Огнестрельные и проникающие ранения

Проникающее ранение. Что это означает?

Не всегда можно сразу понять, что у животного глубокое проникающее ранение.

Проникающей травмой обычно называется глубокая рана, которая проникает в полость тела, например в живот или грудь. Большинство травм вызываются ранениями: огнестрельные раны, раны от стрел, последствия драк, натыкания на металлические предметы, последствия автомобильных аварий. Падение с большой высоты также может привести к серьезным проникающим ранениям. Если животное получило проникающее ранение, есть угроза опасных для жизни внутренних повреждений и инфекции.

Как можно определить, что у животного проникающее ранение?

В большинстве случаев владелец сам становится свидетелем травмы. В других случаях может произойти так, что маленькая и незаметная внешняя рана может быть единственным доказательством того, что произошло тяжелое проникающее ранение. Ваш ветеринар может сделать рентген, УЗИ, МРТ или КТ сканирование, чтобы определить степень травмы вашего питомца.

Для этих процедур вашему питомцу может потребоваться успокоительное средство. Анализы крови и мочи, полный медицинский осмотр также являются стандартными процедурами диагностики животных с проникающими или огнестрельными ранениями.

Как следует лечить животное с проникающим ранением?

Как только ваш ветеринар определит степень травмы, питомцу придется еще дать успокоительное и обезболивающее, чтобы можно было продолжить обследование, продезинфицировать и вылечить рану. Зачастую проникающие ранения кажутся небольшими и неосложнёнными до тех пор пока рана не вскроется и не обследуется тщательнее. Такое часто бывает в случае с огнестрельными ранениями. Даже небольшие снаряды, такие как дробь могут представлять собой огромную силу и энергию. Такая энергия может поглощаться и распределяться тканями, с которыми она контактирует. Если пуля или дробь задевает жизненно важные органы, такие как сердце, кишечник, почки, печень, легкие или селезенку, это может привести к опасным для жизни осложнениям.

Проникающие ранения могут вызвать серьезную инфекцию.

Многие проникающие огнестрельные ранения несут в себе риск тяжелой инфекции. Кроме того, мусор, растения, шерсть, или металл могут попасть внутрь раны, вызывая реакцию на чужеродные тела и серьезные осложнения в будущем. Большинство случаев повреждения внутренних органов потребуют лечения антибиотиками.

При огнестрельных ранениях, если пуля или дробь остается внутри, питомцу понадобится операция по удалению снаряда.

Хирургическое удаление в значительной степени зависит от расположения пострадавших органов и тканей, наличия инфекции или заражения и размера снаряда. Ваш ветеринар определит, нуждается ли ваш питомец в хирургической операции.

Оказание первой помощи перед походом к ветеринару

• Успокойте вашего питомца. Постарайтесь дать ему покой и не давайте ему двигаться. Движение может вызвать дополнительные повреждения внутренних органов, кровотечение или шок;
• Оберните животное в теплое одеяло или одежду. Это не только обездвижит животное, но и не даст температуре его тела понизиться;
• Если внутри находится инородное тело, постарайтесь его стабилизировать и предотвратить его смещение. В зависимости от объекта можно создать петлю из перевязочного материала и затем поместить его на объект и обмотать, тем самым стабилизируя объект. Если объект переместится внутри животного, это может привести к дополнительным повреждениям и травмам;
• Если инородный объект длинный, можно попытаться аккуратно отрезать его, оставив только несколько выступающих из тела сантиметров. Это поможет обездвижить объект и предотвратить дополнительные повреждения;
• Ни в коем случае не пытайтесь вытащить инородный предмет. Возможно от проткнул жизненно важный орган или кровеносный сосуд и попытка вытащить его может ухудшить состояние животного;
• Если ранение пришлось на грудную область, внимательно прислушайтесь, есть ли звуки засасывания воздуха около раны. Если это огнестрельное ранение, накройте поврежденную поверхность полиэтиленовой пленкой, чтобы предотвратить засасывание воздуха. Если возможно, намажьте края пленки вазелином или антибиотиком, перед тем, как накрыть рану;
• Даже если рана не кажется вам серьезной, все равно немедленно обратитесь к врачу. Домашние животные могут в течение некоторого времени не подавать признаков ранения и только через 30-90 минут впадают в шок.

Проникающие ранения глаза

Главная » Состояние после проникающих ранений глаза

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при проникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения сзади радужки и хрусталика.

В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотензия исчезает.

Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические нити или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением. При небольших по протяженности ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужку можно осторожно вправить шпателем, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.

Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранениях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще всего в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики расположения инородных тел внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтину, являющийся уникальным по точности. Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 ч. Делают два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.

Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга — Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

Существуют три способа удаления инородных тел из глаза: диасклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в ране. Магнитные осколки на глазном дне удаляют из глаза преимущественно диасклеральным путем.

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик он остается почти прозрачным, и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять невзирая на риск увеличения помутнений хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сидероза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза — металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов может наступить полная слепота, а позднее приходится прибегать к энуклеации из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди. Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха — «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза — от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения натрия тиосульфата, а также унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза — задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления в глазу, возникшие после проникновения в его полость неметаллических инородных тел, постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза, чаще всего они оседают в углу передней камеры или в радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операцию удаления осколка стекла (или камня) следует производить чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани.

Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами

Традиционные рентгеновские методы диагностики — краниография и компьютерная томография (КТ) являются «золотым стандартом» при диагностике любых проникающих ранений черепа и головного мозга [3, 7]. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению проникающей черепно-мозговой травмы (ЧМТ), целесообразно проведение КТ в аксиальной проекции в мягкотканном и костном режимах. Дополнительную информацию при повреждениях основания черепа могут дать сканы в коронарной и сагиттальной проекциях. 3D-реконструкции при спиральной компьютерной томографии (СКТ) головы с минимальным шагом сканирования высокоинформативны и могут быть с успехом использованы при краниобазальных ранениях [11, 12, 27, 28, 37, 38]. При ранениях деревянными и другими рентгенонеконтрастными предметами КТ не всегда позволяет четко дифференцировать их от окружающих тканей [19, 31, 36, 39-42]. В сомнительных случаях, при отсутствии явной интракраниальной патологии на КТ, показано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [19, 21, 24, 33, 43]. Особенно информативен Т1-взвешенный режим МРТ, в котором дерево легко дифференцируется от жировой клетчатки или воздуха [19, 41, 42].

Следует помнить, что нейровизуализационная картина инородного деревянного тела может меняться с течением времени, что связано с развитием отека мягких тканей, формированием воспалительного инфильтрата и даже с набуханием дерева [40, 44]. J. Hansen и соавт. [40] представили клиническое наблюдение проникающего ранения головного мозга деревянным предметом и в эксперименте описали рентгенологические свойства разных пород дерева, а также изменения при разном содержании воды в его структуре.

Перед ревизией ранения и особенно при подозрении на повреждение крупных сосудов в области основания мозга высокоинформативна как прямая, так и СКТ ангио­графия. S. Kasamo и соавт. [24] представили 7 наблюдений проникающих ранений черепа различными предметами с операциями, проведенными в остром периоде травмы.

В публикации подробно рассматривается диагностический алгоритм: КТ и МРТ для верификации инородного тела, прямая ангиография для оценки повреждений интракраниальных сосудов. Выявлены внутримозговая гематома, пневмоцефалия, внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждение ствола мозга, каротидно-кавернозное соустье. В литературе [37] описано единичное наблюдение развития травматической аневризмы сонной артерии в результате ранения деревянной палочкой.

Таким образом, современный арсенал диагностических методов позволяет подходить к ревизии области ранения «во всеоружии», правильно и наиболее безопасно спланировать операцию [12, 22, 28, 45].

Лечебная тактика

Имеющиеся серии наблюдений, к сожалению, недостаточны для создания статистически достоверных рекомендаций по ведению этой группы пациентов. Консервативные мероприятия стандартны: вне зависимости от предстоящей операции необходимо профилактическое введение противостолбнячной сыворотки [23]. В остром периоде необходима антибактериальная профилактика препаратами широкого спектра действия [3, 7, 9, 14, 19, 21, 23, 24, 43, 44, 46, 47], хотя остается открытым вопрос о длительности и оптимальном режиме антибиотикопрофилактики [3, 7]. Неметаллические инородные тела, особенно деревянные, ввиду своей микроструктуры представляют собой благоприятную почву для развития микроорганизмов. В данном контексте неметаллические предметы можно сравнить с костными фрагментами при огнестрельных и минно-взрывных ранениях [1-8].

Симптоматическая эпилепсия развивается у 30-50% пострадавших с проникающими ранениями черепа и головного мозга [3, 7]. В Рекомендациях по проникающей ЧМТ [7] отмечено, что назначение противосудорожных препаратов показано в течение первой недели после ЧМТ, профилактическое же назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не оправдано.

Хирургическая тактика в отношении интракраниально расположенных неметаллических инородных тел должна быть агрессивной, из-за риска развития инфекционных осложнений. В зависимости от локализации входного отверстия, расположения инородного тела, его размеров, формы, наличия абсцессов и других осложнений подход может быть трансорбитальным или транскраниальным. Доступ должен быть достаточным для ревизии и тотального удаления инородного тела. Иногда при достаточном объеме предоперационного обследования (КТ, МРТ, ангиография) и отсутствии признаков повреждения крупных сосудов допустим подход «pull and see», т.е. инородное тело удаляется, а ревизия, по мере необходимости, производится по раневому каналу с минимальной тракцией тканей [23, 24, 26, 40].

При локализации инородного тела в области передней черепной ямки удобно использовать супраорбитальный доступ, обеспечивающий хорошую визуализацию структур передней черепной ямки без излишней тракции вещества головного мозга и позволяющий проводить пластику твердой мозговой оболочки [28]. А.А. Потапов и соавт. [12] использовали расширенный птериональный доступ для удаления инородного тела в области средней черепной ямки. В данном наблюдении инородное тело разрушило часть большого крыла клиновидной кости, крышу орбиты и решетчатую пластинку. Такой доступ позволил детально визуализировать структуры средней черепной ямки, экстрадурально подойти к кавернозному синусу и оценить его повреждения [22, 34]. Применение фронтального и бифронтального доступов позволяет визуализировать инородное тело в передней черепной ямке и, при необходимости, провести орбитотомию с ревизией фрагментов инородного тела в области верхней глазничной щели и полости глазницы [35, 36]. A. Shein-Filipowicz и соавт. [38] в своем наблюдении использовали более сложный орбитофронтозигоматический доступ, который позволил провести детальную ревизию поврежденных структур в области передней черепной ямки, орбиты и канала зрительного нерва.

При небольших повреждениях глазницы инородное тело может быть удалено трансорбитально [40]. Так, J. Hansen [40] успешно удалил инородное тело из области орбиты, верхней глазничной щели, левого кавернозного синуса трансорбитальным трансконъюнктивальным подходом. При необходимости возможна комбинация трансорбитального и транскраниального подходов [38].

При вдавленных переломах костей свода черепа возможно удаление костных отломков, проведение резекционной трепанации черепа вокруг инородного тела с его удалением под непосредственным контролем зрения [7, 9, 11].

Эндоскопическое трансназальное удаление может быть методом выбора при трансназальных ранениях. Эндоскопическая ревизия места ранения и входного отверстия позволяет детально визуализировать входное отверстие и удалить само инородное тело [29].

Осложнения

Наиболее опасными среди всех осложнений являются инфекционные. Несмотря на отсутствие доказательной базы, данные литературы говорят о том, что оставление инородного неметаллического тела в полости черепа рано или поздно приводит к тем или иным гнойным осложнениям (см. таблицу).

Сроки их развития, по данным разных авторов [8, 14, 28, 29, 35, 40, 48], варьируют от 2 дней до 7 лет. Микробный пейзаж гнойных осложнений представлен следующей флорой: Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae [6, 11, 17, 23, 36, 49].

