Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря: Алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

Содержание

Алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

Рост количества дорожнотранспортных происшествий, криминогенной обстановки и алкоголизма привели к увеличению частоты и тяжести закрытых травм мочевого пузыря [1]. Однако многие вопросы диагностики и лечения при данной травме, особенно при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, разработаны недостаточно. Абсолютно точных методов диагностики внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря не существует до сих пор, частота ошибок при применении ретроградной цистографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и других традиционных методов (цистоскопия, проба Зельдовича, нисходящая цистография) достигает 13,7 — 44,8% [2-6].

Лапароскопия как метод диагностики внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря применяется сравнительно давно, но техническое несовершенство прежней аппаратуры снижало ее информативность. Внедрение современной техники видеолапароскопии позволило по-новому взглянуть на данную проблему. Необходимо изучение возможностей этого метода в диагностике внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря.

В лечении внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря до сих пор преобладают открытые оперативные вмешательства, которые имеют высокую летальность, достигающую 18-45% , у 18-57% больных развиваются различные осложнения, а средняя продолжительность госпитализации пациентов составляет 23-30 дней [4,5,7-9].

Возможности ушивания разрыва мочевого пузыря во время видеолапароскопии изучены недостаточно. В отечественной литературе имеются единичные публикации об использовании данного метода [10,11]. В зарубежной литературе также приводятся единичные наблюдения, при этом техника видеолапароскопического ушивания разрыва мочевого пузыря все еще находится в стадии разработки, не определены показания и противопоказания к этому методу [1,12-14].

Целью настоящего исследования явилось определение роли и значения видеолапароскопии в диагностике и оперативном лечении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В урологическую клинику Пермского медицинского университета за последние 10 лет поступило 36 больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в возрасте от 14 до 74 лет. Мужчин было 22 (61,6%) человека, женщин — 14 (38,9%). У всех пациентов разрыв мочевого пузыря был полным. У 32 (88,9%) больных повреждения возникли вследствие удара в область живота, при этом в момент травмы 20 (55,6%) человек находились в состоянии алкогольного опьянения. В 4 (11,1%) случаях повреждение мочевого пузыря произошло в результате дорожнотранспортного происшествия и сочеталось с переломом костей таза. Изолированное повреждение мочевого пузыря диагностировано у 24 (66,7%) пострадавших, у 12 (33,3%) пациентов диагностирована сочетанная травма с разрывом тонкой кишки ( 4 чел.), печени ( 2 чел.), селезенки (2 чел.), переломом костей таза (4 чел.) У 8 больных сочетанная травма возникла после удара в область живота, у 4 последних пациентов — вследствие ДТП.

Из всех 36 пациентов лишь 6 (16,7 %) поступили в стационар в первые 6 часов с момента травмы, еще 4 (11,1%) в срок от 7 до 12 часов. При этом у 4 (11,1%) больных явления перитонита не успели развиться, у 6 (16,7%) отмечены явления местного перитонита, охватывающие 1-2 анатомические области брюшной полости. Остальные 26 (72,2%) пациентов поступили в сроки более 13 часов с момента травмы: через 13-24 часов — 10(27,8%) чел., 25-48 часов — 12 (33,3%) чел., 49-72 часов — 4 (11,1%) с наличием распространенного перитонита. При осмотре у 30 (83,3%) больных диагностирована острая задержка мочеиспускания, у 6 (16,7%) пациентов отмечено самостоятельное мочеиспускание. При сборе анамнеза 10 (27,8 %) пациентов отрицали факт травмы, что вызвало определенные диагностические трудности, учитывая наличие у 6 из них в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Состояние 24 (66,7%) пациентов при госпитализации было тяжелым, 12 (33,3%) — средней тяжести.

Для диагностики внутрибрю-шинного разрыва мочевого пузыря использовали следующие методы: катетеризация мочевого пузыря одноразовым эластическим катетером (36 (100%) больных), проба Я. Б. Зельдовича [2] (26 (72,2%) чел.), обзорная урография и ретроградная цистография в 2-3 проекциях с тугим заполнением мочевого пузыря 300 мл 20% раствора урографина и обязательным выполнением отстроченного снимка после опорожнения мочевого пузыря (все пациенты). Экскреторная урография с нисходящей цистографией выполнена 12 (33,3%) пациентам, у которых клинически было трудно исключить сочетанное повреждение почек (вводили урографин в дозе 1 мл/кг массы, разведенный в 120 мл 0,9% хлорида натрия). УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости выполнено 26 (72,2%) пациентам на аппаратах фирмы «Алока» (Япония). Цистоскопия проведена 8 (22,2%) больным.

Одним из показателей диагностической ценности метода является его чувствительность, которая рассчитывается по формуле:


где Se — чувствительность, TP -число истинноположительных результатов (диагностирован разрыв мочевого узыря), FN — число ложноотрицательных результатов (не диагностирован разрыв мочевого пузыря).

При диагностике внутрибрю-шинного разрыва мочевого пузыря 20 (55,6%) пациентам в экстренном порядке выполнили лапаротомию. У 16 (44,4%) больных, установка диагноза у которых вызывала трудности, выполнена диагностическая видеолапароскопия. Последняя выполнялась в специально оборудованной операционной при полной готовности к последующей срочной лапаротомии, которая производилась здесь же. 6 (16,7%) больным после диагностической видеолапароскопии выполнено эндохирургическое вмешательство. Для видео-лапароскопических диагностических и лечебных вмешательств использовали видеоэндоскопическую стойку фирмы «Karl Storz» системы «Full HD», оборудование и инструменты фирмы «Karl Storz».

Экстренно оперированы все 36 больных. При этом открытая операция (лапаротомия) выполнена 30 (83,3 %) пациентам. Нижним срединным разрезом вскрывалась брюшная полость. Производилось ушивание разрыва стенки мочевого пузыря викрилом или полисорбом в 2 ряда. При сочетанной травме также ушивали разрывы печени и тонкой кишки, выполняли спленэк-томию. Брюшная полость дренировалась двумя трубчатыми дренажами, выведенными через контрапертуры в правой и левой подвздошной областях. После ушивания брюшины на внебрюшинную часть передней стенки мочевого пузыря накладывалась эпицистостома, которая удалялась через 10-14 сут.

У 6 пациентов экстренная операция выполнена миниинвазивным эндовидеохирургическим методом. У них диагностическая видеолапароскопия сразу перешла в лечебную с выполнением эндовидеохирургического интракорпорального шва разрыва мочевого пузыря.

У всех 36 больных с внутри-брюшинным разрывом мочевого пузыря изучены отдаленные результаты открытого или эндовидеохирургического ушивания разрыва в сроки от 1 до 9 лет после операции (анализы мочи, УЗИ, по показаниям — цистоскопия, ретроградная цистография).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Чувствительность использованных методов диагностики разрыва мочевого пузыря приведена в таблице.

Таблица. Чувствительность методов диагностики внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

Метод диагностики Чувствительность метода, %
Катетеризация мочевого пузыря 55,6
Проба Я.Б.Зельдовича 61,6
Ретроградная цистография 83,3
Нисходящая цистография 16,7
УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости 69,2
Цистоскопия 0
Видеолапароскопия 100

При катетеризации мочевого пузыря у 20 (55,6%) пациентов получено небольшое количество (от 5 до 150 мл) кровянистой мочи, что считается наиболее характерным для разрыва мочевого пузыря. Таким же ненадежным методом оказалась проба Я.Б. Зельдовича. Она оказалась положительной лишь у 16 из 26 больных, которым была проведена . Использование экскреторной урографии с нисходящей цистографией позволило у 12 исследуемых исключить травму почек, которую мы подозревали (как сочетанную с повреждением мочевого пузыря) по клиническим данным.

Однако в отношении диагностики разрыва мочевого пузыря нисходящая цистография оказалась неинформативным методом (лишь у 2 из 12 больных был обнаружен затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря).

Цистоскопия как метод диагностики разрыва мочевого пузыря также оказалась неэффективной. Мы проводили цистоскопию под непрерывным током промывной жидкости, но даже и в таких условиях из-за плохой видимости ни в одном случае из 8 не смогли обнаружить в мочевом пузыре место разрыва.

УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости оказалось достаточно информативным методом. Признаки разрыва мочевого пузыря обнаружены у 18 (69,2%) из 26 больных, в том числе асимметрия и деформация мочевого пузыря — у 18, анэхогенное жидкостное образование (излившаяся моча) рядом с мочевым пузырем или в других отделах брюшной полости — у 16.

Ценным методом диагностики повреждения мочевого пузыря является ретроградная цистография, которая позволяет определить вид повреждения (внутри- или внебрю-шинный) и, по расположению мочевых затеков, его приблизительную локализацию. Затеки контрастного вещества в брюшную полость выявлены нами у 30 из 36 больных (83,3%). Однако у 6 пострадавших даже тугое (300 мл контраста) заполнение мочевого пузыря, снимки в 2-3 проекциях и отстроченный снимок после опорожнения пузыря не выявили затеков и других признаков разрыва. При последующей видеолапароскопии или лапаротомии у этих больных обнаружено частичное прикрытие места разрыва сальником или кишечной петлей.

Диагностическая видеолапароскопия применена у 16 больных, у большинства из которых после применения традиционных методов, перечисленных выше, оставались сомнения в диагнозе. Во время видеолапароскопии разрыв мочевого пузыря диагностирован у всех 16 больных, выявив 100% чувствительность метода. Обнаруженный при видеолапароскопии разрыв мочевого пузыря был сквозным, одиночным, размерами от 1 до 12 см с неровными краями и участками кровоизлияний, разрыв располагался на внутрибрюшинной части пузыря, как правило, в продольном (сагиттальном) направлении.

Зияющий дефект на пузырной стенке хорошо визуализировался во всех случаях (рис. 1). Благодаря современному высокоинформативному видеокомплексу фирмы «Karl Storz» системы «Full HD», изображение на видеомониторе патологического процесса в брюшной полости получается более отчетливым и ярким, чем непосредственный обзор операционной раны хирурга во время лапаротомии.

Рис. 1. Разрыв мочевого пузыря. Вид при видеолапароскопии

У 4 больных при видеолапароскопии обнаружено, что разрыв мочевого пузыря был частично прикрыт сальником или кишечной петлей. Именно у этих больных применение ретроградной цистографии и других традиционных методов не позволило установить диагноз. Однако при лапароскопии часть линии разрыва отчетливо просматривалась на цветном мониторе, что позволило установить правильный диагноз.

Ценность метода видеолапароскопии состоит и в возможности диагностики сочетанного повреждения органов брюшной полости. В области травмированного мочевого пузыря, в малом тазу и нижнем этаже брюшной полости при эндоскопическом осмотре обнаруживали небольшие сгустки крови и жидкую кровь, мочевые затеки, гиперемию и отложение пленок фибрина на брюшине и серозной оболочке кишечных петель. В брюшной полости отмечали различное количество выпота обычно смешанного с мочой (рис. 2). Только у 4 больных при видеолапароскопии не было выявлено перитонита, у 2 отмечены явления местного перитонита, а у 10 больных развился распространенный гнойный перитонит. Выявление указанных изменений важно для выбора лечебной тактики (переход с диагностической на лечебную видеолапароскопию или, при распространенном перитоните, на лапаротомию), объема и особенностей операции.

Рис. 2. Выпот в брюшной полости, смешанный с мочой. Вид при видеолапароскопии

Кроме того, у 8 больных при видеолапароскопии зафиксирована сочетанная травма органов брюшной полости (разрывы печени — 2, селезенки — 2, тонкой кишки — 4), что практически невозможно диагностировать традиционными методами диагностики разрыва мочевого пузыря (ретроградной и нисходящей цистографией и др. ). Выявление при видеолапароскопии тяжелой сочетанной травмы органов брюшной полости служило абсолютным показанием к выполнению открытой лапаротомии.

На основании результатов первых трех лет проведения исследования мы разработали алгоритм диагностики и лечения разрыва мочевого пузыря (рис. 3), которым руководствовались в дальнейшем.

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

Внутрибрюшинный проникающий разрыв мочевого пузыря является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству [3-9]. Известно, что чем раньше выполнена операция, тем ниже летальность [4,5,7-9]. Поэтому при установлении диагноза традиционными методами (например, ретроградной цистографией), наличии распространенного перитонита и сроке госпитализации пациента свыше 24-36 часов после травмы, мы сразу выполняли лапаротомию (20 больных), не прибегая к видеолапароскопии, которая являлась бы в данной ситуации методом, неоправданно удлиняющим срок обследования.

В соответствии с алгоритмом, 10 пациентам, госпитализированным через 13-36 часов с момента травмы, у которых при проведении видеолапароскопии обнаружены явления распространенного гнойного перитонита, занимающего от 3 до 9 анатомических областей, а также наличие у 8 из них сочетанной травмы органов брюшной полости и у одного — большую протяженность разрыва мочевого пузыря (12 см), сразу после выполнения видеолапароскопии проводилась открытая операция — лапаротомия.

В нашем исследовании лапарото-мия выполнена 30 пациентам. Средняя продолжительность открытой операции ушивания мочевого пузыря традиционным способом составила 83,0±5,1 мин. Из 30 больных умерли 3 (10%) пациента, которые были госпитализированы поздно с тяжелым перитонитом и полиорганной недостаточностью. После открытого хирургического вмешательства отмечены большие сроки реабилитации: послеоперационный койко-день составил в среднем 19,8±2,5, а к работе пациенты приступали лишь через 36,2± 4,2 дня после травмы.

По нашим предыдущим 25-летним наблюдениям, охватывающим более 300 больных с травмой мочевого пузыря, мочевой химический (асептический) перитонит начинает переходить в гнойный с выраженными морфологическими изменениями, как правило, через 12 часов после разрыва пузыря. Это соответствует литературным данным [4,7-9]. Поэтому считаем, что на сегодняшнем этапе внедрения миниинвазивного эндовидеохирургического ушивания разрыва мочевого пузыря, он целесообразен в первые 12 часов с момента травмы, когда морфологические изменения ушиваемых тканей позволяют надеяться на состоятельный герметичный шов.

Учитывая вышеизложенное, ушивание мочевого пузыря в процессе выполнения видеолапароскопии показано в первые 12 часов с момента травмы, при изолированном разрыве мочевого пузыря длиной до 6 см, отсутствии перитонита или умеренно выраженном местном перитоните, захватывающим не более 1-2 анатомических областей, то есть локализующемся в области разрыва.

Таким критериям отвечали 6 пациентов, у которых диагностическая видеолапароскопия сразу перешла в лечебную с выполнением интракорпо-рального ручного шва (ИРШ) мочевого пузыря.

Разработанная и примененная нами оперативная техника заключалась в следующем. Вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом. Положение больного по Тренделенбургу. Устанавливались-троакары:

  • два 5-миллиметровых троакара в правой и левой подвздошных областях, на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости; правый порт использовался для иглодержателя, левый — для второго рабочего граспера;
  • 10-миллиметровый троакар в левой нижней точке Калька, который использовался для лапароскопа;
  • 10-миллиметровый порт в области пупка для принимающего граспера и введения нити в брюшную полость.

Дефект мочевого пузыря в зависимости от величины разрыва и состояния краев пузырной раны, был ушит в один (у 4 больных) или два (у двух) ряда, непрерывным швом атравматической нитью «Викрил» 3/0. Узлы сформированы интракорпорально. Первый вкол иглы производился со стороны серозной оболочки мочевого пузыря в сторону слизистой (снаружи внутрь), выкол — со стороны слизистой (изнутри снаружи), с обязательным захватом брюшины. У всех 6 больных удалось надежно ушить имеющийся разрыв мочевого пузыря, длина которого составляла от 1 до 6 см. После ушивания проводилась гидродинамическая проба на герметичность путем введения 500 мл фурацилина 1:5000 в мочевой пузырь через уретральный катетер. Мочевой пузырь дренировали троакарной цистостомой, наложенной под контролем видеолапароскопа, в течение 10-14 сут. В конце операции брюшная полость дренировалась двумя дренажами. Техника ИРШ при разрыве мочевого пузыря приведена на рис. 4-5. Средняя продолжительность лапароскопической операции составила 82,5±6,0 мин и не отличалась от продолжительности открытого хирургического вмешательства (р>0,05).

Рис. 4. Техника интракорпорального ручного шва мочевого пузыря

Рис. 5. Заключительный этап интракорпорального ручного шва мочевого пузыря

У всех 6 больных с ИРШ послеоперационный период протекал гладко, послеоперационных ближайших и отдаленных (в сроки от 1 до 9 лет) осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день составил 12,3±3,0 дня, что в 1,6 раза меньше по сравнению с ушиванием мочевого пузыря во время лапаротомии. Больные приступили к работе в среднем через 19,2±3,5 дней после травмы, т.е. сроки реабилитации уменьшились в 1,9 раза по сравнению с открытым ушиванием разрыва мочевого пузыря. В сроки от 1 до 9 лет после ИРШ жалобы у больных отсутствовали, нарушения мочеиспускания не установлено, анализы мочи были в норме. УЗИ мочевого пузыря не выявило патологии, объем мочевого пузыря достигал 450-500 мл, форма его не изменена, остаточной мочи не было.

ВЫВОДЫ

1. Среди изученных методов диагностики внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря наиболее информативным и чувствительным является видеолапароскопия. Современная видеолапароскопия с использованием усовершенствованной техники и цветных мониторов не только обеспечивает наиболее точную и безошибочную диагностику внутрибрю-шинного разрыва мочевого пузыря, но и позволяет до операции распознать сочетанные повреждения органов брюшной полости.

2. Предложенный алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря направлен на улучшение оказания специализированной помощи данному контингенту больных. Помимо этой задачи, он определяет место диагностической и лечебной видеолапароскопии при повреждениях мочевого пузыря.

3. Миниинвазивное эндохирургическое ушивание разрыва мочевого пузыря в ходе лапароскопии показано в первые 12 часов с момента травмы, при изолированном разрыве длиной не более 6 см, отсутствии перитонита или умеренно выраженном местном перитоните. Это вмешательство уменьшает время операции, имеет хорошие ближайшие и отдаленные результаты, в 1,9 раза уменьшает сроки реабилитации пациентов по сравнению с открытым ушиванием мочевого пузыря во время лапаротомии. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Mortelmans D., Messaoudi N., Jaekeis J., Bestman R., Pauli S., Van Cleemput M. Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder rupture after blunt abdominal trauma.// J Urology 2014. Vol. 11,№1. Р 1338-1340.

2. Зельдович Я.Б. Цит: по Люлько А.В. Повреждение органов мочеполовой системы. Киев: Здоровья, 1981. 77 c.

3. Петров С.Б. Повреждения мочевого пузыря// В кн.: Материалы Х Рос. съезда урологов. М., 2002. С. 497-499.

4. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Травматические повреждения мочевого пузыря: тактика и результаты лечения. Урология 2004;(6): 30-34.

5. Сидоров В.А. Этапное лечение пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями мочевого пузыря: Автореф. дис. ..канд. мед. наук. М., 2001. 24 с.

6. Урология по Д. Смиту. [Под ред. Э. Танахо, Дж. Маканинча]. М.: Практика. 2005. 819 с.

7. Люлько А.В. Повреждение органов мочеполовой системы. Киев: Здоровья, 1981. 256 с.

8. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. СПб: Питер, 2002. 360 с.

9. Parry NG, Rozycki GS. Traumatic rupture of the urinary bladder. J Trauma 2003; 54: 431-436 doi.org/10.1097/01.ta.0000053196.19218.4f
10. Гернер А.О., Субботин В.М., Давидов М.И. Лапароскопический способ ушивания разрыва мочевого пузыря при его повреждении. В кн.: Актуальные проблемы урологии и андрологии. Челябинск, 2007. С. 32-34.

11. Степнов А.А, Хутиев С.Т., Сергиенко Н.Ф. Лапароскопическое ушивание внут-рибрюшинного разрыва мочевого пузыря. В кн.: Материалы Х Рос. съезда урологов. М., 2002.С. 613-614.

12. Figueiredo AA, Tostes JGT, Jacob MVM. Laparascopic treatment of traumatic intraperitoneal bladder rupture. InternationalBraz J Urol 2007; 33(3):380-382.doi.org/10.1590/s1677-55382007000300011

13. Kim FJ, Chammas MF, Gewehr EV, Campagna A, Moore EE. Laparoscopic management intraperitoneal bladder rupture secondary to blunt abdominal trauma using intracorporeal single layer suturing technique. J Trauma 2008; 65(1):234-236. doi:10.1097/TA.0b013e318169279e

14. Mikulska-Jovanovic M, Krasnicki K, Wolski Z, Dabrowiecki S, Gnilka W. Laparascopic treatment of traumatic bladder rupture. Centr Europ J Urol 2009. Vol. 62. P. 2-7. doi.org/10.5173/ceju.2009.02.art10

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью927.52 кб

Ключевые слова: повреждение мочевого пузыря, диагностика, оперативное лечение, видеолапароскопия, лапароскопическая хирургия

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ | Шерман

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ

Шерман С.В., Агаларян А.Х., Галятина Е.А., Гаврилов А.В., Гусева Г. Н.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ 

Цель – представить особенности диагностики и хирургического лечения девочки с множественными переломами таза, разрывом мочевого пузыря и влагалища.
Материалы и методы
. Показаны результаты лечения ребенка с клиническим диагнозом «Политравма. Закрытое повреждение органов брюшной полости: комбинированный разрыв мочевого пузыря. Разрыв левой боковой стенки влагалища. Разрыв брыжейки сигмовидной кишки, разрыв серозной оболочки ректо-сигмоидного отдела ободочной кишки. Разрыв левого яичника. Скелетная травма: закрытый нестабильный перелом верхней и нижней ветвей лонной кости с обеих сторон, седалищной кости справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Черепно-мозговая травма: Сотрясение головного мозга. Травматический шок 3 ст.».
В первые сутки была выполнена лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, ушивание разрыва левого яичника, разрыва брыжейки сигмовидной кишки, ревизия забрюшинной гематомы. Ушивание разрыва влагалища. Остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации.
Через 2 недели после поступления, уменьшилось количество мочи по катетеру из мочевого пузыря, отмечалось отхождение мочи из влагалища. Выполнена операция цистотомия, ревизия, трансвагинальное ушивание повреждения мочевого пузыря, санация, дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
Приведены результаты рентгенологических методов обследования тазового кольца, цистографии.
Результаты.
Ребенок находился на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 25 дней и в течение 11 дней в отделении ортопедии и травматологии. Общий срок стационарного лечения 36 койко-дней. На момент выписки сохранялось выделение мочи из пузырно-влагалищного свища. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Заключение.
Таким образом, политравма с множественными переломами костей таза может сопровождаться разрывом мочевого пузыря. Это необходимо учитывать при первоначальной диагностике всех видов повреждений у пациентов.
Разрыв мочевого пузыря у девочек является крайне редкой патологией. Необходимо учитывать, что пациентки с множественными переломами костей таза, разрывом влагалища имеют максимальный риск травм мочевого пузыря и уретры.
Локализация разрыва в области шейки мочевого пузыря вызывает дополнительные затруднения для диагностики и хирургического лечения, что может привести к повторным операциям в различные сроки после травмы и тем самым к увеличению периода стационарного лечения до выздоровления. В связи с этим алгоритм мероприятий при политравме с множественными переломами костей таза и подозрением на травму мочевого пузыря и/или уретры должен включать проведение УЗИ, цистографии, цистоскопии, МСКТ, что позволит целенаправленно выявлять повреждения мочевого пузыря.
Результат лечения разрыва мочевого пузыря у детей зависит от тяжести повреждения структур таза, тазовых органов. Одно из послеоперационных осложнений при травме мочевого пузыря у девочек – это развитие пузырно-влагалищного мочевого свища. Оперативное лечение такой патологии является сложной хирургической задачей.
Ключевые слова:
политравма; разрыв мочевого пузыря и влагалища у девочки; множественные переломы таза 

Автомобильные аварии – наиболее распространенная причина разрыва мочевого пузыря, отмечаемая в 90 % наблюдений [1]. У детей автокатастрофы являются причиной таких повреждений в 97 % наблюдений [1]. Во время автомобильных аварий травматическая сила распространяется на мочевой пузырь через ремень безопасности; повреждения обычно происходят у пациентов с наполненным мочевым пузырем. Степень наполнения мочевого пузыря определяет его форму и подверженность травме. Наполненный мочевой пузырь может быть поврежден слабым ударом, тогда как пустой мочевой пузырь значительно меньше подвержен травме [1, 2].
Диагностика и лечение повреждений мочевого пузыря – одна из сложных проблем неотложной хирургии. Среди абдоминальных повреждений, требующих осуществления хирургического лечения, травмы мочевого пузыря составляют 2 % [1]. Повреждения органов мочевыделительной системы у детей встречаются чаще, чем у взрослых, поскольку анатомические структуры, их окружающие, не так выражены и, соответственно, в меньшей степени выполняют защитную функцию [2].
Травмы мочевого пузыря и/или уретры на фоне переломов костей таза у детей связаны с высоким риском осложнений. Такие травмы у девочек наблюдаются с гораздо меньшей вероятностью, их часто пропускают в отделениях неотложной помощи. Травмы мочевого пузыря и/или уретры выявляются у 3 % девочек с переломами костей таза. Факторами риска являются разрыв тазового кольца, разрыв влагалища, множественные переломы костей таза , повреждения крестцового отдела позвоночника [3].
Наиболее распространенными симптомами среди пациентов с серьезными повреждениями мочевого пузыря является макрогематурия (82 % случаев) и ощущение боли при пальпации живота (63 %) [2]. К другим симптомам относят невозможность осуществлять самостоятельное мочеиспускание, наличие гематомы в надлобковой области.
Ведущая роль в диагностике разрывов мочевого пузыря принадлежит рентгенологическим методам: цистографии, компьютерной томографии –точность достигает 85-100 % [1, 2], ангиографии, УЗИ, цистоскопии.
Первоначальной задачей в лечении больных с повреждениями мочевого пузыря является стабилизация состояния пациента и компенсация сочетанных, угрожающих жизни травм.
При травме мочевого пузыря лечебная тактика определяется характером и анатомической локализацией повреждения по отношению к брюшине. По механизму развития травмы различают закрытые или открытые повреждения [4, 5]. По анатомическому расположению повреждения относительно к брюшине выделяют внутрибрюшинные, внебрюшинные и комбинированные [4]. Все внутрибрюшинные и комбинированные повреждения независимо от того, открытые они или закрытые, на сегодняшний день лечатся только хирургическим методом. А при внебрюшинных травмах мочевого пузыря применяется как хирургическое, так и консервативное лечение [6, 7].
Цель –
представить особенности диагностики и хирургического лечения девочки с множественными переломами таза, разрывом мочевого пузыря и влагалища.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением письменного согласия родителей пациента на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом центра (протокол № 25 от 04.04.2017 г.). 

Пациентка Б. 12 лет 05.01.2017 доставлена в Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ГАУЗ КО ОКЦОЗШ) через 9 часов после травмы бригадой постоянной готовности на реанимобиле с использованием противошокового костюма «Каштан».
Из анамнеза: травма автодорожная, девочка находилась в легковом автомобиле в качестве пассажира. Была доставлена в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. Осмотрена хирургом, травматологом. Проведено обследование. На рентгенограммах костей таза выявлен перелом лонной и седалищной костей с обеих сторон, крестцово-подвздошного сочленения справа.
Была выполнена лапаротомия, ушивание стенки мочевого пузыря, ушивание разрыва левого яичника, разрыва брыжейки сигмовидной кишки, ревизия забрюшинной гематомы. Тампонирование влагалища. Установлены дренажи в брюшную полость. Стабилизация переломов костей таза не проводилась.
Ребенку был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытый нестабильный перелом верхней и нижней ветвей лонной кости с обеих сторон, седалищной кости справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Тупая травма живота. Разрыв мочевого пузыря. Разрыв левого яичника. Сотрясение головного мозга. Травматический шок 3 ст.».
С учетом тяжести состояния для дальнейшего лечения ребенок был переведен в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ. При поступлении в центр общее состояние тяжелое, обусловлено тяжестью сочетанной травмы (абдоминальной, скелетной, черепно-мозговой). При осмотре – иммобилизация больной при помощи противошокового костюма «Каштан». Уровень сознания – кома 3 на фоне медикаментозной седации. Зрачки сужены, равны. Фотореакция угнетена. Окулоцефалические рефлексы отрицательные. Лицо иннервировано симметрично. Объем движений во всех суставах верхних и нижних конечностей полный. Видимой деформации не выявлено. Отмечается положительный симптом Ларрея при осмотре таза. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание через интубационную трубку, с помощью аппарата ИВЛ. Грудная клетка равномерно принимает участие в акте дыхания. При аускультации дыхание везикулярное, выслушивается над всеми отделами легких, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 130-140 уд/мин. АД 100-120/70 мм рт. ст. Живот правильной формы, симметричный. По средней линии живота послеоперационная рана, ушитая узловыми швами. В правой и левой подвздошных областях силиконовые дренажи, по ним серозно-геморрагическое отделяемое. При пальпации живот мягкий. Патологических образований не определяется. При аускультации перистальтика кишечника не выслушивается. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Во влагалище стоит марлевый тампон. Тампон пропитан кровью. При удалении тампона из влагалища выделяется кровь. Моча по мочевому катетеру не отходит (отходят сгустки крови).

В центре проведены дополнительные обследования:
МСКТ головного мозга: очагов ушиба вещества головного мозга, оболочечных кровоизлияний не выявлено. Костной патологии свода и основания черепа и лицевого скелета не выявлено.
МСКТ ОГК: костно-травматических повреждений не выявлено. Пневмо- и гидроторакса не выявлено.
МСКТ шейного отдела позвоночника: травматических изменений тел и отростков не выявлено.
Рентгенография, МСКТ костей таза: тазовое кольцо асимметрично. Определяется чрезфораменальный перелом боковой массы S1 со смещением кзади до 0,5 см справа. Фрагментированный перелом медиального угла крыши вертлужной впадины слева и верхней ветви лонной кости слева в месте соединения ее с вертлужной впадиной. Поперечный перелом обеих нижних ветвей лонных костей со смещением справа на толщину кортикального слоя. Головки обеих бедренных костей центрированы в вертлужных впадинах, без травматических изменений (рис. 1). 

Рисунок 1. МСКТ органов грудной клетки, костей таза при поступлении. МСКТ, 3D-моделирование костей таза, при поступлении

   

Учитывая геморрагическое отделяемое из брюшной полости по дренажам, отсутствие выделения мочи по катетеру из мочевого пузыря, выделение крови из влагалища, коллегиально приняли решение о проведении ревизии брюшной полости, влагалища, проведении остеосинтеза костей таза аппаратом внешней фиксации.
Проведена релапаротомия. Из брюшной полости получена светло-желтая жидкость (моча) до 100 мл. При ревизии кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки патологии не выявлено. Швы на брыжейке сигмовидной кишки состоятельные, кровотечения нет.
Левый яичник размером 3,0 × 2,0 × 2,5 см, оболочка не утолщена. На яичнике швы. Швы состоятельны, продолжающегося кровотечения нет.
Мочевой пузырь туго наполнен, рана, ушитая однорядным швом. Между швов подтекание мочи. Швы с мочевого пузыря сняты. Задняя стенка мочевого пузыря рассечена (расширена). Полость мочевого пузыря полностью заполнена сгустками крови до 200 мл. Сгустки удалены. При ревизии полости мочевого пузыря обнаружены два разрыва. Один по передней стенке, 3 × 2 см, глубиной до 0,5 см, неправильной формы; 2-й разрыв в области шейки мочевого пузыря, ближе к задней стенке, 4,0 × 2,0 см, глубиной 0,5 см, неправильной формы. Дефекты диффузно кровоточат. Произведено ушивание разрывов. Ушивание задней стенки мочевого пузыря двухрядным швом с формированием эпицистостомы. Дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
После удаления тампона из влагалища выявлено продолжающееся кровотечение. Выявлен разрыв левой боковой стенки влагалища около 3 см, глубиной до мышечного слоя, с обширной отслойкой слизистой от мышечного слоя по краям разрыва. Участок разрыва обильно кровоточит. После обработки произведено ушивание разрыва стенки влагалища двухслойным швом нитью ВИКРИЛ 4/0. Тампонада влагалища с целью гемостаза.
Сразу после завершения лапаротомии, выполнена операция: остеосинтез костей таза аппаратом внешней фиксации (рис. 2). 

Рисунок 2. Рентгенография костей таза после наложения аппарата внешней фиксации

 

На основании проведеннных обследований, оперативного лечения был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытое повреждение органов брюшной полости: комбинированный разрыв мочевого пузыря. Разрыв левой боковой стенки влагалища. Разрыв брыжейки сигмовидной кишки, разрыв серозной оболочки ректо-сигмоидного отдела ободочной кишки. Разрыв левого яичника.
Скелетная травма: закрытый нестабильный перелом верхней и нижней ветвей лонной кости с обеих сторон, седалищной кости справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа.
Черепно-мозговая травма: Сотрясение головного мозга. Травматический шок 3».
07.01.2017, на вторые сутки после операции по дренажу из паравезикального пространства начало выделяться большое количество мочи, развилась пастозность передней брюшной стенки над лобком. Не исключалось наличие нераспознанной раны мочевого пузыря, несостоятельность швов. В связи с этим выполнена операция: ревизия мочевого пузыря. При релапаротомии получена светло-желтая жидкость (моча) до 100 мл. При нагнетании физиологического раствора через эпицистостому в мочевой пузырь отмечается подтекание жидкости. Произведена дальнейшая ревизия мочевого пузыря, перивезикального пространства. Имеется выделение физиологического раствора с цветным контрастом. Мочевой пузырь вскрыт. При ревизии его полости, в области шейки, рядом с ранее наложенными швами дефект стенки около 1,5 × 1,0 см. Дефект ушит узловыми швами. Эпицистостома удалена с оставлением мочевого катетера Фоллея. Рана мочевого пузыря ушита двухрядным швом. Проверка герметичности – подтекания цветного контраста нет. Дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
16.01.2017 выполнена контрольная цистография. Мочевой пузырь тугого наполнения, грушевидной формы, контуры четкие. Определяется затекание контрастного вещества в полость малого таза слева с образованием небольшого депо контрастного вещества, неправильной формы, размерами 1,0 × 0,2 см. Заброса контрастного вещества в мочеточники не определяется. При опорожнение мочевого пузыря сохраняется депо контрастного вещества в полости малого таза, слева (рис. 3). 

Рисунок 3. Цистография на 11-е сутки после поступления

     

19.01.2017 уменьшилось количество мочи по катетеру из мочевого пузыря, отмечается отхождение мочи из влагалища.
19.01.2017 проведена операция цистотомия, ревизия, трансвагинальное ушивание повреждения мочевого пузыря, санация, дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру.
При ревизии паравезикально выражен спаечный процесс. При осмотре мочевого пузыря повреждений и подтекания мочи не выявлено. Со стенки мочевого пузыря сняты швы. При осмотре слизистая мочевого пузыря отечная, гиперемирована, контактно кровоточит. Устья симметричные, щелевидные, моча поступает светлая, прозрачная.
При дальнейшей ревизии выявлен дефект в области устья мочеиспускательного канала по задней полуокружности. Длина дефекта до 4 см, диастаз краев до 3 см. Края четко не дифференцируются из-за выраженного воспалительного процесса. Стенка мочевого пузыря ригидная, технически ушить дефект через мочевой пузырь не представляется возможным.
Трансвагинально передняя стенка влагалища рассечена. Остро и тупо выделен дефект стенки мочевого пузыря. С техническими трудностями дефект ушит на катетере узловыми швами (МОНОКРИЛ 4/0). Цистотомическая рана ушита двумя рядами непрерывных швов (МОНОКРИЛ 4/0-, ВИКРИЛ 2/0). При проверке на герметичность подтекания контраста не выявлено. Дренирование паравезикального пространства по Буяльскому – Мак-Уортеру справа. Лапаротомная рана послойно ушита. Рана на передней стенке влагалища ушита, установлен мазевой тампон.
Однако через 2 дня, 21.01.2017 вновь началось выделение мочи через пузырно-влагалищный свищ – до 50 мл за сутки.
До 30.01.2017 (25 дней) пациентка находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась ИВЛ, инфузионная терапия, переливание компонентов крови, антибактериальная терапия, обезболивающая терапия, перевязки. С 30.01.2017 по 10.02.2017 (11 дней) продолжила лечение в отделении травматологии. Выписана из ГАУЗ КО ОКЦОЗШ на 36-е сутки. На момент выписки сохранялось выделение мочи из пузырно-влагалищного свища. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, политравма с множественными переломами костей таза может сопровождаться разрывом мочевого пузыря. Это необходимо учитывать при первоначальной диагностике всех видов повреждений у пациентов.
Разрыв мочевого пузыря у девочек является крайне редкой патологией. Необходимо учитывать, что пациентки с множественными переломами костей таза, разрывом влагалища имеют максимальный риск травм мочевого пузыря и уретры.
Локализация разрыва в области шейки мочевого пузыря вызывает дополнительные затруднения для диагностики и хирургического лечения, что может привести к повторным операциям в различные сроки после травмы и тем самым к увеличению периода стационарного лечения до выздоровления. В связи с этим алгоритм мероприятий при политравме с множественными переломами костей таза и подозрением на травму мочевого пузыря и/или уретры должен включать проведение УЗИ, цистографии, цистоскопии, МСКТ, что позволит целенаправленно выявлять повреждения мочевого пузыря.
Результат лечения разрыва мочевого пузыря у детей зависит от тяжести повреждения структур таза, тазовых органов. Одно из послеоперационных осложнений при травме мочевого пузыря у девочек – это развитие пузырно-влагалищного мочевого свища. Оперативное лечение такой патологии является сложной хирургической задачей. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Urinary bladder injury. Traumatic injuries to urinary system organs: translated from English by Chernyaev VA.; scientific editor Petrov SB. /European Association of Urologists. 2010. P. 36-42. Russian (Травма мочевого пузыря //Травматические повреждения органов мочевыделительной системы: пер. с англ. В.А. Черняева; науч. ред. С.Б. Петров /Европейская ассоциация урологов. 2010. С. 36-42)
2.      Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. 244 с.)
3.      Delaney KM, Reddy SH, Dayama A, Stone ME Jr, Meltzer JA. Risk factors associated with bladder and urethral injuries in female children with pelvic fractures: An analysis of the National Trauma Data Bank. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2016; 80(3): 472-476
4.      Lopatkin NA. Urinary system injuries: the manual for urology. M.: Medicine, 1998. Vol. 3. P. 34-35. Russian (Лопаткин Н.А. Травмы мочеполовой системы: руководство по урологии. М.: Медицина, 1998. Т. 3. С. 34-53)
5.      Tiktinskiy OL. Injuries to urinary organs. SPb.: Piter, 2002. 274 p. Russian (Тиктинский О.Л. Травмы мочеполовых органов. СПб.: Питер, 2002. 274 с.)
6.      Hsieh CH, Chen RJ, Fang JF, Lin BC, Hsu YP, Kao JL et al. Diagnosis and management of bladder injury by trauma. Am. J. Surg. 2002; 184(2): 143-147
7.      Protzel C, Hakenberg OW. Diagnosis and treatment of lower urinary tract trauma. Unfallchirurg. 2010; 113(4): 313-324

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

116

клинический случай

экспериментальная и клиническая урология №4 2016 www.ecuro.ru

Алгоритм диагностики и лечения внутрибрЬшинного разрыва мочевого пузыря

М.И. Давидов, А.О. Гернер, О.Е. Никонова

ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России Сведения об авторах:

Давидов М.И. — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВО « Пермский государственный медицинский университет им. ак Е.А.Вагнера» Минздрава России,.614066, г.Пермь, ул Советской Армии, д.9, кв.35. Тел: 8(342)228-04-21, 8-912-584-16-10. e-mail: [email protected]

Davidov M.I. — PhD, associate Professor Department of Surgery with the course of urology PGMU «Perm State Medical University ak. E.A.Vagnera» The address and the index: 614000, Perm, Petropavlovskay, 26, E-mail:[email protected]

Гернер А.О. — ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВО « Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России, 614000, г. Пермь, ул Ивано Франко 35-167, Тел.: 89222405628

Gerner A.O. — Assistant Department of Surgery with the course of urology PGMU «Perm State Medical University ak. E.A.Vagnera» The address and the index: 614000, Perm, Petropavlovskay, 26, Tel.: 89222405628

Никонова О.Е. — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВО « Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России, 614000, г. Пермь, ул. 3-яЗапрудская, 93, Тел: 8-902-47- 63-380, e-mail: [email protected]

Niconova O.E. — PhD, assistant Department of Surgery with the course of urology PGMU «Perm State Medical University ak. E.A.Vagnera The address and the index: 614000, Perm, 3-aj Zaprudskaj, 93, E-mail:[email protected]

Рост количества дорожно-транспортных происшествий, криминогенной обстановки и алкоголизма привели к увеличению частоты и тяжести закрытых травм мочевого пузыря [1]. Однако многие вопросы диагностики и лечения при данной травме, особенно при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, разработаны недостаточно. Абсолютно точных методов диагностики внут-рибрюшинных разрывов мочевого пузыря не существует до сих пор, частота ошибок при применении ретроградной цистографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и других традиционных методов (цистоскопия, проба Зельдовича, нисходящая цистография) достигает 13,7 — 44,8% [2-6].

Лапароскопия как метод диагностики внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря применяется сравнительно давно, но техническое несовершенство прежней аппаратуры снижало ее информативность. Внедрение современной техники видеолапароскопии позволило по-новому взглянуть на данную проблему. Необходимо изучение возможностей этого метода в

диагностике внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря.

В лечении внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря до сих пор преобладают открытые оперативные вмешательства, которые имеют высокую летальность, достигающую 18-45% , у 18-57% больных развиваются различные осложнения, а средняя продолжительность госпитализации пациентов составляет 23-30 дней [4,5,7-9].

Возможности ушивания разрыва мочевого пузыря во время видеолапароскопии изучены недостаточно. В отечественной литературе имеются единичные публикации об использовании данного метода [10,11]. В зарубежной литературе также приводятся единичные наблюдения, при этом техника видеолапароскопического ушивания разрыва мочевого пузыря все еще находится в стадии разработки, не определены показания и противопоказания к этому методу [1,12-14].

Целью настоящего исследования явилось определение роли и значения видеолапароскопии в диагностике и оперативном лечении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В урологическую клинику Пермского медицинского университета за последние 10 лет поступило 36 больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в возрасте от 14 до 74 лет. Мужчин было 22 (61,6%) человека, женщин — 14 (38,9%). У всех пациентов разрыв мочевого пузыря был полным. У 32 (88,9%) больных повреждения возникли вследствие удара в область живота, при этом в момент травмы 20 (55,6%) человек находились в состоянии алкогольного опьянения. В 4 (11,1%) случаях повреждение мочевого пузыря произошло в результате дорожно-транспортного происшествия и сочеталось с переломом костей таза. Изолированное повреждение мочевого пузыря диагностировано у 24 (66,7%) пострадавших, у 12 (33,3%) пациентов диагностирована соче-танная травма с разрывом тонкой кишки ( 4 чел.), печени ( 2 чел.), селезенки (2 чел.), переломом костей таза (4 чел.) У 8 больных сочетан-ная травма возникла после удара в область живота, у 4 последних пациентов — вследствие ДТП.

Из всех 36 пациентов лишь 6 (16,7 %) поступили в стационар в

экспериментальная и клиническая урология №4 2016 www.ecuro.ru

первые 6 часов с момента травмы, еще 4 (11,1%) в срок от 7 до 12 часов. При этом у 4 (11,1%) больных явления перитонита не успели развиться, у 6 (16,7%) отмечены явления местного перитонита, охватывающие 1-2 анатомические области брюшной полости. Остальные 26 (72,2%) пациентов поступили в сроки более 13 часов с момента травмы: через 13-24 часов — 10(27,8%) чел., 25-48 часов — 12 (33,3%) чел., 49-72 часов — 4 (11,1%) с наличием распространенного перитонита. При осмотре у 30 (83,3%) больных диагностирована острая задержка мочеиспускания, у 6 (16,7%) пациентов отмечено самостоятельное мочеиспускание. При сборе анамнеза 10 (27,8 %) пациентов отрицали факт травмы, что вызвало определенные диагностические трудности, учитывая наличие у 6 из них в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перст-ной кишки. Состояние 24 (66,7%) пациентов при госпитализации было тяжелым, 12 (33,3%) — средней тяжести.

Для диагностики внутрибрю-шинного разрыва мочевого пузыря использовали следующие методы: катетеризация мочевого пузыря одноразовым эластическим катетером (36 (100%) больных), проба Я.Б. Зельдовича [2] (26 (72,2%) чел.), обзорная урография и ретроградная цистография в 2-3 проекциях с тугим заполнением мочевого пузыря 300 мл 20% раствора урографина и обязательным выполнением отстроченного снимка после опорожнения мочевого пузыря (все пациенты). Экскреторная урография с нисходящей цистографией выполнена 12 (33,3%) пациентам, у которых клинически было трудно исключить со-четанное повреждение почек (вводили урографин в дозе 1 мл/кг массы, разведенный в 120 мл 0,9% хлорида натрия). УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости выполнено 26 (72,2%) пациентам на аппаратах фирмы «Алока» (Япония). Цистоскопия проведена 8 (22,2%) больным.

Одним из показателей диагностической ценности метода является его чувствительность, которая рассчитывается по формуле:

Se=

TP

х100%

(TP+FN)

где Se — чувствительность, TP -число истинноположительных результатов (диагностирован разрыв мочевого узыря), FN — число ложно-отрицательных результатов (не диагностирован разрыв мочевого пузыря).

При диагностике внутрибрю-шинного разрыва мочевого пузыря 20 (55,6%) пациентам в экстренном порядке выполнили лапаротомию. У 16 (44,4%) больных, установка диагноза у которых вызывала трудности, выполнена диагностическая видеолапароскопия. Последняя выполнялась в специально оборудованной операционной при полной готовности к последующей срочной лапаротомии, которая производилась здесь же. 6 (16,7%) больным после диагностической видеолапароскопии выполнено эндохирурги-ческое вмешательство. Для видеолапароскопических диагностических и лечебных вмешательств использовали видеоэндоскопическую стойку фирмы «Karl Storz» системы «Full HD», оборудование и инструменты фирмы «Karl Storz».

Экстренно оперированы все 36 больных. При этом открытая операция (лапаротомия) выполнена 30 (83,3 %) пациентам. Нижним срединным разрезом вскрывалась брюшная полость. Производилось ушивание разрыва стенки мочевого пузыря викрилом или полисорбом в

2 ряда. При сочетанной травме также ушивали разрывы печени и тонкой кишки, выполняли спленэк-томию. Брюшная полость дренировалась двумя трубчатыми дренажами, выведенными через контрапертуры в правой и левой подвздошной областях. После ушивания брюшины на внебрюшинную часть передней стенки мочевого пузыря накладывалась эпицистостома, которая удалялась через 10-14 сут.

У 6 пациентов экстренная операция выполнена миниинвазивным эндовидеохирургическим методом. У них диагностическая видеолапароскопия сразу перешла в лечебную с выполнением эндовидеохирурги-ческого интракорпорального шва разрыва мочевого пузыря.

У всех 36 больных с внутри-брюшинным разрывом мочевого пузыря изучены отдаленные результаты открытого или эндовидеохи-рургического ушивания разрыва в сроки от 1 до 9 лет после операции (анализы мочи, УЗИ, по показаниям -цистоскопия, ретроградная цисто-графия).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Чувствительность использованных методов диагностики разрыва мочевого пузыря приведена в таблице.

При катетеризации мочевого пузыря у 20 (55,6%) пациентов получено небольшое количество (от 5 до 150 мл) кровянистой мочи, что считается наиболее характерным для разрыва мочевого пузыря. Таким И

Таблица. Чувствительность методов диагностики внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

Метод диагностики Чувствительность метода, %

Катетеризация мочевого пузыря 55,6

Проба Я.Б.Зельдовича 61,6

Ретроградная цистография 83,3

Нисходящая цистография 16,7

УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости 69,2

Цистоскопия 0

Видеолапароскопия 100

118

экспериментальная и клиническая урология № 4 201 6 www.ecuro.ru

же ненадежным методом оказалась проба Я.Б. Зельдовича. Она оказалась положительной лишь у 16 из 26 больных, которым была проведена . Использование экскреторной уро-графии с нисходящей цистографией позволило у 12 исследуемых исключить травму почек, которую мы подозревали (как сочетанную с повреждением мочевого пузыря) по клиническим данным. Однако в отношении диагностики разрыва мочевого пузыря нисходящая цисто-графия оказалась неинформативным методом (лишь у 2 из 12 больных был обнаружен затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря).

Цистоскопия как метод диагностики разрыва мочевого пузыря также оказалась неэффективной. Мы проводили цистоскопию под непрерывным током промывной жидкости, но даже и в таких условиях из-за плохой видимости ни в одном случае из 8 не смогли обнаружить в мочевом пузыре место разрыва.

УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости оказалось достаточно информативным методом. Признаки разрыва мочевого пузыря обнаружены у 18 (69,2%) из 26 больных, в том числе асимметрия и деформация мочевого пузыря — у 18, анэхогенное жидкостное образование (излившаяся моча) рядом с мочевым пузырем или в других отделах брюшной полости — у 16.

Ценным методом диагностики повреждения мочевого пузыря является ретроградная цистография, которая позволяет определить вид повреждения (внутри- или внебрю-шинный) и, по расположению мочевых затеков, его приблизительную локализацию. Затеки контрастного вещества в брюшную полость выявлены нами у 30 из 36 больных (83,3%). Однако у 6 пострадавших даже тугое (300 мл контраста) заполнение мочевого пузыря, снимки в 2-3 проекциях и отстроченный снимок после опорожнения пузыря не выявили затеков и других при-

знаков разрыва. При последующей видеолапароскопии или лапарото-мии у этих больных обнаружено частичное прикрытие места разрыва сальником или кишечной петлей.

Диагностическая видеолапароскопия применена у 16 больных, у большинства из которых после применения традиционных методов, перечисленных выше, оставались сомнения в диагнозе. Во время видеолапароскопии разрыв мочевого пузыря диагностирован у всех 16 больных, выявив 100% чувствительность метода. Обнаруженный при видеолапароскопии разрыв мочевого пузыря был сквозным, одиночным, размерами от 1 до 12 см с неровными краями и участками кровоизлияний, разрыв располагался на внутрибрюшинной части пузыря, как правило, в продольном (сагиттальном) направлении. Зияющий дефект на пузырной стенке хорошо визуализировался во всех случаях (рис. 1). Благодаря современному высокоинформативному видеокомплексу фирмы «Karl Storz» системы «Full HD», изображение на видеомониторе патологического процесса в брюшной полости получается более отчетливым и ярким, чем непосредственный обзор операционной раны хирурга во время ла-паротомии.

У 4 больных при видеолапароскопии обнаружено, что разрыв мочевого пузыря был частично прикрыт сальником или кишечной петлей. Именно у этих больных применение ретроградной цистографии и других традиционных методов не

позволило установить диагноз. Однако при лапароскопии часть линии разрыва отчетливо просматривалась на цветном мониторе, что позволило установить правильный диагноз.

Ценность метода видеолапароскопии состоит и в возможности диагностики сочетанного повреждения органов брюшной полости. В области травмированного мочевого пузыря, в малом тазу и нижнем этаже брюшной полости при эндоскопическом осмотре обнаруживали небольшие сгустки крови и жидкую кровь, мочевые затеки, гиперемию и отложение пленок фибрина на брюшине и серозной оболочке кишечных петель. В брюшной полости отмечали различное количество выпота обычно смешанного с мочой (рис. 2). Только у 4 больных при видеолапароскопии не было выявлено перитонита, у 2 отмечены явления местного перитонита, а у 10 больных развился распространенный гнойный перитонит. Выявление указанных изменений важно для выбора лечебной тактики (переход с диагностической на лечебную видеолапароскопию или, при распространенном перитоните, на лапаро-томию), объема и особенностей операции.

Рис. 2. Выпот в брюшной полости, смешанный с мочой. Вид при видеолапароскопии

Кроме того, у 8 больных при видеолапароскопии зафиксирована со-четанная травма органов брюшной полости (разрывы печени — 2, селезенки — 2, тонкой кишки — 4), что практически невозможно диагностировать традиционными методами диагностики разрыва мочевого пузыря (рет-

экспериментальная и клиническая урология № 4 201 6 www.ecuro.ru

роградной и нисходящей цистогра-фией и др.). Выявление при видеолапароскопии тяжелой сочетанной травмы органов брюшной полости служило абсолютным показанием к выполнению открытой лапаротомии.

На основании результатов первых трех лет проведения исследования мы разработали алгоритм диагностики и лечения разрыва мочевого пузыря (рис. 3), которым руководствовались в дальнейшем.

Внутрибрюшинный проникающий разрыв мочевого пузыря является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству [3-9]. Известно, что чем раньше выполнена операция, тем ниже летальность [4,5,7-9]. Поэтому при установлении диагноза традиционными методами (например, ретроградной цистографией), наличии распространенного перитонита и сроке госпитализации пациента

свыше 24-36 часов после травмы, мы сразу выполняли лапаротомию (20 больных), не прибегая к видеолапароскопии, которая являлась бы в данной ситуации методом, неоправданно удлиняющим срок обследования.

В соответствии с алгоритмом, 10 пациентам, госпитализированным через 13-36 часов с момента травмы, у которых при проведении видеолапароскопии обнаружены явления распространенного гнойного перитонита, занимающего от 3 до 9 анатомических областей, а также наличие у 8 из них сочетанной травмы органов брюшной полости и у одного — большую протяженность разрыва мочевого пузыря (12 см), сразу после выполнения видеолапароскопии проводилась открытая операция — лапаротомия.

В нашем исследовании лапарото-мия выполнена 30 пациентам. Средняя продолжительность открытой операции ушивания мочевого пузыря

традиционным способом составила 83,0±5,1 мин. Из 30 больных умерли 3 (10%) пациента, которые были госпитализированы поздно с тяжелым перитонитом и полиорганной недостаточностью. После открытого хирургического вмешательства отмечены большие сроки реабилитации: послеоперационный койко-день составил в среднем 19,8±2,5, а к работе пациенты приступали лишь через 36,2± 4,2 дня после травмы.

По нашим предыдущим 25-летним наблюдениям, охватывающим более 300 больных с травмой мочевого пузыря, мочевой химический (асептический) перитонит начинает переходить в гнойный с выраженными морфологическими изменениями, как правило, через 12 часов после разрыва пузыря. Это соответствует литературным данным [4,7-9]. Поэтому считаем, что на сегодняшнем этапе внедрения миниинвазивного И

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

120

клинический случай

экспериментальная и клиническая урология № 4 2016 www.ecuro.ru

эндовидеохирургического ушивания разрыва мочевого пузыря, он целесообразен в первые 12 часов с момента травмы, когда морфологические изменения ушиваемых тканей позволяют надеяться на состоятельный герметичный шов.

Учитывая вышеизложенное, ушивание мочевого пузыря в процессе выполнения видеолапароскопии показано в первые 12 часов с момента травмы, при изолированном разрыве мочевого пузыря длиной до 6 см, отсутствии перитонита или умеренно выраженном местном перитоните, захватывающим не более 1-2 анатомических областей, то есть локализующемся в области разрыва.

Таким критериям отвечали 6 пациентов, у которых диагностическая видеолапароскопия сразу перешла в лечебную с выполнением интракорпо-рального ручного шва (ИРШ) мочевого пузыря.

Разработанная и примененная нами оперативная техника заключалась в следующем. Вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом. Положение больного по Тренделенбургу. Устанавливались-троакары:

— два 5-миллиметровых троакара в правой и левой подвздошных областях, на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости; правый порт использовался для иглодержателя, левый — для второго рабочего граспера;

— 10-миллиметровый троакар в левой нижней точке Калька, который использовался для лапароскопа;

— 10-миллиметровый порт в области пупка для принимающего граспера и введения нити в брюшную полость.

Дефект мочевого пузыря в зависимости от величины разрыва и состояния краев пузырной раны, был ушит в один (у 4 больных) или два (у двух) ряда, непрерывным швом атрав-матической нитью «Викрил» 3/0. Узлы сформированы интракорпорально. Первый вкол иглы производился со стороны серозной оболочки мочевого

пузыря в сторону слизистой (снаружи внутрь), выкол — со стороны слизистой (изнутри снаружи), с обязательным захватом брюшины. У всех 6 больных удалось надежно ушить имеющийся разрыв мочевого пузыря, длина которого составляла от 1 до 6 см. После ушивания проводилась гидродинамическая проба на герметичность путем введения 500 мл фу-рацилина 1:5000 в мочевой пузырь через уретральный катетер. Мочевой пузырь дренировали троакарной ци-стостомой, наложенной под контролем видеолапароскопа, в течение 10-14 сут. В конце операции брюшная полость дренировалась двумя дренажами. Техника ИРШ при разрыве мочевого пузыря приведена на рис. 45. Средняя продолжительность лапароскопической операции составила 82,5±6,0 мин и не отличалась от продолжительности открытого хирургического вмешательства (р>0,05).

Рис. 4. Техника интракорпорального ручного шва мочевого пузыря

Рис. 5. Заключительный этап интракорпорального ручного шва мочевого пузыря

У всех 6 больных с ИРШ послеоперационный период протекал гладко, послеоперационных ближайших и отдаленных (в сроки от 1 до 9 лет) осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день составил 12,3±3,0 дня, что в 1,6 раза меньше по сравнению с ушиванием мочевого пузыря во время ла-

паротомии. Больные приступили к работе в среднем через 19,2±3,5 дней после травмы, т.е. сроки реабилитации уменьшились в 1,9 раза по сравнению с открытым ушиванием разрыва мочевого пузыря. В сроки от 1 до 9 лет после ИРШ жалобы у больных отсутствовали, нарушения мочеиспускания не установлено, анализы мочи были в норме. УЗИ мочевого пузыря не выявило патологии, объем мочевого пузыря достигал 450-500 мл, форма его не изменена, остаточной мочи не было.

ВЫВОДЫ

1. Среди изученных методов диагностики внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря наиболее информативным и чувствительным является видеолапароскопия. Современная видеолапароскопия с использованием усовершенствованной техники и цветных мониторов не только обеспечивает наиболее точную и безошибочную диагностику внутрибрю-шинного разрыва мочевого пузыря, но и позволяет до операции распознать сочетанные повреждения органов брюшной полости.

2. Предложенный алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшин-ного разрыва мочевого пузыря направлен на улучшение оказания специализированной помощи данному контингенту больных. Помимо этой задачи, он определяет место диагностической и лечебной видеолапароскопии при повреждениях мочевого пузыря.

3. Миниинвазивное эндохирур-гическое ушивание разрыва мочевого пузыря в ходе лапароскопии показано в первые 12 часов с момента травмы, при изолированном разрыве длиной не более 6 см, отсутствии перитонита или умеренно выраженном местном перитоните. Это вмешательство уменьшает время операции, имеет хорошие ближайшие и отдаленные результаты, в 1,9 раза уменьшает сроки реабилитации пациентов по сравнению с открытым ушиванием мочевого пузыря во время лапаротомии. □

экспериментальная и клиническая урология № 4 201 6 www.ecuro.ru

Ключевые слова: повреждение мочевого пузыря, диагностика, оперативное лечение, видеолапароскопия, лапароскопическая хирургия.

tey words: bladder damage, diagnosis, surgery, videolaparoscopy, laparoscopic surgery.

Резюме:

В настоящее время наблюдается увеличение частоты и тяжести травм мочевого пузыря, при этом требуется совершенствование диагностики и лечения подобной травмы.

Цель исследования. Определение роли современной видеолапароскопии в диагностике и оперативном лечении внутрибрю-шинного разрыва мочевого пузыря.

Материалы и методы. В урологическую клинику Пермского медицинского университета за последние 10 лет поступило 36 больных в возрасте от 14 до 74 лет с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря. Для диагностической и лечебной видеолапароскопии применяли видеокомплекс и инструменты фирмы «Karl Storz».

Результаты и обсуждение. Чувствительность традиционных методов диагностики разрыва мочевого пузыря составила: ретроградной цистографии — 83,3%, УЗИ — 69,2%, цистоскопии, пробы Зельдовича — от 0 до 61,6% соответственно. При видеолапароскопии разрыв мочевого пузыря диагностирован у всех больных, что показывает ее ведущую роль в диагностике данной патологии. Разработан алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, в соответствии с которым лечебная видеолапароскопия с миниинвазивным ушиванием разрыва мочевого пузыря непрерывным швом викрилом 3/0 показана в первые 12 часов с момента травмы, при изолированном разрыве длиной до 6 см и отсутствии распространенного перитонита. Указанный миниинвазивный метод применен у 6 больных с хорошими ближайшими и отдаленными результатами, отсутствием осложнений и летальных исходов.

Заключение. Современная видеолапароскопия имеет хорошие результаты, сокращает в 1,9 раза сроки реабилитации больных по сравнению с открытым ушиванием разрыва мочевого пузыря во время лапаротомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Summary:

An algorithm for diagnostics and treatment of intraperitoneal rupture of the bladder

DavidovM.I., Gerner A.O., Nikonova O.E.

Introduction. An increase in the number of road traffic injuries, crime rates and alcohol abuse has led to the rise in the frequency and severity of closed traumas of the urinary bladder. However, many issues related to the diagnostics and treatment of patients with such traumas, especially those who suffer from intraperitoneal rupture of the bladder, are developed poorly.

The aim of the study was to clarify the role of modern methods of videoassisted laparoscopy in diagnostics and operative treatment of intraperitoneal rupture of the bladder.

Materials and methods. Over the past 10 years, 36 patients with intraperitoneal rupture of the bladder aged from 14 to 74 years old have entered treatment in the department of urology of the Perm State Medical University. For diagnostics and treatment by video-assisted laparoscopy, Karl Storz video complex equipment was used.

Results and discussion. The sensitivity scores of conventional methods for urinary bladder rupture diagnostics were the following: 83.3% for retrograde cystography, 69.2% for ultrasonography and from 0% to 61.6% for cystoscopy and Zeldovich test, respectively. When video-assisted laparoscopy was applied, urinary bladder rupture was diagnosed in all patients, which indicates its leading role in diagnostics of this pathology. An algorithm for diagnostics and treatment of intraperitoneal rupture of the urinary bladder was developed. This algorithm should be followed during videoassisted laparoscopy aimed at minimally invasive 3-0 vicryl suture of urinary bladder rupture during the first 12 hours following the trauma in case of an isolated rupture up to 6 cm in length and the absence of diffuse peritonitis. The indicated minimally invasive method was applied to 6 patients who demonstrated good short-term and long-term clinical outcomes and the absence of complications and lethal outcomes.

Conclusions. Modern video-assisted laparoscopy yields good results and lowers the duration of rehabilitation 1.9-fold in comparison with the open repair of urinary bladder rupture during laparotomy.

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mortelmans D., Messaoudi N., Jaekers J., Bestman R., Pauli S., Van Cleemput M. Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder rupture after blunt abdominal trauma.// J Urology 2014. Vol. 11,№1. Р 1338-1340.

2. Зельдович Я.Б. Цит: по Люлько А.В. Повреждение органов мочеполовой системы. Киев: Здоровья, 1981. 77 с.

3. Петров С.Б. Повреждения мочевого пузыря// В кн.: Материалы Х Рос. съезда урологов. М., 2002. С. 497-499.

4. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Травматические повреждения мочевого пузыря: тактика и результаты лечения. Урология 2004;(6): 30-34.

5. Сидоров В.А. Этапное лечение пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями мочевого пузыря: Автореф. дис. ..канд. мед. наук. М., 2001. 24 с.

6. Урология по Д. Смиту. [Под ред. Э. Танахо, Дж. Маканинча]. М.: Практика. 2005. 819 с.

7. Люлько А.В. Повреждение органов мочеполовой системы. Киев: Здоровья, 1981. 256 с.

8. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. СПб: Питер, 2002. 360 с.

9. Parry NG, Rozycki GS. Traumatic rupture of the urinary bladder. J Trauma 2003; 54: 431-436 doi.org/10.1097/01.ta.0000053196.19218.4f

10. Гернер А.О., Субботин В.М., Давидов М.И. Лапароскопический способ ушивания разрыва мочевого пузыря при его повреждении. В кн.: Актуальные проблемы урологии и андрологии. Челябинск, 2007. С. 32-34.

11. Степнов А.А, Хутиев С.Т., Сергиенко Н.Ф. Лапароскопическое ушивание внут-рибрюшинного разрыва мочевого пузыря. В кн.: Материалы Х Рос. съезда урологов. М., 2002.С. 613-614.

12. Figueiredo AA, Tostes JGT, Jacob MVM. Laparascopic treatment of traumatic intraperitoneal bladder rupture. InternationalBraz J Urol 2007; 33(3):380-382.doi.org/10.1590/s1677-55382007000300011

13. Kim FJ, Chammas MF, Gewehr EV, Campagna A, Moore EE. Laparoscopic management intraperitoneal bladder rupture secondary to blunt abdominal trauma using intracorporeal single layer suturing technique. J Trauma 2008; 65(1):234-236. doi:10.1097/TA.0b013e318169279e

14. Mikulska-Jovanovic M, Krasnicki K, Wolski Z, Dabrowiecki S, Gnilka W. Laparascopic treatment of traumatic bladder rupture. Centr Europ J Urol 2009. Vol. 62. P. 2-7. doi.org/10.5173/ceju.2009.02.art10

REFERENCES (2-8,10-11)

2. Zel’dovich Ja.B. Cit: po Ljul’ko A.V. Povrezhdenie organov mochepolovoj sistemy [Damage to the organs of the urogenital system]. Kiev: Zdorov’ja, 1981. 77 p. (In Russian)

3. Petrov S.B. Povrezhdenija mochevogo puzyrja [Damage to the bladder]. V kn.: Materialy H Ros. S»ezda urologov. M., 2002. S. 497-499. (In Russian)

4. Dovlatjan A.A., Cherkasov Ju.V. Travmaticheskie povrezhdenija mochevogo puzyrja: taktika i rezul’taty lechenija [Traumatic injury of the bladder: the tactics and results of treatment]. Urologiya 2004; 6: 30-34. (In Russian)

5. Sidorov V.A. Jetapnoe lechenie postradavshih s ranenijami i zakrytymi povrezhdenijami mochevogo puzyrja: [Staged treatment of patients with injuries and closed injuries of bladder]: Cand Med Sci [thesis]. M., 2001. 24 p. (In Russian)

6. Urologija po D. Smitu [Urology by D. Smith]. [Je. Tanaho, Dzh. Makanincha editors]. M.:

Praktika. 2005. 819 p. (In Russian)

7.азiргi ангарымы, емделу баяндалады.

Актуальность

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают нередко после незначительной травмы и распозна.тся несвоевременно, приводят к тяжелому осложнению — мочевому перитониту.

Цель

— улучшить раннюю диагностику и лечение внутрибрюшин-ного разрыва мочевого пузыря, мочевого перитонита.

Материалы и методы

Нами излагаются особенности патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения на основании собственных наблюдений и литературных данных.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря наступают, если травма нанесена при переполненном мочой пузыре, т.е. когда стенка его значительно истончена. Разрыв в этих случаях локализуется на покрытой брюшиной верхней или верхнезадней стенке органа по срединной линии или вблизи нее, где мышечный слой наименее развит, вследствие чего этот участок оказывает наименьшее сопротивление внезапно возросшему внутрипузырному давлению. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря

— опасные повреждения, в течении которых ведущую роль играет развивающийся перитонит.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря кровотечение обычно невелико, моча поступает в брюшную полость, где постепенно накапливается в значительном количестве. К ней примешивается экссудат, образовавшийся в результате раздражения брюшины излившейся мочой. Постепенно нарастает интоксикация, вызванная процессом всасывания поверхностью брюшины и продуктов ее распада. Развивается гнойный перитонит, который приводит больного к гибели.

Клиническое течение

Первым симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является боль, иногда резкая, в надлобковой области, иногда менее выраженная, имеющая разлитой, редко схваткообразный характер и распространяющемуся по всему животу. Иногда вначале боль отсутствует и появляется позже, спустя некоторое время после травмы, чаще одновременно с позывом к мочеиспусканию. Трудность оценки болевого симптома у больных с внутрибрюшинными разрывами мочевого пузыря состоит прежде всего в отсутствии достаточных анамнестических данных. Внезапные и острые, иногда схваткообразные боли в животе без определенной локализации и при отсутствии четкого анамнеза

Algorithm of diagnosis and principles of treatment of urem/’с peritonitis.

Resume : expound pathogenesis, clinical course, present-day diagnosis and treatment of intraperitoneal rupture urinary bladder, urem/’с peritonitis.

вызывают подозрение о наличии острого хирургического заболевания одного из органов брюшной полости.

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания при ложных позывах к нему — характерный симптом травмы мочевого пузыря. Сохранение акта мочеиспускания при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря обычно объясняют тампонадой образовавшегося дефекта его стенки петлей кишки или сальником.

Важным симптомом, внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является наличие свободной жидкости в брюшной полости, что подтверждается клинически или рентгенологически спустя B-1G часов после травмы. Составными частями этой жидкости с высоким содержанием белка (1G г/л и более) является моча и экссудат. Наличие свободной жидкости в брюшной полости также подтверждает данные пункции заднего свода влагалища и определения нависания передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Различают 3 периода в клиническом течении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря: 1-й — ранние симптомы; 2-й — «вялотекущий перитонит»; 3-й — выраженный перитонит. Период ранних симптомов, к числу которых следует относить боли внизу живота, отсутствие самостоятельного мочеиспускания при ложных позывах к нему, гематурию, мышечное напряжение и болезненность при пальпации нижней части живота, умеренное вздутие живота за счет реактивного пареза кишечника, в среднем продолжается B-1G часов со времени травмы. Наступлением следующего, 2-го периода следует считать четко определяемые признаки раздражения брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В среднем он переходит в 3-й период через 24-72 ч. со времени травмы. Признаками наступления 3-го периода следует считать резкое ухудшение состояния больного, картину выраженного перитонита (1,2).

Методы диагностики

1. Катетеризация мочевого пузыря:

— отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре или большое количество мочи, превышающее максимальную емкость пузыря;

— несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича).

2. Для выявления свободной крови и мочи в брюшной полости в последние годы широко используется УЗИ, лапароскопия, лапароцентез. Иногда при лапароцентезе, лапароскопии предварительно в мочевой пузырь вводят красящий раствор метиленового синего или индигокар-мина.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

25

3. Цистография. Вводят по катетеру 10-15% раствор урографина не менее 250-300 мл, выполняют три снимка наполненного мочевого пузыря в прямой проекции (1), в косой проекции (2), после опорожнения мочевого пузыря (3). Для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря характерно наличие контрастного вещества в брюшной полости.

4. Эскреторная урография с отсроченной цистографией ч/з 1-1,5 часа.

5. Введение 100 мл 0,5% раствора флюоресцеина в мочевой пузырь, который не всасывается оболочкой мочевого пузыря, но легко всасывается брюшиной и через 15 мин его находят в крови (3).

6. Диагностическая лапаротомия.

Лечение

Нижнесрединная лапаротомия и ушивание внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Жидкость, находящуюся в брюшной полости, удаляют. Ушивают рану мочевого пузыря двумя рядами узловых швов. Если нет выраженных признаков перитонита, брюшную полость зашивают наглухо или дренируют.

Мочевой пузырь следует дренировать при любых его разрывах, используя преимущественно эпицистостому, причем дренажную трубку лучше устанавливать как можно

ближе к верхушке пузыря. Лишь в отдельных случаях у женщин допустимо дренирование с помощью постоянного катетера в течение 7-10 дней.

Наиболее опасным осложнением послеоперационного периода при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря является перитонит. Причинами развития перитонита являются: поздно произведенное оперативное вмешательство, тяжелое сопутствующее повреждение других полых органов брюшной полости, реже негерметичное ушивание стенки мочевого пузыря.

Выводы

1.Тщательный сбор анамнеза, применение современных диагностических методов позволить установить диагноз в раннем периоде мочевого перитонита.

2. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря основной метод дренирования эпицистостомия.

Литература

1.Материалы Х съезда урологов России, Москва ,2002 г.с.493-650.

2.Устименко Е.М. Травматические разрывы мочевого пузы-ря.1978.135 с.

3.Руководство по урологии.1998 г.Т.3. с.34-54

Ушивание разрыва мочевого пузыря — описание операции, фотографии, стоимость

Является экстренной урологической операцией при выявленном разрыве мочевого пузыря. В большинстве случаев разрыв мочевого пузыря является последствием травмы живота (падение с высоты, автотравма и т. д. ), хотя нередко встречаются и ятрогенные повреждения (в ходе эндоскопических операций на мочевом пузыре — ТУР, цистолитотрипсия, уретеролитоэкстракция). Суть вмешстельства состоит в осуществлении хорошего доступа к передней и при необходимости боковым стенкам мочевого пузыря нижнесрединным доступом. При внебрюшинном разрыве, как правило вскрытия брюшной полости не требуется, при внутрибрюшинном — выполняется лапаротомия. При выявлении сочетанного повреждения органов брюшной полости в операционной бригаде принимает участие хирурги, при травме костей таза — травматологи. После выявления места разрыва мочевого пузыря, при необходимости иссекаются нежизнеспособные участки стенки и производится ушивание дефекта стенки мочевого пузыря. Обязательным этапом в операции явялется адекватное дренирование мочевого пузыря: у мужчин это катетер и цистостома, у женщин возможно ограничиться уретральным катетером достаточного диаметра. Также обязательным является дренирование околопузырной клетчатки в зависимости от локализации разрыва. ПРи отсутствии сочетанных повреждений органов брюшной полости и костей таза восстановление пациента и заживление ран происходит довольно быстро. Больной может быть активизирован на следующий день, дренажи из клетчатки удаляются по мере уменьшения отделяемого. При ранней диагностике, операции и герметичном ушивании дренажи, как правило, можно удалить на 2-3 сутки. Дренирование самого мочевого пузыря цистостомой у мужчин и катетером у женщин продолжается от 10 до 14 суток. Обычно этого времени достаточно для полного заживления места ушитого разрыва, и при контрольной цистографии выхода контрастного вещества за пределы мочевого пузыря уже не наблюдается. При необходимости дренижи в мочевом пузыре можно оставить на более длительный срок.

Повреждения мочевого пузыря — Урология: конспект лекций

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часты закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Этиология.  Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза, степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении. Причинными факторами являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты. Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. В последнем случае наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза. Открытые повреждения мочевого пузыря – огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Клиника.  Нарушение мочеиспускания, боль и кровотечение. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно определяется над лоном болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря моча выделяется из раны.

Диагностика.  Диагноз основывается на данных анамнеза, перечисленных выше симптомов, для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не выделяется или вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделятся обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации, выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря. В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря значение имеют также красочные пробы (прием метиленового синего), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение.  Противошоковые мероприятия, затем при внебрюшинном неполном разрыве пузыря возможна консервативная терапия (лед на живот, гемостатические средства, постоянный катетер). Во всех остальных случаях обязательно оперативное лечение. При внутрибрюшинных разрывах производится лапаротомия с ревизией брюшной полости, наложением кетгутовых швов на рану мочевого пузыря и эпицистостомией, дренированием брюшной полости; при внебрюшинном разрыве выполняется ревизия, ушивание обнаруженных дефектов, дренирование путем эпицистостомии. При мочевых затеках – дренирование таза по Буяльскому—Мак-Уортеру. При ранениях экстренное оперативное вмешательство такого же характера, как при закрытых повреждениях.

Прогноз  при условии своевременного распознавания и лечения благоприятный.

Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту

Узнать стоимость

Внебрюшинный и внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря: формы, симптомы, лечение

Разрыв мочевого пузыря – патология весьма редкая и, как правило, связана с травмами – ножевыми, огнестрельными. В любом случае нарушение целостности этого органа представляет собой смертельную опасность. При подозрении на разрыв больного необходимо срочно оперировать.

Особенности строения органа

Мочевой пузырь – непарный полый орган. Размеры его довольно заметно варьируются, но в среднем он способен вместить от 500 до 1000 мл жидкости. Его функция – сбор мочи, вырабатываемой почками, и вывод ее наружу через уретру. Строение органа у мужчин и женщин одинаковое.

Процесс сбора и вывода мочи осуществляется за счет напряжения и расслабления стенок мочевика. Когда мышцы органа расслаблены, стенки растягиваются и мочевой пузырь увеличивается с тем, чтобы собрать и удерживать определенный объем урины. Во время мочеиспускания мышцы сокращаются, в мочевом пузыре формируется давление, за счет чего и происходит вывод мочи. Форма и размер органа постоянно меняются по мере наполнения.

Мочевик – орган весьма эластичный, так что выдерживает довольно большое давление. Кроме того, анатомически он расположен весьма удачно: находится в передней части малого таза за лобковыми костями.

В ненаполненном состоянии мочевой пузырь прикрыт костями, а в наполненном несколько выступает за границы малого таза. То есть, орган защищен со всех сторон, так что его травмы весьма маловероятны.

За мочевым пузырем у мужчин и женщин располагаются разные органы: у мужчин – половые железы, у женщин – матка и влагалище. Поскольку матка заметно больше, чем семенные пузырьки, орган у женщины имеет меньший размер и не может так сильно растягиваться и вмещать такой большой объем, как у мужчины.

Благодаря эластичности органа разрывы его маловероятны, однако при сильной наполненности, когда стенки органа перерастянуты, вероятность такой травмы заметно повышается. Как правило, провоцируется она каким-то дополнительным механическим воздействием. Кроме того, повреждение можно получить в результате травмы – падения с большой высоты, огнестрельного или ножевого ранения.

Код МКБ недуга –N32.4, разрыв мочевого пузыря нетравматический, и S37.2 – травма мочевого пузыря.

На фото разрыв мочевого пузыря

Формы разрыва мочевого пузыря

Существует несколько видов травм мочевика. Классифицируют их по механизму, по величине поражения и так далее.

Орган расположен в брюшной полости.

Травмы мочевика относительно брюшины различают таким образом:

  • Внебрюшинный разрыв – его причиной является разрушение тазовых костей. При этом разрыв происходит на той стенке, которая не прикрыта брюшиной. В результате мочевик полностью опустошается. Урина попадает в мягкие окололежащие ткани, а не в брюшину. Частично жидкость может оставаться в мочевом пузыре. Внутрибрюшной разрыв возможен при неполном заполнении.
  • Внутрибрюшинный разрыв – обычен для полностью заполненного мочевого пузыря, поскольку в такой момент он выступает над костями таза. При воздействии на область живота травмируется верхне-задняя перегородка органа – здесь слой мышц наиболее тонок, так как связан со стенкой, выстилающей брюшное пространство, в котором размещаются печень, кишечник и селезенка. Моча при этом выходит в брюшину.

Оба разрыва одинаково опасны для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Однако внутрибрюшинный разрыв тяжелее.Комбинированный – регистрируется крайне редко, так как подразумевает одновременный разрыв оболочки в нескольких местах. При этом моча попадает и в брюшину, и в ткани вокруг органа. Чаще всего причиной является падение с высоты, когда мочевик не только лопается из-за чрезмерного давления при ударе, но и получает травмы осколками костей.

На фото формы разрывов мочевого пузыря

По степени тяжести различают 3 вида повреждений:

  • травматический ушиб – собственно нарушение оболочки не предполагает. При этом образуется гематома, появляется сильная боль, в моче обнаруживается кровь. Лечение в основном сводится к выводу сгустков крови с помощью катетера. Мочеиспускание при этом сохраняется нормальное;
  • частичный разрыв – при этом наблюдается повреждение оболочки, но урина не вытекает за пределы мочевого пузыря. Мочеиспускание становится частым и болезненным, порой наблюдается острая задержка;
  • полный – при этом оболочка разрывается, а моча оказывается в брюшине или в мягких тканях. При частых и болезненных позывах самостоятельное мочеиспускание невыполнимо. Неполный разрыв может перейти в полный при воспалениях и некротических процессах в ранах, а также благодаря переполнению мочевика.

Различают закрытые и изолированные разрывы.

Здесь отличием служит наличие или отсутствие иных травм и повреждений:

  • закрытая – травма мочевика комбинируется с повреждениями других органов. Соответственно, типичные для разрыва симптомы – гематурия, боль в животе, нарушения в мочеиспускании комбинируются с симптомами других травм;
  • изолированная – имеются только разрывы мочевого пузыря и проявляются только присущие ему симптомы. Диагностировать болезнь в этом случае заметно легче.

Симптомы

В зависимости от тяжести повреждения и участка разрыва клиническая картина довольно сильно различается. Это часто служит причиной серьезных осложнений из-за позднего обращения к врачу при изолированных и травмах и неполном разрыве оболочки.

  • Ушиб – моча при ушибах не попадает в брюшину. Мочеиспускание сохраняется нормальное, хотя может быть болезненным. Гематурия проявляется слабо или вовсе отсутствует. По сути, единственным признаком, указывающим на повреждение, является боль внизу живота, усиливающаяся по мере наполнения органа и более частое мочеиспускание. В нижней части живота, как правило, наблюдается гематома.

Опасности ушиба составляет не столько само повреждение, сколько угроза присоединения вторичной инфекции и воспаления оболочки и органов брюшины.

  • Неполный разрыв оболочки – способность к мочеиспусканию обычно сохраняется, но процесс становится болезненным, учащенным. Имеются случаи и острой задержки урины. Гематурия бывает кратковременной или даже полностью отсутствует, что внушает пострадавшему ложные надежды. Боль, однако, довольно сильная, изменяется по мере наполнения или опустошения мочевика. Шок и кровопотеря весьма редки.

Неполный разрыв самостоятельно не излечивается. Более того, он очень легко трансформируется в полный, поскольку даже при незначительном давлении урины стенка может не выдержать и поврежденная оболочка порвется окончательно.

  • Полный разрыв – сопровождается сильной острой болью, из-за которой пациент принимает вынужденное сидячее положение. Моча при полном разрыве попадает в брюшину или окололежащие ткани и сильно раздражает нервные окончания. Живот вздувается, обычно в области над лобком, на поверхности кожи образуются гематомы. Мочеиспускание невозможно на фоне сильных, частых и болезненных позывов. Иногда вывод урины возможен, но маленьким порциями. В моче наблюдается кровь.

Полный разрыв имеет и другие признаки: холодный пот, учащенный пульс, понижение кровяного давления, заторможенность. Интенсивность проявлений зависит от величины разрыва. При множественных повреждениях наступает шок и наблюдается сильная кровопотеря, угрожающая жизни пациента.

Очень сильно на проявление симптомов влияет характер травмы. От того куда и как попадает урина зависит и выраженность признаков, и развитие недуга.

  • Симптомы внутрибрюшного разрыва нарастают медленно, в течение 2–3 дней. Такое повреждение, если это не закрытая травма, редко приводит к шоку. Сначала появляются боли в области лобка, затем границы зоны расширяются, болевые ощущения появляются и в паху, и в промежности. Наблюдается вздутие живота, возможен парез кишечника и задержка стула и газов. После клизмы кишечник, как правило, начинает работать. Боль в животе хотя и наблюдается, но выражена слабо и при пальпации регистрируется как слабая.

Однако через сутки состояние резко ухудшается. Моча, попав в брюшину, вызывает интоксикацию: появляется липкий холодный пот, сильная тошнота, заторможенность, развивается лейкоцитоз. При этом симптомы непроходимости кишечника оказываются более выраженными, чем признаки перитонита. Если данные о травме отсутствуют, разрыв ошибочно принимают за отравление.

  • При внебрюшинном разрыве регистрируют гематурию, которая через несколько часов уменьшается. При этом увеличивается частота и болезненность позывов. Над лобком и в паховой области формируется припухлость. Болевой синдром ярко выражен. Состояние пациента со временем ухудшается: интоксикация приводит к лихорадке, появлению лейкоцитоза, гипохромной анемии. В течение первых суток разрыв может привести к флегмоне и абсцессам.

Диагностика недуга затруднена: в 50–80% случаев больные находятся в состоянии шока, а это сильно меняет клиническую картину. Необходимо срочное обследование с тем, чтобы как можно быстрее установить причину симптомов и приступить к лечению.

Методы диагностики

Установить повреждение при закрытых травмах намного сложнее. Как правило, правильный диагноз при разрывах устанавливают в 20–25% случаях. В остальных нужна дополнительная диагностика. Еще хуже обстоит дело при внутрибрюшинных разрывах, когда на фоне сильной кровопотери и шока все клинические признаки – вздутие, частый пульс, нарушение мочеиспускания, либо не фиксируются, либо могут объясняться массой других причин.

В общем, схема диагностики выглядит так:

  • осмотр – ссадины, синяки, подкожные травмы на передней брюшной стенке служат указателями на поражение мочевика;
  • гематурия – 82%, и болезненность живота при прощупывании – 62%, являются наиболее характерными признаками. Другие симптомы – затруднение или невозможность мочеиспускания, гипотония, спазмирование брюшной стенки менее характерны и могут отсутствовать при относительно легких повреждениях. При алкогольном опьянении признаки не фиксируются вовсе;
  • обязателен анализ крови. По уровню эритроцитов, гематокрита устанавливают тяжесть кровопотери;
  • диагностическая кластеризация – самый простой и доступный способ. Используется при процедуре мягкий катетер. При этом устанавливают незначительное количество мочи или, наоборот, объем, превышающий возможности мочевого пузыря, обнаруживают кровь в урине, высокое содержание белка. Объем вводимой и выводимой жидкости не соответствует друг другу;
  • УЗИ брюшины – позволяет зарегистрировать свободную жидкость в брюшной полости. Это не самый информативный метод для таких случаев;
  • пункция брюшной полости – вводят катетер – в подвздошные области, в полость таза, в подреберье, и отбирают шприцом жидкость. Если при этом получают мочу, кровь, примеси желчи, содержимое кишечника, оценивают повреждения органов брюшины и проводят лапаротомию. Если жидкость по устройству не поступает, сначала вводят физиологический раствор, затем отсасывают и обследуют на предмет обнаружения крови, урины и диастазы. Если они не обнаруживаются, операция не проводится;
  • ретроградная цистография – рентгенологическое обследование с применением контрастного вещества. Последнее вводят катетером в мочевой пузырь, а затем делают снимок. Таким образом можно точно оценить состояние пузыря и осуществить дифференциальную диагностику. На сегодня это самый доступный и эффективный способ обследования;
  • КТ – проводят в сочетании с ретроградным контрастированием, поскольку при наполненном мочевом пузыре КТ не информативно: урину невозможно отличить от транссудата;
  • ангиография – назначается при подозрении на дополнительные очаги скрытого кровотечения;
  • МРТ – обычно применяется при сочетанных травмах.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря на УЗИ:

Первая помощь и лечение

Сама эффективная помощь при разрывах мочевого пузыря – немедленно вызвать скорую помощь. К сожалению, способов облегчить состояние пациента практически нет. Больного нужно уложить на бок, как правило, колени при этом согнуты, так как малейшее напряжение стенок живота вызывает приступы боли. Желательно, чтобы таз и ноги были расположены выше головы. При закрытых травмах без подозрения на повреждение костей, можно приложить лед или холодный компресс. Пациента при этом лучше накрыть одеялом, так как кровопотеря и снижение давления приводят к падению температуры.

При открытых ранах следует наложить антисептическую повязку. По меньшей мере, стоит попытаться остановить кровь, прижимая ткань.

Лечение разрывов чаще всего предполагает оперативное вмешательство той или иной степени:

  • При контузиях, ушибах и легких неполных разрывах операции не проводятся. В таких случаях стенки мочевика могут зарубцовываться самостоятельно, если предупредить излишнее давление на них. Для этого на все время лечения проводится трансуретальное дренирование: урина выводится через катетер постоянно с тем, чтобы мочевой пузырь не наполнялся. Медикаментозный курс включает прием обезболивающих, антибактериальных препаратов для предупреждения развития инфекции, препаратов, останавливающих кровь.
  • Внутрибрюшинный разрыв – при этом наблюдается разрыв верхушки мочевика, так что хирургическое вмешательство обязательно. Суть его сводится к зашиванию разрывов одно- или двухрядными швами, осушению полости и установке дренажа, способствующему оттоку мочи. Обязателен ввод антибиотиков в брюшную полость. Катетер удалят по мере заживления раны – через 3–7 суток.

Внутрибрюшинный разрыв является абсолютным показателем к операции. Исключение составляет только агональное состояние, при котором реанимация бесполезна.

  • Внебрюшинные повреждения – легкодоступные разрывы сшивают одно- или двухрядными швами с применением рассасывающихся нитей и устанавливают дренаж. Если причиной разрыва была ранение, то к раневому отверстию тоже подводят дренаж. Удерживается катетер не менее 7 суток.

Куда сложнее операция, если повреждены области дна и шейка мочевика – здесь накладывают погружные швы со стороны полости.

При отрыве шейки прямое сшивание оказывается невыполнимым. Поэтому сначала вводят через уретру катетер, затем накладывают лигатуры с обеих сторон, прошивают детрузор, а затем, последовательно связывая лигатуры, приближают мочевой пузырь и закрепляют его в правильном положении. Дренируют и мочевик, и околопузырное пространство. При тяжелом состоянии больного такую операцию проводят в 2 этапа, на первом ограничившись дренажом и цистостомией.

При сочетанной травме восстановление мочевого пузыря производят до фиксации обломков костей.

Летальность при операциях на мочевом пузыре достигает 3–14%. Обычно, причиной смерти становится шок, чрезмерная кровопотеря, множественные тяжелые повреждения.

Послеоперационный период обязательно включает прием антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков, гемостатических препаратов, стимуляцию кишечника.
На видео выполнение операции по ушиванию разрыва мочевого пузыря:

Осложнения

При своевременном вмешательстве последствия разрыва, особенно не самые тяжелые, могут быть полностью устранены. Однако при задержке лечения или высокой тяжести травмы даже сама успешная операция не может исключить осложнения.

Последствия таковы:

  • перитонит – воспаление брюшины и брюшной полости;
  • непроходимость кишечника;
  • нарастающая урогематома – накопление крови и мочи в жировой клетчатке;
  • абсцессы – наркотизация и отмирание тканей;
  • флегмона таза – гнойные затеки;
  • сепсис – системное воспаление, спровоцированное инфицированием мочевого пузыря.

Появление таких недугов значительно осложняет лечение и повышает риск летального исхода.

Разрыв мочевого пузыря – тяжелое и очень опасное повреждение. Относительно легкие его формы – ушибы, контузии, можно излечить без хирургического вмешательства. Однако при полных и неполных разрывах операция – единственный способ спасти пациенту жизнь.

Наблюдается внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря у пациента с постоянным уретральным катетером

В этом отчете описывается редкий случай 86-летнего мужчины с постоянным уретральным катетером, у которого возникла сильная боль в животе и диагностирована внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря. Находящаяся на дому медсестра заподозрила обструкцию катетера и провела замену катетера. Однако впоследствии промывание мочевого пузыря не могло быть выполнено. Компьютерная томография брюшной полости и таза после трансуретральной перфузии контрастного вещества показала экстравазацию контрастного вещества в брюшную полость.Кроме того, баллон с катетером Фолея был помещен в брюшную полость через мочевой пузырь. Пациенту был поставлен диагноз: перитонит вследствие спонтанной внутрибрюшинной перфорации мочевого пузыря, выполнена диагностическая лапаротомия. Во время исследования была обнаружена дырка в верхней части мочевого пузыря, где катетер Фолея проник в мочевой пузырь. Катетер-баллон Фолея свободно плавал в брюшной полости. Не было никаких свидетельств патологических поражений, таких как рак или воспалительные образования на месте повреждения брюшины.Произведено успешное ушивание поврежденной брюшины и мочевого пузыря. Поскольку доля пожилых людей в общей популяции Японии продолжает расти, ожидается, что частота хронической катетеризации Фолея будет расти. Поэтому врачи должны знать об этом потенциальном осложнении.

1. Введение

Перфорация мочевого пузыря, связанная с постоянным уретральным катетером, встречается редко и может быть опасной для жизни [1], а длительное использование уретрального катетера может ослабить стенку мочевого пузыря.В этом отчете описывается редкий случай 86-летнего мужчины с постоянным уретральным катетером, у которого возникла сильная боль в животе и у него была диагностирована внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря.

2. История болезни

В нашу больницу поступил 86-летний мужчина с внезапной болью в животе, которая не прекращалась в течение нескольких часов. В анамнезе он перенес две операции на брюшной полости на 21 год и 4 года назад по поводу аппендэктомии и уменьшения заворота кишечника соответственно.У него также был инфаркт мозга, произошедший более 20 лет назад, две операции на головном мозге по удалению субдуральной гематомы и нейрогенный мочевой пузырь, который лечился более 4 месяцев с помощью постоянного постоянного уретрального катетера.

Его уретральный катетер была заменена на новый медсестрой на дому. Через два дня он почувствовал острую рвоту и уменьшение объема мочи. Находящаяся на дому медсестра заподозрила обструкцию катетера и заменила уретральный катетер на новый.Однако впоследствии промывание мочевого пузыря не могло быть выполнено. На момент прибытия в нашу больницу он был в сознании и бодр, пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 69/25 мм рт.ст., частота дыхания 24 / мин и температура 36,1 ° C. Физикальное обследование показало диффузную болезненность в сочетании с защитой мышц и возвратной болью в нижней части живота. Установлен катетер Фолея 16 Fr. В мочевом дренажном мешке была мутная моча. Когда была предпринята попытка орошения, возврата не было.Лабораторные исследования показали гемоглобин 13,8 г / дл, гематокрит 40,1%, количество лейкоцитов 7300 / мм 3 , количество тромбоцитов 517000 / мм 3 , натрий 122 мэкв / л, калий 4,7 мэкв / л и нормальная функция почек. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением его брюшной полости и таза после трансуретральной перфузии контрастного вещества показала экстравазацию контрастного вещества в брюшную полость. Далее баллон с катетером Фолея был помещен в брюшную полость через мочевой пузырь (рисунки 1, 2 и 3).Также наблюдался внутрибрюшинный свободный воздух. На основании этих данных КТ был поставлен диагноз перитонита, вызванного спонтанной внутрибрюшинной перфорацией мочевого пузыря. Однако в то время мы не могли исключить перфорацию кишечника. Поэтому мы провели диагностическую лапаротомию. Был введен антибиотик на основе пенициллина (ампициллин / сульбактам).




Во время исследования было обнаружено, что брюшная полость заполнена средним количеством непрозрачной жидкости.Перфорированный разрыв размером около 6 мм был обнаружен на куполе мочевого пузыря, где катетер Фолея проникал в мочевой пузырь. Баллон с катетером Фолея свободно плавал в брюшной полости (рис. 4). Кишечник был расширен, но никаких других внутрибрюшинных повреждений, объясняющих наличие свободного воздуха, обнаружено не было. Не было никаких свидетельств патологических поражений, таких как рак или воспалительные образования, на месте повреждения брюшины. Мы пришли к выводу, что внутрибрюшинный воздух должен был попасть через разрыв мочевого пузыря.Поврежденный участок мочевого пузыря был внутрибрюшинно заживлен стандартным двухслойным способом с использованием рассасывающихся швов (3-0 Polysorb, Covidien, MA, USA). Перфорированную брюшину также закрыли полисорбом 3-0 методом прерывистого шва. Катетер для внебрюшинной надлобковой цистостомы был установлен в дополнение к уретральному катетеру. Успешное закрытие подтверждалось отсутствием утечки при заполнении мочевого пузыря до предела. Операционное поле обильно промывали физиологическим раствором.Дренажные трубки помещали в пузырно-ректальный мешок и мешок Морисона.


После операции удален дренажный катетер для цистостомы. Выздоровление пациента осложнилось септическим шоком, пролежневой язвой, некрозом конечностей и пневмонией, что привело к длительной госпитализации. Проба отмены уретрального катетера была безуспешной. Пациент был выписан через 97 дней после поступления с постоянным уретральным катетером.

3. Обсуждение

Осложнения, связанные с постоянным уретральным катетером, включают камни в мочевом пузыре, инфекцию мочевыводящих путей, кровотечение и ятрогенную гипоспадию [2].Среди этих осложнений перфорация мочевого пузыря встречается редко, но может быть опасной для жизни, как и другие травматические и ятрогенные повреждения [1].

Пациент в данном случае имел в анамнезе инфаркт головного мозга, который произошел более 20 лет назад и, как правило, был прикован к постели из-за синдрома неиспользования. Таким образом, ему потребовалась длительная катетеризация уретры.

Внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря обычно проявляется болью в животе из-за перитонита [3].Однако диагностика перфорации мочевого пузыря часто затруднена из-за неспецифических и расплывчатых симптомов [4]. Иногда несоответствие между промыванием мочевого пузыря и восстановлением физиологического раствора через катетер Фолея может указывать на перфорацию мочевого пузыря [3, 5]. В случае пациента промывание мочевого пузыря было неудачным, что привело к подозрению на перфорацию мочевого пузыря. Следует отметить, что у пациента развилась сильная боль в животе, снижение диуреза и рвота до того, как медсестра, посещающая на дому, заменила уретральный катетер.Таким образом, мы подозреваем, что повреждение мочевого пузыря, вероятно, произошло до замены уретрального катетера. Однако баллон с катетером Фолея, вероятно, продвинулся через перфорацию с заменой катетера.

Перфорация мочевого пузыря может произойти спонтанно на фоне ослабленной стенки мочевого пузыря. Действительно, лучевое поражение, опухоли мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, обструкция катетера и длительная катетеризация могут повредить мочевой пузырь и снизить эластичность мочевого пузыря [6]. Старение также связано с повышенным давлением в мочевом пузыре, что может способствовать перфорации.Перфорация мочевого пузыря также может быть результатом травмы стенки мочевого пузыря [7]. Однако в этом случае у пациента не было травм мочевого пузыря. Кроме того, во время операции не было грубых признаков опухолей вокруг поврежденной брюшины и стенки мочевого пузыря. Поскольку в данном случае не было определенного причинного фактора для перфорации мочевого пузыря, мы полагаем, что произошла спонтанная перфорация.

При КТ диагностирована перфорация мочевого пузыря. Quagliano et al. заявил, что компьютерная томография является стандартным инструментом для оценки травм живота [8].Однако другие исследования показывают, что ретроградная цистограмма — лучший метод диагностики повреждений мочевого пузыря [9, 10]. Правильный выбор компьютерной томографии или цистограммы важен для правильной диагностики повреждений мочевого пузыря [1].

Как правило, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря требует немедленного хирургического лечения, поскольку он может привести к смертельному перитониту [3], который с меньшей вероятностью излечится при использовании только катетерного дренажа [11]. Недавние исследования описали лапароскопическое лечение внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.Marchand et al. заявили, что лапароскопическая пластика должна выполняться только у стабильного пациента с изолированным разрывом мочевого пузыря или минимальными другими повреждениями [10]. В данном случае нельзя исключить перфорацию пищеварительного тракта. К тому же состояние больной было плохим. Поэтому мы решили провести открытую диагностическую операцию.

В заключение, в этом отчете описан редкий случай спонтанной перфорации мочевого пузыря. Поскольку доля пожилых людей в общей популяции Японии продолжает расти, ожидается, что частота хронической катетеризации Фолея будет расти.Поэтому клиницисты должны знать об этом потенциальном осложнении, а также о других осложнениях, связанных с постоянным уретральным катетером.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Мочеиспускание в сочетании с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря

Галерея изображений

(Щелкните здесь, чтобы просмотреть рисунки 1-6 в программе просмотра DICOM Viewer на платформе Exa ™.

ОПИСАНИЕ КОРПУСА

Женщина 45 лет поступила в отделение неотложной помощи с острой надлобковой спастической болью в животе и учащением позывов к мочеиспусканию. Соответствующий медицинский анамнез включал предшествующую резекцию доброкачественного неспецифического образования мочевого пузыря двумя годами ранее в другом учреждении. Обзор систем и физикальное обследование не выявили примечательных изменений, за исключением диффузной болезненности в нижней части живота без отскока. Лабораторные результаты, включая анализ мочи и вагинальную влажную подготовку, были отрицательными.Трансабдоминальное и эндовагинальное УЗИ малого таза без особенностей. Затем была проведена компьютерная томография брюшной полости и таза с контрастным усилением, которая продемонстрировала скопление очаговой жидкости, прилегающей к куполу мочевого пузыря, представляющее врожденный или приобретенный / послеоперационный дивертикул мочевого пузыря или атипичный остаток ураха. Пациент был выписан, но вернулся через два дня с одышкой и вздутием живота. Обнаружен новый большой правосторонний плевральный выпот, который в конечном итоге подтвердил, что это мочеполовой торакс, вторичный по отношению к разрыву купола мочевого пузыря на месте предшествующей операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОБРАЖЕНИЯ

КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением при первичном осмотре продемонстрировала тонкостенный дивертикул, исходящий из купола мочевого пузыря в месте предшествующей операции (рис. 1). Никаких региональных значительных скоплений экстра- или внутрибрюшинной жидкости не наблюдалось, а окружающие плоскости тазового жира сохранялись. Следовое количество жидкости было ретроспективно отмечено в сумке Моррисона в правом подпеченочном пространстве, что потенциально может быть предвестником утечки из ослабленной стенки дивертикулярного пузыря (рис. 2).

Пациент был выписан через два дня с одышкой и жалобами на вздутие живота. Большой правосторонний плевральный выпот наблюдался на рентгенограмме грудной клетки и КТ-ангиограмме легких, простая по плотности и не локализованная (рис. 3). Также наблюдался обширный асцит (рис. 4). В результате торакоцентеза было выделено более двух литров транссудативной жидкости, в которой обнаружен повышенный креатинин, превышающий сопутствующие уровни в сыворотке, что вызывает опасения по поводу мочеполовой болезни.

Следует отметить, что на этом этапе у пациента был получен дополнительный анамнез с подробным описанием аналогичного эпизода одышки за год до этого в сочетании с большим плевральным выпотом, леченным в то время с помощью катетерного дренажа в стороннем учреждении, без видимых дальнейших действий. проработка. КТ-цистография подтвердила внутрибрюшинный разрыв купола мочевого пузыря с активной экстравазацией в брюшную полость (рис. 5). Пациенту была проведена частичная цистэктомия и резекция разорванного послеоперационного дивертикула купола мочевого пузыря.Восстановление прошло без осложнений (рис. 6).

Окончательным диагнозом в этом случае был мочеиспускание в сочетании с внутрибрюшинным разрывом приобретенного дивертикула купола мочевого пузыря. Учитывая быстрое развитие абдоминального асцита и плеврального выпота в течение нескольких дней, наличие злокачественной этиологии казалось маловероятным. Никаких сопутствующих кишечных воспалительных явлений или наличия свободного или локализованного внутрибрюшинного или экстраперитонеального воздуха не наблюдалось, чтобы предположить разрыв внутренних органов. Отсутствие утолщения и увеличения брюшины, а также отсутствие ранее существовавшего асцита или перитонеальных катетеров препятствовали спонтанному бактериальному перитониту.Аналогичным образом, не было никаких дополнительных лабораторных или визуальных данных, подтверждающих острую декомпенсацию печени, в пользу доказанного впоследствии диагноза мочеполовой системы и разрыва мочевого пузыря.

ДИАГНОСТИКА

Мочеиспускание в сочетании с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря приобретенного дивертикула купола мочевого пузыря

ОБСУЖДЕНИЕ

Определяемый как скопление мочи в плевральной полости, мочеполовой тракт может возникать либо из-за прохождения внутрибрюшного мочевого асцита через диафрагмальные лимфатические сосуды, либо из-за врожденного или приобретенного разрыва диафрагмы.В большинстве случаев диафрагма не повреждена, и транссудативный лимфатический транспорт мочевой жидкости ответственен за последующий плевральный выпот. Как забрюшинное, так и внутрибрюшинное экстравазация мочи, как это имело место в нашем индексном случае при разрыве купола мочевого пузыря, могут привести к мочеполовой болезни. 1,2,3

Ятрогенная травма, включая эндоскопические / открытые мочевые процедуры как верхних, так и нижних мочевых путей, представляет собой наиболее частую этиологию. 4 Сообщалось о широком спектре других причин, включая литиаз мочевыводящих путей, воспалительную или злокачественную непроходимость, тупую или проникающую травму и поликистоз почек у взрослых. 1,3,5,6,7

Подтверждающие лабораторные данные при плевроцентезе включают транссудативную жидкость с низким pH и повышенным креатинином по сравнению с уровнями сыворотки. 8

КТ с контрастным усилением и визуализацией в отсроченной экскреторной фазе является наиболее часто используемым методом для оценки места нарушения уротелия почечной паренхимы или верхних трактов. Для оценки целостности мочевого пузыря полное растяжение просвета, достигаемое с помощью ретроградной КТ-цистографии, имеет дополнительную ценность при обнаружении небольших или периодических внутри- или внебрюшинных утечек.В большинстве случаев клиническое ведение обычно включает комбинацию дренажа плевры и уротелиального восстановления. В то время как прямые нефроплевральные свищи, возникающие в условиях чрескожного супракостального почечного доступа, можно лечить только с помощью повторяющегося торакоцентеза или только дренирования плеврального катетера, в большинстве других случаев обычно используется стентирование мочи, отведение и / или прямое восстановление. 9

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, хотя и редко, мочеиспускание следует рассматривать при обструкции или травме мочевыводящих путей, ятрогенной или иной, в сочетании с быстро нарастающим плевральным выпотом вместе с внутрибрюшинным или забрюшинным скоплением жидкости.Как быстрая, так и широко доступная КТ-урография с контрастным усилением или КТ-цистография являются предпочтительным методом визуализации для оценки целостности верхних или нижних мочевыводящих путей, соответственно. Хотя скопление мочи в грудной клетке может происходить на фоне уже существовавшего разрыва диафрагмы, в большинстве случаев целостность диафрагмы сохраняется. Торакоцентез является терапевтическим и диагностическим, при этом аспират мочеполовой системы обычно демонстрирует повышение креатинина по сравнению с уровнями в сыворотке.Лечение обычно включает в себя длительный или повторяющийся дренаж грудной клетки вместе с восстановлением или отведением мочи.

ССЫЛКИ

  1. Tortora A, Casciani E, Kharrub Z, et al. Уриноракс: неожиданная причина сильной одышки. Emerg Radiol. , 2006; 12: 189-191.
  2. Киназевиц Г. Транссудативный выпот. Eur Respir J . 1997; 10: 714-718.
  3. Лахири С., Альхафаджи А., Браун А. Уриноракс после тупой травмы почки. J Травма .1978; 18: 608-610.
  4. Casallas A, Casteneda-Cardona C, Росселли Д. Уринораз: отчет о болезни и систематический обзор литературы. Urol Ann. 2016; 8 (1): 91-94.
  5. Hase T, Kodama M, Domasu S и др. Случай уроторакса, проявившийся в виде посттравматического плеврального выпота после аварии на мотоцикле. J Уход за критическими травмами . 1999; 46 (5): 967-969.
  6. Akpek S, Ilgit E, Arac M и др. Двусторонняя периренальная уринома с расширением средостения. Визуализация брюшной полости .1995; 20: 267-269.
  7. Огузулген I, Огузулген А, Синик З. и др. Необычный случай мочеиспускания. Дыхание . 2002; 69: 273-274.
  8. Миллер К., Вутен С., Сан С. Уриноторакс: причина транссудативных плевральных выпотов с низким pH. Am J Med . 1988; 85: 448-449.
  9. Боуг А., Юсеф Э., Хасан С. и др. Эффективное лечение нефроплевральной фистулы с помощью серийного плевроцентеза: клинический случай. J Отчеты о случаях эндоурологии. 2016; 2 (1): 212-214.
Вернуться к началу

Мочеиспускание, возникающее в связи с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря. Appl Radiol.

Об авторе

Скотт Крессман, доктор медицины, и Мэтт Райнболдт, доктор медицины

Подготовлено доктором Крессманом, ординатором отделения диагностической радиологии; и д-р Райнболдт в отделении радиологии отделения неотложной радиологии больницы Генри Форда, Детройт, штат Мичиган.

(PDF) Безоперационное лечение внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

хирургическим путем, поскольку эти разрывы часто намного больше, чем указано на цистограмме

, маловероятно спонтанно зажить и может привести к

электролитным нарушениям (гиперкалиемия, гипернатриемия,

, уремия, ацидоз) и фатальный перитонит.

В 1970-е годы Малки и Уизерингтон,

3

Ричардсон и Лид-

лучше,

4

и Робардс и др.

5

опубликовали три статьи (отчеты о случаях),

соответственно, около неоперативное ведение IPR и

пришли к выводу, что хирургическое вмешательство может быть не единственным выбором.Это были

самых ранних испытаний неоперативного ведения в ПИС. В 2002 г.

Pansadoro et al.

6

сообщили об успешном лечении двух случаев

IPR после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря с использованием интра-

перитонеальных и трансуретральных катетеров Фолея in situ. В 2003 г. было описано аналогичное лечение

трех случаев массивной экстравазации жидкости в брюшную полость

после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря.

7

В 2008 году Басири и Радфар

8

заявили, что они впервые провели консервативное лечение

случая спонтанного

внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря из-за рака простаты.

Кроме того, Осман и др.

9

в 2005 году провели исследование с участием восьми

педиатрических пациентов с посттравматическими ПИС, в котором пациенты были

, сгруппированные в равной степени для открытого хирургического восстановления и консервативного лечения.

Все дети, получавшие консервативное лечение, продемонстрировали

значительного улучшения общего состояния в течение нескольких часов после

мочевого пузыря и перитонеального дренажа. Внутрибрюшинные дренажи были удалены

через 1–4 дня. Постоперационных осложнений не было

, хирургическое лечение не потребовалось. Средняя продолжительность постоянного катетера

составила 11,8 ± 2,6 дня.

9

Мы рассмотрели серию случаев неоперационного лечения ПИС с

по

1974 в английской литературе (Таблица 1).

3,6-9

Было зарегистрировано шесть отчетов с 12

пациентами. Причинами ИПР являются осложнения

трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря, самопроизвольный разрыв

и тупая травма. Неоперативное лечение включало только уретральный катетер

, установленный у шести пациентов (50%), только чрескожный дренаж брюшины

у одного пациента (8,3%) и уретральный катетер

, установленный с чрескожным дренированием брюшины у пяти пациентов

( 41.7%). Причиной сочетания уретрального катетера с чрескожным

перитонеальным дренажом является неполный дренаж любым из них

, а признаком неполного дренирования является постоянный дискомфорт после первоначального лечения

. Продолжительность постоянного уретрального катетера

варьируется от 7 дней до 5 недель, а продолжительность чрескожного дренирования брюшины

варьируется от 3 дней до 10 дней. Хотя до сих пор нет стандартного консервативного лечения IPR

, мы полагаем, что продолжительность дренажа

составляет 7–14 дней, а перед удалением катетера рекомендуется цистография

.У 12 пациентов не было отмечено осложнений

после консервативного лечения.

На наш взгляд, самая важная часть в лечении ИПР

— это абсолютно полный дренаж. Это может быть достигнуто с помощью уретрального катетера

и / или чрескожного дренирования брюшины.

Консервативное лечение защищает пациента от анестезии

рисков и хирургических осложнений. Однако показаниями к хирургическому лечению

являются неправильный дренаж мочевого пузыря, ухудшение общего состояния

в первые несколько часов, длительный дренаж мочи

через перитонеальный дренаж, отсутствие клинических или лабораторных

улучшений и сопутствующее травмы, требующие лапаротомии.

Хотя наш пациент имел посттравматический IPR, у него не было признаков

генерализованного перитонита, и его состояние улучшилось после введения только катетера Foley

. Поэтому мы решили не делать операцию.

Рис. 1. Поперечный разрез компьютерной томографии с контрастным усилением и цистографии показывает разрыв мочевого пузыря с массивным асцитом в перитонеальном пространстве.

Таблица 1

Серия случаев безоперационного лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.

Ссылки Дело № Возраст (лет) Причина Осложнения по лечению антибиотиков

Малки и Уизерингтон 1 69 ТУР по Фоли 24-Пт в течение 3 недель No

Пансадоро и др. 2 76 ТУР ТУР по Фоли 20-ПН в течение 14 дней

Чрескожное дренирование брюшины с использованием 18-Пт Foley для 6 дней

No

Manikandan et al 3 65e81 TURBT v Foley на 7e9 дней и чрескожный перитонеальный дренаж

с использованием пигтейла 8-Fr для 3e4d

No

Basiri and Radfar 1 65 Spontaneous v Foley

Осман и др. 4 1e13 Тупая травма v Три пациента: Фоли на 9e14 дней

Один пациент: чрескожный дренирование брюшины 8-Fr

косичка на 10 дней

Настоящее исследование 1 48 Тупая травма v 22-Fr Фолея за 10 дней №

ТУРМТ ure трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря; v ¼ да (пациентам прописали антибиотики).

J.-H. Geng et al. / Urological Science 25 (2014) 70e72 71

Отсроченная диагностика спонтанного разрыва мочевого пузыря: отчет о редком случае | BMC Women’s Health

Диагностический процесс

Во-первых, синдром Бадда-Киари должен рассматриваться при большом количестве послеродовых вспышек асцита без очевидного фактора индукции; терапия не удовлетворяет высокий уровень смертности и плохой прогноз. Синдром Бадда-Киари характеризуется венозной обструкцией печеночной вены или нижней полой вены выше по течению от печеночной вены, что может быть диагностировано с помощью ультразвукового исследования и ангиографии нижней полой вены.Синдром Бадда-Киари может быть исключен для пациента в текущем отчете.

Вторым считался самопроизвольный разрыв мочевого пузыря. Самопроизвольный разрыв мочевого пузыря был очень редким, и частота встречаемости составила 1: 126000 по Peters PC [1]. Возможные причины спонтанного разрыва мочевого пузыря включают новообразования мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря и цистит. Кроме того, сообщает Heyns CF [2]. Резкое повышение давления в брюшной полости и беременность матки также могут вызвать разрыв мочевого пузыря.Затем пациенту была сделана компьютерная томография мочевого пузыря. Мы использовали катетер для закачки 250 мл контрастного вещества в мочевой пузырь. КТ не обнаружила экстравазации контрастного вещества (рис. 3). Этот результат превзошел наши ожидания. Сообщение Wirth GJ [3]. Чувствительность и специфичность КТ в диагностике разрыва мочевого пузыря составляли 90 и 100% соответственно. Гомес Р.Г., Тонкин Дж. Б., Рамчандани П., Аррабал-Поло Массачусетс. и другие. обнаружил, что [4,5,6,7]. Визуализация мочевого пузыря является первым методом диагностики повреждения мочевого пузыря. Результаты КТ-ангиографии в этом случае были очень редкими.Далее пациенту проведено МРТ. Сагиттальная МР-пленка показала компрессию верхней стенки мочевого пузыря (рис. 4). Предполагаемая мягкая ткань, выступающая в мочевой пузырь, была обнаружена на коронковой магнитно-резонансной пленке, ее размер составлял 5,8 ~ 3,9 см (рис. 5). Основываясь на результатах МРТ, мы подозревали, что мочевой пузырь был разорван, и ткань заблокировала разрыв мочевого пузыря, что привело к нормальным результатам КТ. Решили сделать цистоскопию. Цистоскопия показала, что верхняя стенка мочевого пузыря была сломана.Расщелина была похожа на трещину, а окружающие ткани были бледными и некротизированными (рис. 6). Наконец, пациенту проведена диагностическая лапаротомия. Обнаружен разрыв мочевого пузыря в брюшной полости. На правой стороне верхней стенки мочевого пузыря была шишка. Разрыв был расположен на стыке образования мочевого пузыря и нормальной ткани (рис. 1). Патологический диагноз новообразования — воспалительная гранулема (рис. 2).

Рис. 3

КТ-рентгенография мочевого пузыря. Через катетер вводили 250 мл контрастного вещества.Изображение показывает отсутствие экстравазации контрастного вещества.

Рис. 4

МРТ таза в сагиттальном положении. Было замечено, что верхушка мочевого пузыря сдавлена ​​и инвагинирована.

Рис. 5

МРТ таза в коронарной позиции. Верхушка мочевого пузыря шероховатая, морфология морщинистая. Предполагалось, что наблюдаемая тень представляет собой мягкую ткань, выступающую в полость мочевого пузыря (размер 5,8 × 2,9 см). Однако позже было подтверждено, что это инвагинированная стенка мочевого пузыря

Рис.6

Цистоскопия. Наблюдался разрыв верхушки мочевого пузыря. Разрыв имел форму трещины, с бледным ишемическим некрозом в периферических тканях.

Этиология

В правой стенке мочевого пузыря образовалась огромная воспалительная гранулематозная масса. Стенка мочевого пузыря была жесткой, а эластичность — плохой. Когда мочевой пузырь был наполнен, напряжение каждой стенки мочевого пузыря было неравномерным. Внезапное повышение давления в брюшной полости в период родов привело к разрыву мочевого пузыря.

Разрыв находится на стыке образования мочевого пузыря и нормальной ткани.

Причина поздней диагностики

Первые , явной макрогематурии у пациентов не было. Второй, разлитого перитонита на ранней стадии разрыва мочевого пузыря не было. В этом случае после послеродовой инфекции на пятый день родов развился диффузный перитонит. Об этом сообщает Muggia RA и др. [8]. Пятьдесят пять процентов спонтанных разрывов мочевого пузыря происходили в брюшной полости, и лишь у очень немногих пациентов развивался острый диффузный перитонит. В-третьих, возможно, боль, вызванная разрывом мочевого пузыря, была скрыта болью во время схваток, а боль в мочевом пузыре игнорировалась. Четвертый, , у пациента развились биохимические характеристики почечной недостаточности в сыворотке крови, такие как: высокий уровень сывороточного креатинина и азота мочевины, гиперкалиемия, асцит и так далее. Врачи поставили диагноз: острая почечная недостаточность. Эти факторы привели к задержке постановки диагноза. По Heyns CF [2]. Ранний диагноз спонтанного внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря сделать очень сложно.

Биохимические изменения сыворотки и асцита полезны для ранней диагностики спонтанного внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Уровни креатинина, азота мочевины и калия в сыворотке крови у пациента были значительно повышены, а также резко увеличились асцитные уровни креатинина и азота мочевины. Клинически важно сравнить концентрацию креатинина при асците и в сыворотке крови. В нормальных условиях отношение концентрации креатинина в моче к концентрации креатинина в сыворотке составляет 30: 1 ~ 100: 1.Поскольку разрыв был расположен внутри брюшной полости, креатинин в мочевом асците реабсорбировался брюшиной. Таким образом, концентрация креатинина в крови была увеличена. Muggia RA, Rimington PD сообщил [8]. Соотношение концентраций креатинина в асците и сыворотке крови составляло: 5: 1. Согласно Heyns CF, Rimington PD [2]. Если постановка диагноза была отложена более чем на 24 часа, пациенты будут иметь указанные выше биохимические характеристики. В этом случае следует подозревать внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.Хотя биохимические характеристики пациента указывают на острую почечную недостаточность, выделительная функция почек была нормальной, поэтому следует тщательно избегать диагноза острой почечной недостаточности. Биохимические результаты сыворотки крови на пятый день после разрыва представлены следующим образом: CR: 427 мкмоль / л, АМК: 26 ммоль / л, K: 6,6 ммоль / л. В то время мы не знали о клиническом значении уровня креатинина при асците, значение не измерялось.

Окончательный диагноз может быть поставлен при цистоскопии или хирургическом исследовании.Рентгенографическая цистоскопия была ненадежной: ложноотрицательный результат, вероятно, будет сообщаться из-за недостаточного заполнения цисторадиографии, сгустков крови, закупорки окружающими органами или положения тела. Ложноотрицательное изображение было выявлено при КТ-цисторадиографии из-за сжатия массы и отека вокруг разрыв в этом случае. В мочевой пузырь вводили 250 мл контрастного вещества, но утечки не было (рис. 3). МРТ выявило образование, расположенное у задней стенки мочевого пузыря, выступающее в полость мочевого пузыря.Также были обнаружены тазовый выпот и перицистит (рис. 4 и 5). Разрыв мочевого пузыря был подтвержден цистоскопией, и разрыв имел форму щели (рис. 6). Воспалительная гранулема в верхней части мочевого пузыря была обнаружена хирургическим путем; Также было выявлено частичное вдавление на стенке мочевого пузыря с разрывом рядом с гранулемой размером около 10 мм × 10 мм с неровным краем. Также были обнаружены воспалительный отек и спайки околопузырного пузыря.

Патологический диагноз имеет большое клиническое значение.Патологический диагноз в данном случае — гранулема цистит (рис. 2). На основании патологического диагноза определили объем операции: хирургическое удаление части патологической стенки мочевого пузыря и устранение перфорации.

Консервативное лечение может использоваться у отдельных пациентов со спонтанным разрывом мочевого пузыря. Показания включают в себя в целом хорошее самочувствие, легкие симптомы, небольшую перфорацию, отсутствие сильного кровотечения, минимальную инфильтрацию мочи, отсутствие серьезной инфекции и кишечного прорыва в мочевой пузырь.Если разрыв мочевого пузыря вызван какими-либо локальными поражениями, такими как опухоль, дивертикул и воспалительная гранулема, рекомендуется хирургическое лечение. Поражение на стенке мочевого пузыря должно быть резецировано, а разрыв восстановлен с помощью установленной дренажной трубки из таза. Требуются систематическая оценка и наблюдение после операции. Следует отметить, что стенка мочевого пузыря при остаточном поражении представляет собой риск повторного самопроизвольного разрыва мочевого пузыря. Отчет Heyns CF, Rimington PD [8]. Случай с подобными случаями успешно вылечен консервативным лечением.У этой пациентки рецидивирующий спонтанный разрыв мочевого пузыря, когда она забеременела 2 года спустя.

Уровень смертности от спонтанного разрыва мочевого пузыря составил 25% от Achraut WH [9]. Пациент в этом отчете полностью выздоровел и был выписан на 8-й день после операции. За 17 месяцев наблюдения аномалий не было.

Разрыв мочевого пузыря внутрибрюшинный | Еврорад

[1] Конг, К.H. C .; Али, С. А. М .; Singam, P .; Hong, L.B .; Зайнуддин, З. М. (2010) Самопроизвольная перфорация мочевого пузыря: редкое осложнение туберкулеза. Международный журнал инфекционных заболеваний 14S: e250-e252 (PMID: 20117032)

[2] Gross, J. S .; Ротенберг, С .; Ужас, М. М. (2014) Травма мочевого пузыря: типы, механизмы и диагностическая визуализация. RadioGraphics 34: 802-803 (PMID: 24819796)

[3] Салим, М.А .; Mahmoud, A.M .; Гопинатх, Б. Р. (2009) Спонтанный разрыв мочевого пузыря: редкая разница в отношении боли в нижней части живота у пациентки. Singapore Med J 50 (12): e410-e411 (PMID: 20087542)

[4] Прадхан, Л.С.А. (2007) Спонтанный разрыв мочевого пузыря: редкая клиническая сущность. MJAFI 63: 92-93

[5] Доолденья, М.D .; Khafagy, R .; Машалы, Х .; Браунинг, А. Дж .; Сундарам, С.К .; Бияни, К.С. (2007) Боль в нижней части живота у женщин после запоя. BMJ 335: 992-993 (PMID: 17991983)

[6] Wandabwa, J .; Otim, T .; Киондо, П. (2004) Самопроизвольный разрыв мочевого пузыря в послеродовом периоде. Науки о здоровье в Африке 4 (2): 138-139 (PMID: 15477195)

[7] Стоядинович, М.М .; Mitrovic, S.L .; Милованович, Д. Р. (2012) Микропапиллярная карцинома мочевого пузыря, представленная спонтанным внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря. CUAJ 6 (2): e42-e45 (PMID: 22511430)

[8] Чан, Д. П. Н .; Abujudeh, H.H .; Cushing, G.L .; Новеллин, Р. А. (2006) КТ-цистография с мультипланарной реформацией при подозрении на разрыв мочевого пузыря: опыт в 234 случаях. AJR 187: 1296-1302 (PMID: 17056919)

[9] Бейсман, А.ГРАММ.; Снодграсс, В. Т: (2003) Повторный спонтанный разрыв мочевого пузыря после лучевой терапии. Журнал урологии 170: 2417 (PMID: 14634441)

[10] Labanaris, A. P .; Зугор, В .; Nutzel, R .; Кун, Р. (2008) Спонтанный разрыв мочевого пузыря через 10 лет после лечебной лучевой терапии. TheScientificWorldJOURNAL 8: 405–408 (PMID: 18454249)

[11] Ким, С.; Hwang, E .; Nam, D .; Парк, К .; Kwon, D .; Рю, С. (2009) Спонтанный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря после лучевой терапии рака шейки матки. J Korean Continence Soc 13: 163-165

[12] Kabarriti, A.E .; Ramchandani, P .; Гуццо, Т. Дж. (2014) Самопроизвольная перфорация мочевого пузыря: необычное проявление сахарного диабета. Отчеты о случаях урологии 2: 109-111 (PMID: 26955559)

Травма мочевого пузыря Артикул

[1]

Bryk DJ, Zhao LC, Руководство по руководствам: обзор рекомендаций по урологическим травмам.BJU International. 2016 фев; [PubMed PMID: 25600513]

[2]

Pereira BM, de Campos CC, Calderan TR, Reis LO, Fraga GP, Повреждения мочевого пузыря после внешней травмы: отчет о 20-летнем опыте в популяционном поперечном разрезе. Всемирный журнал урологии. 2013 Aug; [PubMed PMID: 22544337]

[3]

Gomez RG, Ceballos L, Coburn M, Corriere JN Jr, Dixon CM, Lobel B, McAninch J, Консенсусное заявление о травмах мочевого пузыря.BJU International. 2004 июл; [PubMed PMID: 15217426]

[4]

Дейберт С.М., Спенсер Б.А., Связь между оперативным восстановлением повреждения мочевого пузыря и улучшением выживаемости: результаты из Национального банка данных о травмах. Журнал урологии. 2011 июл; [PubMed PMID: 21575961]

[5]

Заид У.Б., Бейн Д.Б., Харрис К.Р., Алвал А., МакАнинч Дж. У., Брейер Б. Н., Проникающая травма мочеточника, мочевого пузыря и уретры.Текущие отчеты о травмах. 2015 июн 1; [PubMed PMID: 26623247]

[6]

Андерсон Р.Э., Кейхани С., Моисей Р.А., Ночера А.П., Селф Дж. П., Кастильехо Бесерра С.М., Барадаран Н., Главин К., Брогхаммер Дж. А., Арья К. С., Сенсениг Р. Л., Резаи М. Е., Моррис Б. Дж., Майеркик С., Хьюитт Т., Беркс Ф. Н., Шварц I, Эллиотт С.П., Луо-Оуэн X, Мукерджи К., Томсен П.Б., Эриксон Б.А., Миллер Б.Д., Сантуччи Р.А., Аллен Л., Норвуд С., Фик С.Н., Смит Б.П., Пиотровски Дж., Доджион С.М., ДеСоуси Е.С., Закалузный С. Ким Д. Я., Брейер Б. Н., Окафор Б. Я., Аскари Р., Лукас Дж. В., Симхан Дж., Хабири С. С., Нирула Р., Майерс Дж. Б., Текущее лечение внебрюшинных травм мочевого пузыря: результаты мультиинституционального исследования мочеполовой травмы (MiGUTS).Журнал урологии. 2020 Apr 7; [PubMed PMID: 32259467]

[7]

Франкман Э.А., Ван Л., Бункер С.Х., Лоудер Дж.Л., Повреждение нижних мочевых путей у женщин в Соединенных Штатах, 1979-2006 гг. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2010 May; [PubMed PMID: 20223442]

[8]

Манди А.Р., Андрич Д.Е., Травмы шейки мочевого пузыря и простаты, связанные с переломами таза: их природа, причины и лечение.BJU International. 2010 May; [PubMed PMID: 19874306]

[9]

Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsumura Y, Kim F, Peitzman AB, Fraga GP, Sartelli M, Ansaloni L, Augustin G, Kirkpatrick A, Abu-Zidan F, Wani I, Weber D , Pikoulis E, Larrea M, Arvieux C, Manchev V, Reva V, Coimbra R, Khokha V, Mefire AC, Ordonez C, Chiarugi M, Machado F, Sakakushev B, Matsumoto J, Maier R, di Carlo I, Catena F, Почки и уро-травмы: рекомендации WSES-AAST.Всемирный журнал неотложной хирургии: WJES. 2019; [PubMed PMID: 31827593]

[10]

Chan DP, Abujudeh HH, Cushing GL Jr, Novelline RA, КТ-цистография с мультипланарной реформацией при подозрении на разрыв мочевого пузыря: опыт в 234 случаях. AJR. Американский журнал рентгенологии. 2006 ноя; [PubMed PMID: 17056919]

[11]

Yeung LL, McDonald AA, Como JJ, Robinson B, Knight J, Person MA, Lee JK, Dahm P, Лечение травм мочевого пузыря тупым предметом: Практическое руководство Восточной ассоциации хирургии травм.Журнал травматологической и неотложной хирургии. 2019 Фев; [PubMed PMID: 30489505]

[12]

Стюарт Т.К., Харрингтон Дж., Бейти Б., Мерритт Н.Х., Парри Н.Г., От фокус-групп до создания видеоролика об отвлеченном вождении: использование информации подростков для разработки программ профилактики травм. Журнал травматологической и неотложной хирургии. 2015 сен; [PubMed PMID: 26308121]

[13]

Йонас М., Бейкер Д., Корнуэлл Э. 3-й, Чанг Д., Филлипс Дж., Парадайз Дж, Парадайз М., Саттон Э, Элиху А., Готовность к изменениям и роль стационарного консультирования для подростков, злоупотребляющих алкоголем / психоактивными веществами, с серьезной травмой.Журнал травм. 2005 Aug; [PubMed PMID: 16294093]

[14]

Джентилелло Л.М., Эбель Б.Е., Wickizer TM, Салкевер Д.С., Ривара Ф.П., Алкогольные вмешательства для пациентов с травмами, проходящих лечение в отделениях неотложной помощи и больницах: анализ затрат и выгод. Летопись хирургии. 2005 Apr; [PubMed PMID: 15798453]

[15]

Field CA, Фон Штернберг К., Веласкес М.М., Рандомизированное испытание скрининга и кратковременного вмешательства для уменьшения травм и злоупотребления психоактивными веществами в городском травматологическом центре I уровня.Наркотическая и алкогольная зависимость. 2020 мар 1; [PubMed PMID: 32028253]

[16]

Мансино М., Каннингем М. Р., Дэвидсон П., Фултон Р. Л., Идентификация жертвы автомобильной аварии, злоупотребляющей алкоголем: возможность уменьшить травму. Журнал исследований по алкоголю. 1996 Nov; [PubMed PMID: 8913997]

[17]

Дуркин М.С., Кун Л., Дэвидсон Л.Л., Ларак Д., Барлоу Б., Эпидемиология и предотвращение серьезных нападений и огнестрельных ранений среди детей в городской общине.Журнал травм. 1996 Oct; [PubMed PMID: 8858026]

[18]

Parreco J, Sussman MS, Crandall M, Ebler DJ, Lee E, Namias N, Rattan R, Общенациональные исходы и факторы риска повторной травмы после проникающей травмы. Журнал хирургических исследований. 2020 1 февраля; [PubMed PMID: 32018144]

[19]

Field CA, Claassen CA, O’Keefe G, Ассоциация употребления алкоголя и других видов поведения высокого риска среди пациентов с травмами.Журнал травм. 2001 Jan; [PubMed PMID: 11231663]

[20]

Quagliano PV, Delair SM, Malhotra AK, Диагностика тупого повреждения мочевого пузыря: проспективное сравнительное исследование компьютерной томографической цистографии и традиционной ретроградной цистографии. Журнал травм. 2006 Aug; [PubMed PMID: 16917459]

[21]

Барнард Дж.

Написать ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *