограниченным функциональным статусом, которые были исключены из этих испытаний.

Проблемы со зрением или ловкостью рук могут быть препятствием к инсулинотерапии для некоторых пожилых людей. Ручки упрощают использование, но они более дорогостоящие, чем использование флаконов и шприцев. Риск гипогликемии (особенно ночной) несколько ниже у аналогов по сравнению с человеческими инсулинами, но первые более дороги. Инсулино-индуцированная прибавка в весе вызывает беспокойство у некоторых пациентов, и необходимость более тщательного мониторинга уровня глюкозы в крови может увеличить нагрузку на лечение.

Другие одобренные методы лечения, применение которых у пожилых пациентов мало доказано, включают колесевелам, бромокриптин и прамлинтид.В связи с появлением нового класса препаратов, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2, может потребоваться дополнительное исследование на пожилых людях, чтобы оценить, являются ли лекарственные генитальные инфекции или недержание мочи проблемой в этой популяции.

Уязвимость к гипогликемии.

Возраст, по-видимому, влияет на контррегуляторные реакции на гипогликемию у лиц, не страдающих диабетом. Во время клэмп-исследований гипогликемии симптомы начинаются при более высоких уровнях глюкозы и имеют большую интенсивность у молодых мужчин (в возрасте 22–26 лет), в то время как показатели психомоторной координации ухудшаются раньше и в большей степени у пожилых людей (в возрасте 60–70 лет), стирание обычной разницы в уровне глюкозы в плазме 10–20 мг / дл между субъективным осознанием гипогликемии и началом когнитивной дисфункции (101).Исследования у пожилых людей с диабетом ограничены. В одном небольшом исследовании сравнивалась реакция на гипогликемические зажимы у людей старшего возраста (средний возраст 70 лет) и людей среднего возраста (средний возраст 51 год) с диабетом 2 типа. Гормональные контррегулирующие реакции на гипогликемию не различались между возрастными группами, но у участников среднего возраста было значительное усиление вегетативных и нейрогликопенических симптомов в конце гипогликемического периода, в то время как у более старших участников этого не было. Половина участников среднего возраста, но только 1 из 13 участников старшего возраста правильно сообщили, что их уровень глюкозы в крови был низким во время гипогликемии (102).

Распространенность любой гипогликемии (уровень глюкозы в крови ниже 70 мг / дл) или тяжелой гипогликемии (требующей сторонней помощи) у пожилых людей неизвестна. В исследовании ACCORD у пожилых участников обеих групп вмешательства с гликемическим индексом частота тяжелой гипогликемии (гипогликемии, требующей посторонней помощи) была на ~ 50% выше, чем у участников в возрасте до 65 лет (М. Миллер, личное сообщение). В популяционном анализе участников программы Medicaid, получавших инсулин или сульфонилмочевину, частота серьезной гипогликемии (определяемой как гипогликемия, которая приводила к посещению отделения неотложной помощи, госпитализации или смерти) составляла примерно 2 на 100 человеко-лет (103), но явно исследования, основанные на административные базы данных пропускают менее катастрофическую гипогликемию.

Факторы риска гипогликемии при диабете в целом (использование инсулина или стимуляторов секреции инсулина, продолжительность диабета, предшествующая гипогликемия, непостоянное питание, физические упражнения, почечная недостаточность) (104) предположительно применимы и к пожилым пациентам. В процитированном выше исследовании Medicaid к независимым факторам риска относились выписка из больницы в течение предшествующих 30 дней, преклонный возраст, черная раса и использование пяти или более сопутствующих лекарств (103). Оценка факторов риска гипогликемии — важная часть клинической помощи пожилым людям с гипогликемией.Обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, вопросам профилактики, выявления и лечения гипогликемии имеет первостепенное значение.

Риски недостаточного лечения гипергликемии.

Хотя внимание было справедливо уделено рискам чрезмерного лечения гипергликемии у пожилых людей (гипогликемия, бремя лечения, возможно повышенная смертность), нелеченная или недолеченная гипергликемия также имеет риски, даже у пациентов, ожидаемая продолжительность жизни которых слишком коротка, чтобы на нее повлияли развитие хронических осложнений.Уровни глюкозы в крови постоянно превышают почечный порог глюкозурии (~ 180–200 мг / дл, но могут варьироваться) повышают риск обезвоживания, электролитных нарушений, недержания мочи, головокружения и падений. Гипергликемический гиперосмолярный синдром является особенно тяжелым осложнением нераспознанной или недолеченной гипергликемии у пожилых людей. Хотя для пожилых пациентов с гипогликемией в анамнезе, высоким бременем сопутствующих заболеваний и ограниченной продолжительностью жизни целесообразно ослаблять гликемические цели, цели, минимизирующие тяжелую гипергликемию, показаны почти всем пациентам.

Ожидаемая продолжительность жизни

Центральная концепция руководств по лечению гериатрического диабета заключается в том, что поставщики медицинских услуг должны принимать решения относительно целей лечения или вмешательств на ожидаемой продолжительности жизни (2,17,56,57). Считается, что пациенты, ожидаемая продолжительность жизни которых ограничена (например, <5 лет, <10 лет), вряд ли получат пользу от интенсивного контроля уровня глюкозы, например, тогда как пациенты с большей ожидаемой продолжительностью жизни могут быть подходящими кандидатами для этого вмешательства. Наблюдение, подтверждающее эту концепцию, состоит в том, что кумулятивные кривые событий для интенсивной и традиционной групп гликемического контроля UKPDS разделились после 9-летней отметки.

Национальная статистика естественного движения населения Оценки средней ожидаемой продолжительности жизни взрослых людей определенного возраста, пола и расы (105) могут не применяться к пожилым людям с диабетом, у которых продолжительность жизни короче, чем у среднего пожилого человека. Модели прогнозирования смертности, учитывающие такие переменные, как сопутствующие заболевания и функциональный статус, могут служить основой для более точных оценок ожидаемой продолжительности жизни (106–108). Существуют модели прогнозирования смертности, специфичные для диабета, но они не были разработаны для принятия обоснованных решений о лечении (109, 110).Ограничение существующих моделей смертности состоит в том, что они могут помочь ранжировать пациентов по вероятности смерти, но эти вероятности все равно должны быть преобразованы в ожидаемую продолжительность жизни для конкретного пожилого пациента с диабетом.

Имитационные модели могут помочь преобразовать прогноз смертности в приемлемую продолжительность жизни. Одна из таких моделей оценила преимущества снижения A1C с 8,0 до 7,0% для гипотетических пожилых пациентов с диабетом с различным возрастом, сопутствующей патологией и функциональным статусом (111).Комбинация множественных сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений была лучшим предиктором ограниченной продолжительности жизни и уменьшенных преимуществ интенсивного контроля глюкозы, чем только возраст. Эта модель предполагает, что средняя продолжительность жизни составляет менее 5 лет для пациентов в возрасте 60–64 лет с семью дополнительными индексными баллами (баллы из-за сопутствующих состояний и функциональных нарушений), в возрасте 65–69 лет с шестью дополнительными баллами, в возрасте 70–74 лет с пять дополнительных баллов и четыре дополнительных балла в возрасте 75–79 лет.Примером сопутствующих заболеваний является диагноз рака, который дает два балла, тогда как примером функционального нарушения является неспособность купаться, присуждаемая двумя баллами.

Совместное принятие решений

Ввиду скудности данных по лечению диабета у пожилых людей решения о лечении часто принимаются со значительной неопределенностью. Совместное принятие решений было рекомендовано как подход к повышению качества этих так называемых медицинских решений с учетом предпочтений (112,113).Ключевые компоненты подхода к совместному принятию решений: 1 ) установление постоянного партнерства между пациентом и поставщиком медицинских услуг, 2 ) обмен информацией, 3 ) обсуждение выбора и 4 ) принятие решений и выполнение решений (114 ).

Отвечая на вопрос о целях в области здравоохранения, пациенты старшего возраста с диабетом уделяют больше внимания своему функциональному состоянию и независимости (115). Ключевым компонентом улучшения коммуникации в клинических условиях может быть обнаружение соответствия между целями пациента и биомедицинскими целями, на которых врачи обычно сосредотачиваются.Обсуждения с целью выявления и учета предпочтений пациентов в отношении лечения и целей лечения могут быть трудными, если пациенты не понимают значимости факторов риска или ценности снижения риска. Таким образом, медицинские работники должны сначала проинформировать пациентов и их опекунов о том, что известно о роли факторов риска в развитии осложнений, а затем обсудить возможный вред и пользу мероприятий по снижению этих факторов риска.

Не менее важно обсудить фактические лекарства, которые могут потребоваться для достижения целей лечения, потому что пациенты могут иметь сильные предпочтения в отношении схемы лечения.В исследовании предпочтений пациентов в отношении осложнений диабета и методов лечения терминальные осложнения оказали наибольшее воспринимаемое бремя для качества жизни; однако комплексное лечение диабета имело значительные негативные воспринимаемые эффекты на качество жизни, подобные эффектам промежуточных осложнений (116). Предпочтения для каждого состояния здоровья широко варьировались среди пациентов, и это изменение не было связано со статусом здоровья (117), что означает, что предпочтения отдельного пациента не могут быть известны на основе состояния здоровья.

Многие пожилые люди полагаются на членов семьи или друзей, которые помогут им в принятии решения о лечении или проведении повседневного лечения. В случае пожилого человека с когнитивным дефицитом член семьи или друг может фактически выступать в качестве заместителя, принимающего решения. Предыдущие исследования когнитивно интактных пациентов старшего возраста показали, что лица, принимающие решения, часто сообщают о предпочтениях пациента в лечении, которые мало коррелируют с его взглядами (118), подчеркивая важность выявления предпочтений пациента, когда это возможно.

Расовые и этнические различия

Среди пожилых людей афроамериканцы и латиноамериканцы имеют более высокую заболеваемость и распространенность диабета 2 типа, чем неиспаноязычные белые, а у людей с диагностированным диабетом хуже гликемический контроль и более высокая частота сопутствующих состояний и осложнений (119 ). Институт медицины обнаружил, что, хотя доступ к медицинской помощи и демографические переменные определяют некоторые расовые и этнические различия, существуют постоянные остаточные пробелы в результатах, связанные с различиями в качестве получаемой помощи (120).Совершенно очевидно, что существует необходимость в дополнительных исследованиях различий в диабете, в частности, для понимания полного воздействия программ повышения качества и вмешательств с учетом культурных особенностей среди уязвимых пожилых людей, страдающих диабетом.

Обстановка вне дома

Учреждения длительного ухода.

Учреждения долгосрочного ухода (LTC) включают дома престарелых, которые предоставляют круглосуточный медсестринский уход за пациентами, находящимися в стационарном или реабилитационном учреждении, и дома для взрослых семей, где уровень ухода не является столь острым.Диабет распространен в учреждениях долгосрочного медицинского обслуживания, общая распространенность диабета составляет 25% (22% у жителей европеоидной расы и 36% у жителей неевропейской национальности) (121). Резиденты LTC, страдающие диабетом, чаще падают (122), чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и депрессией, чаще страдают функциональными нарушениями, когнитивными нарушениями и зависимостью, чем жители без диабета (123).

У резидента учреждения долгосрочного пребывания может быть нерегулярное и непредсказуемое потребление пищи, недоедание, анорексия и нарушение глотания. Лечебные диеты могут непреднамеренно привести к уменьшению потребления пищи и способствовать непреднамеренной потере веса и недоеданию.Подача еды с учетом культуры, предпочтений, личных целей и способностей пациента может повысить качество жизни, удовлетворенность едой и статус питания (124). У уязвимых пожилых людей, особенно с когнитивной дисфункцией, может быть нарушение чувства жажды, что способствует риску истощения объема и гипергликемических кризов. Ситуации, вызывающие осаждение, включают болезнь, институциональные условия (стационар или больницу), отвращение к питьевой воде, дисфазию, требующую сгущенных жидкостей и некоторых лекарств (125).Потребление жидкости следует поощрять и контролировать в институциональных условиях.

Основной проблемой в учреждениях долгосрочного пребывания является частая текучесть кадров, что приводит к незнанию уязвимых жителей (126). Часто наблюдается неадекватный надзор за гликемическим контролем, связанный с нечастым обзором тенденций гликемии, сложными и трудночитаемыми журналами глюкозы и отсутствием конкретных алгоритмов лечения диабета, включая гликемические параметры, для уведомления поставщика (127). Документально подтверждена чрезмерная зависимость от инсулина по скользящей шкале (SSI).Одно исследование показало, что 83% резидентов, начавших лечение SSI, через 6 месяцев все еще лечились только SSI (128). Основанная на фактах политика контроля гликемии, использования инсулина и лечения гипогликемии может улучшить уход за пациентами с диабетом, облегчить часть бремени, вызванного частой текучестью кадров, и даже привести к большей удовлетворенности персонала.

Больницы.

