УЗИ фетоплацентарного комплекса

Здоровый образ жизни во время беременности – явление само собой разумеющееся. Однако, некоторым будущим мамам порой очень тяжело отказаться от привычного ритма жизни, особенно, если беременность не была запланирована, и известие о ней становится неожиданным сюрпризом. Почему же соблюдение целого ряда нельзя и нужно, профилактика заболеваний, отказ от вредных привычек так важны во время беременности? Есть минимум два ответа на заданный вопрос. Первый – вашему организму нужна такая защита, чтобы беременность не привела к перегрузке и развитию заболеваний. И второе – чтобы снизить влияние вредных факторов на малыша, ведь если беременная женщина не придерживается здорового образа жизни, проницаемость плаценты повышается и возрастает риск повреждения растущего организма вредными факторами.

Зачем нужна плацента?

Плацента на время внутриутробного развития забирает на себя функции большинства органов плода – она и питает, и защищает, и обеспечивает дыхание.

Ее значение в целом переоценить крайне сложно. Кроме обеспечения жизнедеятельности малыша, плацента отвечает за нормальное течение беременности. В ней синтезируются гормоны, которые необходимы для сохранения беременности.

Повреждающие факторы

К сожалению, возможности плацентарного барьера достаточно ограничены, особенно, это касается тяжелых повреждающих факторов, таких как алкоголь, курение, наркотики, лекарственные препараты. Токсическое действие алкоголя на клетки организма изучено достаточно хорошо. При чем речь сейчас идет о взрослом созревшем организме, клетки которого не способны противостоять продуктам распада этилового спирта. Поэтому о вреде его для развивающихся, созревающих клеток и говорить не стоит – он может быть на столько колоссальным, что приводит к гибели плода. Однократное употребление алкоголя во время беременности способно привести к прерыванию ее, к нарушению формирования и созревания нервных клеток. Только одну столовую ложку мамин организм может обезвредить, пока алкоголь дойдет к плаценте, весь остальной объем благополучно поступит к ребенку.

Никотин способен не только повышать проницаемость плаценты для вредных факторов, но и сам приводит к непоправимым последствиям – гибели малыша на любом сроке беременности. Может спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. При упоминании о наркотиках цифры вообще вызывают состояние шока – более 80% беременностей завершаются гибелью плода внутриутробно, и только 20 % беременностей заканчиваются рождением живых детей, но их адаптационные способности значительно снижены, и часть их них погибает в раннем младенческом возрасте. Лекарственные препараты приводят к внутриутробной гибели плода, к развитию различных пороков.

Фетоплацентарная недостаточность

Под действием стресса и хронических заболеваний мамы и выше перечисленных факторов в фетоплацентарной системе происходят изменения, которые приводят к нарушению ее функций. В плаценте уменьшается количество сосудов, происходят их качественные изменения, в сосудистых промежутках откладывается кальций, образуются кисты. Постепенно происходит усугубление процессов, развивается хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая нарушает нормальное развитие малыша.

Ребенок недополучает кислород и питательные вещества, его развитие замедляется, набор веса останавливается, плод может даже погибнуть, если вовремя не оказать помощь. Благодаря современным методам диагностики и лечения, подход к ХФПН за последнее время значительно изменился. Ранее единственным методом, который помогал сохранить жизнь малышу считали досрочное родоразрешение путем кесарева сечения. Сейчас появилась возможность пролонгирования беременности на фоне лечения, чтобы дать возможность малышу, как можно позже покинуть мамин животик.

Диагностика

Выше уже говорилось, что возникновение ФПН может произойти по различным причинам. Именно поэтому диагностика плацентарной недостаточности должна представлять собой комплексное обследование беременной женщины.

Врач, собирая анамнез, выясняет главный фактор, который способствовал возникновению данной проблемы (возраст, жизненные и профессиональные условия, вредные привычки, наличие экстрагенитальных и гинекологических болезней и др. ). Женщина в положении при ФПН может жаловаться на боли в животе, наличие кровянистых выделений из влагалища, чрезмерную активность плода или отсутствие шевелений, повышенный тонус матки.

Гинеколог, проводя физикальное исследование перед тем, как определить плацентарную недостаточность, измеряет окружность живота будущей мамы, оценивает стояние дна матки, определяет вес женщины. Благодаря полученным данным можно узнать о том, нормально ли развивается плод или есть задержка в развитии.

По результатам гинекологического осмотра можно оценить характер выделений, обнаружить воспаления, произвести забор материала для микроскопического и бактериологического исследований.

Огромное значение в выявлении фетоплацентарной недостаточности играет УЗИ. Благодаря ему можно определить фетометрические показатели (размеры головки, конечностей, туловища плода) и сравнить их с нормальными значениями, характерными для данного срока беременности, измерить толщину плаценты и определить степень ее зрелости.

При подозрениях на ФПН врач проводит кардиотокографию и фонокардиографию для оценки сердечной деятельности ребенка. Аритмия, брадикардия, тахикардия могут быть признаками гипоксии.

Допплерография маточного кровотока позволяет оценить циркуляцию крови в сосудах матки, пуповины, плодовой части плаценты.

 

 

Возможности и перспективы лечения плацентарной недостаточности uMEDp

В статье рассмотрены вопросы лечения плацентарной недостаточности. У 27 беременных в сроке гестации 32–34 недели выявлена плацентарная недостаточность при помощи трехмерной допплерометрии. Все они были пролечены дипиридамолом в течение четырех недель. Положительный эффект терапии зафиксирован при повторном ультразвуковом исследовании. У 55,6% новорожденных ранний неонатальный период протекал без осложнений, что является следствием адекватно проведенной и патогенетически обоснованной терапии.

Таблица 1. Объемная внутриплацентарная гемодинамика до лечения и через две недели после терапии препаратом Курантил® N25 (дипиридамол)

Таблица 2. Показатели объемного внутриплацентарного кровотока до и после лечения*

Рис. 1. Трехмерная организация сосудистой системы плаценты до лечения

Рис. 2. Трехмерная организация сосудистой системы плаценты после лечения

Введение

На долю патологии плаценты, включая ее недостаточность, приходится от 30 до 60% в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [1–3]. Благодаря прогрессу в современной перинатологии удалось решить многие проблемы, связанные с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. Сегодня можно определить условия, влияющие на уровень перинатальных потерь, и следует констатировать, что в развитых странах и отдельных медицинских учреждениях РФ широкое внедрение в акушерскую практику современных диагностических и лечебных технологий позволило добиться снижения перинатальной заболеваемости и смертности [4].

Первичные звенья в патогенезе плацентарной недостаточности – сниженный маточно-плацентарный кровоток, отставание в формировании котиледонов и плодово-плацентарного кровообращения [3]. На этом фоне обычно усилено развитие компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте, особенно в ранние сроки беременности. В результате чрезмерной стимуляции компенсаторно-приспособительных механизмов происходит преждевременное созревание плаценты, что приводит к срыву адаптационных реакций. Формируется синдром плацентарной недостаточности, имеющий морфологические и функциональные проявления. К основным морфологическим проявлениям можно отнести гипоплазию плаценты, редукцию сосудистого русла плаценты и отсутствие с его стороны компенсаторных реакций. Что касается функциональных проявлений, то это прежде всего церебральные повреждения плода. В настоящее время наиболее признанными механизмами этих повреждений являются гипоксически-ишемический и инфекционный. Нельзя также не сказать о врожденных и наследственных заболеваниях.

Крайним проявлением экстремального состояния фетоплацентарного комплекса является антенатальная гибель плода [5].

Предотвратить нежелательное влияние на плод лекарственных средств, проникающих через плаценту, – важная задача, которая занимает центральное место в тактике фармакотерапии у беременных с фетоплацентарной недостаточностью. Однако и без учета влияния лекарств на плод (имеются в виду случаи терапии по витальным показаниям) фармакотерапия имеет особенности, обусловленные перестройкой обмена веществ в организме беременной, а также связанные с участием плаценты и плода в кинетике применяемых препаратов.

Проблема фармакологической защиты организма при фетоплацентарной недостаточности имеет два четко разграниченных аспекта: профилактический и лечебный. Профилактический аспект – это соблюдение условий, способствующих предупреждению фетального дистресса: прегравидарная подготовка, современные диагностические возможности, прогнозирование перинатальных осложнений, адекватная тактика ведения. Учитывая определенную стадийность в развитии фетоплацентарной недостаточности, можно также говорить о лечебно-профилактическом аспекте.

Современная фармакотерапия фетоплацентарной недостаточности базируется на четырех основных направлениях:

• коррекция метаболических и гемодинамических нарушений, связанных с заболеванием матери;
• воздействие на патологические изменения маточно-плацентарного кровообращения;
• улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими веществами, что определяет повышение адаптационных возможностей в системе «мать – плод» и устойчивости плода к гипоксии;
• поддержание метаболического и биохимического равновесия в плодной системе, благоприятствующего течению обменных процессов.

Исходя из основных положений патогенеза фетоплацентарной недостаточности и ее следствия, каковым является задержка внутриутробного роста плода, можно выделить основное звено приложения терапии этого состояния – улучшение кровотока в системе «мать – плацента – плод». Улучшение маточно-плацентарного кровотока достигается применением различных комбинаций медикаментозных средств [6], среди которых особое место занимает дипиридамол. Дипиридамол был представлен на рынке как вазодилататор в 1959 г. Последующие исследования продемонстрировали его антиагрегантную активность, ассоциированную со снижением адгезии тромбоцитов, что расширило показания к его применению [7, 8].

В акушерстве и гинекологии дипиридамол показан к применению для профилактики тромбозов, нарушений микроциркуляции любого генеза, профилактики и лечения плацентарной недостаточности при осложненной беременности. Терапевтическая доза составляет 75 мг/сут (максимальная рекомендованная суточная доза 225 мг), продолжительность приема – четыре – шесть недель с возможным повторным назначением курса лечения.

Дипиридамол оказывает влияние как на первичную, так и на вторичную агрегацию тромбоцитов, тормозит их адгезию, потенцирует антиагрегационный эффект простациклина. В механизме действия существенное значение имеет ингибирование фосфодиэстеразы и повышение содержания циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах, что приводит к торможению их агрегации. Кроме того, стимулируется высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетается образование тромбоксана А2. Дипиридамол оказывает вазодилатирующее действие на коронарные сосуды путем ингибирования аденозиндезаминазы. При этом тормозится обратный захват аденозина эритроцитами, повышается его концентрация в крови. Аденозин тормозит аденилатциклазу и в свою очередь увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Наряду с этим аденозин влияет на гладкую мускулатуру сосудов и препятствует высвобождению катехоламинов. Вазодилатирующее действие дипиридамола также связано с его способностью потенцировать выработку оксида азота эндотелиоцитами [9].

Дипиридамол также обладает антиоксидантной активностью. Открытые более 20 лет назад его антиоксидантные свойства продолжают активно изучаться как в экспериментах на животных моделях, так и в клинической практике. Дипиридамол устраняет продукты свободнорадикального окисления путем передачи электронов от гидрофильных и гидрофобных молекул, вследствие чего повышается васкулярная протекция. Протективный эффект выявлен преимущественно в отношении перекисного окисления мембран и митохондриальных липидов эритроцитов и других клеток крови. Кроме того, дипиридамол ингибирует образование свободных радикалов в тромбоцитах и эндотелиальных клетках, что приводит к улучшению окислительно-восстановительных клеточных реакций. Во многих экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что нейтрализация свободных радикалов предупреждает и развитие патологической вазореактивности, и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера [10].

Основная цель назначения дипиридамола во время беременности состоит в улучшении плацентарного кровотока и предупреждении дистрофических изменений в плаценте, устранении гипоксии тканей плода и накоплении в них гликогена. Препарат может с эффектом применяться у беременных с высоким риском плацентарной недостаточности (с внутриутробными инфекциями, преэклампсией, аутоиммунными заболеваниями, экстрагенитальными заболеваниями – сахарным диабетом, метаболическим синдромом), а также при высоком риске тромбообразования. Эффекты препарата универсальны и реализуются вне зависимости от причин, вызвавших нарушение плацентарного кровотока.

Цель исследования

Улучшение перинатальных исходов при плацентарной недостаточности путем разработки терапевтических подходов, включающих применение препарата Курантил® N25 (дипиридамол), который назначался беременным с фетоплацентарной недостаточностью по 50 мг три раза в сутки в течение четырех недель.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 27 беременных с фетоплацентарной недостаточностью в сроке гестации 32–34 недели. Диагноз плацентарной недостаточности был установлен на основании клинико-лабораторных данных: эхографических признаков задержки внутриутробного роста плода различной степени тяжести, структурных изменений в плаценте в виде «раннего» старения и кальциноза, особенностей строения пуповины, маловодия. Кроме того, были отмечены признаки хронической гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения, симптомы истощения гормональной функции плаценты по данным иммуноферментных исследований, патологические значения плодово-плацентарного кровотока по данным импульсной допплерометрии.

Медиана возраста пациенток – 26 лет (25-й перцентиль – 23 года, 75-й перцентиль – 30 лет). Первобеременных было 14 (51,9%), первые роды произошли у 22 (81,5%) пациенток, вторые роды – у пяти (18,5%). У 13 (48,1%) женщин анамнез был отягощен искусственными абортами. 70,4% пациенток ранее перенесли гинекологические заболевания. Все 27 (100%) беременных страдали различными экстрагенитальными заболеваниями: ожирением (14,8%), заболеваниями эндокринной системы (14,8%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (48,1%), заболеваниями почек и мочевыводящих путей (18,5%), заболеваниями сердечно-сосудистой системы (37%), гипертонической болезнью (22,2%).

Течение беременности осложнилось присоединением преэклампсии у 15 (55,6%) пациенток. У 20 (74,1%) беременность протекала на фоне угрозы ее прерывания с ранних сроков.

Необходимость контроля состояния внутриплацентарного кровотока в процессе терапии для своевременной оценки влияния медикаментозных препаратов очевидна. В ходе исследования оценивалась эффективность лечебного воздействия препарата Курантил® N25 (дипиридамол) на уровень внутриплацентарного кровотока и состояние плодово-плацентарной гемодинамики. Для контроля над эффективностью лечения использовалась методика трехмерной допплерометрии. Исследование проводилось на ультразвуковом приборе Voluson-730, оснащенном специализированным трехмерным датчиком (RAB 4-8p). Кровоток исследовался в пяти зонах: центральной, двух парацентральных и двух периферических. Вычислялись индекс васкуляризации, индекс кровотока и васкуляризационно-поточный индекс. Исходя из основных положений патогенеза плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного роста плода как ее следствия, можно выделить основное звено приложения терапии этого состояния – улучшение маточно-плацентарного кровотока и нормализация реологических и гемостазиологических нарушений. В связи с этим в комплекс терапии был включен дипиридамол. Пациенткам был назначен Курантил® N25 (дипиридамол) по 50 мг три раза в сутки в течение четырех недель. Исследование объемного внутриплацентарного кровотока у беременных с фетоплацентарной недостаточностью проводилось до лечения и через две недели применения препарата Курантил® N25 (дипиридамол). После этого лечение продолжалось еще в течение двух недель.

Результаты и их обсуждение

До назначения препарата Курантил® N25 (дипиридамол) показатели внутриплацентарной гемодинамики были низкими, преимущественно в центральной зоне плаценты (гиповаскуляризация плаценты). Изменения внутриплацентарной гемодинамики, полученные через две недели после проведения терапии, представлены в табл. 1. Во всех пяти зонах плаценты после двухнедельной терапии дипиридамолом частота низких уровней внутриплацентарной гемодинамики уменьшилась с 4,3 до 2 раз. Частота нормативных значений увеличилась с 1,1 до 6 раз. В периферических зонах плаценты, в правой парацентральной, а также в центральной зоне появились участки гиперваскуляризации.

Как видно из табл. 2, показатели внутриплацентарной гемодинамики: индекс васкуляризации, индекс кровотока и васкуляризационно-поточный индекс – во всех зонах плаценты достоверно повышались после применения препарата Курантил® N25 (дипиридамол) (p

Полученные результаты свидетельствуют о возможности с помощью неинвазивной диагностической методики – 3D-энергетической допплерометрии контролировать гемодинамические процессы в плаценте, выявлять нарушения плацентарного кровотока, мониторировать компенсаторные реакции плаценты и тем самым способствовать своевременному назначению патогенетически обоснованной терапии дипиридамолом.

У 15 (55,6%) пролеченных беременных роды произошли через естественные родовые пути. У 12 (44,4%) пациенток было запланировано родоразрешение путем операции кесарева сечения, однако в связи с дородовым излитием околоплодных вод или самопроизвольным развитием родовой деятельности четырех пациенток прооперировали в экстренном порядке. Основным показанием к операции явилась прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность у всех пациенток, в том числе у четырех (14,8%) в сочетании с тазовым предлежанием плода.

У четырех (14,8%) пациенток дети родились недоношенными. Все дети родились с признаками задержки внутриутробного роста плода: у 15 (55,6%) новорожденных первой степени, у восьми (29,6%) – второй степени и у четырех (14,8%) детей – третьей степени. Признаки гипотрофии второй степени были выявлены у восьми (29,6%) новорожденных и третьей степени – у четырех (14,8%).

15 (55,6%) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар 8–9 баллов. У десяти (37,0%) новорожденных при рождении диагностирован гипоксический синдром, оценка по шкале Апгар составила 7–8 баллов. Двое (7,4%) новорожденных родились в состоянии асфиксии, оценка по шкале Апгар на первой и пятой минуте составила 6–7 баллов.

15 (55,6%) новорожденных были своевременно выписаны домой в удовлетворительном состоянии. 12 (44,4%) новорожденных были переведены на этапное лечение.

Выводы

Несмотря на положительный эффект от проводимой терапии по данным 3D-энергетической допплерометрии, только у 55,6% новорожденных ранний неонатальный период протекал без осложнений. Это можно объяснить особенностями состояния беременных, имевших отягощенный соматический, гинекологический и репродуктивный анамнез и составлявших группу высокого риска перинатальной патологии. Рождение более половины здоровых новорожденных у этого контингента женщин, безусловно, является следствием адекватно проведенной и патогенетически обоснованной терапии.

Фетоплацентарная недостаточность.

Всем известно, что ребёнок в утробе живёт за счёт плаценты. Это уникальный орган, формирующийся в организме беременной женщины и обеспечивает плода газообменом (доставляет кислород из крови мамы через маточно-плацентарную-плодовую систему и выводит углекислый газ маме же обратно в кровь), производит доставку питательных веществ, необходимых для его жизнедеятельности, роста и развития, осуществляет синтез гормонов, необходимых для поддержания беременности — прогестерон, ХГЧ, эстрогены и пр., защищает плода от воздействия вредных веществ, так или иначе попавших в организм будущей мамы. Однако, эта функция ограничена и пропускает многие лекарственные препараты, алкоголь и никотин. Иными словами, малыш не может существовать в утробе без плаценты. Естественно, что любые отклонения в работе этого органа ведут к серьёзным нарушениям в развитии плода. В этом случае говорят о фетоплацентарной недостаточности, когда нарушается кровообращение и рушится связь мать — плацента — плод.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — одно из наиболее часто встречающихся осложнений беременности. У 50-77% беременных женщин она становится основной причиной невынашивания, у 32% — возникает вследствие гестоза, в 25-45% случаев развивается при наличии экстрагенитальной патологии, после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции проявляется более чем в 60% наблюдений.

Фетоплацентарная недостаточность, или плацентарная недостаточность (ПН), характеризуется морфологическими (строение), а также функциональными нарушениями в плаценте, прогрессирование которых может привести к гипоксии, задержке развития и даже к антенатальной гибели плода.

По времени и механизму возникновения различают два вида ПН:

• Первичная (до 16 недель), связана с нарушением процессов плацентации и имплантации;
• Вторичная (после 16 недель), развивается под влиянием внешних факторов, воздействующих на плод и/или мать, в уже сформированной плаценте.

По клиническому течению ПН выделяют:

• Острая – чаще всего возникает на фоне отслойки низко или нормально расположенной плаценты. Острая ПН происходит преимущественно в родах, однако не исключается ее возникновение на любом сроке гестации;
• Хроническая – возникает в различные сроки беременности. В свою очередь ее подразделяют на:

Компенсированную форму ПН – при которой нарушаются метаболические процессы в плаценте, но кровообращение в системе «мать-плацента-плод» не нарушено. За счет компенсаторных возможностей материнского организма, плод к этим изменениям приспосабливается и не испытывает дискомфорта;

Субкомпенсированную форму ПН – в случае если причины возникновения ПН не были устранены, компенсаторные механизмы организма испытывают нагрузку и постепенно начинают истощаться, достигая следующей стадии;

Декомпенсированную форму ПН – прогрессирование патологического процесса приводит к возникновению гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» на уровне плодово-плацентарного и/или маточно-плацентарного кровообращения.

При использовании метода допплерометрии определяют 3 степени декомпенсированной формы ФПН:

• I степень
• ФПН Iа степени – нарушение гемодинамики происходит только в маточно-плацентарном кровотоке;
• ФПН Iб степени – нарушение возникает только плодово–плацентарном кровотоке;
• II степень – происходит нарушение кровотока на двух уровнях, но они не достигают критических значений;
• III степень – уровень нарушений в плодово–плацентарном кровотоке критический, жизнь плода под угрозой.
• Причины

Фетоплацентарная недостаточность ФПН встречается у будущих мам довольно часто, и неудивительно: причин, вызывающих её можно назвать весьма много.

• Патологии гипоталамуса и надпочечников, болезни щитовидной железы, диабет, астма, болезни почек, пороки сердца, артериальная гипертония — всё это может быть привести к развитию ФПН у будущих мам.
• Анемия говорит о дефиците железа в материнско-плодовом кровотоке, и ФПН может развиться как следствие. Проблемы со свёртываемостью крови могут спровоцировать появление тромбов в сосудах плаценты и нарушить плодово-плацентарный кровоток.
• Инфекции, обостряющиеся во время беременности, легко могут спровоцировать ФПН, поскольку вирусы и бактерии способны нанести повреждения плаценте. На ранних сроках беременности очевидным последствием может быть выкидыш, а начиная со второго триместра последствия будут зависеть от причины, вызвавшей ФПН и от особенностей её течения.
• Патологии матки могут вызвать ФПН, например, миометрия или эндометриоз. Миома также является фактором риска, в частности, у первородящих женщин от 35 лет.
• Преэкламсия, беременность более чем одним малышом, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода, резус-конфликт — всё это так же с лёгкостью может вызвать появление ФПН.

Если большинство факторов, способных спровоцировать появление ФПН не зависит от самой будущей мамы, то следует знать о том меньшинстве, на которое повлиять возможно. Аборты в прошлом, курение, наркотики или алкоголь — всё это также относится к факторам риска, и развитие ФПН — лишь один из возможных поворотов событий.

Симптомы

Симптомы фетоплацентарной недостаточности начинают проявляться лишь при декомпенсированной форме ПН. Однако поначалу беременная может предъявлять лишь жалобы, характерные для экстрагенитальных и акушерских заболеваний, на фоне которых развивается ФПН, например, головная боль при гипертензии или отеки при преэкламсии. Но параллельно с этим, она может отметить, что число шевелений плода уменьшилось. Помните, что регулярные, но при этом не слишком частые шевеления плода – важный признак его состояния!

В случае если при ПН происходит внутриутробная задержка развития плода, то отмечается некоторое несоответствие высоты стояния дна матки к срокам гестации (косвенный признак), которое может быть выявлено при очередном посещении врача женской консультации.

Появление кровянистых выделений из влагалища на разных сроках беременности – опасный симптом. Он говорит о том, что произошла преждевременная отслойка плаценты, которая может привести к острой ФПН и гипоксии плода. В этом случае лучше немедленно обратиться за медицинской помощью!

Диагностика

Особое внимание необходимо уделять женщинам, входящим в группу риска по развитию ФПН. Таким беременным требуется в регулярное клиническое наблюдение. При каждом акушерском осмотре врач должен обращать внимание на прибавку в весе, измерять высоту стояния дна матки (ВДМ) и окружность живота. Несоответствие разности численного значения срока беременности и ВДМ, уменьшение числа шевелений, изменение частоты и глухость тонов сердцебиения плода является сигналом для проведения дополнительных исследований.

Определить ФПН можно при помощи 3-х основных методов:

1. Ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет оценить состояние плаценты (толщину, расположение, степень зрелости и т.д.) и плода (размеры, наличие пороков развития, соответствие темпов роста сроку гестации), а так же измерить количество околоплодных вод;
2. Допплерометрия. С помощью данного метода диагностики исследуется кровоток в различных сосудах матери и плода, что позволяет точнее установить степень и уровень нарушений в системе мать-плацента-плод, а также позволяет подобрать рациональную терапию;
3. Кардиотокография. Исследование, позволяющее оценить сердечную деятельность плода и косвенно судить о его состоянии.

Своевременная диагностика ФПН помогает вовремя распознать и отреагировать адекватным лечением на отклонения в развитии плода и течении беременности.

Лечение

При компенсированной форме ФПН допускается амбулаторное лечение при условии постоянного наблюдения (увеличивается число посещений в женскую консультацию). В остальных случаях необходима госпитализация. К сожалению, все существующие способы лечения не позволяют полностью восстановить нормальные функции и строение плаценты. Они лишь способствуют стабилизации процесса и предотвращают дальнейшее его прогрессирование.

Поскольку основной причиной развития данной патологии является нарушение кровообращения в сосудах, то все действия должны быть направлены на их устранения.

Все лечебные мероприятия проводятся исключительно в стационаре, под строгим наблюдением врачей и постоянным контролем допплерометрии, УЗИ и КТГ, в течение не менее 2-х недель.

Риски и последствия

Фетоплацентарная недостаточность при беременности часто приводит к следующим осложнениям:

• Прерыванию беременности;
• Гипоксии плода;
• Задержке развития и роста плода;
• Возникает риск антенатальной (внутриутробной) гибели плода.

ВАЖНО!!! Наличие ФПН при беременности еще не означает, что ребенок родится с ЗРП или раньше срока. При небольшой степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, раннем выявлении и адекватном лечении – прогноз для беременности и плода благоприятный. Безусловно, при выраженных нарушениях гемодинамики, положительный исход заболевания подвергается сомнению.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности

Сегодня можно отметить хорошую тенденцию в отношении такого понятия, как «Планирование беременности». Всё больше пар относятся осознанно к этому, понимая важность и осознавая собственную ответственность друг перед другом и перед будущим малышом.

Только планируя свою беременность, только пройдя необходимые обследования и сдав соответствующие анализы, можно будет с уверенностью сказать: «Мы сделали всё, чтобы наш ребёнок появился на свет здоровым»! Ведь зная заранее, относятся ли родители к той или иной группе риска, можно предсказать ход развития беременности, вовремя её скорректировать, вылечить скрытые инфекции, словом, сделать всё, чтобы диагнозов подобно ФПН попросту не возникало. Всегда профилактика лучше и безопаснее лечения!

Конечно, незапланированная беременность до сих пор всё же является очень и очень частым событием, и в этом случае, чем раньше будущая мама отправится к врачу, тем лучше будет ей и ещё не рождённому крохе. Надо проходить все обследования в назначенный срок, сдавать анализы, показываться врачу-гинекологу так часто, как он сочтёт нужным. В идеале, ещё на этапе планирования беременности, или хотя бы с того дня, как тест показал вторую полоску, надо отказаться от алкоголя, сигарет и прочих вредных привычек. Они и так отравляют человеческий организм, и могут нанести такой необратимый вред малышу, что об этом даже страшно задуматься. Хороший здоровый сон будущей мамы должен составлять не менее 8-ми часов в сутки, ежедневных пеших прогулок на свежем воздухе должно быть как можно больше. Никаких нервов, стрессов, ругани — всё это в ваших руках, главное, поставить себе цель и чётко следовать ей.

На этапе планирования беременности профилактика фетоплацентарной недостаточности заключается в исключении неблагоприятных факторов риска:

• Ведение здорового образа жизни: полный отказ от вредных привычек;
• Полноценный сон;
• Рациональное и правильное питание;
• Прием витаминов;
• Исключение тяжелого физического труда, стрессов;
• Лечение хронических заболеваний и инфекций передаваемых половым путем

С наступлением беременности следует правильно организовывать режим для пациентки с полноценным отдыхом, включающим сон не менее 8-10 ч, в том числе и дневной в течение 2 ч, а также пребывание на свежем воздухе 3-4 ч.

Важное значение для здоровья матери и правильного развития плода имеет рациональное сбалансированное питание, с адекватным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Потребление жидкости (при отсутствии отеков) для профилактики гиповолемии должно составлять 1-1,5 л.

Важно следить за увеличением массы тела во время беременности. К ее окончанию прибавка массы тела должна составлять в среднем 10- 12 кг.

Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить в 14-16 нед и в 28-34 нед.

Длительность каждого из таких курсов должна составлять 4-6 нед.

Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.

У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.

Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК и морфологические нарушения в плаценте.

Список литературы:

1. Акушерство: учебник для медицинских вузов/ Э.К. Айламазян.
2. Акушерство: Учебное пособие для студентов учреждений обеспеивающих получение высшего медицинского образования/ Г.И. Герасимович
3. Фетоплацентарная недостаточность. – Учебно-методическое пособие. / С.Н.Занько.

Димитриева Татьяна Михайловна

врач-акушер-гинеколог 2-ой квалификационной

категории женской консультации

поликлиники №4

Плацентарная недостаточность :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

академик РАМН профессор В.Н. Серов

Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Плацентарная недостаточность (ПН) является проявлением ряда заболеваний, нередко являющихся причиной внутриутробной гибели плода с последующим самопроизвольным выкидышем, рождением мертвого ребенка.

Наиболее показательным в отношении внутриутробной гибели плода является привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. При привычном невынашивании плод, как правило, вначале погибает, после чего наступает выкидыш. Лишь при истмико-цервикальной недостаточности плод рождается живым. Изучение причин привычного невынашивания беременности претерпевает существенную динамику. Постоянно выясняется существенная роль аутоиммунных нарушений (антифосфолипидный синдром, анти-ХГ-синдром, наличие антител к прогестерону, фосфолипидам), гестоза, генетических аномалий.

Роль острой вирусной инфекции при беременности, как причина поражения плода и потери беременности, никем не отрицается. Однако частота острой вирусной инфекции невелика и составляет 1-1,5 %. Бактериальная инфекция, в частности хронический эндометрит, хроническая урогенитальная инфекция (пиелонефрит, кольпит), как причина ПН и внутриутробной гибели плода остается недоказанной.

Носительство вирусной инфекции, особенно герпетической, способствует образованию антифосфолипидных антител и в последующем возможному развитию антифосфолипидного синдрома.

Ранее мы изучали на большой группе (более 1200 беременных) течение беременности и родов при наличии IgG и IgM антител к герпесу, цитомегаловирусу, гепатиту А, В, С. Было отмечено, что герпетическая инфекция в 16-25 % случаев сопровождалась осложнениями со стороны плода в виде внутриутробной гибели и самопроизвольного прекращения беременности, в том числе и преждевременными родами, гипотрофией плода и мертворождениями. Аномалий развития плода также оказалось больше в 1,5 раза по сравнению с популяционными показателями.

У беременных, инфицированных вирусами различных форм гепатита, выявлено повышенное количество гестозов, преждевременных родов, слабости родовой деятельности. Однако самопроизвольных выкидышей и внутриутробной гибели плода не было. В дальнейшем мы обследовали группу женщин, ранее перенесших повторные самопроизвольные выкидыши, и обнаружили у 35 % из них наличие антител к фосфолипидам. Таким образом, можно считать причиной самопроизвольных прерываний беременности и внутриутробной гибели плода не латентную герпетическую инфекцию, а антифосфолипидный синдром.

В определенной степени можно предположить, что причинами гипотрофии плода, ПН у беременных с гестозом также являются антифосфолипидные антитела, так как преэклампсия чаще всего развивается на фоне антифосфолипидного синдрома.

Ведущими признаками определения ПН являются ультразвуковая биометрия плода, определение кровотока в сосудах плаценты и плода, определение хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена. Наиболее ранними проявлениями, еще до заметной задержки развития плода, являются нарушения кровообращения в фетоплацентарном комплексе.

В клинической практике наиболее часто выделяют первичную и вторичную ПН. При первичной ПН структурные изменения обнаруживаются в строении, расположении и прикреплении плаценты и создании ворсин хориона.

Вторичная ПН развивается во II-III триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности и характеризуется инволюционно-дистрофическими и воспалительными ее изменениями. Как первичная, так и вторичная ПН могут иметь острое и хроническое течение.

В развитии острой ПН важную роль играют нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Острая ПН чаще развивается на фоне обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, вследствие чего наступает гибель плода и прерывание беременности. Нередко обширные кровоизлияния и отслойка плаценты развиваются при катастрофическом фосфолипидном синдроме.

Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюционно-дистрофическими процессами [1-4].

В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН.

При сохранении компенсаторных реакций в плаценте ее недостаточность не нуждается в лечении. В этих случаях беременность может закончиться своевременными родами здоровым ребенком. Однако возможна и внутриутробная задержка развития плода, которую следует выявить при динамическом наблюдении.

Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая об истощении ее компенсаторных механизмов. Эта форма патологии сопровождается синдромом задержки развития плода и гипоксией, вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов. В клинической практике наблюдаются переходные виды ПН.

Выделяют основные формы хронической недостаточности плаценты:

• нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, также синтез собственных продуктов обмена веществ плода;

• дыхательную недостаточность, заключающуюся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты.

Две формы нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом. Они могут лежать в основе патогенеза как первичной, так и вторичной ПН.

К основным звеньям патогенеза ПН относятся нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты. Патология маточно-плацентарного кровообращения характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднением оттока крови из него и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матки.

Результаты изучения системных изменений при хронической ПН указывают на то, что к числу наиболее важных патофизиологических изменений в организме беременной относится гиповолемия и снижение перфузии органов. При этом возрастает чувствительность сосудистых элементов к циркулирующим прессорным агентам и происходит активация коагуляционного каскада, что ведет к одновременному снижению перфузии межворсинчатого пространства [1, 2, 3, 5].

Большая роль в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционным расстройствам. Известно, что изменения гемостаза, в частности гиперкоагуляция, занимает особое место в патогенезе ПН. Исходная физиологическая гиперкоагуляция крови, достигающая максимального развития к концу III триместра, обеспечивает локальный гемостаз в матке после родов. В динамике беременности в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое сосудистое сопротивление. Эти механизмы носят адаптационно-защитный характер у здоровых беременных.

В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению ПН [4-6]. При беременности с задержкой внутриутробного развития плода уменьшается количество проникающих в миометрий трофобластических элементов. Неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии матери становится причиной недостаточности его перфузии и изменений секреции гуморальных факторов.

Основными направлениями для предупреждения развития и лечения ПН являются воздействия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать-плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушений функции клеточных мембран. В последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств, назначаемых для предупреждения нарушений внутриутробного роста при ПН, сопровождающейся дефицитом кислородного снабжения плода.

К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточно-плацентарного сосудистого бассейна, относятся препараты, клинический эффект которых обеспечивает снижение тонуса, амплитуды и сокращений матки, общего периферического сосудистого сопротивления, диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений без существенного снижения артериального давления. К данной группе препаратов относятся: фенотерол, тербуталин, Ритодрин, Гинипрал. При чрезмерной активности мускулатуры матки и острой гипоксии плода внутривенное введение -адреномиметиков способствует улучшению маточного плацентарного кровотока. Однако при гипоксии, развившейся на фоне ПН, сопровождающейся глубокими морфологическими изменениями в плаценте, эффект от применения препаратов данной группы не достигается. Фармакологический токолиз может оказывать благоприятное влияние на маточно-плацентарное кровообращение лишь при ПН функционального характера. Кроме того, применение данных препаратов при гиповолемии ограничено в связи с тем, что сосудорасширяющий эффект при низком систолическом артериальном давлении может способствовать снижению маточно-плацентарного кровотока. Для его улучшения используют внутривенные инфузии реополиглюкина, декстранов.

В связи с тем что в развитии хронической ПН существенное место занимают морфофункциональные изменения в плаценте в виде микротромбозов, гематом и инфарктов, мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, могут способствовать нормализации периферического кровотока, в том числе в бассейне маточно-плацентарного круга кровообращения. К ним относится применение гепарина, а в последнее время – низкомолекулярных фракций гепарина, например фраксипарина, который используется и в амбулаторных условиях.

В последние годы для лечения ПН стали применяться эфферентные методы лечения, в частности плазмаферез. Рекомендуют использовать ультрафиолетовое облучение крови, медицинский озон, лазерную терапию.

При наступившей беременности наиболее перспективным является профилактика и лечение при ранних проявлениях ПН. Оправдано также лечение беременных с высоким риском ПН. В первую очередь, это беременные с внутриутробной инфекцией, гестозом, аутоиммунной патологией. Согласно нашим данным и сведениям литературы, эффективным методом лечения начальных проявлений у беременных с высоким риском ПН является применение антиагрегантов, в частности дипиридамола (Курантила).

Основу терапии ПН составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе мать-плацента-плод. Согласно последним научным данным ПН часто возникает при аутоиммунной патологии – антифосфолипидном синдроме, тромбоцитопатии. Кроме того, всегда ПН характеризуется тромбофилическим состоянием, длительно текущим ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Особенно отчетливо тромбофилическое состояние проявляется образованием микротромбов в фетоплацентарном комплексе, нарушением микроциркуляции, гиповолемией, повышением периферического сосудистого сопротивления. Нарушения микроциркуляции, микротромбирование, ухудшение кислородной и трофической функции плаценты особенно отчетливо определяются при гестозе, внутриутробной инфекции, диабете, метаболическом синдроме, сердечно-сосудистых заболеваниях при беременности.

Следует обратить особое внимание на лечение ПН в начальных стадиях и профилактику ее при высоком риске развития ПН.

Беременные с высоким риском ПН – это больные гестозом, аутоиммунной патологией, особенно с антифосфолипидным синдромом, генетическими изменениями (мутация MTHFR C677T, мутация FV Zeiden, полиморфизм в гене ингибитора активатора плазминогена типа РАI-1, полиморфизм в гене фибриногена и др.), диабетом, метаболическим синдромом.

С целью профилактики ПН при высоком риске или начальных проявлениях вышеназванных заболеваний целесообразно в комплексе лечебных мероприятий использовать Курантил, обладающий антиагрегационными, ангиопротективными и иммуномоделирующими свойствами.

Курантил уменьшает периферическое сопротивление сосудов, расширяя артериолы и капилляры, улучшает микроциркуляцию, предупреждает артериальный тромбоз, нормализует венозный отток.

Курантил корригирует плацентарный кровоток, при гестозе предупреждает дистрофию плаценты, устраняет гипоксию плода, оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает противовирусную резистентность.

Профилактические дозы Курантила при фетоплацентарной недостаточности составляют 25 мг 3 раза в сутки, лечебные дозы – 50 мг 3 раза в сутки.

По последним данным, учитывая роль сосудистых нарушений в патогенезе невынашивания, Курантил рекомендуется применять на ранних сроках беременности, начиная с первого триместра по 25 мг 3 раза в сутки курсами по 3-4 недели. Такие сроки необходимы, так как прием дипиридамола способствует индукции ангиогенеза сосудов плаценты.

Таким образом, ранняя диагностика НП и профилактическое лечение беременных из групп риска по развитию синдрома задержки развития плода позволяет предупредить декомпенсированные формы маточно-плацентарной дисфункции и довести беременность до благополучного исхода.

Литература

1. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3. № 2. С. 7-13.

2. Демидович Е.О., Игнатко И.В. Особенности плодового почечного кровотока при фетоплацентарной недостаточности.

3. Орджоникидзе Н.В., Клименко П.А., Дживилегова Г.Д. Новое в лечении беременных с синдромом задержки развития плода // Акушерство и гинекология. 1996. № 3. С. 32-36.

4. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность // Акушерство и гинекология. 1997. № 6. С. 40-43.

5. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. № 2. С. 43-47.

Профилактика плацентарной недостаточности и других осложнений гестации у женщин с заболеваниями, ассоциированными с дисфункцией эндотелия | Дикке

1. Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Хизроева Д. Х., Хамани Н. М. Плацентарная недостаточность при осложненной беременности и возможности применения дипиридамола. Акушерство, гинекология и репродукция; 2016; 10 (4): 72–82. DOI: 10.17749/2313–7347.2016.10.4.072–082.

2. Макаров О. В., Волкова Е. В., Винокурова И. Н., Джохадзе Л. С. Лечение артериальной гипертензии у беременных. Проблемы репродукции. 2011; 6: 87–92.

3. Possomato-Vieira JS, Khalil RA. Mechanisms of Endothelial Dysfunction in Hypertensive Pregnancy and Preeclampsia. Adv Pharmacol. 2016; 77 (3): 61–431. DOI:10.1016/bs.apha.2016.04.008.

4. Heimrath J, Paprocka M, Czekanski A, Ledwozyw A et al. Pregnancy-induced hypertension is accompanied by decreased number of circulating endothelial cells and circulating endothelial progenitor cells. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2014: 62 (4): 353–6. DOI: 10.1007/s00005–014–0278-x.

5. Джобава Э. М., Некрасова К. Р., Артизанова Д. П., Хейдар Л. А., Судакова Г. Ю., Данелян С. Ж. и др. Дисфункция эндотелия и система гемостаза в группах риска по развитию акушерской патологии. Системный подход к диагностике и терапии. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; 7 (1): 45–53.

6. Duley L, Henderson-Smart AM, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 7: CD 001449. DOI: 10.1002/14651858.CD 001449.pub3.

7. Mordi I, Mordi N, Delles C, Tzemos N. Endothelial dysfunction in human essential hypertension. J Hypertens. 2016; 34: 1464–72. DOI: 10.1097/HJH.0000000000000965.

8. Taddei S, Bruno RM. Endothelial dysfunction in hypertension: achievements and open questions. J Hypertens. 2016; 34 (8): 1492–3. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001001.

9. Alphonsus CS, Rodseth RN. The endothelial glycocalyx: a review of the vascular barrier. Anaesthesia. 2014; 69: 777–84. DOI: 10.1111/anae.12661.

10. Masola V, Zaza G, Onisto M., Lupo A, Gambaro G. Glycosaminoglycans, proteoglycans and sulodexide and the endothelium: biological roles and pharmacological effects. Int Angiology. 2014; 33 (3): 243–54.

11. Higashi Y, Maruhashi T, Noma K, Kihara Y. Oxidative stress and endothelial dysfunction: clinical evidence and therapeutic implications. Trends Cardiovasc Med. 2014; 24 (4): 165–9. DOI: 10.1016/j.tcm.2013.12.001.

12. Garsen M, Rops AL, Rabelink TJ, Berden JH, van der VlagJ. The role of heparanase and the endothelial glycocalyx in the development of proteinuria. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 49–55. DOI: 10.1093/ndt/gft410.

13. Ciszewicz M, Polubinska A, Antoniewicz A, Suminska-Jasinska K, Breborowicz A. Sulodexide suppresses inflammation in human endothelial cells and prevents glucose cytotoxicity. Trans Res. 2009; 153: 118–23.

14. Vasquez J, Mathison Y, Romero-Vecchione E, Suarez C. Effect of sulodexide on aortic vasodilation capacity and associated morphological changes in rats with streptozotocin-induced diabetes. Invest Clin 2010; 51: 467–77.

15. Yung S, Chau MK, Zhang Q, Zhang CZ, Chan TM. Sulodexide decreases albuminuria and regulates matrix protein accumulation in C 57BL/6 mice with streptozotocin-induced type I diabetic nephropathy. PLoS One 2013; 8: e54501. DOI: 10.1371/journal.pone.0054501.

16. Мельникова Ю. С., Макарова Т. П. Эндотелиальная дисфункция как центральное звено патогенеза хронических болезней. Казанский мед. журн. 2015; 96 (4): 659–65. DOI: 10.17750/KMJ2015–659.

17. Иткина Л. В., Мозговая Е. В. Методы коррекции эндотелиальной дисфункции беременных с гестозом. Трудный пациент. 2008; 8: 20–9.

18. Мондоева С. С., Суханова Г. А., Подзолкова Н. М. Применение сулодексида в акушерской практике (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2008; 14 (2): 73–6.

19. Путилова Н. В. Патогенетические основы прогнозирования и профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с врожденной и приобретенной тромбофилией: автореф. дисс. … докт. мед. наук: 14.00.01 / Наталья Викторовна Путилова. Челябинск, 2011. 48 с.

20. Groom KM, David AL. The role of aspirin, heparin, and other interventions in the prevention and treatment of fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (2S): 829–40. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.11.565.

21. Heimrath J, Paprocka M., Czekanski A., Ledwozyw A et al. Pregnancy-induced hypertension is accompanied by decreased number of circulating endothelial cells and circulating endothelial progenitor cells. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2014; 62 (4): 353–6.

22. Gilbert JS, Ryan MJ, LaMarca BB, Sedeek M, Murphy SR, Granger JP. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental ischemia with endothelial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008; 294 (2): H541–50. DOI: 10,1152/ajpheart.01113.2007.

23. Verlohren S, Stepan H, Dechend R. Angiogenic growth factors in the diagnosis and prediction of pre-eclampsia. Clin Sci (Lond). 2012; 122 (2): 43–52. DOI: 10.1042/CS 20110097.

24. Тихоненко И. В. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности: автореф. дисс. … к. м. н.: 14.01.01, 14.01.13. Минск, 2014. 25 с.

25. Hoppensteadt DA, Fareed J. Pharmacological profile of sulodexide. Int Angiol. 2014; 33 (3): 229–35.

26. Кузнецова И. В. Профилактика и терапия гестационных осложнений, связанных с эндотелиальной дисфункцией. Медицинский алфавит. Современная гинекология. 2018; 22 (3): 3–9.

27. Мозговая Е. В., Аржанова О. Н. Медикаментозная терапия и профилактика гестоза. Методические рекомендации. СПб: Издательство Н-Л; 2008. 43 с.

28. Olde Engberink RH, Rorije NM, Lambers Heerspink HJ et al. The blood pressure lowering potential of sulodexide — a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80 (6): 1245–53. DOI: 10.1111/bcp.12722.

29. Tyurenkov I. N., Perfilova V. N., Karamysheva V. I. et al. Effect of GABA Derivatives on the Rate of Thrombus Formation, Platelet Aggregation, and Plasma Coagulation Capacity in Rats with Experimental Gestosis. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2014; 158 (2): 219–21. DOI: 10.1007/s10517–014–2726–3.

30. Башмакова Н. В., Путилова Н. В. Рациональная противотромботическая терапия пациенток акушерского профиля с различными формами тромбофилий. Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. 2011; 1: 184–32.

31. Щербаков А. Ю., Меликова Т. А. Мониторинг эффективности применения натурального антикоагулянта сулодексид у беременных с аутоиммунным гипертиреозом на фоне гипергомоцистеинемии. Патология. 2017; 14 (39): 57–6. DOI: 10.14739/2310–1237.2017.1.97508.

32. Агаркова Л. А., Михеенко Г. А., Габитова Н. А., Федоренко О. А., Торопкина Е. Л., Белова Н. Г., др. Профилактика гемореологических нарушений при плацентарной недостаточности, обусловленной гиперандрогенией. Сибирский медицинский журнал. 2009; 4 (2): 69–73.

33. Савельева И. В. Беременность и метаболический синдром: вопросы прогнозирования, профилактики и лечения гестационных осложнений: Автореф. … докт. мед. наук: 14.01.01. М., 2013. 45 с.

34. Andreozzi GM, Bignamini AA, Davì G, et al. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation. 2015; 132 (20): 1891–7. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016930.

35. Айени Д. О. Эндотелиальная дисфункция в генезе ранних репродуктивных потерь: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.01. М.: 2012. 24 с.

36. Mulla MJ, Brosens JJ, Chamley LW, et al. Antiphospholipid antibodies induce a pro-inflammatory response in first trimester trophoblast via the TLR 4/MyD 88 pathway. Am J Reprod Immunol 2009; 62 (2): 96–111.

37. Gerotziafas GT, Van Dreden P, Mathieu d’Argent E et al. Impact of blood hypercoagulability on in vitro fertilization outcomes: a prospective longitudinal observational study. Thromb J. 2017; 15: 9. DOI:10.1186/s12959–017–0131–7.

38. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of CVD in women — 2011 update. A guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123 (11): 1243–62.

Профилактика и комплексная терапия фетоплацентарной недостаточности с использованием антиоксидантов-флавоноидов

На правах рукописи

□0305Т521 •■ ¿ии/

БЕРИШВИЛИ Манана Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИОКСИДАНТОВ-ФЛАВОНОИДОВ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01 — акушерство и гинекология

Москва 2007

003057521

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Николай Михайлович Побединский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Александр Ильгизирович Давыдов

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор

Раиса Ивановна Шалина

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

на заседании Диссертационного Совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии имени И М Сеченова (119991, г Москва, ул Трубецкая, 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский

Защита диссертации состоится

2007 г

пр-т, д 49)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Актуальность проблемы. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является важнейшей проблемой современного акушерства и перинатологии По данным ряда авторов, частота ее колеблется от 3-4% до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 700%о, а смертность 24,2-177,4%0 [Барашнев Ю И и соавт ,1997, Савельева Г М и соавт , 1991, Серов В Н исоавт,1997]

Основными проявлениями фетоплацентарной недостаточности являются гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, которые ведут к нарушению развития или повреждению его центральной нервной системы, сопровождаются снижением адаптации в раннем неонатальном периоде, а в последующем приводят к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей [Бычков В И и соавт, 1999, Зарубина ЕН и соавт, 2000, Милованов АП, 1999, Стрижаков А Н , Тимохина Т Ф , Баев О Р , 2003] Диагностика, оценка степени тяжести, ведения беременности, выбора срока и метода родоразрешения, профилактика неблагоприятных неонатальных исходов при ФПН остается одной из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве

Важнейшим аспектом рассматриваемой проблемы является разработка целенаправленных мер профилактики и лечения плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и заболеваемости новорожденных [Кирющенков А П и соавт , 1998, Стрижаков А Н и соавт , 1999, 2000, 2003] Несмотря на существование разнообразных схем лечения хронической фетоплацентарной недостаточности в различные сроки беременности, терапия данной патологии не всегда эффективна, в связи с чем продолжается поиск более эффективных методов

В настоящее время для профилактики и лечения хронической фетоплацентарной недостаточности применяется комплексная терапия с использованием антиоксидантов [Гутикова Л В , 2005, Никифоровский НК и соавт , 2003, Серов В И , 2002] Эти лекарственные средства широко

применяются в акушерстве в связи с их способностью ингибировать перекисное окисление липидов мембран, стабилизировать структуру и функции мембран клеток и тканей при самых разнообразных чрезвычайных воздействиях патогенных факторов на организм [Гутикова Л В , 2005, Кашулина А П, Сотникова ЕН, 1996, Колхир В К и соавт, 1995] Очевидными являются преимущества антиоксидантов растительного происхождения, однако до настоящего времени сообщения об их внедрении в лечение и профилактику ФПН практически отсутствуют, хотя выбор препарата отечественного производства значительно снизил бы стоимость курса лечения и профилактики [Осипов А А , Сумская Г Ф , 2002]

В настоящее время препараты из группы флавоноидов-антиоксидантов находят все более широкое применение во врачебной практике Одним из таких лекарственных средств является Диквертин (Международное непатентованное название — дигидроквертицин) Форма выпуска — таблетки 20 мг Это лекарственное средство, зарегистрированное в базе данных Росздравнадзора (РУ № 96/302/11), выпускается несколькими российскими производителями

В результате многоплановых исследований с использованием различных модельных систем установлено, что дигидрокверцетин ингибирует свободнорадикальное окисление как водорастворимых, так и жирорастворимых (липиды липосомальных и микросомальных мембран) субстратов Большой массив полученных данных достоверно свидетельствует, что дигидрокверцетин может рассматриваться как эффективное средство для коррекции антиоксидантного статуса организма Экспериментальные и клинические исследования показали наличие у Диквертина ряд механизмов действия, которые могут быть использованы при патогенетически обоснованной терапии фетоплацентарной недостаточности, что и послужило основанием его использования в нашей работе

Целью исследования является оптимизация патогенетически обоснованной профилактики и комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности путем использования антиоксидантных препаратов на основе флавоноидов

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1 Изучить роль Диквертина в улучшении процессов микроциркуляции в системе «мать-планцета-плод»

2 Оценить влияние Диквертина на иммунный статус беременных с ФПН

3 Изучить динамику процессов перекисного окисления липидов у пациенток, получавших лечение

4 Исследовать состояние системы гемостаза беременных с ФПН и риском ее развития при приеме Диквертина

5 Изучить состояние плаценты у беременных, получавших Диквертин

6 Оценить влияние проводимой терапии на течение беременности, родов и состояние новорожденных

Научная новизна В работе впервые апробировано применение антиоксиданта-флавоноида Диквертина в комплексном лечении ФПН Выявлено положительное воздействие препарата при плацентарной недостаточности на течение и исход беременности

На основе сопоставления показателей антенатальной кардиотокографии, ультразвуковой биометрии, показателей кровотока в системе «мать-плацента-плод» с гистологическими изменениями в плаценте, биохимическими и иммунологическими сдвигами определены механизмы влияния Диквертина на фетоплацентарный комплекс

Разработана и научно обоснована методика использования антиоксидантов-флавоноидов в комплексном лечении плацентарной н е до стато ч н о сти

Практическая значимость. В процессе выполнения работы определены показания для назначения препарата данной группы пациенток, а также разработаны критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий и даны практические рекомендации по их применению

Разработанная методика лечения плацентарной недостаточности с применением Диквертина используется в амбулаторно-поликлиническом отделении клиники акушерства и гинекологии ММА им ИМ Сеченова, отделении патологии новорожденных роддома № 14 г Москвы, женской консультации № 12 г Москвы Внедрение в акушерскую практику разработанной и апробированной системы позволяет улучшить исходы беременности и родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, урогенитальными инфекциями и нейроциркулягорной дистонией

Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова при изучении раздела патологии фетоплацентарной системы Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 2006), результаты работы заслушаны на заседании кафедры акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова По результатам исследования опубликовано 3 печатных работы Структура и объем диссертации. Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций

Основные положения, выносимые на защиту

1 Ведущими механизмами профилактического и лечебного воздействия Диквертина при фетоплацентарной недостаточности являются

• нормализация кровотока в системе «мать-плацента-плод»,

• регуляция процессов свободнорадикального окисления и

антиоксидантной защиты,

• коррекция иммунного статуса беременных

2 Применение Диквертина для профилактики и комплексного лечения ФПН улучшает течение беременности, уменьшает риск развития осложнений и перинатальной заболеваемости

3 Использование Диквертина при фетоплацентарной недостаточности является эффективным, патогенетически обоснованным и безопасным средством профилактики и лечения этого осложнения беременности

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдении и организация работы

Исследование проводили на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ММА им Сеченова и в амбулаторно-поликлиническом отделении клиники в процессе наблюдения беременных, угрожаемых по ФПН Для решения поставленных задач было проведено рандомизированное обследование 105 беременных, которые составили 3 клинические группы В первую группу вошли 38 женщин, имевших отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАА), характер патологии у беременных данной группы приведен в табл 1 Вторую группу составили 35 беременных с диагнозом нейроциркуляторной дистонии (НЦД), третью группу (п=42) составили беременные с урогенитальными инфекциями (УИ), выявленными во время данной беременности В группы включали беременных с задержкой внутриутробного развития плода I степени или с нормальными

фетометрическими показателями Большинство пациенток были на сроке беременности от 33 до 34 недель

Таблица 1

Акушерско-гинекологический анамнез беременных 1 группы

Вид патологии Показатели заболеваемости (п=38)

Абс %

Бесплодие I и II 3 8

Искусственное прерывание беременности 32 84

Патология шейки матки 8 21

Хронический аднексит в анамнезе 15 39

Невынашивание 9 24

Рубец на матке после консервативной миомэктомии 3 8

Кесарево сечение в анамнезе 8 21

По возрастному составу большинство женщин в группе ОАА были в возрасте старше 30 лет, этот же возрастной состав был характерен для беременных с НЦД (более 50 %) В группе же с урогенитальными инфекциями более половины обследуемых было в возрасте 23-29 лет

Структура заболеваемости беременных 3 группы представлена в табл 2 Данная патология у обследуемых беременных была выявлена в I и II триместрах беременности, подтверждена лабораторными исследованиями (в том числе культуральным методом и ДНК-амплификацией), была проведена соответствующая этиотропная терапия с лабораторно подтвержденным положительным эффектом

Каждую группу беременных делили на 2 части, одной из которых (группа сравнения) проводили традиционную терапию фетоплацентарной недостаточности, второй — включали в состав терапии Диквертин, который беременные принимали по 0,02 (1 табл ) 4 раза в день в течение 4 недель

У беременных, принимавших Диквертин, повторно проводили тот же спектр исследований, сравнивали показатели до и после лечения, а также

показатели беременных, не получавших Диквертин

Таблица 2

_Структура инфекционной патологии беременных 3 группы_

Вид патологии Показатели заболеваемости (п=42)

Абс %

Герпесвирусная инфекция с одним и более обострениями в период беременности 16 38

Хламидиоз 13 31

Микоплазмоз/уреаплазмоз 11 26

Кандидозный вульвовагинит 20 48

Вирус папилломы человека 16 и 18 типов 2 5

Методы исследования. Всем беременным проводили КТГ, допплерометрию и ультразвуковое сканирование в отделении функциональной диагностики клиники акушерства и гинекологии им В Ф Снегирева ММА им И М Сеченова (заведующий отделением А Д Липман) Кардиотокографическое исследование проводили на аппарате «Fetal Monitor» непрямым способом УЗ-сканирование проводили на аппарате «Toshiba-250A» с допплерометрической приставкой, работающей в режиме постоянной допплеровской волны в реальном масштабе времени Для анализа состояния кровотока вычисляли систоло-диастолическое соотношение (СД), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР)

Исследование плаценты с определением ее толщины и степени зрелости (СЗП) проводили по классификации, предложенной Р Grannum и соавт (1979) Для определения соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку использовали шкалу оценки, предложенную В Н Петровой (1993) 0 степень — до 30 недель, 1 степень — 30-32 недели, II степень — 34-36 недель, III степень — с 3738 недель беременности Толщина плаценты оценивалась с учетом данных

Г М Савельевой и соавт (1991) о средних ультразвуковых показателях в III триместре беременности

Биохимические исследования проводили в лаборатории НИИ онкологии им ПА Герцена Оценивали состояние процессов свободнорадикального окисления (СРО) путем определения концентрации малонового диальдсгида флуориметрическим методом и диеновых конъюгат по УФ-поглощению гептановых и изопропанольных экстрактов [Данилова JIА , 2003] Уровень антиоксидантной защиты организма определяли путем оценки активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) Активность каталазы оценивали методом, основанным на определении скорости разложения перекиси водорода мМ/мин спектрофотометрически при длине волны 230 нм, определение активности СОД осуществляли методом R Freíd (1975)

Изучение иммунного статуса проводили беременным 3 клинической группы с урогенитальными инфекциями, исследования проводили в лаборатории иммунологии научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (руководитель — профессор Г Т Сухих, исполнитель -старший научный сотрудник отделения кандидат биологических наук Н С Логинова) Определяли количество лимфоцитов, несущих детерминанты CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 с помощью проточной цитофлюорометрии («Beckton Dickenson», США) Содержание Ig А, М и G определяли нефелометрическим методом на аппарате «Abbot Laboratories» Способность клеток крови генерировать активные формы кислорода оценивали методом хемилюминесцентного анализа При изучении интерферонового статуса определяли культуральным методом уровни общего сывороточного, альфа- и гамма-интерферонов

Изучение свертывающей системы крови беременных проводили в лаборатории коагулологии ММА им И М Сеченова (зав лабораторией -Нестерова С Г) Определяли количество тромбоцитов, коалиновое время,

АЧТВ, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, показатель растворения комплекса фибрин-мономеров, тромбиновое время, концентрацию Д-димеров, время агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и коллагеном [Балуда ВП и соавт, 1980, Детинкина Г H и соавт,1984, Фермилен Ж, Ферстрате M, 1984]

Для верификации данных о состоянии фетоплацентарной системы проводилось патоморфологическое исследование последа в централизованном патолого-анатомическом отделении клиник ММА им И M Сеченова (зав отделением доцент J1В Лысенко, исполнитель — д-р мед наук проф И H Волощук) Проводилось описание макроскопических особенностей плацент, их взвешивание и измерение Морфометрические исследования проводились на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином В десяти полях зрения микроскопа «Reichert» при увеличении х40 проводилась количественная оценка морфологических структур (стволовые, промежуточные и терминальные ворсины) на одинаковых участках

Состояние новорожденных оценивали по результатам клинического обследования, включающего данные физического развития ребенка, оценку по шкале Апгар при рождении и через 5 минут Также учитывали особенности течения раннего неонатапьного периода по следующим показателям потере массы тела, ее восстановлению, наличию патологических симптомов и осложнений течения периода адаптации новорожденного

Полученные данные обрабатывали с применением параметрических критериев на ПК в программе «Microsoft Excel» Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента Различия считались достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что соответствие сроку созревания плаценты у Обследуемых составляло — В группе с отягощенным акушерским анамнезом — 55 %, в группе беременных с нейроциркуляторной дистопией — 57 %. в группе с урогенитальнымл инфекциями — 43 % (рис.1).

ОАА НЦД УИ

□ Соотв сроку ■ истончение Нутолщение РисЛ. Толщина плаценты

Увеличение толщины плаценты для данного срока беременности было выявлено у 21 % беременных с ОАА, 24 % — с УИ и у 14 % женщин с НЦД. Признаки истончения плаценты наблюдались в группах с ОЛА, ННД и УИ соответственно в 24, 29 и 33 % случаев.

Кардиотокографическое исследование, проведенное до лечения, показало, что в группе женщин с ОАА признаки снижения адаптивных возможностей плода наблюдались в 60 % случаев, после лечения данный показатель достоверно снизился до 42 % (табл.3), аналогичная динамика кардиото ко графических показателей наблюдалась у беременных с I )ЦД. Наиболее выраженными были сдвиги показателей КТЕ- исследования у беременных с урогенитальны ми инфекциями: до проведения курса лечения

Диквертином признаки нарушений состояния плода наблюдались у 76 % пациенток, в то время как после приема препарата частота их выявления

достоверно уменьшилась до 50 %, т е более чем в 1,5 раза

Таблица 3

Результаты каридотокографии

Состояние внутриутробного плода Группа 1 ОАА (п=38) Группа 2 НЦД (п=35) Группа 3 УИ (п=42)

Абс | % Абс % Абс | %

До лечения

Нормальное состояние плода 15 40 12 34 10 24

Снижение адаптивных возможностей плода 23 60 23 66 32 76

После лечения

Нормальное состояние плода 22 58* 18 51* 21 50*

Снижение адаптивных возможностей плода 16 42* 17 49* 21 50*

Примечание * (здесь и далее) — различия достоверны (р<0,05) при

сравнении с показателями до лечения Диквертином

Очевидно, что наблюдавшаяся положительная динамика нормализации параметров КТГ плода была обусловлена в первую очередь изменениями маточно-плацентарного кровотока, о чем свидетельствовали результаты допплерометрии Например, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом после приема Диквертина выявлено достоверное снижение систоло-диастолического индекса на 30 % относительно группы сравнения Наиболее выраженными были изменения показателей гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» при приеме Диквертина беременными 3-й группы — с УИ значения допплерометрических индексов снизились на 19-32 % (рис 2)

3 (

2,5 2

1,5 1

0,5 0

□ Гр. Сравнения ЕЗДиквертин до лечения ПДиквертин после лечения

Рис.2. Показатели допплерометрин у беременных с урогенитальными

инфекциями

Выявленные сдвиги, очевидно, можно объяснить нормализацией метаболических процессов в клетках, улучшением состояния мембран форменных элементов крови, снижением их агрегационной способности, и в результате — нормализацией гемореологических показателей и, соответственно, периферической гемодинамики. Это предположение подтвердили результаты наших дальнейших исследований.

Оценка динамики показателей свободнорадикального окисления и активности антиоксидантной системы беременных показала, что на фоне приема Диквертина происходит значительное ослабление интенсивности снободнорадикальных процессов и усиление функции ЛОС организма. Об этом свидетельствовало изменение концентраций малонового диальдегида и диеновых конъюгат: так, после курса лечения Днквертином у беременных всех клинических групп концентрация МДА снизилась в 1,5-2 раза (рнс.З).

Ед

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

до лечения после лечения

Гр. Сравнения Диквертин

□ ОАА 0НЦД ПУИ Рис.З. Уровень малонового диальдегида при приеме Диквертнна

Прием Диквергина наряду со снижением интенсивности СРО в организме обследуемых характеризовался увеличением активности антиоксидантной системы, что проявлялось изменением функционирования соответствующих ферментных систем, В обследуемых группах было отмечено достоверное повышение значений показателей активности СОД и каталазы на 47-100 %,

Установлено, что при приеме Диквергина у беременных с урогенитальными инфекциями наблюдаются существенные сдвиги иммунного ответа, при этом наиболее выраженные изменения наблюдаются в составе субпопуляций и Мму некомпетентных клеток. Выявлены увеличение абсолютного и процентного содержания обших Т-лимфоцитов (СОЗ), абсолютного содержания к лето к-хеш еров (С 04), клеток-нату ральн ых киллеров {СО 16). После лечения Диквертином наблюдалось также возрастание значения хелперно-супресеорного индекса (рис.4).

В отличие от изменений субпопуляций иммунокомпетентных клеток, сдвигов показателей гуморального звена иммунного ответа у обследуемых при

приеме Диквертина выявлено не было В то же время наблюдалось существенное возрастание активности метаболизма лимфоидных клеток увеличение показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции — в 1,5 -2 раза после курса приема исследуемого препарата

С016

СР19

—•—до лечения Г после лечения

Рис.4. Динамика субпопуляций лимфоцитов у беременных с урогенитальными инфекциями при приеме Диквертина

Исследования уровня интерферонов в плазме крови беременных после приема Диквертина позволили установить увеличение концентрации всех типов интерферонов в 3-4 раза, в результате чего значительно сниженные первоначально уровни интерферонов у беременных данной клинической группы достигали нормальных значений (рис 5)

Лимф %

СР4

С03/С04

16

Ед/мл

3025 20 15 10 5 0

до лечения после лечения

Диквертином

□ ИФН-альфа ИИФН-гамма НСывИФН

Рис.5. Уровни интерферонов у беременных с урогенитальяымн инфекциями

Вышеприведенные результаты согласуются с данными исследователей, которые сообщают, что снижение уровня иммунного ответа коррелирует с длительностью, частотой и тяжестью инфекнионного процесса н, как правило, наиболее выражено у беременных с развившейся ФГН1 [Серов В.И., 2002, 2003; Сидорова И.С., Макаров И.О., Полубенцев Д.Ю.. 1999; 2000].

Но мнению ряда авторов, инвазия инфекционных агентов может явиться пусковым моментом нарушений гомеостаза организма, при этом может наблюдаться формирование ДВС-синдрома — одно из проявлений реагирования системы гемостаза на действие инфекционного фактора. Развившиеся гемостазиологические изменения в виде гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена способствуют усилению тромбообразован и я с нарушением микроциркуляции в плаценте, развитию в ней инфарктов и манифестации ФПН. Это подтверждается и высокой частотой

развития ряда осложнений у беременных при наличии хронической инфекции [КирющенковП А, 1989, Мурашко М Е и др , 1996, БакЛа С М е1 а1,1995]

Полученные результаты согласуются с литературными данными [Асымбекова Г У 1996, Макаров И О и др , 1997], свидетельствующими о том, что нарушения в системе гемостаза проявляются уже на доклинической стадии ФПН и выражаются в первичном повреждении сосудисто-тромбоцитарного звена Проведенные исследования показали, что прием Диквертина нормализует состояние системы гемостаза Во всех клинических группах беременных после проведенного курса лечения выявлено увеличение показателей коалинового времени и показателя АЧТВ, снижение концентрации фибриногена, уменьшение значения показателя растворения комплекса фибирн-мономеров, снижение показателя агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ В большей степени выраженными были сдвиги в системе гемостаза у беременных с НЦД, принимавших Диквертин (табл 4)

Таблица 4

Показатели гемостаза у беременных с нейроциркуляторной дистонией _ на фоне приема Диквертина_

Показатели Группа сравнения Беременные, получавшие Диквертин

До лечения После лечения

Количество тромбоцитов (107л) 312+28 298+34 204+18*

Коалиновое время, с 58+4 60+5 94+11*

АЧТВ,с 30+3 33+2 42+4*

Протромбиновый индекс, % 102+11 106+9 123+12

Фибриноген, г/л 3,9+1,0 3,9+0,7 2,4+0,6*

РКФМ (растворение комплекса фибирн-мономеров), Ед экст 0,412+0,065 0,387+0,042 0,425+0,083

Тромбиновое время,с 19+3 22+1 32+4*

Д-димеры , мкг/мл 0,184+0,028 0,212+0,019 0,218+0,044

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, % 77+8 83+5 70+3*

Агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном, % 90+4 95+3 81+5*

Микроскопическое исследование плаценты позволило установить, что после приема Диквертина количество стволовых ворсин достоверно не изменилось в плацентах всех трех группах обследуемых (рис.6). В то же время в плацентах женщин, принимавших Диквертин. количество промежуточных ворсин увеличилось. Еще более выраженным (почти в 2 раза) было возрастание количества терминальных ворсин у беременных всех групп, принимавших препарат, при этом наибольший эффект проявился у обследуемых с урогенитальными инфекциями, их количество после приема Диквертина составило 98,2+15,3, у женщин, не принимавших препарат — соответственно -55, ±4,9.

в.

£ ОАА

I) 20 40 60 80 НЮ 120

□ Диквертжн ■ I ‘р. сравнения

Рис.6 Результаты микроскопии плаценты

Анализ сведений о родах и раннем нернатальном периоде пациенток обследованных групп позволил установить, что у женщин, прошедших курс

лечения препаратом, был более высоким процент своевременных родов (табл 5), в 1,5-3 раза снизилась частота преждевременных родов

Таблица 5

Сроки родоразрешения обследуемых

Сроки родоразрешения Группа 1 ОАА (п=38) Группа 2 НЦД (п=35) Группа 3 УИ (п=42)

Группа сравнения (п=19) Диквертин (п=19) Группа сравнения (п=16) Диквертин (п=19) Группа сравнения (п=21) Дикве ртин (п=2П

Своевременные роды Абс 12 15 12 17 12 17

% 63,2 79,0* 75,0 89,5* 57,1 80,9*

Преждевременные роды Абс 6 4 4 2 7 3

% 31,5 21,0* 25,0 10,5* 33,4 14,3*

Запоздалые роды Абс 1 — — — 2 1

% 5,3 — — — 9,5 4,8

У беременных с урогенитальными инфекциями, принимавших Диквертин, и в группе сравнения данный показатель составил соответственно 14,3 и 33,4 %, т е частота преждевременных родов снизилась в 2,5 раза

Частота кесарева сечения у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, принимавших Диквертин, достоверно уменьшилась, составив 21,1 % (в группе сравнения 31,6 %) У пациенток с нейроциркуляторной дистонией кесарево сечение было произведено в 18,7 % (группа сравнения) и 10,5 % (прием Диквертина) случаев, в группе с УИ частота кесарева сечения также достоверно уменьшилась на 40 %

Прием Диквертина сопровождался значительным снижением частоты признаков, свидетельствующих о развитии внутриутробной гипоксии плода во время беременности с нарушениями гемоликвородинамики (рис 7) Реже

выявлялись признаки асфиксии новорожденных — из 13 женщин с ее проявлениями лишь 4 принимали Диквертин. Признаки ИГЛ Л с угнетением ЦНС были выявлены у новорожденных в 2 случаях в группах сравнения, в то же время нарушения гемоликвородинамики с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью — всего у новорожденных 7 женщин, из них у 5 — в группе сравнения.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Гр. сравн. Диквертин Гр. сравн. Диквертин Гр. сравн. Диквертин ОАА Н1Щ У И

□ гипотрофия плода □ асфиксия новородж

□ НГЛД с угн ЦНС И НГЛД с повыш возб

Рис.7. Состояние новорожденных

Следует отметить, что во всех группах обследуемых перинатальных потерь не было. Частота выявления гипотрофии плода группе женщин с НЦД, получавших Диквертин, и в группе сравнения составила соответственно 31,3 и 26,3 %. У беременных с У И, при ни мявших препарат, данный показатель снизился до 14,3 % (в группе сравнения — 38,0 %).

Важнейшим показателем, характеризующим влияние Диквертина на систему «мать-плацента-гтлод» при фетоплацентарной недостаточности, было

изменение массы тела новорожденных у матерей во всех 3 клинических группах (табл 6) Из 22 новорожденных с массой тела менее 2500 г 14 родились у матерей групп сравнения Менее выраженными были различия по количеству новорожденных с массой тела 2500-3000 г и более 4000 г при этом существенно различались характеристики новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальными инфекциями

Таблица 6

Масса тела новорожденных

Масса тела в граммах Группа 1 ОАА (п=38) Группа 2 НЦД (п=35) Группа 3 УИ (п=42)

Группа сравнения (п=19) Диквертин (п=19) Группа сравнения (п=16) Диквертин (п=19) Группа сравнения (п=21) Диквертин (п=21)

До 2500 Абс 4 2 5 4 5 2

% 21,0 10,5 31,2 21,0 23,8 9,5

2500-3000 Абс 6 5 3 3 5 3

% 31,6 26,3 18,8 15,8 23,8 14,3

3001-3999 Абс 9 12 8 И 10 14

% 47,4 63,2 50,0 21,0 47,6 66,7

Более 4000 Абс — — — 1 1 2

% 0 0 0 5,3 4,8 9,5

Новорожденные массой 3001-3999 гг в группе с отягощенным акушерским анамнезом составляли 47,4 % (группа сравнения) и 63,2 % у матерей, принимавших Диквертин, в группе с НЦД — соответственно 50,0 и 57,9 % В группе матерей с УИ масса новорожденных также достоверно отличалась у принимавших Диквертин количество новорожденных массой 3001-3999 гг составило 66,7 % случаев, тогда как в группе сравнения — 47,6 %

Таким образом, проведенные исследования показали, что прием Диквертина при ФПН улучшил кровообращение в системе «мать-плацента-плод», что, в свою очередь отразилось на внутриутробном развитии плода, улучшив его состояние — реже выявлялись изменения, характерные для

внутриутрбоной гипоксии плода При этом тяжелые нарушения совсем не наблюдались Результаты изучения возможностей лечебно-профилактического использования Диквертина позволяют констатировать существенное улучшение перинатальных показателей

Проведенный анализ позволил установить, что на фоне приема Диквертина у обследуемых происходит пролонгирование беременности до физиологических сроков родоразрешения, достоверно снижается частота осложнений в родах, количество оперативных вмешательств, достоверно повышается вес новорожденных Оценка влияния приема Диквертина на течение и исход беременности при наличии признаков ФПН и риске ее развития позволяют рассматривать предложенный метод терапии и профилактики как высокоэффективный

ВЫВОДЫ

1 Препарат Диквертин является эффективным средством профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности Его применение позволяет снизить риск развития осложнений гестационного процесса и перинатальной патологии независимо от генеза ФПН

2 Снижение риска развития ФПН обусловлено нормализующим влиянием Диквертина на систему гомеостаза, в частности, снижением интенсивности свободно-радикального окисления, что проявляется уменьшением концентрации диеновых конъюгат и малонового диальдегида на 25-50 %, а также усилением активности антиоксидантной системы, что

проявляется повышением активности каталазы и супероксиддисмутазы на 20-40

%

3 Использование Диквертина для профилактики и в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности способствует улучшению трофической функции плаценты Об этом свидетельствуют данные

патоморфологического исследования, показавшие увеличение количества терминальных ворсин плаценты в 1,5 — 2 раза относительно группы сравнения

4 Прием Диквертина нормализует коагулологические свойства крови по показателям коалинового времени, АЧТВ, концентрации фибриногена, агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и коллагеном

5 Возможность избирательного иммуномодулирующего действия Диквертина у беременных с фетоплацентарной недостаточностью на фоне урогенитальных инфекций подтверждается увеличением количества иммунокомпетентных клеток, несущих рецепторы СЭЗ, СБ4, С016 на 10-25 %, повышением уровня интерферонов альфа- и гамма- в 3-4 раза, увеличением показателей индуцированной хемилюминесценции в 2-5 раз

6 Положительное влияние Диквертина на состояние системы мать-плацента-плод у беременных с ФПН подтверждается рождением детей с более высоким массо-ростовым показателем и улучшением их адаптивных возможностей в раннем неонатальном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Препарат Диквертин можно рекомендовать для профилактики фетоплацентарной недостаточности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, нейроциркуляторной дистонией, с урогенитальными инфекциями, выявленными в период гестации

2 В целях профилактики ФПН у вышеперечисленных групп пациенток целесообразно назначать Диквертин двумя курсами

— первый профилактический курс — от 16 до 20 недели беременности,

— второй профилактический курс — от 28 до 32 недели беременности

3 Назначать Диквертин в целях профилактики рекомендуется по 1 таблетке 0,02 х 3 раза в день в течение трех недель

4 Препарат Диквертин целесообразно включать в комплексную терапию ФПН вне зависимости от сроков гестации с момента диагностики данной патологии у беременной

5 При включении Диквертина в комплексную терапию ФПН его следует назначать в дозе 0,02 х 4 раза в день в течение четырех недель

6 Критериями для включения Диквертина в комплексную терапию фетоплацентарной недостаточности являются результаты допплерометрического исследования, данные УЗИ, кардиотокографии и сдвиги лабораторных показателей у беременных

7 Критериями эффективности использования Диквертина в лечебных целях являются нормализация показателей коагулограммы, антиоксидатнной системы, иммунного статуса, кардиотогографии и допплерометрии

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Беришвили М В Исследование механизмов действия антиоксидантов-флавоноидов при лечении фетоплацентарной недостаточности // Конгресс «Мать и дитя» — М , 2006 с 39

2 Побединский Н М , Беришвили М В , Голощапова О В Результаты применения антиоксидантов-флавоноидов для профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности // Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика» — М , 2006 с 56

3 Побединский Н М, Беришвили М В Изучение механизмов лечебно-профилактического действия антиоксидантов-флавоноидов // «Акушерство и гинекология», 2007 г , №3, сс 28-33

Заказ № 137/04/07 Подписано в печать 17 04 2007 Тираж 80 экз Уел п л 1,5

^ ООО «Цифровичок», тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги , е-тш1 т/о@с/г га

Плацентарная недостаточность: диагностика, возможные осложнения и лечение

Плацента — уникальный орган, формирующийся у женщины во время беременности. Плацента устанавливает связь между плодом и матерью. Через нее осуществляется передача будущему ребенку питательных веществ, а также дыхательная, выделительная, защитная и гормональная функции плода.

Если плацента перестает выполнять данные функции в полной мере, начинает развиваться фетоплацентарная недостаточность. По сути, недостаточность — это нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Если подобные нарушения незначительны, то они не окажут негативного влияния на плод, но при особенно выраженной ФПН может развиться гипоксия плода (кислородная недостаточность), что впоследствии может привести к его гибели.

По своему течению существуют 2 формы ФПН: хроническая и острая

При острой ФПН может быть обнаружена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, вызванная резким нарушением маточно-плацентарного кровотока, что в ряде случаев может привести к гибели плода.

При хронической ФПН (наиболее распространенной) происходит постепенное нарушение кровообращения в плаценте.

Медики выделяют компенсированную и декомпенсированную формы хронической плацентарной недостаточности.

Несмотря на не слишком выраженное ухудшение кровоснабжения при компенсированной ФПН, плод не страдает и приспосабливается к этим изменениям, благодаря компенсаторным возможностям материнского организма.

При декомпенсированной ФПН изменения имеют более стойкий характер, что приводит к недостаточному снабжению кислородом плода, к нарушению его сердечной деятельности и задержке развития.

К факторам, способным вызвать появление ФПН во время беременности, относятся:

Симптомы заболевания

При компенсированной хронической ФПН симптомы заболевания практически отсутствуют, и беременная чувствует себя вполне нормально. О наличии у нее плацентарной недостаточности женщина может узнать, как правило, во время прохождения ультразвукового исследования.

При хронической и острой декомпенсированной ФПН симптомы более выражены. Сначала отмечаются активные движения плода, после активность резко уменьшается.

Помните о том, что, начиная с 28 недели, будущая мама в норме должна ощущать движения плода не менее десяти раз в сутки. Если плод не столь активен — это является поводом для того, чтобы немедленно наведаться к своему акушеру-гинекологу.

Кроме того, если имеется задержка развития плода, при декомпенсированной ФПН отмечается некоторое уменьшение размеров живота. Правда, самостоятельно выявить данные изменения очень сложно, поэтому обычно уменьшение выявляется гинекологом во время планового приема.

И напоследок: наиболее опасный признак развития острой ФПН — это кровянистые выделения из влагалища. Это свидетельствует о том, что произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, и подобная ситуация требует незамедлительного обращения к акушеру-гинекологу.

Диагностика ФПН

Для диагностики ФПН в акушерской практике применяют 3 основных метода: ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокографию (КТГ) и допплерометрию. При любом незначительном подозрении на плацентарную недостаточность следует провести все эти обследования в обязательном порядке!

При УЗИ будет оцениваться двигательная активность плода, состояние плаценты (ее зрелость и толщина), количество околоплодных вод и размеры плода.

Плацентарная недостаточность | Беременность, рождение ребенка и рождение ребенка

Иногда плацента не работает должным образом. Это будет означать, что ребенок не получает необходимого кислорода и питательных веществ. Если у вас плацентарная недостаточность, ваш ребенок может плохо расти или у него могут развиться осложнения во время родов.

Состояние может вызвать проблемы как у матери, так и у ребенка. Это связано с преэклампсией и отслойкой плаценты, когда плацента отслаивается от стенки матки.

Он также может препятствовать нормальному росту ребенка в утробе матери, известному как ограничение внутриутробного развития (ЗВУР).У ребенка могут быть серьезные осложнения, включая нехватку кислорода во время родов, преждевременные роды, низкий уровень сахара в крови, слишком мало кальция в крови или слишком много красных кровяных телец, а иногда даже мертворождение.

Что вызывает плацентарную недостаточность?

Плацентарная недостаточность возникает либо из-за того, что плацента не растет должным образом, либо из-за ее повреждения.

Иногда плацента может не стать достаточно большой — например, если вы вынашиваете близнецов или более.Иногда он имеет неправильную форму или не прикрепляется должным образом к стенке матки.

Ваш образ жизни также может повредить плаценту. Плацентарная недостаточность может возникнуть, если вы курите или принимаете некоторые виды запрещенных наркотиков во время беременности. Такие заболевания, как диабет, преэклампсия и нарушения свертывания крови, также увеличивают ваш риск.

Какие симптомы плацентарной недостаточности?

Плацентарная недостаточность бессимптомна.Иногда это диагностируется, когда женщины понимают, что их ребенок не так много двигается. Другими признаками того, что ребенок может развиваться неправильно, является то, что ваш живот меньше, чем при предыдущих беременностях.

Заболевание может быть выявлено во время обычных дородовых обследований, при которых измеряется рост вашей матки и ребенка. Иногда это замечают во время обычного УЗИ.

Как лечится плацентарная недостаточность?

Если ваш врач подозревает плацентарную недостаточность, он будет внимательно следить за ростом вашего ребенка.Вас попросят вести учет движений ребенка и сообщать вашей медицинской бригаде, если вы заметили какие-либо изменения.

Лечение будет зависеть от стадии беременности. Если вам меньше 37 недель, врач может подождать как можно дольше и внимательно следить за ребенком. Но если вы доношены или есть признаки того, что ваш ребенок находится в состоянии стресса, они могут решить вызвать роды или родить ребенка с помощью кесарева сечения.

Плацентарная недостаточность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Плацентарная недостаточность — это состояние, при котором происходит нарушение ремоделирования сосудов плаценты, что приводит к нарушению плацентарной системы, что приводит к ацидозу и гипоксемии плода.Наиболее частыми последствием этого состояния для плода являются задержка внутриутробного развития, недоношенность или, к сожалению, гибель плода. Чтобы снизить риск заболеваемости и смертности плода, особенно при беременностях с высоким риском, следует проводить регулярный пренатальный скрининг с помощью ультразвуковой допплерографии, чтобы повысить шансы обнаружения и диагностики. В этом упражнении рассматривается патофизиология, оценка и возможные методы лечения плацентарной недостаточности, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Рассмотреть факторы риска, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Опишите типичные результаты визуализации при ультразвуковой допплерографии, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Определите наиболее частые нежелательные явления, связанные с плацентарной недостаточностью.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Плацентарная недостаточность связана с различными акушерскими расстройствами, такими как преэклампсия и задержка внутриутробного развития, которые предрасполагают к преждевременным родам, ведущей причине перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.Плохая функция плаценты чаще всего описывается термином «плацентарная недостаточность» в медицинском сообществе; однако одно исследование выявило проблему отсутствия стандартизированного определения или единого мнения относительно патогномоничных признаков, относящихся к плацентарной недостаточности [1].

Это создает множество проблем, когда дело доходит до изучения плацентарной недостаточности в литературе, но общее понимание состоит в том, что плацентарная недостаточность — это процесс, при котором происходит прогрессирующее ухудшение функционирования плаценты, так что перенос кислорода и питательных веществ к плоду через плаценту затруднен. уменьшилась, что привело к декомпенсированной гипоксии и ацидозу.[2] [3] Этот процесс приводит к гипоксемии плода, которая затем стимулирует снижение метаболических требований плода для сохранения уже доступных питательных веществ, что приводит к задержке внутриутробного роста плода. С гистопатологической точки зрения плацентарная недостаточность может быть определена при фиброзе ворсинок хориона, маточно-плацентарном тромбозе, инфаркте плаценты, отложениях фибрина или уменьшении количества и площади поверхности ворсинок капилляров [4].

Следует отметить, что инфаркты плаценты могут быть нормальным явлением, поскольку они наблюдаются примерно в 25% нормальных доношенных беременностей; однако было показано, что учащение инфаркта плаценты связано с плацентарной недостаточностью и, следовательно, с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).И МРТ, и ультразвуковые исследования, направленные на выявление плацентарной недостаточности, продемонстрировали уменьшение площади и объема плаценты, а также увеличение ее толщины, в дополнение к плаценте шаровидной формы на МРТ [5].

Этиология

На сегодняшний день основные этиологии, которые могут привести к плацентарной недостаточности, плохо изучены и все еще изучаются. Известны связанные факторы риска для матери, которые включают преэклампсию или другие гипертонические расстройства у матери, употребление сигарет матерью, употребление наркотиков матерью, включая кокаин или героин, потребление алкоголя матерью, первородство, преклонный возраст матери и предшествующие роды новорожденных с ЗВРП.[2] [6]

Исследования, анализирующие формы волны Доплера в различных сосудах плаценты у матерей, которые курили сигареты во время беременности, продемонстрировали снижение формы волны скорости кровотока, что указывает на то, что воздействие никотина может привести к изменению сосудистой сети плаценты. [6]

Любое заболевание матери, которое может привести к нарушению кровообращения плода, подвергает плод риску плацентарной недостаточности. Кроме того, некоторые лекарства, такие как противоопухолевые, противосудорожные или антикоагулянты, могут мешать росту плода.Экстремальные значения индекса массы тела матери, включая недоедание матери, также были связаны с развитием ЗВУР новорожденных [7]. Исследования осложненных беременностей с ЗВУР показали, что имела место неполная трансформация сосудистой сети плаценты на ранних сроках беременности, что можно выявить с помощью ультразвуковых допплеровских исследований. [5] [8]

Эпидемиология

Недоношенность — основная причина перинатальной смерти, за которой следует задержка внутриутробного развития плода, что осложняет примерно от 4% до 6% известных беременностей.Плацентарная недостаточность — потенциальная причина преждевременных родов, преэклампсии, ЗВУР и мертворождений, от которых страдают от 10 до 15% беременностей. Для плода с ЗВУР риск самопроизвольных преждевременных родов в три раза выше по сравнению с плодом без задержки роста, а также в пять-шесть раз выше риск развития перинатальной смерти [2]. К сожалению, около 50% новорожденных с ЗВУР выявляются только после родов.

Патофизиология

Хотя основная этиология плацентарной недостаточности неизвестна, существуют предложенные механизмы.Плацентарная недостаточность связана со снижением кровотока через пупок к плоду, что может быть вторичным по отношению к увеличению сопротивления сосудов пуповины и плаценты. Это повышенное сопротивление может быть визуализировано как аномальная форма волны допплеровского кровотока в пупочной артерии и может быть вторичным по отношению к аномалии внедрения ворсинок в плацентарную мембрану, нарушению перфузии между пупком и плацентой или снижению маточно-плацентарного кровотока. [2] Исследования допплерографии пупочной артерии показали, что степень повреждения плаценты напрямую связана со степенью повреждения плода во время беременности.[9]

Основная роль плаценты — служить связующим звеном между кровообращением плода и матери. Для этого необходимо установить прилегание плаценты и ремоделирование маточной артерии, чтобы обеспечить доставку питательных веществ к растущему плоду. Отличительным признаком успешной плацентации является ремоделирование маточных артерий. После оплодотворения образуется бластоциста, которая состоит из внутренней клеточной массы, которая в конечном итоге станет плодом, и внешней оболочки, называемой трофобластом, которая становится эмбриональной частью плаценты.Чтобы способствовать прикреплению плаценты, цитотрофобласт, который является внутренним слоем трофобласта, секретирует матриксные металлопротеиназы, которые разрушают блестящую оболочку, а прилипание облегчается за счет образования закрепляющих ворсинок и экспрессии молекул адгезии. [10] Это вторжение в маточно-плацентарные артерии позволяет преобразоваться в расширенные, неэластичные сосуды с низким сопротивлением, которые лишены материнского вазомоторного контроля, что приводит к усилению маточно-плацентарной перфузии, что позволяет удовлетворить потребности плода.[5] Любое нарушение процесса ремоделирования может привести к увеличению сопротивления маточно-плацентарных сосудов, что приведет к гипоперфузии плаценты и ее последующим эффектам, включая активацию коагуляции, дисфункцию эндотелиальных клеток, тромбоз плаценты и отложения фибрина, что связано с разработка ЗВУР. [5] [3] Кроме того, если происходит потеря фокальной адгезии эндоваскулярных трофобластов, может наблюдаться уменьшение площади плацентарной поверхности, связанное с плацентарной недостаточностью.Это уменьшение площади поверхности плаценты, наряду с увеличением ее толщины, создает шаровидный вид плаценты, который, как предполагается, действует как компенсаторный механизм плацентарной недостаточности.

Внутриутробная среда — это среда с низким содержанием кислорода, и поэтому кровообращение плода должно быть гибким, чтобы адаптироваться к любым изменениям, которые происходят с маточно-плацентарной функцией. [9] Эта гипоксическая среда стимулирует ангиогенез, в результате чего между кровообращением матери и межворсинчатым пространством устанавливаются сосудистые связи.Теперь, когда создана сосудистая и питательная сеть поддержки, формируется трофобласт ворсинок, который состоит из микроворсинок матери и базального слоя плода [10]. Для поддержания функции плаценты требуется большое количество энергии, на что указывает тот факт, что в обычном физиологическом состоянии плацента потребляет примерно 70% глюкозы и 40% кислорода, который обычно поступает в матку. Следовательно, для достижения оптимального роста и развития плода доставка питательных веществ в матку должна превышать плацентарную потребность, так чтобы оставшиеся питательные вещества оставались для использования плодами.[10] Следовательно, любое нарушение доставки питательных веществ в матку влияет на доставку питательных веществ к плоду.

На успешную плаценту может отрицательно повлиять латерализация, когда инвазия плаценты благоприятствует одной стороне, а плацента не имплантируется центрально. Если плацента остается асимметричной до срока, ультразвуковая допплерография покажет стойкую выемку на неимплантированной стороне, что приведет к относительной плацентарной недостаточности. Латерализация плаценты также связана с повышенным риском развития материнской преэклампсии и, следовательно, последующей плацентарной недостаточности.[9] [11]

Анамнез и физика

Поскольку ограничение внутриутробного развития является одним из основных исходов, связанных с плацентарной недостаточностью, большинство выживших новорожденных рождаются преждевременно и известны как новорожденные с «чрезвычайно низкой массой тела при рождении» (ELBW) или в зависимости от того, когда произошло нарушение кровоснабжения, они могут иметь измененные пропорции тела при рождении. [10] Если плацентация неэффективна, последующие эффекты, такие как ЗВУР, клинически очевидны при допплеровских исследованиях примерно на 26 неделе беременности.[9]

Когда есть опасения по поводу ЗВУР, будь то вторичная по отношению к плацентарной недостаточности или другой этиологии, плод выиграет от частого комбинированного мониторинга с использованием как допплеровского, так и биофизического профилей. Эта комбинация методов скрининга позволяет распознать снижение эффективности, наблюдаемое, когда IUGR связано с проблемами плаценты. Используя допплеровские исследования, неудачную плацентацию можно визуализировать по наличию выемки в маточных артериях, а также по увеличению сопротивления в пупочной артерии с прогрессированием либо до отсутствующего, либо до обратного конечного диастолического объема.Одним из первых признаков, которые можно увидеть на биофизическом профиле, когда есть опасения по поводу компрометации плода, является нереактивное отслеживание сердечного ритма плода. Следующее будет либо плохой, либо потерей движений тела плода, дыхательных движений и тонуса. Эти особенности снижения допплеровского статуса и плохих биофизических профилей типичны при наличии дистресса плода, что является обычным явлением при плацентарной недостаточности и может указывать на необходимость родов.

Оценка

В настоящее время отсутствуют критерии диагностики плацентарной недостаточности, так как отсутствуют стандартизированные методы диагностики.Частично проблема связана с широким разнообразием терминологии, используемой для описания так называемой «плацентарной недостаточности». [1] Однако по мере совершенствования технологий ультразвуковая допплерография оказалась полезным инструментом для оценки состояния плода. и плацентарное кровообращение как в здоровом, так и в болезненном состоянии. Было обнаружено, что четыре метода допплера являются фундаментальными для получения полезной информации о кровообращении у плода и матери, включая исследования пупочной артерии, исследования маточной артерии, исследования средней мозговой артерии и исследования венозного протока.[9] По мере того, как плод продолжает созревать во время беременности, происходит множество изменений кровообращения, которые можно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии.

До наступления беременности маточные артерии демонстрируют низкий диастолический кровоток, высокое сопротивление и эластичную отдачу, отмеченную в виде ранних диастолических насечек. Успешная плацентация включает удаление интимы мышцы из сосудистой сети, так что кровеносные сосуды будут иметь сильный диастолический поток, минимальное сопротивление и не обладают эластичными свойствами.Когда плацентация проходит успешно, ультразвуковая допплерография демонстрирует, что ремоделирование происходит быстро, так что к 12 неделе беременности происходит потеря надреза, а сопротивление становится низким к 20 неделе беременности или раньше. Когда происходит неэффективность плацентации, надрез сохраняется, а сопротивление остается высоким, что, как было показано, коррелирует с материнскими гипертензивными осложнениями плода, включая ЗВУР, преэклампсию и гибель плода [9]. Было показано, что использование маточной артерии для допплеровского скрининга для оценки зазубрин и сопротивления, чтобы помочь идентифицировать эти ситуации высокого риска, примерно на 85% чувствительно для выявления тяжелой ЗВУР и преэклампсии.

По мере увеличения сопротивления в плаценте допплеровские исследования пупочной артерии могут продемонстрировать нормальную, пониженную, отсутствующую или обратную конечную диастолическую скорость. [12] [8] Высокое сопротивление плаценты на ранних сроках беременности является нормальным явлением, поэтому можно ожидать, что конечная диастолическая скорость будет отсутствовать при допплеровских исследованиях до 12–14 недель беременности. При успешном прорастании плаценты снижение сопротивления и допплеровские исследования пупочной артерии должны продемонстрировать непрерывный кровоток к 14–18 неделе беременности.[9] Устойчивое сопротивление пупочной артерии на протяжении беременности является показателем повышенного риска плацентарной недостаточности.

В то время как допплеровские исследования пупочной артерии предоставляют важную информацию о возможном поражении плаценты, ценным дополнением является также допплерография средней мозговой артерии (СМА). MCA предоставляет информацию о системных реакциях кровообращения у развивающегося плода, поскольку представляет собой сопротивление в церебральной микроциркуляции.Нормальный допплерография MCA показывает высокое сопротивление на протяжении всей беременности; тем не менее, заболевание плаценты может быть идентифицировано при увеличении диастолического кровотока и снижении индекса пульсации. Следовательно, допплеровские исследования MCA могут предоставить важную дополнительную информацию, когда есть опасения по поводу тяжелой ЗВУР, указывая на то, что может быть компромисс плода и может потребоваться вмешательство.

Еще одна форма допплера, которая дает представление о здоровье плаценты и плода, — это венозный допплер, который передает информацию, относящуюся к сердечным данным, когда кровообращение плода испытывает стресс.Венозная волна, которая, как было доказано, обеспечивает наилучшие клинические данные, — это венозный проток. Венозный проток имеет множество преимуществ по сравнению с другими формами венозных волн, в том числе его чувствительность к изменениям оксигенации, он является одним из основных регуляторов венозного возврата при аномальном и нормальном кровообращении плода, он не зависит от сердечной функции, он служит прямой канал для просмотра ретроградных пульсовых волн правого предсердия, и, наконец, поскольку он имеет повышенный цветовой допплеровский сигнал и фокусную скорость уже с 12 недель беременности до 40 недель беременности, его очень легко визуализировать.[9] Если аномальный венозный проток или ретроградная волна предсердий визуализируются с помощью допплера примерно на 12–14 неделе беременности, существует повышенный риск сердечных аномалий плода, и это также служит возможным предшественником, указывающим на тяжелую ЗВРП на основе плаценты.

МРТ дает дополнительную информацию для обнаружения и диагностики плацентарной недостаточности. Пустоты потока возникают, когда наблюдается потеря сигнала МРТ в кровеносном сосуде, по которому интенсивно течет кровь.При использовании Т2-взвешенного быстрого сбора данных с усилением релаксации (RARE) плацентарная недостаточность может быть обнаружена, когда наблюдается уменьшение пустот между плацентой и маткой, поскольку это можно рассматривать как отражение снижения маточно-плацентарной перфузии. [5] Дополнительным преимуществом МРТ является то, что она обеспечивает высокий контраст мягких тканей. Следовательно, сосудистые патологии плаценты, включая кровоизлияния и инфаркты, могут быть обнаружены с помощью МРТ плаценты, что указывает на высокий риск плацентарной недостаточности и последующего ЗВУР.

Лечение / ведение

В настоящее время не существует известного лечения плацентарной недостаточности, кроме доставки плода, если это возможно. Было показано, что низкие дозы аспирина и использование антиоксидантной терапии, включая витамины C и E, способствуют улучшению плацентации в тех случаях, когда нет уверенности в ее успешности. [9] Исследования показали, что при использовании раннего ультразвукового допплера при подозрении на ЗВУР во время беременности наблюдается снижение перинатальной смертности примерно на 38%.[12] [13]

Женщинам из группы высокого риска, например, с хронической гипертензией, коагулопатиями или преэклампсией в анамнезе, может быть полезно пройти ультразвуковое допплеровское обследование на сроке от 12 до 14 недель гестации, потому что, если двусторонняя насечка очевидна, затем следует начать терапию низкими дозами аспирина.

Исследования in vitro показали, что гепарин может стимулировать неоангиогенез, а также улучшать перфузию плаценты. Антикоагулянтные свойства гепарина проявляются в его способности мобилизовать фактор ингибирования ткани в кровоток и в том факте, что он также усиливает активность антитромбина.Дополнительные преимущества гепарина при рассмотрении плацентарной недостаточности и ее последующих последствий заключаются в том, что гепарин способствует пролиферации трофобластов, уменьшает воспаление за счет подавления каскада комплемента, снижает апоптоз, а также косвенно действует как фактор роста [3].

Было также показано, что гепарин активирует определенные белки, участвующие в ангиогенезе и развитии плаценты. К ним относятся ангиопоэтин-2, который отвечает за ремоделирование сосудов ворсинок хориона, лептин, который отвечает за регуляцию переноса питательных веществ, а также рецептор-3 фактора роста эндотелия сосудов, тканевый ингибитор матричной металлопротеазы-1, фактор некроза опухоли-альфа. и ангиостатин.Основываясь на его свойствах и предварительных данных, некоторые исследования показали, что гепарин может использоваться в качестве профилактического средства лечения плацентарной болезни.

