Виды сахароснижающих лекарственных препаратов:

1. Секретогены (стимуляторы выработки инсулина).
1.1. Производные сульфанилмочевины – изготавливаются на основе сульфанилмочевины, стимулируют выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы. Срок действия препарата ограничивается жизнеспособностью клеток. Производные сульфанилмочевины имеют выраженный и быстронаступающий клинический эффект, однако могут вызвать гипогликемию. Кроме того, при их приеме возникает обостренное чувство голода и может стремительно нарастать вес больного.

2. Бигуаниды – препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, но в присутствии инсулина увеличивают утилизацию глюкозы тканями. Кроме того, бигуаниды уменьшают продукцию глюкозы печенью и всасывание ее в кишечнике. В настоящее время в клинической практике из группы бигуанидов активно используется метформин (Глюкофаж, Сиофор, Диаформин и т.д.). 
3.

Помните, сахарный диабет – не приговор! Врачи-эндокринологи СМЕЙНОЙ КЛИНИКИ имеют большой опыт лечения сахарного диабета II типа. Мы поможем Вам нормализовать уровень глюкозы крови, справиться с осложнениями сахарного диабета и улучшить качество жизни. 

Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета 2 типа | Майоров А.

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Количество больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно возрастает. По данным Diabetes Atlas 2000,

Исследование показало возможность уменьшения частоты осложнений заболевания при интенсивной тактике лечения. Было продемонстрировано, что снижение уровня гликированного гемоглобина HbA_1c на 1% (в результате интенсивного лечения СД с применением различных методов в течение 10 лет) снижает частоту осложнений СД в целом на 21%, микрососудистые осложнения на 35%, инфаркт миокарда на 18%, инсульт на 15%, смертность по диабету на 25%, общую смертность на 17%. С учетом большой опасности хронической (и часто не осознаваемой пациентами и даже врачами) декомпенсации СД в плане развития сосудистых осложнений, в последние годы разработаны более жесткие критерии компенсации (точнее сказать, цели лечения) СД2 (табл. 1) и пересмотрены некоторые терапевтические подходы к данной группе больных. Последний пересмотр этих критериев был проведен в 1998–99 гг. после изучения результатов исследования UKPDS.

Одной из целей лечения сахарного диабета следует считать и снижение веса при его избытке.

Основными принципами лечения СД2 в настоящее время являются:

• диета
• физические нагрузки
• сахароснижающие препараты
  – пероральные сахароснижающие препараты
  – инсулин
• обучение больных
• самоконтроль показателей обмена веществ
• раннее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний (например, адекватный контроль артериального давления, липидов крови).

Диетотерапия

Эффективное лечение СД2 невозможно без соблюдения диеты, вне зависимости от того, получает больной дополнительно какие–либо сахароснижающие средства (в том числе инсулин) или нет. Питание больного СД2 должно отвечать ряду требований:

1. Оптимизация массы тела (для 80–90% больных с избытком массы – ее снижение).

2. Предотвращение постпрандиальной (после еды) гипергликемии.

3. Профилактика или лечение факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний (дислипидемии, артериальной гипертонии).

4. Соблюдение всех принципов здорового питания, включая правильные соотношения всех необходимых нутриентов, достаточное количество витаминов, минеральных веществ и т.д.

Основную причину нарушения углеводного обмена при СД2 составляет избыточная масса тела. Многочисленными исследованиями уже давно доказано, что у большинства больных снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность, а также получить положительный эффект в отношении часто сопутствующих артериальной гипертонии и дислипидемии. Достигнуть снижения веса можно только путем ограничения калорийности рациона. Физическая нагрузка при СД2 играет, как правило, вспомогательную роль и особенно важна для длительного поддержания полученного эффекта.

Следует помнить, что не имеет смысла рекомендовать больному точный подсчет калоража. Во–первых, это практически невозможно. Человек питается смешанной пищей, а таблицы калорийности содержат информацию лишь о продуктах в чистом виде, что ведет к грубым ошибкам при попытках подсчета калорийности реального питания.

Большинству больных СД2 следует рекомендовать дробное питание (5–6 раз в день малыми порциями). Оно позволяет избежать сильного чувства голода при уменьшении привычного объема питания, а также препятствует как постпрандиальной гипергликемии (порция углеводов в каждом приеме пищи должна быть невелика), так и гипогликемиям у больных на медикаментозной сахароснижающей терапии (частый прием небольших количеств углеводов).

Предотвращение постпрандиальной гипергликемии является вторым принципом диеты для больного СД2. Часто ему придают первостепенное значение, забывая, что патогенетически более важной является нормализация массы тела. Кроме дробного режима питания, снизить постпрандиальную гликемию помогают следующие меры: исключение из диеты легкоусвояемых углеводов в чистом виде (сахара, меда, сладких напитков, фруктовых соков), увеличение количества растительных волокон в пище, минимальная кулинарная обработка.

Диетические рекомендации для больных с нормальной массой тела сводятся, в конечном итоге, только к устранению высокой постпрандиальной гликемии. Сокращения калорийности рациона им, разумеется, не требуется.

Физические нагрузки

Физические упражнения рассматриваются как важный метод в структуре комплексной терапии СД2. Кроме ускорения снижения веса, физическая активность сама по себе улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие этого – показатели состояния углеводного обмена, а также нормализует липидемию. Считается, что наиболее приемлемой и безопасной (в связи с наличием сопутствующих заболеваний) тактикой физических упражнений являются занятия с начальной продолжительностью 5 – 10 минут и постепенным увеличением времени до 30–40 минут по крайней мере 2–3 раза в неделю. Если больной получает сахароснижающие препараты, на первый план должна выдвигаться осторожность в связи с возможной гипогликемией.

Пероральные сахароснижающие препараты

Подбор адекватной сахароснижающей терапии и достижение желаемой степени компенсации заболевания у больных СД2 представляют определенные сложности. Это обусловлено значительной гетерогенностью СД2, которая затрудняет поиск патогенетического лечения в каждом конкретном случае.

Назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) при впервые выявленном СД2 рекомендуется, если правильное соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками не приводит к компенсации углеводного обмена. К сожалению, зачастую приходится назначать ПССП при сохраняющейся декомпенсации СД на фоне явного несоблюдения диеты. Альтернативой здесь могло бы быть направление в «Школу диабета» для группового обучения с целью изменения отношения к питанию или привлечение психолога к процессу изменения поведения пациента.

На сегодняшний день в клинической практике применяются ПССП следующих классов:

1. Производные сульфонилмочевины

2. Бигуаниды

3. Ингибиторы a-глюкозидаз

4. Прандиальные регуляторы гликемии

5. Тиазолидиндионы

6. Комбинированные препараты.

Механизмы действия этих классов препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии: нарушение секреции инсулина поджелудочной железой, периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Дополнительный механизм действия – замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике и за счет этого уменьшение постпрандиального подъема гликемии.

Производные сульфонилмочевины

Невзирая на факт наличия у больных СД2 гиперинсулинемии (по крайней мере, в начале заболевания), для преодоления имеющейся инсулинорезистентности собственного инсулина оказывается недостаточно и необходимо медикаментозно увеличивать концентрацию гормона в крови. Производные сульфонилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретогогов, т.е. их действие основано прежде всего на способности стимулировать секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран b-клеток. Это связывание приводит к закрытию АТФ–зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Указанный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина. Таким образом, ПСМ активируют тот же естественный механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию инсулина. Повышение уровня инсулина в крови обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью.

ПСМ делятся на препараты первой и второй генерации. Основное отличие препаратов второй генерации от первой заключается в их большей активности. Так, препараты второго поколения оказывают в 50–100 раз более выраженный сахароснижающий эффект по сравнению с таковыми первой генерации, в связи с чем применяются в значительно меньших дозах. Соответственно, риск побочных эффектов у препаратов второй генерации ниже, чем у первой. В настоящее время в клинической практике (во всяком случае в России) применяются только ПСМ второй генерации. Все ПСМ имеют в целом сходную структуру, и их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм. Но некоторые различия в химической структуре приводят к тому, что каждый из них имеет свои особенности действия, которые позволяют оптимально использовать их в тех или других ситуациях.

Назначают ПСМ с минимальных доз, постепенно (с интервалом в 1–2 недели) оценивая эффект и увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемичеких состояний у лиц старческого возраста.

Глибенкламид остается одним из наиболее широко применяемых в мире ПСМ. Он обладает максимальным сродством к АТФ–зависимым К–каналам b-клеток, в связи с чем оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или показаний к его применению. В настоящее время в России применяются как немикронизированные формы глибенкламида, так и микронизированные.

Биодоступность немикронизированной формы составляет до 70%, а концентрация в крови достигает максимума через 4–6 ч после приема препарата внутрь. Период полувыведения составляет от 10 до 12 ч, сахароснижающий эффект сохраняется до 24 ч. Выводится из организма на 50% почками и на 50% с желчью. Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг (обычно составляя 10–15 мг) и назначается обычно в 1–2 приема. Часто применяемое в обычной практике назначение в 3 приема не является обоснованным в отношении увеличения его эффективности. Обычно соотношение утренней и вечерней дозы составляет 1:1 или 2:1. Препарат принимается за 30 мин до еды.

Появившиеся в последние годы микронизированные формы (1,75 и 3,5) характеризуются почти полной биодоступностью, особенными фармакокинетикой, фармакодинамикой и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе. Микронизированная форма глибенкламида обеспечивает полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин после растворения и быстрое всасывание, в связи с чем может быть сокращен интервал между приемом препарата и пищи. Максимальная концентрация микронизированного глибенкламида также наступает раньше, т.е. лучше совпадает с пиком постпрандиальной гликемии. Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм – до 24 ч, а в связи с полной биодоступностью препарата потребность в глибенкламиде оказывается ниже на 30–40%, что в итоге обеспечивает адекватную секрецию инсулина в течение суток и снижает риск гипогликемических состояний. Максимальная доза микронизированного глибенкламида составляет 14 мг/сут.

Глипизид в настоящее время представлен двумя основными формами: традиционной и новой – ГИТС (гастроинтестинальная терапевтическая система).

Начальная доза препарата – 2,5 – 5 мг, максимальная суточная – 20 мг. Время действия традиционной формы препарата составляет 12–24 ч, поэтому он назначается в основном 2 раза в день перед приемами пищи. Новая форма глипизида ГИТС выпускается под названием ретард. Отличие ее от традиционной формы глипизида заключается в наличии осмотически активного ядра препарата, который окружен полупроницаемой для воды мембраной. Ядро разделено на два слоя: «активный», содержащий препарат, и слой, содержащий инертные компоненты, однако обладающие осмолярной активностью. Вода из кишечного тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в осмотическом слое, которое «выдавливает» активную часть препарата из центральной зоны. Это ведет к выходу препарата через мельчайшие, образованные лазером отверстия в наружной мембране таблетки. Таким образом, поступление препарата из таблетки в желудочно–кишечный тракт осуществляется постоянно и постепенно, до тех пор, пока не изменяется осмотический градиент. После приема препарата пролонгированного действия концентрация его в плазме повышается постепенно, достигая максимума через 6–12 ч. Терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 24 часов, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Это более удобно и повышает приверженность больного лечению. ГИТС– форма достаточно безопасна в плане гипогликемических реакций. Это качество препарата особенно ценно для пациентов старше 65 лет – риск развития гипогликемий у которых выше.

Гликлазид (Диабетон), помимо сахароснижающего эффекта (более мягкого, чем у глибенкламида), оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД. Также считается, что гликлазид наиболее хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая нарушена при СД2. Период полувыведения составляет 12 ч, поэтому чаще всего применяется в 2 приема. Метаболизируется в печени, большая часть выводится почками. Начальная суточная доза – 40–80 мг, максимальная – 320 мг. Совсем недавно появилась новая форма гликлазида с модифицированным высвобождением – Диабетон МВ. Почти 100% биодоступность позволила снизить дозу гликлазида при использовании такой формы до 30–120 мг в сутки. Длительность действия составляет 24 ч, поэтому препарат принимается 1 раз в сутки перед завтраком, чтобы профиль действия соответствовал нормальному суточному ритму выделения инсулина. Такой режим применения, а также действие гликлазида преимущественно на первую фазу секреции инсулина обеспечивают меньший риск гиперинсулинемии. Результатом такого, более мягкого, действия является низкая частота гипогликемий, отсутствие прибавки веса и относительно более позднее развитие вторичной резистентности к препарату.

Гликвидон является единственным сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек: 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно–кишечный тракт и лишь 5% – через почки. В связи с тем, что другие сахароснижающие препараты выводятся в значительной мере через почки, при диабетической нефропатии или сопутствующем поражении почек высок риск их кумуляции с развитием тяжелых гипогликемий. Начальная доза 30 мг, при отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают (при необходимости до 120–180 мг). Также следует отметить, что по сравнению с другими препаратами гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема может быть увеличена до 3 раз в день.

Глимепирид имеет ряд специфических особенностей. Он отличается от других ПСМ тем, что связывается не с классическим рецептором сульфонилмочевины (с молекулярной массой 177 кД), а с другим белком, сопряженным с АТФ–зависимыми К–каналами b-клеток и имеющим молекулярную массу 65 кД. В связи с этим препарат в 2,5–3 раза быстрее, чем глибенкламид, вызывает высвобождение инсулина b-клетками. С другой стороны, диссоциация его комплекса со связывающим белком происходит в 8–9 раз быстрее, чем у других ПСМ. Большая продолжительность эффекта (24 часа) делает достаточным прием 1 раз в сутки, что снижает вероятность пропуска приема лекарства. При этом усиление секреции инсулина происходит почти исключительно во время приемов пищи, что значительно снижает риск гипогликемических состояний. Широкий спектр доз таблетированных форм глимепирида (1, 2, 3, 4, 6 мг) облегчает подбор необходимой суточной дозы и его прием пациентами. Максимальная доза – 8 мг.

При терапии больных ПСМ в ряде случаев наблюдается резистентность к препаратам данной группы. В том случае, когда отсутствие ожидаемого сахароснижающего эффекта наблюдается с первых дней лечения, несмотря на смену препаратов и увеличение суточной дозы до максимально возможной, принято говорить о первичной резистентности к ПСМ, которая наблюдается у 5% впервые диагносцированных больных. Как правило, первичная резистентность к ПСМ обусловлена снижением остаточной секреции собственного инсулина и диктует необходимость перевода пациентов на инсулинотерапию. Вторичная резистентность к ПСМ обычно развивается через несколько лет от начала лечения. Ежегодно это явление обнаруживается у 5–10% больных с СД2. У некоторых из этих больных имеет место более медленно прогрессирующий СД1. При лечении таких больных обязательна инсулинотерапия. У другой группы больных снижение остаточной секреции инсулина наблюдается лишь при стимуляции глюкозой, а не аргинином, что указывает на снижение чувствительности глюкорецепторов b-клеток к глюкозе. У части из этих больных назначение инсулинотерапии на небольшой срок восстанавливает чувствительность глюкорецепторов и позволяет вновь вернуться к пероральной сахароснижающей терапии. Вторичная резистентность к ПСМ может быть вызвана обострением сопутствующих заболеваний. После купирования этих состояний эффективность ПСМ может восстановиться. В ряде случаев имеет место не истинная вторичная резистентность к ПСМ, а ухудшение их эффекта вследствие несоблюдения диеты.

Всегда необходимо помнить о риске гипогликемических реакций при использовании ПСМ и предупреждать больных о необходимости ношения с собой легкоусвояемых углеводов. Гипогликемия является, скорее, не побочным, а прямым эффектом ПСМ, но свидетельствует о неправильном подборе дозы или нарушении режима питания. Особенностью гипогликемий, вызванных ПСМ (в отличие от большинства «инсулиновых» гипогликемий), является их пролонгированность в связи с длительным периодом полувыведения этих препаратов, особенно в пожилом возрасте. Поэтому после успешного выведения из состояния гипогликемии, она, тем не менее, может рецидивировать в течение 12–72 часов.

Побочные эффекты при применении ПСМ чаще всего нетяжелые. Как правило, они появляются в первые 2 месяца от начала терапии и проявляются диспептическими расстройствами в виде тошноты, иногда рвоты, болей в эпигастрии, ощущением металлического вкуса во рту. Значительно реже встречаются более тяжелые побочные эффекты, которые требуют снижения дозы или полной отмены препаратов. Это кожные аллергические реакции, лейко– и тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, токсическое поражение печени и почек. К побочным эффектам ПСМ следует относить и увеличение веса, однако этот эффект можно минимизировать или предотвратить правильным соблюдением диеты.

Бигуаниды

Препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Второй важный механизм действия бигуанидов – снижение глюконеогенеза и уменьшение продукции глюкозы печенью. Также считается, что они могут уменьшать всасывание углеводов в кишечнике. Влияние бигуанидов на уровень сахара в крови можно оценить, скорее, как антигипергликемическое, нежели как сахароснижающее.

Наиболее опасным побочным эффектом бигуанидов является развитие лактацидоза, в связи с этим долгое время отношение к этой группе было очень негативным, но в 90–е годы один из представителей группы бигуанидов – метформин – был реабилитирован. Было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактацидоза.

Mетформин относительно быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. При суточной дозе 0,5–1,5 г биодоступность составляет 50–60%. Максимальное насыщение препаратом обычно достигается при дозе 3 г. В связи с этим назначение более высоких доз метформина считается нецелесообразным, так как не способствует дальнейшему усилению антигипергликемического эффекта. Полное выведение препарата обычно происходит в течение 8–20 ч. Начальная суточная доза метформина не должна превышать 500 мг. Препарат принимается вместе с пищей. При необходимости через неделю от начала терапии (при условии отсутствия побочных эффектов) доза препарата может быть увеличена до 500 мг дважды в сутки и далее. Оптимальная суточная доза метформина составляет 1500–1700 мг (500 мг трижды или 850 мг дважды в день). Максимальный эффект при лечении метформином наступает через несколько недель – его не следует ожидать слишком рано. При монотерапии снижение HbA_1c составляет 0,9–1,5%.

Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен, следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что не менее важно при СД2: снижение общего холестерина на 10%, триглицеридов на 20–30%. Метформин – практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов (в среднем – на 1,5 кг в год). По данным исследования UKPDS, если повышение веса со временем все же происходит, то оно минимально по сравнению с другими препаратами. Поэтому показанием к применению метформина является невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД2 (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии только или в сочетании с применением ПСМ.

Среди побочных действий метформина следует отметить диарею и другие диспепсические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% больных, а затем самостоятельно проходят через несколько дней. Риск побочных эффектов можно свести к минимуму медленным титрованием дозы, приемом препарата во время еды и снижением доз при их возникновении. При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно–кишечном тракте витаминов В₁₂ и фолиевой кислоты, что в исключительных случаях может привести к развитию мегалобластной анемии.

Риск развития лактацидоза при применении метформина минимален по сравнению с остальными бигуанидами и не превышает 8,4 случая на 100 000 больных в год. Тем более, что при развитии лактацидоза речь, как правило, идет не о метформин–индуцированном, а метформин–ассоциированном ацидозе. Лактацидоз той или иной степени тяжести может развиваться и без приема медикаментов – на фоне сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также при употреблении алкоголя. Однако следует иметь в виду даже столь незначительную опасность развития лактацидоза и контролировать содержание лактата (оптимально – около двух раз в год), регулярно оценивать скорость клубочковой фильтрации (развитие почечной недостаточности любого происхождения приведет к кумуляции метформина). При появлении жалоб на мышечные боли следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании содержания в крови лактата или креатинина, лечение метформином следует прекратить. К положительным аспектам действия метформина относится то, что сам по себе он практически не способен вызвать гипогликемию.

Противопоказаниями к назначению метформина являются гипоксические состояния любой природы, нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, склонность к злоупотреблению алкоголем и указание на наличие лактацидоза в анамнезе. Прием метформина должен быть приостановлен за 1–2 дня до проведения любого контрастного исследования в связи с опасностью развития почечной недостаточности после внутривенного введения контраста.

Метформин может применяться как в виде монотерапии с диетой у лиц с СД2 и ожирением, так и в сочетании с ПСМ или инсулином. Указанная комбинированная терапия назначается в том случае, если желаемый терапевтический эффект на фоне монотерапии не достигается.

Ингибиторы a-глюкозидаз

Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) представляют собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди–, олиго– и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах (сахаразе, гликоамилазе, мальтазе, декстразе и др. ), замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, т.е. препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Таким образом, акарбоза наиболее эффективна при высоком уровне гликемии после еды и нормальном – натощак. Для достижения нормального уровня чаще всего приходится использовать другие ПССП. К сожалению, в реальной клинической практике эффективность монотерапии акарбозой не столь значительна и проявляется в основном у больных с впервые выявленным СД.

Побочные эффекты акарбозы не опасны, но могут быть очень неприятны для больных. В толстый кишечник поступает значительно большее, чем обычно количество углеводов, которые перерабатываются бактериальной флорой с повышенным газообразованием. У пациентов возникает метеоризм и диарея. Пациент должен быть информирован о том, что возникновению побочных эффектов способствует в основном отклонение от рекомендованной диеты: употребление большого количества углеводов, как медленно, так и быстроусвояемых. Поэтому у некоторых больных побочные эффекты акарбозы являются дополнительным фактором, требующим соблюдения диеты.

Начальная доза акарбозы составляет 50 мг трижды в день перед едой или непосредственно в самом начале приема пищи. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных эффектов дозу препарата можно увеличивать до 300–600 мг/сут.

Противопоказанием для назначения акарбозы являются такие заболевания желудочно–кишечного тракта, как грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника, протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты.

Гипогликемии на фоне терапии акарбозой не развиваются. Однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка ПСМ, в комбинации с которыми применялся препарат), акарбоза замедляет всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.

Прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды)

Репаглинид – первый зарегистрированный в России препарат из этой группы. Он стимулирует секрецию инсулина b-клетками, но является представителем принципиально иного класса химических соединений, нежели ПСМ. Относится к производным карбамоил–метил–бензоевой кислоты. Препарат стимулирует секрецию инсулина, связываясь со своим собственным специфичным участком (молекулярная масса 36 кД), являющимся частью АТФ–зависимого К–канала. Все это и обуславливает специфические фармакологические свойства препарата.

Репаглинид in vitro (в отличие от ПСМ) не стимулирует секрецию инсулина b-клетками при отсутствии в среде глюкозы, но при концентрации глюкозы выше 5 ммоль/л оказывается в несколько раз более активным, чем ПСМ. Другой особенностью репаглинида является скорость его действия. Препарат быстро всасывается, начало действия наступает через 5–10 мин, что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме достигается через 40 мин – 1 ч, что позволяет лучше регулировать уровень постпрандиальной гликемии. Препарат столь же быстро инактивируется (период полувыведения 40 мин – 1 ч), поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 часа после приема препарата, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Также к положительным свойствам репаглинида можно отнести то, что он не вызывает прямого экзоцитоза и не подавляет биосинтез инсулина в b-клетке. Все это ведет к значительно более медленному истощению b-клеток. Инактивация препарата происходит в печени, более 90% выводится с желчью, что позволяет принимать препарат больным не только с легкой, но даже с умеренной степенью поражения почек. На фоне применения новонорма не зарегистрировано случаев гипогликемической комы.

Дозировка – от 0,5 до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 2–4 раза в день). Таким образом, препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Это очень важно для относительно молодых пациентов с активным образом жизни, т.к. при лечении ПСМ в этом случае возникал бы риск гипогликемии. Максимальная доза составляет 16 мг в сутки.

Наилучшие результаты репаглинид показывает у больных с небольшим стажем СД2, т.е. у больных с сохраненной секрецией инсулина. Если на фоне использования препарата происходит улучшение постпрандиальной гликемии, а гликемии натощак остается повышенной, его можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном.

Натеглинид является еще одним представителем прандиальных регуляторов гликемии. Он представляет собой производное аминокислоты D–фенилаланина. Механизм действия и все основные фармакокинетические и фармакодинамические свойства схожи с репаглинидом. Можно отметить, что натеглинид практически не требует подбора дозы. Стандартная разовая доза – 120 мг перед каждым основным приемом пищи.

Тиазолидиндионы

Препараты тиазолидиндионового ряда (пиоглитазон, розиглитазон) вошли в клиническую практику только в последние годы. Подобно бигуанидам, эти препараты не стимулируют секрецию инсулина, но повышают чувствительность к нему периферических тканей. Соединения этого класса выступают в роли агонистов ядерных PPAR-g рецепторов (peroxisome proliferator–activated receptor). PPAR-g рецепторы обнаруживаются в жировой, мышечной тканях и в печени. Активация PPAR-g рецепторов модулирует транскрипцию ряда генов, связанных с передачей эффектов инсулина на клетки и участвующих в контроле уровня глюкозы и метаболизме липидов. Помимо снижения уровня гликемии, улучшение чувствительности тканей к инсулину благоприятно влияет на липидный профиль (повышается уровень липопротеидов высокой плотности, снижается содержание триглицеридов). Учитывая, что эти препараты действуют, стимулируя транскрипцию генов, для получения максимального эффекта требуется до 2–3 мес. В клинических исследованиях эти препараты обеспечивали снижение уровня HbA_1c при монотерапии примерно на 0,5–2%. Препараты данного класса могут применяться в сочетании с ПСМ, инсулином или метформином. Сочетание с метформином обосновано в связи с тем, что действие бигуанидов направлено в большей степени на подавление глюконеогенеза, а действие тиазолидиндионов – на повышение периферической утилизации глюкозы. Гипогликемии они практически не вызывают (но как и бигуаниды, способны повышать частоту гипогликемий в сочетании с секретогогами).

В настоящее время в России зарегистрирован препарат из группы тиазолидиндионов пиоглитазон. У препарата, который относится ко второму поколению тиазолидиндионов, не было обнаружено гепатотоксического действия (применение препарата «первого поколения» троглитазона было из–за этого запрещено). На фоне лечения рекомендуется контроль уровня аланин– и аспартаттрансферазы и прекращение приема препарата при уровне ферментов, вдвое превышающем норму. Пиоглитазон инактивируется в печени, выделяется преимущественно с желчью. Одним из побочных эффектов может быть появление отеков, а также прибавка веса. Препарат назначают один раз в сутки вне зависимости от приемов пищи. Суточная доза варьирует от 15 до 45 мг.

Комбинированные препараты

Традиционно лечение СД2 начинают с монотерапии метформином или ПСМ и только при выраженном ухудшении гликемического контроля добавляют второй препарат или инсулин. Такая тактика приводит к тому, что достаточно большая часть больных СД2 постоянно находится в состоянии неудовлетворительной компенсации, имея гликированный гемоглобин HbA_1c на уровне не ниже 9%. В исследовании UKPDS также была отмечена ограниченная возможность монотерапии при длительном поддержании хорошего гликемического контроля. Через 3 года после установления диагноза только 50% были в состоянии достичь рекомендуемого уровня HbA_1c при использовании монотерапии, а к 9 году эта цифра составила менее 25%. Логичным представляется интенсивное терапевтическое воздействие в возможно более ранние сроки одновременно на оба патогенетических звена, вызывающих гипергликемию для того, чтобы добиться постоянного уровня HbA_1c менее 7%, рекомендуемого в качестве цели для профилактики осложнений.

Применение двух препаратов разных классов в средних дозах более оправдано не только патогенетически: такая терапия создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем высокие дозы одного препарата. Но, с другой стороны, комбинированная терапия может приводить к снижению комплаентности больных в отношении лечения. В связи с этим встал вопрос о производстве готовых комбинаций. В настоящее время используются готовые комбинации ПСМ и метформина.

Инсулинотерапия

Число больных СД2, требующих лечения инсулином, неуклонно возрастает, уже давно превысив количество больных СД1. К сожалению, существует множество причин (скорее психологических, чем объективных), из–за которых инсулинотерапия при СД2 зачастую назначается слишком поздно и рассматривается, как «последняя возможность» в лечении СД. На самом деле, помня о гетерогенности СД2, можно сказать, что в ряде случаев инсулин должен назначаться очень рано, если не вообще с самого начала заболевани

.

Сахарный диабет 2 типа: выбор сахароснижающего препарата uMEDp

Рис. 1. Пациенты с СД 2 типа, достигшие HbA1с < 7%, без гипогликемии и увеличения массы тела в течение двух лет терапии

Рис. 2. Достоверное снижение на 54% относительного риска по подтвержденным сердечно-сосудистым событиям на фоне приема линаглиптина

Рис. 3. Стойкое и значимое снижение уровня HbA1c в течение двухлетней терапии линаглиптином

В настоящее время около 200 млн жителей планеты страдают сахарным диабетом (СД). Согласно прогнозу экспертов Всемирной организации здравоохранения, число больных СД к 2015 г. превысит 300 млн человек. С учетом преждевременной инвалидизации пациентов и высокой смертности вследствие сосудистых осложнений эффективное лечение гипергликемии является чрезвычайно важной задачей. Частоту этих нежелательных явлений можно значительно снизить за счет достижения уровня гликемии, близкого к норме [1–3].

Медикаментозное снижение гипергликемии достигается на фоне приема препаратов, влияющих на основные патогенетические звенья этого нарушения. В развитии СД 2 типа особая роль принадлежит двум механизмам – прогрессирующему нарушению функции бета-клеток поджелудочной железы и выраженности инсулинорезистентности. При манифестации СД 2 типа секреция инсулина в среднем снижается на 50%, чувствительность тканей к нему – на 70% [4]. В целях предотвращения дальнейшей потери инсулиносекреторного потенциала бета-клеток поджелудочной железы именно этот период заболевания наиболее значим. Заболевание носит прогрессирующий характер, и вследствие снижения количества активно функционирующих бета-клеток достижение клинического эффекта со временем становится более затруднительным. К тому же традиционные пероральные сахароснижающие препараты не способны восстановить функцию бета-клеток [3, 5, 6].

Согласно существующей концепции сниженного эффекта инкретинов при СД 2 типа именно инкретины ответственны за 50–70% постпрандиальной секреции инсулина [6–8]. Речь идет о гормонах желудочно-кишечного тракта, стимулирующих секрецию инсулина и подавляющих секрецию глюкагона в ответ на прием пищи, таких как глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Инсулинотропный эффект инкретинов проявляется только при повышенной концентрации глюкозы в крови. Считается, что пептиды активируют накопление запасов инсулина в бета-клетках, стимулируя биосинтез инсулина, что обусловлено активацией транскрипции гена проинсулина и инсулина с последующим повышением биосинтеза и стабильности матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) [8, 9]. У больных СД 2 типа эффективность эндогенных инкретинов снижается, что может быть связано с нарушением процессов секреции ГПП-1, ускоренным метаболизмом ГПП-1 и ГИП или нечувствительностью клеточных рецепторов к инкретинам [5, 7].

С учетом последних данных о патофизиологии данного состояния, влиянии различных терапевтиче­ских стратегий на темпы прогрессирования заболевания, развитие осложнений и исходы у больных СД созданы принципиально новые сахароснижающие препараты [10, 11]. Кроме того, пересматриваются устоявшиеся взгляды на подходы к ведению пациентов с СД. Современные требования к сахароснижающей терапии предполагают не только эффективный и безопасный контроль гликемии, но также низкий риск развития гипогликемии и прибавки массы тела, отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистые исходы [1, 12–14]. Лечение должно быть направлено как на достижение контроля гликемии, так и на предупреждение прогрессирования СД 2 типа за счет снижения инсулинорезистентности и улучшения функции бета-клеток [5]. Клиническое значение имеют пути метаболизма и выведения сахароснижаюших средств. Дело в том, что вследствие патологии почек и печени у ряда больных СД 2 типа применение некоторых препаратов может быть ограничено [15–17].

Инкретин-направленная терапия

Сегодня особая роль в оказании помощи больным СД 2 типа принадлежит инкретин-направленной терапии. Ее создание и внедрение в клиническую практику стало поворотным моментом в лечении заболевания [10, 18, 19]. У врачей появилась возможность обеспечивать контроль уровня гликемии, близкого к физиологическому, без риска гипогликемии (выработка инсулина и подавление секреции глюкагона исключительно в ответ на гипергликемию) [3, 13, 20]. К лекарственным средствам, действие которых основано на эффектах инкретинов, относятся ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4), без которых лечение СД 2 типа представить невозможно. Ингибирование фермента ДПП-4 позволяет решить ряд проб­лем, связанных с использованием аналогов ГПП-1. В частности, это касается режима введения (инъекции) и такого нежелательного явления, как тошнота [9–11].

Уникальный механизм действия позволяет применять препараты группы иДПП-4 как в виде монотерапии, так и в сочетании с традиционными средствами [18, 11, 21]. Они назначаются независимо от приема пищи, в целом отличаются хорошей переносимостью, в рамках монотерапии снижают HbA1с на 0,5–1,06%, характеризуются низким риском развития гипогликемических состояний и потенциально протективным эффектом в отношении бета-клеток [5, 10, 13]. Эти препараты оказывают нейтральный эффект в отношении массы тела, что немаловажно, поскольку ее контроль при СД 2 типа – второй после HbA1с по значимости параметр [6, 12, 22]. Ингибиторы ДПП-4 имеют преимущество перед другими сахароснижающими средствами [7] и рассматриваются в качестве препаратов второй линии при неэффективности терапии метформином. Однако их применение на ранних стадиях заболевания при наличии противопоказаний и/или непереносимости метформина приносит ощутимую пользу. Нельзя не отметить высокий сердечно-сосудистый потенциал иДПП-4. Препараты обеспечивают эффективный гликемический контроль и обладают благоприятным сердечно-сосудистым профилем [9, 10, 12, 13].

Клинические возможности линаглиптина

Одним из последних иДПП-4 в арсенале эндокринологов появился линаглиптин (Тражента). Его молекула имеет ксантиновую структуру, благодаря чему препарат активно связывается с ферментом ДПП-4 (связь обратимая), что вызывает устойчивое повышение концентрации инкретинов и длительное сохранение их активности [23, 24]. Особые фармакологические свойства молекулы линаглиптина отличают его от других представителей иДПП-4 и обусловливают хороший клинический эффект у пациентов с СД 2 типа, в том числе у особых (определенных) категорий пациентов, у которых использование других сахароснижающих препаратов может быть ограничено [7, 16, 17]. Линаглиптин можно применять у большинства больных СД 2 типа с осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Линаглиптин характеризуется высоким профилем безопасности, минимальным выведением через почки – лишь 5% перорально принятого препарата экскретируется этим путем. Кроме того, данное лекарственное средство не подвергается метаболизму в печени, что обусловливает низкий риск лекарственных взаимодействий с препаратами, метаболизируемыми в печени [23, 24].

Благодаря однократному приему линаглиптина в дозе 5 мг независимо от приема пищи повышается приверженность пациентов терапии. Коррекции дозы препарата при наличии нарушений функции почек и печени не требуется [16, 17, 23].

За время, прошедшее с момента появления в клинической практике линаглиптина, накоплена мощная доказательная база, свидетельствующая о сахароснижающей эффективности и благоприятном профиле безопасности препарата при применении в разных режимах (монотерапии, двойной и тройной комбинированной терапии), в том числе в комбинации с базальным инсулином [19, 21, 22, 25]. Причем максимальный терапевтический эффект наблюдался у пациентов с высокими исходными значениями HbA1с [26].

В последних рекомендациях метформин рассматривается как средство первой линии в лечении СД 2 типа [12, 27]. В клинической практике на этапе инициации сахароснижающей терапии нередки ситуации, когда терапия метформином не показана вследствие непереносимости или наличия противопоказаний к применению. Рассмотрим варианты дальнейшего лечения в таких случаях.

Интересные данные были получены в двойном слепом плацебоконтролируемом клиническом исследовании, включавшем пациентов с СД 2 типа и непереносимостью метформина из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта или противопоказаний к терапии метформином вследствие нарушения функции почек [18]. Больные СД 2 типа были рандомизированы на две группы. Первая группа (n = 151) получала линаглиптин 5 мг, вторая (n = 76) – в течение 18 недель плацебо с заменой на глимепирид до 4 мг и продолжением терапии еще 34 недели. Изменение уровня HbA1с с поправкой на плацебо составило -0,6% после 18 недель (95%-ный доверительный интервал (ДИ) -0,88… -0,32, p

Если терапия метформином неэффективна…

В связи с прогрессирующим характером СД 2 типа достигать необходимого терапевтического эффекта на монотерапии со временем становится сложнее. Поэтому многие пациенты нуждаются в комбинированной сахароснижающей терапии. В схему лечения может быть введен ПСМ, но его прием часто ассоциируется с увеличением массы тела и риска гипогликемии [3, 9, 12]. В данном случае альтернативой может стать комбинированная терапия метформином и иДПП-4, клиническая значимость которой подтверждена в ходе исследований [7, 22, 26].

Возрастающий интерес к комбинации метформина и иДПП-4 вполне понятен. При такой терапии происходит одновременное воздействие на различные патофизиологические звенья заболевания, что гарантирует высокий сахароснижающий потенциал – уменьшение НbА1с может достигать 1,7% [10, 11]. В этом случае механизм действия иДПП-4 дополняет основные фармакологические эффекты мет­формина – снижение эндогенной продукции глюкозы печенью и улучшение чувствительности тканей к инсулину. Такая комбинация характеризуется низким риском развития гипогликемий [20, 28]. Напомним, что применение метформина не способствует высвобождению инсулина. В свою очередь иДПП-4 обладают глюкозозависимым сахароснижающим эффектом, то есть оказывают влияние только при повышенном уровне гликемии.

При выборе сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа предпочтение следует отдавать препаратам, на фоне приема которых масса тела не увеличивается (у большинства пациентов она повышена изначально). К сахароснижающим препаратам, потенциально увеличивающим массу тела, относятся производные ПСМ, тиазолидиндионы, инсулин. Метформин и иДПП-4 нейтральны в отношении влияния на массу тела. В этом преимущество данных препаратов и их комбинации [5, 12, 21].

Многие врачи рассматривают иДПП-4 в качестве альтернативы ПСМ в тех случаях, когда достичь компенсации заболевания метформином у больных не удается. Линаглиптин эффективен и хорошо переносится в составе комбинированной терапии [22, 26]. Одним из весомых аргументов в пользу такого выбора служат результаты клинического исследования (104 недели), посвященного оценке долгосрочной эффективности и безопасности линаглиптина по сравнению с глимепиридом в качестве второй линии терапии [25]. Больные СД 2 типа с недостаточным контролем гликемии, несмотря на терапию метформином, были рандомизированы на две группы. Первая группа (n = 777) получала линаглиптин 5 мг, вторая (n = 775) – глимепирид до 4 мг в течение двух лет. По выраженности сахароснижающего эффекта относительно исходного уровня HbA1с добавление линаглиптина к метформину не уступало комбинации метформина и глимепирида. При этом отмечалось значительно меньше случаев гипогликемии на фоне терапии линаглиптином по сравнению с глимепиридом, несмотря на одинаковую степень снижения значений HbA1с в обеих группах. По окончании исследования линаглиптин демонстрировал преимущество перед глимепиридом в ходе длительной терапии, о чем свидетельствовал процент пациентов, достигших HbA1с 

Линаглиптин может эффективно использоваться в комбинированной терапии как с метформином, ПСМ, так и с инсулином [14, 21, 22]. Добавление линаглиптина к базальному инсулину позволяет значительно улучшить гликемиче­ский контроль независимо от вида базального инсулина, возраста пациентов, степени нарушения функции почек. При этом эффективный контроль гликемии на фоне терапии линаглиптином не сопровождается увеличением частоты развития гипогликемии [19].

Значительный интерес представляют результаты долгосрочных клинических исследований линаглиптина (n = 2121), в которых терапия препаратом и наблюдение за пациентами продолжались до двух лет [29] (рис.  3).

Было проанализировано четыре режима использования линаглиптина: монотерапия, терапия в комбинации с метформином, терапия в комбинации с метформином и ПСМ и терапия первой линии в комбинации с пиоглитазоном в течение 24 недель с последующим расширением исследования до 102 недель и теми же режимами терапии линаглиптином (n = 1532). Пациентам, ранее получавшим плацебо, был добавлен линаглиптин.

В когорте пациентов, продолжавших терапию линаглиптином в течение двух лет, отмечалось стойкое сохранение достигнутых на 24-й неделе уровней контроля гликемии со снижением уровня HbA1с на 0,8% (коэффициент устойчивости за 78 недель терапии – 0,14%, p 

При выборе сахароснижающего средства не следует забывать о сердечно-сосудистой безопасности [1, 2, 13]. Результаты широкомасштабных исследований продемонстрировали, что гипогликемия является независимым фактором сердечно-сосудистого риска [20, 30]. Длительное время гипогликемия при СД 2 типа расценивалась как неизбежное состояние. В то же время линаглиптин, как и другие иДПП-4, характеризуется крайне низким риском развития гипогликемических состояний [7, 11, 18]. У врачей, наконец, появилась возможность достигать и поддерживать уровень HbA1с, близкий к норме, при низком риске развития гипогликемий. Повышение такого риска отмечалось только при комбинированной терапии линаглиптином и ПСМ. В связи с этим в инструкцию по применению препарата было внесено соответствующее предупреждение [14, 21, 23].

С позиций сердечно-сосудистой безопасности следует отметить, что применение линаглиптина не отражалось на параметрах интервала QT на электрокардиограмме, удлинение которого ассоци­ируется с сердечными аритмиями [31]. Причем даже двадцатикратно увеличенная доза линаглиптина не приводила к увеличению интервала QT.

Принимая во внимание высокий сердечно-сосудистый риск у больных СД 2 типа, уместно остановиться на данных объединенного анализа восьми проспективных клинических исследований III фазы c участием 5239 пациентов с СД 2 типа (линаглиптин принимали 3319 больных, препарат сравнения – 1920 пациентов) [32]. Первичной конечной точкой исследования были сердечно-сосудистая смерть или время до сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта миокарда и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. Согласно результатам исследования применение линаглиптина не ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа. ОР для первичной конечной точки продемонстрировало более низкий риск развития сердечно-сосудистых событий на фоне приема линаглиптина по сравнению с другими препаратами (ОР 0,34 [95% ДИ 0,16–0,70]).

Полученные результаты очень важны для определения эффективной стратегии сахароснижающей терапии, направленной на улучшение отдаленного прогноза у больных СД 2 типа.

Особые требования предъявляются к долгосрочной сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих средств [1, 2, 13]. Наиболее широко сердечно-сосудистая безопасность линаглиптина будет изучена в исследованиях Саrmelina (плацебоконтролируемом исследовании, посвященном сердечно-сосудистой безопасно­сти и почечным исходам на фоне терапии линаглиптином) и Carolina (прямом сравнении линаглиптина и глимепирида в отношении сердечно-сосудистых исходов). Окончательные результаты этих исследований ожидаются к 2017–2018 гг.

Применение линаглиптина в особых клинических случаях

СД 2 типа нередко сочетается с хронической болезнью почек (ХБП), патологией печени, что требует не только эффективной, но и безопасной сахароснижающей терапии [15, 17, 33].

Диабетическая нефропатия представляет собой одно из наиболее серьезных и инвалидизирующих последствий СД 2 типа. Со временем примерно у трети больных СД 2 типа может развиться ХБП [34]. Нарушение почечной функции накладывает серьезные ограничения на выбор сахароснижающего средства [3, 16, 35]. Кроме того, ХБП вносит лепту в повышение риска гипогликемий вследствие сниженного клиренса креатинина и приема некоторых сахароснижающих средств, а также нарушения ренального глюконеогенеза и требует от сахароснижающей терапии минимизации подобных рисков [35]. Напомним, что 95% перорально принятого линаглиптина экскретируется желчью через пищеварительный тракт, поэтому нарушение функции почек не оказывает существенного влияния на фармакокинетику такого иДПП-4 [16, 23].

Длительное использование линаглиптина безопасно при любом нарушении функции почек. Более того, в отличие от других иДПП-4 коррекции дозы линаглиптина не требуется [7, 16, 23].

В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [35] изучали эффективность и безо­пасность линаглиптина у 133 пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≤ 30 мл/мин/1,73 м²). Линаглиптин добавляли к уже применявшейся сахароснижающей терапии (инсулин или любая комбинация с инсулином; ПСМ или глиниды в качестве монотерапии; пиоглитазон или любые другие препараты, за исключением иДПП-4) при неадекватно контролируемой гипергликемии (исходный уровень HbA1с – 7,0–10,0%).

Применение линаглиптина 5 мг привело к клинически значимому снижению уровня HbA1с на 0,8% после 12 недель терапии, которое сохранялось до 52-й недели (изменение -0,72% по сравнению с исходным значением). В группе плацебо к этому сроку снижение уровня HbA1с составило 0,01%. Терапия линаглиптином хорошо переносилась пациентами: частота любых и серьезных нежелательных явлений была сходной в группах линаглиптина и плацебо. Функция почек в целом оставалась стабильной на протяжении всего периода исследования. Кроме того, не отмечалось разницы в частоте тяжелой гипогликемии по сравнению с группой плацебо. Таким образом, линаглиптин продемонстрировал эффективность и высокий профиль безопасности у больных СД 2 типа с тяжелой почечной недостаточностью.

Среди сопутствующих нарушений у больных СД 2 типа нередко встречается патология печени, в структуре которой неалкогольная жировая болезнь печени занимает первое место (70%) [17]. Кроме того, СД 2 типа выявляется у 30% пациентов с циррозом печени [15]. Это объясняет высокие требования к безопасности сахароснижающей терапии у больных с нарушениями функции печени. Однако выбор препаратов в данной клинической ситуации не так широк.

В клиническом исследовании у пациентов с СД 2 типа и нарушениями функции печени разной степени тяжести, включая острый цирроз с портальной гипертензией, линаглиптин не вызывал дальнейшего ухудшения функции печени, частота побочных эффектов не возрастала, гипогликемические реакции не выявлялись [17]. Линаглиптин – практически единственный иДПП-4, который можно без ограничений применять у пациентов со сниженной функцией печени. Даже при тяжелом нарушении функции печени коррекции дозы линаглиптина не требуется [23].

Среди пациентов с СД 2 типа немало лиц старших возрастных групп. Приоритет в такой клинической ситуации следует отдавать сахароснижающим препаратам с минимальным риском гипогликемий [2, 20, 34]. Кроме того, необходим тщательный контроль функции почек, поскольку у больных СД 2 типа пожилого возраста может наблюдаться нормальная концентрация креатинина в крови на фоне низкой СКФ [30]. В этой связи при длительном применении более безопасны сахароснижающие средства с минимальным выведением через почки, метаболиты которых выводятся преимущественно с желчью и через кишечник.

Об эффективности и о хорошем профиле безопасности линаглиптина при лечении больных СД 2 типа пожилого возраста свидетельствуют результаты семи плацебоконтролируемых клинических исследований III фазы. В исследованиях принимали участие пациенты в возрасте ≥ 65 лет (n = 1331), длительность исследований составляла 24–52 недели [36]. Профиль безопасности препарата оценивали исходя из частоты и тяжести нежелательных явлений с акцентом на гипогликемии. Первичной конечной точкой эффективности было изменение значений HbA1с.

В общей сложности 841 пациент принимал линаглиптин 5 мг один раз в день, 490 пациентов – плацебо. Средний возраст участников исследований составил 71,0 ± 4,6 года, среднее исходное значение HbA1с – 8,0 ± 0,8%; 63,5% пациентов получали терапию двумя или более сахароснижающими препаратами.

Общее количество нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, было сравнимо в группах линаглиптина и плацебо – 18,1 и 19,8% соответственно. Гипогликемия отмечалась у 21,4% пациентов из группы линаглиптина и у 25,7% – из группы плацебо. При этом эпизодов тяжелой гипогликемии в группе линаглиптина было меньше, чем в группе плацебо, – 1 и 1,8% соответственно. На 24-й неделе терапии плацебо­скорректированное значение HbA1с на фоне терапии линаглиптином составило -0,62 ± 0,06% (95% ДИ -0,73… -0,51).

Результаты демонстрируют, что терапия линаглиптином в данной возрастной группе эффективна, хорошо переносится, способствует достижению индивидуальных гликемических целей и главное – позволяет контролировать гипо­гликемические риски у пожилых пациентов с СД 2 типа.

