Стабильная стенокардия классификация: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Хронические коронарные синдромы

«Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет» J.Stein

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болезнь коронарных артерий — динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, который можно стабилизировать или обратить с помощью образа жизни, медикаментов или реваскуляризации. Процесс может характеризоваться как острые или хронические коронарные синдромы (ESC).

Структура сердечно-сосудистой смертности

Heart Disease and Stroke Statistics — 2021 Update. Circulation. 2021.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
• Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
• Микроваскулярная дисфункция.
• Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИШЕМИЮ МИОКАРДА

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Кардиальные
• Аортальный стеноз.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Дилатационная кардиомиопатия.
• Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.

Некардиальные
• Гипертиреоз.
• Артериальная гипертензия.
• Cимпатомиметики (амфетамин, кокаин).
• Анемия.
• Полицитемия.
• Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).

Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина

Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (ESC)

• Стенокардия напряжения I–IV класса CCS.
• Вазоспастическая стенокардия.
• Микрососудистая стенокардия.

• Ишемическая кардиомиопатия.
• Бессимптомная коронарная болезнь.
• Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Соотношение разных форм коронарной болезни

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

• Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
• Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
• 1–15 мин.
• Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
• Связь с физической нагрузкой.

Развитие коронарного атеросклероза и прогноз

Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS)

• I ФК: Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
• II ФК: Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
• III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
• IV ФК: Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.

Необструктивная коронарная болезнь при стабильной стенокардии

Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.

КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989; ESC)

• Длительные (>20 мин) боли в покое.
• Впервые (до 2 мес) возникшая СК II–IV ФК.
• Прогрессирующее усиление тяжести и интенсивности СК, снижение порога возникновения за короткий период.

Прогноз анатомических и функциональных тестов при диабете

Sharma A, et al. J Am Coll Card. 2019;8:893–902.

ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ

• Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
• Гемоглобин, гликемия, HbA1c, креатинин, рСКФ.
• Стресс-тесты: эхокардиография, эмиссионная томография (SPECT, PET), ЭКГ (шкала Duke).
• Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
• Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
• Эхокардиография: дисфункция левого желудочка.

Выбор метода визуализации коронарных артерий (ESC)

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). ХСН III ФК, IIА. [I20.8]

□ Нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]
□ Стабильная микрососудистая стенокардия II ФК. Отеки ног (амлодипин). [I20.8]
□ Коронарный атеросклероз. Стентирование передней межжелудочковой артерии (75%, голометаллический стент, 12.01.2020), повреждение миокарда. [I25.1]
□ Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]
□ Вазоспастическая стенокардия. Беременность 28 нед. [I20.1]

Причины снижения смертности от коронарной болезни

Ogata S, et al. In J Card. 2019;291:183–8.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

• Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
• Отказ от курения.
• Контроль гликемии: HbA_1c <7%, избегать гипогликемии (предпочтительнее метформин, натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и антагонисты глюкагоноподобного пептида-1, нежелательны препараты сульфонилмочевины).

• Дислипидемия: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
• Регулярные физические нагрузки.
• Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, жирная орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
• Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.

Выбор антинагинальной терапии

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
• Гиполипидемические препараты: статины в максимальных дозах, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), бемпедоевая кислота.
• Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
• Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
• Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, дилтиазем.
• Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Cтабильная
Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске.

Вазоспастическая
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, (альфа-блокаторы?), не показаны бета-блокаторы и аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам.

Микроваскулярная
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, бета-блокаторы, (ИАПФ, ранолазин).

Стенокардия при легочной гипертензии

ЛКА — левая коронарная артерия, ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка. Galie N, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2808.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное (Goetz R, 1960).
• Коронарная ангиопластика, стентирование (Gruentzig A, 1977; Sigwart U, et al, 1987).
• Оценка периоперационного риска: шкалы Euroscore II, STS, NSQIP MICA, NCDR PCI.

Эффективность реваскуляризации

Maron D, et al. N Engl J Med. 2020;382:1395–407.

ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ESC)

• Гемодинамический значимый коронарный стеноз (с документированной ишемией или нарушением гемодинамики с фракционным резервом кровотока ≤0.80 или стенозом большого коронарного сосуда >90%) при наличии лимитирующей стенокардии или ее эквивалента, с недостаточным ответом на оптимальное медикаментозное лечение.

• Болезнь левой главной коронарной артерии со стенозом >50%.
• Проксимальный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии >50%.
• Двух- или трехсосудистая болезнь со стенозом >50% с нарушением функции левого желудочка (фракция выброса ≤35%).
• Большая зона ишемии, выявленная при функциональных тестах (>10% левого желудочка) или аномальный инвазивный фракционный резерв кровотока.
• Единственная проходимая коронарная артерия со стенозом >50%.

ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ (ESC/EACTS)

Клиника
• Выраженная коморбидность.
• Преклонный возраст, старческая астения, сниженная ожидаемая продолжительность жизни.
• Заболевания и состояния, ограничивающие реабилитацию.

Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX 0–22.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном шунтировании.
• Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
• Осложнения облучения грудной клетки.
• Фарфоровая аорта.

Классификация коронарных стентов

ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ (ESC/EACTS)

Клиника
• Диабет.
• Сниженная функция левого желудочка (выброс ≤35%).
• Противопоказания для двойной антиагрегантной терапии.
• Рецидивирующий диффузный внутристентовый рестеноз.

Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX ≥23.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном вмешательстве.
• Выраженная кальцификация коронарной артерии.

Сопуствующие вмешательства
• Заболевание восходящей артерии с показанием к хирургии.
• Сопутствующая хирургия сердца.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

12131415161718

19202122232425

2627282930

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных стабильной стенокардией (2006 год)

Стабильная стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, челюсти, спине или руках, реже – в эпигастрии, в типичных случаях провоцирующийся нагрузкой или стрессом и купирующийся в покое или после приема нитроглицерина. Наиболее частой причиной ишемии миокарда является коронарный атеросклероз, но в редких случаях стенокардия может развиваться и при интактных коронарных артериях – при гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, аортальном стенозе и некоторых других редких заболеваниях.

Таблица 1. Клиническая классификация болей в грудной клетке

Таблица 2. Классификация стенокардии Канадского кардиоваскулярного общества

Таблица 3. Критерии прекращения нагрузочной пробы

Распространенность стенокардии увеличивается с возрастом: у женщин от 0,1-1% в 45-54 года до 10-15% в возрастной группе 65-74 года. У мужчин эти цифры составляют соответственно 2-5% и 10-20%. Суммарная распространенность стенокардии в большинстве европейских стран составляет 20-40 тысяч человек на 1 млн населения.

Прогноз. В настоящее время смертность больных стабильной стенокардией колеблется в пределах 0,9-1,4% в год, а частота нефатального ИМ составляет 0,5-2,6%.

Диагностика. Тщательно собранный анамнез является основой диагностики стенокардии. В большинстве случаев для установления предварительного диагноза достаточно только анамнеза, хотя для его подтверждения и уточнения тяжести заболевания требуются физические данные и результаты инструментальных исследований. Дискомфорт, вызванный ишемией миокарда, обычно локализуется в грудной клетке рядом с грудиной, но может локализоваться в любой зоне: от эпигастрия до нижней челюсти и зубов, между лопатками, в обеих руках. Дискомфорт обычно описывается как давление, стягивание, тяжесть, жжение. Выраженность дискомфорта очень вариабельна и не коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Стенокардия может сопровождаться нехваткой воздуха и менее специфичными симптомами, такими как слабость, тошнота, отрыжка, тревожность. Продолжительность дискомфорта редко превышает 10 минут (обычно меньше). Важной характеристикой является связь симптомов с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением и быстрое исчезновение их после прекращения действия провоцирующих факторов. Типичным является возникновение дискомфорта после обильного приема пищи или в утренние часы. Стенокардитические боли быстро купируются нитратами или нифедипином короткого действия.

У больных стабильной стенокардией принято определять выраженность симптомов по классификации Канадского кардиоваскулярного общества (таблица 2).

Физическое исследование пациента со стенокардией должно уточнить наличие артериальной гипертонии, клапанных пороков сердца и гипертрофической кардиомиопатии. Следует оценить индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии пациента (возможность метаболического синдрома), признаки атеросклероза других локализаций и наличие других сопутствующих заболеваний. Во время или сразу после ишемического эпизода могут выслушиваться III и IV тоны и признаки митральной регургитации, однако эти явления неспецифичны.

Дополнительные методы обследования

Рекомендации по лабораторной диагностике при первичном обследовании больного со стенокардией

Класс I (всем пациентам)

Липидный спектр (общий холестерин, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, триглицериды) натощак (уровень доказательности В).
Гликемия натощак (уровень доказательности В).
Общий анализ крови с гемоглобином и лейкоцитарной формулой (уровень доказательности В).
Креатинин (уровень доказательности С).

Класс I (по показаниям)

Маркеры повреждения миокарда при нарастании интенсивности стенокардии или при остром коронарном синдроме (уровень доказательности А).
Функция щитовидной железы при наличии показаний (уровень доказательности С).

Класс IIа

Глюкозотолерантный тест (уровень доказательности В).

Класс IIb

С-реактивный белок (уровень доказательности В).
Липопротеин А, АпоА, АпоВ (уровень доказательности В).
Гомоцистеин (уровень доказательности В).
Гликированный гемоглобин (уровень доказательности В).
Предсердный натрий-уретический пептид (уровень доказательности В).

Рекомендации по динамическому лабораторному контролю у больных стабильной стенокардией

Класс IIа

1. Липидный спектр и гликемия натощак ежегодно (уровень доказательности С).

Рентгенография органов грудной клетки

Специфической информации для диагностики или стратификации риска больных стабильной стенокардией не предоставляет. Должна проводиться только при подозрении на наличие сердечной недостаточности, клапанных пороков или патологии легких.

Рекомендации по рентгенографии органов грудной клетки при первичном обследовании больного со стенокардией

Класс I

При подозрении на наличие сердечной недостаточности (уровень доказательности С).
При наличии клинических признаков значимой патологии легких (уровень доказательности В).

Неинвазивное обследование сердца

КГ покоя. Всем пациентам с предварительным диагнозом стенокардии следует регистрировать ЭКГ покоя (12 отведений). На ЭКГ можно обнаружить признаки перенесенных ранее инфарктов и нарушения реполяризации. Следует отметить, что нормальная ЭКГ покоя не исключает наличия ишемии. ЭКГ во время болей особенно информативна при подозрении на вазоспастическую стенокардию.

Рекомендации по ЭКГ покоя при первичном обследовании больного со стенокардией

Класс I (у всех пациентов)

ЭКГ покоя при отсутствии болей (уровень доказательности С).
ЭКГ покоя во время болевого эпизода (при возможности) (уровень доказательности В).

Рекомендации по динамическому контролю ЭКГ у больных стабильной стенокардией

Класс IIb

Рутинная периодическая регистрация ЭКГ при отсутствии клинических изменений (уровень доказательности С).

Нагрузочные пробы с ЭКГ контролем

Нагрузочные пробы (стресс-тесты) с ЭКГ контролем более чувствительны и специфичны в отношении ишемии, чем ЭКГ покоя и в силу доступности и стоимости могут считаться методом выбора для выявления преходящей ишемии миокарда у большинства больных со стабильной стенокардией. При использовании в качестве критерия положительности теста депрессии сегмента ST чувствительность метода составляет в среднем 68%, а специфичность – 77%. Тесты с ЭКГ контролем не применимы при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, а также при наличии искусственного водителя ритма. Кроме того, ложноположительные результаты чаще встречаются у больных с изменениями на исходной ЭКГ вследствие гипертрофии левого желудочка, электролитных нарушений, приема гликозидов. Тесты с ЭКГ контролем также обладают меньшей чувствительностью и специфичностью у женщин.

Пробы с нагрузкой можно проводить только после тщательного сбора анамнеза и физического исследования, а также после регистрации ЭКГ покоя. Нагрузочные пробы не должны рутинно проводиться пациентам с тяжелым аортальным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией, хотя у отдельных больных тщательно контролируемые пробы могут быть использованы для оценки функционального статуса.

У некоторых больных нагрузочные пробы с ЭКГ контролем оказываются неинформативными, например если не достигнуто субмаксимальной (85% от максимальной) ЧСС при отсутствии симптомов и ишемии, если проба была прекращена из-за ортопедических и других экстракардиальных проблем или при наличии неоднозначной динамики ЭКГ. За исключением случаев низкой претестовой вероятности заболевания (

Пробы с нагрузкой также могут применяться для контроля эффективности медикаментозного лечения или реваскуляризации и для определения рекомендуемого уровня физических нагрузок.

Рекомендации по проведению нагрузочных проб с ЭКГ контролем при первичном обследовании больного со стенокардией

Класс I

· Больные с клиникой стенокардии и средней или высокой исходной вероятностью коронарной болезни на основании возраста, пола и симптоматики, кроме неспособных выполнять нагрузку или при наличии ЭКГ, которая не может быть интерпретирована (уровень доказательности В).

Класс IIb

Больные с депрессией сегмента ST≥ 1мм на ЭКГ покоя или принимающие дигоксин (уровень доказательности В).
Больные с низкой (

Рекомендации по рутинному применению ЭКГ с нагрузкой у при динамическом наблюдении у больных стабильной стенокардией

Класс IIb

Рутинное периодическое проведение нагрузочных проб при отсутствии клинических изменений (уровень доказательности С).

Стресс-тесты с применением визуализирующих методик

Наиболее изученными визуализирующими методиками, применяемыми при стресс-тестах, являются эхокардиография и перфузионная сцинтиграфия. Обе они могут использоваться в комбинации как с физической нагрузкой, так и с фармакологическими провокационными пробами. Визуализирующие методики обладают преимуществами перед ЭКГ-пробами в отношении диагностической ценности. Их можно применять у больных с измененной ЭКГ покоя, а также при невозможности выполнять физическую нагрузку. Они предпочтительны у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) или ангиопластику в связи с возможностью топически локализовать зону ишемии. У больных с подтвержденными пограничными стенозами коронарных артерий выявление ишемии в анатомически соответствующей зоне служит прогностическим критерием дальнейших осложнений, и, напротив, негативный визуализирующий тест позволяет выявить пациентов с низким риском.

Нагрузочные пробы с эхокардиографическим контролем

Были разработаны как альтернатива классической ЭКГ с нагрузкой и как дополнение к ней, позволяющее оценить локализацию и выраженность ишемии. Сначала выполняется эхокардиография в покое, потом проба с физической нагрузкой (наиболее часто – велоэргометрия), при этом повторные изображения по возможности получают на каждой ступени нагрузки и на ее пике, что может быть сложно технически. Чувствительность метода достигает 80-85%, специфичность 84-86%. В последнее время появились модификации, улучшающие информативность метода, связанные с лучшей визуализацией эндокарда, введением контрастных веществ, позволяющих визуализировать перфузию миокарда, использованием тканевого допплера.

Нагрузочные пробы с перфузионной сцинтиграфией миокарда

Наиболее часто применяемыми изотопами являются таллий-201 и технеций-99m. Нагрузка может проводиться как на велоэргометре, так и на тредмиле, после чего выполняется однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ). Ишемизированный миокард выглядит при этом как зона снижения захвата изотопа при нагрузке по сравнению с исходным. У больных с тяжелым распространенным поражением коронарного русла отмечается повышенный захват изотопа легкими. Чувствительность метода достигает в среднем 85-90%, а специфичность – 70-75%.

Фармакологические пробы в сочетании с визуализирующими техниками

Хотя в качестве провоцирующего фактора предпочтение следует отдавать физической нагрузке, так как она позволяет более физиологично воспроизвести ишемию и оценить выраженность симптоматики, существуют и фармакологические стресс-тесты. Они в основном показаны больным, которые не могут адекватно выполнять физическую нагрузку, хотя эти тесты используются и в качестве альтернативы ей. Здесь возможно два принципиальных подхода: инфузия возрастающих доз короткодействующих симпатомиметиков, таких как добутамин, что имитирует действие физической нагрузки, и инфузия вазодилататоров (аденозин и дипиридамол), которые вызывают «синдром обкрадывания».

В целом фармакологические стресс-тесты вполне безопасны и хорошо переносятся больными. В то же время при применении вазодилататоров следует удостовериться, что пациент не принимает дипиридамол с антиагрегантной целью. Кроме того, в течение 12-24 часов перед тестом следует избегать приема кофеина, который изменяет метаболизм вазодилататоров. У пациентов с бронхиальной астмой аденозин может провоцировать бронхоспазм, но в этих случаях в качестве безопасной альтернативы может использоваться добутамин. Чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии с добутамином соответственно составляют 40-100% и 62-100%, а с вазодилататорами – 56-92% и 87-100%. Чувствительность и специфичность ОЭКТ с аденозином колеблются в диапазоне 83-94% и 64-90%.

Рекомендации по применению проб с физической нагрузкой в сочетании с визуализирующими техниками при первичном обследовании больного со стенокардией

Класс I

Больные с исходными изменениями ЭКГ, препятствующими интерпретации ее динамики во время теста (БЛНПГ, депрессия ST >1 мм, искусственный водитель ритма, феномен WPW) (уровень доказательности В).
Больные с неинформативными ЭКГ-нагрузочными пробами, при достаточной переносимости физических нагрузок и невысокой исходной вероятности ИБС, если диагноз остается неясным (уровень доказательности В).

Класс IIа

Больные после реваскуляризации миокарда (АКШ или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)), у которых важно локализовать ишемию (уровень доказательности В).
В качестве альтернативы ЭКГ-нагрузочным пробам при наличии технической возможности и приемлемой стоимости (уровень доказательности В).
В качестве альтернативы ЭКГ-нагрузочным пробам у больных с низкой исходной вероятностью ИБС, например, у женщин с атипичным болевым синдромом (уровень доказательности В).
Для оценки функциональной значимости выявленных при коронароангиографии пограничных стенозов (уровень доказательности С).
Для локализации ишемии при планировании реваскуляризации у пациентов с известными результатами ангиографии (уровень доказательности В).

Рекомендации по применению фармакологических тестов в сочетании с визуализирующими техниками при первичном обследовании больного со стенокардией

Перечисленные выше показания классов I, II a и II b, если пациент не может адекватно выполнять физическую нагрузку.

Эхокардиография покоя

Применение двумерной эхокардиографии и допплерометрии в покое используется для выявления других возможных причин стенокардии, таких как клапанные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия, а также для оценки функции левого желудочка.

Рекомендации по применению эхокардиографии покоя при первичном обследовании больного со стенокардией

Класс I

Больные с аускультативными признаками клапанных пороков сердца или гипетрофической кардиомиопатии (уровень доказательности В).
Подозрение на наличие сердечной недостаточности (уровень доказательности В).
Больные, перенесшие инфаркт миокарда (уровень доказательности В).
Больные с БЛНПГ, зубцами Q и другими существенными патологическими изменениями на ЭКГ, включая блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса (уровень доказательности С).

Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ может выявить признаки ишемии при повседневной активности, однако обычно этот метод не дает дополнительной диагностической и прогностической информации по сравнению с нагрузочными пробами. Тем не менее оно может быть полезно при подозрении на вазоспастическую стенокардию, а также для диагностики нарушений ритма. Рутинное повторение суточного мониторирования ЭКГ у больных стабильной стенокардией не рекомендуется.

Рекомендации по применению амбулаторного мониторирования ЭКГ при первичном обследовании больного со стенокардией

Класс I

Стенокардия с возможными нарушениями ритма (уровень доказательности В).

Класс IIа

Подозрение на вазоспастическую стенокардию (уровень доказательности С).

Неинвазивные техники, позволяющие оценить кальцификацию коронарных артерий и их анатомию

Электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяют выявить и количественно оценить степень кальцификации коронарных артерий, которая, по данным популяционных исследований, коррелирует с высоким риском ИБС. Однако рутинное исследование этого показателя у больных стабильной стенокардией не рекомендуется. МСКТ является наиболее многообещающим методом неинвазивной визуализации коронарных артерий. При использовании 64-детекторных томографов чувствительность и специфичность соответственно достигают 90-94% и 95-97%, а очень важная предсказательная ценность отрицательного результата составляет 93-99%.

Рекомендации по использованию компьютерной ангиографии при стабильной стенокардии

Класс II b

Пациенты с низкой исходной вероятностью заболевания и неинформативными результатами нагрузочных проб с ЭКГ контролем или применением визуализирующих техник. (уровень доказательности С).

Инвазивное определение коронарной анатомии. Коронарная ангиография

Коронароангиография занимает фундаментальное положение в обследовании больного стабильной стенокардией, позволяя получить достоверную информацию о наличии или отсутствии стенозов коронарного русла, выбрать тактику лечения, уточнить прогноз пациента. Суммарная частота серьезных осложнений при рутинной диагностической катетеризации составляет 1-2%, суммарная частота смертности, инфарктов миокарда и инсультов составляет порядка 0,1-0,2%. Дополнительные инвазивные техники, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, измерение скорости коронарного кровотока и внутрикоронарного давления помогают уточнить значимость пограничных стенозов, но не относятся к рутинным методам.

Рекомендации по проведению коронароангиографии с диагностической целью при стабильной стенокардии

Класс I

· Тяжелая стабильная стенокардия (≥ III класса по классификации Канадского кардиоваскулярного общества), с высокой исходной вероятностью патологии, особенно при плохом ответе на терапию. (уровень доказательности В).

· Пациенты, пережившие остановку сердца (уровень доказательности В).

· Больные с серьезными желудочковыми нарушениями ритма (уровень доказательности C).

· Больные после реваскуляризации миокарда (ЧКВ, АКШ) при раннем возобновлении умеренной или тяжелой стенокардии (уровень доказательности C).

Класс II а Больные с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных нагрузочных проб при среднем или высоком исходном риске ИБС (уровень доказательности C).

Больные с высоким риском рестеноза после ЧКВ, если вмешательство выполнялось в прогностически важной зоне (уровень доказательности C).

Стенокардия при «нормальных» коронарных артериях

В данной ситуации возможно три варианта: боль не является стенокардией, имеется вазоспастическая стенокардия или синдром Х.

Классический синдром Х определяется триадой признаков: типичная стенокардия напряжения, положительный стресс-тест и нормальные коронарные артерии. Возможными причинами этого состояния являются поражение микроциркуляторного русла и артериальная гипертензия.

Рекомендации по обследованию больных с классической триадой синдрома Х

Класс I

Эхо-КГ покоя у пациентов со стенокардией и нормальными или гемодинамически незначимо измененными коронарными артериями с целью выявления ГЛЖ и/или диастолической дисфункции (уровень доказательности С).

Класс IIа

Интракоронарное введение ацетилхолина во время ангиографии, если артерии визуально не изменены, для оценки эндотелий зависимого резерва кровотока и исключения вазоспазма (уровень доказательности С).

Класс IIb

Интракоронарное ультразвуковое исследование, определение резерва коронарного кровотока или фракционного резерва кровотока с целью выявления пропущенных обструктивных поражений, если визуально больше данных за наличие гемодинамически незначимого стеноза, а по данным визуализирующих методов выявляется обширная зона ишемии (уровень доказательности С).

Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала) – это боль типичной локализации, возникающая в покое, но не провоцирующаяся нагрузкой, быстро купирующаяся нитроглицерином. У значительной части больных с клиникой вазоспастической стенокардии имеются гемодинамически значимые поражения коронарного русла, и проявления вазоспазма могут у них сочетаться с типичной стенокардией напряжения. К вазоспазму могут приводить курение, электролитные нарушения, употребление кокаина, холод, аутоиммунные заболевания, гипервентиляция и инсулинорезистентность.

Рекомендации по обследованию больных с подозрением на вазоспастическую стенокардию

Класс I

При возможности ЭКГ во время болей (уровень доказательности В).
Коронароангиография у больных с характерным болевым синдромом и динамикой сегмента ST, проходящими при приеме нитратов или антагонистов кальция, с целью уточнить выраженность коронарного атеросклероза (уровень доказательности В).

Класс IIа

Провокационные пробы с интракоронарным введением ацетилхолина или эргоновина с целью выявления спазма у пациентов с клиникой вазоспастической стенокардии и нормальными или незначительно измененными артериями (уровень доказательности В).
Амбулаторное мониторирование ЭКГ с целью выявления динамики ST.

Лечение

Лечение ИБС преследует две основные цели: улучшение прогноза (предотвращение инфаркта миокарда и смерти) и устранение симптомов стенокардии.

Общие мероприятия. Пациенты должны быть проинформированы о природе заболевания и о существующих методах лечения. Они должны получить рекомендации о необходимости прервать нагрузку, вызвавшую стенокардию, и о применении сублингвальных нитратов с купирующей целью, равно как и об их потенциальных побочных эффектах (гипотензии и головной боли). Следует приветствовать профилактический прием нитратов перед плановыми нагрузками. Секс может провоцировать ангинозные боли, в связи с чем можно рекомендовать профилактический прием нитроглицерина перед половым актом. Ингибиторы фосфодиэстеразы, применяемые для лечения эректильной дисфункции, дают некоторый прирост толератности к нагрузкам и безопасны у больных ИБС, но не должны применяться одновременно с пролонгированными нитратами. Пациенты должны знать о необходимости обращения за помощью в случаях, когда приступ стенокардии продолжается более 10-20 мин. или не купируется нитроглицерином.

Особое значение следует уделять изменению образа жизни: отказу от курения, соблюдению средиземноморской диеты, нормализации массы тела, умеренному потреблению алкоголя, применению рыбьего жира (омега-3 полиненасыщенных жирных кислот), в особенности при гипертриглицеридемии и недавнем инфаркте миокарда, повышению уровня физической активности, устранению психологических факторов, провоцирующих стенокардию. Применение поливитаминов и антиоксидантов не рекомендуется. Следует адекватно лечить сопутствующие заболевания – артериальную гипертонию, сахарный диабет, анемию, гипертиреоз.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии лечение, направленное на улучшение прогноза

Антитромботические препараты

Аспирин в дозировке 75-150
мг/сут. остается краеугольным камнем в профилактике артериального тромбоза. При использовании более высоких доз растет число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует обратить внимание на возможность взаимодействия с другими НПВС. Так, следует избегать одновременного назначения с аспирином ибупрофена и напроксена, так как они конкурируют с ним за ингибирование тромбоцитарной ЦОГ-1. Напротив, диклофенак, несколько более избирательно подавляющий ЦОГ-2, не снижает эффективность аспирина. Следует отметить, что селективные ингибиторы ЦОГ-2, снижая синтез простациклина, повышают риск сердечно-сосудистых катастроф и не должны применяться у больных стабильной стенокардией без одновременного назначения антитромбоцитарных агентов. Тиенопиридины – клопидогрель и тиклопидин – обладают сходными с аспирином антитромбоцитарными эффектами. Клопидогрель несколько эффективнее аспирина у пациентов высокого риска, но в силу более высокой стоимости основными показаниями к его применению являются непереносимость аспирина и (в комбинации с аспирином) определенный период времени после стентирования и острых коронарных синдромов. Клопидогрель не обладает прямым действием на слизистую желудка и может также рассматриваться как альтернатива аспирину при патологии ЖКТ, однако риск кровотечений повышается при приеме любого антитромбоцитарного препарата. С целью снижения риска кровотечений возможно проведение эрадикации Helicobacter pylori и присоединение антисекреторных препаратов. Дипиридамол не рекомендуется к применению в качестве антиагреганта при стабильной стенокардии из-за низкой эффективности и возможности развития синдрома обкрадывания. Антикоагулянты
применяются в комбинации с аспирином у отдельных больных высокого риска в частности после инфаркта миокарда, однако основной массе больных стабильной стенокардией они не показаны.

Липидоснижающие средства. Статины обладают доказанной эффективностью в отношении предотвращения сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза как в первичной, так и во вторичной профилактике. По современным европейским рекомендациям, целевой уровень общего холестерина составляет 5% за 10 лет). Статины достаточно хорошо переносятся, однако возможно поражение скелетной мускулатуры (миалгии, слабость, повышение КФК, редко рабдомиолиз), после начала лечения следует также следить за уровнем печеночных ферментов. Если высокие дозы статинов плохо переносятся или максимальная доза статина не позволяет достичь целевых уровней, возможно присоединение к уменьшенной дозе статина ингибитора абсорбции холестерина эзетимиба, однако влияние такой комбинации на жесткие конечные точки пока неизвестно. При тяжелой дислипидемии, в особенности при гипертриглицеридемии и низком ХС ЛВП, можно применять и другие липидоснижающие препараты – фибраты, прологированные формы никотиновой кислоты, а также их комбинации со статинами.

Ингибиторы АПФ следует назначать больным стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка и постинфарктным кардиосклерозом. При отсутствии этих дополнительных показаний в связи с противоречивостью доказательной базы у данной группы больных при назначении ИАПФ следует взвесить соотношение риск/польза и использовать только препараты с доказанной эффективностью в этой ситуации (рамиприл и периндоприл).

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В связи с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы рутинное длительное применение данных препаратов не рекомендуется, и получающим ЗГТ женщинам следует, снижая дозы, стремиться к отмене препарата.

Бета-адреноблокаторы обладают хорошо доказанной способностью снижать смертность у постинфарктных больных, что экстраполируется и на других пациентов со стабильной стенокардией, хотя и не доказано в РКИ. β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью менее эффективны. Следует также отметить, что наиболее часто назначаемый препарат, атенолол, не имеет большой доказательной базы у больных после ИМ. Метопролол, бисопролол и карведилол обладают доказанной эффективностью у больных сердечной недостаточностью.

Блокаторы кальциевых каналов. Урежающие ритм антагонисты кальция, возможно, улучшают прогноз у постинфарктных больных без сердечной недостаточности и показаны больным с непереносимостью β-адреноблокаторов. Применение прочих антагонистов кальция с целью улучшения прогноза больных неосложненной стабильной ИБС необосновано.

Рекомендации по медикаментозному лечению, направленному на улучшение прогноза больных стабильной стенокардией

Класс I

Аспирин 75 мг/сут. у всех больных без противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия к аспирину и непереносимость аспирина в анамнезе) (уровень доказательности А).
Статины у всех больных ИБС (уровень доказательности А).
Ингибиторы АПФ у больных с дополнительными показаниями, т.е. гипертензией, сердечной недостаточностью, дисфункцией ЛЖ, постинфарктным кардиосклерозом и диабетом (уровень доказательности А).
Пероральные β-адреноблокаторы у больных с постинфарктным кардиосклерозом или сердечной недостаточностью (уровень доказательности А).

Класс IIа

Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и доказанным коронарным атеросклерозом (уровень доказательности В).
Клопидогрель как альтернатива аспирину при его непереносимости (аллергии) (уровень доказательности В).
Высокие дозы статинов у больных высокого риска (расчетная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний >2% в год) с доказанным коронарным атеросклерозом (уровень доказательности В).

Класс IIb

Фибраты у больных с низким ХС ЛВП и гипертриглицеридемией при наличии диабета или метаболического синдрома (уровень доказательности В).

Фармакологическое лечение симптомов ишемии

Нитраты короткого действия эффективно купируют приступы стенокардии, могут также использоваться для ситуационной профилактики. Эффективность снижается при развитии толерантности к нитратам. Вследствие дозозависимого вазодилатирующего действия могут вызывать головную боль и приливы. При передозировке развивается постуральная гипотензия и активация симпатоадреналовой системы, приводящие к тахикардии и «парадоксальной» стенокардии. Если приступ стенокардии не купируется нитроглицерином, его следует расценивать как возможный ИМ.

Пролонгированные нитраты снижают частоту и выраженность приступов стенокардии, однако не обладают доказанным влиянием на прогноз. В связи с возможностью развития толерантности режим дозирования должен обеспечивать ежедневный «безнитратный» промежуток.

Бета-адреноблокаторы эффективно повышают переносимость физических нагрузок, снижают частоту приступов и потребность в нитратах короткого действия, хотя могут усугублять клинику при вазоспастической стенокардии. Целевые дозы наиболее популярных β-абреноблокаторов для обеспечения полноценного антиангинального эффекта: бисопролол 10 мг 1 раз в сутки, пролонгированный метопролол 200 мг 1 раз в сутки, атенолол 100 мг 1 раз в сутки или 50 мг² раза в сутки. Эффективность блокады β-адренорецепторов можно подтвердить с помощью нагрузочных проб. Побочные эффекты включают похолодание конечностей, значимую брадикардию и ухудшение течения бронхиальной астмы и ХОБЛ (реже при использовании бета₁-селективных препаратов). Значительно реже встречаются слабость (приводит к отмене препарата в 0,4% случаев) и эректильная дисфункция (5 на 1000 пациентов за год лечения).

Антагонисты кальция (АК) являются хорошо доказанным классом антиангинальных препаратов, особенно эффективным при вазоспастической стенокардии. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия (например, амлодипину) или пролонгированным формам короткоживущих агентов (нифедипина, фелодипина, верапамила и дилтиазема). Побочные эффекты зависят от концентрации препарата в крови и в основном обусловлены вазодилатирующими свойствами (головная боль, приливы и отечность лодыжек), что более выражено у дигидропиридиновых АК. У многих (хотя и не всех) больных АК обладают аддитивным действием с β-адреноблокаторами; для такой комбинации в наибольшей степени подходят дигидропиридиновые АК. Применение урежающих ритм АК совместно с β-адреноблокаторами может приводить у предрасположенных лиц к нарушениям проводимости. Все АК могут усугублять явления сердечной недостаточности, однако амлодипин может быть использован для лечения стенокардии и артериальной гипертонии у компенсированных больных при неэффективности других препаратов (β-адреноблокаторов и нитратов).

Активаторы калиевых каналов. Основной представитель этого класса, никорандил, обладает как свойствами активатора калиевых каналов, так и нитратоподобными эффектами. С целью профилактики стенокардии он обычно назначается в дозе 20 мг 2 раза в сутки. При длительном приеме возможно развитие привыкания, но перекрестной толерантности с нитратами не описано. Помимо непосредственного антиангинального эффекта никорандил, возможно, обладает кардиопротективными свойствами.

Другие препараты. Ингибиторы синусового узла, например ивабрадин, обладают доказанным антиангинальным эффектом за счет отрицательного хронотропного действия как в покое, так и при нагрузке и могут использоваться в качестве альтернативы β-адреноблокаторам при их непереносимости. Метаболические препараты (триметазидин и ранолазин) реализуют свое антиишемическое действие за счет усиления метаболизма глюкозы по сравнению с жирными кислотами. Они могут назначаться в комбинации с препаратами гемодинамического действия. Влияние этих препаратов на прогноз больных стабильной стенокардией неизвестно. Триметазидин имеется не во всех странах, ранолазин пока не одобрен к применению в Европе. Молсидомин (вазодилататор с нитратоподобным механизмом действия) при адекватном дозировании является эффективным антиангинальным и антиишемическим препаратом.

Рекомендации по фармакологическому лечению, направленному на устранение симптомов и/или ишемии у больных стабильной стенокардией

Класс I

Нитроглицерин короткого действия для купирования приступов стенокардии и ситуационной профилактики; необходимо обучение больных адекватному применению препарата (уровень доказательности В).
Стартовое лечение β-адреноблокатором с титрованием до целевой дозы, режим дозирования должен обеспечивать 24-часовую защиту от ишемии (уровень доказательности А).
При непереносимости или неэффективности β-адреноблокаторов возможна монотерапия антагонистом кальция (уровень доказательности А), пролонгированным нитратом (уровень доказательности С) или никорандилом (уровень доказательности С).
При недостаточной эффективности монотерапии β-адреноблокаторами присоединение дигидропиридиновых антагонистов кальция (уровень доказательности В).

Класс IIа

Ингибитор синусового узла при непереносимости β-адреноблокаторов (уровень доказательности В).
При неэффективности монотерапии АК или их комбинации с β-адреноблокаторами их следует заменить пролонгированными нитратами или никорандилом, соблюдая предосторожность в отношении развития толерантности (уровень доказательности С).

Класс IIb

При доступности метаболических препаратов они могут быть использованы в качестве дополнения к стандартной терапии или как альтернатива при непереносимости общепринятых препаратов (уровень доказательности В.)

Особые терапевтические соображения: синдром х и вазоспастическая стенокардия

Рекомендации по медикаментозному лечению больных с синдромом Х

Класс I

Нитраты, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция в монотерапии и комбинациях (уровень доказательности В).
Статины у больных с гиперлипидемией (уровень доказательности В).
Ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертонией (уровень доказательности С).

Класс IIа

Пробное лечение другими антиангинальными препаратами, включая никорандил и метаболические препараты (уровень доказательности С).

Класс IIb

Аминофиллин при сохранении болей, несмотря на вмешательства I класса (уровень доказательности С).
Имипрамин при сохранении болей, несмотря на вмешательства I класса (уровень доказательности С).

Рекомендации по медикаментозному лечению вазоспастической стенокардии

Класс I

Антагонисты кальция и при необходимости нитраты у больных нормальными результатами КАГ или гемодинамически незначимым атеросклерозом (уровень доказательности В).

Реваскуляризация миокарда

Существует два основных подхода к реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии, обусловленной коронарным атеросклерозом: хирургическая реваскуляризация (АКШ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ).

Показания к реваскуляризации. В целом, если у пациента есть показания для коронароангиографии и если при ней выявляются значимые стенозы, ему показана и дальнейшая реваскуляризация. Дополнительные показания включают:

Недостаточное устранение симптомов при медикаментозном лечении.
Значительный объем ишемизированного миокарда по данным неинвазивного обследования.
Высокая вероятность успеха и приемлемый риск заболеваемости и смертности.
Предпочтения пациента при предоставлении ему полной информации о степени риска вмешательства в его конкретном случае.

Выбор метода реваскуляризации должен основываться на:

риске, связанном с вмешательством заболеваемости и смертности;
технической вероятности успеха;
риске рестеноза или окклюзии шунта;
возможности полной реваскуляризации;
наличии/отсутствии диабета;
опыте кардиохирургической и интервенционной помощи в данном лечебном учреждении;
предпочтениях пациента.

Противопоказания к реваскуляризации

Пациенты с одно-, двухсосудистым поражением без вовлечения проксимального отдела передней нисходящей артерии (ПНА) при нетяжелой клинике, не получавшие ранее адекватного медикаментозного лечения, или при наличии незначительного объема ишемизированного миокарда по данным неинвазивного обследования.
Пограничные (50-70%) стенозы (за исключением основного ствола левой коронарной артерии) при отсутствии ишемии по данным неинвазивного обследования.
Гемодинамически незначимые (
Высокий риск связанных с вмешательством заболеваемости и смертности (риск смертности >10-15%), за исключением случаев, когда риск уравновешивается ожидаемым значительным улучшением прогноза, или при крайне неудовлетворительном качестве жизни пациента без вмешательства.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией

Класс I

АКШ при значимом поражении основного ствола и его эквиваленте (т. е. тяжелых стенозах устья/ проксимального сегмента ПНА и огибающей ветви) (уровень доказательности А).
АКШ при значительных проксимальных стенозах трех основных артерий, особенно при дисфункции ЛЖ или ранней или распространенной обратимой ишемии по данным функциональных проб (уровень доказательности А).
АКШ при одно- или двухсосудистом поражении при тяжелом проксимальном стенозе ПНА и обратимой ишемии по данным неинвазивных тестов (уровень доказательности А).
АКШ при значительном поражении коронарных артерий, снижении функции ЛЖ и наличии жизнеспособного миокарда по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

Класс IIа

АКШ при одно- или двухсосудистом поражении без вовлечения проксимального сегмента ПНА у пациентов, перенесших остановку сердца или устойчивую желудочковую тахикардию (уровень доказательности В).
АКШ при значимом трехсосудистом поражении у больных с диабетом и признаками обратимой ишемии по данным функциональных проб (уровень доказательности С).
ЧКВ или АКШ у пациентов с обратимой ишемией по данным функциональных проб и частыми ишемическими эпизодами во время повседневной активности (уровень доказательности С).

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью симптоматического улучшения у больных стабильной стенокардией

Класс I

АКШ при многососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).
ЧКВ при однососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).
ЧКВ при многососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при отсутствии анатомических предикторов высокого риска, наличии технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

Класс II а

ЧКВ при однососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).
АКШ при однососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).
АКШ при многососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).
ЧКВ при многососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

Класс IIb

АКШ при однососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и риске, не превышающем расчетную ежегодную смертность (уровень доказательности В).

Полный текст доступен по адресу: http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Management_Stable_Angina_Pectoris.htm

Стенокардия – МОСИТАЛМЕД

Стенокардия является разновидностью ишемической болезни сердца и характеризуется внезапной, приступообразной болью в сердце. Основой возникновения стенокардии в большинстве случаев служит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Опасность патологии состоит в том, что существует риск развития острой сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

В клинике Моситалмед ведут прием опытные кардиологи высшей категории, среди которых кандидаты и доктора медицинских наук.

Классификация и причины стенокардии

Патогенетическая классификация делит стенокардию на стабильную и нестабильную. Ведущим механизмом развития стабильной стенокардии напряжения является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. При нестабильной форме заболевания помимо атеросклеротического поражения, развивается вазоспазм. Обе разновидности стенокардии приводят к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы, а длительная ишемия миокарда обуславливает формирование в нем необратимых некротических процессов.

К факторам риска развития стенокардии относят:

Повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности;
Избыточная масса тела;
Малоподвижный образ жизни;
Курение;
Артериальная гипертензия;
Сахарный диабет;
Частые стрессы;
Наследственную предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы

Симптомы стенокардии

Ведущим клиническим проявлением стенокардии является болевой синдром. Боль локализуется за грудиной и носит давящий, сжимающий или жгучий характер. Длительность болевого приступа обычно составляет 2-5 минут, но может затягиваться и до 15. Более продолжительный приступ, не купирующийся нитроглицерином, свидетельствует о развитии инфаркта

миокарда и является неотложным состоянием. Существуют варианты нетипичного проявления стенокардии в виде тошноты, кашля и изжоги.

Возникновение атаки ангинозный болей заставляет больного замереть, так как любые движения провоцируют ухудшение состояния. Боль иррадиирует в левую половину грудной клетки, ключицу, лопатку, руку и нижнюю челюсть. Помимо этого, наблюдается страх смерти, повышение артериального давления, тахикардия и другие нарушения ритма сердца.

Приступы ангинозный болей длительностью около 30 минут в ночное время суток характерны для спонтанной стенокардии Принцметала.

Диагностика и лечение стенокардии

Для диагностики стенокардии применяют следующие исследования:

Анализ крови на холестерин и липопротеиды;
Определение в крови уровня миоглобина, тропонинов и КФК;
ЭКГ;
Рентгеноконтрастную коронарографию;
Эхокардиографию

Лечение стенокардии направлено на снижение потребности миокарда в кислороде, снятие и профилактику болевых приступов. Для устранения атаки ангинозных болей используют нитраты короткого действия под язык. В межприступный период больным назначают пролонгированные нитраты, статины, β-адреноблокаторы, антриагреганты и антикоагулянты.

При стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии, проводят оперативное пособие. Хирургические методы лечения направлены на восстановление кровотока в коронарных артериях. К таким относят коронароангиопластику, стентирование и аорто-коронарное шунтирование.

В нашей клинике работают опытные кардиологи, которые на консультации составляют индивидуальный комплекс обследования, лечения, реабилитации и профилактики сердечно-сосудистой патологии для каждого пациента.

Получить консультацию и записаться на прием можно по телефону: +7 (495) 212-90-98

Стабильная стенокардия

Стенокардия (стабильная стенокардия или стенокардия напряжения) – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС). ИБС – заболевание сердца, обусловленное сужением или закупоркой основных артерий сердца атеросклеротическими бляшками (т.е. отложениями холестерина на внутренних стенках сосудов), что приводит к уменьшению поступления к сердечной мышце кислорода и питательных веществ. Стенокардия — приступ сжимающей, давящей боли (или дискомфорта)за грудиной, часто отдающей в левую руку, плечо, левую половину шеи и нижнюю челюсть. Стенокардия обычно возникает при физических или эмоциональных нагрузках, когда сердце получает недостаточное количество кислорода.

Современные лекарства помогают больному контролировать своё состояние и могут продлить его жизнь, однако очень многое зависит от соблюдения здорового образа жизни.

Обязательно нужно прекратить курение.
Обязательно нужно ограничить употребление алкоголя или отказаться от его приёма.
Необходимо регулярно выполнять физические нагрузки; уровень физической нагрузки Вам определит врач.
Пищу следует готовить на пару, отваривать или запекать. При приготовлении пищи нужно использовать растительные жиры (оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло). Необходимо уменьшить потребление жирных и сладких продуктов (печенье, конфеты, шоколад, мороженое).

Для снятия приступа стенокардии используют препараты нитроглицерина или подобные ему быстродействующие лекарства. Нитроглицерин в виде таблетки (или спрея) принимают под язык (не глотая!) до полного рассасывания. Действие препарата наступает через 1-3мин. Помните, что нитроглицерин – средство «скорой помощи» и данный препарат нужен только в острой ситуации, когда беспокоят сильные давящие (сжимающие) боли. Всегда берите нитроглицерин с собой, когда выходите из дома.

Для предупреждения прогрессирования болезни нужно, при отсутствии противопоказаний, ежедневно (в течении неопределённо длительного времени) принимать лекарства, снижающие уровень холестерина в крови (статины), а так же лекарства, препятствующие образованию тромбов в сосудах (антиагреганты, например ацетилсалициловую кислоту).

Для предупреждения и облегчения приступов стенокардии ежедневно (в течении неопределённо длительного времени) принимают препараты, расширяющие кровеносные сосуды сердца: β – адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия.

В некоторых случаях может быть показано хирургическое лечение.

Стабильная стенокардия. Классификация и патогенез

Патогенез стабильной стенокардии

Когда атеросклеротическая бляшка сужает просвет коронарной артерии на 90 % и более, сниженный кровоток может быть достаточным для обеспечения потребности миокарда в покое, но недостаточным для компенсации любого существенного увеличения этой потребности. При физической нагрузке, либо другой причине (стресс, повышение артериального давления), приводящей к росту частоты сердечных сокращений, напряжению стенок желудочка и сократимости, увеличивается потребность миокарда в кислороде.

Патофизиология синдромов стенокардии. Б. При стабильной стенокардии атеросклеротическая бляшка и неадекватная вазоконстрикция (вследствие дисфункции эндотелия) уменьшают диаметр просвета и коронарный кровоток

Если потребность в кислороде выше возможности его доставки, развивается ишемия, часто сопровождающаяся стенокардией

Одним из факторов, потенциально усугубляющим ишемию при атеросклерозе коронарных артерий, является эндотелиальная дисфункция. При дисфункции эндотелия вазодилатации вследствие нарушения выработки оксида азота не наступает, а возможно парадоксальное сужение сосудов, что объясняет разную переносимость физических нагрузок у больных стабильной стенокардией

Классификация стабильной стенокардии

Канадская классификация
1 класс. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия может возникать только при интенсивных и длительных нагрузках. «Латентная стенокардия»

2 класс. Приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъеме по лестнице, в гору, в морозную погоду, на холодном ветру, при ровной ходьбе на расстоянии больше 2-х кварталов и подъем больше, чем на один этаж. Стенокардия «легкой степени».

3 класс. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстоянии 1-2 кварталов, подъем на один этаж. Редкие приступы в покое. Стенокардия «средней тяжести»

4 класс. Неспособность выполнять какую — либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии. Регулярно возникают приступы стенокардии в покое. «Тяжелая» стенокардия

Смотрите также

— Другие материалы книги «Неотложные состояния в кардиологии»

Классификация стенокардии

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.

Классификация стабильной стенокардии

1. Стенокардия напряжения:

1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).

1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия). Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.

Таблица 1

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации

Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	«Значительное ограничение обычной физической активности»– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	«Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.

1. Спонтанная стенокардия

Спонтанная (особая) стенокардия характеризуется приступами ангинозных болей, возникающими без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. У большинства больных приступы развиваются в строго определенное время суток, чаще ночью или в момент пробуждения. Структурно болевой синдром состоит из серии болевых эпизодов, чередующихся с безболевыми паузами (в виде цепочки с 3-5 болевыми эпизодами). Нередко названная стенокардия сопровождается различными нарушениями сердечного ритма. У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, нарушение состава электролитов (калий, магний), холод, аутоиммунные заболевания.

Какова шкала оценки степени тяжести стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества?

[Рекомендации] Группа экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению повышенного холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). Третий отчет заключительного отчета Группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). Тираж . 2002 17 декабря. 106 (25): 3143-421. [Медлайн]. [Полный текст].

Лосордо Д.В., Генри Т.Д., Дэвидсон С. и др. Интрамиокардиальная терапия аутологичными CD34 + клетками при рефрактерной стенокардии. Circ Res . 2011 5 августа. 109 (4): 428-36. [Медлайн].

den Uil CA, Valk SD, Cheng JM, et al. Прогноз для пациентов, перенесших операцию на сердце и получавших контрпульсацию с внутриаортальным баллонным насосом до операции: долгосрочное последующее исследование. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2009 августа 9 (2): 227-31. [Медлайн].

Кэмпбелл А.Р., Сатран Д., Зенович А.Г. и др. Усиленная внешняя контрпульсация улучшает систолическое артериальное давление у пациентов с рефрактерной стенокардией. Am Heart J . 2008 декабрь 156 (6): 1217-22. [Медлайн].

Остерле С.Н., Санборн Т.А., Али Н. и др. Чрескожная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при тяжелой стенокардии: рандомизированное исследование PACIFIC.Возможное улучшение класса по интрамиокардиальным каналам. Ланцет . 2000, 18 ноября. 356 (9243): 1705-10. [Медлайн].

Crea F, Pupita G, Galassi AR и др. Роль аденозина в патогенезе ангинозной боли. Тираж . 1990, январь, 81 (1): 164-72. [Медлайн].

Кугияма К., Ясуэ Х, Окумура К. и др. Активность оксида азота недостаточна в спазматических артериях у пациентов с коронарной спастической стенокардией. Тираж .1 августа 1996 г. 94 (3): 266-71. [Медлайн].

Rosano GM, Collins P, Kaski JC, et al. Синдром X у женщин связан с дефицитом эстрогена. Евро Сердце J . 1995 Май. 16 (5): 610-4. [Медлайн].

Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, et al. Концентрация эндотелина в плазме крови у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Br Сердце J . 1995 Декабрь 74 (6): 620-4. [Медлайн].

Lanza GA, Giordano A, Pristipino C, et al.Нарушение функции сердечных адренергических нервов у пациентов с синдромом X, обнаруженное с помощью [123I] метаиодобензилгуанидиновой сцинтиграфии миокарда. Тираж . 1997 5 августа. 96 (3): 821-6. [Медлайн].

Deedwania PC, Carbajal EV. Тихая ишемия в повседневной жизни является независимым предиктором смертности при стабильной стенокардии. Тираж . 1990 Март 81 (3): 748-56. [Медлайн].

Куо Л., Дэвис М.Дж., Чилийский ВМ. Продольные градиенты эндотелий-зависимых и независимых сосудистых ответов в коронарной микроциркуляции. Тираж . 1995 августа 1. 92 (3): 518-25. [Медлайн].

Ллойд-Джонс Д., Адамс Р., Карнетон М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2009 г .: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Тираж . 2009 27 января, 119 (3): e21-181. [Медлайн].

Хемингуэй Х., Лангенберг С., Дамант Дж., Фрост С., Пиорала К., Барретт-Коннор Э. Распространенность стенокардии у женщин по сравнению с мужчинами: систематический обзор и метаанализ международных вариаций в 31 стране. Тираж . 2008 25 марта. 117 (12): 1526-36. [Медлайн].

Tanindi A, Erkan AF, Ekici B. Толщина эпикардиальной жировой ткани может использоваться для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий. Дис. Коронарной артерии . 2015 26 декабря (8): 686-91. [Медлайн].

Li Z, Liu X, Wang J и др. Анализ метаболомного профиля мочи при нестабильной стенокардии на основе спектроскопии ядерного магнитного резонанса. Мол Биосист .2015 10 декабря. 11 (12): 3387-96. [Медлайн].

Гурсес К.М., Коцигит Д., Ялчин М.Ю. и др. Повышенная экспрессия тромбоцитарных рецепторов 2 и 4 при остром коронарном синдроме и стабильной стенокардии. Ам Дж. Кардиол . 2015 декабрь 1. 116 (11): 1666-71. [Медлайн].

Гранди С.М., Климан Дж. И., Мерц С. Н. и др. Последствия недавних клинических испытаний для Руководства группы III по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. Джам Колл Кардиол .2004, 4 августа. 44 (3): 720-32. [Медлайн].

O’Keefe JH Jr, Barnhart CS, Bateman TM. Сравнение стресс-эхокардиографии и стресс-сцинтиграфии перфузии миокарда для диагностики ишемической болезни сердца и оценки ее степени тяжести. Ам Дж. Кардиол . 1995 г., 13 апреля. 75 (11): 25D-34D. [Медлайн].

[Рекомендации] Гренландия П., Боноу Р.О., Брандадж Б.Н. и др. ACCF / AHA 2007 согласованный документ клинических экспертов по оценке кальция в коронарной артерии с помощью компьютерной томографии в глобальной оценке сердечно-сосудистого риска и при оценке пациентов с болью в груди: отчет Целевой группы экспертов по консенсусу клинических экспертов Американского колледжа кардиологии (ACCF / AHA Writing Committee) to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computing Tomography), разработанный в сотрудничестве с Обществом визуализации и профилактики атеросклероза и So… J Am Coll Cardiol . 2007, 23 января. 49 (3): 378-402. [Медлайн]. [Полный текст].

Kannel WB, Feinleib M. Естественное течение стенокардии в исследовании Framingham. Прогноз и выживаемость. Ам Дж. Кардиол . 1972, 29 февраля (2): 154-63. [Медлайн].

Meijboom WB, Van Mieghem CA, van Pelt N, et al. Комплексная оценка стенозов коронарных артерий: компьютерная томография коронарной ангиографии по сравнению с традиционной коронарной ангиографией и корреляция с фракционным резервом кровотока у пациентов со стабильной стенокардией. Джам Колл Кардиол . 19 августа 2008 г. 52 (8): 636-43. [Медлайн].

Bamberg F, Truong QA, Blankstein R, et al. Полезность возраста и пола в ранней сортировке пациентов с острой болью в груди, которым сделана компьютерная томографическая ангиография сердца. Ам Дж. Кардиол . 2009 г. 1. 104 (9): 1165-70. [Медлайн]. [Полный текст].

Соран О. Альтернативная терапия рефрактерной стенокардии: усиленная внешняя контрпульсация и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Клиника сердечной недостаточности . 2016 12 января (1): 107-16. [Медлайн].

Арора Р.Р., Чоу Т.М., Джайн Д. и др. Многоцентровое исследование усиленной внешней контрпульсации (MUST-EECP): влияние УНКП на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой, и приступы стенокардии. Джам Колл Кардиол . 1999 июн. 33 (7): 1833-40. [Медлайн].

Кумар А., Аронов В.С., Ваднеркар А. и др. Влияние усиленной внешней контрпульсации на клинические симптомы, качество жизни, 6-минутную ходьбу и эхокардиографические измерения систолической и диастолической функции левого желудочка через 35 дней лечения и через 1 год наблюдения у 47 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. Am J Ther . 2009 март-апрель. 16 (2): 116-8. [Медлайн].

Скандинавская группа изучения выживания симвастатина. Рандомизированное исследование снижения уровня холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца: Скандинавское исследование выживания симвастатина (4S). Ланцет . 1994, 19 ноября. 344 (8934): 1383-9. [Медлайн].

Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при острых коронарных синдромах: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2001, 4 апреля. 285 (13): 1711-8. [Медлайн].

Север П.С., Дахлоф Б., Поултер Н.Р. и др. Профилактика коронарных событий и инсульта с помощью аторвастатина у пациентов с гипертонией, у которых концентрация холестерина в среднем или ниже среднего, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов — липидоснижающая рука (ASCOT-LLA): многоцентровая рандомия. Ланцет . 2003 г., 5. 361 (9364): 1149–58. [Медлайн].

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al.Правастатин у пожилых людей с риском сосудистых заболеваний (ПРОСПЕР): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2002, 23 ноября. 360 (9346): 1623-30. [Медлайн].

ЛаРоса Дж. К., Гранди С. М., Уотерс Д. Д. и др. Интенсивное снижение липидов с помощью аторвастатина у пациентов со стабильной коронарной болезнью. N Engl J Med . 2005, 7 апреля. 352 (14): 1425-35. [Медлайн].

Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Влияние торцетрапиба на прогрессирование коронарного атеросклероза. N Engl J Med . 2007 29 марта. 356 (13): 1304-16. [Медлайн].

Боты ML, Visseren FL, Evans GW и др. Торцетрапиб и толщина интима-медиа сонных артерий при смешанной дислипидемии (исследование RADIANCE 2): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет . 14 июля 2007 г. 370 (9582): 153-60. [Медлайн].

Ридкер П.М., Мэнсон Дж. Э., Газиано Дж. М. и др. Терапия низкими дозами аспирина при хронической стабильной стенокардии. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Энн Интерн Мед. . 1991 15 мая. 114 (10): 835-9. [Медлайн].

Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Двойное слепое исследование аспирина в первичной профилактике инфаркта миокарда у пациентов со стабильной хронической стенокардией. Шведская группа по исследованию аспирина со стенокардией грудной клетки (SAPAT). Ланцет . 1992 12 декабря. 340 (8833): 1421-5. [Медлайн].

Юсуф С., Чжао Ф., Мехта С.Р. и др. Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. N Engl J Med . 2001 16 августа. 345 (7): 494-502. [Медлайн].

Россоу Дж. Э., Андерсон Г. Л., Прентис Р. Л. и др. Риски и преимущества эстрогена и прогестина у здоровых женщин в постменопаузе: основные результаты Рандомизированного контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. JAMA . 2002, 17 июля. 288 (3): 321-33. [Медлайн].

Lacoste LL, Theroux P, Lidon RM и др. Антитромботические свойства трансдермального нитроглицерина при стабильной стенокардии. Ам Дж. Кардиол . 1 июня 1994 г. 73 (15): 1058-62. [Медлайн].

Норвежская многоцентровая исследовательская группа. Тимолол-индуцированное снижение смертности и повторного инфаркта миокарда у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. N Engl J Med . 1981, 2 апреля. 304 (14): 801-7. [Медлайн].

Вердан К., Эбельт Х., Нудинг С. и др. Для исследователей исследования ADDITIONS. Ивабрадин в сочетании с метопрололом улучшает симптомы и качество жизни у пациентов со стабильной стенокардией: ретроспективный анализ исследования ADDITIONS. Кардиология . 2016. 133 (2): 83-90. [Медлайн].

Мива К., Мияги Ю., Игава А. и др. Дефицит витамина Е при вариантной стенокардии. Тираж . 1 июля 1996 г. 94 (1): 14-8. [Медлайн].

Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на стенокардию, вызванную физической нагрузкой, и депрессию сегмента ST у пациентов с микрососудистой стенокардией. Джам Колл Кардиол . 1994 1 марта. 23 (3): 652-7.[Медлайн].

Morice MC, Serruys PW, Sousa JE и др. Рандомизированное сравнение стента с сиролимусом и стандартного стента для коронарной реваскуляризации. N Engl J Med . 6 июня 2002 г. 346 (23): 1773-80. [Медлайн].

Кастрати А., Мехилли Дж., Паче Дж. И др. Анализ 14 исследований по сравнению стентов с сиролимусовым покрытием и металлических стентов. N Engl J Med . 2007 8 марта. 356 (10): 1030-9. [Медлайн].

Боден В.Е., О’Рурк Р.А., Тео К.К. и др.Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной ишемической болезни сердца. COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med . 2007 апр. 12, 356 (15): 1503-16. [Медлайн].

Де Брюйне Б., Пийлс Н.Х., Калесан Б. и др. ЧКВ с контролем фракционного резерва по сравнению с медикаментозной терапией при стабильной ишемической болезни сердца. N Engl J Med . 2012 сентябрь 13, 367 (11): 991-1001. [Медлайн].

Аллен К.Б., Доулинг Р.Д., Фадж Т.Л. и др. Сравнение трансмиокардиальной реваскуляризации с медикаментозной терапией у пациентов с рефрактерной стенокардией. N Engl J Med . 1999, 30 сентября. 341 (14): 1029-36. [Медлайн].

Losordo DW, Schatz RA, White CJ, et al. Интрамиокардиальная трансплантация аутологичных CD34 + стволовых клеток при неизлечимой стенокардии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование фазы I / IIa. Тираж . 26 июня 2007 г., 115 (25): 3165-72. [Медлайн].

Banai S, Ben Muvhar S, Parikh KH, et al. Стент редуктора коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное открытое многоцентровое исследование безопасности, выполненное с участием человека. Джам Колл Кардиол . 2007 May 1. 49 (17): 1783-9. [Медлайн].

[Рекомендации] Джеллингер П.С., Хандельсман Ю., Розенблит П.Д., et al. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Endocr Pract . 2017 апреля 23 (приложение 2): 1-87. [Медлайн].

[Рекомендации] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH и др., Целевая группа Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Руководство ACC / AHA 2013 г. по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2014, 24 июня, 129 (25, приложение 2): S1-45. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Джеллингер П.С., Смит Д.А., Мехта А.Е. и др. Для Целевой группы AACE по управлению дислипидемией и профилактике атеросклероза. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза. Endocr Pract . 2012 март-апрель. 18 (Дополнение 1): 1-78. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Якобсон Т.А., Ито М.К., Маки К.С. и др. Рекомендации Национальной липидной ассоциации по ориентированному на пациента лечению дислипидемии: часть 1 — резюме. Дж. Клин Липидол . 2014 сен-окт. 8 (5): 473-88. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Файн С.Д., Гардин Дж. М., Абрамс Дж. И др., Фонд Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации.Руководство ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца 2012 г. Колледж врачей, Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация медсестер по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012 18 декабря.126 (25): e354-471. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS обновленное руководство по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2014 ноябрь 4. 130 (19): 1749-67. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S и др., Целевая группа по ведению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов. Рекомендации ESC по ведению стабильной ишемической болезни сердца от 2013 г .: Целевая группа Европейского общества кардиологов по ведению стабильной ишемической болезни сердца. Евро Сердце J . 2013 Октябрь 34 (38): 2949-3003.[Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Виндекер С., Колх П., Альфонсо Ф. и др. Для Целевой группы по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS). Разработано с особым вкладом Europ. Рекомендации ESC / EACTS по реваскуляризации миокарда, 2014 г. Евро Сердце J . 2014 г., 1 октября. 35 (37): 2541-619. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Левин Г. Н., Бейтс Э. Р., Биттл Дж. А. и др.В руководстве ACC / AHA от 2016 г. основное внимание уделялось обновленной информации о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Рабочей группы ACC / AHA по клиническим рекомендациям Тираж . 2016 6 сентября. 134 (10): e123-55. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Валгимигли М., Буэно Х., Бирн Р.А. и др. Для Группы научной документации ESC, Комитета ESC по практическим рекомендациям (CPG) и др. ESC 2017 сосредоточил внимание на обновленной информации о двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанной в сотрудничестве с EACTS: Целевая группа по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) ). Евро Сердце J . 2018 14 января. 39 (3): 213-60. [Медлайн].

[Рекомендации] Шор-Лессерсон Л., Бейкер Р.А., Феррарис В.А. и др. Общество торакальных хирургов, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов и Американское общество экстракорпоральных технологий: Рекомендации по клинической практике — антикоагуляция во время искусственного кровообращения. Энн Торак Хирург . 2018 Февраль 105 (2): 650-62. [Медлайн].

Андерсон Х.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: ишемия не является правильным показателем пользы. Джам Колл Кардиол . 2003 17 декабря. 42 (12): 2060-2. [Медлайн].

Хан Н.А., Хеммельгарн Б., Герман Р.Дж. и др. Рекомендации Канадской образовательной программы по гипертонии 2009 года по ведению гипертонии: Часть 2 — терапия. Банка J Cardiol . 2009 Май. 25 (5): 287-98. [Медлайн]. [Полный текст].

Ambrosio G, Betocchi S, Pace L и др. Длительное нарушение регионарной сократительной функции после разрешения стенокардии, вызванной физической нагрузкой.Доказательства оглушения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж . 1996 15 ноября. 94 (10): 2455-64. [Медлайн].

Boggs W. КТ-ангиография коронарных артерий или обычное лечение в отделении неотложной помощи? Медицинские новости Medscape. 6 февраля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/778873. Доступ: 25 марта 2013 г.

Браун Дж., Альберс Дж. Дж., Фишер Л. Д. и др. Регресс ишемической болезни сердца в результате интенсивной гиполипидемической терапии у мужчин с высоким уровнем аполипопротеина B. N Engl J Med . 1990, ноябрь 8. 323 (19): 1289-98. [Медлайн].

Калифф Р.М., Армстронг П.В., Карвер Дж. Р. и др. 27-я конференция Bethesda: согласование интенсивности управления факторами риска с опасностью возникновения ишемической болезни сердца. Целевая группа 5. Разделение пациентов на подгруппы высокого, среднего и низкого риска для целей управления факторами риска. Джам Колл Кардиол . 1996, 27 апреля (5): 1007-19. [Медлайн].

Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al.Интенсивное и умеренное снижение липидов с помощью статинов после острых коронарных синдромов. N Engl J Med . 2004, 8 апреля. 350 (15): 1495-504. [Медлайн].

Чаухан А., Маллинз П.А., Тейлор Г. и др. Как эндотелий-зависимая, так и эндотелий-независимая функция нарушена у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Евро Сердце J . 1997 18 января (1): 60-8. [Медлайн].

Коннолли, округ Колумбия, Эльвбек Л.Р., Оксман, штат Вашингтон.Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, штат Миннесота. IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в состоянии покоя на момент постановки диагноза стенокардии. Mayo Clin Proc . 1984, апр. 59 (4): 247-50. [Медлайн].

Frileux S, Munoz Sastre MT, Mullet E, Sorum PC. Влияние профилактического медицинского сообщения на намерение изменить поведение. Кабинеты по обучению пациентов . 2004, январь, 52 (1): 79-88. [Медлайн].

Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, et al.Результаты после коронарной компьютерной томографии и ангиографии в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Джам Колл Кардиол . 2013 26 февраля. 61 (8): 880-92. [Медлайн].

Хан Н.Э., Де Соуза А., Мистер Р. и др. Рандомизированное сравнение многососудистого коронарного шунтирования без помпы и без помпы. N Engl J Med . 2004 г., 1. 350 (1): 21-8. [Медлайн].

Марголис Дж. Р., Чен Дж. Т., Конг Й. и др.Диагностическое и прогностическое значение кальцификации коронарных артерий. Отчет о 800 случаях. Радиология . 1980 декабрь 137 (3): 609-16. [Медлайн].

Марк ДБ, Калифф Р.М., Моррис К.Г. и др. Клиническая характеристика и отдаленная выживаемость пациентов с вариантной стенокардией. Тираж . 1984 Май. 69 (5): 880-8. [Медлайн].

Maseri A, Crea F, Kaski JC, Davies G. Механизмы и значение сердечной ишемической боли. Prog Cardiovasc Dis . 1992 июль-авг. 35 (1): 1-18. [Медлайн].

Пиатти П., Фрагассо Дж., Монти Л.Д. и др. Эндотелиальные и метаболические характеристики пациентов со стенокардией и ангиографически нормальными коронарными артериями: сравнение с субъектами с синдромом инсулинорезистентности и нормальной контрольной группой. Джам Колл Кардиол . 1999 г. 1. 34 (5): 1452-60. [Медлайн].

Рокко М.Б., Набель Э.Г., Кэмпбелл С. и др. Прогностическое значение ишемии миокарда, выявляемой при амбулаторном наблюдении у пациентов со стабильной ИБС. Тираж . 1988 Октябрь 78 (4): 877-84. [Медлайн].

Рубинс Х.Б., Робинс С.Дж., Коллинз Д. и др. Гемфиброзил для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у мужчин с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. Группа по исследованию интервенционных вмешательств с липопротеинами высокой плотности и холестерином по делам ветеранов. N Engl J Med . 1999 5 августа. 341 (6): 410-8. [Медлайн].

Венгер Н.К., Сперофф Л., Паккард Б. Сердечно-сосудистые заболевания и болезни у женщин. N Engl J Med . 22 июля 1993 г. 329 (4): 247-56. [Медлайн].

Юсуф С., Слейт П., Пог Дж и др. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов. N Engl J Med . 2000 20 января. 342 (3): 145-53. [Медлайн].

Коварник Т., Чен З., Минц Г.С. и др. Объем зубного налета и профиль риска образования налета у больных диабетом vs.пациенты, не страдающие диабетом, проходящие гиполипидемическую терапию: исследование, основанное на трехмерном внутрисосудистом ультразвуке и виртуальной гистологии. Кардиоваск Диабетол . 2017 7 декабря. 16 (1): 156. [Медлайн].

Кенигштейн М., Джаннини Ф., Банай С. Редукторное устройство у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Евро Сердце J . 2017 31 августа. [Medline].

Her AY, Kim YH, Garg S, Shin ES. Влияние баллона, покрытого паклитакселом, по сравнению со стентом с лекарственным покрытием нового поколения на перипроцедуральный инфаркт миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. Дис. Коронарной артерии . 2018 29 августа (5): 403-8. [Медлайн].

Bu Z, Ma J, Fan Y и др. Анализ деформации восходящей аорты с помощью двумерной спекл-трекинг-эхокардиографии улучшает диагностику стеноза коронарной артерии у пациентов с подозрением на стабильную стенокардию. J Am Heart Assoc . 2018 7. 7 (14) июля: [Medline].

Окада Х., Тада Х., Хаяши К. и др. Оценка кальцификации корня аорты как независимый фактор для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий при семейной гиперхолестеринемии. Дж Атеросклер Тромб . 1 июля 2018 г. 25 (7): 634-42. [Медлайн].

Демиртас А.О., Карабаг Т., Демиртас Д. Ишемически модифицированный альбумин предсказывает критическое заболевание коронарной артерии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. J Clin Med Res . 2018 июл.10 (7): 570-5. [Медлайн].

Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (CHV)	боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца
Определение (MEDLINEPLUS)	Стенокардия — это боль или дискомфорт в груди, которые вы чувствуете, когда в сердечную мышцу не поступает достаточный кровоток.Ваша сердечная мышца нуждается в кислороде, который переносит кровь. Стенокардия может ощущаться как давление или сжимающая боль в груди. Может ощущаться несварение желудка. Вы также можете почувствовать боль в плечах, руках, шее, челюсти или спине. Стенокардия — это симптом ишемической болезни сердца (ИБС), самого распространенного порока сердца. ИБС возникает, когда липкое вещество, называемое бляшкой, накапливается в артериях, которые снабжают кровью сердце, уменьшая кровоток. Существует три типа стенокардии: Стабильная стенокардия — самый распространенный тип.Бывает, когда сердце работает больше обычного. Стабильная стенокардия имеет регулярную картину. Обычно помогают отдых и лекарства. Наиболее опасна нестабильная стенокардия. Это не закономерно и может произойти без физических нагрузок. Это не проходит с отдыхом или лекарствами. Это признак того, что у вас скоро может случиться сердечный приступ. Вариант стенокардии встречается редко. Это бывает, когда вы отдыхаете. Могут помочь лекарства. Не всякая боль или дискомфорт в груди является стенокардией. Если у вас болит грудь, вам следует обратиться к врачу. NIH: Национальный институт сердца, легких и крови
Определение (NCI)	Предыдущие или текущие симптомы, описываемые как боль или давление в груди, боль в челюсти, боль в руке или другой эквивалентный дискомфорт, указывающий на ишемию сердца.(Рабочая группа по стандартам сердечно-сосудистых данных NIH Roadmap)
Определение (NCI)	Заболевание сердца, характеризующееся приступами боли в груди из-за пониженного поступления кислорода в сердце.
Определение (NCI_CTCAE)	Расстройство, характеризующееся дискомфортом за грудиной из-за недостаточной оксигенации миокарда.
Определение (MSH)	Симптом пароксизмальной боли, являющейся следствием ишемии миокарда, обычно отличается по характеру, локализации и радиации. Считается, что это вызвано кратковременной стрессовой ситуацией, во время которой потребности МИОКАРДА в кислороде превышают кислород, обеспечиваемый КОРОНАРНОЙ ЦИРКУЛЯЦИЕЙ.
Определение (CSP)	повторяющаяся боль в грудной клетке или дискомфорт, возникающие, когда часть сердца не получает достаточно крови; обычно вызывается напряжением или возбуждением.
Концепции	обнаружение ( T033 )
MSH	D000787
ICD9	413
ICD10	I20 , I20.9, И20.8
SnomedCT	17828002, 194835008, 155307004, 367416001, 194830003, 194832006, 194839002, 194828000, 225566008
LNC	LA14275-4
Английский	Стенокардия, стенокардия, стенокардия, стенокардия, стенокардия, АНГИНА ПЕКТОРИС, АНГИНАЛЬНАЯ БОЛЬ, АНГИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, стенокардия БДУ, ишемическая стенокардия, ишемическая болезнь голени, стенокардия, стенокардия, неуточненная, стенокардия (диагноз стенокардия, стенокардия) ), стенокардия, синдром стенокардии, стенокардия напряжения, стенокардия БДУ, стенокардия [заболевание / обнаружение], стенокардия грудной клетки, боль; стенокардия, стенокардия, стенокардия, грудная жаба, стенокардия сердца, ишемическая боль в груди, стенокардия боли, ангины, Стенокардия (расстройство), стенокардия (расстройство), стенокардия (расстройство), стенокардия БДУ (расстройство), ишемическая боль в груди (расстройство), стенокардия, стенокардия, АНГИНА, боль в груди — сердечная, боль в груди ишемическая, ишемическая боль в груди (диагноз) , Ангинальный синдром, сердечная стенокардия, ишемическая болезнь сердца — стенокардия, ишемическая болезнь сердца — стенокардия, AP — стенокардия, ишемическая боль в груди, ишемическая боль в груди, ишемическая боль в груди (обнаружение), стенокардия (расстройство), ишемическая болезнь сердца со стенокардией, Ище сердечная недостаточность со стенокардией, ишемическая болезнь сердца со стенокардией, ишемическая болезнь сердца со стенокардией, стенокардия, грудная клетка; болевой, ишемический, болевой; грудной, ишемический, синдром; ангинозный, ангинозный; синдром, стенокардия, БДУ, стенокардия (расстройство) [неоднозначно], Стенокардия, БДУ, Стенокардия, сердечная боль, стенокардия
Португальский	ANGINA PECTORIS, Стенокардия, Dor anginosa, Dor torácica isquémica, Síndrome anginosa, Desconforto anginoso, DOR ANGINOSA, SINDROME ANGINOSO, Angor do Peito, Angina de peito, Angina Pectoris, Angor Pectoris, Estenocardia
Немецкий	ANGINA PECTORIS, Anginabeschwerden, ischaemischer Brustschmerz, Anginasyndrom, Angina, Anginaschmerz, ANGINA PECTORIS SYNDROM, Angina pectoris, nicht naeher bezeichnet, HERZSCHMERZEN, Angina pectoris, Angina pectoris 905
Голландский	angineuze pijn, angineus ongemak, anginasyndroom, ischemische pijn op de borst, стенокардия, ischemische pijn op borst, синдром стенокардии, стенокардия, Ischemische hartziekte met angina, angineus; синдрум, борст; pijn, ischemisch, pijn; борст, ишемищ, синдрум; angineus, стенокардия, niet gespecificeerd, стенокардия, стенокардия, Angor pectoris, Stenocardie
Французский	Douleur angineuse, Syndrome d’angor, Douleur thoracique ischémique, Gêne angineuse, Angor, Maladie d’Heberden, Angine de poitrine, Sténocardie, Angor pectoris, ANGINE DE POITRINE, DOULEUR ANGINEUSE, SYNDROME ANGINE
Итальянский	Стенокардия, Sindrome anginosa, Dolore anginoso, Dolore toracico ischemico, Fastidio anginoso, Stenocardia, Angina pectoris
Испанский	Стенокардия, Синдром ангинозо, Dolor isquémico, Dolor isquémico del pecho, Dolor anginoso, Molestia angoroide, cardiopatía isquémica (trastorno), ANGINOSO, SINDROME, ANGOR, DOLOR ANGINOSO, cardiopatía isquémica) , Стенокардия БДУ, стенокардия, стенокардия, стенокардия де печо, SAI, стенокардия, стенокардия де печо, стенокардия де печо (трасторно), ангина (трасторно), стенокардия де печо, стенокардия де печо (концепт но активо), стенокардия, angor pectoris, angor, dolor torácico isquémico (hallazgo), dolor torácico isquémico, síndrome anginoso, Angina de pecho, Estenocardia, Angina Pectoris, Angor de Pecho
Японский	アンギナ, 狭心症性不快感, 狭心痛, 虚血性胸痛, 狭心症症候群, キョウシンショウ, キョウシンツウ, キョケツセイキョウツウ, アンギナ, キョウシンショウショウコウグン, キョウシンショウセイフカイカン, 狭心症, 胸部苦悶
Шведский	Kärlkramp
Чешский	стенокардия, стенокардия, Ischemická bolest na hrudi, Syndrom anginy pectoris, Stenokardie, Anginózní diskomfort, Anginózní bolest, stenokardie, AP
финский	Раситусринтакипу
Русский	СТЕНОКАРДИЯ, ГРУДНАЯ ЖАБА, ГРУДНАЯ ЖАБА, СТЕНОКАРДИЯ
Корейский	상세 불명 의 협심증, 협심증
хорватский	АНЖИНА ПЕКТОРИС
Польский	Dusznica bolesna, Dławica piersiowa, Dławica стабильная
Венгерский	Ischaemiás mellkasi fájdalom, Angina, Anginás fájdalom, Stenocardia, Angina pectoris, Angina Syndroma, Ischaemiás mellkasfájdalom, Anginás discomfort
Норвежский	Стенокардия, Hjertekrampe

Стабильная стенокардия — WikEM

Фон

Клинические особенности

Классы (Классификация Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний)

^[1]

Классификация	Симптомы	Ограничение обычной деятельности
Класс I	При длительной нагрузке	Нет
Класс II	Ходьба> 2 квартала или подъем> 1 лестничный пролет	легкий
Степень III	Ходьба <2 квартала	Отмечено
сорт IV	При минимальной активности или в состоянии покоя	Не обойтись без симптомов

Риск ACS

Клинические факторы, увеличивающие вероятность ОКС / ОИМ : ^[2] ^[3]

Клинические факторы, снижающие вероятность ОКС / ОИМ : ^[4]

Плевритная боль в груди
Позиционная боль в груди
Острая колющая боль в груди
Воспроизводимость боли в груди при пальпации

Гендерные различия при ОКС

Женщины с ACS:
- Меньше вероятность того, что лечение будет проводиться согласно руководствам ^[5]
- Меньше вероятность катетеризации сердца ^[5]
- Меньше вероятность получения своевременной реперфузионной терапии ^[5]
- С большей вероятностью сообщат об утомляемости, одышке, расстройстве желудка, тошноте или рвоте, сердцебиении или слабости, ^[5], хотя некоторые исследования выявили меньше различий в представлении данных ^[6]
С большей вероятностью задержит презентацию ^[5]
Мужчин с САУ:
- С большей вероятностью будут сообщать о боли в центральной части грудной клетки

Факторы, связанные с задержкой предлежания болезни ^[5]

Женский пол
Пожилой возраст
Черная или латиноамериканская раса
Низкая успеваемость
Низкий социально-экономический статус

Дифференциальный диагноз

Боль в груди

Критическое

Emergent

Не возникает

Оценка

Work-Up

Диагностика

Исключить нестабильную стенокардию:

Новая ангина
Стенокардия покоя
Частота или степень ускорения

История

^[7]

Оценка:
- Изменения симптомов стенокардии или сердечной недостаточности
- Соблюдение назначенных лекарств
- Изменения в лекарствах
- Побочные эффекты лекарств

Физикальное обследование

^[8]

Частота сердечных сокращений и артериальное давление в состоянии покоя
Признаки сердечной недостаточности
Новая аритмия
Новые или ухудшающиеся сосудистые синяки или шумы
Состояние брюшной аорты

Ведение

^[9]

Консультант по вопросам правильного использования лекарств, питания, оптимизации веса, отказа от курения

Решение по делу

Если стенокардия стабильна и нет других причин для госпитализации, может выписаться домой для дальнейшего лечения семейным врачом или кардиологом

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

↑ Кампо, Л.Классификация стенокардии. Тираж 1976 г .; 54: 5223
↑ Body R, Carley S, Wibberley C, et al. Значение симптомов и признаков в экстренной диагностике острых коронарных синдромов. Реанимация. 2010. 81 (3): 281–286. PMID: 20036454
Перейти ↑ Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, et al. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента инфаркт миокарда? ДЖАМА. 1998. 280 (14): 1256–1263. PMID: 9786377
Перейти ↑ Swap CJ, Nagurney JT. Значение и ограничения анамнеза боли в груди при оценке пациентов с подозрением на острый коронарный синдром.ДЖАМА. 2005. 294 (20): 2623–2629. PMID: 16304077
↑ ^5,0 ^5,1 ^5,2 ^5,3 ^5,4 ^5,5 Mehta LS и др. Острый инфаркт миокарда у женщин: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2016; 133: 916-947.
↑ Gimenez MR, et al. Половые характеристики боли в груди в ранней диагностике острого инфаркта миокарда. JAMA Intern Med. 2014; 174 (2): 241-249.
↑ Mancini, G et al.(2014) Рекомендации Канадского сердечно-сосудистого общества по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца. Канадский кардиологический журнал, 30 (8).
↑ Mancini, G et al. (2014) Рекомендации Канадского сердечно-сосудистого общества по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца. Канадский кардиологический журнал, 30 (8).
↑ Mancini, G et al. Рекомендации Канадского сердечно-сосудистого общества по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (2014). Канадский кардиологический журнал, 30 (8).,

Классификация степени тяжести стенокардии в соответствии с канадскими …

Хроническая стабильная стенокардия (CSAP) — всемирное сердечно-сосудистое заболевание, которое серьезно влияет на качество жизни людей и вызывает серьезные сердечно-сосудистые нарушения. Хотя иглоукалывание было подтверждено как возможное дополнительное лечение CSAP, основные правила и механизмы действия акупунктурных точек были мало изучены. Мы провели систематический поиск в China Biology Medicine (CBM), базе данных VIP, базе данных Wangfang, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), PubMed, Cochrane Library, Embase и Web of Science для выявления подходящих клинических контролируемых испытаний (CCT) и рандомизированных контролируемые испытания (РКИ) с момента их начала до 18 февраля 2020 г.Рецепты акупунктурной точки при лечении CSAP были извлечены и проанализированы на основе анализа ассоциативных правил (ARM) и сетевого анализа. Кроме того, с помощью интеллектуального анализа данных были обобщены потенциальные механизмы акупунктуры для лечения CSAP. Всего было включено 27 испытаний, соответствующих критериям отбора. Анализ рецептов на акупунктурные точки охватывал 36 условных акупунктурных точек и 1 акупунктурную точку опыта, распределенных по 10 меридианам. В тройку наиболее часто используемых точек акупунктуры вошли PC6, LU9 и ST36. В тройку наиболее часто используемых меридианов входят меридиан перикарда, меридиан легких и меридиан сердца.Наиболее часто используемыми комбинациями акупунктурной точки были LU9 в сочетании с PC6. Кроме того, сетевой анализ показал, что основные точки акупунктуры включали PC6, BL15, ST40 и RN17. Более того, потенциальные механизмы акупунктуры для лечения CSAP включают регуляцию функции вегетативных нервов, содержание матричной металлопротеиназы-9 (MMP-9), объем и эквивалентный блок кальцифицированной бляшки коронарной артерии (CACP), эндотелин (ET) и оксид азота (NO), соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (NLR), содержание C-реактивного белка (CRP) и фактора некроза опухоли-α (TNF-α).В заключение, наши выводы относительно рецептов на акупунктуру и потенциальных механизмов лечения акупунктурой CSAP могут обеспечить оптимизированный план лечения иглоукалыванием для клинического лечения CSAP и способствовать дальнейшим исследованиям механизмов и сетевых исследованиям CSAP. 1. Введение CSAP характеризуется эпизодами обратимого несоответствия спроса и предложения миокарда, связанных с ишемией или гипоксией, которые могут быть вызваны физическими упражнениями, перепадами настроения или другими стрессами [1]. CSAP превратился в серьезную проблему для здоровья, влияющую на здоровье миллионов людей во всем мире.Недавние исследования показали, что в Европе от 20000 до 40000 человек населения на миллион страдают стенокардией, и показатель распространенности постепенно увеличивается с возрастом, в то время как в Китае распространенность стенокардии среди лиц старше 50 лет составляет 10% [2, 3]. Между тем, в современной клинической практике от 10% до 30% пациентов с ишемической болезнью сердца все еще страдают от CSAP [4]. Более того, помимо симптомов стенокардии, исследования показали, что пациенты также могут сопровождаться депрессией, тревогой, нарушениями сна и другими эмоциональными симптомами, которые сильно влияют на качество жизни пациентов [5, 6].Обычные методы лечения, такие как блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, нитраты и реваскуляризация, могут в некоторой степени облегчить симптомы, но они часто ограничены неизбежными побочными эффектами и рисками и не могут одновременно облегчить сопутствующие симптомы [7, 8]. Поэтому особенно важно изучить адъювантную терапию CSAP. Иглоукалывание все чаще используется во всем мире, особенно для купирования боли, включая невралгию, воспалительную боль, висцеральную боль и т. Д. [9–11].Предыдущие исследования показали, что иглоукалывание в сочетании с обычными лекарствами может улучшить симптомы стенокардии, качество жизни и расстройства настроения [12, 13]. Основные терапевтические механизмы могут быть связаны с регуляцией нескольких протеаз, вазоактивных веществ и медиаторов воспаления [14–16]. Рецепты на иглоукалывание состоят из нескольких акупунктурных точек, поэтому важно с научной точки зрения исследовать обычно используемую комбинацию акупунктурных точек, классификацию и лежащие в их основе механизмы.В последнее время интеллектуальный анализ данных стал применяться в исследованиях акупунктуры и прижигания. Предыдущие исследования показали, что акупунктурные точки и комбинированные группы акупунктуры часто используются в терапии акупунктуры и прижигания для CSAP, но исследования по извлечению ассоциативных правил и сетевому анализу по акупунктурной терапии только для CSAP все еще отсутствуют. Таким образом, эта статья была направлена на то, чтобы обобщить рецепт, используя интеллектуальный анализ ассоциативных правил, сетевой анализ и лежащие в основе механизмы, чтобы оптимизировать терапевтический эффект иглоукалывания для лечения CSAP.2. Методы 2.1. Участников В это исследование были включены пациенты с CSAP. Диагностические критерии для CSAP были основаны на критериях классификации Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, руководящих принципах по диагностике и лечению хронической стабильной стенокардии в Китае, а также номенклатуре и критериях диагностики ишемической болезни сердца [ 17–19]. Ограничений по возрасту, полу или расе пациентов не было. Исключались пациенты, сочетающиеся с другими тяжелыми заболеваниями.2.2. Критерии включения в исследования Это исследование включало рандомизированные контрольные испытания (РКИ) и клинические контрольные испытания (ККИ) терапии иглоукалыванием для CSAP. Отчеты о случаях, перекрестные исследования, комментарии, когортные исследования, эксперименты на животных и обзоры были исключены. Было включено только использование акупунктуры или иглоукалывания в сочетании с базовой западной медициной, которая использовалась в качестве контрольной группы, и комбинированное использование других методов традиционной китайской медицины, таких как применение акупунктуры, прижигание, купирование и т. Д., был исключен. Кроме того, были исключены сравнения между различными методами лечения иглоукалыванием. Приемлемые включенные исследования должны сообщать по крайней мере об одном из следующих результатов, включая частоту приступов стенокардии, оценку визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), анкету Сиэтлской ангины (SAQ), прием спасательных препаратов, тесты с физической нагрузкой, вариабельность сердечного ритма (ВСР). ), Депрессии сегмента ST и опросника качества жизни. 2.3. Стратегия поиска Мы извлекли восемь электронных баз данных с момента их создания по 18 февраля 2020 года, которые включали четыре китайские базы данных: China Biology Medicine Disc (CBM), базу данных VIP, базу данных Wangfang, Национальную инфраструктуру знаний Китая (CNKI) и четыре базы данных на английском языке: Pubmed, Cochrane Библиотека, Embase и Web of Science.Стратегии поиска, используемые в PubMed и других англоязычных базах данных, были следующими: («стенокардия», или «стенокардия», или «стабильная стенокардия», или «хроническая стабильная стенокардия»), и («иглоукалывание», или «электроакупунктура», или « игла »или« игла »). В китайских базах данных китайские иероглифы с таким же значением использовались для поиска литературы. Ссылки на включенную литературу также были проверены, чтобы дополнить потенциально подходящие испытания. 2.4. Выбор и извлечение данных Два независимых рецензента (Минки Ту и Бинджун Ляо) проверяли включенные базы данных на предмет связанных статей с момента их создания до 18 февраля 2020 года.Подходящие статьи были импортированы в NoteExpress 3.2.0 (http://www.inoteexpress.com/aegean/). Более того, с помощью NoteExpress 3.2.0 были обнаружены и удалены повторяющиеся статьи. Затем два рецензента независимо друг от друга рассмотрели название, год, автора, аннотацию и полный текст, чтобы определить включение окончательных подходящих исследований. Любые несоответствия устранялись путем представления на рассмотрение третьего исследователя (Цзяньцяо Фан). Следующая информация была извлечена из каждой подходящей статьи: точки акупунктуры, меридианы, рецепты на иглоукалывание и основные терапевтические механизмы.Название акупунктурных точек и меридианов было основано на номенклатуре и расположении акупунктурных точек (2006 г.) [20]. Извлеченные данные из подходящих статей были импортированы в SPSS 19.0 и SPSS Modeler 14.1 для дальнейшего анализа. 2.5. Оценка качества Для оценки включенных исследований использовался Кокрановский инструмент оценки риска. Подробности были следующими: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, слепота участников и персонала, слепая оценка результатов, неполные данные результатов, выборочная отчетность и другие смещения.Каждый элемент был классифицирован как высокий риск, низкий риск и неясный риск. Качество включенных исследований оценивали Цзе Ю и Минки Ту, соответственно. Любые несоответствия были устранены путем представления на рассмотрение третьего рецензента (Цзяньцяо Фан). 2.6. Анализ интеллектуального анализа данных Во-первых, мы суммировали частоту акупунктурных точек и меридианов при лечении CSAP; как основные акупунктурные точки, так и дополнительные акупунктурные точки, которые использовались на основе дифференциации китайских синдромов, были извлечены для дальнейшего анализа.Затем мы использовали анализ правил ассоциации (ARM), чтобы определить обычно используемую группу акупунктурных точек (комбинации двух или трех акупунктурных точек) и сетевой анализ, чтобы определить корреляцию различных акупунктурных точек. Наконец, мы пришли к выводу о механизме, лежащем в основе акупунктуры при лечении CSAP. 2.6.1. Правило ассоциации Mining ARM использовался, как описано ранее [21–23]. Для анализа ARM использовался алгоритм априори в IBM SPSS Modeler 14.1. Сила правила ассоциации может быть измерена его поддержкой и уверенностью.Мы использовали уровень поддержки, чтобы определить вероятность того, что A и B возникнут одновременно. Носитель набора элементов A: s (A) = σ (A) / N; поддержка правила A ⟶ B: s (A ⟶ B) = σ (A ∪ B) / N. Мы использовали уверенность, чтобы определить, насколько часто B происходил в транзакциях, содержащих A: c (A ⟶ B) = σ (A ∪ B) / σ (A). Минимальный уровень достоверности правил был установлен как 80%, что указывало на то, что при появлении акупунктурной точки A появление акупунктурной точки B будет 80%, а минимальная условная поддержка была установлена на 15%. Кроме того, мы использовали подъем, чтобы наблюдать, зависят ли два набора элементов друг от друга, для чего значение больше 1 указывает на то, что два набора элементов зависят друг от друга.Кроме того, мы использовали Heml1.0.3.7 (http://hemi.biocuckoo.org/) для исследования матрицы совпадения акупунктурных точек, которая была представлена в виде тепловой карты. 2.6.2. Сетевой анализ После предварительной обработки данных и корреляционного анализа между акупунктурными точками была построена направленная сеть для соединения акупунктурных точек, которые использовались вместе для обобщения предписаний для CSAP. Мы преобразовали текстовую информацию в источнике данных в векторную форму, отметили акупунктурные точки с именем аннотации как вектор признаков и ввели их в структурированную таблицу предписаний по акупунктурным точкам 0/1.Затем таблица была импортирована в IBM SPSS Modeler 14.1 для создания потока правил ассоциации, который мог бы выводить акупунктурные точки связанных узлов и их значения веса. Затем мы пронумеровали выходные узлы, создали список комбинации списка узлов и списка ребер, который был импортирован в Gephi 0.9.2 (https://gephi.org/) для визуализации сетевого изображения. Мы выбрали алгоритм «Fruchterman Reingold» для создания модели распределения центральной агрегации и метод «k-core» для анализа основных акупунктурных точек [24, 25].3. Результаты 3.1. Соответствующие исследования Последовательность исследований показана на Рисунке 1. Мы идентифицировали в общей сложности 1961 связанную статью и исключили 818 дублированных исследований. Затем мы просмотрели оставшиеся 1143 исследования по названиям и аннотациям 90 потенциально подходящих исследований. После полнотекстового просмотра мы исключили 63 статьи и наконец включили 27 исследований.

Стабильная стенокардия: определение, симптомы и лечение

Стабильная стенокардия — это кратковременные приступы боли, сдавливания, давления или стеснения в груди.Часто это симптом ишемической болезни сердца.

У человека со стабильной стенокардией обычно что-то блокирует артерии или затрудняет прохождение свежей крови через них в сердце. Отсутствие кровотока к сердцу, называемое ишемией, является причиной боли.

У человека со стабильной стенокардией могут быть эпизоды боли, вызванные физическим напряжением или стрессом. Эпизоды обычно короткие, а затем исчезают.

Существует несколько различных причин стабильной стенокардии, и симптомы могут различаться.Стабильная стенокардия иногда называется стенокардией.

Боль от стенокардии может быть индикатором или предупреждающим знаком сердечного приступа.

Первичный симптом стабильной стенокардии — боль в груди. Люди часто описывают боль как ощущение сдавливания или давления в груди. Некоторые люди говорят, что кажется, что их грудь полна, в то время как другие могут сказать, что грудная клетка сжата, или что они чувствуют несварение желудка.

Симптомы могут варьироваться от человека к человеку, но боль обычно длится всего несколько минут за раз.

Во время приступа боль может оставаться в груди или распространяться в руки, плечи, шею или челюсть.

Эпизод стабильной стенокардии также может вызывать:

усталость
головокружение
одышку
учащенное дыхание
тошноту
учащенное сердцебиение
потливость
беспокойство
обычно
7 905 такие действия, как подъем по лестничным пролетам.Симптомы также могут быть более вероятными утром, но они могут появиться в любое время.
Если у человека со стабильной стенокардией случается приступ, последующие эпизоды могут быть не такими тревожными или неожиданными, поскольку симптомы имеют тенденцию следовать аналогичной схеме.
Недостаток кислорода в сердце — прямая причина стабильной стенокардии.
У людей со стабильной стенокардией симптомы чаще всего возникают при эмоциональном стрессе или физической активности.
Помимо стресса и физической активности, триггерами эпизода могут быть такие вещи, как переедание, воздействие экстремальных температур или курение.
Стабильная стенокардия обычно является аспектом ишемической болезни сердца (ИБС), и эти два состояния имеют некоторые схожие факторы риска.
Некоторые основные факторы, такие как атеросклероз, могут усугубить симптомы. Атеросклероз приводит к сужению отверстия в артериях, поскольку на стенках накапливается бляшка.
Зубной налет — это смесь жира, холестерина и других веществ, которая прилипает к стенкам артерий, сужая их.
Люди, у которых в артериях есть тромбы, также могут быть подвержены риску как стабильной, так и нестабильной стенокардии.Сгустки крови могут частично или полностью перекрыть артерию, ограничивая количество крови, которая может достичь сердца.
Факторы риска ИБС и стабильной стенокардии включают:
Чтобы диагностировать стабильную стенокардию, врачи сначала проводят медицинский осмотр и спрашивают, есть ли у человека история болезни или сопутствующие заболевания.
Они могут измерить артериальное давление и часто назначают электрокардиограмму (ЭКГ), чтобы проверить работу сердца.
Другие тесты, которые могут помочь врачу поставить диагноз, включают:
- сканирование компьютерной томографии (КТ) для получения изображения сердца
- тестов на переносимость физической нагрузки, выполненных на беговой дорожке
- профиля холестерина в крови для оценки факторов риска, включая атеросклероз
- коронарную ангиографию, чтобы увидеть, насколько хорошо кровь течет по артериям
В некоторых случаях врачи могут провести тесты на С-реактивный белок (СРБ).Более высокие уровни CRP могут указывать на более высокий риск диагностирования сердечных заболеваний.
При необходимости человек может лечить приступ стабильной стенокардии, отдыхая или принимая лекарства. Тем не менее, долгосрочное лечение будет сосредоточено на внесении изменений, чтобы снизить вероятность дальнейших инцидентов.
Лечение может включать:
Медикаменты
Нитроглицерин — стандартное лекарство для снятия боли при стабильной стенокардии. Он расслабляет коронарные артерии, что снижает нагрузку на сердце.
Человеку может понадобиться всегда носить с собой нитроглицерин. Врачи порекомендуют конкретную дозировку в зависимости от симптомов и общего состояния здоровья человека.
Врач также может назначить лекарства для лечения основных состояний, таких как высокое кровяное давление или высокий уровень холестерина, чтобы снизить риск приступа.
Если врачи считают, что сгустки крови являются основным риском, они могут порекомендовать препараты для разжижения крови, чтобы предотвратить закупорку артерий.
Факторы образа жизни
Врачи обычно рекомендуют человеку делать выбор в пользу здорового образа жизни, например, придерживаться разнообразной диеты, богатой цельнозерновыми, фруктами и овощами.
Они также могут посоветовать человеку изучить методы снижения стресса, такие как йога, медитация или дыхательные упражнения.
Легкие упражнения или физиотерапия также могут помочь уменьшить симптомы и постепенно увеличить физическую активность, с которой человек может справиться с течением времени.
Здоровый образ жизни также может снизить риск высокого холестерина и высокого кровяного давления.
Хирургия
Ангиопластика — это обычная хирургическая процедура, используемая для лечения стабильной стенокардии.Он включает в себя определение проблемной области в артерии, а затем добавление постоянного стента, чтобы расширить ее и удерживать в открытом состоянии.
Ангиопластика — это малоинвазивная процедура, которая помогает предотвратить симптомы.
В некоторых случаях могут потребоваться более инвазивные операции. Сюда могут входить такие процедуры, как шунтирование коронарной артерии для замены поврежденных или заблокированных участков артерии.
Боль при стабильной стенокардии возникает эпизодически и обычно длится всего несколько минут за раз, тогда как боль при нестабильной стенокардии часто бывает сильной и может быть продолжительной.
Боль от нестабильной стенокардии также может возникать, когда человек спит или отдыхает. Со временем боль может усилиться, а покой и лекарство могут не облегчить симптомы.
Сгустки крови, которые частично или полностью блокируют артерии, ведущие к сердцу, могут вызвать нестабильную стенокардию. Нестабильная стенокардия обычно требует неотложной медицинской помощи.
Любой, у кого появляются новые или ухудшающиеся симптомы боли или стеснения в груди, следует обратиться к своему врачу. Это может быть признаком серьезных проблем с сердцем, например сердечного приступа.
Перспективы пациентов со стабильной стенокардией могут различаться, но обычно хорошие. Медикаментов часто бывает достаточно, чтобы справиться с симптомами, и когда человек вносит изменения в здоровый образ жизни, это может помочь улучшить его качество жизни, снизить факторы риска и предотвратить ухудшение симптомов.
Симптомы могут ухудшиться, а риск развития других заболеваний у человека также может увеличиться, если он не сделает правильный выбор образа жизни.
Точно так же могут продолжаться эпизоды стабильной стенокардии, и у людей может развиться повышенный риск серьезных осложнений, таких как сердечный приступ или нестабильная стенокардия.
Положительные изменения в образе жизни — это только начало, но при первых признаках стабильной стенокардии обязательно обратиться к врачу. Работа напрямую с врачом для лечения симптомов, как только они появляются, может дать человеку наилучшие возможные перспективы.
Ведение стабильной стенокардии | Postgraduate Medical Journal
Целями ведения хронической стабильной стенокардии являются (i) лечение других состояний, которые могут ухудшить стенокардию; (ii) изменение факторов риска и лечение лекарствами от ишемической болезни сердца для улучшения результатов; и (iii) эффективное купирование симптомов стенокардии
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология ишемической болезни сердца меняется.Население стареет, и пациенты все чаще переживают инфаркт миокарда. Также наблюдается рост распространенности таких факторов риска, как сахарный диабет и гипертония. Поскольку хроническая стабильная стенокардия может быть начальным проявлением ишемической болезни сердца примерно у 50% пациентов, ее распространенность также увеличивается, и вполне возможно, что это состояние поражает 4–5% западного населения. Это увеличение как заболеваемости, так и смертности имеет важные социально-экономические последствия.
ДИАГНОСТИКА
История
Стенокардия — это клинический диагноз, который может быть установлен путем тщательного сбора анамнеза. Типичная стенокардия проявляется стеснением в груди или тяжестью, возникающими при физической нагрузке и исчезающими после отдыха. Дискомфорт часто ощущается также в левой руке и челюсти. Более атипичные проявления, такие как боль в эпигастрии или подреберье, возникают редко. Дискомфорт может усугубляться холодной погодой, обильным приемом пищи или состояниями высоких эмоций.
Канадское сердечно-сосудистое общество разработало рекомендации, касающиеся степени тяжести стенокардии (см. Вставку 1).
Вставка 1: Классификация стенокардии Канадского кардиологического общества
- Класс I: обычная физическая активность не вызывает стенокардию.
- Класс II: стенокардия вызывает небольшое ограничение повседневной активности.
- Класс III: симптомы вызывают заметное ограничение обычной активности.
- Класс IV: симптомы возникают при любой физической активности или в состоянии покоя.
Экзамен
Клиническое обследование пациентов со стабильной стенокардией часто бывает нормальным. Однако во время эпизодов боли в груди могут присутствовать черты, связанные с чрезмерной активностью вегетативной нервной системы или дисфункцией левого желудочка.Клиническое обследование должно также включать оценку состояний, которые, как известно, связаны с ишемической болезнью сердца, например, ксантелазмы, гипертонии или заболевания периферических сосудов. Также следует искать состояния, которые, как известно, обостряют уже существующее заболевание коронарной артерии, например, гипертиреоз, анемию или стеноз аорты.
РАССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКОВ
Для успешного ведения пациента с хронической стабильной стенокардией требуется правильная стратификация путем оценки риска будущих коронарных событий.Пациенты с низким риском таких событий имеют относительно хороший прогноз; Процедуры реваскуляризации (баллонная ангиопластика или хирургическое вмешательство) не имеют преимуществ перед медикаментозным лечением. Таким пациентам в первую очередь следует предложить лечение.
Неинвазивный
Электрокардиография
Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое в 12 отведениях должна быть записана у всех пациентов с симптомами, указывающими на стенокардию, однако это может быть нормальным примерно у 50% пациентов с хронической стабильной стенокардией.¹ Нормальный внешний вид ЭКГ в 12 отведениях не исключает тяжелую ишемическую болезнь сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка или ишемических изменений сегмента ST-T увеличивают вероятность основного заболевания коронарной артерии; наличие зубцов Q, указывающих на перенесенный инфаркт миокарда, делает очень вероятным заболевание коронарной артерии. ² Наличие аритмии на ЭКГ в состоянии покоя делает более вероятным наличие ишемической болезни сердца, однако необходимо искать и другие основные причины.
ЭКГ, полученная во время эпизода боли в груди, будет отклоняться от нормы у 50% пациентов со стенокардией, у которых нормальная ЭКГ покоя. Динамические изменения сегмента ST-T с болью в груди с большой вероятностью указывают на ишемическую болезнь сердца и имеют худший прогноз. Если эти изменения однозначны и при низкой нагрузке, этим пациентам может не потребоваться дополнительное неинвазивное тестирование. «Псевдонормализация» ЭКГ у пациентов с аномальными сегментами ST-T в состоянии покоя может возникать во время эпизодов боли в груди.Это тоже признак основного заболевания коронарной артерии.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенограмма грудной клетки у пациентов с ишемической болезнью сердца часто бывает нормальной, и ее полезность при рутинном обследовании этих пациентов недостаточно изучена. Это более вероятно у пациентов с перенесенным или острым инфарктом миокарда, а также у пациентов с несердечными причинами боли в груди. Рентгенография грудной клетки также может выявить осложнения ишемической болезни сердца, такие как отек легких при застойной сердечной недостаточности.
Стресс-тестирование
(1) ЭКГ с нагрузкой
Безусловно, наиболее доступной формой стресс-тестирования является ЭКГ с нагрузкой. Впервые описанная в 1932 году, эта процедура широко использовалась в клинической практике в течение многих десятилетий. ³ Тестирование ЭКГ с нагрузкой безопасно, однако инфаркт миокарда и смерть наступают примерно в 1/2500 тестов. Абсолютные противопоказания к нагрузочным тестам указаны во вставке 2.
Вставка 2: Абсолютные противопоказания к ЭКГ с нагрузкой
- Острый инфаркт миокарда в течение последних двух дней.
- Тяжелый или симптоматический стеноз аорты.
- Симптоматическая сердечная недостаточность.
- Острая тромбоэмболия легочной артерии.
- Острый миокардит или перикардит.
- Острое расслоение аорты.
- Артериальное давление в состоянии покоя> 200/120 мм рт.
- Острое системное заболевание.
Другие противопоказания являются относительными и включают заболевание левой коронарной артерии, умеренный стеноз аорты, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию или другую обструкцию оттока, а также атриовентрикулярную блокаду высокой степени.
Некоторые исследования показали, что ЭКГ с нагрузкой менее специфична и чувствительна у женщин, чем у мужчин. ^4, ⁵
(2) Стресс-визуализация
Как ядерная, так и эхокардиографическая методы визуализации могут использоваться в диагностической и прогностической оценке пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, у которых ЭКГ с нагрузкой может быть ненадежной. Для создания стресса можно использовать различные методы, в том числе упражнения, вазодилататоры (например, аденозин) и инотропы (например, добутамин).Они не только предоставляют дополнительную информацию для стратификации риска, но также предоставляют функциональную информацию при ишемической болезни сердца. ^6– ⁸
Новые технологии
И электронно-лучевая компьютерная томография, и магнитно-резонансная ангиография предоставляют информацию о степени тяжести ишемической болезни сердца. ⁹ Однако ни один из этих методов в настоящее время не является широко доступным, и поэтому их точная роль в оценке риска пациентов с ишемической болезнью сердца здесь не обсуждается.
Инвазивные расследования
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография остается наиболее точным методом диагностики клинически значимого обструктивного атеросклероза коронарной артерии. ¹⁰ Методика включает введение катетера в сердце через периферическую артерию. Катетеризация левых отделов сердца обычно выполняется через правую бедренную артерию и включает выборочную канюляцию левой и правой коронарных артерий и вентрикулографию.
Незначительные осложнения возникают примерно у 5% пациентов. К таким осложнениям относятся локализованные синяки вокруг артериотомии, аллергия на контрастные вещества и вазовагальная реакция. Серьезные осложнения, например смерть, инфаркт миокарда и инсульт, редко встречаются примерно у 0,25% пациентов. Серьезные осложнения чаще встречаются у людей с запущенным сердечным заболеванием. ¹¹
УПРАВЛЕНИЕ
Это включает изменение образа жизни, лечение провоцирующих факторов, медикаментозное лечение и, возможно, чрескожное вмешательство или хирургическое вмешательство, если лечение не дает результатов.
Управление стилем жизни
Хотя основным методом лечения стенокардии является фармакология, нельзя недооценивать важность изменения образа жизни. Из них наиболее важными являются отказ от курения, контроль диеты и усиление физических упражнений.
Отказ от курения
Причинная связь между курением и преждевременной ишемической болезнью сердца хорошо продемонстрирована. ¹² Прекращение курения, вероятно, является самым важным вмешательством для первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, и, тем не менее, с ним труднее всего справиться.¹³ Врач должен подчеркнуть важность отказа от курения для всех курящих пациентов, признавая при этом, что курение является хронической проблемой, требующей длительного междисциплинарного лечения. ¹⁴ Следует дать совет, чтобы помочь курильщикам бросить курить, и рассмотреть вопрос о фармакологической помощи с использованием никотиновой заместительной терапии или бупропиона. ¹⁵, когда нет противопоказаний.
Похудание, упражнения и диета
Заболеваемость стенокардией напрямую связана с увеличением массы тела.¹⁶ Пациентов с индексом массы тела более 25 следует поощрять к снижению веса за счет контроля диеты и увеличения физических нагрузок. ¹⁷ Снижение веса поможет контролировать гипертонию. ¹⁸
Заболеваемость ишемической болезнью сердца выше у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни. ¹⁹ Всем пациентам следует рекомендовать увеличить уровень аэробных упражнений, таких как быстрая ходьба, езда на велосипеде или плавание. ²⁰ При низком уровне комплаентности или мотивации пациентов следует поощрять включать аэробные упражнения в свой распорядок дня, например ходьбу или езду на велосипеде на работу.
Всем недавно диагностированным пациентам со стенокардией следует дать совет по питанию и, по возможности, обследовать диетолог. ^16, ¹⁷ Следует снизить общее потребление жиров, особенно насыщенных жиров, содержащихся в основном в мясных и молочных продуктах. Употребление жирной рыбы два-три раза в неделю может помочь снизить уровень триглицеридов из-за высокого содержания омега-3. ²¹ Пациенты, соблюдающие диету с высоким содержанием фруктов и овощей в день, с меньшей вероятностью разовьются ишемической болезнью сердца.²² Хотя механизм еще неясен, предполагается, что это связано с антиоксидантами, витаминами и фолиевой кислотой. Однако исследование защиты сердца показывает, что прием витаминных таблеток не имеет такого же эффекта. ²³
БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ АНГИНЫ
Гипертония, диабет и гиперлипидемия связаны с ускоренным развитием атеросклероза. При выявлении показано быстрое лечение.
Гипертония вызывает напряжение артериальной стенки, турбулентность сосудов и повреждение эндотелия, что приводит к увеличению образования бляшек. ²⁴ Эффективное лечение гипертонии снижает относительный риск инфаркта миокарда на 20% и инсульта на 40%. ²⁵ Гипертонию следует идентифицировать по трем отдельным показаниям с интервалом в одну неделю до лечения. Текущие рекомендации по ведению гипертонии кратко изложены в другом месте. ²⁶
У пациентов с диабетом ишемическая болезнь сердца развивается раньше, чем у пациентов, не страдающих диабетом, из-за ускоренного атеросклероза, вызванного гликолизацией эндотелиальных компонентов.^27, ²⁸ Плохой контроль уровня глюкозы в крови связан с ранним образованием атеромы и увеличением бляшек. ²⁹ Рутинное ведение пациентов с диабетом должно оценивать другие факторы риска развития атеросклероза, такие как курение, гипертония и гиперлипидемия. ³⁰
Пациентам с диагностированной гиперлипидемией следует дать соответствующий совет относительно диеты, потери веса и регулярных аэробных упражнений. Однако адекватный контроль гиперлипидемии обычно требует одновременного приема гиполипидемических препаратов.³¹
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ АНГИНЫ
Лекарства, используемые для лечения стенокардии, можно разделить на те, которые снижают смертность, и те, которые показаны только для контроля симптомов.
(1) Антиагреганты: производные аспирина и тиенопиридина
Несколько исследований показали преимущества аспирина при острых коронарных синдромах, и, если нет других противопоказаний, аспирин следует назначать всем пациентам с острыми коронарными синдромами.³² Было продемонстрировано, что аспирин снижает смертность от сердечных причин и нефатальных инфарктов миокарда почти вдвое. ³³ Эти преимущества были также продемонстрированы при других артериосклеротических заболеваниях. ³³ Механизм действия аспирина — противовоспалительное и антиагрегантное средство; он вызывает необратимое ацетилирование циклооксигеназы тромбоцитов, ингибируя выработку тромбоксана А2 и, таким образом, агрегацию тромбоцитов.
Благоприятный эффект аспирина был доказан в диапазоне доз от 75 мг до 325 мг.Учитывая возможность усиления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при более высоких дозах, пациентам рекомендуется вводить начальную нагрузочную дозу 300 мг с последующим поддержанием 75 мг один раз в день в течение неопределенного периода времени. ³⁴
Производные тиенопиридина, тиклопидин и клопидогрель действуют, блокируя агрегацию тромбоцитов, опосредованную аденозиндифосфатом, и предотвращая образование высокоаффинных рецепторов фибриногена тромбоцитов. ^35, ³⁶ Использование тиклопидина было ограничено возникновением тяжелой нейтропении у 2–3% пациентов, эффект полностью изменился при отмене препарата.Исследование CAPRIE показало, что клопидогрель несколько более эффективен, чем аспирин, в снижении ишемических осложнений (ишемический инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сосудов) у пациентов с атеросклеротическим заболеванием сосудов. ³⁶ Таким образом, клопидогрель показан пациентам с непереносимостью аспирина. В исследовании CURE 12 562 пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST рандомизировали в группу клопидогрела или плацебо в течение 3–12 месяцев. ³⁷ Испытание продемонстрировало, что добавление клопидогреля к традиционному лечению аспирином приводит к снижению инфаркта миокарда на 23% через девять месяцев.Не было значительного снижения смертности или инсульта. Комбинация аспирина и клопидогреля не исследовалась при стабильной стенокардии. Эффекты от очень длительного использования клопидогреля пока не сообщаются.
(2) Антагонисты β-адренорецепторов
Механизм действия антагонистов β-адренорецепторов заключается в снижении потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, сердечной постнагрузки и сократимости миокарда. ³⁸ Хотя антагонисты β-адренорецепторов не обеспечивают выживаемости при изолированной стабильной стенокардии, преимущества снижения риска были продемонстрированы при гипертонии ¹⁶ и остром инфаркте миокарда, ^39, ⁴⁰ и, следовательно, если не противопоказано иное, β-адренорецептор антагонисты считаются агентами первой линии.Антагонисты β-адренорецепторов снижают риск последующего инфаркта миокарда. ⁴¹
(3) Ингибиторы HMG-Co-A редуктазы
Несколько исследований продемонстрировали, что пациенты с артериоваскулярным заболеванием и гиперлипидемией получают пользу от терапии ингибиторами HMG-Co-A редуктазы («статинами»). ^31, ^42, ⁴³ В скандинавском исследовании выживания симвастатина (4S) 4444 пациента с анамнезом стенокардии или острого инфаркта миокарда и повышенным холестерином натощак между 5.5–8,0 ммоль / л были рандомизированы для приема симвастатина или плацебо. ³¹ Исследование показало, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний значительно снизились в группе лечения. Аналогичные результаты были получены в исследовании CARE ⁴² и исследовании LIPID. ⁴³ Совсем недавно группа Heart Protection Study продемонстрировала, что у пациентов с повышенным риском ишемической болезни сердца с нормальным уровнем холестерина наблюдалось снижение инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации на треть.⁴⁴ Это может указывать на новый механизм действия.
Пациентам с высоким риском ишемической болезни сердца (например, семейный анамнез, артериальная гипертензия, диабет) следует повторно проверить уровень липидов через три месяца после изменения диеты, и если общий холестерин остается> 5,0 ммоль / л или холестерин липопротеинов низкой плотности> 3,0 ммоль / л, тогда следует назначить статины. ^45– ⁴⁸ Использование статинов у пациентов с низким риском остается спорным с потенциальными последствиями для экономики здоровья.⁴⁹
(4) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) прерывают ось реннин-ангиотензия-альдостерон, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Они также повышают уровень брадикинина в плазме, который обладает сосудорасширяющими и тканезащитными свойствами. Роль ингибиторов АПФ при гипертонии ⁵⁰ и дисфункции левого желудочка широко признана.^51, ⁵²
Использование АПФ у пациентов с сосудистыми заболеваниями, у которых нет традиционных показаний к ингибированию АПФ, увеличилось после исследования Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), в котором 9541 нормотензивный пациент был рандомизирован на прием рамиприла или плацебо в течение шестилетнего периода. ⁵³ Исследование HOPE продемонстрировало значительное снижение смертности у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий из-за перенесенной в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта, заболевания периферических артерий или у лиц с диабетом.Считается, что ингибиторы АПФ обращают вспять эндотелиальную дисфункцию.
(5) Антагонисты кальциевых каналов
Антагонисты кальциевых каналов делятся на две группы: дигидропиридины, такие как нифедипин, и недигидропиридины, такие как дилтиазем и верапамил. Механизм действия обоих типов антагонистов кальциевых каналов заключается в предотвращении проникновения внеклеточного кальция через мембрану миокарда, что снижает потребность миокарда в кислороде, артериальное давление и сократимость.³⁸ Несмотря на то, что антагонисты кальциевых каналов широко назначаются для симптоматического контроля стенокардии, они не снижают смертность при стенокардии. ^40, ⁵⁴ Дигидропиридины короткого действия могут усиливать симптомы стенокардии, вызывая рефлекторную тахикардию, и их следует назначать вместе с антагонистами β-адренорецепторов. ⁵⁵ Пациенты с непереносимостью антагонистов β-адренорецепторов должны получать недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов.
(6) Нитраты
Нитраты являются вазодилататорами, уменьшая преднагрузку сердца и после нагрузки, и, следовательно, уменьшая потребность миокарда в кислороде.⁵⁶ Сублингвальные нитраты короткого действия используются для немедленного облегчения стенокардии, тогда как пероральные препараты длительного действия используются для профилактики симптомов. ⁵⁷ Внутривенный препарат можно использовать при симптоматическом лечении нестабильной стенокардии. Продолжительное использование нитратов приводит к толерантности и необходимости увеличения дозы, что может быть ограничено гипотонией. ⁵⁸ Эффект толерантности может быть уменьшен восьмичасовым периодом отсутствия нитратов. Как и другие симптоматические методы лечения, нитраты демонстрируют значительное облегчение симптомов стенокардии, но не снижает общую смертность.
(7) Активаторы калиевых каналов
Единственный лицензированный активатор калиевых каналов — никорандил. Активация калиевых каналов вызывает расширение сосудов, а также обладает нитратоподобными венодилатирующими свойствами без недостатка переносимости. ⁵⁹ Исследование IONA показало значительное улучшение исходов за счет уменьшения числа серьезных коронарных событий при терапии 20 мг никорандила два раза в день в дополнение к стандартной антиангинальной терапии.⁶⁰ Постулируется, что этот механизм связан с ишемическим прекондиционированием миокарда.
ПЕРЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОЙ АНГИНЫ
Чрескожные коронарные вмешательства
В настоящее время существуют два стандартных метода реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), такие как баллонная ангиопластика и имплантация стента, и операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ).Преимущества этих методов лечения могут быть продемонстрированы только в долгосрочных исследованиях, и, хотя они существуют, методы лечения обычно улучшались в течение этого интервала, и поэтому не всегда может быть точным экстраполировать эти результаты на текущую практику.
Преимущества ЧКВ для лечения ишемической болезни сердца многочисленны и включают низкий уровень смертности, связанной с процедурой, короткое пребывание в больнице и скорейшее возвращение к активности. Существенные недостатки включают тот факт, что все пациенты не подходят для этих вмешательств, значительный риск рестеноза и риск острой коронарной окклюзии во время чрескожной транслюминальной ангиопластики, хотя частота этого последнего осложнения уменьшилась по сравнению с более рутинным использованием интракоронарных стентов.⁶¹
Чрескожное вмешательство
v лечение
RITA-2 рандомизировал пациентов с ишемической болезнью сердца и стенокардией для лечения или ЧКВ. ⁶² Последующее наблюдение за этими пациентами показало, что у тех, кто получал ЧКВ, было меньше стенокардии как через три месяца, так и через два года, но не было разницы в смертности или инфаркте миокарда. Этот вывод также был подтвержден метаанализом. ⁶³
Использование ЧКВ для лечения пациентов с хронической стабильной стенокардией и характеристиками, определяющими высокий риск смерти, не тестировалось.
Информация для пациентов и врачей
- Брошюра Британского кардиологического фонда Angina содержит обширную информацию и советы для пациентов с этим заболеванием.
- Веб-сайт British Heart Foundation www.bhf.org.uk содержит обширную информацию для пациентов и практикующих врачей, а также ссылки на другие интересные сайты.
- Информацию для пациентов и контактные данные групп самопомощи также можно найти на веб-сайте NHS Direct www.nhsdirect.nhs.uk.
- На веб-сайте Британского кардиологического общества www.bcs.com есть рекомендации по ведению стенокардии, как и на Американском колледже кардиологов на www.acc.org/ и Европейском кардиологическом обществе на www.esc.be/.
Аортокоронарное шунтирование
v лечение
Рандомизированные контролируемые испытания, проведенные до середины 1980-х годов, показали, что по сравнению с медикаментозным лечением АКШ увеличивает смертность в течение первых 12 месяцев после операции, но после этого, по-видимому, снижает риск смерти от ишемической болезни сердца у пациентов, находящихся под наблюдением. пять и 10 лет.Наибольший выигрыш с точки зрения выживаемости наблюдался у пациентов с более тяжелым заболеванием, например стенозом левой коронарной артерии, многососудистым заболеванием с дисфункцией левого желудочка или перенесенным инфарктом миокарда. ^64, ⁶⁵ Эти данные были подтверждены метаанализом. ⁶⁶
Чрескожное вмешательство
v Аортокоронарное шунтирование
В исследованиях BARI ⁶⁷ и EAST ⁶⁸ изучали ЧКВ в сравнении с АКШ для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца.Исследуемые популяции были широко смешанными и состояли из пациентов как со стабильной, так и с нестабильной стенокардией, однако эти большие исследования представляют лучшие доступные сравнительные данные. Результаты обоих этих испытаний при пятилетнем наблюдении показали, что ранняя и поздняя выживаемость были эквивалентны для групп ЧКВ и АКШ. Исследование BARI показало, что подгруппа пациентов с диабетом имела значительно лучшую выживаемость после АКШ. В обоих исследованиях в группе ЧКВ были значительно более высокие показатели повторного вмешательства на позднем этапе наблюдения.
ССЫЛКИ
1. ↵
  Конноли, округ Колумбия, , Элвебэк Л.Р., Оксман, штат Вашингтон. Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, штат Миннесота. IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в состоянии покоя на момент постановки диагноза стенокардии. Mayo Clin Proc, 1984; 59: 247–50.
2. ↵
  Levy d , Salomon M, D’Agostino RB, et al. Прогностические последствия исходных эклектрокардиографических характеристик и их серийных изменений у субъектов с гипертрофией левого желудочка.Circulation1994; 90: 1786–93.
3. ↵
  Lee TH , Boucher CA. Неинвазивные тесты у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. N Eng J Med2001; 344: 1840–5.
4. ↵
  Hlatky MA , Pryor DB, Harrell FE, и др. . Факторы, влияющие на чувствительность и специфичность электрокардиографии с нагрузкой. Многомерный анализ. Am J Med1984; 77: 64–71.
5. ↵
  Эскиз MH , Мохиуддин С.М., Линч Д.Д., и др. .Значительные половые различия в соотношении результатов электрокардиографической нагрузки и коронарных артериограмм. Am J Cardiol1975; 36: 169–73.
6. ↵
  Senior R , Kenny A, Nihoyannopoulos P. Стресс-эхокардиография для оценки ишемии миокарда и жизнеспособности миокарда. Heart1997; 78 (приложение 1): 12–18.
7. Smart SC , Сагар КБ. Диагностическое и прогностическое использование стресс-эхокардиографии у стабильных пациентов.Эхокардиография 2000; 17: 465–77.
8. ↵
  Гиббонс RJ . Визуализация перфузии миокарда. Heart2000; 83: 355–60.
9. ↵
  de Feyter PJ , Nieman K, van Ooijen P, et al. Неинвазивная визуализация коронарных артерий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Heart2000; 84: 442–8.
10. ↵
  Керн МДж . Катетеризация сердца . 2-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2002.
11. ↵
  Крон Дж . Обоснование необходимости постоянного изучения осложнений, связанных с катетеризацией. Chest2002; 87: 707–8.
12. ↵
  Wilhelmsson C , Vedin JA, Elmfeldt D, et al . Курение и инфаркт миокарда. Lancet1975; i: 415–20.
13. ↵
  Henningfield JE , Cohen C, Slade JD.Никтоин вызывает большую зависимость, чем кокаин? Br J Addict1991; 86: 565–9.
14. ↵
  Rigotti NA . Лечение табакокурения и зависимости. N Engl J Med2002; 346: 506–12.
15. ↵
  Jorenby DE , Leischow SJ, Nides MA, et al. Контролируемое испытание буприона с замедленным высвобождением, никотинового пластыря или того и другого для отказа от курения. N Engl J Med1999; 340: 685–91.
16. ↵
  Schuler G , Hambrecht R, Schilerf G, et al. Регулярные физические упражнения и диета с низким содержанием жиров: влияние на прогрессирование ишемической болезни сердца. Circulation1992; 86: 11.
17. ↵
  Haskell WL , Alderman EL, Fair JM, и др. . Влияние интенсивного снижения множественных факторов риска на коронарный атеросклероз и клинические сердечные события у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца: Стэнфордский проект по предотвращению коронарного риска (SCRIP). Circulation1994; 89: 975–90.
18. ↵
  Lavie CJ , Milani RV. Эффекты сердечной реабилитации и физических упражнений у пациентов с ожирением и ишемической болезнью сердца. Chest 1996; 109: 52–6.
19. ↵
  Пинский JL , Джетт AM, филиал LG, и др. . Исследование Framingham Disabillity Study: взаимосвязь различных проявлений ишемической болезни сердца с инвалидностью у пожилых людей, живущих в сообществе.Am J Public Health, 2990; 80: 1363–7.
20. ↵
  Адес ПА . Кардиологическая реабилитация и вторичная профилактика ишемической болезни сердца. N Engl J Med, 2001; 345: 892–902.
21. ↵
  Кристенсен С.Д. , Иверсен А.М., Шмидт Е.Б. n-3 полиненасыщенные жирные кислоты и коронарный тромбоз. Lipids2001; 36 (Suppl): s79–82.
22. ↵
  Stampfer MJ , Hu FB, Manson JE, и др. .Первичная профилактика ишемической болезни сердца у женщин с помощью диеты и образа жизни. N Engl J Med2000; 343: 16–22.
23. ↵
  Совместная группа по изучению защиты сердца . MRC / BHF Heart Protection Study по применению антиоксидантных добавок с участием 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Lancet2002; 360: 23–33.
24. ↵
  Falk E , Shah P, Fuster V. Разрушение коронарной бляшки.Circulation1995; 92: 656–71.
25. ↵
  MacMahon S , Пето Р., Катлер Дж., и др. Кровяное давление, инсульт и ишемическая болезнь сердца. 1. Длительные различия артериального давления: проспективные обсервационные исследования с поправкой на систематическую ошибку разведения регрессии. Lancet1990; 335: 765–74.
26. ↵
  Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, и др. . Рекомендации по ведению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999.J Hum Hypertens 1999; 13: 569–92.
27. ↵
  Каннель ВБ , МакГи DL. Диабет и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: исследование Framingham. Circulation 1979; 59: 8–13.
28. ↵
  Fuller JH , Шипли MJ, Rose G, et al. Смертность от ишемической болезни сердца и инсульта в зависимости от степени гликемии: исследование Уайтхолла. BMJ1983; 287: 867–70.
29. ↵
  Stamler J , Vaccaro O, Neaton J, и др. .Диабет, другие факторы риска и 12-летняя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин были обследованы в рамках исследования вмешательства с множественными факторами риска. Уход за диабетом 1993; 16: 434–44.
30. ↵
  Тиммис нашей эры . Общая кардиология. Диабетическая болезнь сердца: клинические аспекты. Heart2001; 85: 463–9.
31. ↵
  Скандинавская группа изучения выживания симвастатина . Рандомизированное исследование снижения холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца.Lancet1994; 344: 1383–9.
32. ↵
  Wood D , Durrington P, Poulter N, et al. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998; 80: S1–29.
33. ↵
  Сотрудничество исследователей антитромбоцитов . Совместный обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии. I. Профилактика смерти, инфаркта миокарда и инсульта длительной антиагрегантной терапией у различных категорий пациентов.BMJ1994; 308: 81–106.
34. ↵
  Sanmuganathan PS , Gharamani P, Jackson PR, и др. . Аспирин для первичной профилактики ишемической болезни сердца: безопасность и абсолютная польза от коронарного риска, полученные из метаанализа рандомизированных исследований. Heart2001; 85: 265–71.
35. ↵
  Balsano F , Rizzon P, Violi F, et al. Антитромбоцитарная терапия тиклопидином при нестабильной стенокардии: контролируемое многоцентровое клиническое исследование.Circulation1990; 82: 17–26.
36. ↵
  Рулевой комитет CAPRIE . Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39.
37. ↵
  Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных явлений Исследователи . Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST.N Engl J Med, 2001; 345: 494–502.
38. ↵
  Эгструп К . Рандомизированное двойное слепое сравнение метопролола, нифедипина и их комбинации при хронической стабильной стенокардии: влияние на общую ишемическую активность и частоту сердечных сокращений в начале ишемии. Am Heart J1998; 116: 971–8.
39. ↵
  Юсуф С. , Пето Р., Льюис Дж. Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований.Prog Cardiovasc Dis1985; 27: 335–71.
40. ↵
  Gibbs JS , McAlpine HM, Wright C, и др. . Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование дозовой эффективности верапамила с замедленным высвобождением при хронической стабильной стенокардии. Int J Cardiol1991; 31: 281–6.
41. ↵
  Исследовательская группа проекта объединения бета-блокаторов . Исследовательская группа проекта объединения бета-блокаторов (BBPP): результаты подгруппы рандомизированных исследований у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.Eur Heart J1988; 9: 8–16.
42. ↵
  Sacks FM , Pfeffer MA, Moye LA, et al , для организаторов испытаний по холестерину и повторяющимся явлениям. Влияние правастатина на коронарные события после инфаркта миокарда у пациентов со средним уровнем холестерина. N Engl J Med1996; 335: 1001–9.
43. ↵
  Долгосрочное вмешательство правастатина при ишемической болезни (LIPID), группа исследования .Профилактика сердечно-сосудистых событий и смерти с помощью правастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца и широким диапазоном начальных уровней холестерина. N Engl J Med1998; 339: 1349–57.
44. ↵
  Совместная группа по изучению защиты сердца . MRC / BHF Heart Protection Study по снижению холестерина с помощью симвастатина у 20 536 человек с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Lancet2002; 360: 7–22.
45. ↵
  Wood D , De Backer G, Faergeman O, et al. Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике. Рекомендации Второй совместной рабочей группы европейских и других обществ по коронарной профилактике. Eur Heart J1998; 19: 1434–503.
46. Постоянный медицинский консультативный комитет . Использование статинов. (11061 HCD, август 79 (04).) Лондон: Министерство здравоохранения, 1997.
47. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций . Липиды и первичная профилактика ишемической болезни сердца. Эдинбург: ЗНАК, 1988.
48. ↵
  Wood D , Durrington P, Poulter N, et al , от имени Британского кардиологического общества. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998; 80 (приложение 2): S1–29.
49. ↵
  Ван Хаут BA , Simoons ML.Экономическая эффективность ингибиторов кофермента редуктазы HMG: кого лечить? Eur Heart J2001; 22: 751–61.
50. ↵
  Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, et al. Рекомендации по ведению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999. J. Hum Hypertens1999; 13: 569–92.
51. ↵
  Группа исследования CONSENSUS .Влияние эналаприла на смертность при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Результаты совместного исследования выживания эналаприла в Северной Скандинавии (КОНСЕНСУС). N Engl J Med1987; 316: 1429–35.
52. ↵
  Следователи СОЛВД . Влияние эналаприла на смертность и развитие сердечной недостаточности у бессимптомных пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка. N Engl J Med1992; 327: 685–91.
53. ↵
  Исследователи по оценке профилактики сердечных исходов (HOPE) .Эффекты ингибитора ангиотензивного фермента, рамиприла, на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. N Engl J Med2000; 342: 145–53.
54. ↵
  Thadani U , Glasser S, Bittar N, и др. . Оценка доза-ответ при ежедневной терапии новой формулировкой дилтиазема для лечения стабильной стенокардии: исследуемая группа дилтиазема CD. Am J Cardiol1994; 74: 9–17.
55. ↵
  Stone PH , Gibson RS, Glasser SP, и др. Сравнение пропраналола, дилтиазема и нифедипина при лечении амбулаторной ишемии у пациентов со стабильной стенокардией: дифференциальные эффекты амбулаторной ишемии, физической работоспособности и симптомов стенокардии. Circulation1990; 82: 1962–70.
56. ↵
  Фитцджеральд DJ , Рой Л., Робертсон Р.М., и др. . Влияние органических нитратов на биосинтез простациклина и функцию тромбоцитов у людей. Circulation 1984; 70: 297–302.
57. ↵
  Chrysant SG , Glasser SP, Bittar N, и др. . Эффективность и безопасность мононитрата изосорбида пролонгированного действия при стабильной стенокардии. Am J Cardiol1993; 72: 1249–56.
58. ↵
  Munzel T , Kurz S, Heitzer T, et al. Новое понимание механизмов, лежащих в основе непереносимости нитратов. Am J Cardiol1996; 77: 24C – 30.
59. ↵
  Knight C , Purcell H, Fox K.Открыватели калиевых каналов: клиническое применение при ишемической болезни сердца, обзор клинической эффективности никорандила. Cardiovasc Drugs Ther1995; 9 (приложение 2): 229–36.
60. ↵
  Исследовательская группа IONA . Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Lancet, 2002; 359: 1269–75.
61. ↵
  Califf RM , Harrel FE Jr, Lee KL, и др. .Эволюция медикаментозной и хирургической терапии болезни котронарной артерии. JAMA1989; 261: 2077–86.
62. ↵
  Участники исследования RITA-2 . Коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозной терапией стенокардии: второе исследование рандомизированного интервенционного лечения стенокардии (RITA-2). Lancet1997; 350: 461–8.
63. ↵
  Мясник HC , Хенгстлер П., Шиндлер С., и др. . Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозным лечением неострой ишемической болезни сердца: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ2000; 321: 73–7.
64. ↵
  Варнаускас E . Двенадцатилетнее наблюдение выживаемости в рандомизированном европейском исследовании коронарной хирургии. N Engl J Med1988; 319: 332–7.
65. ↵
  Совместная исследовательская группа по хирургии коронарного шунтирования VA . Восемнадцатилетнее наблюдение в Совместном исследовании по делам ветеранов шунтирования коронарной артерии при стабильной стенокардии. Circulation1992; 86: 121–30.
66. ↵
  Юсуф С. , Цукер Д., Педуцци П., и др. . Влияние операции по аортокоронарному шунтированию на выживаемость: обзор 10-летних результатов рандомизированных испытаний, проведенных в сотрудничестве с исследователями операции по шунтированию коронарной артерии. Lancet1994; 344: 563–70.
67. ↵
  Обходная реваскуляризация ангиопластов (BARI) Исследователи . Сравнение операции коронарного шунтирования с ангиопластикой у пациентов с многососудистым поражением.N Engl J Med1996; 336: 92–9.
68. ↵
  King SBI , Lembo NJ, Weintraub WS, и др. . Рандомизированное исследование, сравнивающее коронарный ангиопласт с операцией коронарного шунтирования. Emory Angiolplast vs. Surgery Trial (EAST). N Engl J Med1994; 331: 1044–50.
Современное лечение стенокардии: Часть I. Оценка риска
1. Герш Б.Дж., Калифф Р.М., Петля ФД, Акинс CW, Прайор ДБ, Takaro TC.Коронарное шунтирование при хронической стабильной стенокардии. Тираж . 1989; 79: 146–59 ….
2. Вайнер Д.А. Стратификация риска при стенокардии. Кардиол Клин . 1991; 9: 39–47.
3. Эмонд М, Макет МБ, Дэвис КБ, Фишер Л.Д., Холмс Д.Р. Младший, Чайтман Б.Р., и другие. Долгосрочная выживаемость пациентов, прошедших медицинское лечение в регистре исследования хирургии коронарных артерий (CASS). Тираж .1994; 90: 2645–57.
4. Харрис П.Дж., Харрелл Ф.Э. младший, Ли К.Л., Бехар В.С., Росати Р.А. Выживаемость при лечении ишемической болезни сердца. Тираж . 1979; 60: 1259–69.
5. Калифф Р.М., Марк ДБ, Харрелл Ф.Э. младший, Глатки М.А., Ли К.Л., Росати Р.А., и другие. Важность клинических показателей ишемии в прогнозе пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца. Дж. Ам Кол Кардиол . 1988. 11: 20–6.
6. Брюс Р.А., ДеРоуэн Т.А., Hammermeister KE. Критерии неинвазивного скрининга для повышения 4-летней выживаемости после операции аортокоронарного шунтирования. Тираж . 1979; 60: 638–46.
7. Вайнер Д.А., Райан ТДЖ, McCabe CH, Чайтман Б.Р., Шеффилд, LT, Фишер Л.Д., и другие. Роль нагрузочных тестов в выявлении пациентов с улучшенной выживаемостью после операции аортокоронарного шунтирования. Дж. Ам Кол Кардиол . 1986; 8: 741–8.
8. Вайнер Д.А., Райан ТДЖ, McCabe CH, Чайтман Б.Р., Шеффилд, LT, Фергюсон Б.С., и другие. Прогностическое значение клинического профиля и теста с физической нагрузкой у пациентов с ишемической болезнью сердца, проходящих лечение. Дж. Ам Кол Кардиол . 1984; 3: 772–9.
9. Герш Б.Дж., Кронмал Р.А., Schaff HV, Фрай Р.Л., Райан ТДЖ, Макет МБ, и другие.Сравнение операции аортокоронарного шунтирования и медикаментозной терапии у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Нерандомизированное исследование из реестра исследований коронарной хирургии (CASS). N Engl J Med . 1985; 313: 217–24.
10. Варнаускас Э. Двенадцатилетнее наблюдение выживаемости в рандомизированном европейском исследовании коронарной хирургии. N Engl J Med . 1988. 319: 332–7.
11. Шуб К. Стабильная стенокардия: 2. Оценка сердца и диагностическое обследование. Mayo Clin Proc . 1990; 65: 243–55.
12. Клонер Р.А., Йеллон Д. Происходит ли ишемическое прекондиционирование у пациентов? Дж. Ам Кол Кардиол . 1994; 24: 1133–42.
13. Готлиб СО. Бессимптомная или бессимптомная ишемия миокарда при стенокардии: патофизиология и клинические последствия. Кардиол Клин . 1991; 9: 49–61.
14. Марка ДБ, Глатки М.А., Калифф Р.М., Моррис Дж. Дж. Младший, Сиссон С.Д., McCants CB, и другие.Безболезненное отклонение сегмента ST при выполнении упражнений на беговой дорожке: долгосрочный прогноз. Дж. Ам Кол Кардиол . 1989; 14: 885–92.
15. Deedwania PC, Карбахал Э.В. Тихая ишемия в повседневной жизни является независимым предиктором смертности при стабильной стенокардии. Тираж . 1990; 81: 748–56.
16. Искандрян А.С., Чае СК, Хео Дж, Компакт-диск Stanberry, Вассерлебен V, Пещера V. Независимая и возрастающая прогностическая ценность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) для визуализации таллия при ишемической болезни сердца. Дж. Ам Кол Кардиол . 1993; 22: 665–70.
17. Танимото М, Пай Р.Г., Джинтапакорн W, Шах ПМ. Добутаминовая стресс-эхокардиография для диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Клин Кардиол . 1995; 18: 252–60.
18. Целевая группа Американского кардиологического колледжа / Американской кардиологической ассоциации по оценке диагностических и терапевтических сердечно-сосудистых процедур (Подкомитет по хирургии шунтирования коронарной артерии).Рекомендации и показания к операции по аортокоронарному шунтированию. Дж. Ам Кол Кардиол . 1991; 17: 543–89.
19. Юсуф С, Цукер Д, Peduzzi P, Фишер Л.Д., Такаро Т, Кеннеди JW, и другие. Влияние операции по аортокоронарному шунтированию на выживаемость: обзор 10-летних результатов рандомизированных исследований, проведенных Коллаборацией исследователей хирургии коронарного шунтирования. Ланцет . 1994; 344: 563–70.[Опечатка опубликована в Lancet 1994; 344: 1446.]
20. Pocock SJ, Хендерсон Р.А., Рикардс А.Ф., Хэмптон-младший, Король SB 3d, Хамм CW, и другие. Метаанализ рандомизированных исследований, сравнивающих коронарную ангиопластику с операцией шунтирования. Ланцет . 1995; 346: 1184–9.
21. Коронарная ангиопластика против операции аортокоронарного шунтирования: исследование рандомизированного интервенционного лечения стенокардии (RITA). Ланцет .1993; 341: 573–80.
22. Чжао XQ, Коричневый BG, Стюарт Д.К., Hillger LA, Барнхарт HX, Косинский А.С., и другие. Эффективность реваскуляризации в исследовании ангиопластики Эмори по сравнению с хирургическим вмешательством. Тираж . 1996; 93: 1954–62.
23. Родригес А, Бульон F, Перес-Балиньо N, Павиотти С, Липранди М.
No related posts.

Хронические коронарные синдромы

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных стабильной стенокардией (2006 год)

Стенокардия – МОСИТАЛМЕД

Классификация и причины стенокардии

Симптомы стенокардии

Диагностика и лечение стенокардии

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия. Классификация и патогенез

Патогенез стабильной стенокардии

Классификация стабильной стенокардии

Смотрите также

Классификация стенокардии

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

1. Спонтанная стенокардия

Какова шкала оценки степени тяжести стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества?

Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

Стабильная стенокардия — WikEM

Фон

Клинические особенности

Классы (Классификация Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний)

Риск ACS

Дифференциальный диагноз

Боль в груди

Критическое

Emergent

Не возникает

Оценка

Work-Up

Диагностика

История

Физикальное обследование

Ведение

Решение по делу

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

Классификация степени тяжести стенокардии в соответствии с канадскими …

Стабильная стенокардия: определение, симптомы и лечение

Медикаменты

Факторы образа жизни

Хирургия

Ведение стабильной стенокардии | Postgraduate Medical Journal

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДИАГНОСТИКА

История

Вставка 1: Классификация стенокардии Канадского кардиологического общества

Экзамен

РАССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКОВ

Неинвазивный

Электрокардиография

Рентгенография грудной клетки

Стресс-тестирование

(1) ЭКГ с нагрузкой

Вставка 2: Абсолютные противопоказания к ЭКГ с нагрузкой

(2) Стресс-визуализация

Новые технологии

Инвазивные расследования

Коронарная ангиография

УПРАВЛЕНИЕ

Управление стилем жизни

Отказ от курения

Похудание, упражнения и диета

БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ АНГИНЫ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ АНГИНЫ

(1) Антиагреганты: производные аспирина и тиенопиридина

(2) Антагонисты β-адренорецепторов

(3) Ингибиторы HMG-Co-A редуктазы

(4) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

(5) Антагонисты кальциевых каналов

(6) Нитраты

(7) Активаторы калиевых каналов

ПЕРЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОЙ АНГИНЫ

Чрескожные коронарные вмешательства

Чрескожное вмешательство

Аортокоронарное шунтирование

Чрескожное вмешательство