В отдаленном периоде проникающей травмы наиболее частая форма гнойных осложнений — абсцессы головного мозга [8, 10, 11, 29, 31-33, 35, 44, 49]. По данным Н.К. Серовой и соавт. (2005), при анализе 6 наблюдений трансорбитальных ранений деревянными предметами, гнойно-воспалительные осложнения были выявлены у 4 пациентов: у 3 — внутримозговые абсцессы и у 1 — флегмона орбиты. Клиническую картину составляли офтальмологические симптомы (офтальмоплегия, амавроз, признаки атрофии зрительного нерва на стороне поражения), местные симптомы в области входного отверстия (свищи с гнойным экссудатом, гиперемия и отек в области орбиты) и неврологическая симптоматика. В одном наблюдении у пациентки в результате формирования абсцесса в хиазмально-селлярной области развилась аменорея.

При неадекватном вмешательстве возможны рецидивирующие абсцессы [20]. D. Bursick, R. Selker (1981) описывают проникающее краниоорбитальное ранение, при котором первоначально была произведена только первичная хирургическая обработка раны века, а интракраниальное инородное тело не было диагностировано. Через 18 мес после травмы в области рубца на веке открылся гнойный свищ, который был пролечен консервативно. Еще через 8 мес развился первый эпилептический приступ, а при обследовании обнаружен и дренирован абсцесс головного мозга. Спустя 3 года больной с клинической картиной менингита и среднего отита был вновь госпитализирован в клинику, где успешно прошел консервативное лечение. Еще через 2 года (7 лет от травмы) на фоне полного видимого благополучия у пациента развился приступ выраженной головной боли, упорной рвоты с угнетением сознания. При КТ визуализировали рецидив абсцесса. Выполнен прямой доступ, и при открытой ревизии абсцесса в его полости обнаружены фрагменты грифеля карандаша и кусочки дерева. В дальнейшем, после удаления инородных тел рецидивов не наблюдалось.

Заключение и рекомендации

Достаточная редкость данной патологии и отсутствие необходимого статистического материала для метаанализа в настоящее время позволяют сформулировать рекомендации только на уровне опций.

1. Всем пострадавшим с проникающими ранениями черепа и головного мозга рекомендуется выполнение КТ в костном и мягкотканном режимах в аксиальной проекции. У пострадавших с повреждением базальных структур или верхней части свода черепа целесообразно выполнять КТ в коронарной или сагиттальной проекциях.

2. Для планирования хирургического доступа при краниобазальных ранениях целесообразно выполнять 3D КТ-реконструкцию. Обычная краниография может быть полезной в оценке костных повреждений, наличия воздуха и рентгеноконтрастных инородных тел.

3. МРТ целесообразно использовать при ранениях деревянными или другими немагнитными объектами.

4. КТ-ангиография и/или обычная ангиография показаны при предположении о ранении артериальных ­сосудов или венозных синусов с формированием травматической артериальной аневризмы или артериальной фистулы.

5. Хирургическая обработка входного отверстия, раневого канала с удалением внутричерепных гематом и инородных тел целесообразно выполнять с минимальной травматизацией интактных тканей мозга, тщательной герметизацией твердой мозговой оболочки, мягких покровов головы и санацией поврежденных парабазальных воздухоносных синусов.

6. Деревянные и другие неметаллические предметы следует удалять, поскольку они являются риск-фактором интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, в том числе отсроченных абсцессов.

7. Дренирование абсцессов, содержащих инородные тела, может сопровождаться рецидивированием абсцессов, что указывает на необходимость опорожнения абсцесса с удалением инородных тел.

8. При проникающих ранениях черепа и головного мозга рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. При развитии гнойно-воспалительных осложнений антибиотикотерапия определяется характером и чувствительностью высеянной микрофлоры.

9. В течение 1-й недели после проникающего ранения с целью профилактики ранних посттравматических эпиприпадков рекомендуется назначение противосудорожных препаратов. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов в более поздние сроки не рекомендуется, поскольку их профилактический противосудорожный эффект не доказан.

Комментарий

Актуальной задачей современной нейротравматологии является лечение пострадавших с проникающими черепно-мозговыми ранениями. Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами сложной конфигурации наблюдаются редко. В литературе отсутствуют рекомендации, касающиеся диагностики и тактики хирургического и консервативного лечения этой сложной группы больных. В представленной работе коллектив сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко анализирует данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные этой интересной проблеме, за последние 50 лет.

В отличие от огнестрельных черепно-мозговых ранений ранящие неметаллические инородные тела не обладают большой кинетической энергией и, проникая в полость черепа через его так называемые «слабые места», вызывают разрушения в основном краниофациальной-краниобазальной локализации. Эти пациенты в основном госпитализируются в многопрофильные стационары, где тактику лечения совместно определяют нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи и оториноларингологи.

Авторы в работе уделяют большое внимание диагностике повреждений. Помимо клинико-неврологического осмотра, важное значение имеют методы нейровизуализации. В современной нейротравматологии невозможно представить лечение больного с ЧМТ без компьютерно-томографического исследования. Спиральная КТ головного мозга в разных ее вариациях (фронтальные, аксиальные срезы, 3D-реконструкция) в костном и мягкотканном режимах позволяют иметь полное представление о степени повреждения головного мозга, костных структур основания черепа, определить форму и размеры даже самых сложных интракраниальных инородных тел.

Диагностика деревянных инородных тел сложна и меняется с течением времени. Вполне адекватно авторы отмечают, что краниография и МРТ головного мозга дополняют результаты КТ. МРТ в режиме Т1-взвешенных изображений информативна при рентгеннеконтрастных инородных телах.

Конечно, важное значение имеет определение хирургической тактики и методов консервативной, особенно антибактериальной терапии. На наш взгляд, оперировать этих больных необходимо совместно с другими специалистами (ЛОР, офтальмохирург, челюстно-лицевой хирург). Оперировать пострадавшего должен тот нейрохирург, который владеет сложными доступами к инородным телам краниофациальной-краниобазальной локализации. При этом оперативное вмешательство не должно усугублять степень повреждения головного мозга. Важным фактором хирургии является герметизация твердой мозговой оболочки и мягких покровов головы с целью профилактики ликвореи (как базальной, так и раневой).

Анализируя данные литературы, авторы отмечают, что основным осложнением позднего периода травматической болезни головного мозга являются интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, в основном в виде абсцесса головного мозга вокруг неметаллического инородного тела, которое не было удалено в остром периоде. Даже опорожнение и дренирование абсцесса без удаления инородного тела не гарантирует положительный исход. К сожалению, в современной литературе нет алгоритма антибактериальной терапии.

В заключение работы, суммируя данные литературы, приводятся рекомендации к диагностике и лечению при проникающих ранениях черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами. Они аргументированы и обоснованы и, в связи с отсутствием достаточного материала для метаанализа, несомненно, имеют большое практическое значение для нейрохирургов, работающих в структуре скоропомощных больниц.

Г.Г. Шагинян (Москва)

Одномоментное проникающее ранение обоих глаз (случай из практики) | Соболев

1. Аксенов А.О. Реабилитация больных с посттравматическими дефектами радужки и хрусталика // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Материалы науч.-практ. конф. – М., 1993. – С. 64-65.

2. Боброва Н.Ф. Классификация и тактика хирургического лечения сочетанных травм переднего отдела глаза у детей // Офтальмол. журн.– 1992.– № 2.– С. 91-95.

3. Венгер Г.Е., Рыков С.А., Венгер Л.В. Реконструктивная хирургия радужной оболочки (иридопластика и иридопротезирование). – Киев: издательство «Логос», 2006. – 254 с.

4. Гундорова Р.А. Приоритетные направления в проблеме глазного травматизма // Вестн. офтальмологии. – 2004. – № 1. – С. 12-14.

5. Запускалов И.В., Кривошеина О.И. Современные тенденции реконструктивной хирургии травматических повреждений переднего отрезка глаза (обзор литературы) // Офтальмохирургия. – 2013. – № 2. – С. 59-61.

6. Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика. – М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2007. – 248 с.

7. Клинический атлас травмы глаза / Под ред. Р.А. Гундоровой, В.В. Кашникова, В.В. Нероева. – Новосибирск: СО РАМН, 2005. – 179 с.

8. Поздеева Н.А. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для реконструктивной хирургии сочетанной патологии хрусталика и радужной оболочки // Офтальмохирургия. – 2005. – № 1. – С. 4-7.

9. Травкин А.Г. Реконструктивная микрохирургия переднего отдела глаза // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 7-я: Материалы. – Екатеринбург, 2006. – С. 24.

10. Травмы глаза / Под общ. ред. Р.А. Гундоровой, В.В. Нероева, В.В. Кашникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 560 с.

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАГНОСТИКУ РАНЕНИЙ ДИАФРАГМЫ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ | Амарантов

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАГНОСТИКУ РАНЕНИЙ ДИАФРАГМЫ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

Амарантов Д.Г., Заривчацкий М.Ф., Холодарь А.А., Колышова Е.В., Гущин М.О.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пермь, Россия

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАГНОСТИКУ РАНЕНИЙ ДИАФРАГМЫ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

Больные с торакоабдоминальными ранениями (ТАР) относятся к группе наиболее тяжелых, и проблема их лечения сохраняет свою актуальность [15, 18]. Частота ТАР составляет 2,1-25 % от общего числа проникающих ранений груди и живота [8, 12, 13, 17, 29]. Среди пострадавших 61,5-92,6 % составляют мужчины [2, 10, 15, 16, 31]. В большинстве случаев это больные трудоспособного возраста, в среднем 27,5-34,8 года [2, 10, 12, 15, 29, 31].
Ряд исследователей сообщают о преобладании при ТАР повреждений органов брюшной полости [4, 12, 15]. Другие авторы представляют данные о преобладании повреждений органов груди [8, 11]. Нередко при ТАР встречаются ранения печени, селезенки и сердца. Например, Саганов В.П., Хитрихеев В.Е. с соавт. [9] сообщают, что из 284 пациентов с ранениями сердца и перикарда у 34 (12 %) больных были ТАР. Более чем в 30-80 % случаев ТАР сочетаются с другими повреждениями, такими как тупая травма груди и живота, ранения шеи, конечностей, мягких тканей тела, переломы костей конечностей, закрытая и открытая черепно-мозговая травма и многими другими [4, 8, 15, 18].
Летальность при ТАР варьирует от 3,13 до 20 % [2, 4, 8, 15, 17]. Основными причинами смерти при ТАР являются острая кровопотеря, шок, перитонит, респираторный дистресс-синдром [15, 24]. Послеоперационные осложнения при ТАР встречаются у 14,9-53 % пострадавших [2, 5, 15].
Одной из специфических диагностических ошибок, совершаемых в процессе оказания помощи пострадавшим с ТАР, является возможное необнаружение ранений диафрагмы [2, 15, 32]. Выявление ранения диафрагмы обычно затруднено из-за опьянения больных, их тяжелого состояния, сложности визуализации диафрагмы, превалирования симптомов поражения груди или живота, лимитированного времени для диагностики [8, 10]. Кроме того, повреждения диафрагмы не проявляются самостоятельной клинической симптоматикой у 43 % пациентов с ТАР [22].
Не обнаруженные сразу раны диафрагмы проявляются спустя различное время после травмы формированием диафрагмальной грыжи с угрозой ущемления органов брюшной полости и высокой летальностью [6, 17, 25, 26]. Даже небольшие дефекты диафрагмы не заживают самостоятельно из-за движений диафрагмы и отрицательного градиента давления в груди при вдохе, втягивающем органы из брюшной в грудную полость [6].
Известны экспериментальные данные, свидетельствующие о возможности заживления ран диафрагмы без операции. Так, Shatney CH, Sensaki K. et al. [28] у 15 из 16 свиней с экспериментальным ранением диафрагмы наблюдали через 6 недель спонтанное заживление. Однако данных, указывающих на возможность спонтанного заживления диафрагмы у людей, на сегодня не существует. Наоборот, исследователи сообщают о том, что у людей дефекты диафрагмы не заживают и проявляют себя формированием диафрагмальных грыж в весьма отдаленные сроки после травмы. Например, Я.Г. Колкин, В.В. Хацко с соавт. [7] при анализе результатов лечения 98 (100 %) пациентов, перенесших тяжелую травму груди или живота, выявили ущемленные диафрагмальные грыжи у 7 (7,14 %) больных в сроки от нескольких месяцев до 32 лет после травмы. В 6 случаях грыжа располагалась слева и у одного пациента – справа.
Ряд авторов считают, что формирование ущемленной диафрагмальной грыжи возможно только при повреждении левого купола диафрагмы ввиду того, что справа дефект диафрагмы прикрывается печенью. Например, Mjoli M, Oosthuizen G. et al. [25], изучая возможности использования лапароскопии для диагностики ранений диафрагмы при проникающих ранениях груди, включали в свое исследование только больных с левосторонними ранениями. Этот взгляд опровергают многие исследования [7, 27]. В частности Rivaben JH, Junoir RS. et al. [27] в эксперименте на животных обнаружили формирование диафрагмальной грыжи в 39 % случаев повреждения правого купола диафрагмы с миграцией в грыжевой мешок тонкой и толстой кишки, желудка.
Сказанное свидетельствует о важности своевременной диагностики не только повреждений внутренних органов груди и живота, но и непосредственно ранения диафрагмы и установления факта ТАР.
В ситуации, когда присутствует яркая клиника повреждения органов груди или живота, требующая выполнения классического доступа – лапаротомии или торакотомии, ранения диафрагмы, как правило, легко диагностируются интраоперационно [8-11, 29]. Особые сложности в выявлении ранений диафрагмы возникают при стертой клинической картине, не требующей на первый взгляд активных хирургических действий.
При выполнении больным ТАР клинических, сонографических, рентгенологических исследований очень редко обнаруживаются достоверные критерии, позволяющие с полной уверенностью диагностировать повреждение диафрагмы: эвентрация органов брюшной полости через рану грудной стенки или пролабирование их в плевральную полость; гемопневмоторакс при наличии раны на брюшной стенке; гемо- или пневмоперитонеум при отсутствии раны брюшной стенки [12, 18, 25]. Чаще всего клинические проявления ТАР не патогномоничны для повреждения диафрагмы [2, 13]. По данным Зайцева Д.А., Кукушкина А.В. [5], рутинные методы диагностики позволили установить факт ТАР только у 13 (39 %) из 33 пациентов.
По мнению Уханова А.П., Гаджиева Ш.А. [13], объективные исследования у больных с ТАР чаще выявляют симптоматику повреждения органов груди: ослабление дыхания с соответствующей стороны, при перкуссии – притупление или коробочный звук. Подкожная эмфизема наблюдается у 30 % пострадавших. Одышка и отставание половины грудной клетки наблюдается в 62,9 % и 37,9 % соответственно.
Абдоминальные проявления ТАР обычно менее выражены. Болезненность при пальпации живота обычно умеренная. Симптомы раздражения брюшины выявляются примерно у трети больных [8]. Сигуа Б.В. [10] ни у одного из 106 пострадавших с ТАР с повреждением печени не обнаружил характерных симптомов ранения диафрагмы, а в большинстве случаев отсутствовала и четкая картина вутрибрюшной катастрофы: у 89 (84,0 %) больных отсутствовал мышечный дефанс, положительные симптомы раздражения брюшины были у 20 (18,9 %) пациентов.
Рентгенологическое исследование может выявить такие синдромы, как пневмоторакс, гемоторакс, пневмоперитонеум, миграцию органов брюшной полости в плевральную полость. Кукушкин А.В. [8] при рентгенологическом обследовании 192 больных с ТАР выявил пневмоторакс у 88,9 % раненых, субтотальный и тотальный гемоторакс – у 52 (31,5 %), свернувшийся гемоторакс – у 16 (8,3 %) раненых.
Однако большинство авторов свидетельствуют о низкой разрешающей способности рентгенологического метода диагностики. Nsakala L. [26] обращает внимание на то, что при ТАР рентгенография груди имеет чувствительность 27-60 % для левосторонних травм и 17 % – для правосторонних травм. По свидетельству Thiam O, Konate I. et al. [29], правильно установить диагноз ТАР по рентгенологическим данным им удалось в 45 % случаев. Mjoli M, Oosthuizen G. et al. [25] сообщили, что при обследовании пациентов с подозрением на наличие ТАР из 26 больных с рентгенологической патологией только у 10 (38,5 %) пациентов обнаружили ранения диафрагмы; тогда как из 28 пациентов с нормальной рентгенографией груди ранения диафрагмы нашли у 12 (42,9 %) человек. AN Radjou, DK Balliga et al. [15] сообщают, что патологию на рентгенограмме брюшной полости они обнаружили только у 52 % пациентов, и для повышения эффективности рентгенологического исследования рекомендуют повторение рентгенограммы грудной клетки через 6 часов.
Распространенным методом диагностики ТАР является ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным Зайцева Д.А., Кукушкина А.В. [5], УЗИ позволяет с высокой точностью выявить жидкость (кровь) в плевральной и в брюшной полости, однако авторы считают, что результаты УЗИ в большей степени являются основанием для применения инвазивных методов исследования.
Многие авторы свидетельствуют о высокой разрешающей способности компьютерной томографии (КТ) у пациентов с ТАР [6, 30]. Nsakala L. [26] подчеркивает, что КТ при ТАР имеет чувствительность 14-61 % и специфичность 76-99 %. İlhan M, Bulakçı M. et al. [20] показали, что КТ в 80 % случаев диагностировала дефект диафрагмы у 100 пациентов с верифицированными на лапароскопии левосторонними ранами диафрагмы.
Однако КТ применима только у стабильных больных и не обладает абсолютной чувствительностью к ранениям диафрагмы. Возможны как необнаружение ранений диафрагмы, так и гипердиагностика. Например, Yucel M, Bas G. et al. [32] сравнили данные КТ у 43 пациентов с проникающими ранениями в торако-абдоминальной области слева с результатами лапаротомии и лапароскопии. Раны диафрагмы обнаружены у 2 из 30 пациентов с отрицательными результатами КТ и только у 9 из 13 пациентов с найденными на КТ признаками ранения диафрагмы. По данным AN Radjou, DK Balliga et al. [15], мультиспиральная КТ была положительной только для 33,33 % больных с ТАР.
Исследователи отмечают, что дооперационная диагностика ТАР, проведенная по результатам физических, рентгенологических (включая КТ), сонографических исследований очень непроста [4, 10, 12, 29]. Даже авторы, сообщающие о хороших результатах предоперационной диагностики ТАР, свидетельствуют о почти 20 % количестве не диагностированных до операции ран диафрагмы [19]. В исследовании Thiam O, Konate I. et al. [29] диагноз ранения диафрагмы был предоперационным в 33,3 % случаев, интраоперационным в 60 % случаев и был установлен на аутопсии в 6,7 % случаев. Поэтому современные авторы рекомендуют активно использовать методики инвазивной диагностики: лапароцентез, лапаро- и торакоскопию [12].
Кукушкин А.В. [8] для диагностики повреждений диафрагмы у пострадавших с ранениями груди в числе прочих методик использовал лапароцентез. При выполнении лапароцентеза автор обнаружил патологические жидкости (примесь крови или кишечного содержимого) в брюшной полости у 86 (87,8 %) из 98 (100 %) больных с ТАР, что в сочетании с фактом расположении раны в области груди явилось достоверным признаком ранения диафрагмы. О том, что торакоскопия, выполненная даже без раздельной вентиляции легких, является высокоэффективной методикой визуализации ранений диафрагмы, сообщает Nsakala L. [26]. Множество авторов свидетельствуют о больших диагностических возможностях и малой травматичности лапароскопии для выявления ранений диафрагмы [3, 25]. Сигуа Б.В. [10] с помощью рентгенографии груди диагностировал ТАР только в 7 из 102 наблюдений, а выполнение диагностической лапароскопии 31 больному позволило ему во всех случаях обнаружить рану диафрагмы.
Ашимов Ж.И., Туйбаев Э.З. с соавт. [3] считают, что наиболее эффективными методами диагностики ранения диафрагмы при торакоабдоминальном ранении является лапароскопия, а при абдоминоторакальном ранении – торакоскопия, диагностическая эффективность которых составляет соответственно 94,5 % и 97,2 %. Данилов А.М., Михайлов А.П. с соавт. [4] рекомендуют выполнять все диагностические мероприятия в условиях операционной.
Трудно не согласиться с мнением Thiam O, Konate I. et al. [29] о том, что лучший способ диагностики ТАР – это подозревать ТАР при любом проникающем ранении груди и живота. Однако выполнять даже малоинвазивную диагностическую операцию при любом ранении неоправданно из-за возможных осложнений и опасностей. Применение этих методик требует строгих и однозначных показаний.
С целью определения подобных показаний многие авторы выделяют «торакоабдоминальную область» как участок туловища, расположение раны в котором делает особенно высокой вероятность повреждение диафрагмы [16, 25].
Например, Radjou AN, Balliga DK. et al. [15] обнаружили травму диафрагмы у 10 % больных с ранениями в торакоабдоминальной области. Yucel M, Bas G. et al. [32] считают, что проникающие ранения груди в торакоабдоминальной области слева сопровождаются ранением диафрагмы в 25-30 % случаев, около 30 % из которых остаются не диагностированными и впоследствии развиваются в диафрагмальную грыжу.
При этом границы этой области авторы толкуют по-разному. Например, ряд авторов полагают, что это область, расположенная ниже VI ребра [4, 10]. Koto MZ, Mosai F. et al. [23] ограничили торакоабдоминальную область сверху 4-м межреберьем по середне-ключичной линии, 6-м межреберьем по средней подмышечной линии, 8-м межреберьем по лопаточной линии и нижней границей ребер снизу. Liao CH, Hsu CP. et al. [24] выделяют: торакальную область, ограниченную, сверху спереди и сзади горизонтальной линией, проведенной на уровне соска, а снизу – реберным краем; абдоминальную область, идущую вниз от реберного края и ограниченную снизу спереди линией на уровне пупка, а сзади – подвздошными гребнями. Yücel M, Özpek A et al. [31] ограничивают торакоабдоминальную область грудиной, четвертым межреберьем и реберной дугой спереди и позвоночником, нижним краем лопатки и нижней границей ребер сзади.
Однако клинические проявления, характерные для ранений диафрагмы остаются такими же скудными и при ранениях, локализованных в торакоабдоминальной области. Так, например, Алтыев Б.К., Шукуров Б.И. [2] выполнили рентгенографию груди и живота 186, а УЗИ 183 пострадавшим с ТАР, локализованными в торакоабдоминальной области. Авторы сообщают, что все обнаруженные ими симптомы не были специфичны для ТАР; например, ни разу авторы не выявили признаки пролабирования органов брюшной полости в плевральную полость.
Многие авторы солидарны во мнении, что факт локализации раны в торакоабдоминальной области требует активной прицельной диагностики, направленной на исключение наличия ранения диафрагмы. При этом исследователи придерживаются различных взглядов на метод визуализации дефекта диафрагмы. Зайцев Д.А., Кукушкин А.В. [5] рекомендуют при ранениях в торакоабдоминальной зоне придерживаться активной диагностической тактики и в зависимости от превалирующего синдрома выполнять торакотомию, лапаротомию, торако- или лапароскопию.
