Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов: Нестероидные противовоспалительные препараты – список лекарств, показания и противопоказания

Содержание

Механизм действия НПВС, их классификация. Рейтинг НПВС.

Общий рейтинг статьи/Оценить статью

[Всего голосов: 3 Общая оценка статьи: 5]

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) прочно вошли в нашу жизнь. При высокой температуре мы принимаем ибупрофен, парацетамол или нимесулид, если болят суставы – диклофенак или мелоксикам, при головной боли – анальгин или аспирин. Даже в самой скромной домашней аптечке что-то из этих препаратов обязательно есть. Вряд ли кто-нибудь задумывался, что это один класс препаратов – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Всем им присущи одни и те же эффекты, вот только выражены они по-разному. Профиль безопасности препаратов этого класса также существенно разнится. Давайте разберем, какие НПВС применяет современная медицина и чем они отличаются друг от друга.

Препараты группы НПВС обладают противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектами. Определение “нестероидные” подчеркивает то, что эти лекарства не гормональные. Они не вызывают привыкание и побочные эффекты, присущие стероидным препаратам. Еще один синоним НПВС — ненаркотические анальгетики.

 

НПВС препараты

НПВС препараты

Первым НПВС был аспирин. Его по праву можно назвать долгожителем наших аптечек. В 1949 году аспирин внесли в Книгу Рекордов Гиннеса, как самый популярный и продаваемый медицинский препарат.

Механизм действия НПВС

Прежде чем рассмотреть механизм действия НПВС, нужно разобраться с тем, как развивается воспалительный процесс в организме.

Причиной воспаления может быть любой фактор – инфекционный (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), либо неинфекционный – химическое вещество, механическая травма, температурный раздражитель и так далее. В ответ на такие раздражители организм реагирует сложной цепочкой реакций, в которых принимают участие сосудистая, нервная, иммунная система. Да, собственно, и любая клетка, которая сталкивается с негативным воздействием на нее воспалительного агента тоже демонстрирует ответную реакцию.

Практически в каждой клетке нашего организма есть специальный фермент – циклооксигеназа (ЦОГ). Ее активность при воспалении увеличивается в 20-50 раз. ЦОГ стимулирует синтез биологически активных веществ – простагландинов, которые повышают чувствительность болевых рецепторов к медиаторам воспаления – гистамину и брадикинину. Кроме того, простагландины расширяют кровеносные сосуды, являясь одной из причин покраснения и отека при воспалении. Таким образом, циклооксигеназа играет важную роль как в воспалительной реакции, так и в механизме формирования боли. Но стоит отметить, что не вся ЦОГ вредна.

Различают 3 формы ЦОГ:

  • ЦОГ 1 – конститутивная или физиологическая. В норме присутствует в слизистой оболочке желудка, почках, тромбоцитах, стенках сосудов. ЦОГ 1 поддерживает саморегуляцию в этих органах.
  • ЦОГ 2 – индуцированная. Стимулирует синтез простаноидов, которые вызывают воспаление, боль и повышение температуры. В норме ЦОГ 2 практически не выделяется.
  • ЦОГ 3 – преимущественно находится в клетках коры головного мозга. Практически не оказывает влияние на воспаление, но при этом вызывает боль и лихорадку.

Противовоспалительное действия НПВС заключается в угнетении циклооксигеназы. При этом, уменьшается отек, уходит боль и снижается температура.

НПВС обладают тремя эффектами – противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим.

НПВС. Классификация

Важно знать, что НПВС отличаются по селективности (избирательности) угнетения разных форм ЦОГ. Именно это качество определяет побочные эффекты НПВС.

Классификация НПВС в зависимости от их селективности:

1. Выраженная селективность к ЦОГ 1 – низкие дозы аспирина, индометацин, кетопрофен, пироксикам

2. Умеренная селективность к ЦОГ 1 – диклофенак, ибупрофен, напроксен

3. Сбалансированный ингибитор ЦОГ 1 и ЦОГ 2 – лорноксикам

4. Умеренная селективность к ЦОГ 2 – мелоксикам, нимесулид

5. Выраженная селективность к ЦОГ 2 – целекоксиб

6. Выраженная селективность к ЦОГ 3 – парацетамол

Мы выяснили, что воспаление вызывает форма ЦОГ 2. В то время, как ЦОГ 1 является физиологической для организма. В зависимости от степени угнетения ЦОГ 1 варьирует и выраженность побочных эффектов препарата. О них мы поговорим позже.

Несколько слов об эффективности НПВС препаратов. Все они обладают обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Но при этом врач не назначит мелоксикам больному с высокой температурой, а аспирин для лечения суставов. По причине того, что вышеперечисленные эффекты выражены у каждого препарата в разной степени.

Рейтинг НПВС

Учитывая большое количество нестероидных противовоспалительных средств в аптеках, не лишним было бы узнать, чем они отличаются друг от друга. Некоторые лучше снимают воспаление, но практически не снижают температуру. Другие – обладают выраженным обезболивающим действием.

Для того, чтоб разобраться, какому лекарству отдать предпочтение, предлагаем вам рейтинг НПВС:

Рейтинг НПВС препаратов по силе противовоспалительного эффекта (в порядке убывания): Индометацин > Диклофенак > Пироксикам > Мелоксикам > Кетопрофен > Напроксен > Ибупрофен > Аспирин

Исходя из этого списка, можно сделать вывод о том, что Индометацин и Диклофенак эффективнее всего снимают воспаление, а аспирин – в гораздо меньшей степени. Парацетамол, кстати говоря, вообще не обладает противовоспалительным действием.

Рейтинг НПВС препаратов по силе жаропонижающего эффекта (в порядке убывания): Парацетамол > Ибупрофен > Анальгин > Аспирин > Нимесил

При выборе жаропонижающего препарата необходимо обратить внимание на то, что только ибупрофен и парацетамол рекомендованы Всемирной Организацией Здравоохранения для безрецептурного приема у детей. Тем не менее, анальгин применяется в составе литической смеси для эффективного снижения температуры, в том числе и в детском возрасте.

Рейтинг НПВС препаратов по силе обезболивающего эффекта (в порядке убывания):

Кеторолак > Ксефокам > Целекоксиб > Диклофенак > Анальгин > Аспирин > Мелоксикам > Нимесулид > Парацетамол

Побочные действия НПВС

Не стоит принимать решение о приеме того или иного лекарства только исходя из эффективности. Очень важную роль играет профиль безопасности препарата, особенно если речь идет об НПВС. Вы наверняка обращали внимание на то, какая длинная инструкция идет в упаковке с банальным анальгином или ибупрофеном. Прочитайте внимательно раздел “побочные эффекты” и подумайте, стоит ли бесконтрольно принимать обезболивающее при легкой головной боли или сбивать температуру 37,5 С.

Все препараты, которые действуют на ЦОГ 1 (неселективные НПВС) опасны для органов желудочно-кишечного тракта. Людям с язвой желудка  или гастритом принимать можно только ЦОГ 2 высоко селективные препараты, и то, под наблюдением врача.

В норме в желудке существует ряд защитных механизмов, которые не допускают повреждение слизистой оболочки.  Значительный слой слизи и бикарбонатов защищают желудок от желчи, ферментов поджелудочной железы, кислот, различных токсинов и химических веществ, которые попадают с пищей. НПВС препараты, подавляющие ЦОГ 1 нарушают этот баланс приводят к гастриту и язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Негативное влияние на органы желудочно-кишечного тракта:

Вот список НПВС препаратов, расположенных по степени негативного воздействия на органы ЖКТ, в порядке убывания: Аспирин > Индометацин > Кетопрофен > Пироксикам > Напроксен > Диклофенак  > Ибупрофен > Мелоксикам

То есть, аспирин достаточно агрессивен по отношению к слизистой оболочке желудка, а более щадящий – мелоксикам.

Кроме того, НПВС препараты способны спровоцировать или обострить течение заболеваний сердечно-сосудистой системы – сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь, тромбоз сосудов и так далее.

Нестероидные противовоспалительные препараты в США официально считаются опасными для здоровья. Фармкомпании, производящие НПВС, согласно новым требованиям, теперь должны указывать в инструкции к этим препаратам риск развития осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях, возможность рецидива инфаркта, а также высокую вероятность смерти от НПВС после перенесённого инфаркта миокарда.

Об опасных последствиях приёма НПВС у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, стало известно несколько лет назад, в ходе масштабных клинических исследований, посвященных данному вопросу.

Еще один важный момент, который касается заболеваний опорно-двигательного аппарата. НПВС  активно назначают травматологи и хирурги с целью снять боль и уменьшить воспаление. Но, нужно знать о том, что есть препараты, которые угнетают синтез хряща, что для пациентов совершенно неприемлемо. Вместе с тем, диклофенак и мелоксикам наоборот, усиливают синтез хряща, что позволяет назначать их довольно широко в травматологии и хирургии.

Влияние НПВС препаратов на синтез хряща:

  1. Угнетают синтез хряща – салицилаты (аспирин), ибупрофен;
  2. Не влияют – индометацин, пироксикам, напроксен;
  3. Увеличивают – диклофенак, мелоксикам.

Без НПВС препаратов нам в любом случае не обойтись. Но вы всегда должны оценивать риски. Внимательно читайте инструкцию, особенно схему лечения и дозировки и принимайте препараты согласно рекомендациям. 

Нестероидные противовоспалительные средства — это… Что такое Нестероидные противовоспалительные средства?

Нестероидные противовоспалительные препараты

(нестероидные противовоспалительные средства), сокращения НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов.

Наиболее известные представители этой группы: аспирин, ибупрофен, диклофенак.

Парацетамол обладает существенно менее выраженным противовоспалительным эффектом, и его обычно не относят к этой группе.

История

После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 году, НСПВП прочно заняли свое место в медикаментозной терапии различных заболеваний, проявляющихся болью или воспалением. Их широкую распространенность обеспечило и отсутствие побочных эффектов, присущих опиатам: седации, угнетения дыхания и привыкания. Большинство этих препаратов считаются достаточно безопасными и продаются без рецептов.

Механизм действия

Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обоих его разновидностей ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной стенки за счет фермента фосфолипаза A2. Простогландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления. Данный механизм был открыт Джоном Вейном, получившим впоследствии Нобелевскую премию за свое открытие.

Классификация НПВП

В зависимости от химической структуры и характера активности НПВП классифицируются следующим образом

[1]:

Кислоты
  • Салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.
  • Пиразолидины: фенилбутазон.
  • Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак.
  • Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак.
  • Оксикамы: пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам.
  • Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота.
Некислотные производные

Показания

Препараты данной группы обычно используются при острых и хронических заболеваниях сопровождающихся болью и воспалением. В настоящее время проводятся исследования направленные на возможность влияния на колоректальный рак, а так же по их эффективности в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее часто НСПВП назначаются при следующих состояниях:

Побочные эффекты

Широкое распространение НСПВП заставило обратить внимание на побочные эффекты этих сравнительно безопасных препаратов. Наиболее часто встречаются эффекты связанные с пищеварительным трактом и почками.

Все эффекты дозо-зависимые, и достаточно серьёзные чтобы ограничить применение этой группы препаратов. В США из всех госпитализаций, связанных с применением лекарственных средств, 43 % приходятся на НСПВП, большинство из которых можно было избежать.

Побочные реакции отмечаются при длительном приеме НПВС (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВС неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты). Таким образом, препараты нового поколения, практически лишены основных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приемом неселективных НПВС.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Большинство этих эффектов связаны с прямым или косвеным раздражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Являясь в большинстве своем кислотами они оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудка. Ингибиция ЦОГ-1 приводит к снижению простагландинов, и как следствие понижению защитных свойств пристеночной слизи.

Наиболее частые проявления:

Риск изъязвления напрямую зависит от дозы и продолжительности лечения. Для снижения вероятности язвообразования необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение минимального периода времени. Данные рекомендации как правило игнорируются.

Фактор, от которого зависят площадь и скорость возникновения повреждения слизистой оболочки желудка, — внутрижелудочное значение рН. Чем выше рН, тем меньше зона кровоточивости слизистой оболочки[2]. Поэтому при длительном приёме НПВП возникает необходимость проводить внутрижелудочное исследование рН.

Так же частота развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ зависит от препарата: так считается, что Индометацин, Кетопрофен и Пироксикам наиболее часто вызывают побочные явления, в то время как ибупрофен (малые дозы) и диклофенак сравнительно редко.

Некоторые препараты выпускаются в специальных оболочках, растворяющихся в кишечнике и проходящие неизменными через желудок. Счиается, что это позволяет снизить риск развития побочных эффектов. В то же время — учитывая механизм развития побочных эффектов, нельзя с точностью утверждать о подобных свойствах.

Побочные эффекты со стороны ЖКТ можно уменьшить применяя препараты из группы блокаторов протонной помпы, таких как Омепразол. Несмотря на эффективность данной методики, продолжительная терапия по этой схеме будет экономически невыгодна.

Со стороны почек

Механизм данных побочных эффектов скорее всего связан с модификацией почечного кровотока, регулируемого простагландинами, на которые действуют НСПВП.

Побочные эффекты связанные с нарушением функции почек:

НСПВП, особенно в сочетании с другими нефротоксичными препаратами, могут вызывать почечную недостаточность.

Сравнительно редко возникают следущие осложнения:

Беременность

Не рекомендуется применять препараты группы НСПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НСПВП могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока (Боталлова протока) и почечные осложнения у плода. Так же имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

Считается, [кем?] что парацетамол безопасен и хорошо переносится во время беременности. Необходимо строгое соблюдение дозового режима в связи с повышенным риском печеночной недостаточности.

Фотосенсибилизация

Фотодерматиты являются часто наблюдаемыми побочными эффектами многих НПВП (Moore, 2002).

Прочие осложнения

Также встречаются следующие осложнения: повышение печеночных ферментов, головная боль, головокружение.

Не являются типичными, но встречаются: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь.

Примечания

Литература

На русском языке
  • Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2007.
  • Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: в 2 т./ пер. с англ. М.: Медицина, 1991
На английском языке
  • Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343(21):1520-8. PMID 11087881
  • Cervera R, Balasch J. The management of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2004;13(9):683-7. PMID 15485103
  • Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS, Simmons DL. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:13926-31. PMID 12242329
  • Graham GG, Scott KF, Day RO. Tolerability of paracetamol. Drug Saf 2005;28(3):227-40. PMID 15733027
  • Green GA. Understanding NSAIDS: from aspirin to COX-2. Clin Cornerstone 2002;3:50-59. PMID 11464731
  • Moore DE. Drug-induced cutaneous photosensitivity. Drug Safety 2002;25:345-72. PMID 12020173
  • Ostensen ME, Skomsvoll JF. Anti-inflammatory pharmacotherapy during pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2004;5(3):571-80. PMID 15013926
  • Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 2006. Adelaide: Australian Medicines Handbook; 2006. ISBN 0-9757919-2-3
  • Thomas MC. Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs — the triple whammy. Med J Aust 2000;172:184-185. PMID 10772593
  • Wilkes JM, Clark LE, Herrera JL. Acetaminophen overdose in pregnancy. South Med J 2005;98(11):1118-22. PMID 16351032

Ссылки

На русском языке
На английском языке

Нестероидные противовоспалительные препараты

 

Wikimedia Foundation. 2010.

Нестероидные противовоспалительные средства : Farmf

Нестероидные противовоспалительные средства

Понятие «противовоспалительные средства» включает в себя 4 фармакологические группы:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)
  • глюкокортикоиды (самая эффективная группа)
  • “малые иммунодепрессанты” (базисные средства терапии коллагенозов)
  • иммунодепрессанты

Классификация (по быстроте эффекта):

  • быстродействующие (НПВС), подавляют различные неспецифические факторы воспаления
  • медленнодействующие (иммунодепрессанты) влияют на иммунные звенья патологического процесса

Нестероидные противовоспалительные средства. Фармакологические эффекты

  1. противовоспалительное
  2. обезболивающее
  3. жаропонижающее
  4. антиагрегантное
  5. иммунодепрессантное

Нестероидные противовоспалительные средства. Классификация

Классификация по химическому строению

  1. НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
    – салицилаты
    – пиразолины (Бутадион)
    – произодные индоуксусной кислоты (Индометацин)
    – производные фенилуксусной кислоты (Диклофенак)
    – производные пропионовой кислоты (Ибупрофен, Кетопрофен)
    – оксикамы (Пироксикам, Теноксикам, Мелоксикам)
    – алканоны (Набуметон)
  2. НПВС с выраженной антипиретической активностью и анальгетическим эффектом
    – производные антраниловой кислоты (мефенамовая кислота)
    – пиразолоны (Анальгин)
    – производные парааминофенола (Фенацин, Парацетомол)
    – производные гетероарилуксусной кислоты (Кеторолак)
    – производные никотиновой кислоты (нифлумовая кислота, клониксин)

Классификация по продолжительности действия:
Т1/2 – период полувыведения

  1. Короткого действия (Т1/2 = 2-8 ч.)
    – Ибупрофен
    – Индометацин
    – Вольтарен
  2.  Среднего действия (Т1/2 = 10-20 ч.)
    – Сулинак
    – Напроксен
    – Дифлюнизал
  3. Длительного действия (Т1/2 = 22 и более ч.)
    – Оксикамы (Мелоксикам – очень токсичен)
    – Фенилбутазон (Бутадион)

Патогенетическая классификация:

  1. селективные ингибиторы ЦОГ-1 (малые дозы аспирина)
  2. неселективные ингибиторы ЦОГ (большие дозы НПВС)
  3. преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2 (Мелоксикам, Нимесулид)
  4. специфические ингибиторы ЦОГ-2 (Целекоксиб, Рофекоксиб, Виокс, Целебрекс)

Циклооксигеназа бывает 1 и 2:
ЦОГ1 – обеспечивает целостность слизистой ЖКТ, функционирование тромбоцитов, почечные функции
ЦОГ2 – вырабатывается при воспалении и от него запускается реакция которая вызывают боль, отек и другие реакции.
Неселективные препараты блокируют ЦОГ1 и ЦОГ2, что может провести к болям в желудке, желудочным кровотечениям, аллергическим реакциям, реакциям бронхоспазма.

Этапы изучение действия НПВС:
1971г – противовоспалительный эффект НПВС связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента, подавляющего простагландины
1991г – открытие изоформ ЦОГ-1, ЦОГ-2

NB!
Синтез препарата обошелся в 1млрд. долларов
Эти препараты (Целекоксиб, Рофекоксиб, Виокс, Целебрекс) теоретически дают специфическое действие на ЦОГ-2, но на практике некоторые люди погибали от внезапной смерти, заключающейся в тромбозе коронарных артерий.

Нестероидные противовоспалительные средства. Стандарты лечения

  • селективность в отношении изоформ ЦОГ
  • учитывать фармакодинамические свойства
  • учитывать совместимость с другими ЛП
  • учитывать наличие токсического действия на хрящевую ткань (особенно у больных остеоартрозом)

Нестероидные противовоспалительные средства. Фармакокинетические характеристики:

  • всасывается почти полностью в ЖКТ (биодоступность аспирина и диклофенака 60-70%)
  • на всасывание влияют: еда (жирная пища), антациды – снижают биодоступность
  • в крови практически полностью связываются с белками плазмы крови (кумуляционный эффект)
  • время полувыведения 2-4 часа
  • метаболизируется в печени
  • больше выделяется через мочевыводящие пути (через почки), может повреждать почки при длительном применении.

Нестероидные противовоспалительные средства. Механизм действия

  • угнетает синтез простогландинов путем торможения каскада арахидоновой кислоты, ингибируя фермент циклооксигеназу
  • эффекты одинаковы при разных видах введения (таблетки, капли, мазь)

Побочные эффекты при ингибировании циклооксигеназы-1:

  1. ЖКТ – диспепсия, язва, кровотечение
  2. Печеночные – повреждение печеночных клеток
  3. Почечные – снижается клубочковая фильтрация, интерстициальный нефрит
  4. Кардио-ренальный – артериальная гипертензия, периферические отеки
  5.  Тромбоцитопения – нарушение агрегации, увеличение риска кровотечения.

Анальгетический эффект НПВС применяется при болях:
– слабой и средней интенсивности
– локализуется в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах
– при головной боли, зубной боли
– снижение температуры

При сильных висцеральных болях большинство НПВС уступает по силе анальгезирующему эффекту наркотических препаратов.

Преимущественно НПВС перед наркотическими анальгетиками:
– не угнетают дыхательный центр
– не вызывают эйфорию
– не вызывают лекарственную зависимость
– не обладают спазмолитическим действием (имеет значение при коликах)

Скорость наступления различных эффектов НПВС неодинакова:
– антипиретическое, анальгетическое действие НПВС развивается через 0,5-2 часа
– противовоспалительное через 3-4 часа
– десенсибилизационное через 3 месяца

Нестероидные противовоспалительные средства. Общие показания к применению:
1. Ревматические заболевания
2. Неревматоидные заболевания опорно-двигательного аппарата
3. Неврологические заболевания
4. Почечная, печеночная колика
5. Болевой синдром
6. Лихорадка (как правило, при Т тела выше 38,5)
7. Профилактика артериальных тромбозов
8. Дисменорея

Нестероидные противовоспалительные средства. Противопоказания:

  1. Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, особенно в стадии обострения
  2. Выраженные нарушения функции печени и почек
  3. Цитопении
  4. Индивидуальная непереносимость
  5. Беременность
    При необходимости, наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы аспирина.
    Индометации и фенилбутазон не следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания.

Нестероидные противовоспалительные средства. Методы улучшения переносимости
1. Одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую ЖКТ.
2. Изменение тактики применения НПВС
-снижение дозы
-переход на парентеральное, ректальное или местное введение
-прием кишечно-растворимых лекарственных форм
-использование пролекарств
однако, в силу того, сто НПВС – гастро-дуоденопатия является системной реакцией – эти подходы не решают проблемы
3. Применение селективных НПВС.

Нестероидные противовоспалительные средства. Препараты

Индометацин (Indometacinum; капсулы и драже по 0, 025; суппозитарии – 0, 05) – это нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), являющееся производным индолуксусной кислоты (индола). Обладает противовоспалительной, анальгезирующей и жаропонижающей активностью. Это один из самых сильных НПВС, является эталонным НПВС. НПВС – в отличие от салицилатов, вызывают обратимое ингибирование синтетазы простагландинов (ЦОГ).

Используют его противовоспалительный эффект при экссудативных формах воспаления, ревматизме, диссеминированных (системных) заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия, узелковый периартрит, дерматомиозит). Препарат наиболее хорош при воспалительном процессе, сопровождающемся дегенеративными изменениями в суставах позвоночника, при деформирующем остеоартрозе, при псориатической артропатии. Используют при хроническом гломерулонефрите. Очень эффективен при острых атаках подагры, анальгетический эффект длится в течение 2 часов.

У недоношенных детей используют (1-2 раза) для закрытия функционирующего артериального боталлова протока.
Токсичен, поэтому в 25-50% случаев возникают выраженные побочные эффекты (церебральные: головная боль, головокружения, звон в ушах, спутанность сознания, расплывчатость зрительных восприятий, депрессии; со стороны ЖКТ: язвы, тошнота, рвота, диспепсия; кожа: сыпи; кровь: дискразия; задержка ионов натрия ; гепатотоксичен). Детям до 14 лет – не рекомендуют.

Ибупрофен (Ibuprofenum; в табл. по 0, 2) – синтезирован в 1976 году в Англии. Ибупрофен производное фенилпропионовой кислоты. По противовоспалительной активности, анальгетическому и жаропонижающему эффекту близок к салицилатам и даже активнее. Хорошо всасывается из ЖКТ. Лучше переносится больными, чем АА. При приеме внутрь ниже частота побочных реакций. Однако также раздражает ЖКТ (до язвы).

Кроме того, при аллергии к пеницилину – больные будут чувствительны и к бруфену (ибупрофен), особенно больные СКВ.
На 92-99% связывается с белками плазмы. Медленно проникает в полость суставов, но задерживается в синовиальной ткани, создавая в ней большие концентрации, чем в плазме крови и медленно исчезая из нее после отмены. Быстро выводится из организма (T 1/2 = 2-2, 5 часа), а потому необходимо частое введение препарата (3-4 раза в день – первую дозу до еды, а остальные – после еды, чтобы удлинить эффект).

Показан при: лечении больных с РА, деформирующем остеоартрозом, анкилозирующим спондилитом, с ревматизмом. Наибольший эффект дает в начальной стадии болезни. Кроме того, ибупрофен используют как сильное жаропонижающее средство.

Напроксен (напросин; табл. по 0, 25) – производное нафтилпропионовой кислоты. Быстро всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови – через 2 часа. На 97-98% связан с белками плазмы. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость. Обладает хорошим анальгезирующим эффектом. Противовоспалительный эффект приблизительно как у бутадиона (даже выше). Жаропонижающий эффект выше, чем у аспирина, бутадиона. Отличается длительным действием, поэтому его назначают лишь 2 раза в сутки. Хорошо переносится больными.

Применяют его как жаропонижающее средство; в этом плане он более эффективнее аспирина; как противовоспалительное и анальгезирующее средство при РА, хронических ревматических заболеваниях, при миозитах.
Нежелательные реакции редки, реализуются в форме диспепсических явлений (изжога, боли в животе), головной боли, потливости, аллергических реакций.

Сургам или тиопрофеновая кислота (табл. по 0, 1 и 0, 3) – производное пропионовой кислоты. Обладает анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Отмечено и жаропонижающее действие препарата.
Показания: ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, суставной синдром при обострении подагры, бурсит, тендовагинит; болевой синдром (слабой и средней интенсивности): артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея; боль при травмах, ожогах; лихорадочный синдром (“простудные” и инфекционные заболевания).

Побочные эффекты: диспепсия, НПВП-гастропатия, абдоминальные боли, тошнота, рвота, изжога, диарея, сердечная недостаточность, тахикардия, повышение АД, головная боль, головокружение, сонливость, депрессия, возбуждение.
Во время лечения необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени и почек. При необходимости определения 17-кетостероидов, следует отменить за 48 ч до исследования. Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Диклофенак (вольтарен, ортофен) – производное фенилуксусной кислоты. Это сегодня одно из самых активных противовоспалительных средств, по силе действия примерно равен индометацину. Кроме того, обладает выраженным анальгетическим, а также и жаропонижающим влиянием. По противовоспалительному и анальгетическому эффекту активнее аспирина, бутадиона, ибупрофена.
Хорошо всасывается в ЖКТ, при приеме через рот максимальная концентрация в крови происходит через 2-4 часа. Интенсивно подвергается пресистемной элиминации, и только 60% принятой дозы попадает в систему кровообращения. На 99% связывается с белками плазмы. Быстро проникает в синовиальную жидкость.

Обладает низкой токсичностью, но значительной широтой терапестического действия. Хорошо переносится, иногда лишь вызывая диспепсические и аллергически реакции.
Показан при воспалении любой локализации и этиологии, но преимущественно его используют при ревматизме, РА и других заболеваниях соединительной ткани (при болезни Бехтерева).

Пироксикам (изоксикам, судоксикам) – новый нестероидный противовоспалительный препарат, отличающийся от других НПВС, производное оксикамов.
Удовлетворительно всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови возникает через 2-3 часа. При приеме внутрь он хоршо абсорбируется, период полужизни его около 38-45 часов (это при кратковременном приеме, а при длительном применении – до 70 часов), поэтому он может быть использован один раз в сутки.
Побочные эффекты: диспепсия, изредка геморрагии.

Пироксикам ингибирует образование интерлейкина-1, который стимулирует пролиферацию синовиальных клеток и продукцию ими нейтральных протеолитических ферментов (коллагеназы, эластазы) и простагландина E. ИЛ-1 активирует пролиферацию T-лимфоцитов, фибробластов и синовиальных клеток.
В плазме крови на 99% связан с белками. У больных ревматоидным артритом хорошо проникает в синовиальную жидкость. Дозы от 10 до 20 мг (1 или 2 таблетки) вызывают анальгетический (через 30 минут после приема) и жаропонижающий эффекты, а более высокие дозы (20-40 мг) – противовоспалительный (к концу 1 недели постоянного приема). В отличие от аспирина он меньше раздражает ЖКТ.
Препарат используют при РА, анкилозирующем спондилите, остеоартрите и при обострении подагры.

Все названные выше средства, за исключением салицилатов, имеют более выраженное противовоспалительное действие, чем другие средства.
Они хорошо подавляют экссудативное воспаление и сопровождающий его болевой синдром и существенно менее активно воздействуют на альтеративную и пролиферативную фазы.
Эти препараты лучше переносятся больными, чем аспирин и салицилаты, индометацин, бутадион. Данные препараты именно поэтому стали в основном использоваться как противовоспалительные средства. Отсюда они получили и название – НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).

Однако, кроме этих новых НПВС, к нестероидным ПВС по большому счету относят сейчас и старые средства – ненаркотические анальгетики.
Все новые НПВС менее токсичны, чем салицилаты и индометацин.
На деструктивные процессы в хрящевой и костной тканях НПВС не только не оказывают тормозящего влияния, но в ряде случаев могут даже их провоцировать. Они нарушают способность хондроцитов синтезировать ингибиторы протеаз (коллагеназы, эластазы) и этим усиливают повреждение хряща и костей. Ингибируя синтез простагландинов, НПВС тормозят синтез гликопротеинов, гликозаминогликанов, коллагена и других протеинов, необходимых для регенерации хрящей. К счастью, ухудшение наблюдается лишь у некоторых больных, у большинства же ограничение воспаления может предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса.

Стероидные и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Основные фармакологические свойства нпвс

1. Противовоспалительное.

Поскольку это действие НПВС направлено, главным образом, на уменьшение отечной реакции воспалительного процесса, то под противовоспалительным эффектом НПВС подразумевается, прежде всего , противоотечное (антифлогистическое — от греческого flogos — отек) действие, а сами препараты часто называют антифлогистиками.

Составной частью противовоспалительного эффекта НПВС является антипролиферативное действие, т.е. способность этих препаратов подавлять выраженость пролиферативных процессов в очаге воспаления. Это свойство в наибольшей мере выражено у индометацина, бутадиона, мефенамовой кислоты, ортофена.

На альтернативную фазу воспаления НПВС действуют неодинаково. Амидопирин, ибупрофен и АСК активизируют регенераторные процессы, а ортофен и индометацин — тормозят.

2. Болеутоляющее (анальгетическое) действие.

3. Жаропонижающее (антипиретическое) действие. Отсюда изучаемые препараты часто называют антипиретиками, т. е. противолихорадочными. Они снижают только повышеную температуру тела.

4. Антиагрегантное действие. Они снижают агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшают реологические свойства крови.

5. Нестероидным препаратам, как и стероидным, присуще умеренное иммунодепрессивное действие.

Механизмы действия нпвс

Как и патогенез воспаления, механизм действия сложен и направлен на различные фазы и компоненты воспалительного процесса. По современным представлениям, среди механизмов, участвующих в реализации противовоспалительного эффекта НПВС, прежде всего следует отметить воздействие на активность медиаторов и модуляторов воспаления (гистамин, серотонин, простогландины (ПГ), кинины (брадикинины) и др.).

Гистамин и серотонин высвобождаются в тканях из тучных клеток практически при всех острых воспалительных реакциях, участвуют в развитии вазодилятации и повышении проницаемости капиляров, способствуя тем самым развитию отечной фазы воспалительного процесса.

Развитию микроциркуляторных расстройств в наибольшей мере способствуют такие медиаторы воспаления, как кинины и ПГ, уровень которых в очаге воспаления резко возрастает.

Под воздействием НПВС имеет место подавление активности и снижение концентрации названных провоспалительных агентов. При этом, изучаемые НПВС различаются по степени выраженности ингибирующего действия на медиаторы воспаления. Например, индометацин обладает антисеротониновым, антибрадикининовым и антипростогландиновым действиями, но не влияет на образование гистамина и его высвобождение из тканевых депо.

Принято считать, что главным в механизме противовоспалительного , а также болеутоляющего и жаропонижающего эффектов современных НПВС является антипростогландиновая направленность действия. ПГ, как известно, являются мощными флого-, альго- и пирогенами. Установлено, что не все современные НПВС ингибируют ферментный комплекс ПГ-синтазу (циклооксигеназу), под влиянием которой в животном организме из арахидоновой кислоты образуются различные ПГ, в том числе простациклин (ПГ I2) — в стенке кровеносных сосудов и тромбоксан (ТхА2) — в тромбоцитах.

Весьма важным в механизме противовоспалительного действия НПВС является влияние на лизосомы и подавление активности лизосомальных ферментов, высвобождающихся из лизосом фагоцитирующих клеток (лейкоцитов, синовицитов). Стабилизирующее влияние НПВС на лизосомы в наибольшей мере выражено у вольтарена и индометацина. Снижая проницаемость клеточных мембран, НПВС предупреждают высвобождение физиологически активных веществ, что приводит в итоге к подавлению экссудативной фазы воспаления.

НПВС присуще свойство разобщать окислительное фосфорилирование в тканях, что приводит к ограничению образования АТФ и ее доступа в очаг воспаления. Обмен веществ в воспаленных тканях, как известно, повышен и нуждается в дополнительной энергии. Наблюдающийся под влиянием НПВС дефицит АТФ в эритроцитах может способствовать снижению скорости их прохождения по капиллярам. Это может повлечь за собой нарушение микрогемоциркуляции со всеми вытекающими отсюда последствиями, о чем будет сказано ниже (в осложнениях, вызываемых НПВС).

НПВС (салицилаты, пиразолоны, индометацин и др.) угнетают гиалуронидазу — фермент, расщепляющий гиалуронувую кислоту, являющуюся цементирующим веществом соединительной ткани. Определенную роль в улучшении микроциркуляторных процессов играет фибринолитическая активнсть НПВС (индометацин, пиразолоны).

В механизме противовоспалительного действия НПВС значительная роль отводится антипролиферативным свойствам этих препаратов, т.е. способности подавлять пролиферативную фазу хронического воспалительного процесса. Это обусловлено ингибированием синтеза коллагена фибробластами грануляционной ткани.

Механизм болеутоляющего действия НПВС обусловлен, прежде всего, их антимедиаторными свойствами. Подавление в очаге воспаления активности и концентрации гистамина, серотонина, кининов, ПГ, являющихся сильными альгогенами (algos — боль), способствует снижению интенсивности болевой реакции. Этому способствует также уменьшение воспалительного отека, вызывающего механическое давление на болевые рецепторы тканей. Эти два фактора в совокупности отражают периферический компонент анальгетического действия НПВС.

Центральный компонент болеутоляющего эффекта препаратов заключается в их способности разобщать межнейронную передачу импульсов в ЦНС (главным образом на уровне таламуса и гипоталамуса). Полагают, что в механизме анальгезии ведущим является периферический компонент. Противовоспалительный и анальгезирующий эффекты НПВС следует рассматривать как взаимосвязанный процесс: противовоспалительное действие облегчает болевую реакцию, а снижение боли способствует ослаблению выраженности воспаления.

Жаропонижающее действие НПВС реализуется несколькими путями. Во-первых, посредством ингибирования синтеза и метаболизма ПГ, являющихся мощными пирогенами. Вступая в конкурентный антагонизм с ПГ на уровне терморецепторов гипоталамуса, НПВС вызывают торможение теплопродукции в организме. С другой стороны, под воздействием НПВС усиливается теплоотдача за счет расширения периферических сосудов и повышения потоотделения, что в итоге приводит к нормолизации температуры тела. Это особенно заметно после приема аспирина.

В основе антиагрегантного действия НПВС лежит свойство этих препаратов в малых дозах тормозить активность фермента простагландин — синтетазы тромбоцитов и снижать в них уровень тромбоксана. При этом выявлены существенные различия такого действия у разных НПВС. Так, аспирин в отличии от индометацина вызывает необратимое ингибирование фермента. Поэтому после однократного приема аспирина клинически значимое снижение агрегации тромбоцитов у человека сохраняется в течение 48 часов и более. При использовании индометацина этот процесс происходит параллельно уменьшению дозы препарата в крови. Указанные различия следует учитывать в клинике.

Иммунодепрессивное действие НПВС связывают с ингибированием трансформации лимфоцитов.

Имеются также данные, свидетельствующие о том, что НПВС снижают число фагоцитированных иммунных комплексов (антител) у больных ревматоидным артритом.

Принципы рационального выбора НПВП (нестероидного противовоспалительного препарата)

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Боль в структурах опорно-двигательного аппарата, предъявляемая страдающим болью как боль в спине, или в суставах, или в мышцах и т.д. – чрезвычайно распространенное явление (рассмотрение причин которого не является целью данного сообщения). Согласно данным официальной статистики в настоящее время почти каждый седьмой пациент обращается к врачу с жалобами на боли в суставах, позвоночнике, мышцах и связочном аппарате. В связи с чем большое значение приобрела симптоматическая (обезболивание) и патогенетическая (противовоспалительная) терапия, реализуемая в посредством лекарственных препаратов, обозначаемых как «нестероидные противовоспалительные препараты» (или «НПВП») либо с помощью врача (что наиболее рационально и безопасно), либо (что несет в себе риск причинения вреда здоровью) в качестве самолечения, основанного на прошлом опыте («когда-то мне рекомендовал такое лекарство врач при боли в спине/суставе) или основанного на рекомендации «знакомых» (родственников, друзей, соседей) или на основании рекламной продукции в СМИ. Ситуация осложняется большим количеством (представленном на фармацевтическом рынке) оригинальных НПВП и их дженериков. В данном сообщении пойдет речь о том, как правильно с точки зрения эффективности и безопасности выбрать и применять НПВП. Обратите внимание: рекомендации, которые будут опубликованы в данном сообщении [без указания источника], основаны на рекомендациях ведущих специалистов в области клинической фармакологии, ревматологии и др. (с учетом данных клинических исследований).

методическое пособие «Нестероидные противовоспалительные средства» Л.С. Страчунский и соавт.; Смоленская государственная медицинская академия, Кафедра клинической фармакологии (www.antibiotic.ru) [читать]


[увеличить]

1-й Принцип: любое лекарственное средство (в т.ч. НПВП) должно применяться только по назначению – рекомендации, — врача (в общем то на этом принципе можно было бы и остановиться, поскольку рекомендация врача есть результат его большой «аналитической работы» в отношении оценки состояния пациента, учета сопутствующей патологии, определения показаний и противопоказаний к назначению того или иного НПВП и в отношении десятка других параметров, учитываемых при назначении лекарственного средства, что избавляет пациента от «опасной необходимости выбирать» лекарственное средство [НПВП] самостоятельно или по «рекомендации третьего лица»; но реальность такова, что к врачу часто невозможно (сложно) попасть, в связи с несовершенством организации амбулаторной службы или недостатком врачей, или «просто нет времени для посещения врача», поэтому возникает необходимость раскрыть «внутреннюю структуру» проблемы «принципы эффективного и безопасного применения НПВП», что позволит избежать как врачам, так и пациентам многих ошибок и осложнений при назначении НПВП).

[!] Также следует упомянуть о базовом принципе терапии в отношении любой патологии, сопровождающейся неспецифическим воспалением и болью (без причисления ему [то есть принципу] порядкового номера): лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания, например, некоторые злокачественные заболевания и др.).

2-й Принцип: в эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП — как селективные, так и неселективные — демонстрируют одинаковую эффективность; выбор конкретного НПВП должен быть основан на класс-специфических осложнениях того или иного НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основн

Список распространенных НПВП + способы применения, типы и побочные эффекты

Нестероидные противовоспалительные средства (обычно сокращенно НПВП) — это группа лекарств, которые снимают боль и жар и уменьшают воспаление.

Доступно около двух десятков различных НПВП, но все они работают одинаково, а именно, блокируя определенную группу ферментов, называемых ферментами циклооксигеназы, часто сокращенно называемыми ферментами ЦОГ. Эти ферменты отвечают за производство простагландинов.Простагландины представляют собой группу соединений с гормоноподобным действием, которые контролируют множество различных процессов, таких как воспаление, кровоток и образование тромбов.

Для чего используются нестероидные противовоспалительные средства?

НПВП используются для лечения боли от легкой до умеренной, которая возникает из широкого спектра состояний, таких как головные боли, менструация, мигрень, остеоартрит или ревматоидный артрит, растяжения связок и растяжения, а также зубная боль.

Аспирин — это НПВС, который используется в малых дозах для снижения риска сердечного приступа или инсульта, вызванного сгустком крови.Его также можно вводить в виде разовой дозы во время сердечного приступа для улучшения результатов. Это потому, что он необратимо подавляет фермент ЦОГ-1.

В чем разница между нестероидными противовоспалительными средствами?

НПВС можно сгруппировать в соответствии с их предпочтением в отношении ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Те, кто предпочитает ЦОГ-1, чаще вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Те, кто предпочитает ЦОГ-2, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых эффектов, но меньшие желудочно-кишечные эффекты.Более высокие дозировки НПВП, как правило, приводят к большему ингибированию фермента ЦОГ-2 (и большему количеству побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы), даже в случае тех НПВП, которые традиционно считаются низкими рисками (например, ибупрофен). НПВП с более высокой активностью против ферментов ЦОГ-2 следует применять с осторожностью людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Оба типа ферментов ЦОГ продуцируют простагландины; однако основная функция ферментов ЦОГ-1 заключается в выработке исходных уровней простагландинов, которые активируют тромбоциты и защищают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, тогда как ферменты ЦОГ-2 отвечают за высвобождение простагландинов после инфекции или травмы.

Большинство НПВП в определенной степени ингибируют оба фермента.

Список распространенных НПВП

Общее название Бренды
Более селективный по ЦОГ-1 *
флурбипрофен Ансаид
кеторолак Только общий
кетопрофен Орудис, Орувайл,
толметин Толектин ДС
аспирин Байер, Аскриптин, Буферин в низкой дозе, Дурлаза, Экотрин, Экпирин, Халфприн, Миниприн
Относительно неселективный
ибупрофен Адвил, Мотрин, Генприл, Мидол ИБ, Пропринал
напроксен Aleve, Обезболивающее Flanax, расширенный выпуск Midol, Naprosyn
Менее 50-кратная селективность по ЦОГ-2 *
индометацин Индоцин, Тиворбекс
сулиндак Клинорил
пироксикам Feldene
мефенамовая кислота Ponstel
мелоксикам Mobic, Vivlodex
диклофенак Катафлам, Вольтарен, Зипсор, Зорволекс
целекоксиб Селебрекс
этодолак Лодин
Более чем 50-кратный отбор ЦОГ-2
эторикоксиб Не утвержден в США.С.
люмиракоксиб Не одобрен в США
рофекоксиб Снято из соображений безопасности

* Ранжируется в порядке от наименьшей активности COX-2 до наибольшей в этой группе.

Обратите внимание, что рейтинг избирательности зависит от используемых ресурсов. Эта таблица основана на максимальном накоплении данных.

Безопасны ли нестероидные противовоспалительные средства?

НПВП — одна из наиболее часто назначаемых групп лекарств; однако они связаны с некоторыми серьезными побочными эффектами.

НПВП могут увеличить риск сердечного приступа или инсульта со смертельным исходом. Риск увеличивается с увеличением дозировки и продолжительностью приема НПВП. Люди с уже существующими сердечными заболеваниями подвергаются большему риску, и некоторые НПВП, такие как диклофенак и целекоксиб, связаны с большим количеством побочных эффектов, связанных с сердцем, чем другие.Никогда не следует использовать НПВП непосредственно перед или после операции по шунтированию сердца (шунтирование коронарной артерии или АКШ).

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) также распространены и обычно связаны с дозировкой и продолжительностью лечения, хотя некоторые НПВП, такие как кеторолак, аспирин и индометацин, связаны с более высоким риском. Пожилые люди или те, кто принимает другие лекарства, раздражающие желудок, с большей вероятностью испытают опасные для жизни побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как желудочное или кишечное кровотечение.

Большинство НПВП не подходят детям и подросткам в возрасте до 18 лет. Ибупрофен — единственный НПВП, разрешенный для детей в возрасте от трех месяцев и старше.

Большинство НПВП не следует принимать в течение последних трех месяцев беременности или во время грудного вскармливания, кроме как по рекомендации врача.

Каковы побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств?

НПВП потенциально могут вызывать ряд побочных эффектов, особенно при использовании в дозах, превышающих рекомендуемые, в течение длительных периодов времени.

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут возникнуть, включают вздутие живота, диарею, запор, раздражение слизистой оболочки желудка, тошноту или рвоту.

НПВП также могут влиять на функцию почек и снижать скорость кровотока по почкам. Они могут вызвать задержку натрия и воды, что может привести к отеку и высокому уровню калия. Иногда они могут вызвать более серьезное повреждение почек.

Некоторые НПВП, особенно диклофенак и те, которые являются селективными в отношении ферментов ЦОГ-2, имеют высокий риск сердечно-сосудистых тромботических событий, таких как сердечный приступ или инсульт.Сообщалось также о других побочных эффектах, связанных с сердцем, таких как высокое кровяное давление, застойная сердечная недостаточность и сердцебиение.

Кроме того, у некоторых людей, принимающих НПВП, случаются приступы астмы, кровотечения, усталость, головная боль, бессонница, низкий уровень нейтрофилов, крапивница (крапивница), головокружение и судороги. Сообщалось также о синдроме Рея, опасном для жизни состоянии, которое вызывает отек печени и мозга и в основном связано с применением аспирина у маленьких детей.

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

.

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с COVID-19

Предпосылки

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее часто используемых лекарств и имеют широкий спектр применения . НПВП включают неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) (такие как ибупрофен, аспирин (ацетилсалицилат), диклофенак и напроксен), а также селективные ингибиторы ЦОГ2 (такие как целекоксиб, рофекоксиб, эторикоксиб, люмиракоксиб) и валикоксиб.

Были высказаны опасения, что НПВП могут быть связаны с повышенным риском побочных эффектов при применении у пациентов с острыми вирусными респираторными инфекциями, включая COVID-19. 1,2 Этот обзор был направлен на оценку влияния предыдущего и текущего использования НПВП у пациентов с острыми респираторными респираторными инфекциями на острые тяжелые нежелательные явления (включая смертность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острую органную недостаточность и условно-патогенные симптомы инфекций), об обращении за неотложной медицинской помощью (включая госпитализацию, прием в отделение интенсивной терапии (ОИТ), дополнительную кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких), а также о качестве жизни и долгосрочном выживании.

Методы

20 марта 2020 года был проведен экспресс-систематический обзор НПВП и вирусных респираторных инфекций с использованием MEDLINE, EMBASE и Глобальной базы данных ВОЗ. Обзор включал исследования, проведенные на людях любого возраста с вирусными респираторными инфекциями, подвергавшимися воздействию системных НПВП любого типа. Все исследования COVID-19, ближневосточного респираторного синдрома (MERS) и тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) были включены независимо от размера выборки.

Обзор доказательств

Всего было включено 73 исследования (28 исследований с участием взрослых, 46 исследований с участием детей и одно исследование с участием взрослых и детей).Все исследования касались острых вирусных респираторных инфекций или состояний, обычно вызываемых респираторными вирусами, но ни одно из них не касалось конкретно COVID-19, SARS или MERS. Обзор показал очень низкую достоверность данных о смертности среди взрослых и детей. 3 Влияние НПВП на риск ишемического и геморрагического инсульта и инфаркта миокарда у взрослых с острыми респираторными инфекциями неясно. 4,5 Доказательства достоверности от умеренной до высокой показали незначительную разницу или отсутствие разницы между ибупрофеном и ацетаминофеном (парацетамолом) среди детей с лихорадкой в ​​отношении влияния на смерть от всех причин, госпитализации по любой причине, острой почечной недостаточности и острого желудочно-кишечного кровотечения. 6-9 В большинстве исследований сообщается, что серьезных нежелательных явлений не было или наблюдались только легкие или умеренные нежелательные явления. 10-13 Не было никаких доказательств относительно влияния использования НПВП на обращение за неотложной медицинской помощью, явные показатели качества жизни или долгосрочную выживаемость.

Ограничения

Прямых доказательств от пациентов с COVID-19, SARS или MERS не было. Следовательно, все включенные доказательства следует рассматривать как косвенные доказательства в отношении использования НПВП до или во время лечения COVID-19.Только одно рандомизированное контролируемое исследование включало достаточно большое количество участников для выявления редких тяжелых побочных эффектов. Остальные доказательства получены из небольших рандомизированных контролируемых исследований, которые, вероятно, будут недостаточно мощными для выявления редких тяжелых нежелательных явлений, а также из исследований методом случай-контроль и когортных исследований с методологическими ограничениями. Исследования включали не только пациентов с подтвержденными вирусными респираторными инфекциями и известными патогенами, но также пациентов с состояниями, обычно вызываемыми респираторными вирусами, такими как инфекции верхних дыхательных путей и лихорадка у детей.Вероятно, не у всех участников были респираторные вирусные инфекции. НПВП — это разнообразный набор лекарств с разными профилями риска для разных групп населения и состояний. Не во всех исследованиях проводилось различие между разными типами НПВП. Некоторые из более ранних исследований, вероятно, включали пациентов, принимавших определенные НПВП, которые больше не доступны из-за побочных эффектов.

Заключение

В настоящее время нет данных о серьезных побочных эффектах, обращении за неотложной медицинской помощью, долгосрочной выживаемости или качестве жизни у пациентов с COVID-19 в результате применения НПВП.

Ссылки

  1. Russell B, Moss C, Rigg A, Van Hemelrijck M. COVID-19 и лечение НПВП и кортикостероидами: следует ли ограничивать их использование в клинических условиях ?. Раковая медицина. 2020; 14: 1023. Опубликовано 30 марта 2020 г. doi: 10.3332 / ecancer.2020.1023
  2. Нестероидные противовоспалительные препараты и covid-19. BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1185 (опубликовано 27 марта 2020 г.)
  3. Epperly H, Vaughn FL, Mosholder AD, Maloney EM, Rubinson L: Нестероидные противовоспалительные препараты и использование аспирина и смертность среди пациентов с тяжелым пандемическим гриппом h2N1: исследовательский анализ.Японский журнал инфекционных болезней 2016, 69 (3): 248-251
  4. Wen Y-C, Hsiao F-Y, Lin Z-F, Fang C-C, Shen L-J: риск инсульта, связанный с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов во время эпизода острой респираторной инфекции. Фармакоэпидемиология и безопасность лекарств 2018, 27 (6): 645-651
  5. Wen YC, Hsiao FY, Chan KA, Lin ZF, Shen LJ, Fang CC: Острая респираторная инфекция и использование нестероидных противовоспалительных препаратов для риска развития острого миокарда Инфаркт: общенациональное перекрестное исследование.Журнал инфекционных болезней 2017, 215 (4): 503-509
  6. Grimaldi-Bensouda L, Abenhaim L, Michaud L, Mouterde O, Jonville-Béra AP, Giraudeau B, David B, Autret-Leca E: Клинические особенности и факторы риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей: перекрестное исследование. Европейский журнал клинической фармакологии, 2010 г., 66 (8): 831-837.
  7. Le Bourgeois M, Ferroni A, Leruez-Ville M, Varon E, Thumerelle C, Bremont F, Fayon MJ, Delacourt C, Ligier C, Watier L et al: Нестероидный противовоспалительный препарат без антибиотиков от острой вирусной инфекции увеличивает Риск эмпиемы у детей: согласованное исследование случай-контроль.J Pediatr 2016, 175: 47-53.e43.
  8. Леско С.М., Митчелл А.А.: Функция почек после кратковременного применения ибупрофена у младенцев и детей. Педиатрия 1997, 100 (6): 954-957.
  9. Леско С.М., Митчелл А.А.: Оценка безопасности педиатрического ибупрофена: рандомизированное клиническое испытание на основе практического врача. JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации, 1995, 273 (12): 929-933.
  10. Мур Н., Чарльзуорт А., Ван Ганс Е., ЛеПарк Дж. М., Джонс Дж. К., Уолл Р., Шнайд Х., Верриер Ф: Факторы риска нежелательных явлений у потребителей анальгетиков: результаты исследования PAIN.Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003, 12 (7): 601-610.
  11. Нараян К., Купер С., Морфет Дж., Иннес К.: Эффективность парацетамола по сравнению с ибупрофеном у детей с лихорадкой: систематический обзор литературы. J Paediatr Child Health 2017, 53 (8): 800-807.
  12. Pierce C, Voss B: Эффективность и безопасность ибупрофена и ацетаминофена у детей и взрослых: метаанализ и качественный обзор. Анналы фармакотерапии 2010, 44 (3): 489-506.
  13. Rainsford KD, Adesioye J, Dawson S: Относительная безопасность НПВП и анальгетиков для использования без рецепта или в эквивалентных дозах.Инфламмофармакология 2000, 8 (4): 351-359.

.

Нестероидный противовоспалительный препарат

Таблетки ибупрофена 200 мг, покрытые оболочкой, обычный НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты , обычно сокращенно НПВП или НАИД , но также называемые нестероидными противовоспалительными средствами / анальгетиками ( НПВП ) или нестероидными противовоспалительными препаратами ( НПВП) ), являются лекарствами с обезболивающим и жаропонижающим (жаропонижающим) действием, а в более высоких дозах обладают противовоспалительным действием.

Термин «нестероидные» используется для отличия этих препаратов от стероидов, которые, среди широкого спектра других эффектов, обладают аналогичным противовоспалительным действием, подавляющим эйкозаноиды. В качестве анальгетиков НПВП необычны тем, что не являются наркотиками.

Самыми известными представителями этой группы препаратов являются аспирин, ибупрофен и напроксен, которые во многих областях доступны без рецепта. [1] [2]

Применение в медицине

НПВП обычно показаны для лечения острых или хронических состояний, при которых присутствует боль и воспаление.Продолжаются исследования их потенциала для предотвращения колоректального рака и лечения других состояний, таких как рак и сердечно-сосудистые заболевания.

НПВП обычно показаны для облегчения симптомов следующих состояний: [3]

Аспирин, единственный НПВП, способный необратимо ингибировать ЦОГ-1, также показан для подавления агрегации тромбоцитов. Это полезно для лечения артериального тромбоза и предотвращения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.Аспирин подавляет агрегацию тромбоцитов, подавляя действие тромбоксана А 2 .

В 2001 г. на НПВП приходилось 70 000 000 рецептов и 30 миллиардов доз, продаваемых без рецепта ежегодно в США. [5]

Побочные эффекты

Широкое распространение НПВП привело к тому, что побочные эффекты этих препаратов стали более распространенными. Две основные нежелательные лекарственные реакции (НЛР), связанные с НПВП, связаны с желудочно-кишечными (ЖКТ) эффектами и почечными эффектами этих агентов.

Эти эффекты зависят от дозы и во многих случаях достаточно серьезны, чтобы создать риск перфорации язвы, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и смерти, что ограничивает использование терапии НПВП. По оценкам, 10-20% пациентов с НПВП страдают диспепсией, а нежелательные явления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с НПВП, приводят к 103 000 госпитализаций и 16 500 смертей в год в Соединенных Штатах, что составляет 43% обращений за неотложной медицинской помощью. Многие из этих событий можно избежать; Обзор посещений врача и выписанных рецептов показал, что ненужные рецепты на НПВП выписывались в 42% посещений. [5]

НПВП, как и все лекарства, могут взаимодействовать с другими лекарствами. Например, одновременный прием НПВП и хинолонов может увеличить риск неблагоприятного воздействия хинолонов на центральную нервную систему, включая судороги. [6] [7]

Комбинированный риск

Если принимается ингибитор ЦОГ-2, нельзя одновременно использовать традиционные НПВП (отпускаемые по рецепту или без рецепта). [8] Кроме того, люди, ежедневно получающие аспирин (например,грамм. для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний) необходимо соблюдать осторожность, если они также используют другие НПВП, поскольку последние могут блокировать [ требуется дополнительное объяснение ] кардиозащитные эффекты аспирина.

Сердечно-сосудистые

НПВП, помимо аспирина, как новые антагонисты ЦОГ-2, так и традиционные противовоспалительные средства, увеличивают риск инфаркта миокарда и инсульта. [9] [10] Они не рекомендуются тем, у кого ранее был сердечный приступ, поскольку они увеличивают риск смерти и / или повторного ИМ. [11] Напроксен кажется наименее вредным. [10]

НПВП, за исключением (низких доз) аспирина, связаны с удвоением риска симптоматической сердечной недостаточности у пациентов без сердечных заболеваний в анамнезе. Однако у пациентов с таким анамнезом применение НПВП (помимо аспирина в низких дозах) было связано с более чем 10-кратным увеличением сердечной недостаточности. [12] Если выяснится, что эта связь является причинной, то, по оценкам, НПВП являются причиной до 20 процентов госпитализаций по поводу застойной сердечной недостаточности. [12] У людей с сердечной недостаточностью НПВП повышают риск смертности примерно на 1,2–1,3 для напроксена и ибупрофена, на 1,7 для рофекоксиба и целекоксиба и на 2,1 для диклофенака. [13]

Риск эректильной дисфункции

Исследование 2005 года показало, что длительное (более 3 месяцев) использование НПВП, включая ибупрофен, повышает риск эректильной дисфункции в 1,4 раза. [14] [15] В отчете Kaiser Permanente, опубликованном в Journal of Urology, говорится, что «регулярное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов связано с эректильной дисфункцией сверх того, что можно было бы ожидать из-за возраста и других факторов. состояние». [16] Директор по исследованиям Kaiser Permanente добавил, что «есть много доказанных преимуществ нестероидных препаратов в профилактике сердечных заболеваний и других состояний. Люди не должны прекращать их прием на основе этого наблюдательного исследования. Однако, если мужчина принимает этот класс препаратов и у него ЭД, стоит поговорить с врачом ». [15]

Желудочно-кишечный

Основные нежелательные лекарственные реакции (НЛР), связанные с применением НПВП, связаны с прямым и косвенным раздражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).НПВП вызывают двойную атаку на желудочно-кишечный тракт: молекулы кислоты непосредственно раздражают слизистую желудка, а ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 снижает уровень защитных простагландинов. Ингибирование синтеза простагландинов в желудочно-кишечном тракте вызывает повышенную секрецию кислоты желудочного сока, пониженную секрецию бикарбоната, пониженную секрецию слизи и пониженное трофическое воздействие на эпителиальную слизистую оболочку.

Распространенные нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта включают: [3]

Риск изъязвления увеличивается с продолжительностью терапии и с более высокими дозами.Пытаясь свести к минимуму нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, разумно использовать самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, что, как показывают исследования, нечасто соблюдается. Недавние исследования показывают, что более 50% пациентов, принимающих НПВП, получили повреждение тонкой кишки. [18] Исследования показывают, что при приеме набуметона риск образования язвы меньше, чем при приеме одного ибупрофена. [19]

Есть также некоторые различия в склонности отдельных агентов вызывать нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.Индометацин, кетопрофен и пироксикам, по-видимому, имеют самую высокую частоту нежелательных реакций со стороны желудка, тогда как ибупрофен (более низкие дозы) и диклофенак, по-видимому, имеют более низкие показатели. [3]

Некоторые НПВП, такие как аспирин, продаются в составе с энтеросолюбильным покрытием, которое, как утверждается, снижает частоту нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Точно так же считается, что ректальные препараты могут снизить нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако с учетом механизма таких нежелательных реакций и клинической практики не было показано, что эти составы снижают риск изъязвления желудочно-кишечного тракта. [3]

Обычно побочные эффекты со стороны желудка (но не обязательно кишечника) можно уменьшить за счет подавления выработки кислоты путем одновременного применения ингибитора протонной помпы, например омепразол, эзомепразол; или аналог простагландина мизопростол. Сам по себе мизопростол связан с высокой частотой нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (диареи). Хотя эти методы могут быть эффективными, они оказываются дорогостоящими для поддерживающей терапии.

Воспалительное заболевание кишечника

НПВП нельзя применять лицам с воспалительными заболеваниями кишечника (например,g., болезнь Крона или язвенный колит) из-за их тенденции вызывать желудочное кровотечение и образовывать язвы на слизистой оболочке желудка. Обезболивающие, такие как парацетамол (также известный как ацетаминофен) или препараты, содержащие кодеин (который замедляет деятельность кишечника), являются более безопасными лекарствами для снятия боли при ВЗК. [ необходима ссылка ]

Почечная

НПВП также связаны с относительно высокой частотой побочных реакций со стороны почек (НЛР). Механизм этих почечных нежелательных реакций обусловлен изменениями почечной гемодинамики (кровотока), обычно опосредованными простагландинами, на которые влияют НПВП.Простагландины обычно вызывают расширение сосудов афферентных артериол клубочков. Это помогает поддерживать нормальную перфузию клубочков и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), показатель функции почек. Это особенно важно при почечной недостаточности, когда почка пытается поддерживать перфузионное давление почек за счет повышения уровня ангиотензина II. На этих повышенных уровнях ангиотензин II также сужает афферентную артериолу в клубочке в дополнение к эфферентной артериоле, которую она обычно сужает.Простагландины служат для расширения приводящей артериолы; Блокируя этот простагландин-опосредованный эффект, особенно при почечной недостаточности, НПВП вызывают беспрепятственное сужение афферентной артериолы и снижение перфузионного давления почек. Лошади особенно подвержены этим неблагоприятным воздействиям по сравнению с другими видами домашних животных.

Распространенные нежелательные реакции, связанные с нарушением функции почек, включают: [3]

Эти агенты могут также вызывать почечную недостаточность, особенно в сочетании с другими нефротоксическими агентами.Почечная недостаточность представляет особый риск, если пациент одновременно принимает ингибитор АПФ и мочегонное средство — так называемый эффект «тройного удара». [20]

В более редких случаях НПВП могут вызывать более тяжелые почечные заболевания: [3]

НПВП в сочетании с чрезмерным употреблением фенацетина и / или парацетамола могут привести к анальгетической нефропатии. [21]

Светочувствительность

Фоточувствительность — это часто игнорируемый побочный эффект многих НПВП. [22] Было доказано, что 2-арилпропионовые кислоты с наибольшей вероятностью вызывают реакции светочувствительности, но также могут быть задействованы другие НПВП, включая пироксикам, диклофенак и бензидамин.

Беноксапрофен, который был отменен из-за его гепатотоксичности, был наиболее фотоактивным из наблюдаемых НПВП. Механизм фоточувствительности, ответственный за высокую фотоактивность 2-арилпропионовых кислот, заключается в быстром декарбоксилировании фрагмента карбоновой кислоты. Специфические характеристики поглощения различных хромофорных 2-арильных заместителей влияют на механизм декарбоксилирования.Хотя ибупрофен плохо всасывается, сообщается, что он является слабым фотосенсибилизирующим агентом. [ необходима ссылка ]

Во время беременности

НПВП не рекомендуются во время беременности, особенно в третьем триместре. Хотя НПВП как класс не являются прямыми тератогенами, они могут вызывать преждевременное закрытие артериального протока плода и нежелательные реакции почек у плода. Кроме того, они связаны с преждевременными родами [23] и выкидышем. [24] [25] Аспирин, однако, используется вместе с гепарином у беременных женщин с антифосфолипидными антителами. [26]

Парацетамол (парацетамол), напротив, считается безопасным и хорошо переносимым во время беременности. [27] Дозы следует принимать в соответствии с предписаниями из-за риска гепатотоксичности при передозировках. [28]

Во Франции агентство здравоохранения страны противопоказало использование НПВП, включая аспирин, после шестого месяца беременности. [29]

Другое

Общие нежелательные лекарственные реакции (НЛР), кроме перечисленных выше, включают: повышение уровня ферментов печени, головную боль, головокружение. [3] Необычные побочные эффекты включают: гиперкалиемию, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь. [3] Быстрый и сильный отек лица и / или тела. Ибупрофен также может редко вызывать симптомы синдрома раздраженного кишечника. НПВП также участвуют в некоторых случаях синдрома Стивенса-Джонсона.

Большинство НПВП плохо проникают в центральную нервную систему (ЦНС).Однако ферменты ЦОГ конститутивно экспрессируются в некоторых областях ЦНС, а это означает, что даже ограниченное проникновение может вызвать побочные эффекты, такие как сонливость и головокружение.

В очень редких случаях ибупрофен может вызвать асептический менингит.

Как и в случае с другими лекарствами, может существовать аллергия на НПВП. Хотя многие аллергии специфичны для одного НПВП, до 1 из 5 человек могут иметь непредсказуемые перекрестные аллергические реакции и на другие НПВП. [30]

Лекарственные взаимодействия

НПВП уменьшают почечный кровоток и тем самым снижают эффективность диуретиков и ингибируют выведение лития и метотрексата. [31]

НПВП вызывают гипокоагуляцию, которая может быть серьезной в сочетании с другими лекарствами, также снижающими свертываемость крови, такими как варфарин. [31]

НПВП могут усугублять гипертензию (высокое кровяное давление) и тем самым противодействовать действию гипотензивных средств, [31] , таких как ингибиторы АПФ. [32]

НПВП могут влиять на эффективность антидепрессантов СИОЗС и снижать их эффективность [33] [34]

Механизм действия

Большинство НПВП действуют как неселективные ингибиторы фермента циклооксигеназы (ЦОГ), ингибируя изоферменты циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).ЦОГ катализирует образование простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты (сама получена из клеточного фосфолипидного бислоя фосфолипазой A 2 ). Простагландины действуют (среди прочего) как молекулы-посредники в процессе воспаления. Этот механизм действия был объяснен Джоном Вейном (1927–2004), получившим Нобелевскую премию за свою работу (см. Механизм действия аспирина). Многие аспекты механизма действия НПВП остаются невыясненными, по этой причине предполагаются дальнейшие пути ЦОГ.Считалось, что путь COX-3 восполняет часть этого пробела, но недавние открытия делают маловероятным, что он играет какую-либо значительную роль у людей, и предлагаются альтернативные модели объяснения. [35] НПВС также используются при остром приступе подагры, потому что они ингибируют фагоцитоз кристаллов уратов, помимо ингибирования простагландинсинтазы. [36]

Жаропонижающее действие

НПВП обладают жаропонижающим действием и могут использоваться для лечения лихорадки. [37] [38] Лихорадка вызвана повышенным уровнем простагландина E2, который изменяет скорость возбуждения нейронов в гипоталамусе, контролирующих терморегуляцию. [37] [39] Жаропонижающие средства действуют путем ингибирования фермента ЦОГ, который вызывает общее подавление биосинтеза простаноидов (PGE2) в гипоталамусе. [37] [38] PGE2 посылает в гипоталамус сигнал о повышении заданной температуры тела. [38] [40] Было показано, что ибупрофен более эффективен в качестве жаропонижающего средства, чем ацетаминофен. [39] [41] Арахидоновая кислота является субстратом-предшественником циклооксигеназы, приводящей к продукции простагландинов F, D и E.

Классификация

НПВП можно классифицировать в зависимости от их химической структуры или механизма действия. Старые НПВП были известны задолго до того, как был выяснен их механизм действия, и по этой причине были классифицированы по химической структуре или происхождению. Более новые вещества чаще классифицируют по механизму действия.

Салицилаты

производные п-аминофенола

Производные пропионовой кислоты

Производные уксусной кислоты

Производные еноловой кислоты (оксикама)

Производные фенамовой кислоты (фенаматы)

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы)

Сульфонанилиды

  • Нимесулид (препараты системного действия запрещены в нескольких странах из-за потенциального риска гепатотоксичности), но в настоящее время доступен в Индии

Другое

  • Ликофелон действует путем ингибирования LOX (липооксигеназы) и COX и, следовательно, известен как ингибитор 5-LOX / COX

Основные практические отличия

НПВП в группе будут иметь сходные характеристики и переносимость.Существует небольшая разница в клинической эффективности НПВП при использовании в эквивалентных дозах. [47] Скорее, различия между соединениями, как правило, связаны с режимами дозирования (относящимися к периоду полувыведения соединения), путем введения и профилем переносимости.

Что касается побочных эффектов, селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют меньший риск желудочно-кишечного кровотечения, но значительно более высокий риск инфаркта миокарда, чем повышенный риск от неселективных ингибиторов. [47] Некоторые данные также подтверждают, что частично селективный набуметон с меньшей вероятностью вызывает желудочно-кишечные расстройства. [47] Неселективный напроксен, по-видимому, не имеет риска в отношении сердечно-сосудистых событий. [47]

В отчете потребителей отмечалось, что ибупрофен, напроксен и сальсалат менее дороги, чем другие НПВП, и, по сути, столь же эффективны и безопасны, как и любой из них, при правильном применении для лечения остеоартрита и боли. [48]

Фармакокинетика

Большинство нестероидных противовоспалительных препаратов представляют собой слабые кислоты с pKa 3-5.Они хорошо всасываются из слизистой желудка и кишечника. Они сильно связаны с белками плазмы (обычно> 95%), обычно с альбумином, так что их объем распределения обычно приближается к объему плазмы. Большинство НПВП метаболизируются в печени путем окисления и конъюгации с неактивными метаболитами, которые обычно выводятся с мочой, хотя некоторые препараты частично выводятся с желчью. Метаболизм может быть ненормальным при определенных болезненных состояниях, а накопление может происходить даже при нормальной дозировке.

Ибупрофен и диклофенак имеют короткий период полураспада (2–3 часа). Некоторые НПВП (обычно оксикамы) имеют очень длительный период полувыведения (например, 20–60 часов).

Хиральность

Большинство НПВП представляют собой хиральные молекулы (заметным исключением является диклофенак). Однако большинство из них получают в виде рацемической смеси. Обычно фармакологически активен только один энантиомер. Для некоторых лекарств (обычно профенов) существует фермент изомераза in vivo , который превращает неактивный энантиомер в активную форму, хотя его активность широко варьируется у разных людей.Это явление, вероятно, является причиной слабой корреляции между эффективностью НПВП и концентрацией в плазме, наблюдаемой в более ранних исследованиях, когда не проводился специфический анализ активного энантиомера.

Ибупрофен и кетопрофен теперь доступны в виде отдельных активных энантиомерных препаратов (дексибупрофен и декскетопрофен), которые предполагают более быстрое начало и улучшенный профиль побочных эффектов. Напроксен всегда продавался как единственный активный энантиомер.

Селективные ингибиторы ЦОГ

Ингибиторы ЦОГ-2

Открытие COX-2 в 1991 году Дэниелом Л.Симмонс из Университета Бригама Янга вселил надежду на разработку эффективного НПВП без проблем с желудком, характерных для этих агентов. Считалось, что избирательное ингибирование ЦОГ-2 приведет к противовоспалительному действию без нарушения гастропротекторных простагландинов.

ЦОГ-1 — это конститутивно экспрессируемый фермент, выполняющий «служебную» роль в регулировании многих нормальных физиологических процессов. Одна из них находится в слизистой оболочке желудка, где простагландины выполняют защитную роль, предотвращая разрушение слизистой оболочки желудка под действием собственной кислоты.Когда неселективные ингибиторы ЦОГ-1 / ЦОГ-2 (такие как аспирин, ибупрофен и напроксен) снижают уровень простагландина в желудке, эти защитные эффекты утрачиваются, что может привести к язве желудка или двенадцатиперстной кишки и потенциально внутреннему кровотечению. ЦОГ-2 представляет собой фермент, факультативно экспрессирующийся при воспалении, и именно ингибирование ЦОГ-2 вызывает желательные эффекты НПВП.

Относительно селективный ингибитор ЦОГ-2 оксикам, мелоксикам, был первым шагом на пути к разработке настоящего селективного ингибитора ЦОГ-2.Коксибы, новейший класс НПВП, можно рассматривать как истинные селективные ингибиторы ЦОГ-2 и включают целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, парекоксиб и эторикоксиб.

Ацетаминофен также действует, в основном, путем блокирования ЦОГ-2, в отличие от недавно разработанных ингибиторов ЦОГ-2, он имеет более слабую периферическую ингибирующую активность. [35]

Споры с ингибиторами ЦОГ-2

Хотя и надеялись, что такая селективность по ЦОГ-2 снизит нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (НЛР), существует мало убедительных доказательств того, что это правда.Первоначальное исследование, рекламируемое Searle (теперь часть Pfizer), показывающее снижение частоты нежелательных реакций для целекоксиба, позже было обнаружено, что оно основано на предварительных данных — окончательные данные не показали значительной разницы в показателях нежелательной реакции по сравнению с диклофенаком.

Однако было показано, что

рофекоксиб, который с тех пор был отменен, вызывает значительно меньшее количество нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с напроксеном. [49] Это исследование VIGOR подняло вопрос о безопасности коксибов для сердечно-сосудистой системы: у пациентов, принимавших рофекоксиб, наблюдалось статистически незначимое увеличение частоты инфарктов миокарда.Дополнительные данные исследования APPROVe показали, что статистически значимый относительный риск сердечно-сосудистых событий составляет 1,97 по сравнению с плацебо [50] — результат, который привел к отмене рофекоксиба во всем мире в октябре 2004 года.

Ингибиторы ЦОГ-3

Симмонс также открыл COX-3 в 2002 году и проанализировал связь этого нового изофермента с парацетамолом (ацетаминофеном), возможно, наиболее широко используемым обезболивающим препаратом в мире. [51] Авторы предположили, что ингибирование ЦОГ-3 может представлять собой основной центральный механизм, с помощью которого эти препараты уменьшают боль и, возможно, лихорадку.

Актуальность этого исследования была поставлена ​​под сомнение, поскольку предполагаемый ген ЦОГ-3 кодирует белки с полностью отличающимися аминокислотными последовательностями, чем ЦОГ-1 или ЦОГ-2. Экспрессированные белки не проявляют активности ЦОГ, и маловероятно, что они играют роль в физиологических ответах, опосредованных простагландинами. [52]

Ветеринарное применение

Research поддерживает использование НПВП для снятия боли, связанной с ветеринарными процедурами, такими как удаление рогов и кастрация телят.Наилучший эффект достигается при сочетании местного анестетика краткосрочного действия, такого как лидокаин, с НПВП, действующим как анальгетик длительного действия. Однако, поскольку разные виды по-разному реагируют на разные лекарства из семейства НПВП, небольшая часть существующих данных исследований может быть экстраполирована на виды животных, отличные от конкретных изучаемых видов, и соответствующее государственное учреждение в одной области иногда запрещает одобренные виды применения. в других юрисдикциях.

Например, эффекты кетопрофена изучались на лошадях больше, чем на жвачных, но из-за разногласий по поводу его использования на скаковых лошадях ветеринары, лечащие домашний скот в Соединенных Штатах, чаще прописывают флуниксин меглумин, который, хотя и рекомендован для использования таким животным, не показан при послеоперационной боли.

В США мелоксикам разрешен для использования только у собак, тогда как (из-за опасений по поводу повреждения печени) он содержит предупреждения о его применении у кошек [53] [54] , за исключением одноразового применения во время операции. . [55] Несмотря на эти предупреждения, мелоксикам часто прописывают не по назначению для животных, не относящихся к собакам, включая кошек и домашний скот. [56] В других странах (например, ЕС и Канада), напротив, на этикетке есть заявка на использование у кошек. a b c d e f f h Simone Rossi, ed (2006). Австралийский справочник лекарств, 2006 г. . Аделаида: Австралийский справочник по лекарственным средствам Pty Ltd. ISBN 0-9757919-2-3. [ необходима страница ]

  • ^ Gøtzsche, PC (март 1989 г.). Kearney, Pm; Baigent, C; Годвин, Дж; Холлы, H; Эмберсон-младший; Патроно, К. (июнь 2006 г.). «Увеличивают ли селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и традиционные нестероидные противовоспалительные препараты риск атеротромбоза? Метаанализ рандомизированных исследований» (Полный текст). BMJ (Издание клинических исследований) 332 (7553): 1302–8. DOI: 10.1136 / bmj.332.7553.1302. ISSN 0959-8138. PMC 1473048. PMID 16740558. http://bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16740558.
  • ^ a b Trelle, S; Райхенбах, С., Вандел, С., Хильдебранд, П., Чаннен, Б., Виллигер, П.М., Эггер, М., Юни, П. (11.01.2011). a b Page, J; Генри, Д. (март 2000 г.). «Потребление НПВП и развитие застойной сердечной недостаточности у пожилых пациентов: недооцененная проблема общественного здравоохранения» (Полный текст). Архив внутренней медицины 160 (6): 777–84. DOI: 10.1001 / archinte.160.6.777. ISSN 0003-9926. PMID 10737277. http://archinte.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10737277.
  • ^ Гисласон, Г. Чандрасекхаран, штат Нью-Йорк; Дай, Н; Roos, Kl; Evanson, Nk; Томсик, Дж; Элтон, Ц .; Симмонс, Д. Л. (октябрь 2002 г.). «ЦОГ-3, вариант ЦОГ-1, ингибируемый ацетаминофеном и другими обезболивающими / жаропонижающими препаратами: клонирование, структура и выражение» (полный текст). Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 99 (21): 13926–31. DOI: 10.1073 / pnas.162468699. ISSN 0027-8424. PMC 129799. PMID 12242329. http://www.pnas.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=12242329. Использование не по назначению обсуждается в: Arnold Plotnick MS, DVM, ACVIM, ABVP, Pain Management using Metacam, and Stein, Robert, Perioperative Pain Managemment Part IV, Looking Beyond Butorphanol, сентябрь 2006 г.
  • Внешние ссылки

    Статьи и темы, связанные с нестероидными противовоспалительными препаратами
    v · d · e Противовоспалительные продукты (M01A)
    Пиразолидин / Бутилпиразолидины
    Производные уксусной кислоты
    и родственные вещества
    Оксикамы
    Производные пропионовой кислоты
    Фенамат
    Коксибы
    Другое

    анат (з / н, у, т / д, а / п, л) / Phys / devp / hist

    noco (m, s, c) / cong (d) / tumr, sysi / epon, injr

    .

    Ветеринарные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются для контроля боли и воспаления.Воспаление — реакция организма на раздражение или травму — характеризуется покраснением, теплом, отеком и болью. НПВП опосредуют производство или функцию простагландинов (ферментов), участвующих в воспалении.

    В медицине домашних животных одобренные ветеринарные НПВП используются для контроля боли и воспаления, связанных с остеоартритом у собак и лошадей. Некоторые ветеринарные НПВП также одобрены для контроля послеоперационной боли у собак и кошек. Есть потенциальные риски, связанные с использованием НПВП.Ветеринары и владельцы домашних животных должны знать следующие факты:

    • Все собаки и кошки должны пройти тщательный анамнез и пройти физическое обследование до начала терапии НПВП.
    • Соответствующие анализы крови / мочи следует проводить для установления исходных данных до и периодически во время приема любых НПВП.
    • Общие побочные эффекты включают рвоту, диарею, отказ от еды / переедания и летаргию. Если ваш питомец испытывает какие-либо из этих потенциальных побочных эффектов, ПРЕКРАТИТЕ введение лекарства и немедленно обратитесь к ветеринару.
    • Ветеринарные НПВП могут быть связаны с язвой / перфорацией желудочно-кишечного тракта, токсичностью для печени и почек.
    • Серьезные побочные эффекты, связанные с применением НПВП, могут возникать как с предупреждением, так и без него, а в некоторых случаях приводить к смерти.
    • Следует избегать использования с другими противовоспалительными препаратами, такими как другие НПВП и кортикостероиды.
    • Пациенты с наибольшим риском проблем с почками — это пациенты с обезвоживанием, принимающие диуретики или пациенты, у которых уже есть проблемы с почками, сердцем и / или печенью.
    • НПВП могут вызывать желудочное или кишечное кровотечение.

    Риски, связанные с НПВП, подробно описаны на вкладышах в упаковке и в информационных листах для клиентов, которые прилагаются ко всем ветеринарным НПВП, выдаваемым клиентам. Информационный лист клиента всегда должен предоставляться клиенту с каждым рецептом на НПВП. Владельцы домашних животных должны внимательно прочитать эту информацию. Владельцы и ветеринары должны тщательно рассмотреть потенциальные преимущества и риски использования НПВП и других вариантов лечения, прежде чем принимать решение об использовании НПВП. Используйте самую низкую эффективную дозу в течение самой короткой продолжительности в соответствии с индивидуальной реакцией.

    Руководство

    Дополнительная информация

    • Текущее содержание с:

    .

    Написать ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *