Узлы в щитовидной железе — Клиника 29

Что такое узлы в щитовидной железе?

Узлы в щитовидной железе – округлые или овальные образования, которые могут быть видны при осмотре, выявлены на ощупь, или случайно выявляться при УЗИ щитовидной железы.

Узлы щитовидной железы обычно не вредны для здоровья человека. Но иногда, такие узлы могут присутствовать при таком заболевании как рак.

Щитовидная железа вырабатывает гормоны. В большинстве случаев при наличии узлов щитовидной железы уровень гормонов в организме не меняется. Симптомы возникают в случае выработки ЩЖ большого количества гормонов.

Какие симптомы при наличии узла щитовидной железы?

Большинство пациентов с узлами не чувствуют никаких изменений со стороны щитовидной железы. Чаще всего узлы являются случайной находкой при выполнении профилактических осмотров или ультразвуковых исследований сосудов шеи.

Некоторые пациенты с многоузловым зобом ощущают или видят припухлость на шее.

При наличии большого уровня тиреоидных гормонов в организме у пациентов определяются следующие симптомы:

Среди основных жалоб больных выделяют: ощущение «кома в горле», затрудненное дыхание.

А также:

• Чувство тревоги, раздражительность или проблемы со сном;
• Чувство слабости или усталости;
• Потеря веса, несмотря на обычный прием пищи;
• Частое сердцебиение;
• Частый стул;

Какие методы исследования?

Врач захочет убедиться в том, что узел ЩЖ не является угрозой для вашего здоровья. Диагностика, как правило, включает в себя анализы крови и ультразвуковое исследование ЩЖ. В некоторых случаях пациентам необходимо более детальное обследование, которое включает в себя:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Для этой манипуляции врач использует тонкую иглу для взятия небольшого участка ткани из узла щитовидной железы. Затем этот образец изучают под микроскопом. При помощи такого метода можно определить, необходимо ли узел удалять хирургическим способом или он требует наблюдения;
• УЗИ щитовидной железы. Пациентам выполняют данное исследование только в том случае, когда диагностируется содержание большого количества гормонов щитовидной железы в организме. При этом методе исследования, больной получает раствор, содержащий радиоактивное вещество, после чего при помощи специального аппарата выполняется снимок щитовидной железы. Подобное исследование не является безопасным для женщин, которые беременны или кормят грудью;

Какие способы лечения узлов щитовидной железы? :

Узлы щитовидной железы лечатся по-разному, в зависимости от их причины и гормональных изменений в организме. Способы лечения включают в себя:

• Осмотр и динамическое наблюдение.Врачи не всегда применяют лечение сразу. Врач может наблюдать за узлом в ЩЖ, если он на момент осмотра малых размеров и не выглядит серьезно. Но наблюдение будет динамическое, осмотры будут частые, для того, чтобы определить растет ли узел больше и нуждается ли он в лечении;
• Препараты. Узлы в щитовидной железе могут уменьшаться в размерах при применении гормональных препаратов. Если Вы используете препараты, содержащие гормоны щитовидной железы, врач регулярно будет проверять анализ крови на содержание данных гормонов в организме;
• Радиоактивный йод. Радиойодная терапия заключается в применении пациентом капсулы или водного раствора, содержащих радиоактивный йод. Используется небольшое количество радиации, но при этом разрушается большая часть клеток щитовидной железы. Он используется только для лечения узлов, которые вырабатывают большое количество гормонов щитовидной железы. Это не безопасно для женщин, которые беременны или кормят грудью.
• Хирургическая операция (тиреоидэктомия), направленная на удаление половины или всей щитовидной железы.
• Эвакуация жидкостииз узла щитовидной железы, если он таковой наполнен

Что делать, если я хочу забеременеть?:

Если вы хотите забеременеть, поговорите с лечащим врачом. Женщины, которые беременны, не должны использовать лечение радиоактивным йодом. Это потому, что радиоактивный йод может вызвать серьезные проблемы у ребенка. Если женщине проводилось лечение радиоактивным йодом, она должна ждать, по крайней мере, 6 месяцев, прежде чем пытаться забеременеть. В течение этого времени, лечащий врач сможет удостовериться, что ее узел не вырабатывает много гормонов щитовидной железы.

Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы должно происходить с участием эндокринолога и хирурга в специализированном отделении.

Узелок завяжется – узелок развяжется… | 74.ru

Чтобы не доводить дело до крайности, у специалистов есть два способа помочь пациенту. Это малоинвазивные методики, которые позволяют из узла сделать соединитильно-тканный рубец. «Одна из методик, которую мы выполняем в лечебно-диагностическом центре профессора Кинзерского, разработана нами же на кафедре общей хирургии, где я работаю, – вводит в курс дела хирург-эндокринолог Николай Яровой. – Это лазеротермия, вторая – склеротерапия 96-процентным этанолом – придумана в Италии».

Однако выбор методики в каждом конкретном случае будет зависеть от показаний и рекомендации доктора. Склеротерапия как методика имеет более древнюю историю. Она и свою эффективность доказала уже не раз, и применяется повсеместно. Только в Челябинске с помощью этой методики пролечено около 2500 пациентов. Теперь эта методика стала еще доступнее, потому что в МЦ «Сонар» можно не только выполнить саму процедуру, но и всю подготовку к ней. «Показания к применению склеротерапии – узлы, в которых есть жидкость, так называемые кисты или узлы с кистозным компонентом, – поясняет Николай Николаевич. – После проведения биопсии, подтвердившей, что узел доброкачественный, специалист извлекает из него жидкость под контролем УЗИ и вводит склерозант – вещество, которое спаивает узел. Если жидкость убрать, а вещество не ввести, то через неделю весь ее объем восстанавливается, поскольку сам узел представляет собой не столько «тару» под жидкость, сколько стенки, которые ее же и продуцируют».

Количество процедур, которое может потребоваться для получения нужного результата, зависит от исходного размера узла, предупреждает специалист. Чем больше узел, тем больше нужно выполнить процедур. Убрать разом его невозможно! Сразу уходят только самые крошечные, размером менее сантиметра. «Узлы от 2 до 4 см можно одолеть за два-три раза, – отмечает врач. – Максимально большое выполненное количество раз было 15, но и объем узла изначально составлял 250 мм – фактически с кулак! Его удалось сократить до 5 мм».

Методика также применима для узлов и не кистозного состояния в том случае, если они продуцируют гормоны. Это такие заболевания, как либо узловой токсический зоб, либо токсическая аденома, которую в мировой медицине называется болезнь Пламера. В этом случае не так важно уменьшить объем самого узла, сколько снизить продукцию гормонов. Как правило, все узлы так или иначе этим грешат, но когда их немного, то это и не заметно. А вот когда их много, тогда развивается такая болезнь, как тиреотоксикоз.

Другая методика, которая применяется в лечебно-диагностическом центе профессора Кинзерского в том случае, если узел тканевой, это лазероиндуцированная интерстициальная термотерапия. «Суть метода в том, что через иглу вводится световод с лазером, с помощью которого узел прогревается в течение определенного времени, – рассказывает Николай Яровой. – Процедура опять же выполняется дробно в зависимости от размеров узла. До одного см одного сеанса будет достаточно». Справедливости ради нужно упомянуть о существовании и третьей методики, распространенной во всем мире. Это радиочастотная абляция, при которой вводится не единичный источник, а корзиночка СВЧ-лучей, которые прогревают узел. Но для России методика не приемлема, поскольку сама корзиночка одноразовая, а стоимость ее очень высока.

Резать нельзя остановить

Использование малоинвазивных методик – это шанс избежать большой операции. «Она чревата рядом специфических осложнений, – предупреждает врач. – Во-первых, шея, где расположена сама щитовидная железа, очень кровоснабжаемый орган: первая веточка сонной артерии, которая находится под высоким давлением, проходит именно здесь. Поэтому риск объемного кровотечения во время оперативного вмешательства очень велик. Второе – голосовые связки человека интервьюируются так называемым гортанно-возвратным нервом. Этот нерв проходит в борозде между пищеводом и трахеей и частично прижимается щитовидной железой. Не всегда его во время операции можно увидеть, и поэтому происходит его невольное повреждение. Это приводит к частичной или полной потере голоса либо даже к невозможности самостоятельного дыхания через верхние дыхательные пути». О необходимости операции заставляет задуматься такой риск, как травматизация трахеи и пищевода. Кроме того, после операции, как правило, развивается недостаточность функции щитовидной железы. Послеоперационный гипотиреоз требует пожизненной медикаментозной коррекции. Удалить только узел во время операции, не задевая другие ткани, не всегда получается. «Чтобы исключить повторную операцию – раз уж мы, зная все риски и последствия, один раз на нее все-таки решились, – нужно удалять все, с запасом, чтобы не дай бог что-то пропустить и потом переделывать», – настаивает хирург-эндокринолог Николай Яровой.

Применение малоинвазивных методик в этом случае имеет огромные преимущества. Во-первых, убирается только узел, а вся ткань щитовидной железы остается в целости и сохранности. Кроме того, не страдает и ее функция: как вырабатывались гормоны, так и будут вырабатываться, и гормональный фон от этого не меняется за тем исключением, когда гиперфункция была изначально, и человек страдал тиреотоксикозом. Процесса реабилитации практически не требуется: после применения самой методики человек уходит домой. Сама процедура склеротерапии занимает 5-10 минут, лазеротермии – около 30 минут. Болезненные ощущения сохраняются в течение 5-7 дней, но это вполне терпимая боль в области шеи.

«Контрольный осмотр проводится через полтора-два месяца, для этого нужно прийти в центр и пройти УЗ-сканирование, – рекомендует специалист. – Если есть показания для повторной процедуры, то ее можно выполнить сразу же. Если показаний нет, то следующий визит должен состояться примерно через полгода». Ограничений по количеству процедур нет, только нельзя делать узлы сразу с двух сторон, потому что это очень болезненно. Когда болит с одной стороны, то это терпимо, а когда с двух, то не очень.

«Риск возникновения новых узлов точно такой же, как и без лечения, – продолжает Николай Николаевич. – Если по каким-то причинам узлы уже образуются, то риск повторного их появления есть. Особенно если человек не меняет регион, рацион питания – оставляет дефицит йода. Важна еще и генетическая предрасположенность: если у предков были узлы, то и у потомков шансы получить их в наследство велики».

Тот узел, который обработан, может подрасти только в том случае, если по каким-то причинам прогрет был не весь его объем. Однако очень редко обработанный узел подрастает до тех размеров, которые были изначально. В случае если это все-таки произошло, то процедуру можно провести снова через 3-5 лет, не доводя опять-таки до крайности и не запуская процесс до необходимости проведения большой полостной операции. Осложнений как таковых после проведения обеих методик не зарегистрировано, настаивают специалисты.

«Чтобы определиться, нужна ли пациенту та или иная методика, и какая, необходимы результаты УЗИ, подтверждающее наличие узлов. Затем нужно прийти на консультацию к хирургу-эндокринологу, причем накануне сдать анализ на тиреотропные гормоны Т3, Т4, потому что хирург-эндокринолог все равно их назначит, чтобы выяснить, каково функциональное состояние щитовидной железы. Все это можно пройти в лечебно-диагностическом центре профессора Кинзерского, – отмечает Николай Яровой. – При наличии показаний – а ими будут являться узлы в щитовидной железе размером более 7 мм – выполняется тонкоигольная биопсия. По ее результатам выставляются показания для операции. Она выполняется амбулаторно и никакой специальной подготовки не требует. Анестезия местная, противопоказаний абсолютных для ее проведения нет, есть относительные. Это любые воспалительные процессы, особенно в стадии обострения на коже шеи: прыщики, гнойнички, пятна, аллергия на анестетики – в этом случае нужно будет просто подумать, как это провести без лишнего риска».

Хирургия щитовидной железы — Медцентр «Диагност»

Узловой зоб

– собирательное клиническое понятие, объединяющее все образования щитовидной железы, имеющие различные морфологические характеристики. Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно, либо при помощи УЗИ. Величина пальпируемого узла как правило превышает 1,0 см. С помощью метода УЗИ можно выявить узлы и меньших размеров.

Эндемический узловой зоб – в основе развития лежит дефицит йода.

Солитарный узел – единственное образование в щитовидной железе.

Многоузловой зоб – множественные инкапсулированные образования в щитовидной железе, не спаянные между собой.

Конгломератный узловой зоб – несколько узлов в щитовидной железе, спаянные между собой.

Истинная киста – полость, содержащая жидкость.

Диффузно-узловой зоб – узел (узлы) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.

Опухоли щитовидной железы – доброкачественные, злокачественные.

Причины возникновения узлов щитовидной железы

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Замечено, что в странах, где не проводится йодирование соли, частота выявления узлов значительно выше, чем в странах, проводящих йодную профилактику. Йодная обеспеченность населения особо значительно влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов).

Распространенность узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы являются очень частой клинической находкой. При пальпации щитовидной железы они выявляются у 3-7% населения. В течение последних 20 лет широкое распространение ультразвукового исследования щитовидной железы привело к крайне значительному увеличению числа пациентов с узлами щитовидной железы – при ультразвуковом исследовании у 20-76% населения выявляются узлы. Даже у пациентов, не имеющих увеличения щитовидной железы, в 50% случаев при УЗИ в ней выявляются узлы. Ранее подобные цифры заболеваемости показались бы чудовищными , а сейчас специалисты уверены в их достоверности. Количество пациентов с узлами щитовидной железы в мире исчисляется миллиардами, и вряд ли в будущем эта цифра будет уменьшаться.

Также известно, что узлы значительно чаще выявляются у женщин. Соотношение мужчин и женщин, имеющих узлы щитовидной железы, составляет примерно 1 к 10. Несмотря на то, что мужчины белеют относительно редко, вероятность выявления злокачественных узлов у них значительно выше, чем у женщин.

Именно поэтому пациенты мужского пола обычно требуют особого внимания при обследовании. Сейчас уже никто не говорит о том, что всех мужчин с узлами необходимо оперировать, но дополнительная настороженность в отношении возможного выявления рака щитовидной железы у мужчин должна присутствовать у любого врача.

Прогноз при выявлении узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы являются настолько частым заболеванием, что в некоторых возрастных группах сложнее найти людей, у которых узлов нет, чем тех, у кого они есть. Несмотря на такую широкую распространенность этого заболевания, в повседневной жизни мы замечаем вокруг нас миллионов страдающих от узлов пациентов. Говорит ли это о том, что узлы щитовидной железы вообще не опасны для людей? Нет, конечно, это не так.

Для того, чтобы спрогнозировать возможное воздействие узла на здоровье пациента, в первую очередь необходимо выяснить природу узла. Основных групп узлов, как мы уже говорили раньше, две – доброкачественные и злокачественные. Прогноз заболевания для этих двух групп совершенно различен.

Доброкачественные узлы в большинстве своем протекают совершенно бессимптомно. Наиболее часто выявляемые у человека при УЗИ узлы щитовидной железы размером 5-10 мм не способны вызывать никаких жалоб или симптомов. Даже узлы значительно более крупных размеров чаще всего никак себя не проявляют. Мне доводилось наблюдать пациентов с узлами диаметром до 6-8 см, которые не предъявляли абсолютно никаких жалоб, и у которых отсутствовали какие-либо патологические изменения в результатах обследования (кроме самого факта наличия узла, конечно). Видимо, нам следует признать, что доброкачественные узлы в подавляющем большинстве случаев для человека не опасны.

Вместе с тем, рост доброкачественных узлов может изредка приводить к сдавлению органов, расположенных рядом с щитовидной железой. Чем крупнее узел, тем сильнее выражены жалобы пациента: нарушение глотания (сдавление пищевода), затруднение при дыхании (сдавление трахеи), осиплость голоса и хрипота (сдавление возвратных нервов). Порою пациентов просто беспокоит косметическая деформация шеи, вызванная узлом. Очень часто на первую консультацию люди приходят с жалобой на ощущение «кома в горле». Этих пациентов беспокоит мучительное чувство наличия чего-то инородного на передней поверхности шеи. Несмотря на то, что наиболее частой причиной возникновения подобной жалобы является хронический невроз, у примерно 1/10 части этих пациентов выявляются узлы щитовидной железы, оказывающие давление на трахею.

Другим вероятным осложнением при наличии у пациента доброкачественных узлов является возможность появления тиреотоксикоза – избытка гормонов щитовидной железы («тиреотоксикоз» — от слова «тирео», т.е. щитовидная железа, и «токсикоз», т.е. отравление). Дело в том, что часть узлов щитовидной железы обладает способностью вырабатывать гормоны (тироксин и трийодтиронин) так же, как это «делает» и остальная ткань щитовидной железы. Со временем часть узлов перестает «слушаться» приказаний гипофиза, передаваемых с помощью гормона ТТГ, и начинает вырабатывать гормоны в избыточных количествах, совсем не требующихся организму. Избыток гормонов в крови приводит к появлению у пациентов жалоб на постоянное чувство жара, потливость, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, похудание, раздражительность, плаксивость и др. Тиреотоксикоз в настоящее время не является опасным осложнением – он прекрасно излечивается несколькими способами.

Если Вам подтвердили диагноз узлового зоба с помощью УЗИ, то что нужно делать дальше?

Во-первых, обязательно записаться на прием к эндокринологу, т.к. откладывать это в долгий ящик нельзя. Дальнейшая тактика врача зависит от клинической картины и характеристик узла (узлов). Врач может предложить провести:

• Гормональное обследование (ТТГ, Т4, Т3, тиреоглобулин, кальцитонин).
• Гормональное обследование (ТТГ, Т4, Т3, тиреоглобулин, кальцитонин ). Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов показано всем больным узловым зобом.
• Тонкоигольную пункционную биопсию (ТПБ) щитовидной железы.

  ТПБ щитовидной железы является единственным дооперационным методом подтверждения или опровержения диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной. Все новообразования щитовидной железы, которые могут быть пропунктированы, должны быть подвергнуты этой процедуре.

• Радиоизотопное исследование (сканирование) щитовидной железы.

  Сканирование позволяет судить о расположении щитовидной железы, форме, размерах, функциональную активность узловых образований. Минимальный размер узлового образования, выявляемого на сканограмме, составляет 1 см. Считается, что с помощью этого метода можно предположить наличие рака в щитовидной железе. Картина «холодного» узла встречается при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, а «горячего» узла при токсической аденоме, узловом пролиферирующем зобе. Необходимо помнить, что с помощью данной процедуры нельзя точно определить наличие злокачественного новообразования.

• Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием.

  Данное исследование позволяет выявить наличие сужения или смешения трахеи и пищевода у больного узловым зобом. Показания: узловой зоб 3-4 степени, загрудинный узловой зоб.

К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия опухоли, относятся:

• быстрый рост узла;
• очень плотная консистенция, неровность и несмещаемость узла;
• парез голосовой связки на стороне узла;
• шейная лимфоаденопатия;
• пациенты моложе 20 лет;
• облучение головы и шеи в прошлом;
• рак щитовидной железы у родственников;
• сдавление окружающих органов.

Пункционная биопсия

Тонкоигольчатая аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ) – это методика исследования, применяемая для определения характера (злокачественный или доброкачественный) образований в железах, находящихся под кожей. Этот анализ покажет – насколько серьезен диагноз и какова дальнейшая тактика лечения.

У всех, кому предложили сделать пункционную биопсию, возникает ряд вопросов, на которые мы и постараемся ответить.

Больно ли делать пункционную биопсию (пункцию)?
Все люди по разному переносят боль, однако практически каждому из нас хоть раз в жизни делали укол. И большинство из нас вполне спокойно перенесли эту процедуру. Пункционная биопсия проводится для органов, расположенных непосредственно под кожей. Чаще всего тонкоигольной биопсии подвергают щитовидную железу или молочные железы, а также лимфоузлы. Во время пункции очень тонкой иглой прокалывается кожа и берется образец ткани. Процедура проводится быстро, так что боль бывает не сильнее, чем от обычного укола. Собственно пункция одного образования занимает в среднем 30-50 секунд, а подготовка к ней – около 15 минут. Результат исследования выдается на руки через 2-7 дней.
Опасно ли сделать пункционную биопсию? Могут ли быть осложнения после тонкоигольной биопсии?
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) проводится амбулаторно (в один день) под контролем УЗИ. Игла точно вводится в нужное место (узел, киста, уплотнение), откуда берут немного материала для исследования. Процедура безопасна, поскольку в местах ее проведения отсутствуют крупные кровеносные сосуды или нервные стволы.
Как подготовиться к биопсии?
Никакой специальной подготовки к тонкоигольной биопсии не требуется. Пункционная биопсия проводится вне зависимости от фазы менструального цикла. Аспирационная биопсия может быть проведена в день обращения в клинику.

Пункция (биопсия) узлов щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы широко распространены в России, что связано с эндемическим дефицитом йода. Именно поэтому рекомендуется проводить УЗИ щитовидной железы не реже одного раза в год. Если во время ультразвукового исследования в ткани щитовидной железы обнаружены уплотнения (узлы), то Вам показана пункция щитовидной железы.

Пункция узлов щитовидной железы проводится под контролем УЗИ для определения доброкачественности узлов щитовидной железы и определения дальнейшей тактики лечения. Кроме того, проведение тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы может понадобиться для контроля динамики изменений после проведенного лечения или для диагноза.