Ряд авторов считают, что при локализации раневого дефекта в торакоабдоминальной области пострадавшим показана диагностическая лапароскопия [4, 10, 31]. Например, Koto MZ, Mosai F. et al. [23] 83 гемодинамически стабильным больным, имеющим ранения в торакоабдоминальной области, с целью диагностики повреждений диафрагмы, выполняли лапароскопию под общей анестезией, при этом частота ранений диафрагмы составила 54 %. Гемодинамически нестабильным больным авторы выполняли лапаротомию.
Ilhan M, Gök AF. et al. [21] 102 пациентам с левосторонними проникающими ранениями, локализованными в торакоабдоминальной области выполнили 26 однодоступных и 76 мультидоступных лапароскопий. Ранения диафрагмы обнаружили у 9 (34,6 %) и 20 (26,3 %) из этих больных соответственно, что свидетельствовало о высокой эффективности и безопасности этих вмешательств для диагностики повреждений брюшной полости и выполнения шва диафрагмы.
Mjoli M, Oosthuizen G. et al. [25] при диагностической лапароскопии у 55 больных с левосторонними проникающими ранениями в торакоабдоминальной области выявили ранения диафрагмы у 22 (40 %) больных. D’Souza N, Bruce JL et al. [16] при лапароскопии у 96 пациентов с проникающими левосторонними ранениями в торакоабдоминальной зоне обнаружили ранения диафрагмы у 22 (23 %) больных.
Yücel M, Özpek A с соавт. [31] предложили алгоритм диагностики ранений диафрагмы при левосторонних ранениях в торакоабдоминальной области. Больным с нестабильной гемодинамикой или явлениями перитонита производили экстренную лапаротомию. Остальных больных наблюдали в течение 48 часов. При дестабилизации гемодиамики или появлении перитонита выполняли лапаротомию. Остальным пациентам через 48 часов предлагали диагностическую лапароскопию, игнорируя отсутствие проявлений ТАР. Из 81 пациента 13 пациентам выполнена лапаротомия, 68 – лапароскопия; 4 раны диафрагмы диагностированы при лапаротомии и 15 – при лапароскопии. Авторы отметили, что большое количество ранений диафрагмы найдено у стабильных больных с отсутствием явлений перитонита, а также что присутствие гемоторакса или пневмоторакса не влияет на частоту нахождения дефектов диафрагмы.
Liao CH, Hsu CP. et al. [24] внедряли в лечение «умеренно агрессивный протокол»: 17 больным с локализацией проникающих ран в торакоабдоминальной области и клинике, подозрительной на повреждение диафрагмы, выполняли 11 поисковых лапаротомий и 6 поисковых лапароскопий. Ранение диафрагмы обнаружили у 13 пациентов.
Ряд авторов считают, что для диагностики ранения диафрагмы предпочтительней торакоскопия [2, 26]. Nsakala L. [26], выполнив торакоскопию без раздельной вентиляции легких 32 пациентам с ранами в торакоабдоминальной области, обнаружил повреждения диафрагмы у 12 (37,5 %) пациентов. Алтыев Б.К., Шукуров Б.И. [2] считают показанным выполнение видеоторакоскопии при ранении в торакоабдоминальной области только при наличии достоверных признаков проникающего ранения (подкожная эмфизема, выхождение воздуха и органов из раны, гемо- и пневмоторакс).
В диагностике большое значение придается тщательной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Абакумов М.М. [1] предлагает при нахождении дефекта париетальной плевры и констатации проникающего характера ранения во время ревизии раны выполнять небольшую «атипичную торакотомию»: после расширения раны до 12-15 см  производить осмотр плевральной полости, диафрагмы, легкого и перикарда.
Таким образом, ранения диафрагмы при ТАР относятся к числу наиболее трудно диагностируемых повреждений [14]. Среди исследователей существует некоторый диапазон мнений о методике визуализации диафрагмы при подозрении на ТАР. Признанная всеми недостаточная эффективность неинвазивных методов диагностики и высокий риск оставления ранения диафрагмы делает необходимым продолжить внедрение методов внутриполостной эндоскопии в диагностику ранений диафрагмы. Трудно не согласится с мнением, что на сегодняшний день отсутствует единая оптимизированная тактика диагностики и хирургического лечения подобных больных [17]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несовпадение мнений исследователей относительно границ торакоабдоминальной области, отсутствие единого подхода к использованию инвазивных методик в диагностике повреждений диафрагмы свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований, направленных на уточнение границ торакоабдоминальной области и создание алгоритма выбора методики инвазивной хирургической диагностики ранений диафрагмы при локализации раны в торако-абдоминальной области. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Abakumov MM. Surgery for concomitant chest and abdominal wounds: 30-year experience. Tuberculosis and Lung Diseases. 2010; 87(11): 17-23. Russian (Абакумов М.М. Хирургия сочетанных ранений груди и живота: 30-летний опыт //Туберкулез и болезни легких. 2010. Т. 87, № 11. С. 17-23)
2.      Altyev BK, Shukurov BI, Kuchkarov OO. Choice of surgical treatment tactics for thoracoabdominal injuries. Bulletin of Urgent and Recovery Surgery. 2016; 1(1): 18-25. Russian (Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров О.О. Выбор тактики хирургического лечения торакоабдоминальных ранений //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016. Т. 1, № 1. С. 18-25)
3.      Ashimov ZI, Tuybaev EZ, Abdykalykov KO. Quality of health-surgery assistance in thoracoabdominal wounds. In the World of Scientific Discoveries. 2017; 9(2-2): 58-72. Russian (Ашимов Ж.И., Туйбаев Э.З., Абдыкалыков К.О. Качество медико-хирургической помощи при торакоабдоминальных ранениях //В мире научных открытий. 2017. Т. 9, № 2-2. С. 58-72)
4.      Danilov AM, Mikhaylov AP, Zemlyanoy VP. Diagnosis and surgical treatment of thoracoabdominal wounds. In: Proceedings of the XI Congress of Surgeons of the Russian Federation. Volgograd. 2011; 594 p. Russian (Данилов А.М., Михайлов А.П., Земляной В.П. Диагностика и хирургическое лечения торакоабдоминальных ранений //Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград, 2011. С. 594.)
5.      Zaytsev DA, Kukushkin AV. Thoracoscopy in verification of damage to the diaphragm in thoracoabdominal trauma. Jornal of Experimental and Clinical Surgery. 2011; 4(4): 705-709. Russian (Зайцев Д.А., Кукушкин А.В. Торакоскопия в верификации повреждения диафрагмы при торакоабдоминальной травме //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. 4, № 4. С. 705-709)
6.      Zvezdkina EA, Lesnyak VN, Belov MA, Kochanova MN. Facilities of helical CT in diagnostic of diaphragmatic injuries and its consequences. Clinical Practice. 2014; 17(1): 31-37. Russian (Звездкина Е.А., Лесняк В.Н., Белов М.А., Кочанова М.Н. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений диафрагмы и их последствий //Клиническая практика. 2014. № 1(17). С. 31-37)
7.      Kolkin YaG, Khatsko VV, Dudin AM, Atamanova LV, Vegner DV, Filakhtov DP et al. Program of diagnostic and treatment at complicated pathology of diaphragm. University Clinic. 2016; 12(2): 60-62. Russian (Колкин Я.Г., Хацко В.В., Дудин А.М., Атаманова Л.В., Вегнер Д.В., Филахтов Д.П. и др. Лечебно-диагностическое пособие при осложненной патологии диафрагмы //Университетская клиника. 2016. Т. 12, № 2. С. 60-62)
8.      Kukushkin AV. Thoracicoabdominal wounds. Bulletin of the Ivanovo Medical Academy. 2011; 16(1): 39-45. Russian (Кукушкин А.В. Торакоабдоминальные ранения //Вестник Ивановской медицинской академии. 2011. Т. 16, № 1. С. 39-45)
9.      Saganov VP, Khitrikheev VE, Dondokov BB. Analysis of treatment of heart and pericardial wounds. In: Proceedings of the international scientific conference dedicated to the 20th anniversary of Buryat State University. September 30 – October 1 2015, Ulan Ude. Publishing office of Buryat University, 2015; 208-210. Russian (Саганов В.П., Хитрихеев В.Е., Дондоков Б.Б. Анализ лечения ранений сердца и перикарда //Материалы международной научной конференции, посвященной 20-летию Бурятского государственного университета, 30 сентября – 1 октября, 2015 г., г. Улан-Удэ. Улан-Удэ: Изд-во Бурятского университета, 2015. С. 208-210)
10.    Sigua BV. Surgical tactics in thoracoabdominal wounds with liver damage. Moscow Surgical Journal. 2014; 39(5): 29-32. Russian (Сигуа Б.В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени //Московский хирургический журнал. 2014. № 5(39). С. 29-32)
11.    Sidorov MA, Fedorovtsev VA, Fedaev AA, Desyatnikova IB, Ivanova AA. Transdiaphragmatic approach in case of thoracoabdominal wounds. Journal MediAl. 2014; 1(11): 9-10. Russian (Сидоров М.А., Федоровцев В.А., Федаев А.А., Десятникова И.Б., Иванова А.А. Трансдиафрагмальный доступ при торакоабдоминальных ранениях //Журнал МедиАль. 2014. № 1(11). С. 9-10)
12.    Topchiev MA, Plekhanov VI, Kolegova AS, Alibekov RS. Treatment of thoracoabdominal wounds. Acta Biomedica Scientifica. 2011; (4-2): 194-196. Russian (Топчиев М.А., Плеханов В.И., Колегова А.С., Алибеков Р.С. Лечение торакоабдоминальных ранений //Acta Biomedica Scientifica. 2011. № 4-2. С. 194-196)
13.    Ukhanov AP, Gadzhiev ShA. Application of endovideosurgical methods in diagnosis and treatment of diaphragmatic lesions. Endoscopic Surgery. 2011; 17(5): 9-13. Russian (Уханов А.П., Гаджиев Ш.А. Использование эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении повреждений диафрагмы //Эндоскопическая хирургия. 2011. Т. 17, № 5. С. 9-13)
14.    Shcherbuk YuA, Bagnenko SF, Tulupov AN. Thoracoabdominal wounds, accompanied by shock. SPb.: LLC «Firma «Stiks», 2007; 363 p. Russian (Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Торакоабдоминальные ранения, сопровождающиеся шоком. СПб.: ООО «Фирма «Стикс», 2007. 363 с.)
15.    Radjou AN, Balliga DK, Uthrapathy M, Pal R, Mahajan P. Injury to the diaphragm: Our experience in Union Head quarters Hospital. Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2013; 3(4): 256-261
16.    D’Souza N, Bruce JL, Clarke DL, Laing GL. Laparoscopy for occult left-sided diaphragm injury following penetrating thoracoabdominal trauma is both diagnostic and therapeutic. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2016; 26(1): 5-8
17.    Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, Rowell SE, Watters JM, Schreiber MA. Traumatic diaphragmatic injury in the American College of Surgeons National Trauma Data Bank: a new examination of a rare diagnosis. Am. J. Surg. 2015; 209(5): 864-869
18.    Fente BG, Nwagwu CC, Ogulu BN, Orukari GI, Okere EO, Miss Ouserigha O.E. Management of a severe thoracoabdominal injury from motorized sawing machine in a temporary semi-urban university teaching hospital: a case report. Niger. J. Med. 2012; 21(2): 246-248
19.    Gao JM, Du DY, Li H, Liu CP, Liang SY, Xiao Q et al. Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries: difference between penetrating and blunt injuries. Traumatol. 2015; 18(1): 21-26
20.    İlhan M, Bulakçı M, Bademler S, Gök AF, Azamat İF, Ertekin C. The diagnostic efficacy of computed tomography in detecting diaphragmatic injury secondary to thoracoabdominal penetrating traumas: a comparison with diagnostic laparoscopy. Ulus. Travma. Acil. Cerrahi. Derg. 2015; 21(6): 484-490
21.    Ilhan M, Gök AF, Bademler S, Cücük ÖC, Soytaş Y, Yanar HT. Comparison of single incision and multi incision diagnostic laparoscopy on evaluation of diaphragmatic status after left thoracoabdominal penetrating stab wounds. J. Minim. Access. Surg. 2017; 13(1): 13-17
22.    Kones O, Akarsu C, Dogan H, Okuturlar Y, Dural AC, Karabulut M et al. Is non-operative approach applicable for penetrating injuries of the left thoraco-abdominal region. Turk. J. Emerg. Med. 2016; 16: 22-25
23.    Koto MZ, Mosai F, Matsevych OY. The use of laparoscopy in managing penetrating thoracoabdominal in juries in Africa: 83 cases reviewed. S. Afr. J. Surg. 2017; 55(2): 60
24.    Liao CH, Hsu CP, Kuo IM, Ooyang CH, Wang SY, Huang JF et al. Factors affecting outcomes in penetrating diaphragmatic trauma. Int. J. Surg. 2013; 11(6): 492-495
25.    Mjoli M, Oosthuizen G, Clarke D, MadibaT. Laparoscopy in the diagnosis and repair of diaphragmatic injuries in left-sided penetrating thoracoabdominal trauma: laparoscopy in trauma. Surg. Endosc. 2015; 29: 747-752
26.    Nsakala L. Evaluation of thoracoscopy in the diagnosis of diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma without lung deflation at DR George Mukhari academic hospital. S. Afr. J. Surg. 2017; 55(2): 62-63
27.    Rivaben JH, Junoir RS, Neto VD, Booter M, Goncalves R. Natural history of extensive diaphragmatic injury on the right side: experimental study in rats. Col. Bras. Cir. 2014; 41(4): 267-271
28.    Shatney CH, Sensaki K, Morgan L. The natural history of stab wounds of the diaphragm: implications for a new management scheme for patients with penetrating thoracoabdominal trauma. Am. Surg. 2003; 69: 508-513
29.    Thiam O, Konate I, Gueye ML, Toure AO, Seck M, Cisse M et al. Traumatic diaphragmatic injuries: epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects. Springerplus. 2016; 5(1): 1614
30.    Turmak M, Deniz MA, Özmen CA, Aslan A. Evaluation of the multi-slice computed tomography outcomes in diaphragmatic injuries related to penetrating and blunt trauma. Clin. Imaging. 2018; 47: 65-73
31.    Yücel M, Özpek A, Tolan HK, Başak F, Baş G, Ünal E et al. Importance of diagnostic laparoscopy in the assessment of the diaphragm after left thoracoabdominal stab wound: a prospective cohort study. Ulus. Travma. Acil. Cerrahi. Derg. 2017; 23(2): 107-111
32.    Yucel M, Bas G, Kulali F, Unal E, Ozpek A, Basak F et al. Evaluation of diaphragm in penetrating left thoracoabdominal stab injuries: the role of multislice computed tomography. Injury. 2015; 46(9): 1734-1737

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

ХитоПран второго поколения — Наполи

ХитоПран® с коллагеназой

Биопластический материал с протеолитическим действием. Для очищения и заживления ран:

— ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней

— трофических язв, в том числе на фоне диабета

— пролежней

— отморожений

— неглубоких травматических и длительно незаживающих ран

 

Показания к применению:

Местное лечение (очищение) ран с участками некротизированных тканей, гнойно-некротических налетов. Предотвращение формирования грубых келоидных рубцов.

Противопоказания:

Проникающие раны, гнойные, фибринозные, обильно экссудирующие и кровоточащие раны.

ХитоПран^® с трипсином

Биопластический материал с протеолитическим действием

Для очищения и заживления ран:

— ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней

— трофических язв, в том числе на фоне диабета

— пролежней

— отморожений

— неглубоких травматических и длительно незаживающих ран

 

Показания к применению:

Местное лечение (очищение) ран с участками некротизированных тканей, гнойно-некротических налетов.

 

Противопоказания:

Проникающие раны, гнойные, фибринозные, обильно экссудирующие и кровоточащие раны.

 

ХитоПран^® с коллагеном

Для эстетического заживления ран без формирования келоидных рубцов:

— ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней

— трофических язв

— пролежней

— неглубоких травматических и длительно незаживающих ран

— закрытия донорских участков

— в косметологии (после глубокого лазерного и химического пилинга)

 

Показания к применению:

Местное лечение неглубоких гранулирующих ран для предотвращения формирования грубых келоидных рубцов: ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней, трофических язв, пролежней, неглубоких травматических ран, отморожений, длительно незаживающих ран. Для закрытия донорских участков. В косметологии после глубокого лазерного и химического пилинга.

 

Противопоказания:

Инфицированные, глубокие, обильно экссудирующие и кровоточащие раны, гнойно-некротические раны.

 ХитоПран® с полипренолами

Для заживления ран:

— ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней

— трофических язв

— пролежней

— неглубоких травматических и длительно незаживающих ран

— закрытия донорских участков

Показания к применению:

Местное лечение неглубоких гранулирующих ран: ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней, трофических язв, пролежней, неглубоких травматических ран, отморожений, длительно незаживающих ран. Для закрытия донорских участков.

Противопоказания:

Инфицированные, глубокие, обильно экссудирующие и кровоточащие раны, гнойно-некротические раны.

ХитоПран с ципрофлоксацином

Биопластический материал с антибактериальным действием. Для лечения ран с риском вторичного инфицирования:

— ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней

— трофических язв

— пролежней

— неглубоких травматических и длительно незаживающих ран

Для временного закрытия ожоговых ран ΙΙΙб степени после хирургической обработки с целью подготовки к аутодермопластике и закрытия донорских участков.

Показания к применению:

Местное лечение неглубоких гранулирующих ран, склонных к вторичному инфицированию: ожогов ΙΙ- ΙΙΙа степеней, трофических язв, пролежней, не глубоких травматических ран, отморожений, длительно незаживающих ран.

Для временного закрытия ожоговых ран ΙΙΙб степени после хирургической обработки с целью подготовки к аутодермопластике и закрытия донорских участков.

Противопоказания:

Глубокие, обильно экссудирующие и кровоточащие раны, гнойно-некротические раны. С осторожностью у детей и подростков до 15 лет, при беременности и в период лактации.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

2627282930  

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

проникающих ранений | BMUS: Бремя заболеваний опорно-двигательного в Соединенных Штатах

Проникающая травма — это повреждение, вызванное проникновением постороннего предмета в кожу, которое повреждает подлежащие ткани и приводит к открытой ране. Наиболее частые причины таких травм — огнестрельные, взрывные и колотые ранения. В зависимости от степени тяжести это может быть колотая рана (острый предмет протыкает кожу и образует небольшое отверстие, не попадая в полость тела, например укус), проникающая рана (острый предмет протыкает кожу, образуя единую открытую рану. , И входит в ткань или полость тела, например, ножевой удар), или перфорирующую рану (объект полностью проходит через тело, имея как входную, так и выходную рану, например огнестрельное ранение).

Наиболее частыми причинами проникающих травм в США являются огнестрельные и ножевые ранения. Одно недавнее исследование показало, что примерно 40% убийств и 16% самоубийств с применением огнестрельного оружия связаны с травмами туловища. Еще в 2003 году США были лидерами по количеству смертей, связанных с огнестрельным оружием, во всех экономически развитых странах.

Исследование, проведенное в 2010 году с участием 157 045 пациентов с травмами в 125 травматологических центрах США, показало, что частота проникающих травм значительно ниже, чем при тупых травмах. Всего 6.4% всех ранений составили огнестрельные ранения, а 1,5% — ножевые ранения. Тем не менее, существуют значительные географические различия и расовые различия в частоте проникающих травм. В исследовании, проведенном в Лос-Анджелесе с участием 12 254 пациентов с травмами, 24% пациентов, прошедших лечение, перенесли проникающую травму. В аналогичном исследовании, проведенном в Лос-Анджелесе, проникающие травмы составили 20,4% случаев травм, но привели к 50% всех смертей от травм, большинство из которых были вызваны огнестрельными ранениями. Следовательно, точная частота проникающих ранений грудной клетки варьируется в зависимости от городской среды и характера обзора.В целом опубликованные результаты показывают, что проникающие ранения грудной клетки составляют от 1% до 13% поступлений с травмами, а острое обследование требуется в 5-15% случаев; исследование требуется у 15–30% пациентов с нестабильностью или подозрением на активное кровотечение.

Демография

Хотя посещения больниц и отделений неотложной помощи по поводу проникающих ранений составляют небольшую долю от общего числа посещений (<1%), в 2013 году было выписано 76 000 из больниц и 290 400 обращений в отделения неотложной помощи (ED) с внешней причиной травм, определенной как нападение с применением огнестрельного оружия и взрывчатых веществ , или режущий / колющий инструмент.Режущие / колющие инструменты были идентифицированы примерно для двух третей травм (45 500 выписок из больниц и 19 300 обращений в отделение неотложной помощи). В большинстве остальных случаев причина была связана с огнестрельным оружием. (Справочная таблица 5B.7.1 PDF CSV)

Мужчины составляли большинство лиц с проникающими ранениями, особенно от огнестрельного оружия (88%) и взрывчатых веществ (80-85%). Две трети проникающих ранений (66–67%) приходятся на лиц в возрасте 18–44 лет, хотя эта возрастная группа составляет 36% населения.У жителей Южного региона процент проникающих ранений несколько выше, чем у представителей его населения. (Справочная таблица 5B.7.1 PDF CSV)

Если посмотреть на пятилетнюю тенденцию проникающих ранений по признаку расы, видно, что чернокожие иностранцы не имеют большей доли ранений от огнестрельного оружия, чем ожидалось для доли населения, но лишь немного выше доля травм, причиненных взрывчатыми веществами или режущими / колющими инструментами. (Справочная таблица 5B.7.3 PDF CSV)

Экономическое бремя

Больничные сборы для лечения травм от огнестрельного оружия ($ 102300) и взрывчатых веществ ($ 12600) гораздо выше, в среднем, чем стоимость всех травм опорно или всех больничных разрядах.Средняя плата за колотые ранения (35 400 долларов США) ниже, чем за другие причины пребывания в больнице. В целом в 2013 году расходы на лечение проникающих ранений составили 4,8 миллиона долларов США. (Справочная таблица 5B.7.2 PDF CSV)

различных видов непроникающих ран

Порезы обычно требуют базового ухода за раной, включая очищение и наложение повязок.

По мере того, как люди занимаются повседневной деятельностью, они могут столкнуться с различными типами ран, которые требуют индивидуального ухода за ранами. . Некоторые из них более серьезны, проникают глубоко в слои кожи и требуют тщательного ухода; однако большинство ран являются поверхностными, затрагивая только внешние слои дермы. Последний тип обычно называют непроникающими ранами. Узнайте об этих распространенных типах ран, чтобы подготовиться к консультации с врачом о правильном методе лечения:

Ранения непроникающие

Непроникающие раны часто возникают из-за трения о кожу, которое не приводит к разрыву внешнего слоя дермы.Они также могут включать травмы, вызванные тупой травмой. К наиболее распространенным типам непроникающих ран относятся:

Разрывы возникают, когда ткань разрывается или разрезается. Уход за раной включает очистку пораженного участка для удаления посторонних материалов и сгустков крови. Пораженный участок также может нуждаться в очистке и орошении. Согласно American Family Physician , в зависимости от тяжести раны ее можно закрыть с помощью швов, скоб, закрывающих повязок для кожи или других методов.Затем накладываются стерильные повязки на раны, чтобы обеспечить влажную и безопасную среду заживления.

Ссадины — соскоб с внешнего слоя кожи. Примером такого рода ран является ожог первой степени. Надлежащая техника ухода за этим типом повреждения кожи включает очистку области от посторонних предметов, а затем наложение основных повязок с нанесением местной мази с антибиотиком, чтобы помочь предотвратить раневую инфекцию .

Ушибы проявляются в виде опухших синяков и возникают из-за скопления крови под кожей.Часто они возникают в результате сильного удара по коже, при котором внешний слой дермы остается неповрежденным — как правило, на коже нет разрывов или порезов, оставляющих открытую рану. Хотя особой потребности в для ухода за ранами нет, их следует оценить в клинических условиях, чтобы убедиться, что не было нанесено более серьезных или внутренних повреждений.

Обладая базовыми знаниями о типах непроникающих ран, вы можете вместе со своим врачом принять обоснованное решение о правильных методах ухода за ранами для вашей конкретной ситуации.

Если ваша рана достаточно серьезна для перевязок для усовершенствованного ухода за раной, мы надеемся, что вы попросите своего врача заказать расходные материалы в Advanced Tissue.

emDOCs.net — Обучение неотложной медицинеПроникающие раны в отделении неотложной помощи: рекомендации по ведению — emDOCs.net

Авторы: Даррен Катберт, доктор медицины, магистр здравоохранения (врач-резидент в больнице Университета Рутгерса Роберта Вуда Джонсона) и Джошуа Бучер, доктор медицины (лечащий врач больницы Университета Рутгерса Роберта Вуда Джонсона) // Под редакцией: Эрика Саймон, доктор медицинских наук, Массачусетс (@E_M_Simon) и Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM, лечащий врач, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Врачи скорой помощи регулярно сталкиваются с проникающими травмами.Помимо протоколов экстренной помощи при травмах, оценка пациента с проникающей раной требует тщательного обдумывания и тщательного обследования. Если вы давно не изучили основы, давайте уделим минуту, чтобы проработать несколько случаев и обсудить жемчужины и подводные камни для лечения проникающих ран.

Случай I: 69-летний мужчина в состоянии алкогольного опьянения поступил через службу неотложной помощи с проникающей раной на шее. Пациент не испытывает очевидного беспокойства.Четко разговаривая с комнатой, он сообщает об ограблении, совершенном неизвестным нападавшим, и о необычном ножевом ранении в его шею. При осмотре слышен звук дыхания с обеих сторон. Его пульсы равны и скачкообразны, а его начальные показатели жизнедеятельности находятся в пределах нормы. Вторичный осмотр примечателен поверхностным разрывом 3 см на боковой поверхности левой шеи, локализованным в зоне II. Нет свидетельств быстро разрастающейся гематомы или пульсирующего кровотечения. Нарушения платизмы нет.

Случай II: 20-летняя женщина поступает в травматологический отсек с интубацией, вентиляцией и седативным действием. Служба скорой помощи прибывает на место происшествия и обнаруживает, что молодые женщины страдают потливостью, дыхательной недостаточностью и залиты кровью. Держась за грудь, она сообщила, что ее жених нанес ей ножевое ранение в верхней части живота. Учитывая внешний вид пациента, служба неотложной помощи провела интубацию на месте. Осмотр отделения неотложной помощи выявил ослабление дыхательных звуков слева. Была выполнена трубочная торакостомия и начата реанимация (2U PRBC), однако у пациента сохранялась тахикардия и гипотензия.

Случай III: Во время ранней утренней смены вам позвонили по телефону и рассказали о пациенте, идущем с места происшествия: 32-летнем мужчине, вступившем в ссору с мачете; интубирован на месте происшествия вследствие измененного психического статуса, ран, локализованных на голове и левой верхней конечности. По прибытии первичное и вторичное обследование выявили гемодинамически стабильного мужчины с зияющей раной 7 см, локализованной в задней части затылка (гемостатическая), и зияющей раной 3 см, локализованной на левом предплечье (гемостатическая).

Случай IV: Мужчина 21 года поступил в отделение неотложной помощи с основной жалобой на травмы шеи и подмышки. Пациент, не испытывающий острого стресса, говорит четкими фразами, подробно описывая свое недавнее падение на пистолет для гвоздей с последующим выстрелом из пистолета и травмой шеи и груди. Поскольку он «чувствовал себя хорошо», пациент сообщает, что перед обращением за лечением удалил два ногтя. Первичные и вторичные осмотры отделения неотложной помощи важны для колотых ран передней средней линии шеи (зона III) и левой средней подмышечной линии на уровне Т4.Крепитация отмечается при пальпации левой передней грудной стенки.

Давайте перейдем к обзору основных принципов, прежде чем рассматривать наши случаи:

Головка

Первоначальный подход к проникающим ранениям головы основан на достижении гемостаза . После обработки проходимости дыхательных путей и дыхания у пациента с травмой головы следует оказывать прямое давление на любую активно кровоточащую рану, поскольку эти травмы (особенно травмы черепа с высокой степенью сосудистости) могут привести к нестабильности гемодинамики. ¹ Если гемостаз не достигается после приложения прямого давления, специалисты рекомендуют местную инфильтрацию раны лидокаином с адреналином или наложение, наложение швов или пережатие явно поврежденных сосудов. ¹

Большинству пациентов с травмой головы потребуется расширенная визуализация, чтобы исключить внутричерепную патологию и инородные тела. ^1-3 Если нет признаков инородного тела или лежащего в основе вдавленного перелома черепа, тщательно промойте раны, исследуйте основание и удалите любой органический материал. ^1,2 Если галеа поражена, следует рассмотреть возможность восстановления, поскольку невыполнение этого может привести к дефициту лобных мышц (выражение лица). ¹

Лицо

У пациентов с проникающей травмой лица Важнейшее значение имеет лечение проходимости дыхательных путей . Во время обследования обращайте пристальное внимание на изменения голоса и тахипноэ, а также оценивайте цианоз, поскольку они являются предвестниками нарушения дыхательных путей и дыхательной недостаточности. ¹ Переломы лица и активное кровотечение в ротоглотку затрудняют выполнение эндотрахеальной интубации, поэтому рекомендуется подготовка оборудования (буж или хирургический комплект для дыхательных путей). Компьютерная томография головы, лицевых костей и шеи может потребоваться для оценки основных травм лица и окружающих структур головы и шеи. ¹ Для пронзенных предметов часто требуется госпитализация для хирургического вмешательства, мониторинга и введения антибиотиков широкого спектра действия. ¹

Шея

Пациентам с травмой шеи, у которых имеются признаки респираторной недостаточности, такие как стридор , расширяющаяся гематома, пульсирующее артериальное кровотечение, шум / дрожь или измененное психическое состояние, следует срочно интубировать . ^1,2 После достижения окончательной проходимости дыхательных путей будьте готовы к обращению: Обескровливание является наиболее частой причиной смерти в этой популяции пациентов. ¹ Подумайте о том, чтобы поместить пациента с проникающей травмой шеи в положение Тренделенбурга, чтобы предотвратить воздушную эмболию, одновременно обрабатывая все активно кровоточащие раны прямым давлением (осторожно, поскольку чрезмерное усилие может перекрыть сонные артерии). ¹ Хотя рандомизированные контролируемые испытания при проникающей травме шеи отсутствуют, гемостатические повязки, включая QuikClot, Combat Gauze и HemCon, обычно используются в отделениях неотложной помощи и продемонстрировали эффективность в достижении гемостаза в условиях опасного для жизни кровотечения. . ¹ В отделении неотложной помощи не рекомендуется зажимать сосуды шеи, так как анатомические структуры трудно идентифицировать при визуальном осмотре, и зондирование раны шеи не рекомендуется. ^1,3 Если активное кровотечение продолжается, несмотря на прямое давление и использование гемостатической повязки, рассмотрите возможность механической тампонады с катетером Фолея: введите катетер в тракт раны и надуйте его, пока кровотечение не прекратится. ^1,2 Если эти попытки не увенчались успехом, требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Исторически сложилось так, что окончательное лечение ран шеи основано на осмотре пациента и классификации зон (см. Рис. 1). Пациентам, страдающим геморрагическим шоком, обструкцией дыхательных путей, выделениями воздуха из раны, активным пульсирующим кровотоком, массивным кровохарканьем и неконтролируемым кровотечением (тяжелые признаки травмы шеи), независимо от классификации зон, требуется хирургическое обследование и лечение. ¹ Гемодинамически нестабильным пациентам с травмой зоны I может потребоваться торакотомия при ЭД. ¹

• Зона I => от грудины до перстневидного хряща
  • КТ-ангиография, эндоскопия и бронхоскопия показаны для оценки. ^1,2,5
    • Примечание: подозрение на гемоторакс или пневмоторакс у пациентов с одышкой или отсутствием звуков дыхания (20% пациентов с проникающей травмой шеи при дальнейшем обследовании имеют пневмоторакс или гемоторакс ¹ ).
  • Зона II => перстневидный хрящ до угла нижней челюсти
    • Нарушение платизмы требует хирургического вмешательства. ¹
  • Зона III => угол нижней челюсти и выше
    • КТ-ангиография и эндоскопия показаны для оценки. ^1,2,5

Примечание. Важно отметить, что травмы пищевода случаются почти у 9% пациентов с проникающей травмой шеи. Поскольку чувствительность КТ в выявлении раннего поражения пищевода составляет 53%, у ⁶ пациентов с перфорацией пищевода чаще всего развивается сепсис, вторичный по отношению к медиастиниту. ¹ Если есть опасения по поводу перфорации пищевода: начните терапию антибиотиками, обратитесь за консультацией к хирургу и выполните эзофагографию с водорастворимым контрастным веществом. ¹

Шейный воротник может помешать адекватному обследованию и стабилизации пациента с проникающей травмой шеи. Поскольку травмы позвоночника и спинного мозга при изолированной проникающей травме шеи редки, текущие рекомендации не рекомендуют иммобилизацию шейного отдела позвоночника. ^1,5

Грудь

Травма грудной клетки является третьей по значимости причиной смерти в результате травм в США. ² Повреждение сердца или крупных сосудов следует предполагать у всех пациентов с травмой, локализованной в «сердечном боксе», то есть в области, граничащей с вырезом грудины, двусторонними сосками и мечевидным отростком. Пациенты, перенесшие проникающую травму в этом анатомическом месте, могут пострадать от повреждения правого желудочка (большей части структуры переднего средостения) и последующей тампонады или обескровливания. ^1-3 При осмотре наиболее надежным признаком развития физиологии тампонады является суженное пульсовое давление (триада Бека присутствует в <10% случаев). ¹

FAST — полезный инструмент для оценки повреждения сердца и тампонады. Пациентам с тампонадой вторичной травмы сердца может потребоваться экстренный перикардиоцентез перед оперативным вмешательством. ¹ Лицам с гемодинамической нестабильностью или отсутствием пульса после оценки ЭД часто проводят экстренную торакотомию. ¹

Проникающая травма грудной клетки, поражающая плевру, также может привести к пневмотораксу или гемотораксу . ^1,2,4 Пневмоторакс следует предполагать у пациентов со значительной подкожной эмфиземой при осмотре. ^1,2,7 EFAST может быстро определить наличие пневмоторакса или гемоторакса. ¹ Всем пациентам с признаками физиологии напряжения (гипотония, гипоксия, отсутствие звуков дыхания и девиация трахеи) следует пройти декомпрессию иглой и последующую торакостомию. ¹ Всем пациентам с выявленным гемотораксом требуется торакостомия, чтобы избежать последствий фиброза и эмпиемы. ¹ Непосредственным показанием к хирургическому вмешательству (по сравнению с торакотомией ED) при гемотораксе является выделение более 1500 мл крови при первоначальной установке дренажной трубки или постоянный дренаж не менее 150-200 мл кровь в течение более 2 часов после установки плевральной дренажной трубки . ^1,7

Живот

Гемодинамически нестабильным пациентам с проникающей травмой живота или пациентам с явным потрошениями требуется исследовательская лапаротомия . ¹ Гемодинамически стабильные пациенты с положительным результатом FAST подходят для расширенной визуализации (КТ). Если есть вопросы относительно фасциального проникновения, исследование раны у постели больного должно проводиться только специалистом (хирургом-травматологом). ^1,2

Конечности

Подобно кровотечению из других анатомических участков, начальное лечение травмы конечности концентрируется на гемостазе путем наложения прямого давления или перевязок. ¹ Применение жгута следует рассматривать в случае опасного для жизни кровотечения. ¹ В этой популяции пациентов вторичное обследование должно быть сосредоточено на оценке повреждения сосудистых, неврологических и скелетно-мышечных структур. ¹ Как и травмы шеи, проникающие травмы конечностей требуют внимания к твердым и мягким признакам (рис. 2). ¹ Серьезными признаками, требующими хирургического вмешательства, являются отсутствие или ослабление пульса, очевидное артериальное кровотечение, расширяющаяся гематома или пульсирующее кровотечение, слышимый шум, пальпируемый трепет или дистальная ишемия . ¹ Мягкие признаки, требующие дополнительной диагностической оценки, включают небольшие гематомы, повреждение нерва, необъяснимую гипотензию, кровотечение в анамнезе, повреждение проксимальных отделов сосудов без гипотензии и сложный перелом. ¹ Как и при травмах шеи, избегайте пережатия сосудов конечностей, так как это вмешательство сопряжено с высоким риском повреждения артерий или нервов. ¹

Заключительные слова

Важно проводить тщательное вторичное обследование всех пациентов с проникающими ранениями.Раны, скрытые в кожных складках, подмышечной впадине или затылке, легко не заметить. Все пронзенные предметы, которые остаются на месте по прибытии в ED, не следует удалять , а лучше стабилизировать. ^1,4

Как следует вести пациентов в таких случаях?

Случай I: Пациент стабилен и не требует экстренного хирургического вмешательства, так как его рана расположена в зоне II и не нарушает платизму. Скорее всего, ему предстоит пройти расширенную визуализацию, учитывая его интоксикацию.

Случай II: Пациентка должна быть доставлена ​​в операционную для диагностической лапаротомии, так как у нее сохраняется артериальная гипотензия, несмотря на реанимацию.

Случай III: Пациент гемодинамически стабилен с зияющими кровоостанавливающими ранами черепа и предплечья. Учитывая его измененное психическое состояние и отсутствие аномалий показателей жизнедеятельности, следует предполагать повышение ВЧД: изголовье кровати поднято на 30 °, гипервентиляция до pCO2 35, и 3% NS введено (+/- маннитол вводится согласно политике учреждения или по согласованию травматологическая хирургия / нейрохирургия).КТ впоследствии выявила большую эпидуральную гематому со смещением средней линии на 3 мм.

Случай IV: Рентген грудной клетки пациента показал подкожную эмфизему, а КТ грудной клетки выявила значительную подкожную эмфизему с большим апикальным пневмотораксом. Был установлен левосторонний грудной зонд, и пациент был госпитализирован для дальнейшего обследования с помощью бронхоскопии и EGD.

Сводка

• Ведение пациента с проникающей травмой начинается с обращения к ABC.
• Первым шагом в борьбе с активным кровотечением является приложение прямого давления.
• Пациентам с ранами головы обычно проводят расширенную визуализацию, чтобы исключить инородное тело и лежащую в основе травму.
• Геморрагический шок, обструкция дыхательных путей, выделения воздуха из раны, активный пульсирующий кровоток, массивное кровохарканье и неконтролируемое кровотечение у пациентов с травмами шеи требуют немедленного хирургического вмешательства.
• Предположить повреждение сердца и магистрального сосуда у всех пациентов с травмой сердечного бокса.
• Гемодинамически нестабильным пациентам с травмой живота требуется оперативное вмешательство.
• Пациентам с проникающими повреждениями конечностей с отсутствием или уменьшением пульса , явным артериальным кровотечением, расширяющейся гематомой или пульсирующим кровотечением, слышимым шумом, пальпируемым трепетом или дистальной ишемией требуется оперативное вмешательство.

Ссылки / Дополнительная литература

1. Тинтиналли, Дж.Э., Стапчинский, О.Дж., Ма, Д.М., Меклер, Г.Д., Клайн, Д.М. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие, 8 ^th www.accessmedicine.com. 2015.
2. LoCicero, J., Mattox, K.L. Эпидемиология травм грудной клетки. Хирургические клиники Северной Америки. 69 (1): 15-9. 1989. PMID: 2911786.
3. Сорманн П., Вутцлер С., Соммер К., Марци И., Люстенбергер Т., Валчер Ф. Огнестрельные и ножевые ранения: диагностика и лечение в отделении неотложной помощи. Неотложная и спасательная медицина.2 (1-9). 2016. DOI: 10.1007 / s10049-016-0162-9
4. Дайя, Н.П., Liversage, H.L. Проникающие ножевые ранения лица. Европа ЧВК. 2004. 59 (2): 55-59. PMID: 15181702.
5. White, C.C., Domeier, R.M., Millin, M.G. Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи и Комитет американских хирургов по травмам. Меры предосторожности EMS для позвоночника и использование длинного щита. Доступно по адресу: http://www.naemsp.org/Documents/Position%20Papers/EMS%20Spinal%20Precautions%20and%20the%20Use%20of%20the%20Long%20Backboard_Resource%20Document.pdf
6. Ботвелл Н. Неотложная помощь при травме глотки и пищевода. Ч 30. ​​Министерство обороны. Отоларингология / Хирургия головы и шеи Помощь раненым в ходе операций «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода». Армейский институт Бордена.
7. Mowery, N.T., Gunter O.L., Collier, B.R., Diaz, J.J. Гемоторакс и скрытый пневмоторакс; Управление. Журнал травм. 2011. февраль; 70 (2): 510-8. Доступно по адресу: https://www.east.org/education/practice-management-guidelines/hemothorax-and-occult-pneumothorax,-management-of

Проникающая травма живота: основы практики, история вопроса, анатомия

Автор

Патрик Оффнер, доктор медицины, магистр здравоохранения Заведующий отделением интенсивной хирургической терапии, отделение хирургии, травматологическая служба, Центральная больница Святого Антония

Патрик Оффнер, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж Хирурги, Медицинское общество Колорадо, Западная хирургическая ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Кэти Джо Стэнтон-Макси, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, Медицинский факультет Университета Индианы

Кэти Джо Стэнтон-Макси, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha

Раскрытие информации: не раскрывать .

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации истории медицины, Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Королевское медицинское общество, Восточная ассоциация хирургии травм, Ассоциация академической хирургии, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Юго-западный хирургический конгресс, Медицинское общество дикой природы

раскрыть.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, заместитель председателя AGAF и профессор отделения хирургии отделения гастроинтестинальной медицины, профессор отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургических исследований хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен; Член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Член Королевского медицинского общества

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов. , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Рой Алсон, доктор медицины, доктор философии, FACEP, FAAEM Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы университета Уэйк Форест; Медицинский директор скорой медицинской помощи округа Форсайт; Заместитель медицинского советника отделения скорой медицинской помощи в Северной Каролине; Заместитель медицинского директора, North Carolina Baptist AirCare

Рой Алсон, доктор медицинских наук, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Ассоциация врачей авиации, Американская академия экстренной медицины, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская медицинская ассоциация, Национальная ассоциация врачей скорой помощи, Северная Каролина. Общество, Общество академической неотложной медицины и Всемирная ассоциация медицины катастроф и неотложных состояний

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Alfred B Cheng, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Нью-Йоркский университет, Медицинский центр Bellevue

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрнест Данн, директор программы MD , ординатура хирургии, отделение хирургии, система здравоохранения методистов, Даллас

Эрнест Данн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации академической хирургии, Общества интенсивной терапии и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Марк Хиршон, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры неотложной медицины, Школа медицины Университета Мэриленда

Джон Марк Хиршон, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской ассоциации общественного здравоохранения и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Льюис Дж. Каплан, доктор медицинских наук, FACS, FCCM, FCCP Директор, SICU и стипендия хирургической интенсивной терапии, доцент кафедры хирургии, отделение травм, интенсивной хирургической помощи и неотложной хирургической помощи, Медицинская школа Йельского университета

Льюис Дж. Каплан, доктор медицины, FACS, FCCM, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Ассоциации академической хирургии, Ассоциации хирургического образования, Медицинского общества штата Коннектикут, Восточного Ассоциация хирургии травм, Международное общество травматологической анестезии и интенсивной терапии, Общество по улучшению управления кровью, Общество интенсивной терапии и Общество хирургических инфекций

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрик Л. Легом, доктор медицины Начальник отделения неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

Эрик Л. Легом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров резидентуры неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Заместитель начальника штаба, начальник ожоговой хирургии, Больница Шрайнерс Бернс; Доцент кафедры хирургии отделения травм и ожогов Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ожоговой ассоциации и Американского колледжа хирургов

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Paul A Testa, MD, JD, MPH Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета

Paul A Testa, MD, JD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины и Американского колледжа врачей неотложной помощи

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Колотые раны: Первая помощь — Mayo Clinic

Колотая рана, например, от наступления на гвоздь, обычно не вызывает сильного кровотечения. Но эти раны часто бывают глубокими и могут быть опасными из-за риска инфицирования.

Для ухода за колотой раной:

1. Вымойте руки. Это помогает предотвратить заражение.
2. Остановить кровотечение. Слегка надавите чистой повязкой или тканью.
3. Очистите рану. Промойте рану чистой водой в течение 5–10 минут. Если в ране осталась грязь или мусор, аккуратно сотрите ее мочалкой. Обратитесь к врачу, если не можете удалить всю грязь или мусор.

4. Примените антибиотик. Нанесите тонкий слой крема или мази с антибиотиком (Неоспорин, Полиспорин). Первые два дня снова промойте пораженный участок и повторно нанесите антибиотик при смене повязки.

   Некоторые ингредиенты некоторых мазей могут вызывать у некоторых людей легкую сыпь.При появлении сыпи прекратите использование продукта и обратитесь за медицинской помощью.

5. Закройте рану. Бинты помогают сохранить рану чистой.
6. Сменить повязку. Делайте это ежедневно или всякий раз, когда повязка намокнет или станет грязной.
7. Следите за признаками инфекции. Обратитесь к врачу, если рана не заживает или вы заметили распространяющееся покраснение, усиливающуюся боль, гной, отек или жар.

Немедленно обратиться за медицинской помощью

Немедленно обратиться за медицинской помощью, если рана:

• Продолжает кровотечение через несколько минут прямого давления
• Является результатом укуса животного или человека
• Глубоко и грязно
• Вызвано металлическим предметом
• Глубоко и до головы, шеи, мошонки, груди или живота
• Над стыком и может быть глубоким

Если травмированному человеку не делали прививку от столбняка в течение последних пяти лет и рана глубокая или грязная, ваш врач может порекомендовать ревакцинацию.Раненому следует сделать повторную инъекцию в течение 48 часов после травмы.

Если рана была нанесена кошкой или собакой, постарайтесь подтвердить, что вакцина против бешенства сделана в последний раз. Если это было вызвано диким животным, посоветуйтесь со своим врачом о том, какие животные наиболее подвержены бешенству.

15 августа 2019 г. Показать ссылки

1. Колотые раны. Американский колледж врачей скорой помощи. http://www.emergencycareforyou.org/emergency-101/puncture-wounds/.Доступ 10 июля 2019 г.
2. Томпсон Д.А. Колотая рана. В: Телефонные протоколы для взрослых. Офисная версия. 4-е изд. Итаска, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2018.
3. Briggs JK. Колотая рана. В: Протоколы сортировки пожилых людей. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2019.
4. Rerucha CM, et al. Острые инфекции рук. Американский семейный врач. 2019; 99: 228.
5. Гоял Д.Г. (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 22 июня 2017 г.
6. Pruthi S (заключение эксперта).Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 22 июня 2017 г.
7. Kermott CA, et al., Eds. Неотложная и неотложная помощь. В: Руководство клиники Мэйо по уходу за собой. 7-е изд. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2017.

.

Проникающая травма

Определение (MSH)	Нарушение структурной целостности тела в результате выстрела из огнестрельного оружия.
Концепции	Травма или отравление ( T037 )
MSH	D014948
ICD10	W34.00
SnomedCT	283545005, 56768003
LNC	LA17212-4
Английский	Огнестрельные ранения, Раны, Огнестрельное ранение, Огнестрельное ранение, Ранение, Огнестрельное ранение, GSW — Огнестрельное ранение, Огнестрельное ранение (расстройство), Огнестрельное ранение (расстройство), Огнестрельное ранение, Огнестрельное ранение (диагноз), Огнестрельное ранение, Огнестрельное ранение БДУ, Раны, огнестрельное [заболевание / находка], огнестрельное ранение, огнестрельное ранение, огнестрельное ранение, огнестрельное ранение, огнестрельное ранение, огнестрельное ранение (морфологическая аномалия), огнестрельное ранение, БДУ, огнестрельное ранение
Итальянский	Ferita da arma da fuoco, Ferite da arma da fuoco
Японский	銃 創, ｼﾞ ｭ ｳ ｿ ｳ
Шведский	Скоттскадор
финский	Ампумахаават
Русский	РАНЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ, РАНЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
Чешский	Střelná rána, střelné rány, rány střelné, střelná poranění, vulnus sclopetarium, střelná rána
хорватский	RANE, STRIJELNE
Польский	Рани постржалове
Венгерский	Lőtt seb
Норвежский	Skuddsår, Skuddskader
Испанский	Heridas Balísticas, Heridas de Bala, herida de arma de fuego (trastorno), herida de arma de fuego, herida de bala, herida por arma de fuego (аномалия морфолжика), herida por arma de fuego, herida por disparo de arma de fuego ( anomalía morfológica), Herida por disparo de arma de fuego, Herida por arma de fuego, Heridas por Arma de Fuego
Португальский	Ferimentos Balísticos, Ferimentos de Bala, Ferimentos a Bala, Ferimento de tiro de bala, Ferimentos por Arma de Fogo
Голландский	geweerschotwonde, Schotverwondingen, Verwonding, schot-, Verwondingen, schot-
Французский	Plaie par arme à feu, Blessures par balle, Plaies par arme à feu, Plaies par balle
Немецкий	Schusswunde, Verletzungen, Schuß-

Колотые раны | Michigan Medicine

У вас колотая рана?

Это рана, вызванная попаданием острого заостренного предмета через кожу.Колотые раны глубже и уже, чем порезы.

Сколько тебе лет?

Менее 12 лет

Менее 12 лет

12 лет и старше

12 лет и старше

Вы мужчина или женщина?

Почему мы задаем этот вопрос?

• Если вы трансгендер или небинарный, выберите пол, который соответствует вашим частям тела (таким как яичники, яички, простата, грудь, пенис или влагалище), которые у вас сейчас в районе, где у вас наблюдаются симптомы.
• Если ваши симптомы не связаны с этими органами, вы можете выбрать свой пол.
• Если у вас есть органы обоих полов, вам, возможно, придется дважды пройти через этот инструмент сортировки (один раз как «мужские» и один раз как «женские»). Это гарантирует, что инструмент задает вам правильные вопросы.

У вас травма глаза?

Вы получили травму из-за рыболовного крючка?

У вас глубокая рана на голове, шее, груди или животе?

Глубокая колотая рана в любой из этих областей может повредить внутренние органы.

Да

Глубокая колотая рана головы, шеи, груди или живота

Нет

Глубокая колотая рана головы, шеи, груди или живота

У вас проблемы с дыханием (больше, чем заложенный нос)?

Да

Затрудненное дыхание больше, чем заложенный нос

Нет

Затрудненное дыхание больше, чем заложенный нос

Продолжалась ли боль более 8 часов?

Да

Боль более 8 часов

Нет

Боль более 8 часов

Усиливается ли боль?

Вам вводили что-то под высоким давлением, например масло или краску из распылителя?

Да

Впрыск под высоким давлением

Нет

Впрыск под высоким давлением

Есть ли глубокий прокол в суставе или над ним?

Прокол сустава может быть серьезным.

Да

Глубокий прокол в области сустава

Нет

Глубокий прокол в области сустава

У вас есть рана на руке, ноге, кисти или ступне, которая больше, чем просто царапина?

Для раны руки или ноги, является ли кожа под раной (дальше по конечности) синей, бледной или холодной на ощупь и отличается от кожи на другой руке или ноге?

Это может означать, что главный кровеносный сосуд был поврежден и кровь не доходит до остальной части руки или ноги.

Да

Кожа синяя, бледная или холодная под травмой руки или ноги

Нет

Кожа синяя, бледная или холодная под травмой руки или ноги

Можете ли вы нормально переместить область под травмой? хоть может и больно?

Да

Может нормально двигать конечностью ниже травмы

Нет

Невозможно нормально двигать конечностью ниже травмы

При ранении руки или ноги, есть ли онемение, покалывание или потеря чувствительности вокруг раны или ниже рана (дальше по руке или ноге)?

Это может означать, что нерв был поврежден.

Да

Онемение, покалывание или потеря чувствительности вокруг или под травмой руки или ноги

Нет

Онемение, покалывание или потеря чувствительности вокруг или ниже травмы руки или ноги

Как вы думаете, у вас может быть лихорадка?

Есть ли красные полосы, отходящие от пораженного участка, или вытекающий из него гной?

У вас диабет, ослабленная иммунная система, заболевание периферических артерий или любое хирургическое оборудование в этом районе?

«Оборудование» включает в себя такие вещи, как искусственные суставы, пластины или винты, катетеры и медицинские насосы.

Да

Диабет, проблемы с иммунитетом, заболевание периферических артерий или хирургическое оборудование в пораженной области

Нет

Диабет, проблемы с иммунитетом, заболевание периферических артерий или хирургическое оборудование в пораженной области

Вы застряли с использованным или грязная игла?

Да

Застрял использованной или грязной иглой

Нет

Застрял использованной или грязной иглой

В ране застрял какой-то предмет, который невозможно вытащить?

Возможно, вы не сможете удалить ее из-за того, где и насколько глубока рана, или из-за того, что она вызывает сильную боль.

Объект большой или маленький?

Большой означает такие вещи, как гвоздь или кусок дерева длиной не менее 2 дюймов (5,1 см) и все, что больше. Под маленькими подразумеваются такие вещи, как кончик карандаша, небольшая заноза или щепка.

Большой

Большой внедренный объект

Маленький

Маленький внедренный предмет

Появились ли у вас отек или синяк в течение 30 минут после травмы?

Да

Отек или синяк в течение 30 минут после травмы

Нет

Припухлость или синяк в течение 30 минут после травмы

Возникла припухлость или синяк на опухоль, размер которой больше 1.5 дюймов (4 см) в поперечнике или в глубину? Это будет больше, чем мяч для гольфа или мяч для пинг-понга.

Да

Шишка больше мяча для гольфа или мяча для пинг-понга

Нет

Шишка больше мяча для гольфа или мяча для пинг-понга

У вас колотая рана на ступне?

Да

Колотая рана стопы

Прошел ли предмет сквозь туфлю или ботинок?

Предмет, за которым имеется достаточная сила, чтобы пройти сквозь обувь, может вызвать серьезную травму стопы.Колотые раны на подошве стопы также имеют высокий риск инфицирования.

Да

Объект прошел через ботинок или ботинок

Нет

Объект прошел через ботинок или ботинок

Многие факторы могут повлиять на то, как ваше тело реагирует на симптом, и какой уход может вам понадобиться. К ним относятся:

• Ваш возраст . Младенцы и пожилые люди, как правило, быстрее заболевают.
• Ваше общее состояние здоровья . Если у вас есть такое заболевание, как диабет, ВИЧ, рак или болезнь сердца, вам, возможно, придется уделять больше внимания определенным симптомам и как можно скорее обратиться за помощью.
• Лекарства, которые вы принимаете . Некоторые лекарства, такие как разжижители крови (антикоагулянты), лекарства, подавляющие иммунную систему, такие как стероиды или химиотерапия, лечебные травы или добавки, могут вызывать симптомы или усугублять их.
• Недавние события со здоровьем , такие как операция или травма. Подобные события могут впоследствии вызвать симптомы или сделать их более серьезными.
• Ваше здоровье и образ жизни , такие как привычки в еде и физических упражнениях, курение, употребление алкоголя или наркотиков, половой анамнез и путешествия.

Попробуйте домашнее лечение

Вы ответили на все вопросы. Судя по вашим ответам, вы сможете решить эту проблему дома.

• Попробуйте домашнее лечение, чтобы облегчить симптомы.
• Позвоните своему врачу, если симптомы ухудшатся или у вас возникнут какие-либо опасения (например, если симптомы не улучшаются, как вы ожидали). Вам может потребоваться помощь раньше.

Симптомы инфекции могут включать:

• Усиление боли, отека, тепла или покраснения в области или вокруг нее.
• Красные полосы, ведущие с площадки.
• Гной, вытекающий из области.
• Лихорадка.

Боль у взрослых и детей старшего возраста

• Сильная боль (от 8 до 10) : Боль настолько сильна, что вы не можете выдержать ее более нескольких часов, не можете спать и не можете делайте что-нибудь еще, кроме сосредоточения на боли.
• Умеренная боль (от 5 до 7) : Боль достаточно сильная, чтобы нарушить вашу нормальную деятельность и ваш сон, но вы можете терпеть ее часами или днями.Умеренная также может означать боль, которая приходит и уходит, даже если она очень сильная.
• Слабая боль (от 1 до 4) : вы замечаете боль, но ее недостаточно, чтобы нарушить ваш сон или деятельность.

Боль у детей младше 3 лет

Трудно сказать, насколько сильно болит ребенок.

• Сильная боль (от 8 до 10) : Боль настолько сильна, что ребенок не может спать , не может чувствовать себя комфортно и постоянно плачет, что бы вы ни делали.Ребенок может пинаться, сжиматься в кулаке или гримасничать.
• Умеренная боль (от 5 до 7) : ребенок очень суетлив, сильно цепляется за вас и, возможно, плохо спит, но реагирует, когда вы пытаетесь его или ее утешить.
• Легкая боль (от 1 до 4) : ребенок немного суетлив и немного цепляется за вас, но реагирует, когда вы пытаетесь его или ее утешить.

Определенные состояния здоровья и лекарства ослабляют способность иммунной системы бороться с инфекциями и болезнями.Вот некоторые примеры для взрослых:

• Заболевания, такие как диабет, рак, болезни сердца и ВИЧ / СПИД.
• Длительные проблемы с алкоголем и наркотиками.
• Стероидные лекарства, которые можно использовать для лечения различных состояний.
• Химиотерапия и лучевая терапия рака.
• Другие лекарства, применяемые для лечения аутоиммунных заболеваний.
• Лекарства, принимаемые после трансплантации органов.
• Без селезенки.

При сильном кровотечении , может быть правдой любое из этих утверждений:

• Кровь выкачивается из раны.
• Кровотечение не останавливается и не замедляется при надавливании.
• Кровь быстро просачивается через повязку за повязкой.

С умеренным кровотечением , может быть правдой любое из этих утверждений:

• Кровотечение замедляется или останавливается с давлением, но начинается снова, если вы снимаете давление.
• Кровь может просочиться через несколько повязок, но это не быстро и не выходит из-под контроля.

С легким кровотечением , любое из этих утверждений может быть верным:

• Кровотечение останавливается само по себе или под давлением.
• Кровотечение останавливается или замедляется до образования слизи или тонкой струйки через 15 минут надавливания. Он может сочиться или просачиваться до 45 минут.

Вам может понадобиться прививка от столбняка в зависимости от того, насколько грязна рана и сколько времени прошло с момента последней прививки.

• Для грязной раны , в которой есть такие вещи, как грязь, слюна или фекалии, вам может потребоваться прививка, если:
  • Вам не делали прививку от столбняка за последние 5 лет.
  • Вы не знаете, когда был ваш последний выстрел.
• Для чистой раны вам может понадобиться прививка, если:
  • Вам не делали прививку от столбняка в течение последних 10 лет.
  • Вы не знаете, когда был ваш последний выстрел.

Симптомы затрудненного дыхания могут варьироваться от легких до тяжелых. Например:

• Вы можете немного запыхаться, но все еще можете говорить (легкое затруднение дыхания), или вы можете настолько запыхаться, что вообще не можете говорить (серьезное затруднение дыхания).
• Возможно, вам становится трудно дышать при активности (легкое затруднение дыхания), или вам, возможно, придется очень много работать, чтобы дышать, даже когда вы находитесь в состоянии покоя (серьезное затруднение дыхания).

Обратитесь за помощью сегодня

Основываясь на ваших ответах, вам может потребоваться помощь в ближайшее время . Проблема, вероятно, не исчезнет без медицинской помощи.

• Позвоните своему врачу сегодня, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
• Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью сегодня.
• Если сейчас вечер, наблюдайте за симптомами и обращайтесь за помощью утром.
• Если симптомы ухудшатся, скорее обратитесь за помощью.

Обратитесь за медицинской помощью сейчас

Основываясь на ваших ответах, вам может потребоваться немедленная помощь . Без медицинской помощи проблема может усугубиться.

• Позвоните своему врачу, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
• Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью в течение следующего часа.
• Вам не нужно вызывать скорую помощь, кроме случаев:
  • Вы не можете безопасно передвигаться, ведя машину самостоятельно или попросив кого-нибудь отвезти вас.
  • Вы находитесь в районе, где интенсивное движение транспорта или другие проблемы могут замедлить работу.

Позвоните по телефону 911 сейчас

Судя по вашим ответам, вам нужна неотложная помощь.

Позвоните 911 или в другую службу экстренной помощи сейчас .

Иногда люди не хотят звонить в службу 911. Они могут подумать, что их симптомы несерьезны или что они могут просто попросить кого-нибудь их водить. Или они могут быть обеспокоены стоимостью. Но, судя по вашим ответам, самый безопасный и быстрый способ получить необходимую помощь — это позвонить в службу 911, чтобы доставить вас в больницу.

Позвоните 911 сейчас

Судя по вашим ответам, вам нужна неотложная помощь.