Успокоительные на букву б: Список лекарств на букву Б

Содержание

Все лекарства на букву Б


 

A Б В Г Д Е Ж З И Й

К Л М Н О П Р С Т У

Ф Х Ц Ч Ш Щ Ы Э

Ю Я A-Z

 


Баета Раствор Для Упаковка: 250мкг/мл 2,4мл №1 шприц-ручка
Бак -Сет Форте Упаковка: капсулы 0,21 №20
Бак -Сет Форте Упаковка: капсулы 0,21 №10
Бактисубтил Капсулы Упаковка: 35 мг N20
Бактробан, Интраназальная Мазь Упаковка: 2% 3 г
Бактробан, Интраназальная Мазь Упаковка: 2% 3 г
Банеоцин, Порошок Упаковка: 10 г
Бараклюд, Таблетки Упаковка: 1мг №30 таблетки
Баралгин М, Таблетки Упаковка: N100
Батончик -Мюсли Упаковка: 25 г
Батончик -Мюсли Упаковка: 25 г
Батончик -Мюсли Упаковка: 25 г
Батрафен, Крем Упаковка: 15 г
Бебиджекс, Быстрорастворимые Упаковка: №18

Безорнил, Мазь Упаковка: 10 г
Бейби Калм, Капли Упаковка: 15 мл
Бейби Калм, Капли Упаковка: 15 мл
Беклазон Эко Аэрозоль Упаковка: 250 мкг 200 доз
Беклазон Эко Аэрозоль Упаковка: 100 мкг 200 доз
Белогент Мазь Упаковка: 30 г
Белогент, Мазь Упаковка: 15 г
Белогент, Мазь Упаковка: 15 г
Белодерм Мазь Упаковка: 30 г
Белосалик Лосьон Упаковка: 100 мл
Белосалик Мазь Упаковка: 30 г
Белосалик Мазь Упаковка: 30 г
Белосалик, Лосьон Упаковка: 50 мл
Белый Уголь, Таблетки
Упаковка:
N10
Бельведер Бальзам Упаковка: 4,5 г
Бельведер Бальзам Упаковка: 4,5 г
Бельведер Помада Упаковка:
Бепантен Крем Упаковка: 5% 30 г
Бепантен Крем Упаковка: 5% 30 г
Бепантен Мазь Упаковка: 100 г
Бепантен Плюс, Крем Упаковка: 5% 30 г
Бепантен, Крем Упаковка: 5% 100 г
Бепантен, Мазь Упаковка: 5% 30 г
Бепантол Пенка Охлаждающая Упаковка: 75 мл
Беродуал, Раствор Для Ингаляций Упаковка: 20 мл
Берокка Плюс, Шипучие Таблетки Упаковка:
N20
Берокка® Плюс Упаковка: таблетки №30
Беротек Н, Аэрозоль Для Ингаляций Упаковка: 10 мл 200 доз
Беротек, Раствор Для Ингаляций Упаковка: 0,1% 20 мл
Беротек, Раствор Для Ингаляций Упаковка: 0,1% 20 мл
Бетавер Таблетки Упаковка: 24мг №60
Бетадин Вагинальные Свечи Упаковка: 200 мг N14
Бетадин, Вагинальные Свечи Упаковка: 200 мг N7
Беталок Зок, Таблетки Упаковка: 50 мг N30
Беталок Зок, Таблетки Упаковка: 25 мг N14
Беталок Зок, Таблетки Упаковка: 100 мг N30
Беталок Зок, Таблетки
Упаковка:
50 мг N30
Бетасерк 16 Мг, Таблетки Упаковка: 16 мг N30
Бетасерк 24 Мг, Таблетки Упаковка: 24 мг N20
Бетасерк 24 Мг, Таблетки Упаковка: 24 мг N20
Бетасерк 8 Мг, Таблетки Упаковка: 8 мг N30
Бетоптик Глазные Капли Упаковка: 0,5% 5 мл
Бетоптик С, Глазные Капли Упаковка: 0,25% 5 мл
Бетоптик С, Глазные Капли Упаковка: 0,25% 5 мл
Бетофтан Глазные Капли Упаковка: 0,5%,5 мл
Бивалос, Для Лечения Упаковка: 28 саше для приготовления суспензии
Билобил Интенс 120, Капсулы
Упаковка:
120 мг N60
Билобил, Капсулы Упаковка: 40 мг N60
Бинелол, Таблетки Упаковка: 5 мг N14
Бинелол, Таблетки Упаковка: 5 мг N28
Бинелол, Таблетки Упаковка: 5 мг N56
Бинелол, Таблетки Упаковка: 5 мг N56
Бинелол, Таблетки Упаковка: 5 мг N56
Бинелол, Таблетки Упаковка: 5 мг N28
Био -Чай Хипп/Hipp Упаковка: 1,5 г N20
Био Макс, Таблетки Упаковка: N60
Био Макс, Таблетки Упаковка: N30
Био Макс№30 Упаковка: Витамины и витаминоподобные средства в комбинациях
Био Макс№60
Упаковка:
Витамины и витаминоподобные средства в комбинациях
Биодерма Атодерм Упаковка: 150 г
Биодерма Атодерм Упаковка: 200 мл
Биодерма Атодерм Упаковка: туба 200мл
Биодерма Атодерм Упаковка: тюбик 200мл
Биодерма Атодерм Гель Для Душа Упаковка: тюбик 200 мл
Биодерма Атодерм Стик Для Губ Упаковка: 4 г
Биодерма Гидрабио Упаковка: тюбик 75 мл
Биодерма Гидрабио Вода Упаковка: флакон 250 мл
Биодерма Гидрабио Вода Упаковка: флакон 250 мл
Биодерма Гидрабио Сыворотка Упаковка: 40 мл
Биодерма Нодэ Дерматологический
Упаковка:
400 мл
Биодерма Нодэ Дерматологический Упаковка: 200 мл
Биодерма Нодэ К Концентрат Упаковка: 100 мл
Биодерма Нодэ D. S+ Упаковка: тюбик 125 мл
Биодерма Нодэ S Упаковка: 200 мл
Биодерма Нодэ S Упаковка: 200 мл
Биодерма Нодэ S Упаковка: 400 мл
Биодерма Нодэ S Упаковка: тюбик 200 мл
Биодерма Нодэ S Упаковка: 400 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 30 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 30 мл
Биодерма Себиум
Упаковка:
40 мл
Биодерма Себиум Упаковка: флакон-помпа 500 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 30 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 250 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 30 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 250 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 100 мл
Биодерма Себиум Упаковка: флакон-помпа 500 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 100 мл
Биодерма Себиум Упаковка: 40 мл
Биодерма Себиум Гель/Мусс Очищающий Упаковка: фл.-помпа 200 мл
Биодерма Себиум Гель/Мусс Очищающий Упаковка: Туба 200 мл
Биодерма Себиум Гель/Мусс Очищающий Упаковка: Туба 200 мл
Биодерма Себиум Гуммирующий Гель Упаковка: 100 мл
Биодерма Себиум Матирующая Эмульсия Упаковка: тюбик 40 мл
Биодерма Себиум Матирующая Эмульсия Упаковка: тюбик 40 мл
Биодерма Себиум Мыло Упаковка: 100 г
Биодерма Себиум Мыло Упаковка: 100 г
Биодерма Себиум Сыворотка Упаковка: Туба 40 мл
Биодерма Себиум A.I., Корректор Упаковка: 30 мл
Биодерма Себиум Akn, Эмульсия Упаковка: 30 мл
Биодерма Себиум Akn, Эмульсия Упаковка: 30 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 500 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 50 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 250 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 15 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 200 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 50 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 50 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 15 мл
Биодерма Сенсибио Упаковка: 250 мл
Биодерма Сенсибио Форте Крем Упаковка: 40 мл
Биодерма Сенсибио A. R Bb Крем Упаковка: 40 мл
Биодерма Сенсибио D.S+ Крем
Упаковка:
40 мл
Биодерма Тональный Упаковка: 30 мл
Биодерма Фотодерм Упаковка: 40 мл
Биодерма Фотодерм Упаковка: 100 мл
Биодерма Фотодерм Упаковка: тюбик 200 мл
Биодерма Фотодерм Упаковка: 40мл
Биодерма Фотодерм Упаковка: тюбик 40 мл
Биодерма Фотодерм Упаковка: 40 мл
Биодерма Фотодерм Упаковка: 40 мл
Биодерма Цикабио Упаковка: 100мл
Биодерма A.B.C Derm Колд Крем Упаковка: тюбик 40 мл
Биодерма A.B.C Derm Колд Крем Упаковка: тюбик 40 мл
Биодерма A.B.C Derm Крем Бэбисквам
Упаковка:
тюбик 40 мл
Биокап Кондиционер Упаковка: 125 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для
Упаковка:
140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Краска Для Упаковка: 140 мл
Биокап Лосьон Для Упаковка: 50 мл
Биокап Лосьон Для Упаковка: 50 мл
Биокап Маска Для Упаковка: 200 мл
Биокап Средство Упаковка: 125 мл
Биокап Средство Упаковка: 125 мл
Биокап Шампунь Упаковка: 200 мл
Биокап Шампунь Упаковка: 200 мл
Бион 3, Таблетки Упаковка: N30
Биорга Цистифан Упаковка: флакон 125 мл
Биорга Цистифан Упаковка: флакон 125 мл
Биорга Цистифан Упаковка: флакон 200 мл
Биорга Цистифан Упаковка: флакон 200 мл
Биорга Цистифан Упаковка: флакон 125 мл
Бисопролол Упаковка: таблетки 0,01 №30
Бисопролол Упаковка: таблетки 0,01 №30
Бифидумбактерин Сухой, Флаконы Упаковка: 5 доз N10
Бифидумбактерин Форте, Пакетики Упаковка: N30
Бифидумбактерин Форте, Пакетики Упаковка: N30
Бифиформ Малыш, Упаковка: N21
Бифиформ, Капсулы Упаковка: N30
Бифиформ, Капсулы Упаковка: N30
Блемарен, Таблетки Шипучие Упаковка: N80
Блефарогель Гель Для Век N2 Упаковка: 15 мл
Блефарогель, Гель Для Век N1 Упаковка: 15 мл N1
Блефарогель, Гель Для Век N1 Упаковка: 15 мл N1
Блоккос Раствор Для Инъекций Упаковка: 5мг/мл 4мл №10 ампулы
Боботик, Капли Упаковка: 30 мл
Бонадэ Таблетки Упаковка: №21*3
Бонакур Маска «Золотое Упаковка: 150 мл
Бонакур Маска Возрождающая Упаковка: 200 мл
Бонакур Увлажняющая Упаковка: 200 мл
Бонакур Шампунь Упаковка: 250 мл
Бонакур Шампунь Упаковка: 250 мл
Бонакур Шампунь Упаковка: 200 мл
Бонакур Шампунь Упаковка: 250 мл
Бонвива Раствор Для Инъекций Упаковка: 3мг/3мл №1 шприц-тюбик
Бора Бора, Капсулы Упаковка: 350 мг N30
Боярышник Форте, Таблетки Упаковка: N40
Брал Таблетки Упаковка: 500 мг N100
Бритвенный Станок Gillette Mach4 Упаковка: N1
Бритвенный Станок Gillette Mach4 Упаковка: N1
Бронхалис -Хель, Таблетки Упаковка: N50
Бронхикум С Пастилки От Кашля Упаковка: 100 мг N20
Бронхикум Тп Эликсир Упаковка: 130 г
Бронхикум Тп Эликсир Упаковка: 130 г
Бронхикум Элексир Упаковка: 100 мл
Бронхикум Элексир Упаковка: 100 мл
Бронхипрет Сироп Упаковка: 100 мл
Бронхипрет Тп Таблетки Упаковка: N20
Бронхо -Ваксом Капсулы Для Взрослых Упаковка: 7мг №30
Бронхо -Мунал П Капсулы Упаковка: 3,5 мг 30 капсул
Бронхо -Мунал П Капсулы Упаковка: 3,5 мг N10
Бронховаксом Инструкция Упаковка: 7мг №10
Бускопан, Суппозитории Ректальные Упаковка: 10 мг N10
Бускопан, Таблетки Упаковка: 10 мг N20
Бускопан, Таблетки Упаковка: 10 мг N20
Быструмгель, Гель Упаковка: 100 г
Быструмгель, Гель Упаковка: 2,5% 50 г
Бюбхен Масло Для Упаковка: 400 мл
Бюбхен Молочко Детское Увлажняющее Упаковка: 200 мл
Бюбхен Молочко Календула Упаковка: 200 мл
Бюбхен Салфетки Упаковка: N72

Ліки Контроль – Економимо час та гроші, рятуємо здоров’я і навіть життя.

Зазвичай, ми купуємо ліки перебуваючи у стані стресу.

Ми переживаємо за власне здоров’я, тривожимось станом здоров’я своїх рідних та близьких, тому нами часто можна маніпулювати.

 


Повідомлення щодо  умов зберігання препаратів  формуються з офіційних інструкцій до медичного застосування препаратів.

 

 


 

Часто ми стикаємось з неможливістю придбати ліки

через їх вартість,

відсутність необхідних ліків в аптеці,

а лікуватись треба вже сьогодні.

Саме тому ми розробили дуже ефективний і простий у використанні сервіс, щоб людина могла за кілька секунд перевірити ліки, убезпечивши себе від грубих підробок лікарських засобів.

 

Завантажуйте БЕЗКОШТОВНО

 

 


 

Перегляньте ролик – навчіться перевіряти ліки та знаходити аналоги до ліків

за 2 хвилини:


Ліки Контроль це:

  • Економія часу і коштів при підборі аналогів. Підібрати і погодити аналоги можна навіть під час прийому у лікаря
  • Свобода вибору і незалежність від провізорів – можна підбирати аналоги та переглядати інструкції до будь-яких препаратів
  • Впевненість у правильності вибору – пошук аналогів по тим виробникам і країнам, яким довіряємо. Виключаємо з пошуку компоненти-алергени
  • Впевненість у придбанні якісних ліків – перевірка реєстрації препарату в Україні, контроль заборонених серій препаратів, копії документів про заборону
  • Почуття безпеки – база даних Ліки Контроль актуальна у будь-який момент, адже  оновлюється щодня

«Доступні ліки» в сервісах Ліки Контроль

Ліки, вартість яких повністю або частково оплачує держава за програмою «Доступні ліки» позначені в переліку лікарських засобів логотипом програми.

Як отримати безоплатні ліки? – Покрокова інструкція  


Ліки Контроль дозволяє 

перевірити наявність ліків у Національному переліку лікарських засобів, 

що мають бути безкоштовними для кожного пацієнта лікарні.

Нацперелік відкриває рівний і справедливий доступ пацієнтів до базового ефективного лікування хвороб, які є пріоритетними для України. 


Сервіс Ліки для онкохворих- Підпишись на життя  відображає ліки, які закуповуються державою за напрямом онкологічні та онкогематологічні захворювання, а також ліки з Національного переліку основних лікарських засобів. Крім того на сайті можна налаштувати та отримувати повідомлення про надходження призначених препаратів у вибраний регіон.

Ми покажемо ліки, які закуповуються державою за напрямками: онкологічні та онкогематологічні захворювання (дорослі та діти).


Сервіс Ліки Контроль  базується на державних даних, розроблено ГО «ЛІКИ КОНТРОЛЬ».

Ми відслідковуємо нормативні документи та оновлюємо базу даних щодня.

В Ліки Контроль наведено інформацію про 100% ліків – це  зручний сервіс  без нав’язливої реклами. Щоб працювати далі, нам потрібна ваша допомога.

 Читайте також: Як користуватись Ліки Контроль на повну?

Лекарства для сердца и сосудов

Заказать лекарства для сердца и сосудов

На нашем сайте можно заказать медицинские средства с доставкой в одну из 1200 аптек 36.6 в Москве и Санкт-Петербурге и прилегающих областях. Такие препараты используются для укрепления сердца и сосудов, и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Изучить более подробную информацию обо всех медикаментах данной категории можно на нашем веб-ресурсе, где также обозначена цена каждого лекарства. У нас постоянно действуют скидки и акции, воспользовавшись которыми, можно приобрести лекарство для сердца и сосудов на очень выгодных условиях. Чтобы найти необходимые таблетки, воспользуйтесь удобной системой поиска нашего сайта. Она позволяет быстро подобрать препараты по названию, производителям или действующему веществу.

Показания

Сердечно-сосудистые препараты используют для лечения заболеваний системы кровообращения, которым подвержены люди после 40 лет. ССЗ являются основной причиной смерти во всем мире, ни от одного другого заболевания люди не умирают так часто [1].

Большая часть медикаментов этой группы имеет следующие показания к применению:

  • Артериальная гипертензия;
  • Сердечная недостаточность;
  • Стенокардия;
  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Инфаркт миокарда.

При заболевании сердечно-сосудистой системы у пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • Слабость;
  • Давление;
  • Отечность;
  • Головокружение;
  • Одышка;
  • Боль в груди;
  • Сильное сердцебиение.

С некоторыми заболеваниями хорошо помогает справиться чистка сосудов при помощи медикаментов.

Противопоказания

Чаще всего препараты для сердца и сосудов имеют такие противопоказания к применению, как:

  • Беременность;
  • Период лактации;
  • Непереносимость компонентов препарата;
  • Почечная или печеночная недостаточность;
  • Синоатриальная блокада.

У каждого препарата имеется свой список противопоказаний, поэтому нужно внимательно читать инструкцию. Прежде чем приобрести лекарственное средство проконсультируйтесь со специалистом.

Формы выпуска

Существует 3 формы выпуска лекарственных средств: твердые, жидкие и газообразные. Они отличаются друг от друга по способу введения и времени воздействия.

На сайте аптеки 36.6 можно найти сердечно-сосудистые средства, имеющие следующие формы выпуска:

  • Ампулы;
  • Гель;
  • Капсулы;
  • Таблетки.

Медикаменты в форме таблеток могут быть в оболочке и без. Некоторые лекарства не отпускаются без рецепта.

Страны изготовители сердечно-сосудистых препаратов

На нашем сайте можно приобрести средства для сердца и сосудов, изготовленные в следующих странах:

  • Россия;
  • Венгрия;
  • Германия;
  • Индия и других.

Заказать сосудорасширяющие лекарства и витамины для укрепления сердца и сосудов с доставкой в отделение сети аптек 36.6 можно на нашем сайте или по номеру телефона. Оплата заказа осуществляется в аптеке.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

  1. [i] А.Б. Варваричев, «Профилактика и лечение сосудистых заболеваний».

Лекарственные препараты на букву б

L-ТИРОКСИН 100 БЕРЛИН-ХЕМИ таб. BERLIN-CHEMIE AG (MENARINI GROUP), (Германия)
L-ТИРОКСИН 150 БЕРЛИН-ХЕМИ таб. BERLIN-CHEMIE AG (MENARINI GROUP), (Германия)
L-ТИРОКСИН 50 БЕРЛИН-ХЕМИ таб. BERLIN-CHEMIE AG (MENARINI GROUP), (Германия)
АД-М-БИОЛЕК сусп. д/инъекций ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК, ПАО (Украина)
АДАПТОЛ-БТ капсулы; таб. БИОТЕСТ, НПК ООО (Республика Беларусь)
АДОНИС-БРОМ таб., покр. оболочкой Борисовский завод медицинских препаратов, ОАО (Республика Беларусь)
АДС-БИОЛЕК сусп. д/инъекций ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК, ПАО (Украина)
АДС-М-БИОЛЕК сусп. д/инъекций ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК, ПАО (Украина)
АЗИТРОМИЦИН-БЕЛМЕД капсулы БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ, РУП (Республика Беларусь)
АКУПАН®-БИОКОДЕКС раствор д/инфузий и в/м введения BIOCODEX, (Франция)
АМИОДАРОН-БОРИМЕД раствор д/инъекций Борисовский завод медицинских препаратов, ОАО (Республика Беларусь)
АМИТРИПТИЛИН-БОРИМЕД раствор д/инъекций Борисовский завод медицинских препаратов, ОАО (Республика Беларусь)
АМПИЦИЛЛИН, ОКСАЦИЛЛИН-БОРИМЕД капсулы Борисовский завод медицинских препаратов, ОАО (Республика Беларусь)
АРТИКАИН-БОРИМЕД С ЭПИНЕФРИНОМ раствор д/инъекций Борисовский завод медицинских препаратов, ОАО (Республика Беларусь)
АС-БИОЛЕК сусп. д/инъекций ФАРМСТАНДАРТ-БИОЛЕК, ПАО (Украина)
АТРОПИН-БЕЛМЕД раствор д/инъекций БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ, РУП (Республика Беларусь)
Б-МАБ® концентрат д/пригот.р-ра д/инфузий НАТИВИТА, СООО (Республика Беларусь)
БАГУЛЬНИКА БОЛОТНОГО ПОБЕГИ сырье растительное БЕЛАСЕПТИКА, ЗАО (Республика Беларусь)
БАГУЛЬНИКА БОЛОТНОГО ПОБЕГИ сырье растительное ПАДИС`C, ООО (Республика Беларусь)
БАГУЛЬНИКА БОЛОТНОГО ПОБЕГИ сырье растительное КАЛИНА, ООО (Республика Беларусь)
БАГУЛЬНИКА БОЛОТНОГО ПОБЕГИ сырье растительное БИОТЕСТ, НПК ООО (Республика Беларусь)
БАКЛОФЕН таб. Pharmaceutical Works Polpharma, S.A. (Польша)
БАКТИСУБТИЛ капсулы PATHEON FRANCE, (Франция)
БАКТОЛАКТ БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ, РУП (Республика Беларусь)
БАКТРОБАН мазь д/наружного применения GlaxoSmithKline Export, Ltd. (Великобритания)
БАЛАДЕКС сироп AFLOFARM FARMACJA POLSKA, Sp.zo.o (Польша)
БАЛАКОД сироп ФАРМТЕХНОЛОГИЯ, ООО (Республика Беларусь)
БАЛАНС раствор д/перитонеального диализа FRESENIUS Medical Care Deutschland, GmbH (Германия)
БАЛЬЗАМ ЗОЛОТАЯ ЗВЕЗДА бальзам жидк.; карандаш д/ингаляций; мазь д/наружного применения DANAPHA PHARMACEUTICAL JOINT STOCK COMPANY, (Вьетнам)
БАЛЬЗАМ МОСКОВИЯ эликсир ФЕРЕЙН, СОАО (Республика Беларусь)
БАЛЬЗАМИЧЕСКИЙ ЛИНИМЕНТ (ПО ВИШНЕВСКОМУ) линимент ЛУБНЫФАРМ, ПАО (Украина)
БАЛЬЗАМИЧЕСКИЙ ЛИНИМЕНТ (ПО ВИШНЕВСКОМУ) линимент Борщаговский химико-фармацевтический завод ПАО НПЦ, (Украина)
БАНЕОЦИН® мазь мазь д/наружного применения SANDOZ, GmbH (Австрия)
БАНЕОЦИН® порошок д/наружного применения SANDOZ, GmbH (Австрия)
БАРБОВАЛ капли д/приема внутрь ФАРМАК, ОАО (Украина)
БАРИЯ СУЛЬФАТ ДЛЯ РЕНТГЕНОСКОПИИ порошок д/пригот. суспензии д/приема внутрь Химический завод им.Л.Я.Карпова, ОАО (Россия)
БЕГОНЕФРИЛ настойка ДИАЛЕК, НПУП (Республика Беларусь)
БЕЗОРНИЛ мазь д/ректального и наружного применения MAYINGLONG PHARMACEUTICAL GROUP, Co. Ltd (Китай)
БЕКАРБОН таб. Борщаговский химико-фармацевтический завод ПАО НПЦ, (Украина)
БЕКЛАЗОН ЭКО аэрозоль дозир. д/ингаляций NORTON WATERFORD T/A IVAX PHARMACEUTICALS, (Ирландия)
БЕКЛАЗОН ЭКО ЛЕГКОЕ ДЫХАНИЕ аэрозоль дозир. д/ингаляций IVAX PHARMACEUTICALS, s.r.o. (Чешская Республика)
БЕКЛОМЕТАЗОН аэрозоль д/ингаляций LEON FARM, (Израиль)
БЕКЛОМЕТАЗОН для ингаляционного применения аэрозоль д/ингаляций дозир. ЭКЗОН, ОАО (Республика Беларусь)
БЕКЛОСОЛ аэрозоль ингаляционный дозир. INTELI GENERICS NORD, UAB (Литва)
БЕЛАРА® таб., покр. пленочной оболочкой GEDEON RICHTER, Plc. (Венгрия)
БЕЛИЗОФАН сусп. д/инъекций БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ, РУП (Республика Беларусь)
БЕЛКЛАСТА лиофилизированный порошок д/пригот.р-ра д/инфузий БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ, РУП (Республика Беларусь)
БЕЛЛАЛГИН таб. Борщаговский химико-фармацевтический завод ПАО НПЦ, (Украина)
БЕЛЛАСТЕЗИН таб. Борщаговский химико-фармацевтический завод ПАО НПЦ, (Украина)
БЕЛЛАТАМИНАЛ таб. , покр. оболочкой Фармцентр ВИЛАР, ЗАО (Республика Беларусь)

Продукция | Фармак

АТС — Классификация

Диетические добавки для поддержания здоровья мочевыделительной системы. АТХ D04А А13. Антигистаминные средства для местного применения С05С Капилляростабилизирующие средства М05 Средства, влияющие на структуру и минерализацию костей Диетические добавки, способствующие нормализации и поддержанию нормальной микрофлоры кишечника Диетическая добавка к рациону питания населения V08 Контрастные средства V04 Диагностические средства S02 Средства, применяемые в отологии S03 Лекарственные препараты, применяемые в офтальмологии и отологии S01 Средства, применяемые в офтальмологии R06 Антигистаминные средства для системного применения R05 Средства, применяемые при кашле и простудных заболеваниях R03 Средства, применяемые при обструктивных заболеваниях дыхательных путей R02 Препараты, применяемые при заболевании горла R01 Средства, применяемые при заболевании полости носа P03 Средства, действующие на эктопаразитов, включая препараты, применяемые при чесотке, и репелленты N07 Прочие средства, действующие на нервную систему N06 Психоаналептики N05 Психолептические средства N03 Противоэпилептические средства N02 Анальгетики N01 Анестетики M09 Прочие средства, применяемые при патологии опорно-двигательного аппарата M02 Средства, применяемые при суставной и мышечной боли M01 Противовоспалительные и противоревматические средства L03 Иммуностимуляторы L02 Средства, применяемые для гормональной терапии J05 Противовирусные средства для системного применения J02 Противогрибковые средства для системного применения J01 Антибактериальные средства для системного применения H02 Кортикостероиды для системного применения H03 Тиреотропные средства H01 Гипофизарные, гипоталамические гормоны и аналоги G04 Средства, применяемые в урологии G03 Гормоны половых желез и препараты, применяемые при патологии половой сферы D08 Антисептические и дезинфицирующие средства D07 Кортикостероиды для применения в дерматологии D06 Антибиотики и химиотерапевтические лекарственные препараты для использования в дерматологии D01 Противогрибковые препараты для применения в дерматологии D03 Средства для лечения ран и язвенных поражений C10 Гиполипидемические средства C09 Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему C08 Антагонисты кальция C07 Блокаторы бета-адренорецепторов C03 Мочегонные препараты C01 Кардиологические препараты B05 Кровезаменители и перфузионные растворы B01 Антитромботические средства A16 Средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболические процессы A12 Минеральные добавки A11 Витамины A10 Антидиабетические препараты A06 Слабительные средства A05 Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей A03 Средства, применяемые при функциональных желудочно-кишечных расстройствах A02 Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний

Список лекарств на букву Г

  • Условия покупки
  • Контакты
  • Новости
  • Советы
  • Статьи
  • Термины
  • Акции
  • Архив акций
  • Лицензия
  • Политика конфиденциальности
  • Пользовательское соглашение
  • Договор купли-продажи
  • +7 (495) 956-00-55

    с 9:00 до 21:00 без выходных

    +7 (495) 956-00-55

    Общество с ограниченной ответственностью «ПОЛАРТ-ФАРМ»
    Юридический адрес (фактический адрес): 127238, г. Москва, Дмитровское шоссе, дом 30, корпус 1,
    этаж 1., пом.II, ком 1-10.
    Лицензия: № ЛО-77-02-010332 от 18 июня 2019 г.
    ИНН: 7713664014
    ОГРН: 5087746234725 2003 — 2021 © Аптека онлайн. Все права защищены

    Нужно ли бояться технологий? — Статьи на КиноПоиске

    По просьбе КиноПоиска интернет-эксперты и журналисты обсудили темы, которые поднимает в своем новом документальном фильме Вернер Херцог.

    29 октября 1969 года ученые Калифорнийского университета отправили первое электронное сообщение с одного компьютера на другой. Именно с этого события — рождения интернета — начинается документальный фильм «О, интернет! Грезы цифрового мира», где его автор, легендарный немецкий кинорежиссер Вернер Херцог, говорит об эволюции сетевых технологий и об опасности, которую она может нести.

    В День интернета, 29 октября, Фестиваль кино о науке и технологиях 360° и КиноПоиск организовали специальный показ фильма в московском киноклубе «Фитиль» и обсудили картину с интернет-экспертами и журналистами. Андрей Себрант (директор по маркетингу сервисов «Яндекса»), Андрей Солдатов (главный редактор сайта Agentura.ru, автор книг об интернете и безопасности), Екатерина Романовская (основатель проекта Nimb, бывший соавтор блога «Перзидент Роисси») и Александр Горбачев (редактор отдела спецкорреспондентов в Meduza, бывший главный редактор журнала «Афиша») попытались найти ответы на вопросы « Как интернет влияет на наше общество?», «Нужно ли бояться этого влияния?» и «В какую сторону будут развиваться сетевые технологии?».

    Вопрос из зала: По сути, в этом фильме автор нас обманул. Такое ощущение, что он очень поверхностно прошелся по сложным темам. Однако здесь есть один значимый кадр, когда режиссер показывает соприкосновение двух разных миров — буддийских монахов, которые не молятся, но пишут в Twitter, стоя на берегу озера Мичиган. У Херцога есть давний художественный фильм «Агирре, гнев божий» о конкистадорах, которые пытаются найти затерянный мир Эльдорадо. Судя по всему, он по-прежнему продолжает эту линию, показывая соприкосновение разных миров — Амазонии и конкистадоров, интернета и монахов. Какие у вас остались впечатления от фильма?

    Александр Горбачев: Мне кажется, это очень смешной фильм в хорошем смысле этого слова. Вернер Херцог снял десятки документальных фильмов, и его обычно интересуют радикальные проявления аспектов реальности — феномены, люди. Здесь то же самое. Понятно, что тут он намеренно играет самого себя, известного кинорежиссера, глумится, изображает из себя такого старичка. Все довольно мило и смешно, но ничего глубокого в этом фильме нет. Мне больше всего понравился фрагмент об американской семье, пострадавшей от кибербуллинга. Абсолютно демонически выглядящие люди, которые грозно смотрят в объектив камеры. Просто классическое живописное полотно, а не кадр из фильма. Очень здорово.

    Кадр из фильма Вернера Херцога «О, интернет! Грезы цифрового мира»

    Андрей Солдатов: Меня крайне смутило, что слово «интернет» используется здесь для описания всех современных технологий, включая роботов. Но больше всего я не был согласен с одним тезисом, который высказан в самом финале: интернет якобы мешает нашему глубокому пониманию мира, практическому мышлению и так далее. Это абсолютная глупость.

    Прекрасный британский историк Кристофер Хилл в своей книге «Английская революция 1640 года» утверждает, что мир обязан появлению самых радикальных, самых интересных идей — от феминизма до коммунизма — очень короткому историческому периоду, отрезку с 1640 по 1660 год. За те 20 лет не только сильно подешевели типографические средства, благодаря чему чуть ли не каждый человек начал у себя в сарае печатать какие-то памфлеты, но и была полностью уничтожена цензура. Ситуация, при которой все могли печатать что угодно, породила гигантское количество новых, совершенно сумасшедших идей. В какой-то степени мир до сих пор живет на том багаже, который был тогда накоплен. Конечно, не только тогда, но в том числе.

    Сейчас мы в похожей ситуации. У нас есть крайне дешевые, почти ничего не стоящие средства, которые позволяют нам распространять свои мысли, пусть даже самые идиотские, дебильные или радикальные. Среди них, так или иначе, появляются идеи, которые двигают человечество вперед. Мне кажется, это возможно только благодаря интернету.

    Екатерина Романовская: Для меня самый эмоциональный момент фильма — это радиочувствительная девушка. Скорее всего, ей доставляет огромное страдание камера, которая на нее направлена в этот момент. В микрофоне, который на нее вешают, наверняка есть батарейка, чье излучение ее мучает, но она в этом нам не признается.

    Андрей Себрант, Андрей Солдатов, Екатерина Романовская, Александр Горбачев

    Андрей Себрант: Мне лично, как это ни грустно, было скучно. Я там не увидел сцены, которая могла бы меня задеть, хотя я нередко вижу ее в реальности: малыш, еще неспособный ходить и говорить, ползет к планшету, целенаправленно открывает на нем скайп, звонит бабушке и начинает гугукать. Какими будут эти дети, мы еще пока понятия не имеем. На мой взгляд, это гораздо более интересная и важная задача — понять, как взаимодействие с технологиями с самого рождения изменит людей, что будут жить на этой планете через 40—50 лет. Интернет внесет в это огромный вклад, но мы еще не понимаем, как именно.

    Екатерина Романовская: Так стоит бояться интернета или пока рано?

    Горбачев: А стоит ли бояться жизни? Это примерно такого же типа вопрос. Я думаю, что надо бояться не человекоподобных роботов, а самих себя главным образом.

    Солдатов: Джейсон Хили, отвечавший за безопасность Белого дома, как-то с иронией заметил, что уже 20 лет подряд, начиная где-то с 1995 года, президенту США докладывают, что очень скоро случится глобальная кибератака на американские государственные институты. Вот-вот, со дня на день. И все не случается. (Смех в зале.)

    Себрант: Можно я расскажу страшную сказку с хорошим концом? Пару недель назад произошла самая крупная в истории интернета DDOS-атака. Миллионы различных устройств просто вдруг начали обращаться к одной выбранной ими жертве, которая задохнулась под потоком входящих бессмысленных битов. Прежде хакеры в таких случаях использовали взломанные устройства, где размещался вредоносный код, позволявший перехватывать управление устройствами. Как правило, это были наши с вами персональные компьютеры, которые оказывались заражены из-за неосторожности их владельцев.

    Зрительный зал киноклуба «Фитиль» / Фото: Элен Нелидова, КиноПоиск

    В этот раз все было иначе. Против такой угрозы не поможет никакой антивирус. Для атаки было использовано 150 тысяч видеокамер наружного наблюдения, подключенных к интернету, и пока еще малочисленный отряд из нескольких тысяч холодильников. В свое время при установке этой техники монтажники не позаботились о том, чтобы сменить заводской пароль на что-то более сложное. Что получилось, наверное, объяснять не нужно. Армия из 150 тысяч зомби-устройств. Такого не предвидели еще несколько лет назад даже писатели-фантасты.

    Старые истории про рубильник, про устойчивость интернета как заранее спроектированной среды больше не имеют отношения к реальности. С этим теперь отлично справляются различные виды распределенных атак внутри него. Сейчас можно выложить в открытый доступ код, который положит половину интернета. Уже через неделю найдутся умельцы, которые применят его на практике. С другой стороны, открытый код и возможности интернета сегодня позволяют решать огромное количество глобальных задач, о которых я могу рассказывать до бесконечности.

    Солдатов: Кстати, новые системы слежения в свое время продавались под предлогом, что наша безопасность резко вырастет. Год назад в Великобритании — это страна, в которой стоит наибольшее количество камер наружного наблюдения — провели исследование и получили совершенно поразительный ответ: безопасность не выросла, камеры никак не помогли стране в улучшении ситуации на улицах. В Москве, где ситуация сглаживается коррупцией, какое-то время назад был скандал, когда выяснилось, что камеры либо отключены, либо показывают одну и ту же картинку. В общем, технологии — это фетиш, который, к сожалению, по-прежнему оказывает большое влияние и на людей, которые их разрабатывают, и на спецслужбы.

    Кинорежиссер Вернер Херцог и его видеокамера / Фото: Getty Images

    Романовская: Не могу не спросить о роли институтов власти, которые тоже пользуются преимуществами технологического развития. Что нам делать в этой ситуации? Смириться и уповать на добрую волю людей, которые за ними стоят?

    Солдатов: Есть такой знаменитый интернет-скептик — белорус Евгений Морозов, который давно живет в Соединенных Штатах. В 2010 году он написал прекрасную книгу, где блестяще доказал, что авторитарные и тоталитарные государства научились пользоваться всеми преимуществами интернета для подавления любых форм протеста. Как только вышла его книга, случилась «арабская весна», которая полностью опровергла эти тезисы и в то же время сделала Морозова очень знаменитым человеком. Оказалось, что во время каких-то серьезных кризисов спецслужбы и государства на самом деле не успевают за интернетом.

    Тоталитарные и авторитарные государства, имеющие внушительный арсенал репрессивных средств, в повседневной практике обычно имеют дело с очень небольшой группой людей, которые создают им проблемы. Вспомните опыт КГБ СССР: весь его огромный аппарат был нацелен на то, чтобы контролировать две тысячи диссидентов. Точно так же строятся современные российские спецслужбы — вне систем. На самом деле они не очень понимают, как взаимодействовать с большой массой людей. Как только возникает кризис и большое количество людей начинает производить контент, спецслужбы всего мира перестают справляться с таким потоком. И уж тем более этого не умеют в России, хотя для этого есть все возможности.

    Дискуссия вокруг фильма Херцога в киноклубе «Фитиль» / Фото: Элен Нелидова

    Для меня было большим потрясением, когда выяснилось, что Россия является лидером в разработке технологий слежки. Все мы помним прекрасный роман «В круге первом» Солженицына, где описана шарашка, которая занималась технологиями распознавания голоса. С их помощью определяли предателя, передавшего секреты советских спецслужб в американское посольство. Оказалось, что эта шарашка в каком-то смысле до сих пор жива. Более того, не просто жива — она преуспевает. Ее дело продолжает одна российская компания — крупнейший мировой лидер в области технологий распознавания голоса, который поставляет свои системы, например, в Мексику.

    Когда компания продавала свою систему, мексиканские полицейские спросили: как им ее применять? Смысл в том, что это не технология распознавания голоса, а идентификация спикера, то есть человека. Российские эксперты сразу ответили: надо заставить всех мексиканцев записывать образцы голоса. И теперь во многих штатах Мексики люди, получая водительские права, должны сдать образец своего голоса. Мгновенно образовался банк данных на десятки миллионов людей, который можно использовать как угодно.

    К чему я это рассказываю? Просто я хочу закончить на оптимистической ноте. Границы определяются возможностью самих спецслужб. Они сами часто не готовы использовать эти технологии. Поразительная вещь: эта система есть в Мексике, а в России — нет, у нас ее не поставили.

    Кадр из фильма Вернера Херцога «О, интернет! Грезы цифрового мира»

    Есть хороший пример. С осени прошлого года резко возросло количество случаев, когда людей стали сажать за их записи в социальных сетях. Когда мы проанализировали ситуацию с различными экспертами, выяснилось, что никакие технологии массовой слежки, описанные Сноуденом, или даже технологии СОРМ не использовались. Было всего две причины, по которым люди становились жертвами преследований. Первая причина: они уже находились в каких-то черных списках или были местными активистами — сотрудники ФСБ или центра «Э» держали их на крючке. Вторая причина: на них просто стучали их собеседники. Все. Никакого отношения к технологиям. Что и неудивительно.

    Вопрос из зала: Меня интересует вопрос будущего в контексте тех навыков, которыми мы и наши дети должны обладать уже сейчас. В фильме назывался один из этих навыков — умение фильтровать информацию, которой стало очень много. Какие навыки, на ваш взгляд, будут полезны через 10—20 лет?

    Себрант: На этот очень популярный вопрос у меня есть ответ, в который я свято верю. Этому навыку, к сожалению, не учат у нас нигде — непрерывно учиться. Если вы посмотрите на самые интересные, веселые и выгодные специальности, то увидите, что их просто не существовало 20 лет назад. И если вам сейчас хочется чему-то учить ребенка, то надо понимать, что самая вкусная специальность будущего все равно останется вам неизвестна. Кто может знать, как изменятся технологии?

    Кадр из фильма Вернера Херцога «О, интернет! Грезы цифрового мира»

    Мне повезло, потому что в физтехе нас учили: учебники физики ничего не стоят, они устарели ровно в момент их издания. Больше этому не учат нигде. Простите, не хочу никого обидеть, но до сих пор журналисты пытаются узнать, как трансформируется журналистика. Да она мертва уже! Самое главное фундаментальное умение — это готовность непрерывно всю свою жизнь менять умения, меняться самому и получать какие-то новые навыки, важнейших из которых — умение фильтровать информацию. Если ты неспособен становиться экспертом в новой области каждые 10 лет, то в будущем будешь выглядеть как мамонт.

    Солдатов: Я слышал о том, что надо учить людей как-то фильтровать информацию. Если честно, я отношусь к этому крайне скептически. Невозможно научить человека отфильтровать сырую информацию по такой теме, как, например, конфликт в Йемене. Какие навыки нужно дать человеку, чтобы он отличал фальшивые посты в Facebook и Twitter от правдивых сообщений? Нет таких наук, нет таких возможностей.

    Я сам являюсь жертвой этого подхода. Постоянно слышу требования: перестаньте давать нам статьи, давайте нам документы не надо их обрабатывать, не надо их анализировать, не надо их помещать в какой-то контекст; я сам все знаю, я сам очень умный; я читаю WikiLeaks, этого мне достаточно, чтобы сделать любые выводы по поводу нефти и газа или событий в Сирии. В действительности же люди сами неспособны оценить все богатство и разнообразие мира. Невозможно дать человеку такие навыки, чтобы он критически посмотрел на ситуацию.

    Мы сейчас наблюдаем конец эпохи Просвещения, когда казалось, что есть люди, которые обладают определенными знаниями, и есть другие люди, которые им доверяют. Одним из этих институтов были, собственно, журналисты. Нет никакой возможности самому проверить всю ту информацию, которая на нас сваливается. Для этого нужны живые люди, помещающие это событие в контекст и объясняющие его. Другая проблема — это, конечно, институт доверия к тем или иным журналистам или журналистским организациям. Вот здесь можно еще попытаться выбрать те институты, которым вы доверяете, или те конкретные СМИ, которым вы доверяете.

    Горбачев: Я тут со всеми согласен, но кое-что добавлю. Я все-таки редактор и знаю, что читателям не очень удобно потреблять информацию в виде документов или набора цифр, поэтому сейчас активно развивается направление дата-журналистики, или журналистики данных по-русски. История человечества так сложилась, что нам удобно потреблять информацию в форме истории. Поэтому журналистика занимается тем, что выбирает из хаоса реальности некоторый набор фактов разного типа и предоставляет свою версию того, что сейчас важно. Причем делает это в максимально удобной для потребления форме, потому что невозможно познать весь мир. Необходимость в ней никуда не исчезла точно так же, как не исчезла художественная литература и кино. Это только способы рассказывать истории на разном материале.

    Дискуссия вокруг фильма Херцога в киноклубе «Фитиль» / Фото: Элен Нелидова

    Вопрос из зала: Я работаю учителем в школе и часто вижу, что родители сейчас запрещают детям пользоваться электронными устройствами. За цифровой революцией последовала цифровая реакция. Плюс это или минус?

    Себрант: Слушайте, мне запрещали курить в пятом классе, но мне это не мешало. Ну что, они детей держат за идиотов? Пусть вспомнят, что еще сами недавно ими были! Во-первых, не надо заниматься микроменеджментом детей, это вредно. Во-вторых, вы их недооцениваете. Невозможно слушать истории, что интернет принес порнографию в школу. Ребята, я в школу ходил в 60-х годах! Интернета не было, а порнуху мы смотрели все и каждую перемену! Когда мне сейчас начинают рассказывать, что надо как-то законодательно ограничить доступ детей к интернету… Да они лучше знают, как обойти любые запреты, чем те, кто пишет эти законы.

    Романовская: Могу подтвердить на личном примере. Дети очень изобретательны в том, чтобы создать какую-то картину для взрослых, хотя с моей дочерью ничего такого не происходит. Она пользуется миллиардами каких-то устройств, постоянно что-то Instagram, и я всегда вижу, что с ней происходит. В этом смысле мне кажется, что отношения родителей с детьми становятся сильно лучше.

    Реплика из зала: Единственный ребенок в зале благополучно заснул, слушая нашу дискуссию.

    Вопрос из зала: У меня вопрос о кино и о будущем. Как скоро видеоформаты вытеснят текст? Где пределы этого процесса?

    Постер фильма Вернера Херцога «О, интернет! Грезы цифрового мира»

    Себрант: Есть подозрение, что активная грамотность и умения набирать и писать текст руками станут в перспективе 10—15 лет столь же избыточным, что умение разводить огонь трением или верховая езда. Умение ездить на лошади — лучшая аналогия. Это модно, это круто, но вряд ли важно для современной нашей жизни. Кто из вас умеет хорошо кататься на лошади? Чистописание лично для меня больное место с детства. Моих родителей вызвали в школу за то, что я писал шариковой ручкой, и объясняли им, что это разрушит русскую культуру. Потому что человек, пишущий на русском, должен писать перьевой ручкой с правильным нажимом.

    Романовская: Меня всегда удивляет, что, когда люди ловят какой-то растущий тренд, говорят, что он заменит все остальное. Как правило, этого не происходит, потому что вселенная так устроена: она любит баланс. Вот к этому балансу она стремится и неудержима во всем.

    Титрованная седация пропофолом или мидазоламом для гибкой бронхоскопии: рандомизированное исследование

    Реферат

    В этом исследовании мы задались вопросом, обеспечивает ли пропофол клиническую пользу по сравнению с мидазоламом с точки зрения нейропсихометрического восстановления, профиля безопасности и переносимости пациента.

    Пациенты в возрасте> 18 лет были рандомизированы для получения мидазолама или пропофола, назначенного врачами, не являющимися анестезиологами, для достижения умеренного уровня седативного эффекта по оценке электроэнцефалографического биспектрального индекса (BIS; от 70 до 85).Первичной конечной точкой была временная задержка до восстановления BIS выше 90. Другие конечные точки включали нейропсихометрический непрерывный тест производительности (CPT), серьезные респираторные нежелательные явления, переносимость пациента и удовлетворенность врача.

    Нейропсихометрическое восстановление было улучшено в группе пропофола по сравнению с группой мидазолама, о чем свидетельствует более быстрая нормализация индекса BIS (5,4 ± 4,7 мин. по сравнению с 11,7 ± 10,2 мин; p = 0,001) и лучшие результаты при CPT. В группе мидазолама у 15% пациентов была выраженная седация, препятствующая завершению СРТ, а одному пациенту потребовалась искусственная вентиляция легких.Переносимость пациента была значительно лучше в группе пропофола, тогда как оценка оператора была сопоставимой в обеих группах.

    По сравнению с мидазоламом, пропофол обеспечивает более высокое качество седативного эффекта с точки зрения нейропсихометрического восстановления и переносимости пациента. Введение пропофола под контролем BIS представляет собой безопасный метод седации, который может выполнять неанестезиолог.

    Седативные методы с использованием снотворных и / или обезболивающих в настоящее время используются во время гибкой бронхоскопии (ФБ) для облегчения диагностической процедуры и повышения комфорта пациента 1, 2.Операторы часто стремятся минимизировать дискомфорт пациента 3–5, и, хотя FB можно проводить без седации 6–8, недавнее обследование показало, что 80% пациентов предпочитают получать седативные препараты во время FB 4.

    Бензодиазепины часто используются в качестве седативных средств из-за простоты их применения, скорости действия и доступности противоядия. Хотя они, несомненно, повышают удовлетворенность оператора и переносимость пациента во время FB 1, 2, 4, 9, их основные недостатки связаны с многочисленными лекарственными взаимодействиями и вариабельностью метаболического клиренса на уровне CYP3A4 и CYP3A5 (примерно в пять раз).Следовательно, может наблюдаться длительная седация, угнетение дыхания, нарушения памяти и другие когнитивные нарушения, особенно у пожилых людей и пациентов с нарушением функции печени или почек 10.

    В отличие от этих длительных и плохо предсказуемых седативных эффектов, пропофол, липидный состав 2,6-диизопропилфенола, обеспечивает более быстрое наступление седативного эффекта после родов и более быстрое выздоровление. Несколько клинических исследований продемонстрировали превосходство пропофола над мидазоламом в отношении восстановления бдительности, памяти и двигательной функции 11,12.Таким образом, существует большой интерес к применению пропофола в амбулаторной практике. Хотя пропофол обычно и безопасно используется при гастроэнтерологических эндоскопических процедурах, его использование пневмологом в настоящее время затруднено из-за минимального опыта работы с препаратом и отсутствия сотрудничества с анестезиологами 13–17.

    Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить субъективную переносимость пациентов, восстановление функции мозга и безопасность применения после внутривенного введения пропофола и мидазолама болюсно во время FB, используя биспектральный индекс (BIS) в качестве объективного инструмента для измерения глубины седации.

    МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ

    Дизайн исследования

    Это было проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Наблюдательный совет учреждения в каждом исследовательском центре одобрил протокол. Письменное информированное согласие было получено от всех участников перед включением в исследование.

    Субъекты

    С 5 мая 2006 г. по 3 июня 2007 г. 124 пациента, направленных на диагностическую ФБ, были набраны в Centre Valaisan de Pneumologie (Монтана, Швейцария) и в университетских больницах Женевы (Женева, Швейцария).Пациенты, перенесшие эндоскопические процедуры, такие как трансбронхиальная биопсия или передовые методы (эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS), автофлуоресценция, и т. Д. ), были исключены из-за важных технических и процедурных различий между двумя центрами и их трудоемкости. Подходящими для включения в исследование считались пациенты в возрасте ≥18 и <80 лет, относящиеся к классу риска I – III Американского общества анестезиологов (ASA). Критерии исключения включали следующие элементы: психологические расстройства, пациентки детородного возраста, гиперчувствительность или аллергия на сою, анестетики или бензодиазепины, тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких (объем форсированного выдоха за 1 с <50% от прогнозируемого значения, требование для кислородная терапия), нестабильный гемодинамический статус (определяется как частота сердечных сокращений ( f C ) <60 или ≥120 ударов в минуту и ​​/ или систолическое артериальное давление (АД) <100 или> 180 мм рт. легочная инфекция.Другими исключениями были пациенты с предсказуемыми трудностями в верхних дыхательных путях (III или IV балл по классификации Маллампати).

    Учебные процедуры

    После завершения предварительной оценки подходящие пациенты были случайным образом распределены в группу мидазолама или пропофола с использованием запечатанных и непрозрачных конвертов в соотношении распределения 1: 1.

    Все пациенты были оснащены внутривенной линией для инфузии жидкости и контролировались с помощью непрерывной электрокардиограммы (ЭКГ) для f C и ритма, импульсной артериальной оксиметрии для определения насыщения артериальной крови кислородом ( S a, O 2 ) и неинвазивное кровяное давление. Обработанные параметры электроэнцефалографии (ЭЭГ) были получены с помощью монитора BIS с использованием поверхностных электродов Zip с импедансом менее 5 кОм для обеспечения надлежащего качества сигнала (монитор AXP-2000, программное обеспечение версии 3.11; Aspect Medical Systems, Newton, MA, США). Необработанные данные ЭЭГ из двух каналов (F 7 -C Z и F 8 -C Z ) обрабатывались фирменным программным обеспечением компании, и значения BIS (рассчитанные для каждой 4-секундной эпохи) непрерывно отображались на экране. с линией тренда.Медсестра-исследователь, не знающая о распределении исследуемых препаратов, была обучена правильному использованию всех устройств мониторинга, включая монитор BIS.

    Для каждой процедуры персонал состоял из грудного врача, обученного FB (оператор), врача, отвечающего за седацию, и двух медсестер для технической помощи и надлежащей регистрации данных. Оператор не знал о введении исследуемого препарата, поскольку шприцы и соединительные линии были замаскированы. Кислород вводился только в том случае, если S a, O 2 было <92%.

    Перед началом седации лидокаин вводили местно в глотку и верхние дыхательные пути и внутривенно (50 мг), чтобы предотвратить вызванную лекарством боль при инъекции. После этого начинали седативный эффект путем болюсной инъекции 4 мл лекарства (40 мг пропофола или 2 мг мидазолама). Дополнительные дозы лекарств (20 мг пропофола или 2 мг мидазолама) вводили с интервалом ≥2 мин для достижения и поддержания индекса BIS между 70 и 85 18, 19. Этот 2-минутный интервал времени между каждым болюсом был основан на предыдущие исследования 12, 20.Оператор вставил бронхоскоп, когда был достигнут целевой уровень седативного эффекта. Уровень седации пациента оценивался с использованием индекса BIS и 5-балльной оценки бдительности / седативного эффекта наблюдателем (OAAS; 5 = соответствующая словесная реакция на имя пациента, 4 = летаргическая реакция, 3 = реакция только после громкого произнесения имени и / или неоднократно, 2 = реакция после легкого толкания или встряхивания, 1 = реакция после болезненных раздражителей, 0 = отсутствие реакции).

    Помимо индекса BIS и оценки OAA / S, артериальное давление, S a, O 2 и f C , регистрировались каждые 3 минуты во время процедуры и через 5, 15, 30, 45 и 60 мин после этого.

    Регистрировали время, необходимое для достижения целевого значения BIS после инъекции препарата, продолжительность FB, время восстановления BIS (определяемое как время достижения значения BIS> 90) и общие дозы мидазолама и пропофола. Профиль сердечно-легочной безопасности определялся путем сбора следующих побочных эффектов во время ФБ: гипотония (систолическое АД <100 мм рт. Ст. Или среднее артериальное давление (САД) <60 мм рт. отклонение> 20% от исходного значения), десатурация кислорода ( S a, O 2 снижение <90% в течение> 30 с), брадикардия (ЧСС <50 / мин).

    Через 1 и 24 часа после FB оператор и пациент, оба не видя группы распределения, оценивали: 1) общую переносимость процедуры и 2) интенсивность четырех ключевых симптомов во время FB (боль, тошнота, одышка и кашель) используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ: 1 мм: отличный допуск, 100 мм очень низкий допуск).

    Восстановление нейропсихометрических способностей также оценивалось через 15 и 60 минут после окончания процедуры с помощью непрерывного функционального теста (CPT) 21, 22.В этом стандартизированном компьютерном тесте испытуемый был проинструктирован реагировать нажатием клавиши компьютера на определенный визуальный стимул или цель (буквы от A до Z), случайным образом появляющуюся на экране компьютера. Каждая буква отображалась в течение 250 мс, а интервал между двумя буквами составлял 1 с. В течение теста (7 мин) испытуемого просили нажать клавишу только тогда, когда буква, появляющаяся на экране, была такой же, как и предыдущая. Каждому субъекту было представлено 335 писем с 170 успешными изменениями.Максимальное возможное количество пропущенных целей или ошибок упущений (OE) составляло 170. Максимальное возможное количество ложных попаданий или ошибок совершения (CE) составляло 335-170 = 165. Эти значения были записаны компьютером и оценены в диапазоне от 0 до 100 было рассчитано путем деления OE на 170 и CE на 165. Более высокий балл указывает на большую степень ошибки. Эти баллы определяют результаты CPT, использованные в этом исследовании. Также записывали время реакции (RT). Он измерял количество времени между предъявлением стимула и реакцией пациента.Медленное время реакции с высокими показателями CE и OE указывает на невнимательность пациента.

    Конечные точки исследования

    Первичной конечной точкой была временная задержка от конца процедуры до восстановления BIS> 90. Предыдущие исследования продемонстрировали хорошую корреляцию между BIS (линейная шкала от 100 до 0) и клиническими показателями седативного эффекта, оцененными по шкале OAAS во время приема пропофола или мидазолама 18, 19, 23, 24.

    Вторичными конечными точками были субъективная переносимость пациента, оценка оператором переносимости пациентом и частота сердечно-легочных нежелательных явлений.

    Статистический анализ

    Размер выборки был рассчитан для уровня двусторонней значимости 0,05 и мощности 0,8 для обнаружения 35% разницы во времени восстановления между двумя группами. В предыдущих исследованиях, сравнивающих мидазолам и пропофол для амбулаторной фиброскопии, среднее время восстановления ± стандартное отклонение составляло ∼10–12 ± 5 мин; таким образом, минимальное количество субъектов составляло 35-40 на группу 12, 20. Результаты выражаются в виде среднего ± стандартное отклонение или медианы (межквартильный размах). Для оценки различий между группами использовались параметрические тесты и критерий Вилкоксона, когда это было необходимо.Анализ различий между группами мидазолама и пропофола проводился с использованием надежных моделей линейной регрессии для CPT и толерантности к результатам FB через 15 и 60 минут и логистической смешанной модели для оценок OAAS. Мы применили фиксированные эффекты для группы седации и случайный эффект для пациентов. Значение p <0,05 считалось статистически значимым. Время восстановления после FB сравнивали между группами с помощью t-теста на неравные дисперсии. Следует подчеркнуть, что некоторые пациенты не смогли завершить CPT через 15 минут (шесть пациентов) и 60 минут (один пациент) после процедуры, и их оценка правильных, неправильных или пропущенных ответов, таким образом, не включается в анализ.Для этих случаев мы присвоили значение времени реакции 1000 мс, чтобы учесть их при анализе времени реакции.

    Мы оценили общую корреляцию между оценками OAAS и BIS со значением R-квадрат, полученным из моделей линейной регрессии с исследуемыми пациентами в качестве переменной со случайным эффектом. Статистический анализ выполняли с помощью STATA 10 (StataCorp LP; College Station, TX, USA).

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Базовые характеристики

    Из 124 пациентов 84 были рандомизированы (рис.1⇓). Два пациента в группе мидазолама были исключены из окончательного анализа из-за экстренной интубации (n = 1) и рвотного рефлекса, препятствующего введению бронхоскопа в трахею (n = 1). Исходно не было различий между обеими группами (таблица 1).

    Рис. 1—

    Схема исследования. BIS: биспектральный индекс.

    Таблица 1—

    Исходные клинические характеристики, антропометрические данные и результаты непрерывных функциональных тестов перед бронхоскопией

    Время, необходимое для достижения целевого значения BIS (70–85) после инъекции седативного препарата перед началом FB (T IB ), продолжительность FB и средняя доза мидазолама и пропофола, необходимая для достижения и поддержания выбранная глубина седации в соответствии с BIS во время FB показана в таблице 2⇓.

    Таблица 2—

    Параметры бронхоскопии и седации

    В целом, значение R-квадрат между оценкой OAAS и измерениями BIS составило 0,49 для обеих групп во время процедуры.

    Параметры восстановления после бронхоскопии

    Время восстановления ЭЭГ (значение BIS> 90) было короче в группе пропофола, чем в группе мидазолама (5,4 ± 4,7 против 11,7 ± 10,2 мин; p = 0,001). Кроме того, процент пациентов со значением BIS> 90 или оценкой OAAS 5 ( i.е. бодрствует) в любое время после того, как FB был значительно выше после седативного действия пропофола, чем мидазолама (фиг. 2⇓ и 3⇓).

    Рис. 2—

    Время восстановления (мин) после гибкой бронхоскопии. Горизонтальные полосы — это средние значения, а усы — 95% доверительного интервала. Средняя (95% ДИ) разница между мидазоламом и пропофолом составила 380 с (170–580 с) в пользу пропофола и p = 0,001 (t-критерий с неодинаковой дисперсией).

    Рис. 3—

    Эволюция распределения показателей оценки бдительности / седативного действия наблюдателем (OAAS) для пациентов в группах а) мидазолама и б) пропофола в разные моменты времени после бронхоскопии.Пациенты с оценкой OAA = 5 находятся в полном сознании, пациенты с оценкой OAA / S = 1 спят и не реагируют на механические раздражители. Для разницы между мидазоламом и пропофолом p = 0,004, полученное из смешанной логистической модели с дихотомической оценкой OAAS (> 4), с учетом группы, исходной оценки, времени и группы времени взаимодействия.

    Когнитивное восстановление, оцененное с помощью CPT через 15 минут после FB, также показало поразительные и существенные различия для всех тестируемых элементов в пользу группы пропофола.Через 60 минут между группами не было очевидных различий, за исключением частоты неправильных ответов и времени реакции, которое оставалось статистически ниже в группе пропофола (таблица 3). Только в группе мидазолама шесть (15%) из 39 и один (3%) из 39 пациентов через 15 и 60 минут после FB, соответственно, не смогли завершить испытание CPT из-за сильной седации. Мы провели дополнительные сравнения мидазолама и пропофола с использованием непараметрических тестов, которые дали аналогичную интерпретацию различий между группами.

    Таблица 3–

    Результаты непрерывных тестов производительности через 15 и 60 минут после бронхоскопии в обеих группах

    Допуск

    Непосредственная переносимость FB, по оценке пациента, была лучше по большинству пунктов с пропофолом, чем с мидазоламом, и значительно лучше по пунктам «боль», «тошнота» и «одышка» (таблица 4⇓). Через 24 часа после процедуры общее удовлетворение пациентов все еще было лучше в группе пропофола, тогда как оценка оператора была аналогичной в двух группах.

    Таблица 4–

    Переносимость бронхоскопии по оценке пациента и оператора с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ)

    Неблагоприятные события

    Двум пациентам в группе мидазолама потребовалась искусственная вентиляция легких из-за десатурации кислорода. 77-летней женщине с ожирением и умеренным хроническим обструктивным заболеванием легких потребовалась интубация. Еще одному пациенту с выраженным рвотным рефлексом потребовалась искусственная вентиляция легких, и эндоскопическая процедура была отложена.Все остальные события десатурации были временными и легко корректировались назальным введением кислорода. За исключением двух случаев, описанных выше, не было различий между двумя группами (таблица 5⇓).

    Таблица 5–

    Неблагоприятные события для обеих групп во время бронхоскопии

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В этом исследовании мы обнаружили, что пропофол превосходит мидазолам в улучшении переносимости пациентом, сокращении времени восстановления и облегчении возврата к исходной неврологической функции после FB.Действительно, время восстановления после седации впечатляюще быстрее после приема пропофола по сравнению с мидазоламом. Оба метода седации кажутся безопасными и увеличивают скорость завершения процедуры.

    Седация пропофола под контролем BIS во время FB оказалась безопасной, подтверждая результаты предыдущих исследований 12, 14, 15, 17, 20, 25. Однако хорошая корреляция между оценкой OAAS и мониторингом BIS во время процедуры предполагает, что только OAAS может быть достаточным для оценки уровня седации в клинической практике.

    Частота осложнений была одинаковой в обеих группах и состояла в основном из легко устраняемых временных эпизодов десатурации O 2 и тахикардии. Действительно, O 2 был быстро отлучен от груди в конце FB в большинстве случаев или в течение 60 минут для остальных пациентов. Причины десатурации O 2 во время FB разнообразны (, например, , несоответствие вентиляции и перфузии из-за закапывания жидкости и чрезмерной секреции) и не были исключительно из-за гиповентиляции, вторичной по отношению к седации, поскольку это также наблюдалось во время процедур без седации. 4.Время достижения целевого значения седативного действия (значение BIS 70–85) до начала приема FB было не быстрее для пропофола, чем для мидазолама, в отличие от фармакокинетики препарата и некоторых исследований, которые могут предлагать 10, 11, 20, но согласуются с другими результаты 12. Кроме того, использование BIS не вызывало изменения средних доз пропофола и мидазолама (1,9 мг · кг -1 и 0,08 мг · кг -1 соответственно), используемых в нашем исследовании, по сравнению с другие исследования, использующие только клинические баллы для оценки глубины седации 2, 12, 20, 26.Более медленное время восстановления и относительно стойкое состояние спутанности сознания после приема мидазолама (15% пациентов не смогли выполнить когнитивные тесты после FB в группе мидазолама и ни одного в группе пропофола) не могут быть объяснены чрезмерным использованием мидазолама в качестве дозы. использованный нами был в более низком диапазоне, чем рекомендовано в предыдущих руководствах, и ниже, чем у некоторых рецептов в других учреждениях 2, 27.

    Мы также показали, что внутривенное введение первоначально более низких доз седативных средств в виде болюса с последующим регулярным увеличением является простым и безопасным вариантом, не требующим использования инфузионного насоса или целевого устройства для контролируемой инфузии, как это использовалось в других исследованиях 12.Наше исследование подтверждает предыдущие результаты, полученные с использованием клинической оценки седативного эффекта, путем включения объективных измерений активности мозга с использованием технологии BIS: среднее время восстановления было значительно быстрее для пропофола, чем для мидазолама. Все пациенты очень быстро насторожились после пропофола, в отличие от более медленного восстановления после мидазолама. В течение 10 минут после окончания процедуры почти 90% пациентов выздоровели в группе пропофола по сравнению с 50% в группе мидазолама.Поскольку большинство эндоскопических процедур выполняется в амбулаторных условиях, использование пропофола может повысить рентабельность, поскольку продолжительность мониторинга после FB намного короче при использовании пропофола, что уравновешивает его более высокую стоимость.

    Кроме того, измерение объективного времени восстановления с использованием индекса BIS и выполнение повторной CPT может обогатить дальнейшие исследования, поскольку они позволяют объективно тестировать неврологическое восстановление после седации 21. Сравнение обеих групп показало это явное преимущество пропофола по всем параметрам. испытано на 15 мин и на некоторых 60 мин.Это исследование не было разработано для оценки дефицита внимания при выполнении обычных повседневных задач, таких как вождение автомобиля или работа после FB. Скорее всего, их можно измерить только с помощью других более точных и специфических нейропсихологических тестов.

    Переносимость процедуры была отличной в обеих группах с небольшим, но значительным преимуществом для пропофола. Наше исследование подтверждает, что седация приносит пациенту большое удовлетворение без ущерба для безопасности.

    Интересно, что оценка переносимости процедуры различалась между пациентом и оператором.Другими словами, в нашем исследовании врачи склонны недооценивать переносимость FB, подчеркивая амнестические свойства обоих препаратов.

    Необходимо рассмотреть некоторые аспекты нашего исследования. Во-первых, седация проводилась вторым врачом, обученным использованию пропофола, а не медсестрой, как это обычно делается с мидазоламом. Это может повлечь дополнительные расходы. Проведение седации под контролем BIS обученными медсестрами кажется безопасным для гастроэнтерологических процедур при условии, что в сотрудничестве с анестезиологической бригадой установлены соответствующие протоколы.Еще одно ограничение нашего исследования связано с коротким временем большинства процедур. Это может помешать сделать выводы относительно более длительных процедур, таких как трансбронхиальная пункционная аспирация под ультразвуковым контролем или аутофлуоресценция.

    В заключение, это исследование показывает, что при соответствующем обучении титрованная седация пропофолом с использованием индекса BIS для FB в амбулаторных условиях является безопасной, может выполняться неанестезиологом и обеспечивает большее удовлетворение пациента. Лучшее неврологическое восстановление с пропофолом может позволить более короткое пребывание в больнице, что представляет собой потенциальную экономическую выгоду.Мы считаем, что пропофол может быть препаратом первого выбора для обеспечения седативного эффекта у пациентов, перенесших бронхоскопические процедуры.

    Клинические испытания

    Протокол исследования зарегистрирован на сайте Clinicaltrials.gov (NCT00839371).

    Заявление о поддержке

    Фонд Ланкардиса (Мартиньи, Швейцария, 1920, Швейцария) оказал финансовую поддержку части исследования.

    Заявление о заинтересованности

    Не объявлено.

    Благодарности

    Мы хотим поблагодарить J.H. Рубио (Centre Valaisan de Pneumologie, Монтана, Швейцария) за помощь в разработке когнитивных тестов, используемых в этом исследовании, N. Praplan (Centre Valaisan de Pneumologie) и M. Metzger (Service de Pneumologie, Женевские университетские больницы, Женева, Швейцария) за помощь в проведении исследования. Статистическая поддержка была предоставлена ​​D. S. Courvoiser (Центр клинических исследований Женевского университета и университетские больницы Женевы).

    • Получено 16 сентября 2008 г.
    • Принято 18 апреля 2009 г.

    Список литературы

    1. Пиклз Дж., Джеффри М., Датта А, и др. Оптимальна ли подготовка к бронхоскопии? Eur Respir J 2003; 22: 203–206.

    2. Рекомендации Британского торакального общества по диагностической гибкой бронхоскопии. Thorax 2001; 56: Дополнение. 1, i1 – i21.

    3. Пои П.Дж., Чуах С.Ю., Шринивас П., и др. Распространенные опасения пациентов, проходящих бронхоскопию. Eur Respir J 1998; 11: 1147–1149.

    4. Путинати С., Балерин Л., Корбетта Л., и др. Удовлетворенность пациентов седативным эффектом при бронхоскопии. Сундук 1999; 115: 1437–1440.

    5. Рис П.Дж., Хэй Дж. Дж., Уэбб Дж. Р. Премедикация фибробронхоскопии. Thorax 1983; 38: 624–627.

    6. Colt HG, Morris JF.Фибробронхоскопия без премедикации. Ретроспективное исследование. Сундук 1990; 98: 1327–1330.

    7. Hatton MQ, Allen MB, Vathenen AS, et al. Помогает ли седация при фибробронхоскопии? BMJ 1994; 309: 1206–1207.

    8. Pearce SJ. Фиброоптическая бронхоскопия: нужна ли седация? Br Med J 1980; 281: 779–780.

    9. Мальтаис Ф, Лаберже Ф, Лавиолетт М.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование лоразепама в качестве премедикации при бронхоскопии. Chest 1996; 109: 1195–1198.

    10. Olkkola KT, Ahonen J. Мидазолам и другие бензодиазепины. Handb Exp Pharmacol 2008: 335–360.

    11. Steinbacher DM. Пропофол: седативно-снотворное обезболивающее средство для использования в амбулаторных процедурах. Anesth Prog 2001; 48: 66–71.

    12. Кроуфорд М., Поллок Дж., Андерсон К., и др. Сравнение мидазолама и пропофола для седативного эффекта при амбулаторной бронхоскопии. Бр. Дж. Анаэст 1993; 70: 419–422.

    13. Heuss LT, Inauen W. Зарождение нового седативного средства: пропофола в желудочно-кишечной эндоскопии. Пищеварение 2004; 69: 20–26.

    14. Carlsson U, Grattidge P. Седация при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта: сравнительное исследование пропофола и мидазолама. Эндоскопия 1995; 27: 240–243.

    15. Коши Г., Наир С., Норкус Е.П., и др. Пропофол по сравнению с мидазоламом и меперидином для седации при сознании при эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1476–1479.

    16. Seifert H, Schmitt TH, Gultekin T, et al. Седация пропофолом плюс мидазолам по сравнению с пропофолом отдельно для интервенционных эндоскопических процедур: проспективное рандомизированное исследование.Алимент Pharmacol Ther 2000; 14: 1207–1214.

    17. Wehrmann T, Kokabpick S, Lembcke B, et al. Эффективность и безопасность внутривенного седативного действия пропофола во время рутинной ЭРХПГ: проспективное контролируемое исследование. Gastrointest Endosc 1999; 49: 677–683.

    18. Лю Дж., Сингх Х., Уайт ПФ. Электроэнцефалографический биспектральный индекс коррелирует с интраоперационным воспоминанием и глубиной вызванной пропофолом седации.Анест Аналг 1997; 84: 185–189.

    19. Лю Дж., Сингх Х., Уайт ПФ. Биоспектральный анализ электроэнцефалограммы позволяет прогнозировать глубину седативного эффекта, вызванного мидазоламом. Анестезиология 1996; 84: 64–69.

    20. Кларксон К., Пауэр СК, О’Коннелл Ф., и др. Сравнительная оценка пропофола и мидазолама как седативных средств при фибробронхоскопии. Сундук 1993; 104: 1029–1031.

    21. Riccio CA, Reynolds CR, Lowe P, et al. Непрерывный тест производительности: окно на нейронные субстраты для привлечения внимания? Arch Clin Neuropsychol 2002; 17: 235–272.

    22. Riccio CA, Waldrop JJ, Reynolds CR, et al. Влияние стимуляторов на непрерывный тест производительности (CPT): значение для использования CPT и интерпретации. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13: 326–335.

    23. Черник Д.А., Жиллингс Д., Лайне Х., и др. Валидность и надежность шкалы оценки бдительности / седативного действия наблюдателя: исследование с внутривенным введением мидазолама. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 244–251.

    24. Сандлер Н.А. Использование биспектрального анализа для наблюдения за седацией в амбулаторных условиях. Anesth Prog 2000; 47: 72–83.

    25. Рэнделл Т. Седация при бронхофибероскопии: сравнение инфузии пропофола и внутривенных болюсов фентанила и диазепама.Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 221–225.

    26. Сандлер Н.А., Спаркс Б.С. Использование биспектрального анализа у пациентов, которым проводится внутривенная седация для удаления третьих моляров. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 364–368.

    27. Уильямс Т.Дж., Боуи ЧП. Седация мидазоламом для достижения полной амнезии при бронхоскопии: 2-летний опыт работы в районной больнице общего профиля. Респир Мед 1999; 93: 361–365.

    28. Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Безопасность пропофола для седации в сознании во время эндоскопических процедур у пациентов из группы высокого риска — проспективное контролируемое исследование. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1751–1757.

    29. Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Сознательная седация пропофолом у пожилых пациентов: проспективная оценка. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1493–1501.

    30. Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Стратификация риска и безопасное применение пропофола дипломированными медсестрами под наблюдением гастроэнтеролога: проспективное обсервационное исследование более 2000 случаев. Gastrointest Endosc 2003; 57: 664–671.

    Процедурная седация в условиях неотложной помощи

    1. Американский колледж врачей неотложной помощи. Клиническая политика в отношении процедурной седации и обезболивания в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 1998; 31: 663–77 ….

    2. Комитет по лекарствам Американской академии педиатрии. Рекомендации по мониторингу и ведению педиатрических пациентов во время и после седации для диагностических и терапевтических процедур. Педиатрия . 1992. 89 (6 pt 1): 1110–5.

    3. Практические рекомендации неанестезиологов по седации и анальгезии. Отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по седации и обезболиванию неанестезиологами. Анестезиология . 1996; 84: 459–71.

    4. Иннес Дж., Мерфи М, Нейссен-Джордан C, Дюшарм Дж. Драммонд А. Процедурная седация и обезболивание в отделении неотложной помощи. Руководящие принципы канадского консенсуса. J Emerg Med . 1999; 17: 145–56.

    5. Зеленая СМ, Краусс Б. Терминология процедурной седации: выход за рамки «сознательной седации». Энн Эмерг Мед . 2002; 39: 433–5.

    6.Австралийский колледж неотложной медицины, Австралийский и новозеландский колледж анестезиологов; Факультет медицины боли и Факультет интенсивной терапии. Заявление о клинических принципах процедурной седации. Emerg Med . 2003. 15: 205–6.

    7. Зеленый СМ, Краусс Б. Риск легочной аспирации во время процедурной седации в отделении неотложной помощи — исследование роли голодания и глубины седации. Acad Emerg Med . 2002; 9: 35–42.

    8. Этомидат. Информация о дозировании USP. Энглвуд, штат Колорадо Micromedex . 2001; 1: 1459–61.

    9. Авессалом А, Залогодатель D, Конг А. Функция надпочечников у пациентов в критическом состоянии через 24 ч после однократного приема этомидата. Анестезия . 1999; 54: 861–7.

    10. Schenarts CL, Бертон Дж. Х., Riker RR. Нарушение функции надпочечников после индукции этимидатом у пациентов отделения неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2001; 8: 1–7.

    11. Винсон Д.Р., Брэдбери DR. Этомидат для процедурной седации в неотложной медицинской помощи. Энн Эмерг Мед . 2002; 39: 592–8.

    12. Рут В.Дж., Бертон Дж. Х., Бок А.Дж. Этомидат внутривенно для процедурной седации у пациентов отделения неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2001; 8: 13–8.

    13. Бертон Дж. Х., Бок Эй Джей, Строут ТД, Marcolini EG.Этомидат и мидазолам для уменьшения переднего вывиха плеча: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2002; 40: 496–504.

    14. Дикинсон Р., Певица Эй Джей, Кэрион В. Этомидат для педиатрической седации перед восстановлением перелома. Acad Emerg Med . 2001; 8: 74–7.

    15. Зеленая СМ, Ротрок С.Г., Линч Э.Л., Хо М, Харрис Т, Hestdalen R, и другие. Внутримышечный кетамин для педиатрической седации в отделении неотложной помощи: профиль безопасности в 1022 случаях. Энн Эмерг Мед . 1998. 31: 688–97.

    16. Паводок РГ, Краусс Б. Процедурная седация и обезболивание для детей в отделении неотложной помощи. Emerg Med Clin North Am . 2003. 21: 121–39.

    17. Шервин Т.С., Зеленый СМ, Хан А, Чепмен Д.С., Данненберг Б. Уменьшает ли дополнительный мидазолам восстановительное возбуждение после седации кетамином при педиатрических процедурах? Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2000; 35: 229–38.

    18. Wathen JE, Roback MG, Маккензи Т, Ботнер JP. Влияет ли мидазолам на клинические эффекты внутривенного седативного действия кетамина у детей? Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование отделения неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2000; 36: 579–88.

    19. Чудновский ЧР, Вебер Дж. Э., Стоянов П.Дж., Colone PD, Вилкерсон, доктор медицины, Халлинен Д.Л., и другие.Комбинация мидазолама и кетамина для процедурной седации и обезболивания у взрослых пациентов отделения неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2000. 7: 228–35.

    20. Зеленая СМ, Ли Дж. Кетамин у взрослых: что нужно знать врачам скорой помощи о реакциях отбора пациентов и возникновении. Acad Emerg Med . 2000; 7: 278–81.

    21. Мидазолам. Информация о дозировании USP. Энглвуд, штат Колорадо Micromedex . 2001; 1: 2074–81.

    22. Производные фентанила. Информация о дозировании USP. Энглвуд, штат Колорадо Micromedex . 2001; 1: 1495–503.

    23. Кеннеди Р.М., Портер FL, Миллер JP, Jaffe DM. Сравнение фентанила / мидазолама с кетамином / мидазоламом при неотложной детской ортопедии. Педиатрия . 1998. 102 (4 ч. 1): 956–63.

    24. Бейли ПЛ, Pace NL, Эшберн М.А., Молл JW, Восточная КА, Стэнли TH.Частые гипоксемия и апноэ после седации мидазоламом и фентанилом. Анестезиология . 1990; 73: 826–30.

    Практическое руководство по умеренной процедурной седации и анальгезии 2018 | Анестезиология

    В литературе, сравнивающей пропофол с другими седативными / обезболивающими препаратами, отдельно или в комбинации, сообщается о следующих результатах: (1) Мета-анализ РКИ сообщает о более быстром восстановлении пропофола по сравнению с мидазоламом после процедур с умеренной седацией (категория A1-B. доказательства), 95–99 с неоднозначными выводами для отзыва пациентов, 95,100–103 и частотой гипоксемии (доказательства категории A1-E). 96,100,102,103 В одном рандомизированном контролируемом исследовании сообщается о более коротком времени седации, меньшей частоте повторения и более высоких показателях выздоровления для пропофола по сравнению с диазепамом (доказательства категории A3-B). 104 (2) РКИ, сравнивающие пропофол и бензодиазепинов в сочетании с опиоидными анальгетиками, сообщают о более коротком времени седации и восстановления для одного пропофола (доказательства категории A2-B), 105,106 с неоднозначными выводами в отношении боли, уровней насыщения кислородом и артериального давления (доказательства категории A2-E). 107–109 (3) РКИ, в которых сравнивали пропофол в сочетании с бензодиазепинами и только пропофолом , сообщают о неоднозначных результатах в отношении времени восстановления и процедуры, боли при инъекции и беспокойства (доказательства категории A2-E). 110–112 Одно РКИ, в котором сравнивали пропофол в сочетании с мидазоламом и только пропофолом , сообщало о более глубоких уровнях седации и большем количестве эпизодов глубокой седации в группе комбинированной терапии (доказательства категории A3-H). 112 РКИ, сравнивающие пропофол в сочетании с опиоидными анальгетиками и только пропофолом , сообщают о более низких показателях боли для комбинированной группы (данные категории A2-B), 113114 с неоднозначными выводами для уровней седативного эффекта, уровней насыщения кислородом, а также частоты дыхания и сердцебиения. (доказательства категории A2-E). 113–116 (4) Одно РКИ, в котором сравнивали пропофол в сочетании с ремифентанилом и только ремифентанилом , сообщало о более глубоком седативном действии, меньшем количестве воспоминаний (доказательства категории A3-B) и большем угнетении дыхания (данные категории A3-H) в группе комбинированной терапии. 117 (5) РКИ, в которых сравнивали пропофол в сочетании с седативными / анальгетическими средствами, не предназначенными для общей анестезии и комбинаций седативных / анальгетических средств, не предназначенных для общей анестезии, сообщают о двусмысленных результатах, включая время седации, отзыв пациента, оценку боли, время восстановления, уровни насыщения кислородом, артериальное давление и частота сердечных сокращений (данные категории A2-E). 118–136 (6) РКИ, в которых сравнивали пропофол с кетамином, сообщают о двусмысленных результатах в отношении оценки седативного эффекта, боли во время процедуры, восстановления, уровней насыщения кислородом, частоты дыхания, артериального давления и частоты сердечных сокращений (доказательства категории A2-E). 137 138 (7) В одном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивали пропофол и кетамин в сочетании с мидазоламом, были получены неоднозначные результаты по восстановительному возбуждению, уровням сатурации кислорода, частоте дыхания, артериальному давлению и частоте сердечных сокращений (данные категории A3-E). 139 (8) Одно РКИ, в котором сравнивали пропофол и кетамин в сочетании с фентанилом, сообщило о более коротком времени восстановления и меньшем количестве отзывов для одного пропофола (доказательства категории A3-E). 140 (9) РКИ, сравнивающие пропофол в сочетании с кетамином и только пропофолом , сообщают о более глубоком седативном действии для комбинированной группы (данные категории A3-B), 141 с большей депрессией дыхания и большей частотой гипоксемии §§§ § (доказательства категории A3-H). 142

    Литература, сравнивающая кетамин с другими седативными / обезболивающими препаратами, отдельно или в комбинации, сообщает о следующих результатах: (1) РКИ, сравнивающие кетамин с мидазоламом, сообщают о двусмысленных результатах в отношении показателей седативного эффекта, времени восстановления и уровней насыщения кислородом (данные категории A2-E ). 87 143 144 (2) Одно РКИ, в котором сравнивали кетамин и закиси азота, сообщило о более длительном времени седативного действия и более высоком уровне седативного эффекта ( i.е. , более глубокий седативный эффект) для кетамина (доказательства категории A3-H). 145 (3) В одном РКИ по сравнению кетамина с мидазоламом в сочетании с фентанилом сообщается о более низкой глубине седативного эффекта кетамина (доказательства категории A3-B), с неоднозначными выводами в отношении отзыва, оценки боли и частоты гипоксемии (данные категории A3-E) . 146 (4) РКИ, в которых сравнивали кетамин в сочетании с мидазоламом с одним кетамином или одним только мидазоламом, сообщают о неоднозначных результатах оценки седативного эффекта, времени седативного действия, восстановления и возбуждения при восстановлении (доказательства категории A2-E). 143 147 148 (5) Одно РКИ, в котором сравнивали кетамин в сочетании с мидазоламом по сравнению с мидазоламом в сочетании с альфентанилом, сообщило о более низкой частоте гипоксемии (доказательства категории A3-B) и увеличении разрушительных движений, более длительном времени восстановления и более длительном времени до выписки для кетамина в сочетании. с мидазоламом (доказательства категории A3-H). 149 (6) РКИ, в которых сравнивали кетамин и пропофол, сообщают о неоднозначных результатах в отношении показателей седативного эффекта, боли во время процедуры, уровней насыщения кислородом и показателей восстановления (доказательства категории A2-E). 137 138 РКИ, в которых сравнивали кетамин с этимидатом, сообщают о меньшей потребности в помощи дыхательных путей и меньшей частоте миоклонии с кетамином (доказательства категории A2-B). 150,151 (7) РКИ, в которых сравнивали кетамин в сочетании с пропофолом и пропофолом в сочетании с фентанилом, сообщают об неоднозначных результатах в отношении времени восстановления, уровней насыщения кислородом, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений (доказательства категории A3-H). 152–154

    Литература, в которой сравнивается этотидат с другими седативными / анальгетическими препаратами, как по отдельности, так и в комбинации, сообщает о следующих результатах: (1) В одном РКИ, сравнивающем этотидат с мидазоламом, сообщается о более коротком времени седативного действия для этогоидата (данные категории A3-B), с неоднозначными выводами о выздоровлении. возбуждение, уровни насыщения кислородом и апноэ (доказательства категории A3-E). 155 (2) Одно РКИ, в котором сравнивали этотидат с пентобарбиталом, сообщило о более коротком времени седативного действия для этогоидата (доказательства категории A3-B) с неоднозначными выводами в отношении выздоровления и гипотензии (доказательства категории A3-B). 156 (3) Одно РКИ, в котором сравнивали этотидат в сочетании с фентанилом и мидазоламом в сочетании с фентанилом, сообщало о более глубоком седативном действии (, т. Е. , более высокие показатели седативного эффекта) для комбинированной группы (данные категории A3-B), с неоднозначными выводами в отношении времени седации. время восстановления, частота гиперседации и уровни насыщения кислородом (доказательства категории A3-E), а также более высокая частота миоклонии (доказательства категории A3-H). 157 (4) Одно РКИ, в котором сравнивали этотидат в сочетании с морфином и фентанилом по сравнению с мидазоламом в сочетании с морфином и фентанилом, сообщает о более коротком времени седации для комбинации этомидата (доказательства категории A3-B), с неоднозначными результатами по уровням насыщения кислородом, апноэ и т. гипотония и восстановительное возбуждение (доказательства категории A3-E), а также более высокая частота отзыва пациентов и миоклонуса (доказательства категории A3-H). 158

    В одном рандомизированном контролируемом исследовании сообщается о более коротком времени начала седативного действия, более коротком времени восстановления и меньших дозах экстренной помощи, вводимых при внутривенном введении кетамина по сравнению с внутримышечным кетамином (доказательства категории A3-B), с неоднозначными выводами в отношении эффективности седации, угнетения дыхания и времени до выписки (категория Доказательства A3-E). 159 В одном рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем внутривенный и внутримышечный кетамин с мидазоламом или без него, были получены неоднозначные данные о времени седации, восстановительном возбуждении и продолжительности процедуры (доказательства категории A3-E). 148

    Обсервационные исследования, в которых сообщалось о титрованном введении седативных средств, предназначенных для общей анестезии, сообщают о частоте гипоксемии от 1,7 до 4,7% пациентов, 14,160–163 с избыточной седацией у 0.13% -0,2% пациентов. 14,161

    Седативное и обезболивающее действие газа Entonox по сравнению с мидазоламом и фентанилом при синхронизированной кардиоверсии

    Целью этого исследования было определить, может ли газ Entonox вызывать адекватные обезболивающие и седативные эффекты у пациентов, нуждающихся в кардиоверсии. В этом рандомизированном не слепом клиническом исследовании седативный и обезболивающий эффекты мидазолама и фентанила сравнивали с энтоноксом. Подходящие пациенты, которым требуется синхронизированная кардиоверсия из-за аритмии, были случайным образом разделены на две группы.Первая группа получала мидазолам и фентанил внутривенно; вторая группа получала Энтонокс через маску, зависящую от вентилятора. Регистрировали начало и конец седативного действия, уровень седативного действия и оценку боли. Между двумя группами (по 22 пациента в каждой группе) имелись незначительные различия в отношении возраста, пола, веса, уровня седации, а также частоты и уровня шока. Оценка боли, зарегистрированная в первой группе, составила 5,05 ± 1,32, а во второй группе — 3,9 ± 0,7 (). Кроме того, продолжительность седации и время полного восстановления сознания были короче во второй группе ().В первой группе семи пациентам потребовались дополнительные дозы для индукции и поддержания седативного эффекта. Кроме того, из-за апноэ четырем пациентам потребовалась поддержка дыхательных путей. Ни одного из них не произошло во второй группе. Энтонокс является подходящим лекарством при быстрой кардиоверсии, поскольку он имеет минимальные побочные эффекты и адекватный обезболивающий и седативный эффект.

    1. Введение

    Седация и анальгезия в медицинских процедурах относятся к использованию седативных, анальгетических и амнетических средств для облегчения боли и беспокойства, вызванных диагностическими и терапевтическими процедурами, проводимыми в различных обстоятельствах.Врачи скорой помощи развивают навыки для выполнения таких процедур, как реанимация, доступ к сосудам, кардиоверсия и расширенное управление дыхательными путями, которые требуют седации и обезболивания [1]. Более того, седация и обезболивание приводят к улучшению ухода за пациентом и его удовлетворенности, что, в конечном итоге, облегчает диагностические и терапевтические процедуры [2].

    Есть много лекарств, используемых для седативного эффекта и обезболивания, которые могут подавлять дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы [3].

    Кардиоверсия — это прохождение постоянного электрического тока (разряда) через грудную стенку или непосредственно через желудочек с целью быстрой нормализации сердечной проводимости. Синхронизированный разряд подается одновременно с волной QRS в абсолютном рефрактерном периоде ЭКГ одновременно с пиковым зубцом R [4]. Кардиоверсия — одна из тех процедур, которые могут быть очень пугающими и болезненными. Таким образом, перед проведением кардиоверсии пациенту следует ввести адекватную седативную терапию.Пациенты, которые не получали адекватных доз седативных средств и анальгетиков, могут испытывать сильную боль и испуг [5]. Существует множество препаратов для внутривенного введения, вызывающих седативный эффект и анальгезию перед кардиоверсией, включая этомидат, фентанил, мидазолам, пропофол, тиопентал и метогекситал [4]. При процедурах с сильной болью и сильным беспокойством, таких как кардиоверсия, лучшим выбором для седации и обезболивания является внутривенное введение мидазолам-фентанила взрослым [2].

    Мидазолам, вероятно, является наиболее распространенным лекарством, используемым для седации и обезболивания перед кардиоверсией, а анестезия вызывается внутривенным введением 0.15 мг / кг, или минимум 5 мг для взрослых среднего роста, поскольку он действует в течение 2 минут, а также имеет долгосрочные эффекты по сравнению с другими лекарствами. Добавление небольшой дозы фентанила (1,5 мкг / кг) может увеличить глубину седативного эффекта. Однако фентанил также может вызывать угнетение дыхания [4].

    Закись азота (N 2 O) — это газ, который в сочетании с кислородом создает отличное обезболивающее для седативного эффекта, необходимого во многих медицинских процедурах. Эта смесь быстро распространяется в альвеолах и имеет быстрое и предсказуемое время начала действия, составляющее от 1 до 2 минут, с быстрым временем выведения, составляющим от 3 до 5 минут.Этот газ используется в различных соотношениях (от 30% до 70%) с кислородом и вводится через маску или одностороннюю оральную насадку, которую держит пациент [2]. Количество вдыхаемого газа контролируется пациентом. Таким образом, ингаляция прекращается, когда газ начинает действовать, и создает седативный эффект при минимально необходимой дозе. Несмотря на свою безопасность и отсутствие побочных эффектов, закись азота может не обеспечить адекватного обезболивания, но при постоянном применении через маску или использовании более высоких процентов может быть достигнута глубокая седация [6].

    Entonox доступен в виде капсул, содержащих в равных пропорциях 50% закиси азота и 50% кислорода. В предыдущих исследованиях седативный эффект Энтонокса сравнивался с другими седативными средствами при вывихе плеча, колоноскопии и урологических процедурах, таких как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) [7–9].

    Это исследование было направлено на сравнение обезболивающих и седативных эффектов Энтонокса по сравнению с комбинацией мидазолама и фентанила при синхронизированной кардиоверсии.

    2.Материал и методы
    2.1. Дизайн исследования

    Это рандомизированное, не слепое клиническое исследование проводилось на пациентах, поступивших в отделение неотложной помощи (ED) из-за симптоматической аритмии. Перед началом исследования Этический кодекс под номером ETH-534 был получен от этического комитета Университета медицинских наук Ахваза Джундишапура, и каждый этап исследования был разработан и реализован в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 года. всех участвовавших пациентов, и конфиденциальность личных данных пациента была сохранена.С пациентов не взималась плата за участие в этом исследовании, и исследователи закупили все необходимые одноразовые и одноразовые материалы. Это исследование было зарегистрировано в Иранском центре регистрации клинических испытаний, и был получен соответствующий код.

    2.2. Участники
    2.2.1. Критерии включения и исключения

    Критериями включения были пациенты старше 18 лет обоего пола, которым требовалась синхронная кардиоверсия, поступившая в отделение неотложной помощи больницы имама Хомейни, Ахваз, Иран, с апреля 2013 года по декабрь 2014 года.Критериями исключения были лекарственная чувствительность к соединениям закиси азота, пневмоторакс, непроходимость тонкой кишки, хронические обструктивные заболевания легких, травма головы, связанная с изменением психического статуса, травма челюстно-лицевой области, воздушная эмболия, средний отит и его скопление, а также беременность.

    2.2.2. Вмешательства

    Первоначально ЭКГ была взята у полностью находящихся в сознании пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с такими жалобами, как боль в груди, одышка, головокружение и сердцебиение.Когда была обнаружена тахидисритмия, связанная с симптомами, требующими кардиоверсии (нестабильная тахидиритмия с пальпируемым пульсом в зависимости от состояния пациента), пациенты были переведены в отделение сердечно-легочной реанимации, где им проводили кардиомониторинг, пульсоксиметрию и капнографию. Измерялись и записывались жизненно важные признаки пациентов. После введения кислорода и доступа к периферическим сосудам у сопровождающего лица или пациента был взят краткий и целевой медицинский анамнез и записан, если позволяет его / ее состояние, включая предыдущие заболевания, использованные лекарства, возраст и вес каждого пациента.Затем письменное согласие пациента было получено после того, как каждому пациенту или его семье было дано полное объяснение исследования. Пациенты в нашем исследовании никогда не голодали.

    В первой группе седативный эффект был достигнут с помощью 30-секундного внутривенного введения мидазолама (0,15 мг / кг) [Midazolex 5, Exir Co., Иран; мидазолам 5 мг / мл] и фентанил (1,5 мкг / кг) [Feniject 0,5, Aburaihan Co., Иран, фентанил 0,5 мг / 10 мл].

    Как только пациент достиг уровня седативного эффекта от -3 до -4 на основании шкалы седативного возбуждения Ричмонда [10, 11], в соответствии с сердечным ритмом пациента, был применен необходимый синхронизированный электрический шок.Впоследствии, если тахидисритмия не контролировалась, после проверки седативного действия пациента, применялись дополнительные разряды, если уровень седативного действия сохранялся. Дозировка была увеличена, если предполагаемый уровень седативного действия не был достигнут. Минимальный применяемый двухфазный разряд составлял 50 джоулей, а максимальный — 200 джоулей. В этой группе количество применений электрошока варьировалось от одного до трех. Регистрировали время введения седативного средства, наступление соответствующего уровня седации и возвращение к полному восстановлению сознания.

    Во второй группе газ Entonox [20-литровый баллон Darmanox: компания Дармангаз, регистрационный номер 47062, Иран; дающий набор: медицинская компания BPR, Великобритания, смесь 50% закиси азота и 50% кислорода] «Рисунок 1» использовался для индукции седативного эффекта с помощью контролируемого пациентом обезболивающего насоса с помощью трубки. Если состояние пациента позволяло, пациенту сначала объясняли способ введения газа, и его / ее просили самостоятельно поместить загубник для ингаляции газа в его / ее рот и вдохнуть газ путем всасывания в соответствии с инструкциями.Энтонокс вводился через мундштук, соединенный с баллоном Энтонокс. Этот мундштук имеет одностороннюю систему клапанов, которая приводится в действие при вдохе пациентом и закрывается, когда пациент перестает вдыхать. По достижении соответствующего уровня сознания и после спонтанного выпадения мундштука изо рта пациента применялся синхронизированный электрический разряд в соответствии с сердечным ритмом пациента. После контроля уровня седативного эффекта, если тахидисритмия не контролировалась, шок применялся на более высоком уровне.


    В обеих группах жизненно важные функции пациентов, дыхательные усилия и CO 2 в конце выдоха тщательно контролировались во время седации и периодов снижения сознания.

    2.3. Результаты
    2.3.1. Первичные результаты

    Первичной конечной точкой измерения была степень боли, испытываемой пациентом во время процедуры, которая оценивалась с помощью проверенной 100-миллиметровой ВАШ. После возвращения к исходному уровню сознания пациентов спрашивали об уровне боли, который регистрировали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).ВАШ — это линейка 10 см со 100 делениями, и пациенты получили следующее объяснение: «Одна сторона линейки указывает на отсутствие какого-либо чувства боли, а другая сторона указывает на сильную боль». Затем пациентов просили отметить на линейке уровень боли, которую они испытали во время удара током. После отметки обратной стороны линейки уровень боли считывали и записывали числами от 0 до 10 с одной десятичной точкой. Когда действие седативных средств прекратилось и пациент вернулся к исходному уровню сознания, за ними наблюдали не менее часа, чтобы контролировать и оценивать любые возможные осложнения.

    2.3.2. Вторичные результаты

    Вторичные измеренные конечные точки включали продолжительность седации, время до полного восстановления сознания и потребность в дополнительных дозах для индукции и поддержания седативного эффекта.

    2.3.3. Расчет размера выборки

    Для сравнения средних различий в уровнях боли и седативного эффекта у пациентов, получавших энтонокс или мидазолам с фентанилом, с использованием программного обеспечения NCSS, с мощностью 90%, доверительным интервалом 95%, дисперсией 1 и минимальным уменьшением боли 2 единиц (мера первичного результата), размер выборки, необходимый для каждой группы, составлял 22 [12].

    2.3.4. Рандомизация и сокрытие распределения

    Пациенты были рандомизированы с использованием простого метода рандомизации. Задания хранились централизованно в последовательно пронумерованных, непрозрачных и запечатанных конвертах, а конверты открывались последовательно. Последовательность рандомизации была создана человеком, не участвовавшим в этом исследовании. И медперсонал, и пациенты знали о методе лечения после вскрытия каждого конверта.

    2.4. Статистический анализ

    Для анализа и сравнения уровней боли, а также начала и окончания седативного эффекта в двух группах (пациенты, получавшие энтонокс, и пациенты, получавшие мидазолам с фентанилом), использовался независимый тест.Кроме того, для анализа качественных параметров, таких как пол, хи-квадрат, сравнения показателей заболеваемости, необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей и более высоких доз седативного средства, использовался точный тест Фишера.

    3. Результаты

    В начале исследования 103 пациента были кандидатами на кардиоверсию, 39 из которых не нуждались в электрическом ударе и прошли медицинскую кардиоверсию на основании клинических заключений врачей. 20 пациентов не дали согласия на участие в исследовании.

    Всего критериям включения в исследование соответствовали 44 пациента. В первой группе (мидазолам с фентанилом) умер один пациент. У него был известный случай ИБС и СД, и он умер после госпитализации в ОИТ, вероятно, из-за своего фонового заболевания, а другой пациент был исключен из-за необходимости интубации. Во второй группе (Entonox) из исследования были исключены один пациент, у которого в анамнезе была хроническая обструктивная болезнь легких, и один пациент из-за несоответствующего сотрудничества (рис. 2).


    Согласно анализу данных, между двумя группами не было обнаружено значительных различий по полу (), возрасту (), весу () или уровню седации на основе RASS () (Таблица 1).

    9041 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 .6) 907

    Переменный Entonox Мидазолам + фентанил значение

    16 (72,7) 0,51
    Женский 8 (36,4) 6 (27,3)
    Возраст (среднее ± стандартное отклонение) 52 ± 10,2 41 55,4 ± 15,6 907 0,4
    Вес (среднее ± стандартное отклонение) 68,8 ± 10,1 66,4 ± 9,7 0,42
    RASS (среднее ± стандартное отклонение) −3,5 ± 0,5 −3,7 ± 0,8

    Число (%).

    Пациенты обеих групп получали электрошок для кардиоверсии. Количество разрядов и общая доза разряда на основе Жюля сравнивались между двумя группами, и не было обнаружено значительных различий (и, соответственно). Время наступления седации в первой группе (мидазолам с фентанилом) было значительно выше (). Кроме того, среднее время возвращения к полному восстановлению сознания в первой группе было в среднем на 60 минут больше, чем в группе Entonox ().Пациенты в группе Entonox имели значительно более низкий балл боли (по ВАШ), чем пациенты в группе мидазолама и фентанила () (Таблица 2).

    904 907 907 907 907 906 907 907

    Удары Entonox Мидазолам + фентанил значение

    Жюль шоков 86.00 ± 33,62 96 ± 37,86 0,35
    Начало седации 11,65 ± 3,58 14,36 ± 4,08 0,028
    Восстановление полного сознания 7 15746 0,001
    Оценка по ВАШ 3,09 ± 0,7 5,05 ± 1,32 0,002

    Среднее ± SD (стандартное отклонение).

    В первой группе семи пациентам (33,3%) потребовались более высокие дозы препарата для достижения необходимого уровня сознания, но в группе Энтонокса ни одному пациенту не потребовалась дополнительная доза или какой-либо другой препарат. В первой группе у четырех пациентов (19%) развилось преходящее апноэ, и им потребовалось временное лечение дыхательных путей, но один из них был интубирован из-за длительного апноэ и ухудшения состояния. В группе Entonox ни у одного пациента не развилось апноэ, но у двух пациентов возникли преходящие головные боли, у одного развилось головокружение, а у 3 — жажда и ксеростомия.

    4. Обсуждение

    Поскольку проведение кардиоверсии обычно вызывает у пациента беспокойство и дискомфорт, пациенты должны получить адекватную седативную терапию, чтобы улучшить эффект от процедуры. В оптимальном случае седация и анальгезия, необходимые для удовлетворения и безопасности пациента, не требуют явного управления проходимостью дыхательных путей, кроме простой маски для лица или назальной канюли.

    Мидазолам — бензодиазепин короткого действия, обычно используемый для легкого седативного эффекта [13]. Седативный эффект от умеренного до глубокого может быть достигнут при добавлении опиоидов, таких как фентанил.При одновременном приеме мидазолама и фентанила увеличивается риск угнетения дыхания. Кроме того, учитывая 60-минутный период полувыведения мидазолама и фентанила, необходимо контролировать пациента во время и после медицинских процедур. Закись азота обычно доступна в форме 50-50 с кислородом. Продолжительность действия этой смеси составляет примерно 15-20 минут [14]. Энтонокс имеет небольшое количество побочных эффектов и легкое подавление сердечной деятельности [15].

    Учитывая потенциально фатальные последствия тахидизритмии, быстрое восстановление сердечного ритма может спасти жизнь пациента.Кроме того, прекращение этих потенциально опасных ритмов с помощью кардиоверсии чрезвычайно болезненно и вызывает стресс. Таким образом, учитывая вышеупомянутые проблемы, важно использовать соответствующую технику, которая может быстро вызвать седативный эффект с наименьшими осложнениями и без необходимости в оборудовании для дыхательных путей.

    Примечательно, что если пациент сможет быстро вернуться к нормальному уровню сознания, это также предотвратит такие осложнения, как аспирация, и сократит время пребывания в больнице [14].

    В этом исследовании были предприняты попытки сравнить преимущества и недостатки использования Entonox для седативного эффекта во время кардиоверсии с мидазоламом и фентанилом. Исследование было разработано и проведено с учетом имеющихся информационных ресурсов и исходных предположений.

    Что касается личных данных, таких как возраст, пол и вес, а также потенциальных смешивающих факторов, таких как уровень седативного действия, а также частота и уровень электрического разряда, различия между двумя группами были незначительными.Уровень боли по ВАШ, время возвращения в сознание и общее время седации у пациентов второй группы, которым вводили седативный препарат Энтонокс, были значительно ниже, чем у пациентов первой группы. В группе мидазолама и фентанила 4 пациентам потребовалось поддержание дыхательных путей из-за преходящего апноэ, включая интубацию у одного пациента, и один пациент умер из-за ухудшения клинического состояния и отека легких, в то время как ни у одного пациента не развилось апноэ или смерть в группе Entonox; следовательно, частота случаев апноэ, согласно точному тесту Фишера, была значительно ниже в группе Entonox.Коэффициент распределения закиси азота в крови / газе в 34 раза больше, чем у азота. Такая разная растворимость означает, что закись азота может покидать кровоток и попадать в заполненные воздухом полости в 34 раза быстрее, чем азот. В результате закись азота противопоказана пациентам, у которых расширение этих заполненных воздухом полостей может поставить под угрозу безопасность пациента. Сюда входят пациенты с пневмотораксом, , легочными пузырями, воздушной эмболией, непроходимостью кишечника, , и пациенты, перенесшие операцию на среднем ухе.Как мы уже говорили, один пациент был исключен из нашего исследования из-за ХОБЛ. В исследовании, проведенном в 2008-2009 гг. Mahshidfar et al. в Иране седативное действие Энтонокса сравнивали с мидазоламом и фентанилом при уменьшении вывиха плеча у 120 пациентов с передним вывихом плеча, используя систему измерения ВАШ. В соответствии с их результатами было обнаружено, что Энтонокс не подходит для уменьшения вывиха плеча, и наблюдалась значительная разница в уровнях боли между двумя группами () [7].В этом исследовании энтонокс обладал более сильным обезболивающим действием по сравнению с мидазоламом плюс фентанил, и этот эффект, по-видимому, связан с его свойствами расслабления мышц, тогда как мидазолам был более эффективен при процедурах уменьшения плеч. В 2007 году Маздак и др. Провели исследование в Иране. изучить обезболивающее действие ингаляционного препарата Энтонокс при выполнении экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) у 150 пациентов. Согласно полученным результатам, Энтонокс может быть эффективным для быстрого и адекватного обезболивания с минимальными осложнениями у пациентов, которым требуется ЭУВЛ () [16].

    Кроме того, в исследовании, проведенном в 2005-2006 гг. Maslekar et al. в больнице Hull and Castle Hill в Ноттингеме, Англия, седативное действие Энтонокса сравнивали с мидазолам-фентанилом у 131 пациента после колоноскопии. В конечном итоге был сделан вывод, что Энтонокс обладает лучшими анальгетическими свойствами по сравнению с двумя другими препаратами, и пациенты имели более короткое время восстановления [16]. Кроме того, в исследовании Янга и др., Проведенном как обзор статей на сайте Medline в Англии, ингаляция Энтонокса изучалась для уменьшения боли при амбулаторных диагностических и медицинских процедурах урологии.Согласно результатам, Энтонокс вызывает адекватную и эффективную анальгезию без осложнений при урологических процедурах [9].

    В 2002 году Coll-Vinent et al. Провели исследование. в отделении неотложной помощи больницы Барселоны, Испания, по четырем различным методам седации при кардиоверсии. В данном исследовании 32 взрослых пациента со стабильной гемодинамикой прошли кардиоверсию в отделении неотложной помощи. Из них 9 пациентов получали седативные препараты этомидатом, 9 — пропофолом, 8 — мидазоламом и 6 — мидазоламом, а затем флумазенилом.Согласно полученным результатам, седация была одинаково эффективной и подходящей во всех четырех группах, а пропофол лучше всего переносился пациентами. Наконец, авторы рекомендовали, чтобы результаты их исследования были предметом дальнейших исследований [12].

    5. Заключение

    Согласно полученным результатам и проведенному статистическому анализу результатов, в сочетании с схожестью результатов других исследований, Entonox был признан подходящим седативным препаратом при кардиоверсии, поскольку он имеет минимальные побочные эффекты и вызывает соответствующая анальгезия.Кроме того, Энтонокс также является подходящим препаратом с точки зрения времени седации и необходимого медицинского оборудования, которое может использоваться в обстоятельствах, когда есть необходимость в быстрой кардиоверсии без участия какого-либо поставщика медицинских услуг, который прошел обучение в области первичной и расширенной обработки дыхательных путей.

    Из-за различных методов введения лекарств и вероятной нехватки опытного персонала по обеспечению проходимости дыхательных путей в различных учреждениях, который был знаком как с седативными, так и с кардиоверсионными методами, проведение двойного слепого исследования оказалось нецелесообразным.Для обобщения результатов нашего исследования рекомендуется более обширное изучение пациентов разного этнического происхождения.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Выражение признательности

    Это исследование представляло собой докторскую диссертацию доктора Сины Сагари, которая была зарегистрирована под номером D / 666 и зарегистрирована в иранском регистре клинических испытаний под номером IRCT201202269147N1, а также было поддержано грантом Университета медицинских наук Ахваза Джундишапура.

    Ассоциация опиоидов и седативных средств с повышенным риском сердечно-легочной остановки в больнице из административной базы данных

    Аннотация

    Фон

    В то время как употребление опиоидов связано с известным риском угнетения дыхания, дополнительный риск внутрибольничной остановки сердца, дыхания или сердечно-легочной реанимации (CPRA) не изучался. Наша цель состояла в том, чтобы изучить распространенность, исходы и профиль риска внутрибольничной CPRA у пациентов, принимающих опиоиды и лекарства с побочными эффектами седативного действия на центральную нервную систему ( седативных средств ).

    Методы

    Ретроспективный анализ выписки взрослых из стационаров за период 2008–2012 гг., Представленный в базе данных Premier. Пациенты были сгруппированы в четыре взаимоисключающие категории: (1) опиоиды и седативных средств , (2) только опиоиды, (3) только седативные препараты , и (4) ни опиоиды, ни седативные средства .

    Результаты

    Из 21 276 691 пациентов, выписанных из стационара, 53% получали опиоиды с седативными препаратами или без них. . 96,554 пациента перенесли СРА (0.92 на 1000 койко-дней). У пациентов, получавших опиоиды и седативных средств , скорректированное отношение шансов для CPRA составляло 3,47 (95% ДИ: 3,40–3,54; p <0,0001) по сравнению с пациентами, не получавшими опиоиды или седативных средств . Одни опиоиды и седативных препаратов были связаны с 1,81-кратным и 1,82-кратным (p <0,0001 для обоих) увеличением вероятности CPRA, соответственно. У пациентов с опиоидами местами проведения CPRA были отделения интенсивной терапии (54%), этажи общего ухода (25%) и ступенчатые отделения (15%).Только 42% пациентов пережили CPRA и только 22% были выписаны домой. У опиоидных пациентов с CPRA продолжительность пребывания в больнице увеличилась в среднем на 7,57 дней, а общие расходы в больнице увеличились на 27 569 долларов.

    Выводы

    Опиоиды и седативные препараты являются независимыми и дополнительными факторами риска госпитальной CPRA. Влияние опиоидной анальгезии, снижения употребления седативных средств и лучшего мониторинга на частоту развития CPRA заслуживает дальнейшего изучения.

    Образец цитирования: Overdyk FJ, Dowling O, Marino J, Qiu J, Chien H-L, Erslon M, et al.(2016) Ассоциация опиоидов и седативных средств с повышенным риском госпитального сердечно-легочного ареста из административной базы данных. PLoS ONE 11 (2): e0150214. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150214

    Редактор: Кьяра Лаззери, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, ИТАЛИЯ

    Поступила: 23 сентября 2015 г .; Принята к печати: 10 февраля 2016 г .; Опубликовано: 25 февраля 2016 г.

    Авторские права: © 2016 Overdyk et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

    Финансирование: Этот анализ был проведен при поддержке Covidien Healthcare Economics and Outcome Research. JQ, HLC и ME — сотрудники Covidien.Спонсор, Covidien, предоставил поддержку в виде заработной платы авторам JQ, HLC и ME, но не имел никакой дополнительной роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, решении о публикации или подготовке рукописи. Конкретные роли этих авторов сформулированы в разделе «Авторский вклад». FJO и JM работают у североамериканских партнеров в области анестезии. NM работает в Harrier Consultancy. BH работает в компании Boulder Medical Writing. Североамериканские партнеры по анестезии, Harrier Consultancy и Boulder Medical Writing предоставили поддержку в виде заработной платы авторам FJO, JM, NM и BH, но не играли дополнительной роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о проведении опубликовать или подготовить рукопись.Конкретные роли этих авторов сформулированы в разделе «Авторский вклад».

    Конкурирующие интересы: Этот анализ был проведен при поддержке Covidien Healthcare Economics and Outcomes Research. JQ, HLC и ME — сотрудники Covidien. FJO и JM работают у североамериканских партнеров в области анестезии. NM работает в Harrier Consultancy. BH работает в компании Boulder Medical Writing. FJO и TJG сообщают о грантовой поддержке и гонорарах от Covidien, не связанных с поданной работой.NM и BH сообщают о личных гонорарах от Covidien во время проведения исследования. AD сообщает о грантах и ​​личных сборах от Mundipharma Int. Кембридж, Великобритания; гранты Galleon Pharmaceuticals Corp. PA, США; гранты и личные сборы от Revive Therapeutics, Онтарио, Канада; гранты и личные гонорары от Gruenenthal GmbH, Ахен, Германия; гранты Royal Dutch Shell, Гаага, Нидерланды; гранты и личные гонорары от MSD Netherlands, помимо представленных работ. Нет никаких патентов, продуктов в разработке или продаваемых продуктов, которые можно было бы декларировать.Это не влияет на соблюдение авторами всех политик PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

    Введение

    Снижение предотвратимого вреда было в центре внимания системы здравоохранения США после отчета Института медицины в 1999 г. и вновь привлекло внимание в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, который не возмещает расходы на лечение, связанное с некоторыми ятрогенными осложнениями [1]. Несмотря на небольшое улучшение результатов за последнее десятилетие, исходы остаются преимущественно катастрофическими примерно из 200 000 случаев остановки сердца в больнице (CPA) в Соединенных Штатах, при этом менее 20% пациентов выживают до выписки без аноксической травмы головного мозга [2 –4].Широкое распространение в больницах групп экстренной медицинской помощи (MET), также известных как группы быстрого реагирования (RRT), в течение последних двух десятилетий было направлено на снижение предотвратимого вреда от позднего распознавания физиологической нестабильности, предшествующего CPA [5, 6].

    Опиоиды остаются предпочтительными анальгетиками для лечения умеренной и сильной боли среди госпитализированных пациентов в США [7], а использование опиоидов в США неуклонно растет за последнее десятилетие [8–10]. В то время как опиоиды являются высокоэффективными анальгетиками, нераспознанное угнетение дыхания, индуцированное опиоидами (OIRD), которое прогрессирует до сердечно-легочной или остановки дыхания или сердечно-легочной реанимации (CPRA), признано важной причиной вреда [11–14].В 2012 году Совместная комиссия, главный орган по аккредитации больниц в США, подчеркнула риски опиоидной терапии в Предупреждении о событии Sentinel 2012 года (SEA # 49), озаглавленном «Безопасное использование опиоидов в больницах», и предложила стратегии для выявления пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. риск развития OIRD, в то время как анализ закрытой базы данных заявлений анестезиологов укрепил представление о том, что побочные эффекты, связанные с опиоидами, потенциально можно предотвратить [15, 16]. В соответствии с этим недавний анализ базы данных Premier, проведенный Herzig et al., Показал, что большинство госпитализированных нехирургических пациентов подвергались воздействию опиоидов и что больницы, которые использовали опиоиды более часто, имели повышенный скорректированный риск тяжелых побочных эффектов, связанных с опиоидами, на каждого пациента, подвергшегося воздействию [ 17].Учитывая эти опасения, эти авторы подчеркнули, что для повышения безопасности больниц необходимы дополнительные исследования для дальнейшего определения предикторов побочных эффектов, связанных с опиоидами, у госпитализированных пациентов [17].

    Таким образом, основной целью этого исследования было изучить связь между опиоидной терапией и внутрибольничной CPRA. Поскольку хорошо известно, что препараты с депрессивным действием на центральную нервную систему ( седативных средств, ) усиливают респираторный депрессивный эффект опиоидов, мы включили эти препараты в анализ [18].Последние данные свидетельствуют о том, что бензодиазепины и другие лекарства, обычно назначаемые вместе с опиоидами амбулаторным пациентам с хронической болью, вносят значительный вклад в предотвращаемый вред [19]. Вторичной целью было количественное определение доли пациентов, перенесших CPRA, которые считались подверженными низкому риску этого серьезного осложнения в силу их местонахождения на момент проведения CPRA, возраста и сопутствующих заболеваний. Наконец, мы используем эти административные данные для прогнозирования годового финансового бремени CPRA в США.

    Методы

    Условия и пациенты

    Это был ретроспективный анализ стационарных данных из базы данных Premier (Premier Inc., Шарлотт, Северная Каролина), частной базы данных, которая представляет примерно 1/5 всех госпитализаций в США ежегодно [20–22]. База данных Premier включает все диагностические и процедурные коды Международной классификации болезней-9-го пересмотра-клинической модификации (МКБ-9-CM), зарегистрированные в больнице, а также ограниченный набор кодов текущей процедурной терминологии (CPT) -4.В базе данных данные на уровне выписки включают информацию о характеристиках пациента и поставщика медицинских услуг, диагнозах и процедурах, использовании ресурсов больницы, а также данные о платах / затратах для всех записей, включая стоимость аптек. Совет по институциональному обзору системы здравоохранения North Shore-LIJ (IRB) определил, что для проведения этого исследования не требовалось одобрения IRB, поскольку данные в базе данных Premier обезличены в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA).Для этого ретроспективного анализа согласия пациента не требовалось.

    пациентов были включены в анализ, если: (1) они были взрослыми (> 18 лет) стационарными пациентами из больницы с базой данных Premier и (2) они были госпитализированы как минимум на 1 ночь в период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2012 г. (рис. ). Представляющими интерес исходами были пациенты, которым был поставлен диагноз или процедурный код для CPA (ICD-9 = 427,5), остановки дыхания (RA, ICD-9 = 799,1) или сердечно-легочной реанимации (CPR, процедура ICD-9 = 99.60 или CPT = 92950), введенные в их платежную запись. Пациенты, соответствующие этим диагностическим критериям, были включены в наше определение CPRA. Пациенты были исключены, если они: (1) находились амбулаторно, (2) имели допущенный диагноз CPRA (на основании кодов МКБ-9-CM), (3) имели ранее существовавшую острую дыхательную недостаточность на основании наличия при поступлении ИКД. -9 518,81 и 518,84 в качестве основного диагноза или вторичного диагноза, или (4) имели диагноз нервно-мышечного расстройства (таблица S1).

    Рис 1.Дизайн исследования и расположение пациентов.

    База данных Premier Hospital была запрошена для соответствующих критериям пациентов, которые получали опиоиды, с лекарствами с седативными свойствами или без них, и имели в больнице сердечно-легочную или остановку дыхания или сердечно-легочную реанимацию (CPRA), как определено в кодах ICD-9-CM и CPT.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150214.g001

    На основании записей о лекарствах пациентов были определены четыре взаимоисключающие группы, при этом пациенты получали: (1) опиоиды и седативные препараты , (2) только опиоиды, (3) седативных средств только и (4) ни опиоидов, ни седативных средств (таблица S2).Место оказания помощи в больнице (LOC) во время CPRA определялось по месту проведения CPR или месту, где вводились реанимационные препараты (адреналин, вазопрессин или амиодарон). Для пациентов, у которых был только РА, для определения места события использовалось введение налоксона (с указанными выше препаратами или без них). Не скорректированные клинические и стоимостные результаты сравнивались при госпитализации с CPRA и без CPRA в когорте пациентов, получавших опиоиды во время госпитализации. Поскольку количественная оценка предотвратимого вреда от CPRA у пациентов с низким риском была одной из наших целей, мы создали категорию « низкого риска », которую мы произвольно, но логично отнесли к пациентам моложе 61 года , где — низкий индекс коморбидности Чарлсона (CCI = 0. или 1) и / или — оценка для всех пациентов с уточненной степенью тяжести заболевания (APR), классифицированная как «незначительная» или «умеренная» (APR = 1 или 2, соответственно).

    Статистический анализ

    Описательная статистика (в основном процент распространенности для категориальных переменных и среднее и стандартное отклонение [SD] для непрерывных переменных) использовалась для сравнения характеристик пациентов. Двухвыборочный t-критерий и односторонний дисперсионный анализ (ANOVA) использовались для сравнения непрерывных переменных, а критерии хи-квадрат использовались для сравнения категориальных переменных. Многовариантная логистическая регрессия использовалась для оценки отношения шансов возникновения CPRA с поправкой на возраст пациента, пол, расу, CCI, сопутствующие заболевания, медицинское или медицинское состояние.хирургический пациент, тип госпитализации и тип госпиталя. Результаты были выражены как отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал (CI). Все статистические анализы проводились с использованием SAS® 9.2 для UNIX (Кэри, Северная Каролина, США).

    Результаты

    Заболеваемость

    В целом, 21 276 691 выписка из стационара в период с 2008 по 2012 год подходила для этого анализа (рис. 1). Из них 4 654 314 (21,9%) получали опиоиды и 9 0009 седативных средств, , 6 671 773 (31,4%) получали только опиоиды, 3 030 922 (14.2%) получали седативных средств только , а 6919682 (32,5%) не получали ни опиоидов, ни седативных средств . CPRA было выявлено в 96 554 выписках, что составляет 4,54 случая на 1000 госпитализаций или в среднем 0,92 случая (межквартильный размах: 0,56–1,15) на 1000 дней пребывания в стационаре. Пациенты, получавшие опиоиды и седативных средств, показали самый высокий уровень внутрибольничного CPRA (n = 39 598 [0,85%]) по сравнению только с опиоидами (n = 27 057 [0,41%]), седативными средствами только (n = 13 321 [ 0.44%]), ни опиоидов, ни седативных средств (n = 16 578 [0,24%]). Среди 96 544 случаев CPRA чаще всего кодировалась остановка сердца (n = 54 618 [56,6%]), затем следовала только CPR (n = 36 319 [37,6%]) и только RA (n = 5 005 [5,2%]). Небольшое количество пациентов было закодировано как CPA, так и RA (n = 612 [0,6%]) (таблица S3).

    Демографические данные пациента

    Все четыре группы (опиоиды и седативных средств, , только опиоиды, седативных средств только и ни опиоиды, ни седативные средства ) были схожи по демографическим и клиническим характеристикам, за исключением того, что пациенты, получавшие опиоиды, с большей вероятностью были госпитализированы и получают хирургическое вмешательство по сравнению с теми, кто не получает опиоиды (Таблица 1).Пациенты с CPRA, как правило, были старше (66,7 против 57,2 лет), имели более высокий индекс коморбидности (3,12 против 1,55) и с меньшей вероятностью были госпитализированы (16,1% против 28,1%), чем пациенты без CPRA (Таблица 2 ).

    Опиоид /

    Седативное средство Использование и риск внутрибольничного лечения CPRA

    опиоидов и седативных средств были независимыми и дополнительными факторами риска внутрибольничной CPRA (рис. 2A и таблица S4). Для пациентов, получавших опиоиды и седативных средств , вероятность госпитальной CPRA была увеличена 3.47-кратный (95% ДИ: 3,40–3,54; p <0,0001) (рис. 2A и таблица S4). Для пациентов, получавших только опиоиды, вероятность CPRA увеличивалась в 1,81 раза (95% ДИ: 1,77–1,85; p <0,0001). Аналогичным образом, вероятность проведения CPRA в стационаре для пациентов, получавших седативных препаратов только , увеличилась в 1,82 раза (95% ДИ: 1,78–1,87; p <0,0001).

    Рис. 2. Отношение шансов и предрасположенность к опиоидным пациентам.

    (A) Скорректированное отношение шансов (95% ДИ) остановки сердца или дыхания или сердечно-легочной реанимации (CPRA) в зависимости от типа лекарства. (B) Распределение (%) опиоидных пациентов по месту ареста. Количество пациентов в каждой категории отображается в каждой строке. Учреждение: включает отделение квалифицированного сестринского ухода; учреждение промежуточного ухода; хосписно-медицинское учреждение; качели кровать; другое реабилитационное учреждение; больница длительного ухода; учреждение сестринского ухода; хоспис-дом; федеральная больница или больница критического доступа. CPA = сердечно-легочная остановка; CPR = сердечно-легочная реанимация; GCF = пол общего ухода; ICU = отделение интенсивной терапии; РА = остановка дыхания.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150214.g002

    Исходы, место выписки и острота зрения

    Не скорректированная выживаемость при выписке для реципиентов опиоидов (с седативными средствами и без них ) составила 42,1% для пациентов с CPRA и 98,0% для пациентов без CPRA (Таблица 3). Для пациентов, получавших опиоиды, показатели смертности были значительно выше у пациентов, которые перенесли CPA и / или CPR (CPA / CPR; 58,8%), по сравнению с пациентами, у которых был только RA (39.3%; p <0,0001) (таблица S5).

    Из 62 811 пациентов, получавших опиоиды с седативными препаратами или без них, , чей LOC (отделение интенсивной терапии [ICU], ступенчатое отделение или отделение общего ухода [GCF]) на момент проведения CPRA было известно, 59 316 (94,4%) пострадали. CPA / CPR, тогда как только 3495 (5,6%) страдали RA (таблица S5). Когда показатели смертности после CPA для опиоидных пациентов были проанализированы с помощью LOC, 20 686 (60,3%) пациентов с CPA / CPR в отделении интенсивной терапии умерли, 8 853 (56,4%) пациентов с CPA / CPR на GCF умерли, 665 (41.6%) пациентов с РА в отделении интенсивной терапии умерли, а 510 (40,1%) пациентов с РА в отделении GCF умерли (рис. 2B и таблица S5). В то время как 21 351 (55,4%) опиоидных пациентов, умерших после CPRA, находились в отделении интенсивной терапии, было также 9 363 (24,3%) опиоидных пациента, которые умерли после CPRA на GCF (таблица S5). Опиоидные пациенты с РА имели только более высокие показатели выписки на дом или в учреждение расширенного ухода и более низкие показатели смертности, чем пациенты с CPA / CPR (рис. 2B и таблица S5). Для опиоидных пациентов с известным LOC во время CPRA, условия ухода за пациентами RA были в некоторой степени равномерно разделены на ICU (45.7%) и GCF (36,4%), тогда как LOC для пациентов с CPA / CPR был преимущественно в ОИТ (57,9% против 26,5% GCF) (таблица S5). В группе CPRA мы не смогли классифицировать расположение CPRA у 8325 (8,6%) пациентов и расположение у 122 (0,1%) пациентов.

    По нашему определению, 7508 (0,07%) пациентов с низким риском (возраст <61 год с CCI = 0,1 и / или APR = 1,2), получавших опиоиды, перенесли CPA / CPR в отделении интенсивной терапии (n = 3825 ) или в GCF (n = 3683) в течение периода исследования, тогда как 1507 (0.02%) низкого риска без опиоидов пациенты перенесли CPA / CPR в отделении интенсивной терапии (n = 798) или на GCF (n = 709). Кроме того, 446 (0,004%) пациентов с опиоидами низкого риска страдали РА в отделении интенсивной терапии (n = 227) или на GCF (n = 219), в то время как 45 (0,0005%) пациентов с низким риском без опиоидов страдали РА в отделении интенсивной терапии (n = 30) или на GCF (n = 15) (таблица S6).

    Продолжительность пребывания и стоимость лечения

    Среди пациентов с опиоидами CPRA увеличила среднюю продолжительность пребывания в больнице на 7,57 дней и увеличила среднюю продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии на 4.20 дней (таблица 3). Госпитализация, при которой у пациента с опиоидом развилась CPRA, была связана со значительно более высокими затратами, чем госпитализация без CPRA, с нескорректированным средним увеличением общих затрат на больницу на 27 569 долларов и увеличением затрат на ОИТ на 7 594 долларов (Таблица 3). Основываясь на нашей когорте исследования, мы спрогнозировали общенациональную заболеваемость 280 883 случаями CPRA в период с 2008 по 2012 год (таблица S7). При прогнозируемой разнице в средней стоимости в 27 119 долларов на пациента CPRA, CPRA может вносить до 1,5 миллиарда долларов в год в расходы на стационарную госпитализацию.

    Обсуждение

    Опиоидная анальгетическая терапия была связана с почти двукратным повышением риска ХПД с поправкой на смешанные переменные, и этот риск увеличивался до 3,5 раза, когда пациенты получали седативные препараты центральной нервной системы в дополнение к опиоидам. Несмотря на наши знания о том, что седативные средства, как известно, усиливают действие опиоидов, величина дополнительного риска сердечно-легочной остановки для пациентов, принимающих седативные препараты, была неожиданной. В этой репрезентативной на национальном уровне выборке из почти 21 миллиона госпитализированных взрослых в США, CPRA была связана с повышенным риском смерти, длительным пребыванием в больнице и повышением стоимости лечения у пациентов, получающих опиоиды и седативные средства, по сравнению с тем же исходом (CPRA) у пациентов, получавших ни один.

    Наш показатель CPRA, составляющий 0,92 на 1000 койко-дней в больнице, такой же, как и тот, о котором сообщали Merchant et al в 2011 году с использованием реестра Get With The Guidelines-Resuscitation (GWTG-R), хотя, в отличие от исследования Merchant, наш анализ включили относительно небольшое количество пациентов с РА [23]. Среди опиоидных пациентов мы определили уровень смертности 57,9% для CPRA и 58,8% для CPA / CPR. Эти показатели смертности ниже, чем те, которые были зарегистрированы в Национальном регистре сердечно-легочной реанимации с 2000 по 2002 год (83%) и в регистре GWTG-R между 2000 и 2009 годами (для асистолии или электрической активности без пульса; также 83%), хотя различия в исследуемые популяции и параметры анализа, такие как включение РА отдельно, затрудняют прямые сравнения между исследованиями [3, 24].Как и ожидалось, смертность от РА только в нашей когорте пациентов (39,3%) была значительно ниже, чем смертность от CPA / CPR. В соответствии с предыдущими сообщениями, наш анализ показал, что пациенты с CPRA чаще были пожилыми мужчинами и пациентами афроамериканского происхождения с более высоким индексом коморбидности [25–28].

    Наши результаты согласуются с неизменно высокой распространенностью показателя безопасности пациента (PSI) — смерти среди хирургических стационарных пациентов с серьезными излечимыми осложнениями, ранее известными как «неспособность к спасению» [29].PSI определены AHRQ (Агентство по качеству и исследованиям в области здравоохранения) как потенциально предотвратимые осложнения и другие ятрогенные события, возникающие в результате воздействия системы здравоохранения, и CPRA является одним из наиболее заметных. Hillman et al. Выявили аномалии жизненно важных функций не менее чем за 8 часов до поступления в ОИТ или остановки сердца в больнице, которые считались предотвратимыми при более раннем вмешательстве [30]. В попытке уменьшить «неудачные попытки спастись» в начале 2000-х годов была реализована концепция RRT / MET с целью уменьшить отсроченное распознавание клинической декомпенсации у госпитализированных пациентов.ЗПТ были быстро развернуты в системах здравоохранения по всему миру, несмотря на убедительные доказательства того, что они могут надежно снизить внутрибольничную заболеваемость и смертность [6, 31]. Однако Galhotra et al. На основании анализа «зрелого» ЗПТ пришел к выводу, что усиление мониторинга и повышение приверженности политике стационарного ухода за пациентами имеют важное значение для снижения потенциально предотвратимой ЗПР [32]. Последующая консенсусная конференция по афферентной конечности системы ЗПТ подтвердила, что своевременное выявление пациентов, испытывающих физиологическую декомпенсацию, в отличие от своевременного ответа команды ЗПТ (эфферентная конечность), остается основным недостатком системы ЗПТ [33].Этот вывод был недавно подтвержден данными непрерывного оксиметрического мониторинга клиники Кливленда, которые показали, что более трети послеоперационных пациентов испытывали длительные периоды гипоксии (SpO 2 <90%) без ведома их лечащих врачей [34].

    Связь опиоидов с CPRA, скорее всего, многофакторна и логически сильнее у хирургических пациентов и пациентов со сложными сопутствующими заболеваниями. Однако у пациентов «низкого риска», получающих GCF, необнаруженная критическая респираторная депрессия от опиоидов и седативных средств может составлять большую долю событий CPRA, чем у пациентов в отделении интенсивной терапии.Как отмечалось выше, величина дополнительного риска сердечно-легочной остановки у пациентов, получающих седативные средства, была неожиданной. Однако разнообразный механизм действия препаратов с седативными свойствами, включенный в наш анализ, не позволяет нам сделать какие-либо конкретные выводы относительно возрастающего риска от какого-либо конкретного семейства седативных средств.

    Текущие интервалы мониторинга основных показателей жизнедеятельности на GCF с интервалом в 4 часа могут не выявить респираторные нарушения, а периодическая ручная частота дыхания оказалась неточной и ненадежной [35].Несмотря на то, что непрерывный электронный мониторинг с пульсоксиметрией через центральную телеметрию уменьшил количество передач в отделения интенсивной терапии и вмешательства ДПТ, возможность утомления от тревог и финансовое бремя реализации непрерывного электронного мониторинга остаются серьезными препятствиями на пути его широкого распространения [36]. Недавно Центр клинических стандартов и качества рекомендовал провести дополнительное обучение медицинских работников правильному дозированию, введению и идентификации пациентов с высоким риском OIRD, а также улучшить мониторинг [37].Наши данные подтверждают ранее проведенную работу о том, что результаты могут быть улучшены за счет более раннего обнаружения респираторного нарушения, прежде чем декомпенсация пациента перейдет на уровень CPRA.

    Использование данных из административной базы данных имеет как сильные, так и слабые стороны. Ясно, что обзор клинических событий, записанных с помощью строгой и проверенной методологии, например, в реестре GWTG-R, является очень надежным. Слабые стороны административных баз данных, включая ошибки кодирования совершения или бездействия, хорошо задокументированы.Однако маловероятно, что ошибки совершения кодирования событий с серьезными последствиями, такими как смерть и CPRA, останутся незамеченными. Более вероятны ошибки, связанные с пропуском введенного лекарства, хотя, поскольку контролируемые вещества, опиоиды и седативные средства строго отслеживаются с помощью контрольных журналов, а база данных биллинга / кодирования связана с базой данных аптек. Административные базы данных не фиксируют оказанную клиническую помощь, такую ​​как показатели жизнедеятельности и записи поставщиков, которые могли бы подтвердить наши основные результаты, и не фиксируют подробную хронологию событий.Например, пациенты в нашей когорте могли получать опиоиды и седативные средства только после их CPRA для седации и обезболивания [38], но нас обнадеживает сходство наших результатов с предыдущей литературой по CPA и RA, полученной из реестра GTWG. и другие проверенные источники. Мы также отмечаем, что ассоциации, выявленные в результате нашего анализа, могут быть размыты в странах, где использование опиоидов и лекарств с седативными свойствами менее распространено.

    В заключение, опиоиды и седативные средства являются независимыми факторами риска внутрибольничной CPRA, и дополнительный риск от одновременного приема лекарств с седативными свойствами является значительным.Хотя мы сообщаем об ассоциации и не можем продемонстрировать причинно-следственную связь, мы считаем, что этот анализ подтверждает опасения, что невыявленное угнетение дыхания из-за синергетического эффекта опиоидов и седативных средств может причинить значительный вред, часть которого можно предотвратить. Необходимы дальнейшие исследования влияния опиоид-щадящей мультимодальной анальгезии, разумного использования седативных сопутствующих препаратов и надлежащего использования непрерывного электронного мониторинга в условиях низкой остроты зрения на CPRA.

    Вклад авторов

    Задумал и спроектировал эксперименты: FJO OD JM JJQ HLC ME NM BH AD TJG.Проведены эксперименты: JQ HLC. Проанализированы данные: FJO OD JM JQ HLC ME NM BH AD TJG. Написал статью: FJO OD JM JJQ HLC ME NM BH AD TJG.

    Ссылки

    1. 1. Кон Л.Т., Корриган Дж. М., Дональдсон М. С., редакторы. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения: Национальная академия прессы, Институт медицины; 1999
    2. 2. Моррисон LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW Jr. и др. Стратегии повышения выживаемости после остановки сердца в больнице в США: согласованные рекомендации 2013 г .: согласованное заявление Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2013; 127 (14): 1538–63. pmid: 23479672.
    3. 3. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS и др. Тенденции выживаемости после остановки сердца в стационаре. N Engl J Med. 2012. 367 (20): 1912–20. pmid: 23150959; PubMed Central PMCID: PMC3517894.
    4. 4. Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG, Get With the Guidelines-Resuscitation I. Разработка и проверка оценки хорошего результата после попытки реанимации (GO-FAR) для прогнозирования неврологически неповрежденной выживаемости после госпитальной сердечно-легочной реанимации.JAMA Intern Med. 2013. 173 (20): 1872–8. pmid: 24018585.
    5. 5. Хиллман К., Чен Дж., Кретикос М., Белломо Р., Браун Д., Дойг Дж. И др. Внедрение системы бригады скорой медицинской помощи (MET): кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 365 (9477): 2091–7. pmid: 15964445.
    6. 6. Chan PS, Khalid A, Longmore LS, Berg RA, Kosiborod M, Spertus JA. Показатели кодов и смертность в масштабах всей больницы до и после внедрения группы быстрого реагирования. ДЖАМА. 2008. 300 (21): 2506–13.pmid: 1

      94.
    7. 7. Ярзина Д., Юнгквист С. Р., Пасеро С., Вилленс Дж. С., Нисбет А., Оукс Л. и др. Руководство Американского общества по обезболиванию медсестер по мониторингу седативного эффекта, вызванного опиоидами, и угнетения дыхания. Pain Manag Nurs. 2011; 12 (3): 118–45 e10. pmid: 21893302.
    8. 8. Парселлс Келли Дж, Кук С.Ф., Кауфман Д.В., Андерсон Т., Розенберг Л., Митчелл А.А. Распространенность и характеристики употребления опиоидов среди взрослого населения США. Боль. 2008. 138 (3): 507–13.pmid: 18342447.
    9. 9. Салливан, доктор медицины, Эдлунд М.Дж., Фан М.Я., Деврис А., Бреннан Брейден Дж., Мартин Б.К. Тенденции использования опиоидов для лечения боли, не связанной с раком, 2000–2005 гг. В планах коммерческого страхования и страхования Medicaid: исследование TROUP. Боль. 2008. 138 (2): 440–9. pmid: 18547726; PubMed Central PMCID: PMC2668925.
    10. 10. Zerzan JT, Morden NE, Soumerai S, Ross-Degnan D, Roughead E, Zhang F и др. Тенденции и географические различия в использовании опиатных препаратов в государственных программах оплаты услуг Medicaid, 1996–2002 гг.Med Care. 2006. 44 (11): 1005–10. pmid: 17063132.
    11. 11. Одерда Дж. М., Саид К., Эванс Р. С., Стоддард Дж. Дж., Ллойд Дж., Джексон К. и др. Побочные эффекты, связанные с приемом опиоидов, при хирургических госпитализациях: влияние на стоимость и продолжительность пребывания. Энн Фармакотер. 2007. 41 (3): 400–6. pmid: 17341537.
    12. 12. Davies EC, Green CF, Taylor S, Williamson PR, Mottram DR, Pirmohamed M. Неблагоприятные реакции на лекарства у стационарных пациентов в больницах: проспективный анализ 3695 эпизодов пациентов. PLoS One.2009; 4 (2): e4439. pmid: 19209224; PubMed Central PMCID: PMC2635959.
    13. 13. Дахан А., Аартс Л., Смит Т.В. Заболеваемость, обращение и профилактика угнетения дыхания, вызванного опиоидами. Анестезиология. 2010. 112 (1): 226–38. pmid: 20010421.
    14. 14. Одерда GM, Ган Т.Дж., Джонсон Б.Х., Робинсон С.Б. Влияние побочных эффектов, связанных с опиоидами, на исходы у отдельных хирургических пациентов. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2013. 27 (1): 62–70. pmid: 23302094.
    15. 15. Совместная комиссия.Безопасное употребление опиоидов в больницах. Sentinel Event Alert 2012. http://www.jointcommission.org/sea_issue_49/. pmid: 22888503
    16. 16. Ли Л.А., Каплан Р.А., Стивенс Л.С., Познер К.Л., Терман Г.В., Вопель-Льюис Т. и др. Послеоперационное угнетение дыхания, вызванное опиоидами: закрытый анализ претензий. Анестезиология. 2015; 122 (3): 659–65. pmid: 25536092.
    17. 17. Герциг С.Дж., Ротберг М.Б., Чунг М., Нго Л.Х., Маркантонио Э.Р. Использование опиоидов и побочные эффекты, связанные с опиоидами, у нехирургических пациентов в больницах США.J Hosp Med. 2014; 9 (2): 73–81. pmid: 24227700; PubMed Central PMCID: PMC3976956.
    18. 18. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, Moll JW, East KA, Stanley TH. Частые гипоксемия и апноэ после седации мидазоламом и фентанилом. Анестезиология. 1990; 73 (5): 826–30. pmid: 2122773.
    19. 19. Giummarra MJ, Gibson SJ, Allen AR, Pichler AS, Arnold CA. Полифармазия и хроническая боль: воздействие вредных веществ — это не только опиоиды. Медицина боли. 2014.
    20. 20. Howington JA, Gunnarsson CL, Maddaus MA, McKenna RJ, Meyers BF, Miller D и др.Клинические и экономические последствия клиновидной резекции легкого при раке с использованием торакоскопических методов в условиях стационара по сравнению с традиционными открытыми резекциями: ретроспективный анализ базы данных. Грудь. 2012. 141 (2): 429–35. pmid: 21778260.
    21. 21. Линденауэр П.К., Пеков П., Ван К., Мамиди Д.К., Гутьеррес Б., Бенджамин Э.М. Периоперационная терапия бета-адреноблокаторами и смертность после обширных некардиальных операций. N Engl J Med. 2005. 353 (4): 349–61. pmid: 16049209.
    22. 22. Линденауэр П.К., Стефан М.С., Шие М.С., Пеков П.С., Ротберг М.Б., Хилл Н.С.Исходы, связанные с инвазивной и неинвазивной вентиляцией легких у пациентов, госпитализированных с обострениями хронической обструктивной болезни легких. JAMA Intern Med. 2014. 174 (12): 1982–93. pmid: 25347545.
    23. 23. Торговец Р.М., Ян Л., Беккер Л. Б., Берг Р. А., Надкарни В., Никол Дж. И др. Частота лечения остановки сердца у госпитализированных пациентов в США. Crit Care Med. 2011. 39 (11): 2401–6. pmid: 21705896; PubMed Central PMCID: PMC3196742.
    24. 24. Пеберди М.А., Кей В., Орнато Дж. П., Ларкин Г.Л., Надкарни В., Манчини М.Э. и др.Сердечно-легочная реанимация взрослых в больнице: отчет о 14720 случаях остановки сердца из Национального регистра сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2003. 58 (3): 297–308. pmid: 12969608.
    25. 25. Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, Kreuter W., Koepsell TD, Deyo RA, et al. Эпидемиологическое исследование госпитальной сердечно-легочной реанимации у пожилых людей. N Engl J Med. 2009. 361 (1): 22–31. pmid: 19571280; PubMed Central PMCID: PMC2917337.
    26. 26. Сандрони К., Нолан Дж., Кавалларо Ф., Антонелли М.Остановка сердца в больнице: частота, прогноз и возможные меры по увеличению выживаемости. Intensive Care Med. 2007. 33 (2): 237–45. pmid: 17019558.
    27. 27. Larkin GL, Copes WS, Nathanson BH, Kaye W. Факторы, предшествующие реанимации, связанные со смертностью в 49 130 случаях остановки сердца в стационаре: отчет Национального регистра сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2010. 81 (3): 302–11. pmid: 20047786.
    28. 28. Чан П.С., Никол Дж., Крумхольц Х.М., Спертус Дж. А., Джонс П. Г., Петерсон Э. Д. и др.Расовые различия в выживаемости после остановки сердца в больнице. ДЖАМА. 2009. 302 (11): 1195–201. pmid: 19755698; PubMed Central PMCID: PMC2795316.
    29. 29. Рид К., Мэй Р. Исследование безопасности пациентов в американских больницах. http://www.healthgrades.com. 2011.
    30. 30. Хиллман К.М., Бристоу П.Дж., Чей Т., Даффурн К., Жак Т., Норман С.Л. и др. Антецеденты смертей в больницах. Intern Med J. 2001; 31 (6): 343–8. pmid: 11529588.
    31. 31. Чан П.С., Джайн Р., Наллмоту Б.К., Берг Р.А., Сассон К.Группы быстрого реагирования: систематический обзор и метаанализ. Arch Intern Med. 2010. 170 (1): 18–26. pmid: 20065195.
    32. 32. Галхотра С., ДеВита М.А., Симмонс Р.Л., Дью М.А., члены группы по улучшению реагирования на чрезвычайные ситуации. C. Зрелая система быстрого реагирования и потенциально предотвратимые остановки сердца в больнице. Qual Saf Health Care. 2007. 16 (4): 260–5. pmid: 17693672; PubMed Central PMCID: PMC2464936.
    33. 33. Девита М.А., Белломо Р., Хиллман К., Келлум Дж., Ротонди А., Терес Д. и др.Результаты первой консенсусной конференции по бригадам неотложной медицинской помощи. Crit Care Med. 2006. 34 (9): 2463–78. pmid: 16878033.
    34. 34. Sun Z, Sessler DI, Dalton JE, Devereaux PJ, Shahinyan A, Naylor AJ, et al. Послеоперационная гипоксемия является частым и стойким заболеванием: проспективное слепое обсервационное исследование. Anesth Analg. 2015; 121 (3): 709–15. pmid: 26287299.
    35. 35. Чен Дж., Хиллман К., Белломо Р., Флабурис А., Финфер С., Кретикос М. и др. Влияние внедрения системы бригады скорой медицинской помощи на документирование основных показателей жизнедеятельности.Реанимация. 2009. 80 (1): 35–43. pmid: 1

      79.
    36. 36. Taenzer AH, Pyke JB, McGrath SP, Blike GT. Влияние пульсоксиметрии на события спасения и перевод отделения интенсивной терапии: исследование совпадения до и после. Анестезиология. 2010. 112 (2): 282–7. pmid: 20098128.
    37. 37. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-14-15.pdf.
    38. 38. Пеберди М.А., Каллавей К.В., Неймар Р.В., Геокадин Р.Г., Циммерман Дж.Л., Доннино М. и др.Часть 9: Уход после остановки сердца: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г. Тираж. 2010; 122 (18 Приложение 3): S768–86. pmid: 20956225.

    Пропранолол как анксиолитик для снижения использования седативных средств у тяжелобольных взрослых, получающих механическую вентиляцию легких — Просмотр полного текста

    Предпосылки и обоснование:

    Тяжелобольным пациентам часто требуется седация для комфорта и переносимости механической вентиляции легких.Существуют международно признанные руководства по седации тяжелобольных пациентов, и дексмедетомидин и пропофол рекомендуются в качестве седативных средств вместо альтернатив, таких как бензодиазепины. В настоящее время наблюдается тревожная нехватка пропофола в Канаде, Европейском союзе и некоторых частях США. Поставки дексмедетомидина, дорогой альтернативы пропофолу, в настоящее время считаются опасными. Он не подходит в качестве монотерапии для глубокой седации, и большинство больниц в Канаде ограничивают его использование 48 часами из-за высокой стоимости.Следовательно, это делает его неадекватным для лечения COVID-19. К другим седативным средствам для искусственной вентиляции легких относятся бензодиазепины (например, мидазолам), но они связаны с более высокой смертностью от сепсиса, более высокой частотой делирия и более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии. Несмотря на это, мидазолама в настоящее время также не хватает. Нехватка седативных препаратов будет иметь такое же влияние на практику интенсивной терапии, как и нехватка аппаратов искусственной вентиляции легких; пропофол, мидазолам и дексмедетомидин были внесены 31 марта 2020 г. в список «нехватки 3-го уровня» министерства здравоохранения Канады, оказывая «наибольшее потенциальное влияние на поставки лекарств и систему здравоохранения Канады…».из-за низкой доступности альтернативных материалов, ингредиентов или методов лечения ».

    У тяжелобольных пациентов симпатическая нервная система может стать гиперактивной, вырабатывая нейротрансмиттеры, такие как норадреналин (NE), для повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений. В головном мозге ядро ​​моста, называемое locus ceruleus (LC), обеспечивает большую часть NE мозга. Адренергический ввод LC в медиальную перегородку и медиальную преоптическую зону переднего мозга опосредует возбуждение.

    Симпатолитики ранее прописывались для лечения возбуждения при критических состояниях.Одним из таких примеров является дексмедетомидин, внутривенный агонист альфа-2, который легко проникает в центральную нервную систему. Он оказывает анти-норадренергическое действие в голубом пятне, следовательно, увеличивает ингибирующую активность нейронов ГАМК в переднем мозге. Клонидин — это пероральный и внутривенный агент, который хорошо растворяется в липидах и хорошо проникает в центральную нервную систему. Он хорошо изучен в отделениях интенсивной терапии. Однако недавний метаанализ показал, что использование клонидина не уменьшило продолжительность пребывания в стационаре или продолжительность вентиляции у тяжелобольных пациентов, а привело лишь к небольшому сокращению использования опиоидов.Пропранолол — это неселективный антагонист бета-адренорецепторов, одобренный для лечения гипертонии, стенокардии, аритмий, мигрени и феохромоцитомы в Канаде. Он также использовался не по назначению для лечения тревожных расстройств, таких как посттравматическое стрессовое расстройство. Это липофильная молекула, проникающая через гематоэнцефалический барьер и может блокировать способность голубого пятна активировать передний мозг, подобно агонистам альфа-2. В моделях на крысах пропранолол задерживает возбуждение в состоянии анестезии.

    Обширный поиск в PubMed и Web of Science не выявил опубликованных исследований пропранолола в качестве седативного средства при критических состояниях или при ИВЛ.Однако в рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с черепно-мозговой травмой было показано, что пропранолол значительно снижает возбуждение. Наблюдательные исследования черепно-мозговой травмы показали, что использование пропранолола связано с более короткой продолжительностью пребывания в больнице и в отделении интенсивной терапии и, возможно, с более низким риском смертности, без сообщений о значительных побочных эффектах. Метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов с тяжелыми ожогами показал, что пропранолол сокращает продолжительность пребывания в больнице. Другие исследования показали, что пропранолол может оказывать благотворное влияние на катаболизм при критических состояниях и улучшать сердечную функцию и выживаемость на животных моделях сердечной реанимации.Эта исследовательская группа опубликовала одноцентровое ретроспективное исследование 64 пациентов с механической вентиляцией легких, в котором было обнаружено, что начало приема пропранолола было связано со снижением дозы пропофола на 86% и снижением дозы мидазолама примерно на 50% при сохранении желаемой цели седативного эффекта.

    Если пропранолол снизит дозу седативного средства, требуемую пациентами на ИВЛ (как с заболеванием COVID, так и без него), до степени, наблюдаемой в ретроспективном исследовании этой группы, это эффективно снизит использование седативных средств в два-семь раз.Стоимость средней суточной дозы пропранолола, использованной в ретроспективном исследовании (~ 120 мг), составила бы 0,27 доллара (стоимость аптеки в больнице Оттавы), а пропранолол в изобилии продается в Канаде и во всем мире.

    Основываясь на этих данных, пропранолол может позволить специалистам по интенсивной терапии успокаивать пациентов на ИВЛ, используя их обычные подходы, за исключением существенно более низких доз седативных средств. Это не только расширит использование ограниченного в настоящее время количества седативных средств, но и значительно снизит стоимость лекарств в отделениях интенсивной терапии в Канаде и во всем мире.

    Задача испытания:

    Уменьшает ли добавление пропранолола к стандартному режиму седативного воздействия дозу седативного средства, необходимую для тяжелобольных пациентов, нуждающихся в ИВЛ?

    Дизайн исследования:

    Открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), распределение 1: 1

    Контингент пациентов:

    Участники — это взрослые пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, которым, как ожидается, потребуется искусственная вентиляция легких> 48 часов, которым требуется внутривенное введение седативных средств для достижения цели седации, которая, как ожидается, будет стабильной в течение> 48 часов.

    Операция:

    Пациенты, рандомизированные в группу вмешательства, будут получать пропранолол энтерально в начальной дозе 20 мг каждые 6 часов в течение двух доз, а затем 30 мг каждые 6 часов в течение четырех доз. Эта доза будет увеличиваться каждые 24 часа в зависимости от клинического ответа (40 мг каждые 6 часов для четырех доз, 50 мг каждые 6 часов для четырех доз и 60 мг каждые 6 часов после этого). Максимальная доза, которую следует использовать в группе вмешательства, составляет 60 мг каждые 6 часов. При подборе суточной дозы следует руководствоваться гемодинамическими маркерами, указывающими на ожидаемый симпатолизис от пропранолола.Повышающее титрование пропранолола должно совпадать с понижающим титрованием седативных средств до тех пор, пока не будет достигнут минимальный уровень седативной инфузии (пропофол <0,5 мг / кг / ч или мидазолам <0,5 мг / ч). Для каждого участника вмешательство будет проводиться с момента регистрации до примерно 48 часов после того, как пациент будет освобожден от аппарата искусственной вентиляции легких, и исследование будет продолжаться до выписки из больницы или 28 дней после включения, если пациент еще жив. Набор может начаться уже через 24 часа после начала введения седативного средства в отделении интенсивной терапии.

    Первичный результат и размер выборки:

    Первичным результатом будет сравнение изменения основной дозы седативного средства от исходного уровня до дня # 3 исследования в группе вмешательства по сравнению с таким же изменением в контрольной группе — разница в различиях. Учитывая глобальную потребность в значительном сокращении потребления седативных средств пациентами с механической вентиляцией легких, это исследование предполагает, что снижение дозы седативного средства на 70% будет клинически значимым, что соответствует разнице между дозами седативных инфузий, необходимых для участия в исследовании (т. Е.пропофол> 1,5 мг / кг / ч или мидазолам> 1,5 мг / ч) и минимальные дозы, ниже которых пропранолол больше не будет увеличиваться (например, пропофол <0,5 мг / кг / ч или мидазолам <0,5 мг / ч). Основываясь на средней дневной дозе пропофола +/- SD на исходном уровне (942 +/- 1629 мг) и в день # 3 (155 +/- 641 мг) в наблюдательном исследовании, в это испытание следует включить 98 пациентов в рандомизированном режиме 1: 1. контролируемое испытание, чтобы иметь 80% мощность для обнаружения значимой разницы с односторонним альфа 0,05. С учетом 10% случаев выбывания (предыдущее исследование стратегий седации в этих учреждениях сообщало о 3% отсева), это исследование будет направлено на включение 108 пациентов (54 контрольных; 54 вмешательства).

    Статистический анализ:

    Первичный результат будет анализироваться как разница в различиях — изменение дозы седативного средства от исходного уровня до дня № 3 (определяемого как 24-часовой период, начинающийся через 60 часов после включения в исследование) в группе вмешательства по сравнению с таким же изменением в контрольной группе. U-критерий Манна-Уитни будет использоваться в качестве непараметрического теста независимых выборок для этого результата, а также вторичных результатов, которые относятся к дозировке седативного средства в День №3 по сравнению с исходным уровнем. Для вторичных результатов группы будут сравниваться с использованием непарных статистических тестов — хи-квадрат для пропорций и непарных t-критериев или критериев Манна-Уитни в зависимости от параметрических и непараметрических данных.Влияние возраста, пола и пола, а также назначения бета-блокаторов до ОИТ будет проанализировано в ходе запланированного анализа подгрупп.

    Этические соображения:

    Письмо об отсутствии возражений от Министерства здравоохранения Канады, Отдел 5, было получено для проведения данного клинического исследования. Ожидается одобрение Совета по этике исследований. Созданный комитет по мониторингу безопасности данных будет оценивать нежелательные явления. Промежуточный анализ будет проведен после 50 включенных пациентов, и исследование будет прекращено, если комитет по мониторингу безопасности данных определит, что риск нежелательных явлений, основанный на частоте нежелательных явлений, сообщенных в этом клиническом исследовании комитету, превышает потенциальные преимущества. .Информированное согласие будет получено от каждого участника или его законного лица, принимающего решения.

    Преимущества и недостатки пероральной седации

    Оральная седация, также известная как седация в виде таблеток, является одним из трех методов седации, которые стоматологи используют, чтобы успокоить пациентов во время стоматологических процедур. В отличие от седативного эффекта закисью азота и внутривенного (в / в) седативного эффекта пациенты принимают седативное средство в форме таблеток за несколько часов до приема.Оральное седативное средство представляет собой разновидность бензодиазепина (например, валиума, гальциона, ксанакса), который снижает активность тех частей мозга, которые контролируют страх и тревогу. В результате вы получите очень расслабленное и спокойное настроение, которое позволит стоматологу эффективно выполнять свои обязанности.

    Преимущества пероральной седации

    • Легко вводить: Ваш стоматолог пропишет вам таблетку, чтобы вы успокоились во время процедуры.Оральная седация — самая легкая из трех, потому что все, что вам нужно сделать, это проглотить таблетку примерно за час до приема, и к тому времени вы почувствуете себя расслабленным.
    • Без игл: Многие пациенты, которые боятся стоматолога, также боятся игл, которые используются при внутривенном введении седативных средств. Однако при пероральном седативном препарате пациент может принять седативное средство перорально перед назначением, не беспокоясь о том, что стоматолог его уколол.
    • Амнезия: Сильная доза бензодиазепинов приводит к тому, что пациенты практически не помнят процедуру. Это отлично подходит для пациентов, страдающих стоматологическим страхом, потому что они не помнят, что происходило, пока им вводили успокоительное.
    • Safe: Все пероральные седативные средства регулируются FDA, поэтому крайне маловероятно, что вы испытаете какие-либо опасные побочные эффекты.
    • Реагирует: Несмотря на то, что вы можете чувствовать сонливость после приема успокоительных таблеток , вы все равно будете бодрствовать и реагировать.Поскольку во время процедуры вы бодрствуете, вы по-прежнему сможете слушать инструкции стоматолога и отвечать на них.

    Недостатки пероральной седации

    • Эффективен не сразу: После внутривенного введения и седативного действия закисью азота вы довольно быстро начнете ощущать их действие. Эффект от седативного действия в виде таблеток проявляется не так быстро, поэтому стоматолог посоветует вам принять успокаивающее средство примерно за час до этого.
    • Уровень седации нелегко изменить: Поскольку для того, чтобы оральная седация стала эффективной, необходимо время, поэтому для увеличения дозировки необходимо время. Все метаболизируют таблетки по-разному, поэтому трудно сказать, сколько времени потребуется, чтобы успокоительное подействовало.

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован.