Сочетанные травмы это: причины, симптомы и лечение в статье травматолога Николенко В. А.

Содержание

Что представляет собой сочетанная травма?

Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом.

Течение сочетанной травмы укладывается в понятие «травматическая болезнь». Выраженность травматической болезни зависит, прежде всего, от тяжести травмы и травматического шока, степени кровопотери, степени нарушений функции головного мозга, системы дыхания и других жизненно-важных функций организма, а также от своевременности и качества реанимационной и хирургической помощи.


Выделяя периоды травматической болезни, большинство авторов, выделяют острый период. Наиболее характерными патологическими процессами этого периода являются:
— травматический шок (как самостоятельный патологический процесс), 
— острая кровопотеря, 
— травматический токсикоз, 
— непосредственное повреждение органов и жировая эмболия.

Доминирование одного из этих патологических процессов определяет клинику и дальнейшее течение травматической болезни. Травматический шок и острую кровопотерю следует рассматривать как ведущие патологические процессы первого (острого) периода реакции пострадавшего на тяжелую механическую травму. Безусловно, 

основным условием развития травматической болезни служит наличие механической травмы, сопровождающейся шоком. Ведущим патологическим процессом травматического шока является срыв адекватного кровотока важнейших органов и систем жизнеобеспечения, возникающий вследствие тяжелого механического повреждения. В основе этого срыва лежат два главных механизма — снижение сердечного выброса и нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Изучение большинством ведущих ученых органного кровоснабжения позволило заключить, что во время травматического шока его перераспределение зависит от функциональной важности органа. Менее всего страдает мозговой и коронарный кровоток, а наиболее значительные изменения происходят в кровоснабжении двигательных мышц и кожного покрова. Промежуточное положение занимают висцеральные органы.

Таким образом, в экстремальных ситуациях, какими являются тяжелые травматические повреждения, наблюдается «жертвование» метаболизмом покровных органов, ради сохранения адекватной перфузии «центров жизнеобеспечения». Степень централизации кровообращения напрямую зависит от тяжести травматического шока. Выраженная болевая реакция, даже без серьезных повреждений, тоже может вызвать нарушения кровотока, но, как правило, эти нарушения кратковременные и не приводят к серьезным метаболическим последствиям.

Такие реакции принято именовать коллапсом. В тех случаях, когда тяжесть травматического шока приводит к длительным гемодинамическим нарушениям висцеральных органов, неизбежно возникают гипоксические поражения последних. Это сопровождается развитием полиорганной недостаточности в постшоковом периоде (ранний период травматической болезни). В последующем, в силу нарушения естественных барьеров, часто развиваются инфекционные осложнения, что в самых тяжелых случаях приводит к основному осложнению позднего периода травматической болезни — сепсису.

Следовательно, ключевой задачей профилактики и лечения травматической болезни является сокращение периода системных гемодинамических нарушений в периоде острой реакции организма на травму. Безусловно, важнейшими мероприятиями являются поддержание всех жизненно важных функций, которые могут быть нарушенными в остром периоде травматической болезни.

Однако, все лечебные мероприятия подчинены главной цели — уменьшению гипоксических поражений центральной нервной системы (ЦНС) и висцеральных органов, вызванных гемодинамическими нарушениями в ответ на тяжелую механическую травму.

Две трети летальных исходов у пострадавших с шокогенной травмой происходит в остром периоде ТБ, и более половины на догоспитальном этапе. Основная часть пострадавших погибает в первые часы после травмы. Это свидетельствует о необходимости скорейшего оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями.

Для этого используется так называемое правило «золотого часа», в течение которого должны быть остановлены кровотечения, должно проводиться восполнение кровопотери и плазмопотери, выполнена иммобилизация поврежденных сегментов, произведено обезболивание и созданы все условия для восстановления адекватного кровоснабжения органов и систем.

В случаях правильного лечения его эффективность обеспечит в последующем возможность окончательного восстановления морфологической целостности органов и систем организма и приведет к постепенному выздоровлению большинства пострадавших.

Сочетанная травма тела, множественные травмы – госпитализация в отделение в Москве

Консультативная служба «Спецмедпомощь» была создана в 2011 году, и с тех пор успешно оказывает свои услуги, в том числе при множественных и сочетанных травмах, на территории всех регионов России, СНГ и стран мира. В настоящее время в штате службы работают 1 руководитель и 5 консультантов, а в распоряжении службы в любое время находятся 3 коммерческие скорые.

К основным услугам, которые оказываются консультативной службой, можно отнести:

  • выезд консультанта реаниматолога или хирурга;
  • помощь в проведении экстренных операций, организацию транспортировки больных и подготовку к ней;
  • организацию госпитализации больных в специализированные отделения медицинских центров;
  • организацию использования услуг санитарной авиации по всему миру;
  • реабилитацию после множественных и сочетанных травм, и инсультов;
  • организацию возвращения пациентов домой.

Что такое множественные и сочетанные травмы

В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.). Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS. Травмы от 17-баллов относятся к комплексным повреждениям. Консультативная служба «Спецмедпомощь» ежедневно сталкивается с самыми тяжелыми множественными и сочетанными травмами.

Классификация

Сочетанную травму тела классифицируют в зависимости от локализации ведущей травмы, наибольшей степени тяжести.

  • Сочетанная травма черепа диагностируется при наличии повреждений черепной коробки, сопровождающихся кровоизлияниями, шоком, комой, расстройствами движения и дыхания, внутричерепными гематомами.
  • Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата диагностируется при наличии множественных повреждений тазобедренных суставов, тяжелых переломах позвоночника с явным повреждением спинного мозга, потерях конечностей. Главной опасностью этого вида сочетанных травм является возможное нарушение жизненно важных функций организма, вызванных повреждениями позвоночника или ранениями. Очень часто сопровождается травматическим шоком.
  • Сочетанная травма внутренних органов сопровождается внутренними кровотечениями (часто множественными), возникающими в результате их разрыва.
  • Сочетанная травма грудной клетки сопровождается гемотораксами и пневмотораксами, разрывами диафрагмы, легких и их пролабированием в соседние полости, дыхательной недостаточностью.
  • Сочетанная травма двух и более областей без возможности выявления ведущего повреждения является наиболее опасной и имеет самый неблагоприятный прогноз.

Главной задачей является выявление ведущего повреждения, а также максимально быстрая оценка и определение всех возможных состояний, угрожающих жизни, еще до того, как пострадавший будет доставлен в отделение сочетанной травмы:

  1. Глубокое угнетение сознание, которое характеризуется утратой произвольной деятельности, при сохранении рефлекторной (сопор, кома, оглушенные состояния).
  2. Наличие внутренних и обильных наружных кровотечений.
  3. Сбои в дыхании и патологический характер дыхательных движений.

Причины множественных и сочетанных травм

Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия (автомобильные аварии, авиакатастрофы, железнодорожные катастрофы).
  • Падения с высоты.
  • Стихийные бедствия.
  • Войны и вооруженные конфликты.

Множественные и сочетанные травмы – особенности оказания первой медицинской помощи

В зависимости от состояния больного, получившего множественные или сочетанные травмы после катастрофы, служба не всегда посылает к нему реанимобиль. Довольно часто в таких ситуациях может потребоваться консультация нейрохирурга, травматолога или реаниматолога для более точного определения состояния пострадавшего, стабилизации его состояния и подготовки к транспортировке. В отличии от предложений конкурентов, которые предлагают сразу же проводить длительную транспортировку в отделение больных в нестабильном состоянии, пострадавший, обратившийся в нашу службу, может получить первичную необходимую помощь при множественных и тяжелых сочетанных травмах тела непосредственно на месте происшествия.

Глава XIII. Сочетанная травма

84

Под сочетанными повреждениями понимают одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. При этом следует отметить, что в нашей стране помимо термина сочетанная травма, в литературе используют и термин множественные повреждения (т.е. повреждения, нанесенные несколько раз одним травмирующим предметом или несколькими травмирующими (ранящими) предметами), хотя в зарубежной литературе эти понятия тождественны.

Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.

Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.

Вторая группа (до 30 %) — это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.

Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы —

феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.

Сочетанный характер ранений наиболее типичен для взрывной травмы, где помимо местного действия поражающих факторов взрыва, имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и закрытых повреждений.

Частота повреждений различных частей тела неодинакова. Так, при огнестрельных ранениях конечности повреждаются в 75 % случаев, голова — в 35—37 %, грудь — в 32 %, живот — в 55—58 %, позвоночник — 6 %.

13.1. Классификация сочетанных травм

В настоящее время имеется большое количество различных классификаций сочетанных и множественных повреждений, в том числе предложенных рядом отечественных исследователей в течение последних пяти десятилетий интенсивного изучения этой проблемы (Еланский Н.Н., 1942; Гориневская В.В., 1952; Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1975; Вагнер Е.А., 1981 и др.). Все они имеют, в основном, описательный характер. Пореждения делятся на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие.

Открытые, в свою очередь, подразделяются на огнестрельные, минно-взрывные, колотые, колото-резаные, рубленые и т.д., а по характеру раневого канала на слепые, сквозные и касательные.

Среди закрытых повреждений различают ушибы и сдавления с повреждением либо без повреждения внутренних органов (груди, живота, полости черепа) и костей скелета.

Перечисленные признаки механических повреждений и были положены в основу практически всех известных классификаций.

В.Ф. Пожариский (1989) приводит основные принципы, которым необходимо следовать при формулировке классификаций механических повреждений применительно к любой травме.

1. Используемые понятия должны быть известны в научно–практической хирургической и травматологической терминологии.

2. Термины должны иметь строго очерченное значение.

3. Критерии упорядоченной терминологии должны быть подчинены основным запросам лечебно-тактической деятельности.

4. Термины «травма» и «повреждение» являются синонимами.

Следует признать обоснованным, что при описании механических повреждений уместно выделить и применять лишь три категории: травмы изолированные, множественные и сочетанные.

К изолированным травмам следует относить повреждение одного внутреннего органа, в пределах одной полости, либо одного сегмента конечности.

Множественными травмами следует обозначать повреждения двух или более органов в одной анатомической области или повреждения двух и более сегментов конечностей.

Под сочетанными травмами понимаются повреждения двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности (рис. 44).

Доминирующей травмой следует считать то из сочетанных повреждений, которое имеет наивысший (у данного пострадавшего) балл шокогенности.

Рассматриваемая классификация может служить руководством к действию, т.к. при ее использовании достаточно надежно оцениваются повреждения, требующие экстренного, срочного и отсроченного хирургического вмешательства. В основу указанной классификации положен принцип строгого соответствия хирургической тактики характеру повреждения и данным прогноза течения и исходов травматической болезни у пострадавших.

Эпидемиологические, диагностические и лечебные аспекты сочетанной травмы в современных условиях (хирургия сочетанной травмы) сообщение 1 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ХИРУРГИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ) СООБЩЕНИЕ 1

EPIDEMIOLOGICAL, DIAGNOSTIC AND MEDICAL ASPECTS

OF THE POLYTRAUMA IN THE CURRENT CONDITIONS (POLYTRAUMA SURGERY)

REPORT 1

Плеханов А.Н. Номоконов И.А. Шагдуров В.А.

Бурятский филиал Государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук,

Военным госпиталь № 324, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко,

г. Улан-Удэ, Россия

Plekhanov A.N. Nomokonov I.A. Shagdurov V.A.

Buryat Filiation of the State Institution «Scientific Center of the reconstructive Surgery» of the Eastern-Siberian Scientific Center of the Siberian department of the Russian Academy of the Medical Sciences,

Military hospital № 324,

Republican Clinical hospital named for N.A. Semashko, Ulan-Ude, Russia

Сочетанная травма (СТ) представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом. Она является не простой суммой повреждений нескольких органов или областей тела, это клиническое качество, обуславливающее кризис жизненных функций организма.

Достаточно большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по вопросам сочетанной травмы свидетельствует о том, что эта проблема в настоящее время имеет большую актуальность. По данным ВОЗ, травмы и травматизм занимают третье место в мире среди причин смерти, причем у лиц молодого возраста (до 40 лет) он занимает первое место в структуре летальности. Авторы предлагают обзор литературы по проблеме диагностики сочетанной травмы. Ключевые слова: сочетанная травма, травматизм.

Polytrauma represents the simultaneous injury of two and more from body seven anatomic regions by single traumatic factor. It is no simple amount injuries of several organs or body regions, it is clinical quality conditioned the crisis of the body vital functions. Sufficient quantity of the articles in the Russian and foreign literature on the polytrauma problems speaks for the substantial actuality of this subject at the moment. On the WHO evidence, the traumas and traumatism rank third among the death causes in the World moreover they are first in the lethality structure in patients at the age under 40 years old.

Authors propose the literature review on the polytrauma diagnosis. Key words: polytrauma, traumatism.

Сочетанная травма (СТ) представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом [17]. Она является не простой суммой повреждений нескольких органов или областей тела, это клиническое качество, обуславливающее кризис жизненных функций организма [5].

Достаточно большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по вопросам сочетанной травмы свидетельствует о том, что эта проблема в настоя-

щее время имеет большую актуальность. По данным ВОЗ, травмы и травматизм занимают третье место в мире среди причин смерти [7], причем у лиц молодого возраста (до 40 лет) он занимает первое место в структуре летальности [17].

За последнее десятилетие частота сочетанных травм увеличилась вдвое, и колеблется в пределах 3,5-20 % [49]. По данным различных авторов, в общей структуре травматизма СТ выявляется в 22 % случаев, с летальностью в возрасте 40-60 лет и инвалидностью, составляющей 25-45 %. Летальность при

сочетанной травме в 3,1 раза выше, чем у больных с изолированной травмой [2, 29]. Гуманенко Е.К., имея достаточно большой опыт оказания помощи больным с СТ, отмечает, что летальность от нее составляет 43 %, причем, несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения, общего снижения летальности в последнее десятилетие не произошло, что связано с изменением структуры поступающих пострадавших. 69

№ 3 [сентябрь] 2007

органов. Так, отмечается увеличение в полтора раза доли пострадавших с повреждением четырех областей тела, а с повреждениями пяти и более областей — почти в 2 раза [12].

Ряд авторов основными причинами сочетанной травмы отмечают: ДТП — в 46,4 %; бытовую травму — в 25,2 %; кататравму — в 15,7 % случаев [29]. Необходимо отметить, что за последние 5 лет летальность от ДТП в России увеличилась на 65 %, а число погибших стойко держится на уровне 33-35 тысяч человек в год [17]. В последние годы увеличился удельный вес тупой травмы живота, автодорожной травмы и колото-резаных ранений [1].

Среди пострадавших наибольший процент занимает закрытая травма (повреждение черепа, опорно-двигательного аппарата, груди) и наблюдается преимущественно у мужчин трудоспособного возраста. Тяжесть повреждений у погибших на догоспитальном этапе значительно выше, чем у погибших в стационарах, причем около трети больных погибают на догоспитальном этапе [10].

Особое место в последние годы занимают огнестрельные ранения. Особенностью проникающих огнестрельных ранений является то, что масштабы разрушения тканей во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала, и сопровождаются массивной кровопотерей [45]. В наше неспокойное мирное время не теряет актуальности тяжелая мин-но-взрывная травма (МВТ). Более 80 % пострадавших поступали в стационар с клиникой травматического шока, что требовало проведения комплексных противошоковых мероприятий [35].

По данным Всемирной организации здравоохранения, ЧМТ имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2 % в год. Сочетание ЧМТ с травмой опорно-двигательного аппарата встречается в 58-78,8 % от общего числа политравм [38]. Черепно-мозговая травма относится к категории тяжелых и крайне тяжелых повреждений. При этом, в группе крайне тяжелых повреждений летальность достигает

88,6-91 % [11]. Летальность при изолированной ЧМТ составляет 8,6 %, при сочетанной — 22,2 % [2]. Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с травмой органов живота составляет 38,8 %, сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и ее органов — 13,3 % [22]. Шапкин А.Н. и соавт. наиболее часто у детей встречали черепно-абдоминаль-ную травму и сочетанную абдоминальную травму с повреждением грудной клетки [52].

Отмечено, что основными причинами смерти при сочетанной ЧМТ и травмы опорно-двигательного аппарата являются: отек и дислокация головного мозга, пневмония, шок и кровопотеря, жировая эмболия и тромбоэмболия легочной артерии. Наличие у больных внутричерепной гематомы и ушиба головного мозга II-III степени ухудшают прогноз сочетанной ЧМТ и травмы опорно-двигательного аппарата на 40 % [39].