Заключение

Линаглиптин является иДПП-4 с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности. Препарат можно назначать широкому кругу пациентов с СД 2 типа. Сочетание хорошей переносимости, удобного режима приема и дозирования, низкого риска гипогликемий, нейтрального влияния на массу тела, отсутствие негативного воздействия на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и ограничений по применению при патологии печени и почек делают линаглиптин препаратом выбора. 

Сахароснижающие лекарства для лечения диабета и хронической болезни почек

В чем суть проблемы?
Диабет – наиболее распространенная причина хронической болезни почек (ХБП). Из-за нарушения функции почек и изменения клиренса лекарств и глюкозы лечение людей с диабетом и ХБП затруднительно. Существует повышенный риск гипогликемии (низкого уровня сахара в крови). Однако большинство сахароснижающих лекарств были изучены среди людей с функцией почек, близкой к нормальной. Цель этого обзора – оценить эффективность и безопасность сахароснижающих лекарств у людей с диабетом и ХБП.

Что мы сделали?
Мы рассмотрели исследования, в которых разные лекарства сравнивали друг с другом или отсутствием лекарств у людей с диабетом и ХБП.

Что мы нашли?

Мы включили 44 исследования с участием 13 036 человек. В большинстве исследований с отсутствием лечения сравнивали разные типы лекарств — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и глитазоны. В двух исследованиях сравнивали ситаглиптин и глипизид.

Ингибиторы SGLT2, вероятно, снижают уровень глюкозы, артериальное давление, сердечную недостаточность и повышенный уровень калия, но повышают частоту генитальных инфекций и немного снижают функцию почек. Ингибиторы SGLT2 могут снижать массу тела. Их влияние на риск смерти, гипогликемию, острую почечную недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, терминальную стадию болезни почек, снижение объема циркулируемой крови, переломы костей и диабетический кетоацидоз остается неясным.

Ингибиторы DPP-4 могут снизить уровень глюкозы. Их влияние на риск смерти из-за инфарктов миокарда и инсультов, сердечную недостаточность, инфекции верхних дыхательных путей, проблемы с печенью, функцию почек, гипогликемию, панкреатит и рак поджелудочной железы остается неясным.

Агонисты GLP-1, вероятно, снижают уровень глюкозы и массу тела. Их влияние на функцию почек, гипогликемию, желудочно-кишечные симптомы и панкреатит остается неясным.

Ситаглиптин, вероятно, имеет более низкий риск развития гипогликемии в сравнении с глипизидом.

Из-за недостатка исследований нельзя сделать выводы о сравнении других сахароснижающих средств друг с другом или отсутствием лечения.

Выводы

Доказательства касательно эффективности и безопасности сахароснижающих средств у людей с диабетом и ХБП ограничены. Ингибиторы SGLT2 и агонисты GLP-1, вероятно, эффективно снижают уровень глюкозы. Другие потенциальные эффекты ингибиторов SGLT2 включают снижение АД, уровня калия и риска сердечной недостаточности, но также и повышение риска генитальных инфекций. Безопасность агонистов GLP-1 остается неясной.

Польза и безопасность других классов сахароснижающих средств остаются неясными.

Для определения наиболее подходящих людям с диабетом и ХБП сахароснижающих средств необходимы дополнительные исследования.

Лечение диабета — Сахароснижающие препараты при диабете 2 типа

                                Сахарный диабет в вопросах и ответах

Сахарный диабет — это болезнь, вызванная полным или относительным недостатком инсулина (гормона поджелудочной железы), вследствие которого повышается уровень сахара в крови и возникают нарушения энергетического обмена, иногда весьма значительные.

Сахарный диабет это группа болезней, которые проявляются сходным образом, но имеют разные причины. Сахарный диабет 1 типа встречается в детском или молодом возрасте, протекает бурно, характеризуется сильным чувством жажды, несет опасность значительного нарушения энергетического обмена, лечится инсулином. Сахарный диабет 2 типа больше встречается в пожилом возрасте, часто сопровождается ожирением, его симптомы не такие явные, как у диабета 1 типа, лечение можно начать с диеты или приема антидиабетических препаратов — в виде таблеток. Сахарный диабет может быть вызван и другими болезнями (так называемые специфические типы диабета), например, заболеваниями поджелудочной железы, его причиной может быть лечение кортикостероидами.

Как проявляется сахарный диабет?

Он проявляется утомляемостью, жаждой, выделением большого количества мочи, могут наблюдаться потеря веса, воспаление мочевого пузыря и почек, фурункулез. Если диабет в течение длительного времени не лечить, он может привести к полному нарушению основных функций организма человека, обезвоживанию, потере сознания и даже к смерти. Сахарный диабет 1 типа характеризуется резким проявлением и развитием всех симптомов заболевания. Сахарный диабет 2 типа развивается медленнее, его признаки менее выражены, они вообще могут внешне не проявиться до появления поздних осложнений диабета.

Может ли сахарный диабет протекать без симптомов?

Сахарный диабет 2 типа в начале заболевания часто вообще не проявляется и может быть обнаружен при профилактическом осмотре по повышению уровня глюкозы крови и появлению сахара в мочи.

Является ли сахарный диабет наследственным заболеванием?

Да, оба типа сахарного диабета, особенно диабет 2 типа, определенным образом могут передаваться по наследству, точнее передается предрасположенность к этой болезни, а уже от внешних влияний зависит, проявится диабет у конкретного человека или нет.

Могут ли лекарства или другие болезни вызвать сахарный диабет?

Такой диабет называется вторичным сахарным диабетом (или специфическим типом диабета). Развитие данного диабета могут спровоцировать некоторые лекарства, такие как кортикостероиды, применяемые при лечении ревматических заболеваний, астмы, ряда неспецифических кишечных заболеваний, кожных заболеваний и других аутоиммунных заболеваний. Сахарный диабет может появиться как симптом заболевания поджелудочной железы, при некоторых эндокринных заболеваниях, тяжелых инфекционных заболеваниях. Некоторые заболевания, чаще вирусного характера, длительный стресс могут спровоцировать диабет или ухудшение течения имеющегося диабета.

Что такое нарушение толерантности к глюкозе?

Раньше это состояние называлось «латентным» (спящим, бессимптомным) сахарным диабетом. Оно обнаруживается только при лабораторном анализе, при так называемом глюкозотолерантном тесте, когда пациент выпивает раствор глюкозы (75 г в 100 мл воды) и по уровню содержания глюкозы в крови через 2 часа выясняется, насколько полно его организм способен эту глюкозу усвоить. Этот тест показывает способность поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество инсулина на прием пищи. При нарушении толерантности к глюкозе необходимы врачебный контроль, соблюдение диеты, достаточная физическая нагрузка.

Когда ставится диагноз сахарного диабета?

Если у пациента есть симптомы, типичные для сахарного диабета (жажда, сильное мочевыделение, похудание), достаточно исследования крови на сахар. Если его уровень в капиллянной крови натощяк более 6,1ммоль/л (двухкратное определение) — это сахарный диабет. Если же у пациента типичных для диабета симптомов нет, но есть только подозрение на сахарный диабет, производится глюкозотолерантный тест, принцип которого описан выше. По реакции организма на эту нагрузку (уровень гликемии через 2 часа более 11,1 ммоль/л) определяется, действительно ли идет речь о сахарном диабете или только о нарушении толерантности к глюкозе (уровень гликемии через 2 часа более 7,8 ммоль/л).

Можно ли планировать беременность с диагнозом сахарный диабет?

Да. Однако до беременности (около 1 года) и на протяжении всей беременности необходимо строго контролировать компенсацию заболевания и адекватно лечить диабет. Во время беременности необходимо вводить инсулин, таблетированные препараты не применяются, чтобы не навредить плоду и не поставить под угрозу его жизнь. Для оценки компенсации заболевания необходимо контролировать уровень гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.

Можно ли заниматься спортом, работать при сахарном диабете?

При сахарном диабете можно заниматься спортом, выполнять физическую работу. Обычно занятия физкультурой и повышенная физическая активность желательны. Это повышает чувствительность тканей к инсулину и помогает поддерживать оптимальный вес. При больших нагрузках необходимо консультироваться с врачом, назначить диету и дозы инсулина или сахароснижающих препаратов с учетом нагрузки с тем, чтобы не вызвать гипогликемию (сильного снижения уровня сахара). Что касается работы, то пациенту следует выбирать род деятельности с возможностью поддерживать правильный режим питания, с равномерной физической активностью в течение недели. Для пациентов с диабетом и опасностью гипогликемии непригодны профессии, где пациент мог бы причинить вред себе или другим — работа на высоте, связанная с током высокого напряжения, управление автомобилем, строительными машинами и т. п.

Как лечить диабет?

Основная задача лечение — достижение нормального уровня сахара крови и удержание этого уровня на протяжении всей жизни. Это необходимо для предотвращения осложнений сахарного диабета. В основе лечения лежит изменение оптимальная физическая нагрузка и диета. Необходимо добиться снижение веса при его избытке. Если физических нагрузок и диеты недостаточно для достижения нормального уровня сахара, необходимо подключение антидиабетических средств (таблеток или инсулина). При диабете 1 типа необходимо лечение инсулином с начала установления диагноза, так как это связано с первичным повреждением клеток поджелудочной железы.

Какой должна быть диета при сахарном диабете?

Диета при диабете заключается не только в том, чтобы исключить из пищи сахар, сладости и сладкие блюда. У каждого пациента должна быть индивидуально составленная диета с определенным количеством углеводов, жиров, белков и калорийностью, чтобы уровень сахара в крови был нормальном, не нарушался жировой обмен, пациент имел идеальный вес и сохранял его. Из диеты следует исключить простые сахара, которые быстро всасываются, вызывая резкий подъем содержания сахара в крови. Общее количество углеводов должно составлять 55-60%, с преобладанием грубоволокнистой клетчатки, жиров — 25-30% (с преобладанием растительных жиров), белков — 15-20%.

Нужно ли соблюдать диету, если я принимаю таблетки или инсулин?

Да, необходимо! Диета (рациональное питание) необходима для каждого пациента, даже если он должен принимать таблетки или инсулин.

А если я не буду соблюдать диету?

Если диета не соблюдается, возникает опасность плохой компенсации с риском появления осложнений. Если не соблюдать диету и повышать дозы лекарств или дозы инсулина, у пациента может повышаться вес, ухудшаться чувствительность клеток к инсулину, лечение диабета попадет в порочный круг. Единственный выход избежать этих осложнений — отрегулировать диету таким образом, чтобы нормализовать вес и поддерживать его.

Почему некоторые пациенты могут принимать таблетки, а другим сразу нужен инсулин?

Это зависит от типа сахарного диабета.У пациентов с диабетом 1 типа поджелудочная железа не вырабатывает инсулин и поэтому инсулин необходимо применять с самого начала заболевания. У пациентов с диабетом 2 типа недостаток инсулина лишь относительный, часто на начальной стадии заболевания достаточно соблюдать диету и принимать лекарства, которые улучшают чувствительность организма к инсулину или усиливают его выделение клетками поджелудочной железы. Если лечение таблетками перестает помогать, необходимо начать вводить инсулин.

Сколько раз в день нужно «колоть» инсулин?

При лечении диабета мы стремимся, чтобы уровень сахара в крови соответствовал уровню сахара у здоровых людей. Применяются различные схемы введения инсулина, которые зависят от типа диабета и течения заболевания. Часто у молодых пациентов

«Лечить диабет нужно тогда, когда пациент чувствует себя здоровым». Глава Центра лечения диабета израильской университетской клиники Hadassah – о борьбе с болезнью, ее осложнениями и побочными эффектами самой терапии

Препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа, заболевания сложного в диагностике и дорогого в лечении, последние 10 лет находятся на особом контроле Управления по продуктам и лекарствам США (FDA). Причина неусыпного внимания регулятора – разразившийся в 2007 году громкий скандал, вызванный публикацией данных о риске сердечно-сосудистых осложнений при использовании сахароснижающего препарата Авандия (росиглитазон) от GSK. Через год FDA ужесточило требования к новым противодиабетическим средствам, поставив у входа на рынок специальный барьер – клинические исследования (КИ), подтверждающие отсутствие подобных побочных эффектов. С тех пор игроки сегмента, оцениваемого в 2017 году в $237 млрд, совокупно потратили на дополнительные КИ порядка $2 млрд. 

Фармпроизводители, конечно же, внакладе не остались, погрузив эти расходы в конечную стоимость препаратов. И когда осенью 2018 года FDA подтвердило свою решимость в борьбе с побочным действием противодиабетических лекарств, против удорожания терапии из-за дополнительных КИ выступили американские пациентские организации и врачи.

О том, как можно и нужно разрешать конфликт между эффективностью, безопасностью и чрезмерной стоимостью лекарств для лечения диабета 2-го типа, Vademecum рассказал профессор Итамар Рац, возглавляющий в университетской больнице Hadassah профильный центр, принимавший участие в международных КИ препарата Форсига (дапаглифлозин) от AstraZeneca.

– Диабет 2-го типа – одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире, особенных успехов в борьбе с ним не заметно даже в развитых странах. Почему так?

– Ключевая проблема – провал ранней диагностики и старта лечения. У врачей общей практики (ВОП), увы, не хватает знаний для того, чтобы обнаружить заболевание в самом начале. В мире около 450 млн человек с диабетом, и специалистов, способных обеспечить адекватную терапию, не хватает. Кроме того, долгое время главенствовала одна ошибочная идея – лечить надо пошагово, начиная с образа жизни пациента, затем выписывать сахароснижающие препараты. Но людям трудно меняться, большинство, естественно, с этим не справлялись. Да и препараты выписывались не очень эффективные, например, те, что работают на основе метформина.

Со временем стало понятно: хочешь вылечить диабет, начинать надо с самой ранней стадии и подходить к решению проблемы комплексно. Методику много лет назад предложил Ральф ДеФронзо [профессор, глава диабетического отделения Научного центра здоровья штата Техас. – Vademecum] – лечение с помощью комбинации препаратов сразу после постановки диагноза.

Но идея ДеФронзо не прижилась – ее зарубил побочный эффект препаратов, которые к тому же стоили недешево. И основной вопрос сегодня – лечение на ранней стадии, предотвращающее развитие гипергликемии. И здесь мы вновь возвращаемся к дефициту специалистов и компетентности ВОПов.

– Как тот же ВОП должен проводить диагностику, чтобы обнаружить заболевание на ранней стадии?

– Следить за уровнем глюкозы в крови у пациентов из группы риска: у тех, чьи родственники болели диабетом либо у родителей наблюдались метаболический синдром, гипертония, ожирение, высокий уровень липидов в крови. Пациенты, ведущие «сидячий» образ жизни, а таковых большинство, тоже должны быть объектом особого внимания. Наилучший, но не с организационной точки зрения, способ диагностики – тест на глюкозотолерантность, когда пациенту выдают 75 г сахара, а затем проводят замеры уровня сахара в крови через час, два, три. Конечно, времени на это у врача нет. Представьте, если каждому потенциальному диабетику в России такой тест проводить? Не получится.

Поэтому наиболее приемлемым вариантом мне видится анализ глюкозы в плазме. Если показатель выше 100 – пациент уже находится в предиабетическом состоянии. Добавим к этому тест гликированного гемоглобина (HbA1c), который покажет среднее содержание сахара в крови за период до трех месяцев. Если показатель в диапазоне 5–6,4, то это предиабетическое состояние. Если больше 6,4 – это уже диабет. Важно вовремя направить пациента на эти анализы – не только ради выявления диабета как такового, а ради предупреждения осложнений: у таких пациентов высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности. Даже на стадии предиабета.

– В России в таком состоянии, по оценкам экспертов, пребывают не менее 20 млн человек.

– Трудности есть по всему миру. Во-первых, за пациентами с сахарным диабетом 2-го типа плохо наблюдают. Что значит хорошее наблюдение? Это стабилизация показателя гликированного гемоглобина на уровне ниже 7. Такого вы не найдете даже у половины пациентов. Во-вторых, таких пациентов плохо лечат – не пытаются предотвратить деградацию функции почек и сердечную недостаточность. Если они уже есть, то, как ни снижай уровень глюкозы, это не поможет. Это даст какие-то плюсы, но пробел не восполнит. Только вдумайтесь: количество сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом 2-го типа в среднем в два раза выше, чем у других категорий пациентов, количество случаев сердечной недостаточности – больше в 4-5 раз.

– Какова вероятность развития осложнений?

– Риск развития сердечной недостаточности в процессе заболевания, то есть уже во время терапии, достигает 15%, равно как и почечной недостаточности. С другими заболеваниями – такими, как, например, ретинопатия, мы смогли достичь отличных результатов, снизив риск с 5-6% до 1-2%. Что касается диабетической стопы, то в большинстве стран ампутация уже редкость – до 5% от общего числа диабетиков. Кстати, язва встречается чаще – до 10%. Цифры по язве тоже падают, но не так быстро, как хотелось бы.

Проблема еще и в том, что лечить пациента принято тогда, когда у него уже есть клинические симптомы. Но если показатель расчетной скорости клубочковой фильтрации почек опускается до 50 или 40, то это значит, что почки функционируют только на 40%, то есть лечить человека уже слишком поздно. С сердцем ситуация аналогичная. Если пациент дотерпел до сердечной недостаточности, то починить ничего не получится. Лечить надо тогда, когда пациент чувствует себя здоровым.

– Что этому мешает, если диагноз уже поставлен?

– Скажу на примере Израиля. Система организована прекрасно, но мы допускаем одну огромную ошибку. Результаты обследования функции почек, на которые опирается доктор, допускают серьезную погрешность в таком показателе, как креатининовый клиренс. Обычно указывается, что он выше или ниже 60. То есть если у вас 65, 75, то вы, получается, здоровы. Хотя у здорового человека показатель 120, а 90 – это уже начало почечной недостаточности. Что мы имеем? Доктор видит показатель «выше 60» и считает, что у пациента нет проблем, дальше смотреть ничего не нужно. Еще сложнее ситуация с сердечной недостаточностью. Пациент ни на что не жалуется, а обследование фракции выброса сердца у многих ни о чем не говорит. Всех диабетиков на ЭКГ не отправишь – это затратно и бессмысленно.

Единственным рабочим вариантом, как мне кажется, может быть лекарственная терапия, конечно, если препарат стоит не слишком дорого и имеет сопряженный сахароснижающему эффект на сердечно-сосудистую систему и почки. Такие препараты на рынке есть, и, во всяком случае, у 30–40% пациентов получится предотвратить почечную или сердечную недостаточность. Не могу сказать, однако, что такой подход популярен даже в Израиле. А в Европе, да и по всему миру, не менее 40% пациентов все еще получают препараты класса сульфонилмочевины – это плохие, небезопасные лекарства. Они могут вызвать гипогликемию, прирост веса, могут даже повысить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

– Зачем их тогда использовать?

– У меня нет этому объяснения. Быть может, Американской и Европейской диабетическим ассоциациям нужно время, чтобы они изучили препараты, чтобы им сказали: «Вот хорошие лекарства, они на рынке уже 10 лет». Думаю, это вопрос времени. В Израиле 600 тысяч больных диабетом 2-го типа на 8 млн человек населения. Это каждый десятый израильтянин старше 20 лет. Лечить его может только врач общей практики.

Единственное, что мы можем сделать, – дать такому врачу лекарство и возможность начать лечение как можно раньше. Знаете, какая средняя продолжительность жизни пациента с диабетом 2-го типа на диализе? Где-то 2,5 года. Если провести трансплантацию почки, то мы продлим жизнь человека до 10 лет, но это крайний метод.

При этом есть сахароснижающие препараты, о которых я говорю, входящие в класс ингибиторов SGLT-2. Как показало наше исследовании Declare, эти препараты безопасны, помогают снизить вес пациента, нормализовать артериальное давление, снизить микро- и макроальбуминурию почек, борются с гипергликемией и, как мы полагаем, позитивно сказываются на работе сердца. Все это важно, так как у 90% диабетиков наблюдается высокое артериальное давление и/или ожирение.

– Исследование Declare, в котором вы принимали участие, как я понял, связано больше с требованиями FDA, нежели с поиском сопряженных эффектов. А что вы думаете по поводу скандала с Авандией, который, собственно, и спровоцировал ужесточение регуляторного контроля над сахароснижающими препаратами?

– Я изначально не был в числе тех, кто обрушился на GSK с обвинениями. На мой взгляд, метаанализ результатов исследования Авандии, представленный в 2008 году, был написан из рук вон плохо. К слову, FDA потом даже выступило с предложением не убирать препарат с рынка. Это не помогло. Знаю, что сейчас в основном используется Актос от Takeda. Он снижает количество сердечно-сосудистых осложнений на 15% – это шикарный результат. Однако Актос противопоказан при менопаузе, может вызвать хрупкость костей, задержку жидкости в организме, увеличение веса, а все это плохо.

– Какие-то препараты класса ингибиторов SGLT-2 уже есть на рынке?

– Да, например, канаглифлозин присутствует на рынке США уже много лет. Или новый препарат на основе эртуглифлозина [одобренный FDA в конце 2017 года Steglatro от MSD. – Vademecum]. На подходе и другие лекарства этой группы, все они будут иметь аналогичные свойства. Однако канаглифлозин критикуют за риск развития диабетической стопы и, как следствие, ампутации. Но, скажем, эмпаглифлозин [от Boehringer Ingelheim. – Vademecum] и дапаглифлозин AstraZeneca – это почти идеальные препараты, которые показаны большинству пациентов с диабетом 2-го типа, если не всем.

– Насколько острой будет конкуренция между Boehringer Ingelheim и AstraZeneca по препаратам этого класса?

– Бизнес конкурентный, это правда, но нам, докторам, все равно. На самом деле, исследование Declare расширяет назначение дапаглифлозина у пациентов даже без сердечно-сосудистых заболеваний. Однако эти исследования нельзя сравнивать друг с другом напрямую, поскольку в них включались разные группы пациентов.

– FDA признало результаты этого исследования?

– Чтобы видеть результаты, мне одобрение FDA не требуется. О каких результатах я говорю? Помимо тех, что названы выше, речь идет о влиянии препарата на почки. Мы брали пациентов с клиренсом креатинина выше 60, то есть вроде бы «здоровых». Раньше мы давали таким пациентам метформин, потом поняли, что после него, если он не помог, надо еще выжидать два-три года, прежде чем назначать что-то еще. А времени, как вы понимаете, у врача нет. Но если давать пациенту метформин в сочетании с ингибитором SGLT-2, то будут снижаться уровень глюкозы, вес, давление и, что немаловажно, мы получим профилактическое действие по поводу почечной недостаточности.

У пациентов с заболеваниями сердца снижается процент инфаркта миокарда, сердечно-сосудистых осложнений, а пациенты с диабетом, но без сопутствующих заболеваний, только выиграют, получив профилактический эффект. Исследование Declare показало главное – препарат абсолютно безопасный. Единственная проблема, которую вижу я, – деньги. Курс лечения может стоить порядка $300 в год. Это немало. Но если подумать, сколько плюсов это принесет, сколько денег можно будет сэкономить в дальнейшем, траты будут оправданы. И я даже не про качество жизни говорю, а только про экономию.

Источник:

Vademecum

пероральных препаратов в лечении сахарного диабета 2 типа

1. Harris MI, Флегал КМ, Коуи СС, Эберхардт М.С., Гольдштейн Д.Е., Маленький RR, и другие. Распространенность диабета, нарушения глюкозы натощак и нарушения толерантности к глюкозе у взрослых в США. Третье национальное обследование здоровья и питания, 1988–1994 гг. Уход за диабетом . 1998; 21: 518–24 ….

2. Натан Д.М., Китрик С, Ларкин М, Шаффран Р, Певица Д.Е.Гликемический контроль при сахарном диабете: изменились ли изменения в терапии? Ам Дж. Мед . 1996; 100: 157–63.

3. Группа перспективного исследования диабета Соединенного Королевства (UKPDS). Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). Ланцет . 1998; 352: 837–53 [Опубликованная ошибка появляется в Lancet 1999; 354: 602].

4. ДеФронцо Р.А.Фармакологическая терапия сахарного диабета 2 типа. Энн Интерн Мед. . 1999; 131: 281–303.

5. Фейнглос М.Н., Bethel MA. Лечение сахарного диабета 2 типа. Med Clin North Am . 1998. 82: 757–90.

6. Американская диабетическая ассоциация. Фармакологическое лечение гипергликемии при NIDDM. Уход за диабетом . 1995; 18: 1510–8.

7. Бергер М., Йоргенс V, Мюльхаузер И. Обоснование использования только инсулинотерапии в качестве фармакологического лечения диабета 2 типа. Уход за диабетом . 1999; 22 (приложение 3): C71.5.

8. Луна Б, Хьюз А.Т., Feinglos MN. Использование средств секреции инсулина в лечении диабета 2 типа. Prim Care . 1999; 26: 895–915.

9. Отчет Экспертной комиссии по диагностике и классификации сахарного диабета. Уход за диабетом . 1997; 20: 1183–97.

10. Фейнглос М.Н., Bethel MA. Терапия сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистой смерти и УГДП. Am Heart J . 1999. 138 (5 pt 1): 346–52.

11. Meinert CL, Knatterud GL, Прут Т.Е., Климт CR. Исследование влияния гипогликемических средств на сосудистые осложнения у пациентов с диабетом взрослого возраста. II. Результаты смертности. Диабет . 1970; 19 (доп.): 789–830.

12. Gerich JE. Пероральные гипогликемические средства. N Engl J Med . 1989; 321: 1231–45 [Опубликованная ошибка появляется в N Engl J Med 1990; 322: 71].

13. ДеФронцо Р.А., Гудман А.М. Эффективность метформина у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. Многоцентровая группа по изучению метформина. N Engl J Med . 1995; 333: 541–9.

14. Штумволл М, Нурджан Н, Perriello G, Дэйли Джи, Gerich JE. Метаболические эффекты метформина при инсулиннезависимом сахарном диабете. N Engl J Med . 1995; 333: 550–4.

15. Бейли С.Дж., Тернер Р.С.Метформин. N Engl J Med . 1996; 334: 574–9.

16. Герман Л.С., Schersten B, Битцен ПО, Kjellstrom T, Линдгард Ф, Меландер А. Терапевтическое сравнение метформина и сульфонилмочевины по отдельности и в различных комбинациях. Двойное слепое контролируемое исследование. Уход за диабетом . 1994; 17: 1100–9.

17. Кэмпбелл И. В., Мензис Д.Г., Чалмерс Дж., МакБейн AM, Коричневый ИК. Годовое сравнительное исследование метформина и глипизида при сахарном диабете 2 типа. Метаб. Диабета . 1994; 20: 394–400.

18. Дорнан Т.Л., Хеллер С.Р., Пек GM, Tattersall RB. Двойная слепая оценка эффективности и переносимости метформина при NIDDM. Уход за диабетом . 1991; 14: 342–4.

19. Группа перспективного исследования диабета Соединенного Королевства (UKPDS). Влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью метформина на осложнения у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34). 1998; 352: 854–65 [Опечатка опубликована в Lancet 1998; 352: 1557]

20.Авандия [вкладыш в упаковке]. Филадельфия, Пенсильвания: SmithKline Beecham Pharmaceuticals, май 1999 г.

21. Actos [вкладыш в упаковке]. Индианаполис, штат Индиана: Takeda America / Eli Lilly and Company, ноябрь 1999 г.

22. Nolan JJ, Джонс Н.П., Патвардхан Р, Диакон Л.Ф. Розиглитазон, принимаемый один раз в день, обеспечивает эффективный гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабет Мед . 2000; 17; 287–94.

23. Раскин П, Раппапорт Е.Б., Коул СТ, Ян Ю, Патвардхан Р, Фрид М.И.Краткосрочная монотерапия розиглитазоном снижает уровень глюкозы натощак и после приема пищи у пациентов с сахарным диабетом II типа. Диабетология . 2000. 43: 278–84.

24. Saltiel AR, Олефский JM. Тиазолидиндионы в лечении инсулинорезистентности и диабета II типа. Диабет . 1996; 45: 1661–9.

25. Газзи Миннесота, Перес Дж. Э., Антонуччи Т.К., Дрисколл Дж. Х., Хуанг С.М., Фая BW, и другие.Кардиологические и гликемические преимущества лечения троглитазоном при NIDDM. Группа изучения троглитазона. Диабет . 1997; 46: 433–9.

26. Форман Л.М., Симмонс Д.А., Diamond RH. Печеночная недостаточность у пациента, принимающего росиглитазон. Энн Интерн Мед. . 2000; 132: 118–21.

27. Аль-Салман Дж., Арджоманд Х, Кемп Д.Г., Миттал М. Гепатоцеллюлярное повреждение у пациента, получающего розиглитазон. Отчет о болезни. Энн Интерн Мед. . 2000; 132: 121–4 [Опечатка опубликована в Ann Intern Med 2000; 133: 237]

28. Schwartz S, Раскин П, Фонсека V, Гравелин JF. Эффект троглитазона у леченных инсулином пациентов с сахарным диабетом II типа. Группа по изучению троглитазона и экзогенного инсулина. N Engl J Med . 1998. 338: 861–6.

29. Buse J, Гумбинер Б, Матиас Н.П., Нельсон Д.М., Фая BW, Whitcomb RW.Использование троглитазона у пациентов с диабетом 2 типа, принимающих инсулин. Группа изучения инсулина троглитазона. Уход за диабетом . 1998; 21: 1455–61.

30. Chiasson JL, Хосе Р.Г., Хант JA, Пальмасон С, Роджер Н.В., Росс С.А., и другие. Эффективность акарбозы в лечении пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом. Многоцентровое контролируемое клиническое исследование. Энн Интерн Мед. . 1994; 121: 928–35.

31. Роджер Н.З., Чиассон JL, Хосе Р.Г., Хант JA, Пальмасон С, Росс С.А., и другие. Клинический опыт применения акарбозы: результаты многоцентрового исследования в Канаде. Клин Инвест Мед . 1995; 18: 318–24.

32. Прекоза [вкладыш в упаковке] West Haven, Conn .: Bayer Corporation, 1999.

33. Риддл М. Комбинирование сульфонилмочевины и других пероральных средств. Ам Дж. Мед . 2000; 108 (доп. 6а): 15С – 22С.

34. Ovalle F, Белл ДШ. Тройная пероральная противодиабетическая терапия при сахарном диабете 2 типа. Endocr Pract . 1998. 4: 146–7.

35. Риддл М.К., Шнайдер Дж. Начало инсулиновой терапии пациентов с ожирением с вечернего инсулина 70/30 плюс глимепирид по сравнению с одним инсулином. Комбинированная группа глимепирида. Уход за диабетом . 1998; 21: 1052–7.

36. Джонсон JL, Вольф SL, Kabadi UM. Эффективность комбинированной терапии инсулином и сульфонилмочевиной при сахарном диабете II типа.Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Arch Intern Med . 1996. 156: 259–64.

37. Бус Дж. Комбинирование инсулина и пероральных средств. Ам Дж. Мед . 2000; 108 (доп. 6а): 23С – 32С.

Пероральные гипогликемические препараты — StatPearls

Непрерывное обучение

Наиболее эффективное лечение сахарного диабета требует межпрофессионального подхода, включающего как изменение образа жизни с помощью диеты и физических упражнений, так и фармакологические методы лечения, необходимые для достижения индивидуальных гликемических целей.Модификации образа жизни необходимо сочетать с пероральными фармакологическими средствами для оптимального гликемического контроля, особенно по мере прогрессирования сахарного диабета 2 типа с продолжающейся потерей функции бета-клеток поджелудочной железы и выработки инсулина. В этом упражнении излагаются показания, механизмы действия, методы введения, значительные побочные эффекты, противопоказания, мониторинг и токсичность пероральных гипогликемических препаратов, чтобы медицинские работники могли направить терапию пациента для достижения оптимальных результатов, когда гликемический контроль и диабет играют роль в результатах.

Цели:

• Определить различные механизмы действия пероральных гипогликемических препаратов.

• Просмотрите побочные эффекты, связанные с каждым классом пероральных гипогликемических препаратов.

• Обобщите противопоказания к каждому классу пероральных гипогликемических препаратов.

• Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, которым может помочь терапия пероральными гипогликемическими препаратами.

Показания

Наиболее эффективное лечение сахарного диабета требует межпрофессионального подхода, включающего как изменение образа жизни с помощью диеты и физических упражнений, так и фармакологические методы лечения, необходимые для достижения индивидуальных гликемических целей. Практикующие врачи должны поощрять пациентов сочетать изменения образа жизни с пероральными фармакологическими средствами для оптимального гликемического контроля, особенно по мере прогрессирования сахарного диабета 2 типа с продолжающейся потерей функции бета-клеток поджелудочной железы и выработки инсулина.[1] [2] [3] [4] [5]

Пероральные гипогликемические препараты

• Сульфонилмочевины (глипизид, глибурид, гликлазид, глимепирид)

• 52 Меглинитиды

• 52 Меглинитинид Бигуаниды (метформин)

• Тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон)

• Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза, миглитол, воглибоза)

• диплиглиптин

• дипглиптин

• Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин и канаглифлозин)

• Циклосет (бромокриптин)

Показания, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для использования пероральных гипогликемических препаратов, в первую очередь, ориентированы на сахарный диабет 2 типа.

Показания, не одобренные FDA пероральных гипогликемических препаратов, таких как метформин, предназначены для профилактики сахарного диабета 2 типа, лечения гестационного сахарного диабета, лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) с нарушениями менструального цикла и профилактики яичников синдром гиперстимуляции у пациентов с СПКЯ, которым проводится интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), а также лечение набора веса, вызванного антипсихотиками.

Механизм действия

Сульфонилмочевины связываются с аденозинтрифосфат-чувствительными калиевыми каналами (К-АТФ-каналами) в бета-клетках поджелудочной железы; это приводит к ингибированию этих каналов и изменяет мембранный потенциал покоя клетки, вызывая приток кальция и стимуляцию секреции инсулина.

Меглитиниды проявляют свое действие через различные рецепторы бета-клеток поджелудочной железы, но они действуют аналогично сульфонилмочевине, регулируя чувствительные к аденозинтрифосфату калиевые каналы в бета-клетках поджелудочной железы, тем самым вызывая увеличение секреции инсулина.

Метформин увеличивает активность печеночной аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы, тем самым уменьшая печеночный глюконеогенез и липогенез и увеличивая опосредованное инсулином поглощение глюкозы мышцами.

Тиазолидиндионы активируют гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (PPAR-γ), ядерный рецептор, который увеличивает чувствительность к инсулину и, как следствие, периферическое поглощение глюкозы, а также повышает уровень адипонектина, цитокина, секретируемого жировой тканью, что не только увеличивает количество чувствительных к инсулину адипоцитов, но также стимулирует окисление жирных кислот.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы конкурентно ингибируют ферменты альфа-глюкозидазы в клетках щеточной каймы кишечника, которые переваривают диетический крахмал, таким образом подавляя реабсорбцию полисахаридов и метаболизм сахарозы до глюкозы и фруктозы.

Ингибиторы ДПП-4 ингибируют фермент дипептидилпептидазу 4 (ДПП-4). Они, среди прочего, деактивируют глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагоноподобный пептид 1 (GLP-1). Следовательно, они влияют на контроль глюкозы посредством множества эффектов, таких как уменьшение высвобождения глюкагона и увеличение глюкозозависимого высвобождения инсулина, уменьшение опорожнения желудка и повышение насыщения. Ингибиторы SGLT2 ингибируют ко-транспортер 2 натрия и глюкозы (SGLT-2) в проксимальных канальцах почечных клубочков, вызывая ингибирование 90% реабсорбции глюкозы и приводя к глюкозурии у людей с диабетом, что, в свою очередь, снижает уровень глюкозы в плазме.

Cycloset , симпатолитический агонист дофаминовых рецепторов D2, сбрасывает циркадный ритм гипоталамуса, который мог быть изменен ожирением. Это действие приводит к обращению инсулинорезистентности и снижению выработки глюкозы.

Администрация

Глипизид представляет собой таблетку от 2,5 мг до 10 мг, принимаемую однократно или в два приема за 30 минут до завтрака. Глимепирид выпускается в виде таблеток по 1, 2 или 4 мг, которые следует принимать один раз в день во время завтрака или два раза в день во время еды.Для пациентов с повышенным риском гипогликемии, таких как пожилые пациенты или пациенты с хроническим заболеванием почек, начальная доза может быть всего 0,5 мг в день. Глибурид выпускается в виде таблеток по 1,25 мг, 2,5 мг или 5 мг, принимаемых однократно или в два приема.

Репаглинид выпускается в виде таблеток по 0,5, 1 или 2 мг, которые принимаются перорально в два-три приема в день.

Метформин — препарат первого выбора у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.Его принимают внутрь в таблетках от 500 до 1000 мг два раза в день.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы выпускаются в виде таблеток по 25, 50 или 100 мг, которые следует принимать три раза в день непосредственно перед едой.

Пиоглитазон назначается в таблетках по 15, 30 или 45 мг в день. Хотя розиглитазон используется редко, его назначают в дозах 2, 4 или 8 мг в день.

Среди ингибиторов DPP-4 линаглиптин доступен в дозировке 5 мг в день. Вилдаглиптин назначается в дозе 50 мг один или два раза в неделю, ситаглиптин — в дозе 25, 50 или 100 мг один раз в день, а саксаглиптин — в дозе 2.5 мг или 5 мг один раз в сутки.

Среди ингибиторов SGLT2 канаглифлозин первоначально назначается в дозе 100 мг в сутки, которую постепенно повышают до 300 мг в сутки, дапаглифлозин в дозе 5 мг или 10 мг в сутки и эмпаглифлозин в дозе 10 мг или 25 мг в сутки.

Cycloset имеет начальную дозу 0,8 мг один раз в сутки, которую постепенно увеличивают до обычной дозы от 1,6 мг до 4,8 мг один раз в сутки.

Побочные эффекты

Ниже перечислены побочные эффекты различных гипогликемических препаратов:

Сульфонилмочевины : обморок (менее 3%), головокружение (от 2% до 7%), нервозность (4%), беспокойство (менее 3%). %), депрессия (<3%), гипестезия (менее 3%), бессонница (<3%), боль (<3%), парестезия (менее 3%), сонливость (2%), головная боль (2%). ), потоотделение (менее 3%), зуд (от 1% до менее 3%), гипогликемия (менее 3%), повышение лактатдегидрогеназы, диарея (от 1% до 5%), метеоризм (3%), диспепсия ( менее 3%) и рвота (менее 3%).

Репаглинид : гипогликемия (от 16% до 31%), увеличение веса, головная боль (от 9% до 11%), инфекция верхних дыхательных путей (от 10% до 16%) и ишемия сердечно-сосудистой системы (4%).

Метформин : желудочно-кишечные расстройства, такие как диарея (от 12% до 53%), тошнота и рвота (от 7% до 26%), метеоризм (от 4% до 12%), дискомфорт в груди, покраснение, сердцебиение, головная боль (5%). до 6%), озноб, головокружение, нарушение вкуса, потоотделение, болезни ногтей, кожная сыпь, дефицит витамина B12. Кроме того, менее чем у 1% пациентов он вызывает лактоацидоз, который может быть опасным для жизни и провоцируется состояниями, предрасполагающими к гипоперфузии и гипоксемии, такими как тяжелая почечная недостаточность (рСКФ менее 30 мл / мин / л.73 м2).

Тиазолидиндионы : отек (меньше или равно 27%), гипогликемия (меньше или равно 27%), сердечная недостаточность (меньше или равна 8%), головная боль, перелом костей (меньше или равен 5%), миалгии (5%), синусита (6%) и фарингита.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы : Побочные эффекты включают метеоризм (74%), который имеет тенденцию к уменьшению со временем, диарею (31%), боль в животе (19%) и повышение уровня трансаминаз в сыворотке (меньше или равно 4%) .

Ингибиторы DPP4:

• Ситаглиптин: гипогликемия (1%), назофарингит (5%), повышение креатинина в сыворотке крови, острый панкреатит (включая геморрагические или некротические формы) и острая почечная недостаточность.

• Саксаглиптин: периферический отек (4%), головная боль (7%), гипогликемия (6%), инфекция мочевыводящих путей (7%), лимфоцитопения (2%) и острый панкреатит.

• Линаглиптин: гипогликемия (7%), повышение уровня мочевой кислоты (3%), повышение уровня липазы в сыворотке крови (8%; верхний предел нормы более чем в три раза), назофарингит (7%) и острый панкреатит.

Ингибиторы SGLT-2: Дислипидемия (3%), гиперфосфатемия (2%), гиповолемия (1%), тошнота, грибковый вагиноз (от 7% до 8%), инфекция мочевыводящих путей (6%), повышенная диурез (от 3% до 4%), дизурия (2%), грипп (от 2% до 3%), переломы костей (8%) и почечная недостаточность.

Cycloset : головокружение, усталость, головная боль, запор, ринит, тошнота и слабость.

Противопоказания

Ниже приведены противопоказания для различных классов пероральных гипогликемических препаратов.

• Метформин : Повышенная чувствительность к препарату, тяжелая почечная дисфункция (СКФ менее 30 мл / мин / 1,73 м2) и метаболический ацидоз, включая диабетический кетоацидоз.

• Sulfonylureas : Повышенная чувствительность к препарату или производным сульфонамида, сахарный диабет 1 типа и диабетический кетоацидоз.

• Пиоглитазон : гиперчувствительность к препарату, сердечная недостаточность класса III или IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, серьезное нарушение функции печени, рак мочевого пузыря, макроскопическая гематурия в анамнезе и беременность.

• Ингибиторы альфа-глюкозидазы : Повышенная чувствительность к акарбозе, диабетический кетоацидоз, цирроз, воспалительное заболевание кишечника, язвы кишечника, частичная кишечная непроходимость, проблемы с пищеварением и всасыванием

• SGL50T 2: серьезные ингибиторы SGL50 гиперчувствительность к препарату, терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) и пациенты, находящиеся на диализе.

• Ингибиторы DPP-4: Коррекция дозы саксаглиптина необходима для рСКФ менее 45 мл / мин / л.2 и противопоказан пациентам, находящимся на гемодиализе или перитонеальном диализе. Линаглиптин не требует коррекции дозы.

• Cycloset : аллергия на препарат, грудное вскармливание и синкопальная мигрень

Мониторинг

• Уровень сахара в крови натощак, уровень сахара в крови перед едой и гемоглобин A1c измеряются раз в полгода у пациентов с хорошим уровнем сахара в крови контроль и ежеквартально для тех, кто не достиг цели лечения или изменил терапию.2. Уровень витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови следует измерять, если пациент длительное время принимает метформин, чтобы исключить мегалобластную анемию.

• У пациентов, принимающих пиоглитазон, перед началом и периодически измеряют аспартат-трансаминазу, аланин-трансаминазу, щелочную фосфатазу и общий билирубин. Признаки и симптомы сердечной недостаточности, увеличение веса, признаки, указывающие на рак мочевого пузыря (гематурия, дизурия и позывы к мочеиспусканию), а также периодические офтальмологические осмотры требуют наблюдения.

• Обратите внимание на любые признаки и симптомы гипогликемии (усталость, чрезмерный голод, обильное потоотделение, онемение конечностей), нарушение функции печени и колебания веса (из-за возможности вызвать увеличение веса) у пациентов, принимающих сульфонилмочевину.

• У пациентов, принимающих акарбозу, уровни креатинина и трансаминаз сыворотки следует контролировать каждые три месяца в течение первого года лечения и периодически в дальнейшем.

• Функция почек (исходная и периодически во время лечения) и ЛПНП требуют мониторинга у пациентов с ингибиторами SGLT 2.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Пероральные гипогликемические средства часто назначаются лечащим врачом, практикующей медсестрой или PA, эндокринологом и терапевтом. Однако важно информировать пациента об изменениях в образе жизни, включая изменения в питании и лечебную физкультуру. Консультации по питанию часто необходимы, чтобы научить пациента правильному питанию. Пациенту следует настоятельно рекомендовать выполнить программу упражнений, бросить курить и снизить массу тела.Независимо от того, какой пероральный гипогликемический агент прописывает врач, члены межпрофессиональной группы должны знать побочные эффекты и возможность взаимодействия с другими лекарствами, давать советы по диете и упражнениям и совместно работать над оптимизацией терапевтических результатов. [Уровень 5]

Непрерывное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Лю З., Ян Б. Стратегия разработки лекарств для диабета 2 типа: ориентация на положительный энергетический баланс. Curr Drug Targets.2019; 20 (8): 879-890. [PubMed: 30556500]

2.

Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень ACOG № 201: Прегестационный сахарный диабет. Obstet Gynecol. 2018 декабрь; 132 (6): e228-e248. [PubMed: 30461693]

3.

Ван И, Перри М. Систематический обзор удовлетворенности пациентов пероральной лекарственной терапией у пациентов с диабетом 2 типа. Цените здоровье. 2018 ноя; 21 (11): 1346-1353. [PubMed: 30442283]

4.

Гатвуд Дж. Д., Чисхолм-Бернс М., Дэвис Р., Томас Ф., Потукучи П., Хунг А., Шон МакФарланд М., Ковесди С. П.. Влияние аптечных услуг на исходные клинические исходы и приверженность лечению среди ветеранов с неконтролируемым диабетом. BMC Health Serv Res. 2018 14 ноября; 18 (1): 855. [Бесплатная статья PMC: PMC6236984] [PubMed: 30428877]

5.

Hurt RT, Mundi MS, Ebbert JO. Борьба с ожирением, диабетом и зависимостью: потенциал пролонгированного высвобождения лорказерина. Синдр диабета, метаболизма, ожирения.2018; 11: 469-478. [Бесплатная статья PMC: PMC6130259] [PubMed: 30233224]

6.

Handelsman Y, Wyne K, Cannon A, Shannon M, Schneider D. Эффективность гликемии, влияние веса и безопасность глюкагоноподобных пептидов, принимаемых один раз в неделю. 1 Агонисты рецепторов. J Manag Care Spec Pharm. 2018 сен; 24 (9-а доп.): S14-S29. [PubMed: 30156445]

7.

Костелло Р.А., Шивкумар А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 19 июня 2020 г. Сульфонилмочевина. [PubMed: 30020597]

8.

Molina-Vega M, Muñoz-Garach A, Fernández-García JC, Tinahones FJ. Безопасность комбинированной терапии ингибитором DPP-4 и ингибитором SGLT2. Экспертное мнение Drug Saf. 2018 августа; 17 (8): 815-824. [PubMed: 29975558]

9.

Dai X, Luo ZC, Zhai L, Zhao WP, Huang F. Неблагоприятные лекарственные явления, связанные с низкой дозой (10 мг) по сравнению с высокой дозой (25 мг) эмпаглифлозина у леченных пациентов для сахарного диабета 2 типа: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Диабет Тер.2018 апр; 9 (2): 753-770. [Бесплатная статья PMC: PMC6104263] [PubMed: 29524188]

Пероральные гипогликемические препараты — StatPearls

Непрерывное обучение

Для наиболее эффективного лечения сахарного диабета требуется межпрофессиональный подход, включающий изменение образа жизни с помощью диеты и физических упражнений, а также фармакологической терапии необходимо для достижения индивидуальных гликемических целей. Модификации образа жизни необходимо сочетать с пероральными фармакологическими средствами для оптимального гликемического контроля, особенно по мере прогрессирования сахарного диабета 2 типа с продолжающейся потерей функции бета-клеток поджелудочной железы и выработки инсулина.В этом упражнении излагаются показания, механизмы действия, методы введения, значительные побочные эффекты, противопоказания, мониторинг и токсичность пероральных гипогликемических препаратов, чтобы медицинские работники могли направить терапию пациента для достижения оптимальных результатов, когда гликемический контроль и диабет играют роль в результатах.

Цели:

• Определить различные механизмы действия пероральных гипогликемических препаратов.

• Просмотрите побочные эффекты, связанные с каждым классом пероральных гипогликемических препаратов.

• Обобщите противопоказания к каждому классу пероральных гипогликемических препаратов.

• Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, которым может помочь терапия пероральными гипогликемическими препаратами.