Дифференциальный диагноз

Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию плацентарной недостаточности, и известно, что ЗВУР является основным последующим осложнением; однако иногда бывает трудно дифференцировать новорожденного с малым для гестационного возраста (SGA) новорожденного от новорожденного с IUGR. Одним из основных преимуществ допплерографических исследований, особенно пупочной артерии, является то, что допплерография аномальной пупочной артерии может использоваться для дифференциации патологического ЗВУР и новорожденного с малым для гестационного возраста новорожденным, таким образом определяя, какая беременность потребует тщательного наблюдения. по сравнению с обычным мониторингом.[9] [14]

Когда средний расчетный вес плода ниже 10-го процентиля для определенного срока гестации, этот плод является SGA. И наоборот, плод с ЗВУР не сможет достичь нормального роста, как правило, вследствие плацентарной недостаточности, генетического заболевания или инфекции. [14] Следовательно, новорожденный с SGA будет физически маленьким, но в целом здоровым, по сравнению с новорожденным с IUGR, который также может быть физически маленьким, но, вероятно, его здоровье будет поставлено под угрозу.

При рассмотрении дифференциальных диагнозов, которые способствуют плацентарной недостаточности, существуют известные сопутствующие заболевания, включая, помимо прочего, преэклампсию, гипертонические расстройства у матери, поскольку они оба влияют на сопротивление плаценты и маточно-плацентарный кровоток.Другие болезни, которые следует учитывать, включают олигогидрамнион и материнское недоедание или ограничение калорийности.

Прогноз

Если новорожденный пострадал от ЗВУР вследствие плацентарной недостаточности и пережил перинатальный период, он подвергается более высокому риску развития когнитивных нарушений в детстве, включая церебральный паралич и судороги, по сравнению с новорожденными без ограничения роста. Пациенты, которые страдают от плацентарной недостаточности, часто имеют аномальные формы волны допплеровского кровотока в пупочной артерии, и когда в одном исследовании сравнивали DFVW младенцев, у которых была внутриутробная плацентарная недостаточность, с младенцами, у которых не было плацентарной недостаточности, они обнаружили, что младенцы, у которых были аномальные У DFVW также был более низкий IQ в 5-летнем возрасте.Есть также свидетельства того, что страдание от ЗВУР в младенчестве предрасполагает к хроническим заболеваниям во взрослом возрасте, включая повышенный риск развития ишемической болезни сердца, гипертонии и диабета [2].

Чтобы улучшить прогноз для новорожденного, приоритет должен быть сосредоточен на вмешательствах, которые позволяют максимально увеличить гестационный возраст при рождении. Подсчитано, что каждую неделю, когда беременность продлевается для плодов на сроке от 24 до 28 недель, выживаемость без сопутствующих осложнений увеличивается примерно на 10–15%.[3]

Осложнения

Последствия плацентарной недостаточности для развивающегося плода являются сложными и многофакторными; однако основными эффектами, как правило, являются плацентарная дыхательная недостаточность и гипоксемия плода, которые способствуют задержке внутриутробного развития и связанным с ним эффектам, включая недоношенность. [10] [14]

Самым пагубным осложнением, очевидно, является полное отсутствие плацентации и, как следствие, выкидыш. Для развивающегося плода степень аномалий пупочной артерии, наблюдаемых при допплерографии, коррелирует с ацидозом, потребностями в реанимации, прессорной поддержкой, вентиляционной поддержкой, а также мультисистемной органной недостаточностью, которая имеет тенденцию возникать при гипоксемии, поскольку это вызывает перераспределение кровотока. у развивающегося плода к важным органам, таким как мозг и сердце, за счет других соответствующих органов, таких как кишечник и почки.[14] Кроме того, когда допплеровские исследования демонстрируют отсутствие или обратный конечный диастолический поток, у новорожденных увеличивается частота внутрижелудочковых кровоизлияний. [9]

С увеличением сопротивления плаценты во время беременности плод, уже имеющий ЗВУР, подвергается дополнительному риску гипогликемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, тромбоцитопении, лейкопении и анемии. [8] Кроме того, есть данные, указывающие на то, что младенцы подвержены риску развития когнитивных нарушений в детстве, а позже — хронических заболеваний во взрослом возрасте.

Сдерживание и обучение пациентов

Во время беременности обязательно проводить регулярный пренатальный скрининг и ультразвуковое наблюдение, чтобы обеспечить наилучший результат для новорожденного. Хотя окончательных профилактических мер плацентарной недостаточности не существует, как только она будет обнаружена с помощью УЗИ, МРТ, ДПП или любой комбинации этих методов, можно начинать такие вмешательства, как терапия гепарином, в надежде продлить срок беременности с надеждой на минимизацию ацидоз и гипоксия и, как следствие, ЗВУР, недоношенность или гибель плода.Необходимо провести дополнительные исследования вмешательств и методов лечения, которые во время беременности принесут наибольшую пользу развивающемуся плоду.

Жемчуг и другие проблемы

Не существует однозначного лекарства от плацентарной недостаточности, но последствия можно свести к минимуму, если поставить диагноз на ранней стадии, а мать получит адекватную дородовую помощь. Недавний метанализ показал, что гепарин может способствовать росту плода и продлевать беременность, если гепарин назначается при высоком подозрении на плацентарную недостаточность, но не способствует снижению неблагоприятных исходов у новорожденных.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

На основании допплеровских исследований самые ранние признаки неудачной плацентации, вероятно, не будут обнаружены до, по крайней мере, после 12 недель беременности, что коррелирует с проспективным когортным исследованием, которое продемонстрировало скрининговую функцию плаценты при беременностях с высоким риском во втором триместре по сравнению с первым был лучшим предиктором неблагоприятных перинатальных исходов [15].

При обсуждении плацентарной недостаточности будет по крайней мере две команды, если не больше, которые будут участвовать в уходе за пациентами, так как одна команда будет нести ответственность за пренатальный мониторинг матери и плода, а другая команда будет заботиться для новорожденных в послеродовой период.Ведение матери и ребенка с ЗВРП требует наличия междисциплинарной команды, состоящей из акушеров / гинекологов, реаниматологов новорожденных, медсестер акушера и отделения интенсивной терапии, респираторных терапевтов, фармацевтов, пульмонологов, а иногда и других специалистов, включая хирургию, инфекционные заболевания или генетику.

У новорожденных с ЗВРП у них часто развивается хроническое заболевание легких, вторичное по отношению к их недоношенности, и может потребоваться прием нескольких лекарств, а также домашний кислородный контроль, или у них может развиться несколько инфекций, включая некротический энтероколит или поздний сепсис, все из которых требует координации между вышеупомянутые команды, чтобы обеспечить улучшенные результаты для пациента.Иногда, в зависимости от исхода беременности, важно привлечь комитет по этике или группу паллиативной помощи. Часто семьям проще организовать семейные собрания, в которых присутствует хотя бы один член от каждой специальной группы, поскольку это улучшает общение между всеми командами и дает семьям возможность задать свои вопросы сразу всем специалистам.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хант К., Кеннеди С.Х., Ватиш М. Определения и сообщения о плацентарной недостаточности в биомедицинских журналах: обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Октябрь; 205: 146-9. [PubMed: 27591716]

2.

Ганьон Р. Плацентарная недостаточность и ее последствия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 22 сентября 2003 г .; 110 Приложение 1: S99-107. [PubMed: 12965097]

3.

Mazarico E, Molinet-Coll C, Martinez-Portilla RJ, Figueras F. Терапия гепарином при плацентарной недостаточности: систематический обзор и метаанализ.Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Февраль; 99 (2): 167-174. [PubMed: 31519033]

4.

Агарвал Р., Тивари А., Вадхва Н., Радхакришнан Г. Результаты гистопатологического исследования плаценты у недоношенных / доношенных и с ранним / поздним дебютом при малом сроке беременности: являются ли они значительными? Индийский J Pathol Microbiol. 2017 апрель-июнь; 60 (2): 232-235. [PubMed: 28631641]

5.

Ohgiya Y, Nobusawa H, Seino N, Miyagami O, Yagi N, Hiroto S, Munechika J, Hirose M, Takeyama N, Ohike N, Matsuoka R, Sekizawa A, Gokan T.МРТ-изображение плода для оценки плацентарной недостаточности. Magn Reson Med Sci. 2016; 15 (2): 212-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5600058] [PubMed: 26607809]

6.

Пинтикан Д., Поенар А.А., Стрилчук С., Миху Д. Влияние курения матери на васкуляризацию плаценты человека: систематический обзор. Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 июл; 58 (4): 454-459. [PubMed: 31307732]

7.

Audette MC, Kingdom JC. Скрининг на задержку роста плода и плацентарную недостаточность. Semin Fetal Neonatal Med.2018 апр; 23 (2): 119-125. [PubMed: 29221766]

8.

Башхат А.А., Харман ЧР, Гембрух У. Гематологические последствия плацентарной недостаточности. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Янв; 89 (1): F94. [Бесплатная статья PMC: PMC1721655] [PubMed: 14711871]

9.

Harman CR, Baschat AA. Комплексная оценка самочувствия плода: какие допплеровские пробы следует проводить? Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Апрель; 15 (2): 147-57. [PubMed: 12634607]

10.

Башат А.А.Реакции плода на плацентарную недостаточность: обновленная информация. BJOG. 2004 Октябрь; 111 (10): 1031-41. [PubMed: 15383103]

11.

Юсуф С., Ахмад А., Кадир С., Гул С., Тали С.Х., Шахин Ф., Ахтар С., Дар Р. Использование латеральности плаценты и допплеровских аномалий маточной артерии для прогнозирования преэклампсии. J Obstet Gynaecol India. 2016 Октябрь; 66 (Дополнение 1): 212-6. [Бесплатная статья PMC: PMC5016443] [PubMed: 27651606]

12.

Сейям Ю.С., Аль-Махмейд М.С., Аль-Тамими HK. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при задержке внутриутробного развития и ее связь с перинатальным исходом.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Май; 77 (2): 131-7. [PubMed: 12031563]

13.

Alfirevic Z, Neilson JP. Допплерография при беременности высокого риска: систематический обзор с метаанализом. Am J Obstet Gynecol. 1995 Май; 172 (5): 1379-87. [PubMed: 7755042]

14.

Kalache KD, Dückelmann AM. Допплерография в акушерстве: за пределами пупочной артерии. Clin Obstet Gynecol. 2012 Март; 55 (1): 288-95. [PubMed: 22343245]

15.

Коста С.Л., Проктор Л., Додд Дж. М., Тоал М., Окун Н., Джонсон Дж. А., Виндрим Р., Королевство Дж. К..Скрининг на плацентарную недостаточность при беременности высокого риска: лучше раньше? Плацента. 2008 декабрь; 29 (12): 1034-40. [PubMed: 18930542]

Плацентарная недостаточность — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Плацентарная недостаточность — это состояние, при котором происходит нарушение ремоделирования сосудов плаценты, что приводит к нарушению плацентарной системы, что приводит к ацидозу и гипоксемии плода. Наиболее частыми последствием этого состояния для плода являются задержка внутриутробного развития, недоношенность или, к сожалению, гибель плода.Чтобы снизить риск заболеваемости и смертности плода, особенно при беременностях с высоким риском, следует проводить регулярный пренатальный скрининг с помощью ультразвуковой допплерографии, чтобы повысить шансы обнаружения и диагностики. В этом упражнении рассматривается патофизиология, оценка и возможные методы лечения плацентарной недостаточности, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Рассмотреть факторы риска, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Опишите типичные результаты визуализации при ультразвуковой допплерографии, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Определите наиболее частые нежелательные явления, связанные с плацентарной недостаточностью.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Плацентарная недостаточность связана с различными акушерскими расстройствами, такими как преэклампсия и задержка внутриутробного развития, которые предрасполагают к преждевременным родам, ведущей причине перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.Плохая функция плаценты чаще всего описывается термином «плацентарная недостаточность» в медицинском сообществе; однако одно исследование выявило проблему отсутствия стандартизированного определения или единого мнения относительно патогномоничных признаков, относящихся к плацентарной недостаточности [1].

Это создает множество проблем, когда дело доходит до изучения плацентарной недостаточности в литературе, но общее понимание состоит в том, что плацентарная недостаточность — это процесс, при котором происходит прогрессирующее ухудшение функционирования плаценты, так что перенос кислорода и питательных веществ к плоду через плаценту затруднен. уменьшилась, что привело к декомпенсированной гипоксии и ацидозу.[2] [3] Этот процесс приводит к гипоксемии плода, которая затем стимулирует снижение метаболических требований плода для сохранения уже доступных питательных веществ, что приводит к задержке внутриутробного роста плода. С гистопатологической точки зрения плацентарная недостаточность может быть определена при фиброзе ворсинок хориона, маточно-плацентарном тромбозе, инфаркте плаценты, отложениях фибрина или уменьшении количества и площади поверхности ворсинок капилляров [4].

Следует отметить, что инфаркты плаценты могут быть нормальным явлением, поскольку они наблюдаются примерно в 25% нормальных доношенных беременностей; однако было показано, что учащение инфаркта плаценты связано с плацентарной недостаточностью и, следовательно, с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).И МРТ, и ультразвуковые исследования, направленные на выявление плацентарной недостаточности, продемонстрировали уменьшение площади и объема плаценты, а также увеличение ее толщины, в дополнение к плаценте шаровидной формы на МРТ [5].

Этиология

На сегодняшний день основные этиологии, которые могут привести к плацентарной недостаточности, плохо изучены и все еще изучаются. Известны связанные факторы риска для матери, которые включают преэклампсию или другие гипертонические расстройства у матери, употребление сигарет матерью, употребление наркотиков матерью, включая кокаин или героин, потребление алкоголя матерью, первородство, преклонный возраст матери и предшествующие роды новорожденных с ЗВРП.[2] [6]

Исследования, анализирующие формы волны Доплера в различных сосудах плаценты у матерей, которые курили сигареты во время беременности, продемонстрировали снижение формы волны скорости кровотока, что указывает на то, что воздействие никотина может привести к изменению сосудистой сети плаценты. [6]

Любое заболевание матери, которое может привести к нарушению кровообращения плода, подвергает плод риску плацентарной недостаточности. Кроме того, некоторые лекарства, такие как противоопухолевые, противосудорожные или антикоагулянты, могут мешать росту плода.Экстремальные значения индекса массы тела матери, включая недоедание матери, также были связаны с развитием ЗВУР новорожденных [7]. Исследования осложненных беременностей с ЗВУР показали, что имела место неполная трансформация сосудистой сети плаценты на ранних сроках беременности, что можно выявить с помощью ультразвуковых допплеровских исследований. [5] [8]

Эпидемиология

Недоношенность — основная причина перинатальной смерти, за которой следует задержка внутриутробного развития плода, что осложняет примерно от 4% до 6% известных беременностей.Плацентарная недостаточность — потенциальная причина преждевременных родов, преэклампсии, ЗВУР и мертворождений, от которых страдают от 10 до 15% беременностей. Для плода с ЗВУР риск самопроизвольных преждевременных родов в три раза выше по сравнению с плодом без задержки роста, а также в пять-шесть раз выше риск развития перинатальной смерти [2]. К сожалению, около 50% новорожденных с ЗВУР выявляются только после родов.

Патофизиология

Хотя основная этиология плацентарной недостаточности неизвестна, существуют предложенные механизмы.Плацентарная недостаточность связана со снижением кровотока через пупок к плоду, что может быть вторичным по отношению к увеличению сопротивления сосудов пуповины и плаценты. Это повышенное сопротивление может быть визуализировано как аномальная форма волны допплеровского кровотока в пупочной артерии и может быть вторичным по отношению к аномалии внедрения ворсинок в плацентарную мембрану, нарушению перфузии между пупком и плацентой или снижению маточно-плацентарного кровотока. [2] Исследования допплерографии пупочной артерии показали, что степень повреждения плаценты напрямую связана со степенью повреждения плода во время беременности.[9]

Основная роль плаценты — служить связующим звеном между кровообращением плода и матери. Для этого необходимо установить прилегание плаценты и ремоделирование маточной артерии, чтобы обеспечить доставку питательных веществ к растущему плоду. Отличительным признаком успешной плацентации является ремоделирование маточных артерий. После оплодотворения образуется бластоциста, которая состоит из внутренней клеточной массы, которая в конечном итоге станет плодом, и внешней оболочки, называемой трофобластом, которая становится эмбриональной частью плаценты.Чтобы способствовать прикреплению плаценты, цитотрофобласт, который является внутренним слоем трофобласта, секретирует матриксные металлопротеиназы, которые разрушают блестящую оболочку, а прилипание облегчается за счет образования закрепляющих ворсинок и экспрессии молекул адгезии. [10] Это вторжение в маточно-плацентарные артерии позволяет преобразоваться в расширенные, неэластичные сосуды с низким сопротивлением, которые лишены материнского вазомоторного контроля, что приводит к усилению маточно-плацентарной перфузии, что позволяет удовлетворить потребности плода.[5] Любое нарушение процесса ремоделирования может привести к увеличению сопротивления маточно-плацентарных сосудов, что приведет к гипоперфузии плаценты и ее последующим эффектам, включая активацию коагуляции, дисфункцию эндотелиальных клеток, тромбоз плаценты и отложения фибрина, что связано с разработка ЗВУР. [5] [3] Кроме того, если происходит потеря фокальной адгезии эндоваскулярных трофобластов, может наблюдаться уменьшение площади плацентарной поверхности, связанное с плацентарной недостаточностью.Это уменьшение площади поверхности плаценты, наряду с увеличением ее толщины, создает шаровидный вид плаценты, который, как предполагается, действует как компенсаторный механизм плацентарной недостаточности.

Внутриутробная среда — это среда с низким содержанием кислорода, и поэтому кровообращение плода должно быть гибким, чтобы адаптироваться к любым изменениям, которые происходят с маточно-плацентарной функцией. [9] Эта гипоксическая среда стимулирует ангиогенез, в результате чего между кровообращением матери и межворсинчатым пространством устанавливаются сосудистые связи.Теперь, когда создана сосудистая и питательная сеть поддержки, формируется трофобласт ворсинок, который состоит из микроворсинок матери и базального слоя плода [10]. Для поддержания функции плаценты требуется большое количество энергии, на что указывает тот факт, что в обычном физиологическом состоянии плацента потребляет примерно 70% глюкозы и 40% кислорода, который обычно поступает в матку. Следовательно, для достижения оптимального роста и развития плода доставка питательных веществ в матку должна превышать плацентарную потребность, так чтобы оставшиеся питательные вещества оставались для использования плодами.[10] Следовательно, любое нарушение доставки питательных веществ в матку влияет на доставку питательных веществ к плоду.

На успешную плаценту может отрицательно повлиять латерализация, когда инвазия плаценты благоприятствует одной стороне, а плацента не имплантируется центрально. Если плацента остается асимметричной до срока, ультразвуковая допплерография покажет стойкую выемку на неимплантированной стороне, что приведет к относительной плацентарной недостаточности. Латерализация плаценты также связана с повышенным риском развития материнской преэклампсии и, следовательно, последующей плацентарной недостаточности.[9] [11]

Анамнез и физика

Поскольку ограничение внутриутробного развития является одним из основных исходов, связанных с плацентарной недостаточностью, большинство выживших новорожденных рождаются преждевременно и известны как новорожденные с «чрезвычайно низкой массой тела при рождении» (ELBW) или в зависимости от того, когда произошло нарушение кровоснабжения, они могут иметь измененные пропорции тела при рождении. [10] Если плацентация неэффективна, последующие эффекты, такие как ЗВУР, клинически очевидны при допплеровских исследованиях примерно на 26 неделе беременности.[9]

Когда есть опасения по поводу ЗВУР, будь то вторичная по отношению к плацентарной недостаточности или другой этиологии, плод выиграет от частого комбинированного мониторинга с использованием как допплеровского, так и биофизического профилей. Эта комбинация методов скрининга позволяет распознать снижение эффективности, наблюдаемое, когда IUGR связано с проблемами плаценты. Используя допплеровские исследования, неудачную плацентацию можно визуализировать по наличию выемки в маточных артериях, а также по увеличению сопротивления в пупочной артерии с прогрессированием либо до отсутствующего, либо до обратного конечного диастолического объема.Одним из первых признаков, которые можно увидеть на биофизическом профиле, когда есть опасения по поводу компрометации плода, является нереактивное отслеживание сердечного ритма плода. Следующее будет либо плохой, либо потерей движений тела плода, дыхательных движений и тонуса. Эти особенности снижения допплеровского статуса и плохих биофизических профилей типичны при наличии дистресса плода, что является обычным явлением при плацентарной недостаточности и может указывать на необходимость родов.

Оценка

В настоящее время отсутствуют критерии диагностики плацентарной недостаточности, так как отсутствуют стандартизированные методы диагностики.Частично проблема связана с широким разнообразием терминологии, используемой для описания так называемой «плацентарной недостаточности». [1] Однако по мере совершенствования технологий ультразвуковая допплерография оказалась полезным инструментом для оценки состояния плода. и плацентарное кровообращение как в здоровом, так и в болезненном состоянии. Было обнаружено, что четыре метода допплера являются фундаментальными для получения полезной информации о кровообращении у плода и матери, включая исследования пупочной артерии, исследования маточной артерии, исследования средней мозговой артерии и исследования венозного протока.[9] По мере того, как плод продолжает созревать во время беременности, происходит множество изменений кровообращения, которые можно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии.

До наступления беременности маточные артерии демонстрируют низкий диастолический кровоток, высокое сопротивление и эластичную отдачу, отмеченную в виде ранних диастолических насечек. Успешная плацентация включает удаление интимы мышцы из сосудистой сети, так что кровеносные сосуды будут иметь сильный диастолический поток, минимальное сопротивление и не обладают эластичными свойствами.Когда плацентация проходит успешно, ультразвуковая допплерография демонстрирует, что ремоделирование происходит быстро, так что к 12 неделе беременности происходит потеря надреза, а сопротивление становится низким к 20 неделе беременности или раньше. Когда происходит неэффективность плацентации, надрез сохраняется, а сопротивление остается высоким, что, как было показано, коррелирует с материнскими гипертензивными осложнениями плода, включая ЗВУР, преэклампсию и гибель плода [9]. Было показано, что использование маточной артерии для допплеровского скрининга для оценки зазубрин и сопротивления, чтобы помочь идентифицировать эти ситуации высокого риска, примерно на 85% чувствительно для выявления тяжелой ЗВУР и преэклампсии.

По мере увеличения сопротивления в плаценте допплеровские исследования пупочной артерии могут продемонстрировать нормальную, пониженную, отсутствующую или обратную конечную диастолическую скорость. [12] [8] Высокое сопротивление плаценты на ранних сроках беременности является нормальным явлением, поэтому можно ожидать, что конечная диастолическая скорость будет отсутствовать при допплеровских исследованиях до 12–14 недель беременности. При успешном прорастании плаценты снижение сопротивления и допплеровские исследования пупочной артерии должны продемонстрировать непрерывный кровоток к 14–18 неделе беременности.[9] Устойчивое сопротивление пупочной артерии на протяжении беременности является показателем повышенного риска плацентарной недостаточности.

В то время как допплеровские исследования пупочной артерии предоставляют важную информацию о возможном поражении плаценты, ценным дополнением является также допплерография средней мозговой артерии (СМА). MCA предоставляет информацию о системных реакциях кровообращения у развивающегося плода, поскольку представляет собой сопротивление в церебральной микроциркуляции.Нормальный допплерография MCA показывает высокое сопротивление на протяжении всей беременности; тем не менее, заболевание плаценты может быть идентифицировано при увеличении диастолического кровотока и снижении индекса пульсации. Следовательно, допплеровские исследования MCA могут предоставить важную дополнительную информацию, когда есть опасения по поводу тяжелой ЗВУР, указывая на то, что может быть компромисс плода и может потребоваться вмешательство.

Еще одна форма допплера, которая дает представление о здоровье плаценты и плода, — это венозный допплер, который передает информацию, относящуюся к сердечным данным, когда кровообращение плода испытывает стресс.Венозная волна, которая, как было доказано, обеспечивает наилучшие клинические данные, — это венозный проток. Венозный проток имеет множество преимуществ по сравнению с другими формами венозных волн, в том числе его чувствительность к изменениям оксигенации, он является одним из основных регуляторов венозного возврата при аномальном и нормальном кровообращении плода, он не зависит от сердечной функции, он служит прямой канал для просмотра ретроградных пульсовых волн правого предсердия, и, наконец, поскольку он имеет повышенный цветовой допплеровский сигнал и фокусную скорость уже с 12 недель беременности до 40 недель беременности, его очень легко визуализировать.[9] Если аномальный венозный проток или ретроградная волна предсердий визуализируются с помощью допплера примерно на 12–14 неделе беременности, существует повышенный риск сердечных аномалий плода, и это также служит возможным предшественником, указывающим на тяжелую ЗВРП на основе плаценты.

МРТ дает дополнительную информацию для обнаружения и диагностики плацентарной недостаточности. Пустоты потока возникают, когда наблюдается потеря сигнала МРТ в кровеносном сосуде, по которому интенсивно течет кровь.При использовании Т2-взвешенного быстрого сбора данных с усилением релаксации (RARE) плацентарная недостаточность может быть обнаружена, когда наблюдается уменьшение пустот между плацентой и маткой, поскольку это можно рассматривать как отражение снижения маточно-плацентарной перфузии. [5] Дополнительным преимуществом МРТ является то, что она обеспечивает высокий контраст мягких тканей. Следовательно, сосудистые патологии плаценты, включая кровоизлияния и инфаркты, могут быть обнаружены с помощью МРТ плаценты, что указывает на высокий риск плацентарной недостаточности и последующего ЗВУР.

Лечение / ведение

В настоящее время не существует известного лечения плацентарной недостаточности, кроме доставки плода, если это возможно. Было показано, что низкие дозы аспирина и использование антиоксидантной терапии, включая витамины C и E, способствуют улучшению плацентации в тех случаях, когда нет уверенности в ее успешности. [9] Исследования показали, что при использовании раннего ультразвукового допплера при подозрении на ЗВУР во время беременности наблюдается снижение перинатальной смертности примерно на 38%.[12] [13]

Женщинам из группы высокого риска, например, с хронической гипертензией, коагулопатиями или преэклампсией в анамнезе, может быть полезно пройти ультразвуковое допплеровское обследование на сроке от 12 до 14 недель гестации, потому что, если двусторонняя насечка очевидна, затем следует начать терапию низкими дозами аспирина.

Исследования in vitro показали, что гепарин может стимулировать неоангиогенез, а также улучшать перфузию плаценты. Антикоагулянтные свойства гепарина проявляются в его способности мобилизовать фактор ингибирования ткани в кровоток и в том факте, что он также усиливает активность антитромбина.Дополнительные преимущества гепарина при рассмотрении плацентарной недостаточности и ее последующих последствий заключаются в том, что гепарин способствует пролиферации трофобластов, уменьшает воспаление за счет подавления каскада комплемента, снижает апоптоз, а также косвенно действует как фактор роста [3].

Было также показано, что гепарин активирует определенные белки, участвующие в ангиогенезе и развитии плаценты. К ним относятся ангиопоэтин-2, который отвечает за ремоделирование сосудов ворсинок хориона, лептин, который отвечает за регуляцию переноса питательных веществ, а также рецептор-3 фактора роста эндотелия сосудов, тканевый ингибитор матричной металлопротеазы-1, фактор некроза опухоли-альфа. и ангиостатин.Основываясь на его свойствах и предварительных данных, некоторые исследования показали, что гепарин может использоваться в качестве профилактического средства лечения плацентарной болезни.

Дифференциальный диагноз

Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию плацентарной недостаточности, и известно, что ЗВУР является основным последующим осложнением; однако иногда бывает трудно дифференцировать новорожденного с малым для гестационного возраста (SGA) новорожденного от новорожденного с IUGR. Одним из основных преимуществ допплерографических исследований, особенно пупочной артерии, является то, что допплерография аномальной пупочной артерии может использоваться для дифференциации патологического ЗВУР и новорожденного с малым для гестационного возраста новорожденным, таким образом определяя, какая беременность потребует тщательного наблюдения. по сравнению с обычным мониторингом.[9] [14]

Когда средний расчетный вес плода ниже 10-го процентиля для определенного срока гестации, этот плод является SGA. И наоборот, плод с ЗВУР не сможет достичь нормального роста, как правило, вследствие плацентарной недостаточности, генетического заболевания или инфекции. [14] Следовательно, новорожденный с SGA будет физически маленьким, но в целом здоровым, по сравнению с новорожденным с IUGR, который также может быть физически маленьким, но, вероятно, его здоровье будет поставлено под угрозу.

При рассмотрении дифференциальных диагнозов, которые способствуют плацентарной недостаточности, существуют известные сопутствующие заболевания, включая, помимо прочего, преэклампсию, гипертонические расстройства у матери, поскольку они оба влияют на сопротивление плаценты и маточно-плацентарный кровоток.Другие болезни, которые следует учитывать, включают олигогидрамнион и материнское недоедание или ограничение калорийности.

Прогноз

Если новорожденный пострадал от ЗВУР вследствие плацентарной недостаточности и пережил перинатальный период, он подвергается более высокому риску развития когнитивных нарушений в детстве, включая церебральный паралич и судороги, по сравнению с новорожденными без ограничения роста. Пациенты, которые страдают от плацентарной недостаточности, часто имеют аномальные формы волны допплеровского кровотока в пупочной артерии, и когда в одном исследовании сравнивали DFVW младенцев, у которых была внутриутробная плацентарная недостаточность, с младенцами, у которых не было плацентарной недостаточности, они обнаружили, что младенцы, у которых были аномальные У DFVW также был более низкий IQ в 5-летнем возрасте.Есть также свидетельства того, что страдание от ЗВУР в младенчестве предрасполагает к хроническим заболеваниям во взрослом возрасте, включая повышенный риск развития ишемической болезни сердца, гипертонии и диабета [2].

Чтобы улучшить прогноз для новорожденного, приоритет должен быть сосредоточен на вмешательствах, которые позволяют максимально увеличить гестационный возраст при рождении. Подсчитано, что каждую неделю, когда беременность продлевается для плодов на сроке от 24 до 28 недель, выживаемость без сопутствующих осложнений увеличивается примерно на 10–15%.[3]

Осложнения

Последствия плацентарной недостаточности для развивающегося плода являются сложными и многофакторными; однако основными эффектами, как правило, являются плацентарная дыхательная недостаточность и гипоксемия плода, которые способствуют задержке внутриутробного развития и связанным с ним эффектам, включая недоношенность. [10] [14]

Самым пагубным осложнением, очевидно, является полное отсутствие плацентации и, как следствие, выкидыш. Для развивающегося плода степень аномалий пупочной артерии, наблюдаемых при допплерографии, коррелирует с ацидозом, потребностями в реанимации, прессорной поддержкой, вентиляционной поддержкой, а также мультисистемной органной недостаточностью, которая имеет тенденцию возникать при гипоксемии, поскольку это вызывает перераспределение кровотока. у развивающегося плода к важным органам, таким как мозг и сердце, за счет других соответствующих органов, таких как кишечник и почки.[14] Кроме того, когда допплеровские исследования демонстрируют отсутствие или обратный конечный диастолический поток, у новорожденных увеличивается частота внутрижелудочковых кровоизлияний. [9]

С увеличением сопротивления плаценты во время беременности плод, уже имеющий ЗВУР, подвергается дополнительному риску гипогликемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, тромбоцитопении, лейкопении и анемии. [8] Кроме того, есть данные, указывающие на то, что младенцы подвержены риску развития когнитивных нарушений в детстве, а позже — хронических заболеваний во взрослом возрасте.

Сдерживание и обучение пациентов

Во время беременности обязательно проводить регулярный пренатальный скрининг и ультразвуковое наблюдение, чтобы обеспечить наилучший результат для новорожденного. Хотя окончательных профилактических мер плацентарной недостаточности не существует, как только она будет обнаружена с помощью УЗИ, МРТ, ДПП или любой комбинации этих методов, можно начинать такие вмешательства, как терапия гепарином, в надежде продлить срок беременности с надеждой на минимизацию ацидоз и гипоксия и, как следствие, ЗВУР, недоношенность или гибель плода.Необходимо провести дополнительные исследования вмешательств и методов лечения, которые во время беременности принесут наибольшую пользу развивающемуся плоду.

Жемчуг и другие проблемы

Не существует однозначного лекарства от плацентарной недостаточности, но последствия можно свести к минимуму, если поставить диагноз на ранней стадии, а мать получит адекватную дородовую помощь. Недавний метанализ показал, что гепарин может способствовать росту плода и продлевать беременность, если гепарин назначается при высоком подозрении на плацентарную недостаточность, но не способствует снижению неблагоприятных исходов у новорожденных.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

На основании допплеровских исследований самые ранние признаки неудачной плацентации, вероятно, не будут обнаружены до, по крайней мере, после 12 недель беременности, что коррелирует с проспективным когортным исследованием, которое продемонстрировало скрининговую функцию плаценты при беременностях с высоким риском во втором триместре по сравнению с первым был лучшим предиктором неблагоприятных перинатальных исходов [15].

При обсуждении плацентарной недостаточности будет по крайней мере две команды, если не больше, которые будут участвовать в уходе за пациентами, так как одна команда будет нести ответственность за пренатальный мониторинг матери и плода, а другая команда будет заботиться для новорожденных в послеродовой период.Ведение матери и ребенка с ЗВРП требует наличия междисциплинарной команды, состоящей из акушеров / гинекологов, реаниматологов новорожденных, медсестер акушера и отделения интенсивной терапии, респираторных терапевтов, фармацевтов, пульмонологов, а иногда и других специалистов, включая хирургию, инфекционные заболевания или генетику.

У новорожденных с ЗВРП у них часто развивается хроническое заболевание легких, вторичное по отношению к их недоношенности, и может потребоваться прием нескольких лекарств, а также домашний кислородный контроль, или у них может развиться несколько инфекций, включая некротический энтероколит или поздний сепсис, все из которых требует координации между вышеупомянутые команды, чтобы обеспечить улучшенные результаты для пациента.Иногда, в зависимости от исхода беременности, важно привлечь комитет по этике или группу паллиативной помощи. Часто семьям проще организовать семейные собрания, в которых присутствует хотя бы один член от каждой специальной группы, поскольку это улучшает общение между всеми командами и дает семьям возможность задать свои вопросы сразу всем специалистам.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хант К., Кеннеди С.Х., Ватиш М. Определения и сообщения о плацентарной недостаточности в биомедицинских журналах: обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Октябрь; 205: 146-9. [PubMed: 27591716]

2.

Ганьон Р. Плацентарная недостаточность и ее последствия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 22 сентября 2003 г .; 110 Приложение 1: S99-107. [PubMed: 12965097]

3.

Mazarico E, Molinet-Coll C, Martinez-Portilla RJ, Figueras F. Терапия гепарином при плацентарной недостаточности: систематический обзор и метаанализ.Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Февраль; 99 (2): 167-174. [PubMed: 31519033]

4.

Агарвал Р., Тивари А., Вадхва Н., Радхакришнан Г. Результаты гистопатологического исследования плаценты у недоношенных / доношенных и с ранним / поздним дебютом при малом сроке беременности: являются ли они значительными? Индийский J Pathol Microbiol. 2017 апрель-июнь; 60 (2): 232-235. [PubMed: 28631641]

5.

Ohgiya Y, Nobusawa H, Seino N, Miyagami O, Yagi N, Hiroto S, Munechika J, Hirose M, Takeyama N, Ohike N, Matsuoka R, Sekizawa A, Gokan T.МРТ-изображение плода для оценки плацентарной недостаточности. Magn Reson Med Sci. 2016; 15 (2): 212-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5600058] [PubMed: 26607809]

6.

Пинтикан Д., Поенар А.А., Стрилчук С., Миху Д. Влияние курения матери на васкуляризацию плаценты человека: систематический обзор. Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 июл; 58 (4): 454-459. [PubMed: 31307732]

7.

Audette MC, Kingdom JC. Скрининг на задержку роста плода и плацентарную недостаточность. Semin Fetal Neonatal Med.2018 апр; 23 (2): 119-125. [PubMed: 29221766]

8.

Башхат А.А., Харман ЧР, Гембрух У. Гематологические последствия плацентарной недостаточности. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Янв; 89 (1): F94. [Бесплатная статья PMC: PMC1721655] [PubMed: 14711871]

9.

Harman CR, Baschat AA. Комплексная оценка самочувствия плода: какие допплеровские пробы следует проводить? Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Апрель; 15 (2): 147-57. [PubMed: 12634607]

10.

Башат А.А.Реакции плода на плацентарную недостаточность: обновленная информация. BJOG. 2004 Октябрь; 111 (10): 1031-41. [PubMed: 15383103]

11.

Юсуф С., Ахмад А., Кадир С., Гул С., Тали С.Х., Шахин Ф., Ахтар С., Дар Р. Использование латеральности плаценты и допплеровских аномалий маточной артерии для прогнозирования преэклампсии. J Obstet Gynaecol India. 2016 Октябрь; 66 (Дополнение 1): 212-6. [Бесплатная статья PMC: PMC5016443] [PubMed: 27651606]

12.

Сейям Ю.С., Аль-Махмейд М.С., Аль-Тамими HK. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при задержке внутриутробного развития и ее связь с перинатальным исходом.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Май; 77 (2): 131-7. [PubMed: 12031563]

13.

Alfirevic Z, Neilson JP. Допплерография при беременности высокого риска: систематический обзор с метаанализом. Am J Obstet Gynecol. 1995 Май; 172 (5): 1379-87. [PubMed: 7755042]

14.

Kalache KD, Dückelmann AM. Допплерография в акушерстве: за пределами пупочной артерии. Clin Obstet Gynecol. 2012 Март; 55 (1): 288-95. [PubMed: 22343245]

15.

Коста С.Л., Проктор Л., Додд Дж. М., Тоал М., Окун Н., Джонсон Дж. А., Виндрим Р., Королевство Дж. К..Скрининг на плацентарную недостаточность при беременности высокого риска: лучше раньше? Плацента. 2008 декабрь; 29 (12): 1034-40. [PubMed: 18930542]

Плацентарная недостаточность — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Плацентарная недостаточность — это состояние, при котором происходит нарушение ремоделирования сосудов плаценты, что приводит к нарушению плацентарной системы, что приводит к ацидозу и гипоксемии плода. Наиболее частыми последствием этого состояния для плода являются задержка внутриутробного развития, недоношенность или, к сожалению, гибель плода.Чтобы снизить риск заболеваемости и смертности плода, особенно при беременностях с высоким риском, следует проводить регулярный пренатальный скрининг с помощью ультразвуковой допплерографии, чтобы повысить шансы обнаружения и диагностики. В этом упражнении рассматривается патофизиология, оценка и возможные методы лечения плацентарной недостаточности, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Рассмотреть факторы риска, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Опишите типичные результаты визуализации при ультразвуковой допплерографии, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Определите наиболее частые нежелательные явления, связанные с плацентарной недостаточностью.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Плацентарная недостаточность связана с различными акушерскими расстройствами, такими как преэклампсия и задержка внутриутробного развития, которые предрасполагают к преждевременным родам, ведущей причине перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.Плохая функция плаценты чаще всего описывается термином «плацентарная недостаточность» в медицинском сообществе; однако одно исследование выявило проблему отсутствия стандартизированного определения или единого мнения относительно патогномоничных признаков, относящихся к плацентарной недостаточности [1].

Это создает множество проблем, когда дело доходит до изучения плацентарной недостаточности в литературе, но общее понимание состоит в том, что плацентарная недостаточность — это процесс, при котором происходит прогрессирующее ухудшение функционирования плаценты, так что перенос кислорода и питательных веществ к плоду через плаценту затруднен. уменьшилась, что привело к декомпенсированной гипоксии и ацидозу.[2] [3] Этот процесс приводит к гипоксемии плода, которая затем стимулирует снижение метаболических требований плода для сохранения уже доступных питательных веществ, что приводит к задержке внутриутробного роста плода. С гистопатологической точки зрения плацентарная недостаточность может быть определена при фиброзе ворсинок хориона, маточно-плацентарном тромбозе, инфаркте плаценты, отложениях фибрина или уменьшении количества и площади поверхности ворсинок капилляров [4].

Следует отметить, что инфаркты плаценты могут быть нормальным явлением, поскольку они наблюдаются примерно в 25% нормальных доношенных беременностей; однако было показано, что учащение инфаркта плаценты связано с плацентарной недостаточностью и, следовательно, с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).И МРТ, и ультразвуковые исследования, направленные на выявление плацентарной недостаточности, продемонстрировали уменьшение площади и объема плаценты, а также увеличение ее толщины, в дополнение к плаценте шаровидной формы на МРТ [5].

Этиология

На сегодняшний день основные этиологии, которые могут привести к плацентарной недостаточности, плохо изучены и все еще изучаются. Известны связанные факторы риска для матери, которые включают преэклампсию или другие гипертонические расстройства у матери, употребление сигарет матерью, употребление наркотиков матерью, включая кокаин или героин, потребление алкоголя матерью, первородство, преклонный возраст матери и предшествующие роды новорожденных с ЗВРП.[2] [6]

Исследования, анализирующие формы волны Доплера в различных сосудах плаценты у матерей, которые курили сигареты во время беременности, продемонстрировали снижение формы волны скорости кровотока, что указывает на то, что воздействие никотина может привести к изменению сосудистой сети плаценты. [6]

Любое заболевание матери, которое может привести к нарушению кровообращения плода, подвергает плод риску плацентарной недостаточности. Кроме того, некоторые лекарства, такие как противоопухолевые, противосудорожные или антикоагулянты, могут мешать росту плода.Экстремальные значения индекса массы тела матери, включая недоедание матери, также были связаны с развитием ЗВУР новорожденных [7]. Исследования осложненных беременностей с ЗВУР показали, что имела место неполная трансформация сосудистой сети плаценты на ранних сроках беременности, что можно выявить с помощью ультразвуковых допплеровских исследований. [5] [8]

Эпидемиология

Недоношенность — основная причина перинатальной смерти, за которой следует задержка внутриутробного развития плода, что осложняет примерно от 4% до 6% известных беременностей.Плацентарная недостаточность — потенциальная причина преждевременных родов, преэклампсии, ЗВУР и мертворождений, от которых страдают от 10 до 15% беременностей. Для плода с ЗВУР риск самопроизвольных преждевременных родов в три раза выше по сравнению с плодом без задержки роста, а также в пять-шесть раз выше риск развития перинатальной смерти [2]. К сожалению, около 50% новорожденных с ЗВУР выявляются только после родов.

Патофизиология

Хотя основная этиология плацентарной недостаточности неизвестна, существуют предложенные механизмы.Плацентарная недостаточность связана со снижением кровотока через пупок к плоду, что может быть вторичным по отношению к увеличению сопротивления сосудов пуповины и плаценты. Это повышенное сопротивление может быть визуализировано как аномальная форма волны допплеровского кровотока в пупочной артерии и может быть вторичным по отношению к аномалии внедрения ворсинок в плацентарную мембрану, нарушению перфузии между пупком и плацентой или снижению маточно-плацентарного кровотока. [2] Исследования допплерографии пупочной артерии показали, что степень повреждения плаценты напрямую связана со степенью повреждения плода во время беременности.[9]

Основная роль плаценты — служить связующим звеном между кровообращением плода и матери. Для этого необходимо установить прилегание плаценты и ремоделирование маточной артерии, чтобы обеспечить доставку питательных веществ к растущему плоду. Отличительным признаком успешной плацентации является ремоделирование маточных артерий. После оплодотворения образуется бластоциста, которая состоит из внутренней клеточной массы, которая в конечном итоге станет плодом, и внешней оболочки, называемой трофобластом, которая становится эмбриональной частью плаценты.Чтобы способствовать прикреплению плаценты, цитотрофобласт, который является внутренним слоем трофобласта, секретирует матриксные металлопротеиназы, которые разрушают блестящую оболочку, а прилипание облегчается за счет образования закрепляющих ворсинок и экспрессии молекул адгезии. [10] Это вторжение в маточно-плацентарные артерии позволяет преобразоваться в расширенные, неэластичные сосуды с низким сопротивлением, которые лишены материнского вазомоторного контроля, что приводит к усилению маточно-плацентарной перфузии, что позволяет удовлетворить потребности плода.[5] Любое нарушение процесса ремоделирования может привести к увеличению сопротивления маточно-плацентарных сосудов, что приведет к гипоперфузии плаценты и ее последующим эффектам, включая активацию коагуляции, дисфункцию эндотелиальных клеток, тромбоз плаценты и отложения фибрина, что связано с разработка ЗВУР. [5] [3] Кроме того, если происходит потеря фокальной адгезии эндоваскулярных трофобластов, может наблюдаться уменьшение площади плацентарной поверхности, связанное с плацентарной недостаточностью.Это уменьшение площади поверхности плаценты, наряду с увеличением ее толщины, создает шаровидный вид плаценты, который, как предполагается, действует как компенсаторный механизм плацентарной недостаточности.

Внутриутробная среда — это среда с низким содержанием кислорода, и поэтому кровообращение плода должно быть гибким, чтобы адаптироваться к любым изменениям, которые происходят с маточно-плацентарной функцией. [9] Эта гипоксическая среда стимулирует ангиогенез, в результате чего между кровообращением матери и межворсинчатым пространством устанавливаются сосудистые связи.Теперь, когда создана сосудистая и питательная сеть поддержки, формируется трофобласт ворсинок, который состоит из микроворсинок матери и базального слоя плода [10]. Для поддержания функции плаценты требуется большое количество энергии, на что указывает тот факт, что в обычном физиологическом состоянии плацента потребляет примерно 70% глюкозы и 40% кислорода, который обычно поступает в матку. Следовательно, для достижения оптимального роста и развития плода доставка питательных веществ в матку должна превышать плацентарную потребность, так чтобы оставшиеся питательные вещества оставались для использования плодами.[10] Следовательно, любое нарушение доставки питательных веществ в матку влияет на доставку питательных веществ к плоду.

На успешную плаценту может отрицательно повлиять латерализация, когда инвазия плаценты благоприятствует одной стороне, а плацента не имплантируется центрально. Если плацента остается асимметричной до срока, ультразвуковая допплерография покажет стойкую выемку на неимплантированной стороне, что приведет к относительной плацентарной недостаточности. Латерализация плаценты также связана с повышенным риском развития материнской преэклампсии и, следовательно, последующей плацентарной недостаточности.[9] [11]

Анамнез и физика

Поскольку ограничение внутриутробного развития является одним из основных исходов, связанных с плацентарной недостаточностью, большинство выживших новорожденных рождаются преждевременно и известны как новорожденные с «чрезвычайно низкой массой тела при рождении» (ELBW) или в зависимости от того, когда произошло нарушение кровоснабжения, они могут иметь измененные пропорции тела при рождении. [10] Если плацентация неэффективна, последующие эффекты, такие как ЗВУР, клинически очевидны при допплеровских исследованиях примерно на 26 неделе беременности.[9]

Когда есть опасения по поводу ЗВУР, будь то вторичная по отношению к плацентарной недостаточности или другой этиологии, плод выиграет от частого комбинированного мониторинга с использованием как допплеровского, так и биофизического профилей. Эта комбинация методов скрининга позволяет распознать снижение эффективности, наблюдаемое, когда IUGR связано с проблемами плаценты. Используя допплеровские исследования, неудачную плацентацию можно визуализировать по наличию выемки в маточных артериях, а также по увеличению сопротивления в пупочной артерии с прогрессированием либо до отсутствующего, либо до обратного конечного диастолического объема.Одним из первых признаков, которые можно увидеть на биофизическом профиле, когда есть опасения по поводу компрометации плода, является нереактивное отслеживание сердечного ритма плода. Следующее будет либо плохой, либо потерей движений тела плода, дыхательных движений и тонуса. Эти особенности снижения допплеровского статуса и плохих биофизических профилей типичны при наличии дистресса плода, что является обычным явлением при плацентарной недостаточности и может указывать на необходимость родов.

Оценка

В настоящее время отсутствуют критерии диагностики плацентарной недостаточности, так как отсутствуют стандартизированные методы диагностики.Частично проблема связана с широким разнообразием терминологии, используемой для описания так называемой «плацентарной недостаточности». [1] Однако по мере совершенствования технологий ультразвуковая допплерография оказалась полезным инструментом для оценки состояния плода. и плацентарное кровообращение как в здоровом, так и в болезненном состоянии. Было обнаружено, что четыре метода допплера являются фундаментальными для получения полезной информации о кровообращении у плода и матери, включая исследования пупочной артерии, исследования маточной артерии, исследования средней мозговой артерии и исследования венозного протока.[9] По мере того, как плод продолжает созревать во время беременности, происходит множество изменений кровообращения, которые можно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии.

До наступления беременности маточные артерии демонстрируют низкий диастолический кровоток, высокое сопротивление и эластичную отдачу, отмеченную в виде ранних диастолических насечек. Успешная плацентация включает удаление интимы мышцы из сосудистой сети, так что кровеносные сосуды будут иметь сильный диастолический поток, минимальное сопротивление и не обладают эластичными свойствами.Когда плацентация проходит успешно, ультразвуковая допплерография демонстрирует, что ремоделирование происходит быстро, так что к 12 неделе беременности происходит потеря надреза, а сопротивление становится низким к 20 неделе беременности или раньше. Когда происходит неэффективность плацентации, надрез сохраняется, а сопротивление остается высоким, что, как было показано, коррелирует с материнскими гипертензивными осложнениями плода, включая ЗВУР, преэклампсию и гибель плода [9]. Было показано, что использование маточной артерии для допплеровского скрининга для оценки зазубрин и сопротивления, чтобы помочь идентифицировать эти ситуации высокого риска, примерно на 85% чувствительно для выявления тяжелой ЗВУР и преэклампсии.

По мере увеличения сопротивления в плаценте допплеровские исследования пупочной артерии могут продемонстрировать нормальную, пониженную, отсутствующую или обратную конечную диастолическую скорость. [12] [8] Высокое сопротивление плаценты на ранних сроках беременности является нормальным явлением, поэтому можно ожидать, что конечная диастолическая скорость будет отсутствовать при допплеровских исследованиях до 12–14 недель беременности. При успешном прорастании плаценты снижение сопротивления и допплеровские исследования пупочной артерии должны продемонстрировать непрерывный кровоток к 14–18 неделе беременности.[9] Устойчивое сопротивление пупочной артерии на протяжении беременности является показателем повышенного риска плацентарной недостаточности.

В то время как допплеровские исследования пупочной артерии предоставляют важную информацию о возможном поражении плаценты, ценным дополнением является также допплерография средней мозговой артерии (СМА). MCA предоставляет информацию о системных реакциях кровообращения у развивающегося плода, поскольку представляет собой сопротивление в церебральной микроциркуляции.Нормальный допплерография MCA показывает высокое сопротивление на протяжении всей беременности; тем не менее, заболевание плаценты может быть идентифицировано при увеличении диастолического кровотока и снижении индекса пульсации. Следовательно, допплеровские исследования MCA могут предоставить важную дополнительную информацию, когда есть опасения по поводу тяжелой ЗВУР, указывая на то, что может быть компромисс плода и может потребоваться вмешательство.

Еще одна форма допплера, которая дает представление о здоровье плаценты и плода, — это венозный допплер, который передает информацию, относящуюся к сердечным данным, когда кровообращение плода испытывает стресс.Венозная волна, которая, как было доказано, обеспечивает наилучшие клинические данные, — это венозный проток. Венозный проток имеет множество преимуществ по сравнению с другими формами венозных волн, в том числе его чувствительность к изменениям оксигенации, он является одним из основных регуляторов венозного возврата при аномальном и нормальном кровообращении плода, он не зависит от сердечной функции, он служит прямой канал для просмотра ретроградных пульсовых волн правого предсердия, и, наконец, поскольку он имеет повышенный цветовой допплеровский сигнал и фокусную скорость уже с 12 недель беременности до 40 недель беременности, его очень легко визуализировать.[9] Если аномальный венозный проток или ретроградная волна предсердий визуализируются с помощью допплера примерно на 12–14 неделе беременности, существует повышенный риск сердечных аномалий плода, и это также служит возможным предшественником, указывающим на тяжелую ЗВРП на основе плаценты.

МРТ дает дополнительную информацию для обнаружения и диагностики плацентарной недостаточности. Пустоты потока возникают, когда наблюдается потеря сигнала МРТ в кровеносном сосуде, по которому интенсивно течет кровь.При использовании Т2-взвешенного быстрого сбора данных с усилением релаксации (RARE) плацентарная недостаточность может быть обнаружена, когда наблюдается уменьшение пустот между плацентой и маткой, поскольку это можно рассматривать как отражение снижения маточно-плацентарной перфузии. [5] Дополнительным преимуществом МРТ является то, что она обеспечивает высокий контраст мягких тканей. Следовательно, сосудистые патологии плаценты, включая кровоизлияния и инфаркты, могут быть обнаружены с помощью МРТ плаценты, что указывает на высокий риск плацентарной недостаточности и последующего ЗВУР.

Лечение / ведение

В настоящее время не существует известного лечения плацентарной недостаточности, кроме доставки плода, если это возможно. Было показано, что низкие дозы аспирина и использование антиоксидантной терапии, включая витамины C и E, способствуют улучшению плацентации в тех случаях, когда нет уверенности в ее успешности. [9] Исследования показали, что при использовании раннего ультразвукового допплера при подозрении на ЗВУР во время беременности наблюдается снижение перинатальной смертности примерно на 38%.[12] [13]

Женщинам из группы высокого риска, например, с хронической гипертензией, коагулопатиями или преэклампсией в анамнезе, может быть полезно пройти ультразвуковое допплеровское обследование на сроке от 12 до 14 недель гестации, потому что, если двусторонняя насечка очевидна, затем следует начать терапию низкими дозами аспирина.

Исследования in vitro показали, что гепарин может стимулировать неоангиогенез, а также улучшать перфузию плаценты. Антикоагулянтные свойства гепарина проявляются в его способности мобилизовать фактор ингибирования ткани в кровоток и в том факте, что он также усиливает активность антитромбина.Дополнительные преимущества гепарина при рассмотрении плацентарной недостаточности и ее последующих последствий заключаются в том, что гепарин способствует пролиферации трофобластов, уменьшает воспаление за счет подавления каскада комплемента, снижает апоптоз, а также косвенно действует как фактор роста [3].

Было также показано, что гепарин активирует определенные белки, участвующие в ангиогенезе и развитии плаценты. К ним относятся ангиопоэтин-2, который отвечает за ремоделирование сосудов ворсинок хориона, лептин, который отвечает за регуляцию переноса питательных веществ, а также рецептор-3 фактора роста эндотелия сосудов, тканевый ингибитор матричной металлопротеазы-1, фактор некроза опухоли-альфа. и ангиостатин.Основываясь на его свойствах и предварительных данных, некоторые исследования показали, что гепарин может использоваться в качестве профилактического средства лечения плацентарной болезни.

Дифференциальный диагноз

Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию плацентарной недостаточности, и известно, что ЗВУР является основным последующим осложнением; однако иногда бывает трудно дифференцировать новорожденного с малым для гестационного возраста (SGA) новорожденного от новорожденного с IUGR. Одним из основных преимуществ допплерографических исследований, особенно пупочной артерии, является то, что допплерография аномальной пупочной артерии может использоваться для дифференциации патологического ЗВУР и новорожденного с малым для гестационного возраста новорожденным, таким образом определяя, какая беременность потребует тщательного наблюдения. по сравнению с обычным мониторингом.[9] [14]

Когда средний расчетный вес плода ниже 10-го процентиля для определенного срока гестации, этот плод является SGA. И наоборот, плод с ЗВУР не сможет достичь нормального роста, как правило, вследствие плацентарной недостаточности, генетического заболевания или инфекции. [14] Следовательно, новорожденный с SGA будет физически маленьким, но в целом здоровым, по сравнению с новорожденным с IUGR, который также может быть физически маленьким, но, вероятно, его здоровье будет поставлено под угрозу.

При рассмотрении дифференциальных диагнозов, которые способствуют плацентарной недостаточности, существуют известные сопутствующие заболевания, включая, помимо прочего, преэклампсию, гипертонические расстройства у матери, поскольку они оба влияют на сопротивление плаценты и маточно-плацентарный кровоток.Другие болезни, которые следует учитывать, включают олигогидрамнион и материнское недоедание или ограничение калорийности.

Прогноз

Если новорожденный пострадал от ЗВУР вследствие плацентарной недостаточности и пережил перинатальный период, он подвергается более высокому риску развития когнитивных нарушений в детстве, включая церебральный паралич и судороги, по сравнению с новорожденными без ограничения роста. Пациенты, которые страдают от плацентарной недостаточности, часто имеют аномальные формы волны допплеровского кровотока в пупочной артерии, и когда в одном исследовании сравнивали DFVW младенцев, у которых была внутриутробная плацентарная недостаточность, с младенцами, у которых не было плацентарной недостаточности, они обнаружили, что младенцы, у которых были аномальные У DFVW также был более низкий IQ в 5-летнем возрасте.Есть также свидетельства того, что страдание от ЗВУР в младенчестве предрасполагает к хроническим заболеваниям во взрослом возрасте, включая повышенный риск развития ишемической болезни сердца, гипертонии и диабета [2].

Чтобы улучшить прогноз для новорожденного, приоритет должен быть сосредоточен на вмешательствах, которые позволяют максимально увеличить гестационный возраст при рождении. Подсчитано, что каждую неделю, когда беременность продлевается для плодов на сроке от 24 до 28 недель, выживаемость без сопутствующих осложнений увеличивается примерно на 10–15%.[3]

Осложнения

Последствия плацентарной недостаточности для развивающегося плода являются сложными и многофакторными; однако основными эффектами, как правило, являются плацентарная дыхательная недостаточность и гипоксемия плода, которые способствуют задержке внутриутробного развития и связанным с ним эффектам, включая недоношенность. [10] [14]

Самым пагубным осложнением, очевидно, является полное отсутствие плацентации и, как следствие, выкидыш. Для развивающегося плода степень аномалий пупочной артерии, наблюдаемых при допплерографии, коррелирует с ацидозом, потребностями в реанимации, прессорной поддержкой, вентиляционной поддержкой, а также мультисистемной органной недостаточностью, которая имеет тенденцию возникать при гипоксемии, поскольку это вызывает перераспределение кровотока. у развивающегося плода к важным органам, таким как мозг и сердце, за счет других соответствующих органов, таких как кишечник и почки.[14] Кроме того, когда допплеровские исследования демонстрируют отсутствие или обратный конечный диастолический поток, у новорожденных увеличивается частота внутрижелудочковых кровоизлияний. [9]

С увеличением сопротивления плаценты во время беременности плод, уже имеющий ЗВУР, подвергается дополнительному риску гипогликемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, тромбоцитопении, лейкопении и анемии. [8] Кроме того, есть данные, указывающие на то, что младенцы подвержены риску развития когнитивных нарушений в детстве, а позже — хронических заболеваний во взрослом возрасте.

Сдерживание и обучение пациентов

Во время беременности обязательно проводить регулярный пренатальный скрининг и ультразвуковое наблюдение, чтобы обеспечить наилучший результат для новорожденного. Хотя окончательных профилактических мер плацентарной недостаточности не существует, как только она будет обнаружена с помощью УЗИ, МРТ, ДПП или любой комбинации этих методов, можно начинать такие вмешательства, как терапия гепарином, в надежде продлить срок беременности с надеждой на минимизацию ацидоз и гипоксия и, как следствие, ЗВУР, недоношенность или гибель плода.Необходимо провести дополнительные исследования вмешательств и методов лечения, которые во время беременности принесут наибольшую пользу развивающемуся плоду.

Жемчуг и другие проблемы

Не существует однозначного лекарства от плацентарной недостаточности, но последствия можно свести к минимуму, если поставить диагноз на ранней стадии, а мать получит адекватную дородовую помощь. Недавний метанализ показал, что гепарин может способствовать росту плода и продлевать беременность, если гепарин назначается при высоком подозрении на плацентарную недостаточность, но не способствует снижению неблагоприятных исходов у новорожденных.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

На основании допплеровских исследований самые ранние признаки неудачной плацентации, вероятно, не будут обнаружены до, по крайней мере, после 12 недель беременности, что коррелирует с проспективным когортным исследованием, которое продемонстрировало скрининговую функцию плаценты при беременностях с высоким риском во втором триместре по сравнению с первым был лучшим предиктором неблагоприятных перинатальных исходов [15].

При обсуждении плацентарной недостаточности будет по крайней мере две команды, если не больше, которые будут участвовать в уходе за пациентами, так как одна команда будет нести ответственность за пренатальный мониторинг матери и плода, а другая команда будет заботиться для новорожденных в послеродовой период.Ведение матери и ребенка с ЗВРП требует наличия междисциплинарной команды, состоящей из акушеров / гинекологов, реаниматологов новорожденных, медсестер акушера и отделения интенсивной терапии, респираторных терапевтов, фармацевтов, пульмонологов, а иногда и других специалистов, включая хирургию, инфекционные заболевания или генетику.

У новорожденных с ЗВРП у них часто развивается хроническое заболевание легких, вторичное по отношению к их недоношенности, и может потребоваться прием нескольких лекарств, а также домашний кислородный контроль, или у них может развиться несколько инфекций, включая некротический энтероколит или поздний сепсис, все из которых требует координации между вышеупомянутые команды, чтобы обеспечить улучшенные результаты для пациента.Иногда, в зависимости от исхода беременности, важно привлечь комитет по этике или группу паллиативной помощи. Часто семьям проще организовать семейные собрания, в которых присутствует хотя бы один член от каждой специальной группы, поскольку это улучшает общение между всеми командами и дает семьям возможность задать свои вопросы сразу всем специалистам.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хант К., Кеннеди С.Х., Ватиш М. Определения и сообщения о плацентарной недостаточности в биомедицинских журналах: обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Октябрь; 205: 146-9. [PubMed: 27591716]

2.

Ганьон Р. Плацентарная недостаточность и ее последствия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 22 сентября 2003 г .; 110 Приложение 1: S99-107. [PubMed: 12965097]

3.

Mazarico E, Molinet-Coll C, Martinez-Portilla RJ, Figueras F. Терапия гепарином при плацентарной недостаточности: систематический обзор и метаанализ.Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Февраль; 99 (2): 167-174. [PubMed: 31519033]

4.

Агарвал Р., Тивари А., Вадхва Н., Радхакришнан Г. Результаты гистопатологического исследования плаценты у недоношенных / доношенных и с ранним / поздним дебютом при малом сроке беременности: являются ли они значительными? Индийский J Pathol Microbiol. 2017 апрель-июнь; 60 (2): 232-235. [PubMed: 28631641]

5.

Ohgiya Y, Nobusawa H, Seino N, Miyagami O, Yagi N, Hiroto S, Munechika J, Hirose M, Takeyama N, Ohike N, Matsuoka R, Sekizawa A, Gokan T.МРТ-изображение плода для оценки плацентарной недостаточности. Magn Reson Med Sci. 2016; 15 (2): 212-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5600058] [PubMed: 26607809]

6.

Пинтикан Д., Поенар А.А., Стрилчук С., Миху Д. Влияние курения матери на васкуляризацию плаценты человека: систематический обзор. Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 июл; 58 (4): 454-459. [PubMed: 31307732]

7.

Audette MC, Kingdom JC. Скрининг на задержку роста плода и плацентарную недостаточность. Semin Fetal Neonatal Med.2018 апр; 23 (2): 119-125. [PubMed: 29221766]

8.

Башхат А.А., Харман ЧР, Гембрух У. Гематологические последствия плацентарной недостаточности. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Янв; 89 (1): F94. [Бесплатная статья PMC: PMC1721655] [PubMed: 14711871]

9.

Harman CR, Baschat AA. Комплексная оценка самочувствия плода: какие допплеровские пробы следует проводить? Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Апрель; 15 (2): 147-57. [PubMed: 12634607]

10.

Башат А.А.Реакции плода на плацентарную недостаточность: обновленная информация. BJOG. 2004 Октябрь; 111 (10): 1031-41. [PubMed: 15383103]

11.

Юсуф С., Ахмад А., Кадир С., Гул С., Тали С.Х., Шахин Ф., Ахтар С., Дар Р. Использование латеральности плаценты и допплеровских аномалий маточной артерии для прогнозирования преэклампсии. J Obstet Gynaecol India. 2016 Октябрь; 66 (Дополнение 1): 212-6. [Бесплатная статья PMC: PMC5016443] [PubMed: 27651606]

12.

Сейям Ю.С., Аль-Махмейд М.С., Аль-Тамими HK. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при задержке внутриутробного развития и ее связь с перинатальным исходом.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Май; 77 (2): 131-7. [PubMed: 12031563]

13.

Alfirevic Z, Neilson JP. Допплерография при беременности высокого риска: систематический обзор с метаанализом. Am J Obstet Gynecol. 1995 Май; 172 (5): 1379-87. [PubMed: 7755042]

14.

Kalache KD, Dückelmann AM. Допплерография в акушерстве: за пределами пупочной артерии. Clin Obstet Gynecol. 2012 Март; 55 (1): 288-95. [PubMed: 22343245]

15.

Коста С.Л., Проктор Л., Додд Дж. М., Тоал М., Окун Н., Джонсон Дж. А., Виндрим Р., Королевство Дж. К..Скрининг на плацентарную недостаточность при беременности высокого риска: лучше раньше? Плацента. 2008 декабрь; 29 (12): 1034-40. [PubMed: 18930542]

Плацентарная недостаточность — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Плацентарная недостаточность — это состояние, при котором происходит нарушение ремоделирования сосудов плаценты, что приводит к нарушению плацентарной системы, что приводит к ацидозу и гипоксемии плода. Наиболее частыми последствием этого состояния для плода являются задержка внутриутробного развития, недоношенность или, к сожалению, гибель плода.Чтобы снизить риск заболеваемости и смертности плода, особенно при беременностях с высоким риском, следует проводить регулярный пренатальный скрининг с помощью ультразвуковой допплерографии, чтобы повысить шансы обнаружения и диагностики. В этом упражнении рассматривается патофизиология, оценка и возможные методы лечения плацентарной недостаточности, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Рассмотреть факторы риска, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Опишите типичные результаты визуализации при ультразвуковой допплерографии, связанные с плацентарной недостаточностью.

• Определите наиболее частые нежелательные явления, связанные с плацентарной недостаточностью.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Плацентарная недостаточность связана с различными акушерскими расстройствами, такими как преэклампсия и задержка внутриутробного развития, которые предрасполагают к преждевременным родам, ведущей причине перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.Плохая функция плаценты чаще всего описывается термином «плацентарная недостаточность» в медицинском сообществе; однако одно исследование выявило проблему отсутствия стандартизированного определения или единого мнения относительно патогномоничных признаков, относящихся к плацентарной недостаточности [1].

Это создает множество проблем, когда дело доходит до изучения плацентарной недостаточности в литературе, но общее понимание состоит в том, что плацентарная недостаточность — это процесс, при котором происходит прогрессирующее ухудшение функционирования плаценты, так что перенос кислорода и питательных веществ к плоду через плаценту затруднен. уменьшилась, что привело к декомпенсированной гипоксии и ацидозу.[2] [3] Этот процесс приводит к гипоксемии плода, которая затем стимулирует снижение метаболических требований плода для сохранения уже доступных питательных веществ, что приводит к задержке внутриутробного роста плода. С гистопатологической точки зрения плацентарная недостаточность может быть определена при фиброзе ворсинок хориона, маточно-плацентарном тромбозе, инфаркте плаценты, отложениях фибрина или уменьшении количества и площади поверхности ворсинок капилляров [4].

Следует отметить, что инфаркты плаценты могут быть нормальным явлением, поскольку они наблюдаются примерно в 25% нормальных доношенных беременностей; однако было показано, что учащение инфаркта плаценты связано с плацентарной недостаточностью и, следовательно, с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).И МРТ, и ультразвуковые исследования, направленные на выявление плацентарной недостаточности, продемонстрировали уменьшение площади и объема плаценты, а также увеличение ее толщины, в дополнение к плаценте шаровидной формы на МРТ [5].

Этиология

На сегодняшний день основные этиологии, которые могут привести к плацентарной недостаточности, плохо изучены и все еще изучаются. Известны связанные факторы риска для матери, которые включают преэклампсию или другие гипертонические расстройства у матери, употребление сигарет матерью, употребление наркотиков матерью, включая кокаин или героин, потребление алкоголя матерью, первородство, преклонный возраст матери и предшествующие роды новорожденных с ЗВРП.[2] [6]

Исследования, анализирующие формы волны Доплера в различных сосудах плаценты у матерей, которые курили сигареты во время беременности, продемонстрировали снижение формы волны скорости кровотока, что указывает на то, что воздействие никотина может привести к изменению сосудистой сети плаценты. [6]

Любое заболевание матери, которое может привести к нарушению кровообращения плода, подвергает плод риску плацентарной недостаточности. Кроме того, некоторые лекарства, такие как противоопухолевые, противосудорожные или антикоагулянты, могут мешать росту плода.Экстремальные значения индекса массы тела матери, включая недоедание матери, также были связаны с развитием ЗВУР новорожденных [7]. Исследования осложненных беременностей с ЗВУР показали, что имела место неполная трансформация сосудистой сети плаценты на ранних сроках беременности, что можно выявить с помощью ультразвуковых допплеровских исследований. [5] [8]

Эпидемиология

Недоношенность — основная причина перинатальной смерти, за которой следует задержка внутриутробного развития плода, что осложняет примерно от 4% до 6% известных беременностей.Плацентарная недостаточность — потенциальная причина преждевременных родов, преэклампсии, ЗВУР и мертворождений, от которых страдают от 10 до 15% беременностей. Для плода с ЗВУР риск самопроизвольных преждевременных родов в три раза выше по сравнению с плодом без задержки роста, а также в пять-шесть раз выше риск развития перинатальной смерти [2]. К сожалению, около 50% новорожденных с ЗВУР выявляются только после родов.

Патофизиология

Хотя основная этиология плацентарной недостаточности неизвестна, существуют предложенные механизмы.Плацентарная недостаточность связана со снижением кровотока через пупок к плоду, что может быть вторичным по отношению к увеличению сопротивления сосудов пуповины и плаценты. Это повышенное сопротивление может быть визуализировано как аномальная форма волны допплеровского кровотока в пупочной артерии и может быть вторичным по отношению к аномалии внедрения ворсинок в плацентарную мембрану, нарушению перфузии между пупком и плацентой или снижению маточно-плацентарного кровотока. [2] Исследования допплерографии пупочной артерии показали, что степень повреждения плаценты напрямую связана со степенью повреждения плода во время беременности.[9]

Основная роль плаценты — служить связующим звеном между кровообращением плода и матери. Для этого необходимо установить прилегание плаценты и ремоделирование маточной артерии, чтобы обеспечить доставку питательных веществ к растущему плоду. Отличительным признаком успешной плацентации является ремоделирование маточных артерий. После оплодотворения образуется бластоциста, которая состоит из внутренней клеточной массы, которая в конечном итоге станет плодом, и внешней оболочки, называемой трофобластом, которая становится эмбриональной частью плаценты.Чтобы способствовать прикреплению плаценты, цитотрофобласт, который является внутренним слоем трофобласта, секретирует матриксные металлопротеиназы, которые разрушают блестящую оболочку, а прилипание облегчается за счет образования закрепляющих ворсинок и экспрессии молекул адгезии. [10] Это вторжение в маточно-плацентарные артерии позволяет преобразоваться в расширенные, неэластичные сосуды с низким сопротивлением, которые лишены материнского вазомоторного контроля, что приводит к усилению маточно-плацентарной перфузии, что позволяет удовлетворить потребности плода.[5] Любое нарушение процесса ремоделирования может привести к увеличению сопротивления маточно-плацентарных сосудов, что приведет к гипоперфузии плаценты и ее последующим эффектам, включая активацию коагуляции, дисфункцию эндотелиальных клеток, тромбоз плаценты и отложения фибрина, что связано с разработка ЗВУР. [5] [3] Кроме того, если происходит потеря фокальной адгезии эндоваскулярных трофобластов, может наблюдаться уменьшение площади плацентарной поверхности, связанное с плацентарной недостаточностью.Это уменьшение площади поверхности плаценты, наряду с увеличением ее толщины, создает шаровидный вид плаценты, который, как предполагается, действует как компенсаторный механизм плацентарной недостаточности.

Внутриутробная среда — это среда с низким содержанием кислорода, и поэтому кровообращение плода должно быть гибким, чтобы адаптироваться к любым изменениям, которые происходят с маточно-плацентарной функцией. [9] Эта гипоксическая среда стимулирует ангиогенез, в результате чего между кровообращением матери и межворсинчатым пространством устанавливаются сосудистые связи.Теперь, когда создана сосудистая и питательная сеть поддержки, формируется трофобласт ворсинок, который состоит из микроворсинок матери и базального слоя плода [10]. Для поддержания функции плаценты требуется большое количество энергии, на что указывает тот факт, что в обычном физиологическом состоянии плацента потребляет примерно 70% глюкозы и 40% кислорода, который обычно поступает в матку. Следовательно, для достижения оптимального роста и развития плода доставка питательных веществ в матку должна превышать плацентарную потребность, так чтобы оставшиеся питательные вещества оставались для использования плодами.[10] Следовательно, любое нарушение доставки питательных веществ в матку влияет на доставку питательных веществ к плоду.

На успешную плаценту может отрицательно повлиять латерализация, когда инвазия плаценты благоприятствует одной стороне, а плацента не имплантируется центрально. Если плацента остается асимметричной до срока, ультразвуковая допплерография покажет стойкую выемку на неимплантированной стороне, что приведет к относительной плацентарной недостаточности. Латерализация плаценты также связана с повышенным риском развития материнской преэклампсии и, следовательно, последующей плацентарной недостаточности.[9] [11]

Анамнез и физика

Поскольку ограничение внутриутробного развития является одним из основных исходов, связанных с плацентарной недостаточностью, большинство выживших новорожденных рождаются преждевременно и известны как новорожденные с «чрезвычайно низкой массой тела при рождении» (ELBW) или в зависимости от того, когда произошло нарушение кровоснабжения, они могут иметь измененные пропорции тела при рождении. [10] Если плацентация неэффективна, последующие эффекты, такие как ЗВУР, клинически очевидны при допплеровских исследованиях примерно на 26 неделе беременности.[9]

Когда есть опасения по поводу ЗВУР, будь то вторичная по отношению к плацентарной недостаточности или другой этиологии, плод выиграет от частого комбинированного мониторинга с использованием как допплеровского, так и биофизического профилей. Эта комбинация методов скрининга позволяет распознать снижение эффективности, наблюдаемое, когда IUGR связано с проблемами плаценты. Используя допплеровские исследования, неудачную плацентацию можно визуализировать по наличию выемки в маточных артериях, а также по увеличению сопротивления в пупочной артерии с прогрессированием либо до отсутствующего, либо до обратного конечного диастолического объема.Одним из первых признаков, которые можно увидеть на биофизическом профиле, когда есть опасения по поводу компрометации плода, является нереактивное отслеживание сердечного ритма плода. Следующее будет либо плохой, либо потерей движений тела плода, дыхательных движений и тонуса. Эти особенности снижения допплеровского статуса и плохих биофизических профилей типичны при наличии дистресса плода, что является обычным явлением при плацентарной недостаточности и может указывать на необходимость родов.

Оценка

В настоящее время отсутствуют критерии диагностики плацентарной недостаточности, так как отсутствуют стандартизированные методы диагностики.Частично проблема связана с широким разнообразием терминологии, используемой для описания так называемой «плацентарной недостаточности». [1] Однако по мере совершенствования технологий ультразвуковая допплерография оказалась полезным инструментом для оценки состояния плода. и плацентарное кровообращение как в здоровом, так и в болезненном состоянии. Было обнаружено, что четыре метода допплера являются фундаментальными для получения полезной информации о кровообращении у плода и матери, включая исследования пупочной артерии, исследования маточной артерии, исследования средней мозговой артерии и исследования венозного протока.[9] По мере того, как плод продолжает созревать во время беременности, происходит множество изменений кровообращения, которые можно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии.

До наступления беременности маточные артерии демонстрируют низкий диастолический кровоток, высокое сопротивление и эластичную отдачу, отмеченную в виде ранних диастолических насечек. Успешная плацентация включает удаление интимы мышцы из сосудистой сети, так что кровеносные сосуды будут иметь сильный диастолический поток, минимальное сопротивление и не обладают эластичными свойствами.Когда плацентация проходит успешно, ультразвуковая допплерография демонстрирует, что ремоделирование происходит быстро, так что к 12 неделе беременности происходит потеря надреза, а сопротивление становится низким к 20 неделе беременности или раньше. Когда происходит неэффективность плацентации, надрез сохраняется, а сопротивление остается высоким, что, как было показано, коррелирует с материнскими гипертензивными осложнениями плода, включая ЗВУР, преэклампсию и гибель плода [9]. Было показано, что использование маточной артерии для допплеровского скрининга для оценки зазубрин и сопротивления, чтобы помочь идентифицировать эти ситуации высокого риска, примерно на 85% чувствительно для выявления тяжелой ЗВУР и преэклампсии.

По мере увеличения сопротивления в плаценте допплеровские исследования пупочной артерии могут продемонстрировать нормальную, пониженную, отсутствующую или обратную конечную диастолическую скорость. [12] [8] Высокое сопротивление плаценты на ранних сроках беременности является нормальным явлением, поэтому можно ожидать, что конечная диастолическая скорость будет отсутствовать при допплеровских исследованиях до 12–14 недель беременности. При успешном прорастании плаценты снижение сопротивления и допплеровские исследования пупочной артерии должны продемонстрировать непрерывный кровоток к 14–18 неделе беременности.[9] Устойчивое сопротивление пупочной артерии на протяжении беременности является показателем повышенного риска плацентарной недостаточности.

В то время как допплеровские исследования пупочной артерии предоставляют важную информацию о возможном поражении плаценты, ценным дополнением является также допплерография средней мозговой артерии (СМА). MCA предоставляет информацию о системных реакциях кровообращения у развивающегося плода, поскольку представляет собой сопротивление в церебральной микроциркуляции.Нормальный допплерография MCA показывает высокое сопротивление на протяжении всей беременности; тем не менее, заболевание плаценты может быть идентифицировано при увеличении диастолического кровотока и снижении индекса пульсации. Следовательно, допплеровские исследования MCA могут предоставить важную дополнительную информацию, когда есть опасения по поводу тяжелой ЗВУР, указывая на то, что может быть компромисс плода и может потребоваться вмешательство.

Еще одна форма допплера, которая дает представление о здоровье плаценты и плода, — это венозный допплер, который передает информацию, относящуюся к сердечным данным, когда кровообращение плода испытывает стресс.Венозная волна, которая, как было доказано, обеспечивает наилучшие клинические данные, — это венозный проток. Венозный проток имеет множество преимуществ по сравнению с другими формами венозных волн, в том числе его чувствительность к изменениям оксигенации, он является одним из основных регуляторов венозного возврата при аномальном и нормальном кровообращении плода, он не зависит от сердечной функции, он служит прямой канал для просмотра ретроградных пульсовых волн правого предсердия, и, наконец, поскольку он имеет повышенный цветовой допплеровский сигнал и фокусную скорость уже с 12 недель беременности до 40 недель беременности, его очень легко визуализировать.[9] Если аномальный венозный проток или ретроградная волна предсердий визуализируются с помощью допплера примерно на 12–14 неделе беременности, существует повышенный риск сердечных аномалий плода, и это также служит возможным предшественником, указывающим на тяжелую ЗВРП на основе плаценты.

МРТ дает дополнительную информацию для обнаружения и диагностики плацентарной недостаточности. Пустоты потока возникают, когда наблюдается потеря сигнала МРТ в кровеносном сосуде, по которому интенсивно течет кровь.При использовании Т2-взвешенного быстрого сбора данных с усилением релаксации (RARE) плацентарная недостаточность может быть обнаружена, когда наблюдается уменьшение пустот между плацентой и маткой, поскольку это можно рассматривать как отражение снижения маточно-плацентарной перфузии. [5] Дополнительным преимуществом МРТ является то, что она обеспечивает высокий контраст мягких тканей. Следовательно, сосудистые патологии плаценты, включая кровоизлияния и инфаркты, могут быть обнаружены с помощью МРТ плаценты, что указывает на высокий риск плацентарной недостаточности и последующего ЗВУР.

Лечение / ведение

В настоящее время не существует известного лечения плацентарной недостаточности, кроме доставки плода, если это возможно. Было показано, что низкие дозы аспирина и использование антиоксидантной терапии, включая витамины C и E, способствуют улучшению плацентации в тех случаях, когда нет уверенности в ее успешности. [9] Исследования показали, что при использовании раннего ультразвукового допплера при подозрении на ЗВУР во время беременности наблюдается снижение перинатальной смертности примерно на 38%.[12] [13]

Женщинам из группы высокого риска, например, с хронической гипертензией, коагулопатиями или преэклампсией в анамнезе, может быть полезно пройти ультразвуковое допплеровское обследование на сроке от 12 до 14 недель гестации, потому что, если двусторонняя насечка очевидна, затем следует начать терапию низкими дозами аспирина.

Исследования in vitro показали, что гепарин может стимулировать неоангиогенез, а также улучшать перфузию плаценты. Антикоагулянтные свойства гепарина проявляются в его способности мобилизовать фактор ингибирования ткани в кровоток и в том факте, что он также усиливает активность антитромбина.Дополнительные преимущества гепарина при рассмотрении плацентарной недостаточности и ее последующих последствий заключаются в том, что гепарин способствует пролиферации трофобластов, уменьшает воспаление за счет подавления каскада комплемента, снижает апоптоз, а также косвенно действует как фактор роста [3].

Было также показано, что гепарин активирует определенные белки, участвующие в ангиогенезе и развитии плаценты. К ним относятся ангиопоэтин-2, который отвечает за ремоделирование сосудов ворсинок хориона, лептин, который отвечает за регуляцию переноса питательных веществ, а также рецептор-3 фактора роста эндотелия сосудов, тканевый ингибитор матричной металлопротеазы-1, фактор некроза опухоли-альфа. и ангиостатин.Основываясь на его свойствах и предварительных данных, некоторые исследования показали, что гепарин может использоваться в качестве профилактического средства лечения плацентарной болезни.

Дифференциальный диагноз

Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию плацентарной недостаточности, и известно, что ЗВУР является основным последующим осложнением; однако иногда бывает трудно дифференцировать новорожденного с малым для гестационного возраста (SGA) новорожденного от новорожденного с IUGR. Одним из основных преимуществ допплерографических исследований, особенно пупочной артерии, является то, что допплерография аномальной пупочной артерии может использоваться для дифференциации патологического ЗВУР и новорожденного с малым для гестационного возраста новорожденным, таким образом определяя, какая беременность потребует тщательного наблюдения. по сравнению с обычным мониторингом.[9] [14]

Когда средний расчетный вес плода ниже 10-го процентиля для определенного срока гестации, этот плод является SGA. И наоборот, плод с ЗВУР не сможет достичь нормального роста, как правило, вследствие плацентарной недостаточности, генетического заболевания или инфекции. [14] Следовательно, новорожденный с SGA будет физически маленьким, но в целом здоровым, по сравнению с новорожденным с IUGR, который также может быть физически маленьким, но, вероятно, его здоровье будет поставлено под угрозу.

При рассмотрении дифференциальных диагнозов, которые способствуют плацентарной недостаточности, существуют известные сопутствующие заболевания, включая, помимо прочего, преэклампсию, гипертонические расстройства у матери, поскольку они оба влияют на сопротивление плаценты и маточно-плацентарный кровоток.Другие болезни, которые следует учитывать, включают олигогидрамнион и материнское недоедание или ограничение калорийности.

Прогноз

Если новорожденный пострадал от ЗВУР вследствие плацентарной недостаточности и пережил перинатальный период, он подвергается более высокому риску развития когнитивных нарушений в детстве, включая церебральный паралич и судороги, по сравнению с новорожденными без ограничения роста. Пациенты, которые страдают от плацентарной недостаточности, часто имеют аномальные формы волны допплеровского кровотока в пупочной артерии, и когда в одном исследовании сравнивали DFVW младенцев, у которых была внутриутробная плацентарная недостаточность, с младенцами, у которых не было плацентарной недостаточности, они обнаружили, что младенцы, у которых были аномальные У DFVW также был более низкий IQ в 5-летнем возрасте.Есть также свидетельства того, что страдание от ЗВУР в младенчестве предрасполагает к хроническим заболеваниям во взрослом возрасте, включая повышенный риск развития ишемической болезни сердца, гипертонии и диабета [2].

Чтобы улучшить прогноз для новорожденного, приоритет должен быть сосредоточен на вмешательствах, которые позволяют максимально увеличить гестационный возраст при рождении. Подсчитано, что каждую неделю, когда беременность продлевается для плодов на сроке от 24 до 28 недель, выживаемость без сопутствующих осложнений увеличивается примерно на 10–15%.[3]

Осложнения

Последствия плацентарной недостаточности для развивающегося плода являются сложными и многофакторными; однако основными эффектами, как правило, являются плацентарная дыхательная недостаточность и гипоксемия плода, которые способствуют задержке внутриутробного развития и связанным с ним эффектам, включая недоношенность. [10] [14]

Самым пагубным осложнением, очевидно, является полное отсутствие плацентации и, как следствие, выкидыш. Для развивающегося плода степень аномалий пупочной артерии, наблюдаемых при допплерографии, коррелирует с ацидозом, потребностями в реанимации, прессорной поддержкой, вентиляционной поддержкой, а также мультисистемной органной недостаточностью, которая имеет тенденцию возникать при гипоксемии, поскольку это вызывает перераспределение кровотока. у развивающегося плода к важным органам, таким как мозг и сердце, за счет других соответствующих органов, таких как кишечник и почки.[14] Кроме того, когда допплеровские исследования демонстрируют отсутствие или обратный конечный диастолический поток, у новорожденных увеличивается частота внутрижелудочковых кровоизлияний. [9]

С увеличением сопротивления плаценты во время беременности плод, уже имеющий ЗВУР, подвергается дополнительному риску гипогликемии, гипоксически-ишемической энцефалопатии, тромбоцитопении, лейкопении и анемии. [8] Кроме того, есть данные, указывающие на то, что младенцы подвержены риску развития когнитивных нарушений в детстве, а позже — хронических заболеваний во взрослом возрасте.

Сдерживание и обучение пациентов

Во время беременности обязательно проводить регулярный пренатальный скрининг и ультразвуковое наблюдение, чтобы обеспечить наилучший результат для новорожденного. Хотя окончательных профилактических мер плацентарной недостаточности не существует, как только она будет обнаружена с помощью УЗИ, МРТ, ДПП или любой комбинации этих методов, можно начинать такие вмешательства, как терапия гепарином, в надежде продлить срок беременности с надеждой на минимизацию ацидоз и гипоксия и, как следствие, ЗВУР, недоношенность или гибель плода.Необходимо провести дополнительные исследования вмешательств и методов лечения, которые во время беременности принесут наибольшую пользу развивающемуся плоду.

Жемчуг и другие проблемы

Не существует однозначного лекарства от плацентарной недостаточности, но последствия можно свести к минимуму, если поставить диагноз на ранней стадии, а мать получит адекватную дородовую помощь. Недавний метанализ показал, что гепарин может способствовать росту плода и продлевать беременность, если гепарин назначается при высоком подозрении на плацентарную недостаточность, но не способствует снижению неблагоприятных исходов у новорожденных.

Улучшение результатов бригады здравоохранения

На основании допплеровских исследований самые ранние признаки неудачной плацентации, вероятно, не будут обнаружены до, по крайней мере, после 12 недель беременности, что коррелирует с проспективным когортным исследованием, которое продемонстрировало скрининговую функцию плаценты при беременностях с высоким риском во втором триместре по сравнению с первым был лучшим предиктором неблагоприятных перинатальных исходов [15].

При обсуждении плацентарной недостаточности будет по крайней мере две команды, если не больше, которые будут участвовать в уходе за пациентами, так как одна команда будет нести ответственность за пренатальный мониторинг матери и плода, а другая команда будет заботиться для новорожденных в послеродовой период.Ведение матери и ребенка с ЗВРП требует наличия междисциплинарной команды, состоящей из акушеров / гинекологов, реаниматологов новорожденных, медсестер акушера и отделения интенсивной терапии, респираторных терапевтов, фармацевтов, пульмонологов, а иногда и других специалистов, включая хирургию, инфекционные заболевания или генетику.

У новорожденных с ЗВРП у них часто развивается хроническое заболевание легких, вторичное по отношению к их недоношенности, и может потребоваться прием нескольких лекарств, а также домашний кислородный контроль, или у них может развиться несколько инфекций, включая некротический энтероколит или поздний сепсис, все из которых требует координации между вышеупомянутые команды, чтобы обеспечить улучшенные результаты для пациента.Иногда, в зависимости от исхода беременности, важно привлечь комитет по этике или группу паллиативной помощи. Часто семьям проще организовать семейные собрания, в которых присутствует хотя бы один член от каждой специальной группы, поскольку это улучшает общение между всеми командами и дает семьям возможность задать свои вопросы сразу всем специалистам.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.

Хант К., Кеннеди С.Х., Ватиш М. Определения и сообщения о плацентарной недостаточности в биомедицинских журналах: обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Октябрь; 205: 146-9. [PubMed: 27591716]

2.

Ганьон Р. Плацентарная недостаточность и ее последствия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 22 сентября 2003 г .; 110 Приложение 1: S99-107. [PubMed: 12965097]

3.

Mazarico E, Molinet-Coll C, Martinez-Portilla RJ, Figueras F. Терапия гепарином при плацентарной недостаточности: систематический обзор и метаанализ.Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Февраль; 99 (2): 167-174. [PubMed: 31519033]

4.

Агарвал Р., Тивари А., Вадхва Н., Радхакришнан Г. Результаты гистопатологического исследования плаценты у недоношенных / доношенных и с ранним / поздним дебютом при малом сроке беременности: являются ли они значительными? Индийский J Pathol Microbiol. 2017 апрель-июнь; 60 (2): 232-235. [PubMed: 28631641]

5.

Ohgiya Y, Nobusawa H, Seino N, Miyagami O, Yagi N, Hiroto S, Munechika J, Hirose M, Takeyama N, Ohike N, Matsuoka R, Sekizawa A, Gokan T.МРТ-изображение плода для оценки плацентарной недостаточности. Magn Reson Med Sci. 2016; 15 (2): 212-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5600058] [PubMed: 26607809]

6.

Пинтикан Д., Поенар А.А., Стрилчук С., Миху Д. Влияние курения матери на васкуляризацию плаценты человека: систематический обзор. Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 июл; 58 (4): 454-459. [PubMed: 31307732]

7.

Audette MC, Kingdom JC. Скрининг на задержку роста плода и плацентарную недостаточность. Semin Fetal Neonatal Med.2018 апр; 23 (2): 119-125. [PubMed: 29221766]

8.

Башхат А.А., Харман ЧР, Гембрух У. Гематологические последствия плацентарной недостаточности. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Янв; 89 (1): F94. [Бесплатная статья PMC: PMC1721655] [PubMed: 14711871]

9.

Harman CR, Baschat AA. Комплексная оценка самочувствия плода: какие допплеровские пробы следует проводить? Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Апрель; 15 (2): 147-57. [PubMed: 12634607]

10.

Башат А.А.Реакции плода на плацентарную недостаточность: обновленная информация. BJOG. 2004 Октябрь; 111 (10): 1031-41. [PubMed: 15383103]

11.

Юсуф С., Ахмад А., Кадир С., Гул С., Тали С.Х., Шахин Ф., Ахтар С., Дар Р. Использование латеральности плаценты и допплеровских аномалий маточной артерии для прогнозирования преэклампсии. J Obstet Gynaecol India. 2016 Октябрь; 66 (Дополнение 1): 212-6. [Бесплатная статья PMC: PMC5016443] [PubMed: 27651606]

12.

Сейям Ю.С., Аль-Махмейд М.С., Аль-Тамими HK. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при задержке внутриутробного развития и ее связь с перинатальным исходом.Int J Gynaecol Obstet. 2002 Май; 77 (2): 131-7. [PubMed: 12031563]

13.

Alfirevic Z, Neilson JP. Допплерография при беременности высокого риска: систематический обзор с метаанализом. Am J Obstet Gynecol. 1995 Май; 172 (5): 1379-87. [PubMed: 7755042]

14.

Kalache KD, Dückelmann AM. Допплерография в акушерстве: за пределами пупочной артерии. Clin Obstet Gynecol. 2012 Март; 55 (1): 288-95. [PubMed: 22343245]

15.

Коста С.Л., Проктор Л., Додд Дж. М., Тоал М., Окун Н., Джонсон Дж. А., Виндрим Р., Королевство Дж. К..Скрининг на плацентарную недостаточность при беременности высокого риска: лучше раньше? Плацента. 2008 декабрь; 29 (12): 1034-40. [PubMed: 18930542]

5 проблем с плацентой, которые должна знать каждая женщина

Ее вторая беременность, однако, была почти идеальной до родов. Ей было 32 года, и из-за ее истории она ежедневно принимала детский аспирин. Глобальные исследования показали, что ежедневный прием аспирина улучшает результаты и снижает риск преэклампсии на 30%. Исследования показывают, что это помогает сосудам лучше прикрепляться к матке и оставаться открытыми во время беременности.

«Моя вторая беременность, я принимала аспирин, ребенок рос хорошо, у меня истек срок родов, но у меня все еще развилась преэклампсия, но на этот раз это была неделя после родов», — говорит она.

Через неделю после родов она все еще была опухшей, никогда не теряла жидкости после родов, чувствовала усталость и одышку. У нее было высокое кровяное давление. В итоге она была госпитализирована на 72 часа, чтобы получить магний для предотвращения судорог.

Опыт сделал ее более опытным врачом.

«Каждый раз, когда я начинаю принимать магний женщине, я говорю с ней из личного кабинета о том, как он может заставить ее себя чувствовать, о проблемах высокого кровяного давления во время беременности и о том, как вы с ним справляетесь», — говорит Таунсель.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты возникает, когда плацента блокирует или частично блокирует шейку матки, которая является входом в матку. Это проблема, потому что ребенок проходит через шейку матки и родовые пути во время родов через естественные родовые пути.

Симптомы этого состояния включают судороги и кровотечение, обычно через 20 недель. Лечение включает прием лекарств, тазовый отдых и ограничения активности, включая секс. Если состояние не может разрешиться само по себе, что случается часто, обычно рожают путем кесарева сечения.

Исследователи не уверены в причине предлежания плаценты, но часто это связано с женщинами, которые ранее рожали, имели шрамы на матке или вынашивали нескольких детей. Чаще встречается у небелых женщин, лиц старше 35 лет и пациентов, курящих или употребляющих кокаин.

«Хотя риск кровотечения и преждевременных родов выше, часто эти беременности проходят нормально, если диагностировано предлежание плаценты», — говорит Таунсель.

Отслойка плаценты

Очень опасное состояние как для мамы, так и для ребенка, отслойка плаценты возникает, когда плацента преждевременно отделяется от стенки матки. Это может привести к прекращению поступления кислорода и питательных веществ к ребенку, ограничению его роста или к преждевременным или мертворожденным родам.

«Это также может привести к сильному кровотечению у мамы и быть опасным для ее жизни», — говорит Таунсел. Это может привести к переливанию крови, почечной недостаточности, проблемам со свертыванием крови или гистерэктомии.

Иногда это происходит, когда мама переживает травму, например, падение, автомобильную аварию или удар в живот. Причиной также может быть быстрая потеря околоплодных вод, которые смягчают матку ребенка.

Другие факторы, увеличивающие риск:

• Гипертония или любые состояния, связанные с высоким кровяным давлением, такие как преэклампсия

• Курение

• Употребление кокаина

• Инфекция в матке

• Возраст, особенно старше 40 лет

Это не то, что вы можете предотвратить, говорит Таунсел, но вы можете снизить риски, избегая курения и употребления наркотиков.В случае травмы живота немедленно обратитесь к врачу.

Спектр вросшей плаценты

Иногда плацента слишком хорошо прикрепляется к матке. Если он распространяется слишком далеко в матку, это называется приросшей плацентой. Он может даже достигнуть мочевого пузыря или обернуться вокруг прямой кишки.

Часто это состояние остается незамеченным до тех пор, пока после родов не отделяется плацента от стенки матки. Иногда часть или все зависает. Удаление может привести к серьезной кровопотере после родов.Иногда в таком случае врач должен выполнить гистерэктомию.

«Сообщается, что у Ким Кардашьян была эта проблема (во время первой беременности), когда ее плацента вторглась в матку и не могла быть безопасно отсоединена во время родов», — говорит Таунсел.

Еще одно родственное заболевание — прирост плаценты, когда плацента проникает в мышцы матки. Плацента percreta возникает, когда плацента прорастает через стенку матки.

Причина неизвестна, но риски выше для тех, кто ранее перенес операцию на матке (предыдущее кесарево сечение или другая операция на матке), ранее имелись дефекты мышц матки или у женщин старше 35 лет.Иногда это происходит без видимой причины.

«Медицинское образование, санитарная грамотность и защита интересов себя и других очень важны», — говорит Таунсел. «Женщинам просто нужно знать, что могут возникнуть проблемы с плацентой. Вот как мы улучшаем результаты ».

Плацентарная недостаточность

Плацента — это животворный орган, который формируется в утробе матери, когда она беременеет. Плацента прикрепляется к пуповине и играет решающую роль в росте и развитии плода.

Плацентарная недостаточность (или «плацентарная дисфункция», «маточно-плацентарная недостаточность» или фетоплацентарная недостаточность) — серьезное отклонение, которое может возникнуть во время беременности, когда плацента не формируется должным образом или повреждается. Это может привести к тому, что плацента не сможет доставлять плоду достаточное количество питательных веществ и кислорода. Хроническая плацентарная недостаточность также может привести к снижению доставки калорий к плоду с задержкой внутриутробного развития.

Функции плаценты во время беременности

Плацента — уникальный и сложный продукт репродуктивной биологии человека.Плацента образуется и начинает быстро расти внутри матки, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки. Важность работы, которую выполняет плацента, невозможно переоценить.

Жизненно важная пуповина формируется, вырастает из плаценты и прикрепляется к плоду. Пуповина и плацента работают вместе, обеспечивая циркуляцию крови между матерью и ребенком. Плацента действует как система фильтрации и обмена питательных веществ.

Кровь матери течет в плаценту и откладывает питательные вещества и кислород.Кровь ребенка циркулирует в плаценте, собирает кислород и питательные вещества от матери и отправляет их ребенку. Плацента выполняет несколько важных функций в этом процессе, включая

• Вливание кислорода в кровоток ребенка
• Удаление углекислого газа из системы ребенка
• Доставка питательных веществ ребенку
• Извлечение отходов от ребенка к матери

Плацента также участвует в производстве определенных гормонов беременности и в защите ребенка от инфекции.Плацента растет впереди плода и продолжает расти на протяжении всей беременности. К моменту рождения ребенка средняя плацента весит около 1-2 фунтов. При нормальных родах плацента выходит вскоре после рождения ребенка.

Причины плацентарной недостаточности

Плацентарная недостаточность вызвана более низким, чем обычно, кровотоком матери. Для правильного выполнения своих функций кровь матери должна циркулировать в плаценту на нормальном уровне. Недостаточность возникает при снижении уровня поступающего материнского кровотока.Это снижение кровотока у матери может быть вызвано несколькими заболеваниями или событиями.

Наиболее частые состояния, которые, как известно, вызывают плацентарную недостаточность, включают:

• Состояние материнской крови (гипертония) или сердечно-сосудистые заболевания
• Материнский диабет
• Анемия
• Прием препаратов, разжижающих кровь во время беременности
• Курение или употребление кокаина или амфетамины

Плацентарная недостаточность также может быть вызвана механическими осложнениями, такими как неправильное прикрепление плаценты к матке или ее внезапное отслоение (отслойка плаценты).

Симптомы недостаточности плаценты

Вы редко видите очевидные материнские симптомы недостаточности плаценты. Большинство мам с плацентарной недостаточностью ничего не чувствуют. Подсказки о том, что что-то не так, как правило, очень тонкие. Например, во время второй беременности мать может заметить, что ее животик не становится таким большим или полным, как у ее предыдущего ребенка. Младенцы, страдающие плацентарной недостаточностью, также гораздо меньше двигаются в утробе матери.

Диагностика плацентарной недостаточности

Как правило, чем раньше диагностируются признаки недостаточности плаценты, тем выше вероятность благоприятного исхода для плода. Ключом к быстрой и ранней диагностике недостаточности плаценты является качественная дородовая помощь. Достижение окончательного диагноза маточно-плацентарной недостаточности обычно является результатом различных пренатальных диагностических инструментов, включая:

• Ультразвуковая визуализация дает врачам картину плаценты и позволяет им сформулировать приблизительные измерения плаценты.
• Ультразвуковые изображения для измерения размера плаценты. плод
• Анализ крови для проверки нормального или ненормального уровня определенного белка, вырабатываемого печенью ребенка, называемого альфа-фетопротеином
• Стресс-тест плода — это обычно выполняется с помощью полосок для пренатального мониторинга плода, которые будят ребенка и измеряют частоту сердечных сокращений плода и другие показатели дистресса

Плацентарная недостаточность и лечение

К сожалению, никакое лечение не может эффективно исправить плацентарную недостаточность.Тем не менее, тщательное лечение может успешно минимизировать возможные последствия и побочные эффекты состояния. Надлежащее лечение плацентарной недостаточности часто зависит от срока беременности и стадии развития плода.

Когда дисфункция плаценты впервые проявляется на последних сроках беременности (после 35 недели), плановое кесарево сечение часто оказывается лучшим курсом действий.

No related posts.