Без сомнения, диагностические манипуляции (рентгенография, КТ, УЗИ и др.), выполняемые у больных с СТ, должны быть информативны, занимать мало времени, быть одним из этапов лечебных мероприятий (пункции, дренажи, катетеры и др.). Важно помнить, что люмбальная пункция при тяжелой травме мозга, внутричерепной гематоме строго противопоказана из-за возможности дислокации. При СТ на первый план выступает остановка кровотечения, а затем уже — удаление внутричерепной гематомы (либо одновременное выполнение вмешательств несколькими бригадами) [16].

К важным диагностическим мероприятиям многие хирурги относят КТ и МРТ-исследования. Показаниями к их применению являются: ЧМТ, нарушение сознания, наличие очаговой неврологической симптоматики, верифицированный перелом костей черепа [39]. Авторы отмечают, что активная тактика выполнения раннего остеосинтеза у пострадавших с СТ головного мозга и опорно-двигательного аппарата позволяет улучшить исходы травм, снизить осложнения и летальность.

Оказание специализированной помощи при сочетании ЧМТ с че-люстно-лицевой травмой должно

осуществляться в комбинации врача-нейрохирурга с врачами отоларингологами, окулистами, челюст-но-лицевыми хирургами. Особенностями оказания помощи такой категории пострадавших являются: трудности диагностики характера челюстно-лицевой травмы у больных с глубоким расстройством сознания; сложность оказания помощи больным, находящимся в психомоторном возбуждении; опасность обильных кровотечений в полости рта и носа; наличие в полости рта инородных предметов, отломков костей и зубов у больных с расстройством сознания в первые часы после поступления [41].

Второе место в структуре травм занимает травма опорно-двигательного аппарата.

Интересные данные были представлены А.В. Бондаренко и В.А. Пе-леганчуком, которые предлагают применение малоинвазивных способов остеосинтеза длинных трубчатых костей нижних конечностей и таза, что обуславливает активную раннюю мобилизацию пострадавших с СТ опорно-двигательного аппарата и позволяет добиться хороших результатов [4].

Травма груди занимает третье место в структуре травм, уступая лишь ЧМТ и травме конечностей. По данным судебно-медицинской экспертизы, частота травм грудной клетки составляет 43-54 % среди всех механических повреждений, причем на долю сочетанных повреждений груди приходится около 60-70 % от всего количества СТ. Торакоабдоминальные ранения составляют 8 % [31]. Сотниченко Б.А. и соавт. отмечают, что эти повреждения являются одними из самых тяжелых, причем повреждения жизненно важных структур со стороны других анатомических областей при СТ груди превалируют над торакальными. Объем операции у 80 % пострадавших сводится к ПХО, реинфузии крови и дренированию плевральной полости [42].

В последние годы в структуре повреждений возросла доля огнестрельных ранений груди. Шапот Ю.Б. и соавт. отмечают, что неблагоприятный прогноз таких ранений для оперативного лечения зависит от продолжитель-

ности реанимационных мероприятий выведения из шока. Чем этот период продолжительнее, тем хуже прогноз. У пострадавших с продолжительностью реаниматологического пособия более 24 часов операции производятся только в экстренном порядке по жизненным показаниям в минимальном объеме [53].

На долю сочетанной абдоминальной травмы приходится около 40 % от всего количества СТ, при этом примерно 35 % случаев повреждений живота являются доминирующими по тяжести и стоят на первом месте [37]. Сочетанная травма органов брюшной полости занимает 3-4 место среди всех соче-танных травм [32]. По данным разных авторов, летальность при СТ органов брюшной полости (ОБП) варьирует от 7 до 73,6 % [15, 23]. В прогностическом плане наиболее значимой является трехполостная травма, сочетанная с повреждением опорно-двигательного аппарата — летальность достигает 53 % [30]. По клинической картине повреждения ОБП при СТ значительно отличаются от изолированного повреждения ОБП, при котором доминируют признаки внутрибрюш-ного кровотечения или перитонита [20].

Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной пробе Рувилуа-Грегуара. Время, затраченное на это инструментальное исследование, составляет 5-10 минут [18].

Большое значение для оценки тяжести состояния пострадавшего имеют определение частоты пульса, величины артериального давления, температуры тела, электрической активности мозга и сердца, а также частоты и глубины дыхания [6].

При подозрении на повреждение ОБП при СТ широко используется обзорная рентгенография [54]. При обследовании пострадавших с подозрением на повреждение ОБП А.Н. Кишковский и соавт. [21] в 30 % наблюдений выявили газ и жидкость. Для идентификации проникающего характера ранения применяют специальную рентгенологическую методику — контрастирование раневого канала (вуль-неографию), когда через катетер в

раневой канал вводится до 10 мл водорастворимого контрастного вещества и выполняется рентгенография в двух проекциях.

Из применяемых манипуляций для диагностики внутрибрюшной катастрофы в современных условиях наиболее широко применяются лапароцентез, лапароскопия и УЗИ. При этом чувствительность лапароцентеза составляет 66,7 %, УЗИ — 83,3 %, лапароскопии — 100 %. Точность методов составила: лапароцентеза — 69,6 %, УЗИ — 75,8 %, лапароскопии — 15,4 % [3]. На низкие диагностические характеристики указанных хирургических манипуляций, приведших к напрасным лапаротоми-ям, указывают и другие авторы [33, 48]. Все это свидетельствует о необходимости поиска новых диагностических методов. И, тем не менее, использование в клинической практике лапароцентеза и лапароскопии позволило снизить летальность при СТ ОБП до 29,4 % [8], а частоту диагностических ошибок — с 19 до 6,5 % [7], и сократить продолжительность дооперационного обследования в 3 раза [9].

Эндовидеоскопические методы исследования — новое направление в диагностике ранений живота, которые настолько «очаровали» хирургов своей кажущейся простотой и информативностью, что они стали повсеместно вытеснять все другие. При этом в ряде случаев метод используется не только как диагностический, но и как лечебный. Экстренная видеолапароскопия при ранениях органов живота позволяет в кратчайшие сроки диагностировать повреждения, сократить время предоперационного обследования, избежать диагностических лапароско-пий, избрать правильную лечебную тактику, выбрать оптимальный для конкретной ситуации способ лечения и хирургический доступ [18].

Для диагностики внутрибрюш-ных кровотечений и повреждений паренхиматозных органов используется ангиография, которая позволяет распознать ушибы, образование центральных гематом, а также способствует правильному выбору метода лечения. Артери-ографическим подтверждением нарушения целости внутренних

органов и магистральных сосудов живота служат экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артерио-венозного шунтирования сразу после его введения [19, 23]. При СТ ОБП радионуклидная диагностика позволяет обнаружить в паренхиматозном органе зону ишемии, центральный некроз, а также абсцессы и гематомы [6].

Для диагностики повреждений ОБП при СТ широко применяется компьютерная томография [54]. Особенно она информативна в первые часы после травмы. Применение КТ может быть ограничено сложностью, длительностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинамика). Тем не менее, КТ позволяет получить высокую диагностическую информацию: устанавливает факт повреждения внутреннего органа либо наличие забрюшинной гематомы [26].

При СТ ОБП был предложен единый диагностический алгоритм, который состоит из реанимационной и хирургической диагностики. Весь диагностический процесс складывается из последовательно выполняемых мероприятий. Мероприятия первой очереди — определение простых показателей гомео-стаза, общий осмотр пострадавшего, закрытый массаж сердца, проведение искусственного дыхания. Мероприятия второй очереди — правило пяти катетеров (вена, трахея, мочевой пузырь, желудок, лапаро-центез). Мероприятия третьей очереди — забор крови для анализов, измерение центрального венозного давления, начало инфузионной терапии, выполнение новокаиновых блокад. Мероприятия четвертой очереди — систематизированный осмотр, коррекция гемодинамики, газообмена и метаболизма, рентгенологическая и инструментальная диагностики, формулирование предоперационного диагноза, выбор оптимального срока выполнения операции с учетом факторов риска [6].

Одним из спорных вопросов в хирургии травмы органов брюшной полости является диагностика и лечение повреждений кишечника. Это обусловлено низкой специфич-

№ 3 [сентябрь] 2007

ностью существующих в настоящее время диагностических тестов. Так, чувствительность, специфичность и точность рентгенологического исследования составляет 30, 50 и 33 %, УЗИ — 27, 86 и 41 %, диагностического лапароцентеза — 92, 14 и 65 %, диагностической лапароскопии — 90, 33 и 63 %, соответственно [25]. Все это приводит, с одной стороны, к увеличению числа напрасных лапаротомий, с другой — к возрастанию количества поздних операций, выполняемых в условиях запущенного перитонита, что, безусловно, ухудшает их прогноз.

Тонкая кишка, как правило, повреждается в местах относительно прочной анатомической фиксации. Показаниями к ее резекции являются: выраженное сужение просвета кишки после ушивания травматического дефекта, большие размеры дефекта, продольные разрывы и раны большой протяженности, множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки, локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки [18].

Травматические повреждения толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. Решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при наличии следующих условий: изолированный характер колото-резаного ранения, протяженность дефекта не более 2 см, малые сроки ранения (не более 2 часов), а огнестрельные раны — не сопровождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей [18].

Формирование колостомы является наиболее безопасным методом лечения больных с травмами ободочной кишки, что позволяет снизить летальность за счет исключения такого послеоперационного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза [40].

Особую проблему составляют повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК). Они встречаются

относительно редко, в 0,5-5 % случаев, и сопровождаются достаточно высокой летальностью, достигающей 70 % [14]. Это обусловлено, в первую очередь, трудностью диагностики закрытых повреждений ДПК. Нередко невозможно без операции диагностировать забрю-шинный разрыв ДПК. Правильная диагностика такого повреждения — скорее казуистика, чем правило [14]. Диагностическая значимость различных методов представляется следующим образом: обзорная рентгеноскопия с введением контрастного вещества, ФГДС, диагностическая лапароскопия, УЗИ, лапароцентез, КТ [43]. Опыт показывает, что при наличии трофических изменений в области раны ДПК, при перитоните, обширном разрыве кишки, а также малейшем сомнении в надежности наложенных швов необходимо выполнить отключение ДПК из пассажа [43, 47, 56].

Проблема диагностики и лечения сочетанных повреждений поджелудочной железы не менее актуальна в современных условиях. Она обусловлена особенностью данного вида травмы, недоступностью при пальпации ввиду анатомического расположения. Богатая вегетативная иннервация поджелудочной железы, ее соседство с солнечным сплетением обуславливают крайнюю тяжесть состояния больных и значительные трудности диагностики [44]. Среди всех повреждений поджелудочной железы частота сочетанных травм составляет 50-69 % [36, 54]. Как правило, они сочетаются с повреждением печени, ДПК, желудка, селезенки [44] и, нередко, с повреждениями магистральных сосудов [28]. Объем хирургических вмешательств по поводу ранений и повреждений поджелудочной железы до конца не определен, так как при указанной патологии выполняются до 18 различных видов операций [18]. Основными моментами при повреждении поджелудочной железы являются остановка кровотечения и дренирование [44]. Применяется также пломбировка протока поджелудочной железы или его дренирование [47]. При обширном повреждении, а также при полном

разрыве железы, наиболее целесообразна дистальная резекция органа. Существенную роль в исходах и травмах поджелудочной железы имеет поэтапная санация сальниковой сумки, для чего выполняют оментобурсопанкреатостомию.

Последние десятилетия отмечены значительным ростом числа тяжелых повреждений, усугубляющихся массивной кровопотерей, шоком. По данным литературы, частота повреждения селезенки при СТ составляет 41-88,5 % [46, 55]. Наиболее информативными инструментальными методами диагностики повреждения селезенки являются УЗИ, информативность которого составляет 80 %, селективная ангиография и лапароскопия [27]. Современная хирургическая тактика при ранениях селезенки предполагает изучение возможности выполнения органосохраняющих операций. Абсолютные показания к органосберегающей операции на селезенке имеют место у 39,4 % оперированных раненых, относительные — у 32 %, к спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани — у 20 %, к спленэк-томии — у 9 % [18]. В последние годы все шире стала применяться операция при повреждении селезенки с использованием видеолапароскопической техники, например, пункционная аспирация подкап-сульной гематомы, коагуляция ран лазерным излучением, спленогра-фия и другие.

Среди внутренних органов при СТ повреждения печени составляют 33-75,3 % [24, 34]. Несмотря на существующие современные диагностические и лечебные манипуляции, повреждения печени сопровождаются высокой летальностью, достигающей 50-60 %, которая связана, прежде всего, с сочетан-ностью повреждений, декомпен-сированным шоком, кровопотерей, развитием гнойно-септических осложнений [50]. Пострадавшим с сочетанной травмой печени специализированная медицинская помощь должна заключаться, в первую очередь, в легочно-сердеч-ной реанимации, борьбе с шоком и гиповолемией, высокоинформативной быстрой диагностике всех имеющихся повреждений, мини-

мальных по объему операциях на печени, хирургической коррекции всех других повреждений органов брюшной полости [51].

Литература:

Диагностика сочетанной травмы, несмотря на применение современных методов исследования, представляет трудную задачу. Со-

вершенствование общепринятых, а также разработка новых диагностических методик, интенсивно продолжаются.

1. Апарцин, К.А. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетан-ных механических повреждениях /К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, А.В. Новожилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 112-114.

2. Благодатский, М.Д. Об организации экстренной помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в условиях городского травматологического стационара /М.Д. Благодатский, А.В. Семенов, Ю.А. Семенова //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005.

— № 3. — C. 131-132.

3. Бокарев, М.И. Диагностика повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме головы и живота /М.И. Бокарев,

A.В. Варданян, Е.А. Киценко //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005.

— № 3. — C. 172-173.

4. Бондаренко, А.В. Ранняя активная мобилизация пострадавших с сочетанной травмой в профилактике осложнений II периода травматической болезни /А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 152.

5. Вагнер, Е.А. Клинико-экспериментальные материалы по изучению сочетанной травмы груди /Е.А. Вагнер //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1980. — № 10. — С. 117-121.

6. Голобородько, Н.К. Диагностика и лечение множественных и сочетанных повреждений живота: метод. рекомендации /Н.К. Голобородько. — Харьков, 1983. — 24 с.

7. Горшков, С.З. Закрытые повреждения тонкой кишки /С.З. Горшков, В.С. Волков //Сов. медицина. — 1976. — № 9. — С. 98-99.

8. Горшков, С.З. Закрытые повреждения живота /С.З. Горшков,

B.С. Волков. — М.: Медицина, 1978. — 214 с.

9. Горшков, С.З. Закрытые сочетанные повреждения живота и таза /С.З. Горшков, И.З. Козлов, В.С. Волков //Хирургия. — 1985.

— № 11. — С. 42-44.

10. Григорьев, Е.Г. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири /Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Н.Г. Корнилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 109.

11. Григорьев, С.Е. Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы в промышленных центрах Восточной Сибири /С.Е. Григорьев, М.Н. Корнилов, А.В. Новожилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.

— 2005. — № 3. — C. 128-129.

12. Гуманенко, Е.К. Достижения в лечении тяжелой сочетанной травмы за последние 20 лет /Е.К. Гуманенко, А.Б. Сингаевский //Скорая мед. помощь. — 2004. — Т. 5, № 3. — С. 153-154.

13. Гураль, К.А. Внешние системы в лечении переломов таза /К.А. Гураль, В.П. Попов, И.Г. Трухачев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.

— 2005. — № 3. — C. 154-155.

14. Девятов, В.Я. Трудности диагностики и осложнения закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки /В.Я. Девятов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1985. — № 1. — С. 87-90.

15. Егоров, В.И. Хирургическое лечение больных с закрытой травмой живота /В.И. Егоров, Г.П. Трусевич, Е.П. Гордеев //Воен.-мед. журн. — 1982. — № 9. — С. 53-54.

16. Ермолаев, Ю.Ф. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при поступлении в стационар /Ю.Ф. Ермолаев, С.И. Пе-

тров, П.А. Петров //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 134-135.

17. Ермолов, А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы /А.С. Ермолов //50 лекций по хирургии: сб. — М.: Медиа Медика, 2003.

18. Ефименко, Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота /Н.А. Ефименко //50 лекций по хирургии: сб. — М.: Медиа Медика, 2003.

19. Зингерман, Л.С. Ангиографическая диагностика травматических повреждений печени и селезенки /Л.С. Зингерман, Т.А. Ахадов, И.И. Рушанов //Хирургия. — 1984. — № 7. — С. 76-78.

20. Караванов, А.Г. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота /А.Г. Караванов, И.Б. Данилов. — Киев: Здоров’я, 1975. — 343 с.

21. Кишковский, А.Н. Рентгенологическая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости /А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин, В.М. Черемисин //Воен.-мед. журн. — 1982. — № 2.

— С. 22-27.

22. Кожевников, В.В. Принципы организации и пути совершенствования оказания медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме /В.В. Кожевников, А.О. Занданов, А.Н. Плеханов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 115-116.

23. Кузьмичев, А.П. Сочетанная травма груди /А.П. Кузьмичев, Е.А. Вагнер, В.Д. Фирсов //Хирургия. — 1980. — № 8. — С. 63-68.

24. Кулиев, Ч.Б. Закрытые повреждения печени, сочетанные с черепно-мозговой травмой у детей /Ч.Б. Кулиев //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1983. — № 2. — С. 94-97.

25. Лебезев, В.М. Диагностика и лечение закрытых повреждений кишечника /В.М. Лебезев, С.Р. Абдурахманов, М.И. Бокарев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 191-192.

26. Лопаткин, Н.А. Компьютерная томография в диагностике травм почек /Н.А. Лопаткин, Е.А. Семченко, В.П. Козлов //Урология и нефрология. — 1984. — № 3. — С. 3-7.

27. Макаров, В.И. Место инструментальных методов в диагностике и лечении сочетанной травмы селезенки /В.И. Макаров, Б.А. Сотниченко, О.Н. Дмитриев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005.

— № 3. — C. 188-189.

28. Махутов, В.Н. Хирургическое лечение сочетанных повреждений поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов /В.Н. Махутов, Р.И. Расулов, Е.Г. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 186-187.

29. Мункожаргалов, Б.Э. Эпидемиология сочетанной травмы /В.Э. Мункожаргалов, В.А. Домашевский, А.М. Очиров //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 109-110.

30. Мункожаргалов, Б.Э. Сочетанная травма живота /Б.Э. Мункожаргалов, А.Д. Козулин, В.А. Домашевский //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 176-177.

31. Новожилов, А.В. Сравнительный анализ сочетанных повреждений груди как элемента сочетанной травмы в промышленных центрах СФО /А.В. Новожилов, Е.Т. Рустамова, С.Е. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — C. 156-157.

32. Петров, П.Н. Вопросы организации помощи в условиях специализированного отделения множественной и сочетанной травмы

№ 3 [сентябрь] 2007

/П.Н. Петров, В.А. Соколов, И.Л. Коваленко //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — № 10. — С. 62-66.

33. Протопопов, В.В. Визуализационные методы диагностики при травме живота /В.В. Протопопов, В.В. Агаджанян //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 174-175.

34. Райкевич, Н.П. Диагностические и лечебные ошибки в лечении травм печени и селезенки /Н.П. Райкевич, Г.Г. Лупанов, Н.Н. Захаров //Сов. медицина. — 1984. — № 9. — С. 99-104.

35. Решетников, Д.И. Опыт лечения раненых с взрывной травмой в мирное время /Д.И. Решетников, Ц.Д. Ешинимаев, З.Б. Цыбиков //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 122-123.

36. Романенко, А.Е. Закрытые повреждения живота /А.Е. Романен-ко. — Киев: Здоров’я, 1978. — 334 с.

37. Рустамова, Е.Т. Доминирующие повреждения живота в структуре сочетанной абдоминальной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири /Е.Т. Рустамова, А.В. Новожилов, С.Е. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 170-171.

38. Рябов, М.П. Алгоритм прогнозирования исходов сочетанной черепно-мозговой травмы и опорно-двигательного аппарата /М.П. Рябов, Г.А. Краснояров, Т.И. Лелявина //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 133-134.

39. Рябов, М.П. Оказание специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата /М.П. Рябов, Г.А. Краснояров, Е.Н. Цыбиков //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 136.

40. Сафронов, Д.В. Лечение травм ободочной кишки в специализированном отделении /Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 192-193.

41. Семенов, А.В. Особенности лечения черепно-мозговой травмы сочетанной с челюстно-лицевыми повреждениями в условиях нейрохирургического стационара /А.В. Семенов, О.В. Новикова //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 138-139.

42. Сотниченко, Б.А. Сочетанные ранения груди /Б.А. Сотниченко, О.Б. Калинин, А.Б. Сотниченко //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005.

— № 3. — С. 159-160.

43. Сухоруков, А.М. Диагностика и хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки при сочетанной травме /А.М. Сухоруков, А.Е. Попов, С.В. Маслов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.

— 2005. — № 3. — С. 181-182.

44. Сысолятин, А.А. Диагностика и лечение травм поджелудочной железы и сочетанного повреждения других органов брюшной

полости /А.А. Сысолятин, А.А. Назаров, В.Н. Торбик //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 185-186.

45. Толстокоров, И.Г. Проникающие огнестрельные ранения мирного времени в отделениях неотложной хирургии /И.Г. Толсто-коров, А.М. Яцын //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 121-122.

46. Усов, Д.В. Лечение закрытых повреждений селезенки /Д.В. Усов, Г.В. Копысов, В.А. Махнеев //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.

— 1982. — № 1. — С. 86-91.

47. Хальзов, В.Л. Сочетанное повреждение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, особенности клиники и хирургического лечения /В.Л. Хальзов, К.В. Хальзов, С.Г. Штофин //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 184-185.

48. Цыбиков, С.Г. Результаты диагностики повреждений живота при сочетанной травме /С.Г. Цыбиков, В.Ф. Соботович, Ю.К. Усольцев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 173-174.

49. Цыбуляк, Г.Н. Хирургия повреждений за рубежом /Г.Н. Цыбуляк //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1985. — № 7. — С. 127131.

50. Чепурных, Е.Е. Сочетанные повреждения печени /Е.Е. Чепур-ных, Е.Г. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 177-180.

51. Чихачев, Е.А. Результаты лечения и ошибки при оказании помощи пострадавшим с закрытой сочетанной травмой печени /Е.А. Чихачев, И.А. Рябков, П.Т. Жиго //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.

— 2005. — № 3. — С. 183-184.

52. Шапкин, А.Н. Сочетанная травма у детей /А.Н. Шапкин, В.В. Шапкин, А.П. Пилипенко //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005.

— № 3. — С. 109-110.

53. Шапот, Ю.Б. Хирургическая тактика шокогенных огнестрельных ранений груди мирного времени /Ю.Б. Шапот, С.Ш. Тания //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 158-159.

54. Шапошников, Ю.Г. Повреждения живота /Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, Т.А. Михопулос. — М.: Медицина, 1986.

— 254 с.

55. Шеляховский, М.В. Особенности диагностики и лечения закрытых повреждений селезенки /М.В. Шеляховский, В.И. Пашкевич //Воен.-мед. журн. — 1983. — № 1. — С. 58-60.

56. Шерцингер, А.Г. Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки /А.Г. Шерцингер, А.Э. Макаров //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 182-183.

а

■ ■ 4

ПОЛИТРАВМА

Хирургия сочетанных повреждений Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© АПАРЦИН К.А. — 2014 УДК 616.71-001.514-089

ХИРУРГИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Константин Анатольевич Апарцин1,2 (‘Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., профессор И.В. Малов; 2Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор — член-корр. РАМН профессор Е.Г. Григорьев)

Резюме. В представленной лекции подробно обсуждена терминология и классификация механической соче-танной травмы. Особое внимание уделено понятию «тяжесть травмы», включающему характеристику тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего. Приведены международные и российские шкалы для объективной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния. Сформулирована концепция мониторинга тяжести повреждений, реализации которой служит предложенный автором протокол мониторинга сочетанной травмы -МОСТ. В свете новейшей истории хирургии повреждений в России представлена концепция травматической болезни. Охарактеризованы современные технологии управления факторами риска смерти у тяжело пострадавших, дано определение лечебной технологии этапной хирургической коррекции повреждений в условиях декомпенси-рованного шока (Damage control). Этот подход особенно оправдан в условиях коагулопатии и/или абдоминального компартмент-синдрома. Трансляция данных технологий должна проводиться из специализированных центров в практическое здравоохранение. Проведен анализ опыта организация помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в соответствии с концепцией деятельности травма-центров. Дано определение и приведены характеристики травма-центров в зависимости от мощности и поставленных задач. Определены пути оптимизации помощи пострадавшим с сочетанной травмой в Иркутской области на основе научно обоснованного развертывания сети травма-центров — от IV до I уровня. Инструментом для критической оценки эффективности является протокол МОСТ.

Ключевые слова: сочетанная травма, классификация, шкалы для оценки тяжести травмы, травма-центр, этапная хирургическая коррекция повреждений, мониторинг сочетанной травмы.

COMBINED TRAUMA SURGERY

K.A. Apartsin1,2

(‘Irkutsk State Medical University; 2Scientific Centre of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Russia)

Summary. There is a detailed discussion on terminology and classification of mechanical combined trauma in the present lecture. Particular attention is given to the notion of «trauma severity» including characteristics of injury severity (anatomic score) and condition severity (physiologic score) of a patient. Russian and international scale for objective assessment of the severity of damage and severity of the condition is given. A concept of monitoring of injury severity is defined, implementation of which is monitoring protocol of associated trauma (MOCT) suggested by the author. In light of the recent history of trauma surgery in Russia the concept of traumatic disease is introduced. Modern technologies of management of risk factors for mortality in severely injured are characterized, the definition of therapeutic techniques of staged surgical correction of injuries in decompensated shock (Damage control) is given. This approach is particularly justified in terms of coagulopathy and/or abdominal compartment syndrome. The translation of these technologies should be carried out from the specialized centers to practical healthcare facilities. The lecture also presents the concept of trauma management (the system of trauma centers) and gives a definition and characteristics of trauma centers depending on the level. The author describes the ways of optimizing the trauma management in the Irkutsk region, based on scientifically grounded deployment of trauma centers network — from IV to I level. Critical tool for efficacy evaluating is the MOCT-protocol.

Key words: combined trauma, classification, trauma severity score, trauma system, trauma center, Damage control surgery, abdominal compartment syndrome, monitoring of combined trauma.

Лекция посвящена актуальным вопросам хирургии соче-танных механических повреждений в представлении госпитальной хирургической клиники.

Терминология и классификация

Травма (греч. trauma — рана, телесное повреждение; син. повреждение) — нарушение целостности и функции тканей (органа) в результате внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов под редакцией Б.В. Петровского, 1984). По этиологии различают механические, термические (ожоги и отморожения), электрические, химические и лучевые повреждения. Комбинированной принято считать травму, обусловленную механическим в комплексе с другими поражающими факторами.

Механическая травма подразделяется на изолированную, обусловленную повреждением одного внутреннего органа, анатомической области или сегмента конечности, множественную (повреждения двух и более внутренних органов, анатомических областей, сегментов конечности) и сочетанную, когда поражаются две и более анатомических области тела. Под термином «политравма» понимают множественную сочетанную травму, как правило, с поражением центральной нервной и опорно-двигательной систем.

Механическая травма может быть закрытой (тупой), когда отсутствует повреждение поверхностной фасции об-

ласти и открытой, с повреждением поверхностной фасции. Ранение считается проникающим в полость, когда установлен факт повреждения собственной фасции области. Применительно к областям груди и живота — соответственно, fascia endothoracica etfascia endabdominalis. Диагноз «проникающее ранение брюшной полости», синонимичный понятию «ранение, проникающее в полость живота» правомочен при прободении раневым каналом поперечной фасции. Соответственно, проникновение в полость брюшины является одним из вариантов проникающего ранения живота, наряду с завершением траектории ранящего предмета в забрюшинном клетчаточном пространстве.

Обсуждая проблему механических повреждений, следует также определить понятия «тяжесть повреждений», «тяжесть состояния пострадавшего» и «тяжесть травмы». Обратимся к этим определениям и способам объективной оценки.

Объективная оценка тяжести

Тяжесть повреждений принято оценивать с помощью методов квалиметрии (квалиметрия — от лат. qualis — какой по качеству и …метрия — отрасль науки, изучающая и реализующая методы количественной оценки качества продукции), выражая в баллах. Тяжесть повреждений — это показатель нарушений (разрушения) анатомических структур в

результате внешнего воздействия. В большей степени зависит от характеристик внешнего механического воздействия, чем от исходного состояния организма. Тяжесть состояния

— характеристика, отражающая реакцию организма на травму. Определяется исходным состоянием здоровья, мерой которого часто является возраст, и факторами внешней среды (окружением). Тяжесть травмы — это понятие, объединяющее степень повреждения анатомических структур в результате внешнего воздействия и нарушений гомеостаза в ответ на травму. По определению Е.К. Гуманенко, тяжесть травмы

— это комплексное понятие, включающее морфологический (тяжесть повреждений) и функциональный (тяжесть состояния) компоненты. В англоязычной литературе присутствуют термины «анатомический подсчет» (anatomic score) и «физиологический подсчет» (physiologic score) параметров, соответственно, тяжести повреждений и тяжести состояния. В настоящее время отчетливо выражена тенденция к параметрической оценке (индексирование, оценочные шкалы) тяжести травмы и ее составляющих [6].

Наиболее распространенной в мире является шкала Injury Severity Score (ISS), предложенная S.P. Baker и соавт. (1974). Система ISS основана на суммировании повреждений, выраженных в баллах сокращенного подсчета повреждений (Abbreviated Injury Score, AIS) в трех из шести условно выделенных областей: голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные покровы. Три наибольших по значению показателя возводятся в квадрат и суммируются [8]. Что касается AIS, повреждения каждого внутреннего органа распределены по тяжести на 6 позиций — минимальные (1 балл), умеренные (2 балла), серьезные (3 бала), тяжелые (4 балла), критические (5 баллов) и несовместимые с жизнью (6 баллов). Таким образом, становится возможной интуитивная оценка, но для повреждений большинства локализаций существуют специальные таблицы тяжести.

Комитетом органных повреждений Американской ассоциации хирургов травмы разработаны шкалы для оценки повреждений большинства внутренних органов (Organ Injury Scale, OIS), удобные в использовании для сравнительного анализа результатов лечения органных повреждений определенных локализаций. Подсчет OIS предусматривает анализ не только интраоперационных данных, но ориентирован на результаты диагностического изображения поврежденных органов. Часто совпадает с AIS для изолированного органного повреждения.

Среди отечественных шкал для оценки тяжести повреждений назовем балльную шкалу шокогенности травмы Ю.Н. Цыбина (1976), разработанную в институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург). Её вряд ли можно назвать удовлетворяющей современным требованиям по баллам, назначенным отдельным повреждениям, но определенная значимость этой шкалы в комплексной оценке присутствует и будет обсуждена в дальнейшем изложении. Следующими являются шкалы для количественной оценки тяжести повреждений, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) под руководством генерал-майора медицинской службы, профессора Е.К. Гуманенко. Детальное описание закрытых повреждений вследствие механической травмы и соответствующие им баллы представлены в шкалах ВПХ-П (МТ), для огнестрельных (открытых) ранений предназначена шкала ВПХ-ОР. Квалиметрический анализ повреждений с применением шкал ВПХ оказывается, по мнению разработчиков, более точным по сравнению с упомянутыми выше шкалами ISS и Цибина. Отметим, что в отечественных шкалах, в отличие от ISS, суммируются все повреждения, а не только ведущие в трех анатомических областях. По данным Е.К. Гуманенко, госпитальная летальность при сочетанных повреждениях изменяется в зависимости от величины ISS и ВПХ-П практически идентично.

Сравнительный анализ операционных характеристик шкал ISS, ВПХ-П (ОР) и балльной оценки шокогенности Ю.Н. Цибина, проведенный нами в поперечном ретроспективном исследовании, показал преимущества шкалы ISS для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях. Шкала ВПХ-П (ОР) является более надежной для исключения риска летального исхода при легких либо среднетяже-лых повреждениях.

Шкалы для оценки тяжести состояния пострадавшего

или «физиологического подсчета», как правило, включают в себя шкалу комы Глазго. Универсальные шкалы, например, APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation), могут быть с успехом применены и для сочетанной травмы. В то же время, APACHE, равно как и ее упрощенный вариант SAPS (Simplified Acute Physiology Score) не нашли широкого применения в отечественной медицине, поскольку для их подсчета требуются показатели артериальных газов крови или бикарбонатов сыворотки венозной крови, равно как и концентрация Na+, K+. Динамическое определение этих показателей доступно далеко не каждому лечебному учреждению.

Специфической для травмы является шкала RTS (Revised Trauma Score), построенная на оценке сознания (по шкале Глазго), частоты дыхания и систолического артериального давления. Величина RTS позволяет отнести пострадавшего к группе с определенной вероятностью выживания.

Среди отечественных шкал безусловного внимания заслуживают шкалы ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние госпитализированного), разработанные коллективом под руководством Е.К. Гуманенко. Несомненным их достоинством является использование доступных оценке параметров, таких как цвет кожных покровов, характера дыхания, шумов кишечной перистальтики и т.д., и простых лабораторных показателей, общедоступных в системе российского здравоохранения. В зависимости от величины шкал расценивается состояние пациента с соответствующей вероятностью летального исхода и/или осложнений.

Наконец, существуют шкалы для оценки тяжести травмы, или, в англоязычной литературе, системы для комбинированного подсчета. Из определения следует, что в этих шкалах учтены как показатели тяжести повреждений, так и тяжести состояния (анатомические и физиологические нарушения). Прежде всего, отметим шкалу TRISS (Trauma and Injury Severity Score), включающую уже упомянутые показатели шкал ISS (тяжесть повреждений), RTS (тяжесть состояния). В комбинации с возрастом пострадавшего, эта система позволяет рассчитать вероятность выживаемости пострадавшего с тупой или проникающей травмой [6].

Весьма интересным представляется критерий ±Т, разработанный в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе на основе шкалы шокогенности травмы Ю.Н. Цибина. Главным его отличием от прочих шкал оценки тяжести травмы является ориентированность не только на вероятность выживания (или смерти), но на интервал от момента оценки до наступления смерти (при неблагоприятном прогнозе, -Т) или до выведения из шока (при благоприятном прогнозе, +Т). Формула представляется следующей: 1/T = 0,039 х K + 0,00017 х K х ADс — 0,0026 х ПхВ/AD, где К — балл шокогенности; АДс -систолическое АД, П — пульс, В — возраст.

Таким образом, мы завершили определение понятий и классификацию сочетанной механической травмы. Акцентируем внимание на целесообразность параметрической оценки на основе применения методов квалиметрии повреждений.

Новейшая история хирургии повреждений в России: концепция травматической болезни

Становление современной хирургии повреждений, не только как компонента военно-полевой хирургии, но элемента оказания повседневной медицинской помощи пострадавшим, тесно связано с историей упоминавшейся уже кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Школа начальника кафедры в послевоенные годы С.В. Банайтиса и его учеников и последователей А.Н. Беркутова и И.И. Дерябина определяет многие аспекты организации квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим в Российской Федерации.

Но в Санкт-Петербурге, которому принадлежит бесспорное лидерство в разработке проблем сочетанной травмы, существует и другое ведущее учреждение, основанное И.И. Джанелидзе — Научно-исследовательский институт скорой помощи, носящий ныне его имя. Работами сотрудников этого института, и, прежде всего, профессора С.А. Селезнева, была разработана концепция травматической болезни.

Таким образом, в настоящее время существуют две ведущие школы, исследующие закономерности развития травма-

тической болезни. Это кафедра ВПХ ВМедА и клиника соче-танной травмы НИИ СП имени И.И. Джанелидзе. Согласно концепции, разработанной в НИИ СП, травматическая болезнь — это нарушения жизнедеятельности организма (его взаимоотношений с окружающей средой), возникающие и развивающиеся после механических повреждений органов и тканей, проявляющиеся закономерным возникновением и последовательной сменой патологических процессов и составляющих их патологических и адаптивных реакций, последние из которых направлены на сохранение жизни индивида и восстановление нарушенных функций и поврежденных структур.

По С.А. Селезневу и соавт. выделяют 4 периода (стадии течения) травматической болезни, а именно период острой реакции на травму, протекающий до 2 суток после травмы и реализующийся через фазы гипотонии, явных перфузион-ных нарушений и затем скрытых перфузионных нарушений. Затем развиваются периоды ранних проявлений (до 12-14 сут. после травмы), поздних проявлений (до 2 мес.) и период реабилитации.

Согласно другой, не менее аргументированной точке зрения военных медиков, травматическая болезнь — это лечебно-тактическая концепция, т.е. методология трактовки динамики патологических процессов и определения на этой основе лечебной тактики. Стадирование травматической болезни: периоды острого нарушения жизненно важных функций (до 12 час.), относительной стабилизации жизненно важных функций (12-48 час.), максимальной вероятности развития осложнений (3-12 сут.), полной стабилизации жизненно важных функций.

Ведущие школы сходятся на том, что ведущими синдромами первого периода травматической болезни являются острая кровопотеря, травматический шок, травматический токсикоз, непосредственное (первичное) повреждение внутренних органов и опорно-двигательной системы, жировая эмболия [6].

Факторы риска смерти у тяжелопострадавших и управление ими: Damage control

Основной причиной смерти на госпитальном этапе является массивная кровопотеря и декомпенсированный необратимый шок. По механизму развития травматический шок относится к категории гиповолемический шок. Обусловленные шоком основные факторы риска объединяют понятием «триада смерти». В результате неадекватной перфузии тканей развивается метаболический ацидоз, который при рН ниже 7,3 и дефиците оснований, превышающем 6 ммоль/л, становится декомпенсированным и является фактором риска полиорганной недостаточности и смерти.

Следующим ключевым фактором является гипотермия. Доказано, что при снижении температуры тела менее 34оС существенно возрастает летальность среди пострадавших с тяжелой травмой.

Названные механизмы способствуют активации третьего патогенетически важного механизма — коагулопатии. Нарушается коагуляционное и тромбоцитарно-сосудистое звенья гемостаза, активируется система фибринолиза, что реализуется ДВС-синдромом.

Перечисленные нарушения находятся в зависимости от времени воздействия этиологического фактора и сроков оказания квалифицированной помощи. В этой связи увеличение продолжительности хирургического пособия рассматривают в качестве фактора риска смерти от декомпенсиро-ванного гиповолемического шока.

Средством спасения пострадавших с повреждениями живота в стадии декомпенсации является технология лечения, названная «Damage control» (контроль повреждений, этапная хирургическая коррекция). По определению профессора М. Ротондо (M. Rotondo, 1993), «контроль повреждений» — систематизированный трехэтапный подход в лечении пострадавших с тяжелой травмой живота. Первый этап преследует задачу форсированного гемостаза и деконтами-нации полости живота без выполнения реконструктивных вмешательств. Следующий этап — коррекция нарушений гомеостаза в условиях ПИТиР. Одновременно проводится дополнительная диагностика повреждений. Третий этап -релапаротомия, исчерпывающая коррекция повреждений,

реконструкция поврежденных органов и систем. Если в ходе третьего этапа повторно развивается декомпенсация, пациент может быть возвращен на предыдущий этап.

Показания к применению технологии «Damage control» сформулированы профессором А. Хиршбергом (A. Chirshberg, 1997): массивная кровопотеря в сочетании с гипотермией и коагулопатией; наличие источников кровотечения, не подлежащих одномоментному устранению; невозможность традиционного закрытия операционной раны. Мы предпочитаем вместо «damage control» использовать термин «этапная хирургическая коррекция» (ЭХК).

Последнее показание к ЭХК по Хиршбергу связано с развитием абдоминального компартмент-синдрома или синдрома абдоминальной компрессии. Кровопотеря и ацидоз, массивное введение кристаллоидов вызывают отек внутренностей и как следствие — повышение внутрибрюшинного давления на этапе ушивания лапаротомной раны. Это способствует нарушению венозного оттока, гемодинамическим нарушениям и полиорганным расстройствам. При давлении в полости живота свыше 30 мм рт.ст. показано декомпрес-сивное вмешательство и временное закрытие раны брюшной стенки, например, с помощью бельевых цапок или вшивания в лапаротомную рану протектора (стерилизованный пластиковый мешок) для увеличения объема полости живота.

Проведенные в госпитальной хирургической клинике исследования показали, что продолжительность первичного хирургического вмешательства у пострадавших в декомпен-сированном шоке является фактором риска смерти. Так, при длительности операции в 110 мин. вероятность риска смерти составляет 50%. Таким образом, ЭХК является средством минимизации риска смерти.

В нашей клинике техника этапной хирургической коррекции у пострадавших с повреждениями живота на первом этапе предусматривает выполнение широкой срединной лапаротомии, остановку струйного кровотечения, герметизацию полых органов и форсированное завершение вмешательства с применением программированного тампонирования живота или отсроченного анастомозирования. Брюшная стенка ушивается непрерывным обвивным кожным швом.

Затем проводится стабилизация состояния пациента на операционном столе. При наличии систолического АД свыше 70 мм рт.ст. при дозе инотропной поддержки адреналином менее 0,1 мкг х кг/мин и при отсутствии кровотечения по контрольному дренажу пациент с соблюдением мер предосторожности переводится в ПИТиР, где продолжается стабилизация состояния. При АД выше 90 мм рт.ст. и шоковом индексе менее 1,0 в отсутствие инотропной поддержки показано проведение третьего этапа, во время которого выполняют релапаротомию, повторную тщательную ревизию живота, реконструкцию, санацию и рациональное дренирование полости живота.

Как следствие снижения продолжительности первичной операции, в группе пациентов с этапной хирургической коррекцией, выполненной в условиях декомпенсированного шока, наблюдается существенное снижение летальности по сравнению с пациентами, получившими традиционное вмешательство.

Ошибками этапной коррекции следует считать увеличение продолжительности и завышение объема первичного вмешательства, попытку одномоментной коррекции повреждений в условиях декомпенсированного шока, неадекватное (недостаточное или избыточное) количество тампонов, использованных при программированном тампонировании. На третьем этапе существует опасность выполнения запланированного (повторного) вмешательства до стабилизации состояния пациента. Подчеркнем, что все ошибки этапной коррекции приводят к смерти пострадавшего, что драматизирует их значимость.

Опыт применения этапной коррекции повреждений у декомпенсированных пациентов демонстрирует следующие особенности этой тактики: минимизация хирургической агрессии, компенсация недостаточных материальных ресурсов, признание доминирующей роли реанимационного пособия по сравнению с хирургической реконструкцией. Преимущества этой тактики таковы: возможность повторной оценки характера повреждений для выбора оптимальной реконструктивной тактики на третьем этапе; нивелируется недостаток опыта бригады врачей, оказывающих помощь

на первом этапе, в оказании помощи тяжелопострадавшим; коррекция гомеостаза может быть продолжена на втором-третьем этапах в оптимизированных условиях [7].

Так или иначе, по-прежнему ключевым остается вопрос: где и как лечить пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.

Организация помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями: концепция деятельности травма-центров

Опыт организации медицинской помощи пострадавшим в США показывает эффективность организации так называемых травма-центров (ТЦ), внедренных с 1973 г. [9]. Согласно этой концепции, выделяют 4 уровня оказания помощи пострадавшим. ТЦ первого уровня (ТЦ-I) обеспечивает высший для региона уровень медицинской помощи. Обслуживает население большого города, играет лидирующую роль в организации медицинской помощи пострадавшим и улучшении ее качества. Реализует образовательные и научно-исследовательские программы в области травматологии. Занимается лечением наиболее тяжелой травмы, проводя лечение в полном объеме — от реанимационного обеспечения при поступлении до реабилитации в отдаленном периоде после травмы. Имеет большую мощность и пропускную способность, работая круглосуточно. Является организационно-методическим центром для ТЦ других уровней.

ТЦ II уровня (ТЦ-II) оказывает некоторые виды помощи пострадавшим, выступая в роли городской больницы широкого профиля. Взаимодействует с ТЦ-I. Характеризуется менее дифференцированным подходом к пострадавшим. Не имеет образовательных и научно-исследовательских функций в части травмы.

ТЦ III уровня (ТЦ-III) занимается оказанием помощи населению в отсутствии рядом расположенных ТЦ I и II уровней. Его максимальными задачами является оценка тяжести травмы, реанимационные мероприятия, некоторые виды хирургической помощи. Для тяжелопострадавших проводится стабилизация состояния и организация безопасной транспортировки, когда возможности оказания помощи на месте исчерпаны. Перевод пациентов в ТЦ более высокого уровня производится согласно разработанным протоколам и соглашениям. Вынужденно проводит редуцированные образовательные программы для персонала для обеспечения минимального общего уровня подготовки.

ТЦ IV уровня (ТЦ-IV) — это больница в сельской местности, имеющая задачей начальную оценку тяжести и оказание первой помощи. Не имеет хирургической службы постоянной готовности. Перевод пациентов в ТЦ более высокого уровня производится согласно разработанным протоколам и соглашениям.

В российской медицинской литературе встречаются термины «травматологический центр», «травмоцентр».

В 1978 году в США был создан первый протокол курсов для врачей, названных ATLS (Advanced Trauma Life Support) — усовершенствованная помощь пострадавшим. Программа была основана на принятии гипотезы, что своевременная и правильная помощь потерпевшим может существенно улучшить исход травмы. Уже в 1979 году ATLS была утверждена Комитетом по травме Американского колледжа хирургов (ACS), в 1980 году курс ATLS стал общенациональным в Америке. На данный момент курс проводится более чем в 40 странах, руководство по ATLS имеет 6 переизданий. В перечень стран, где система ATLS принята, Россия, к сожалению, не входит. Таким образом, национального протокола оказания помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах в России до настоящего времени не существует.

Пути оптимизации помощи пострадавшим с сочетанной травмой в Иркутской области

Один из видных современных отечественных организаторов экстренной медицинской помощи, профессор Сергей Федорович Багненко считает (2002), что функции эти следует передать крупным, хорошо оснащенным центрам с минимальным по продолжительности диагностическим этапом,

способным организовать преемственность лечения (догоспитальный этап — госпитальный — реабилитационный) и координировать деятельность всех служб, участвующих в экстренной помощи населению, т.е. скорой помощи, медицины катастроф, стационара, поликлиники. Тогда повышается эффективность системы управления, удается оптимизировать работу койки, организовать раннее начало реабилитации и медико-социального ухода, действовать на основе единых стандартов.

Применительно к организации помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в г. Иркутске, Областная клиническая больница приняла на себя функции ТЦ-I как крупный лечебный центр с достаточной оснащенностью, широким профилем деятельности, с достаточным кадровым и научным потенциалом. Для улучшения результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в г. Иркутске представляется целесообразным развернуть ТЦ-II в центре города (ГКБ №3) и в отдаленных от центра районах — Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Сортировочный в Ново-Ленино и/или МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения в Иркутске-II.

Организация специализированной помощи пострадавшим предусматривает создание противошоковой операционной, специализированной ПИТиР и отделения хирургии сочетанных повреждений. Основной особенностью этого подразделения, по опыту работы НИИ СП имени И.И. Джанелидзе, явится объединение хирургов разных профилей (полостной хирург, нейрохирург, травматолог, ЛОР-специалист) и анестезиологов в одном подразделении (оптимально — отделение хирургии сочетанных повреждений с противошоковым залом-операционной и ПИТиР) с общей задачей — оказание комплексной, многосторонней помощи пострадавшему, очередность которой может определяться только тяжестью его травмы.

Вопросы оказания первой врачебной и квалифицированной помощи, а также транспортировки тяжелопостра-давших из ТЦ IV-II в ТЦ-I являются предметом деятельности скорой помощи, а также службы медицины катастроф и санитарной авиации, что позволяет рассчитывать на объединение усилий по оптимизации помощи при сочетанной травме. Третьим, крайне важным аспектом оптимизации лечения пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в г. Иркутске является создание эффективной системы оказания этапной помощи [2-3]. О проблемах догоспитального этапа и специализированной помощи на госпитальном упоминалось выше. Теперь очередь реабилитационного этапа, прежде — в стационаре травма-центра II или III уровней, а затем — в амбулаторных условиях. Необходимо систематизировать эту работу, структурировать потоки пациентов на этапах реабилитации, четко определить цели и задачи каждого лечебного учреждения, включая поликлиническое звено и реабилитационные центры.

Оптимальная схема представляется следующей. Доставка пострадавшего с тяжелыми сочетанными повреждениями специализированной реанимационно-хирургической бригадой в травма-центр I уровня. Лечение на этапах острой и ранней стадии травматической болезни (до 14 суток с момента поступления) в отделении хирургии сочетанных повреждений. При наличии осложнений в поздней стадии травматической болезни — перевод пациента в специализированное профильное отделение (гнойной хирургии, грудной хирургии, нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии). Этап госпитальной реабилитации — в травма-центре II уровня, затем этап амбулаторной реабилитации под централизованным наблюдением специалистов травма-центра I уровня. При необходимости отсроченных реконструктивно-восстановительных вмешательств их проведение возможно в травма-центрах I-II уровней либо в профильных научно-исследовательских учреждениях г. Иркутска.

Представленные теоретические выкладки, безусловно, требуют критической оценки эффективности. Инструментом для такой оценки явится протокол мониторинга сочетанной травмы (МОСТ) [1,4,5], разработанный в госпитальной хирургической клинике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апарцин К.А., Новожилов А.В., Косенкова Д.В., Зайцев А.П. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях // Политравма. — 2007. — №1. — С.9-14.

2. Апарцин К.А., Гайдаров Г.М., Новожилов А.В. и др. О целесообразности развертывания системы травматологических центров в регионах Сибирского федерального округа (по результатам мониторинга сочетанной травмы) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2009. — №3.

— С.92-97.

3. Гайдаров Г.М., Новожилов А.В., Апарцин К.А., Макаров С.В. Роль травма-центров в снижении летальности при сочетанной травме // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).

— 2008. — №6. — С.63-66.

4. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Корнилов Н.Г. и др. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2005. — №3. — С.109.

5. Новожилов А.В., Новожилова Е. Т., Зайцев А.П., Апарцин К.А. Мониторинг сочетанной травмы (МОСТ): анализ летальности на этапах оказания медицинской помощи // Медицинский вестник МВД. — 2006. — №3(22).- С.4-7.

6. Политравма / Под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 608 с.

7. Стифуткин А.В., Григорьев Е.Г., Дубинин Е.Ф. и др. Патогенетическое обоснование этапной хирургической коррекции повреждений и заболеваний органов живота, осложненных декомпенсированным шоком // Бюллетень СО РАМН. — 2001. — №2. — С.80-84.

8. Baker S.P., O’Neil B., Haddon W., et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. — 1974. — Vol. 14. — P.187-196.

9. Trauma, Seventh Edition by Kenneth Mattox, Ernest Moore, David Feliciano. — McGraw Hill Professional, 2012. — 1224 p.

REFERENCES

1. Apartsin K.A., NovozhilovA. V., Kosenkova D. V., ZaytsevA.P. МОСТ: monitoring of trauma at combined mechanical injuries // Polytravma. — 2007. — №1. — P.9-14. (in Russian)

2. Apartsin K.A., Gaydarov G.M., Novozhilov A. V., Grigoryev S.E., et al. On expediency of activation of trauma centers in regions of Siberian Federal District (based on the results of combined trauma monitoring) // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. — 2009. — №3. — P.92-97. (in Russian)

3. Gaydarov G.M., Novozhilov A. V., Apartsin K.A., Makarov S.V. Role of trauma centers in decreasing of mortality at combined trauma // Sibirskiy meditsinskiy jurnal (Irkutsk). — 2008. — №6. -P.63-66. (in Russian)

4. Grigoriev E.G., Apartsin K.A., Kornilov N.G., et al. Epidemiology of combined injury in industrial centers of Eastern Siberia. // Bulleten Vostochno-Sibirskogo Nauchnogo Tsentra So RAMN. — 2005. — №3. — P.109. (in Russian)

5. Novozhilov A.V., Novozhilova E.T., Zaytsev A.P., Apartsin K.A. Monitoring of combined trauma: analysis of activity on stages of medical assistance // Meditsinskiy vestnik MVD. — 2006. — №3 (22). — P.4-7. (in Russian)

6. Combined trauma / Ed. E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. -Moscwa: GEOTAR-Media, 2009. — 608 p. (in Russian)

7. Stifutkin A.V., Grigoryev E.G., Dubinin E.F., et al. Pathogenetic grounding of staged surgical correction of injuries and diseases of abdominal organs, complicated with decompensated shock // Bulleten SO RAMN. — 2001. — №2. — P.80-84. (in Russian)

8. Baker S.P., O’Neil B., Haddon W., et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. — 1974. — Vol. 14. — P.187-196.

9. Trauma, Seventh Edition by Kenneth Mattox, Ernest Moore, David Feliciano. — McGraw Hill Professional, 2012. — 1224 p.

Информация об авторе

Апарцин Константин Анатольевич — д.м.н., профессор, заместитель директора НЦРВХ СО РАМН по научной и лечебной работе, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ Иркутск,

м/р Юбилейный, 100, тел. (3952) 407809

Information About the Authors:

Apartsin Konstantin Anatolyevich — M.D., PhD, professor, deputy director of «Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery» of SB RAMS for scientific and medical activity, professor of the department of hospital surgery with the course of neurosurgery of at Irkutsk State Medical University (Yubileyniy, 100, Irkutsk, Russia, 664079; tel.: (3952) 40-78-09).

BMJ_3.p65

%PDF-1.5 % 2 0 obj > endobj 5 0 obj > stream

  • BMJ_3.p65
  • Администратор
  • PageMaker 6.52012-10-11T09:44:18+03:002012-10-11T09:44:38+03:00Acrobat Distiller 7.0 (Windows) endstream endobj 11 0 obj > stream HWmoN\-%rң8MKe `ߧkshh>%˒ܠaQ3;~{ JR7(vKiyy~

    Тяжелая сочетанная травма, осложненная повреждением клапанного аппарата сердца | Яковлев

    1. Carrillo X., Lopez-Ayerbe J., Ferrer E., Ruyra X.

    2. McDonaldM. L., Orszulak T. A., Bannon M. P., Zietow S. P.Mitral valve injury after blunt chest trauma. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61 (3): 1024—1029.

    3. Parmley L. F., Manion W. C., Mattingly T. W.Nonpenetrating traumatic injury of the heart. Circulation 1958; 18 (3): 371—396.

    4. Glendy R. E., White P. D.Nonpenetrating wound of the heart.rupture of papillary muscle and contusion of the heart resulting from external violence. Case report. Am. Heart J. 1936; 11: 366—369.

    5. McLaughlin J. S., Cowley R. A., Smith G., Matheson N. A.Mitral valve disease from blunt trauma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1964; 48: 261—271.

    6. Pasquier M., Sierro C., Yersin B. et al.Traumatic mitral valve injury after blunt chest trauma: a case report and review of the literature. J. Trauma 2010; 68 (1): 243—24

    7. Bailey C. P., Vera C. A., Hirose T.Mitral regurgitation from rupture of chordae tendineae due to steering wheel compression. Geriatrics 1969; 24 (9): 90—105.

    8. Kumagai H., Hamanaka Y., Hirai S. et al.Mitral valve plasty for mitral regurgitation after blunt chest trauma. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 7 (3): 175—179.

    9. Марченков Ю. В., Измайлов В. В., Козлова Е. М., Богомолов П. В.Эффективность «открытия альвеол» у больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом. 0бщая реаниматология 2009; V (2): 17—21.


    Сопутствующие травмы у пациентов с переломами поджелудочной железы

    Фон: Пациенты с переломами поджелудочной железы составляют небольшую часть от общей популяции пациентов с переломами лица. Из-за сил, необходимых для нанесения травмы поджелудочной железы, у этих пациентов часто возникают другие сопутствующие травмы. Сроки оперативного лечения переломов лица остаются спорными.

    Методы: Трехлетний обзор всех пациентов с переломами лица был проведен в Медицинском центре Университета Дьюка (2003–2005 гг., Всего 437 пациентов).Были проанализированы все пациенты с переломами поджелудочной железы, определяемыми как переломы, затрагивающие не менее трех из четырех лицевых сегментов (лобной части, верхней средней части лица, нижней средней части лица и нижней челюсти).

    Полученные результаты: Переломы поджелудочной железы имели место у 38 пациентов (9% от общей популяции с переломами лица). Двадцать (53%) из этих пациентов получили сопутствующие травмы. Наиболее частым механизмом травмы было столкновение с автомобилем, а наиболее частой категорией сопутствующей травмы было внутричерепное повреждение или кровоизлияние.Другие часто встречающиеся категории травм включали повреждение органов брюшной полости, пневмоторакс, ушиб легкого, перелом позвоночника, перелом ребра или грудины, перелом конечности и перелом костей таза. Не было существенной разницы в днях операции по лечению переломов лица между пациентами с изолированными травмами лица и пациентами с другими сопутствующими травмами (день 2,1 госпиталя против дня 2,9 госпиталя, несущественно).

    Выводы: У пациентов с панфасциальной травмой обнаруживаются сопутствующие травмы всех частей тела.По нашему опыту, эти травмы не вызывают значительного замедления и не оказывают неблагоприятного воздействия на лечение переломов лица. Описана стратегия лечения для последовательного своевременного лечения переломов лица.

    Журнал хирургии травм и неотложной помощи

    ИСТОРИЯ

    Целью исследования было описать эпидемиологию серьезных сочетанных травм и их влияние на исход тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.

    МЕТОДЫ

    Ретроспективная когорта всех пациентов с тяжелыми травмами (оценка тяжести травмы [ISS] ≥ 12) педиатрических пациентов (<18 лет), поступивших в наше педиатрическое отделение интенсивной терапии в период с 2000 по 2011 год, после того, как они испытали sTBI (шкала комы Глазго [GCS] ≤ 8 и сокращенная шкала травм головы [AIS] ≥ 4). Две группы сравнивали на основании наличия серьезных сопутствующих травм (максимальный балл по шкале AIS ≥ 3). Для определения различных ассоциаций со смертностью была предпринята многомерная логистическая регрессия.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Из 180 пациентов с ИСТ у 113 (63%) были серьезные сочетанные травмы. Грудь была наиболее часто травмируемой экстракраниальной областью тела (84%), причем чаще всего травмировалось легкое. Пациенты с серьезными сопутствующими травмами имели увеличенный возраст, вес и тяжесть травмы ( p <0,001) и с большей вероятностью были травмированы в результате дорожно-транспортного происшествия (91% против 48%, p <0,001). Пациенты с серьезными сопутствующими травмами имели более тяжелый sTBI, исходя из более низкой преседации GCS ( p = 0.031), более высокая частота фиксированных зрачков ( p = 0,006) и повышенные отклонения изображения (SAH и DAI, p ≤ 0,01). Нейрохирургические операции и переливания крови чаще встречались в группе с тяжелой сочетанной травмой ( p <0,01). Различия в смертности для двух групп не достигли статистической значимости ( p = 0,053), но пациенты с серьезными сочетанными травмами имели более высокие показатели инфекции и острого центрального несахарного диабета, меньшее количество дней без вентилятора и большую продолжительность пребывания ( р <0.05). Многофакторный анализ выявил фиксированный зрачковый ответ (отношение шансов [OR], 63,58; p <0,001), двигательные GCS перед седацией (OR, 0,23; p = 0,001), переливание крови (OR, 5,80; p = 0,008) , и гипотония (OR, 4,82; p = 0,025) были связаны со смертностью, но серьезные сопутствующие травмы не были ( p = 0,283).

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Травма головы является наиболее важным прогностическим фактором смертности среди педиатрических пациентов с ИКТ, но наличие серьезных сопутствующих травм действительно способствует большей заболеваемости, включая более длительное пребывание, большее количество инфекций, меньшее количество дней без вентилятора и более высокий уровень ухода, необходимого при выписка из больницы.

    УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

    Прогностико-эпидемиологическое исследование, уровень III.

    Челюстно-лицевые и сопутствующие серьезные травмы: восьмилетний опыт работы в одном центре

    Реферат

    Цель

    Челюстно-лицевые травмы часто связаны с множественными травмами и могут определять функциональные и эстетические неблагоприятные исходы. Тяжесть челюстно-лицевых травм может быть значительной и отвлекать внимание врачей от других сопутствующих травм, которые менее очевидны, но потенциально опасны для жизни.Целью этого исследования было выявить сопутствующие травмы у пациентов, направленных в отделение неотложной помощи (ED) Университетской больницы Мессины (Северо-Восточная Сицилия, Италия) с травмами челюстно-лицевой области.

    Методы

    Мы ретроспективно оценили данные 240 833 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи Университетской больницы Мессины с января 2008 г. по декабрь 2015 г. из-за травм челюстно-лицевой области, которые привели к госпитализации и хирургическому лечению. Пациенты, которые в основном получали лечение в различных учреждениях, пациенты с педиатрическими травмами и взрослые пациенты, которые были переведены в соответствии с ранее заключенными соглашениями в случае нехватки коек, были исключены.Наконец, мы включили 447 (0,2%) пациентов за 8 лет. Данные оценивались с акцентом на эпидемиологию (возраст, пол, механизм травмы), первичное обследование, отклонения и характер травмы.

    Результаты

    Наиболее частой причиной травм челюстно-лицевой области были дорожно-транспортные происшествия (319 человек, 71,4%), среди которых преобладали мотоциклетные. Травмы челюстно-лицевой области с серьезными повреждениями были у 98 пациентов, а незначительные повреждения наблюдались у 349 пациентов; 443 (99,1%) пациентов подверглись челюстно-лицевой хирургии, немедленной или отсроченной в зависимости от тяжести сочетанной травмы (χ 2 = 557.2, p <0,0001). Было обнаружено, что пять сопутствующих запущенных поражений связаны с тяжелыми челюстно-лицевыми травмами (χ 2 = 17,13, p <0,0001 по сравнению с незначительными повреждениями). Все запущенные поражения наблюдались у пациентов с малосимптомным течением, у которых не было боли в животе, гемодинамической нестабильности, признаков гематомы передней и задней брюшной стенки или других подозрительных клинических признаков и симптомов.

    Заключение

    Среди пациентов, впервые поступивших в другие хирургические отделения, отличные от отделения челюстно-лицевой хирургии, диагностика была более сложной, особенно при тупых травмах живота, при которых у пациентов наблюдались только неопределенные и неспецифические симптомы, скрывающие серьезные и опасные для жизни травмы.Мы рекомендуем рутинное использование компьютерной томографии всего тела, когда преобладают повреждения челюстно-лицевой области, в основном у пациентов с обширными поражениями челюстно-лицевой области.

    Ключевые слова

    Челюстно-лицевые травмы

    Сопутствующие поражения

    Множественная травма

    Отделение неотложной помощи

    Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

    © 2017 Daping Hospital и НИИ хирургии Третьего военного медицинского университета. Производство и хостинг Elsevier B.V.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    (PDF) Сопутствующие травмы и их влияние на функциональный исход после черепно-мозговой травмы

    ампутационная травма. Это согласуется с высокой частотой

    одновременных повреждений нижних конечностей, отмеченной у

    пациентов с множественной травмой с ЧМТ [20]. Травмы груди, живота и позвоночника встречались на

    реже в этом исследовании, но они были среди более серьезных сопутствующих травм, о которых сообщалось

    .Наибольшее количество травм грудной клетки составляли

    распространенных экстракраниальных сопутствующих травм с оценкой по шкале AIS

     3. Наличие гемоторакса или пневмоторакса, ушиб легкого

    и более трех переломов ребер входят в число факторов

    , классифицирующих травмы грудной клетки по шкале AIS  3 [13].

    Экстракраниальные сопутствующие травмы оказали значительное влияние на функциональный результат у пациентов с ЧМТ.

    Исследование показало, что, хотя исходная ЧМТ легкая,

    клинически значимых сопутствующих травм повлияли на исход способности к потере способности

    в долгосрочной перспективе.Этот результат следует интерпретировать с осторожностью. Смертность в исследуемой популяции была

    относительно высокой (20%), включая в основном умеренных и

    тяжелых пациентов с ЧМТ с более тяжелыми сопутствующими травмами.

    Поскольку пациенты, умершие в возрасте 18 месяцев, и пациенты с

    умеренной и тяжелой ЧМТ не были включены в окончательный анализ инвалидности

    , смещение отбора в пользу пациентов с наименьшими нарушениями

    было неизбежным.

    Следует отметить, что более двух третей из

    пациентов с инвалидностью связывают свою инвалидность с

    экстракраниальными сопутствующими травмами, либо отдельно, либо в сочетании

    с другими факторами. Большая часть этих

    пациентов может считаться в основном страдающей экстракраниальными сопутствующими

    травмами без значительного влияния ЧМТ.

    Тем не менее, мы считаем, что наличие ЧМТ в определенной степени способствовало неблагоприятному исходу, например психологическому стрессу

    и поведенческим проблемам у некоторых пациентов.Нередко последствия самой ЧМТ приводят к

    долгосрочной нетрудоспособности при отсутствии значительных сопутствующих

    травм, особенно при легкой ЧМТ [10,21,22].

    После корректировки на различные независимые факторы дополнительные

    сочетанных черепно-мозговых травм 3 степени по шкале AIS оставались значимыми

    не могу предикторами неблагоприятного исхода, наряду с возрастом более

    , чем 40 лет. Эти факторы отличались от определяющих.

    неблагоприятных исходов в других исследованиях [1,5,23].Мы полагаем, что разница

    объясняется тем, что это исследование было сосредоточено исключительно на факторах, влияющих на

    инвалидности у выживших пациентов, а не на

    факторах, влияющих на исход смертности в острой стадии ЧМТ. Мы

    считаем, что основные причины повышенного риска развития длительной

    инвалидности при наличии тяжелых экстракраниальных сопутствующих

    травм связаны с физическими ограничениями и ограничением подвижности.

    Тяжелые травмы конечностей, которые могут повлиять на физическое функционирование и подвижность

    , в этом исследовании встречались чаще, чем тяжелые травмы позвоночника или живота.

    .Предыдущие исследования показали, что тяжелые повреждения нижних конечностей

    могут повлиять на долгосрочный функциональный результат

    независимо от вариантов лечения [24,25].

    Другая причина повышенного риска инвалидности при тяжелых

    экстракраниальных сопутствующих травмах может быть связана с эффектом гипотензии

    у пациентов с травмами грудной клетки и живота.

    Хотя сопутствующие травмы грудной клетки были менее распространенными

    , почти две трети травм были тяжелыми (степень 3 по AIS

    ).О наличии гипотонии обычно сообщалось в

    тяжелых и проникающих травмах грудной клетки, а влияние гипотензии

    на плохой GOS может сохраняться более 1 года после ЧМТ [26]. Когда

    , все шесть пациентов с гипотонией в нашем исследовании были проанализированы

    , только двое из них пережили период острой ЧМТ, а

    оба имели инвалидность через 18 месяцев.

    Старость старше 40 лет является еще одним важным предиктором инвалидности.

    в этом исследовании, как ранее было продемонстрировано в других исследованиях [27–29].

    У пожилых людей старше 40 лет было худшее

    долгосрочное восстановление, и у них более вероятно было функциональное снижение

    [28]. Исследование, посвященное влиянию возраста на исход

    после тяжелой ЧМТ, показало, что ни один пациент в возрасте 70 лет

    и старше не выздоровел [29]. Это может быть связано с

    существующих сопутствующих заболеваний, связанных с пациентами в старшей возрастной группе

    , которые влияют на их общую функцию.Тем не менее,

    мы не проводили дальнейшего анализа наличия преморбидных медицинских состояний

    у нашего пожилого населения и, таким образом, не можем прокомментировать

    вклада сопутствующих заболеваний в какие-либо неблагоприятные исходы

    .

    У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, количество пациентов

    было относительно небольшим, что снизило общую статистическую силу

    данных. Большее число может показать значительную ассоциацию

    тяжелых АИС среди пациентов с более тяжелой ЧМТ.Во-вторых, отбор

    пациентов проводился ретроспективно, и, следовательно,

    неотслеживаемых или неполных больничных данных были неизбежны. Эти

    внесли свой вклад в большое количество неконтактных пациентов в

    нашем исследовании. Другие факторы, которые могут способствовать функциональному исходу

    , такие как предтравматическое образование и преморбидные медицинские сопутствующие заболевания

    , также не анализировались.

    Мало данных доступно о результатах ЧМТ в развивающихся странах

    , где большинство случаев ЧМТ, как правило, связано с дорожно-транспортными происшествиями

    , по сравнению с развитыми странами

    [30,31].Мы полагаем, что это исследование дополняет информацию

    по этому вопросу, уделяя особое внимание экстракраниальным

    сопутствующим травмам. Будущие проспективные исследования с большим размером выборки

    должны быть проведены, чтобы установить лучшую оценку влияния экстракраниальных сопутствующих травм на

    на отдаленный функциональный результат у пациентов с различной степенью тяжести ЧМТ

    . Использование более функциональных или детализированных инструментов, таких как

    в качестве расширенной GOS, может показать более незначительные различия во влиянии

    различных видов сопутствующих травм.

    Заключение

    В заключение мы показали, что наличие экстракраниальных кон-

    сопутствующих повреждений у пациентов с ЧМТ было высоким. Среди тех, кто пережил первичную ЧМТ

    , наличие экстракраниальных сопутствующих повреждений

    степени 3 по шкале AIS повлияло на долгосрочный функциональный результат

    , что привело к умеренной и тяжелой инвалидности. Этот результат

    предполагает, что исход инвалидности зависит от более

    сложного взаимодействия между тяжестью сочетанных травм

    и самой ЧМТ.Следовательно, необходима тщательная оценка для ранней диагностики

    сопутствующих травм у всех пациентов с

    острой ЧМТ.

    Заявление о заинтересованности

    Это исследование было частично поддержано исследовательским фондом аспирантуры из

    Университета Малайи (номер счета: P0027 / 2009A). Спонсор исследования

    не играл никакой роли в дизайне исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных

    или написании отчета.

    Ссылки

    1.Леферинг Р., Бульон Л. Р., Нойгебауэр Е. А.. Травма головы и исход

    : какое влияние оказывают сочетанные травмы? J Trauma

    2008; 65: 1036–43.

    2. Охха Б.К., Джа Д.К., Кале С.С., Мехта В.С. Транскраниальный допплер при тяжелой травме головы

    : оценка характера изменений скорости церебрального кровотока

    и ее влияние на исход. Surg Neurol

    2005; 64: 174–9.

    3. Мэнли Дж., Кнудсон М., Морабито Д. и др. Гипотония, гипоксия и травма головы

    .Arch Surg 2001; 136: 1118–23.

    4. Кормио М., Робертсон К.С., Нараян РК. Вторичные повреждения

    головного мозга. J Clin Neurosc 1997; 4: 132–48.

    5. MRC CRASH Trial Collaborators, Перель П.А., Аранго М. и др.

    Прогнозирование исхода после черепно-мозговой травмы: практический прогноз

    Модели, основанные на большой когорте иностранных пациентов. BMJ

    2008; 336: 425–9.

    DOI: 10.3109 / 09638288.2012.748832 Сопутствующие травмы и их влияние 5

    Disabil Rehabil Загружено с сайта informahealthcare.com от Малайского университета, 01.07.13

    Только для личного пользования.

    Вывихи акромиально-ключичного и грудинно-ключичного суставов указывают на тяжелые сочетанные травмы грудной клетки и верхних конечностей у пациентов с тяжелыми травмами 99%, так что тяжелая травма в этой области является абсолютным исключением для тяжелораненых.Среди пострадавших возрастная структура достигла своего пика в возрасте 50 лет. Это подтверждает предыдущие исследования пациентов с травмами плечевого пояса

    9,23 . Поскольку, как правило, существует одинаковое возрастное распределение для тяжелораненых, они не отличаются друг от друга 24 . Второй, более низкий пик описывает группу пациентов от 20 до 25 лет, которые часто связаны с поведением повышенного риска и считаются особенно подверженными риску тяжелых травм, в том числе в области ключицы 9,24,25, 26 .

    Основные результаты

    В этом исследовании мы показали, что общая тяжесть травмы, измеренная с помощью ISS и NISS, была ниже у пациентов с CJI, чем у пациентов контрольной группы. Вопреки нашей гипотезе, CJI не может рассматриваться как индикатор более тяжелой травмы, в отличие от пациентов с CF, у которых общая тяжесть травмы выше, чем в среднем. Напротив, это распространенное соединение может быть подтверждено для CF 6 .

    Однако наша гипотеза о том, что CJI может быть индикатором дальнейших конкретных тяжелых сопутствующих травм, подтвердилась.Травмы грудной клетки были явно более распространены в группе CJI как при умеренных, так и при серьезных сочетанных травмах. Из-за функции ключицы как соединения между верхней конечностью и грудной клеткой неудивительно, что травмы соседних суставов имеют, в частности, сопутствующие повреждения в этих ближайших областях тела. Это согласуется с предыдущими анализами 2,3 . Эта взаимосвязь была также показана в предварительной работе над CF, которую мы смогли подтвердить, как и для CJI 2,6,8,10 .Тяжелые травмы грудной клетки в прошлом часто выявлялись у пациентов с повреждениями медиальной части ключицы, такими как вывих SCJ. 2 Следовательно, обозначение ключицы как привратника грудной клетки является точным 11 . Это утверждение можно было подтвердить и при работе с комбинированными реберно-ключичными травмами 27 .

    В целом сопутствующие травмы при CJI были менее или одинаково частыми по сравнению с контрольной группой, за исключением сопутствующих травм грудной клетки.Если присмотреться к этим травмам грудной клетки, то переломы ребер обычны при CJI, но еще более распространены при CF. Это может быть связано с тем, что CJI не разделяются после вывиха ACJ и SCJ. Из-за анатомической близости переломы ребер чаще возникают в результате SCJ, чем травмы ACJ 2 . Однако, поскольку частота травм ACJ также во много раз выше, чем травм SCJ, это соотношение в пользу травм ACJ снизит среднюю вероятность переломов ребер в группе CJI 9 .Это соотношение также могло бы объяснить более частый перелом ребер как сопутствующую травму при МВ, хотя гипотетически это должно быть более распространено при травмах ПКС, чем при МВ.

    Что касается CJI / CF, все сопутствующие травмы плечевого пояса встречались чаще, чем в контрольной группе, при этом сочетанные повреждения грудины и подключичных сосудов преобладали в CJI и продолжали проявляться явно больше, чем в CF. Это открытие, скорее всего, связано с травмами SCJ. Были описаны сопутствующие повреждения грудины в дополнение к сосудисто-нервным повреждениям при дорсальных вывихах SCJ, особенно в случае более высоких степеней поражения SCJ 13 , что подчеркивает сложность повреждений SCJ более высокой степени 2,3,28 , 29 .

    Комбинированные травмы ключицы при CJI, включая совпадающий CF, можно рассматривать как наиболее сложное заболевание CJI, при этом CJI чаще ассоциируется с CF, чем в каждом случае 10 th . Эти комбинированные травмы редки, но вряд ли исследованы и требуют дальнейшего исследования из-за сложности диагнозов 2,3,9,12,30,31,32 .

    Клинические параметры

    Во избежание пропуска травм в будущем особое внимание следует уделять осмотру ВС / НКС, особенно в случае (подозреваемого) тяжелой травмы после аварии с двухколесным транспортным средством, поскольку этот тип ДТП явился механизмом травмы в> 40% случаев CJI.Нам удалось подтвердить признаки этой взаимосвязи из предыдущих исследований, но это исследование впервые предоставило доказательство важности аварий с двухколесным транспортным средством как решающего фактора для травм ключицы. 3,7,33 . В качестве механизма травмы можно предположить, что боковой удар в сочетании с резким движением вперед или прямым ударом в верхнюю часть плеча привел к травме 4,34 . Можно предположить, что силовое воздействие на CJI было немного больше, чем на CF, поскольку количество аварий на мотоциклах было еще более обычным 7 .За исключением этого различия, аналогичное распределение механизма травмы было обнаружено в отношении CF.

    Количество (хирургических) вмешательств, связанных с CJI, у пациентов с тяжелыми травмами было меньше по сравнению с предыдущей работой с частотой вмешательства около 30% в нашем исследовании. Текущие исследования показывают, что частота вмешательств по поводу вывиха ВПС и АКС вдвое выше 2,35 . Исходя из соотношения вывихов ВПС и ППС приблизительно от 1 до 44, эти вмешательства приведут к общей частоте хирургических вмешательств при КСН примерно 60% 2,9 .Это открытие встречается чаще, чем мы продемонстрировали, для тяжелораненых. Возможной причиной может быть акцент на более опасных для жизни травмах в соответствии с концепцией контроля повреждений и более поздняя позиция в структуре приоритетов множественных травм 36,37,38 . В зависимости от индивидуальных обстоятельств тяжело травмированный и, следовательно, по какой-то причине неоперабельный пациент может привести к выбору более консервативного лечения, несмотря на общие показания к операции. Этот результат совпадает с результатами, касающимися пациентов с МВ, которые лечили хирургическим путем в четыре раза чаще при монотравме по сравнению с пациентами с политравмой 10 .Тот факт, что увеличивается количество операций, выполняемых с увеличением степени тяжести травмы, вполне правдоподобен, поскольку CJI низкой степени тяжести обычно не являются показанием для операции 35,39 .

    Результат

    В целом, пациенты показали менее тяжелые травмы, чем контрольная группа в случае CJI, на основании различных измеренных параметров исхода, но с более длительным пребыванием в больнице. Поскольку последствия травмы не опасны для жизни, более высокая смертность в контрольной группе может также привести к более короткому пребыванию в больнице, поскольку самая высокая смертность наблюдается в первые дни пребывания в стационаре. 40 .Таким образом, эта систематическая ошибка в отношении более высокой смертности не может указывать на менее серьезную травму, несмотря на более короткую продолжительность пребывания в контрольной группе, а фактически указывает на обратное. Это подтверждается дифференцированным учетом пребывания в больнице после исключения умерших пациентов. Таким образом, продолжительность пребывания выживших подтвердила тенденцию к тому, что у CJI были менее серьезные травмы, чем у CF и контрольной группы. Более короткое пребывание в контрольной группе также могло быть связано с ранним переводом в другую больницу, например, для неврологической реабилитации из-за более частого возникновения тяжелой черепно-мозговой травмы в контрольной группе.

    Из-за критерия включения TR-DGU, что лечение в отделении интенсивной терапии / промежуточной медицинской помощи необходимо после лечения в отделении неотложной помощи, все пациенты имеют определенную продолжительность дней в отделении интенсивной терапии. На основе критериев включения также было определено, что учитывались только тяжелораненые пациенты с ISS ≥ 16, что, конечно, приводит к сдвигу пациентов с более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии. Хотя CJI в большей степени подвержены (тяжелым) сопутствующим травмам грудной клетки, средняя продолжительность интубации короче, чем в контрольной группе.Однако, поскольку продолжительность и частота интубации также могут зависеть от наличия тяжелой черепно-мозговой травмы, последнее могло бы быть возможным объяснением этого изначально очевидного противоречия 41 .

    Рассматривая параметры результатов, основанные на средних результатах, наблюдалась аналогичная тенденция, описанная выше. Однако среднее значение было явно ниже среднего. Хотя пациенты с CJI были интубированы в среднем в течение 4,5 дней, среднее значение нулевого дня показывает, что большинство пациентов вообще не вентилировались.Точно так же продолжительность пребывания в больнице и дни в отделении интенсивной терапии были короче. Это говорит о том, что отдельные выбросы пациентов с очень длительным пребыванием в больнице могут исказить интерпретацию, но тенденция между группами остается той же.

    Смертность в группе CJI подтверждает более низкую тяжесть травмы по сравнению с контрольной группой. Смертность для контрольной группы была примерно в 3,6 раза выше, чем у CJI. С аналогичным ISS / NISS мы связываем эту большую разницу с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, которые имеют высокую смертность и чаще встречаются в контрольной группе 41 .Поскольку в группу CJI также входят пациенты с CJI низкой степени, некоторые из которых состоят только из искажения, низкая смертность объясняется преобладанием травм низкой степени. По нашему предположению, эти травмы низкой степени тяжести обычно состоят из менее тяжелой травмы (включая сопутствующие травмы) в отличие от травмы высокой степени тяжести с более тяжелой травмой не только в области плечевого пояса. Менее травматические черепно-мозговые травмы и преобладание низкоуровневой CJI также могут быть причиной несоответствия в разнице между прогнозируемой и фактической смертностью при сравнении CJI с CF 41 .Пациенты с CJI умирали реже, чем прогнозировалось RISC II. Другое возможное объяснение может заключаться в том, что следует ожидать определенных отклонений в RISC II, особенно в случае подгрупп с меньшим количеством случаев, как в случае CJI 21,22 . Прогнозируемая смертность, рассчитанная с помощью RISC II, была относительно близка к наблюдаемой смертности для пациентов без травм ключицы и пациентов с МВ.

    Упущенные травмы

    Ранняя диагностика также имеет долгосрочное значение.Хотя травма SCJ имеет значительно меньшую частоту по сравнению с CF, посттравматический артроз можно ожидать, в частности, в случаях нелеченого вывиха SCJ более высокой степени в дополнение к вывихам ACJ 9,42 . Этот тип артроза может привести к соответствующим функциональным ограничениям в будущем, даже если эта травма имеет второстепенное значение при первичном осмотре тяжелораненого. Из-за того, что эти травмы не рассматриваются как опасные для жизни, пропустить эти травмы при первичном обследовании вполне возможно.Из-за низкой показанной частоты обычное обследование, при котором объект травмы рассматривается как CJI, по крайней мере, в отношении SCJ, является довольно редким. Отсутствие планового обследования также может быть причиной того, что диагнозы CJI ставятся с опозданием и игнорируются в первую очередь примерно в одном из десяти случаев такой травмы. Предварительные исследования показали, что недостаточный распорядок дня является одним из факторов и что пропущенные травмы меньше у серьезно травмированных пациентов, если их лечит специалист по травматологической хирургии 43 .Уровень первично пропущенных травм выше, чем ранее представленный в литературе. Это первое исследование, в котором конкретно сообщается о частоте пропущенных травм в CJI, но существует широкий спектр литературы о пропущенных травмах с широким распространением пропущенных травм и заболеваемостью с отложенной диагностикой от 1 до 39% в зависимости от локализации травмы. 44 . Однако, в зависимости от определения и тяжести пропущенной травмы, большинство из них можно увидеть в диапазоне от 1% до 5% от всех пациентов с травмой 44,45,46 .По сравнению с данными того же коллектива ТР-ДГУ относительно пропущенных травм, показатель был низким по сравнению с пропущенными травмами стопы 47 . Гипотеза о том, что более тяжелые и тяжелые CJI могут быть легче распознаны и, следовательно, легче диагностируются, не могла быть подтверждена в нашем исследовании. В этом отношении недостаток полноценного CJI был довольно незначительным. Возможно, что в последнем случае не только CJI более серьезен, но и другие сопутствующие травмы выходят на первый план, так что они, как правило, привлекают больше внимания, чем CJI 44,48 .

    Относительно большое количество первично пропущенных травм могло быть вызвано сопутствующими травмами, которые изначально требовали повышенного внимания и могли привести к отвлечению от CJI 44,48 . Поскольку когорта пациентов состоит из довольно тяжелых травм, можно предположить, что имели место и сравнительно тяжелые сопутствующие травмы. Эта корреляция понятна, поскольку незначительные сопутствующие травмы с рейтингом AIS 1 не будут отвлекать внимание. В случае опасных для жизни травм, требующих срочного вмешательства или острой нехватки времени в отделении неотложной помощи, особое внимание следует уделять последующему обследованию ВПС и ОКС и, самое позднее, третичному обследованию при политравме пациентов 49 .

    В качестве основного ограничения можно указать, что единичное утверждение о SCJ или ACJ невозможно из-за коллективной регистрации обоих объектов в TR-DGU и анонимности данных. Следовательно, выводы об индивидуальных травмах возможны только гипотетически в сочетании с другими исследованиями. Невозможность сделать выводы об отдельных пациентах является обычным ограничением анализа реестра в целом из-за отсутствия возможности отслеживания и отсутствия возможности для повторной проверки.Коллективный анализ SCJ и ACJ ослабляет явную информативную ценность, извлеченную из анализа. Существует также риск из-за предположительно значительного преобладания вывиха ACJ по сравнению с редким вывихом SCJ согласно предыдущей и текущей литературе 9 . Это сравнение может привести к искаженному представлению о CJI в пользу травм ACJ, так что утверждения о SCJ вряд ли могут быть достоверными. Однако результаты этого исследования, такие как преобладание сопутствующих травм грудины, которые, скорее всего, связаны с травмами SCJ из-за анатомической близости, противоречат этой точке зрения.Во избежание этой предвзятости в будущем, два объекта травмы, ACJ и SCJ, теперь должны регистрироваться отдельно, а стандартная форма TR-DGU должна быть соответствующим образом изменена. Это усовершенствование TR-DGU, как одного из крупнейших реестров травм в мире, позволит очень быстро генерировать данные с новым типом записи, чтобы еще лучше проанализировать влияние отдельных травм на тяжелораненых. Более того, чтобы пролить больше света на эти коллективные результаты для SCJ и ACJ и иметь возможность сделать значимые выводы по отдельным диагнозам, кроме того, необходимо провести проспективные клинические исследования, особенно для травм SCJ.Эти исследования кажутся наиболее многообещающими при многоцентровом подходе к дизайну, чтобы достичь достаточно большого числа случаев, несмотря на низкую частоту вывихов SCJ, и во избежание ограничений исследования реестра.

    Кроме того, был необходим суб-анализ количества операций, поскольку некоторые данные получены из контроля качества с ограниченным набором данных. Это может привести к смещению, аналогичному ограниченному набору данных о пропущенных травмах. Неполная документация, являющаяся фундаментальной проблемой исследований реестра, также может быть слабым местом в этом исследовании.Точность и полнота данных, полученных в результате анализа реестра, ограничена точностью лица, вводящего его 9 . Кроме того, прямое сравнение общей частоты хирургических вмешательств по поводу CJI было невозможно из-за различных уровней тяжести в классификации, особенно для вывиха ACJ 35 . Классификация вывиха ACJ по Роквуду в TR-DGU невозможна, поэтому сравнение с литературой является лишь оценкой 50 .То же самое касается травм SCJ, где классификация по Оллману невозможна 34 . Кроме того, к сожалению, нам не удалось определить направление вывиха ВС, чтобы получить более точную информацию о различных типах сопутствующих травм. Следовательно, связь между сопутствующими травмами и направлением вывиха, например, травмы подключичных сосудов при вывихе спинной спинной челюсти, нельзя надежно проверить, и ее можно только предполагать.

    Еще одним ограничивающим фактором является сочетание хирургических вмешательств и закодированных методов лечения как закрытая репозиция, которые суммируются в этой оценке, хотя TR-DGU проводил повторную оценку. В результате невозможно сделать заявление о различных вариантах хирургического лечения и рекомендуемых процедурах, особенно для тяжелораненых. Это интересно, потому что в предыдущей литературе преобладали гетерогенные стратегии лечения для ACJ и, в частности, для SCJ 2,51,52,53 .К сожалению, концепция лечения тяжелораненых не может быть получена из нашей работы и должна стать предметом будущих исследований, поскольку этим пациентам, вероятно, потребуется особый терапевтический подход.

    Таким образом, CJI играет второстепенную роль для тяжелораненых в отношении частоты и, в частности, общей тяжести травмы, в отличие от важности CF для тяжелораненых. Вследствие низкой частоты тяжелых травм, а также низкой частоты (более высокой степени) повреждений ВПС в целом, их лечение, как правило, следует проводить в травматологических центрах первого уровня.В случае травм в контексте обязательного страхования от несчастных случаев в Германии, уже учтены редкость вывиха ВС и необходимая экспертиза в их лечении. 54 . В целом, травмы SCJ и ACJ, по-видимому, не имеют важного значения для пациентов с тяжелыми / политравматическими повреждениями по сравнению со значимостью для пациентов с менее тяжелыми травмами / моно-травмами. Этот результат совпадает с результатами для CF, который показал аналогичные результаты в отношении одинаковых осложнений для пациентов с монотравмами и политравматизированными 55 .Тем не менее, аналогично CF, CJI предоставляет информацию в качестве индикатора сочетанных травм в области грудной клетки и плечевого пояса 6,8 .

    Сочетанные травмы при хронической нестабильности голеностопного сустава

    D’Hooghe P, отделение ортопедической хирургии, больница Аспетар, Доха, Катар, тел .: +974/44132600, электронная почта:

    Дата поступления: 24.10.2018 г. / Дата принятия: 15 ноября 2018 г. / Дата публикации: 22 ноября 2018 г.

    Ключевые слова: Лодыжка; Нестабильность; Артроскопия; Малоберцовый; Костно-хрящевой; Удар; Спортивный; Травмы сухожилий; Нестабильность; Артроскопия

    Хроническая нестабильность голеностопного сустава (CAI) возникает у людей, у которых в анамнезе было по крайней мере одно растяжение связок голеностопного сустава в анамнезе, что привело к хронической слабости связок, окружающих голеностопный сустав [1,2].Боковое растяжение связок голеностопного сустава — наиболее частая травма в спорте, обычно возникающая в результате чрезмерной инверсии, подошвенного сгибания и внутренней ротации голеностопного сустава [3]. Боковое растяжение связок голеностопного сустава чаще всего происходит из-за повреждения передней таранно-малоберцовой связки (ATFL) и реже пяточно-малоберцовой связки (CFL) или задней таранно-малоберцовой связки (PTFL), которая завершает комплекс боковых связок голеностопного сустава. Повреждения дельтовидной связки и последующая нестабильность медиального отдела голеностопного сустава встречаются редко [4].

    Из-за частоты травм и восприятия растяжения связок голеностопного сустава как незначительной травмы, большинство пациентов с острым растяжением голеностопного сустава не обращаются за медицинской помощью, что может привести к усилению остаточных симптомов, таких как хроническая нестабильность голеностопного сустава [1,5] .Нестабильность голеностопного сустава может быть описана как механическая нестабильность (патологическая слабость связок голеностопного сустава) или функциональная нестабильность (недостаточность проприоцепции / нервно-мышечного контроля) [6,7].

    По оценкам, хроническая нестабильность голеностопного сустава встречается у 10–20 процентов пациентов, перенесших острое растяжение связок голеностопного сустава [8]. У большинства пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава сохраняется нестабильность при консервативном лечении, а у небольшой группы пациентов будет хроническая боль и прогрессирование остеоартрита голеностопного сустава [9].Достижения в области реконструкции латеральной связки голеностопного сустава за последние 50 лет, особенно с использованием методов Брострома и Брострома-Гулда, улучшили клинические результаты хирургических вмешательств ( Рисунок 1 ) [10-12].

    Однако от 13 до 35 процентов пациентов после успешной реконструкции боковой связки имеют стойкую боль и симптомы, которые некоторые связывают с сопутствующими внутрисуставными поражениями [13,14]. Улучшения в методах предоперационной визуализации, в частности, магнитно-резонансной томографии (МРТ), помогли более точно идентифицировать эти поражения до операции.До увеличения распространенности артроскопии голеностопного сустава внутрисуставные поражения оценивались с помощью открытой артротомии голеностопного сустава, которая имела ограниченную визуализацию и повышенную заболеваемость по сравнению с артроскопией.

    Улучшилась способность выявлять и лечить сопутствующие поражения при хронической нестабильности голеностопного сустава, и их роль в функциональных результатах значительна. Наиболее часто встречающиеся поражения включают травмы малоберцового сухожилия, костно-хрящевые поражения большеберцовой кости и таранной кости, хондральные травмы и хондромаляцию, внутрисуставные дряблые тела, передний и переднебоковой удар голеностопного сустава, латеральные косточки лодыжки, расширение синдесмоза и повреждения малоберцового нерва.

    Большая часть современной литературы, посвященной сопутствующим травмам при хронической нестабильности голеностопного сустава, в основном представляет собой ретроспективные серии случаев и когорты. Распространенные исследования подробно освещены в следующей рукописи. Насколько нам известно, это первый всеобъемлющий обзор литературы, в котором освещаются диагноз, частота, клиническое значение и методы лечения всех травм, связанных с хронической нестабильностью голеностопного сустава.

    Диагностика

    DiGiovanni и соавт. Провели одну из первых крупномасштабных серий исследований ассоциированных травм у пациентов с CAI.это ретроспективный обзор 61 пациента с хронической нестабильностью голеностопного сустава, которым была выполнена реконструкция боковой связки и открытая артротомия голеностопного сустава. Авторы обнаружили ряд сопутствующих повреждений голеностопного сустава. Эти повреждения и их частота включали: малоберцовый теносиновит (47/61, 77%), поражение переднебокового соударения (41/61, 67%), ослабление малоберцовой сетчатки (33/61, 54%), синовит голеностопного сустава (30/61, 49%). %), рыхлые тела (16/61, 26%), разрыв малоберцовой мышцы (15/61, 25%), костно-хрящевое поражение таранной кости (14/61, 23%), отрыв ATFL (7/61, 11%) , добавочная малоберцовая мышца квадратного сечения (5/61, 8%), медиальный теносиновит сухожилия голеностопного сустава (3/61, 5%) и отрывной перелом капсулы (2/61, 3%).У 100% пациентов была хотя бы одна сопутствующая травма [15]. Это исследование демонстрирует, что с CAI связаны различные сочетанные травмы, и они присутствуют у подавляющего большинства пациентов.

    Аналогичным образом Strauss, et al. изучили 180 голеностопных суставов у 160 пациентов, перенесших модифицированную реконструкцию боковой связки голеностопного сустава Брострома-Гулда по поводу хронической нестабильности голеностопного сустава. В этой когорте авторы рассмотрели физикальное обследование, историю болезни, рентгенограммы и интраоперационные данные, чтобы определить частоту сопутствующих внесуставных поражений при ХАИ.Они обнаружили, что у 64% всех пациентов были сопутствующие внесуставные заболевания. К ним относятся травмы малоберцового сухожилия (51/180, 28%), поражения os trigonum (23/180, 13%), косточки латерального желоба (18/180, 10%), смещение варуса заднего отдела стопы (15/180, 8%), передние большеберцовые шпоры (5/180, 3%) и тарзальные коалиции (3/180, 2%) [16]. В этом исследовании сообщалось о более низкой частоте сопутствующих травм, но не было упоминания о внутрисуставной оценке с артротомией или артроскопией. Помимо этих травм, переломы переднего отростка пяточной кости могут возникать в сочетании с острым растяжением связок голеностопного сустава и могут быть ошибочно диагностированы [17].

    Магнитно-резонансная томография

    Диагностика сопутствующего поражения при хронической нестабильности голеностопного сустава была сложной задачей до того, как стали широко использоваться МРТ и артроскопия. Улучшения в МРТ позволили более точно диагностировать поражения стопы и голеностопного сустава и помочь в лечении хронической боли в голеностопном суставе. О’Нил и др. обнаружили, что в предоперационных отчетах о радиологии МРТ было выявлено 39% (15/38) повреждений хряща, 56% (10/18) разрывов малоберцовой кости и 57% (4/7) свободных тел с общей чувствительностью 45% для обнаружения поражения, визуализированные во время операции [18].Кроме того, обзор МРТ, проведенный лечащим хирургом, выявил 47% (18/38) повреждений хряща, 89% (16/18) разрывов малоберцовой кости и 71% (5/7) свободных тел с общей чувствительностью 63%. Вывод исследования заключался в том, что, хотя при осмотре хирурга МРТ улучшает предоперационную диагностику сопутствующих травм, МРТ может оказаться недостаточным для выявления поражений перед операцией [18].

    Cha et al. аналогичным образом сравнивали результаты предоперационной МРТ с интраоперационной артроскопией у пациентов, перенесших операцию по поводу хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава.Чувствительность МРТ для выявления каждого отдельного поражения составила 60% для повреждения ATFL, 46% для остеохондрального поражения таранной кости (OLT), 21% для повреждения синдесмоза, 21% для синовита и 22% для соударения переднего остеофита [19]. Низкая чувствительность и надежность предоперационных МРТ-тестов побудили авторов этого исследования настоятельно рекомендовать артроскопическое обследование во всех случаях для выявления и лечения сопутствующих травм [19].

    Артроскопия

    В литературе представлено множество серий случаев и ретроспективных когорт, посвященных использованию артроскопии для диагностики сочетанных травм при хронической нестабильности голеностопного сустава.Артроскопия голеностопного сустава повысила способность точно идентифицировать внутрисуставную патологию голеностопного сустава, сохраняя при этом низкую долгосрочную заболеваемость пациента [20]. По общему мнению, внутрисуставные поражения, связанные с хронической нестабильностью голеностопного сустава, являются обычным явлением, и артроскопия голеностопного сустава в настоящее время является золотым стандартом в диагностике повреждений.

    Schafer et al. проспективно изучали 110 пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава, которым выполнялась артроскопия голеностопного сустава. Артроскопия выявила 42 пациента (38%) с синовиалитом, у 7 (6%) с вентральными рубцами, у 11 (10%) с синовиальной складкой, у 8 (7%) с повреждением синдесмоза, у 59 (54%) с повреждениями таранного хряща, и 19 (17%) имели повреждения дистального хряща большеберцовой кости.Повреждения связок включали разрыв ATFL у 64%, разрыв CFL у 41% и разрыв дельтовидной связки у 6% [21]. Choi et al. изучили результаты артроскопии у пациентов, перенесших модифицированную процедуру Брострома по поводу хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава. В этой серии случаев было обнаружено, что 97% (63/65) лодыжек имели связанные внутрисуставные поражения. Они включали синдесмотическое расширение (19/65, 29%), костно-хрящевое поражение (15/65, 23%), косточки латеральной лодыжки (25/65, 38%), соударение мягких тканей (53/65, 82%) и остеофит. образование (7/65, 11%).

    Авторы обнаружили, что баллы послеоперационного исхода отрицательно коррелировали с количеством поражений, а синдесмотическое расширение, костно-хрящевые поражения и косточки были независимыми предикторами неблагоприятного исхода. Образование остеофитов и поражение мягких тканей не имели значительной корреляции [13]. Аналогичным образом Хуа и др. в ретроспективном обзоре обнаружил внутрисуставные поражения в 91% (79/87) голеностопных суставах, подвергшихся артроскопической оценке перед модифицированной процедурой Брострома. Поражения включали синовит / поражение мягких тканей (75/87, 86%), повреждение хряща (33/87, 38%), передний остеофит большеберцовой кости (23/87, 26%), рыхлые тельца (7/87, 8%). , и синдесмотическое повреждение (6/87, 7%).Оценки результатов по крайней мере через 12 месяцев после операции были значительно выше у пациентов без хондральных поражений [22]. Был проведен ряд дополнительных серий случаев, посвященных частоте и исходам пациентов с сопутствующими внутрисуставными поражениями на фоне хронической нестабильности голеностопного сустава, которые включены в Таблицу 1 .

    Исследование (N) Поражение мягких тканей Синовит Травма при синдесмозе Костно-хрящевой
    очаги
    Повреждение хряща Косточки Остеофиты Свободные тела
    Чой [13]
    (65)
    82% NR 29% 23% NR 39% 11% NR
    Schafer [21]
    (110)
    NR 38% 7% NR 54% NR NR NR
    Хуа [22]
    (87)
    86% NR 6.90% NR 38% NR 26% 8,00%
    Феркель [20]
    (21)
    NR 76% NR 19% 33% 29% 19% 24%
    Ли [23]
    (28)
    14% 100% NR 7,10% 39% NR 14% 11%
    Liszka [24]
    (25)
    NR 75% NR NR 56% NR 52% 20%
    Хинтерман [25]
    (148)
    17% 32% 8.80% NR 54% NR 12% NR
    Коменда [26]
    (55)
    NR 69% NR 16% 22% 25% 11% 22%
    Одак [27]
    (100)
    NR 63% NR 17% NR NR 12% 1,00%

    Таблица 1 : Частота внутрисуставных поражений у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава, обнаруженной при артроскопии.

    Общая частота ассоциированных внутрисуставных поражений достигает 100 процентов по данным нескольких исследований. Кроме того, эти исследования выявили следующие ассоциированные внутрисуставные поражения при артроскопии: синовит (частота 32–100%), поражение мягких тканей (14–86%), повреждение хряща (22–56%), поражение костно-хрящевой ткани (7%). % -23%), косточка латеральной лодыжки (25% -39%), передний остеофит (11% -52%) и внутрисуставное рыхлое тело (1% -24%) [12,22-28]. Из этих исследований можно сделать вывод, что хроническая нестабильность голеностопного сустава связана с чрезвычайно высокой распространенностью ассоциированной внутрисуставной патологии.По мнению многих хирургов, это свидетельство показывает, что артроскопическая оценка голеностопного сустава во время реконструкции боковой связки показана во всех случаях для выявления внутрисуставной патологии. Предоперационная визуализация и обследование могут выявить некоторую сопутствующую патологию, но значительное количество внутрисуставных поражений будет пропущено без артроскопической оценки сустава.

    Специфические поражения: диагностика и лечение

    Травмы малоберцового сухожилия

    Травмы малоберцового сухожилия, особенно короткой малоберцовой мышцы, обычно ассоциируются с хронической нестабильностью голеностопного сустава (, рис. 2, ).Предлагаемый механизм заключается в том, что слабость в верхнем ретинакуле малоберцовой кости позволяет переднему смещению сухожилия короткой малоберцовой мышцы в ретрофибулярной борозде. Это заставляет сухожилие скользить по острому заднему краю малоберцовой кости, что приводит к продольным разрывам центрального сухожилия [29]. Заболеваемость патологией малоберцового сухожилия при ХАИ относительно обычна. Исследование на трупах выявило частоту разрыва малоберцовой кости в 11% (14/124) лодыжек с неизвестным анамнезом; однако клиническое значение этого числа неизвестно [30].Клиническое ретроспективное исследование показало, что 38% (31/82) голеностопных суставов, прооперированных с хронической латеральной нестабильностью голеностопного сустава, имели малоберцовую тендинопатию, а 13% (11/82) имели явные разрывы малоберцовых сухожилий [31]. Большинство пациентов с травмой малоберцового сухожилия будут жаловаться на ретромаллеолярную боль и болезненность, а также могут иметь клинический подвывих малоберцовых сухожилий с окклюзией лодыжки. МРТ — полезный инструмент в диагностике тендинопатии малоберцовой кости с чувствительностью 84% и специфичностью 75% [31].При оценке малоберцовой тендинопатии у пациентов с ХАИ следует использовать анамнез, физикальное обследование и визуализацию, а также тщательную интраоперационную оценку.

    Консервативное лечение разрывов малоберцовых сухожилий является вариантом лечения; однако при хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава и хронической боли в голеностопном суставе можно рассмотреть возможность оперативного лечения. Оперативное лечение с простой обработкой пораженного расщепленного сухожилия и пластикой из стороны в сторону уместно в случаях, когда поражение сухожилий составляет менее 50%, и было описано с 90% хорошими или отличными результатами [32,33].В случаях, когда поражение сухожилий превышает 50%, хирург должен рассмотреть возможность увеличения аллотрансплантата или реконструкции боковой связки с использованием сухожилия малоберцовой мышцы, например, при процедуре Chrisman-Snook [34].

    Костно-хрящевые / хрящевые травмы

    Одно из наиболее классически распознаваемых поражений, наблюдаемых при хронической нестабильности голеностопного сустава, относится к спектру хондральных и костно-хрящевых поражений таранной кости (ОТП) и большеберцового плафона ( Рисунок 3 ). Эти внутрисуставные поражения являются частым источником боли при хронической нестабильности голеностопного сустава и могут быть предшественниками посттравматического артрита голеностопного сустава.Частота травм хряща при ХАИ сильно различается в литературе от 22% до 95%. Остеохондральные поражения реже диагностируются при ХАИ, их частота в литературе составляет от 7% до 23% [13,23]. Taga et al. изучил 31 лодыжку с повреждением боковой связки и обнаружил, что восемь из девяти недавно травмированных и 21 из 22 хронических травм лодыжки имели повреждения хряща. Наиболее частой областью повреждения был переднемедиальный край большеберцового плафона. Повреждения хряща, превышающие половину толщины суставного хряща, были обнаружены только у пациентов с хронической нестабильностью, что позволило авторам предположить, что травмы хряща со временем становятся все более серьезными [35].В более позднем исследовании Sugimoto et al. Повреждения хряща были классифицированы у пациентов с CAI. Группа обнаружила 23% (23/99) с нормальным хрящом, 35% (35/99) с хондромаляцией первой степени, 24% (24/99) с второй степенью и 17% (17/99) с третьей степенью. Они также обнаружили значительную связь между более тяжелым повреждением хряща и увеличением возраста пациента и углом наклона таранной кости [36]. Недостаточность дельтовидной связки связана со значительно более высокой частотой травм хряща у пациентов по сравнению с изолированной латеральной нестабильностью голеностопного сустава [20,24].

    При оценке медиальных и латеральных костно-хрящевых поражений в таранной кости было показано, что латеральные таранные кости почти всегда травматичны по своей природе, в то время как медиальные поражения не обязательно. Более того, медиальные поражения обычно проявляются позже, имеют больше кистозных изменений и имеют худшие клинические исходы, чем латеральные поражения [37]. Поражения костно-хрящевой ткани без смещения часто можно лечить консервативно, хотя это более эффективно в педиатрической популяции. Поражения меньшего размера, обычно менее 15 мм в диаметре, хорошо реагируют на методы стимуляции костного мозга, такие как сверление микротрещин.Большие кистозные поражения могут потребовать более агрессивных методов, таких как костно-хрящевой аутотрансплантат или аллотрансплантат, имплантация аутологичных хондроцитов и имплантация связанных с матрицей хондроцитов [38].

    Результаты конкретных методов лечения костно-хрящевых и хрящевых поражений голеностопного сустава выходят за рамки настоящего обзора; однако было показано, что исходы ОТП у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава значительно хуже, чем у пациентов без CAI [39]. К сожалению, естественным течением для многих пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава является усиление хондромаляции, ведущее к посттравматическому остеоартриту [40].

    Косточки латеральной лодыжки

    Присутствие косточек, прилегающих к латеральной лодыжке в условиях хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава, как правило, связано с отрывом кончика боковой лодыжки от натяжения CFL или ATFL (, рис. 4, ). Косточки обычно протекают бессимптомно, но могут быть болезненными из-за напряжения, связанного с соединением косточки с кончиком малоберцовой кости [41]. Частота появления косточек латеральной лодыжки у пациентов с CAI колеблется от 25% до 38% в литературе.

    Лечение пациентов с симптоматическими косточками боковой лодыжки обычно включает резекцию косточки и реконструкцию боковой связки. При большем размере косточки (более 10 мм) следует рассмотреть возможность удаления фиброзного сращения и сращения косточки с кончиком малоберцовой кости, чтобы предотвратить стойкое переднее смещение таранной кости [42]. Клиническое значение латеральных косточек лодыжек у пациентов с ХАИ неоднозначно. Чой и др. обнаружили, что наличие латеральных косточек лодыжек независимо предсказывает неудовлетворительные результаты у пациентов, перенесших реконструкцию боковой связки [13].Однако два других ретроспективных обзора не показали различий в клинических результатах при сравнении пациентов с резекцией косточки плюс модифицированная процедура Брострома с пациентами, у которых вообще не было косточки [43,44].

    Передний удар голеностопного сустава

    Передний удар является частым источником боли в лодыжке и, как полагают, в некоторых случаях является прямым следствием хронической нестабильности голеностопного сустава [45]. В одном исследовании сравнивали пациентов, перенесших реконструкцию боковой связки, с группой здоровых лодыжек, и было обнаружено 3.В 37 раз увеличилась частота возникновения шпор переднего соударения в группе реконструкции боковой связки [46]. Передний удар голеностопного сустава может быть вызван остеофитами или поражением мягких тканей и клинически проявляется ограниченным тыльным сгибанием голеностопного сустава и болью в передней части голеностопного сустава. Согласно литературным данным, остеофиты присутствуют в 11–26% случаев хронической нестабильности голеностопного сустава. Ущерб мягких тканей в разных исследованиях встречается гораздо чаще, от 14% до 82%. Поражения Bassett могут развиваться при CAI в виде утолщенного канатика в передне-нижней тибиофибулярной связке в ответ на повторяющиеся события нестабильности голеностопного сустава, а также вносить вклад в импинджмент [47].

    Диагноз переднего или переднебокового соударения голеностопного сустава обычно ставится при клиническом обследовании, но МРТ является полезным инструментом диагностики с чувствительностью 91,9% и специфичностью 84,4% ( Рисунок 5 ) [48]. Лечение переднего соударения на начальном этапе консервативным лечением может включать изменение активности, прием противовоспалительных препаратов, физиотерапию, фиксацию и инъекции. При неэффективности консервативных мероприятий можно рассмотреть возможность оперативного вмешательства. В настоящее время большинство случаев соударения переднего отдела голеностопного сустава лечат артроскопической обработкой раны.Недавние исследования показали хорошие и отличные послеоперационные результаты от 90% до 97% при артроскопической санации переднего ущемления голеностопного сустава на фоне предшествующей нестабильности голеностопного сустава [49,50].

    Травма при синдесмозе

    Синдесмотические повреждения голеностопного сустава могут быть связаны со значительной болью и болезненными ощущениями в голеностопном суставе, и часто во время первичного растяжения связок голеностопного сустава не учитываются. Сопутствующее синдесмотическое повреждение у пациента с ХАИ является независимым предиктором неблагоприятного исхода [13].Исследование Takao et al. рассмотрели различные диагностические инструменты при оценке повреждений синдесмоза большеберцовой кости. Авторы обнаружили, что МРТ значительно лучше выявляла повреждения синдесмоза (чувствительность 100%, специфичность 93,1% для повреждения передней нижней тибиофибулярной связки и 100%, 100% для повреждения задней нижней большеберцовой связки) по сравнению с рентгенограммами AP (44,1%, 100%). и врезные рентгенограммы (58,3%, 100%) ( Рисунок 6 ) [51]. При хроническом нарушении синдесмоза лечения одной артроскопической обработкой раны обычно достаточно для облегчения боли, улучшения жесткости и стабильности голеностопного сустава [52].

    Повреждение малоберцового нерва

    Повреждения малоберцового нерва после растяжения связок голеностопного сустава встречаются редко, но в литературе есть несколько сообщений о случаях, описывающих эту травму. В подавляющем большинстве случаев это происходит как травма нейропрактического типа во время растяжения связок голеностопного сустава и разрешается при консервативном лечении [53]. Недостаточность боковых связок голеностопного сустава вызывает повышенное напряжение малоберцового нерва. Несмотря на то, что это редкое повреждение, в описании случая описывается хроническое повреждение малоберцового нерва на фоне повторяющихся событий боковой нестабильности голеностопного сустава [54].

    68.11 Сопутствующие травмы у пациентов с разрушительными травмами головы не исключают донорства органов

    JA Marks 1 , J. Hatchimonji 1 , P. Kim 1 , DN Holena 1 , J. Pascual 1 , PM Reilly 1 , ND Martin 1 1 Университет Пенсильвании, Отделение травматологии, интенсивной хирургической и неотложной хирургии, Филадельфия, Пенсильвания, США

    Введение :
    Доступность органов остается основным ограничением для трансплантации органов.Пациенты с тяжелыми травмами головы — частый источник трансплантируемых органов, но при наличии сопутствующих травм может развиться потенциальное нежелание к агрессивной помощи из-за страха не реализовать донорство органов. Мы стремимся оценить эту когорту и определить эффективность основных неневрологических операций до донорства органов.

    Методы :
    Все взрослые пациенты с тяжелой травмой головы (AIS Head ≥5) с января 2004 г. по декабрь 2013 г. были проанализированы ретроспективно.Были записаны демографические данные, смертность и донорство органов. Также были отобраны основные неневрологические операции, выполненные до донорства органов. Определены количественные и качественные оценки этой когорты.

    Результаты :
    За период исследования было выявлено 1194 пациента с AIS Head ≥5. Из них 465 пациентов умерли; 79 из которых успешно пожертвовали органы. 40 из 79 доноров имели серьезные травмы, по данным AIS> 2 в альтернативной области тела.Из них восьми пациентам было выполнено 11 крупных оперативных вмешательств. К ним относятся нереанимационная торакотомия, лапаротомия с гасторрафией, энтрэктомия, колэктомия, спленэктомия, тампонирование печени, гепаторрафия и цисторафия. Следует отметить, что хотя из 465 умерших было выполнено девять реанимационных торакотомий, ни одна из них не осуществила донорство органов, несмотря на то, что семь пациентов дожили до поступления в ОИТ.

    Заключение :
    У пациентов с тяжелыми травмами головы серьезная сопутствующая травма, требующая операции, не препятствует донорству органов.Агрессивное неневрологическое оперативное лечение может сохранить возможность донорства в отдельных случаях.

    Связанные

    .

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *