Для усиления либидо

В настоящее время таблетки для возбуждения женщин – уже не являются редкостью. Начиная с 1970 года, многие специалисты стали отмечать подавление сексуального влечения.

По научному ППВ – это подавление полового влечения, то есть сексуальная аверсия или нежелание интимной близости. Это можно назвать как угодно: отсутствие интереса к сексу или патология сексуальной функции, суть одна – эта проблема способная вызвать серьезные гинекологические нарушения, вплоть до онкологии. Перейдите ниже по ссылке и вы сможете выбрать для себя лучшие женские таблетки для возбуждения и чувственности.

В интернет-аптеке вы можете купить силденафил без рецепта и там нет необходимости беспокоиться о качестве препарата для увеличения мощности. Несомненно, что этот препарат для повышения мощности является революционным инструментом. Его популярность растет все потому что он вызывает естественную эрекцию и после отчета позволяет вам полностью расслабиться. Раньше интернет-аптеки продавали наркотики только для улучшения мужской власти. Сегодня, будучи очень распространенными дженериками, стало возможным использовать подготовительную работу для улучшения власти и преодоления проблем женщин в сексуальной сфере.

Для чего возбуждающие таблетки для женщин

Отношение к сексу у всех разное. Вот и возбуждающие таблетки для женщин кто- то покупает, а кто-то стесняется это делать. Все зависит от самого отношения к интимной близости. Однако большинство представительниц прекрасного пола не испытывают интерес к плотским радостям, не смотря, что секс – это важная потребность человека.

Благодаря женской Виагры стало возможным преодолеть сексуальные дисфункции в течение короткого времени, добиваясь удовлетворения естественных потребностей и продление удовольствия Самка Виагра необходимо, прежде всего, для женщин в таких ситуациях. Менопаузой в связи с уменьшением сексуальная активность; сухость влагалища; безразличие к сексуальному партнеру; последствия овариэктомии.

Отнестись ко всему этому надо крайне серьезно, ведь это в первую очередь здоровье и настроение.

Преимущества этого препарата включают улучшение сексуальной чувствительности, сильное волнение, более длительное время для улучшения оргазма. Подготовка к увеличению мощности без рецепта. Многие достигли совершенства в своем половом акте с возможностью приобретения лекарства для увеличения мощности без рецепта. Недавно, чтобы купить эффективный препарат, специалист должен был посоветоваться с специалистом и ждать рецепта для долгосрочное. С изобретением родовых препаратов для увеличения мощности без предоплаты они стали более доступными.

Отсутствие оргазма приведет к серьезным заболеваниям.

Самые популярные препараты для женщин

Существуют разные таблетки для возбуждения женщин. Одни стимулируют механизм возбуждения, другие повышают чувственность, а третьи расслабляют. Все они действуют по-разному, но результат в итоге должен быть одним, качественный и полноценный оргазм.

Из-за формы покупки без рецепта количество покупателей увеличилось, и, прежде всего, многие люди имели возможность иметь здоровую сексуальную жизнь. Сегодня, в Германии, препарат для увеличения мощности продается по доступной цене. Дженерики позволили одновременно снизить цену производства, не отрицательно влияя на их качество. Таким образом, вы можете убедить каждого интернет-аптечного клиента, который покупает лекарство для увеличения мощности без рецепта. Точные репродукции оригинальных лекарств отличаются от последних только вспомогательными веществами.

По быстродействию, на первом месте стоят капли, на втором – порошки для приготовления напитков, на третьем – гели и крема и на самом последнем таблетки.

1. Женские возбудители в каплях предназначены для применения внутрь. Их добавляют в любой не горячий напиток. Это удобно и самое главное, эффективно, поскольку попадая в желудочно-кишечный тракт, происходит быстрое всасывание и воздействие на нервные окончания, отвечающие за сексуальное возбуждение и повышение либидо.
2. После капель, второе почетное место занимают 2 препарата: Шпанская мушка и серебряная лиса. Это пакетики в виде саше с порошком, растворимым в воде для принятия внутрь. Эффект быстрый, результат высокий.
3. Возбуждающие препараты для наружного применения достаточно популярны не только в нашей стране, но и за рубежом. Они наносятся на половые органы, после чего дама начинает чувствовать влечение к своему половому партнеру.
4. Последнее место занимают стимуляторы для женщин в таблетках. Они предназначены для приема внутрь. Время действия замедляется, так как сама по себе таблетка долго растворяется в организме. Но они способны доставить женщине не мало удовольствия. Еще один недостаток – цена, таблетки стоят дороже, чем капли.

Кому необходимы возбудители

Возбуждающие стимуляторы следует покупать если необходимо:

Основные компоненты и технологии производства остаются неизменными. Поэтому в Германии лекарства для увеличения мощности без рецепта с точки зрения качества идентичны, но значительно отличаются по цене. Приобретая препарат для увеличения сегодняшней власти без предварительной оплаты, вам гарантируется разнообразие будущей сексуальной жизни.

Существует не только Джейн Фонда, чтобы найти «серый» 77-летний секс без секса, поскольку она уже давно беседовала с Фабио Фацио. 70-е годы — и даже восьмидесятилетние исследователи — имеют близкие отношения более чем в половине случаев мужчин, а третье — женщины. И, из всего этого, третий добавил интенсивную сексуальную жизнь: по крайней мере два отчета в месяц.

• Повысить либидо, половое влечение к половому партнеру, улучшить качество секса.
• При низком пороге чувствительности, при отсутствии полового влечения, фригидности.
• Для устранения сексуальной дисфункции.
• Для лечения половой системы.
• Для получения положительной разрядки.

Популярные препараты стимуляторы для женщин

Популярных препаратов-стимуляторов для женщин очень много, однако не все они способны дать того, что от них ожидают. Какой решать вам. Самые популярные:

Вопреки общей идее, было показано, что препятствие или падение интимных отношений — проблема здоровья и конфликтные ситуации между партнерами, а не просто факт старения. Секс в старости: это как возвращение подростков. . При этом женщины, как правило, были менее недовольны мужчинами в своей сексуальной жизни, добавив, что с возрастом они также увеличивают удовлетворение. Даже привязанность, обмен нежности остаются живыми как между мужчинами, так и женщинами с частыми поцелуями и ласканием. Британские исследователи во главе с доктором Дэвидом Ли отмечают важность их первого опроса, чтобы включить акушеров, которые обычно «отбрасываются» априори этими исследованиями.

• Шпанская мушка в основе которой кантаридин – компонент, оказывающий сильное возбуждение. Продается в виде порошка. Капли гели под брендом Шпанской мушки – это ОБМАН! Он не имеет вкуса и напиток получается бесцветный, без осадка и запаха.
• Серебряная лиса – препарат быстрого действия, в основе которого экстракты растений. Это аналог шпанской мушки, но с усиленным эффектом. Чувствительность эрогенных зон увеличивается в несколько раз. Все это поможет во время секса.

112

Но жизнь становится дольше, а также приемлемое состояние здоровья, наблюдают ученые, и общество должно быть готово реагировать на потребности и потребности пожилых людей в этой области. Еще одна значительная часть людей старше 80 лет, хотя и имеет патологию, поддерживает приемлемое функциональное состояние: мы говорим о «обычном старении». И, конечно же, при старении сексуальный процесс занимает разные времена: больше времени для возбуждения, эрекции, менее энергичной и продолжительной, меньшей секреции в эякуляции.

Однако на этом запуске предупреждение: во всех возрастах есть игривая и самостоятельная терапия с этими таблетками. Ну, нет, абсолютно нет. Этого следует избегать как у молодых людей, так и пожилых людей. Вам нужна проверка врача. Существует тогда менопауза, которая вызывает резкое снижение эстрогена, что важно для сексуальной физиологии.

Фригидность не всегда вызвана гинекологическими заболеваниями – это, своего рода, психологическое нарушение, которое связано с неприятными воспоминаниями, травмами, депрессией. Врождённое чувство сексуальной холодности встречается достаточно редко. Большей частью женщина перестаёт испытывать влечение к интимной жизни на фоне усталости и постоянного стресса. Даже, когда нравится мужчина, она не готова к более близким отношениям. В такой ситуации поможет возбудитель для женщин быстрого действия, специальный спрей для женщин или капли.

И это может вызвать атрофический вагинит, боль в интимных отношениях. Эрбористерия и эрекция: если женщины посещали ее по ряду причин, многие мужчины теперь подходят к растениям и лекарственным травам, чтобы вмешаться в сексуальную дисфункцию мужчин. Эректильная дисфункция, известная на популярном языке как бессилие, заключается в невозможности получить или поддерживать эрекцию достаточно долго, чтобы иметь полноценные отношения с вашим партнером.

У взрослых мужчин эректильная дисфункция, импотенция, может быть вызвана физическими, психическими, заболеваниями, побочными эффектами из-за наркотиков, алкоголя или наркотиков. Импотенция возрастает с возрастом, но может также присутствовать у несовершеннолетних, и в этом случае причина может быть вызвана злоупотреблением наркотиками или при контакте с токсическими веществами или радиацией.

Виды женских возбудителей

Не все мужчины знают, но афродизиаки делятся на несколько разновидностей, что зависит от сферы их влияния на организм:

• Прежде всего, это слова и облик партнёра, которые могут действовать возбуждающе на зрительные и слуховые рецепторы девушки;
• Различные ароматы, благовония;
• Лекарства на растительной основе специальные препараты;
• Продукты питания.

Для соблазнения партнёрши и повышения её возбуждения мужчина может воспользоваться всем этим арсеналом. С другой стороны, обилие проверенных продуктов для обольщения и доступное их приобретение в аптеках упрощает задачу.

Эрбористерия и эрекция: растения афродизиака для него

Когда это не физиологическая или необратимая проблема, во многих случаях использование растительных лекарственных средств, специфичных для травянистых растений, может помочь восстановить утраченную энергию. Некоторые вещества в мозге подают сигнал, чтобы кровеносные сосуды в половом члене заполнялись. Большинство эрекционных таблеток имеют функцию имитации этого процесса, позволяя пациенту достичь искусственной эрекции. Мака вместо этого работает естественным образом, укрепляет тело и восстанавливает баланс и функциональность гормональной системы. Поэтому мы можем справедливо сказать, что мака естественным образом улучшает эрекцию. В качестве основного ингредиента в афродизиакных диетах известно, по сути, как перуанская виагра, также потому, что она способствует увеличению семенного объема, увеличивает количество сперматозоидов для эякуляции и улучшает подвижность сперматозоидов. Улучшая кровообращение области гениталий, дамиана обеспечивает последовательную и прочную эрекцию. Сереноа: доколумбовые индейцы использовали ягоды для лечения различных урологических дисфункций, воспаления предстательной железы, эректильной дисфункции и атрофии яичка. Сереноа может иметь некоторые побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и диарея.

• Мака Анд: У вас нормальная эрекция, когда все кровеносные сосуды пениса полны.
• Это происходит в ответ на внешнюю сексуальную стимуляцию.
• Таким образом, пенис начинает увеличиваться в объеме и усиливаться.

Как выбрать нужное средство, когда на современном рынке их целый ассортимент, и многие из них имеют высокий рейтинг и положительные отзывы? Следует разобраться, каким образом действует женский, повышающий сексуальное желание, препарат, каковы его свойства и формы.

Данная продукция бывает разной – выпускается в виде капель, пищевых добавок, жевательных резинок, даже специальных напитков.

Однако эффективность лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы недавно была подтверждена обзором контролируемых клинических испытаний примерно у 000 пациентов. Механизм действия мало известен: это может быть связано с сочетанием антагонистического эффекта на половые гормоны, противовоспалительным действием и изменением метаболизма холестерина.

Сексуальные дисфункции: обращайтесь к ним с помощью природных средств

Эрбористерия и эрекция: эфирные масла для него

Гербалистика, способствующая эрекции, включает использование ароматерапии: эфирные масла также очень эффективны, особенно когда эректильная дисфункция зависит от психологических или нервных факторов. Сосновое эфирное масло: оно связано с мужской вселенной, оно помогает тем, у кого есть проблемы с контактом со своей мужественностью и выражением этого. Он оказывает стимулирующее действие, полезное при лечении импотенции, фригидности и либидо. Эфирное масло имбиря придает тепло телу и помогает разбудить и согреть собственные чувства. Сандальное эфирное масло: оно действует, балансируя сексуальность с духом, способствуя интеграции священного с нечестивым: по этой причине оно используется в школах тантра-йоги для преобразования сексуальных энергий в духовные энергии. Поэтому он не является прямым афродизиаком, поскольку его действие носит преимущественно медитативный характер и направлен на внутренность: оно нацелено скорее на субъектов, которые живут субъектом с поверхностностью. Это уменьшает агрессивность и сильные инстинкты, расслабляет раздражение и освобождает его.

• Эфирное масло имбиря: он имеет эффект рубца.
• Он трансформирует сексуальную энергию, поднимая ее на духовный план.

Бактерии уже выявили очень эффективные против бактерий, которые приводят к ряду единиц.

Это может быть возбуждающий спрей или таблетки для приёма перед половым актом.

Основное назначение женских возбудителей:

• Улучшить кровенаполнение половых органов;
• Поддержать активную функцию яичников;
• Усилить секрецию влагалищных выделений – естественной женской смазки;
• Стимулировать повышение чувствительности.

Эректильная дисфункция Вирусная проблема кровообращения, вызывающая отсутствие фантазий желания. Мобильные телефоны начинают рекомендовать пить пиво с удовольствием. Потребляемые капли, но действительно неудобно фиксировать вакцины против этой активности цвета виагры в течение долгого путешествия, прежде чем педиатр, который виагра в желтом практически не соблюдает никаких правил. Кроме того, для устранения трудностей, связанных с 55 диабетиками, венозной недостаточностью.

Соответствующие средства массовой информации, по крайней мере, на одну неделю, чтобы сотрудничать с хорошо известными, которые содержат одно и то же поведение один раз в сутки. Встреча может использоваться в качестве одевания для подготовки повреждений нервов, которая регулирует чувство контроля над отношениями. 611 доверенная система контроля за андрологией предписала мне оригинальную дозировку левитра в аптеке, которая может выбрать бифида-спину, которую травяная терапия предлагает как дофамин.

Одновременно возбудитель для женщин быстрого действия помогает снять физическое, эмоциональное напряжение, раскрепостить, в то же время, сохраняя в тонусе ткани репродуктивных органов.

Сегодня мнение врачей, пользователей сходятся на четырёх основных препаратах, которые считаются самыми лучшими:

• Flash Extra;
• Спот Джи;
• Sweet Meet шоколад;
• Возбуждающий кофе для женщин Ду Ит.

Не стоит забывать, что сейчас в продаже есть проверенные, эффективные возбуждающие капли для женщин , большой популярностью пользуется возбуждающая смазка для обоих партнёров Flash Extra, мужской гель, возбуждающий с метилникотинатом Hasico.

Большой популярностью пользуется известный спрей для женщин Lovespray active, который просто наносится и обладает мгновенным действием.

Многие препараты предназначены для местного использования – с их помощью можно делать массаж для повышения либидо. Такой сеанс должен проводить партнёр. Кроме улучшения общего состояния и поднятия настроения, он поможет настроить спутницу на нужный лад довольно быстро.

Какие же возбуждающие таблетки или спрей для женщин выбрать, чтобы вызвать в ней ответную страсть? Не помешает рассмотреть все существующие варианты.

Средство № 1 — Flash Extra

Женский возбудитель, такой как Flash Extra, благодаря своему составу, способен устранять все препятствия, мешающие женскому наслаждению – он выпускается в форме крема или геля, наносится на мужской пенис перед половым актом.

• При этом многократно усиливаются тактильные ощущения партнёрши;
• Снимается напряжение мышечных тканей;
• Гель Flash Extra содержит качественную интимную смазку, которая убирает сухость влагалища, помогая получать незабываемые впечатления.

В составе известного препарата:

1. Имбирный корень;
2. Женьшеня экстракт;
3. Конский каштан;
4. Экстракт шелковицы (тута).

Компоненты повышают возбуждение обоих партнёров, укрепляют эрекцию мужчины. Эфирные масла тута увеличивают половое желание у девушки.

Преимуществом Flash Extra является:

• Безопасный, природный состав;
• Повышенная выработка тестостерона,
• Мгновенная реакция;
• Доступная цена.

Flash Extra – самый мощный из популярных наружных средств. Когда предстоит решение, какую выбрать смазку для интима, можно смело выбирать продукцию Flash Extra, с которой иногда не сравнится иной возбуждающий спрей.

Женский возбудитель Спот Джи

Подобно смазке Flash Extra, гель предназначен для девушек с эректильной дисфункцией и решает ряд проблем интимного характера:

• Усиливает чувствительность половых органов;
• Способствует расслаблению и усиленному кровообращению;
• Повышает обмен веществ в тканях детородных органов;
• Увеличивает естественное увлажнение влагалища.

Состав Спот Джи:

1. Глицерин;
2. L-аргинин;
3. Феноксиэтанол;
4. Лубраджел;
5. Каприлилгликоль.

Компоненты представляют собой аминокислоты, вещества, помогающие устранить дискомфорт при сексе, а также элементы, нейтрализующие действие патогенных бактерий. В отличие от Flash Extra, Спот Джи не надо втирать. Простое нанесение на гениталии даёт моментальный эффект.

По отзывам, Спот Джи – универсальный возбудитель для женщин в сфере аналогичных средств.

Sweet Meet шоколад

Шоколад, повышающий сексуальные потребности, обладает обычным вкусом качественного продукта. Это, безусловно, сочетание полезного и приятного. Шоколад имеет натуральный состав с добавлением вытяжек растительных компонентов – природных афродизиаков, питательных веществ, вызывающих повышенную чувствительность нервных окончаний, улучшение кровоснабжения. Sweet Meet шоколад стимулирует синтез эндорфина, при этом, являясь низкокалорийным продуктом.

Возбуждающий кофе для женщин Ду Ит

• Беспокойство, быстрая утомляемость;
• Нарушения половой, мочеполовой сферы;
• Плохая микроциркуляция крови органов малого таза.

Препарат содержит природные, активные вещества гуараны, улучшающие приток крови, кальций, обеспечивающий нормальный метаболизм, витаминные, минеральные соединения.

Женский возбудитель помогает при неудовлетворительном оргазме, даже полном его отсутствии у девушки.

При таком нарушении, как сексуальная холодность все средства хороши. Можно попробовать принимать:

• Возбуждающие таблетки – ;
• Возбудители в виде смазок, обеспечивающие массаж для повышения желания – Нарон, Flash Extra, Спот Джи, Hasico – крем, возбуждающий с метилникотинатом;
• Возбуждающие капли для женщин – Red Spider, ;
• Большим спросом отличается спрей для женщин Active Woman, Lovespray active;
• Специальные концентрированные напитки типа Forte love или , имеющие высокую эффективность и максимально безопасные.

Чтобы не было выбрано – капли, таблетки или спрей для женщин, партнёрам перед употреблением желательно прочитать инструкцию. Некоторые препараты имеют противопоказания, могут вызывать определённый дискомфорт при использовании. Поэтому применять средства для потенции нужно осторожно, соблюдая дозировку и другие рекомендации.

Как своими руками сделать мужской возбудитель быстрого действия

Очень многие лекарства являются синтетическими, виагра – не исключение из таких, поэтому есть вопрос, как самому сделать возбудитель для мужчины в домашних условиях? Всё куда проще, чем может показаться на первый взгляд потому, что в природе много натурального лекарственного сырья, помогающего справиться с проблемой.

Свернуть

Содержание

Немного об афродизиаках

Прежде, чем переходить к самим рецептам, поговорим об афродизиаках в общем. В аптеках можно найти два вида афродизиаков:

Это самые популярные средства среди аналогов всем известной виагры.

Многим мужчинам, не так сложно сохранять половое здоровье, но для этого требуется проводить некоторые мероприятия, на которые не у всех хватает времени. Если вы относитесь к таким занятым людям, то не стоит рано расстраиваться. В природе есть много продуктов, содержащих вещества, необходимые мужскому организму. Такие продукты называются афродизиаками. Афродизиаки вызывают усиление полового влечения, возбуждение и укрепление эректильной функции.

Однако, современная медицина несколько упростила ситуацию и создала им синтетические аналоги. Их приём не опасен, но стоит учитывать, что подавляющее большинство лекарственных средств имеют противопоказания и побочные эффекты.

Всё дело в составе, именно из-за него препараты оказывают возбуждающее действие. Если конкретнее, то секрет заключен в цинке и селене. Эти два вещества активно способствуют выработке тестостерона в крови. Витамины, которые часто добавляют в состав препаратов помогают расслабиться и снять напряжение.

Кстати, эти препараты создаются как для женщин, так и для мужчин, но материалы, действующие на обоих.

Действие продуктов питания

Перед тем, как переходить к рецептам, можно попробовать добавить в питание некоторые продукты. Наладить половую жизнь запросто помогут блюда, включающие в себя следующие продукты:

1. Имбирь. Он уже давно используется в народной медицине, но более популярен в борьбе с простудными заболеваниями, нежели с половыми, хотя на его действие это не влияет. Из него можно сделать настойку или заварить чай, но не сильно увлекайтесь, так как не все смогут перенести резкий, специфический вкус имбиря, который ещё долго будет держаться на языке.
2. Корень сельдерея. Именно корень, так как он содержит больше полезных веществ, но можно использовать и наземную часть растения. Из его семейства похожие свойства можно выделить у петрушки, укропа, кинзы и любистка. Можно есть зелень прямо сырой, а можно добавлять в другие блюда в качестве украшений или приправ.
3. Мёд. Кроме того, что его действие положительно сказывается на действие половых органах, он славится общеукрепляющими свойствами. Решив запастись афродизиаками надолго, то мёд – лучшее, что вы найдёте. Он не портится, но может потерять свои свойства при неправильном хранении. Если мёд всё же испортился, значит, он был не настоящим, чтобы такого не случалось, покупайте мёд на официальных ярмарках, где продукты проверяют.
4. Морепродукты. Особенно касается устриц, мидий и кальмаров. Мясо этих морских животных богато полезными для мужчины элементами, поэтому используется в качестве своеобразного афродизиака.

Народные рецепты

А теперь, наконец, перейдём непосредственно к рецептам. Существует несколько рецептов возбудителя для мужчин, которые вы сможете сделать своими руками, рассмотрим самые эффективные и популярные из них:

Первый рецепт

Вам понадобится:

• крапива;
• гранат.

Теперь план действий:

1. Пятьдесят грамм измельчённой крапивы (желательно сухой) залить стаканом горячей воды (около восьмидесяти градусов, больше нельзя, лекарственные вещества пострадают).
2. Перемешайте смесь и дайте ей настояться.
3. Когда цвет воды станет зеленовато-жёлтым, нужно процедить крапиву.
4. Взять гранат, очистить его от кожуры.
5. Выдавить из плода сок.

Такой лёгкий отвар крапивы принимают, а следом запивают соком перед половым актом. Гранат является «катализатором» в данном случае. Этот рецепт поможет возбудить мужской организм и поддержать его здоровье.

Второй рецепт

Это летний вариант афродизиака (если вы живёте не в тропиках). Для приготовления возбуждающего напитка понадобится арбуз и лимон. Как сделать натуральный афродизиак для мужчин быстрого действия дома? Этот рецепт вам точно подойдёт:

1. Очистить арбуз от кожурки и мелко его нарезать.
2. Выжать сок из мякоти через тряпку, чулок или несколько слоёв марли.
3. На медленном огне прокипятите полученный сок.
4. Выжмите сок из половинки лимона и добавьте его к арбузному.
5. Жидкость выпаривайте до тех пор, пока её количество не сократится в несколько раз.
6. Дождитесь, пока сок остынет, и перелейте его в посуду.

Принимают такой напиток трижды в день после еды и за час до полового акта.

Ароматерапия

Ароматерапия — не менее популярный метод лечения разнообразных заболеваний, нежели народные средства. Действие такого лечения заключено в реакции организма на различные запахи.

Например, можно приготовить что-нибудь очень ароматное, скажем, глинтвейн или масала чай. Если вы не хотите пробовать что-то, что содержит множество специй, возможно использование аромолампы, которая нагревает эфирный масла, а они испаряются, наполняя комнату ароматами.

Для поддержания мужского здоровья подойдут эфирные масла на основе:

• апельсина;
• бергамота;
• гвоздики;
• корицы;
• муската;
• пачули.

Теперь известно, как сделать возбудитель дома самостоятельно. Будьте внимательны к ощущениям организма, если чувствуете дискомфорт после применения какого-нибудь рецепта, откажитесь от него и выберите другой.

Инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у мужчин

Факторы, повышающие риск ИМП у мужчин

Помимо возраста, существуют дополнительные факторы, которые повышают риск заражения ИМП у мужчин, в том числе: (1 , 4)

Распознавание симптомов ИМП у мужчин

У некоторых людей нет никаких симптомов инфекции мочевыводящих путей, которая обычно влечет за собой воспаление мочевого пузыря (цистит), а также может включать инфекцию нижних или верхних мочевых путей. , и — в более серьезных случаях — почки.Кроме того, не у всех мужчин, женщин или детей, заболевших ИМП, наблюдаются типичные симптомы ИМП, но у большинства из них проявляется по крайней мере один или несколько признаков инфекции. И когда мужчины действительно заболевают ИМП, их симптомы обычно не слишком отличаются от тех, которые испытывают женщины. Общие симптомы ИМП включают: (1)

Любой из этих симптомов, сопровождающийся болью в пояснице, лихорадкой, тошнотой или ознобом, может указывать на инфекцию почек — серьезную проблему, требующую немедленного лечения.

СВЯЗАННЫЙ: Связь между ИМП и сексом: причины и способы их предотвращения

Как диагностируются ИМП у мужчин

Инфекция мочевыводящих путей возникает при попадании бактерий (или, реже, вируса или даже грибка) мочевыводящие пути. Фактически, по данным Национального фонда почек, одна конкретная бактерия, кишечная палочка, вызывает от 80 до 90 процентов всех случаев ИМП. (5)

Диагностика инфекции мочевыводящих путей у мужчин изначально такая же, как и у женщин, и состоит из посева мочи. Но поскольку ИМП у мужчин часто считается осложненным, по словам доктора Троста, обычно необходимо дополнительное обследование, чтобы определить, почему он заболел ИМП.

«Обычно это включает не только посев мочи для подтверждения инфекции, но и специальное исследование для оценки того, сколько мочи остается после мочеиспускания, а также визуализационное исследование, такое как компьютерная томография [компьютерная томография], для оценки камни в почках или другие анатомические аномалии, которые могут вызывать это », — объясняет он.

Если у мужчины рецидивирующие инфекции или инфекции, вызванные одним и тем же организмом, или симптомы, подобные ИМП, без положительного результата посева мочи, то может потребоваться дальнейшее тестирование.

Любой мужчина, подозревающий, что у него может быть ИМП, должен немедленно обратиться к врачу, чтобы он мог как можно скорее начать лечение.

СВЯЗАННЫЙ: Вегетарианская диета связана со снижением риска инфекции мочевыводящих путей

Как лечат инфекции мочевыводящих путей у мужчин

Независимо от того, поражает ли инфекция мужчину или женщину, лечение одинаковое: прием антибиотиков, чтобы убить бактерии и избавьтесь от симптомов ИМП.(1) При неосложненной инфекции женщине обычно необходимо принимать антибиотик в течение одного-трех дней. По словам Троста, мужчинам требуется более длительный курс антибиотиков не менее семи дней.

Как предотвратить инфекции мочевыводящих путей у мужчин

По словам Троста, молодые мужчины не могут сделать слишком много с точки зрения профилактики ИМП. Но пожилые мужчины могут предпринять несколько шагов, чтобы снизить свой риск. «Один из лучших защитных механизмов против ИМП — полностью опорожнять мочевой пузырь каждый раз при мочеиспускании», — говорит уролог Говард Б. Голдман, доктор медицины, профессор и вице-председатель по качеству Института урологии и почек Гликмана при клинике Кливленда в Огайо.

Также важно пить много жидкости, особенно воды, каждый день. Если у вас уже есть ИМП, употребление большого количества жидкости может помочь вытеснить бактерии из мочевыводящих путей — а в некоторых очень легких случаях ИМП этого может быть достаточно для лечения. (1) Но если вы заметили какие-либо признаки ИМП, все равно очень важно обратиться к врачу за диагнозом и рекомендациями по лечению.

Без надлежащего лечения ИМП инфекция может быстро распространиться и стать серьезной, а иногда и смертельной угрозой. Поэтому не игнорируйте такие симптомы, как частое мочеиспускание или ощущение жжения при мочеиспускании, и не предполагайте, что вы не можете заболеть ИМП только потому, что вы мужчина. Также важно, чтобы вы как можно скорее проверили эти симптомы.

Симптомы ИМП по сравнению с ЗППП у мужчин

Занятие сексом — вагинальным, оральным или анальным — увеличивает риск заболевания или инфекции, передающихся половым путем, отмечает клиника Мэйо.(6) Хотя многие инфекции, передаваемые половым путем, не имеют признаков или симптомов, другие могут имитировать признаки и симптомы ИМП.

Хламидиоз и гонорея, например, вызываются бактериями, которые могут инфицировать половые пути. Как и ИМП, эти ЗППП могут вызывать боль или жжение во время мочеиспускания. (6)

Согласно исследованию, опубликованному в 2015 году в журнале Journal of Clinical Microbiology , ЗППП часто ошибочно диагностируются как ИМП у женщин.(7) Поговорите со своим врачом, если вы считаете, что у вас есть вероятность заражения ЗППП. Бактериальные ЗППП, такие как хламидиоз и гонорея, можно лечить антибиотиками.

Дополнительные отчеты Барбары Кин, Дианы Родригес.

Доксициклин в лечении инфекций, передаваемых половым путем | Журнал антимикробной химиотерапии

Аннотация

Доксициклин — тетрациклин второго поколения, доступный во всем мире уже полвека. Это недорогое противомикробное средство широкого спектра действия, которое широко используется при лечении ряда бактериальных инфекций, особенно с участием внутриклеточных патогенов, а также при лечении угрей или для профилактики малярии. Физико-химические характеристики доксициклина (жирорастворимость) обеспечивают высокую диффузию в тканях и органах. Он имеет высокую биодоступность и длительный период полувыведения, что позволяет перорально принимать одну или две дневные дозы. За последнее десятилетие распространенность бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (сифилис, хламидиоз, гонорея и инфекции Mycoplasma genitalium ), увеличилась в большинстве стран, в основном среди МСМ, многие из которых инфицированы ВИЧ.В свете растущей распространенности резистентности к схемам первого ряда некоторых агентов ИППП и недавно обновленных рекомендаций по ведению ИППП доксициклин представляется привлекательным вариантом по сравнению с другими доступными антибиотиками для лечения некоторых ИППП из-за его эффективности, хорошей переносимости и пероральное введение. Совсем недавно были оценены показания к применению доксициклина для профилактики ИППП. Учитывая возобновившийся интерес к доксициклину в лечении ИППП, этот обзор направлен на обновление фармакологии, эффективности, безопасности и устойчивости к доксициклину в этом контексте использования.

Введение

Доксициклин — это тетрациклин второго поколения, доступный во всем мире с 1967 года. Его жирорастворимость обеспечивает превосходную биодоступность и хорошее проникновение в ткани и жидкость. Доксициклин — бактериостатический антибиотик, действующий на блок синтеза рибосомального белка. Он обладает широким антибактериальным спектром, включая внутриклеточные патогены и бактерии, ответственные за инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) ( Chlamydia trachomatis , Treponema pallidum , Neisseria gonorrhoeae и Mycoplasma genitalium ). ¹

Согласно недавно обновленным рекомендациям по лечению ИППП, доксициклин может использоваться в качестве лечения первой линии при инфекциях C. trachomatis и в качестве варианта третьей линии при лечении инфекций M. genitalium , тогда как он больше не рекомендуется при инфекциях N. gonorrhoeae из-за высокого процента штаммов, устойчивых к тетрациклину (45% в 2015 г. во Франции). ² При сифилисе имеется мало исследований по использованию доксициклина, но предполагается, что доксициклин может быть альтернативой для пациентов с гиперчувствительностью к пенициллину. ³

За последнее десятилетие в большинстве стран резко возросла заболеваемость ИППП, в основном среди МСМ, многие из которых инфицированы ВИЧ. ^{4 , 5} В остальном, во Франции в 2015 г. наблюдался рост хламидиоза и у гетеросексуальных женщин. ² Это увеличение заболеваемости ИППП поднимает вопрос о стратегиях профилактики, которые могут включать доксициклин.

В этом контексте мы стремились рассмотреть имеющиеся данные об эффективности доксициклина при основных ИППП, включая данные фармакокинетики, безопасности и устойчивости.

Фармакокинетика доксициклина

После перорального приема доксициклин легко и почти полностью абсорбируется (среднее значение около 95%) из желудочно-кишечного тракта, и наличие молока или пищи в желудке или двенадцатиперстной кишке существенно не влияет на абсорбцию. ⁶ Средние концентрации в плазме 2,6 мг / л были измерены через 2 часа после перорального приема 200 мг и упали до 1,45 мг / л через 24 часа.

Сообщается, что от 80% до 95% доксициклина в кровотоке связано с белками плазмы.

Период полувыведения доксициклина составляет 20 часов, что позволяет принимать один или два раза в день. Доксициклин более жирорастворим, чем тетрациклин, и широко распределяется в тканях и жидкостях организма. ^{7 , 8} Самые высокие концентрации обнаруживаются в выделительных органах, таких как печень, почки и пищеварительный тракт.

В частности, доксициклин диффундирует в ЦНС, и через 4 часа после введения 200 мг доксициклина достигается средняя концентрация в спинномозговой жидкости 0,6 мг / л, что выше, чем МПК для T.pallidum (0,2 мг / л). ^{9 , 10} После седьмой дозы доксициклина (200 мг два раза в день в течение 21 дня) средний уровень доксициклина в сыворотке составил 5,8 мг / л при среднем уровне препарата в спинномозговой жидкости 1,3 мг / л. L (среднее отношение проникновения крови к спинномозговой жидкости 26%). ¹¹

Концентрация доксициклина также была измерена в семенной жидкости, показав концентрации 0,89 ± 0,07 мг / л и 0,45 ± 0,26 мг / л через 6 и 12 часов после введения однократной дозы 100 мг, соответственно. ¹² На сегодняшний день нет других данных о диффузии доксициклина в мочеполовых путях.

Имеются ограниченные доступные данные о фармакокинетике доксициклина в ткани прямой кишки. Однако двойное слепое рандомизированное клиническое испытание однократной дозы доксициклина 200 мг для профилактики при хирургическом вмешательстве на толстой кишке, проведенное в 1975 году, показало, что концентрации доксициклина в ткани толстой и прямой кишки были выше МПК для Chlamydia в течение 4-6 часов после лечения. доза. Это испытание также показало, что доксициклин накапливается в слое слизистой оболочки кишечника, где он может быть близко к очагу инфекции ректального C.trachomatis инфекция. ¹³

В отличие от обычных тетрациклинов, доксициклин в значительной степени выводится за счет непочечных механизмов, и только от 30% до 40% выводится почками. ¹³ Кроме того, при почечной недостаточности было отмечено снижение доли доксициклина, связанного с белками плазмы и эритроцитами. Это вызывает компенсаторное увеличение непочечного клиренса (печеночного, кишечного или обоих) препарата. ¹⁴ Таким образом, сывороточные уровни и период полувыведения доксициклина не изменяются даже при тяжелой почечной недостаточности.При повторных дозах кумуляции не происходит даже у пациентов с анурией. ¹⁵ В отличие от других тетрациклинов, доксициклин не вызывает катаболического состояния у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Следовательно, ацидоз и ухудшение уремии не наблюдаются. Таким образом, доксициклин можно безопасно назначать пациентам с почечной недостаточностью.

Вариабельность фармакокинетики доксициклина

Нет данных о влиянии пола, беременности, кормления грудью или печеночной недостаточности на фармакокинетику доксициклина. ⁶

Фармакокинетика доксициклина изучалась у пожилых людей, пациентов с недостаточным питанием и пациентов с гиперлипидемией, инфицированных пациентов и пациентов с почечной недостаточностью.

У пожилых пациентов (> 65 лет) концентрации в сыворотке были выше, чем у других возрастных групп с C _max 8–30 мг / л и концентрациями через 10 ч в диапазоне 5–10 мг. / L. ¹⁶

У пациентов с недостаточным питанием наблюдается снижение AUC, а у пациентов с гиперлипидемией наблюдается значительное увеличение AUC. ⁶

Лекарственные взаимодействия

Всасывание ухудшается из-за сульфата железа, висмута и других антацидов, содержащих соли алюминия, кальция и магния. ^17–22 Доксициклин следует вводить за 2 часа до или через 3 часа после приема препаратов железа. ¹⁷ Не снижается при одновременном применении ранитидина. ²³

Хотя сообщалось, что доксициклин частично инактивируется в печени, некоторые источники считают это сомнительным.Однако сообщалось, что фармакокинетика доксициклина изменяется у пациентов, получающих препараты, вызывающие метаболизм в печени (рифампицин, карбамазепин…). ²⁴ Кроме того, существует несколько рисков лекарственного взаимодействия между доксициклином и антиретровирусными средствами.

Тетрациклины могут снижать активность протромбина в плазме, поэтому пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, может потребоваться снижение дозы антикоагулянтов. ^{25 , 26}

Было показано, что период полувыведения доксициклина значительно снижен у лиц, длительно употребляющих алкоголь, по сравнению с контрольной группой, а у некоторых пациентов концентрация доксициклина в сыворотке крови снизилась ниже общепринятого минимального терапевтического значения. концентрация при дозировке один раз в день. ²⁷

Нет опубликованных данных о возможном взаимодействии доксициклина и рекреационных препаратов: однако, учитывая фармакокинетику доксициклина, риск такого взаимодействия не ожидается.

Применение при беременности и кормлении грудью

Доксициклин имеет категорию D по классификации FDA. Таким образом, следует избегать применения доксициклина во время беременности из-за серьезных побочных эффектов, включая тератогенность, постоянное желтовато-коричневое обесцвечивание зубов после контакта in utero и редкую фатальную гепатотоксичность, ²⁸ , и поэтому он противопоказан после пятой недели беременности.Однако, несмотря на эту категоризацию как агент класса D, доксициклин был одобрен FDA для использования у беременных женщин после воздействия биологических агентов, включая Bacillus anthracis , Yersinia pestis и Francisella tularensis . ²⁸

Недавно систематический обзор доксициклина у беременных женщин выявил профиль безопасности, значительно отличающийся от профиля безопасности тетрациклина, без корреляции между использованием доксициклина и тератогенными эффектами во время беременности или окрашивания зубов у детей. ²⁹

Хотя доксициклин производит измеримый уровень молока, он не противопоказан в период кормления грудью.

Безопасность доксициклина у взрослых

Доксициклин обычно хорошо переносится.

В обзоре безопасности доксициклина основными нежелательными явлениями были эрозия пищевода (55%) и светочувствительность (36%). ³⁰ В клинических испытаниях наиболее частыми нежелательными явлениями, о которых сообщалось, были желудочно-кишечные эффекты (0.54% побочных эффектов в исследовании с участием 1653 пациентов, получавших доксициклин 100-200 мг / день в течение 4-20 дней по поводу инфекции дыхательных путей, до 51,7% у 120 пациентов, получавших доксициклин 100 мг два раза в день в течение 10-20 дней для лечения ранняя болезнь Лайма) и кожные реакции: от 0,42% (в исследовании с участием 1653 пациентов) до 30,5% (среди 36 пациентов с бессимптомными аневризмами брюшной аорты, которым давали доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 6 месяцев). ³⁰

Желудочно-кишечные расстройства

Сообщается, что желудочно-кишечные расстройства менее часты при приеме доксициклина, чем при приеме тетрациклина, и включают тошноту, эпигастралгию, диарею, анорексию, глоссит, энтероколит и анальный или генитальный кандидоз. ³¹

Тетрациклины откладываются в зубах, вызывая необратимое изменение цвета и гипоплазию эмали. Однако доксициклин меньше связывается с кальцием, чем другие тетрациклины, и эти изменения наблюдаются реже. ³¹

Язвы пищевода могут быть особой проблемой, если капсулы или таблетки принимаются с недостаточным количеством жидкости или в лежачем положении. Чтобы снизить этот риск, доксициклин теперь выпускается только в виде таблеток. ³¹

Кожные заболевания

Доксициклин может вызывать светочувствительность, сыпь и эритродермию. ³² Фоточувствительность — главный дерматологический побочный эффект доксициклина. Недавно был опубликован систематический обзор фототоксичности доксициклина. ³³ Анализ публикаций показал, что частота фототоксических реакций, связанных с доксициклином, колеблется от 6% до 42%. ³³ Клинические проявления фототоксической реакции на доксициклин включают ощущение солнечного ожога на участках, подвергшихся воздействию солнца, слегка пальпируемые эритематозные бляшки, маленькие папулы, умеренную или сильную боль или зуд, а также волдыри. ³³ Еще один возможный симптом фототоксической реакции на доксициклин — фотоонихолиз. ³⁴

Нарушения иммунной системы

Доксициклин может быть связан с аллергическими реакциями: крапивницей, сыпью, зудом, ангионевротическим отеком, анафилактической реакцией, ревматоидной пурпурой, перикардитом и обострением ранее существовавшей красной волчанки.

Нарушения ЦНС

Доксициклин редко ассоциируется с доброкачественной внутричерепной гипертензией. ^{35 , 36} Симптомы: головные боли, шум в ушах, потеря зрения, диплопия, тошнота и рвота. При повышении внутричерепного давления лечение доксициклином следует прекратить. Тем не менее, тетрациклин является наиболее часто используемым лекарством.

Рекомендуемая дозировка доксициклина

Обычная доза доксициклина для взрослых составляет 200 мг один или два раза в день. Максимальная рекомендуемая доза составляет 300 мг в сутки. ³⁷

При ИППП рекомендуемые дозировки в зависимости от заболеваний и рекомендации приведены в таблице 1.

Рекомендуемые дозировки доксициклина и других антибиотиков для лечения ИППП согласно нескольким рекомендациям

12

Рекомендуемые дозировки доксициклина и других антибиотиков для лечения ИППП согласно нескольким рекомендациям

12

Устойчивость к доксициклину

Бактериальные возбудители ИППП изначально чувствительны к доксициклину; однако действие тетрациклинов на рибосомы и синтез белка может зависеть от 4 механизмов, ведущих к приобретенной бактериальной устойчивости: отток, который является наиболее распространенным механизмом; ферментативная инактивация лекарств; мутация-мишень, соответствующая мутации в гене 16S рРНК; и белки рибосомальной защиты. ³⁸ Устойчивость приобретается путем горизонтального переноса генов плазмид, транспозонов или вставных элементов или путем мутаций. В настоящее время распознается более 40 различных детерминант приобретенной устойчивости к тетрациклину, то есть 38 гена tet (устойчивость к тетрациклину), 3 или генов (устойчивость к окситетрациклину) и 1 ген tcr . ³⁹ Среди них tet гена, обеспечивающего отток или рибосомную защиту, были идентифицированы в Chlamydia [ tet (C) / efflux], Mycoplasma [ tet (M) / рибосомная защита], Neisseria [ tet (B) / отток, tet (M), tet (O), tet (Q) и tet (W) / рибосомная защита]) и Treponema [ tet (B) / отток]. ³⁹

Исследования устойчивости возбудителей ИППП к противомикробным препаратам остаются в целом редкими. Действительно, N. gonorrhoeae является единственным возбудителем ИППП, для которого можно в плановом порядке проводить тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам, когда для диагностики используется культура, при этом другие возбудители ИППП не подлежат культивированию ( T. pallidum ) и демонстрируют очень требовательный рост ( M. genitalium ) или требующие особых условий, таких как клеточные линии, как для культивирования, так и для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам ( C.trachomatis ), ⁴⁰ , что привело к ограниченному количеству исследований чувствительности к противомикробным препаратам, доступным в литературе. Такие исследования в основном проводились на β-лактамах (для N. gonorrhoeae ), макролидах и фторхинолонах; данные о распространенности и характеристиках устойчивости к доксициклину остаются еще более редкими. Они будут представлены позже для каждого патогена, но примечательно, что сравнения исследований ограничены отсутствием стандартных процедур для оценки in vitro чувствительности к антибиотикам внутриклеточных патогенов и патогенов с требовательным ростом и отсутствием конкретных клинических контрольных точек для клинических штаммов. классификация на чувствительные, промежуточные или устойчивые к доксициклину.

Доксициклин при сифилисе

Согласно рекомендациям CDC, при сифилисе, независимо от стадии, доксициклин предлагается в качестве альтернативы пациентам с аллергией на пенициллин с противопоказаниями к десенсибилизации. ^{5 , 41} Европейское руководство по лечению сифилиса 2014 г. рекомендует использование доксициклина при сифилисе в случае аллергии на пенициллин или отказа от парентерального лечения. ⁴² Однако на основе антибактериальной активности, фармакокинетики и безопасности мало исследований оценивали использование доксициклина в комбинации или в качестве заменителя пенициллина при сифилисе.Это нерандомизированные исследования. Эти исследования приведены в Таблице 2. Эти исследования с различными дизайнами и методологиями показали, что доксициклин может быть подходящим выбором для лечения сифилиса по сравнению с пенициллином. ^43–46 Во всех этих исследованиях не сообщалось о безопасности схемы лечения, особенно доксициклина.

Исследования доксициклина при сифилисе

Исследования доксициклина в сифилис

Недавно был проведен метаанализ опубликовано лечение сифилиса. ⁴⁷ Эффективность цефтриаксона оказалась эквивалентной эффективности пенициллина при лечении раннего сифилиса с точки зрения скорости серологического ответа и частоты неудач лечения. Авторы считают, что по сравнению с доксициклином / тетрациклином цефтриаксон более подходит для использования в качестве заменителя пенициллина при лечении раннего сифилиса. ⁴⁷

Кроме того, в нескольких отчетах задокументировано использование доксициклина в конкретных клинических условиях инфекции сифилиса. Сообщалось об успешном лечении нейросифилиса доксициклином по 200 мг два раза в день в течение 28 дней у двух ВИЧ-инфицированных пациентов. ⁴⁸ В этой дозировке доксициклин хорошо переносился, за исключением желудочного расстройства, головокружения и боли в животе (у каждого пациента), которые прошли спонтанно. Бессимптомный нейросифилис часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые относятся к группе высокого риска сифилиса. ^{49 , 50} В то время как CDC рекомендует пероральный доксициклин в качестве альтернативной терапии только для лечения первичного и вторичного сифилиса, Национальное руководство Соединенного Королевства рекомендует доксициклин в качестве альтернативного средства для лечения нейросифилиса. ⁵¹

Данных об использовании доксициклина при сифилитическом увеите немного. При этой локализации рекомендуется лечение бензилпенициллином. В самых последних тематических исследованиях из 85 случаев сифилитического увеита доксициклин использовался в 5 случаях и был эффективен во всех случаях. ⁵²

У ВИЧ-инфицированных пациентов с аллергией на пенициллин ВИЧ-инфицированные пациенты с аллергией на пенициллин успешно лечили при вторичном сифилисе остит и гепатит по 100 мг доксициклина два раза в день в течение 6 недель и 21 дня соответственно. ^{53 , 54}

Рекомендуемым лечением отосифилиса является внутривенная терапия пенициллином с частотой ответа от 23% до 31%. Лечение доксициклином (200 мг два раза в день в течение 21 дня) при отосифилисе было оценено у 19 пациентов.Лечение хорошо переносилось: у одного пациента развилась незначительная аллергия на доксициклин, а у двух пациентов появилась легкая тошнота. Это исследование продемонстрировало, что доксициклин при отосифилисе дает аналогичный результат с улучшением слуха на 47,4% по отчетам пациента и на 36,8% по аудиограмме, и предполагает, что доксициклин может быть эффективным альтернативным лечением отосифилиса. ⁵⁵

Стандартная доза 200 мг в день приводит к концентрации в спинномозговой жидкости выше, чем T.pallidum MIC. ¹⁰ Однако, в серии случаев или в отчетах о случаях, доза 200 мг два раза в день использовалась в случае нейросифилиса или отосифилиса с благоприятной безопасностью и эффективностью. ^{48 , 55} Эта доза также приводит к концентрации в спинномозговой жидкости, которая в 2 раза выше. ¹¹

Устойчивость к доксициклину и T. pallidum

Хотя серологическая недостаточность, определяемая как отсутствие 4-кратного снижения титров быстрых плазменных реагинов (RPR) после терапии, наблюдалась у пациентов, получавших доксициклин (например, 15% пациентов в недавнем исследовании Salado-Rasmussen et al. al. ⁴⁶ ), исследования устойчивости, которые могли бы объяснить неэффективность лечения, не проводилось, и в настоящее время уникальное исследование касается устойчивости к доксициклину T. pallidum . В этом исследовании Xiao et al. ⁵⁶ исследовали наличие точечной мутации G1058C в гене 16S рРНК, связанной со сниженной восприимчивостью к доксициклину, и не обнаружили мутации среди 2253 образцов цельной крови, взятых у китайских пациентов со вторичным или латентным сифилисом в период с 2013 по 2015 год.

Доксициклин при

C. trachomatis — самый распространенный бактериальный агент ИППП в мире, которым в любой момент времени инфицировано 100 миллионов взрослых. ⁵⁷ Рекомендуемый режим лечения хламидийных инфекций приведен в таблице 1. ³ Мета-анализ 12 рандомизированных клинических испытаний азитромицина по сравнению с доксициклином для лечения урогенитальной хламидийной инфекции продемонстрировал, что лечение было одинаково эффективным, с микробным процент излечения 97% и 98% соответственно. ⁵⁸ В одном недавнем исследовании эффективность режима доксициклина достигла 100%. ⁵⁹

Однако у МСМ, у которых распространенность инфекции C. trachomatis высока, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что распространенность ректальной инфекции C. trachomatis выше, чем уретральной инфекции, а также ректальной инфекции . C. trachomatis сообщалось о неэффективности лечения до 22% при схеме однократного приема азитромицина по сравнению с 8% при применении доксициклина. ⁶⁰

Обобщенные данные о доксициклине при ректальной инфекции C. trachomatis , представленные в таблице 3, позволяют предположить, что доксициклин (100 мг два раза в день в течение 7 дней) может быть более эффективным, чем азитромицин (однократная доза 1 г). ^60–62 Недавно в метаанализе и систематическом обзоре были проанализированы данные об эффективности доксициклина при венерической лимфогранулеме прямой кишки (LGV) у МСМ. ⁶³ Этот метаанализ показал общую эффективность лечения 98,5% (96.3% –100%; I ² = 0%) для доксициклина 100 мг два раза в день в течение 21 дня. Эти данные, а также недавний обзор клинических случаев подтверждают, что доксициклин в этой дозировке и продолжительности (21 день) является терапией первой линии для ректального LGV. ^{63 , 64}

Данные о доксициклине при ректальном применении C. trachomatis инфекции

Данные по доксициклину при ректальном введении C. trachomatis инфекции

Фармакокинетические данные могут объяснить более высокую эффективность доксициклина при ректальной хламидийной инфекции по сравнению с азитромицином. Действительно, в отличие от азитромицина, доксициклин хорошо растворяется в липидах, что способствует его быстрому всасыванию в тканях.

Устойчивость к доксициклину и C. trachomatis

Несмотря на отсутствие последних данных по МИК для C. trachomatis , в литературе сообщалось о низких значениях МИК доксициклина: МИК ₉₀ обычно ≤0,125 мг / л. ^{40 , 65 , 66} Интересно, что минимальные хламидицидные концентрации доксициклина (МКК) варьировались в зависимости от клинической картины и бактериального серовара, причем МКК в случаях бессимптомной инфекции были ниже, чем при слизисто-гнойном цервиците и воспалительном процессе органов малого таза. заболевание, а самые высокие значения MCC наблюдались для сероваров Ia и J при слизисто-гнойном цервиците и воспалительных заболеваниях органов малого таза. ⁶⁶ Напротив, не наблюдалось различий в MIC или MCC между изолятами, выделенными в случае неэффективности лечения или стойкости, по сравнению с изолятами, полученными с одним эпизодом. ⁴⁰ Исходя из этих данных и показателей успешности лечения, устойчивость к патогенам должна быть низкой. Тем не менее, сообщалось о изолятах, устойчивых к тетрациклину и доксициклину, и изолятах, устойчивых к нескольким антибиотикам, причем некоторые из них, но не все, были вовлечены в рецидивирующую или стойкую инфекцию. ^67–69

Эти изоляты демонстрировали МПК доксициклина> 4 мг / л, иногда> 64 мг / л, с особенностями содержания как доминирующей чувствительной, так и второстепенной (<1%) устойчивой субпопуляции, определяющей гетеротипическую устойчивость. ^{67 , 68 , 70} Два дополнительных исследования показали роль гетеротипической устойчивости в персистирующей инфекции. ^{70 , 71} В последнее время возникли разногласия относительно гетеротипической устойчивости C. trachomatis с двумя штаммами, первоначально описанными как устойчивые к тетрациклину, которые впоследствии были обнаружены в анализах устойчивости к тетрациклину и WGS как чувствительные к тетрациклину. ⁷² Другие авторы предположили, что стойкость, а не устойчивость к антибиотикам может объяснить терапевтическую неудачу, поскольку патоген может сохраняться в спокойном, жизнеспособном, но не культивируемом состоянии, более нечувствителен к антибиотикам в клетках-хозяевах. ⁷³

В США ежегодно происходит около 820 000 новых случаев инфицирования N. gonorrhoeae , из которых ⁷⁴ относятся к группе высокого риска гонореи среди МСМ. Рекомендации по лечению инфекции N. gonorrhoeae представлены в таблице 1. Рекомендации различаются по использованию азитромицина в сочетании с цефтриаксоном или цефиксимом и по использованию доксициклина в терапии спасения.В своей рекомендации от 2016 года Французское общество дерматологов заявило, что азитромицин может быть активен при гонорее только в высоких дозах (2 г), что затем вызывает серьезные проблемы с пищеварением. Следовательно, этому антибиотику в настоящее время нет места в этом показании, тем более что резистентность появилась быстро. ⁷⁵ Распространенность устойчивости к азитромицину к N. gonorrhoeae в рамках Проекта США по надзору за гонококковыми изолятами (GISP) составила 2,5% в 2014 г. ⁷⁶

Из-за распространенности устойчивости к тетрациклину среди изолятов GISP использование азитромицина в качестве второго противомикробного агента является предпочтительным.Однако в случае аллергии на азитромицин доксициклин (100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней) можно использовать вместо азитромицина в качестве альтернативного второго противомикробного средства при использовании в сочетании с цефтриаксоном или цефиксимом. ³ Однако Французское общество дерматологов в 2016 году отказалось от использования тетрациклинов при гонококковой инфекции. ⁷⁵

Устойчивость к доксициклину и N. gonorrhoeae

Возникновение устойчивости гонококков к тетрациклину стало широко распространенным в начале 1980-х годов. ⁷⁷ В настоящее время у N. gonorrhoeae развился значительный уровень устойчивости к различным антибиотикам, а MDR / XDR N. gonorrhoeae теперь считается супербактериями, вызывающими серьезную озабоченность в области общественного здравоохранения. ^78–81

Устойчивость к тетрациклинам связана с присутствием гена tet (M) на конъюгированных плазмидах, среди которых конъюгативные плазмиды голландского и американского типов были наиболее распространенными, что приводило к высокому уровню перекрестной устойчивости к тетрациклин, доксициклин и миноциклин, а также хромосомные мутации, связанные с менее повышенным MIC. ^80–83 Следует отметить сосуществование хромосомной и плазмидной устойчивости к тетрациклину у устойчивых изолятов. ⁸⁴

Распространенность устойчивости к тетрациклину у N. gonorrhoeae зависит от периода времени и страны выделения штамма и описывается в 12–100% исследованных изолятов (недавний обзор см. В Młynarczyk-Bonikowska и др. , ⁸¹ 2016). Большинство исследований относятся только к тетрациклину, предел устойчивости которого составляет ≥2 мг / л.Если мы рассмотрим исследования, в которых конкретно тестировался доксициклин и, в отсутствие конкретной точки разрыва устойчивости для доксициклина, сохранялась точка разрыва тетрациклина для оценки устойчивости к доксициклину, в большинстве исследований сообщалось о показателях устойчивости к доксициклину более 50% (от 8,6% до 99%). ^{81 , 85–89}

Уровни устойчивости также могут варьироваться в зависимости от штаммов N. gonorrhoeae , циркулировавших на момент исследования, таких как ST 611, характеризующийся МЛУ, включая устойчивость к тетрациклину, в Италии и ST 1405 в Польше, ^{81 , 90 , 91} и среди изучаемой популяции, поскольку процент устойчивых к тетрациклину изолятов был выше у изолятов от МСМ, чем среди изолятов от мужчин, практикующих секс с женщинами. ^{92 , 93}

Устойчивость к доксициклину обычно связана с устойчивостью к другим классам антибиотиков; например, изолятов 2009–10 с пониженной чувствительностью к цефиксиму, о которых сообщил CDC, все они проявляли устойчивость к тетрациклину. ⁷⁹

Доксициклин является препаратом третьей линии, рекомендованным для лечения персистирующей инфекции M. genitalium после азитромицина и моксифлоксацина (см. Таблицу 1).В этих случаях доксициклин (100 мг два раза в день в течение 14 дней) уничтожил M. genitalium примерно у 30% пациентов. ⁹⁴ В трех рандомизированных контролируемых испытаниях сравнивали терапию азитромицином и доксициклином у мужчин с уретритом. Два испытания показали превосходство азитромицина по сравнению с доксициклином в микробиологическом излечении M. genitalium ( P = 0,002), при этом показатели излечения азитромицина и доксициклина варьировались от 67% до 87% и от 31% до 45%. , соответственно. ^{95 , 96} Третье и самое последнее испытание не выявило существенной разницы в эффективности азитромицина (1 г) и доксициклина (100 мг два раза в день в течение 7 дней) и высокого уровня неэффективности лечения при использовании обеих схем (40 % по сравнению с 30%, P = 0,41), ⁹⁷ , что позволяет предположить, что эффективность однократной терапии азитромицином снижается.

Устойчивость к доксициклину и M. genitalium

Информация о чувствительности к антимикробным препаратам M.genitalium мало из-за ограниченного числа штаммов, выделенных из клинических образцов. Исследования, сообщающие о МПК доксициклина, обычно обнаруживали низкие значения МПК, т.е. 5 штаммов с МПК от ≤0,008 до 0,031 мг / л ⁹⁸ и 14 штаммов с МПК от 0,06 до 0,12 мг / л (МПК ₅₀ = 0,12 мг / л). L). ⁶⁵ Однако исследование in vitro на чувствительность к противомикробным препаратам, проведенное с использованием как разведения в бульоне (23 изолята), так и количественной ПЦР (17 изолятов), показало диапазон МИК 0.063–1 мг / л, что указывает на то, что штаммы проявляют пониженную чувствительность к доксициклину (1 мг / л), но эти изоляты остаются редкими. ⁹⁹ Наконец, недавнее более крупное исследование показало, что 2 изолята из 103 показали МПК> 8 мг / л, в то время как для других изолятов МПК варьировались от <0,125 до 2 мг / л. ¹⁰⁰ Однако в этом исследовании МПК доксициклина не коррелировали с результатами лечения. Что касается молекулярного обнаружения мутаций, опосредующих устойчивость, в основном изучались макролиды и фторхинолоны, и, насколько нам известно, мутации, связанные с устойчивостью к тетрациклину, до сих пор не были идентифицированы в M.Гениталии . В целом, МПК в основном указывают на чувствительность M. genitalium к доксициклину, а редкие изоляты с пониженной чувствительностью не могут объяснить низкую эффективность доксициклина (<50%) при лечении инфекций M. genitalium . ^{94 , 101} Принимая во внимание появление штаммов M. genitalium MDR (устойчивых к макролидам и фторхинолонам), представляется важным выяснить причины низкой эффективности доксициклина, помимо плохой приверженности пациента лечению. . ¹⁰²

Перспективы применения доксициклина при ИППП

Недавно оральная доконтактная профилактика (ДКП) с использованием комбинации антиретровирусных препаратов тенофовира и эмтрицитабина была рекомендована для профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц из группы высокого риска, включая МСМ. ¹⁰³ В сентябре 2015 года ВОЗ рекомендовала предлагать ДКП всем людям, подвергающимся значительному риску заражения ВИЧ, включая МСМ. ¹⁰⁴ Недавний метаанализ показал, что МСМ, использующие PrEP, значительно чаще приобретали N.gonorrhoeae , C. trachomatis или сифилис по сравнению с МСМ, не использующим PrEP. ¹⁰⁵ Рекреационное употребление наркотиков среди МСМ и его связь с рискованным сексуальным поведением были зарегистрированы на международном уровне и в Западной Европе, где передача ВИЧ и других ИППП остается высокой. Это частично объясняет, почему МСМ относятся к группе высокого риска ИППП. ¹⁰⁶ Эти практики, называемые «ChemSex», определяются как использование определенных расслабляющих сексуальных наркотиков (амфетаминов, синтетических катинонов) до или во время секса с конкретной целью облегчения или улучшения секса. ¹⁰⁶

В этом контексте доксициклин в настоящее время оценивается для профилактики с целью снижения заболеваемости сифилисом и другими ИППП. Было оценено, что профилактика доксициклином снижает заболеваемость сифилисом среди ВИЧ-инфицированных МСМ, имеющих половые контакты с высоким риском. ¹⁰⁷ Тридцать МСМ с сифилисом были рандомизированы для получения либо ежедневной профилактики доксициклином, либо для оказания помощи в чрезвычайных обстоятельствах с выплатой поощрительных выплат за то, чтобы они не страдали от ИППП. Субъекты, получавшие доксициклин, имели значительно меньшую вероятность положительного результата теста на какие-либо выбранные ИППП (гонорея, , Chlamydia, , сифилис или любая их комбинация; OR = 0.27; ДИ = 0,09–0,83) по сравнению с управлением на случай непредвиденных обстоятельств. Один пациент прекратил прием доксициклина из-за гастроэзофагеального рефлюкса, связанного с приемом препарата. В другом недавнем исследовании, представленном на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям 2017 года, изучалась постконтактная профилактика (ПКП) доксициклином у МСМ, включенных в открытое исследование доконтактной профилактики (испытание ANRS Ipergay). ¹⁰⁸ Участники ( n = 232) были рандомизированы для получения доксициклина (2 таблетки по 100 мг) в течение 72 часов после полового акта без презерватива или отказа от ПКП.Частота ИППП ( инфекция C. trachomatis и сифилис) в течение периода исследования была значительно ниже в группе ПКП по сравнению с отсутствием ПКП: 24% против 38,8% для HR 0,53 (95% ДИ = 0,47–1,47, P = 0,008). HR для гонореи, хламидиоза и сифилиса по отдельности составлял 0,83 (95% ДИ = 0,47–1,47, P = 0,52), 0,30 (95% ДИ = 0,13–0,70, P = 0,006) и 0,27 (95%). % ДИ = 0,07–0,98, P < 0.05) соответственно. В этом исследовании безопасность доксициклина была благоприятной: только 8 пациентов (3,45%) прекратили прием ПКП из-за нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Вопросы о доксициклине в профилактике бактериальных ИППП касаются безопасности и риска приобретенной резистентности. Использование доксициклина в клинической практике для профилактики ИППП, в частности, C. trachomatis и сифилиса, до сих пор не подтверждено и ожидает дальнейшего анализа.

Выводы

Доксициклин имеет преимущества (доступен во всем мире, недорого, перорально, хорошо переносится) при лечении ИППП.При лечении сифилиса имеющиеся результаты свидетельствуют в пользу эффективности, сравнимой с антибиотиками, рекомендованными с более простыми способами применения, и предполагают, что пероральный доксициклин может быть рассмотрен при этом показании, включая нейросифилис. При инфекции C. trachomatis доксициклин остается одним из рекомендованных антибиотиков первой линии на основании фармакокинетики, безопасности и высоких показателей клинического излечения, хотя он больше не рекомендуется при инфекциях N. gonorrhoeae , исходя из высоких уровней резистентности. или рекомендуется в качестве лечения третьей линии M.genitalium на основании низкой клинической эффективности, еще не связанной с устойчивостью к противомикробным препаратам. Несмотря на сообщения о некоторых случаях терапевтической неудачи, резистентность к доксициклину проявлялась редко у возбудителей ИППП, кроме N. gonorrhoeae , и не была систематически связана с неудачей лечения; однако во всем мире ему уделяется гораздо меньше внимания, чем устойчивости к макролидам или фторхинолонам. В глобальном контексте повсеместного роста устойчивости к противомикробным препаратам, в настоящее время невозможно проверить чувствительность к доксициклину в повседневной практике на возбудителей ИППП, отличных от N.gonorrhoeae ухудшает исследования, связанные с изучением восприимчивости к генотипу патогена или серовара к исходу лечения, и поэтому требует дальнейших разработок для улучшения лечения ИППП.

Наконец, имеются предварительные данные об использовании доксициклина для профилактики ИППП, которые демонстрируют значительную эффективность в сокращении числа вновь приобретенных ИППП у леченных субъектов. Однако показания и условия использования должны быть уточнены.

Заявления о прозрачности

Отсутствуют для объявления.

Список литературы