Тонкоигольчатая аспирационная биопсия молочной железы (ТАБ)

Онкологические заболевания молочной железы широко распространены. Это самая распространенная причина смерти женщин в возрасте от 35 до 45 лет. Ежегодно от рака молочных желез умирает примерно 15 000 женщин.

Однако при своевременной диагностике онкологические заболевания молочной железы могут быть излечены в 90 % случаев. Главное, обнаружить опухоль на самой ранней стадии. Нужно так же понимать, что в большинстве случаев опухоли являются доброкачественными. Для того чтобы своевременно поставить диагноз и следить за динамикой изменений необходимо ежегодно делать УЗИ молочной железы (до 35-40 лет), маммографию или УЗИ (после 40 лет). Такое разделение по возрасту существует по той причине, что до 35-40 лет в молочной железе преобладает железистая ткань, которую лучше видно на УЗИ, а после 35-40 лет преобладает жировая ткань, которую одинаково хорошо видно и при маммографии и при УЗИ молочных желез.

При обнаружении в молочной железе уплотнения или кисты важно сразу провести биопсию молочной железы для уточнения диагноза и принятия о необходимом лечении. Помните — не все узлы могут оказаться злокачественными, но чем раньше Вы проведете пункцию молочной железы, тем раньше врач установит диагноз, тем эффективнее будет последующее лечение, и тем больше вероятность, того, что Вы полностью излечитесь от заболевания. Пункция кисты молочной железы сама по себе может являться лечебным мероприятием, позволяющим устранить проблему.

Пункция молочной железы — важное исследование, которое способно сохранить вам жизнь.

Лазер в лечении при заболеваниях щитовидной железы

Исключить часть побочных влияний от склеротизации спиртом позволяет применение лазера. Обратите внимание на то, что в этом случае используется высокоэнергетическое лазерное влияние. Оно принципиально отличается от возможностей физиотерапевтических лазерных аппаратов. Это очень мощное энергетическое воздействие позволяет ликвидировать содержимое узлов щитовидной железы. В том числе активировать склеротизацию кисты.

Применение лазерного выпаривания узлов железы изучается в последнее десятилетие. За этот период накоплен не малый объем знаний о результатах такого лечения. Проведены исследования, написаны статьи, оформлены патенты. Вместе с тем, требуется дальнейшие наблюдения за возможностями этого способа.

Процедура такой малой операции осуществляется еще проще, чем с применением спирта.

Под контролем УЗИ, в узел или кисту вводят полую иглу. Через нее к эпицентру направляют проводник – тонкое, прозрачное, похожее на леску, стекловолокно. К внешнему концу этого проводника присоединяют излучатель высокоэнергетического лазера, и оказывают лазерное влияние. В результате содержимое кисты или плотного узла преобразуется. Через некоторое время начинает формироваться соединительная ткань. Так появляется рубец.

После удаления через иглу содержимого кисты лазерная фотокоагуляция позволяет почти в 90% случаев предотвращать повторное поступление жидкости.

Применение высокоэнергетического лазерного влияния на содержимое кисты позволяет улучшить внешний вид шеи. Например, авторы одного из таких исследований сообщают об уменьшении объема кист в среднем с 9 мл до 3 мл. Эффект такой практики очень стоек. Он соответствует 80-90%.

В момент процедуры пациенты ощущают жжение в месте воздействия. Величина этого ощущения зависит от мощности лазерного влияния. Это воздействие в некоторой степени сказывается на окружающих тканях. Поэтому почти в большинстве случаев пациенты испытывают в месте проведения манипуляции умеренную болезненность или повышенную чувствительность.

В единичных случаях, после лазерного устранения очагового образования щитовидной железы, может возникать ответная реакция со стороны голосовых связок. Наблюдение за такими пациентами показало улучшение их состояния и полное восстановление голоса через несколько дней или недель. Скорость восстановления голоса зависит от степени вовлечения гортанного нерва.

Планируя лазерную фотокоагуляцию, необходимо учитывать расположение узла по отношению к таким важным анатомическим образованиям, как магистральные артерии, вены, трахеи и нервы. В некоторых случаях близкое расположение таких структур может оказаться решающим для отмены такой манипуляции.

Малые операции и восстановление щитовидной железы

Появление в щитовидной железе узлов провоцирует психологический дискомфорт. Действительно, совсем не радостно осознавать присутствие какого-то изменения в своей родной железе. Хочется как-то исправить ситуацию. В голове настойчиво возникает одна и та же мысль: Как бы убрать этот узел?

Если обнаруженное очаговое образование в железе доброкачественное, то я предлагаю рассмотреть два возможных пути решения такой задачи.Вспомните стадийность преобразования узлов щитовидной железы. Если узел находится на стадии, когда он все еще производит нужные организму гормоны, то зачем же его удалять? Зачем перекладывать возможности его клеток на другие клетки железы, которые и без того находятся в функциональном перенапряжении?

В случае значительного истощения и гибели клеток и фолликулов, в структуре узла образуются кистозные полости, а в последующем и сама киста – содержащая жидкость полость. Это абсолютно пассивное образование. Такая киста не приносит никакой пользы, как, впрочем, и вреда.

За исключение больших кист, накапливающих в себе значительное количество жидкости. В таких случаях большие кисты могут создавать косметический дефект – выпячиваться наружу и изменять конфигурацию шеи. В некоторой степени, такие образования могут оказывать давление и на окружающие их ткани.

Если киста маленькая (до 10 мм, и, даже, до 15-17 мм в диаметре), то ее можно не замечать. Она не приносит вреда! Маленькие кисты (до 10 мм) способны без какого-либо вмешательства постепенно преобразоваться в рубец.

К большим кистам можно (а в некоторых случаях желательно) применить локальную помощь в виде малой операции – склеротизации. Выбор пути склеротизации зависит от Вашего решения, технических возможностей и величины постманипуляционного риска осложнений.

Но каким бы ни было Ваше решение, Вам не следует забывать о факторах, способствующих образованию узлов в щитовидной железе! Не следует забывать и об избыточной нагрузке на прочие фолликулы и клетки железы! Именно благодаря этим напряженно работающим ее структурам в организме поддерживается удовлетворительный уровень гормонов.

Восстановление щитовидной железы не сводится только к устранению ее измененного участка. Многочисленные практические примеры показывают, что после удаления доброкачественного узла, через некоторое время (год, два или три года) вновь образуются узлы.

Любая операция (малая или большая) не улучшает деятельность щитовидной железы!

Поэтому в первую очередь, после диагностической оценки доброкачественного узла, следует начинать восстанавливать деятельность железы, и только затем принимать решение о ликвидации безвредного очагового образования.

Все необходимое оборудование и опытные специалисты имеются в медицинском центре «Диагност» где можно пройти тонкоигольчатую аспирационную биопсию (ТАБ) щитовидной и молочных желез. Склеротерапию узлов и кист щитовидной и молочных желез при помощи лазерного лечения.

Эндокринолог Екатерина Шелестюкович: «Нашли узел? Без паники!»

Для Кобрина заболевания щитовидной железы — проблема более чем распространенная. На май 2018 г. по Кобринскому району с патологией щитовидной железы наблюдается 1996 человек, а это 2,3% всего населения района. Врач–эндокринолог УЗ «Кобринская ЦРБ» Екатерина Шелестюкович в публикации kobrincity.by знакомит с особенностями заболеваний, а также отвечает на самые волнующие вопросы кобринчан.

Для Кобрина заболевания щитовидной железы — проблема более чем распространенная. На май 2018 г. по Кобринскому району с патологией щитовидной железы наблюдается 1996 человек, а это 2,3% всего населения района. Врач–эндокринолог УЗ «Кобринская ЦРБ» Екатерина Шелестюкович в публикации kobrincity.by знакомит с особенностями заболеваний, а также отвечает на самые волнующие вопросы кобринчан.

«Автоматическая котельная» человеческого организма

Заболевания щитовидной железы по частоте распространения находятся на третьем месте после сердечно — сосудистых патологий и сахарного диабета. Дисфункции этого органа негативно отражаются на обмене веществ, состоянии сердечно — сосудистой, репродуктивной и нервной системы, влияют на массу тела, общее самочувствие и становятся причиной соматических болезней.

Коротко о функции щитовидной железы:

Щитовидка выполняет функции «автоматической котельной», которая по мере необходимости самостоятельно подбрасывает в топку дрова. Если дров недостаточно, температура в помещении начинает снижаться, а находящиеся в нем люди замерзают. Если же дров, напротив, слишком много, в помещении становится очень жарко, и люди в буквальном смысле теряют сознание от перегрева.

В качестве дров в данном случае выступают йодсодержащие гормоны. Если их мало, обменные процессы в организме замедляются. Если же щитовидка, напротив, вырабатывает избыточное количество гормонов, метаболизм усиливается, вызывая потерю веса, ускоряя работу сердца, которое начинает биться с удвоенной силой, и приводя к нервному перевозбуждению.

Щитовидную железу можно без преувеличения назвать главным органом эндокринной системы, гормонами которой регулируются все процессы в организме человека.
Именно щитовидка обеспечивает поступление в кровь йодсодержащих гормонов, оказывающих влияние на все обменные процессы, и контролирующих функции всех внутренних органов.
Узлы — самая распространенная патология…

Щитовидка чутко реагирует на любые изменения. Ее функции способны нарушаться под действием множества негативных факторов. А основным и особенно распространенным проявлением подобных нарушений является такая патология, как образование узлов на щитовидной железе.

Основные причины образования узлов:
• переохлаждение или нервные стрессы;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• недостаточное поступление йода с пищей и водой;
• высокий уровень радиационного излучения;
• воспалительные процессы в щитовидной железе;
• опухоль в участке гипофиза;
• наследственная предрасположенность.

На осмотре врач что-то обнаружил в щитовидке. Я паникую!

Без паники! Если на очередном медицинском осмотре врач обнаруживает в щитовидке какие-либо образования, не стоит впадать в панику. Даже если это образование является опухолью, чаще всего она носит доброкачественный характер

«Узелок завяжется, узелок развяжется…» Какие узлы бывают?

В зависимости от количества узлы в щитовидке могут быть единичными и множественными.
А по структурному строению узлы могут быть образованиями как
злокачественными, так и доброкачественными.

Вне зависимости от количества узлов, заболевание щитовидной железы, вызванное их образованием, называют узловым зобом.
Узлы могут сохранять свои размеры на протяжении многих лет, уменьшаться в размерах, исчезать совсем или постепенно расти, сливаться друг с другом или распадаться. В зависимости от того, что именно происходит конкретно в вашем случае, врач будет рекомендовать частоту наблюдения (1 раз в 6-18 месяцев).

Какие особенности при сниженной выработке гормонов?

При образовании узлов щитовидной железы, сопровождающихся снижением активности выработки йодсодержащих гормонов, замедляются обменные процессы. Больной человек становится медлительным, его вес увеличивается даже при отсутствии аппетита, а температура тела снижается.

Замедленный метаболизм приводит к нарушению функции почек. Нарушаются и функции репродуктивной системы. Как мужчины, так и женщины теряют интерес к противоположному полу. У женщин нарушается менструальный цикл, и возникают трудности с зачатием. У мужчин снижается активность сперматозоидов, и появляются проблемы с эрекцией. Представителей обоих полов могут беспокоить и другие проявления заболевания:

• Потеря аппетита, частые запоры или диарея;
• ощущение разбитости, усталости, апатии, депрессивности, к ухудшению памяти и снижению интеллектуальных способностей;
• снижение плотности костей, ломкость ногтей и волос;
• снижение частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления.
А при повышенном уровне гормонов?

Симптомы в этом случае прямо противоположны.
Обменные процессы наоборот ускоряются, что также негативно сказывается на здоровье и общем самочувствии больного. Вызывается
интоксикация организма.

Больных может беспокоить:
• повышение аппетита, при этом они активно худеют;
• раздражительность, бессонница;
• высокое артериальное давление и частота сердечных сокращений;
• боли в животе и расстройства стула;
• повышается активность сальных и потовых желез.

Когда может потребоваться хирургическая операция?

Оперативное вмешательство может потребоваться только в том случае, если увеличенная щитовидная железа сдавливает близлежащие органы, либо отражается на внешнем виде человека.
Если данное состояние сопровождается узлами большого размера, человека беспокоят следующие симптомы:

• дискомфорт в области шеи и горла;
• першение в горле и кашель, возникающий без причины;
• одышка и ощущение нехватки воздуха;
• изменение тембра голоса, а в случае сильного сдавливания голосовых связок возможна полная его потеря;
• боль при проглатывании пищи.

Хирургическое лечение требуется только в следующих случаях:
• если размер узла превышает 3 см;
• если узел носит злокачественный характер;
• обнаружены узлы, не синтезирующие гормоны;
• если узлы растут слишком быстро, а их характер определить не удалось.

Близится лето. Можно ли загорать, если есть узлы щитовидной железы?

Этот вопрос должен решаться индивидуально на приеме у эндокринолога.
В некоторых случаях избыточная инсоляция может спровоцировать рост длительно-существующих узлов щитовидной железы и привести к нарушению работы щитовидной железы.
Также не стоит злоупотреблять солнечными ваннами людям, у которых были выявлены злокачественные узлы щитовидной железы, и пациент находится в раннем послеоперационном периоде.
Для всех остальных — загорайте на здоровье. Но помните, что лучше всего это делать с утра до 11.00 и вечером после 16.00.

Выявили узлы щитовидной железы. И что, теперь придется пить гормоны постоянно?

В некоторых случаях, особенно если узлы щитовидной железы имеют большие размеры, или имеет место сопутствующее заболевание (аутоимунный тиреоидит), действительно может потребоваться лечение препаратами левотироксина (гормона щитовидной железы). Когда именно это требуется, решает лечащий врач на основании ваших гормональных анализов. Но чаще всего, небольшие узлы не влияют на уровень гормонов щитовидной железы.

Буквально 10 лет назад предпринимались попытки лечения узлов щитовидной железы небольшими дозами левотироксина. Однако, такая тактика оказалась неэффективной. Поэтому сейчас, при отсутствии изменений гормонов щитовидной железы, специальное лечение не назначается.

Что нужно есть, а что нельзя, чтобы не росли существующие узлы и не появлялись новые?

Важно заранее обговорить рацион со своим лечащим врачом.
Питание при заболеваниях щитовидной железы должно быть полноценным и сбалансированным.

Можно:
Старайтесь есть как можно больше:
— Продуктов, богатыми белками и витаминами А, В, С, Е и К. Также следите, чтобы в пище были полезные микро- и макроэлементы.
— Увеличьте количество морских продуктов, постного мяса, фруктов и овощей в своем рационе.
— Растительных жиров, которые можно найти в рапсовом и оливковом маслах, орехах и семенах подсолнуха.

Нельзя:
— Необходимо полностью отказаться от высококалорийных сладостей, фаст-фудов, газированных напитков, алкоголя, сдобной выпечки и жареного мяса.
— Также стоит полностью отказаться от курения.
— Полностью пересмотрите способ термической обработки: старайтесь варить, тушить либо запекать пищу, можете готовить ее в фольге. Это очень важно!
— Минимизируйте количество соли в блюдах, откажитесь от острых пряностей, маринадов.
— Старайтесь выпивать как можно больше чистой воды, необходимо поддерживать водный баланс.

«Завязать» или нет? Как влияет алкоголь на щитовидку?

Под воздействием алкоголя может произойти развитие тиреотоксикоза (повышенной функции щитовидной железы). При этом возрастает количество случаев бесплодия (5,4% случаев), преждевременных родов (12%) и выкидышей у женщин (около 40%).

При повышении уровня выработки гормонов снижается активность алкогольдегидрогеназа (фермента, который разрушает алкоголь в организме). При понижении его функциональности воздействие алкогольных напитков на организм человека становится более продолжительным и приводит к необратимым деструктивным последствиям.

Действие алкоголя на щитовидную железу при лечении её заболеваний резко отрицательное.
При заболеваниях щитовидки употребление алкоголя значительно ухудшает состояние пациента. Этанол оказывает угнетающее воздействие на тиреоциты (клетки щитовидной железы), что приводит к снижению выработки гормонов.

При лечении заболеваний щитовидки гормональными препаратами доза лекарственных средств рассчитывается индивидуально. Под влиянием алкоголя доза требует значительной постоянной корректировки. При таком лечении эффективность препаратов минимальна.
Можно ли делать массаж, если у меня узлы?

Массаж при заболеваниях щитовидной железы, если она не опухолевого характера, может применяться, но должны быть тщательно взвешены все «за» и «против».
Массаж улучшает кровоток не только в той области, которую растирают и разминают, но рефлекторно и в окружающих тканях. Если это нежелательно, например, при выраженном гипертиреозе и узлообразованиях, то от массажа лучше отказаться.
Причем надо учитывать, что массаж воротниковой зоны обязательно повлияет на состояние железы, поэтому его лучше при текущем заболевании не проводить.

Как часто надо приходить к врачу-эндокринологу и что для этого нужно?

В каждом конкретном клиническом случае частота диспансерного наблюдения определяется индивидуально!
Но чаще всего при наличии «спокойных» узлов и нормальном уровне гормонов — 1 раз в год.
Ежели узлы склонны к росту, то осмотр осуществляется раз в 6 месяцев и решается вопрос о дальнейшей тактике дианостики и лечения.

Пункция узла. Что это такое и правда ли, что это больно?

Все узлы, диаметром 1 см и более — подлежат проведению исследования клеточного состава узла — тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла.

Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Волноваться и бояться не стоит. Вся процедура занимает не более 2 минут и острых болевых ощущений не вызывает!

Говорят после биопсии может произойти «перерождение» узла в злокачественный…

Нет! Тонкоигольная аспирационная биопсия малигнизации (озлокачествления) не вызывает.

Может ли биопсия спровоцировать распространению опухоли?

Убедительных данных доказывающих распространение опухоли после тонкоигольных аспирационных биопсий в мировой практике нет.

В интернете много советов. Какими точно народными средствами можно вылечить узлы в щитовидке?

Никакими! Использование средств народной медицины в большинстве случаев приводит к усугублению проблемы и невозможности во время использовать врачом верную тактику диагностики и лечения!

Куда обращаться для обследования щитовидной железы в Кобрине?

Если Вы хотите проверить свою щитовидку, обращайтесь к участковому терапевту по месту жительства или врачу-эндокринологу для прохождения ультразвукового обследования и уточнения гормонального фона и определения дальнейшей тактики ведения.

Не стесняйтесь задавать волнующие вас вопросы своему доктору при осмотре! Доверительные отношения между врачом и пациентом – путь к конструктивному решению любых проблем.

Берегите себя и будьте здоровы!

Врач-эндокринолог УЗ «Кобринская ЦРБ» Е.М. Шелестюкович
Служба информации kobrincity.by

Узлы щитовидной железы: удалять или нет?

Узлы щитовидной железы – это наиболее часто встречающаяся патология.

Почти у половины всех пациентов, особенно в возрасте, пришедших на обследование щитовидной железы, выявляют узлы. И только у 5% из них в результате обследования (биопсии), выявляют «злокачественные» образования. При этом доказано, что «доброкачественный» узел не может со временем превратиться в «злокачественный».

Узелок завяжется

Из-за чего они появляются? Урал – регион, далекий от моря и практически у всех жителей имеется йододефицит. В попытках получить из крови как можно больше йода, некоторые участки щитовидной железы начинают работать очень интенсивно, провоцируя расширение сосудов и изменение плотности ткани. Так образуются узлы.  Помимо этого, конечно есть и другие факторы, например, наследственная предрасположенность, плохая экология, облучение. Определить наличие в щитовидной железе узла может только врач. Поэтому, даже если вас ничего не беспокоит, щитовидную железу необходимо проверять каждый год. Самый простой метод выявления узлов щитовидной железы – это УЗИ. Оно позволяет определить узел, его размеры и положение.

Стоит ли удалять?

В первую очередь, удалению подлежат «злокачественные» узлы. Также показано удаление, если узел достиг больших размеров (сдавливает органы шеи, вызывая удушье, трудность в глотании, ком в горле), если большой узел выпирает на шее и заметен визуально, если он выделяет большое количество гормонов. Пациент с коллоидными («доброкачественными») узлами нуждается лишь в периодическом наблюдении 1 раз в год и ему не требуется операция.

Профилактика

Чтобы восполнять запасы йода в организме, необходимо чаще употреблять в пищу морепродукты, овощи и фрукты, которые содержат этот микроэлемент. Богаты йодом кальмары, креветки, морские водоросли, соя, спаржа, шпинат, тыква, курага, хурма, инжир, грецкие орехи, йодированная соль. Запасы йода могут хорошо пополнить специальные медикаментозные препараты, которые может назначить только врач, так как передозировка йода может только навредить организму и щитовидной железе.

не все то рак, что в ней узел

На Южном Урале дефицит йода приводит к развитию заболеваний щитовидной железы

Южный Урал традиционно считается эндемичным по дефициту йода. Это приводит к большему количеству заболеваний щитовидной железы, чем в других территориях, так называемому узловому зобу. А вот рак щитовидной железы встречается очень редко и никак не связан с дефицитом йода. Как же в этом не запутаться, помогут сразу три специалиста Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины (ЧОКЦОиЯМ):

• Алла Сергеевна Доможирова, замглавного врача по ОМР

• Александр Олегович Гузь, заведующий онкоотделением заболеваний головы-шеи

• Екатерина Борисовна Васильева, заведующая отделением радионуклидной терапии (РНТ).

Статистика. Рак щитовидной железы (РЩЖ) относится к разряду редких локализаций злокачественных новообразований для Челябинской области. В 2017 году было выявлено всего 234 случая. Причем среди заболевших — женщин в три раза больше, чем мужчин. РЩЖ замыкает первую десятку в структуре заболеваемости именно у женщин. Рост начинается в возрастной группе старше 40-45 лет, когда запускаются разного рода дисгормональные процессы, и нарастает к 55-60 годам. За последнее десятилетие, как и по всем остальным локализациям, наблюдается увеличение числа случаев при том, что показатели смертности остаются на том же уровне.

Визуальный осмотр и пальпация могут обнаружить узелок небольшого размера

Прогноз. Онкологи всегда осторожны в своих прогнозах и обещаниях, но в отношении РЩЖ не скупятся на них. Это та форма рака, которая очень благоприятна для пациентов. Во-первых, в 60-70% новых случаев она выявляется на ранней I-II стадии. Во-вторых, хорошо поддается лечению. Выживаемость десятилетняя (в два раза превышающая стандартную для ЗНО) составляет до 90%. Фактически пациента можно считать не просто пролеченным, но и избавленным от этого недуга. Проблемы и у пациента, и у врачей наступают, когда заболевание выявляется на очень запущенной стадии, и сама «биология» опухоли не дает возможности с ней справиться.

Ранняя диагностика. Челябинская область считается не благополучной по дефициту йода, что является спусковым крючком для развития гиперплазии клеток щитовидной железы. Это ведет еще не к раку, а к развитию так называемого узлового зоба, доброкачественной гиперплазии клеточного процесса. По функциональным свойствам это может быть гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы, недостаток ее гормонов) или гипертиреоз (их избыток). Есть еще узловые образования, связанные с аутоиммунными процессами (атаками на свои клетки), а не с дефицитом йода, но такие случаи буквально единичны.

Симптомы нарушений функций щитовидной железы — очень яркие, поэтому их трудно не заметить. Поскольку гормоны щитовидной железы отвечают за энергичность человека, то при недостаточной ее функции пациенты — вялые, потливые, аморфные, с повышенным весом. А при избытке гормонов их выдают горящие глаза (яркий экзофтальм, или выпученные глаза), человек имеет очень лихорадочное поведение, теряет необоснованно вес. Это состояние хуже поддается лечению, поскольку недостаток можно компенсировать лекарственными препаратами и поднять, а снизить выработку гормонов гораздо труднее. Такие крайние состояния приводят к «отравлению» организма гормонами — тиреотоксикозу, и такие состояния тоже лечатся у нас в онкоцентре.

«История болезни» щитовидной железы для пациента всегда начинается одинаково: в щитовидной железе вдруг обнаруживается узел, другими словами, какое-то уплотнение, или шишечка.

Алгоритм действий. Первое правило — без паники. Наличие узла вовсе не означает, что он обязательно злокачественный. На их долю приходится не более 5-15% от всех обнаруженных впервые узлов. Первый метод уточняющей диагностики — узи щитовидной железы. Ультразвук «находит» все узлы: специалистами описываются основные их характеристики (структура), определяются показания для пункции, нужно ее проводить или нет. Затем при необходимости под контролем узи берется материал (ткань узла) на анализ (пункция), выполняется цитологическое исследование. Оно определяет степень злокачественности новообразования, что необходимо для выбора тактики лечения. Если степень «зла» высокая, то проводиться дообследование, определяется объем операции и сама операция.

Если степень не велика, то назначается динамическое наблюдение — раз в полгода контрольный осмотр и снова узи. Следить нужно за тем, растет узел или нет, меняются его характеристики или нет. Узелки размером меньше одного сантиметра в диаметре можно смело оставить под наблюдением, риск развития рака там минимален.

Операция — основной метод лечения рака щитовидной железы

Доброкачественное новообразование в щитовидной железе придется тоже убрать, если оно имеет большие размеры, сдавливает трахею, например, или смещает пищевод, что может привести к компрессионному синдрому (сдавливания).

На что обращать внимание? Большие узлы, например, с фасолину, можно нащупать и самому. Маленький узелок размером с песчинку или горошину найти самостоятельно сложно, и тогда на помощь приходят специалисты смотровых кабинетов. «Пощупать» щитовидку при осмотре — их прямая обязанность. Бывает, что узел обнаруживается в результате узи по каким-то другим причинам (например, при выполнении исследований сонных артерий, сонографии), и тогда пациента тоже отправляют на дообследование. Что должно насторожить:

• любые видимые деформации шеи (визуальные и наружные локализации): нужно обратиться к врачу — эндокринолог, ЛОР- врач, врач смотрового кабинета;

• жалоба на потерю голоса, или его осиплость. Особенно, если она наступила без видимых причин и не проходит в течение трех недель. В этом случае обязательно обследовать щитовидную железу. Под ней проходит тот самый возвратный гортанный нерв, который отвечает за движение связок. Именно сдавление или прорастание в этот нерв опухоли нарушает подвижность связок и появление осиплости. Выполнить узи, тем самым исключить (подтвердить) еще и рак гортани;

• чувство кома в горле, который невозможно проглотить, или при проглатывании узелочек шевелится вдоль трахеи;

• обращать внимание, если РЩЖ был в анамнезе у кого-то из ближайших родственников в семье;

• чаще бывает у женщин, поскольку РЩЖ — это гормон зависимая опухоль (как и рак яичников, рак молочной железы).

Светящиеся точки на сцинтиграфии — зоны накопления радиоактивного йода

Лечение. За последнее десятилетие тактика лечения РЩЖ изменилась кардинально и предполагает его этапность и преемственность. Прежде, чем приступить к нему, выполняется тщательное стандартное обследование, чтобы уточнить распространенность процесса и стадию заболевания (рентген легких, узи органов малого таза).

Основной метод лечения — хирургический. Объем операции может быть разный: удаление одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомия) или удаление всей щитовидной железы (тиреоидэктомия). Любое хирургическое вмешательство выполняется по показаниям, и в данном случае его объем будет зависеть от объема узлов, прорастает ли опухоль капсулу щитовидной железы, имеется ли метастатическое поражение лимфатических узлов шеи и средостения. В нашем онкоцентре выполняется весь перечень операций на щитовидной железе и на лимфопутях шеи, которые могут иметь метастатическое поражение. Накоплен большой опыт как стандартных объемов, так и сложных, когда одномоментно удаляется не только сам орган, или его часть, но и лимфатические узлы шеи.

По словам Александра Гузя, успех хирургического лечения во многом зависит от того, насколько правильно оно выполнено

Кроме того, в определенных случаях применяется в комбинации радиойодтерапия, лекарственная противоопухолевая терапия и лучевая терапия. У нас есть все методы лечения, больше ни одно лечебное учреждение не может этим похвастаться.

Преемственность на всех этапах лечения пациента означает, что, начиная с проведения уточняющей диагностики, затем — хирургического вмешательства, пациенту сразу устанавливается стадия заболевания, определяется группа риска дальнейшего распространения процесса. Тут же определяются показания к проведению (или не проведению) радиойодтерапии. После выписки у пациента есть четкий план дальнейшего лечения и наблюдения, который обязателен к его дальнейшему исполнению. Такой подход позволяет наиболее эффективно наблюдать (отслеживать динамику состояния, вовремя выявлять рецидивы, метастазирование, вовремя принимать меры для коррекции состояния) и лечить пациента. Соблюдение всех этих условий приводит к очень хорошим и благоприятным для пациента результатам.

Радиойодтерапия безопасна и эффективна в лечении как доброкачественных, так и злокачественных новообразований «щитовидки»

Что такое радиойодтерапия? Сама по себе радиойодтерапия радиоактивным йодом I-131 безопасна для пациента, поэтому по показаниям пациенты могут получать такой курс неоднократно в зависимости от необходимости. Переносится хорошо, практически без побочных действий. Пациент выпивает водный раствор — без вкуса, без цвета, без запаха. Радиоактивный йод встраивается в клетки опухоли щитовидной железы, больше нигде его нет и разрушает только клетки щитовидной железы. При раке щитовидной железы применяется в двух случаях:

• с профилактической целью у части радикально прооперированных пациентов, когда щитовидная железа удалена полностью, чтобы предотвратить частоту рецидивов. Нужно воздействовать на микрометастазы или единичные раковые клетки, которые могли остаться в ложе опухоли.

• золотой стандарт лечения для пациентов, у которых есть отдаленные метастазы (чаще всего, в легкие или кости).

Наше отделение — одно из десяти всего по стране. Мы видим пользу от лечения: если опухоль перестала расти и уменьшается, то пациент получает лечение курсами от одного до трех в год с интервалом в три, шесть или 12 месяцев. Это элемент таргетной терапии. Отдаленные метастазы — это уже 4-я стадия, и часть пациентов — с местно распространенными опухолями с высоким риском прогрессирования. В радиойодтерапии нуждается меньше половины пациентов с РЩЖ.

Наше отделение РНТ входит в первую десятку по России, отмечает Екатерина Васильева.

Радиойодтерапия (РНТ) применяется и при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся ее гиперфункцией (тиреотоксикоз). Чаще болеют молодые женщины, один из признаков — снижение работоспособности, плаксивость, раздражительность, быстрая и беспричинная потеря веса. Поражается сердце — появляются тахикардия или аритмия. Цель РНТ — разрушить больную щитовидную железу. Пациенты госпитализируются принимают однократно радиактивный йод, и 90% пациентов излечивается полностью от этого недуга. Метод основан на свойствах клеток (любых — хоть здоровых, хоть больных) щитовидной железы накапливать йод. Радиойодтерапия у этой группы пациентов позволяет избежать ненужной операции. Раньше при тиреотоксикозе пациентов оперировали, но такие хирургические вмешательства дают высокий риск осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой. Во всем мире радиойодтерапия признана как самый эффективный и самый безопасный метод лечения этого заболевания. По статистике в мире «режут» меньше одного процента таких больных. К сожалению, в России так исторически сложилось, что метод радиойодтерапии очень долгое время отсутствовал. После Чернобыльской аварии нормы радиационной безопасности были ужесточены, что привело к закрытию тех отделений РНТ, которые уже существовали, соответственно и новые долгое время не открывались. Собственное отделение РНТ в онкоцентре вошло в первую десятку таких отделений по всей России.

Никакой связи между тиреотоксикозом и раком щитовидной железы нет, просто это один и тот же орган, и тот же — один из методов лечения.

Случай из практики: Пациентка преклонного возраста поступила в состоянии средней степени тяжести, с выраженным болевым синдромом, с множественными метастазами в кости. Она была в числе «первенцев» во вновь открытом отделении, наблюдается уже более восьми лет и получила больше 10 курсов РНТ. Это самый большой курс лечения РНТ на сегодняшний день. Теперь пациентка чувствует себя хорошо, болевой синдром отсутствует полностью. Она мобильна, передвигается самостоятельно. Есть в практике радиологов случаи, когда даже в IV стадии с множественными и отдаленными метастазами пациента удавалось полностью вылечить.

Щитовидная железа — царица эндокринной системы, очень важный орган для жизни человека. Его удаление приводит к тому, в организме перестает вырабатываться необходимый для его работы гормон. Тогда пациенту назначается пожизненная заместительная гормонотерапия с помощью лекарственных препаратов. Доза подбирается, контролируется и обеспечивает потребность в гормонах. На качестве жизни пациентов это практически не сказывается. Самостоятельное назначение любых препаратов, в том числе и препаратов йода, недопустимо. Лучше все вопросы задать эндокринологу, специалисту, который оценит состояние всего организма, назначит нужные анализы и даст рекомендации не только по их результатам, но и по совокупности всех факторов (наследственность, факторы риска, возраст, половой признак и так далее).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Онкосреда. Рак тела матки, или почему у женщин не бывает «второй молодости»

Невозможно пропустить и не вылечить, если не постараться. (подробности)

Онкосреда. Как южноуральские женщины тянут кота за хвост и «в награду» получают рак

Секретные материалы для прекрасной половины Челябинской области. (подробности)

Онкосреда. Рак кишечника: дело темное, тонкое, извилистое и многоликое

Онкосреда. Рак кишечника: дело темное, тонкое, извилистое и многоликое. (подробности)

Онкосреда. Рак кожи: не красный, не чешется и не болит

Почему южное солнце южноуральцам «не светит». (подробности)

Онкосреда. Спорный и спорящий: рак простаты любит маскировку

Жёнам на заметку: мужчины стесняются и боятся этой болячки, а зря. (подробности)

Онкосреда. Рак желудка: ранняя диагностика — в руках самого пациента

Расскажем, как зеленые овощи помогают избежать, а соль наоборот — «заработать», страшный недуг. (подробности)

Онкосреда. Рак легкого: коварен, прожорлив и смертельно опасен

Что нужно знать об этом заболевании. (подробности)

Онкосреда. Просто пощупать: рак молочной железы первыми чаще всего обнаруживают мужчины

Рак молочной железы в Челябинской области, как и по всей России, — локализация №1 по онкозаболеваемости. (подробности)

Онкосреда. Синдром Анжелины Джоли, или почему так важно не рваться в королевы

Разберемся, как вывести рак яичников на чистую воду. (подробности)

Аденома щитовидной железы — ПроМедицина Уфа

Аденома щитовидной железы – доброкачественная опухоль, которая происходит из железистых клеток. Она может иметь различные размеры. Новообразование часто сопровождается повышенной функцией щитовидной железы и способно трансформироваться в злокачественную опухоль.
Заболевание встречается у женщин в 3–4 раза чаще, чем у мужчин, обычно после 40 лет.

Причины

Факторы, способствующие возникновению аденомы щитовидной железы:

• Повышенная активность гипофиза. Аденомы часто возникают на фоне избыточного влияния на ткань железы гормонов, которые вырабатываются в гипофизе.
• Нарушение функции вегетативной нервной системы, регулирующей работу внутренних органов.
• Неблагоприятная экология.
• Наследственность. Если есть близкие родственники с диагностированной аденомой, то вероятность развития заболевания выше.
• Действие на организм различных токсических веществ.
• Профессиональные вредности.
• Общий гормональный дисбаланс.
• Токсическая аденома щитовидной железы может развиваться из нетоксического узла или на фоне узлового зоба.

Симптомы

Если аденома не сопровождается повышенной выработкой гормонов щитовидной железы, то в течение длительного времени симптомы заболевания отсутствуют. Новообразование выявляется случайно, во время профилактических осмотров эндокринолога.

Общие симптомы, которые могут возникать на начальных стадиях аденомы щитовидной железы: снижение массы тела, плохая переносимость высокой температуры, повышенная тревожность, раздражительность, чрезмерная потливость, быстрая утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, учащенное сердцебиение.

При дальнейшем течении аденомы щитовидной железы появляются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, повышается артериальное давление, иногда появляется небольшое постоянное повышение температуры тела.

Диагностика

Если пациент почувствовал слабость, обнаружил в области горла уплотнение или у него имеются другие симптомы, указывающие на аденому, ему необходимо обратиться к эндокринологу. Врач задаст несколько вопросов, касающихся симптомов и причин заболевания, и приступит к осмотру. Обязательно в этой ситуации проводится пальпация, но запущенную аденому видно и без ощупывания. На основе осмотра и по ряду симптомов эндокринолог сможет понять, как работает железа в данный момент, имеется ли гиперфункция. Определить тип аденомы и то, не является ли она злокачественной, можно только после ее исследования и специальных анализов.

Прежде всего, пациенту проводят ультразвуковое исследование. С его помощью можно определить размеры опухоли, ее форму. Если врач видит округлый ободок вокруг аденомы, то это свидетельствует о наличии ярко выраженной капсулы, внутри которой находится узел, и указывает на наличие аденомы щитовидной железы токсического типа. При других типах аденомы такой картины не наблюдается.

Иногда в узле может встречаться полость – цистаденома. Появляется она в результате нарушения кровообращения и развития некроза. Полость может быть наполнена кровью или серозной жидкостью. Цистаденома является вторичной патологией и может возникать примерно в 30% случаев.

Чтобы определить тип аденомы и ее природу, необходимо провести цитологическое исследование. Забор образца проводят с помощью пункции, иногда под контролем УЗИ. Кроме того, пациенту назначают общий анализ крови и анализ на гормоны. Если эти исследования не дали никакого результата, то пациенту могут назначить компьютерную и магнитно-резонансную томографию щитовидки.

Лечение

На сегодняшний день единственно эффективным методом лечения аденомы является ее оперативное удаление. Чаще всего хирурги останавливают свой выбор на гемиструмэктомии, то есть удаляют одну долю железы, а второй при этом приходится возложить «на свои плечи» всю работу по синтезу тиреоидных гормонов. Если этого не достигается, пациент получает пожизненную гормональную терапию препаратами L-тироксина. Важно провести интраоперационное гистологическое исследование взятого материала. Если по его результатам окажется, что удаляемая опухоль действительно является аденомой, объем операции не увеличивают. А вот если гистологическая картина укажет на злокачественную опухоль, придется расширять операцию, и проводить полное удаление ткани щитовидной железы вместе с паращитовидными железами. В этих случаях пожизненного приема таблеток Эутирокса после операции пациенту не избежать. В случаях, когда речь идет про токсическую аденому, необходимо вначале привести в порядок уровень гормонов щитовидной железы при помощи назначения тиреостатических препаратов, а потом уже оперировать.

Помимо операции при лечении аденомы щитовидной железы на сегодняшний день применяют такие методы, как этанол-деструкция, а также радиойодтерапия. В первом случае в аденому вводят 95% спирт под контролем УЗИ. Спирт разрушает клетки, и приводит к последующему развитию соединительной ткани на месте узла. Благодаря плотной капсуле аденомы с помощью этанол-деструкции удается воздействовать на саму опухоль, а близрасположенные ткани щитовидной железы при этом не страдают. При радиойодтерапии больному дают принять радиоактивный йод внутрь, после чего необходим изоляционный режим в течение недели.

Узелков щитовидной железы: когда беспокоиться

Предположим, вы идете к врачу на осмотр, и, когда она ощупывает вашу шею, она замечает шишку. Затем предположим, что она говорит вам, что у вас на щитовидной железе узелок. Пришло время паниковать?

Нет, говорят эксперты отделения отоларингологии и хирургии головы и шеи Джонса Хопкинса. Узлы щитовидной железы — даже случайные раковые — поддаются лечению.

Вот что вам нужно знать о узелках щитовидной железы и о том, как следует беспокоиться, если они у вас появятся.

Насколько распространены узелки щитовидной железы?

Узелки щитовидной железы очень распространены, особенно в США. По оценкам экспертов, примерно у половины американцев они появятся к 60 годам. Некоторые из них твердые, а некоторые представляют собой кисты, заполненные жидкостью. Остальные смешанные.

Поскольку многие узлы щитовидной железы не имеют симптомов, люди могут даже не знать, что они есть. В других случаях узелки могут стать достаточно большими, чтобы вызвать проблемы. Но даже более крупные узлы щитовидной железы поддаются лечению, иногда даже без хирургического вмешательства.

Рак узелков щитовидной железы?

Подавляющее большинство — более 95% — узлов щитовидной железы доброкачественные (доброкачественные). Если возникает беспокойство по поводу возможности рака, врач может просто порекомендовать контролировать узел с течением времени, чтобы увидеть, растет ли он.

Ультразвук может помочь оценить узелок щитовидной железы и определить необходимость биопсии. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы может собирать образцы клеток из узелка, которые под микроскопом могут предоставить вашему врачу дополнительную информацию о поведении узелка.

Как лечить узелок щитовидной железы?

Даже доброкачественное новообразование на щитовидной железе может вызвать симптомы. Если узелок щитовидной железы вызывает проблемы с голосом или глотанием, ваш врач может порекомендовать лечить его с помощью операции по удалению всей или части щитовидной железы.

Если врач рекомендует удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия), возможно, вам даже не придется беспокоиться о шраме на шее. Некоторым пациентам подходит операция на щитовидной железе без рубца, когда хирург достигает щитовидной железы через разрез, сделанный на внутренней стороне нижней губы.

Более новая альтернатива, которую врач может использовать для лечения доброкачественных узелков в офисе, называется радиочастотной абляцией (РЧА). Радиочастотная абляция использует зонд для доступа к доброкачественному узлу под ультразвуковым контролем, а затем обрабатывает его электрическим током и теплом, что сокращает узел. Это просто: большинство людей, получавших РЧА, на следующий день без проблем возвращаются к своей обычной деятельности.

А что, если это рак щитовидной железы?

Диагноз рака всегда вызывает беспокойство, но даже если узелок оказывается раком щитовидной железы, у вас все равно есть много причин для надежды.

Рак щитовидной железы — один из наиболее поддающихся лечению видов рака. Операция по удалению железы обычно решает проблему, и рецидивы или распространение раковых клеток встречаются редко. Людям, перенесшим операцию на щитовидной железе, может потребоваться прием гормонов щитовидной железы после этого, чтобы поддерживать химический баланс своего тела.

Доброкачественный он или нет, но с раздражающим узлом щитовидной железы часто можно успешно справиться. Выбор опытного специалиста может означать больше возможностей для персонализации вашего лечения и достижения лучших результатов.

Хирургическое отделение — Узлы щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы (зоб) и образования внутри нее (узелки) встречаются относительно часто. Они могут быть очевидны невооруженным глазом или могут быть обнаружены случайно при визуализации шеи, такой как сонограмма сонных артерий или КТ или МРТ позвоночника. Большинство зобов и узлов щитовидной железы не влияют на здоровье человека.

Интервью Медицинского центра UCSF с доктором Инсу Су: Лечение узлов и рака щитовидной железы

Обзор

Зоб и узелки щитовидной железы, вызывающие нежелательные симптомы или отрицательно влияющие на здоровье человека, требуют лечения, часто хирургического вмешательства на щитовидной железе.К таким ситуациям относятся:

• Большой зоб, вызывающий дискомфорт или затрудняющий дыхание или глотание.
• Многоузловой зоб, особенно при сужении дыхательных путей, пищевода или кровеносных сосудов.
• Узлы щитовидной железы, диагноз которых не установлен или которые считаются подозрительными на рак после биопсии.
• Узловой зоб, вызывающий гипертиреоз (гиперактивность щитовидной железы), при котором лечение радиоактивным йодом или антитероидными препаратами невозможно.
• Зоб или узелки, являющиеся злокачественными (рак щитовидной железы)

Тироидэктомия — это хирургическая процедура по удалению всей (полная тиреоидэктомия) или части щитовидной железы (частичная тиреоидэктомия).Пациентам также может потребоваться прием препарата левотироксин, перорального синтетического гормона щитовидной железы, после операции в зависимости от того, какая часть железы удалена.

Что такое зоб?

Зоб означает увеличение щитовидной железы, органа в форме бабочки, обвитого спереди и по бокам трахеи (или трахеи) в нижней части шеи.

Щитовидная железа обычно размером с два больших пальца, соединенных вместе в форме буквы V.Он может увеличиваться, когда он неэффективен в производстве гормонов щитовидной железы, воспален или занят опухолями.

Увеличение щитовидной железы может быть генерализованным и гладким, так называемый диффузный зоб ; или он может стать больше из-за роста одной или нескольких отдельных шишек (узелков) внутри железы, узловой зоб .

Зоб может продолжать вырабатывать необходимое количество гормонов щитовидной железы, и в этом случае он называется эутиреоидным зобом или нетоксическим зобом ; или зоб может развиться в условиях либо гиперпродукции гормона щитовидной железы, называемого токсическим зобом , либо неспособности вырабатывать достаточное количество гормонов щитовидной железы, называемого зобным гипотиреозом .

Что такое узелок щитовидной железы?

Узел щитовидной железы — это просто образование в щитовидной железе. Узлы щитовидной железы встречаются относительно часто; 6% взрослых женщин и 2% взрослых мужчин в США имеют узелки щитовидной железы, которые можно прощупать при осмотре. Более того, тщательный осмотр щитовидной железы с помощью сонографического изображения показывает, что у одной трети женщин и одной пятой мужчин в железах есть небольшие узелки.

Щитовидная железа может содержать только один узел ( одиночный узелок щитовидной железы или одноузловой зоб ) или несколько из них ( многоузловой зоб ).Узлы щитовидной железы могут быть твердыми, если они состоят из клеток щитовидной железы или других клеток или скопления накопленного гормона щитовидной железы, называемого коллоидом. Когда узелки содержат жидкость, они называются кистозными узелками. Это могут быть полностью заполненные жидкостью ( простые кисты) или частично твердые и частично жидкие ( сложные кисты) .

Узлы щитовидной железы сильно различаются по размеру. Многие из них достаточно большие, чтобы их можно было увидеть и почувствовать ( пальпируемых узелков, ). Некоторые многоузловые зобы могут становиться огромными, выпирая из шеи и над ключицами или распространяясь вниз в грудную клетку за грудиной — состояние, называемое субтернальным зобом .На другом конце спектра большинство узлов щитовидной железы слишком малы, чтобы их можно было вообще увидеть или почувствовать, и они называются непальпируемыми узлами .

Такие маленькие узелки обнаруживаются, когда человеку проводят медицинскую визуализацию по какой-либо другой причине, например, сонограмму сонных артерий; компьютерная томография или МРТ шеи, головы или груди; или сканирование ПЭТ. Эти очень маленькие, случайно обнаруженные узелки щитовидной железы называются инциденталомами щитовидной железы.

Наконец, конечно, узелки щитовидной железы также можно классифицировать как доброкачественные или злокачественные в зависимости от того, имеют ли клетки, из которых они состоят, возможность распространяться за пределы щитовидной железы в соседние ткани или отдаленные части тела.Конкретные причины узелков щитовидной железы и способы их различения обсуждаются ниже.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб — это увеличенная щитовидная железа с зобом, состоящим из множественных узлов щитовидной железы. Узелки могут быть очень маленькими (часто всего несколько миллиметров) или большего размера (несколько сантиметров), и часто бывает доминирующий узелок. Ключевой вопрос заключается в том, являются ли узелки доброкачественными или злокачественными (злокачественными). Более подробно это обсуждается ниже.

Что делает щитовидная железа

Чтобы понять, почему развиваются некоторые типы зоба, сначала важно знать, какова нормальная функция щитовидной железы и как она регулируется. Щитовидная железа вырабатывает и выделяет в кровь два небольших химических вещества, называемых гормонами щитовидной железы: тироксин (T4) и трийодтиронин (T3) . Каждая из них состоит из пары связанных аминокислот тирозина, к которым присоединены четыре или три молекулы йода соответственно.

Йод, необходимый для выработки гормонов щитовидной железы, поступает из морепродуктов, молочных продуктов, хлеба из магазина и йодированной соли. После абсорбции йод в крови улавливается специальным насосом в клетках щитовидной железы, который называется симпортером йодида натрия. В щитовидной железе также есть несколько специализированных биохимических «связывающих машин», называемых ферментами, которые затем выполняют шаги, необходимые для присоединения йода к определенным частям очень большого белка, называемого тиреоглобулином, который производится только клетками щитовидной железы.

Некоторая часть этого тиреоглобулина с присоединенными молекулами йода хранится в железе в виде липкой пасты, называемой коллоидом , которая обычно находится в центре фолликулов, которые представляют собой шарики клеток щитовидной железы с полым центром.

Регулируемое количество гормонов щитовидной железы постоянно отделяется от тиреоглобулина и выделяется в кровь для доставки в ткани по всему телу. В ядре почти каждой клетки гормоны щитовидной железы связываются с молекулами, называемыми рецепторами Т3, которые прикреплены к сегментам ДНК, которые регулируют определенные гены.Точный контроль того, сколько белков произведено из этих генетических схем, поддерживает нормальное или эутиреоидное состояние щитовидной железы. Чрезмерная активация этих генов аномально высокими уровнями гормонов щитовидной железы вызывает гипертиреоз; неадекватная активация генов из-за недостаточного производства гормонов щитовидной железы вызывает гипотиреоз.

Щитовидная железа обычно вырабатывает нужное количество гормонов под строгим контролем гипофиза, который является продолжением мозга. Специализированные клетки гипофиза вырабатывают тиреотропный гормон (ТТГ), который перемещается с кровью в щитовидную железу, где ТТГ связывается со своими собственными рецепторами на клетках щитовидной железы, побуждая их расти и производить больше гормонов щитовидной железы.Обычно эта система поддерживается в равновесии за счет отрицательной обратной связи гормонов щитовидной железы с секретирующими ТТГ клетками гипофиза (а также с той частью мозга, которая их контролирует).

Причины зоба

Три категории проблем являются причиной почти всех случаев увеличения щитовидной железы: неэффективное производство гормонов щитовидной железы, воспаление железы и опухоли щитовидной железы:

1. Когда железа неэффективна в производстве достаточного количества гормона щитовидной железы, она компенсирует это увеличением.Во всем мире наиболее распространенной причиной является дефицит йода в рационе , состояние, которое, по оценкам, все еще поражает 100 миллионов человек, живущих в бедных обществах. Йод является важным строительным материалом для гормонов щитовидной железы; при отсутствии адекватного питания железа становится больше.

   Когда более 10% населения страдает зобом из-за йодной недостаточности, это называется эндемическим зобом . Другие последствия тяжелого дефицита йода включают гипотиреоз и кретинизм, синдром умственной отсталости, низкий рост, глухоту и характерные лицевые деформации, которые поражают детей, рожденных от гипотиреозных матерей в регионах с дефицитом йода.(Для получения дополнительной информации см. Веб-сайт Международного совета по йододефицитным заболеваниям: www.iccidd.org.)

   Люди с дефектами в их генетических схемах белков, которые позволяют щитовидной железе вырабатывать гормон щитовидной железы (например, мутации в молекулярных насос, который позволяет щитовидной железе концентрировать йод внутри себя), как правило, приводит к развитию зоба. Некоторые лекарства также могут нарушать нормальную функцию щитовидной железы и приводить к компенсаторному увеличению железы, например карбонат лития, который вызывает зоб у 10% людей, принимающих это лекарство.

2. Воспаление щитовидной железы ( тиреоидит ) может вызвать отек железы. Некоторые формы воспаления щитовидной железы довольно распространены, например, аутоиммунный тиреоидит и безболезненный (послеродовой) тиреоидит. Аутоиммунный тиреоидит (также называемый тиреоидитом Хашимото) возникает, когда иммунная система человека обращается против его собственной щитовидной железы, вызывая ее воспаление, обычно вызывая набухание железы и часто делая ее неактивной.

   Аутоиммунный тиреоидит может впервые появиться у детей и молодых людей, но его заболеваемость резко возрастает у людей среднего и пожилого возраста.К другим типам тиреоидита, вызывающего зоб, относятся: 1. безболезненный (послеродовой) тиреоидит, самоограничивающееся воспаление щитовидной железы, которое может исчезнуть без лечения и затрагивает не менее пяти процентов женщин в течение года после беременности; 2. подострый тиреоидит, вызывающий болезненное увеличение щитовидной железы в результате вирусной инфекции; и 3. другие более редкие формы инфекционного тиреоидита; и 4. лекарственный тиреоидит, например, вызванный амиодароном и интерфероном альфа; и 5. редкое фиброзное заболевание, называемое тиреоидитом Рейдела.(Для получения дополнительной информации см. Knol по тиреоидиту.)

3. Зоб может быть результатом опухолей щитовидной железы, которые обычно доброкачественные, но иногда и злокачественные. Большинство опухолей щитовидной железы представляют собой отдельные узелки, но есть несколько видов рака щитовидной железы, которые могут вызывать общий отек железы. К ним относятся инфильтрирующий папиллярный рак щитовидной железы, лимфома и анапластический рак щитовидной железы. Некоторые факты заставляют задуматься о том, что зоб может быть злокачественным.

   К ним относятся один или несколько из следующих симптомов: быстрое увеличение зоба в течение нескольких недель, появление новой боли, связанной с щитовидной железой, затрудненное глотание, одышка или кашель с кровью; или зоб у кого-то с факторами риска рака щитовидной железы, например, у человека, у которого в детстве было облучение шеи, или у кого есть близкий родственник с раком щитовидной железы. (См. Ниже и кнол по раку щитовидной железы.)

Таблица 1. Причины, особенности и методы лечения некоторых распространенных причин зоба

Тип зоба	Причина	Типичные симптомы и признаки
Дефицит йода (эндемический зоб)	Недостаточное потребление йода с пищей	Увеличение щитовидной железы (зоб) Нормальная или пониженная активность щитовидной железы (гипотиреоз)
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)	Аутоиммунная стимуляция щитовидной железы	Зоб Гипертиреоз
Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото, хронический лимфоцитарный)	Стойкое воспаление иммунной системы собственной щитовидной железы человека	Зоб Гипотиреоз
Подострый тиреоидит (болезненный по де Кервену)	Вирусная инфекция	Болезненная, болезненная и опухшая железа Недомогание, лихорадка, озноб и ночная потливость Тиреотоксикоз, часто сменяющийся гипотиреозом
Токсическая аденома и токсический многоузловой зоб	Доброкачественная опухоль (опухоли) щитовидной железы	Узловой зоб Гипертиреоз
Зоб и узлы щитовидной железы с подозрением на злокачественное новообразование	Злокачественные опухоли щитовидной железы	Нет симптомов Локальные симптомы на шее Симптомы распространения опухоли

Причины узелков щитовидной железы

Узлы щитовидной железы, образования в щитовидной железе, могут быть результатом чрезмерного роста доброкачественных клеток (аденоматозная гиперплазия) или фактических дискретных опухолей, состоящих из клеток щитовидной железы, которые могут быть доброкачественными или злокачественными.Узлы щитовидной железы иногда могут содержать жидкость, которая обычно собирается из-за кровотечения из хрупких кровеносных сосудов при опухолях щитовидной железы, так называемая кистозная дегенерация. Это событие иногда вызывает внезапное появление боли и отека в передней части шеи, который обычно проходит в течение нескольких дней.

К счастью, более 90% узлов щитовидной железы не являются раком, но злокачественность следует учитывать у каждого пораженного человека. Часто пациентов с небольшими узелками щитовидной железы, диаметром менее 1 см и отсутствием факторов риска рака щитовидной железы можно просто повторно обследовать или визуализировать с помощью сонографии, чтобы убедиться, что узелок не увеличивается.Для более крупных узелков обычно указываются дополнительные исследования, как описано ниже.

Ключевые проблемы при зобе и узлах щитовидной железы

Каждый раз, когда у человека появляется зоб или узелок щитовидной железы, необходимо ответить на три вопроса.

1. Является ли железа или ее часть настолько большой, что она растягивает, сжимает или вторгается в близлежащие структуры?

   Набухание щитовидной железы может вызывать ощущение стянутости или, что реже, боли в передней части шеи.Зоб или узелок могут сдавливать дыхательное горло (трахею), вызывая кашель или одышку, в то время как давление на глотательную трубку (пищевод) может вызвать дискомфорт при глотании или даже невозможность опустить что-либо. Когда зоб распространяется вниз в грудную клетку, кровь, возвращающаяся из шеи и головы, может быть частично заблокирована, что приводит к вздутию шейных вен. Когда зоб или узелок вызваны раком, опухоль может фактически прорасти в близлежащие структуры, вызывая боль, охриплость при поражении нервов голосового аппарата или кашель с кровью при проникновении в трахею.
   

2. Железа функционирует нормально, гиперактивна или понижена?
   
   Зоб — характерный признак всех распространенных форм гипертиреоза. Например, при гипертироидной болезни Грейвса обычно бывает диффузный или генерализованный зоб; а при токсических аденомах и токсическом многоузловом зобе в железе встречаются одиночные и множественные узелки соответственно. Люди с гипертиреозом, вызванным безболезненным тиреоидитом или подострым тиреоидитом, также обычно имеют умеренный диффузный зоб.

   И наоборот, люди с гипотиреозом также часто болеют зобом. Например, наиболее частая причина гипотиреоза, аутоиммунный тиреоидит, обычно вызывает диффузное увеличение железы, которое в 1,5–3 раза превышает нормальный размер. Следовательно, функция щитовидной железы должна быть оценена у всех пациентов с зобом или узлом щитовидной железы. Лучшим тестом для выявления обоих состояний является концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, которая снижена до низкого уровня у людей с гипертиреозом и повышена у людей с гипотиреозом.

3. В-третьих, причиной зоба или узла щитовидной железы является злокачественная опухоль? К счастью, у большинства пациентов с зобом или узлом щитовидной железы нет рака щитовидной железы. Часто другие признаки у пациента с зобом, такие как признаки гипертиреоидной болезни Грейвса, делают ненужным проведение дополнительных тестов для исключения рака. С другой стороны, почти каждый человек с узлом щитовидной железы более 1,0–1,5 см в диаметре должен быть обследован на предмет возможности рака щитовидной железы.Подход к этим диагностическим оценкам обсуждается ниже.

Ответ на эти три важных вопроса начинается со сбора определенных фактов об истории болезни человека и любых недавних симптомах. (Таблица 2)

Таблица 2. Ключевые проблемы, которые необходимо оценить у человека с зобом или узлом щитовидной железы

Пол и возраст	Зоб и узелки чаще встречаются у женщин и пожилых людей, но узелки у мужчин и моложе более склонны к раку
Местные симптомы шеи	Отек или боль в передней части шеи Новая стойкая охриплость Новый и постоянный кашель Кровяной кашель Одышка
Симптомы возможного распространения рака	Боль в костях в одной точке без облегчения Слабость или онемение руки или ноги, которые не проходят
Симптомы гипертиреоза	Похудание, непереносимость тепла, дрожащие руки, учащенное сердцебиение, бессонница, беспокойство, учащенное опорожнение кишечника — особенно если симптомы новые или постоянные
Симптомы гипотиреоза	Увеличение веса, непереносимость холода, запор, очень сухая кожа, замедленное мышление, подавленное настроение, мышечные судороги — особенно если симптомы новые или постоянные
Факторы риска рака щитовидной железы	Облучение шеи в детстве Семейный анамнез рака щитовидной железы Семейный анамнез полипов толстой кишки Семейный анамнез опухолей паращитовидной железы или надпочечников

Диагностика

Врач при физикальном осмотре осмотрит признаки увеличения щитовидной железы: вся железа или узелок; его твердость, подвижность и нежность; и есть ли увеличение близлежащих лимфатических узлов.Врач также будет искать признаки избытка или недостатка гормонов щитовидной железы. Хотя история болезни и физикальное обследование иногда дают важные подсказки, почти всегда необходимо проводить дополнительные диагностические тесты, чтобы с уверенностью ответить на ключевые клинические вопросы.

Сонограмма щитовидной железы излучает неслышимые звуковые волны в шею, а отраженные эхосигналы отражают щитовидную железу и окружающие ткани; это может подтвердить, что шишка на шее находится в щитовидной железе, показать, кистозная она или твердая, и точно измерить ее размер.Анализ крови на ТТГ может исключить все распространенные причины гипертиреоза и гипотиреоза.

Если ТТГ низкий, то есть вероятность, что у человека доброкачественная, но гиперфункционирующая аденома щитовидной железы; поэтому следующим шагом для этих людей часто является радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы увидеть, действительно ли увеличение железы является «горячим» узлом. Это важно, потому что почти все раковые узлы щитовидной железы «холодные» при радионуклидном сканировании; К сожалению, так много доброкачественных узлов щитовидной железы, поэтому этот тест не очень полезен для людей, у которых еще нет низкого уровня ТТГ, предполагающего гипертиреоз.

Если ТТГ повышен, у человека, вероятно, имеется недостаточная активность щитовидной железы, и ее увеличение может быть признаком аутоиммунного тиреоидита. Если ТТГ в норме или высокий, то большинству людей с узлом щитовидной железы размером более 1,0-1,5 см (1/2 дюйма) в диаметре, а также лицам с подозрительным зобом необходимо пройти тонкоигольную аспирационную биопсию для получения клеток щитовидной железы. цитологическая оценка экспертом-патологом.

Результаты биопсии щитовидной железы делятся на четыре категории.) Во-первых, это неадекватный образец, в котором просто недостаточно ткани щитовидной железы для постановки диагноза. Людям с этой находкой требуется повторная биопсия.

Во-вторых, и, к счастью, чаще всего отчет о биопсии доброкачественный. Люди с этой категорией узелков обычно не нуждаются в хирургическом вмешательстве и могут периодически осматриваться врачом, чтобы убедиться, что их зоб или узелок не увеличивается постепенно.

В-третьих, биопсия может убедительно предположить наличие рака щитовидной железы. Когда результаты биопсии являются злокачественными, в 95% случаев у человека действительно обнаруживается рак щитовидной железы при последующей операции, поэтому операция показана, если у человека нет других серьезных медицинских проблем.

Четвертая категория результатов биопсии щитовидной железы является неопределенной или неопределенной. Каждая пятая биопсия попадает в эту группу, в которой была получена адекватная ткань, но особенности наблюдаемых клеток просто недостаточно характерны для доброкачественного или злокачественного узелка, чтобы быть уверенным. Этой последней группе обычно также показано хирургическое вмешательство (см. Ниже), потому что среди людей с таким исходом биопсии у 15% окажется рак щитовидной железы после того, как узелок будет удален хирургическим путем и полностью обследован.

Лечение

Необходимость лечения зоба зависит от ответов на три ключевых клинических вопроса. Если щитовидная железа настолько велика, что вызывает симптомы из-за растяжения или сжатия соседних структур, или если она настолько велика, что выглядит некрасиво, может потребоваться хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Если зоб связан с состоянием, вызывающим гипертиреоз, как, например, болезнь Грейвса или токсический узловой зоб, лечение радиоактивным йодом может быть эффективным как для контроля гиперактивности железы, так и для уменьшения ее размера.

Некоторые нормально функционирующие (нетоксичные) узловой зоб можно уменьшить с помощью терапии радиоактивным йодом. Если щитовидная железа увеличена в результате аутоиммунного (Хашимото) тиреоидита и железа также недостаточно активна из-за высокого уровня ТТГ в крови, то начало приема гормонов щитовидной железы (L-тироксин) может одновременно лечить гипотиреоз и частично уменьшить железу.

Хирургия

Точно так же узелки щитовидной железы могут потребовать хирургического удаления или радиоактивного йода в зависимости от их размера и того, вызывают ли они гипертиреоз.Кроме того, узелки щитовидной железы, подозрительные на злокачественные новообразования, должны быть удалены вместе с остальной частью щитовидной железы, чтобы предотвратить распространение рака щитовидной железы.

Большинству людей с цитологически неопределенным результатом также рекомендуется удалить как минимум половину щитовидной железы с удаленным узлом, потому что у каждого седьмого из этих людей будет обнаружен рак щитовидной железы. Использование гормона щитовидной железы для восстановления работы щитовидной железы и уменьшения узлов щитовидной железы — часто предписываемое в прошлом — в настоящее время оказалось относительно неэффективным.

Преимущества и риски хирургии

Операция на щитовидной железе позволяет удалить половину (лобэктомия щитовидной железы или гемитиреоидэктомия) или всю щитовидную железу (полная тиреоидэктомия), чтобы с уверенностью установить, является ли зоб или узелок раком. Операция по удалению увеличенной щитовидной железы может уменьшить сдавление близлежащих структур и улучшить симптомы у пациентов с затрудненным глотанием, кашлем или одышкой. Хирургия щитовидной железы также может вылечить определенные формы гиперактивности щитовидной железы, связанные с зобом или узелками.

Операция на щитовидной железе почти всегда требует госпитализации и анестезии. Разрез вызывает боль в течение одного или двух дней после операции и оставляет шрам, который обычно не виден через год. Как и при любой операции, кровотечение и инфекция могут осложнить операцию на щитовидной железе.

За щитовидной железой находятся два набора важных структур, которые могут быть случайно повреждены во время операции на щитовидной железе.Возвратные гортанные нервы проходят вдоль дыхательного горла на пути к голосовой коробке (гортани), где они контролируют мышцы, двигающие голосовые связки. Если один из этих нервов перерезан, раздроблен или прекращено кровоснабжение, человек в определенной степени потеряет голос.

Этот паралич голосовых связок может привести к разнообразным изменениям голоса, от потери одной или двух октав во время пения до неспособности кричать и до сильно вырубающего шепота голоса. Если повреждены оба возвратных гортанных нерва, у человека может возникнуть затрудненное дыхание, и ему потребуется создать отверстие, соединяющее дыхательное горло с передней частью шеи (трахеостомия).

Четыре паращитовидные железы также расположены позади щитовидной железы: по две с каждой стороны. Если паращитовидные железы случайно удалены или повреждены, уровень кальция в крови пациента упадет, что приведет к покалыванию, онемению и мышечным спазмам. В редких случаях очень низкий уровень кальция может привести к спазму горла или судорогам. К счастью, эти осложнения необычны для опытного хирурга, специализирующегося на щитовидной железе; легкие травмы часто проходят спонтанно в течение нескольких дней или недель после операции; и есть методы лечения, которые могут улучшить положение.

Радиоактивный йод

Радиоактивный йод в основном используется для лечения зоба или узелка, когда он является причиной сверхактивной щитовидной железы. Радиоактивный йод также иногда используется для уменьшения гиперактивного зоба.

UCSF — крупный специализированный центр эндокринной хирургии. Эндокринные хирурги в UCSF выполняют большое количество операций на щитовидной железе с отличными результатами.

Для получения дополнительной информации о хирургии щитовидной железы

Посетите сайт обучения пациентов AAES

Узлы щитовидной железы — Диагностика и лечение

Диагноз

При оценке опухоли или узелка на шее одна из основных целей вашего врача — исключить возможность рака.Но ваш врач также захочет узнать, правильно ли работает ваша щитовидная железа. Всего тестов:

• Физический экзамен. Ваш врач, скорее всего, попросит вас проглотить, пока он или она исследует вашу щитовидную железу, потому что узел в вашей щитовидной железе обычно перемещается вверх и вниз во время глотания.

  Ваш врач также будет искать признаки и симптомы гипертиреоза, такие как тремор, чрезмерно активные рефлексы и учащенное или нерегулярное сердцебиение. Он или она также проверит наличие признаков и симптомов гипотиреоза, таких как медленное сердцебиение, сухость кожи и отек лица.

• Функциональные тесты щитовидной железы. Тесты, измеряющие в крови уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов, вырабатываемых вашей щитовидной железой, могут указать, есть ли у вас гипертиреоз или гипотиреоз.
• УЗИ. Этот метод визуализации использует высокочастотные звуковые волны для получения изображений вашей щитовидной железы. Ультразвук щитовидной железы дает наилучшую информацию о форме и структуре узелков. Врачи могут использовать его, чтобы отличить кисты от твердых узелков или определить наличие множественных узелков.Врачи могут также использовать его в качестве руководства при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии.

• Тонкоигольная аспирационная биопсия. Узелки часто берут на биопсию, чтобы убедиться в отсутствии рака. Во время процедуры ваш врач вводит очень тонкую иглу в узелок и удаляет образец клеток.

  Процедура обычно проводится в кабинете врача, занимает около 20 минут и сопряжена с небольшими рисками. Часто ваш врач будет использовать ультразвук, чтобы направить положение иглы.Затем ваш врач отправляет образцы в лабораторию для анализа под микроскопом.

• Сканирование щитовидной железы. Ваш врач может порекомендовать сканирование щитовидной железы, чтобы оценить узлы щитовидной железы. Во время этого теста изотоп радиоактивного йода вводится в вену на руке. Затем вы ложитесь на стол, а специальная камера выводит изображение вашей щитовидной железы на экран компьютера.

  Узелки, вырабатывающие избыток гормона щитовидной железы, называемые горячими узлами, обнаруживаются при сканировании, потому что они поглощают больше изотопа, чем нормальная ткань щитовидной железы.Горячие узелки почти всегда доброкачественны.

  В некоторых случаях узелки, которые поглощают меньше изотопа, называемые холодными узелками, являются злокачественными. Однако сканирование щитовидной железы не может отличить холодные узелки, которые являются злокачественными, и не злокачественными.

Лечение

Лечение зависит от типа имеющегося у вас узла щитовидной железы.

Лечение доброкачественных узелков

Если узелок щитовидной железы не является злокачественным, варианты лечения включают:

• Бдительное ожидание. Если биопсия показывает, что у вас доброкачественный узелок щитовидной железы, ваш врач может посоветовать просто понаблюдать за вашим состоянием.

  Обычно это означает регулярный медицинский осмотр и функциональные тесты щитовидной железы. Он также может включать ультразвуковое исследование. Вам также может потребоваться повторная биопсия, если узелок станет больше. Если доброкачественный узелок щитовидной железы не изменился, лечение может никогда не потребоваться.

• Гормональная терапия щитовидной железы. Если ваш тест на функцию щитовидной железы обнаруживает, что ваша железа не производит достаточного количества гормонов щитовидной железы, ваш врач может порекомендовать терапию гормонами щитовидной железы.
• Хирургия. Доброкачественный узелок иногда может потребовать хирургического вмешательства, если он настолько велик, что затрудняет дыхание или глотание. Врачи могут также рассмотреть возможность операции людям с большим многоузловым зобом, особенно когда зоб сужает дыхательные пути, пищевод или кровеносные сосуды. Узлы, диагностированные при биопсии как неопределенные или подозрительные, также нуждаются в хирургическом удалении, чтобы их можно было исследовать на наличие признаков рака.

Лечение узелков, вызывающих гипертиреоз

Если узелок щитовидной железы вырабатывает гормоны щитовидной железы, что приводит к перегрузке нормального уровня выработки гормонов щитовидной железы, ваш врач может порекомендовать лечить вас от гипертиреоза.Это может включать:

• Йод радиоактивный. Врачи используют радиоактивный йод для лечения гипертиреоза. В капсулах или в жидкой форме радиоактивный йод усваивается щитовидной железой. Это приводит к уменьшению узелков и исчезновению признаков и симптомов гипертиреоза, обычно в течение двух-трех месяцев.
• Антитроидные препараты. В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать антитиреоидные препараты, такие как метимазол (тапазол), для уменьшения симптомов гипертиреоза.Лечение, как правило, является долгосрочным и может иметь серьезные побочные эффекты на вашу печень, поэтому важно обсудить риски и преимущества лечения со своим врачом.
• Хирургия. Если лечение радиоактивным йодом или антитероидными препаратами невозможно, вы можете быть кандидатом на операцию по удалению сверхактивного узла щитовидной железы. Скорее всего, вы обсудите риски хирургического вмешательства со своим врачом.

Лечение раковых узелков

Лечение злокачественных узлов обычно включает хирургическое вмешательство.

• Наблюдение. Очень маленькие раковые образования имеют низкий риск разрастания, поэтому вашему врачу может быть целесообразно внимательно наблюдать за раковыми узелками перед их лечением. Это решение часто принимается с помощью специалиста по щитовидной железе. Наблюдение включает ультразвуковое наблюдение и выполнение анализов крови.

• Хирургия. Распространенным методом лечения раковых узлов является хирургическое удаление. В прошлом удаление большей части ткани щитовидной железы было стандартной процедурой, называемой почти полной тиреоидэктомией.Однако сегодня более ограниченная операция по удалению только половины щитовидной железы может быть подходящей для некоторых раковых узлов. В зависимости от степени заболевания может использоваться почти полная тиреоидэктомия.

  Риск операции на щитовидной железе включает повреждение нерва, который контролирует голосовые связки, и повреждение паращитовидных желез — четырех крошечных желез, расположенных на задней стороне щитовидной железы, которые помогают контролировать уровень минералов в организме, таких как кальций.

  После операции на щитовидной железе вам понадобится пожизненное лечение левотироксином, чтобы обеспечить организм гормоном щитовидной железы.Ваш специалист по щитовидной железе поможет определить правильную дозу, поскольку для снижения риска рака может потребоваться нечто большее, чем просто заместительная гормональная терапия.

• Спиртовая абляция. Другой вариант лечения некоторых небольших раковых узелков — алкогольная абляция. Этот метод включает введение небольшого количества алкоголя в злокачественный узел щитовидной железы, чтобы разрушить его. Часто требуется несколько сеансов лечения.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Подготовка к приему

Если вы сами видите или чувствуете узелок щитовидной железы — обычно в середине нижней части шеи, чуть выше грудины — позвоните своему лечащему врачу, чтобы он назначил прием для оценки образования.

Часто ваш врач может обнаружить узелки щитовидной железы во время обычного медицинского осмотра. Иногда ваш врач обнаруживает узелок щитовидной железы, когда у вас есть визуализирующий тест, такой как УЗИ, КТ или МРТ, чтобы оценить другое состояние в вашей голове или шее.Узлы, обнаруженные таким образом, обычно меньше тех, что обнаруживаются при физическом осмотре.

После того, как ваш врач обнаружит узелок щитовидной железы, вас, скорее всего, направят к врачу, специализирующемуся на эндокринных заболеваниях (эндокринологу). Чтобы получить максимальную отдачу от встречи, попробуйте эти предложения:

• Не забывайте об ограничениях перед записью. Во время записи на прием обязательно спросите, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, чтобы подготовиться к диагностическим тестам, которые вам могут быть назначены.
• Запишите все симптомы и изменения, с которыми вы сталкиваетесь, , даже если они кажутся не связанными с вашей текущей проблемой.
• Составьте список важной медицинской информации, , включая недавние хирургические процедуры, названия всех лекарств, которые вы принимаете, и любые другие состояния, от которых вы лечились.
• Запишите вашу личную и семейную историю болезни, , включая любые заболевания щитовидной железы или рак щитовидной железы.Сообщите своему врачу о любом облучении, которое вы могли получить в детстве или во взрослом возрасте.
• Запишите вопросы , чтобы задать их врачу. Например, вы, вероятно, захотите узнать, нуждаются ли в лечении узелки, не вызывающие проблем, и какие варианты лечения доступны.

19 июня 2020 г.

Показать ссылки

1. Fisher SB, et al. Случайный узелок щитовидной железы. КА: Онкологический журнал для клиницистов.2018; DOI: 10.3322 / caac.21447.
2. Узлы щитовидной железы. Сеть гормонального здоровья. https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/thyroid-nodules. Доступ 31 октября 2019 г.
3. Узлы щитовидной железы. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/thyroid-nodules/. Доступ 31 октября 2019 г.
4. Гипертиреоз. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/hyperthyroidism/. Доступ 31 октября 2019 г.
5. Росс Д.С. Обзор образования узлов щитовидной железы.https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 31 октября 2019 г.
6. Goldman L, et al., Eds. Щитовидная железа. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 26-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. Доступ 31 октября 2019 г.
7. Ferri FF. Узел щитовидной железы. В: Клинический советник Ферри 2020. Elsevier; 2020. https://www.clinicalkey.com. Доступ 31 октября 2019 г.
8. Росс Д.С. Диагностика и лечение узлов щитовидной железы. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на октябрь.31 января 2019.
9. Hoang JK и др. Понимание рисков и вреда лечения случайных узлов щитовидной железы: обзор. JAMA Otolaryngology — Хирургия головы и шеи. 2017; DOI: 10.1001 / jamaoto.2017.0003.
10. Goldblum JR и др., Ред. Щитовидная железа. В кн .: Хирургическая патология Розай и Акермана. 11-е изд. Эльсельвье; 2018. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 4 ноября 2019 г.
11. Kellerman RD, et al. Рак щитовидной железы. В: Текущая терапия Конна 2019. Elsevier; 2019.https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 4 ноября 2019 г.
12. Perri F и др. Ведение рака щитовидной железы: от подозрительного узла до таргетной терапии. Противораковые препараты. 2018; DOI: 10.1097 / CAD.0000000000000617.
13. Rumack CM, et al., Eds. Щитовидная железа. В кн .: Ультразвук диагностический. 5-е изд. Эльсельвье; 2018. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 7 ноября 2019 г.
14. Kitahara CM, et al. Изменение заболеваемости раком щитовидной железы. Обзоры природы Эндокринология. 2016; DOI: 10.1038 / nrendo.2016.110.
15. Гипотиреоз. Американская тироидная ассоциация. https://www.thyroid.org/hypothyroidism/. По состоянию на 6 декабря 2019 г.
16. Кернс А.Е. (заключение эксперта). Клиника Майо. 5 декабря 2019 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Лазерная абляционная терапия эффективна для уменьшения доброкачественных узлов щитовидной железы, но имеет значительные осложнения.

В исследование был включен 1531 пациент, которым была выполнена лазерная абляция 1534 узелков.В общей сложности 83% узелков были обработаны за один сеанс лазерной абляции, 13% потребовали двух сеансов и 3% потребовали 3 сеанса. Среднее уменьшение объема узелков за 12 месяцев составило 72%. Через 12 месяцев не было изменений функции щитовидной железы. Местные симптомы, связанные с узелками, в целом улучшились, как и косметический вид.

Было 17 осложнений, 8 крупных и 9 мелких; ни один из них не был опасен для жизни. Сразу после сеанса у 8 пациентов произошли изменения голоса, а ларингоскопия показала, что голосовые связки работают неправильно.Все прошли курс лечения стероидами и полностью выздоровели. К незначительным осложнениям относились синяки и ожоги кожи. Около 30% пациентов испытывали боль, часто иррадирующую в челюсть или плечо, которая исчезла при выключении лазера. О стойкой умеренной или сильной боли сообщили около 2%; это исчезло в течение 3 дней. В общей сложности 12 пациентов (0,7%) потеряли сознание и у 141 пациента (3,3%) была лихорадка, которая длилась до 3 дней.

Согласно этому исследованию, лазерная абляция доброкачественных узлов эффективна, воспроизводима, обычно хорошо переносится и имеет низкий риск серьезных осложнений.

КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭТОГО ИССЛЕДОВАНИЯ?

Это интересный метод, который не получил широкого распространения в США. Важно, чтобы все центры, представившие свои данные, имели опыт работы с этой процедурой не менее 2 лет, что, вероятно, способствовало снижению количества сообщаемых осложнений. Основным осложнением почти у 1% пациентов был временный паралич голосовых связок. Также каждый третий пациент испытывал боль во время процедуры. В зависимости от стоимости, связанной с этой техникой, и от того, легко ли ее выполнять врачи, она потенциально может стать более распространенным вариантом лечения доброкачественных узлов щитовидной железы.

— Рональд Б. Купперсмит, доктор медицины, FACS

ССЫЛКИ НА БРОШЮРУ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ATA

Узлы щитовидной железы: http://www.thyroid.org/thyroid-nodules/

Что такое рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы — это тип рака, который начинается в щитовидной железе. Рак начинается, когда клетки начинают бесконтрольно расти. (Чтобы узнать больше о том, как рак возникает и распространяется, см. Что такое рак?)

Щитовидная железа вырабатывает гормоны, которые помогают регулировать обмен веществ, частоту сердечных сокращений, кровяное давление и температуру тела.

Где начинается рак щитовидной железы

Щитовидная железа находится в передней части шеи, ниже щитовидного хряща (кадык). У большинства людей щитовидную железу нельзя увидеть или почувствовать. Он имеет форму бабочки, с двумя долями — правой долей и левой долей — которые соединены узкой частью железы, называемой перешейком (см. Рисунок ниже).

Щитовидная железа состоит из 2 основных типов клеток:

• Фолликулярные клетки используют йод из крови для производства гормонов щитовидной железы, которые помогают регулировать метаболизм человека.Избыток гормона щитовидной железы (гипертиреоз , ) может вызвать учащенное или нерегулярное сердцебиение, проблемы со сном, нервозность, голод, потерю веса и ощущение перегрева. Недостаток гормона (гипотиреоз , ) заставляет человека замедляться, чувствовать усталость и набирать вес. Количество гормона щитовидной железы, выделяемого щитовидной железой, регулируется гипофизом в основании мозга, который производит вещество, называемое гормоном, стимулирующим щитовидную железу, (ТТГ).
• C-клетки (также называемые парафолликулярными клетками ) производят кальцитонин, гормон, который помогает контролировать использование кальция в организме.

Другие, менее распространенные клетки щитовидной железы включают клетки иммунной системы (лимфоциты) и поддерживающие (стромальные) клетки.

Различные виды рака развиваются из каждого вида клеток. Различия важны, потому что они влияют на то, насколько серьезен рак и какой тип лечения необходимо.

В щитовидной железе может развиваться множество видов новообразований и опухолей.Большинство из них доброкачественные (незлокачественные), но другие злокачественные (раковые), что означает, что они могут распространяться на близлежащие ткани и другие части тела.

Доброкачественные заболевания щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы

Изменения размера и формы щитовидной железы часто могут почувствовать или даже увидеть пациенты или их врач.

Аномально большая щитовидная железа иногда называют зобом . У некоторых зоб диффузный , что означает, что вся железа большая.Другой зоб — узловой , что означает, что железа большая и имеет один или несколько узелков (бугорков) в ней. Есть много причин, по которым щитовидная железа может быть больше, чем обычно, и в большинстве случаев это не рак. И диффузный, и узловой зоб обычно вызваны дисбалансом определенных гормонов. Например, недостаток йода в рационе может вызвать изменения уровня гормонов и привести к зобу.

Узлы щитовидной железы

Шишки или шишки в щитовидной железе называются узлами щитовидной железы .Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, но примерно 2 или 3 из 20 являются злокачественными. Иногда эти узелки производят слишком много гормона щитовидной железы и вызывают гипертиреоз. Узлы, которые производят слишком много гормонов щитовидной железы, почти всегда доброкачественные.

У людей могут развиться узелки щитовидной железы в любом возрасте, но чаще всего они возникают у пожилых людей. Менее чем у 1 из 10 взрослых есть узелки щитовидной железы, которые может обнаружить врач. Но когда щитовидная железа исследуется с помощью ультразвука, у гораздо большего числа людей обнаруживаются узлы, которые слишком малы, чтобы их можно было почувствовать, и большинство из них доброкачественные.

Большинство узелков представляют собой кисты, заполненные жидкостью или хранимой формой гормона щитовидной железы, называемого коллоидом . В твердых узелках мало жидкости или коллоида, и они с большей вероятностью могут быть злокачественными. Тем не менее, большинство твердых узелков не являются раком. Некоторые типы твердых узелков, такие как гиперпластические узелки и аденомы, содержат слишком много клеток, но это не раковые клетки.

Доброкачественные узлы щитовидной железы иногда можно оставить в покое (не лечить) и внимательно наблюдать, пока они не разрастаются и не вызывают симптомов.Другим может потребоваться какое-либо лечение.

Типы рака щитовидной железы

Основными видами рака щитовидной железы являются:

• Дифференцированные (включая папиллярные, фолликулярные и клетки Хюртле)
• Медуллярный
• Анапластический (агрессивный рак)

Дифференцированный рак щитовидной железы

Большинство видов рака щитовидной железы являются дифференцированными. Клетки в этих раковых опухолях очень похожи на нормальную ткань щитовидной железы, если смотреть в лаборатории.Эти виды рака развиваются из фолликулярных клеток щитовидной железы.

Папиллярный рак (также называемый папиллярной карциномой или папиллярной аденокарциномой ): Около 8 из 10 случаев рака щитовидной железы относятся к папиллярному раку. Эти виды рака имеют тенденцию расти очень медленно и обычно развиваются только в одной доле щитовидной железы. Несмотря на то, что они медленно растут, папиллярный рак часто распространяется на лимфатические узлы на шее. Даже когда эти виды рака распространились на лимфатические узлы, их часто можно успешно вылечить, и они редко заканчиваются смертельным исходом.

Существует несколько подтипов папиллярного рака. Из них наиболее распространен фолликулярный подтип (также называемый смешанным папиллярно-фолликулярным вариантом ). При раннем обнаружении он имеет такие же хорошие перспективы (прогноз), как и стандартный тип папиллярного рака, и лечится таким же образом. Другие подтипы папиллярной карциномы (столбчатая, высококлеточная, островковая и диффузная склерозирующая) встречаются не так часто и имеют тенденцию к более быстрому росту и распространению.

Фолликулярный рак (также называемый фолликулярной карциномой или фолликулярной аденокарциномой ): Фолликулярный рак является следующим по распространенности типом, составляющим примерно 1 из 10 видов рака щитовидной железы.Это чаще встречается в странах, где люди не получают достаточного количества йода в своем рационе. Эти виды рака обычно не распространяются на лимфатические узлы, но могут распространяться на другие части тела, такие как легкие или кости. Перспективы (прогноз) фолликулярного рака не так хороши, как у папиллярного рака, хотя в большинстве случаев они все еще очень хорошие.

Hürthle (Hurthle) клеточный рак (также называемый оксифилоклеточной карциномой ): Около 3% случаев рака щитовидной железы относятся к этому типу.Его сложнее найти и лечить.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (MTC) составляет около 4% случаев рака щитовидной железы. Он развивается из С-клеток щитовидной железы, которые обычно вырабатывают кальцитонин — гормон, который помогает контролировать количество кальция в крови. Иногда этот рак может распространиться на лимфатические узлы, легкие или печень еще до того, как будет обнаружен узелок щитовидной железы.

Этот тип рака щитовидной железы труднее найти и лечить. Существует 2 типа MTC:

• Спорадический MTC , на который приходится около 8 из 10 случаев MTC, не передается по наследству (то есть не передается по наследству).Это происходит в основном у пожилых людей и часто поражает только одну долю щитовидной железы.
• Семейный MTC передается по наследству, и от 20% до 25% может встречаться в каждом поколении семьи. Эти виды рака часто развиваются в детстве или в раннем взрослом возрасте и могут распространяться рано. Пациенты обычно болеют раком в нескольких областях обеих долей. Семейный РПМ часто связан с повышенным риском других типов опухолей. Более подробно это описано в разделе «Факторы риска рака щитовидной железы».

Анапластический (недифференцированный) рак щитовидной железы

Анапластическая карцинома (также называемая недифференцированной карциномой ) — редкая форма рака щитовидной железы, составляющая около 2% всех случаев рака щитовидной железы.Иногда считается, что он развивается из существующего папиллярного или фолликулярного рака. Этот рак называется недифференцированным , потому что раковые клетки не очень похожи на нормальные клетки щитовидной железы. Этот рак часто быстро распространяется на шею и другие части тела, и его очень трудно лечить.

Менее распространенные виды рака щитовидной железы

Менее 4% случаев рака щитовидной железы — это лимфомы щитовидной железы, саркомы щитовидной железы или другие редкие опухоли.

Рак паращитовидной железы

Позади, но прикреплены к щитовидной железе, находятся 4 крошечные железы, называемые паращитовидными железами .Паращитовидные железы помогают регулировать уровень кальция в организме. Рак паращитовидных желез очень редок — в Соединенных Штатах, вероятно, ежегодно регистрируется менее 100 случаев.

Рак паращитовидных желез часто обнаруживается, потому что он вызывает высокий уровень кальция в крови. Это делает человека усталым, слабым и сонливым. Это также может вызвать частое мочеиспускание (мочу), вызывая обезвоживание, что может усилить слабость и сонливость. Другие симптомы включают боль в костях и переломы, боль от камней в почках, депрессию и запор.

Более крупные раковые образования паращитовидной железы также могут быть обнаружены в виде узелков около щитовидной железы. Независимо от того, насколько велик узелок, единственное лечение — удалить его хирургическим путем. Рак паращитовидной железы вылечить гораздо труднее, чем рак щитовидной железы.

Наша информация о раке щитовидной железы не распространяется на рак паращитовидной железы.

Сокращение щитовидной железы: как изменяется размер щитовидной железы после лучевой терапии рака гортани?

Abstract

ИСТОРИЯ И ЦЕЛЬ: Известно, что внешняя лучевая терапия (XRT) рака головы и шеи вызывает гипотиреоз и вызывает морфологические изменения щитовидной железы.В этом ретроспективном исследовании изучается изменение размера щитовидной железы, обнаруживаемое с помощью КТ после XRT при раке гортани.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Измеренная ширина долей щитовидной железы у 61 пациента, лечившегося без хирургического вмешательства с помощью XRT по поводу рака гортани в период между 2000 и 2003 гг. На посттерапевтической КТ, сравнивалась с таковой на КТ до терапии. Абсолютные и процентные изменения измеренной ширины щитовидной железы после XRT были проанализированы в соответствии с назначением химиотерапии и посттерапевтической функцией щитовидной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ: У восьмидесяти пяти процентов (52/61) пациентов наблюдалось уменьшение ширины щитовидной железы. Среднее изменение ширины, составляющее -4,7 мм и -13,8% (стандартное отклонение, 5,7 мм и 19,9%), произошло в среднем через 758 дней после завершения XRT (среднее значение, 402-1534 дня) и было значительным ( P =. 002). Среднее изменение ширины между пациентами с гипотиреозом ( n = 19, -6,1 мм и -20,0% изменение) и пациентами с эутиреоидом ( n = 42, -4,1 мм и -11.Изменение на 1%) не было значимым ( P = 0,20 абсолютного изменения и P = 0,11 процентного изменения). Среднее изменение ширины между пациентами, получавшими химиотерапию ( n = 31, -5,5 мм и изменение -16,1%), и пациентами, не получающими химиотерапию ( n = 30, -3,9 мм и изменение -11,5%), не было значимым ( P = 0,26 абсолютного изменения и P = 0,37 для процентного изменения).

ВЫВОДЫ: У большинства нехирургических пациентов, получающих XRT по поводу рака гортани, при КТ обнаруживается значительное уменьшение ширины их щитовидной железы.Среднее изменение размера щитовидной железы не отличается при рассмотрении развития гипотиреоза или проведения химиотерапии.

Наружная лучевая лучевая терапия (РТ) является неотъемлемой частью лечения рака головы и шеи. Клиницисты, оказывающие посттерапевтическую помощь этим пациентам, осознают, что изменения в щитовидной железе могут произойти после XRT головы и шеи, что приведет к гипотиреозу. Гипотиреоз задокументирован примерно у 20–67% пациентов, получающих XRT по поводу лимфомы Ходжкина или неходжкинской лимфомы, и примерно у 20–31% пациентов, получающих XRT по поводу рака головы и шеи в первые 5 лет после лечения. ^1–12 Гипотиреоз обычно возникает в течение 5 лет после завершения XRT. Морфологические изменения щитовидной железы после XRT, такие как развитие твердых или кистозных образований, хорошо документированы с помощью сонографии и гистологии. ^13–18 Известно, что щитовидная железа уменьшается в размерах после рентгеновской рентгенографии, что демонстрирует сонография. ¹⁸

Пациенты с раком гортани наблюдаются после лечения с помощью компьютерной томографии шеи для оценки реакции на лечение и отслеживания рецидивов; однако радиологи редко упоминают изменения размера щитовидной железы в последующих отчетах КТ после XRT по поводу рака головы и шеи.Иногда мы сообщали об уменьшении размера щитовидной железы у этих пациентов после лечения. Мы задали следующие вопросы: как изменяется размер щитовидной железы после XRT на КТ, влияет ли введение неоадъювантной или адъювантной химиотерапии на изменение размера щитовидной железы после XRT и влияет ли изменение размера отличается щитовидная железа у пациентов, у которых развивается гипотиреоз, и у тех, кто остается эутиреоидным в течение периода наблюдения?

Материалы и методы

Двести сорок пять пациентов, получавших XRT по поводу рака гортани в период с июня 2000 года по январь 2003 года в нашем онкологическом центре, были рассмотрены для этого исследования.Было получено одобрение институционального наблюдательного совета, и информация о пациентах была защищена в соответствии со стандартами Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования. Оперативные записи, клинические записи, лабораторные данные и компьютерная томография шеи были собраны из электронных медицинских карт. Пациенты, перенесшие тотальную ларингэктомию, частичную ларингэктомию, диссекцию шейных лимфатических узлов или трахеостомию в рамках начального лечения рака гортани, были исключены. Пациенты, которые не завершили полную назначенную дозу лучевой терапии, были исключены.Пациенты, у которых не было доступной для обзора КТ шеи до или после XRT или у которых первичная опухоль распространилась на щитовидную железу, были исключены. Пациенты с диагнозом заболевания щитовидной железы до лечения рака гортани были исключены. Пациенты, у которых не было конкретной лабораторной документации о функции щитовидной железы или клинической записи о функции щитовидной железы при последующих посещениях, были исключены.

Возраст каждого пациента, дата завершения предписанной дозы XRT и использование неоадъювантной или адъювантной химиотерапии были собраны из электронных медицинских карт.

КТ шеи с контрастным усилением была выполнена на 4-детекторном компьютерном томографе LightSpeed ​​Plus (GE Healthcare, Милуоки, Висконсин). Сканирование проводили на срезе толщиной 5 мм от вершины орбит до твердого неба с гентри, расположенным под углом в плоскости основания черепа, и толщиной сечения 2,5 мм через шею от средней мышцы нижней челюсти через грудной вход с гентри расположен под углом в плоскости гортани. Пациенты получали 65 мл иогексола (Omnipaque; GE Healthcare) в 1 год.5 мл / с с 50-секундной задержкой сканирования, за которым сразу следует 35 мл йогексола со скоростью 1 мл / с. Сканирование началось с грудного входа и продолжилось краниально. Изображения были реконструированы до толщины среза 1,25 мм для просмотра в настройках окна мягких тканей головы и шеи (ширина 300 HU и уровень 70 HU) на рабочих станциях PACS.

Специалист по диагностической радиологии (M.M.M.-T.) и старший нейрорадиолог (A.J.K.) выполнили измерения щитовидной железы с помощью электронных измерительных штангенциркулей на рабочей станции PACS.Они не были слепыми к клиническим данным, собранным из карт пациентов. Было выбрано одно аксиальное сечение КТ через самую широкую часть щитовидной железы, и наибольшая ширина каждой доли щитовидной железы, исключая перешеек, была измерена с точностью до десятых долей миллиметра на КТ шеи до рентгеноструктурного исследования и по сравнению с такое же осевое сечение на каждой КТ после XRT. Регистрировали время после терапии, когда была сделана каждая компьютерная томография после XRT. Если пациенту была сделана отсроченная операция по поводу персистирующего или рецидивирующего заболевания, данные из последующих КТ не собирались.

Уровни тиреотропного гормона (ТТГ) были получены из системы электронных медицинских записей, когда они были доступны. Нормальный диапазон ТТГ в лаборатории онкологического центра составляет 0,5–5,5 мМЕ / л. Значения ТТГ> 5,5 мМЕ / л считались повышенными и признаком недостаточности щитовидной железы. Уровни свободного Т4 обычно не получали у всех пациентов и, следовательно, не регистрировались для целей настоящего исследования. Были проанализированы клинические записи о последующем наблюдении, и была сделана запись о том, что врач назначил пациенту заместительную гормональную терапию как признак недостаточности щитовидной железы.Заявления, основанные на результатах физикального обследования и симптомах пациента в записях клиники последующего наблюдения, указывающие на нормальную функцию щитовидной железы, были зарегистрированы как положительные индикаторы эутиреоидного состояния.

Абсолютное изменение и процентное изменение суммарной ширины 2 долей щитовидной железы по сравнению с изображением КТ до XRT были рассчитаны для каждого измерения CT после XRT. Измерения были сгруппированы в кварталы на основе интервала сканирования после завершения XRT, и были рассчитаны среднее значение и стандартное отклонение для абсолютного и процентного изменения ширины щитовидной железы.Линейная регрессия была применена к среднему абсолютному изменению и среднему процентному изменению для измерений, полученных в каждом квартале года, чтобы выявить тенденцию изменения размера щитовидной железы со временем. Затем пациенты были разделены внутри каждой квартальной группы на тех, у кого к концу исследования развился гипотиреоз, и тех, кто оставался эутиреоидным на протяжении всего исследования.

Двусторонний тест t использовался для обнаружения различий в абсолютном изменении размера и процентном изменении размера щитовидной железы в течение каждого квартала года.Двухсторонний парный тест t был применен к измерениям ширины щитовидной железы до и после рентгеновской рентгенографии для каждого пациента, чтобы определить, произошло ли значительное изменение размера щитовидной железы после XRT. Двусторонний тест t использовался для выявления различий в абсолютном изменении размера и процентном изменении размера щитовидной железы у пациентов, получавших химиотерапию, по сравнению с теми, кто этого не делал, и у пациентов, у которых развился гипотиреоз во время последующего наблюдения. до периода по сравнению с теми, кто этого не сделал.Наконец, пациенты были разделены на 4 категории на основании назначения химиотерапии и развития гипотиреоза в течение периода последующего наблюдения, и были сравнены процентное изменение и абсолютное изменение ширины щитовидной железы, рассчитанное на основе последней компьютерной томографии после XRT каждой группы. с помощью теста Краскела-Уоллиса.

Результаты

Двести сорок пять пациентов получили XRT по поводу рака гортани в течение периода исследования. Восемьдесят шесть пациентов были исключены, потому что у них не было до XRT и не менее 1 года после XRT КТ шеи, выполненных в нашем учреждении.Семьдесят пять пациентов были исключены из-за хирургического вмешательства, полной или частичной ларингэктомии, расслоения шеи или трахеостомии до завершения по крайней мере 1 года контрольных изображений КТ после XRT. Трое пациентов были исключены, потому что они не завершили назначенную дозу лучевой терапии. Трое пациентов были исключены, потому что у них был диагноз гипотиреоза до лечения, и 17 пациентов были исключены из-за отсутствия лабораторных данных или клинической записи, документирующей функцию щитовидной железы при последующих визитах.Шестьдесят один пациент соответствовал критериям включения в исследование. Было 56 случаев плоскоклеточного рака, 1 случай карциноида, 1 случай рабдомиосаркомы, 1 случай синовиальной саркомы и 2 случая мелкоклеточного рака гортани. Средний возраст пациентов составлял 57,3 года с диапазоном от 20 до 80 лет. Тридцать один пациент получил химиотерапию в рамках лечения, а 30 — нет. Среднее общее время наблюдения за этими пациентами с помощью КТ составило 758 дней после завершения XRT с диапазоном от 402 до 1534 дней.

На рис. 1 показаны графики с линиями наилучшего соответствия для среднего абсолютного и процентного изменения размера щитовидной железы на контрольных КТ всех пациентов, сгруппированных по кварталу года с момента завершения XRT. У восьмидесяти пяти процентов (52/61) пациентов было измеренное уменьшение размера их щитовидной железы, а у 15% (9/61) пациентов было измеренное увеличение размера их щитовидной железы при последующей компьютерной томографии. На рисунке 2 показан пример пациента, у которого после лучевой терапии произошло уменьшение размеров щитовидной железы.Среднее изменение размера щитовидной железы, измеренное на последней контрольной КТ для каждого пациента, составило -4,7 мм и -13,8% (стандартное отклонение, 5,7 мм и 19,9%). Изменение ширины щитовидной железы после XRT, измеренное на последней контрольной компьютерной томографии, было статистически значимым в соответствии с двухсторонним парным тестом t ( P = 0,002).

Рис. 1.

Графики, сравнивающие среднее абсолютное изменение размера щитовидной железы ( A ) и среднее процентное изменение размера щитовидной железы ( B ) после XRT с шагом в квартал.Линии линейной регрессии показывают тенденции к большему среднему уменьшению размера щитовидной железы при КТ, выполненной позже после завершения XRT.

Рис. 2.

Осевые КТ-изображения шеи с контрастированием на уровне щитовидной железы. A , Предлучевая терапия. B , Через шесть месяцев после завершения лучевой терапии наблюдается уменьшение размеров щитовидной железы. C , Через четыре года после завершения лучевой терапии щитовидная железа продолжает уменьшаться в размерах.

Среднее изменение размера щитовидной железы, измеренное в окончательном исследовании КТ, составило -6,1 мм и -20,0% (стандартное отклонение, 6,8 мм и 24,3%) для пациентов, у которых развился гипотиреоз в течение периода наблюдения и -4,1 мм и -11,1% (стандартное отклонение, 5,1 мм и 17,2%) для пациентов, оставшихся эутиреоидными в течение периода наблюдения. Различия в абсолютном изменении и процентном изменении размера железы между группами гипотиреоза и эутиреоида не были статистически значимыми при использовании двустороннего критерия t ( P =.20 для абсолютного изменения размера и P = 0,11 для процентного изменения размера).

Среднее изменение размера щитовидной железы, измеренное в окончательном исследовании КТ, составило -5,5 мм и -16,1% (SD, 6,4 мм и 22,3%) для пациентов, получающих химиотерапию, и -3,9 мм и -11,5% (SD, 4,8%). мм и 17,2%) для пациентов, не получающих химиотерапию. Различия в абсолютном изменении и процентном изменении размера железы между группами химиотерапии и группами без химиотерапии не были статистически значимыми с использованием двустороннего теста t ( P =.26 для абсолютного изменения размера и P = 0,37 для процентного изменения размера).

Мы сравнили абсолютное и процентное изменение размера щитовидной железы после XRT, принимая во внимание функциональное состояние щитовидной железы и использование химиотерапии, с тестом Краскела-Уоллиса, который не показал статистически значимой разницы в абсолютное или процентное изменение размера щитовидной железы (H = 4,68 с 3 df , что дает значение P , равное.20 для разницы в абсолютном изменении размера и H = 7,10 с 3 df , что дает значение P 0,07 для процентного изменения размера).

Обсуждение

Биохимические изменения функции щитовидной железы, вызванные XRT головы и шеи, хорошо документированы в клинической литературе. ^1–12 XRT вызывает повреждение микрососудов и паренхимы железы, что приводит к снижению функции через несколько лет после завершения XRT. Восемьдесят пять процентов (52/61) пациентов, включенных в это исследование, продемонстрировали измеренное уменьшение ширины щитовидной железы на контрольной компьютерной томографии, при этом измеримые изменения произошли у нескольких пациентов в течение первого квартала после завершения XRT.Широкий диапазон абсолютного и процентного изменения ширины железы предполагает, что причины, вероятно, являются многофакторными, включая радиационное повреждение сосудов, повреждение паренхиматозных клеток, аутоиммунное повреждение и фиброз капсулы, предотвращающий компенсаторную гипертрофию железы. . ² Пятнадцать процентов (9/61) пациентов, включенных в исследование, имели измеренное увеличение размера щитовидной железы при контрольной компьютерной томографии. Опять же, это, вероятно, многофакторно, включая увеличение в результате сосудистого, паренхиматозного и аутоиммунного повреждения, а также компенсаторную гипертрофию железы, поскольку системы гормональной обратной связи стимулируют функционально поврежденную железу.

Данные, представленные на рис. 1, показывают прогрессирование уменьшения среднего размера щитовидной железы по мере увеличения времени после XRT-терапии. Эти средние значения за квартал включают всех пациентов, независимо от того, было ли у них увеличение или уменьшение размера железы, показывая, что явления, вызывающие ощутимое уменьшение размера железы, преобладают над явлениями, вызывающими увеличение железы во время период исследования в этой популяции пациентов. Это исследование демонстрирует, что средний размер щитовидной железы уменьшается после XRT для рака гортани на контрольной компьютерной томографии, и результат является статистически значимым, но не демонстрирует статистически значимой разницы в размере щитовидной железы после XRT для пациентов, у которых развился гипотиреоз, или пациентов. кто получал химиотерапию по сравнению с теми, кто этого не делал.Разница в процентном изменении размера щитовидной железы у пациентов с эутиреоидным и гипотиреозом приближается к статистической значимости с помощью двухстороннего теста t , дающего значение P , равное 0,11. Точно так же разница в процентном изменении размера щитовидной железы при рассмотрении функционального статуса щитовидной железы и проведения химиотерапии приближается к статистической значимости с помощью теста Краскела-Уоллиса, дающего значение P 0,07.

Тридцать один процент (19/61) имели биохимическую недостаточность щитовидной железы в течение периода исследования, что находится на верхнем пределе показателей гипотиреоза после XRT для рака головы и шеи, опубликованного в клинической литературе, несмотря на то, что В литературе говорится, что после рентгеноструктурного исследования шеи на развитие гипотиреоза уходит до 5 лет. ^1–12 Процент пациентов, у которых развился гипотиреоз в течение периода исследования, вероятно, преувеличен, поскольку критерием исключения из исследования было отсутствие клинических данных о функции щитовидной железы. Непропорционально большое количество эутиреоидных пациентов, вероятно, было исключено, потому что может быть легче задокументировать положительные признаки и симптомы расстройства, чем отрицательные признаки и симптомы. Функция щитовидной железы, вероятно, не была проверена или зарегистрирована для всех пациентов из-за направления к специалистам и моделей последующего наблюдения в нашем онкологическом центре, при этом многие пациенты получали последующее наблюдение за пределами центра.Кроме того, среднее время наблюдения за пациентами в этом исследовании составило 758 дней — чуть более 2 лет. Предыдущие исследования показали, что развитие биохимической недостаточности железы после XRT может занять до 5 лет, и у большего числа пациентов может развиться недостаточность щитовидной железы, если она будет наблюдаться в течение более длительного периода времени.

Интервалы последующего наблюдения и тестирования функции щитовидной железы не были стандартизированы в этом ретроспективном исследовании. При обращении наблюдалось предвзятое отношение к пациентам с более высокой стадией заболевания, потому что эти пациенты с более высокой стадией с большей вероятностью подверглись КТ в течение года или более после XRT, чем пациенты с раком гортани I стадии, которые с большей вероятностью будут наблюдаться. при клиническом осмотре и ларингоскопии.Эти пациенты с более высокой стадией, возможно, получили более высокую дозу облучения, направленную на щитовидную железу из-за включения узловых цепей в нижней части шеи в порт облучения. В этом исследовании не оценивалась доза облучения щитовидной железы.

Хотя отдельные свидетельства визуально обнаруживаемого изменения размера щитовидной железы у пациентов после рентгеноструктурного исследования мотивировали это исследование, мы не проводили тщательного тестирования пороговых значений измерения для визуального обнаружения изменения размера щитовидной железы с помощью аксиальной компьютерной томографии.Мы не собираемся, чтобы радиологи сообщали ширину щитовидной железы на каждой контрольной компьютерной томографии шеи после XRT; скорее, мы стремимся донести до специалистов по визуализации, что КТ после терапии может продемонстрировать изменение размера щитовидной железы.

Выводы

Таким образом, щитовидная железа изменяет размер после XRT при раке гортани, при этом у большинства пациентов наблюдается уменьшение размера железы, а у меньшинства пациентов — увеличение размера железы.Это исследование не демонстрирует статистически значимого среднего изменения размера щитовидной железы на последующих компьютерных томограммах после XRT между пациентами, у которых развивается гипотиреоз, и пациентами, которые остаются эутиреоидными, или между пациентами, получающими химиотерапию, и теми, кто не проходил курс лечения. наблюдения за данным исследованием.

Сноски

• Документ, ранее представленный на: Ежегодном собрании Американского общества радиологии головы и шеи, 21 сентября 2005 г .; Сан-Франциско, Калифорния.

Каталожные номера

1. ↵

   Turner SL, Tiver KW, Boyages SC. Дисфункция щитовидной железы после лучевой терапии рака головы и шеи. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1995; 31: 279–83

2. ↵

   Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, et al. Заболевания щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev 2004; 30: 369–84

3. Shafer RB, Nuttall FQ, Pollak K, et al. Функция щитовидной железы после лучевой терапии и операций по поводу рака головы и шеи. Arch Intern Med 1975; 135: 843–46

4. Samaan NA, Vieto R, Schultz PN, et al. Дисфункция гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы после лучевой терапии головы и шеи. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 1857–67

5. Samaan NA, Schultz PN, Yang KP, et al. Эндокринные осложнения после лучевой терапии опухолей головы и шеи. J Lab Clin Med 1987; 109: 364–72

6. Grande C. Гипотиреоз после лучевой терапии рака головы и шеи: многомерный анализ факторов риска. Radiother Oncol 1992; 25: 31–36

7. Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, Virtaniemi JA, et al. Гипотиреоз после лучевой терапии рака гортани. Radiother Oncol 2000; 57: 97–101

8. Гарсия-Серра А., Амдур Р.Дж., Моррис К.Г. и др. Следует контролировать функцию щитовидной железы после лучевой терапии в области шеи. Am J Clin Oncol 2005; 28: 255–58

9. Aich RK, Ranjan DA, Pal S, et al. Ятрогенный гипотиреоз: следствие дистанционной лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи. J Cancer Res Ther 2005; 3: 142–46

10. Bhandare N, Kennedy L., Malyapa RS, et al. Первичный и центральный гипотиреоз после лучевой терапии опухолей головы и шеи. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 1131–39

11. Alterio D, Jereczek-Fossa BA, et al. Заболевания щитовидной железы у пациентов, получавших лучевую терапию по поводу рака головы и шеи: ретроспективный анализ семидесяти трех пациентов. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 155–50

12. ↵

    Norris AA, Amdur RJ, Morris CG, et al. Гипотиреоз, когда щитовидная железа включена только в область нижней части шеи во время лучевой терапии головы и шеи. Am J Clin Oncol 2006; 29: 442–45

13. ↵

    Healy JC, Shafford EA, Reznek RH, et al. Сонографические аномалии щитовидной железы после лучевой терапии у лиц, переживших болезнь Ходжкина в детстве. Br J Radiol 1996; 69: 617–23

14. Михайлеску Д.В., Коллинз Б.Дж., Уилбур А. и др. Узлы щитовидной железы, обнаруженные ультразвуком, у пациентов, подвергшихся радиационному облучению: изменения во времени. Thyroid 2005; 15: 127–33

15. Соберман Н., Леонидас Дж. К., Черрик И. и др. Сонографические аномалии щитовидной железы у длительно переживших болезнь Ходжкина. Pediatr Radiol 1991; 21: 250–53

16. Shafford EA, Kingston JE, Healy JC, et al. Узловая болезнь щитовидной железы после лучевой терапии шеи при болезни Ходжкина в детстве. Br J Cancer 1999; 80: 808–14

17. Carr RJ, LiVolsi VA. Морфологические изменения щитовидной железы после облучения по поводу лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы. Рак 1989; 64: 825–29

18. ↵

    Valdiserri RO, Borochovitz D. Гистологические изменения ранее облученных щитовидной железы. Arch Pathol Lab Med 1980; 104: 150–52

• Получено 16 августа 2007 г.
• Принято после пересмотра 17 октября 2008 г.

• Copyright © Американское общество нейрорадиологии

Как уменьшить Узлы щитовидной железы

Недавно я имел удовольствие общаться с прекрасной женщиной, которая очень беспокоилась о своих узелках щитовидной железы. Она была молодой мамой, которая только что родила и обнаружила, что узелки на ее щитовидной железе выросли.Она планировала сделать им биопсию и, возможно, удалить щитовидную железу, и хотела знать, какие у нее есть варианты решения этой проблемы.

Я часто получаю такие вопросы о узелках щитовидной железы — почему они возникают и что с ними делать. Хотя я лично не обращался с узлами щитовидной железы, у меня было несколько клиентов и читателей с узлами Хашимото и узелками, и я был приятно удивлен, когда они уменьшили свои узелки, следуя моим рекомендациям для Хашимото.Разве вам не нравятся такие сюрпризы? 🙂

До 50 процентов нашего населения имеют узелки щитовидной железы. Узлы также чаще встречаются у пациентов с Хашимото, поэтому есть вероятность, что если вы читаете эту статью, у вас может быть узелок (или даже несколько узлов щитовидной железы).

Эта статья будет охватывать:

• Что такое узелки щитовидной железы и почему они возникают
• Обследование на доброкачественные и злокачественные узелки
• Как уменьшить узелки щитовидной железы
• Результаты лабораторных исследований одного из моих читателей, который подвергся воздействию Чернобыля и смог заставить исчезнуть 3 узелка!

Что такое узелки щитовидной железы?

Узелки определяются как «уплотнения, заполненные твердой или жидкостью» в щитовидной железе, и могут различаться по размеру и расположению.Большинство узелков не вызывают симптомов и могут быть обнаружены только при ручном исследовании щитовидной железы или во время ультразвукового исследования щитовидной железы.

Однако большие узелки могут привести к заметному отеку щитовидной железы или шеи; и они могут вызывать боль, затруднение глотания и / или затруднение дыхания.

Некоторые типы узелков действительно могут вырабатывать гормоны щитовидной железы, что может привести к гипертиреозу.

Многие люди с болезнью Хашимото имеют узелки щитовидной железы, и на самом деле обнаружение узлов щитовидной железы является распространенным способом диагностики аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

Узлы щитовидной железы — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в США. Около 50 процентов ультразвуковых исследований взрослых в США (безопасная медицинская процедура, при которой звуковые волны отражаются от костей и тканей тела и создают черно-белое изображение на мониторе) выявляют узелки щитовидной железы (4).

У женщин в три раза больше шансов получить узелки: примерно у 30 процентов женщин в возрасте от 30 лет будет хотя бы один узелок, а у у большинства женщин к 50 годам разовьется узелок щитовидной железы.

Типы узлов щитовидной железы

Существуют различные типы доброкачественных узелков, которые я описал в следующей инфографике:

Узелки злокачественные?

Хотя более 90 процентов узлов щитовидной железы являются доброкачественными (не злокачественными), некоторые узелки могут быть злокачественными (раковыми).

Некоторые узлы щитовидной железы на самом деле представляют собой кисты, заполненные жидкостью, а не тканью щитовидной железы. Чисто кистозные узлы щитовидной железы (кисты щитовидной железы) почти всегда доброкачественные.

Осложнения, вызванные воспалением, связанным с болезнью Хашимото, могут повысить риск других аутоиммунных заболеваний, а также рака щитовидной железы (включая лимфому щитовидной железы). Исследования показывают, что у людей с Хашимото риск рака щитовидной железы гораздо выше, чем у людей без Хашимото (около 22,5% против 2,4%) (8).

Риск рака щитовидной железы увеличивается, если у вас есть семейная история рака щитовидной железы или эндокринного рака, если вы моложе 30 или старше 60 лет, если вы мужчина или если у вас есть история радиационного облучения (включая рентген зубов и грудной клетки).Обычно между облучением и развитием рака щитовидной железы проходит 20 и более лет.

Чтобы узнать больше о диагностике, прочтите мою статью о раке щитовидной железы . Ниже я подробно расскажу, как проверить наличие раковых узлов.

Признаки и симптомы узелков

Признаки и симптомы узелков не всегда так очевидны. Вы можете сами заметить их как шишку на шее, застегивая воротник. Или ваш врач может обнаружить узелки только во время физического осмотра или визуализирующих тестов, таких как ультразвук или компьютерная томография, по другим причинам.

К счастью, большинство узелков протекает бессимптомно, но в редких случаях эти симптомы могут проявляться:

• Боль в шее, челюсти или ухе
• Проблемы с дыханием, глотанием или ощущение першения в горле (если узелок достаточно большой)
• Охриплость, если узелок раздражает нерв, который контролирует голосовые связки (Примечание: это может быть связано с раком щитовидной железы).
• Производство чрезмерного уровня тироксина, вызывающее симптомы гипертиреоза, включая тремор, нервозность, необъяснимую потерю веса и прерывистое сердцебиение

Отклонения от нормы в результатах анализа щитовидной железы также могут указывать на то, что человека следует обследовать на предмет узелков.

Исследование узелков

Если вам интересно, как можно проверить узелки щитовидной железы, вы можете выбрать несколько вариантов:

1. Проведите физический самообследование. Я создал инфографику, в которой подробно описывается, как выполнить простую самопроверку дома:

2. Проверьте уровень гормонов щитовидной железы , чтобы убедиться, что они находятся в оптимальном диапазоне. Примечание: обязательно запросите полную панель щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, Т3, обратный Т3).Вы можете прочитать мою статью о 10 лучших тестах щитовидной железы для получения дополнительной информации о том, как заказать собственные панели для щитовидной железы и интерпретировать свои результаты. Если вы подозреваете узелки в результате физического самообследования или из-за неоптимального уровня гормонов щитовидной железы, вы можете проконсультироваться с врачом, чтобы назначить УЗИ.

3. Закажите у врача УЗИ. Ультрасонография предоставит информацию о структуре или форме ваших узелков. Это также может помочь вашему врачу определить, является ли опухоль кистой или твердым узлом, и есть ли у вас несколько узелков.Затем радиологи могут дать рекомендации относительно дальнейших шагов. Доброкачественные и «не подозрительные» результаты не требуют биопсии. Однако в зависимости от размера других узелков может потребоваться биопсия или повторное ультразвуковое исследование. Цель здесь — избежать ненужных биопсий. Однако, если есть какие-либо подозрительные находки, вам, возможно, придется…

4. Проведите тонкоигольную аспирационную биопсию. Если ваш врач подозревает, что узелок может быть злокачественным, он может выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию.FNA обычно рассматривается только в том случае, если диаметр узелков превышает 10 мм, если только результаты ультразвукового исследования не вызывают подозрений. Кроме того, узелки размером ≤5 мм обычно исследуют, а не делают биопсию.

Биопсия FNA включает введение очень тонкой иглы в щитовидную железу, после чего клетки отсасывают (удаляют) для дальнейшей оценки. Биопсия FNA помогает определить, является ли узел истинным (злокачественным) или псевдоузлом (доброкачественным).

Хотя это золотой стандарт для различения доброкачественных, воспалительных и злокачественных узелков (классифицируя их как истинные узелки или псевдоузлы), он является инвазивным.Более неинвазивным методом дифференциации псевдоузелков и настоящих узелков является соноэластография, при которой ультразвуковое исследование используется для оценки механических свойств мягких тканей.

Исследования показывают, что соноэластография может быть эффективной альтернативой, позволяющей избежать использования инвазивной биопсии или хирургического вмешательства для выявления истинного диагноза узелка (12). Как только ваш врач определит, что у вас есть узелки, он или она, скорее всего, направит вас к эндокринологу для дальнейшего лечения.

Новые тесты также могут помочь специалистам лучше определить, являются ли узелки доброкачественными или злокачественными.Одним из них является Американский колледж радиологии (ACR) для визуализации щитовидной железы, отчетности и системы данных (TI-RADS). Этот тест оценивает различные признаки узелков на УЗИ и присваивает баллы, чтобы помочь пользователям отчета с рекомендациями. Чем выше общий балл, тем выше вероятность злокачественного новообразования.

TI-RADS (Система визуализации, отчетности и данных щитовидной железы) Американского колледжа радиологии присваивает точки узлам щитовидной железы на основе пяти характеристик:

• Состав (как выглядит «кистозная» щитовидная железа)
• Эхогенность (способность отражать эхо во время ультразвукового исследования)
• Форма (шире или выше ширины)
• Маржа (насколько щитовидная железа простирается вокруг окружающих органов)
• Эхогенный фокус (яркие пятна или тени, видимые на УЗИ)

На основании этой рейтинговой шкалы узелки классифицируются как:

• Доброкачественные (незлокачественные)
• Не подозрительно
• Слабо, умеренно или очень подозрительно

5. Другой метод диагностики — это сделать сканирование щитовидной железы. Изотоп радиоактивного йода вводится в вену на руке, чтобы найти узелки, которые производят избыток гормона щитовидной железы. (Они потребляют больше изотопа, чем нормальная ткань щитовидной железы.) Вы можете обнаружить холодные или горячие узелки. Холодные узелки не функционируют и на сканированном изображении выглядят как дефекты или дыры. Горячие узелки почти всегда не являются злокачественными, в то время как только некоторые холодные узелки являются злокачественными.

Традиционный подход к узлам щитовидной железы

Большинство традиционных врачей порекомендуют следующие варианты лечения узлов щитовидной железы:

1.Наблюдение. Если у вас доброкачественный узелок, большинство врачей порекомендуют контролировать вашу щитовидную железу с помощью регулярных осмотров (например, физических осмотров, тестов щитовидной железы и последующей биопсии) для проверки на злокачественность. Это особенно важно для людей с Хашимото, так как они подвержены повышенному риску рака щитовидной железы. Увеличение размера или увеличение симптомов могут потребовать повторной биопсии или другого лечения, но узелки, которые не меняются с годами, могут не потребовать дополнительного лечения.

2.Подавляющая терапия тироидными гормонами. Назначение заместительной терапии гормоном щитовидной железы лекарств может снизить выработку ТТГ гипофизом и, таким образом, уменьшить рост ткани щитовидной железы. Некоторые врачи могут даже попытаться подавить ТТГ с помощью препаратов для щитовидной железы, чтобы уменьшить размер узелков. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании участвовали 123 пациента с одним пальпируемым доброкачественным узлом, получавших терапию левотироксином для подавления уровня ТТГ ниже 0,3 мМЕ / л в течение 18 месяцев.Исследование показало, что у тех, кто принимал лекарства, наблюдалось значительное уменьшение размера самых больших узелков, в то время как в группе плацебо наблюдалось увеличение размера узелков (23).

3. Хирургия. Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано, когда доброкачественный узелок большого размера и вызывает затруднения при дыхании или глотании, когда диагностирован большой многоузловой зоб или когда зоб сужает дыхательные пути, пищевод или кровеносные сосуды. Хирургическое вмешательство также рекомендуется при подозрении на злокачественные новообразования.Варианты включают полную тиреоидэктомию (при которой удаляется вся щитовидная железа) и частичная тиреоидэктомия (при которой удаляются только части щитовидной железы).

Я видел бесчисленное количество раз, когда людям удаляли щитовидные железы из-за заболевания щитовидной железы (чаще всего рака Грейвса и рака щитовидной железы). В случае аутоиммунного заболевания щитовидной железы удаление щитовидной железы с помощью тиреоидэктомии устраняет антитела к щитовидной железе, так как не на что воздействовать. Однако жизнь не всегда бывает розовой с тиреоидэктомией, так как не устраняет аутоиммунитет .Кроме того, тиреоидэктомия может привести к затрудненному дыханию, кровотечению или инфекции, повреждению паращитовидных желез около щитовидной железы (что может вызвать низкий уровень кальция в крови или нервно-мышечные симптомы), а также стойкую охриплость или изменение голоса из-за повреждения нервов. Вы можете прочитать мою статью о выполнении тиреоидэктомии по поводу Хашимото для получения дополнительной информации.

В то время как пациенты с одновременным раком Хашимото и раком щитовидной железы, возможно, захотят следовать этому подходу, я обычно не рекомендую эту стратегию для Хашимото в большинстве случаев, поскольку существует очень много диетических вмешательств и изменений образа жизни, которые могут быть применены для предотвращения прогрессирования аутоиммунитета и уменьшить размер узелков.(Подробнее об этом ниже!)

Подход к устранению первопричин узлов щитовидной железы

Хотя вышеперечисленные варианты лечения могут уменьшить или удалить узелки щитовидной железы, я слышал много успешных историй о людях, уменьшающих или устраняющих узелки с помощью диетических вмешательств и изменений в образе жизни.

Сокращение узелков — история успеха

Я хотел бы поделиться историей успеха клиента, который смог вылечить свои узелки с помощью питания, добавок и лечения Blastocystis hominis .Ее антитела к щитовидной железе также сейчас в диапазоне ремиссии (она не принимает никаких препаратов для лечения щитовидной железы). Этой 60-летней женщине, страдающей астмой, Хашимото и прошлым контактом с Чернобылем, ежегодно проводилось последовательное ультразвуковое исследование для наблюдения за узлом щитовидной железы. По состоянию на 2018 год у этого человека все еще нет узлов на УЗИ щитовидной железы. Однако в 2017 году у нее случился обострение астмы и антител к щитовидной железе после употребления молочных продуктов. В качестве примечания: я думаю, что значительная реактивность молочных продуктов может быть связана с воздействием Чернобыля и радиоактивными токсинами, сконцентрированными в молоке от коров в Восточной Европе.Моя теория состоит в том, что это воздействие сделало людей очень чувствительными к молочным белкам.

Вот результаты ее первого теста:

05.11.10: Первое УЗИ (перед диетой)

НАХОДКИ: В правой доле имеется гипоэхогенный твердый узел размером 6 x 3 x 4 мм с множеством небольших, но дискретных гиперэхогенных очагов, вероятно, из-за кальцификаций. В левой доле имеется частично кальцинированный твердый узел размером 2 x 4 x 2 мм, который демонстрирует затенение.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Есть двусторонние кальцинированные узелки щитовидной железы. Узелки менее 1 см в диаметре. Узелки неспецифичны по внешнему виду, и результаты следует соотносить с клиническими и лабораторными данными. Последующее ультразвуковое исследование необходимо через 12 месяцев из-за кальцификаций.

Она начала с повышенного уровня антител к ТПО и увидела, что ее узелок постоянно увеличивался в размере с каждым последующим ультразвуковым сканированием.Решив взять свое здоровье в свои руки, она исключила из своего рациона глютен и молочные продукты (две распространенные пищевой чувствительности у людей с Хашимото). Через шесть месяцев после начала безглютеновой диеты ультразвуковое исследование показало уменьшение размера узелков:

20.11.14 — После перехода на безглютеновую и безмолочную диету

НАХОДКИ: Правая доля щитовидной железы имеет размеры 1,4 x 1,3 x 3,8 см. Левая доля щитовидной железы составляет 1.6 х 0,9 х 3,9 см. Толщина перешейка составляет 3 мм.

Правая доля: Нижний полюс, задний, боковой, хорошо определенная промежуточная эхогенность. Центральная кальцификация. Повышенной васкуляризации нет. 0,3 х 0,4 х 0,3 см. Предыдущие исследования не выявили узелка в этом месте, однако более крупный кальцинированный узел был идентифицирован ранее в более высоком месте щитовидной железы. Ранее измеренный узелок не демонстрируется на этом исследовании.Возможно, что небольшой узелок, измеренный сегодня, представляет собой уменьшение размера ранее замеченного узелка при изменении местоположения, связанном с техникой визуализации. Узелок неопределенный. Рекомендуется продолжить наблюдение на УЗИ щитовидной железы.

Левая доля: Средняя щитовидная железа, средняя железа четко ограничена. Средняя эхогенность. Кальцинированный. 0,2 х 0,3 х 0,1 см. Ранее измеряли 0,3 х 0,2 х 0,1 см. Этот кальциноз / узелок устойчив к уменьшению размера по сравнению с предыдущим ультразвуковым исследованием, что соответствует доброкачественным результатам.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Я подозреваю, что правосторонний кальцинированный узел, описанный выше в нижнем полюсе, сегодня представляет собой ранее измеренный узел щитовидной железы и уменьшился в размере в соответствии с доброкачественным обнаружением , однако различия и описанное расположение узелка могут затруднить прямую корреляцию. Рекомендуется продолжить наблюдение на УЗИ.

После отсутствия глютена на 1.За 5 лет узелок щитовидной железы уменьшился! Уровень ТПО также снизился с 120,7 МЕ / мл до 42,6 МЕ / мл. Вот что показало ее последнее ультразвуковое исследование:

29.01.16 — После лечения Blastocystis hominis

НАХОДКИ: Размер правой доли составляет 3,4 x 1,2 x 0,8 см. Размер левой доли составляет 3,8 х 1,0 х 0,9 см. Размер перешейка в AP составляет 0,3 см. Железа умеренно неоднородна. Цветное изображение демонстрирует двустороннее усиление сосудистого кровотока.Грубый кальциноз в левой доле размером 3 мм, межполярный. Это стабильно. Дискретного узелка нет.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Подозрительных узелков не выявлено. Описанный ранее правый узелок щитовидной железы больше не виден. Грубый кальциноз слева размером 3 мм, неспецифический, но стабильный и сомнительный характер. Это не изменилось с момента самого раннего доступного экзамена 11.05.2010.

Как видите, ее последнее ультразвуковое исследование показало, что узелок исчез!

Что вызывает узелки?

У многих людей с Хашимото есть узелки, поскольку первопричины узелков щитовидной железы часто являются теми же первопричинами их собственного аутоиммунного состояния, в том числе:

• Хроническое воспаление щитовидной железы (тиреоидит) — Хроническое воспаление, связанное с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, увеличивает риск образования узлов щитовидной железы (7), а воспаление, связанное с аутоиммунным тиреоидитом, может еще больше увеличивать узелки.При болезни Хашимото в организме вырабатываются антитела к нормальным белкам, вырабатываемым щитовидной железой, что, в свою очередь, может привести к развитию злокачественных (возможно, раковых) узелков. Ваша щитовидная железа также может образовывать псевдоузелки (или доброкачественные узелки), которые приходят и уходят.

• Дефицит питательных веществ в йоде, селене и витамине D — Дефицит йода обычно возникает в диетах, не содержащих йода, и может привести к многоузловому зобу. Однако это вряд ли произойдет в Северной Америке, где йод добавляют в пищу, как в случае с йодированной солью.При Хашимото избыток йода с большей вероятностью приведет к образованию узелков. Вы можете узнать больше о , как йод влияет на Хашимото. Тем не менее, дефицит витамина D — довольно распространенное явление. Этот витамин контролирует рост и деление клеток, а его недостаток увеличивает риск образования узелков, фиброза и полипов во многих частях тела. Дефицит селена также является потенциальной причиной узелков, поскольку исследования показывают, что добавление селена может привести к улучшению ультразвуковых характеристик щитовидной железы и уменьшению узелков (25).

• Токсины — Этого часто не замечают при образовании узелков. Исследование, проведенное в 2015 году на Сицилии, показало, что у людей, живущих ближе к нефтехимическому комплексу и, следовательно, подверженных его загрязнению, чаще встречаются узелки щитовидной железы, чем у Хашимото (6). Радиационное воздействие, такое как воздействие Чернобыля, также может вызвать образование узелков (38). Кроме того, исследование 2017 года показало, что узелки щитовидной железы чаще встречаются у людей с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и аллергией на никель (20).Необходимы дальнейшие исследования, но они подтверждают идею о том, что токсическое воздействие, такое как токсичность никеля , , может играть роль в развитии конкреций у людей с Хашимото.

• Беременность и гормональные изменения — Часто у женщин во время беременности появляются узелки щитовидной железы, а уже существующие узелки щитовидной железы могут расти во время беременности (26). Недавнее исследование, проведенное в Гонконге, показало увеличение количества узлов щитовидной железы и их размера в течение периода от 10 до 12 недель в каждом триместре беременности.Рост узелков оказался намного быстрее, чем обычно наблюдается у небеременных женщин. Хотя причина образования узелков во время беременности остается неясной, исследование показало, что это может быть связано с отрицательным балансом йода, связанным с беременностью (26).
  

• Инфекции H. pylori — Инфекции H. pylori считались триггером Хашимото и были обнаружены почти у 50 процентов пациентов с Хашимото в одном иранском исследовании.(Вы можете узнать больше об этом в моей статье о Hashimoto и H. pylori .) Исследование 2013 года показало, что инфекции H. pylori были связаны с наличием узлов щитовидной железы у людей, несмотря на нормальную функцию щитовидной железы (27). Учитывая, что теория молекулярной мимикрии предполагает, что иммунная система может атаковать свою собственную щитовидную железу, когда она инфицирована патогенным организмом, который похож на компоненты щитовидной железы, вполне возможно, что такая инфекция увеличивает аутоиммунную атаку на щитовидную железу. что приводит к развитию узлов щитовидной железы.

• Инфекции, вызванные Blastocystis hominis — Я слышал анекдотические истории от моих клиентов и читателей, утверждающих, что лечение инфекции Blastocystis hominis привело к удалению их узелков. Я подозреваю, что причина этого схожа с тем, почему инфекции H. pylori связаны с развитием узлов щитовидной железы. Другая гипотеза, которую я высказал относительно роли инфекций в узлах щитовидной железы, заключается в том, что узелки могут образовываться, когда инородное вещество (например, бактерии) попадает в организм, и организм реагирует, пытаясь отгородить его, образуя капсулу из рубцовой ткани вокруг него.

• Еда и диета — Мы знаем, что повышенная чувствительность к пище может усугубить атаку на щитовидную железу и повысить уровень хронического воспаления, которое, как я упоминал ранее, было связано с развитием и увеличением узелков. Кроме того, основываясь на анекдотических историях клиентов, которые уменьшили свои узелки с помощью диетических вмешательств, которые исключают распространенные воспалительные продукты, возможно, что пищевых чувствительности способствуют развитию и росту узелков щитовидной железы.Я получил множество сообщений от клиентов и читателей, которые были удивлены исчезновением узелков после соблюдения диеты Paleo или Autoimmune Paleo . Обратите внимание: этот подход работает в течение месяцев, а иногда и лет. Кроме того, дисбаланс сахара в крови также может привести к большему риску образования узлов щитовидной железы (39).

Способы уменьшения доброкачественных узелков

Вот почему я считаю, что ряд изменений в питании и образе жизни может помочь улучшить симптомы Хашимото и уменьшить размер узлов щитовидной железы.

Как упоминалось выше, многие основные причины Хашимото связаны с развитием узлов щитовидной железы, поэтому устранение их может обратить вспять их рост и уменьшить их размер! Вот несколько советов, которые могут помочь уменьшить размер узлов щитовидной железы:

• Устранение дефицита питательных веществ в йоде, селене и витамине D — Хотя дефицит йода редко встречается у людей с Хашимото, тем, у кого действительно мало йода, может быть полезно принимать поливитамины с йодом, например Nutrient 950 из Чистые инкапсуляции.Было обнаружено, что доза до 250 мкг йода в день полезна и полезна для людей с Хашимото; однако дозы выше 300 мкг могут быть потенциально воспалительными. Также могут помочь добавки с витамином D и селеном. Вы можете узнать больше о том, как устранить дефицит витамина D, и селена , в моих статьях.

• Избавьтесь от токсинов — Поддержка путей детоксикации печени, а также выбор нетоксичных натуральных продуктов личного пользования могут значительно снизить токсическую нагрузку на ваш организм и привести к оптимальному здоровью щитовидной железы.Ознакомьтесь с моей статьей о поддержке печени для получения дополнительной информации.

• Устранение основных инфекций — Как я уже упоминал ранее, инфекции, такие как H. pylori и Blastocystis hominis, являются частой первопричиной и триггером Хашимото, а также могут способствовать образованию узлов в щитовидной железе. Устранение этих инфекций может устранить узелки щитовидной железы, а также аутоиммунную атаку на щитовидную железу. (Вы можете узнать больше о лечении инфекций Blasto и H. pylori .)

• Измените свой рацион и избавьтесь от пищевой чувствительности — Сбалансируйте уровень сахара в крови может помочь с уменьшением узелков щитовидной железы. Удаление обычных пищевых продуктов, таких как глютен и молочных продуктов , также может помочь уменьшить размер ваших клубеньков. Ознакомьтесь с моей статьей о пищевой чувствительности для получения дополнительной информации о том, как их идентифицировать.

• Подумайте о разумных добавках. — Некоторые из моих читателей сообщили об устранении узелков с помощью системного фермента вобэнзим , а другие с помощью куркумы .

• Устранение преобладания эстрогена — Избыток эстрогена может быть триггером узелков щитовидной железы. В случае избытка эстрогена из-за беременности или приема противозачаточных таблеток, эстроген, скорее всего, восстановится сам по себе со временем после того, как вы родите ребенка или прекратите прием таблеток. Если с момента рождения ребенка или прекращения приема таблеток прошел год, или если преобладание эстрогена вызвано другими причинами, подумайте об употреблении пищи, пищевых добавок и прогестерона, чтобы сбалансировать свои гормоны. Я написал статью о том, как распознать симптомов доминирования эстрогена и одну о противозачаточных таблетках .

• Рассмотрите возможность эхотерапии (абляция HIFU) — Новое исследование предполагает, что один сеанс абляции высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU), который использует сфокусированную ультразвуковую энергию для термической абляции (удаления), может быть более полезным (и безопасным). ), чем тиреоидэктомия по поводу симптоматических, но доброкачественных узлов щитовидной железы. В одном исследовании пациенты, перенесшие HIFU-абляцию, не имели рубцов, имели более короткое пребывание в больнице и с меньшей вероятностью имели проблемы с голосом через месяц после лечения.Кроме того, участники исследования отметили большее улучшение симптомов и более низкую распространенность субклинического гипотиреоза по сравнению с теми, кто перенес операцию. Хотя это лечение в настоящее время доступно только в нескольких клиниках в Европе, в будущем могут быть проведены дальнейшие исследования для изучения его эффективности в качестве возможной альтернативы тиреоидэктомии (36).

На вынос

Узелки часто присутствуют у пациентов с Хашимото и могут быть обнаружены с помощью панели щитовидной железы и ультразвуковых тестов, но большинство узелков доброкачественные.Хотя препараты для лечения щитовидной железы могут помочь устранить дисбаланс гормонов щитовидной железы, они не всегда могут устранить первопричину узелков.

К счастью, доброкачественные узелки можно уменьшить или даже устранить с помощью диетических изменений, стратегических добавок и других инновационных изменений образа жизни, направленных на устранение глубинных причин Хашимото, как описано в моей книге Протокол Хашимото . Этот комплексный план помог многим пациентам почувствовать себя лучше и вывести их заболевание щитовидной железы в ремиссию, и я надеюсь, что эти изменения помогут и вам!

Вы также можете бесплатно загрузить руководство по диете для щитовидной железы, 10 рецептов, благоприятных для щитовидной железы, и главу «Истощение питательных веществ и пищеварение», подписавшись на мой еженедельный информационный бюллетень .Вы также будете время от времени получать обновления о новых исследованиях, ресурсах, подарках и полезной информации.

Для будущих обновлений не забудьте подписаться на нас на Facebook !

Список литературы

1. McAninch EA, Bianco AC. Передача сигналов гормонов щитовидной железы в энергетическом и энергетическом обмене. Анналы Нью-Йоркской академии наук. 2014; 1311: 77-78.
2. Koulouri O, Moran C, Halsall D, Chatterjee K, Gurnell M. Ловушки в измерении и интерпретации тестов функции щитовидной железы.Лучшие практики и исследования в области клинической эндокринологии и метаболизма. 2013; 27 (6): 745-762. DOI: 10.1016 / j.beem.2013.10.003.
3. Andreoli TE. Основы медицины. 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2007.
4. Bianco AC, Kim BW. Дейодиназы: последствия местного контроля действия гормонов щитовидной железы. Журнал клинических исследований. 2006; 116 (10): 2571-2579. DOI: 10,1172 / JCI29812.
5. Томер Ю., Хубер А. Этиология аутоиммунного заболевания щитовидной железы: история генов и окружающей среды. Журнал аутоиммунитета. 2009; 32: 231-239.
6. Arena S, Latina A, Baratta R, Burgio G, Gullo D, Benvenga S. Хронический лимфоцитарный тиреоидит: может ли он быть вызван нефтехимическим комплексом? Данные цитологического исследования в Юго-Восточной Сицилии. Европейский журнал эндокринологии . 2015. 172 (4): 383–89. DOI: 10.1530 / eje-14–0864.
7. Такашима С., Мацузука Ф., Нагареда Т., Томияма Н., Козука Т. Узлы щитовидной железы, связанные с тиреоидитом Хашимото: оценка с помощью УЗИ. Радиология. Октябрь 1992 г .; 185 (1): 125-30.
8. Boi F, Lai ML, Marziani B, Minerba L, Faa G, Mariotti S. Высокая распространенность подозрительной цитологии узлов щитовидной железы, связанных с положительными аутоантителами. Европейский журнал эндокринологии . 2005 ноя; 153 (5): 637-42.
9. Contempre B, Dumont J, Ngo B, Thilly CH, Diplock AT, Vanderpas J. Влияние добавок селена на пациентов с гипотиреозом в области с дефицитом йода и селена: возможная опасность неизбирательного добавления селена к пациентам с дефицитом йода. Дж Клин Эндокринол Метаб . 1991; 73 (1): 213-215.
10. Amdur RJ, Mazzaferri EL. Измерение йода в моче. Основы лечения рака щитовидной железы . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Маззаферри, Springer Science + Business Media, Inc; 1989: 215–19.
11. Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины. 2000. Селен. Рекомендуемая диета для витамина C, витамина E, селена и каротиноидов. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы. 284–324.
12. Yildrim D, Gurses B, Gurpinar B, Ekci B, Colakoglu B, Kaur A.Узелок или псевдоузел? Дифференциация тиреоидита Хашимото с помощью соноэластографии. J Int Med Res. 2011; 39 (6): 2360-2369. DOI: 10.1177 / 147323001103

    6

13. Durante C, Costante G, Lucisano G, Bruno R, Meringolo D, Paciaroni A и др. Естественное течение доброкачественных узлов щитовидной железы. JAMA. 3 марта 2015 г .; 313 (9): 926-35. DOI: 10.1001 / jama.2015.0956.
14. Чистяков Д. Иммуногенетика тиреоидита Хашимото. Журнал аутоиммунных заболеваний. 2005; 2: 1.
15. Крогер-Ульсен М.В., Тругвасон Т., Склбстед Л.Х., Михаэльсен К.Ф. Поступление железа в пищу, приготовленную в железном котле: влияние pH, соли и органических кислот. Журнал пищевых наук. 2002; 67 (9): 3301–03.
16. Mohommad MK, Zhou Z, Cave M, Barve A, McClain CJ. Цинк и болезни печени. Nutr Clin Pract. 2012; 27 (1): 8–20.
17. DeLuca HF, Канторна MT. Витамин D: его роль и использование в иммунологии. Журнал FASEB. 2001; 15: 2579–85.
18. Anil C, Kut A, Atesagaoglu B, Nar A, Bascil Tutuncu N, Gursoy A.Метформин уменьшает объем щитовидной железы и размер узелков у субъектов с инсулинорезистентностью: предварительное исследование. Медицинские принципы и практика. 2016; 25 (3): 233-6.
19. Чой В.К., Ким Дж. Факторы питания и риск рака щитовидной железы: обзор. Clinical Nutrition Res earch . 2014 июл; 3 (2): 75–88.
20. Takir M, Turkoglu O, Turkoglu Z. Гормоны щитовидной железы и ультразвуковые исследования у пациентов с аллергией на никель. EJMO. 2017; 1 (3): 145-148. DOI: 10.14744 / ejmo.2017.02996
21. Узлы щитовидной железы. Клиника Майо. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/thyroid-nodules/symptoms-causes/syc-20355262. Опубликовано 18 февраля 2017 г. Проверено 4 июля 2018 г.
22. Норман Дж., Клейман Г. Узлы щитовидной железы. Эндокринная сеть. https://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/thyroid-nodules. Обновлено 7 июня 2018 г. Проверено 4 июля 2018 г.
23. Wémeau J-L, Caron P, Schvartz C, Schlienger J-S, Orgiazzi J, Cousty C и др. Эффекты подавления тиреотропного гормона с помощью левотироксина в уменьшении объема одиночных узлов щитовидной железы и улучшении экстраузловых непальпируемых изменений: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание Французской группы исследований щитовидной железы. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 2002. 87 (11): 4928–4934. https://doi.org/10.1210/jc.2002-020365
24. McHenry CR, Phitayakorn R. Фолликулярная аденома и карцинома щитовидной железы. Онколог . 2011; 16 (5): 585-593. DOI: 10.1634 / теонколог.2010-0405.
25. Вентура М., Мело М., Каррильо Ф. Селен и заболевание щитовидной железы: от патофизиологии к лечению. Международный эндокринологический журнал . 2017; 2017: 1297658. DOI: 10.1155/2017/1297658.
26. Kung AWC, Chau MT, Lao TT, Tam SCF, Low LCK. Влияние беременности на образование узлов щитовидной железы. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 2002; 87 (3): 1010-1014. https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8285
27. Шэнь З., Цинь И, Лю И, Лу И, Мункер С., Чен Л. и др. Инфекция Helicobacter pylori связана с наличием узлов щитовидной железы в популяции эутиреоидов. PLoS One. 11 ноября 2013 г .; 8 (11): e80042. DOI: 10,1371 / журнал.pone.0080042.
28. Маркс Л. Что такое тиреоидэктомия? Ежедневное здоровье. https://www.everydayhealth.com/thyroidctomy/guide/. Обновлено 23 октября 2015 г. Проверено 26 сентября 2018 г.
29. Клейман Г. Узлы щитовидной железы. Эндокринная сеть. http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/thyroid-nodules. Обновлено 30 августа 2018 г. Проверено 26 сентября 2018 г.
30. Персонал клиники Мэйо. Узлы щитовидной железы. Клиника Майо. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/thyroid-nodules/basics/definition/con-20021546.По состоянию на 26 сентября 2018 г.
31. Гариб Х., Папини Э., Пашке Р. Узлы щитовидной железы: обзор текущих руководств, практик и перспектив. Европейский журнал эндокринологии. 2008; 159 (5): 493-505. https://doi.org/10.1530/EJE-08-0135.
32. Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedüs L, et al. Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американский колледж эндокринологии и Ассоциация медицинских эндокринологов Медицинские рекомендации по клинической практике диагностики и лечения узлов щитовидной железы – 2016 г. Обновление. Endocr Pract. Май 2016; 22 (5): 622-39. DOI: 10.4158 / EP161208.GL.
33. Брэгг Р. Помогает ли исключение глютена из рациона уменьшить узелки в щитовидной железе ?. Здорово. https://healthfully.com/549017-does-elimination-of-gluten-from-the-diet-help-shrink-thyroid-nodules.html. По состоянию на 26 сентября 2018 г.
34. Доктор печени. Что делать при узелках щитовидной железы. Доктор печени. https://www.liverdoctor.com/what-to-do-for-thyroid-nodules/. По состоянию на 26 сентября 2018 г.
35. Доктор печени.Что делать при узелках щитовидной железы. Доктор печени. https://www.liverdoctor.com/what-to-do-about-thyroid-nodules/. По состоянию на 26 сентября 2018 г.
36. Буско М. Эхотерапия: будущий вариант лечения доброкачественных симптомов узелков щитовидной железы ?. Medscape. https://www.medscape.com/viewarticle/881235. Опубликовано 7 июня 2017 г. По состоянию на 26 сентября 2018 г.
37. Sategna-Guidetti C, Volta U, Ciacci C et al. Распространенность заболеваний щитовидной железы у нелеченных взрослых пациентов с целиакией и эффект отмены глютена: итальянское многоцентровое исследование.Американский журнал гастроэнтерологии. 2001; 96 (3): 751-757. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2001.03617.x.
38. Цахун Е.К., Надыров Е.А., Полянская О.Н., Ясеенко В.В., Веялкин И.В., Еудачкова Т.

    No related posts.