ИБС. Стабильная стенокардия напряжения > Клинические протоколы МЗ РК

выполняется с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометр) или с применением фармакологических препаратов (таблица 7). Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологические препараты, а также позволяет получить дополнительные данные, такие, как время выполнения теста, объем нагрузки, изменения частоты сердечных сокращений, артериального давления и ЭКГ. Таким образом, физическая нагрузка является методом выбора, когда это возможно.

С другой стороны, фармакологический тест является предпочтительным, когда уже существует значительное патологическое движение стенки и/или когда пациент не в состоянии адекватно выполнять физическую нагрузку.

Фармакологическим препаратом выбора является добутамин [18].

Таблица 7 Показания к проведению стресс эхокардиографии (стресс-тест с визуализацией) в диагностике ИБС

АКШ-аорто-коронарное шунтирование, ЭКГ- электрокардиограмма; ЧКВ-чрескожное вмешательство; ПТВ- предтестовая вероятность; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводится для получения изображения регионального поглощения индикатора, что отражает относительный региональный кровоток миокарда. При проведении исследования, снижение перфузии миокарда характеризуется снижением поглощения изотопного индикатора при нагрузке по сравнению с поглощением в состоянии покоя. Транзиторная ишемическая дилатация и послестрессовое снижение фракции выброса (ФВ) являются важными неперфузионными предикторами тяжести ИБС [19].

Позитронно-эмиссионная томография превосходит ОФЭКТ для диагностики ИБС с точки зрения качества изображения, интерпретации и диагностической точности. Тем не менее, сканеры ОФЭКТ и радиоактивные индикаторы визуализации более доступны, чем сканеры ПЭТ. Следовательно, при сравнении с другими техниками стресс визуализации, ПЭТ менее часто используется для диагностики ИБС. ПЭТ обладает уникальной способностью определять количественный кровоток в мл/мин/гр, что позволяет определять микроваскулярную стенокардию [19].

Стресс-тест магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца совместно с инфузией добутамина может быть использован для выявления патологического движения стенки, вызванного ишемией. Эта техника имеет сравнимый со стресс эхокардиографией с добутамином профиль безопасности. Последние исследования подтвердили хорошую диагностическую точность визуализации перфузии при МРТ сердца при 1,5 Тесла [20].

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии.
Компьютерная томография (КТ) коронарных артерий может быть выполнена без введения контрастного вещества или после внутривенного введения йодсодержащего контраста (таблица 8).
Мультидетекторные ряды КТ позволяет обнаружить кальцификацию коронарных артерий без контрастного усиления. Пиксили выше порога 130 единиц Хаунсфилда (HU) определяют кальцификацию, количественный подсчет кальцинированных поражений проводится с использованием «шкалы Агатстон». Кальцификация коронарных артерий является исключительно следствием коронарного атеросклероза (за исключением больных с почечной недостаточностью). Степень кальцинации определяет выраженность атеросклеротического поражения, но четкой связи со степенью стеноза коронарной артерии нет.

При проведении КТ с внутривенным введение контрастного вещества визуализируется просвет коронарных артерий. Специфичность КТ снижается по мере увеличения степени кальцификации коронарных артерий. Резонным считается не проводить КТ коронарных артерий при индексе кальцификации по шкале Агатсона> 400 [21].

Таблица 8 — Использование компьютерной томографии коронарных артерий для диагностики ИБС.

Рекомендации	Класс	Уровень
КТ коронарных артерий должна быть рассмотрена в качестве альтернативы стресс визуализации для исключения ИБС у пациентов с низким промежуточным уровнем ПТВ, в случаях, когда можно получить хорошее качество изображения.	IIa	C
КТКА должна быть рассмотрена у пациентов с низким промежуточным уровнем ПТВ, если ЭКГ-тест с физической нагрузкой или стресс-тест с визуализацией были сомнительными, или при наличии противопоказаний к стресс-тесту, если ожидается получение хорошего диагностического изображения КТКА.	IIa	C
Не рекомендуется определение кальцификации коронарных артерий с помощью КТ для определения степени стеноза коронарных артерий.	III	C
КТКА не рекомендуется пациентам с ранее проведенной коронарной реваскуляризацией.	III	C
КТКА не рекомендуется в качестве «скринингового» теста у асимптоматических пациентов при отсутствии клинических признаков ИБС.	III	C

КТКА- компьютерная томография коронарных артерий. ЭКГ-электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая вероятность

Инвазивные методы оценки коронарной анатомии.

Коронарная ангиография
Ангиография коронарных артерий.
Коронарная ангиография (КАГ) является методом выбора для стратификации риска и выбора стратегии лечения у пациентов с тяжелой ИБС и высоким риском нежелательных событий. При необходимости рекомендуется проведение подсчета фракционного резерва кровотока (ФРК).
КАГ показана пациентам с типичной стенокардией и сниженной ФВЛЖ <50%, а также пациентам определенных профессий (пилоты и др.).

КАГ не следует проводить пациентам, которые отказываются от инвазивных процедур и реваскуляризации, не являются кандидатами для ЧКВ или АКШ, а также пациентам, у которых не ожидается улучшение функционального статуса или качества жизни при проведении реваскуляризации [11].
Стратификация рисков нежелательных кардиальных событий проводится на основе неинвазивных тестов и инвазивной КАГ. Неинвазивные стресс-тесты помогают установить вероятность обструктивного поражения коронарных артерий с достаточно высокой степенью достоверности. Таким образом, КАГ крайне редко необходима для установления или исключения диагноза ИБС, такие ситуации могут возникать у пациентов, которые не могут пройти стресс-тесты.
Стресс тесты с визуализацией (стресс ЭхоКГ, ОФЭКТ, Стресс МРТ, перфузионная ПЭТ) имеют высокий уровень рекомендаций и доказательности для пациентов со средней предтестовой вероятностью ишемии (15-85%), КАГ для пациентов с высокой предтестовой вероятностью ишемии более 85% (таблица 9).

Таблица 9 — Показания для диагностических исследований при подозрении на стабильную стенокардию[11]

Бессимптомная			Симптомная
			Предтестовая вероятность
			Низкая (<15%)		Средняя (15-85%)		Высокая (>85%)
	Класс	Уровень	Класс	Уровень	Класс	Уровень	Класс	Уровень
Анатомическое выявление ИБС
Инвазивная ангиография	III	A	III	A	IIв	A	I	A
КТ ангиография	III	B	III	С	IIа	A	III	B
Функциональный тест
Стресс Эхо	III	A	III	A	I	A	III	A
ОФЭКТ	III	A	III	A	I	A	III	A
Стресс МРТ	III	B	III	С	I	A	III	B
Перфузионная ПЭТ	III	B	III	С	I	A	III	B
Комбинированная или гибридная визуализация
	III	С	III	С	IIа	В	III	В

Стресс тесты с визуализацией (стресс эхо, ОФЭКТ, Стресс МРТ, перфузионная ПЭТ) имеют высокий уровень рекомендаций и доказательности для пациентов со средней предтестовой вероятностью ишемии (15-85%), КАГ для пациентов с высокой предтестовой вероятностью ишемии более 85%.

Стратификация риска стабильной стенокардии 
Стратификация рисков нежелательных кардиальных событий проводиться на основе неинвазивных тестов и инвазивной КАГ. Ежегодная смертность >3% в год определяется как высокий риск возникновения события. У таких пациентов реваскуляризация имеет потенциальный эффект улучшения прогноза. Пациентами с низким риском событий являются те, у которых риск смерти в течение года составляет <1%. Пациенты с промежуточным риском событий имеют риск смерти в течение года ≥1%, но ≤3%.
 

Последовательность оценки риска можно охарактеризовать следующим образом:

1) Стратификация риска по клинической оценке: возраст, диабет, АГ, курение и повышенный уровень общего холестерина, хроническая патология почек или периферических сосудов, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наличие сердечной недостаточности являются важными факторами при стратификации риска и предикторами неблагоприятного исхода.

2) Стратификация риска по функции левого желудочка: пациент с ФВЛЖ <50% относится к высокому риску по сердечно-сосудистой смертности (ежегодная смертность >3%), даже без учета дополнительный факторов риска, таких как степень ишемии. У таких пациентов при необходимости должны быть использованы методы стресс визуализации вместо ЭКГ с физической нагрузкой. Всем пациентам при подозрении на стабильную стенокардию рекомендуется проведение ЭхоКГ в покое (IC).

3) Стратификация риска с использованием тестирования для выявления ишемии миокарда представлена в таблице 10.

Таблица 10 — Стратификация риска на основании стресс-тестирования

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендуется проведение стратификации риска, основанного на клинической оценке и результате стресс теста, первоначально проведенного для постановки диагноза ИБС.	I	B
Рекомендуется проведение дополнительной стресс визуализации для стратификации риска пациентам при сомнительном результате ЭКГ на фоне физической нагрузкиd.	I	B
Рекомендуется проведение стратификации риска пациентам со стабильной ИБС после значимых изменений в симптомах с использованием стресс ЭКГ (за исключением случаев, когда пациенты не могут выполнить физическую нагрузку или имеются изменения на ЭКГ, которые делают ее нечитабельной).	I	B
Рекомендуется проведение стресс визуализации для стратификации риска у пациентов с ИБС при ухудшении состояния, если расположение и степень ишемии могут повлиять на принятие клинического решения.	I	B
Проведение фармакологической стресс эхокардиографии или ОФЭКТ должны быть рассмотрены у пациентов с БЛНПГ.	IIa	B
Проведение стресс эхокардиографии или ОФЭКТ должны быть рассмотрены у пациентов с каодиостимулятором.	IIa	B

ЭКГ- электрокардиограмма; БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса. СКБС, ОФЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
 

4) Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС представлена в таблице 11.

Таблица 11 — Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с определением FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (III ФК по Классификации Канадского Кардиоваскулярного Общества) или клиническим профилем, предполагающим высокий риск события, особенно при неадекватном ответе симптомов на медикаментозную терапию.	I	C
Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с определением FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с незначительными симптомами или при отсутствии симптомов на фоне медикаментозной терапии, у которых отмечается высокий риск развития событий при неинвазивной стратификации риска и проведение реваскуляризации может улучшить прогноз.	I	C
Рекомендовано рассмотрение проведения инвазивной КАГ (с FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с неубедительным диагнозом по данным неинвазивного обследования или при разноречивых результатах, полученных разными неинвазивными методами.	IIa	C
Если доступно КТКА для стратификации риска, возможна переоценка тяжести стеноза в сегментах с выраженной кальцификацией, особенно у пациентов с высоким промежуточным ПТВ. Дополнительная стресс визуализация может понадобиться у пациента с незначительными симптомами или отсутствием их до направления на инвазивную КАГ.	IIa	C

КТКА- компьютерная томография коронарных артерий; FFR- частичный резерв кровотока; ПТВ- предварительный тест вероятности.

Результаты основных неинвазивных стресс тестов
Показателями неблагоприятного клинического течения у больных со стабильной стенокардией напряжения служат размеры дефекта перфузии и/или проявления дисфункции ЛЖ, обнаруживаемые при радионуклидной сцинтиграфии, а также степень патологического движения стенки левого желудочка и количество вовлеченных сегментов, выявляемые при ЭхоКГ, индуцированные физической нагрузкой или фармакологическими препаратами.

Результаты основных неинвазивных стресс тестов, указывающие на высокую степень риска, представлены в таблице 12. Пациенты высокого риска согласно указанным критериям должны быть направлены на инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) с определением фракционного резерва кровотока при необходимости (рисунок 2).
 

Пациенты среднего риска (смертность 1–3 % в год), у которых по результатам стресс теста выявлена ишемия без критериев высокого риска, или площадь ишемии от 1 до 10%, или другая ишемия ниже высокого риска по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, по данным МСКТ поражение крупных или проксимальных частей коронарных артерий, но не высокий риск, нуждаются в оптимальной медикаментозной терапии и обсуждении инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента (рисунок 3).

Пациенты низкого риска (менее 1% в год), у которых нет ишемии по результатам стресс тестов или стабильная стенокардия ФК I–II (CCS), при МСКТ только атеросклеротические бляшки или коронарные артерии без значимых стенозов, нуждаются в оптимальной м

Стабильная стенокардия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся появлением приступообразной загрудинной боли сжимающего или давящего характера в ответ на определенный уровень нагрузки. Основные симптомы стабильной стенокардии — тяжесть, давление и боль за грудиной в момент физического и эмоционального напряжения, стихающие при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина. Диагноз стабильной стенокардии основан на данных суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда и коронарографии. Основу лечения стабильной стенокардии составляют противоишемические средства (нитраты, b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) и хирургическая реваскуляризация миокарда (ангиопластика, АКШ).

Общие сведения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин — в 65-75 лет.

Стабильная стенокардия

Причины стабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние >500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние < 500 м, при подъеме на 1 этаж. Скорость ходьбы не превышает 3 км/ч. Приступ стабильной стенокардии купируется приемом нитроглицерина.

Больные с IV функциональным классом относятся к наиболее тяжелой группе и не способны выполнить минимальную физическую работу без развития приступа. Симптомы стабильной стенокардии развиваются при медленной ходьбе менее чем на 100 м, вставании со стула, надевании обуви, даже в состоянии покоя.

Симптомы стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, область эпигастрия, реже — в обе стороны грудной клетки, задние отделы шеи, ниже пупка.

Во время приступа стабильной стенокардии больны не могут вздохнуть полной грудью, обычно прижимают к грудине ладонь или кулак, стараются замедлить темп движения, замереть, принять положение стоя или сидя. Болевой синдром сопровождается чувством «страха смерти», быстрой утомляемостью, потоотделением, тошнотой, рвотой, повышением АД (реже гипотонией), учащением сердечного ритма (тахикардией).

Приступ стабильной стенокардии постепенно нарастает, продолжается от 1 до 10-15 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). Если болевой приступ затянулся свыше 15-20 минут, следует предположить его перерастание в инфаркт миокарда. У молодых пациентов иногда проявляется феномен «прохождения через боль», при котором боль уменьшается или исчезает при увеличении интенсивности нагрузки из-за лабильности тонуса сосудов.

Диагностика стабильной стенокардии

При типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий – четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются; на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений.

Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.

ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.

Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.

Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.

Лечение стабильной стенокардии

Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии – назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Для быстрого купирования болевого приступа стабильной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально – таблетированные формы или спрей. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат) назначаются для профилактики приступов стабильной стенокардии с частотой развития 1 раз в неделю.

При стабильной стенокардии целесообразно применение b-адреноблокаторов: неселективных (пропранолол, надолол), кардиоселективных (бисопролол, атенолол), вызывающих расширение периферических сосудов (карведилол). Эффективны в лечении стабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов — верапамил, нифедипин, их сочетание, а также ретардные формы. Обязательными средствами терапии стабильной стенокардии являются антиагреганты, гиполипидемические средства.

Оперативное лечение стабильной стенокардии заключается в реваскуляризации миокарда, и включает чрескожную ангиопластику (баллонную дилатацию) или стентирование суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии; аортокоронарное шунтирование с созданием анастомоза между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения.

Прогноз и профилактика стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии – относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97%. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.

Стенокардия напряжения — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стенокардия напряжения – преходящие приступы ишемии миокарда, возникающие вследствие физического или эмоционального напряжения при повышении потребности сердечной мышцы в кислороде. Стенокардия напряжения проявляется болями в области сердца, чувством стеснения и дискомфорта за грудиной, нехваткой воздуха, вегетативными реакциями, которые развиваются в момент действия неблагоприятных факторов. При диагностике стенокардии напряжения учитываются клинико-анамнестические данные, результаты ЭКГ во время болевого приступа, нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, УЗИ сердца, коронарографии, ПЭТ. Терапия стенокардии напряжения проводится нитратами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция; по показаниям выполняется ангиопластика коронарных артерий или АКШ.

Общие сведения

Стенокардия напряжения – клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся приступами стенокардии, развивающимися на фоне повышения метаболических потребностей миокарда. Проявления стенокардии напряжения возникают и усиливаются в связи с нагрузкой и купируются в покое или после приема нитроглицерина.

Распространенность стенокардии напряжения коррелирует с возрастом: так, в возрастной группе 45–54 года заболевание встречается у 0,5–1% женщин и 2–5% мужчин; среди лиц старше 65 лет – у 10–14% женщин и 11–20% мужчин. До инфаркта миокарда стенокардия напряжения диагностируется у 20% больных, а после инфаркта – у 50% пациентов. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 55 лет.

Стенокардия напряжения

Причины

В большинстве случаев причиной стенокардии напряжения служит атеросклероз венечных артерий. Доказано, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при атеросклеротическом сужении просвета коронарных артерий на 50-75%. Клинически это проявляется возникновением приступов стенокардии напряжения.

К другим потенциально возможным этиологическим факторам стенокардии напряжения относят гипертрофическую кардиомиопатию, первичную легочную гипертензию, тяжелую артериальную гипертензию, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальную недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий, коронариты. Острый коронаротромбоз также может вызывать приступ стенокардии в случае частичного или преходящего препятствия кровотоку, однако обычно данное состояние сопровождается развитием инфаркта миокарда.

Факторами риска развития стенокардии напряжения являются возраст, курение, семейный анамнез, гиподинамия и ожирение, менопауза, сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугублять течение стенокардии напряжения. Непосредственными производящими причинами, провоцирующими приступ стенокардии напряжения, могут служить физические нагрузки, эмоциональные волнения, обильный прием пищи, перепады температуры, резкая смена погодных условий и др.

Патогенез

В патогенезе стенокардии напряжения первостепенную играют роль изменения артериального тонуса и эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов. Под влиянием напряжения или стресса происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, в ответ на который развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, относительно предсказуем.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата, уменьшению внутриклеточного pH, истощению энергетического запаса в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия. Преходящая ишемия миокарда клинически выражается в возникновении приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии развиваются необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

Классификация

В кардиологии выделяют следующие формы стенокардии напряжения: впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую. О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в том случае, если с момента первого болевого приступа прошло не более одного месяца. Течение впервые возникшей стенокардии может быть вариабельным: она может регрессировать (исчезнуть) или перейти в стабильную стенокардию. Нередко впервые возникшая стенокардия напряжения является предвестником острого инфаркта миокарда.

При более длительном сроке существования стенокардии напряжения ее расценивают как стабильную (устойчивую) стенокардию. Стабильная стенокардия характеризуется стереотипной реакцией пациента на нагрузку одной и той же величины. Течение данного вида стенокардии может быть стабильным на протяжении нескольких лет. Нестабильная стенокардия отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов, развивающихся при выполнении обычной для пациента нагрузки.

С учетом переносимости нагрузки выделяют IV функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

I ФК – обычная нагрузка переносится хорошо. Приступы стенокардии напряжения развиваются только при чрезмерных, непривычных нагрузках (напряженной или длительной физической активности: например, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу и т. д.).

II ФК – характеризуется ограничением физической активности. Приступы стенокардии напряжения может спровоцировать ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице выше одного этажа, эмоциональное возбуждение, холодная или ветряная погода.

III ФК – переносимость физической нагрузки значительно ограничена. Приступы стенокардии напряжения вызываются ходьбой в обычном темпе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м или подъемом на один лестничный пролет.

IV ФК – физическая активность резко ограничена. Приступы стенокардии напряжения возникают при любой, даже минимальной нагрузке или в покое.

Симптомы стенокардии напряжения

Проявления стенокардии напряжения варьируют от неопределенного дискомфорта за грудиной до интенсивной и нарастающей боли в области сердца. Классический приступ стенокардии напряжения длится в среднем около 2-5 мин., имеет четкое начало и окончание, купируется вслед за прекращением действия провоцирующего фактора или приемом нитроглицерина. Боль при стенокардии напряжения обычно локализуется за грудиной или в эпигастрии, иррадиирует в челюсть, лопатку, левую руку, шею. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее зона иррадиации боли. Характер боли описывается пациентами как давящий, сжимающий, режущий, жгучий.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, тахикардией, аритмиями, холодным потом, повышением или снижением АД. В период между приступами физическое состояние и самочувствие пациента обычно нормальное. Приступ стенокардии напряжения может развиваться по атипичному варианту – с неприятными ощущениями в животе, отрыжкой, тошнота, рвотой, метеоризмом.

По локализации боли выделяют следующие формы стенокардии напряжения: загрудинно-болевую, прекардиальную, леворучную, леволопаточную, нижнечелюстную, верхнепозвоночную, ушную, гортанно-глоточную, абдоминальную. Неспецифическими симптомами стенокардии напряжения могут служить различного рода вегетативные реакции: бледность кожи, сухость во рту, учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота возникновение приступов при стенокардии напряжения различна – от нескольких в день до разовых эпизодов с промежутками в несколько недель или месяцев. При развитии достаточного коллатерального коронарного кровотока возможно уменьшение числа приступов или их исчезновение (например, при сопутствующем заболевании, ограничивающем активность больного). В дальнейшем к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя.

Диагностика

Диагноз стенокардии напряжения может быть поставлен кардиологом на основании анализа жалоб, клинико-лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативным методом диагностики стенокардии напряжения является ЭКГ, снятая во время приступа. В этот период можно зафиксировать смещения ST-сегмента вверх (при субэндокардиальной ишемии) или вниз (при трансмуральной ишемии). Для провокации ишемии используются нагрузочные пробы: тредмил тест, велоэргометрия, холодовая проба, ишемический тест, проба с атропином, ЧПЭКС. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ обнаруживаются болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда, возможные нарушения сердечного ритма в течение суток.

В процессе ЭхоКГ производится оценка сократительной способности миокарда, исключается другая сердечная патология. Проведение стресс-ЭхоКГ необходимо для оценки ишемического ответа миокарда на стрессовое воздействие и оценки подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови (холестерин, липопротеиды и др.) могут указывать на атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография (КТ- коронарография, мультиспиральная КТ- коронарография) позволяет выявить локализацию и степень сужения артерий сердца, определить показания к оперативному лечению стенокардии напряжения. Достоверным методом выявления ИБС является ПЭТ сердца. Стенокардию напряжения необходимо отличать от гастроэзофагеального рефлюкса, язвенной болезни желудка, пневмоторакса, плевропневмонии, ТЭЛА, межреберной невралгии, перикардита, пороков сердца, мерцательной аритмии, других видов стенокардии.

Лечение стенокардии напряжения

Приступая к лечению стенокардии напряжения, необходимо максимальное устранение всех провоцирующих факторов. При болевом приступе наиболее эффективным является прием нитроглицерина сублингвально. В плановом порядке, для предотвращения эпизодов ишемии назначаются нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), b-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или по данным ангиографии имеется высокий риск летального исхода, выбор делается в пользу хирургической тактики. При стенокардии напряжения возможно проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования.

Эффективность кардиохирургического вмешательства при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Возможными осложнениями служат рестенозы, возобновление стенокардии, инфаркт миокарда.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятен прогноз стабильной стенокардии напряжения; течение впервые возникшей стенокардии может быть непредсказуемым; при нестабильной стенокардии прогноз наиболее серьезный. Отягощающими моментами служат инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пожилой возраст, многососудистое поражение коронарных артерий, стеноз основного ствола левой венечной артерии, высокий функциональный класс стенокардии напряжения. Фатальный инфаркт миокарда развивается у 2-3% пациентов в год.

Профилактика стенокардии напряжения включает комплекс мер по устранению факторов риска: отказ от курения, снижение веса, соблюдение диеты, лечение артериальной гипертензии, профилактический прием назначенных препаратов. Пациентам со стенокардией напряжения необходимо своевременное обращение к кардиологу и кардиохирургу для решения вопроса о необходимости оперативного лечения ИБС.

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия напряжения — одна из форм ишемической болезни сердца, для которой характерен определенный комплекс симптомов, этиологических факторов и факторов риска. Это заболевание классифицируется на функциональные классы (фк). К сожалению, сердечно-сосудистая патология не сдает свои позиции, более того, она молодеет. Если раньше обнаружение атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у людей молодого возраста являлось казуистикой, сейчас это далеко не редкость.

Что такое функциональный класс

Стабильная стенокардия. Функциональный класс

Порой, случайно наткнувшись на запись в строчке диагноза в своей амбулаторной карте, пациент начинает смущенно теряться в догадках. Что такое фк? С чем его связывать? ФК — как это уже понятно из названия, функциональный класс. Этот термин был введен с целью оценки состояния функции той или иной системы. Если речь идет о стенокардии, то функциональный класс (фк) отражает степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы. В основу разделения стенокардии по классам положена ее связь с объемом физической нагрузки, которая может приводить к возникновению стенокардии.

Причины заболевания

Атеросклеротическое поражение сосудов, спазм коронарных артерий, либо нарушение их тонуса приводит к тому, что возникает несоответствие между потребностями сердца в кислороде и тем его количеством, которое поступает к миокарду. В таких условиях развивается ишемия или кислородное голодание сердечной мышцы. Продукты обмена, накапливающиеся в сердечной мышце, приводят к закислению среды. В свою очередь, пациент начинает испытывать болевые ощущения или дискомфорт за грудиной или в области сердца.

Симптомы стабильной стенокардии напряжения

Локализация боли

Какие симптомы характерны для стабильной стенокардии в зависимости от фк? На самом-то деле не симптомы являются критерием фк, а тот момент, какой объем физической нагрузки приводит к их возникновению. Итак, классический приступ стенокардии характеризуется типичным болевым синдромом. Основной жалобой, которую озвучивает пациент, является боль. Чаще всего ей присуща загрудинная локализация или боли ощущаются за грудиной. Характер боли может быть разный. Для кого-то это сжимающие или распирающие боли.

В некоторых ситуациях, стараясь передать свои ощущения, пациент сжимает кулак и кладет его на грудь, характеризуя свою жалобу, словно на грудь положили тяжелую плиту. Боли могут быть тупыми или ноющими. При стабильной стенокардии для боли характерна иррадиация (распространение) в другие участки тела. Пациент может указывать на распространение боли в левую половину шеи, нижней челюсти и лопатки. Боли могут иррадиировать в левое плечо, лопатку и межлопаточную область. Возможны моменты, когда боли могут иррадиировать в правую половину грудной клетки.

Кроме основных симптомов, характерных для стенокардии, пациента могут беспокоить перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, потливость, слабость. Этот перечень симптомов может сужаться или расширяться в индивидуальном порядке. Длительность болевого приступа не превышает 15 минут. Не менее важной особенностью болевого приступа при стенокардии является его связь с физической или эмоциональной нагрузкой, при прекращении которой симптомы уходят. Следующей немаловажной характерной чертой стенокардитических болей является купирование приемом нитроглицерина. Прием данного препарата снимает болевой синдром в течение 3-5 минут.

Как классифицируют стабильную стенокардию

2-ой функциональный класс стабильной стенокардии напряжения

Как мы уже выяснили, стабильная стенокардия классифицируется на 4 фк в зависимости от того объема физической нагрузки, которая приводит к появлению симптомов:

1. К 1 фк или первому функциональному классу принадлежат те пациенты, у которых привычная повседневная активность не приводит к появлению симптомов стенокардии. Лишь при условии чрезмерной, длительной или очень быстрой физической нагрузки возникают боли.
2. К 2-му фк относятся те пациенты, повседневная активность которых уже ограничена. Быстрый темп ходьбы, поспешный подъем по лестнице, погодные условия (холод, ветер), обильный прием пищи, первые часы бодрствования, эмоциональное перенапряжение — факторы, которые могут спровоцировать возникновение приступа. Пациенты второго функционального класса могут без труда преодолеть расстояние больше, чем в 2 квартала (200 м) и подняться по лестнице на 1 пролет и более.
3. К 3-му фк (функциональному классу) ассоциация кардиологов относит тех пациентов, которые в состоянии пройти до 200 метров по ровной местности либо преодолеть один лестничный пролет. Большие расстояния могут привести к ухудшению самочувствия пациента.
4. 4-й функциональный класс подразумевает под собой невозможным выполнение любой физической активности. Переодевание, передвижение в пределах собственной квартиры вызывают неприятные ощущения в области сердца. Симптомы стенокардии возникают в покое.

Диагностика заболевания

Нагрузочные тесты

Диагностика стенокардии основана на жалобах, данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных методах исследования. Лишь комплекс диагностических методов, а не взятый один из них изолированно, помогает двигаться в верном направлении. Типичный болевой приступ не вызывает затруднений в диагностике. В зависимости от того, какой уровень нагрузки провоцирует возникновение приступа. Выставляется соответствующий функциональный класс.

Диагностика стенокардии включает лабораторные методы исследования, а также инструментальные: электрокардиографическое исследование, нагрузочные тесты, УЗИ сердца, рентген грудной клетки, коронароангиография.

Лечение стенокардии

Аспекты влияющие на лечение

Лечение стабильной стенокардии включает немедикаментозное лечение, медикаментозные и хирургические методы. Важно помнить о факторах риска, которые играют огромную роль в развитии заболевания и его прогнозе. Поэтому только медикаментозное лечение стабильной стенокардии будет неверным без учета факторов риска. Конечно, есть те факторы, на которые пациент не может повлиять: возраст, пол, наследственность не поддаются воздействию. Однако оказать влияние на прогноз болезни может каждый заинтересованный в этом пациент.

На что следует обратить внимание: отказ от курения, нормализация массы тела, лечение артериальной гипертензии, повседневная активность, диета с ограничением животных жиров, нормализация уровня сахара, контроль уровня холестерина. Все эти аспекты необходимо оговорить со своим специалистом. Тактика лечения подбирается индивидуально с учетом состояния пациента, возраста, сопутствующей патологии и других моментов.

Аорто-коронарное шунтирование

Если медикаментозное лечение при определенном функциональном классе не приносит ожидаемых результатов, рассматривается вопрос о смене тактики лечения. В таких случаях возможно проведение хирургического лечения заболевания. Просвет сосуда может быть восстановлен с помощью чрескожной баллонной ангиопластики, либо аорто-коронарного шунтирования. Как и медикаментозное лечение, к выбору оперативного лечения подходят с учетом показаний и противопоказаний, имеющихся со стороны пациента.

Однако, следует помнить! Проведение операции на коронарных сосудах не решает проблему атеросклероза у пациента. Никто не отменяет мероприятий по профилактике приступов стенокардии. Учет и соблюдение рекомендаций со стороны пациента — очень важный момент, который помогает не только улучшить самочувствие, но и повлиять на прогноз заболевания!

Все пациенты с диагнозом стабильной стенокардии не зависимо от функционального класса, должны наблюдаться у своего лечащего врача. Это означает то, что необходимо каждые 6-12 месяцев посещать врачебный кабинет и ежегодно проходить лабораторные и инструментальные исследования. Возможно, возникнет необходимость коррекции проводимого лечения. Помните: ваше состояние зависит не от функционального класса, а от вашего отношения к рекомендациям и своему здоровью. Будьте здоровы!

ИБС, стенокардия напряжения > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.

Цели лечения:

1. Подбор терапии.

2. Улучшение общего состояния больного.

3. Урежение частоты приступов.

4. Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

5. Уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Немедикаментозное лечение: постельный режим, диета.

Медикаментозное лечение

Антиангинальная терапия: β-блокаторы титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты при СН I-II ФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки; при СН III ФК — нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов; при СН-IV ФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта.
При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью.

Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.

С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться метаболические препараты.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп.

2. Изосорбид мононитрат 40 мг, капс., 50 мг, таб.

3. Изосорбид мононитрат 20 мг, табл.

4. **Изосорбид динитрат, табл. 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг; раствор для инъекций 0,1% 10 мл; аэрозоль

5. *Нитроглицерин, табл. 0.5 мг

6. **Атенолол, табл. 50 мг, 100 мг

7. *Метапролол, табл. 25 мг

8. Бисопролол, табл. 5 мг

9. Карведилол, табл. 25 мг

10. Дилтиазем, капс. 180 мг

11. **Верапамила гидрохлорид, табл. 40 мг, 80 мг

12. **Амлодипин табл. 5 мг, 10 мг

13. Фозиноприл, табл. 10 мг

14. *Периндоприл, табл. 4 мг

15. Каптоприл, табл. 25 мг

16. *Эналаприл табл. 10 мг

17. *Амиодарон, табл. 200 мг

18. *Надропарин кальция — раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл

19. *Фондапаринукс натрия, раствор для подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4 мл, 7,5 мг/0,6 мл в предварительно наполненных шприцах.

20. *Фуросемид, табл. 40 мг

21. *Фуросемид, 40 мг амп.

22. *Спиронолактон, табл. 100 мг

23. *Гипотиазид, табл. 25 мг

24. **Ацетилсалициловая кислота, табл. 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг

25. Клопидогрель табл. 75 мг

26. *Ловастатин табл. 10 мг, 20 мг, 40 мг

27. Аторвастатин, табл. 10мг

28. Симвастатин, табл. 20мг

29. *Декстроза, р-р д/и 5% фл. 400 мл

30. Калия хлорид, 4% 10 мл

31. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100 ЕД/мл

32. *Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9% фл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Тофизопам, табл. 50 мг

2. Триметазидин, табл. 20 мг

* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
 

** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы и ее лечение

Стабильная стенокардия является проявлением ишемической болезни сердца, которая может протекать в различных формах. Эта стенокардия получила название «стабильная» по той причине, что при ее течении на протяжении длительного времени отсутствуют какие-либо изменения в клинической картине и не наблюдается эффекта от используемых лекарственных препаратов.

Одним из ярких проявлений этого заболевания является сильная грудинная боль, появляющаяся при различных физических нагрузках, эмоциональном перенапряжении и после употребления большого количества пищи. Длительность болевого приступа продолжается в течение нескольких минут и прекращается после снижения силы нагрузки либо приема лекарственного препарата.

Причины развития заболевания

Чаще всего стабильная стенокардия развивается при различных нарушениях кровоснабжения коронарных артерий и проявляется это в виде:

• Спазматического состояния сосудов;
• блокировки сосуда образовавшимся тромбом;
• сужения сосудистого просвета под воздействием атеросклеротического поражения.

Иногда причина стенокардии скрывается в том, что повышается потребность миокарда в поставке кислорода. Чаще всего это отмечается при излишних физических нагрузках и сильном эмоциональном напряжении.

Потребность в поступлении повышенного количества кислорода происходит в том случае, когда отмечается учащение количества сокращений, увеличиваются объемы желудочков и соответственно, возрастает оказываемая на них нагрузка.

Особенностью организма человека является тот фактор, что при поступлении сигнала о необходимости увеличить процесс кровоснабжения отмечается увеличение объема артерий, доставляющих кровь на этот участок тела.

При повреждении такого сосуда либо его неспособности увеличиться в размерах происходит негативное воздействие на определенный орган или ткань, и такое патологическое состояние получило название ишемия.

При прогрессировании в организме ишемии на протяжении длительного времени может начаться развитие некоторых необратимых процессов, которые способны вызвать гибель клеток и развитие некроза.

Симптоматика заболевания

Симптомы стенокардиия довольно разнообразны и зависят от следующих факторов:

1. Место локализации заболевания.

Чаще всего неприятные болезненные ощущения при стенокардии возникают в области грудины и плавно перетекают в шею, плечи, руки, челюсти и спину. В некоторых случаях может наблюдаться болевой синдром только в этих участках тела, а в области грудины они отсутствуют.

2. Условия возникновения.

Чаще всего основной причиной возникновения стенокардии являются тяжелые физические нагрузки, эмоции и стрессы, а также сильный холод и обильная еда. В некоторых случаях стабильная стенокардия отступает при длительной физической нагрузке, и такое состояние организма получило название «прохождение через боль».

В иных ситуациях происходит следующее: при небольшой физической нагрузке отмечается развитие стенокардии, но при повторном воздействии на организм нагрузки такой же силы стенокардия уже не наблюдается. Существует предположение, что стабильная стенокардия исчезает в обоих случаях по причине повышения коллатерального кровотока.

3. Выраженность болезненных ощущений

Многие пациенты жалуются на возникновение болезненных ощущений в груди, которые сопровождают стенокардию. Характер такой боли может проявляться в ощущении:

• жжения;
• тяжести;
• удушья;
• сжатия;
• сильного холода или, наоборот, жара.

В некоторых случаях стенокардия может сопровождаться возникновением:

• сильной усталости;
• головокружения;
• повышенным отделением пота;
• сильной одышкой;
• мутным сознанием;
• обморочным состоянием.

При проявлении такой симптоматики часто отсутствуют болезненные ощущения в области груди, и такое состояние пациента в медицине получило название эквиваленты стенокардии.

Длительность приступа стенокардии составляет примерно 2-5 минут. В том случае, если ишемия миокарда продолжается не более 30 минут, то обычно это заканчивается развитием инфаркта.

Замечено, что стабильная стенокардия, появившаяся в результате эмоционального напряжения либо стресса длиться значительно больше, чем та, которая развивается под воздействием сильной физической нагрузки.

Болезненные ощущения в груди, длительность которых не превышает 1 минуты, в редких случаях вызываются ишемией миокарда и особенно тогда, когда не возникает иных характерных симптомов.

Классификация заболевания

В зависимости от степени выраженности симптоматики заболевания стенокардия подразделяется на несколько функциональных классов (ФК), которые отличаются друг от друга степенью переносимости воздействующей физической нагрузки:

• 1 ФК – развитие приступов стенокардии отмечается только лишь при очень сильных физических нагрузках.
• 2 ФК — начало проявления приступов стабильной стенокардии наступает уже через 500 м ходьбы по ровной поверхности и при поднятии по лестнице выше второго этажа. Чаще всего такой приступ стенокардии развивается сразу же после пробуждения, при холодной и ветреной погоде, а также при излишней эмоциональной возбужденности.
• 3 ФК характеризуется выраженным ограничением даже обычной физической активности, поскольку развитие приступов наблюдается при ходьбе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м и при подъеме по лестнице на первый этаж.
• 4 ФК развитие стенокардии происходит при малейших физических нагрузках и при ходьбе на расстояние 50-100 м. Возникновение приступов стенокардии наблюдается и в состоянии покоя, при этом редкое проявление стенокардии в таком стоянии не считается критерием 4 ФК.

Диагностика заболевания

Говорить о диагностировании в организме больного ишемической болезни сердца можно по:

• ЭКГ, которую записывают во время приступа стенокардии;
• проведению суточных мониторингов ЭКГ;
• выполнении велоэргометрии и тредмилл-теста;
• стресс-эхокардиографии;
• МРТ;
• коронарной артериографии.

Особенности ЭКГ

При ишемии миокарда, когда происходит приступ, электрокардиографические изменения выражены в нарушениях реполяризации. Такие нарушения представлены изменениями зубцов Т и смещением сегмента ST вверх — вниз по направлению изолинии, а также сбоями в сердечном ритме. Проведение мониторинга ЭКГ в течение суток с выполнением последующей компьютерной обработки дает возможность определить:

• эпизоды ишемии миокарда с болевыми эпизодами и без них;
• сбои сердечного ритма в течение суток.

Велоэргометрия

При проведении такого способа диагностики стенокардии используется постепенное повышение силы физической нагрузки с одновременным фиксированием ЭКГ и АД. Физическая нагрузка на организм приводит к тому, что отмечается повышенная потребность миокарда в поступлении кислорода и происходит это за счет учащенного ритма сердца.

При стабильной стенокардии возможность увеличения кровотока отсутствует, что связано с сужением просветов сосудов и именно по этой причине отмечается наличие характерных изменений на ЭКГ, которые постепенно сменяются болевыми ощущениями.

Эхокардиография

Стресс-эхокардиография является достаточно недорогим видом диагностики, которая позволяет с хорошей специфичностью выявить очаг локализации ишемии. Такая методика используется в тех случаях, когда имеется необходимость оценить тяжесть и значимость патологического состояния клапанов.

Если пациент способнее выполнять физические нагрузки, то ЭХО-исследование проводится с применением нагрузки. В последние годы особой популярностью пользуется проведение велоэргометрии в лежачем положении, поскольку она позволяет оценить состояние сердца под воздействием нагрузки, а не после ее применения. Определенная степень нагрузки сопровождается проявлением нарушений локальной сократимости и позволяют выявить очаги локализации ишемии.

В том случае, если пациент не в состоянии выполнить физическую нагрузку, то для проведения стресс-ЭхоКГ используется добутамин либо арбутамин. Признаком ишемии может служить двухфазное изменение сократимости: низкие дозы добутамина вызывают ее рост, а более низкие приводят к спаду.

Одним из недостатков этого метода диагностики является тот факт, что он может быть не слишком информативен в следующих случаях:

• повышение артериального давления на воздействие физической нагрузки;
• наличие аортальной и тяжелой митральной недостаточности;
• на результаты диагностики в значительной степени влияет качество изображения и опыт специалиста.

МРТ

Этому методу исследования в кардиологии отводится важной место и стенокардия в этом случае не является исключением. Магнитно-резонансная терапия позволяет:

• получить полную информацию об крупных сосудах, перикарде и миокарде;
• выявить тромбы и различные виды опухолей сердца;
• диагностировать приобретенные и врожденные пороки развития.

Для того чтобы провести оценку сократимости локального характера и диагностировать фракции выброса левого желудочка МРТ проводят с использованием гадолиния. МРТ часто используется как дополнительный метод к ЭхоКГ и одним из его недостатков является высокая стоимость процедуры, а также невозможность провести исследование непосредственно у постели пациента со стенокардией.

Кроме этого, одним из противопоказаний к проведению МРТ является наличие имплантируемого дефибриллятора либо кардиостимулятора, а таких пациентов с каждым годом становиться все больше.

Особенности лечения

Лечение стабильной стенокардии направлено на решение следующих задач:

• снижение выраженности симптоматики заболевания;
• проведение профилактических мероприятий по предупреждению инфаркта миокарда и внезапного летального исхода.

Лечение, которое направлено на достижение поставленных задач проводиться с помощью таких методов лечения, как:

• медикаментозные;
• хирургические;
• немедикаментозные.

Купирование приступа

Лечение стенокардии на этом этапе проводится с использованием препаратов быстрого действия и особое место среди них принадлежит нитроглицерину, который необходимо класть во время приема под язык.

Лучше всего прием такого лекарственного препарата при стенокардии проводить под контролем специалиста, поскольку он способствует повышению кровяного давления. В том случае, когда такая возможность отсутствует, то лучше всего при стенокардии в первый раз провести самостоятельно прием нитроглицерина, причем будет достаточно половинной дозировки.

Поскольку нитроглицерин оказывает сильное воздействие на системный кровоток, то лечение стенокардии с применением этого лекарства в первые дни может сопровождаться появлением сильных головных болей, что вызывает у пациентов сильное беспокойство и в некоторых случаях отказ от такого лечения.

Для того чтобы снизить такое отрицательное воздействие на организм, лечение с помощью нитроглицерина рекомендуют сочетать с валидолом. На сегодняшний день лечение по снятию приступов стенокардии проводиться с использованием лекарственных препаратов в виде спреев и капсул.

Выбор того или иного лекарственного препарата зависит от функционального класса стенокардии, показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и наличия сопутствующего заболевания. Лечение стабильной стенокардии проводится с использованием таких лекарственных препаратов, как:

• Нитраты;
• Бета-адреноблокаторы;
• Антагонисты кальция.

Не медикаментозная терапия

Лечение стенокардии с помощью такого метода направлено на:

• проведение комплексного воздействия на модифицируемые факторы риска, что помогает снизить общий риск развития сердечно — сосудистой патологии;
• информирование пациента о характере патологии, разъяснение последовательности действий при возникновении ангинозного приступа.
• избежание тех физических нагрузок, которые могут спровоцировать развитие приступа стенокардии.

Показаниями к госпитализации пациента со стенокардией в стационарное отделение служат:

• подозрения на наличие острого коронарного синдрома;
• неясность поставленного диагноза и невозможность провести соответствующее обследование на амбулаторном этапе;
• проводимая лекарственная терапия не дала желаемого результата;
• существуют показания к проведению хирургического вмешательства.

Важная роль отводится антиангинальной терапии и строгому выполнению всех указаний лечащего врача, поскольку именно это поможет провести эффективное лечение стенокардии и предупредить риск его прогрессирования в организме в дальнейшем.

Профилактика заболевания

Для того чтобы предупредить развитие стабильной стенокардии в организме, особое место отводится профилактическим мероприятиям, которые включают в себя:

• соблюдение низкокалорийной диеты;
• ограничение либо полный отказ от алкоголя;
• запрещено курить и употреблять сильнодействующие либо наркотические препараты;
• организация здорового и полноценного сна;
• правильное распределение труда и отдыха;
• предотвращение различных стрессовых ситуаций;
• оказание умеренной физической нагрузки на организм.

Стенокардия является одним из сложных кардиологических заболеваний, прогрессирование которого в организме человека может привести к различным осложнениям. Только правильное и эффективное лечение стенокардии под контролем опытного специалиста поможет предотвратить развитие различных побочных явлений и нормализовать состояние пациента.

Стабильная стенокардия напряжения | Медицинская практика

Стенокардия напряжения

Стенокардия — одно из проявления ишемической болезни сердца (ИБС).

ИБС — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностями миокарда в кислороде и его поступлением из-за локального нарушения кровотока, наиболее часто вызванного коронарным атеросклерозом.

Стабильная стенокардия напряжения — это болевой синдром, обусловленный кратковременной локальной ишемией миокарда, возникающий при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

Статистические данные. В год стенокардию напряжения фиксируют у 0,2–0,6% населения с преобладанием её у мужчин в возрасте 55–64 года (0,8% случаев). Она возникает у 30 000–40 000 взрослых на 1 млн населения в год, причём распространённость её зависит от пола и возраста • В возрастной группе населения 45–54 года стенокардию напряжения наблюдают у 2–5% мужчин и 0,5–1% женщин, в группе 65–74 года — у 11–20% мужчин и 10–14% женщин (в связи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе) • До ИМ стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после ИМ — у 50% больных.

Этиология • В большинстве случаев стенокардия напряжения возникает из-за атеросклероза венечных (коронарных) артерий. Хотя между степенью атеросклеротического сужения, его протяжённостью и выраженностью клинических проявлений стенокрадии корреляция незначительна, считают, что венечные артерии должны быть сужены не менее чем на 50–75% прежде чем проявится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина заболевания • Другие причины (относительная недостаточность коронарного кровообращения) •• Стеноз устья аорты •• Гипертрофическая кардиомиопатия •• Первичная лёгочная артериальная гипертензия •• Тяжёлая артериальная гипертензия •• Недостаточность аортального клапана.

Патогенез • В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникают: •• Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) •• Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы •• Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах • В первую очередь страдают субэндокардиальные слои • Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия • В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт) • Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром.

Классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (1976) • Класс I — «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе • Класс II — «лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100–200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях • Класс III — «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии • Класс IV — «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобы. Характеристика болевого синдрома • Локализация боли — загрудинная • Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. У молодых людей нередко имеется так называемый феномен «прохождения через боль» (феномен «разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки (вслествие открытия сосудистых коллатералей) • Продолжительность боли — от 1 до 15 мин, имеет нарастающий характер («крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ • Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина • Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента • Иррадиация боли — как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация — в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД.

Эквиваленты стенокардии: одышка (из-за нарушения диастолического расслабления) и резкая утомляемость при нагрузке (из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда с недостаточным снабжением скелетных мышц кислородом). Симптомы в любом случае должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

Физикальные данные. При приступе стенокардии — бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение) • Могут выслушиваться экстрасистолы, «ритм галопа», систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц • На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Лабораторные данные — вспомогательное значение; позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (СД) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные данные

• ЭКГ во время приступа стенокардии: нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушения ритма сердца.

• Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

• Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность — 50–80%, специфичность — 80–95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0,08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения: •• типичный болевой синдром •• депрессия сегмента ST более 2 мм •• сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки •• появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту •• наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR •• отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку •• возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

• ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии).

• Стресс-ЭхоКГ (ЭхоКГ-оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки) — более точный метод выявления недостаточности венечных артерий. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода — 65–90%, специфичность — 90–95%. В отличие от велоэргометрии, стресс-ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-ЭхоКГ служат: •• атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома) •• трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб •• неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии •• отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения •• положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (т.к. вероятность ИБС низка).

• Коронарная ангиография — «золотой стандарт» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Показания (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997): •• стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии •• стенокардия напряжения I–II функционального класса после ИМ •• стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда •• тяжёлые желудочковые аритмии •• стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии) •• реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование) •• уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

• Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.

Диагностика. В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс-ЭхоКГ), при наличии соответствующих условий — сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография.

Дифференциальная диагностика. Следует иметь ввиду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке • Заболевания ССС •• ИМ •• Стенокардия •• Прочие причины ••• возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, лёгочная гипертензия, выраженная анемия ••• неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана • Заболевания ЖКТ •• Болезни пищевода — спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода •• Болезни желудка — язвенная болезнь • Заболевания грудной стенки и позвоночника •• Синдром передней грудной стенки •• Синдром передней лестничной мышцы •• Хондрит рёберный (синдром Титце) •• Повреждения рёбер •• Опоясывающий лишай • Заболевания лёгких •• Пневмоторакс •• Пневмония с вовлечением плевры •• ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него • Заболевания плевры.

ЛЕЧЕНИЕ. Цели — улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

• Немедикаментозное лечение — воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Также необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

• Лекарственная терапия — применяют три основные группы препаратов: нитраты, b-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты. При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

• Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин (таблетированные формы сублингвально в дозе 0,3–0,6 мг и аэрозольные формы — спрей — применяют в дозе 0,4 мг также сублингвально). Нитраты короткого действия купируют боли через 1–5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5-минутным интервалом. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

• Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 р/нед, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) • Изосорбид динитрат в дозе 10–20 мг 2–4 р/сут (иногда до 6) за 30–40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата — в дозе 40–120 мг 1–2 р/сут до предполагаемой физической нагрузки • Изосорбид мононитрат в дозе 10–40 мг 2–4 р/сут, а ретардные формы — в дозе 40–120 мг 1–2 р/сут также за 30–40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

• Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1–2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта •• Причина — уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из-за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина-1, обладающего сосудосуживающим действием •• Профилактика — асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6–8 ч для восстановления чувствительности ГМК сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) •• Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин — близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2–4 мг 2–3 р/сут либо 8 мг 1–2 р/сут (пролонгированные формы).

b-Адреноблокаторы. Антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Для лечения стенокардии применяют:

• неселективные b-адреноблокаторы (действуют на b₁— и b₂-адренорецеторы) — для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10–40 мг 4 р/сут, надолол в дозе 20–160 мг 1 р/сут;

• кардиоселективные b-адреноблокаторы (действуют преимущественно на b₁-адренорецепторы сердца) — атенолол в дозе 25–200 мг/сут, метопролол 25–200 мг/сут (в 2 приёма), бетаксолол (10–20 мг/сут), бисопролол (5–20 мг/сут).

• В последнее время стали использовать b-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в т.ч. и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Применяются: верапамил — 80–120 мг 2–3 р/сут, дилтиазем — 30–90 мг 2–3 р/сут.

Профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти

• Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–325 мг/сут значительно снижает риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний — язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.

• Положительно на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения влияет также снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП с помощью гиполипидемических средств (симвастатина, правастатина). В настоящее время оптимальными уровнями считаются для общего холестерина не более 5 ммоль/л (190 мг%), для холестерина ЛПНП не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Хирургическое лечение. При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух–трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

• Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) — расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: •• смертность составляет 0,2% при однососудистом поражении и 0,5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; •• к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35–40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6–12 мес).

• Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование — имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

• Коронарное шунтирование — создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно-сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997) •• Фракция выброса левого желудочка менее 30% •• Поражение ствола левой венечной артерии •• Единственная непоражённая венечная артерия •• Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе •• При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения — ИМ в 4–5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4–5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10–20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5–7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Прогноз стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2–3% в год, фатальный ИМ развивается у 2–3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Возрастные особенности • Дети. Наиболее частая причина появления симптомов стенокардии у детей — наследственные дислипидемии • Пожилые — высокая чувствительность к побочным эффектам ЛС (например, выраженная депрессия при назначении b-адреноблокаторов) • Беременность — после уточнения диагноза необходимо тщательное наблюдение акушера и кардиолога, рост потребности в кислороде при беременности усиливает симптоматику стенокардии.

Профилактика • Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений • Гиполипидемические препараты.

Синонимы • Грудная жаба • Angina pectoris • Болезнь Гебердена.

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

Теги: ангиопластика, аорта, аортокоронарное шунтирование, миокард, сердце

Рубрика: Кардиология

Стабильная стенокардия: причины, симптомы и лечение

Стенокардия — это тип боли в груди, который возникает в результате снижения притока крови к сердцу. Отсутствие кровотока означает, что сердечная мышца не получает достаточно кислорода. Боль часто возникает из-за физической активности или эмоционального стресса.

Стабильная стенокардия, также называемая стенокардией, является наиболее распространенным типом стенокардии. Стабильная стенокардия — это предсказуемая картина боли в груди. Обычно вы можете отследить закономерность, основываясь на том, что вы делаете, когда чувствуете боль в груди.Отслеживание стабильной стенокардии может помочь вам легче справиться с симптомами.

Нестабильная стенокардия — еще одна форма стенокардии. Это происходит внезапно и со временем ухудшается. В конечном итоге это может привести к сердечному приступу.

Хотя стабильная стенокардия менее опасна, чем нестабильная стенокардия, она может быть болезненной и вызывать дискомфорт. Оба типа стенокардии обычно являются признаком основного заболевания сердца, поэтому важно обратиться к врачу, как только у вас появятся симптомы.

Стабильная стенокардия возникает, когда сердечная мышца не получает кислород, необходимый для правильного функционирования.Ваше сердце работает тяжелее, когда вы тренируетесь или испытываете эмоциональный стресс.

Определенные факторы, такие как сужение артерий (атеросклероз), могут помешать вашему сердцу получать больше кислорода. Ваши артерии могут стать узкими и твердыми, если на стенках артерий накапливается бляшка (вещество, состоящее из жира, холестерина, кальция и других веществ). Сгустки крови также могут блокировать ваши артерии и уменьшать приток богатой кислородом крови к сердцу.

Болезненные ощущения, возникающие во время эпизода стабильной стенокардии, часто описываются как давление или ощущение полноты в центре грудной клетки.Боль может ощущаться как тиски, сжимающие вашу грудь, или как тяжелый груз, лежащий на груди. Эта боль может распространяться от груди на шею, руки и плечи.

Во время эпизода стабильной стенокардии вы также можете испытывать:

• одышку
• тошноту
• усталость
• головокружение
• обильное потоотделение
• беспокойство

Стабильная стенокардия обычно возникает после физических нагрузок , Симптомы, как правило, временные, в большинстве случаев длятся до 15 минут.Это отличается от нестабильной стенокардии, при которой боль может быть постоянной и более сильной.

У вас может быть эпизод стабильной стенокардии в любое время суток. Однако у вас больше шансов испытать симптомы утром.

К факторам риска стабильной стенокардии относятся:

Обильные приемы пищи, интенсивные физические тренировки и чрезвычайно жаркая или холодная погода в некоторых случаях также могут вызвать стабильную стенокардию.

Ваш врач спросит вас о вашей истории болезни и проведет анализы для диагностики стабильной стенокардии.Тесты могут включать:

• электрокардиограмма: измерение электрической активности в вашем сердце и оценка сердечного ритма
• ангиография : рентгеновский снимок, который позволяет вашему врачу увидеть ваши кровеносные сосуды и измерить приток крови к вашему сердцу

Эти тесты могут определить, правильно ли работает ваше сердце и не заблокированы ли какие-либо артерии.

Вам также может потребоваться пройти стресс-тест. Во время стресс-теста ваш врач будет контролировать ваш сердечный ритм и дыхание во время тренировки.Этот тип теста может определить, вызывает ли физическая активность ваши симптомы.

В некоторых случаях врач может провести анализы крови, чтобы измерить уровень холестерина и С-реактивного белка (СРБ). Высокий уровень CRP может увеличить риск развития сердечных заболеваний.

Лечение стабильной стенокардии включает изменение образа жизни, прием лекарств и хирургическое вмешательство. Обычно вы можете предсказать, когда возникнет боль, поэтому уменьшение физических нагрузок может помочь справиться с болью в груди. Обсудите с врачом режим упражнений и диету, чтобы определить, как можно безопасно изменить свой образ жизни.

Образ жизни

Определенные изменения образа жизни могут помочь предотвратить будущие эпизоды стабильной стенокардии. Эти изменения могут включать регулярные упражнения и здоровое питание, состоящее из цельнозерновых, фруктов и овощей. Вам также следует бросить курить, если вы курите.

Эти привычки также могут снизить риск развития хронических (долгосрочных) заболеваний, таких как диабет, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление. Эти состояния могут повлиять на стабильную стенокардию и в конечном итоге привести к сердечным заболеваниям.

Лекарство

Лекарство под названием нитроглицерин эффективно снимает боль, связанную со стабильной стенокардией. Ваш врач скажет вам, сколько нитроглицерина нужно принимать при приступе стенокардии.

Возможно, вам придется принимать другие лекарства для лечения основных состояний, способствующих стабильной стенокардии, таких как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина или диабет. Сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо из этих состояний. Ваш врач может назначить определенные лекарства, которые могут помочь стабилизировать ваше кровяное давление, уровень холестерина и глюкозы.Это снизит риск повторения приступов стенокардии.

Ваш врач может также прописать вам разжижающие кровь препараты, чтобы предотвратить образование тромбов, что является фактором стабильной стенокардии.

Хирургия

Минимально инвазивная процедура, называемая ангиопластикой, часто используется для лечения стабильной стенокардии. Во время этой процедуры хирург помещает в вашу артерию небольшой баллон. Баллон надувается, чтобы расширить артерию, а затем вставляется стент (катушка с крошечной проволочной сеткой).Стент постоянно помещается в артерию, чтобы канал оставался открытым.

Заблокированные артерии могут нуждаться в хирургическом лечении, чтобы предотвратить боль в груди. Операция на открытом сердце может быть сделана для выполнения аортокоронарного шунтирования. Это может быть необходимо людям с ишемической болезнью сердца.

Перспективы людей со стабильной стенокардией в целом хорошие. Состояние часто улучшается при приеме лекарств. Внесение определенных изменений в образ жизни также может предотвратить ухудшение ваших симптомов.Это включает:

• поддержание здорового веса
• регулярные упражнения
• отказ от курения
• соблюдение сбалансированной диеты

Вы можете продолжать бороться с болью в груди, если не можете перейти к более здоровому образу жизни. Вы также можете подвергаться повышенному риску других сердечных заболеваний. Возможные осложнения стабильной стенокардии включают сердечный приступ, внезапную смерть, вызванную нарушением сердечного ритма, и нестабильную стенокардию. Эти осложнения могут развиться, если не лечить стабильную стенокардию.

Важно позвонить своему врачу, как только вы почувствуете признаки стабильной стенокардии.

.

Стенокардия (стабильная стенокардия) | Американская кардиологическая ассоциация

Перейти к основному содержанию

• Здоровый образ жизни
• Темы о здоровье
• Профессионалы
• Увлекаться
• Способы дать
• Насчет нас
• CPR

.

Патофизиология и лечение стабильной стенокардии

Опубликовано 20 февраля 2013 г.

Suzanne Albrecht, PharmD, MSLIS
Clinical Writer
Woodstock, Illinois

Фарм США .2013; 38 (2): 43-60.

РЕФЕРАТ: Наиболее частое проявление Ишемия миокарда — стабильная стенокардия. Симптомы включают боль или ощущение давления в груди, которое может отдавать в левую руку, плечо или челюсть. Симптомы возникают при физическом напряжении и эмоциональном стрессе и облегчаются сублингвальным введением нитроглицерина. Цели лечения: для уменьшения или устранения симптомов и предотвращения осложнений, таких как инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность и опасные для жизни аритмий.Лечение состоит из изменения образа жизни, приема лекарств. терапия и, в некоторых случаях, реваскуляризация.

Стабильная стенокардия (SAP) является наиболее распространенным проявление ишемии миокарда. Ишемия миокарда возникает при потребность сердца в кислороде превышает его предложение. Есть три факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде — частота сердечных сокращений, сократимость и натяжение внутримиокардиальной стенки, причем последнее считается самым важным. ¹ Потребность в кислороде увеличивается в реакция на увеличение частоты сердечных сокращений или увеличение левого желудочка предварительная нагрузка или постнагрузка.При увеличении конечного диастолического объема слева преднагрузка желудочков и повышенное систолическое артериальное давление и / или артериальная жесткость увеличивает постнагрузку левого желудочка и следовательно, потребность миокарда в кислороде. Кровоснабжение сердца может скомпрометированы из-за накопления атеросклеротических бляшек и / или спазм коронарной артерии. Часто пациенты имеют и то, и другое. ²

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кислород доставляется к сердцу по более крупным поверхностным сосудам (эпикардиальные сосуды) и интрамиокардиальные артерии и артериолы, которые разветвляются на капилляры.В здоровом сердце мало сопротивление току крови в эпикардиальных сосудах. При атеросклеротическом бляшки есть, кровоток затруднен, но процесс саморегуляция может до некоторой степени компенсировать это. Саморегуляция — это расширение сосудов миокарда в ответ на снижение кислорода Доставка. Благодаря ауторегуляции изменяется кровоток к сердцу. быстро в результате более высокого спроса. Важнейшие посредники участвует в перфузии миокарда

.

Стабильная и нестабильная стенокардия — симптомы и диагностика

Патология

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ

• Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
Учебная программа
• Pre-Med
  • Биология
  • Химия
  • Физика
  • Статистика
• Доклиническая учебная программа
  • Анатомия
  • Бихевиоризм
  • Биохимия
  • Биомедицинские науки
  • Эмбриология
  • Эпидемиология и биостатистика
  • Гистология
  • Иммунология
  • Микробиология
  • Патология
  • Фармакология
  • Физиология
• Клиническая программа
  • Анестезиология
  • Кардиология
  • Дерматология
  • Скорая помощь
  • Эндокринология
  • Семейная медицина
  • Гастроэнтерология
  • Гинекология
  • Гематология
  • Гепатология
  • Инфекционные болезни
  • Медицинская генетика
  • Неврология
  • Офтальмология
  • Отоларингология (ЛОР)
  • Онкология
  • Ортопедия
  • Психиатрия
  • Педиатрия
  • Радиология
  • Ревматология
  • Болезни репродуктивной системы
  • Респираторная медицина
  • Хирургия
  • Нефрология / урология
  • Сосудистая медицина
• Учить и преподавать медицину

• Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
Учебная программа
• Pre-Med
  • Биология
  • Химия
  • Физика
  • Статистика
• Доклиническая учебная программа
  • Анатомия
  • Бихевиоризм
  • Биохимия
  • Биомедицинские науки
  • Эмбриология
  • Эпидемиология и биостатистика
  • Гистология
  • Иммунология
  • Микробиология
  • Патология
  • Фармакология
  • Физиология
• Клиническая программа
  • Анестезиология
  • Кардиология
  • Дерматология
  • Скорая помощь
  • Эндокринология
  • Семейная медицина
  • Гастроэнтерология
  • Гинекология
  • Гематология

.

No related posts.