Пожилые люди более склонны к госпитализации, чем люди более молодого возраста, а люди с диабетом подвергаются очень высокому риску госпитализации.Существует нехватка исследований, касающихся пожилых людей с диабетом, особенно более ослабленных пожилых людей, находящихся в больнице. Многие рекомендации, применимые к госпитализированным взрослым с гипергликемией, вероятно, можно экстраполировать на пожилых людей (129 130). Текущие рекомендации рекомендуют целевые уровни гликемии перед приемом пищи на уровне 100–140 мг / дл с максимальными случайными значениями 180 мг / дл у большинства госпитализированных пациентов, не находящихся в критическом состоянии, при условии, что эти целевые показатели могут быть безопасно достигнуты с низким риском гипогликемии.Менее строгие целевые значения гликемии могут быть подходящими для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и сокращенной продолжительностью жизни — критерии, которые могут быть применимы ко многим госпитализированным пожилым людям. Однако в целом уровни глюкозы следует поддерживать на уровне ниже 200 мг / дл, чтобы свести к минимуму симптоматическую гипергликемию с сопутствующими нарушениями жидкости и электролитов, почечными осложнениями и риском инфекции (129 130). Исследования целевых показателей гликемического контроля у пациентов в критическом состоянии действительно включали пожилых людей, и поэтому рекомендации по инфузии инсулина и гликемические цели ADA (17) разумны для пожилых людей в отделениях интенсивной терапии.Другие рекомендации для всех взрослых, такие как воздержание от использования только схем по скользящей шкале и неинсулиновых антигипергликемических препаратов, также целесообразны для госпитализированных пожилых людей.

Переход из больницы в дом или в учреждения краткосрочной или долгосрочной медицинской помощи — это периоды повышенного риска для пациентов с диабетом, и, вероятно, в большей степени для пожилых пациентов. Пациентам старшего возраста, принимающим инсулин, возможно, потребуется увеличить или уменьшить дозу, когда они выздоравливают после острого заболевания и их диета улучшается. Делирий (резкое снижение когнитивной функции) — частое осложнение, наблюдаемое у пожилых людей во время и после госпитализации, и может потребовать более тщательного наблюдения, чтобы избежать ошибок при дозировании.Согласование приема лекарств, обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, и тесное взаимодействие между стационарными и амбулаторными бригадами критически важны для обеспечения безопасности пациентов и снижения количества повторных госпитализаций.

Каковы согласованные рекомендации для врачей, лечащих пожилых людей с диабетом или находящихся в группе риска?

Хотя несколько организаций разработали руководства, относящиеся к пожилым людям и / или лицам с серьезными сопутствующими заболеваниями, отсутствие доказательств несколько затрудняет предоставление конкретных рекомендаций для клиницистов.После обзора имеющихся данных и рассмотрения вопросов, которые могут повлиять на решения о лечении у пожилых людей с диабетом, авторы разработали рекомендации в ряде областей. Таблица 1 представляет собой основу для рассмотрения целей лечения гликемии, артериального давления и дислипидемии. Эта структура основана на работе Blaum et al. (131), в которых состояние здоровья, определяемое наличием и количеством сопутствующих заболеваний или нарушений функционального статуса, приводит к идентификации трех основных классов пожилых пациентов: 1 ) относительно здоровых, 2 ) тех, кто со сложными историями болезни, где самообслуживание может быть затруднено, и 3 ) с очень серьезными сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями.Эти три класса соответствуют возрастающим уровням риска смертности (131). Наблюдение о том, что существует три основных класса пожилых пациентов с диабетом, подтверждается другими исследованиями (132). Эти рамки представляют собой попытку уравновесить ожидаемые временные рамки результатов вмешательств с ожидаемой продолжительностью жизни. В таблице 2 представлены дополнительные согласованные рекомендации, выходящие за рамки целей лечения гликемии, артериального давления и дислипидемии.

Схема рассмотрения целей лечения гликемии, артериального давления и дислипидемии у пожилых людей с диабетом

Дополнительные согласованные рекомендации по уходу за пожилыми людьми с диабетом

Как лучше всего заполнить пробелы в доказательствах?

Исключение пожилых и особенно слабых участников старшего возраста из большинства традиционных рандомизированных контролируемых испытаний вмешательств против диабета оставило у нас большие пробелы в наших знаниях о том, как лучше всего бороться с диабетом в возрастной группе с наивысшими показателями распространенности.Будущие исследования должны учитывать сложность и неоднородность пожилых людей. В исследованиях необходимо будет включить пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, зависимыми жизненными ситуациями и гериатрическими синдромами, чтобы расширить наши знания об этих группах населения. Помимо расширения критериев включения для рандомизированных контролируемых испытаний, нам все чаще будут нужны сложные данные наблюдений или сравнительной эффективности, полученные из «реальных» условий и групп населения. Предлагаемые вопросы и темы исследования перечислены в таблице 3.

Консенсусные рекомендации по исследовательским вопросам о диабете у пожилых людей

Благодарности

ADA благодарит следующих людей за их отличные презентации на конференции по развитию консенсуса по диабету и пожилым людям: Эдвард Грегг, доктор философии; Николас Муси, доктор медицины; М.Е. Миллер, доктор философии; Р. Харша Рао, доктор медицины, FRCP; Крейг Уильямс, PharmD, BCPS, FNLA; Барбара Резник, доктор философии, CRNP, FAAN, FAANP; Кэрол М. Менджион, доктор медицины, MSPH; Джилл П. Крэндалл, доктор медицины; Кэролайн С.Blaum, MD, MS; Джефф Д. Уильямсон, доктор медицины, MHS; Джон М. Якичич, доктор философии; Тамара Харрис, доктор медицинских наук; и Наушира ​​Пандья, MD, CMD.

Авторы благодарят Бобби Александер, Моник Линдси и Эрнестин Уокер за их помощь в проведении конференции по развитию консенсуса. Конференция по развитию консенсуса была поддержана грантом на планирование от Ассоциации профессоров вспомогательных специальностей (хотя и грантом Фонда Джона А. Хартфорда), образовательными грантами от Lilly USA, LLC и Novo Nordisk, а также спонсорской поддержкой Medco Foundation и Sanofi.Спонсоры не оказали никакого влияния на выбор докладчиков или членов авторской группы, темы и контент, представленные на конференции, или содержание этого отчета. Мнения M.S.K. в этой работе являются ее собственными и не отражают официальную позицию ADA.

Работа H.F. частично поддерживается программой Гериатрических исследований, образовательных и клинических центров Департамента по делам ветеранов и Национальными институтами здравоохранения США. Грант Министерства здравоохранения и социальных служб 1R18AE000049-01.Работа J.B.H. частично поддерживается Национальным институтом старения Центра независимости пожилых американцев Клода Д. Пеппера (P30 AG024824). Работа ESH частично поддерживается за счет поддержки Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек: Центр исследований и обучения диабета (P60 DK20595), Чикагский центр трансляционных исследований диабета (P30 DK092949) и грант на проект (RO1 DK081796). ).

M.S.K., V.J.B., H.F., E.S.H., P.S.O. и C.S.S. не выявил конфликта интересов.

N.C. находится в бюро выступлений Ново Нордиск и Амилин. L.B.H. получает гонорары за выступления от Санофи. J.B.H. возглавляет Комитет по мониторингу данных для глобальных исследований и разработок Takeda по изучению нового ингибитора дипептидилпептидазы-4. M.T.K. получает грантовую поддержку от Санофи и работает консультантом Regeneron. М.Н.М. получает грантовую поддержку от Санофи. R.E.P. сообщает о следующих платежах, все напрямую в некоммерческую организацию Florida Hospital: гранты на исследования от Novartis, Lilly, Takeda, Novo Nordisk, Merck, MannKind, Roche, Sanofi, GlaxoSmithKline и Pfizer, а также гонорары или гонорары от Novartis, Eisai, Takeda, Novo Nordisk, Merck, MannKind, AstraZeneca / Bristol-Myers Squibb, Roche, Sanofi, GlaxoSmithKline и Lexicon.О других потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Сноски

• Клинические рекомендации и рекомендации по программе исследований в этой статье являются исключительно мнением авторов и не отражают официальную позицию Американской диабетической ассоциации.

• Эта статья была совместно опубликована в журнале Американского гериатрического общества .

• © 2012 Американская диабетическая ассоциация и Американское гериатрическое общество.

Список литературы

1. ↵

   Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный информационный бюллетень по диабету: Общая информация и национальные оценки диабета в США, 2011 г. Атланта, Джорджия, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2011 г.

2. ↵
3. ↵
4. ↵
5. ↵
6. ↵
7. ↵
8. ↵
9. ↵
10. ↵

    Центры по контролю и профилактике заболеваний.Ресурс общественного здравоохранения по диабету. Доступно на сайте www.cdc.gov/diabetes. По состоянию на 27 сентября 2012 г.

11. ↵
12. ↵
13. ↵
14. ↵
15. ↵
16. ↵
17. ↵
18. ↵
19. ↵
20. ↵
21. ↵
22. ↵
23. ↵
24. ↵
25. ↵
26. ↵
27. ↵
28. ↵
29. ↵
30. ↵
31. ↵
32. ↵
33. ↵
34. ↵
35. ↵
36. ↵
37. ↵
38. ↵
39. ↵
40. ↵
41. ↵
43. ↵
44. ↵
45. ↵
46. ↵
47. ↵
48. ↵
49. ↵
50. ↵
51. ↵
52. ↵
53. ↵
54. ↵
55. ↵
56. ↵
57. ↵
58. ↵
59. ↵
60. ↵
61. ↵
62. ↵
63. ↵
64. ↵
65. ↵
66. ↵
68. ↵
69. ↵
70. ↵
71. ↵
72. ↵
73. ↵
74. ↵
75. ↵
76. ↵
77. ↵
78. ↵
79. ↵
80. ↵
81. ↵
82. ↵
83. ↵
84. ↵
85. ↵
86. ↵
87. ↵
88. ↵
89. ↵
90. ↵
91. ↵
92. ↵
93. ↵
94. ↵
95. ↵
96. ↵
97. ↵
98. ↵
99. ↵
100. ↵
101. ↵
102. ↵
103. ↵
104. ↵
105. ↵
107. ↵
108. ↵
109. ↵
110. ↵
111. ↵
112. ↵
113. ↵
114. ↵
115. ↵
116. ↵
117. ↵
118. ↵

     Комитет по пониманию устранения расовых этнических различий в сфере здравоохранения.Неравное обращение: борьба с расовыми и этническими различиями в сфере здравоохранения (с CD). Смедли Б.Д., Стит А.Ю., Нельсон А.Р., ред. Вашингтон, округ Колумбия, National Academies Press, 2003

119. ↵
120. ↵
121. ↵
122. ↵
123. ↵
124. ↵
125. ↵
126. ↵
127. ↵
128. ↵
129. ↵
130. ↵

Управление диабетом у пожилых людей

Abstract

КРАТКО Пожилые люди с диабетом представляют собой уникальные проблемы и требуют рассмотрения, которое традиционно не связано с ведением диабета.В этом обзоре мы сосредотачиваемся на проблемах, характерных только для пожилых людей, и даем практические рекомендации врачам, которые заботятся о них.

Диабет у пожилых людей: растущее население с особыми проблемами

Популяция пожилых пациентов с диабетом быстро растет, что оказывает значительное влияние на здоровье населения и экономику (Таблица 1). В настоящее время в Соединенных Штатах пожилые люди (возраст ≥65 лет) составляют> 25% всего населения с диабетом (1).Даже если уровень заболеваемости диабетом выровняется, распространенность диабета удвоится в следующие 20 лет по мере старения населения (2).

Диабет у пожилых людей: статистика

Пожилые люди с диабетом подвергаются более высокому риску как острых, так и хронических микрососудистых и макрососудистых осложнений этого заболевания, в том числе крупных ампутаций нижних конечностей, инфарктов миокарда, нарушений зрения и конечных состояний. стадия почечной недостаточности по сравнению с любой другой возрастной группой (3).У пациентов старше 75 лет чаще развиваются осложнения, у них более высокий уровень смертности от гипергликемических кризов и у них чаще обращаются в отделения неотложной помощи по поводу гипогликемии по сравнению с пациентами в возрасте <75 лет (1).

Недавний анализ экономической стоимости диабета показал, что около 61% всех затрат на здравоохранение, связанных с диабетом, несут люди с диабетом в возрасте> 65 лет (4). Среднегодовые расходы для пожилых людей (≥65 лет) составили 13 239 долларов по сравнению с 6 675 долларов для более молодой когорты.Таким образом, пожилые люди, страдающие диабетом, составляют растущее население, которое создает тяжелое бремя для здоровья и экономики общества.

Все пожилые люди не одинаковы

Ведение диабета у пожилых людей сопряжено с трудностями, поскольку среди этой группы населения существует значительная вариативность с точки зрения клинических проявлений, психосоциальной среды и доступности ресурсов. Жизненная ситуация человека и степень доступной социальной поддержки могут повлиять как на гликемические цели, так и на способы борьбы с диабетом.Ведение диабета может различаться по всему спектру в зависимости от того, где живут пожилые пациенты (т. Е. Живут ли они в сообществе, в учреждении для престарелых или в доме престарелых (5). В таблице 2 описаны характеристики пожилых людей в различных жизненных ситуациях и

Характеристики пожилых людей в различных жизненных ситуациях и их влияние на ведение диабета

Некоторые пожилые люди с диабетом обладают высокой функциональностью и стабильны с медицинской точки зрения, могут самостоятельно ухаживать за собой и могут или не могут нуждаться в опекунах.Однако для тех, кто не может следовать инструкциям и самостоятельно соблюдать режим приема лекарств, лечение диабета может быть сложным и опасным. Кроме того, стареющее население с диабетом также имеет более высокий риск других состояний (называемых «гериатрическими синдромами»), которые включают когнитивную дисфункцию, депрессию, физическую инвалидность, боль, полипрагмазию и недержание мочи. Цели лечения диабета должны различаться для пожилых людей в зависимости от наличия или отсутствия этих сопутствующих заболеваний, а также от условий жизни пациентов и имеющихся ресурсов.Еще одна проблема для этой группы населения — более высокая частота острых заболеваний и частые изменения общего состояния здоровья, которые могут повлиять на контроль уровня глюкозы и привести к снижению когнитивных функций и физического состояния. В таких случаях важно при необходимости скорректировать цели лечения. Большая часть обсуждения в оставшейся части этой статьи относится к пожилым людям, живущим в сообществах.

Текущие рекомендации по ведению диабета у пожилых людей, проживающих в сообществах

Несколько организаций опубликовали рекомендации по ведению диабета у пожилых людей.В большинстве этих рекомендаций подчеркивается важность учета общего состояния здоровья пациентов, сопутствующих заболеваний, когнитивного и физического статуса, риска гипогликемии и ожидаемой продолжительности жизни для определения целевых показателей гликемии. Детали различаются в зависимости от руководства, и эти различия кратко описаны ниже.

Европейская рабочая группа по диабету для пожилых людей в 2011 г. опубликовала клинические рекомендации по лечению пожилых людей с диабетом в возрасте ≥70 лет (6). Что касается целевых показателей гликемии, в этих рекомендациях пожилые люди делятся на две категории.Для тех, у кого нет других серьезных сопутствующих заболеваний, рекомендуется целевой уровень A1C 7-7,5% и целевой диапазон глюкозы натощак 6,5-7,5 ммоль / л (117-135 мг / дл), тогда как для ослабленных пожилых людей и людей с мультисистемным заболеванием цель A1C 7,6–8,5% и целевой диапазон глюкозы натощак 7,6–9,0 ммоль / л (137–162 мг / дл) рекомендуются для минимизации риска гипогликемии и метаболической декомпенсации.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) в 2012 г. опубликовала консенсусный отчет о лечении диабета у пожилых людей (7).В этом отчете гликемические цели стратифицированы в зависимости от характеристик пациента и состояния здоровья. Как показано в таблице 3, основное внимание уделяется сопутствующим тяжелым заболеваниям, наличию когнитивной дисфункции и способности выполнять повседневную деятельность. На основе этих параметров пациенты делятся на категории со здоровым, сложным / промежуточным или очень сложным / плохим здоровьем, с рекомендуемыми целями A1C <7,5, <8 и <8,5%, соответственно, и аналогичными стратифицированными целевыми диапазонами глюкозы натощак и перед сном. .

Структура целей лечения диабета у пожилых людей из ADA

В 2013 году Международная диабетическая федерация (IDF) опубликовала свое глобальное руководство «Управление пожилыми людьми с диабетом II типа» (8) и рекомендовала индивидуализированные гликемические цели в соответствии с функциональным статусом пожилых людей, сопутствующими заболеваниями, риском гипогликемии и наличием микрососудистых осложнений. В этом руководстве пожилые люди также разделены на три основные категории с разными целями гликемии.Для функционально независимых пожилых людей IDF рекомендует цель A1C на уровне 7–7,5%, тогда как для функционально зависимых, ослабленных пациентов или пациентов с деменцией рекомендуется цель A1C на уровне 7–8%. Для ухода за пациентами в конце жизни IDF рекомендует избегать конкретной цели A1C и вместо этого сосредоточиться на предотвращении симптоматической гипергликемии.

В 2018 году Американский колледж врачей опубликовал руководство по выбору целей для фармакологического лечения диабета 2 типа (9). Положение 4 в этом документе относится к пожилым людям и гласит, что «клиницисты должны лечить пациентов с диабетом 2 типа, чтобы минимизировать симптомы, связанные с гипергликемией, и избегать целевого уровня HbA _1c у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет из-за поздних возраст (80 лет и старше), проживание в доме престарелых или хронические состояния (такие как слабоумие, рак, терминальная стадия заболевания почек, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких или застойная сердечная недостаточность), поскольку вред перевешивает преимущества для этой группы населения .”

Особые соображения при ведении диабета у пожилых людей

Пожилые люди с диабетом требуют некоторых уникальных соображений, которые традиционно не связаны с лечением диабета. Следующие соображения и практические советы полезны при разработке целей лечения и стратегий ведения пожилых людей.

Наличие возрастных состояний

Как старение, так и диабет повышают риск некоторых сопутствующих заболеваний (гериатрических синдромов), включая когнитивную дисфункцию, депрессию, функциональные нарушения, падения и переломы, полипрагмазию, хроническую боль и недержание мочи (10).Важно распознать эти состояния, поскольку они могут повлиять на способность пациентов самостоятельно лечить диабет. Если клиницисты не осведомлены об этих сосуществующих состояниях, они могут назначить лечение, слишком сложное для пациента с когнитивной дисфункцией, или упустить возможность вылечить депрессию, которая может привести к несоблюдению приема лекарств и социальной изоляции. Полифармазия может увеличить риск лекарственного взаимодействия, а боль и недержание мочи напрямую влияют на качество жизни.Нарушения зрения и слуха также могут привести к социальной изоляции, ошибкам в лечении, травматическим падениям и инвалидности. В таблице 4 подробно описано, как наличие гериатрических синдромов может повлиять на способность пациентов выполнять задачи по уходу за собой, и предлагаются стратегии для оптимизации ухода в таких ситуациях.

Общие гериатрические синдромы, связанные с диабетом

Риск гипогликемии и плохие исходы

Гипогликемия является одним из основных ограничивающих факторов при попытке достичь рекомендуемых уровней гликемического контроля в любом возрасте (11,12).Однако пожилые пациенты имеют более высокий риск гипогликемии и плохие результаты из-за измененных адаптивных физиологических реакций на низкие уровни глюкозы (13,14). Незнание о гипогликемии также часто встречается у пожилых людей и увеличивает риск скрытой гипогликемии, которая остается нераспознанной (15). У стареющих пациентов с диабетом гипогликемия также может спровоцировать или спровоцировать сердечно-сосудистые события, ухудшить когнитивные функции и привести к плохим результатам (16). Другие разрушительные осложнения гипогликемии, которые приводят к снижению качества жизни, включают учащение падений и переломов, страх падения, спутанность сознания, бред и такие симптомы, как усталость и головокружение (17).

Для пожилых людей очень важно, чтобы индивидуальные стратегии ухода и лечения включали раннее распознавание и лечение гипогликемии. Первый разумный шаг — отказ от лекарств с высоким риском гипогликемии.

Роль A1C в уходе за пожилыми людьми

A1C остается золотым стандартом теста для оценки долгосрочного гликемического контроля при лечении диабета. В настоящее время он также используется для диагностики диабета (18). Однако, как показано в таблице 5, несколько факторов, обычно наблюдаемых у пожилых людей, могут ложно повышать или понижать A1C (19).Само старение связано с повышением A1C (20).

Условия, которые могут ложно увеличивать или уменьшать A1C

Кроме того, измерение A1C зависит от продолжительности времени, в течение которого эритроциты (эритроциты) циркулируют в крови. Многие условия, увеличивающие время циркуляции эритроцитов, могут ложно повышать уровень A1C за счет увеличения времени воздействия глюкозы и гликирования белка. И наоборот, условия, которые уменьшают время циркуляции эритроцитов, могут ложно снизить уровень A1C.Эти состояния включают железодефицитную анемию, гемодиализ, терапию эритропоэтином, метаболический ацидоз, анемию хронического заболевания, гемолитическую анемию, серповидно-клеточную анемию, талассемию, полицитемию и другие гемоглобинопатии, а также недавние переливания крови (19, 20). Хотя это важное соображение для всех пациентов с диабетом, это особенно важно для пожилых пациентов и жителей домов престарелых, которые имеют высокую распространенность этих состояний и для которых средние значения глюкозы, полученные на основе A1C, могут не коррелировать со средним уровнем глюкозы. по результатам непрерывного мониторинга уровня глюкозы (21).

Также важно помнить, что A1C отражает среднее значение глюкозы за 90-дневный период. Это плохой маркер вариабельности глюкозы или риска гипогликемии (22). Таким образом, еще одна клинически важная жемчужина, касающаяся использования A1C у пожилых пациентов, заключается в том, что простая либерализация целей A1C в этой популяции не устраняет риск гипогликемии (23).

Важно избегать зависимости от A1C как единственного параметра для достижения гликемических целей у ослабленных пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями, которые могут повлиять на измерение A1C.Наилучшим вариантом в настоящее время является использование результатов измерения уровня глюкозы в крови из пальца для выбора терапии, когда A1C считается ненадежным.

Профилактика диабета у пожилых людей

ADA рекомендует всем взрослым с избыточным весом (ИМТ ≥25 кг / м ² или ≥23 кг / м ² у американцев азиатского происхождения) с факторами риска и всем взрослым> 45 лет Возраст должен проходить скрининг на преддиабет и диабет в клинических условиях каждые 1–3 года (18). Несмотря на то, что большое количество доказательств поддерживает скрининг диабета среди молодых людей, для пожилых людей следует учитывать неоднородность в этой популяции, которая может повлиять на решения о лечении (7).Преимущества скрининга зависят от того, будут ли эффективны первичные или вторичные профилактические вмешательства для пожилых пациентов, что, в свою очередь, зависит от таких факторов, как ожидаемая продолжительность жизни, ожидаемые сроки получения результатов и агрессивность вмешательства. Для пожилых людей, которые имеют долгую продолжительность жизни и относительно здоровы, разумно следовать текущим общим рекомендациям по скринингу. Для очень пожилых людей, людей с множественными сопутствующими заболеваниями и людей с короткой продолжительностью жизни лучше всего сосредоточить вмешательство на предотвращении ухудшения их состояния и осложнений и знать об осложнениях, которые могут еще больше ухудшить функциональное состояние или качество жизни пациентов. .

Лучший подход к фармакотерапии у пожилых людей

Пожилые люди с диабетом отличаются от своих сверстников более молодого возраста с точки зрения целевых показателей гликемии и управления другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. У них также часто бывают сопутствующие заболевания и гериатрические синдромы, мешающие самопомощи. Поставщикам медицинских услуг крайне важно знать об этих различиях, чтобы иметь возможность проводить надлежащую оценку и разрабатывать фармакотерапевтические стратегии, адаптированные к уникальным задачам.

Изменение образа жизни важно как отправная точка для всех пациентов с диабетом, включая пожилых людей.Хотя очень ограничительные диеты не рекомендуются для пожилых людей, совет избегать больших углеводов во время любого приема пищи может снизить отклонения уровня глюкозы без ненужных диетических ограничений. Физические упражнения также важны для всех возрастов. При разработке плана упражнений важно учитывать физические возможности пациентов. Например, пожилых людей, которые не очень активны и подвержены риску падений, следует поощрять ходить по дому в течение 5–10 минут два-три раза в день. Программа упражнений может постепенно увеличиваться по мере переносимости.

Когда одни лишь изменения образа жизни не могут обеспечить достижение целевых лечебных целей, следует рассмотреть возможность фармакологического вмешательства (24). В настоящее время доступны различные пероральные и инъекционные препараты, большинство из которых хорошо переносятся пожилыми людьми. Разумно следовать алгоритму, описанному в Стандартах медицинской помощи при диабете ADA — 2018 (24). В таблице 6 представлен список часто используемых антигипергликемических средств, а также их преимущества, недостатки и предостережения для использования у пожилых людей.

Фармакологические методы лечения, обычно используемые у пожилых людей

У пожилых людей, которые, вероятно, будут принимать несколько лекарств, важны их стоимость и лекарственные взаимодействия (25). Риск гипогликемии также особенно важно учитывать при выборе лекарств для пожилых пациентов.

Инсулин можно безопасно применять у пожилых людей, если сложность режима не является чрезмерной (26). Использование базального инсулина в сочетании с неинсулиновыми агентами хорошо переносится пожилыми людьми.Базальный инсулин лучше переносится при приеме утром, поскольку глюкоза после приема пищи вносит больший вклад, чем глюкоза натощак, в общую гипергликемию у пожилых пациентов (27). Дозирование базального инсулина утром позволяет использовать более высокие дозы, титрованные до уровня глюкозы натощак, и снижает риск утренней гипогликемии. Хотя более крупные исследования недоступны, небольшое рандомизированное контролируемое исследование не показало различий в гликемическом контроле или эпизодах гипогликемии среди пациентов в учреждении длительного ухода, которые лечились базальным инсулином или пероральными агентами (28).

Даже при всех действующих руководствах, рекомендующих либерализацию целевых показателей гликемии у пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, избыточное лечение диабета у пожилых людей остается обычным явлением (29). Частично причиной такого чрезмерного лечения может быть то, что многие клиницисты не знают, как снизить интенсивность терапии, если пациент не может безопасно соблюдать сложный режим инсулина. В проспективном исследовании взрослые> 70 лет с сахарным диабетом 2 типа, получавшие несколько ежедневных инъекций инсулина, подверглись упрощению своего режима за счет перехода на базальный инсулин один раз в день с инсулиновыми агентами.Было обнаружено, что упрощение режима инсулина снижает риск гипогликемии без ущерба для гликемического контроля, и пациенты также отметили улучшение состояния, связанного с диабетом (30). На рисунке 1 изображен алгоритм упрощения схем, адаптированный из этого исследования (30).

Схема упрощения инсулина: от множественных инъекций до однократного ежедневного введения инсулина длительного действия (базального) плюс инсулиновые агенты. * Базальные инсулины: гларгин U-100 и U-300, детемир и деглудек. ¥ Инсулины во время еды (быстродействующие): лизпро, аспарт и глулизин.§Смешанные инсулины: 70/30, 75/25 и 50/50. рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации. По материалам исх. 30.

Как показано на Рисунке 1, когда пациенты получают несколько ежедневных инъекций инсулина, необходимо одновременно вводить базальный инсулин и инсулин во время еды. Пациентам, которые не получают базальный инсулин, его следует добавлять один раз в день утром. Для пациентов, которые уже получают базальный инсулин, время инъекций следует перенести на утро, если они получали базальный инсулин перед сном.Для пациентов, получающих предварительно приготовленный инсулин, 70% дозы следует принимать в виде базального инсулина, а 30% — в виде инсулина во время еды.

Дозу базального инсулина следует увеличивать на 2–3 единицы каждые 5–7 дней до тех пор, пока уровень глюкозы натощак не достигнет индивидуализированного целевого диапазона. Для большинства пожилых людей разумным целевым уровнем глюкозы натощак является 90–150 мг / дл. Однако цели следует корректировать с учетом общего состояния здоровья и других сопутствующих заболеваний.

Прием инсулина во время еды следует прекратить при добавлении неинсулиновых агентов.Метформин является терапией первой линии для пожилых людей и хорошо переносится, если функция почек остается стабильной (31). Выбор дополнительных неинсулиновых препаратов должен быть индивидуализирован на основе алгоритма ADA с учетом факторов, связанных с заболеванием и пациентом (24). Обычно предпочтительны агенты с низким риском гипогликемии; однако высокая распространенность почечной недостаточности среди пожилых людей часто исключает использование многих новых препаратов. Дозы неинсулиновых препаратов следует корректировать на основании результатов анализа уровня глюкозы в крови после еды.

Резюме

Ведение диабета у пожилых людей требует тщательной оценки клинических, функциональных и психосоциальных факторов. Перед разработкой целевых показателей гликемии и стратегии лечения следует учитывать общее состояние здоровья каждого пациента, сопутствующие заболевания, личные предпочтения, способность справляться с трудностями и факторы, влияющие на качество жизни.

Двойственность интересов

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Вклад авторов

Все три автора рецензировали литературу, а также писали и редактировали рукопись.М.Н.М. является гарантом этой работы и, как таковой, имеет полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

• © 2018 Американская диабетическая ассоциация.

Профилактика и лечение диабета 2 типа у пожилых людей — место для мамы

Жаннетт Фрэнкс, доктор философии — Жаннетт Франкс, доктор философии, увлеченный геронтолог, преподает в Вашингтонском университете и Университете Бастира; она является автором книги о престарелых и многочисленных статей.

Моя карьера работы с пожилыми людьми началась 25 лет назад в Общественной службе для слепых, где друзья, сотрудники, волонтеры и клиенты потеряли зрение из-за осложнений, вызванных диабетом. Некоторые умерли в раннем возрасте. Сегодня мы знаем гораздо больше о профилактике, диагностике и лечении диабета 2 типа, чем тогда. Тем не менее, болезнь достигла масштабов эпидемии в США, поражая все больше и больше людей в более молодом и молодом возрасте. Диабет 1 типа поражает 5% всех людей с диабетом и встречается в основном у людей в возрасте до 20 лет.В этом состоянии поджелудочная железа вырабатывает недостаточно инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы (сахара в крови).

Подавляющее большинство людей с диабетом страдают диабетом 2 типа, который характеризуется гипергликемией (повышенным уровнем сахара в крови) и инсулинорезистентностью. Это может вызвать не только потерю зрения, но и почечную недостаточность, повреждение нервов, сердечно-сосудистые заболевания (закупорка сердца и других артерий), а также усиление инфекций и замедление заживления, что иногда приводит к необходимости ампутации.Диабет 2 типа у пожилых особенно проблематичен.

СИМПТОМЫ ДИАБЕТА 2 ТИПА

Наиболее частыми начальными симптомами диабета 2 типа являются повышенная жажда и частое мочеиспускание. Избыток глюкозы в крови высасывает воду из тканей, заставляя вас принимать больше жидкости.

Диабет 2 типа часто протекает бессимптомно в течение многих лет, прежде чем появятся первые контрольные признаки болезни. К ним относятся:

• Гриппоподобная усталость
  Чувство вялости, усталости или хронической слабости может быть признаком диабета 2 типа.Когда ваше тело не может правильно перерабатывать сахар, у вас хронически низкий уровень энергии.

• Снижение веса или увеличение веса
  Поскольку ваше тело пытается восполнить потерю жидкости и топлива, вы можете есть больше. Может случиться и обратное. Даже если вы едите больше, чем обычно, вы теряете вес, потому что ваши мышцы не получают достаточного количества глюкозы.

• Затуманенное зрение
  Избыточный уровень сахара вытягивает жидкость из линз ваших глаз, влияя на вашу способность фокусироваться.Если ваше зрение заметно изменится в течение короткого периода времени, немедленно обратитесь к врачу.

• Язвы, которые медленно или часто заживают при инфекциях
  Инфекции мочевыводящих путей представляют собой особую проблему для пожилых людей.

• Онемение и покалывание в конечностях
  Снижение кровообращения может вызвать невропатию (повреждение нервов). Вы можете испытывать отсутствие чувствительности или, наоборот, жгучую боль в ногах, ступнях, руках и / или кистях.

• Заболевание десен
  Следите за повышенными стоматологическими проблемами пожилого возраста и инфекциями во рту. Диабет 2 типа может вызвать покраснение и воспаление десен, подвергая зубы серьезному риску.

КАК ДИАБЕТ 2 ТИПА ВЛИЯЕТ НА ТЕЛО

Чтобы понять, что вызывает диабет, полезно сначала немного понять, как ваш организм обычно использует инсулин. После еды ваше тело расщепляет углеводы из хлеба, риса, макарон, овощей, фруктов и других продуктов на молекулы сахара, особенно глюкозу.Однако глюкоза не может попасть в ваши клетки без помощи инсулина, который поджелудочная железа непрерывно вырабатывает у здорового человека. Поскольку уровень сахара в крови повышается после еды, увеличивается и выработка инсулина. Инсулин разблокирует клетки, чтобы в них могла попасть глюкоза. Когда у человека диабет, либо поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина, либо клетки начинают сопротивляться инсулину. Когда это происходит, сахар может накапливаться в крови и вызывать симптомы, описанные выше.

ФАКТОРЫ РИСКА ДИАБЕТА 2 ТИПА

Вы можете подвергаться риску развития диабета, если у вас есть одна из следующих характеристик:

• Дополнительный вес
  Избыточная жировая ткань увеличивает резистентность к инсулину.Даже небольшая потеря веса может быть полезной для многих людей с диабетом 2 типа.

• Семейный анамнез заболевания
  Люди, чьи родители или братья или сестры болеют диабетом 2 типа, чаще болеют этим заболеванием. Гены не предопределяют диабет 2 типа, но отягощают предрасположенность к этому заболеванию.

• Возраст старше 45
  Возможно, это потому, что мы склонны меньше тренироваться и набирать вес с возрастом. Возможно, клетки функционируют менее эффективно.Какова бы ни была причина, чем дольше вы живете, тем выше ваш риск.

• Стресс и депрессия
  Еще одним фактором, который может вызвать нарушение выработки инсулина, является постоянный высокий уровень стресса. Проведенный в декабре 2005 г. анализ нескольких исследований, проведенный Scientific American, показал, что стресс, связанный с расизмом и бедностью, вызывает множество физиологических последствий, включая увеличение выработки инсулина и, как следствие, рост диабета 2 типа.

Вполне вероятно, что все эти факторы взаимодействуют между собой.Хотя наличие одного фактора риска может не повысить вероятность того, что у вас разовьется болезнь, если у вас есть три или четыре фактора риска, вам нужно быть особенно бдительными в отношении поддержания здорового образа жизни.

ДИАБЕТ 2 ТИПА ДИАГНОСТИКА И ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Часто люди обнаруживают, что у них диабет 2 типа, после того, как обратились к врачу совсем по другому поводу. И Американская диабетическая ассоциация, и Американская академия семейных врачей рекомендуют проверять уровень глюкозы натощак после 45 лет, а в дальнейшем — каждые 3 года.Возможно, вы захотите начать обследование раньше, если у вас есть какие-либо из перечисленных выше факторов риска.

Осложнения, если диабет 2 типа не контролируется, включают:

• Ретинопатия (повреждение глаз)
  Неконтролируемый диабет 2 типа может привести к потере зрения. У большинства людей с диабетом ухудшаются кровеносные сосуды сетчатки. Диабет — основная причина слепоты у взрослых в возрасте от 20 до 74 лет.

• Нефропатия (повреждение почек)
  Почки фильтруют кровь и выводят отходы, выделяемые с мочой, а диабет может повредить эту хрупкую систему.Поражение почек проявляется в опухших руках, ногах и лодыжках; анемия; одышка и повышенное артериальное давление. Тяжелое повреждение приводит к необратимой потере функции почек и терминальной стадии почечной недостаточности.

• Сердечно-сосудистые заболевания
  Диабет значительно увеличивает риск сердечного приступа и инсульта. Это также может снизить уровень хорошего холестерина (ЛПВП) и повысить уровень плохого холестерина (ЛПНП).

• Инфекции
  Уровни глюкозы влияют на вашу иммунную систему и способность бороться с бактериями и вирусами, а также ухудшают кровообращение для лечения инфицированных тканей.

• Невропатия (повреждение нерва)
  Некоторые люди с диабетом могут в конечном итоге испытать повреждение нервов. Онемение, покалывание и ощущение, что какая-то область «заснула» — признаки повреждения сенсорных нервов. Поскольку конечности теряют чувствительность, а травмы могут оставаться незамеченными, серьезные повреждения от мелких язв или ссадин могут стать серьезной проблемой, особенно в стопах.

НАТУРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА

Если вы чувствуете, что подвержены риску развития диабета 2 типа или если вам впервые поставили диагноз, вы можете сделать несколько простых вещей, чтобы улучшить свое здоровье:

• Похудеть
  Это может показаться упрощенным, но две основные причины диабета 2 типа у пожилых людей — это слишком много еды и слишком мало физических упражнений.Лучший способ предотвратить это — меньше есть и больше заниматься спортом, но это, по понятным причинам, труднее, чем кажется в современном мире.

• Исключите жир и сахар из своего рациона
  Диетолог может посоветовать вам внести изменения в рацион. Как правило, людям с диабетом рекомендуется увеличить потребление овощей и цельнозерновых продуктов и уменьшить количество животных жиров и сахара.

• Устранение стресса
  Постарайтесь запланировать целые дни, когда вы делаете только то, что вам нравится.Расслабляющие практики, такие как медитация, тай-чи, йога и ниа (форма танца), могут быть очень эффективными для снижения ежедневного стресса, равно как и регулярный массаж.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТ ДИАБЕТА 2 ТИПА

Если диеты и физических упражнений недостаточно, многие лекарства помогают справиться с диабетом 2 типа у пожилых людей. Основные часто используемые лекарства от диабета 2 типа:

• Сульфонилмочевины
  Препараты этого класса являются основой лечения диабета 2 типа.Сульфонилмочевины стимулируют выработку поджелудочной железы большего количества инсулина. Лучше всего на это лечение реагируют те, кто был диагностирован до 40 лет или болел менее 5 лет. Торговые марки включают Orinase ^® , Glucotrol ^® , DiaBeta ^® , Glynase ^® и Micronase ^® .

• Метформин, торговая марка Glucophage ^®
  Этот препарат снижает уровень глюкозы в крови за счет снижения выработки и снижения инсулинорезистентности.Рекомендуется соблюдать особую осторожность, если у вас хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, заболевание средней степени тяжести или чрезмерное употребление алкоголя.

• Ингибиторы альфа-глюкозидазы
  Торговые наименования Прекоза ^® и Glyset ^® ; этот препарат подавляет расщепление сложных углеводов. Использование следует начинать постепенно, чтобы свести к минимуму метеоризм.

• Тиазолидиндионы, также называемые глитазонами
  Наиболее распространенными торговыми марками являются Actos ^® и Avandia ^® .Эти препараты делают ткани вашего тела более чувствительными к инсулину. Побочные эффекты включают отек, увеличение веса и усталость.

• Меглитиниды, торговая марка Prandin ^®
  Как и у сульфонилмочевины, у них меньше вероятность развития низкого уровня сахара в крови. Этот препарат действует быстро, но менее продолжительно, чем другие лекарства.

Есть много других лекарств, и часто эти препараты используются в комбинации. Чрезвычайно важно найти врача, который объяснит преимущества и недостатки различных подходов к лечению, чтобы вы могли полностью понять свои варианты.

Обновление: январь 2018 г.

Ведение диабета у пожилых людей

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАБЕТ
VOL. 17 НЕТ. 1 1999

Эти страницы лучше всего просматривать с помощью Netscape версии 3.0 или выше или Internet Explorer версии 3.0 или выше. При просмотре в других браузерах некоторые символы или атрибуты могут отображаться неправильно.

Джеффри И. Уоллес, MD, MPH

Распространенность диабета 2 типа, составляющая примерно 90% всех диабет, увеличивается с возрастом и поражает 18–20% людей старше 65 лет в США. Состояния (при этом значительный процент этих случаев не диагностирован). ¹ Недавние рекомендации по скринингу всех взрослых старше 45 лет на повышенный уровень глюкозы, повторное тестирование каждые 3 года должно существенно сократить количество недиагностированных пациенты с диабетом. ² Помимо 20% пожилого населения с откровенным диабет, еще 20-25% соответствующих критериев нарушения толерантности к глюкозе, состояние, которое связано с двукратным увеличением частоты макрососудистых осложнений. ³

Средняя продолжительность жизни 65-летних женщины и мужчины в США составляет 19 лет. лет и 15 лет соответственно. В 75 лет это 12 и 9 лет соответственно. ⁴ Поскольку можно ожидать, что многие пожилые пациенты с диабетом проживут десять или более лет после диагноз, клиницисты должны тщательно взвесить потенциальные риски и преимущества имеющихся вмешательства по снижению избыточной заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

Риски диабетических осложнений у пожилых людей с диабетом 2 типа
Прежде чем рассматривать преимущества конкретных терапевтических вмешательств, необходимо важно учитывать степень риска, связанного с диабетом 2 типа у пожилых людей. Взрослые.

Макрососудистые заболевания
Заболеваемость и смертность, связанные с макрососудистыми событиями, намного превышают риски микрососудистых осложнений у пожилых людей с диабетом.В Соединенном Королевстве Проспективное исследование диабета (UKPDS), у 9% пациентов с диабетом 2 типа развились микрососудистые заболевания. болезнь через 9 лет наблюдения, по сравнению с 20% для макрососудистых заболеваний. осложнения. ⁵ В США, где диабет занимает четвертое место по распространенности. причиной смерти атеросклеротические макрососудистые заболевания составляют до 75% всех смертность при диабете 2 типа. ⁶

Недавнее проспективное исследование показало, что пациенты с диабетом 2 типа без история предшествующего сердечного приступа имеет равный, если не больший, риск инфаркта миокарда (ИМ) по сравнению с людьми без диабета, у которых ранее были сердечные приступы (20.2% против 18,8% заболеваемость ИМ соответственно старше 7 лет). ⁷ Хотя не из эти данные свидетельствуют о том, что пожилых пациентов с диабетом следует лечить как агрессивно для лечения диабета и сердечно-сосудистых факторов риска в качестве вторичной профилактики в настоящее время усилия направлены на людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Заболевания микрососудов
Диабет — самая частая причина слепоты и почечной недостаточности в США. Состояния и микрососудистые осложнения диабета нарастают с увеличением продолжительности болезнь и ухудшение гликемического контроля. ^8,9 Хотя улучшает гликемический контроль значительно снижает микрососудистые осложнения, важно понимать, что частота тяжелых или терминальных микрососудистых осложнений намного ниже для 2 типа у пациентов с диабетом, чем у пациентов с типом 1, предположительно из-за их более старшего возраста. и повышенный конкурентный риск смерти. ⁹

Оценка пожизненных рисков развития слепоты из-за диабетической ретинопатии или прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности демонстрируют снижение этих рисков с пожилой возраст начала диабета 2 типа (таблица 1). ⁹ Эти оценки аналогичны наблюдаемым показателям почечной недостаточности в исследованиях UKPDS, но несколько ниже чем наблюдаемые показатели слепоты, отчасти потому, что показатели UKPDS включали все причины слепота, а не только случаи, когда слепота была вызвана диабетической ретинопатией. ¹⁰

Оценки риска в таблице 1 также указывают на нелинейную связь между микрососудистыми осложнениями и гликемическим контролем, так что вероятность уменьшение осложнений тем больше, когда гликемический контроль улучшается с плохого до плохого. умеренный (e.g., с HbA _1c с 11% до 9%) по сравнению с улучшением от умеренного до почти нормального (например, от HbA _1c от 9% до 7%). Чтобы правильно оценить потенциал преимущества терапевтических вмешательств при микрососудистых осложнениях при диабете 2 типа, клиницисты должны тщательно учитывать возраст пациента в начале заболевания, общее состояние здоровья статус / ожидаемая выживаемость и существующий уровень гликемического контроля.

Проблемы управления гликемией у пожилых пациентов с диабетом
Общий подход к лечению диабета и его кардинальное открытие гипергликемия обсуждается уже много лет.Недавние результаты испытаний UKPDS: продемонстрировали эффективность жесткого контроля уровня глюкозы в замедлении прогрессирования микрососудистые (а для метформина [глюкофага] макрососудистые) осложнения при относительно здоровые пациенты с сахарным диабетом 2-го типа. ¹⁰ При применении эти данные для пожилых пациентов с диабетом 2 типа могут быть подходящими для многих, более молодой возраст исследуемой когорты (средний возраст при регистрации 5368, диапазон 25–65 лет) и критерии исключения из исследования (например,g., текущая стенокардия или сердечная недостаточность, более одного крупного сосудистое событие, ретинопатия, требующая лечения лазером, креатинин сыворотки> 175 ммоль / л, тяжелое сопутствующее заболевание, ограничивающее жизнь или требующее обширного системного лечения) ограничить экстраполяцию наблюдаемых рисков и преимуществ на пожилых и более слабых пожилых людей пациенты. Поскольку физиологическая неоднородность пожилых людей колеблется от здоровых до здоровых. от активного до очень слабого, подход клиницистов к приемлемому контролю уровня глюкозы должны быть тщательно индивидуализированы. ³

Основным риском жесткого контроля уровня глюкозы является гипогликемия. Даже среди относительно молодого и здорового населения в исследованиях UKPDS частота гипогликемии был в два раза больше в группе интенсивного лечения по сравнению с группами обычного лечения (за исключением метформина). Годовая частота одного или нескольких эпизодов серьезной гипогликемии (справка от другого человека или требуется медицинское вмешательство) составлял 1,8% среди людей, назначенных интенсивная терапия инсулином, 1.0–1,4% для тех, кто принимает пероральные препараты сульфонилмочевины, и 0,7% для тех, кто находится в группе обычного лечения. ¹⁰ Факторы, которые могут предрасполагать Пациенты с диабетом старшего возраста до более частых или тяжелых гипогликемических явлений перечислены в таблице. 2.

Целью для многих здоровых пожилых пациентов с диабетом, вероятно, должно быть то же, что и для более молодых пациентов, а именно, уровень глюкозы в плазме натощак близкий к норме (<7 ммоль / л, HbA _1c <7%) без гипогликемии.У пожилых пациентов, нуждающихся в уходе. осложнено хроническим заболеванием, слабостью, изоляцией или укороченной жизнью ожидания, более реалистичной терапевтической целью может быть уменьшение признаков и симптомов гипергликемия (то есть полиурия, усталость и потеря веса), а не достижение эугликемии. Поддержание уровня глюкозы натощак <11–14 ммоль / л обычно достаточно для достичь этих целей, и в большинстве случаев уровень глюкозы в плазме натощак <11 ммоль / л (соответствует HbA _1c <8.1%) достигается при небольшом количестве гипогликемических эпизоды.

Следует отметить, что недавнее краткосрочное исследование еще больше усилило аргумент в пользу стремления к добру. гликемический контроль у пожилых пациентов с диабетом 2 типа. Через 12 недель плацебо-контролируемого испытание глипизида (Glucotrol, Glucotrol XL) у пациентов с диабетом 2 типа в возрасте 30–85 лет лет улучшенный гликемический контроль (HbA _1c 9,3% по сравнению с HbA _1c 7,5%) был ассоциируется с повышенными показателями качества жизни и улучшенным общим восприятием здоровья, когнитивные функции, сон, депрессия и жизнеспособность. ¹¹ Объекты с лучшими Гликемический контроль также характеризовался меньшим количеством койко-дней и меньшим количеством дней ограниченной активности. Эти результаты показывают, что краткосрочная польза для здоровья от улучшенного гликемического контроля важные соображения даже для тех пациентов, у которых долгосрочные преимущества для здоровья гликемический контроль может не быть проблемой.

Стратегии уменьшения осложнений диабета

Макрососудистые заболевания
Распространенность факторов риска макрососудистых заболеваний (т.э., гипертония, гиперлипидемия, ожирение, малоподвижный образ жизни) в 2–4 раза чаще встречаются у пожилых пациенты с сахарным диабетом 2 типа. ¹² Кроме того, люди с диабетом 2 типа также с большей вероятностью иметь несколько факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), чем лица соответствующего возраста без диабета.

Однако, несмотря на их высокую распространенность, установленные факторы риска ИБС не учитывают более половины избыточной ИБС наблюдается при сахарном диабете 2 типа. ¹² Пока гипергликемия, по-видимому, независимо связана с ИБС, данные демонстрируют преимущества строгого гликемического контроля при макрососудистых заболеваниях при диабете 2 типа в настоящее время более ограничено по сравнению с данными, подтверждающими вмешательства для других факторов риска ИБС.

Гликемический контроль. В то время как эпидемиологические данные показывают, что повышенный уровень глюкозы связан с учащением случаев макрососудистых заболеваний, влияние особо жесткого гликемического контроля на снижение макрососудистых событий меньше определенный.Хотя существует опасение, что более высокий уровень инсулина и увеличение веса связаны с с некоторыми видами лечения диабета может отрицательно повлиять на частоту макрососудистых событий, ¹³ недавно опубликованные данные UKPDS не показали отрицательных эффектов интенсивной терапии с сульфонилмочевины или инсулин при макрососудистых нарушениях. ¹⁰ Напротив, MI ставит были ниже при улучшении гликемического контроля (HbA _1c 7,9% против 7,0%), хотя снижение не достигло статистической значимости (ОР 0.84, 95% ДИ 0,71–1,00, P = 0,052). ¹⁰ The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) у пациентов типа 1 пациенты с диабетом также обнаружили более низкие макрососудистые осложнения с улучшенным гликемическим индексом. контроль (HbA _1c 9,0% против 7,0%), но снова их результаты не совсем достигли статистическая значимость (снижение на 41%, P = 0,08). ¹⁴ Эти испытания ясно показывают отсутствие побочных эффектов и предполагают преимущество улучшенного гликемического контроля с сульфонилмочевиной или инсулином на макрососудистые исходы.

Следует отметить, что метформин, агент, вызывающий меньшую прибавку в весе и меньшее количество гипогликемических заболеваний. атаки, продемонстрировали статистически значимое снижение частоты ИМ с улучшением гликемический контроль (HbA _1c 8,0% против 7,4%) среди пациентов с диабетом с избыточной массой тела после 10 лет лечения (ОР 0,61, 95% ДИ 0,41–0,89, P = 0,01). ¹⁵ Это возможно, что макрососудистые преимущества улучшенного гликемического контроля с помощью сульфонилмочевины или инсулин частично компенсируется неблагоприятным влиянием увеличения веса на липиды и кровь давление, прямые атерогенные эффекты инсулина и / или острые явления, спровоцированные гипогликемия. ¹³

Гипертония. Распространенность артериальной гипертензии 2 типа количество пациентов с диабетом увеличивается с 40% в возрасте 45 лет до 60% к 75 годам, что способствует значительно снижает риск макро- и микрососудистых осложнений. ^16,17 Следовательно, скрининг и агрессивное лечение гипертонии являются важными компонентами. лечения диабета. В большинстве случаев терапию следует назначать, если артериальное давление (АД) превышает 140/90 мм рт. пациенты с сахарным диабетом 2 типа. ¹⁸

Рандомизированное исследование UKPDS высокого кровяного давления (с целью достижения АД <150/85) обнаружило: у которых лечение субъектов (среднее АД 144/82) имело снижение риска макрососудистых заболеваний на 34% и 37%. и микрососудистые конечные точки, соответственно, по сравнению с группой, отнесенной к менее плотным контроль (среднее АД 154/87). ¹⁷ Статистически значимое снижение микрососудистые заболевания ( P = 0,009) были преимущественно связаны со снижением риска фотокоагуляция сетчатки, тогда как статистически значимое снижение риска совокупная макрососудистая конечная точка ( P = 0.019) включала снижение на 21% для MI ( P = 0,13), 44% для инсульта ( P = 0,01), 49% для заболеваний периферических сосудов ( P = 0,17), и 56% — при застойной сердечной недостаточности ( P = 0,004). Хотя агенты считается первым выбором в этом исследовании (атенолол [тенормин] и каптоприл [капотен]) имеют потенциальные преимущества перед другими гипотензивными средствами для пациентов с диабетом, наблюдаемые положительные эффекты были связаны с самим снижением артериального давления больше, чем к конкретным используемым лечебным средствам. ^19,20

Результаты анализа подгруппы систолической гипертензии у пожилых людей. Программа соответствует этому выводу. В этом исследовании пациенты старшего возраста с диабетом 2 типа с изолированной систолической гипертензией были рандомизированы для лечения низкими дозами диуретики (хлорталидон 12,5–25 мг / день) с возможностью перехода на атенолол или резерпин в качестве нужный. ²¹ Снижение относительного риска на 34% в совокупности макрососудистых событий точно отражает то, что наблюдалось в исследовании UKPDS, и снижение конечных точек ИБС на 56% дополнительно поддерживает эффективность снижения артериального давления с помощью диуретической терапии в пациенты старшего возраста с диабетом 2 типа.

Гиперлипидемия. Хотя связь между гиперлипидемия и сердечно-сосудистые события снижаются с возрастом, значительная связь было показано, что он сохраняется до восьмого десятилетия жизни. ²² Далее первичный профилактические испытания с участием пожилых людей в возрасте до 73 лет и вторичные профилактические испытания с участием взрослых в возрасте до 75 лет наглядно демонстрируют, что снижение уровня холестерина может значительно снизить частоту сердечно-сосудистых событий у пожилых людей с и без сахарный диабет. ^{23-25 ​​}

Из-за более высоких исходных рисков фактическое количество макрососудистых событий предотвращенная лечением гиперлипидемия может быть наиболее сильной у пожилых пациентов с диабетом. ²⁵ Пациенты с диабетом с повышенным уровнем липидов, которые, как ожидается, выживут как минимум 1-2 раза. лет (временные рамки для получения преимуществ, связанных с понижением уровня липидов) должны быть строго рассматривается для первичной и вторичной профилактики, по крайней мере, столь же агрессивно, как изложено группой экспертов Национальной образовательной программы по холестерину. ²⁶

Табак. Начало отказа от табака для здоровья в течение 3-6 месяцев и продлеваются от снижения атеросклеротических заболеваний и снижения заболеваемости раком для улучшения функции легких. Курение и диабет являются синергетическими факторами риска атеросклеротическое заболевание. Следует использовать все возможные меры для предотвращения и поощрения прекращение употребления табака.

Использование -блокировщиков у пожилых пациентов с диабетом. Многочисленные доказательства указывают на то, что альфа-блокаторы уменьшают рецидивирующие сердечные приступы при использовании во вторичной профилактике после ИМ как для диабетиков, так и для пациенты без диабета. ²⁷ Тем не менее, несмотря на более высокий риск постинфарктной смертности по сравнению с пациентами без диабета и доказательствами того, что пациенты с диабетом могут испытывать большая кардиопротекция с β-блокадой, чем у недиабетических пациентов, ²⁸ пациентов с диабетом не получают -блокеры так же часто, как и пациенты без диабета. ^27,29

Существует мало доказательств в поддержку удержания блокаторов у пациентов с диабетом, основанных на опасения по поводу неблагоприятных метаболических эффектов β-адреноблокаторов или их маскировки симптомов гипогликемии. ^27,28,30 Безопасность и эффективность атенолола у пациентов с гипертоническим диабетом были хорошими. продемонстрировано в испытаниях UKPDS. ¹⁷ Далее, данные других исследований демонстрируют, что после ИМ пациенты с состояниями, которые часто рассматриваются противопоказания к -блокаде (включая диабет, астму, хроническую обструктивную болезнь легких, низкое кровяное давление, и низкая фракция выброса левого желудочка) часто переносят бета-адреноблокаторы и получают пользу от них. ^27,28 Если нет абсолютных противопоказаний (блокада сердца, брадикардия, гипотензия, плохо контролируемая сердечная недостаточность, тяжелая болезнь легких), пациенты с диабетом с предшествующим МИ должны получить -блокеры.

Заболевания микрососудов
Гликемический контроль. Как указывалось ранее, абсолютные преимущества улучшенный гликемический контроль при микрососудистых осложнениях наиболее заметен при движении от плохого контроля (HbA _1c > 11%) до среднего или хорошего гликемического контроля (HbA _1c 8–9%). ⁹ Как показали исследования UKPDS, дальнейшее снижение HbA _1c ниже 8% значительно снижает микрососудистые осложнения, но из-за более низкого общая частота осложнений на этих уровнях HbA _1c , предельное количество предотвращенных событий меньше. ^10,15 Таким образом, хотя испытание UKPDS достигло 25% снижение риска в совокупных микрососудистых конечных точках (большая часть из которых была связана с уменьшением при необходимости фотокоагуляции сетчатки) в сочетании с гликемическим контролем HbA _1c из 7.9 против 7,0%, абсолютное снижение риска составило 2,8 события на 1000 пациенто-лет. (количество, необходимое для лечения = 35 пациентов в течение 10 лет, чтобы предотвратить одно микрососудистое событие). ¹⁰

Аналогичное снижение риска микрососудистых заболеваний наблюдалось при интенсивном гликемическом индексе. контролировать усилия с использованием метформина у субъектов с избыточной массой тела (HbA _1c 8,0 против 7,4%). ¹⁵ Диабетическая нейропатия поражает более 50% пациентов с диабетом 2 типа. более 15 лет, и, как и при других микрососудистых осложнениях, улучшенный гликемический контроль по-видимому, снижает частоту невропатии. ^8,10,16

Поскольку повышение уровня глюкозы после приема пищи обычно выше у пожилых пациентов с диабетом, интенсивные усилия по снижению HbA _1c до нормального или почти нормального уровня могут в значительной степени увеличить риск возникновения гипогликемических явлений между приемами пищи. Если только гликемический контроль может быть достигнут с низкой частотой гипогликемии (и низкой частотой других возможные побочные эффекты лечения), предельные преимущества снижения HbA _1c уровень ниже 8% может не соответствовать сопутствующему риску для многих пожилых пациентов с диабетом.В виде ранее отмечалось, возраст начала, состояние здоровья и мотивация пожилых диабетиков. Пациенты являются критическими факторами, которые необходимо учитывать при определении целей лечения.

Контроль артериального давления. Агрессивный контроль артериального давления может оказывать благоприятное воздействие на микрососудистые осложнения, равные или более выраженные жесткого гликемического контроля (по крайней мере, в рамках относительно узкого диапазона улучшений в HbA _1c , который имел место в испытаниях UKPDS). ^10,15 В испытании UKPDS жесткий контроль артериального давления, группа, назначенная на жесткий контроль (АД 144/82), имела 37% снижение конечных точек микрососудистых заболеваний по сравнению с группой, отнесенной к менее жестким контроль (БП 154/87). ¹⁷ Кроме того, положительные эффекты улучшения качества крови контроль давления распространяется на сердечно-сосудистые заболевания и инсульт, которые происходят с большим количеством чаще (и с большей заболеваемостью и смертностью), чем микрососудистые осложнения у пожилых больных сахарным диабетом.Как указано выше, агрессивный контроль крови давление должно быть приоритетом в ведении пожилых людей с гипертонической болезнью, диабетом. пациенты.

Специальные меры для лечения гипергликемии

Образ жизни
Диета и физические упражнения являются краеугольными камнями лечения диабета в любом возрасте. Хотя потеря веса увеличивает чувствительность к инсулину и благоприятно влияет на липиды и кровяное давление, диетические стратегии и даже очень низкокалорийные диеты редко бывают эффективными при достижение длительного снижения веса. ¹⁶

Диета с низким содержанием жиров и упражнения на выносливость могут снизить инсулинорезистентность, и оба связано с легкой потерей веса. ^3,31 Таким образом, многие рекомендуют простой без ограничения калорийности, с низким содержанием жиров (<30% калорий), с высоким содержанием углеводов (> 50% калорий) калорий) диета в сочетании с упражнениями на выносливость для пожилых пациентов с диабетом. В Назначенные упражнения не обязательно должны быть интенсивными, чтобы принести пользу. Даже умеренный досуг был связан со снижением риска развития диабета. ³² Пациенты, которые не достичь желаемого гликемического контроля с помощью индивидуального питания и упражнений программы являются кандидатами на фармакологическую терапию.

Фармакологические вмешательства
Бигуаниды. Хотя сульфонилмочевины традиционно использовались в качестве фармакологическая терапия первой линии для пациентов с диабетом 2 типа, многие эксперты и Рассмотренные выше данные UKPDS предполагают, что при отсутствии противопоказаний (см. Ниже) метформин может быть препаратом первого выбора для пациентов с диабетом с избыточной массой тела (как большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа). ¹⁵ Метформин, единственный бигуанид в настоящее время доступен в США, снижает уровень глюкозы в крови, прежде всего, за счет печеночный глюконеогенез. Поскольку метформин не усиливает высвобождение инсулина, его редко применяют. связано с гипогликемией и не связано со значительным увеличением веса.

Хотя эти характеристики делают его использование привлекательным для пожилых людей, страдающих диабетом с избыточным весом Пациенты, метформин может вызывать редкое, но часто смертельное осложнение молочной железы. ацидоз конкретно ограничивает его использование у пациентов с почечной или печеночной дисфункцией или застойная сердечная недостаточность, требующая фармакологической терапии. ³³ В К противопоказаниям производителя относятся креатинин сыворотки> 133 ммоль / л (1,5 мг / дл) для мужчин; креатинин> 124 ммоль / л (1,4 мг / дл) для женщин. Кроме того, потому что креатинин сыворотки не отражает также функцию почек в пожилом возрасте, производитель рекомендует не начинать лечение у пациентов старше 80 лет. лет, если измерение клиренса креатинина не покажет, что функция почек не нарушена. уменьшенный.«

Хотя количество самых старых пациентов, получавших метформин в исследовании UKPDS, не превышало возраст 75 лет и пациенты с сердечной недостаточностью в настоящее время были исключены из исследования, пациенты с креатинин сыворотки до 175 ммоль / л (2,0 мг / дл) был включен без каких-либо зарегистрированных случаев лактоацидоз. ¹⁵

В дополнение к указанным выше противопоказаниям, которые могут значительно ограничивать использование метформина в пожилые пациенты с диабетом, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, включая анорексию, тошноту и дискомфорт в животе наблюдается у 30% пациентов. ¹⁶ Начальная доза 500 мг в день могут уменьшить эти побочные эффекты, увеличивая дозу препарата на 500 мг в неделю, так как необходимо для достижения желаемого уровня гликемического контроля.

Сульфонилмочевина. Первичный механизм действия сульфонилмочевины — усиленная секреция инсулина панкреатическими клетками. Некоторые эксперты предполагают, что эти агенты препараты первого выбора для пациентов с диабетом 2 типа, не страдающих ожирением. Хотя не было основные различия в эффективности или безопасности сульфонилмочевины, использованных в исследованиях UKPDS (хлорпропрамид [Diabinese], глибенкламид [глибурид; DiaBeta, Glynase, Micronase] и глипизид), ¹⁰ предпочтительны сульфонилмочевины второго поколения короткого действия, и хлорпропрамид не следует применять пожилым людям из-за его длительного периода полувыведения, антидиуретический эффект и связь с тяжелой и длительной гипогликемией. ^3,16 Кроме того, из сульфонилмочевины второго поколения глипизид был связан с более низким частота гипогликемии, что важно для пожилых людей. ³⁴ В одном исследование желудочно-кишечная терапевтическая система (GITS) глипизида была связана с более низким секреция инсулина (измеренная с помощью C-пептида) при сохранении аналогичного гликемического контроля по сравнению с глибуридом, хотя ни один агент не был связан с гипогликемией в этом краткосрочное голодание. ³⁵

Все пероральные препараты сульфонилмочевины могут вызывать гипогликемию. Дозы следует начинать с нижнего предела. диапазона дозирования и осторожно увеличивают, контролируя эффективность и нежелательные эффекты.

-глюкозидаза ингибиторы. Ингибиторы -глюкозидазы, такие как акарбоза (прекоза), мешают семейство ферментов в кишечнике, ответственных за преобразование неабсорбируемого пищевого крахмала и сахароза в абсорбируемые моносахариды (например,г., глюкоза). Следовательно, акарбоза снижает скорость поступления глюкозы в кровоток и снижает постпрандиальный уровень глюкозы в крови.

Этот механизм действия физиологически привлекателен, поскольку помогает уменьшить повышенная постпрандиальная гипергликемия, которая наблюдается у пожилых пациентов с диабетом 2 типа по сравнению с их более молодые коллеги с небольшим риском гипогликемии. ³ Однако, снижение HbA _1c с акарбозой, как правило, скромное (0.4-0,9%), и этот агент может быть наиболее подходящим для использования у пациентов с легкой гипергликемией или для уменьшения постпрандиальные колебания глюкозы в сочетании с другими агентами. ³⁶

Возможно, что еще более важно, соблюдение требований может быть затруднено, потому что, хотя акарбозный дает мало системных эффектов, он позволяет непереваренным углеводам достигать больших кишечник, где происходит брожение, вызывая метеоризм, вздутие живота и диарею. Эти эффекты обычно уменьшаются со временем, и низкая начальная доза (25 мг один раз в день) с постепенным увеличением титрование в течение 6 недель может помочь уменьшить начальные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. ¹⁶

Тиазолидиндионы. Троглитазон (Резулин), первый агент в этом относительно новом классе препаратов снижает периферическую и печеночную инсулинорезистентность и, по-видимому, снижает уровень глюкозы в основном за счет увеличения инсулино-опосредованного периферического утилизация глюкозы. ³⁷ Хотя троглитазон требует присутствия инсулина для работают, он не стимулирует секрецию инсулина и, следовательно, сам по себе вряд ли вызовет гипогликемия.

Хорошо проведенные испытания продемонстрировали, что троглитазон эффективен в улучшении гликемический контроль при использовании отдельно или в сочетании с другими пероральными агентами. ^37,38 Это может также улучшить гликемический контроль при снижении требуемых доз инсулина среди пациентов типа 2 пациенты с диабетом, которые ранее получали не менее 30 ЕД инсулина в день. ³⁹

Однако клинический энтузиазм по поводу троглитазона был ослаблен его потенциалом к вызвать серьезное идиосинкразическое гепатоцеллюлярное повреждение, которое может быть фатальным, необходимость регулярных мониторинг функциональных проб печени, некоторые отчеты об увеличении веса и его относительно высоком Стоимость. ⁴⁰ В настоящее время троглитазон обычно используется в дополнение к сульфонилмочевина или инсулин, и его место в лечении пожилых пациентов с диабетом еще предстоит выяснить. учредил.

Меглитиниды. Репаглинид (Прандин) — новый пероральный глюкозоснижающий агент, одобренный в настоящее время для монотерапии или комбинированного применения с метформин при сахарном диабете 2 типа. ⁴¹ Подобно сульфонилмочевинам, его основное действие должен увеличить секрецию инсулина поджелудочной железы, но, по-видимому, он действует на отдельном участке на клетки поджелудочной железы и имеет гораздо более короткое и быстрое действие, чем препараты сульфонилмочевины.

Как и препараты сульфонилмочевины, репаглинид может вызывать серьезную гипогликемию и связан с повышение уровня инсулина и увеличение веса. Это может быть полезно для пожилых пациентов с неустойчивый график приема пищи или склонные к гипогликемии между приемами пищи со вторым поколением сульфонилмочевины (хотя их стоимость существенно выше, чем у сульфонилмочевины).

Инсулин. Пациенты пожилого возраста, проходящие фармакологическое лечение диабет, как правило, следует тому же алгоритму лечения, что и более молодые пациенты, переходя от от монотерапии до комбинированной терапии по мере необходимости для поддержания гликемического контроля.Если комбинация терапия пероральными агентами не позволяет достичь желаемых гликемических целей, лечение в целом следует перейти на ежедневные инъекции инсулина.

Хотя схемы лечения инсулином у пожилых людей аналогичны схемам лечения молодых, более высокая распространенность плохого зрения, артрита и факторов, повышающих риск и для гипогликемии (Таблица 2) может быть проблематичным для многих пожилых пациентов с диабетом. Устройства, помогающие точно отменить дозу инсулина и использовать предварительно приготовленные инсулины или Для облегчения инсулиновой терапии могут потребоваться предварительно набранные шприцы.

Прочие компоненты комплексного ухода
Хотя в этом обзоре основное внимание уделяется гликемическому контролю и снижению макрососудистого риска. факторов, ряд других аспектов лечения жизненно важны для ведения пожилых диабетиков. пациенты. К ним относятся регулярное внимание к уходу за ногами с плановым осмотром пациентов. и врачи, а также ежегодное сенсорное тестирование с нейлоновой мононитью для обнаружения присутствия периферической невропатии.Должен быть проведен осмотр глазного врача при расширении сетчатки. выполняется ежегодно или чаще по мере необходимости. Образование относительно диеты и физических упражнений, с упором на повышение активности и усилия по повышению самоуправления необходимо регулярно предоставлять навыки ухода за всеми больными диабетом.

Надлежащее внимание к этим вопросам в сочетании с тщательным контролем уровня гликемии. контроля и макрососудистых факторов риска, может улучшить качество жизни и увеличить продолжительность жизни у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

ССЫЛКИ

¹ Национальная группа данных по диабету: Диабет в Америке . 2-е изд. Харрис М, Ред. Бетесда, штат Мэриленд, Национальные институты здравоохранения, 1995 г.

² Американская диабетическая ассоциация: Отчет экспертного комитета по диагностика и классификация сахарного диабета. Уход за диабетом 20: 1183-97, 1997.

³ Абрасс И.Б., Шварц Р.С.: Особое представление эндокринных заболеваний в пожилой.В Текущая медицинская практика . Vol 1, No. 2. Fitzgerald FT, Ed. Филадельфия, Пенсильвания, Current Medicine, Inc., 1998, стр. 415-18.

⁴ Van Nostrand JF, Furner SE, Suzman R (Eds.): Данные о здоровье пожилых людей. Американцы: США, 1992. Национальный центр статистики здравоохранения. Vital Health Стат 3 (27), 1993

⁵ Turner R, Cull C, Holman R: Проспективное исследование диабета в Великобритании 17: девятилетнее обновление рандомизированного контролируемого исследования по влиянию улучшенного метаболического контроля на осложнения при инсулиннезависимом сахарном диабете. Ann Intern Med 124: 136-45, 1996.

⁶ Geiss LS, Herman WH, Smith PJ: Смертность при инсулинозависимом диабете. В Диабет в Америке . 2-е изд. Харрис М., Эд. Бетесда, штат Мэриленд, национальные институты здоровья, 1995, стр. 233-55.

⁷ Хаффнер С.М., Лехто С., Роннемаа Т., Пиорала К., Лааско М: Смертность от ишемическая болезнь сердца у субъектов с диабетом 2 типа и у субъектов, не страдающих диабетом, с и без перенесенного инфаркта миокарда. N Engl J Med 339: 229-34, 1998.

⁸ Klein R, Klein BE, Moss SE: Связь гликемического контроля с диабетом микрососудистые осложнения при сахарном диабете. Ann Intern Med 124: 90-96, 1996.

⁹ Виджан С., Хофер Т.П., Хейворд Р.А.: Предполагаемые преимущества гликемического контроля в микрососудистые осложнения при сахарном диабете 2 типа. Ann Intern Med 127: 788-95, 1997.

¹⁰ Группа перспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS): интенсивный анализ глюкозы в крови контроль с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с обычным лечением и риск осложнения у больных сахарным диабетом 2 типа (UKPDS 33). Ланцет 352: 837-53, 1998.

¹¹ Testa MA, Simonson DC: Экономические преимущества для здоровья и качество жизни в течение улучшение гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. JAMA 280: 1490-96, 1998.

¹² Натан Д.М., Мейгс Дж., Зингер Д.Э.: Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. при сахарном диабете 2 типа: насколько это сладко … или это? Ланцет 350 (доп.1): 4-9, 1997.

¹³ Purnell JQ, Hokanson JE, Marcovina SM, Steffes M, Cleary P, Brunzell J: Влияние чрезмерной прибавки в весе при интенсивной терапии диабета I типа на уровень липидов и артериальное давление. JAMA 280: 140-46, 1998.

¹⁴ Исследовательская группа DCCT: Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого диабета mellitus. N Engl J Med 329: 977-86, 1993.

¹⁵ Группа UKPDS: Влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови метформином на осложнения у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34). Ланцет 352: 854-65, 1998.

¹⁶ Виджан С., Стивенс Д.Л., Герман У.Х., Фаннелл М.М., Стэндифорд К.Дж.: Скрининг, профилактика, консультирование и лечение осложнений сахарного диабета 2 типа. Дж Gen Intern Med 12: 567-80, 1997.

¹⁷ UKPDS Group: Жесткий контроль артериального давления и риска макрососудистых и микрососудистые осложнения при диабете 2 типа: UKPDS 38. BMJ 317: 703-13, 1998.

¹⁸ Пятый отчет Объединенного национального комитета по обнаружению и оценке, и лечение высокого кровяного давления. Arch Intern Med 153: 154-83, 1993.

¹⁹ Группа UKPDS: Эффективность атенолола и каптоприла в снижении риска макрососудистые и микрососудистые осложнения при диабете 2 типа: UKPDS 39. BMJ 317: 713-20, 1998.

²⁰ Mogensen CE: сочетание высокого артериального давления и глюкозы при диабете 2 типа: двойная опасность. BMJ 317: 693-94, 1998.

²¹ Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage P, Applegate W, Black H, Camel G, Дэвис Б., Фрост П., Гонсалес Н., Гатри Дж., Оберман А., Рутан Дж., Стэмлер Дж.: Эффект антигипертензивная терапия на основе диуретиков для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых диабетиков пациенты с изолированной систолической гипертензией. JAMA 276: 1886-92, 1996.

²² Corti M, Guralnik JM, Salive ME, Harris T, Ferrucci L, Glynn R, Havlik R: Уточнение прямой связи между уровнем общего холестерина и смертью от коронарных артерий. болезни сердца у пожилых людей. Ann Intern Med 126: 753-60, 1997.

²³ Даунс Дж. Р., Клирфилд М, Вайс С., Уитни Э, Шапиро Д., Бир П., Langendorfer A, Stein E, Kruyer W, Gotto A: Первичная профилактика острых коронарных событий с ловастатином у мужчин и женщин со средним уровнем холестерина. JAMA 279: 1615-22, 1998.

²⁴ Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau J, Rutherford J, Cole T, Brown L, Варника Дж., Арнольд Дж., Вон С., Дэвис Б., Браунвальд Е: Влияние правастатина на коронарные артерии. события после инфаркта миокарда у пациентов со средним уровнем холестерина. N Engl J Med 335: 1001-1009, 1996.

²⁵ Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergaman O, Olsson A, Thorgeirsson G: Снижение холестерина с помощью симвастатина улучшает прогноз пациентов с сахарным диабетом. ишемическая болезнь сердца: анализ подгрупп исследования 4S. Уход за диабетом 20: 614-20, 1997.

²⁶ Резюме 2-го отчета экспертной группы NCEP по обнаружению, оценка и лечение повышенного холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых II). JAMA 269: 3015-22, 1993.

²⁷ Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA: Влияние -блокады на смертность среди групп высокого риска и Пациенты группы низкого риска после инфаркта миокарда. N Engl J Med 339: 489-97, 1998.

²⁸ Кендалл М.Дж., Линч К.П., Хьялмарсон А., Кекшус Дж .: -блокаторы и внезапная сердечная смерть. Ann Intern Med 123: 358-67, 1995.

²⁹ Krumholz HM, Radford MJ, Wang Y, Chen J, Heiat A, Marciniak T: National использование и эффективность -блокаторов для лечения пациентов пожилого возраста после острого инфаркта миокарда. JAMA 280: 623-29, 1998.

³⁰ Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти Дж., Гриффин М.: Антигипертензивные средства и риск серьезной гипогликемии у пожилых людей, принимающих инсулин или сульфонилмочевину. JAMA 278: 40-43, 1997.

³¹ Кацель Л.И., Бликер Э.Р., Колман Э.Г., Рогус Э., Соркин Дж., Голдберг А: Эффекты снижения веса по сравнению с аэробными упражнениями на факторы риска ишемической болезни сердца в здоровые, тучные мужчины и женщины среднего возраста. JAMA 274: 1915-21, 1995.

³² Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS: Физическая активность и снижение частоты инсулиннезависимого сахарного диабета. N Engl J Med 325: 147-52, 1991.

³³ Бейли К.Дж., Тернер Р.Ц.: Медикаментозная терапия: метформин. N Engl J Med 334: 574-79, 1996.

³⁴ Шорр Р.И., Рэй В.А., Догерти-младший, Гриффин М.Р.: Индивидуальные сульфонилмочевины и серьезная гипогликемия у пожилых людей. J Am Geriatr Soc 44: 751-55, 1996.

³⁵ Burge MR, Schmitz-Fiorentino K, Fischette C, Qualla C, Schade D: A проспективное исследование факторов риска гипогликемии, вызванной сульфонилмочевиной, при диабете 2 типа mellitus. JAMA 279: 137-43, 1998.

³⁶ Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA, Palmason C, Rodger N, Ross S, Ryan E, Tan М., Волевер Т.: Эффективность акарбозы в лечении пациентов с инсулиннезависимый сахарный диабет. Ann Intern Med 121: 928-35, 1994.

³⁷ Maggs DG, Buchanan TA, Burant CF, Cline G, Gumbiner B, Hsueh W, Inzucchi S, Kelley D, Nolan J, Olefsky J, Polonsky K, Silver D, Valiguett Y, Shulman G: Metabolic эффекты монотерапии троглитазоном при сахарном диабете 2 типа. Ann Intern Med 128: 176-85, 1998.

³⁸ Inzucchi SE, Maggs DG, Spollett GR, Page S, Rife F, Walton V, Shulman G: Эффективность и метаболические эффекты метформина и троглитазона при сахарном диабете II типа. N Engl J Med 338: 867-72, 1998.

³⁹ Schwartz S, Raskin P, Fonseca V, Graveline J: Эффект троглитазона в пациенты с сахарным диабетом II типа, принимающие инсулин. N Engl J Med 338: 861-66, 1998 г.

⁴⁰ Имура Х: новый противодиабетический препарат, троглитазон — повод для надежд и беспокойство. N Engl J Med 338: 908-909, 1998.

⁴¹ Репаглинид при сахарном диабете 2 типа. Med Lett 40: 55-56, 1998.

БЛАГОДАРНОСТИ

Доктор Уоллес является лауреатом академической премии NIA (K08 / AG00615) и является аффилированным лицом с отделом клинических исследований питания Вашингтонского университета (NIH, NID, P30DK35816).

Джеффри И. Уоллес, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент Университета Вашингтонское отделение медицины, отделение геронтологии и гериатрической медицины, в г. Сиэтл.

Copyright 1999 American Diabetes Ассоциация
Обновлено 1/99
По вопросам, связанным с ADA, обращайтесь по адресу [email protected]

По техническим вопросам обращайтесь к webmaster @ diab.org

Пациенты пожилого возраста с диабетом — узнайте признаки и симптомы диабета 2 типа у этой группы населения, чтобы улучшить лечение

Март 2013 г. Выпуск

Пациенты пожилого возраста с диабетом — узнайте признаки и симптомы диабета 2 типа в этой группе населения, чтобы улучшить медицинский уход
Джилл Вайзенбергер, MS, RD, CDE15 № 3 стр. 20

Джин, 78 лет, страдает недержанием мочи и проявляет признаки спутанности сознания. Ее врач также замечает, что у нее легкое обезвоживание. Когда он предлагает проверить Джин на диабет 2 типа, она думает, что это пустая трата времени. В конце концов, она не испытывает частого мочеиспускания или чрезмерной жажды, которые, как она знает, являются характерными симптомами болезни. Но правда в том, что симптомы Джин типичны для пожилых пациентов, у которых впервые диагностирован диабет 2 типа.

Пациенты пожилого возраста часто обращаются с различными признаками и симптомами диабета, поэтому врачам важно знать, что это такое, чтобы они могли помочь этой группе пациентов стабилизировать уровень глюкозы в крови с помощью правильного питания или направить их к врачу, специализирующемуся на лечении гериатрического диабета.

Различные признаки и симптомы
Более четверти населения США в возрасте 65 лет и старше страдает диабетом 1, включая типы 1 и 2, и примерно половина пожилых людей страдает преддиабетом.В этой популяции возрастная инсулинорезистентность и нарушение функции островков поджелудочной железы повышают риск развития заболевания.

Из-за этих возрастных физиологических изменений у пожилых пациентов могут отсутствовать классические симптомы гипергликемии. Почечный порог глюкозы увеличивается с возрастом, и у пожилых людей часто нарушаются механизмы жажды. Таким образом, полиурия и полидипсия могут отсутствовать. Общие симптомы: обезвоживание, сухость глаз, сухость во рту, спутанность сознания, недержание мочи и осложнения диабета, такие как невропатия или нефропатия.2

Гипертония и дислипидемия часто сосуществуют с диабетом, но у пожилых пациентов с диабетом также наблюдаются деменция, депрессия и функциональное снижение.3 В целом, люди с диабетом 2 типа имеют вдвое больший риск деменции.4 В одном исследовании пожилых людей с диабетом, у одной трети людей старше 70 лет наблюдалась когнитивная дисфункция, связанная с плохим контролем диабета3

Более того, у пожилых пациентов с диабетом выше уровень преждевременной смерти.5 У них большие физические и подвижные ограничения по сравнению с теми, у кого нет диабета, даже если они контролируются на предмет гипертонии, цереброваскулярных заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, рака, деменции и остеоартрита. помощь в передвижении. Эти проблемы подвергают пожилых пациентов с диабетом высокому риску падений, что может иметь опасные для жизни последствия.

Препятствия для оказания медицинской помощи
Помимо множества физических проблем, пожилые пациенты с диабетом часто социально изолированы и имеют финансовые проблемы, которые негативно сказываются на их уходе, — говорит Джоан Хилл, RD, CDE, LDN, диетолог-консультант и инструктор по диабету, Совет по старению в Натике, Массачусетс.Они могут забыть поесть, быть не в состоянии позволить себе лекарства или качественную еду или пропускать прием лекарств, чтобы продлить срок действия рецепта. У них также могут быть изменения вкуса, отсутствие интереса и способности делать покупки и готовить еду дома.

«Стоматологический статус также является очень важным и недооцененным вопросом, поскольку он автоматически ограничивает выбор многих продуктов питания», — объясняет Дженис Бейкер, MBA, RD, CDE, CNSC, BC-ADM, частный практикующий врач из Сан-Диего. Кроме того, ограниченная подвижность и плохое зрение могут повлиять на способность этой возрастной группы контролировать уровень глюкозы в крови и вводить инсулин.

Гликемические цели
Целевые уровни глюкозы в крови меняются в зависимости от состояния здоровья и продолжительности жизни пациента. По данным Американской диабетической ассоциации (ADA), у пожилых людей с функциональными, когнитивными нарушениями и значительной продолжительностью жизни должны быть такие же целевые показатели уровня глюкозы в крови, как и у более молодых людей с диабетом. Это означает, что у них должен быть гемоглобин A1c ниже 7% .5

Гликемические цели для пожилых пациентов, которые не соответствуют этим критериям, должны быть менее строгими, с использованием индивидуальных критериев, чтобы избежать эпизодов гипогликемии.5 Европейская рабочая группа по диабету для пожилых людей рекомендует целевой показатель A1c от 7% до 7,5% для пожилых людей с диабетом 2 типа, у которых нет серьезных сопутствующих заболеваний. Для ослабленных (или пожилых) пациентов они рекомендуют диапазон A1c от 7,6% до 8,5%.

Принимая решение о целевых показателях уровня глюкозы в крови, медицинские работники и пациенты должны взвесить риск гипогликемии с преимуществами более жесткого гликемического контроля. Интенсивный гликемический контроль связан со значительным снижением частоты микрососудистых и нейропатических осложнений.Однако тем, у кого короткая продолжительность жизни, может остаться слишком мало лет жизни, чтобы воспользоваться преимуществами. Для этих пациентов крайне важно избегать гипогликемии, потому что даже легкая гипогликемия может привести к головокружению или слабости, что увеличивает риск падений и серьезных травм.

Возраст, по-видимому, влияет на контррегуляторную реакцию на гипогликемию даже у людей без диабета. Таким образом, вероятность неосведомленности о гипогликемии выше среди пожилого населения.Во время небольшого клэмп-исследования гипогликемии у людей с диабетом 2 типа половина участников среднего возраста правильно определила низкий уровень глюкозы в крови, но только около 8% участников старшего возраста распознали его.1 Причина в том, что гипогликемия часто проявляется по-разному у людей. пожилые люди с диабетом. Вместо потоотделения и тремора или в дополнение к ним пожилых пациентов с диабетом следует учить искать такие симптомы, как головокружение, слабость, бред и спутанность сознания. «Часто из-за низкого уровня глюкозы они падают, что приводит к травме головы и смерти», — предупреждает Хилл.У Бейкера была пожилая пациентка, страдающая беспорядочным приемом пищи, которая перенесла гипогликемическое заболевание в своем доме и сломала челюсть при падении.

Не менее важно избегать высокого уровня глюкозы в крови. Как минимум, целевые показатели гликемии должны предотвращать острые осложнения гипергликемии, которые включают обезвоживание, плохое заживление ран, недержание мочи и гипергликемическую гиперосмолярную кому.

Терапия лечебным питанием
Для стабилизации осложнений диабета обязательным условием является лечебное питание (МНТ).Цели MNT включают регулирование уровня глюкозы, липидов и артериального давления в крови при одновременной оптимизации общего самочувствия и качества жизни. Согласно ADA, пожилые люди с диабетом могут испытывать меньшую заболеваемость и смертность из-за контроля этих других сердечно-сосудистых факторов риска, чем из-за жесткого гликемического контроля.

Чтобы помочь пациентам предотвратить гипогликемию, РД должны напоминать им, что им нужно есть в обычное время приема пищи, и включать закуски, содержащие достаточное количество углеводов.Если у диетологов есть пациенты, которые забывают поесть или принять лекарства, попросите их установить будильник на своих часах или мобильных телефонах, чтобы напомнить им. Бейкер также предлагает терапевтам объяснить важность обсуждения пожилыми пациентами изменений аппетита, привычек питания и веса со своим лечащим врачом, поскольку каждый из них влияет на риск гипогликемии.

Кроме того, диетологи должны поощрять этих пациентов носить медицинские браслеты или ожерелья и всегда иметь при себе соответствующие средства для лечения гипогликемии, такие как таблетки глюкозы, гель глюкозы и коробки для сока.РД также должны иметь в виду, что пожилые люди подвержены более высокому риску неадекватного потребления белка, калорий, жидкости, кальция, витамина D и витамина B12, а также других питательных веществ.

Доставка вашего послания
Метод, который диетологи выбирают для обучения пожилых людей с диабетом, будет иметь решающее значение для их понимания и участия в своем лечении. По словам Хилла, обычно лучше всего просто. Провалы в памяти, когнитивные проблемы, плохой слух или зрение могут препятствовать их способности к обучению.По этим причинам метод группового планирования еды может быть более подходящим, чем подсчет углеводов.

Чтобы начать лечение таких пациентов, обсудите только одну или две темы за один визит, конкретизируя информацию; выписывать инструкции крупным шрифтом; при использовании раздаточных материалов убедитесь, что шрифт достаточно крупный, чтобы их можно было прочитать; оцените их понимание, попросив их повторить информацию, которой вы им поделились; и повторить ключевую информацию.

Хилл говорит, что она добивается большего успеха, когда семья пациента участвует в обучении и лечении диабета.По словам Хилла, если семья не может помочь пациенту, порекомендуйте пациенту связаться с Советом по вопросам старения или центром для пожилых людей в его или ее районе. Такие организации могут предоставлять группы поддержки диабету и доставку еды на дом в дополнение к другим услугам.

Бейкер призывает своих пожилых пациентов с диабетом посещать группы поддержки. «Они действительно получают выгоду от общения с другими. Они действительно связаны друг с другом, и их стимулируют узнавать больше из разговоров и общения, чем из раздаточных материалов », — говорит она.

— Джилл Вайзенбергер, MS, RD, CDE, является внештатным писателем, консультантом по питанию и преподавателем диабета в юго-восточной Вирджинии, а также автором книги «Снижение веса при диабете — неделя за неделей ».

Ресурсы
При консультировании пожилых людей с диабетом учитывайте их ограничения в отношении ловкости, слуха и зрения при выборе или рекомендации устройств для лечения диабета. Следующие продукты могут быть полезны:

• Учебные материалы с крупным шрифтом

• Глюкометр с подсветкой или аудиосистемой

• Глюкометр с барабаном с предварительно загруженными тест-полосками, устраняющий необходимость вставлять тест-полоску каждый раз

• Устройства для прокалывания с барабаном, содержащим несколько ланцетов

• Инсулиновые ручки, объединяющие инсулин и шприц в одном устройстве

• Лупа для шприца, прозрачное устройство, которое надевается на шприц или прикрепляется к нему для увеличения отметок.

Дополнительные ресурсы могут быть доступны через Группу диетологической практики Академии питания и диетологии по лечению диабета и просвещению (www.dce.org).

— JW

Ссылки
1. Сью Киркман М., Бриско В.Дж., Кларк Н. и др. Диабет у пожилых людей: консенсус-отчет. Дж. Ам Гериатр Соц . 2012; 69 (12): 2342-2356.

2. Аббатекола А.М., Паолиссо Г. Цели лечения диабета у пожилых людей. Diabetes Res Clin Pract . 2009; 86 Приложение 1: S35-S40.

3.Мунши М., Гранде Л., Хейс М. и др. Когнитивная дисфункция связана с плохим контролем диабета у пожилых людей. Уход за диабетом . 2006; 29 (8): 1794-1799.

4. Страчан М.В., Рейнольдс Р.М., Мариони Р.Э., Прайс Дж. Ф. Когнитивная дисфункция, деменция и сахарный диабет 2 типа у пожилых людей. Нат Рев Эндокринол . 2011; 7 (2): 108-114.

5. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2012. Уход за диабетом . 2012; 35 Приложение 1: S11-S63.

6. Синклер А.Дж., Конрой С.П., Байер А.Дж. Влияние диабета на физическое состояние пожилых людей. Уход за диабетом . 2008; 31 (2): 233-235.

Лечение сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов

Реферат

Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) заметно увеличивается с возрастом. Антидиабетическое лечение и цели контроля гликемии у пожилых пациентов с СД2 должны быть индивидуализированы в соответствии с их биопсихосоциальными характеристиками.У пожилых пациентов, для которых преимущества интенсивного противодиабетического лечения ограничены, основными задачами должны быть улучшение качества жизни, сохранение функциональных возможностей и избежание побочных эффектов, особенно гипогликемии. Лечение СД2 у пожилых было предметом согласованного документа, опубликованного в 2012 году и одобренного несколькими испанскими научными обществами. С тех пор появились новые терапевтические группы и данные, которые требуют обновления этого консенсусного документа. В настоящем документе основное внимание уделяется терапевтическим аспектам СД2 у пожилых пациентов, считающихся старше 75 лет или слабыми.

Resumen

Превышение сахарного диабета типа 2 (DM2) se incrementa marcadamente con la edad. El tratamiento antidiabético y los objetivos de control glucémico en el anciano con DM2 deben Individualizarse en función de sus características biopsicosociales. En los pacientes de edad avanzada, en los que los beneficios de un tratamiento antidiabéticotensivo son limitados, los objetivos básicos deben ser mejorar la calidad de vida, preservar la funcionalidad y evitar los efectos adversos, muy especialmencemias hipogi.El tratamiento de la DM2 en el anciano fue objeto de un consnso, publicado en 2012 y avalado por varias sociedades científicas españolas. Desde entonces, han aparecido nuevos grupos terapéuticos y Evidencias que hacen recomendable su actualización. El presente documento se centrará en los aspectos terapéuticos de la DM2 en el paciente anciano, entendiendo como tal el tener una edad Mayor de 75 лет назад.